Инструменты психотерапии. Рационально-эмотивная психотерапия А

Под психотерапией понимается лечение психических расстройств психологическими средствами. Согласно декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 г., психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию. Образование в рамках одного из психотерапевтических методов должно включать теорию, личный психотерапевтический опыт и практику под руководством супервизора. Доступ к такому образованию возможен при условии глубокой предварительной подготовки в сфере гуманитарных и общественных наук.

Методы психотерапии , направленные па изменение мотивации, эмоций, поведения, привычных схем мышления и отношений субъекта с сознательным окружением. В табл. 15.1 и 15.2 приведены основные методы и подходы к психотерапии 1 .

Таблица 15.1

Методы психотерапии

		Основные методики
Психодинамическая терапия	Традиционный психоанализ	С помощью техник свободных ассоциаций, анализа сновидений и переноса раскрываются бессознательные истоки текущих проблем клиента, чтобы подойти к их разрешению рационально
	Современная психодинамическая терапия (в частности, межличностная терапия)	Более структурированные и краткосрочные методы, чем традиционный психоанализ; основное внимание уделяется взаимоотношениям клиента с окружающими в настоящее время
Поведенческая (бихевиораль- ная)терапия	Систематическая десенсибилизация	Клиента обучают релаксации, а затем просят представить иерархически организованную последовательность вызывающих тревожность ситуаций и расслабляться, представляя каждую из них
	Разы гры ван ие in vivo	Метод, сходный с систематической десенсибилизацией, за исключением того, что клиент фактически помещается в ситуацию

1 Старшенбаум Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия.

		Основные методики
	Утопление	Разновидность разыгрывания in vivo, при которой страдающему фобией индивидууму в течение продолжительного периода времени предъявляются вызывающие у него наибольший страх объект или ситуация таким образом, что клиент лишен возможности бежать
	Избирательное подкрепление	Подкрепление конкретных форм поведения, часто в виде жетонов, которые можно обменять на вознаграждение
	Моделирование	Процесс, при котором клиент обучается тем или иным формам поведения путем наблюдения и подражания другим; часто комбинируется с репетицией поведения (в частности, с тренингом уверенности)
Когнитивно- поведенческая		Методы лечения, при которых используются техники модификации поведения, однако также включаются процедуры, направленные на изменение неадекватных убеждений
Гуманистическая терапия (в частности, терапия, центрированная на клиенте)		В атмосфере эмпатии, теплоты и искренности терапевт выступает в качестве фасилитатора в процессе, благодаря которому клиент вырабатывает способы решения своих проблем
Биологическая	Психотропные препараты, электросудорожная терапия (ЭСТ)	Использование лекарств с целью модификации настроения и поведения. Мозг клиента получает слабые удары электрическим током, вызывающие судороги

Таблица 15.2

Психотерапевтические подходы

Окончание табл. 152

	Направленность	Основные методики
Реалистическая терапия	Выяснение ценности индивида, оценка текущего поведения и будущих планов в их связи с этими ценностями. Принуждение индивида к принятию ответственности	Терапевт помогает индивиду увидеть последствия возможного хода действий и выбрать реалистичное решение или цель. После того как план действий выбран, можно подписывать контракт, в котором клиент соглашается пройти курс терапии
Рациональноэмоциональная	Замена некоторых иррациональных идей (важно, чтобы все всегда меня любили и мной восхищались; я должен быть компетентен во всем; человек не может контролировать свои печаль и несчастье) реалистичными. Предполагается, что когнитивные перемены вызовут эмоциональные изменения	Терапевт критикует идеи индивида и выдвигает противоречащие им (иногда тонко, иногда прямо), пытаясь убедить его взглянуть на ситуацию более рационально. Есть сходство с когнитивной терапией Бека, но здесь терапевт более прямо противостоит клиенту
взаимных намерений	Осознание намерений, с которыми индивид вступает в общение, снятие уверток и обмана, чтобы он мог верно интерпретировать свое поведение	Групповая терапия. Отношения внутри брачной пары или между членами группы анализируются в терминах личностной компоненты говорящего - «родителя», «ребенка» или «взрослого» (аналогично фрейдовским суперэго, оно и эго) - и намерения, стоящего за сообщением. Выявляются деструктивные социальные взаимодействия и игры на предмет выяснения того, что они собой представляют
Гипнотерапия	Снятие болезненных симптомов и укрепление процессов эго путем оказания помощи индивиду в отвлечении от реальности и конструктивном использовании воображения	Терапевт применяет различные гипнотические процедуры, чтобы ослабить переживание конфликта и сомнений путем переключения внимания человека, скорректировать симптомы прямым внушением или вытеснением и укрепить способность индивида к преодолению ситуаций

Рассмотрим указанные выше методы более подробно.

Психодинамические методы терапии. Основная задача психотерапевта в данном направлении заключается в том, чтобы довести до сознания вытесненные эмоции и мотивации. Основные методы динамической психотерапии разработаны в рамках традиционного психоанализа и его более поздних модификаций. Среди этих методов, направленных на восстановление бессознательных конфликтов, следует выделять метод свободных ассоциаций и метод анализа сновидений.

Анализируя сны и ассоциации, психотерапевт и клиент пытаются извлечь неосознаваемый смысл. Отношение клиента к психотерапевту считается важной частью лечения. Традиционный психоанализ - это длительный, интенсивный и дорогостоящий процесс.

Уже при жизни 3. Фрейда его подходы к психотерапии были модернизированы и вылились в индивидуальную психологию А. Адлера и аналитическую психологию К. Юнга, затем последовали характерологический анализ К. Хорни, психодрама Дж. Морено, трансактный анализ Э. Берна и др.

В новых формах психодинамической терапии метод свободных ассоциаций, как правило, «заменяется прямым обсуждением актуальных вопросов, и терапевт может действовать более прямыми методами, самостоятельно поднимая те или иные темы и не дожидаясь пока клиент сам затронет их» . Исследования свидетельствуют об эффективности межличностной терапии при лечении депрессии, тревожности, алкоголизации.

