Сердце (cor; рис. 137 — 139) — полый конусообразный мышечный орган массой 250 — 350 г, располагается позади грудины в средостении, на сухожильном центре диафрагмы. В грудной полости оно занимает косое положение и обращено широкой частью (основанием) кверху, назад и вправо, а узкой (верхушкой) — вперед, вниз и влево. Верхняя граница сердца проецируется во втором межреберье, правая граница выступает на 2 см за правый край грудины; левая проходит, не достигая 1 см левой среднеключичной линии. Верхушка сердца располагается в пятом левом межреберье. Задненижняя поверхность сердца прилегает к диафрагме, передняя обращена к грудине и реберным хрящам.
Рис. 137. Положение сердца в грудной клетке (перикард вскрыт). 1 — левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra); 2 — левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra); 3 — дуга аорты (arcus aortae); 4 — легочный ствол (truncus pulmonalis); 5 — левый желудочек (ventriculus sinister); 6 — верхушка сердца (apex cordis); 7 — правый желудочек (ventriculus dexter); 8 — правое предсердие (atrium dextrum); 9 — перикард (pericardium); 10 — верхняя полая вена (v. cava superior); 11 — плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus); 12 — правая подключичная артерия (a. subclavia dextra)
Рис. 138. Сердце; продольный разрез. 1 — верхняя полая вена (v. cava superior); 2 — правое предсердие (atrium dextrum); 3 — правый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis dextra); 4 — правый желудочек (ventriculus dexter); 5 — межжелудочковая перегородка (septum interventriculare); 6 — левый желудочек (ventriculus sinister); 7 — сосочковые мышцы (mm. papillares); 8 — сухожильные хорды (chordae tendineae); 9 — левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis sinistra); 10 — левое предсердие (atrium sinistrum); 11 — легочные вены (vv. pulmonales); 12 — дуга аорты (arcus aortae)
Рис. 139. Сердце (мышечные слои). 1 — аорта (aorta); 2 — легочный ствол (truncus pulmonalis); 3 — левое ушко (auricula sinistra); 4 — поверхностный мышечный слой на левом желудочке; 5 — поверхностный мышечный слой на правом желудочке; 6 — срединный мышечный слой на правом желудочке; 7 — правое предсердие (atrium dextrum); 8 — правое ушко (auricula dextra); 9 — верхняя полая вена (v. cava superior)
На поверхности сердца заметны две продольные борозды: передняя и задняя межжелудочковые борозды, охватывающие сердце спереди и сзади, и венечная (поперечная), расположенная кольцеобразно; вдоль них проходят собственные артерии и вены сердца. Этим бороздам соответствуют перегородки, разделяющие сердце на четыре отдела: продольные межпредсердная и межжелудочковая перегородки делят орган на две изолированные половины — правое и левое сердце. Предсердно-желудочковая перегородка каждую из этих половин делит на верхнюю камеру — предсердие (atrium cordis) и нижнюю — желудочек (ventriculus).
В правое предсердие (atrium dextrum) впадают верхняя и нижняя полые вены, венечный синус сердца и мелкие собственные вены сердца. Верхнюю его часть составляет правое ушко сердца. Расширенная часть является местом впадения крупных венозных сосудов, нижняя сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare dextrum).
Правый желудочек (ventriculus dexter) в переднем отделе имеет отверстие, ведущее в легочный ствол (truncus pulmonalis).
Левое предсердие (atrium sinistrum) также имеет ушко. В заднем отделе верхней стенки левого предсердия в него открываются четыре легочные вены (vv. pulmonales). В нижней части предсердие сообщается с желудочком посредством левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum). Внутренняя оболочка сердца в области предсердно-желудочковых отверстий образует выступающие в просвет складки — сердечные клапаны, закрывающие эти отверстия. В правом предсердно-желудочковом отверстии находится правый предсердно-желудочковый, или трехстворчатый, клапан (valva atrioventricularis dextra, s. tricuspidalis), состоящий из трех створок — тонких фиброзных эластических пластинок, а в левом — левый предсердно-желудочковый, или двустворчатый, клапан (valva atrioventricularis sinistra, s. mitralis). К свободным краям створок прикрепляются тонкие сухожильные нити (см. рис. 138), которые начинаются от сосочковых мышц стенок желудочков, поэтому створчатые клапаны открываются во время сокращения предсердий только в сторону желудочков.
Левый желудочек (ventriculus sinister) продолговатый и в своем переднем отделе имеет отверстие, через которое сообщается с аортой. У места выхода аорты из левого желудочка и легочного ствола из правого желудочка внутренняя оболочка сердца образует по три тонкие складки (см. рис. 138) в виде полукруглых карманов — полулунные заслонки (valvulae semilunares). Они открываются только в сторону просвета сосудов во время сокращения желудочков.
Стенка сердца состоит из трех слоев: внутреннего — эндокарда (endocardium), среднего — миокарда (myocardium) и наружного — эпикарда (epicardium). Эндокард выстилает все полости сердца, плотно сращен с подлежащим мышечным слоем. Со стороны полостей сердца он покрыт эндотелием. Толщина эндокарда неодинакова: он толще в левых камерах сердца, особенно в межжелудочковой перегородке, устьях аорты и легочного ствола.
Миокард является самой мощной в функциональном отношении частью стенки сердца. Мышечный слой стенок предсердий тонкий в связи с небольшой нагрузкой. В стенках желудочков он самый значительный по толщине слой, в котором выделяются наружный продольный, средний кольцевой и внутренний продольный слои (см. рис. 139). Наружные волокна, углубляясь косо, постепенно переходят в кольцевые, которые в свою очередь переходят во внутренние продольные волокна. На поверхности желудочков лежат волокна, охватывающие оба желудочка вместе. Мышечный слой левого желудочка является самым толстым.
В состав сердечной поперечнополосатой мышечной ткани входят типичные сократительные мышечные клетки — кардиомиоциты и атипичные сердечные миоциты, формирующие так называемую проводящую систему сердца, обеспечивающую автоматизм сердечных сокращений.
