Домой Питание Менструальный цикл и его регуляция. Регуляция функций репродуктивной системы мужчины и женщины

Питание

Менструальный цикл и его регуляция. Регуляция функций репродуктивной системы мужчины и женщины

*НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ
РЕГУЛЯЦИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ
ФУНКЦИИ
Доцент кафедры акушерства и
гинекологии
к.м.н. Карпова Ирина Адамовна

РЕПРОДУКЦИЯ - размножение,
воспроизведение себе подобных
Осуществляется за счет двух процессов:
подготовки организма женщины
- к оплодотворению яйцеклетки
- и к гестации (беременности)
Обе стадии вместе длятся в среднем 28дней
(от 21 до 33)
В этот период обеспечивается
-созревание яйцеклетки в яичниках
(овариальный цикл)
-и подготовка эндометрия в матке
(маточный цикл)

ЦИКЛИЧЕСКИЙ ТИП ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
Является особенностью женской
репродуктивной системы, в отличие от
мужской репродуктивной системы

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ
Одно из самых ярких проявлений циклических
процессов происходящих в организме женщины.
Характеризуется циклическими изменениями во всех
звеньях репродуктивной системы, внешним
проявлением которых является менструация.

МЕНСТРУАЦИЯ (от menstruus - месячный)
Периодически появляющиеся непродолжительные
маточные кровотечения, обусловленные
отторжением функционального слоя эндометрия в
конце двухфазного (овуляторного) менструального
цикла.

Менструальная функция отражает
способность репродуктивной системы
женщины к деторождению
Первая менструация в жизни женщины менархе
(menarche) наступает в 12-13 ±1,5-2 года
У 60 % женщин средняя продолжительность
менструального цикла составляет 28 дней с
колебаниями от 21 до 35 дней.
Величина кровопотери в менструальные дни 40-60
мл (в ср. 50 мл)
Продолжительность нормальной менструации от 2 до
7 дней.
Последняя менструация (менопауза) - 50,8 лет.

НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ВКЛЮЧАЕТ:
- циклические
изменения в системе гипоталамусгипофиз-яичники (овариальный или яичниковый
цикл, созревание и выход яйцеклетки)
-циклические изменения в эндометрии (маточный
цикл, пролиферация и секреторная трансформация
эндометрия)
- многообразные физиологические сдвиги в
различных функциях организма (менструальная
волна)

ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ С УЧАСТИЕМ 5 ЗВЕНЬЕВ (УРОВНЕЙ)
Центральные
1. Кора головного мозга
2. Гипоталамус
3. Гипофиз
Периферические
4. Яичники
5. Матка

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА
ВЕДУЩУЮ РОЛЬ ПОДТВЕРЖДАЮТ
Нарушения овуляции при различных острых и
хронических стрессах (потеря работы, семейные
конфликты, экзаменационная сессия).
Нарушение менструального цикла при перемене
климатогеографических зон, ритма работы.
Хорошо известно прекращение менструаций в условиях
военного времени (аменорея военного времени).
У психически неуравновешенных женщин, страстно
желающих иметь ребенка, менструации также могут
прекратиться.

КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Точная
локализация центров регуляции функции
половой системы в коре головного мозга не
установлена.
ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ и
ИНТЕРОРЕЦЕПТОРОВ

По СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ НЕЙРОНАМ ГОЛОВНОГО
МОЗГА

Через систему НЕЙРОТРАНСМИТТЕРОВ или
НЕЙРОМЕДИАТОРОВ

Поступает в НЕЙРОСЕКРЕТОРНЫЕ ЯДРА ГИПОТАЛАМУСА

Синтез гипофизотропных РИЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ
(ГТ- РГ - ГОНАДОЛИБЕРИН)

КЛАССИЧЕСКИЕ СИНАПТИЧЕСКИЕ НЕЙРОПЕПТИДЫ
Отводится наиболее важная роль в регуляции
функции гипоталамо-гипофизарной системы
Норадреналин стимулирует овуляторный
выброс гонадолиберина
Дофамин поддерживает секрецию ГТ-РГ в
аркуатных ядрах гипоталамуса, тормозит
выделение аденогипофизом пролактина (ПИФ пролактинингибирующий фактор)
Серотонин контролирует (тормозит)
циклическую секрецию гонадолиберина

МОРФИНОПОДОБНЫЕ ОПИОИДНЫЕ
НЕЙРОПЕПТИДЫ
(ЭНДОРФИНЫ, ЭНКЕФАЛИНЫ, ДОНОРФИНЫ)
подавляют секрецию лютеинизирующего
гормона (ЛГ)
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
тиреотропного гормона (ТТГ)
повышают секрецию пролактина (ПРЛ)
гормона роста (СТГ)

Таким
образом, кора головного мозга
(ЦНС) осуществляет контроль над
гипоталамо-гипофизарной системой
посредством нейротрансмиттеров,
которые контролируют активность
нейроэндокринных нейронов
гипоталамуса.

ГИПОТАЛАМУС
Важнейшее звено в регуляции
менструального цикла.
В гипоталамусе нервные сигналы
преобразуются в эндокринные.
Т.е. гипоталамус связывает нервную и
эндокринную системы.
Ядра гипоталамуса представляют собой
скопления нервных клеток, обладающих
нейросекреторной активностью.

ГИПОТАЛАМУС

Два типа эндокринных нейронов гипоталамуса

1. Крупноклеточные нейроны супраоптического и
паравентрикулярного ядер синтезируют и
секретируют гормоны задней доли гипофиза -
окситоцин и антидиуретический гормон
(вазопрессин), которые депонируются в
нейрогипофизе (задней доле гипофиза).

2. Мелкоклеточные нейроны вентро- и
дорсомедиальных, аркуатных ядер вырабатывают
специфические нейросекреты (либерины и
статины).

ГИПОТАЛАМУС
Либерины или рилизинггормоны (рилизингфакторы)
(realizing factors):
1) кортиколиберин - стимулирует секрецию
АКТГ и МСГ (меланоцитостимулирующий
гормон);
2) соматолиберин - стимулирует секрецию СТГ;
3) тиреолиберин - стимулирует секрецию ТТГ и
пролактина;
4) гонадолиберин - стимулирует секрецию ЛГ и
ФСГ.

ГИПОТАЛАМУС
Статины:
1) соматостатин - подавляет секрецию СТГ (в
меньшей степени -ТТГ);
2) дофамин - подавляет секрецию пролактина.

ГИПОТАЛАМУС
Гонадолиберин синтезируется в аркуатных ядрах
медиобазального гипоталамуса, получивших название
«аркуатный осциллятор».

«Аркуатный осциллятор» - кольцевая структура,
объединяющую много сотен разных типов нейронов и
функционирующая, как замкнутая цепь.
«АО» выполняет роль генератора импульсного ритма
секреции ГТ-РГ.
Секреция ГТ-РГ аркуатными ядрами генетически
запрограммирована и происходит в пульсирующем, или
цирхоральном режиме (цирхоральный - часовой).

ГИПОФИЗ
Самая сложная по строению и функции эндокринная
железа, место синтеза всех тропных гормонов.
В аденогипофизе синтезируются
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) в кортикотрофах
Тиреотропный гормон (ТТГ) в тиреотрофах
Гормон роста (ГР) в соматотрофах
Пролактин (ПРЛ) в лактотрофах (ацидофильных
клетках аденогипофиза)
Фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий
гормоны (ЛГ) синтезируются в клетках одного типа - в
гонадотрофах (базофильных клетках аденогипофиза)

ГИПОФИЗ
В задней доле (нейрогипофиз)
накапливаются и выделяются окситоцин и
антидиуретический гормон (нейросекрет
гипоталамуса).

ГИПОФИЗ
Часовые импульсы ГТ-РГ стимулируют гонадотрофы к
импульсам секреции ФСГ и ЛГ с интервалами между
отдельными импульсами 90–120 мин.
При этом частота импульсов меняется на протяжении
менструального цикла - от 1 импульса в 90 мин в начале
цикла с учащением до 1 импульса в 60 мин к моменту
овуляции.
А во второй фазе цикла импульсы происходят с интервалом в
3–4 ч.
Железой-мишенью для ФСГ и ЛГ является яичник.

ГИПОФИЗ
ФСГ
рост, развитие и созревание фолликулов
- пролиферация и дифференцировка клеток
гранулезы
- увеличение содержания ароматаз в зреющем
фолликуле
- синтез ингибина
- синтез ЛГ-рецепторов в гранулезных клетках,
необходимых для продукции прогестерона в
лютеиновой фазе.

ГИПОФИЗ
ЛГ
- стимулирует первые этапы синтеза андрогенов в
тека-клетках фолликула
- синтез Е2, овуляцию, синтез прогестерона в
лютеинизированных клетках гранулезы (в желтом
теле).
Совместно ФСГ и ЛГ
- стимулируют секрецию эстрогенов, овуляцию,
- лютеинизацию гранулезных клеток фолликула
- секрецию прогестерона в лютеинизированных
клетках гранулезы (в желтом теле).

ДВА ВИДА СЕКРЕЦИИ ГОНАДОТРОПНЫХ
ГОРМОНОВ
Тонический тип характеризуется низким уровнем
частоты и амплитуды импульсов в течение всего цикла и
способствует развитию фолликулов и продукции ими
эстрогенов.
Циклический тип проявляется в резком возрастании
частоты и амплитуды импульсов (пики) выделения
гонадотропинов в определенные дни цикла (пик ФСГ - на
7-й и на 14-й день; пик ЛГ - на 14-й (овуляторный) и
22–23-й дни цикла), обеспечивая смену фаз низкой и
высокой секреции гормонов.

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ В
ТЕЧЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

ПРОЛАКТИН
Синтез пролактина аденогипофизом находится
под тоническим блокирующим контролем
дофамина, или пролактинингибирующего
фактора.
Ингибиция прекращается во время беременности,
лактации.
Основным стимулятором синтеза пролактина
является тиролиберин
Секреция пролактина носит импульсный характер,
происходит в циркадианном ритме - с четкими
периодическими изменениями в течение суток
(уровень пролактина повышается в ночное время).

ПРОЛАКТИН
Биологическое действие ПРЛ
- стимулирует рост молочных желез и регулирует
лактацию
- обладает жиромобилизующим и гипотензивным
эффектом
- повышает активность β-клеток поджелудочной
железы, способствуя - развитию инсулиновой
резистентности
- в повышенных количествах тормозит рост и
созревание фолликула
- физиологические дозы ПРЛ стимулируют функцию
желтого тела и выработку прогестерона, а также
тормозят синтез андрогенов в яичниках.

РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
Построена по иерархическому принципу - каждый из
уровней регулируется вышележащей структурой
нейрогуморальным путем
Реализуя механизм
- отрицательной обратной связи
(снижение уровня периферических гормонов стимулирует
синтез и выделение тропных гормонов гипофиза)
- положительной обратной связи, когда в ответ на
максимальное повышение уровня эстрадиола (Е2) в
преовуляторном периоде возрастают синтез и секреция
гонадотропинов

Ведущая роль принадлежит
гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет
состояние
всей эндокринной системы.

Таким образом, синтез гонадотропинов
контролируется гонадолиберином,
выделяющимся в пульсирующем режиме.
Амплитуда импульсов гонадотропинов меняется в
зависимости от фазы менструального цикла и
определяется гормонами яичника посредством
механизма отрицательной и положительной
обратной связи через рецепторы, расположенные
в гипоталамусе и гипофизе (так называемая
длинная петля обратной связи).

ЯИЧНИКИ
Выполняют в организме женщины эндокринную и
генеративную функции.
Во время менструального цикла в яичниках
происходит рост фолликулов и созревание
яйцеклетки, которая в результате становится
готовой к оплодотворению.
Одновременно в яичниках вырабатываются
половые гормоны, обеспечивающие изменения в
слизистой оболочке матки, способной воспринять
оплодотворенное яйцо.

ЯИЧНИКИ
Циклические изменения в яичниках включают три
основных процесса:
1. Рост фолликулов и формирование доминантного
фолликула.
2. Овуляция.
3. Образование, развитие и регресс желтого тела.
При рождении девочки в яичнике находятся 2 млн.
фолликулов, 99 % которых подвергаются атрезии в
течение всей жизни.
Под процессом атрезии понимается обратное
развитие фолликулов на одной из стадий его
развития.
Ко времени менархе в яичнике содержится около 200
-400 тыс. фолликулов, из которых созревают до
стадии овуляции 300-400.

ПРИМОРДИАЛЬНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (а)
Состоит из незрелой яйцеклетки, которая
расположена в фолликулярном и гранулезном
(зернистом) эпителии.
Снаружи фолликул окружен соединительной
оболочкой (текаклетки).В течение
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона)
каждого менструаль
ного цикла от 3 до
30 примордиальных
фолликулов начина
ют рости, и из них
формируются преан
тральные, или пер
вичные, фолликулы.

ПРЕАНТРАЛЬНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (б)
Овоцит увеличивается и окружается мембраной,
называемой блестящей оболочкой (zona
pellucida). Клетки гранулезного эпителия
подвергаются размножению, а слой теки
образуется из окружающей стромы.
Клетки гранулезного

слоя преантрального

фолликула способны
синтезировать стерои
ды трех классов, при
этом эстрогенов син
тезируется гораздо
больше, чем андроге
нов и прогестерона.

АНТРАЛЬНЫЙ, или ВТОРИЧНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (в)
Характеризуется дальнейшим ростом:
увеличивается число клеток гранулезного слоя,
продуцирующих фолликулярную жидкость.
Фолликулярная жидкость накапливается в
межклеточном пространстве гранулезного слоя
и образует полости.
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона),
В этот период фоллику 3 - тека-клетки, 4 - базальная мембрана
логенеза (8-9-й день
менструального
цикла) отмечается син
тез половых стероидных
гормонов: эстрогенов и
андрогенов.

АНТРАЛЬНЫЙ, или ВТОРИЧНЫЙ ФОЛЛИКУЛ
Согласно современной теории синтеза половых
гормонов
В тека-клетках синтезируются андрогены -
андростендион и тестостерон.
Затем андрогены попадают в клетки
гранулезного слоя, и в них ароматизируются в
эстрогены.

ДОМИНАНТНЫЙ ФОЛЛИКУЛ (г)
Как правило, один такой фолликул образуется из
множества антральных фолликулов (к 8-му дню цикла).
Он является самым крупным, содержит наибольшее
число клеток гранулезного слоя и рецепторов к ФСГ, ЛГ.
Доминантный фолликул
имеет богато васкуляризи
рованный тека-слой.
Наряду с ростом и развити
ем доминантного преовуля
торного фолликула в яич
никах параллельно проис
ходит процесс атрезии
остальных (90 %) растущих
фолликулов.
1 - овоцит, 2 - гранулезные клетки (зернистая зона),
3 - тека-клетки, 4 - базальная мембрана

ДОМИНАНТНЫЙ ФОЛЛИКУЛ
Доминантный фолликул в первые дни
менструального цикла имеет диаметр 2 мм,
который в течение 14 дней к моменту овуляции
увеличивается в среднем до 21 мм.
За это время происходит 100-кратное
увеличение объема фолликулярной жидкости.
В ней резко возрастает содержание эстрадиола
и ФСГ, а также определяются факторы роста.

ОВУЛЯЦИЯ
Разрыв преовулярного доминантного (третичного)
фолликула и выход из него яйцеклетки.
Ко времени овуляции в овоците происходит процесс
мейоза.
Овуляция сопровождается кровотечением из
разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки.
Полагают, что овуляция происходит через 24-36 ч
после формирования преовуляторного пика
эстрадиола.
Истончение и разрыв стенки преовуляторного
фолликула происходят под влиянием фермента
коллагеназы, простагландинов F2 и Е2,
протеолитических ферментов, образующихся в
гранулезных клетках, окситоцина и релаксина.

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)
После выхода яйцеклетки фолликул
претерпевает специфические изменения,
заканчивающиеся образованием желтого тела.
Желтое тело - транзиторная эндокринная
железа, которая функционирует в течение 14
дней независимо от продолжительности
менструального цикла.
При отсутствии бере
менности желтое тело
регрессирует.

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)

1) стадия пролиферации и лютеинизации
гранулезных клеток (в клетках гранулезы
накапливается липохромный пигмент лютеин, и
они преобразуются в лютеиновые и текалютеиновые клетки);

2) стадия васкуляризации (появление богатой
кровеносной сети, сосуды которой направляются
от внутренней зоны к центру желтого тела);

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО (corpus luteum)
Стадии формирования и развития ЖТ:
3) стадия расцвета (период максимального
развития и функционирования - на 21–22-й день
менструального цикла или через 6–8 дней после
пика ЛГ; определяет второй пик эстрогенов и пик
прогестерона);
4) стадию угасания - в лютеиновых клетках
доминируют дистрофические процессы, желтое
тело фиброзируется и гиалинизируется, его
размеры уменьшаются; впоследствии, через 1–2
мес, на месте желтого тела формируется белое
тело (corpus albicans), которое затем полностью
рассасывается.

АНАТОМИЯ ЯИЧНИКА

АНАТОМИЯ ЯИЧНИКА
Примордиальный
фолликул
Первичный фолликул
Антральный фолликул
Атретический фолликул
Зрелый фолликул
Овуляция
Желтое тело
(ранняя стадия)
Желтое тело
(расцвет)
Зародышевый
эпителий
Белое тело
Брыжейка

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ
Таким образом, в яичнике синтезируются основные
женские половые стероидные гормоны - эстрадиол и
прогестерон, а также андрогены.
В I фазу менструального цикла, которая длится от первого
дня менструации до момента овуляции, организм находится
под влиянием эстрогенов.
Во II (от овуляции до начала менструации) к эстрогенам
присоединяется прогестерон, выделяющийся клетками
желтого тела.
Первая фаза менструального цикла называется также
фолликулиновой, или фолликулярной, вторая фаза цикла -
лютеиновой.

ОРГАНЫ- МИШЕНИ
Матка, шейка матки, влагалище, молочные
железы.
Губчатое вещество костей, мозг, эндотелий и
гладкие мышечные клетки сосудов, миокард,
уретра, оболочки глаза.
Кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и
сальные железы) и др.

ОРГАНЫ- МИШЕНИ
Биологический эффект дают свободные
(несвязанные) фракции эстрадиола и
тестостерона (1 %).
Основная масса яичниковых гормонов (99%)
находится в связанном состоянии.
Транспорт осуществляется специальными
белками - стероидосвязывающими глобулинами
и неспецифическими транспортными системами
- альбуминами и эритроцитами.

Секретируются клетками зернистой
мембраны, внутренней оболочки и в меньшей
степени интерстициальными клетками.
В незначительном количестве эстрогены
образуются в желтом теле, корковом слое
надпочечников, у беременных - в плаценте
(синцитиальных клетках хориальных ворсин)

ЭСТРОГЕНЫ (Эстрадиол, эстриол, эстрон)

Стимулируют развитие вторичных половых
признаков
Вызывают гиперплазию и гипертрофию
эндометрия и миометрия
Улучшают кровоснабжение матки
Способствуют развитию выводящей системы
молочных желез

ЭСТРОГЕНЫ (Эстрадиол, эстриол, эстрон)
В физиологическом количестве стимулируют
ретикулоэндотелиальную систему (усиливают
выработку антител и активность фагоцитов, повышая
устойчивость организма к инфекциям)
Задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость,
в костях - кальций, фосфор
Вызывают увеличение концентрации гликогена,
глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в
крови и мышцах
Снижают содержание холестерина, фосфолипидов и
общего жира в печени и крови, ускоряют синтез
высших жирных кислот.

Секретируются лютеиновыми клетками желтого
тела
Лютеинизирующими клетками гранулезы и
оболочек фолликула (основной источник вне
беременности)
А также корковым веществом надпочечников и
плацентой.

ГЕСТАГЕНЫ (прогестерон, 17α-оксипрогестерон, D4прегненол-20α-он-3, D4-прегненол-20β-он-3)
Подавляют
пролиферацию эндометрия, вызванную
эстрогенами
Осуществляют секреторные преобразования в
эндометрии
При оплодотворении яйцеклетки гестагены
ингибируют овуляцию
Препятствуют сокращению матки («протектор»
беременности)
Способствуют развитию альвеол в молочных
железах.

ГЕСТАГЕНЫ (прогестерон, 17α-оксипрогестерон,

D4-прегненол-20α-он-3, D4-прегненол-20β-он-3)
Вызывают возбуждение терморегулирующего
центра, локализованного в гипоталамусе, что
проявляется повышением базальной температуры
В физиологических условиях уменьшают
содержание аминного азота в плазме крови,
увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают
отделение желудочного сока, тормозят отделение
желчи

АНДРОГЕНЫ (Андростендион,
дегидроэпиандростерон, тестостерон и
эпитестостерон)
Андрогены секретируются клетками внутренней
оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в
незначительном количестве) и в сетчатой зоне
коркового вещества надпочечников (основной
источник).
– Вирильный эффект - большие дозы андрогенов
вызывают гипертрофию клитора, оволосение по
мужскому типу, разрастание перстневидного хряща,
появление acne vulgaris.
– Гонадотропный эффект - малые дозы андрогенов
стимулируют секрецию гонадотропных гормонов,
способствуют росту и созреванию фолликула,
овуляции, лютеинизации.

- Антигонадотропный эффект - высокий уровень
концентрации андрогенов в предовуляторном
периоде подавляет овуляцию и в дальнейшем
вызывает атрезию фолликула.
– Эстрогенный эффект - в малых дозах
андрогены вызывают пролиферацию эндометрия
и эпителия влагалища.
- Антиэстрогенный эффект - большие дозы
андрогенов блокируют процессы пролиферации в
эндометрии и приводят к исчезновению
ацидофильных клеток во влагалищном мазке.

АНДРОГЕНЫ (Андростендион, дегидроэпиандростерон,
тестостерон и эпитестестерон)
Обладают выраженной анаболической
активностью, усиливают синтез белка
тканями;
задерживают в организме азот, натрий и
хлор, снижают выведение мочевины.
Ускоряют рост костей и окостенение
эпифизарных хрящей;
увеличивают количество эритроцитов и
гемоглобина.

Другие гормоны яичников:
Ингибин, синтезируемый зернистыми
клетками, оказывает тормозящее воздействие
на синтез ФСГ;
окситоцин (обнаружен в фолликулярной
жидкости, желтом теле) - в яичниках
обладает лютеолитическим воздействием,
способствует регрессу желтого тела;
релаксин - образуется в клетках гранулезы и
желтом теле, способствует овуляции,
расслабляет миометрий.

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Под влиянием гормонов яичников в миометрии
и эндометрии наблюдаются циклические
изменения, соответствующие фолликулиновой
и лютеиновой фазам в яичниках.
Мышечный слой
Для фолликулиновой
фазы –
гипертрофия клеток
Для лютеиновой фазы –
гиперплазия
клеток

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Эндометрий
Состоит из следующих слоев
1.Базальный слой, который не оттор
гается во время менструации. Из его
клеток в течение менструального цикла об
разуется слой эндометрия.
2. Поверхностный слой, состоящий из
компактных эпителиальных клеток,
которые выстилают полость матки.
3. Промежуточный, или спонгиозный,
слой.
Последние два слоя составляют
функциональный слой,
подвергающийся основным циклическим изменениям в течение
менструального цикла и отторгающийся в период менструации.

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ
Фазы изменения
эндометрия в течение
цикла:
1)фаза пролиферации
(ранняя, средняя, поздняя);
2) фаза секреции
(ранняя, средняя, поздняя);
3) фаза десквамации
(менструация)
4) фаза регенерации

ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ
По мере увеличения секреции
эстрадиола растущими фолли
кулами яичников
эндометрий претерпевает
пролиферативные изменения.
Происходит активное
размножение клеток
базального слоя.
Образуется новый
поверхностный рыхлый слой с
вытянутыми трубчатыми
железами.
Этот слой быстро утолщается
в 4-5 раз. Трубчатые железы,
выстланные цилиндрическим
эпителием, удлиняются.
Различают раннюю, среднюю и
позднюю фазы пролиферации.

ФАЗА СЕКРЕЦИИ
В лютеиновую фазу яичниково
Го цикла под влиянием прогес
терона увеличивается извилис
тость желез, а просвет их пос
тепенно расширяется.
Клетки стромы, увеличиваясь
в объеме, приближаются друг
к другу.
Секреция желез усиливается.
В просвете желез находят
обильное количество секрета.
В зависимости от интенсивнос
ти секреции железы либо оста
ются сильно извитыми, либо
приобретают пилообразную
форму.
Отмечается усиленная васкуля
ризация стромы.
Различают раннюю, среднюю и позднюю фазы секреции.

Это отторжение функционального слоя эндометрия.
Установлено, что эндокринной основой начала
менструации является выраженное снижение уровней
прогестерона и эстрадиола вследствие регрессии
желтого тела.

МЕНСТРУАЦИЯ ИЛИ ФАЗА КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДЕСКВАМАЦИИ
Существуют следующие основные локальные механизмы,
принимающие участие в менструации:
1) спазм спиральных артериол (F2α), ломкость и
проницаемость сосудистой стенки;
2) изменение механизмов гемостаза в матке (стаз,
образование тромбов);
3) ишемия тканей, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная
инфильтрация
4) усиленное выделение ферментов лизосом клетками
эндометрия;
5) некробиоз ткани и ее расплавление;
6) расширение сосудов (F2) после длительного спазма,
полнокровие, разрыв сосудов и отторжение
некротизированных отделов эндометрия.