Поведенческая терапия основана на принципах обусловливания и научения. Основная задача терапевта в данном направлении заключается в изменении ранее сформированного поведения, связанного с усвоенными способами преодоления стресса. Поведенческая терапия стремится изменить дезадаптированное поведение, сделать его адекватным новой ситуации. Процесс лечения состоит из четкого выяснения проблемы и разделения ее на ряд конкретных терапевтических целей.

Одним из методов поведенческой терапии является метод систематической десенсибилизации и разыгрывания in vivo. Суть этого метода заключается в обучении пациента глубокой релаксации. Следующий шаг - составляется иерархия ситуаций, вызывающих тревогу от наименьшего беспокойства к сильной тревоге. Затем пациента учат расслабляться в ситуациях тревоги начиная от слабого расстройства и кончая сильной тревогой. Для разыгрывания in vivo клиент должен действительно переживать ситуацию. Процедуры in vivo направлены на постепенное угасание страха.

Другим эффективным средством поведенческой психотерапии является метод моделирования. Суть его заключается в наблюдении за нормальным поведением людей в ситуации, которая у пациента вызывает страх. В процессах наблюдения лица с разадаптированным поведением учатся эффективным стратегиям преодоления ситуации.

В психиатрической практике сеанс моделирования часто сочетается с ролевой игрой, в которой пациент играет адаптированные формы поведения, усваивая их.

Для закрепления поведения усвоенного во время сеансов психотерапии клиента необходимо обучать навыкам самоконтроля и саморегуляции. «Саморегуляция предусматривает наблюдение за своим поведением и применение различных методов (самонодкрепления, самонаказания, управления стимульными условиями, выработка несовместимых реакций) с целью изменить разадаптированное поведение.

Человек следит за своим поведением, ведя тщательную запись ситуаций, которые с ним несовместимы» . Например, человек, обеспокоенный употреблением алкоголя, регистрирует ситуации, в которых его больше всего искушает алкоголь, и старается их избегать, заменяя другими, несовместимыми с употреблением алкоголя.

Когнитивно-поведенческая терапия в определенной мере является развитием поведенческой терапии. Этот метод включает в себя не только коррекцию поведения, но и коррекцию неадекватных убеждений. «Терапевт при этом стремится помочь человеку в контроле над эмоциональными реакциями, такими как тревожность и депрессия, обучая его более успешным способам интерпретации своих переживаний и размышлений о них» .

Гуманистическая терапия исходит из естественной склонности человека к самосовершенствованию и самоактуализации. Подобно психоаналитику психотерапевт данного направления помогает человеку глубже осознать свои эмоции и мотивы, но не интерпретирует поведение пациента и не старается его скорректировать. Он не навязывает пациенту своих взглядов, а помогает ему прийти к собственному решению.

Гуманистическая терапия обычно связывается с К. Роджерсом (клиент- центрированная терапия). К данному направлению близко примыкает лого- терапия Франкла. В данном направлении невроз понимается как результат подавления потребности к самоактуализации, к реализации смысла жизни. Основными человеческими ценностями, по Франклу, являются творчество, переживания, отношения. Конфликты относятся в основном к духовной сфере. Специфическим методом логотерапии является парадоксальная интенция. Метод построен на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили то, чего он боится, или ему самому дали возможность это сделать. Процесс нахождения смысла жизни сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания. Знание теории формирования внутреннего мира может при этом сыграть положительную роль.

Семейная терапия. Семья представляет собой особую малую группу, со своим строем эмоциональных, межличностных и финансовых отношений.

Существует много подходов к брачной терапии, но большинство из них сосредоточено на помощи партнерам в обмене своими чувствами, развитии большего взаимопонимания и выработки продуктивных способов преодоления конфликтов. Один из этих подходов, отражающий взгляды автора, мы представляем ниже. С позиций двухуровнего построения внутреннего мира раскрывается картина любви и возможных направлений психотерапевтического воздействия.

Как показывают исследования последних лет, в возникновении любви природа заложила свои глубокие механизмы. Во-первых, это проявляется в действии определенных гормонов: РЕА, серотонина, эндорфина, дофамина, норадреналина. Каждый из них воздействует на поведение индивида на разных этапах развития любви. Гормоны РЕА проявляются в поведении человека па первых этапах любви. В условиях их действия достаточно запаха любимого человека, звука его голоса, прикосновения, чтобы человек почувствовал сильнейшее возбуждение, испытав глубокое удовлетворение. Одновременно общение с любимым человеком способствует выработке этого вещества. Поэтому когда любящие долгое время не имеют возможности видеть друг друга, говорить друг с другом, сокращается количество гормонов в организме, а это, в свою очередь, приводит к негативным переживаниям, возникновению чувства глубокой утраты.

Исследования показывают, как и любой гормон, РЕА действует на организм 2-4 года. Это критический период любовных отношений.

Романтическая любовь живет недолго, но этого периода хватает, чтобы люди в любви родили ребенка и воспитали его в первые, самые трудные в биологическом плане годы. Интересно отметить, что, по данным статистики, 3-4-летний период совместной жизни завершается первой волной разводов. На смену РЕА приходит действие других гормонов: серотонина и эндорфина, а далее дофамина и норадреналина. Их действие проявляется гораздо мягче, но столь же благоприятно для развития и сохранения любви.

Отметим также, что природа заложила в человека не просто механизм влечения, но влечение к вполне определенному типу особей противоположного пола. И это определено на генном уровне. Иными словами, человек выбирает себе генетически подходящего партнера, или, как говорит наука, генетически комплементарного. Признаки генетической совместимости представлены во внешнем облике человека, его походке, жестах, тембре голоса, запахах. Эти признаки-релизоры воспринимаются каждым из нас на подсознательном уровне и запускают механизм влечения, воздействуют на гормональные механизмы, формируют любовное поведение. Нельзя представлять дело так, что биологические механизмы определяют наш выбор конкретного лица. Они задают определенное направление отбору.

