Стимуляционная ЭМГ включает в себя различные методики исследования периферических нервов, вегетативной нервной системы и нервно-мышечной передачи:
- СРВ по моторным волокнам;
- СРВ по чувствительным волокнам;
- F-волну;
- Н -рефлекс;
- мигательный рефлекс;
- бульбокавернозный рефлекс;
- вызванный кожно-симпатический потенциал (ВКСП) ;
- декремент-тест.
Стимуляционные методы исследования про водящей функции моторных волокон, сенсорных волокон и ВКСП позволяют выявить патологию каждого из типов нервных волокон в нерве и определить локализацию поражения (дистальный тип поражения нервов характерен для полиневропатий, локальное нарушение проводящей функции - для туннельных синдромов и т.д.).
Варианты реакции периферического нерва на повреждение довольно ограничены.
Любой патологический фактор, вызывающий нарушение функции нерва, в конечном счёте приводит к повреждению аксонов, или миелиновой оболочки, либо обоих этих образований.
Цели исследования: определение функционального состояния и степени поражения моторных, сенсорных и вегетативных структур нервов; локальных нарушений функции миелинизированных нервов, а также восстановления двигательных функций; диагностика и дифференциальная диагностика поражений сенсомоторных образований на сегментарном, надсегментарном, периферическом и нервномышечном уровне; выявление и оценка степени нарушения нервно-мышечной передачи при миастении и миастенических синдромах; оценка перспективности различных методов лечения и результатов применения определённых лекарственных препаратов, а также степени реабилитации больных и восстановления функции поражённых двигательных и чувствительных нервов.
ПОКАЗАНИЯ
Подозрение на заболевания, связанные с нарушением функции двигательных и чувствительных волокон периферических нервов или нервно-мышечной передачи:
- различные полиневропатии;
- мононевропатии;
- моторные, сенсорные и сенсомоторные невропатии;
- мультифокальная моторная невропатия;
- тоннельные синдромы;
- травматические поражения нервов;
- невральные амиотрофии, включая наследственные формы;
- поражения корешков спинного мозга, шейно-плечевого и пояснично-крестцового сплетения;
- эндокринные нарушения (особенно гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа) ;
- половая дисфункция, сфинктерные расстройства;
- миастения и миастенические синдромы;
- ботулизм.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Каких-либо особых противопоказаний (в том числе наличие имплантатов, кардиостимуляторов, эпилепсии) к проведению стимуляционной ЭМГ нет. При необходимости исследование можно проводить у больных в коматозном состоянии.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
Специальной подготовки не требуется. Перед началом исследования больной снимает часы, браслеты. Обычно пациент находится в положении полусидя в специальном кресле, мышцы должны быть максимально расслаблены. Исследуемая конечность иммобилизуется, чтобы исключить искажение формы потенциалов.
Конечность при проведении исследования должна быть тёплой (температура кожи 26-32 ОС) , так как при снижении температуры кожи на 1 ос происходит снижение СРВ на 1,1-2,1 м/с. Если конечность холодная, перед обследованием её хорошо прогревают специальной лампой или любым источником тепла.
МЕТОДИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
В основе стимуляционной ЭМГ лежит регистрация суммарного ответа мышцы (М-ответа) или нерва на стимуляцию импульсом электрического тока. Исследуют про водящую функцию моторных, сенсорных и вегетативных аксонов периферических нервов или функциональное состояние нервно-мышечной передачи.
Нарушение функции аксона (аксональный процесс) ведёт к развитию в мышце денервационно-реиннервационного процесса (ДРП) , степень выраженности которого определяют с помощью игольчатой ЭМГ. Стимуляционная ЭМГ выявляет снижение амплитуды М -ответа.
Нарушение функции миелиновой оболочки (демиелинизирующий процесс) проявляется снижением СРВ по нерву, повышением порога вызывания М -ответа и увеличением резидуальной латентности.