ФАЗА РЕГЕНЕРАЦИИ
Регенерация эндометрия
Наблюдается с самого начала менструации.
К концу 24-го часа менструации отторгается 2/з
функционального слоя эндометрия.
Базальный слой содержит эпителиальные
клетки стромы, являющиеся основой для
регенерации эндометрия, которая обычно к 5-му
дню цикла полностью завершается.
Параллельно завершается ангиогенез с
восстановлением целости разорванных
артериол, вен и капилляров.

РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

СИСТЕМЫ
В основе лежит цирхоральная секреция и
выделение ГТ-РГ гипоталамусом, а также
регуляция синтеза и выделения
гонадотропинов эстрадиолом и ингибином по
мехнизмам отрицательной и положительной
обратной связи.
Взаимосвязь всех звеньев репродуктивнои
системы обеспечивается наличием в них
рецепторов как к половым, так и к
гонадотропным гормонам.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
Выделяют следующие типы обратной связи:
1)"длинная петля" обратной связи - между
гормонами яичника и ядрами гипоталамуса;
между гормонами яичника и гипофизом;
2)"короткая петля" - между передней долей
гипофиза и гипоталамусом;
3) "ультракороткая петля" - между ГТРГ и
нервными клетками гипоталамуса.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ
У женщины репродуктивного возраста имеется
как отрицательная, так и положительная
обратная связь между яичниками и гипоталамогипофизарной системой.
Примером отрицательной обратной связи
является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней
долей гипофиза в ответ на низкий уровень
эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу цикла.
Примером положительной обратной связи
является выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный
максимум содержания эстрадиола в крови.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ

Другим примером отрицательной обратной
связи может быть усиление образования ГТ-РГ
при снижении концентрации ЛГ в клетках
передней доли гипофиза, или, напротив,
подавление секреции гормонов гипофиза
(гипоталамуса) в ответ на повышение уровня
секреции соответствующих гормонов яичников
(гипофиза).

СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
РГЛГ - рилизинггормоны;
ОК - окситоцин,
Прл - пролактин;
ФСГ -
фолликулостимулирую
щий гормон;
П - прогестерон; Э -
эстрогены;
А - андрогеиы; Р -
релаксин;
И - ингибин;
ЛГ - лютеинизирующий
гормон.

КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО
ЦИКЛА:
двухфазность;
продолжительность не менее 21 и не более 35
дней
(28±7 дней; у 60% женщин - 28 дней);
цикличность;
продолжительность менструации - 2–7 дней
(4±2 дня);
менструальная кровопотеря - до 80 мл;
отсутствие болезненности и нарушений общего
состояния.

ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
базальная температура;
симптом «зрачка»;
кариопикнотический индекс;
симптом натяжения слизи;
симптом папоротника.

БАЗАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
Измеряется в прямой кишке утром, до подъема с постели.
При овуляторном менструальном цикле базальная
температура повышается в лютеиновую фазу цикла на 0,4-
0,6 °С и держится в течение всей второй фазы.
В день менструации или за день до нее базальная
температура снижается.
При беременности повышение базальной температуры
объясняется возбуждением терморегулирующего центра
гипоталамуса под влиянием прогестерона.

СИМПТОМ ЗРАЧКА
Симптом зрачка отражает изменения в слизи
шейки матки. Под влиянием эстрогенов в шейке
матки накапливается прозрачная стекловидная
слизь, что обусловливает расширение наружного
отверстия шейки матки.
Максимальное количество слизи наблюдается в
предовуляторные дни цикла, наружное отверстие
становится темным, напоминает зрачок.
Во вторую фазу цикла под влиянием прогестерона
количество слизи уменьшается или же она
полностью исчезает. Слизь имеет глыбчатое
строение.
Различают 3 степени симптома зрачка:
+, + + , + + + .

КАРИОПИКНОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
Кариопикнотический индекс. Под влиянием гормонов
яичников также происходят циклические изменения в
слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней
трети.
В мазке из влагалища могут встречаться следующие виды
клеток плоского многослойного эпителия: а) ороговевающие,
б) промежуточные, в) базальные, или атрофические.
Клетки первого типа начинают преобладать по мере
нарастания секреции яичниками эстрогенов.
На основании определения количественных соотношений
клеточных элементов можно судить о степени насыщенности
организма эстрогенными гормонами или об их
недостаточности.
Максимальное число ороговевающих клеток выявляется в
предовуляторные дни - 80-88 %,
в раннюю фазу пролиферации - 20-40 %,
в позднюю фазу секреции - 20-25 %.

СИМПТОМ НАТЯЖЕНИЯ СЛИЗИ
Симптом натяжения слизи. Корнцангом
берут слизь шеечного канала и путем
разведения браншей определяют ее
эластичность (растяжимость).
Натяжение слизи более 6-8 см
свидетельствует о достаточной эстрогенной
насыщенности.

СИМПТОМ «ЛИСТА ПАПОРОТНИКА»
Симптом «листа папоротника» основан на
кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на
предметное стекло.
После обнажения с помощью зеркал шейки матки
пинцетом или корнцангом берут содержимое
шеечного канала и наносят его на предметное стекло
в виде кружка. Кристаллизация солей шеечной слизи
происходит в присутствии муцина под действием
эстрогенов.
Симптом «листа папоротника»можно установить
между 7-м и 20-21 днем нормального
менструального цикла; наивысшего развития
симптом достигает к моменту овуляции.
Степень выраженности симптома обозначают
знаками:
+, + + , + + + .

Циклические изменения в
органах репродуктивной
системы в течение
менструального цикла
I - гонадотропная
регуляция функции
яичников; ПДГ - передняя
доля гипофиза; II -
содержание в эндометрии
реиепторов к эстрадиолу
- РЭ (1,2,3; сплошная
линия) и прогестерону - РП
(2,4,6; пунктирная линия);
II - циклические изменения
эндометрия; IV -
цитология эпителия
влагалища; V - базальная
температура; VI -
натяжение цервикапьной
слизи.

Репродуктивная функция женщины сопряжена с беременностью и родами для воспроизводства потомства. Беременность может наступить только после созревания системы репродукции, которая включает в себя яичники и матку, а также регулирующие их деятельность механизмы нейрогормонально-гуморальной системы.

Репродуктивный, или детородный, период - один из самых длительных в жизни женщины. В связи с состоянием репродуктивной системы различают: внутриутробный период; период новорожденности (до 1 года); детства (до 7-8 лет); полового созревания - препубертатный (до 14 лет) и пубертатный (до 17 лет); детородный, или репродуктивный (до 40-45 лет). Далее наступает последняя менструация - менопауза (menos - месяц, pauses -окончание), а затем следует постменопауза, связанная с постепенным увяданием организма. 2-3 года до менопаузы (пременопауза) и 2 года после нее (ранняя постменопауза) называют периодом перименопаузы. Пременопауза представляет собой переходный период, который ранее назывался климактерическим (climak - лестница, переход). В это время постепенно угасает функция яичников, наблюдается дисбаланс гормонов, участвующих в регуляции репродуктивной функции.

Выделение этих периодов жизни женщины в определенной мере условно, так как индивидуальные колебания чрезвычайно велики. Большое значение имеют национальность, условия жизни, особенности климата. Так, в южных районах препубертатный и пубертатный периоды, а также менопауза у женщин наступают раньше.

Отражением зрелости репродуктивной системы является установление менструального цикла.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Менструальный цикл подразумевает циклически повторяющиеся изменения во всем организме женщины, преимущественно в репродуктивной системе, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых органов - менструации. На протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии обеспечивается созревание яйцеклетки, а в случае оплодотворения - имплантация зародыша в подготовленную слизистую оболочку матки.

Менструации - повторяющиеся с определенным интервалом кровяные выделения из половых путей в течение репродуктивного периода. В норме менструации отсутствуют во время беременности и лактации.

Первая менструация (менархе) наступает в 10-12 лет до созревания яйцеклетки или она может быть следствием созревания ее. Следовательно, половой акт, произошедший до первой менструации, может привести к беременности. После менархе менструации либо сразу становятся регулярными, либо в течение 1-1,5 лет наступают через 2-3 мес и только по прошествии этого времени становятся регулярными.

Появление менструаций еще не свидетельствует о готовности организма к вынашиванию беременности. Если беременность наступила до 17 лет, то беременных относят к категории "юных" первородящих. Считают, что "юные первородящие" ни в физическом, ни тем более в психологическом плане не готовы к рождению и воспитанию ребенка. Женский организм полностью готов к родам в возрасте 17-18 лет.

Большинство акушеров 1-й день менструации принимают за 1-й день менструального цикла, но некоторые ученые предлагают исчислять начало цикла со дня овуляции, и тогда дни перед овуляцией, начиная с 1-го дня предшествующей менструации, обозначают отрицательной величиной, а дни от овуляции к последующей менструации - положительной (-14 -8; -6 -4; -2 0; +2 +4; +6 +8; +10 +14).

ЯИЧНИКИ

Менструальный цикл имеет две четкие фазы: 1-я фаза - фолликулиновая, 2-я - лютеиновая. В 1-ю фазу происходят рост фолликула (фолликулогенез) и созревание яйцеклетки, что приводит к овуляции - нарушению целостности фолликула и попаданию яйцеклетки в брюшную полость, во 2-ю, лютеиновую, фазу на месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело.

При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Их основная масса претерпевает атретические изменения в течение всей жизни, и только очень небольшая часть проходит полный цикл развития от примордиального до зрелого с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200-400 тыс. примордиальных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой. Созревание большего числа фолликулов способствует многоплодной беременности.

В фолликулогенезе различают образование примордиального фолликула, преантрального, антрального, доминантного (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Строение яичника. Этапы развития доминантного фолликула.1 - зародышевый эпителий; 2 - белочная оболочка; 3 - сосуды яичника (конечная ветвь яичниковой артерии); 4 - примордиальный фолликул; 5- преантральный фолликул; 6 - антральный фолликул; 7 - преовуляторный фолликул; 8- овуляция; 9 - желтое тело

Примордиальный фолликул представляет собой незрелую яйцеклетку, окруженную фолликулярным и гранулезным (зернистым) эпителием. Снаружи фолликула имеются соединительные тека-клетки вытянутой формы. В течение менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов преобразуются в преантральные.

Преантральный, или первичный, фолликул больше примордиального из-за пролиферации гранулезного слоя. Яйцеклетка несколько увеличена и окружена блестящей оболочкой - zona pellicida .

Гранулезные клетки антрального, или вторичного, фолликула увеличиваются и продуцируют фолликулярную жидкость, которая, накапливаясь, образует полость яйцеклетки.

Доминантный (преовуляторный) фолликул выделяется к 8-му дню цикла из антральных фолликулов. Он самый крупный, диаметром до

20 мм (рис. 3.2.). Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой гранулезных клеток и тека-клеток. Наряду с ростом доминантного фолликула созревает яйцеклетка (ооцит), в которой происходит мейоз. Образование доминантного фолликула сопровождается обратным развитием, или атрезией, остальных вступивших в развитие (рекрутированных) фолликулов.

Рис. 3.2. Зрелый фолликул.1 - ооцит; 2 - гранулезные клетки; 3 - тека-клетки; 4 - базальная мембрана

Овуляция - разрыв созревшего доминантного фолликула и выход из него в брюшную полость яйцеклетки. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров. После выхода яйцеклетки в полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации: в них увеличивается объем цитоплазмы и появляются липидные включения - образуется желтое тело.

Желтое тело - транзиторное гормонально-активное образование, которое вне зависимости от продолжительности менструального цикла функционирует в течение 14 дней. Если беременность не наступает, то желтое тело регрессирует, если же происходит оплодотворение, то оно прогрессирует и достигает своего апогея.

Рост, созревание фолликула и образование желтого тела сопровождаются продуцированием половых гормонов как гранулезными клетками фолликула, так и тека-клетками.

К половым стероидным гормонам яичника относятся эстрогены, прогестерон и андрогены. 90% этих гормонов находится в связанном состоянии, оставшиеся 10% дают биологический эффект.

Эстрогены подразделяются на три фракции различной активности: эстрадиол, эстриол, эстрон. Наиболее активен эстрадиол, наименее - эстрон. Количество половых гормонов меняется на протяжении менструального цикла, что определяется активностью гранулезных клеток. По мере роста фолликула увеличивается синтез всех половых гомонов, но преимущественно эстрогенов. В период от овуляции до начала менструации к эстрогенам присоединяется прогестерон, выделяемый клетками желтого тела. Андрогены выделяются в яичнике межуточными клетками и тека-клетками, их уровень на протяжении менструального цикла не меняется.