Таким образом, природа обусловливает страсть и любовное поведение. Но не менее важным является второй процесс, который развивается на базе природных механизмов и который составляет духовную составляющую любви. Назовем его процессом идеализации любимого человека. Объект любви наделяется различными добродетелями, которые делают его еще более привлекательным для любящего. В объекте любви любящий находит все новые и новые качества, которые он ценит. Ему нравится и внешний облик, и голос, и характер поведения любимого. И когда перестают действовать гормоны, остается образ любимого, который и обуславливает зрелую любовь. Именно двухуровневый характер любовного процесса выводит его за границы биологического влечения и создает условия любви без временных границ.

Мы описали идеальную картину любовных отношений. В реальности все может обстоять по-другому. Наиболее распространенный случай - любят не двое, а один. Второй вступает в любовные отношения по различным причинам: социальным, материальным. Нарушается принцип комплементарное™. В этом случае не происходит идеализации, по крайней мере, у одного из партнеров. Не создается психологической основы долговременной любви. Второй случай - процесс идеализации не наступает ни у одного из субъектов. Причины этому могут быть самые различные. Чаще всего, кратковременность связи, не связанной с комплементарно- стыо. В этом случае, если люди вступают в супружеские отношения, то их связь остается основанной только на биологическом влечении и теряет свою основу, как только это влечение притупляется. Связующим звеном здесь остаются дети, если они появляются.

Важно отметить, что и в случаях идеальной картины любви, когда процесс идеализации наблюдается с двух сторон, образ любимого может трансформироваться или разрушаться. Именно этот случай и является прежде всего объектом психотерапевтической практики. Ибо образ разрушается не сам, а его разрушают прежде всего сами любящие. Этот процесс и необходимо предотвратить.

В заключение выделим еще три метода, которые могут применяться как сами по себе, так и включаться, как мы уже видели, в другие методы. Это методы релаксации, медитации и физических упражнений.

Релаксация. Ранее, рассматривая различные теории эмоций и чувств, мы отмечали, что они тесно связаны с состоянием периферии и поведения человека (теория Джемса - Ланге). Именно на этой связи базируется управление эмоциональным состоянием через релаксацию. Воздействуя на состояние мышечного тонуса, изменяя свой сердечный ритм и кровяное давление, человек достигает эмоционального расслабления.

Медитация, сосредоточенное размышление, отвлекающее от неприятных мыслей, является одним из методов релаксации. Медитация, внутреннее сосредоточение, сопровождается изменением почти всех вегетативных показателей: изменяется активность ЭЭГ, снижается частота дыхания и сердцебиения, стабилизируется кровообращение и др.

Медитация показала себя хорошим методом оказания помощи людям, страдающим тревожностью.

Физические упражнения. «В здоровом теле - здоровый дух», - говорит народная мудрость. Тревожные состояния часто развиваются на фоне ухудшающегося физического здоровья. Восстановление физической формы в этом случае является хорошим средством борьбы с тревожностью.

В заключении данной главы отметим, что даже краткое перечисление методов психотерапии представляет собой обширное поле. Овладеть всеми методами с достаточной глубиной представляет собой трудную задачу. Это с одной стороны. А с другой - возможности каждого метода достаточно строго канонизированы. Каждый из них строится на определенном теоретическом подходе.

Сравнение различных методов психотерапии показывает, что их эффективность примерно одинакова. На этом фоне важной проблемой «является вопрос, какое лечение является наиболее подходящим для каждого пациента в данных конкретных обстоятельствах» . До настоящего времени не разработаны критерии эффективности лечения психотерапевтическими методами. Определенные успехи в этом вопросе достигнуты в отношении критериев успешности лечения депрессии.

В практике психотерапии наметилась тенденция перехода от длительных (несколько месяцев и лет) циклов лечения к менее долгосрочным программам и методам.

Оценка эффективности психотерапии поставила вопросы о необходимости дальнейшей разработки ее теоретических основ, стоимости и целесообразности .

Одним из подходов к разработке общей теории психотерапии может стать разработка законов формирования и функционирования внутреннего мира человека. Уже сегодня ясно, что многие болезни являются следствием нарушения целостности мира внутренней жизни, нарушений связи в системе двухуровнево функционирования психических процессов, феноменов изоляции и доминирования отдельных сегментов внутреннего мира и явлений зацикливания процессов духовной жизни. Эти наблюдения хорошо согласуются с научными данными о патогенезе психических расстройств. Ученые отмечают, что большинство психических расстройств берет начало в органической патологии, в частности связаны с биохимическими нарушениями, затрагивающими ряд нейромедиаторных систем.

И все же оценивая прогресс в психотерапии за последние сто лет, можно сказать, что «нам есть что праздновать» и надеяться на успех в будущем.

• См. подробнее: Старшенбаум Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. С. 89-99.
• Там же.
• См.: Введение в психологию / Р. Л. Аткинсон [и др.].
• См.: Там же.
• Глейтман Г., Фридлунд А., Райсберг Д. Основы психологии.
• Там же.

Медицинская психология в основном занимается диагностикой психологических нарушений, однако, важно не только заметить психологические проблемы пациента, но и помочь ему справиться с ними. Это можно сделать и с помощью психотерапевтических приемов, и путем назначения психотропных средств. Любой врач должен не только владеть этими двумя методами, но и желать их использовать.

Иногда, к сожалению, замечая психологические трудности у своих пациентов, врач замечает, что и сам он не раз оказывался в сходных ситуациях и ему удавалось без посторонней помощи преодолеть все проблемы. Эта мысль успокаивает врача и позволяет ему бездействовать.

Действительно, некоторые пациенты отличаются высокой устойчивостью к стрессу и преодолевают его без какой-либо специальной психологической коррекции, но это не может служить оправданием пассивности и черствости врача в случае, когда больной нуждается в его поддержке и сочувствии.

Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи. Она необходима здоровым людям (клиенты) с разнообразными житейскими проблемами, находящихся в кризисных ситуациях, а также больным (пациенты) с различными соматическими и психическими заболеваниями, имеющим психологические проблемы, невротические и психосоматические расстройства, а также характерологические и личностные отклонения.

Традиционно выделяют три вида психологической помощи:

Психологическое консультирование,

Психокоррекция,

Психотерапия.

Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют различные цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании.

Основной целью психологического консультирования является информирование клиента (пациента) о его индивидуальных особенностях с целью формирования личностной позиции, мировоззрения и взгляда на жизнь. Консультирование помогает человеку действовать по своему усмотрению, обучаться новому поведению, способствует развитию личности.

При психологическом консультировании проводится анализ психического состояния клиента (или пациента) с использованием различных методов психологической диагностики (тесты, эксперименты). Ему предоставляются интерпретации их результатов, что способствует разрешению стоящих перед человеком психологических проблем, формированию новых подходов к решению этих проблем, а также расширению его общей психологической культуры и личностному росту.

Задачей психологической коррекции является исправление (корректировка) тех личностных особенностей, которые не являются оптимальными для клиента (пациента), выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента (или пациента), формирование адекватного психического состояния, душевного комфорта, гармонизацию его отношений с социальным окружением.

Психотерапия основной задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности. Психотерапия – это система методов целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности) с целью улучшения состояния его здоровья и повышения устойчивости к стрессу.

Психотерапия в узком понимании термина подразумевает купирование болезненных клинических проявлений у пациента, находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни.

В широком понимании термина «психотерапия» имеются в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача-психиатра, так как психотерапевт должен учитывать целую гамму особенностей – от индивидуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса, учитывать обязательные показания и противопоказания для психотерапии. Противопоказаний для консультирования практически не имеется, а психокоррекция занимает промежуточное положение между консультированием и психотерапией (сам термин психологическая коррекция возник в 70-х годах XX века, когда психологи стали активно работать в области групповой психотерапии. Поскольку психотерапия является лечебной практикой, то распространение термина психокоррекция было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а клинический психолог – психологической коррекцией).

Основные психотерапевтические приемы

Можно говорить о том, что психотерапия существует столько, сколько существует человеческая цивилизация. Прообразом современных психотерапевтов были шаманы. Особенно бурно психотерапия развивалась в конце XIX – начале XX века. Было предложено огромное количество новых методов психотерапии и вряд ли найдется специалист, который был бы знаком со всеми этими методами. В большинстве цивилизованных стран психотерапию рассматривают как одно из наиболее сложных направлений медицины и психологии.

Центральной фигурой в психотерапии является пациент, с его индивидуальными особенностями, неудовлетворенными потребностями, его уникальной жизненной ситуацией и специфическим окружением (семья, друзья, коллеги). Врач никогда не должен забывать о том, что он должен помогать пациенту двигаться в том направлении, которое человек избрал по своей воле. Нельзя относиться к больному как к слепому, беспомощному котенку, которого надо научить жизни. Нельзя игнорировать интересы личности пациента, относиться к ним высокомерно…

Неправильно рассматривать психотерапию только как процесс воздействия врача на больного. «Перевоспитать» взрослую личность практически невозможно и попытки вмешательства во внутренний мир пациента часто воспринимаются пациентом как агрессия (психотерапевтическая интервенция) и вызывают сопротивление с его стороны.

Правильнее считать психотерапию процессом взаимодействия врача и больного. В этом смысле психотерапевту необходимо обладать такими качествами, как умение находить общий язык с окружающими, способность к эмоциональному сопереживанию, богатый внутренний мир, собственный жизненный опыт.

В литературе приведено огромное количество методов психотерапии.

Общепринятой классификации методов психотерапии нет. С практической точки зрения важно выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого. Как и в медицине в целом обычно принято подразделять методы лечения на симптоматические и патогенетические .

Симптоматические методы психотерапии ориентированы на устранение или ослабление отдельных симптомов болезни, управление физиологическими функциями организма, на оптимизацию поведения больного. К этим методам можно отнести рациональную психотерапию, суггестивные методы (в бодрствующем состоянии или в состоянии гипноза), методы поведенческой терапии (наводнение, имплозии, аверсии, систематической десенсибилизации), методы релаксации (нервно-мышечная релаксация по Джейкобсену, аутотренинг), методы биологической обратной связи и множество других частных методик (арт-терапия, психогимнастика, и т.д.). Патогенетическая психотерапия предполагает ликвидацию причин и механизмов развития болезни. Она считается более эффективной по сравнению с симптоматической, особенно в отдаленных результатах. Однако существуют большие расхождения в представлениях психологов о целях и способах лечения, связанные с различиями теоретических взглядов на нормальное устройство личности и патогенез заболеваний.

Методы психотерапии можно также разделить на экспрессивные (to express – выражать, высказывать) и суппортивные (to support – поддерживать, сохранять). Эти понятия тесно связаны с концепцией защитных механизмов. Экспрессивные методы позволяют выявить и обнажить подсознательные механизмы, лежащие в основе болезни пациента, мешающие ему избавиться от внутреннего конфликта. Экспрессивные методы нужны, чтобы призвать пациента к активным действиям (согласиться на операцию, расторгнуть обременительный брак, поменять работу на более соответствующую его характеру). Не следует забывать, что вскрытие, ломка защитных механизмов весьма болезненна, и следует проявлять осторожность и взвесить реальные возможности человека перенести этот дополнительный стресс. Суппортивные методы, напротив, укрепляют в человеке сложившиеся системы защиты, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Недостатком таких методов считают то, что они мешают пациенту разглядеть реальность, удерживают его от активных действий. Однако в том случае, если сам врач не видит реального выхода из ситуации (неизлечимые заболевания, неоперабельные опухоли, травмы, несовместимые с жизнью), единственное, что он может сделать, это позаботиться о сохранении спокойствия пациента и его близких.