Эпикард является частью серозной оболочки, охватывающей сердце, — сердечной сумки. Она состоит из внутреннего, или висцерального, листка (эпикард), непосредственно покрывающего сердце и плотно с ним спаянного, и наружного (перикард), переходящего в эпикард у места отхождения от сердца крупных сосудов. Перикард с боковых сторон прилежит к плевральным мешкам, снизу прирастает к сухожильному центру диафрагмы, а спереди соединяется соединительнотканными волокнами с грудиной (см. рис. 137). Перикард изолирует сердце от окружающих его органов, а жидкость между его листками увлажняет поверхность сердца и уменьшает трение при его сокращениях.
Выходящие из сердца сосуды образуют два замкнутых круга кровообращения. Малый круг начинается в правом желудочке легочным стволом, который затем делится на правую и левую легочные артерии, несущие венозную кровь к легочным альвеолам. Обогащенная кислородом кровь возвращается из легких по четырем легочным венам в левое предсердие, а оттуда в левый желудочек сердца. Выходящей из левого желудочка сердца аортой начинается большой круг кровообращения.
Кровь из аорты поступает вначале в крупные артерии, идущие к голове, туловищу и конечностям, которые постепенно ветвятся на более мелкие сосуды и затем переходят внутри органов во внутриорганные артерии, затем в артериолы, прекапиллярные артериолы и капилляры. Через стенку последних постоянно происходит обмен веществ между кровью и тканями. Капилляры сливаются в посткапиллярные венулы, венулы — в мелкие внутриорганные, а затем внеорганные вены, а последние в крупные венозные сосуды — верхнюю и нижнюю полые вены, по которым кровь возвращается в правое предсердие сердца.
Сердце
общая подвздошная артерия;
общая подвздошная вена;
бедренная артерия;
подколенная вена;
задняя большеберцовая артерия;
передняя большеберцовая артерия;
бедренная вена;
наружная подвздошная артерия;
Вид сверху. Предсердия, аорта, легочный ствол удалены.
отверстие правого предсердно-желудочкового клапана;
правое фиброзное кольцо;
миокард правого желудочка;
створки правого предсердно-желудочкового клапана;
правый фиброзный треугольник;
Сердце
Сердце (cor) является главным элементом сердечно-сосудистой системы, обеспечивающим кровоток в сосудах, и представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой плевральной полостью. Его вес составляет 250-350 г. Отличительной особенностью является способность автоматического действия.
Сердце окружено околосердечной сумкой - перикардом (pericardium) (рис. 210), отделяющей его от других органов, и фиксируется при помощи кровеносных сосудов. В перикарде выделяют основание сердца (basis cordis) - задневерхнюю часть, сообщающуюся с крупными сосудами, и верхушку сердца (apex cordis) (рис. 210) - свободно располагающуюся передненижнюю часть. Уплощенная задненижняя поверхность прилегает к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью (facies diaphragmatica) . выпуклая передневерхняя поверхность направлена к грудине и реберным хрящам и называется грудино-реберной поверхностью (facies sternocostalis) . Границы сердца сверху проецируются во втором подреберье, справа выступают на 2 см за правый край грудины, слева не доходят 1 см до средне-ключичной линии, верхушка сердца залегает в пятом левом межреберье.
На поверхности сердца имеются две продольные борозды - передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior) (рис. 211) и задняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis posterior) . окаймляющие сердце спереди и сзади, а также поперечная венечная борозда (sulcus coronaris) . проходящая кольцеобразно. В последней залегают собственные сосуды сердца.
Сердце разделяется на четыре камеры: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие и левый желудочек. Продольными межпредсердной перегородкой (septum interatriale) (рис. 214А, 214Б, 214В) и межжелудочковой перегородкой (septum interventriculare) полости предсердий и желудочков разделяются на две изолированные половины. Верхняя камера (предсердие) и нижняя (желудочек) каждой половины сердца отделяются друг от друга предсердно-желудочковой перегородкой (septum atrioventriculare) .
Стенку сердца образуют три слоя: наружный - эпикард, средний - миокард, внутренний - эндокард.
Эпикард (epicardium) (рис. 214А, 214Б, 214В) представляет собой часть серозной оболочки, состоящей из двух листов: наружного - перикарда, или околосердечной сумки, и внутреннего (висцерального) - непосредственно эпикарда, который полностью окружает сердце и плотно с ним спаян. Наружный лист переходит во внутренний в месте отхождения от сердца крупных сосудов. Боковыми сторонами перикард прилегает к плевральным мешкам, спереди прикрепляется соединительными волокнами к грудине, а снизу - к сухожильному центру диафрагмы. Между листами перикарда находится жидкость, увлажняющая поверхность сердца и уменьшающая трение при его сокращениях.
Миокард (myocardium) (рис. 211, 214А, 214Б, 214В) является мышечной оболочкой, или сердечной мышцей, которая работает беспрерывно практически независимо от воли человека и обладает повышенной сопротивляемостью утомлению. Мышечный слой предсердий достаточно тонкий, что обуславливается незначительной нагрузкой. На поверхности желудочков располагаются волокна, обхватывающие сразу оба желудочка. Наиболее толстым является мышечный слой левого желудочка. Стенки желудочков образованы тремя слоями мышц: наружным продольным, средним кольцевым и внутренним продольным. При этом волокна наружного слоя, углубляясь по косой, постепенно переходят в волокна среднего слоя, а те - в волокна внутреннего.
Эндокард (endocardium) (рис. 214А, 214Б, 214В) плотно срастается с мышечным слоем и выстилает все полости сердца. В левых камерах сердца эндокард значительно толще, особенно в области межжелудочковой перегородки и около отверстия аорты. В правых камерах эндокард утолщается в области отверстия легочного ствола.