Таким образом, в фазу созревания фолликула происходит преимущественно секреция эстрогенов (рис. 3.3), в фазу образования желтого тела -прогестерона. Половые гормоны, синтезируемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени, содержащие рецепторы к ним: это половые органы (матка, молочные железы), губчатое вещество костей, мозг, эндотелий и гладкие мышечные клетки сосудов, миокард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы) и др.

Рис. 3.3. Регуляция репродуктивной функции женщины (схема).РГЛГ - рилизинг-гормоны; ТТГ - тиреотропный гормон; АКТГ - адренокортикотропный гормон; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; Прл - пролактин; П - прогестерон; Э - эстрогены; А - андрогены; Р - релаксин; И - ингибин

Все половые гормоны не только определяют функциональные изменения в самой репродуктивной системе. Они активно влияют на обменные процессы в других органах и тканях, имеющих рецепторы к половым стероидам (половые органы, матка, молочные железы, мозг, губчатое вещество костей, эндотелий). Эти рецепторы могут быть как цитоплазменными (цитозоль-рецепторы), так и ядерными. Цитоплазменные рецепторы строго специфичны к эстрогенам, прогестерону и тестостерону. Стероиды проникают в клетку-мишень, связываясь со специфическими рецепторами -

соответственно с эстрогенами, прогестероном, тестостероном. Гормон-рецептор поступает в ядро, где он связывается с хроматином и через ДНК и РНК начинается синтез белков. Ядерные рецепторы могут быть акцепторами не только стероидных гормонов, но и аминопептидов, инсулина и глюкагона.

В коже под влиянием эстрадиола и тестостерона активируется синтез коллагена, что способствует поддержанию ее эластичности. Повышенная сальность, акне, фолликулиты, пористость и избыточное оволосение ассоциируются с усилением воздействия андрогенов.

В костях эстрогены, прогестерон и андрогены поддерживают нормальное ремоделирование, предупреждая костную резорбцию.

Баланс эстрогенов и андрогенов предопределяет как активность метаболизма, так и распределение жировой ткани в организме.

Половые стероиды (прогестерон) заметно модулируют работу гипоталамического центра терморегуляции.

С рецепторами к половым стероидам в ЦНС, в структурах гиппокампа, регулирующих эмоциональную сферу, а также в центрах, контролирующих вегетативные функции, связывают феномен "менструальной волны" в дни, предшествующие менструации. Этот феномен проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре мозга, колебаниями тонуса симпатической и парасимпатической систем (особенно заметно влияющих на функционирование сердечно-сосудистой системы), а внешне проявляется изменением настроения и некоторой раздражительностью. У здоровых женщин эти изменения, однако, не выходят за физиологические границы.

Помимо стероидных гормонов, яичники выделяют и другие биологически активные соединения: простагландины, окситоцин, вазопрессин, релаксин, эпидермальный фактор роста (ЭФР), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР-1 и ИПФР-2).

Полагают, что факторы роста способствуют пролиферации клеток гранулезы, росту и созреванию фолликула, селекции доминирующего фолликула.

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ МАТКИ (ЭНДОМЕТРИИ). ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

Слизистая оболочка матки во время менструации отторгается и впоследствии под влиянием эстрогенов проходит фазу пролиферации и под преимущественным воздействием прогестерона - фазу секреции . После отторжения функционального слоя эндометрия во время менструации тело матки изнутри покрыто тонким базальным слоем (1-2 мм). Железы узкие, прямые, короткие, выстланы низким цилиндрическим эпителием. Клетки функционального слоя образуются из клеток базального. Эти изменения осуществляются как в железах, так в строме функционального слоя эндометрия. В фазу пролиферации под влиянием эстрогенов увеличивается высота эпителиальных клеток, эпителий из однорядного в начале пролиферации превращается к моменту овуляции в многорядный. Железы удлиняются и становятся извитыми. Возрастает число митозов. Строма слизистой оболочки становится отечной и разрыхляется, в ней увеличиваются ядра клеток и объем цитоплазмы. Толщина эндометрии достигает 8 мм. Продолжительность фазы секреции 12-14 дней. Эндометрий способен не только воспринимать влияние эстрогенов, но и синтезировать их путем превращения андростендиона и тестостерона с участием ароматазы. Подобный локальный путь образования эстрогенов усиливает их воздействие на пролиферативный процесс.

В фазу секреции число рецепторов к эстрогенам в эндометрии снижается и пролиферация клеток эндометрия тормозится. Под влиянием прогестерона в клетках эндометрия появляются гликогенсодержащие вакуоли, в железах появляется секрет, который содержит гликоген, гликопротеиды, гликозамингликаны. В фазу секреции в функциональном слое определяется два слоя клеток: поверхностный, более компактный, и спонгиозный, имеющий губчатое строение.

На 6-7-й день после овуляции (20-21-й день менструального цикла) имеются наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. С 21-го дня менструального цикла наблюдается децидуальная реакция стромы эндометрия, напоминающая таковую при беременности. К 26-му дню децидуальная реакция (скопление клеток, богатых гликогеном) становится максимальной. Полагают, что эти клетки играют большую роль в инвазии трофобласта. Спиральные артерии в этот период менструального цикла значительно извиты. Приблизительно за 2 дня до менструации в строме эндометрия происходит скопление нейтрофилов, мигрирующих из кровяного русла.

Если оплодотворение не происходит, наступает инволюция желтого тела. Содержание в крови как эстрогенов, так и прогестерона падает, что способствует менструации.

Менструация. Под влиянием снижения содержания в крови половых гормонов возникают спазм спиральных артерий, ишемия и некроз, эндометрия. В результате недостаточного снабжения кровью эндометрия высвобождаются лизосомные протеазы, вновь наступает расширение сосудов, что приводит к отторжению некротизированной ткани функционального слоя с нарушением целостности стенок сосудов - менструации.

В наступлении менструации большую роль играют простагландины. Простагландин F2a оказывает сосудосуживающее действие на спиральные артерии, приводящее к ишемии эндометрия. Кроме того, простагландин F2a способствует сокращению миометрия, а следовательно, удалению отторгнутой слизистой оболочки матки. Увеличение выделения простагландинов во время менструации связывают с выделением лизосомами некоторых ферментов.

С самого начала менструации происходит регенерация клеточного состава эндометрия из базальных клеток, которая завершается к 4-5-му дню менструального цикла. Параллельно восстанавливается целостность разрушенных артериол, вен, капилляров.

Эндометрий способен синтезировать не только эстрогены, но пролактин.

Двухфазные изменения в яичниках, матке и во всем организме женщины определяются системой, регулирующей репродуктивную функцию организма.

РЕГУЛЯЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Регуляция репродуктивной функцииопределяется взаимодействием с нейроэндокринной системой, включающей в себя центральные (интегрирующие) отделы, промежуточные звенья и периферические, эффекторные структуры. Взаимосвязь желез внутренней секреции, входящих в систему регуляции репродуктивной функции, и органов-мишеней определяется прежде всего специфическими рецепторами. Рецепторы располагаются на цитоплазматической мембране и затем поступают в ядро клетки, связываясь с ДНК. Ядро гормонально зависимой клетки является акцептором не только гормонов, но и аминопептидов, инсулина, глюкагона и др. ДНК после связи с гормонами оказывает специфическое действие на метаболизм.

В регуляции репродуктивной системы выделяют пять уровней, которые действуют по принципу прямой и обратной связи благодаря наличию во всех звеньях цепи рецепторов к половым и гонадотропным гормонам.

Первым (высшим) уровнем регуляции репродуктивной системы являются кора головного мозга, гипоталамус и экстрагипоталамические церебральные структуры, лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело.

О роли ЦНС в регуляции менструального цикла было известно до выделения гормонов и нейросекретов. Наблюдали прекращение менструаций при стрессах, при очень большом желании иметь беременность или при боязни забеременеть у женщин с неустойчивой психикой. В настоящее время в коре головного мозга, в гипоталамусе и экстрагипоталамических структурах выявлены специфические рецепторы к половым гормонам. Кроме того, в ответ на внешние и внутренние раздражители в коре и подкорковых структурах происходят синтез и выделение нейротрансмиттеров и нейропептидов, которые влияют прежде всего на гипоталамус, способствуя синтезу и выделению рилизинг-гормона.

Корой головного мозга выделяются эндогенные опиодные пептиды (ЭОП): энкефалины, эндорфины и динорфины. Эти субстанции обнаруживаются не только в различных структурах мозга и вегетативной нервной системы, но и в печени, легких, поджелудочной железе и других органах, а также в некоторых биологических жидкостях (плазма крови, содержимое фолликула). По современным представлениям, ЭОП оказывает воздействие на гипоталамус.

К важнейшим нейротрансмиттерам , т.е. веществам-передатчикам, относятся норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин.

Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ): норадреналин, ацетилхолин и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.

Нейропептиды (эндогенные опоидные пептиды, кортикотропин-рилизинг фактор и галанин) также влияют на функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы.

Вторым уровнем регуляции репродуктивной системы является гипоталамус, в котором секретируются стимулирующие (либерины) и блокирующие (станины) нейрогормоны. Клетки, которые выделяют нейрогормоны (пептидергические нейронные), обладают свойствами как нейронов, так и эндокринных желез.

Гипоталамус секретирует ГнРГ, содержащие фолликулостимулирующий (РГФСГ - фоллиберин) и лютеинизирующий (РГЛГ - люлиберин) гормоны, которые воздействуют на гипофиз.

Рилизинг-гормон ЛГ (РГЛГ - люлиберин) выделен, синтезирован и подробно описан. Выделить и синтезировать рилизинг-фолликулостимулирующий гормон до настоящего времени не удалось. Однако установлено, что декапептид РГЛГ и его синтетические аналоги стимулируют выделение гонадотрофами не только ЛГ, но и ФСГ. В связи с этим принят один термин для гонадоторопных либеринов - гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), по сути являющийся синонимом РГЛГ.

Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий (цирхоральный) характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1-3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Частота и амплитуда секреции ГнРГ в преовуляторный период на фоне максимального выделения эстрадиола значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы.

Деятельность гипоталамуса тесно связана с функцией гипофиза

К третьему уровню регуляции относится передняя доля гипофиза (аденогипофиз), в котором синтезируются фолликулостимулирующий гормон, или фоллитропин (ФСГ); лютеинезирующий, или лютропин (ЛГ); пролактин (ПрЛ); адренокортикотропный (АКТГ); соматотропный (СТГ); тиреотропный или тиролиберин (ТТГ); ФСГ, ЛГ, ПрЛ воздействуют на яичник. ПрЛ стимулирует рост молочных желез и лактацию, контролирует секрецию прогестерона желтым телом путем активации образования в них рецепторов к ЛГ.

Синтез ПрЛ аденогипофизом находится под тоническим блокирующим контролем дофамина, или пролактинингибирующего фактора. Ингибиция синтеза ПрЛ прекращается во время беременности, лактации. Основным стимулятором синтеза ПрЛ является ТТГ, синтезируемый в гипоталамусе.

Остальные гормоны гипофиза влияют на соответствующие их названию железы внутренней секреции. Только при сбалансированном выделении каждого из гомонов гипофиза возможна нормальная функция репродуктивной системы.

К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа). Основная роль принадлежит яичникам, а другие железы выполняют собственные специфические функции, одновременно поддерживая нормальное функционирование репродуктивной системы.

Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища), а также молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии.

Цикличность системы, регулирующей репродуктивную функцию, определяется прямой и обратной связью между отдельными звеньями. Так, ФСГ, благодаря рецепторам в фолликулярных клетках яичника, стимулирует выработку эстрогенов (прямая связь). Эстрогены, накапливаясь в большом количестве, блокируют выработку ФСГ (обратная связь).

Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают "длинную", "короткую" и "ультракороткую" петли. "Длинная" петля - воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. "Короткая" петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, "ультракороткая" петля - связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрических стимулов.

О деятельности репродуктивной системы во время менструального цикла судят по тестам функциональной диагностики: базальной температуре, симптому зрачка, симптому расширения шеечной слизи, морфологическому состоянию эндометрия.

Базальную температуру измеряют в прямой кишке ежедневно утром до вставания с постели. Результаты измерения наносят на график, по которому можно судить о фазности яичниковых изменений. При нормальном овуляторном двухфазном цикле (рис. 3.4) в первую фазу температура ниже 37 °С. Перед овуляцией она несколько снижается, а в период овуляции повышается до 37,6-37,8 о С, а затем в лютеиновую фазу остается субфебрильной. Перед менструацией температура вновь снижается. При наступлении беременности температура в прямой кишке под влиянием прогестерона остается субфебрильной.