Сходный смысл имеет и разделение методов психотерапии на активизирующие и релаксационные . Активизирующие (энергизирующие) методы направлены на повышение стремления к действию, борьбе, самореализации (так, в период реабилитации после травмы, инфаркта или инсульта часто приходится настаивать на более активном включении пациента в деятельность, тренировку нарушенных двигательных и умственных навыков). Успокаивающие (релаксационные) методы направлены на снятие внутреннего напряжения, тревоги. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса. Их используют для лечения болезней, связанных с внутренним напряжением (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бессонница).

Кроме того, различают директивные и недирективные методики. Директивные методы заключаются в том, что врач активно навязывает предлагаемый им способ выхода из ситуации, не позволяет больному высказать свое мнение, действует с высоты своего авторитета. В большинстве случаев излишняя директивность рассматривается как недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление, подчиняет его воле врача, может игнорировать его истинные потребности. Однако в экстремальных ситуациях, когда поведение больного дезорганизовано чрезмерной тревогой (экстренная госпитализация, подготовка к операции, ситуация, угрожающая жизни), директивный подход бывает полезным. В процессе выздоровления и реабилитации все более важными становятся недирективные методы, которые основаны на расспросе больного, изучении его мнения, самостоятельном поиске и сравнении нескольких способов выхода из ситуации. Такие методы развивают в пациенте независимость, уверенность, что он сам способен помочь себе в случае необходимости.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в группе . Групповые методики полезны для комплексного воздействия на личность пациента, вскрытия таких ее черт, которые мешают адаптации в обществе и служат источником психосоматических нарушений. В группе наиболее ярко обнаруживаются незрелость, эгоцентризм, боязнь принимать ответственность на себя. Индивидуальная терапия позволяет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы , уделить большее внимание отдельным симптомам. Она также хороша для замкнутых пациентов, не склонных к общению.

Кроме явного, прямых методов психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, отношения в медицинском коллективе, форму введения лекарств, дополнительные лечебные методики (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура).

Вне зависимости от конкретного метода психотерапии, имеются общие феномены, которые являются непременными элементами психотерапии.

Установление контакта можно считать важнейшим условием успешности психотерапевтической работы. Если врач не смог установить доверительных, откровенных отношений с пациентом, то все дальнейшие усилия, скорее всего, будут бесплодны. Трудно переоценить значение первой встречи врача и пациента в формировании взаимопонимания и доверия. Занятость врача часто мешает ему подробно поговорить с больным в день его поступления в клинику. Даже если это не удалось сделать сразу, по крайней мере на следующий день необходимо уделить пациенту максимум внимания. Во время первого разговора необходимо дать больному высказаться самостоятельно, не набрасываться на него с вопросами. Не следует рассчитывать, что доверие сложится мгновенно, но искреннее стремление выслушать собеседника постепенно приводит к желаемому эффекту.

Излишняя близость врача и пациента тоже может повредить лечению (конфликт труднее разрешить, если вы находитесь внутри него). Поэтому врач должен выдерживать определенную дистанцию к проблемам пациента. Принять все проблемы больного на себя, значит занять позицию заботливой матери, то есть снять с больного всю ответственность за его выздоровление. В психотерапии, напротив, иногда стараются подчеркнуть взаимные обязательства сторон в виде устного или письменного контракта, где оговариваются длительность лечения, обязанности и права больного и пациента, цели проводимого лечения, признаки достигнутого эффекта.

Зигмунд Фрейд был первым, кто обратил внимание на явления переноса и контрпереноса в психиатрии. Перенос (трансфер) – невольное направление на врача подавляемых чувств, которые пациент испытывал к значимым для него лицам (родителям, другим членам семьи). Это выражается в неожиданном раздражении, негодовании или, напротив, в знаках детской привязанности, покорности, влюбленности во врача. Выражение таких чувств позволяет пациенту «отреагировать», то есть избавиться от мучающих его комплексов. Важно не принимать их за истинное отношение к врачу, проявлять терпеливость, сочувствие, понимание, а также призывать пациента к их разумному анализу. Контрперенос (контртрансфер) – сходное, но противоположно направленное явление, когда врач испытывает к пациенту иррациональные чувства, происходящие из его личного (часто детского) опыта. Примерами таких чувств могут быть возмущение, брезгливость, жалость, восхищение, влюбленность. Контрперенос подтверждает то, что врач тоже человек и ничто человеческое ему не чуждо. Однако как профессионал психотерапевт должен активно преодолевать в себе незрелые комплексы и стремиться к разумному отношению к больному (для этого Фрейд требовал, чтобы все психоаналитики сами прошли психоаналитическую терапию).

Поскольку психотерапия призвана изменить человека, усилия врача сталкиваются с сопротивлением , то есть неосознаваемым стремлением человека сохранить все так, как было прежде. Сопротивление заметно по тому, как пациент все активнее использует психологические защиты, уходит от глубокого анализа проблемы. Иногда пациент активно избегает встреч с врачом, прячется от него, пропускает назначенные визиты, оберегая себя от обсуждения болезненных тем. Само обсуждение факта сопротивления может оказаться полезным для выздоровления.

Сопротивление определяет то, что движение к выздоровлению в процессе психотерапии никогда не бывает плавным и последовательным. Напротив, характерны резкие скачки, когда мысль, к которой врач направлял больного, является к нему в виде инсайта (insight – понимание, проницательность) – внезапного озарения или прозрения, интуитивного понимания.

В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы. В литературе описано множество психотерапевтических методов: психоанализ, поведенческая (бихевиоральная) терапия, гештальт-терапия, психодрама, гипноз, нейролингвистическое программирование, арт-терапия, трансактный анализ, позитивная терапия и др. За рубежом наибольшее признание и развитие получили три психотерапевтических направления: психоаналитическое , гуманистическое и поведенческое , к которым можно добавить гештальт-терапию и когнитивную терапию, основанные на соответствующей психологической теории.

Направления психологии

В настоящее время можно выделить 5 основных подходов (моделей, парадигм) к изучению психики человека:

Бихевиоризм;

Гештальт-психология;

Психоанализ;

Гуманистическая психология;

Когнитивная психология.