Рис. 210. Положение сердца:
1 - левая подключичная артерия; 2 - правая подключичная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - левая общая сонная артерия;
5 - плечеголовной ствол; 6 - дуга аорты; 7 - верхняя полая вена; 8 - легочный ствол; 9 - околосердечная сумка; 10 - левое ушко;
11 - правое ушко; 12 - артериальный конус; 13 - правое легкое; 14 - левое легкое; 15 - правый желудочек; 16 - левый желудочек;
17 - верхушка сердца; 18 - плевра; 19 - диафрагма
Рис. 211. Мышечный слой сердца:
1 - правые легочные вены; 2 - левые легочные вены; 3 - верхняя полая вена; 4 - клапан аорты; 5 - левое ушко;
6 - клапан легочного ствола; 7 - средний мышечный слой; 8 - межжелудочковая борозда; 9 - внутренний мышечный слой;
10 - глубокий мышечный слой
Рис. 214. Сердце
5 - венечная пазуха; 6 - трехстворчатый клапан; 7 - митральный клапан; 8 - сухожильные нити;
Рис. 214. Сердце
1 - отверстия легочных вен; 2 - овальное отверстие; 3 - отверстие нижней полой вены; 4 - продольная межпредсердная перегородка;
Болезни сердца и аорты в настоящее время находятся в центре внимания ученых и практических врачей. Они имеют наибольшую частоту среди общей заболеваемости, причин потери трудоспособности и смертности. При этом у части пациентов заболевание начинается постепенно, без выраженных клинических проявлений.
Сердечно-сосудистые заболевания составляют 11 - 13% всей регистрируемой при флюорографии патологии. Среди выявленных при проверочной флюорографии пациентов с изменениями сердца 15 - 20% не знают о своем заболевании, так же как и врачи, наблюдающие этих больных в поликлинике. При этом 5 - 10% больных не предъявляют никаких жалоб. Все же флюорографическое выявление болезней сердца имеет гораздо меньшее значение, чем выявление рака и туберкулеза, и производится попутно. Это объясняется тем, что бессимптомно протекающие болезни сердца, как правило, не требуют срочного терапевтического и тем более хирургического лечения. Диагностическая же флюорография при болезнях сердца и аорты часто играет решающую роль в дальнейшей судьбе больного.
За последние годы разработано большое количество различных методик для исследования сердца и в том числе рентгенологических. В общем диагностическом комплексе флюорография применяется как для выявления, так и для диагностики сердечных заболеваний. Опыт многолетней работы сотрудников Московского научно-исследовательского рентгенорадиологического института под руководством проф. Е. М. Кагана показал, что флюорография при исследовании сердца и крупных сосудов может полностью заменить стандартную рентгенографию.
При флюорографическом исследовании сердца и аорты обычно применяют 4 стандартные проекции: переднюю, левую боковую, правую и левую косые. Для изучения сердца в передней и левой боковой проекциях используют стандартные флюорограммы органов грудной полости. Для получения правого (1) и левого (2) косых положений применяют специальные укладки.
В передней проекции нормальные сердце и аорта занимают срединное, несколько асимметричное положение: 1/3 сердца располагается справа, а 2/3 - слева от передней срединной линии. При этом самая выступающая точка справа должна отстоять не менее чем на 2 см (измерение по стандартной рентгенограмме) от правого края позвоночника, а самая выступающая точка слева располагаться на среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее. Правый контур сердца состоит из 2 дуг - верхней, образованной восходящей частью дуги аорты и верхней полой веной, и нижней, образованной правым предсердием. Угол между правой и второй дугой называют атриовазальным. Его размеры в норме составляют 176 - 178°, а вершина расположена на границе средней и нижней трети расстояния от верхушки легкого до купола диафрагмы, обычно на уровне нижнего края переднего отрезка 4 ребра. Стороны атриовазального угла (восходящая часть аорты и правое предсердие) должны быть примерно равны по длине. Смещение атриовазального угла вверх или вниз является признаком сердечной патологии.
Левый контур сердца состоит из четырех дуг: первая (верхняя) образована аортой, вторая - левой легочной артерией, третья - ушком левого предсердия, четвертая (нижняя) - левым желудочком. Тупой угол между второй и третьей дугами называется сердечной талией (рис. 29). Выпуклости правых дуг сердца в норме выражены в 2 - 3 раза меньше, чем левых.
29. Флюорограмма сердца (схема).
1 - в переднем положении; 2 - в левом боковом; 3 - в 1-м косом; 4 - во 2-м косом положении.
а - верхняя полая вена; б - аорта; в - левое предсердие, г левый желудочек; д - правый желудочек; е - правое предсердие; ж нижняя полая вена
.
По передней флюорограмме (рис. 29, 1) судят о форме (конфигурации) сердца. Она может быть обычной, митральной и аортальной. Митральная форма характеризуется сглаженностью, удлинением или выбуханием талии сердца. При аортальной форме отмечается выбухание четвертой (нижней) дуги, образованной левым желудочком, влево; резко выраженная, «подчеркнутая» талия. Митральная и аортальная форма не являются достаточным доказательством наличия одноименных клапанных пороков сердца. Но обнаружение их может являться основанием для вызова пациента на контрольное дообследование.
Признаком серьезной сердечной патологии является треугольная форма, когда резко расширенное в поперечнике сердце широко лежит на диафрагме, дуги его почти или совсем не выражены, При сердечно-легочной недостаточности одним из вариантов изменения конфигурации является «капельное» сердце. В этом случае поперечник сердца значительно уменьшен, оно имеет форму вытянутого овала и как бы подвешено на крупных сосудах. Это так называемое маленькое «легочное сердце», в отличие от большого, приближающего к треугольной форме, которое тоже может наблюдаться при сердечно-легочной недостаточности.
На левой боковой флюорограмме (рис. 29, 2) тень сердца отчетливо видна в нижнепереднем отделе грудной клетки. На уровне наибольшего поперечника сердца располагается вершина угла, образованного грудиной и тенью сердца (правого желудочка). Участки прилегания сердца к грудине и диафрагме в норме одинаковы по длине. Между задней стенкой сердца, образованной левым желудочком и тенью позвоночника, видна светлая легочная ткань. Полоска легочной ткани должна быть видна и между левым желудочком и контрастированным пищеводом. Нарушение этих соотношений свидетельствует о патологических изменениях сердца.
В правом (1-м) косом положении (рис. 29, 3) пациент устанавливается правым боком вперед под углом 40 - 45° к экрану, руки на голове (или правая рука заведена за спину, а левая на поясе с максимальным отведением локтя вперед) . На флюорограмме в этой проекции верхний контур сердца образуется верхней полой веной, затем сзади на контур выходит левое предсердие и в самом низу - нижняя полая вена. Передний контур сердца образован снизу левым желудочком, затем легочным конусом правого желудочка и общим стволом легочной артерии.