Рис. 3.4. Ректальная температура при двухфазном цикле.М - менструация; ОВ - овуляция

Симптом зрачка отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи выраженность симптома зрачка определяют плюсами. В период овуляции симптом зрачка составляет +++, затем под влиянием прогестерона ко дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее изменениями под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга. Берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити (10-12 мм) происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующий овуляции (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Гормональная регуляция менструального цикла (схема).А - изменение в яичнике; Б - содержание в эндометрии рецепторов к эстра-диолу; В - изменения в эндометрии

Кариопикнотический индекс (КПИ). Под влиянием эстрогенов в слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней трети, происходит ороговение поверхностных клеток, ядра которых становятся пикнотическими. В мазке, взятом из заднего свода влагалища, при микроскопическом исследовании определяют соотношение поверхностных, ороговевающих и промежуточных клеток. Чем больше процент ороговевающих клеток, тем больше в организме эстрогенов. Максимальное число ороговевающих клеток выявляется в предовуляторный период (80-88%), в первые дни после менструации - 20-40%, перед менструацией - 20-25%. Двухфазность изменений во время менструального цикла можно определить при гистологическом исследовании эндометрия . В 1-й день менструации при овуляции и образовании желтого тела в слизистой оболочке матки (цуг-биопсия) видны изменения, соответствующие фазе секреции.

Физиология репродуктивной системы. Уровни регуляции.

Яичниковый и менструальный циклы.

Репродуктивная система человека - это функциональная саморегулирующаяся система, гибко приспосабливающаяся к изменению состояния внешней среды и самого организма.

Репродуктивная функция женщины сопряжена с беременностью и родами. Беременность может наступить только после созревания системы репродукции, которая включает в себя яичники и матку, а также регулирующие их деятельность механизмы нейрогуморально-гормональной системы.

Репродуктивный, или детородный, период - один из самых длительных в жизни женщины. В связи с состоянием репродуктивной системы различают: внутриутробный период; период новорожденности (до 1 года); детства (до 7-8 лет); полового созревания - препубертатный (до 14 лет) и пубертатный (до 17 лет); детородный, или репродуктивный (до 40-45 лет). Далее наступает последняя менструация - менопауза (menos - месяц, pauses -окончание), а затем следует постменопауза, связанная с постепенным увяданием организма. 2-3 года до менопаузы (пременопауза) и 2 года после нее (ранняя постменопауза) называют периодом перименопаузы. Пременопауза представляет собой переходный период, который ранее назывался климактерическим. В это время постепенно угасает функция яичников, наблюдается дисбаланс гормонов, участвующих в регуляции репродуктивной функции.

В физиологии общепринятым является принцип гомеостаза, сформулированный Клодом Бернаром. Согласно этому принципу, любой из показателей обмена веществ должен находиться в определенных и достаточно узких пределах, чтобы оставаться совместимым с жизнью. Примерами служат константы кислотно-основного состояния организма и газовый состав крови, функция эндокринных желез и обмен глюкозы и т.д.

Однако, изучая функционирование женской репродуктивной системы, всегда следует помнить, что ей свойственны постоянная изменчивость, цикличность протекающих процессов, а ее равновесие необычайно подвижно. Более того, в организме женщины циклически меняется не только состояние органов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и органов-мишеней, но и функция эндокринных желез, вегетативная регуляция, водно-солевой обмен и др. В целом почти все системы органов женщины претерпевают более или менее глубокие изменения в связи с менструальным циклом.

Корой головного мозга выделяются эндогенные опиодные пептиды (ЭОП): энкефалины, эндорфины и динорфины. Эти субстанции обнаруживаются не только в различных структурах мозга и вегетативной нервной системы, но и в печени, легких, поджелудочной железе и других органах, а также в некоторых биологических жидкостях (плазма крови, содержимое фолликула). По современным представлениям, ЭОП оказывают воздействие на гипоталамус.

К важнейшим нейротрансмиттерам, т.е. веществам-передатчикам, относятся норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин.

Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ); норадреналин, ацетилхолин и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.

Вторым уровнем регуляции репродуктивной системы является гипоталамус, в котором секретируются стимулирующие (либерины) и блокирующие (статины) нейрогормоны. Клетки, которые выделяют нейрогормоны, обладают свойствами как нейронов, так и эндокринных желез.

Деятельность гипоталамуса тесно связана с функцией гипофиза.

К третьему уровню регуляции относится передняя доля гипофиза (аде- ногипофиз), в котором синтезируются фолликулостимулирующий гормон, или фоллитропин (ФСГ); лютеинезирующий, или лютропин (ЛГ); пролактин (ПрЛ); адренокортикотропный (АКТГ); соматотропный (СТГ); тиреотропный или тиролиберин (ТТГ); ФСГ, ЛГ, ПрЛ воздействуют на яичник. ПрЛ стимулирует рост молочных желез и лактацию, контролирует секрецию прогестерона желтым телом путем активации образования в них рецепторов к ЛГ.

Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля - воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, «ультракороткая» петля - связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрических стимулов.

Эта система, регулирующая репродуктивную функцию организма определяет двухфазные изменения в яичниках, матке и во всем организме женшины.

Отражением зрелости репродуктивной системы является установление менструального цикла.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Менструальный цикл подразумевает циклически повторяющиеся изменения во всем организме женщины, преимущественно в репродуктивной системе, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых органов - менструации. На протяжении менструального цикла в яичниках происходит созревание яйцеклетки, а в случае оплодотворения - имплантация зародыша в подготовленную слизистую оболочку матки.

Появление менструаций еще не свидетельствует о готовности организма к вынашиванию беременности. Если беременность наступила до 17 лет, то беременных относят к категории «юных» первородящих. Считают, что «юные первородящие» ни в физическом, ни тем более в психологическом плане не готовы к рождению и воспитанию ребенка. Женский организм полностью готов к родам в возрасте 17-18 лет.

Большинство акушеров 1-й день менструации принимают за 1-й день менструального цикла.

Продолжительность менструального цикла у 60% женщин составляет 28 дней. Эту величину принимают за основную, по отношению к ней принято рассчитывать длительность отдельных фаз цикла. Однако эта величина в норме может колебаться 28±7 дней (от 21 до 35 дней). Длительность менструации 3-7 дней, кровопотеря составляет 40-60 мл.

Созревание яйцеклетки в яичнике и секреторные преобразования эндометрия отражают циклические изменения в организме женщины - менструальный цикл, они и предопределяют возможность наступления беременности.

Менструальный цикл имеет две четкие фазы; 1-я фаза - фолликулиновая, 2-я - лютеиновая. В 1-ю фазу происходят рост фолликула (фолликулогенез) и созревание яйцеклетки, что приводит к овуляции - нарушению целостности фолликула и попаданию яйцеклетки в брюшную полость, во 2-ю, лютеиновую, фазу на месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело.

При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн при- мордиальных фолликулов. Их основная масса претерпевает атретические изменения в течение всей жизни, и только очень небольшая часть проходит полный цикл развития от примордиального до зрелого с образованием в последуюшем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200-400 тыс. примордиальных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой. Созревание большего числа фолликулов способствует многоплодной беременности.

В фолликулогенезе различают образование примордиального фолликула, преантрального, антрального, доминантного.

Преантральный, или первичный, фолликул больше примордиального из- запролиферации гранулезного слоя. Яйцеклетка несколько увеличена и окружена блестящей оболочкой - zona pellicida .

Доминантный (преовуляторный) фолликул выделяется к 8-му дню цикла из антральных фолликулов. Он самый крупный, диаметром до 20 мм. Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой гранулезных клеток и тека-клеток. Наряду с ростом доминантного фолликула созревает яйцеклетка (ооцит), в которой происходит мейоз. Образование доминантного фолликула сопровождается обратным развитием, или атрезией, остальных вступивших в развитие (рекрутированных) фолликулов.

Овуляция - разрыв созревшего доминантного фолликула и выход из него в брюшную полость яйцеклетки. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров. После выхода яйцеклетки в полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации: в них увеличивается объем цитоплазмы и появляютсялипидные включения - образуется желтое тело.

Таким образом, в фазу созревания фолликула происходит преимущественно секреция эстрогенов, в фазу образования желтого тела - прогестерона. Половые гормоны, синтезируемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени, содержащие рецепторы к ним: это половые органы (матка, молочные железы), губчатое вещество костей, мозг, эндотелий и гладкие мышечные клетки сосудов, миокард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы) и др.

Половые стероиды (прогестерон) заметно модулируют работу гипотала- мического центра терморегуляции.

С рецепторами к половым стероидам в ЦНС, в структурах гиппокампа, регулирующих эмоциональную сферу, а также в центрах, контролирующих вегетативные функции, связывают феномен «менструальной волны» в дни, предшествующие менструации. Этот феномен проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре мозга, колебаниями тонуса симпатической и парасимпатической систем (особенно заметно влияющих на функционирование сердечно-сосудистой системы), а внешне проявляется изменением настроения и некоторой раздражительностью. У здоровых женщин эти изменения, однако, не выходят за физиологические границы.

В процессе овуляции определенную роль играют простагландины F 2 α и E 2 , а также содержащиеся в фолликулярной жидкости протеолитические ферменты, коллагеназа, окситоцин, релаксин. Овуляция тесно связана с увеличением (пиком) эстрогенов.

Циклическая секреция половых гормонов (эстрогены, прогестерон) приводит к двухфазным изменениям эндометрия, направленным на восприятие оплодотворенного плодного яйца.

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ МАТКИ (ЭНДОМЕТРИИ). ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

Слизистая оболочка матки во время менструации отторгается и впоследствии под влиянием эстрогенов проходит фазу пролиферации и под преимущественным воздействием прогестерона - фазу секреции. После отторжения функционального слоя эндометрия во время менструации тело матки изнутри покрыто тонким базальным слоем (1-2 мм). Железы узкие, прямые, короткие, выстланы низким цилиндрическим эпителием. Клетки функционального слоя образуются из клеток базального. Эти изменения осуществляются как в железах, так в строме функционального слоя эндометрия. В фазу пролиферации под влиянием эстрогенов увеличивается высота эпителиальных клеток, эпителий из однорядного в начале пролиферации превращается к моменту овуляции в многорядный. Железы удлиняются и становятся извитыми. Возрастает число митозов. Строма слизистой оболочки становится отечной и разрыхляется, в ней увеличиваются ядра клеток и объем цитоплазмы. Толщина эндометрии достигает 8 мм. Эндометрий способен не только воспринимать влияние эстрогенов, но и синтезировать их путем превращения андростендиона и тестостерона с участием ароматазы. Подобный локальный путь образования эстрогенов усиливает их воздействие на пролиферативный процесс.

Менструация, Под влиянием снижения содержания в крови половых гормонов возникают спазм спиральных артерий, ишемия и некроз эндометрия. В результате недостаточного снабжения кровью эндометрия высвобождаются лизосомные протеазы, вновь наступает расширение сосудов, что приводит к отторжению некротизированной ткани функционального слоя с нарушением целостности стенок сосудов - менструации.

В наступлении менструации большую роль играют простагландины. Простагландин F 2 α оказывает сосудосуживаюшее действие на спиральные артерии, приводящее к ишемии эндометрия. Кроме того, простагландин F 2 α способствует сокращению миометрия, а следовательно, удалению отторгнутой слизистой оболочки матки. Увеличение выделения простагландинов во время менструации связывают с выделением лизосомами некоторых ферментов.

Эндометрий способен синтезировать не только эстрогены, но пролактин.

У здоровой женщины на протяжении репродуктивного периода все циклы овуляторные, и всего происходит созревание 350-400 яйцеклеток.

Генеративная функция является проявлением овуляторного процесса и должна сохраняться с 15 до 45 лет. Становление и угасание репродуктивной системы происходит по одним и тем же механизмам, но в обратном порядке. Первоначально в периоде полового созревания появляются вторичные половые признаки как проявление стероидогенеза в яичниках. Затем появляются менструации, при этом сначала менструальный цикл - ановуляторный, затем появляются овуляторные циклы с недостаточностью лютеиновой фазы, и, наконец, устанавливается зрелый, репродуктивный тип функционирования всей системы. При выключении репродуктивной системы в зависимости от возраста или от разнообразных стрессорных агентов, сначала появляются овуляторные циклы с гипофункцией желтого тела, затем развивается ановуляция, и при тяжелом угнетении системы репродукции наступает аменорея.

В популяции здоровых женщин, имеющих регулярный менструальный цикл продолжительностью в 26-30 дней, число ановуляторных циклов минимально и составляет около 2,0%. В популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней), увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%. Лабильность менструального цикла связана, прежде всего, с возрастом женщины и наиболее выражена в первые годы после менархе и в последние годы перед менопаузой. С возрастом продолжительность менструального цикла имеет тенденцию к укорочению.

Понятие «норма» – это такое состояние репродуктивной системы, которое подразумевает потенциальную возможность реализации генеративной функции. Определение «фертильный цикл» должно включать в себя наличие нормальных гормональных параметров крови, необходимых для функционирования всей репродуктивной системы. Нарушения в секреции гормонов менструального цикла выявляются при грубых поломках в репродуктивной системе. Нe существует абсолютной прямой корреляции между эндокринной и собственно репродуктивной функциями.