Бихевиоризм

Основоположник – американский психолог Джон Уотсон (J.B.Watson, 1878-1958). Предложенная им схема S – R означает, что каждой ситуации (или стимулу S) соответствует определенное поведение (или реакция R). Он считал, что с помощью этой схемы можно объяснить любую деятельность человека, а понятия, связанные с сознанием, следует исключить из научной психологии.

Довольно скоро стала ясна ограниченность этой схемы для объяснения поведения. Как правило S и R находятся в таких сложных взаимоотношениях , что непосредственную связь между ними установить не удается. В 1948 году Толмен ввел промежуточную переменную I (психические процессы данного индивида, зависящие от его наследственности, прошлого опыта и природы стимула) и преобразовал схему в S – I – R.

Приверженцы бихевиоризма полагают, что поведение в основном является условно-рефлекторным и складывается в результате научения, то есть закрепления определенных реакций на определенные раздражители. В результате поощряемые поступки совершаются все чаще, а наказуемые – реже. Бихевиоризм является психологической основой поведенческой психотерапии. Цель поведенческой терапии – устранение патологического симптома путем замены неадаптивных способов поведения на адаптивные в процессе научения.

Гештальт-психология

Слово «гештальт» не имеет точного эквивалента ни в русском, ни в английском языке. Очень приблизительно его смысл в зависимости от контекста может передаваться словами «образ», «форма», «структура», «организованное целое», поэтому в психологических текстах слово «гештальт», как правило, не переводится.

Основное положение гештальт-психологии – явление как целое не есть просто сумма его частей. Отдельно взятая часть никакого представления о целом не дает. Человеческое поведение, разбитое на отдельные компоненты, теряет смысл. Последователи гештальт-психологии стараются убедить бихевиористов, что структурная организация поведения в целом играет более важную роль, чем отдельные поступки.

Одно из центральных понятий гештальт-психологии – отношения между фигурой и фоном. Эти и другие понятия гештальт-психологии нашли свое отражение в гештальт-терапии, созданной психологом Фрицем Перлсом (F.S.Perls).

В понимании Перлса, фигура выступает в качестве доминирующей потребности. В качестве фигуры (гештальта) могут быть желание, мысль, чувство, которые преобладают в данный момент. Как только потребность удовлетворяется, гештальт завершается, теряет свою значимость, отодвигается на задний план – фон, уступая место новому гештальту.

Иногда потребность удовлетворить нельзя. В таком случае гештальт остается незавершенным, а потому не может быть отреагирован и не может уступить место другому. В последующем это становится причиной многих проблем. Например, если человек сразу же не выразит свой гнев или агрессию, то в последующем эти чувства не исчезнут, а будут проявляться в других формах.

Цель гештальт-терапии – помочь пациенту осознать свою потребность, сделать ее более четкой (сформировать гештальт) и в конечном счете удовлетворить ее (завершить гештальт). Быть самим собой, реализовывать свои, а не навязанные извне потребности, жить «здесь и теперь» – это путь здоровой личности.

Психоанализ

Ни одно из направлений психологии не приобрело столь громкой известности, как психоанализ. Основоположник – австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (S.Freud).

В психической жизни Фрейд выделял 3 уровня: сознание, предсознание и бессознательное. Бессознательное и предсознание отделены от сознательного «цензурой», которая вытесняет в область бессознательного неприемлемые для личности мысли, чувства, понятия, а также оказывает сопротивление бессознательному, стремящемуся проявиться в сознании.

К бессознательному относятся многие инстинкты, вообще недоступные сознанию, а также вытесненные «цензурой». Это мысли и чувства не утеряны, а просто не допускаются к вспоминанию и потому проявляются в сознании не прямо, а окольными путями – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях.

Предсознание – часть бессознательного, которая может стать сознанием.

Фрейд считал, что только 1/7 часть психической жизни осознается, а остальные 6/7 проявляются в навязчивостях, смутных тревогах, страхах, снах и т.д.

Психотерапия - это использование методов психологического воздействия для лечения больного, для улучшения чувства психологического благополучия клиента.

Традиционные психотерапевтические методы разделяют на рациональную и суггестивную психотерапию.

Рациональная и разъяснительная психотерапия - самые распространенные психотерапевтические методы. Разъяснительная психотерапия проводится, как правило, в форме беседы с больным. Этот метод психотерапии был предложен П. Дюбуа в 1913 году. В отличие от других видов психотерапии, она построена не на внушении, а на логической аргументации. Больному в доступной форме рассказывается о причинах заболевания, с помощью убеждения изменяется его неправильное отношение к возникшему болезненному состоянию и психотравме.

В работе медицинского психолога сходный метод психологической помощи называется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Она направлена на:

1) изучение личности больного, его эмоциональных реакций, отношений, выявление причин возникновения и сохранения невротического состояния;

2) помощь больному в осознании психологических причин заболевания, в изменении отношения к психотравмирующей ситуации;

3) коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

В процессе психотерапевтической беседы пациенту задаются прямые или косвенные вопросы, с больным обсуждается связь его состояний с различными ситуациями жизни, особенностями его системы отношений.

Данный метод психотерапии нередко проводится с группой больных. Главная форма взаимодействия - групповая дискуссия. Обсуждаются жизненные проблемы участников группы. При этом психотерапевтическое воздействие осуществляется группой больных на каждого участника группы под постоянным контролем врача или медицинского психолога. Цель групповой психотерапии состоит логическом убеждении, успокоении, разъяснении. В процессе групповой работы используются также и другие методы психотерапии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисуночные методы и музыкотерапия.

Суггестивная психотерапия - это воздействие на переживания больного путем словесного внушения. Внушение в бодрствующем состоянии тем эффективнее, чем более внушаем больной. Проводится суггестивная психотерапия в полузатемненной комнате. Больной находится в удобной позе сидя или лежа, в расслабленном состоянии, лучше с закрытыми глазами. При этом пациент должен иметь положительный настрой и слушать только психотерапевта.