Следует учитывать, что первично аксональный процесс часто вызывает вторичную демиелинизацию, а при демиелинизирующем процессе на определённом этапе возникает вторичное поражение аксона. Задача ЭМГ - определить тип поражения нерва: аксональный, демиелинизирующий или смешанный (аксональнодемиелинизирующий).
Стимуляцию и регистрацию ответа мышцы проводят с помощью поверхностных электродов. В качестве отводящих электродов используют стандартные накожные хлорсеребряные (AgCl) дисковые или чашечковые электроды, которые крепятся с помощью лейкопластыря. Для уменьшения импеданса используют электропроводные гель или пасту, кожу тщательно протирают этиловым спиртом.
М-ответ
М -ответ - суммарный потенциал действия, возникающий в мышце при электрическом раздражении её двигательного нерва. Максимальную амплитуду и площадь М-ответ имеет в зоне распределения концевых пластинок (в двигательной точке) . Двигательной точкой называют проекцию на кожу зоны концевых пластинок нерва. Двигательная точка обычно располагается на самом выпуклом участке (брюшке) мышцы.
При исследовании М-ответа используют биполярный способ отведения: один электрод является активным, второй - референтным. Активный регистрирующий электрод располагают в области двигательной точки мышцы, иннервируемой исследуемым нервом; референтный электрод - в области сухожилия данной мышцы или в месте при крепления сухожилия к костному выступу (рис. 8-1).
Рис 8-1 . Исследование проводящей функции локтевого нерва. Наложение электродов: активный отводящий электрод располагается в двигательной точке мышцы, отводящей мизинец; референтный - на проксимальной фаланге V пальца; стимулирующий - в дистальной точке стимуляции на запястье; заземляющий - чуть выше запястья.
При исследовании проводящей функции нервов используют стимулы супрамаксимальной интенсивности. Обычно М-ответ с нервов рук начинают регистрировать при величине стимула 6-8 мА, с нервов ног - 10-15 мА. По мере увеличения интенсивности стимула амплитуда М -ответа увеличивается за счёт включения в М -ответ новых ДЕ.
Плавное повышение амплитуды М -ответа связано с различной возбудимостью нервных волокон: сначала возбуждаются низкопороговые быстропроводящие толстые волокна, затем тонкие, медленнопроводящие волокна. Когда в М -ответ включаются все мышечные волокна исследуемой мышцы, при дальнейшем увеличении интенсивности стимула амплитуда М -ответа перестаёт увеличиваться.
Для достоверности исследования амплитуду стимула увеличивают ещё на 20-30%.
Такая величина стимула и называется супрамаксимальной.
Стимуляцию проводят в нескольких точках по ходу нерва (рис. 8-2). Желательно, чтобы расстояние между точками стимуляции было не менее 10 см. Регистрируют М-ответ в каждой точке стимуляции. Разность латентности М-ответов и расстояние между точками стимуляции позволяют вычислить СРВ по нерву.
Рис. 8-2. Схема исследования проводящей функции локтевого нерва. Схематически изображены точки расположения отводящих электродов и точки стимуляции локтевого нерва. В дистальной точке стимуляции М-ответ имеет самую короткую концевую латентность. По разнице латентностей между дистальной и более проксимальной точками стимуляции определяют СРВ.
При исследовании про водящей функции моторных нервов анализируют сле- дующие параметры:
- амплитуду М -ответа;
- форму, площадь, длительность негативной фазы М -ответа;
- наличие блоков проведения, декремент амплитуды и площади М -ответа;
- порог вызывания М -ответа;
- СРВ по моторным (двигательным) волокнам, латентность М-ответа;
- резидуальную латентность.
Основными диагностически значимыми параметрами считают амплитуду М -ответа и СРВ. Амплитуда, площадь, форма и длительность М -ответа отражают количество и синхронность сокращения мышечных волокон в ответ на стимуляцию нерва.