Вся система регуляции менструального цикла построена по иерархическому принципу (нижележащие структуры регулируются вышележащими, которые, в свою очередь, реагируют на изменения в нижележащих уровнях). При этом сигналы, поступающие от нижележащих структур, корректируют деятельность вышележащих. Репродуктивная система организована по иерархическому принципу. В ней выделяют пять уровней регуляции.

Первый уровень репродуктивной системы - экстрагипоталамические церебральные структуры. Они воспринимают импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передают их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса.

В регуляции функции репродуктивной системы участвует кора головного мозга. Поток информации, поступающий из внешнего мира, определяющий психическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, - все это сказывается на функциональном состоянии репродуктивной системы. Об этом свидетельствуют нарушения овуляции при острых и хронических стрессах, изменение менструального цикла при перемене климатических условий, ритма работы и т. д. Нарушения репродуктивной функции реализуются через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга и в конечном счете через гипоталамические структуры ЦНС.

Второй уровень репродуктивной системы - гипофизотропная зона гипоталамуса. Над гипофизом в прямом и переносном смысле находится гипоталамус - структура головного мозга, регулирующая функционирование гипофиза. Гипоталамус состоит из скопления нервных клеток, часть которых продуцирует специальные гормоны (рилизинг-гормоны), оказывающие прямое действие на синтез гонадотропинов в гипофизе. В клетках гипоталамуса образуются гипофи-зотропные факторы (рилизинг-гормоны) - либерины. Рилизинг-гормон ЛГ (РГ-ЛГ люлиберин) и его синтетические аналоги обладают способностью стимулировать выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза.

Секреция РГ-ЛГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в час. Этот ритм получил название цирхорального (часового). Цирхоральный ритм выделения РГ-ЛГ формируется в пубертатном периоде и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Цирхоральная секреция РГ-ЛГ запускает гипоталамогипофизарно-яичниковую систему, но ее функцию нельзя считать автономной. Она моделируется импульсами из экстрагипоталамических структур.

Третий уровень репродуктивной системы - гипофиз, точнее, его передняя доля - аденогипофиз, в которой секретируются гонадотропные гормоны - фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), пролактин (ПРЛ), регулирующие функции яичников и молочных желез.

Железой-мишенью ЛГ и ФСГ является яичник. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы. Под влиянием ФСГ увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле.

ЛГ стимулирует образование андрогенов (предшественников эстрогенов) в тека-клетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула.

Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль - рост молочных желез и регуляция лактации. Он обладает также жиромобилизующим эффектом и оказывает гипотензивное действие. Увеличение секреции пролактина является одной из частых причин бесплодия, так как повышение его уровня в крови тормозит стероидогенез в яичниках и развитие фолликулов.

Четвертый уровень репродуктивной системы - яичники. В них происходят сложные процессы синтеза стероидов и развития фолликулов. Процесс фояликулогенеза происходит в яичнике непрерывно: начинается в антенатальном периоде и заканчивается в постменопауз альном.

Примордиальные фолликулы состоят из растущего ооцита, формирующейся прозрачной оболочки (zona pellucida) и нескольких слоев фолликулярного эпителия.

Дальнейший рост фолликула обусловлен превращением фолликулярного эпителия в многослойный, сек-ретирующий фолликулярную жидкость (liquor folliculi), которая содержит стероидные гормоны (эстрогены). Ооцит с окружающими его вторичной оболочкой и фолликулярными клетками, образующими лучистый венец (corona radiata) в виде яйценосного бугорка (cumulus oophoron), смещается к верхнему полюсу фолликула. Наружная оболочка дифференцируется на два слоя - внутренний и наружный. Вокруг разветвляющихся капилляров располагаются многочисленные интерстициальные клетки. Наружная оболочка фолликула (the-са folliculi externa) образована плотной соединительной тканью. Так выглядит вторичный фолликул (folliculi secundarii).

Зрелый фолликул, достигший своего максимального развития, заполненный фолликулярной жидкостью, называется третичным, или пузырчатым (folliculus ovaricus tertiams seu vesicularis). Он достигает таких размеров, что выпячивает поверхность яичника, причем яйценосный бугорок с ооцитом оказывается в выступающей части пузырька. Дальнейшее увеличение объема пузырька, переполненного фолликулярной жидкостью, приводит к растягиванию и разрыхлению как его наружной оболочки, так и белочной оболочки яичника в месте прилежания пузырька с последующим разрывом и овуляцией. Основная масса фолликулов (90%) претерпевает атретические изменения, и только очень небольшая часть их проходит полный цикл развития от примордиального фолликула, овулирует и превращается в желтое тело.

У приматов и человека в течение цикла развивается один фолликул. Доминантный фолликул уже в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм и в течение 14 дней, к моменту овуляции, увеличивается в среднем до 20-21 мм. В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрадиола (Е2) и ФСГ. Подъем уровня эстрогенов (Е2) стимулирует выброс ЛГ и овуляцию.

Процесс овуляции представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула и кровотечение из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки.

После выхода яйцеклетки в полость фолликула быстро врастают формирующиеся капилляры; гранулезные клетки подвергаются лютеинизации. Этот процесс ведет к образованию желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.

Желтое тело может быть менструальным (corpus luteum menstmationis), которое подвергается инволюции на 12- 14-й день, после чего образуется белое тело (corpus albicans), в дальнейшем исчезающее; или желтым телом беременности (corpus luteum graviditatis), которое образуется в случае оплодотворения и функционирует на протяжении всей беременности, достигая огромных размеров.

Материнской субстанцией для всех стероидных гормонов является холестерин, липопротеин низкой плотности, который поступает в яичник с током крови. Под влиянием ферментов происходят конечные этапы синтеза: превращение андрогенов в эстрогены.

В раннюю фолликулярную фазу менструального цикла в яичнике секретируется 60-100 мкг эстрадиола, в лютеиновую фазу - 270 мкг, к моменту овуляции - 400 - 900 мкг в сутки. Около 10% Е2 ароматизируется внегонадно из тестостерона. К моменту овуляции синтез эстрона возрастает до 600 мкг в сутки.

Прогестерона образуется в яичнике 2 мг/сут в фолликулярную фазу менструального цикла и 25 мг/сут - в лютеиновую фазу. В процессе метаболизма прогестерон в яичнике превращается в 20 альфа-дегидропрогестерон, обладающий сравнительно малой биологической активностью.

В яичнике синтезируется 1,5 мг/сут андростендиона, предшественника тестостерона. Столько же андростендиона образуется и в надпочечниках. Около 15% тестостерона под влиянием энзимов ароматизируется в дегидротестостерон - самый биологически активный андроген. Количество его в женском организме составляет 75 мкг/сутки.

Кроме того, в яичнике секретируются белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин. Окситоцин оказывает лютеолитическое действие, способствуя регрессу желтого тела. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует овуляции. В яичниках образуются также простагландины.

Функцию репродуктивной системы, направленную на регуляцию овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, можно представить следующим образом.

В нейронах медиобазального гипоталамуса происходит пульсирующая секреция РГ-ЛГ в цирхоральном режиме. По аксонам нервных клеток нейросекрет (РГ-ЛГ) поступает в портальную систему и с кровью переносится в переднюю долю гипофиза.

Образование двух гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) под влиянием одного РГ-ЛГ объясняется различной чувствительностью к нему клеток гипофиза, секретирующих ЛГ и ФСГ, а также различной скоростью их метаболизма. ФСГ и ЛГ гуморальным путем стимулируют рост фолликула, синтез стероидов и созревание яйцеклетки. Повышение уровня Е2 в преовуляторном фолликуле вызывает выброс ЛГ и ФСГ и овуляцию. Под влиянием ингибина тормозится выделение ФСГ. В клетках лютеинизированной гранулезы под влиянием ЛГ образуется прогестерон. Уменьшение содержания Е2 стимулирует выделение ЛГ и ФСГ.

Пятый уровень регуляции репродуктивной системы - ткани-мишени - точки приложения действия гормонов. Так называемые органы-мишени - органы, которые являются конечной точкой приложения половых гормонов, вырабатываемых яичниками. К ним относятся как органы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, влагалище), так и другие органы (молочные железы, кожные покровы, кости, жировая ткань). Клетки названных тканей и органов содержат рецепторы к половым гормонам.

В головном мозге также обнаружены рецепторы к половым гормонам, что, по-видимому, может объяснять циклические колебания психики женщины в течение менструального цикла.

Итак, репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Выделяют:

длинную петлю обратной связи между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса; между гормонами яичника и гипофизом;
короткую петлю - между передней долей гипофиза и гипоталамусом;
ультракороткую петлю - между РГ-ЛГ и нейроцитами (нервными клетками) гипоталамуса.

Обратная связь у половозрелой женщины имеет как отрицательный, так и положительный характер. Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу цикла. Примером положительной обратной связи является выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный максимум содержания эстрадиола в крови.

По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование РГ-ЛГ при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции РГ-ЛГ при уменьшении его концентрации в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

В регуляции функции репродуктивной системы основными являются пульсирующая (цирхоральная) секреция РГ-ЛГ в нейронах гипоталамуса и регуляция выделения ЛГ и ФСГ эстрадиолом по механизму отрицательной и положительной обратной связи.

Л. Cycлoпapoвa

Женская репродуктивная система,

Гормональная регуляция менструального цикла
Период с первого дня менструации до первого дня следующей менструации называется менструальным циклом. Появление первой менструации называют менархе, а прекращение менструаций - менопаузой. Средняя продолжительность менструального цикла - 28 дней, возможны колебания продолжительности цикла в диапазоне от 18 до 40 дней. Наибольшие изменения продолжительности цикла с максимальными интервалами между менструациями обычно наблюдаются в первые годы после менархе и в период перед менопаузой, когда повышается частота ановуляторных (без овуляции) циклов. Во время менструального цикла репродуктивные органы претерпевают серию изменений, которые делают возможным развитие яйцеклетки, ее оплодотворение и прикрепление оплодотворенной яйцеклетки в матке. В менструальном цикле различают четыре фазы: менструальную, фолликулиновую (эстрогенную, пролиферативную), овуляторную и лютеиновую (прогестиновую, секреторную).

Эти фазы связаны с созреванием яйцеклетки, которое регулируется гонадотропными гормонами гипоталамо-гипофизарной системы.

Лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон являются определяющими факторами в регуляции женских половых гормонов яичников - эстрогенов и прогестерона. Повышение фолликулостимулирующего гормона стимулирует развитие нескольких (10-15) фолликулов, но наступает созревание лишь одного из них, другие фолликулы подвергаются в этот период атрезии. Фолликулостимулирующий гормон способствует синтезу в фолликуле эстрогенов. Концентрация эстрадиола в крови достигает максимума в предовуляционный период, что приводит к высвобождению большого количества гонадолиберина в гипоталамусе и последующему пику высвобождения лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Предовуляторное повышение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона стимулирует разрыв фолликула и овуляцию.

В общем виде считается, что фолликулостимулирующий гормон определяет рост фолликулов в яичнике, а лютеинизируюий гормон - их стероидную активность. В течение менструального цикла происходит переключение секреторной активности яичников с эстрогенов в фолликулярной фазе цикла на прогестерон в фазе желтого тела.

Идентифицировано около 30 эстрогенов, но только 3 из них имеют клиническое значение и могут быть определены в клинико-диагностических лабораториях. Это эстрадиол, эстрон и эстриол. Основным из них является эстрадиол, именно его, как правило, определяют для оценки эндокринной активности фолликулов. Прогестерон - гормон, вырабатываемый желтым телом, его активность наблюдается в период после овуляции до следующей менструации. Эстрогены из яичников, в свою очередь, стимулируют органы-мишени репродуктивной системы (молочные железы, матку и влагалище) и участвуют в регуляции гормональных функций гипоталамо-гипофизарного комплекса центральной нервной системы по принципу обратной связи.

Менструальная фаза (фаза десквамации, отторжения эндометрия) наступает в случае, если оплодотворения яйцеклетки не происходит.

В эту фазу поверхностный (функциональный) слой слизистой оболочки матки отторгается. Менструальная фаза длится до 3-5 дней. Ее первый день соответствует времени гибели (обратному развитию) желтого тела в яичнике и началу созревания ново¬го фолликула под влиянием фолликулостимулирующего гормона, уровень которого в крови возрастает в течение первых дней менструального цикла. Описанные события связаны с уменьшением содержания в крови прогестерона.

В фазу пролиферации происходят регенерация слизистой оболочки матки и созревание фолликула с яйцеклеткой. Фолликулостимулирующий гормон гипофиза стимулирует рост и развитие группы из 3-30 фолликулов, каждый из которых состоит из ооцита и окружающих клеток. Один из этих фолликулов в последующем созревает, а остальные подвергаются дегенерации. Под влиянием эстрогена, продуцируемого клетками созревающего фолликула, строма функционального слоя эндометрия восстанавливаются. Эта фаза длится с 5-го дня от начала менструации по 14-15-й день.