В левом (2-м) косом положении (рис. 29, 4) пациент устанавливается под углом 35 - 40° к экрану левым боком вперед. Руки на голове или левая за спиной, правая на поясе, локоть вперед. В этой проекции хорошо видна аорта, оба предсердия и желудочки. Левое предсердие расположено сзади. Ниже на контур выходит левый желудочек (его задняя стенка), накладывающийся на тень позвоночника. По переднему контуру внизу располагается правый желудочек, выше - правое предсердие, еще выше - восходящая часть аорты, а нисходящий отдел ее виден позади сердца на фоне позвоночника. Во всех положениях правый желудочек всегда находится спереди, прилежит к грудине, а левое предсердие - всегда сзади, прилежит к пищеводу.
Для того чтобы укладка пациентов в косых проекциях была всегда одинаковой, в некоторых флюорографических кабинетах применяется угломер, обычно самодельный, из двух линеек 40 см длиной, скрепленный с одной стороны подвижным соединением. Одну из линеек, на которой нанесены метки, соответствующие углам 35, 40 и 45", прикладывают к экрану флюорографа, а другую - к груди исследуемого, у мужчин - на уровне сосков, у женщин - под молочными железами. Затем раздвигают линейки до нужного угла соответственно устанавливая обследуемого. Другой способ стандартизации установки пациентов в 1-м и 2-м косых положениях заключается в нанесении на полу кабины флюорографа масляной краской меток для установки стоп в определенных направлениях, соответствующих нужным укладкам.
У людей старше 40 лет могут наблюдаться возрастные изменения сердца. Это - увеличение левого желудочка; уплотнение, расширение, развернутость, изогнутость тени аорты. У полных людей наблюдается горизонтальное положение сердца.
При сердечно-сосудистых заболеваниях чаще всего выявляются следующие изменения рентгенологической картины: увеличение правого желудочка, его вертикальный размер (нижняя правая дуга) .делается больше верхней правой дуги (аорты); увеличение и выбухание второй левой дуги за счет расширения легочного ствола; расширение промежуточного ствола правой легочной артерии; он делается шире промежутка между внутренним его краем и тенью сердца; расширение сосудов верхнемедиальных отделов легких; увеличение кардиоторакального индекса.
Кардиоторакальным индексом называется отношение горизонтального размера сердца к ширине грудной клетке. Его величина в норме равна 0,5, т. е. ширина сердца равна половине ширины груди.
Для измерения кардиоторакального индекса и ширины промежуточного ствола правой легочной артерии сконструированы специальные приборы, которые в нашей стране пока распространения не получили.
Изолированное увеличение левого желудочка не является проявлением патологии, а изолированное увеличение правого желудочка - это признак врожденного порока сердца. При приобретенных пороках наблюдается увеличение не менее чем двух полостей сердца или одной полости, но с одновременным значительным усилением сосудистого рисунка.
При легочно-сердечной недостаточности, связанной с расстройством функции внешнего дыхания, наступает повышение давления, застой в малом круге кровообращения. Первый рентгенологический признак застоя на флюорограммах заметен даже лучше, чем на стандартных рентгенограммах. Это расширение устьев легочных артерий, которые при этом получают отображение на боковой флюорограмме в виде овальной тени, расположенной в верхнепереднем отделе корня легкого. Эта тень является отображением противолежащей легочной артерии. При более выраженном застое в малом круге кровообращения на передней флюорограмме отмечаются расширение корней легких и диффузное усиление легочного рисунка. Это процесс обратимый. Но при длительном существовании застоя артериальная гипертензия (повышение давления) в малом круге кровообращения делается необратимой. При флюорографическом обследовании в этих случаях удается обнаружить расширение легочного ствола, увеличение правого желудочка, широкие и как бы обрубленные корни легких, когда вместо усиления легочного рисунка наблюдается резкое уменьшение калибра сосудов. Такое состояние нередко сопровождается эмболией (закупоркой) отдельных ветвей легочной артерии. При этом на флюорограмме на стороне поражения отмечаются высокое стояние диафрагмы, обеднение легочного рисунка, понижение прозрачности нижних отделов легких, расширение правого желудочка. Кроме того, бывают видны так называемые линии Керли - неровные, грубые полосы, идущие от грудной стенки параллельно диафрагме, иногда - выпот в плевральную полость.
Флюорография достаточно информативна и для выявления изменений аорты. Дуга аорты в норме отстоит от грудинно-ключичного сочленения на 2 см книзу. Более низкое расположение бывает при оттеснении аорты вниз загрудинным зобом или при уменьшении кровенаполнения ее в связи с сердечным пороком, а также при редких случаях врожденного недоразвития аорты. Изогнутая, удлиненная и уплотненная дуга аорты наблюдается при гипертонической болезни.
Уплотнение и кальцинация дуги аорты - прямые признаки .
При флюорографии выявляются и аневризмы аорты, иногда протекающие совершенно неосознанно для больного. Диагноз аневризмы аорты иногда удается установить на основании анализа передней, левой боковой и второй косой проекций флюорограмм, когда видно, что округлое образование средостения ни в одной проекции не отделяется от дуги аорты.
Особенности флюорографической картины при врожденных и приобретенных пороках, а также других заболеваниях сердца представлены в специальной литературе, где приведены рекомендации о различных методиках измерения сердца на флюорограммах и дифференциально-диагностические признаки, распознаваемые при флюорографии.
25.02.2017
Сердце изменяется в течение всей жизни человека.
Сердце изменяется в течение всей жизни человека. Наиболее значительные перемены происходят сразу после рождения ребенка. Это объясняется различным типом кровообращения плода и новорожденного.
У плода происходит смешение артериальной и венозной кров и в результате открытого овального отверстия межпредсердной перегородки и артериального протока, соединяющего легочную артерию с аортой. В связи с тем, что легкие у плода не функционируют, большая часть кров и поступает из правого желудочка через артериальный проток в аорту.
Поэтому правый желудочек у плода несет большую нагрузку и толщина стенок обоих желудочков почти одинакова, легочный ствол шире аорты. Описанные особенности сохраняются и у новорожденных.
Сразу после рождения ребенка овальное отверстие закрывается, полная облитерация его происходит в течение первого года жизни.