Амплитуда М-ответа
Амплитуду М -ответа оценивают по негативной фазе, так как её форма более постоянна, и измеряют в милливольтах (мВ). Снижение амплитуды М-ответа - электрофизиологическое отражение уменьшения количества сокращающихся мышечных волокон в мышце.
Причины снижения амплитуды М -ответа:
Нарушение возбудимости нервных волокон, когда часть нервных волокон не генерирует импульс в ответ на стимуляцию электрическим током (аксональный тип поражения нервов - аксональные полиневропатии) ;
Демиелинизация нервных волокон, когда мышечные волокна не отвечают на нервный импульс, что при водит К снижению амплитуды М -ответа, однако трофическая функция нерва остаётся сохранной;
Различные миопатии (ПМД, полимиозит и др.) . М -ответ отсутствует при атрофии мышцы, разрыве нерва или его полной деге· нерации.
Для неврального уровня поражения характерны повышение порога вызывания М -ответа и нарушение СРВ, повышение резидуальной латентности, "рассыпанные " F-волны.
Для нейронального уровня поражения (БАС, спинальные амиотрофии, опухоль спинного мозга, миелопатия и т.п.), когда уменьшается количество мотонейронов и, соответственно, аксонов и мышечных волокон, характерны нормальный порог вызывания М-ответа, нормальная СРВ, "гигантские", крупные и повторные F-волны и полное их выпадение.
Для мышечного уровня поражения характерны нормальные СРВ и порог вызывания М-ответа, отсутствие F-волн или наличие низкоамплитудных F-волн.
Данные стимуляционной ЭМГ не позволяют однозначно оценить уровень поражения периферического нейромоторного аппарата - для этого необходима игольчатая ЭМГ.
Форма, площадь и длительность М-ответа
В норме М-ответ представляет собой негативно-позитивное колебание сигнала. Длительность М -ответа измеряют по длительности негативной фазы, площадь
М-ответа также измеряют по площади негативной фазы. Самостоятельного диагностического значения показатели площади и длительности М -ответа не имеют, но в совокупности с анализом его амплитуды и формы можно судить о процессах формирования М -ответа.
При демиелинизации нервных волокон происходит десинхронизация М -ответа с увеличением его длительности и снижением амплитуды, причём в проксимальных точках десинхронизация увеличивается.
Блок проведения возбуждения
Блоком проведения возбуждения называют декремент амплитуды М -ответа при стимуляции в двух соседних точках более 25% (рассчитывают как отношение амплитуды А1:А2, выраженной в про центах, где А1 - амплитуда М-ответа в одной точке стимуляции, А2 - амплитуда М -ответа в следующей, более проксимальной точке стимуляции). При этом увеличение длительности негативной фазы М-ответа не должно превышать 15%.
В основе патогенеза блока про ведения возбуждения лежит стойкий локальный очаг демиелинизации (не более 1 см) , вызывающий нарушение про ведения импульса. Классическим примером блоков про ведения возбуждения являются туннельные синдромы.
Известны два заболевания со множественными стойкими блоками про ведения возбуждения - моторно-сенсорная мультифокальная полиневропатия (СамнераЛьюиса) и мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения возбуждения.
Правильная диагностика мультифокальной моторной невропатии крайне важна, так как заболевание клинически имитирует БАС, что часто приводит к серьёзным диагностическим ошибкам.
Адекватным методом, позволяющим выявить блоки проведения возбуждения при мультифокальной моторной невропатии, является метод пошагового исследования нерва - "инчинг" , заключающийся в стимуляции нерва в нескольких точках с шагом 1-2 см. Расположение блоков про ведения возбуждения при мультифокальной моторной невропатии не должно совпадать с местами сдавления нервов при типичных туннельных синдромах.
Порог вызывания М-ответа
Порогом вызывания М -ответа называют интенсивность стимула, при которой появляется минимальный М-ответ. Обычно М-ответ с нервов рук начинает регистрироваться при амплитуде стимула 15 мА и длительности 200 мкс, с ног - 20 мА и 200 мкс соответственно.