Овуляция. Примерно в середине менструального цикла (14-15-й день) под действием высокой концентрации эстрогена резко увеличивается выработка гипофизом лютеинизирующего гормона. Под влиянием лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона происходит овуляция - разрыв фолликула и выход яйцеклетки из яичника.

Секреторная фаза является наиболее стабильной частью цикла. При отсутствии беременности она продолжается 14 дней и завершается с началом менструации. После овуляции лютеинизирующего гормона вызывает развитие желтого тела в пустом (лопнувшем) фолликуле. Желтое тело вырабатывает свой собственный гормон - прогестерон. Значение желтого тела состоит в том, чтобы помочь сохраниться беременности. Под влиянием прогестерона и эстрогена, секретируемых желтым телом, протекает секреторная фаза преобразования эндометрия - внутренняя оболочка матки утолщается, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. Если яйцеклетка оплодотворена и имплантируется в эндометрий, желтое тело продолжает функционировать и секреция прогестерона увеличивается. Если в течение 2 нед оплодотворения яйцеклетки не произошло, желтое тело претерпевает обратное развитие, превращается в «белое тело», прогестерон перестает вырабатываться, слизистая оболочка матки отслаивается во время менструации и цикл повторяется.

Женский гипогонадизм
Главным симптомом гипогонадизма у женщин является аменорея - отсутствие менструаций более 6 мес. Аменорея может быть первичной (менструаций никогда не было) или вторичной (менструации были, затем произошло их нарушение, вплоть до полного прекращения). Первичная аменорея может быть частью нейроэндокринного или обменно-эндокринного синдрома (синдрома Иценко- Кушинга, ожирения, врожденной гипоплазии коры надпочечников, надпочечниковой недостаточности, диффузного токсического зоба, гипотиреоза). Вторичная аменорея может быть яичниковой или гипоталамо-гипофизарной природы. Недостаточность яичников может быть обусловлена аутоиммунным процессом, облучением, синдромом резистентных или истощенных яичников, а также при опухолях яичников, секретирующих андрогены, или поликистозе яичников.

Гипергонадотропная аменорея проявляется синдромом истощенных яичников или синдромом резистентных яичников. Гипергонадотропная аменорея, или ранний климакс, развивается у женщин моложе 40 лет, имевших до этого нормальную менструацию. Считается, что это состояние наследственно обусловлено и связано с уменьшением количества ооцитов в яичниках ниже 10-15 тыс., что недостаточно для поддержания их нормальной функции до 48-50 лет. Содержание лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона в сыворотке резко повышено, концентрация эстрогенов снижена, что обычно наблюдают при климактерическом периоде. Синдром резистентных яичников также характеризуется гипергонадотропной аменореей, при которой вторичная аменорея сочетается с повышенным уровнем гонадотропинов в сыворотке и нормальной секрецией эстрогенов. Это может быть обусловлено мутацией рецептора фолликулостимулирующего гормона или инактивирующими мутациями гена-рецептора лютеинизирующего гормона.

Нормогонадотропная аменорея может быть причиной бесплодия при врожденных или приобретенных нарушениях матки и ее придатков. К таким состояниям приводит внутриматочный спаечный процесс как следствие воспалительных процессов (эндометрита, криминального аборта и др.).

Гипогонадотропная аменорея может быть обусловлена нарушением секреции гипоталамических или гипофизарных гормонов при первичных или метастазирующих опухолях, травмах черепа, нарушениях кровоснабжения, инфекционных болезнях (менингите и других заболеваниях), гиперпролактинемии, гранулематозных заболеваниях, нервной анорексии, состояниях после приема пероральных контрацептивов. Нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы бывает при острой и хронической психической травме, большой физической нагрузке (у спортсменов). В 30-50% случаев вторичная аменорея и бесплодие являются следствием гиперпролактинемии даже при отсутствии лактореи.

Гормональная диагностика аменореи
При дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма следует определять содержание фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови. Повышение фолликулостимулирующего гормона, как правило, указывает на первичную недостаточность яичников. Вторичная аменорея, наблюдаемая после приема пероральных контрацептивов, у большинства больных связана с повышением секреции пролактина.

Для выяснения причин бесплодия следует провести тщательное обследование женщины, в том числе гормональное. Оценивают функцию щитовидной железы, определяют уровень пролактина, фолликулостимулирующего гормона. В зависимости от изменения этих гормонов определяют уровень лютеинизирующего гормона, прогестерона, эстрадиола в сыворотке крови в различные фазы цикла, экскрецию с мочой 17-КС, 17-ОКС, кортизола, дегидроэпиандросте- рона, тестостерона, эстрагенов.

Лютеинизирующий гормон
Референтные пределы
В сыворотке. Дети младше 11 лет - 1-14 ЕД/л.
- Женщины:
- фолликулиновая фаза - 1-20 ЕД/л;
- фаза овуляции - 26-94 ЕД/л;
- период менопаузы - 13-80 ЕД/л.

В моче.
- Дети:
- младше 8 лет - менее 7 ЕД/сут;
- 9-15 лет - менее 40 ЕД/сут.
- Взрослые - менее 45 Ед/сут.

Лютеиниирующий гормон стимулирует овуляцию и активизирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона.
У женщин концентрация лютеинизирующего гормона в крови максимальна за 12-24 ч перед овуляцией и удерживается в течение всего дня, достигая в 10 раз большего уровня по сравнению с неовуляционным периодом. В случае нерегулярных овуляционных циклов для определения овулярности цикла кровь в целях установления лютеинизирующего гормона следует брать каждый день в период между 8-18-м днем перед предполагаемой менструацией.

В период менопаузы происходит повышение концентрации лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Вследствие пульсирующего характера выделения лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона следует при состояниях, сопровождающихся пониженной секрецией этих гормонов, сделать, по крайней мере, три забора крови каждый раз не менее чем через 30 мин.

Повышение концентрации в сыворотке:
дисфункция гипофиза;
первичная гипофункция гонад.

Понижение концентрации в сыворотке:
нарушение функции гипофиза или гипоталамуса (гипопитуитаризм).

Определение содержания лютеинизирующего гормона в моче применяют главным образом при диагностике эндокринных нарушений у детей с проявлениями слишком раннего созревания. Явление пульсирующего выделения гормона не оказывает существенного воздействия на величину выделения лютеинизирующего гормона гормона с мочой в течение суток.

Фолликулостимулирующий гормон
Референтные пределы
В сыворотке.
❖ Дети младше 11 лет - менее 2 ЕД/л.
❖ Женщины:
- фолликулиновая фаза - 4-10 ЕД/л;
- фаза овуляции - 10-25 ЕД/л;
- лютеиновая фаза - 2-8 ЕД/л;
- период менопаузы - 18-150 ЕД/л.

В моче.
❖ Дети:
- младше 8 лет - менее 5 ЕД/сут;
- 9-15 лет- менее 22 ЕД/сут.
❖ Женщины:
- детородного периода - менее 30 ЕД/сут;
- период менопаузы - в 2-3 раза выше, чем в детородный период.

Фолликулостимулирующий гормон стимулирует созревание фолликулов яичников и усиливает выделение эстрогенов. Определение фолликулостимулирующего гормона проводят в целях диагностики нарушений генеративных органов (аменорея, олигоменорея, гипогонадизм, бесплодие у мужчин и женщин, нарушение полового развития детей).

Во время менопаузы происходит повышение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Вследствие пульсирующего характера выделения лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона при состояниях, приводящих к понижению выделения этих гормонов, следует взять, по крайней мере, три пробы крови не менее чем через 30 мин каждую.

Повышение концентрации в сыворотке.
Менопауза, вызванная нарушением функции яичников
Первичная гипофункция гонад.
Синдром Клайнфельтера.
Синдром Шерешевского-Тернера.
Эктопическое выделение агентов, действующих аналогично гонадотропину
(особенно при новообразованиях легких).
Ранняя фаза гиперфункции гипофиза.

Понижение концентрации в сыворотке.
Первичная гипофункция гипофиза.
Лекарственные препараты (эстрогены, прогестерон).

Определение фолликулостимулирующего гормона в моче применяют в основном при диагностике эндокринных нарушений у детей с признаками слишком раннего полового созревания. Явление пульсирующего выделения гормона не оказывает существенного воздействия на выделение фолликулостимулирующего гормона с суточной мочой.

Показания к определению лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона.
Нарушения менструального цикла - олигоменорея и аменорея.
Бесплодие.
Дисфункциональные маточные кровотечения.
Невынашивание беременности.
Преждевременное половое развитие или его задержка.
Задержка роста.
Синдром поликистозных яичников.
Эндометриоз.
Контроль эффективности гормонотерапии.
Дифференциальная диагностика гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма.

Пролактин
Референтные пределы
Дети:
❖ 3 мес - 540-13000 мЕД/л (15-361 мкг/л);
❖ 3 мес-12 лет - 85-300 мЕД/л (2,8-8,3 мкг/л).

Женщины - 40-470 мЕД/л (1,1-13,0 мкг/л).

У беременных концентрация гормона постепенно нарастает с ранних сроков беременности, вплоть до родов:
❖ 12 нед - 290-1750 мЕД/л (8-49 мкг/л);
❖ 12-28 нед - 330-4800 мЕД/л (9-133 мкг/л); о 29-40 нед - 770-5700 мЕД/л (21-158 мкг/л).

Коэффициенты пересчета: мЕД/л х 0,02778 = мкг/л, мкг/л х 36,0 = мЕД/л.

Пролактин у женщин регулирует развитие грудных желез и лактацию. Эстрогены обычно увеличивают секрецию пролактина. Концентрация пролактина в крови увеличивается во время физических упражнений, раздражения сосков, гипогликемии, беременности, лактации, стресса (особенно вызванного операционным вмешательством). Опухоли из пролактинсекретирующих клеток вызывают у женщин аменорею и галакторею. Гиперпролактинемия бывает причиной бесплодия и нарушений функции яичников, пролактин сдерживает секрецию стероидов в яичниках, дозревание желтого тела и секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. После менопаузы концентрация пролактина в крови снижается.

Чрезмерное образование териотропного гормона может привести к гиперпролактинемии. Именно поэтому следует критически относиться к заключению «пролактинома» при гипофункции щитовидной железы. Следует предварительно проверить функцию щитовидной железы и предпринять соответствующее лечение.

Эстрадиол

Эстрадиол - 17-бета (Е2).

Референтные пределы: пмоль/л; пг/мл.
Дети до 11 лет - менее 35; менее 9,5.

Женщины:
❖ фолликулиновая фаза - 180-1000; 50-270;
❖ фаза овуляции - 500-1500; 135-410;
❖ лютеиновая фаза - 440-800; 120-220;
❖ период менопаузы - 40-140; 11-40.

Коэффициенты пересчета: пмоль/л х 0,272 = пг/мл, пг/мл х 3,671 = пмоль/л.

Е2 - наиболее активный эстроген. У женщин детородного возраста Е2 практически полностью образуется в фолликуле яичника и эндометрии. В системе циркуляции Е2 связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG - Sex Hormone Binding Globulin). Клетки-мишени для Е2 расположены в плаценте, матке, грудных железах, влагалище, уретре, гипоталамусе. У небеременных эстрадиол меняется в течение менструального цикла. По мере созревания фолликул экскретирует эстрадиол, экскреция достигает максимума перед овуляцией. За 14 дней до менструации уровень эстрадиола достаточен для стимуляции выброса лютеинизирующего гормона гипофизом. Происходит болюсное освобождение лютеинизирующего гормона, стимулируется овуляция, и концентрация эстрадиола значительно уменьшается. В последующие дни перед менструацией эстрадиол поддерживается на стабильном уровне за счет синтеза в эндометрии. Если происходит оплодотворение, уровень эстрадиола сохраняется повышенным за счет синтеза плацентой. Концентрация эстрадиола в плазме крови во время беременности примерно в 100 раз выше, чем у небеременных, на 36-й неделе беременности достигает значения 20-140 нмоль/л и постепенно растет, вплоть до дня родов. Если же нет оплодотворения, эстрадиол снижается при деградации эндометрия в период менструации. Определение концентрации эстрадиола в крови служит для оценки функции яичников при констатации нарушений менструации. Анализ эстрадиола является основным параметром при контроле индукции овуляции и гиперстимуляции яичников. Скорость синтеза эстрадиола отражает количество и качество созревающих фолликулов. Прием эстрогенов (оральных контрацептивов) повышает концентрацию эстрадиола в сыворотке крови. Подобно другим эстрогенам, эстрадиол метаболизируется в печени. Эстрадиол стимулирует анаболизм, предотвращает потерю кальция из костей, вызывает половое созревание девочек, существенно влияет на процессы, связанные с оплодотворением и рождением.