Среди всех методов лечения нервно-психических заболеваний первой возникла гипнотерапия. Термин "гипноз", означающий в переводе с греческого "сон", был предложен в 1841 году английским хирургом Джеймсом Брэдом. Тем самым состояние гипноза определялось как сноподобное. В 1866 году выходит книга Амвросия Льебо "Сон и подобные ему состояния..." Автор также считает гипноз разновидностью сна - внушенным сном. С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мартен Шарко начинает изучать влияние гипноза на больных, страдающих истерией.

Внушение в состоянии гипноза значительно эффективнее, так как его действию не мешает "критика" со стороны сознания, которое в гипнотическом сне оказывается в значительной степени выключенным. Торможение, возникающее в большей части коры головного мозга, повышает возбудимость оставшегося незаторможенным пункта, куда и адресуются слова гипнотизера. Действие слов становится особенно эффективным. При этом важно, чтобы пациент не сопротивлялся гипнозу, был пассивен и склонен к подчинению, настроен на мысль о необходимости заснуть. Эффект лечения зависит от внушаемости больного. Практикой доказано, что внушение, проведенное в состоянии гипноза, наиболее действенно и сохраняется на длительное время. Сила внушения при гипнозе достаточно велика, поэтому его могут проводить только специально подготовленные врачи или клинические психологи при соответствующих показаниях и с большой осторожностью.

В качестве вспомогательного средства в лечебном процессе часто используются сеансы релаксации (нервно-мышечного расслабления). Основная задача занятий релаксацией - достижение полного расслабления мышечной и нервной системы, что способствует регуляции эмоционально-вегетативных функций, снижению нервно-психической напряженности и личностной тревожности. Существуют специально разработанные системы тренинга, способствующие более успешной релаксации. Наиболее известны методика прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона и методика активной нервно-мышечной релаксации Гирдано и Эверли. Медицинские психологи обучают людей релаксации для того, чтобы они могли успешнее справляться с тревожностью и чрезмерной напряженностью.

Аутогенная тренировка также широко примеряется в психологической практике. Она представляет собой использование человеком приемов самовнушения. Аутогенная тренировка была предложена в законченном виде в 1932 году немецким психотерапевтом И.Г. Шульцем. В нашей стране получила распространение только в 1970-80-е годы. Психотерапевтический эффект аутотренинга связан с самовнушением, проводимым при мышечном расслаблении. Этот метод может использоваться для снятия нервно-психической напряженности, эмоциональной саморегуляции, психологической настройки, для самовнушения определенных мыслей и состояний. Аутогенная тренировка и релаксация считаются наиболее доступными методиками психотерапии.

Психоанализ - широко применяемый в мире метод психотерапии. Однако в России он не получил еще большого распространения. Открыл психоанализ австрийский врач Зигмунд Фрейд. Психоанализом были названы теория психической жизни, а также метод исцеления души, разработанные им. В процессе лечения психоаналитик помогает пациенту проникнуть в скрытые от сознания мысли и переживания. Он пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданного чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Полный курс психоанализа - всегда продолжительный процесс, длящийся обычно не менее одного года при регулярных встречах с психоаналитиком (от трех до шести сеансов в неделю, каждый продолжительностью около часа).

Применяется психоанализ главным образом для лечения неврозов, хотя может использоваться и для решения жизненных проблем нормальных людей. В последние десятилетия психоанализ получил большое распространение. В то же время возникло множество его ответвлений, объединяемых понятием "глубинная психология".

В настоящее время почти все психоаналитики - врачи. Самая большая опасность - это лечить пациента, находящегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также должен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, чтобы не лечить одними только психологическими методами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная подготовка по медицинской психиатрии. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привлекая консультантов и требуя перед началом лечения тщательного медицинского обследования пациента.

Психоанализ в настоящее время широко признан обществом в Западной Европе и Америке, существуют учебные институты и факультеты в университетах, осуществляющие полноценную по времени профессиональную подготовку психоаналитиков. В течение многих десятилетий существуют Международная Психоаналитическая Ассоциация, а также создаются национальные ассоциации психоаналитиков. Особый авторитет психоанализ приобрел в США и Германии. В Германии, например, психоаналитическая терапия официально признается организациями, обеспечивающими общественное медицинское страхование, и аналитик, таким образом, получает в соответствии с определенной шкалой расценок вознаграждение за свой труд (Томэ, Кэхеле, 1996, с. 12).

В работе с пациентами используются и многие другие методы психотерапии: коллективная и групповая психотерапия, поведенческая, игровая, психодрама, арт-терапия, музыкотерапия, семейная психотерапия, транзактный анализ, гештальттерапия (Рожнов (ред.), 1979; Кар-васарский, 1998). Овладение каждым из этих методов требует специального обучения. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психотерапии (Карвасарский (общ. ред.), 1998, с.449).

Психотерапевт должен знать психотерапевтические идеи и методы работы, созданные в разных психотерапевтических школах. Основные из них: психоанализ, аналитическая психология К.Г. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера, телесная психология В. Рейха, гештальттерапия Ф. Перлза, бихевиоризм Б. Скиннера, гуманистический подход К. Роджерса, трансперсональная психология С. Грофа и К. Уилбера.

Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психртерапии причисляет себя врач. Поэтому важно, чтобы психотерапевты в своей работе умели опираться на идеи и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, или могли выбирать или комбинировать их самостоятельно.

Психотерапия - это психологические методы лечения психических расстройств. В психотерапии существует множество различных методов лечения, например, психоанализ, групповая или семейная терапия, поведенческая терапия. Конечной целью врача является оказание помощи в развитии личности, а не только в устранении симптомов болезни. Основой любой психологической помощи - является беседа врача и пациента. Кроме того, для лечения пациента могут применяться психотропные лекарственные препараты, различные приборы и другие вспомогательные средства.