Для демиелинизирующих полиневропатий, особенно для наследственных форм, при которых начальный М -ответ может появляться при интенсивности стимула 100 мА и 200 мкс, характерно повышение порога вызывания М -ответов. Низкие пороги стимуляции наблюдают у детей, у худых пациентов (3-4 мА). Изменения порогов вызывания М -ответов не должны рассматриваться как самостоятельный диагностический критерий - оценивать их необходимо в совокупности с другими изменениями.
Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам и латентность М-ответа
СРВ определяют как расстояние, которое проходит импульс по нервному волокну за единицу времени, и выражают в метрах в секунду (м/с) . Время между подачей электрического стимула и началом М -ответа называется латентностью М-ответа.
СРВ снижается при демиелинизации (например, при демиелинизирующих полиневропатиях) , так как на участках разрушения миелиновой оболочки импульс распространяется не сальтаторно, а последовательно, как в безмиелиновых волокнах, что вызывает увеличение латентности М -ответа.
Латентность М -ответа зависит от расстояния между стимулирующим и отводящим электродом, поэтому при стимуляции в стандартных точках латентность зависит от роста пациента. Вычисление СРВ позволяет избежать зависимости результатов исследования от роста пациента.
СРВ на участке нерва вычисляют путём деления расстояния между точками стимуляции на разность латентностей М-ответов в этих точках: V = (D 2 - D 1)/ (L 2 - L 1), где V - скорость проведения по двигательным волокнам; D 2 - дистанция для второй точки стимуляции (расстояние между катодом стимулирующего электрода и активным отводящим электродом) ; D 1 - дистанция для второй точки стимуляции (расстояние между катодом стимулирующего электрода и активным отводящим электродом) ; D 2 - D 1 отражает расстояние между точками стимуляции; L 1 - латентность в первой точке стимуляции; L 2 - латентность во второй точке стимуляции.
Снижение СРВ является маркёром процесса полной или сегментарной демиелинизации нервных волокон при невритах, полиневропатиях, таких как острая и хроническая демиелинизирующие полиневропатии, наследственные полиневропатии (болезнь Шарко-Мари-Тус, кроме её аксональных форм), диабетическая полиневропатия, компрессия нерва (туннельные синдромы, травмы) . Определение СРВ позволяет выяснить, на каком участке нерва (дистальном, среднем или проксимальном) имеют место патологические изменения.
Резидуальная латентность
Резидуальной латентностью называют рассчитываемое время прохождения импульса по терминалям аксонов. На дистальном отрезке аксоны двигательных волокон ветвятся на терминали. Так как терминал и не имеют миелиновой оболочки, СРВ по ним значительно ниже, чем по миелинизированным волокнам. Время между стимулом и началом М-ответа при стимуляции в дистальной точке складывается из времени прохождения по миелинизированным волокнам и времени прохождения по терминалям аксона.
Чтобы вычислить время прохождения импульса по терминалям, нужно из дистальной латентности в первой точке стимуляции вычесть время прохождения импульса по миелинизированной части. Это время можно рассчитать, приняв допущение, что СРВ на дистальном участке приблизительно равна СРВ на сегменте между первой и второй точками стимуляции.
Формула расчёта резидуальной латентности: R = L - (D:V l-2), где R - резидуальная латентность; L - дистальная латентность (время от стимула до начала М-ответа при стимуляции в дистальной точке); D - дистанция (расстояние между активным отводящим электродом и катодом стимулирующего электрода) ; V l-2 - СРВ на сегменте между первой и второй точками стимуляции.
Изолированное увеличение резидуальной латентности на одном из нервов считают признаком туннельных синдромов. Наиболее частый туннельный синдром для срединного нерва - запястный туннельный синдром; для локтевого - синдром канала Гийона; для большеберцового - тарзальный туннельный синдром; для малоберцового - сдавление на уровне тыла стопы.
Увеличение резидуальных латентностей на всех исследуемых нервах характерно для невропатий демиелинизирующего типа.