В связи с функционированием легких прекращается кровоток через артериальный проток, который облитерируется в течение 1-6 месяцев, превращаясь в артериальную связку. Это приводит к полному разобщению большого и малого круга кровообращения.
Рис. 248. Рентгенограммы сердца в прямой передней проекции при различных фазах дыхания. Изменение размеров, формы и положения сердца при вдохе (а) и выдохе (б).
Форма сердца новорожденных вариабельна: овальная, округлая, шаровидная. У детей после 8 лет и у подростков, результате поворота сердца справа налево, форма сердца нередко митральная следствие выбухания легочного ствола. Индекс Мора колеблется от 31 до 41%.
Размеры сердца у новорожденных и детей первого года жизни относительно велики, особенно большие размеры имеют предсердия и правый желудочек. Поперечный размер сердца преобладает над его длинником.
Сердце расположено горизонтально.Форма аортальна.
Сосудистый пучок у детей широкий и короткий (рис. 249). Сердечно-легочный коэффициент уменьшен до 1:1,8, 1: 1,7.
Положение сердца у новорожденных чаще горизонтальное. С 2- 3-летнего возраста преобладает косое положение сердца (рис. 250). С 5-6 лет грудная клетка постепенно удлиняется, диафрагма опускается, сердце принимает более вертикальное положение, сердечно-сосудистый пучок удлиняется. Это особенно отчетливо определяется у подростков.
Краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени. При исследоании прямой проекции у новорожденных и детей первого года
жизни по контурам сердечно-сосудистой тени с обеих сторон различают по две дуги. По прав ому контуру верхняя дуга образована верхней полой веной, нижняя - правым предсердием. По левому контуру краеобразующей вверху является аорта, а внизу левый желудочек. В связи с горизонтальным положением сердца и большими размерами правого желудочка в образовании верхушки сердца принимают участие оба желудочка, а иногда только правый.
Сосудистый пучок у детей часто перекрывается гиперплазированной вилочковой железой и не получает дифференцированного изображения. По этой же причине ретростернальное пространство в боковой проекции сужено или затемнено. С ростом ребенка и уменьшением размеров вилочковой железы ретростернальное пространство постепенно увеличивается.
На 2-м году жизни по левому контуру сердца между аортой и левым желудочком появляется небольшая дуга легочного ствола, протяженность и степень выбухания которой постепенно увеличиваются. Это создает у детей школьного возраста митральную конфигурацию сердца. К 5-6 годам книзу от дуги легочного ствола дифференцируется уплощенная дуга ушка левого предсердия, длиною до 1 см, которая характеризуется более слабой пульсацией, чем левый желудочек и легочный ствол.
Сокращения сердца в детском возрасте, особенно грудном и младшем, отличаются большей частотой и меньшей амплитудой.
Во время исследования частота сокращений у детей может нарастать.
Рис. 250. Прямые передние рентгенограммы органов полости грудной клетки детей.
а -3 года, форма сердца обычная, положение косое: б - 12 лет форма сердца ширильная.
Рис. 251. Рентгенограммы органов полости грудной клетки в прямой (а) и лев ой передней косой (б) проекциях.
Старческий возраст. Аортальная форма сердца, низкое расположение предсердно-сосудистого угла, сосудистый пучок удлинен.
К 15-16 годам сердце по форме, размерам и протяженности краеобразующих дуг приближается к сердцу взрослого.
После 30-40 лет в результате нарушения жиролипоидного и солевого обмена происходит накопление липоидов и солей кальция в стенках венечных сосудов. Это в едет к нарушению кров оснабжения миокарда и его гипоксии. В одних мышечных в волокнах сохраняется гипертрофия, в других возникает атрофия с заменой их соединительной тканью. В связи с этим снижается тоническая и сократительная функция сердца.
При старении в стенке аорты происходит замена эластических волокон соединительной тканью. Нарушение минерального и солевого обмена способствует отложению солей кальция среднем и внутреннем слоях аорты и артерий, что является причиной повышения систолического и диастолического давления сосудах и сопровождается увеличением нагрузки на левый
желудочек сердца. Стенка аорты становится менее эластичной, в связи с чем ширина аорты, особенно восходящей, равномерно увеличивается. Под влиянием тока кров и, в результате потери эластичности стенки сосуда происходит
расширение, удлинение и разворот аорты.
В рентгеновском изображении у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 251) наблюдают увеличение сердца, преимущественно за счет левого желудочка. Соотношение Mr и Ml изменяется в пользу лев ого отрезка прямой,
определяющей поперечный размер сердца.
Наряду с увеличением поперечного размера изменяется длинник сердца.
Легочно-сердечный коэффициент уменьшается, особенно у женщин. Это свидетельствует о том, что поперечный размер сердца увеличивается по отношению к поперечному размеру грудной клетки в следстие более вымечены стрелками.
Положение сердца становится преимущественно горизонтальным, угол наклона постепенно уменьшается, верхушка сердца закругляется и приподнимается над левым куполом диафрагмы. Форма сердца аортальная с подчеркнутой вогнутостью двух
средних дуг слева и более выраженным выбуханием дуги аорты и левого желудочка. Однако в ряде случаев наблюдают сглаженность или даже небольшое выбухание дуги легочного ствола. Предсердно-сосудистый угол расположен низко. Сердце более широко прилежит к диафрагме, сердечно-диафрагмальные углы становятся менее острыми и даже прямыми, что свидетельствует о снижении тонической функции миокарда. Амплитуда сердечных сокращений уменьшается, особенно области верхушки сердца.
Рентгенологические изменения аорты у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются увеличением поперечного размера и удлинением аорты, дуга которой может достигать уровня грудино-ключичных суставов, разворотом, усилением интенсивности тени и неоднородностью структуры из-за известковых отложений. Более отчетливо известь определяется на уровне дуги аорты. Это характеризуется появлением дугообразного сплошного или прерывистого обызвествления по ее контуру. Нередко в результате уплотнения стенки аорты или кальциноза отчетливо видна вся грудная аорта. Вследствие разворота аорты при исследовании в передней проекции она становится краеобразующей с обеих сторон, восходящая - справа, нисходящая - слева от срединной линии. При этом увеличивается поперечный размер сосудистого пучка.
Значительное расширение срединной тени, обуслоленное аортой, иногда ошибочно принимают за опухоль средостения.