В настоящее время психотерапия является признанным методом лечения, который не только эффективен, но и широко распространен. Хотя бы один раз в жизни в помощи психотерапевта нуждается 10-15% всех жителей Восточной Европы, а около 2-3% страдают тяжелыми психическими заболеваниями. К ним необходимо прибавить людей с болезненным влечением.

Классификация методов психотерапии

Психотерапия - это психическое воздействие на больного с лечебной целью. Сегодня психотерапия иногда дополняет соматическое лечение, а при неврозах является единственным средством лечения. В XX веке были созданы различные формы психологической помощи. Существует множество психотерапевтических методов, которые можно по-разному классифицировать.

Методы по способу лечения

По способу лечения психотерапевтические методы подразделяются на «обнаруживающие (вскрывающие) и не обнаруживающие (игнорирующие) причину болезни». К первой группе относится глубинная терапия, с помощью которой пытаются обнаружить глубинные причины болезни и одновременно лечить саму болезнь. Ко второй - поведенческая терапия, используя которую, лечат лишь симптомы болезни, сознательно не обращая внимания на причину заболевания. Другие методы лечения связаны с обучением, например, аутогенная тренировка или гештальт-терапия, когда проблемы моделируются, например, в процессе игры.

Методики по возрасту пациента

Методы, применяемые в психотерапии, во многом зависят от возраста пациента, поэтому существует психотерапия для детей, подростков и взрослых. Также выделяют психологическую помощь, индивидуальную и групповую терапии.

Методы, не анализирующие причину заболевания

Применяя эти методы, пытаются изменить представления человека и таким образом ему помочь. К этим формам психотерапии относится гетеросуггестия (т.е. внушение «со стороны»), аутоггестия (самовнушение) или гипноз. Не анализирующими эти методы называются потому, что при их использовании не пытаются обнаружить причину болезни. Такие методы могут быть особенно эффективными при лечении психосоматических заболеваний.

Обучение психотерапии

При применении этих методов выздоровлению больного должно помочь расслабление. Наиболее известный метод - аутогенная тренировка, во время которой человек полностью расслабляется. К другим методам относятся гимнастика, массаж и дыхательные упражнения. Эти методы рекомендуются людям, испытывающим большие нагрузки на работе или страдающим повышенной утомляемостью.

В жизни многие из нас попадают в ситуации, из которых без психологических последствий не выйти. И как правило сам человек не в состоянии разобраться в сложившейся ситуации, так как мысли и эмоции загоняют в угол. Победить чувство тревоги, переживания, избавиться от повышенной раздражительности, или сонливости вам помогут в центре психотерапии http://ego-lution.ru .

Методики, анализирующие причину заболевания

При применении этих методов пытаются обнаружить причину заболевания. Наиболее известный из этих методов - психоанализ. Цель психоанализа - помочь больному отыскать подсознательные корни своих проблем, порожденных подавленными конфликтами, для того, чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог воссоздать свою личность.

Гештальттерапия

По мнению основоположника гештальттерапии Перлса, психические расстройства у людей обусловлены тем, что их личность не составляет единого целого. Гештальттерапия стремится побудить человека переживать собственные фантазии, осознавать свои эмоции и т.п. Цель этого метода -формирование целостной гармоничной личности - индивидуума, сознающего, что он хочет сделать и способного принять любую ситуацию. Этот метод направлен на самостоятельность и свободу личности. При применении гештальттерапии больной с психическим заболеванием рисует, чертит, лепит или моделирует. Все что он выполнит, позже интерпретирует психотерапевт.

Поведенческая терапия

При применении любого из методов поведенческой терапии, прежде всего, важно обучение. Поведенческую терапию можно применять почти во всех случаях анормального поведения и неврозов. Она применяется как индивидуальная, партнерская, семейная и групповая терапии. Ее используют для лечения различных фобий, алкоголизма, а также для лечения больных с невротическими расстройствами.

Какой метод психотерапии выбрать?

Выбор методики психотерапии зависит от характера психического заболевания. Обучающие методы и поведенческая терапия часто дают быстрые результаты, но их применение чаще всего не способствует раскрытию причины и устранению психической болезни. Для этих целей больше подходит гештальттерапия, которая помогает выявить причины заболевания, однако лечение может длиться не один год.

Квалифицированную психотерапевтическую помощь могут оказать только специалисты, поэтому необходимо обратиться к врачу-психиатру или психотерапевту. Куда обращаться за помощью, порекомендует семейный врач или участковый доктор.

Эффективность психотерапии

Применяя психотерапию, можно вылечить даже тяжелые психические заболевания. Однако здесь не существует никаких гарантий, в отличие от медикаментозного лечения многих физических заболеваний. Дело в том, что психика человека очень сложна и многие ее области еще мало изучены. Психотерапевтические методы эффективны, но не всегда наступает полное выздоровление, обычно удается добиться только внешнего улучшения состояния пациента.

К сожалению, еще и сегодня существует предвзятое отношение к психотерапии. Люди, прошедшие курс психотерапии, обычно об этом никому не рассказывают. Многие не обращаются к помощи психотерапевта, боясь прослыть не вполне нормальными. Однако существуют проблемы, с которыми человек не может справиться сам. Бессонница, измена мужа или жены, проблемы молодой семьи, нервные срывы, истерики, фобии, страх смерти, эмоциональный стресс - в этом случае требуется помощь психолога, который поможет снять стресс, победить страх и вернуться к нормальной жизни.

При появлении различных психических нарушений (особенно, если эти нарушения постоянно повторяются) человек должен обратиться к врачу. Если врач, обследовав пациента, назначает психотерапию, то не следует откладывать лечение и необходимо обратиться к психотерапевту.

Некоторые методы психотерапии применяются для профилактики психических нарушений, одним из них является самовнушение. Организуются специальные семейные курсы, на которых родители вместе с детьми овладевают техникой аутотренинга, учатся сохранять спокойствие и внутреннюю гармонию.

Родители должны наблюдать за детьми, чтобы не пропустить появления нарушений развития или аномалий. При своевременно начатом лечении часто удается избежать тяжелых психических расстройств.