Критерии нормальных значений
В клинической практике удобно использовать нижние границы нормы для амплитуды М -ответа и СРВ и верхние границы нормы для резидуальной латентности и порога вызывания М-ответа (табл. 8-1).
Таблица 8- 1 . Нормальные значения пара метров исследования проводящей функции моторных нервов
В норме амплитуда М -ответа несколько выше в дистальных точках стимуляции, в проксимальных точках М -ответ несколько растягивается и десинхронизируется, что приводит к не которому увеличению его длительности и снижению амплитуды (не более чем на 15%). СРВ по нервам немного выше в проксимальных точках стимуляци
Снижение СРВ, амплитуды и десинхронизация (увеличение длительности) М -ответа свидетельствуют о поражении нерва. Исследование СРВ по двигательным волокнам позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз и провести дифференциальную диагностику при таких заболеваниях, как туннельные синдромы, аксональные и демиелинизирующие полиневропатии, мононевропатии, наследственные полиневропатии.
Электромиографические критерии поражения нерва демиелинuзирующего характера
Классические примеры демиелинизирующих невропатий - острая и хроническая воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ХВДП) , диспротеинемические невропатии, наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН) 1 типа.
Основные критерии демиелинизирующих полиневропатий:
- увеличение длительности и полифазия М -ответа при нормальной амплитуде
- снижение СРВ по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов;
- "рассыпной" характер F-волн;
- наличие блоков проведения возбуждения.
Электромиоzрафи"lеские критерии поражения нерва аксональноzо характера Классическими при мерами аксональных невропатий считают большинство токсических (в том числе и лекарственных) невропатий. НМСН 11 типа (аксональный тип болезни Шарко-Мари-Тус) .
Основные критерии аксональных полиневропатий:
- снижение амплитуды М -ответа;
- нормальные значения СРВ по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов;
При сочетании демиелинизирующих и аксональных признаков констатируют аксонально-демиелинизирующий тип поражения. Наиболее резкое снижение СРВ по периферическим нервам наблюдают при наследственных полиневропатиях.
При синдроме Русси-Леви СРВ может снижаться до 7-10 м/с. при болезни Шарко-Мари-Тус - до 15-20 м/с. При приобретённых полиневропатиях степень снижения СРВ различна в зависимости от характера заболевания и степени патологии нервов. Наиболее выраженное снижение скоростей (до 40 м/с на нервах верхних конечностей и до 30 м/с на нервах нижних конечностей) наблюдают при демиелинизирующих полиневропатиях. при которых процессы демиелинизации нервного волокна превалируют над поражением аксона: при хронической демиелинизирующей и острой демиелинизирующей полиневропатии (СГБ. синдром Миллера-Фишера).
Для преимущественно аксональных полиневропатий (например. токсических: уремической. алкогольной. диабетической. лекарственной и др.) характерна нормальная или незначительно сниженная СРВ при резко выраженном снижении амплитуды М -ответа. Чтобы установить диагноз полиневропатии. необходимо исследовать не менее трёх нервов. однако на практике нередко приходится исследовать большее количество (шесть и более) нервов.
Увеличение длительности М -ответа служит дополнительным доказательством демиелинизирующих процессов в исследуемом нерве. Наличие блоков про ведения возбуждения характерно для туннельных синдромов. а также для мультифокальной моторной невропатии с блоками про ведения возбуждения.
Изолированное поражение одного нерва позволяет думать о мононевропатии. в том числе о туннельном синдроме. При радикулопатиях в начальных стадиях проводящая функция моторных нервов часто остаётся сохранной. При отсутствии адекватного лечения в течение 2-3 мес постепенно снижается амплитуда М -ответа. может повыситься порог его вызывания при сохранной СРВ.
Снижение амплитуды М-ответа при прочих абсолютно нормальных показателях требует расширить диагностический поиск и рассмотреть возможность мышечного заболевания или заболевания мотонейронов спинного мозга. что можно подтвердить с помощью игольчатой ЭМГ.