Прогестерон
Референтные пределы: нмоль/л; мкг/л.
Женщины.
❖ Фолликулиновая фаза - 0,9-2,3; 0,3-0,7.
❖ Овуляционная фаза - 2,1-5,2; 0,7-1,6.
❖ Лютеиновая фаза - 15,0-57,0; 4,7-18,0.
❖ Период менопаузы - 0,2-4,0; 0,06-1,3.

Беременные.
❖ 9-16 нед - 50-130; 15-40.
❖ 16-18 нед - 65-250; 20-80.
❖ 28-30 нед - 180-490; 55-155.
❖ Предродовой период - 350-790; 110-250.

Коэффициенты пересчета: нмоль/л х 0,314 = мкг/л, мкг/л х 3,18 = нмоль/л.

Прогестерон - женский половой гормон, его основным органом-мишенью является матка. В фолликулярную фазу его количество в крови минимальное, после овуляции этот гормон повышается, стимулируя утолщение эндометрия и готовность к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При беременности гормон снижает чувствительность матки к веществам, вызывающим ее сокращение, его концентрация постепенно повышается с 5-й по 40-ю неделю беременности, увеличиваясь в 10-40 раз. У небеременных этот гормон выделяется желтым телом, у беременных - плацентой. Небольшое количество гормона вырабатывается в надпочечниках. Увеличение концентрации гормона наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников и опухолях яичников. Снижение концентрации гормона при беременности позволяет заподозрить угрозу выкидыша.

Повышение концентрации.
Беременность.
Опухоли надпочечника и яичников (в некоторых случаях).
Лекарственные препараты (прогестерон и синтетические аналоги).

Ингибин
У женщин гормон синтезируется в гранулезных клетках фолликулов. Во время беременности основным продуцирующим органом ингибина А служит плацента. Если ингибин А обнаруживают, как правило, у женщин (функция его у мужчин неизвестна), то главной формой циркулирующего в крови ингибина у мужчин является ингибин В.

Ингибин селективно ингибирует освобождение фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза и обладает паракринным действием в гонадах. Уровень ингибина А остается низким в начале фолликулярной фазы, затем начинает повышаться к концу фолликулиновой фазы и достигает максимума в середине лютеиновой фазы. Уровни эстрадиола и ингибина А сильно коррелируют друг с другом в течение фолликулярной фазы (с 14-го по 2-й день менструального цикла).

Приблизительно через неделю с момента образования желтого тела начинается его обратное развитие, при этом секретируется меньше эстрадиола, прогестерона и ингибина А. Падение уровня ингибина А устраняет его блокирующий эффект на гипофиз и секрецию фолликулостимулирующего гормона. В ответ на повышение уровня фолликулостимулирующего гормона окончательно формируется пул антральных фолликулов, из которых в дальнейшем разовьется доминантный фолликул.

У женщин по мере старения отмечается снижение концентрации ингибинов А и В. Когда количество созревающих фолликулов в яичниках становится ниже определенного порога, наблюдается снижение концентрации ингибина, что ведет к повышению уровня фолликулостимулирующего гормона. За последние два года в процедурах экстракорпорального оплодотворения для оценки овариального резерва стали использовать ингибин В. Овариальный резерв - способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами достаточным количеством зрелых яйцеклеток, пригодных для оплодотворения в процедуре ЭКО. Измерение ингибина В позволяет напрямую более точно оценить овариальную функцию, чем фолликулостимулирующий гормон.

Антимюллеров гормон

Гормон принадлежит к семейству трансформирующего фактора роста-p вместе с ингибином В. У женщин синтезируется непосредственно развивающимися преантральными и антральными фолликулами, у мужчин - клетками Сертоли. Все члены этого семейства являются димерными гликопротеинами, вовлеченными в регуляцию роста и дифференцировки тканей. Антимюллеров гормон вместе с тестостероном необходим для нормального развития внутренних половых органов эмбрионов мужского пола, оказывает ингибирующий эффект на рекрутирование примордиальных фолликулов в яичниках, а также может ингибировать ФСГ-зависимую селекцию доминантного фолликула на ранней антральной стадии. Снижение синтеза антимюллерового гормона в фолликулах более 9 мм в нормальных яичниках - принципиально необходимое условие селекции доминантного фолликула. Концентрация антимюллерового гормона лучше всего отражает снижение репродуктивной функции у здоровых женщин с доказанной фертильностью: она коррелирует с количеством антральных фолликулов и возрастом женщины.

Используют антимюллеровый гормон в следующих направлениях.
Для диагностики и мониторинга пациенток с нормогонадотропным бесплодием.
Для прогноза успешного получения ооцитов и клинической беременности в протоколах ЭКО.
Для выявления преждевременного или замедленного полового созревания у обоих полов: антимюллеровый гормон подтверждает приближающееся половое созревание надежнее, чем более вариабельные тестостерон, лютеинизирующий гормон и эстрадиол. Концентрация антимюллерового гормона отражает количество и качество клеток Сертоли у мальчиков до начала полового созревания, его определение возможно в оценке мужской фертильности в любом возрасте, начиная с периода новорожденности.
Для подтверждения наличия тестикулярной ткани (предсказательная ценность выше, чем у теста стимуляции тестостерона введением хорионического гонадотропина человека у пациентов с анорхизмом и крипторхизмом).
Для дифференциальной диагностики интерсексуальных состояний/определения гонадного пола/амбивалентных гениталий [синдром нечувствительности к андрогенам, аплазия клеток Лейдига, мутации рецепторов лютеинизирующего гормона, дефек¬ты ферментов стероидогенеза, дисгенезия гонад, врожденная гиперплазия надпочечников, синдром Суайра (врожденный дисгенез яичников), дефицит 5-а-редуктазы]. У XY-пациентов с амбивалентными гениталиями рекомендуют обязательное исследование антимюллерового гормона перед дорогостоящими и инвазивными рентгенологическими и хирургическими исследованиями.
Антимюллеров гормон отражает эффективность антиандрогенной терапии (тестостерон может изменяться недостоверно, так как многие препараты действуют на его рецепторы, а не на его синтез), например, у мальчиков с преждевременным половым развитием.
Как высокочувствительный и специфичный маркер гранулезоклеточного рака яичников.
Высокая воспроизводимость: для определения антимюллерового гормона достаточно единственного определения.
Антимюллерово гормон - циклонезависимый маркер овариального резерва: уровень антимюллерового гормона, измеренный в течение менструального цикла, не имеет значительных колебаний, в отличие от лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола.

Андрогены
Андрогены в организме женщины представлены в основном тестостероном, андростендионом и дегидроэпиандростерон-сульфатом. При этом общий андрогенный уровень у них в большей мере определяется функцией надпочечников. У женщин уровень свободного тестостерона повышается при гирсутизме с наличием или отсутствием поликистоза яичника. При тех ситуациях, когда SHBG часто повышен (например, при гипертиреоидизме, состоянии гиперэстрогении, в том числе беременности, приеме пероральных контрацептивов, а также при введении противоэпилептических средств) или снижен (например, при гипотиреоидизме, избытке андрогенов, ожирении), измерение свободного тестостерона может быть более целесообразным, чем измерение общего тестостерона.

Дегидроэпиандростерон-сульфат
Дегидроэпиандростерон-сульфат - стероид, секретируемый корой надпочечников (95%) и яичниками (5%). Выделяется с мочой и составляет основную фракцию 17-кетостероидов. В процессе его метаболизма в периферических тканях образуются тестостерон и дигидротестостерон. Дегидроэпиандростерон-сульфатобладает относительно слабой андрогенной активностью, составляющей для несульфированного гормона примерно 10% уровня тестостерона. Однако его биологическая активность усиливается благодаря относительно высоким концентрациям в сыворотке - в 100 или 1000 раз превосходящим тестостерон, а также из-за слабой аффинности к стероидсвязывающему b-глобулину. Содержание дегидроэпиандростерон-сульфата в сыворотке является маркером синтеза андрогенов надпочечниками. Низкие уровни гормона характерны для гипофункции над¬почечников, высокие - для вирилизирующей аденомы или карциномы, дефицита 21-гидроксилазы и 3-р-гидроксистероиддегидрогеназы, некоторых случаев гирсутизма у женщин и др. Поскольку лишь незначительная часть гормона образуется половыми железами, измерение дегидроэпиандростерон-сульфата может помочь в определении локализации источника андрогенов. Если у женщин наблюдается повышенный уровень тестостерона, с помощью определения концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата можно установить, связано ли это с болезнью надпочечников или с заболеванием яичников. Секреция дегидроэпиандростерон-сульфата связана с циркадными ритмами.

Эстриол свободный (неконъюгированный)
Эстриол - основной эстроген, образующийся в фетоплацентарном комплексе при беременности, особенно в III триместре (28-40 нед). Неконъюгированный эстриол проходит через плаценту и попадает в кровоток матери, где быстро преобразуется в глюкуронидные и сульфатные производные, которые могут экскретироваться с мочой. Время полужизни эстриол в кровотоке матери составляет всего 20-30 мин. Уровень эстриола в крови матери отражает состояние плода. Внезапное уменьшение фетоплацентарного образования эстриола сопровождается быстрым снижением эстриола в крови матери.

Преимущества определения эстриола.
Определение неконъюгированного эстриола, в отличие от определения общего эстриола в сыворотке или моче, позволяет характеризовать состояние плода независимо от функций печени или почек матери и от применения антибиотиков.
При сахарном диабете свободный эстриол более точно отражает состояние плода, так как при его определении не требуется гидролиза конъюгированного эстриола.

Диагностическое значение:
Эстриол быстро повышается во второй половине беременности, особенно в III триместре, концентрация его в плазме широко варьирует от пациента к пациенту, поэтому однократное определение эстриола малозначимо, необходимо серийное его определение.
При высокой вероятности патологии беременности постоянно низкий уровень эстриола или его внезапное снижение в III триместре свидетельствуют о нарушении развития плода или возможной внутриутробной его гибели.
Заключение о патологии беременности можно делать только при сочетании с результатами альтернативных диагностических методов, таких как амниоцентез или УЗИ.
Измененный уровень эстриола может быть при введении антибиотиков, глюкокортикоидов или при выраженной патологии печени у матери.

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН ЧЕЛОВЕКА
b-Субъединица
Референтные пределы:
Женщины и мужчины - менее 3 ЕД/л.
Женщины в периоде менопаузы - менее 9 ЕД/л.

Хорионический гонадотропин человека является гликопротеином с молекулярной массой около 37 тыс. Да, в его состав входят неспецифическая а-субъединица (молекулярная масса 14,5 тыс. Да) и специфическая b-субъединица (молекулярная масса 22 тыс. Да). Хорионический гонадотропин человека выделяется синцитиальным слоем трофобласта во время беременности. Хорионический гонадотропин человека поддерживает активность и существование желтого тела, принимая эту роль от лютеинизирующего гормона примерно через 8 дней после овуляции, является основным гормоном ранней беременности, стимулирующим развитие эмбриобласта. Хорионический гонадотропин человека выделяется с мочой. Обнаружение гормона в моче является простым тестом на наличие либо отсутствие беременности. Определение хорионического гонадотропина человека в сыворотке используют для ранней диагностики и наблюдения за развитием беременности, выявления угрожающего выкидыша и другой патологии беременности (в первую очередь в группе риска). Определение концентрации хорионического гонадотропина человека в онкологии используют для выявления и контроля эффективности хирургического лечения и химиотерапии трофобластических опухолей (хорионэпителиомы, пузырного заноса), а также для дифференциальной диагностики опухолей яичек.

Следует обратить внимание на следующее.
Тесты на беременность проводят не ранее 3-5 дней первой (отсутствующей) менструации после оплодотворения. Самая высокая концентрация м во время беременности достигается в конце I триместра, затем она постепенно понижается, вплоть до дня родов. За 9 дней перед родами концентрация хорионического гонадотропина человека падает ниже чувствительности обнаружения. Более высокая концентрация b-хорионического гонадотропина человека имеет место при многоплодной беременности.
Причины отсутствия хорионического гонадотропина человека при беременности: тест проведен слишком рано, внематочная беременность, измерение выполнено в правильно проходящем III триместре беременности.
Причины обнаружения хорионического гонадотропина человека, не вызванные беременностью: менопауза (редко), эндокринные нарушения.

Повышение концентрации.
Трофобластическая опухоль в матке.
Тератома яичка. Результат исследования концентрации в крови хорионический гонадотропин человека позволяет оценить действие химиотерапии на опухолевые клетки.
Хориокарцинома.
Многоплодная беременность.

Понижение концентрации.
Внематочная беременность. Низкие значения концентрации относительно фазы беременности.
Повреждение плаценты во время беременности. Об этом свидетельствуют низкие концентрации в I триместре беременности.
Угрожающий выкидыш.