Расширение и разворот дуги аорты приводит к смещению трахеи вправо и некоторому сдавлению ее, что не следует принимать за патологический процесс. Расширенная дуга аорты смещает вправо и кзади пищевод, сдавливает его, что иногда сопровождается дисфагией. В результате удлинения по ходу нисходящей аорты образуются дополнительные изгибы, выяляемые рентгенологически, которые ошибочно могут расцениваться как паравертебрально расположенные патологические образования. Разворот аорты сопровождается увеличением аортального окна, на фоне которого иногда видна уплотненная и расширенная легочная артерия.
Наряду с диффузным расширением и уплотнением аорты, идентичные изменения наблюдают крупных сосудах, отходящих от ее дуги. В связи с этим при исследовании в передней проекции плечеголовные стволы образуют тень над дугой аорты с подчеркнутыми вогнутыми контурами, которые постепенно теряются на уровне ключиц (рис. 252). При исследовании в боковой проекции указанные сосуды частично затемняют верхний отдел переднего средостения, кпереди от трахеи.
Пульсация аорты старческом возрасте ослаблена, а иногда почти не определяется. Рентгенологически провести грань между возрастными особенностями и патологическими изменениями аорты (атероматоз, атеросклероз) без учета клинических данных невозможно.
Теги: возраст, фазы дыхания, вдох, сердце, краеобразующие дуги, сосудистый пучек
Начало активности (дата): 25.02.2017 20:47:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: возраст, фазы дыхания, вдох, сердце, краеобразующие дуги
Статья написана совместно с рентгенологом Л.Н. Репринцевой
Деметриус Хилаидити (Demetrius Chilaiditi; родился в 1883 г.) в 1910 г. описал синдром, обусловленный интерпозицией кишки между диафрагмой и печенью. Ученый рассказал о 3 больных с клинической картиной острого живота, при котором ободочная кишка оказалась сдавленной в узком поддифрагмальном пространстве .
Рентгенологи определяют синдром Хилаидити (СХ) как печеночно-диафрагмальную интерпозицию толстой или тонкой кишки (тонкой значительно реже), при которой правый изгиб ободочной кишки или петля тонкой кишки оказываются в пространстве между печенью и диафрагмой. Клинических проявлений может не быть; иногда наблюдаются боли в правой половине живота, реже - анорексия, запоры, метеоризм.
За прошедшие годы в литературе появилось большое число публикаций с описаниями СХ, в том числе описание наблюдений, когда возникала интерпозиция тонкой кишки и когда часть толстой кишки располагалась между левым куполом диафрагмы и левой долей печени. Тем не менее СХ всегда относили к редкой патологии. Она, действительно, является редкой, поскольку синдром встречается с частотой 0,025%-0,28%, если данный показатель оценивать по результатам рентгенологических исследований живота и грудной клетки . Среди женщин и мужчин в возрасте от 15 до 65 лет частота достигает соответственно 0,02% и 0,006%. СХ более характерен для представителей старшего поколения, поэтому его рассматривают, скорее, как приобретенное состояние, а не как врожденное , хотя врожденная предрасположенность не отрицается. Доказано, что развитию синдрома способствует наличие цирроза печени. Так, в одном из зарубежных исследований у больных с циррозом печени без асцита СХ выявили в 5% случаев (у 5 выявленных больных была отмечена атрофия правой доли печени в отсутствие других возможных причин развития СХ) . Некоторые отечественные авторы придерживаются второй точки зрения и рассматривают СХ именно как врожденное состояние, поскольку этот синдром наблюдается у детей, в том числе грудных . Тем не менее патогенез синдрома до конца не выяснен. Choussat H. and Choussat-Clausse J. разделили причины на кишечные, диафрагмальные и печеночные, действующие отдельно или в комбинации , например, развитие синдрома объясняют наличием удлиненной кишки и соответствующей части брыжейки, а также связок, поддерживающих печень, птозом печени .
Согласно мнению большинства специалистов печеночно-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки обычно не дает симптоматики. В этом случае говорят о признаке Хилаидити (Chilaidity sign); при наличии проявлений - о СХ. В литературе немало описаний случаев с развитием серьезных болевых синдромов, в том числе кардиалгий (синдром Ремгельда). Сдавление кишки между диафрагмой и печенью закономерно приводит к кишечной непроходимости, как динамической, так и стойкой. СХ рассматривают в качестве одной из причин острого живота. Кроме того, своевременное выявление СХ важно для того, чтобы предотвратить повреждение кишки во время проведения диагностических и инвазивных лечебных мероприятий, например, при осуществлении биопсии печени , пункции плевральной полости .
В литературе упоминается случай, когда в клинику детской хирургии с подозрением на абсцесс правого легкого поступил ребенок 12 лет. С рождения у него отмечались срыгивания пищи и рвота. Позднее он начал жаловаться на чувство переполнения в желудке после приема пищи, которое исчезало, если ребенок лежал на спине. По данным рентгенологического исследования была выявлена печеночно-диафрагмальная фиксированная интерпозиция желудка и нефиксированная интерпозиция толстой кишки .
Приводим описание двух пациентов, у которых синдром и признак Хилаидити были обнаружены случайно при очередном медицинском осмотре.
Больной H.R.S., 28 лет, в ноябре 2008 г. обратился с просьбой пройти медицинский осмотр. В детстве он страдал бронхиальной астмой. Первоначально пациент не предъявлял никаких жалоб, и лишь потом ретроспективно выяснилось, что примерно в течение 2 лет его беспокоит дискомфорт в передней части правого подреберья. Дискомфорт выражался в появлении время от времени чувства тяжести и тупых болей в животе. В остальном анамнез не отягощен. Пациент не курит, алкоголь употребляет редко. Аллергии нет. Объективно: на момент осмотра состояние удовлетворительное; температура тела 36,6° С; кожные покровы чистые; лимфатические узлы не увеличены; отеков нет; частота дыхания 16 в мин; обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания; перкуторно над легкими - ясный звук, отмечается высокое расположение нижней границы правого легкого (по лопаточной линии); при аускультации дыхание везикулярное; тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 60 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст.; живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный; селезенка не увеличена. Мочеиспускание нормальное. Стул без особенностей. Неожиданными оказались результаты обследования в той зоне, где располагается печень, т.е. в нормальных границах печени по Курлову: вместо того, чтобы обнаружить печеночную тупость, перкуторно здесь мы выявили участок тимпанита; при аускультации в этом месте - кишечная перистальтика «непосредственно под мембраной фонендоскопа». Анализы крови и мочи - без патологии.