Исследование проводящей функции сенсорных нервов
СРВ п о сенсорным волокнам определяют с помощью регистрации потенциала действия афферентного (чувствительного) нерва в ответ на его чрескожную электрическую стимуляцию. Методики регистрации СРВ по сенсорным и двигательным волокнам имеют много общего. в то же время между ними существует важное патофизиологическое различие: при исследовании моторных волокон регистрируют рефлекторный ответ мышцы. а при исследовании сенсорных волокон - потенциал возбуждения чувствительного нерва.
Существуют два способа про ведения исследования: ортодромный. при котором стимулируют дистальные отделы нерва. а сигналы регистрируют в проксимальных точках. и антидромный. при котором регистрацию про водят дистальнее точки стимуляции. В клинической практике чаще используется антидромный способ как более простой. хотя и менее точный.
Методика
Положение больного, температурный режим, используемые электроды аналогичны таковым при исследовании функции моторных волокон. Можно использовать и специальные пальцевые электроды для исследования сенсорных волокон. При регистрации с нервов рук активный электрод накладывают на проксимальную фалангу II или III (для срединного нерва) либо V пальца (для локтевого нерва), референтный электрод располагается на дистальной фаланге того же пальца (рис. 8-3) .
Положение заземляющего и стимулирующего электродов аналогично таковому при исследовании моторных волокон. При регистрации сенсорного ответа икроножного нерва активный электрод располагают на 2 см ниже и на 1 см кзади от латеральной лодыжки, референтный электрод - на 3-5 см дистальнее, стимулирующий электрод - по ходу икроножного нерва на заднелатеральной поверхности голени. При правильном расположении стимулирующего электрода больной ощущает иррадиацию электрического импульса по латеральной поверхности стопы.
Заземляющий электрод располагается на голени дистальнее стимулирующего. Сенсорный ответ значительно ниже по амплитуде (для локтевого нерва - 6-30 мкВ, в то время как моторный ответ - 6-16 мВ) . Порог возбуждения толстых чувствительных волокон ниже, чем более тонких моторных, поэтому используют стимулы субпороговой (по отношению к моторным волокнам) интенсивности.
Наиболее часто исследуют срединный, локтевой, икроножный, реже - лучевой нерв.
Наиболее значимые для клинической практики параметры:
- амплитуда сенсорного ответа;
- СРВ по сенсорным волокнам, латентность.
Амплитуда сенсорного ответа
Амплитуду сенсорного ответа измеряют по методу "пик-пик" (максимум негативной - минимум позитивной фазы). Нарушение функции аксона характеризуется снижением амплитуды сенсорного ответа либо его полным выпадением.
Скорость распространения возбуждения и латентность
Как и при исследовании моторных волокон, латентность измеряют от артефакта стимула до начала ответа. СРВ рассчитывают так же, как и при исследовании моторных волокон. Снижение СРВ указывает на демиелинизацию.
Нормальные значения
В клинической практике удобно анализировать результаты относительно нижней границы нормальных значений (табл. 8-2).
Таблица 8-2. Нижние границы нормальных значений амплитуды и СРВ сенсорного ответа
Клиническая значимость анализируемых показателей
Как и при исследовании моторных волокон, снижение СРВ характерно для демиелинизирующих, а снижение амплитуды - для аксональных процессов. При выраженной гипестезии сенсорный ответ иногда зарегистрировать не удаётся.
Сенсорные нарушения выявляют при туннельных синдромах, моно- и полиневропатиях, радикулопатиях и др. Например, для запястного туннельного синдрома характерным считают изолированное снижение дистальной СРВ по срединному сенсорному нерву при нормальной скорости на уровне предплечья и по локтевому нерву. При этом в начальных стадиях СРВ снижается, но амплитуда остаётся в пределах нормы. При отсутствии адекватного лечения амплитуда сенсорного ответа также начинает снижаться. Для сдавления локтевого нерва в канале Гийона характерно изолированное снижение дистальной скорости по сенсорным волокнам локтевого нерва. Генерализованное снижение СРВ по сенсорным нервам характерно для сенсорной полиневропатии. Часто оно сочетается со снижением амплитуды сенсорного ответа. Равномерное уменьшение СРВ ниже 30 м/с характерно для наследственных полиневропатий.
Наличие анестезии/гипестезии при нормальной про водящей функции сенсорных волокон позволяет заподозрить более высокий уровень поражения (корешковый или центральный генез) . В этом случае уточнить уровень сенсорных нарушений можно с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
Исследование F-волны
F-волна (F-ответ) - суммарный потенциал действия ДЕ мышцы, возникающий при электрическом раздражении смешанного нерва. Наиболее часто F-волны анализируют при исследовании срединного, локтевого, малоберцового, большеберцового нервов.
Методика
Во многом техника регистрации аналогична таковой при исследовании проводящей функции моторных волокон. В процессе исследования моторных волокон после регистрации М -ответа в дистальной точке стимуляции исследователь переключается в приложение регистрации F-волны, при тех же параметрах стимула записывает F-волны, после чего продолжает исследование моторных волокон в остальных точках стимуляции.
F-волна имеет небольшую амплитуду (обычно до 500 мкВ). При стимуляции периферического нерва в дистальной точке на экране монитора появляется М-ответ с латентностью 3-7 мс, F-отвеr имеет латентность около 26-30 мс для нервов рук и около 48-55 мс для нервов ног (рис. 8-4) . Стандартное исследование включает в себя регистрацию 20 F-волн.
Диагностически значимые показатели F-волны:
- латентность (минимальная, максимальная и средняя);
- диапазон скоростей распространения F-волн;
- феномен "рассыпанных" F-волн;
- амплитуда F-волны (минимальная и максимальная) ;
- отношение средней амплитуды F -волны к амплитуде М-ответа, феномен "гигантских F-волн" ;
- блоки (про цент выпадения) F-волн, то есть количество стимулов, оставшихся без F-ответа;
- повторные F-волны.
Латентность, диапазон скоростей распространения F-волн, "рассыпанные " F-волны
Латентность измеряют от артефакта стимула до начала F-волны. поскольку латентность зависит от длины конечности, удобно пользоваться диапазоном скоростей распространения F-волн. Расширение диапазона скоростей в сторону низких величин указывает на замедление проведения по отдельным нервным волокнам, что может являться ранним признаком демиелинизирующего процесса.
При этом часть F-волн может иметь нормальную латентность.
Расчёт СРВ по F-волне: V = 2 х D: (LF - LM - 1 мс), где V - СРВ, определённая с помощью F-волны; D - дистанция, измеряемая от точки под катодом стимулирующего электрода до остистого отростка соответствующего позвонка; LF - латентность F-волны; LM - латентность М-ответа; 1 мс - время центральной задержки импульса.
При выраженном демиелинизирующем процессе часто выявляют феномен "рассыпанных" F-волн (рис. 8-5), а в самых поздних стадиях возможно полное их выпадение. Причиной "рассыпанных" F-волн считают наличие множественных очагов демиелинизации по ходу нерва, которые могут стать своего рода "отражателями" импульса.
Доходя до очага демиелинизации, импульс не распространяется дальше антидромно, а отражается и ортодромно распространяется к мышце, вызывая сокращение мышечных волокон. Феномен "рассыпанных" F-волн является маркёром невритического уровня поражения и практически не встречается при нейрональных или первично-мышечных заболеваниях.
Рис. 8-4. Регистрация F-волны с локтевого нерва здорового человека. М-ответ зарегистрирован при усилении 2 мВ/Д, его амплитуда - 1 0,2 мВ, латентность - 2,0 мс; F-волны зарегистрированы при усилении 500 мкВ/д, средняя латентность составляет 29,5 мс (28, 1 -32,0 мс), амплитуда - 297 мкВ (67-729 мкВ), СРВ, определённая методом F-волн, - 46,9 м/с, диапазон скоростей - 42,8-49,4 м/с.