Фактически, в процессе физикального обследования никаких серьезных патологических изменений зарегистрировано не было, но обратило на себя внимание отсутствие печеночной тупости у больного без признаков перфорации какого-либо отдела желудочно-кишечного тракта и очень громкие и отчетливые («под мембраной фонендоскопа”) кишечные шумы при аускультации в области печени. Ситуация прояснилась после рентгенографии грудной клетки: на прямом снимке (рис. 1) под правым куполом диафрагмы, расположенным значительно выше левого (на уровне передних отрезков 4-го и 7-го ребер, соответственно), обнаружился газ в толстой кишке: видна раздутая газом толстая кишка; четко различима гаустрация. На фоне легочных полей патологических уплотнений нет. Корни легких не расширены. Признаков увеличения камер сердца не выявлено. Аорта без особенностей.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного H.R.S., 28 лет. Описание дано в тексте.
На основании полученных результатов обследования у больного выявлена аномалия в виде расположения печеночного угла толстой кишки над печенью (интерпозиция между куполом диафрагмы и печенью). Этим объяснялись высокое расположение правого купола диафрагмы и гастроэнтерологические жалобы.
В интересах дифференциальной диагностики и для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (поскольку больного беспокоили гастроэнтерологические проявления) обследование дополнили КТ живота (25.12.2008 г.; шаг томографа 5 мм). Полученные снимки (рис. 2 и 3) позволили уточнить топографию органов, убедиться в том, что именно часть толстой кишки внедрилась в пространство между куполом диафрагмы и печенью. Описание специалиста: при КТ органов брюшной полости правый купол диафрагмы смещен кверху. Патологических изменений паренхимы легких на уровне исследования не выявлено. Жидкости в плевральных синусах нет. Между передневерхним краем печени и правым куполом диафрагмы располагается толстая кишка. Печень не увеличена в размерах, ее плотность в пределах нормы, очагов патологической плотности в паренхиме не выявлено. Желчный пузырь нормальных размеров. Содержимое его однородное, жидкостного характера. В селезенке, поджелудочной железе, почках, надпочечниках очаговой патологии не выявлено. Брюшной отдел аорты без патологических расширений. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Заключение: смещение правого купола диафрагмы кверху, вероятнее всего из-за релаксации. Интерпозиция толстой кишки.
Рис. 2. То же наблюдение. Топограмма. Описание дано в тексте.
Рис. 3. То же наблюдение. Скан на уровне чуть ниже вершины поддиафрагмального контура печени. Описание дано в тексте.
У данного больного, кроме дискомфорта, к особенностям можно отнести очень высокое стояние правого купола диафрагмы. Создается впечатление, что СХ возник не по причине птоза печени, а в связи с релаксацией диафрагмы - это еще один из механизмов его появления. Кстати, почти во всех описанных в литературе случаях, в которых представлены наглядные материалы, нельзя не отметить высокое стояние правого купола диафрагмы.
Больную К., 82 лет, в январе 2009 г. заставила обратиться в московскую районную поликлинику № 68 необходимость пройти плановую диспансеризацию. При изучении флюорограмм обратило на себя внимание наличие газа под правым куполом диафрагмы, поэтому сделали контрольные крупноформатные снимки. Женщина никаких жалоб, которые могли бы указывать на патологию желудочно-кишечного тракта, не предъявляла. На рентгенограммах органов грудной клетки (рис. 4 и 5) - явления диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких. Патологических уплотнений по легочным полям не определяется. Корни легких не расширены, уплотнены, структурные элементы их дифференцируются. Правый купол диафрагмы фиксирован спайкой, расположен выше обычного (передний отрезок 4-го ребра). Обращает на себя внимание наличие газа под правым куполом диафрагмы, на фоне которого четко видны гаустры (в отличие от свободного газа в брюшной полости, дающего при такой локализации гомогенное серповидное просветление). Сердце широко прилежит к диафрагме. Левый желудочек увеличен. Аорта удлинена, обызвествлена. КТ живота больной не делали (учитывая отсутствие симптоматики и возраст пациентки, от КТ живота решено воздержаться). К сожалению, не удалось получить никаких архивных снимков пациентки К., хотя она долго наблюдалась в своей районной поликлинике.
Рис. 4. Обзорный снимок грудной клетки в прямой проекции больной К., 82 лет. Описание дано в тексте.
Рис. 5. Снимок грудной клетки в правой боковой проекции больной К., 82 лет. Описание дано в тексте.
Вопрос о лечебной тактике при СЖ всегда решается индивидуально. В литературе описывают как случаи, при которых ограничиваются консервативным подходом, так и ситуации, когда прибегают к неотложному хирургическому вмешательству открытым или малоинвазивным эндоскопическим доступом. Кроме прочего, описано наблюдение псевдообструкции у больного с СХ , когда при лапаротомии, предпринятой по поводу клиники толстокишечной непроходимости, никакого механического препятствия для продвижения содержимого кишечника обнаружить не удалось.
Результаты хирургического устранения печеночно-диафрагмальной интерпозиции толстой кишки по данным литературы и прогноз в случае вовремя проведенной операции хорошие.
Заключение
Несмотря на то, что известно уже около 400 описаний СХ, данную аномалию, как и прежде, относят к редкой патологии. В отечественной литературе СХ упоминается крайне редко. По этой причине мы нашли необходимым рассказать о наших пациентах.
Поводом для освещения редкой аномалии явился также типичный факт: в обоих случаях люди дожили до вполне зрелого возраста (28 лет и 82 года, соответственно), прежде чем у них было установлено наличие синдрома/признака Хилаидити. Ясно, что аномалия сформировалась задолго до последних обращений в клиники, и пациенты много раз посещали врачей, проходили дополнительное обследование, включая рентгенографию.
Наблюдение пациента H.R.S. указало на реальную возможность в части случаев выявить (или, по крайней мере, сразу заподозрить) СХ на основании жалоб и физикального обследования. Важно лишь знать, что искать; внимательно относиться к физикальным феноменам. В дальнейшем это может дать ключ к тому, чтобы целенаправленно привлечь весь арсенал дополнительных методов.
Больные на момент выявления патологии не нуждались в экстренном лечении, но следует отметить, что интерпозиция кишки, по крайней мере, у одного из них, не протекала латентно - анатомическая аномалия провоцировала симптоматику. Так, у больного H.R.S. налицо частичная кишечная непроходимость с чувством дискомфорта в правой половине живота; на КТ-снимках она дала о себе знать резким расширением просвета правых отделов толстой кишки (рис. 2 и 3) - отчетливо выявляется раздутая восходящая часть ободочной кишки. У более пожилой больной диспозиция кишки клинически ничем не проявилась.
Врач Демичев С.В.
ЛИТЕРАТУРА
Chilaiditi D. Zur Frage der Hepatoptose und Ptose im allgemeinen im Anschluss an drei Fälle von temporärer, partieller Leberverlagerun // Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen - 1910 - 16:173-208.
Hayato Nakagawa, Nobuo Toda, Makoto Taniguchi, et al. Prevalence and Sonographic Detection of Chilaiditi’s Sign in Cirrhotic Patients Without Ascites // American Roentgen Ray Society - 2005 - 101-8643.
Клебанович В.И., Разгулова В.К., Гурвич Л.С. Гепато-диафрагмальная интерпозиция желудка (постоянная) и поперечно-ободочной кишки (временная) у ребенка // Неотложные состояния и пороки развития у детей - 1990 г. - С. 84-86.
Шарипов И.А., Якимов С.А., Максимова Н.В. Гепато-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки (синдром Chilaiditi) у пострадавшего с закрытой травмой груди справа // Анналы хирургии - 1999 г. - № 5. - С. 74-76
Choussat H, Choussat-Clausse J. Deux cas d’interposition hepatodiaphragmatic du colon avec autopsies // Bulletin et Memoires de la Societe de Radiologie Medicale de France - 1937 - 25: 147-154.
Widjaja A, Walter B, Bleck JS, et al. Diagnosis of Chilaiditi’s syndrome with abdominal ultrasound // Z Gastroenterol - 1999 - 37:607-610 .
Risaliti A, De Anna D, Terrosu G, Uzzau A, Carcoforo P, Bresadola F. Chilaiditi’s syndrome as a surgical and nonsurgical problem // Surg Gynecol Obstet. - 1993 - Jan; 176(1):55-8.
Shobhit Mathur, Om J Lakhani, Virsing P Hathila, Dipesh D Duttaroy, Anis S Vohra and Himesh R Chauhan. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome) with Chilaiditi syndrome // MJA - 2008 - 189 (1): 42.
При рентгенологическом изучении сердца и сосудов придерживаются определенной последовательности. Изучение начинается с исследования легких, обращается внимание на состояние легочного рисунка корней, подвижность диафрагмы и т. д. Затем изучается состояние скелета грудной клетки (по рентгенограммам) и только после этого приступают к исследованию сердечно-сосудистой тени и изучают положение, форму, величину, смещаемость и пульсацию сердца и сосудов.
Сердце и сосуды при рентгенологическом исследовании отображаются в виде интенсивной срединной тени на фоне светлых легочных полей. Контуры сердечно-сосудистой тени состоят из дуг, которым соответствуют отдельные полости - камеры сердца и прилежащие крупные сосуды.
Срединная тень
состоит из двух отделов: сосудистой части и собственно сердечной тени. Сосудистая часть - вытянутая продолговатая, в нижнем отделе переходит в сердечную тень; место перехода сосудистой тени в сердечную называется атрио-вазальным углом или талией сердца, этим подчёркивается наиболее узкий участок сердечно-сосудистой тени. Талия сердца очень важная деталь в изучении сердца и крупных сосудов. По ее выраженности определяют конфигурацию, положение сердца, а также размеры отдельных его полостей.
Анатомическим субстратом
сосудистой тени являются: аорта - восходящая, дуга и часть нисходящего отдела ее; верхняя полая вена; легочная артерия.
Положение сердца
. На положение и форму сердечно-сосудистой тени влияет очень много факторов.
Принято различать три основных положения сердца
- вертикальное, косое и поперечное (горизонтальное). Положение сердца определяется углом наклона, который представляет угол, образованный длинником сердца и горизонталью, проведенной через верхнюю точку правого купола диафрагмы. Длинником сердца называется линия, соединяющая правый атриовазальный угол с верхушкой левого желудочка.
При вертикальном положении сердца угол наклона равен примерно 55°, талия сердца выражена очень слабо, основание сердечной тени соприкасается с диафрагмой на небольшом протяжении. При косом положении сердца угол наклона равен примерно 45°, талия видна, площадь соприкосновения сердца с диафрагмой больше, чем при вертикальном положении. Поперечное положение сердца характеризуется углом наклона равным примерно 35°, сердце широко «лежит» на диафрагме - «распластано» и отличается наличием глубокой талии.
Указанные формы положения сердца отражают в некоторой степени конституцию человека: вертикальное положение в основном встречается у астеников, косое - у нормостеников и поперечное положение является характерным для людей пикнической конституции.
Форма сердца . Конфигурация сердца тесно связана с положением сердечно-сосудистой тени. «Капельное» - это вертикально расположенное сердце, характеризующееся длинным сосудистым пучком и небольшой сердечной тенью, занимающей срединное положение. «Лежащей» формы сердце - это сердце с поперечно расположенной тенью, коротким сосудистым пучком, «глубокой» талией. Степень выраженности талии характеризует ту или иную форму сердечно-сосудистой тени при заболеваниях сердца и при пороках.
Принято обозначать при патологических состояниях митральную конфигурацию и аортальную . При митральной конфигурации талии сердца не будет, она сглажена или на месте талии даже будет определяться «выбухание», дополнительная дуга; наоборот, при аортальной конфигурации будет глубокая талия - отчетливое углубление на месте перехода сосудистого пучка в сердечную тень, как правило, по левому контуру.
Однако употребление термина митральной или аортальной конфигурации правомочно только при исключении конституциональных особенностей исследуемого плюс данные, свидетельствующие о действительном наличии того или иного порока сердца.