Рис. 8-5. Феномен "рассыпанных" F-волн. Исследование проводящей функции малоберцоваго нерва у больного 54 года с диабетической полиневропатией. Разрешение области М-ответа - 1 мВ/Д, области F-волн - 500 мкВ/д, развёртка - 1 0 мс/д. Определить диапазон СРВ в данном случае не представляется возможным.
Амплитуда F-волн, феномен "гигантских" F-волн
В норме амплитуда F-волны составляет менее 5% амплитуды М-ответа в данной мышце. Обычно амплитуда F-волны не превышает 500 мкВ. Амплитуду F-волн измеряют "от пика до пика" . При реиннервации F-волны укрупняются. Диагностически значимым считают отношение средней амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа. Повышение амплитуды F-волны более чем на 5% амплитуды М-ответа (крупные F-волны) указывает на процесс реиннервации в мышце.
Диагностическую значимость имеет также появление так называемых гигантских F-волн амплитудой более 1000 мкВ, отражающих степень выраженной реиннервации в мышце. "Гигантские" F-волны чаще всего наблюдают при заболеваниях мотонейронов спинного мозга (рис. 8-6), хотя они могут появляться и при невральной патологии, протекающей с выраженной реиннервациеЙ.
Выпадение F-волн
Выпадением F-волны называют её отсутствие на линии регистрации. Причиной выпадения F-волны может быть поражение как нерва, так и мотонеЙрона. В норме допустимо выпадение 5-10% F-волн. Полное выпадение F-волн свидетельствует о наличии выраженной патологии (в частности, оно возможно в поздних стадиях заболеваний при выраженных мышечных атрофиях) .
Рис. 8-6. "Гигантские" F-волны. Исследование локтевого нерва больного (48 лет) с БАС. Разрешение области М-ответа - 2 мВ/д, области F-волн - 500 мкВ/д, развёртка - 1 мс/д. Средняя амплитуда F-волн составляет 1 084 мкВ (43-2606 мкВ). Диапазон скоростей в норме (71 -77 м/с).
Повторные F-волны
В норме вероятность ответа одного и того же мотонейрона крайне мала. При уменьшении количества мотонейронов и изменении их возбудимости (одни мотонейроны становятся гипервозбудимыми, другие, наоборот, отвечают только на сильные раздражители) существует вероятность, что один и тот же нейрон будет отвечать многократно, поэтому появляются F-волны одинаковой латентности, формы и амплитуды, называемые повторными. Второй причиной появления повторных F-волн является повышение мышечного тонуса.
Нормальные значения
у здорового человека принято считать допустимым, если появляется до 10% выпадений, "гигантских" И повторных F-волн. При определении диапазона скоростей минимальная скорость не должна быть ниже 40 м/с для нервов рук и 30 м/с для нервов ног (табл. 8-3). "Рассыпанных" F-волн и полного выпадения F-волн в норме не наблюдают.
Таблица 8-3. Нормальные значения амплитуды и скорости распространения F-волн
Нормальные значения минимальных латентностей F-волн в зависимости от роста пред ставлены в табл. 8-4.
Таблица 8-4. Нормальные значения латентности F-волн, МС
Клиническая значимость
Расширение диапазона ерв, определяемой методом F-волн, и, соответственно, удлинение латентностей F-волн, феномен "рассыпанных" F-волн позволяют предположить наличие демиелинизирующего процесса.
При острой демиелинизирующей полиневропатии, как правило, обнаруживают лишь нарушение проведения F-волн, при хронической - F-волны могут отсутствовать (блоки F-волн). Частые повторные F-волны наблюдают при поражении мотонейронов спинного мозга. Особенно характерным для заболеваний мотонейронов является сочетание "гигантских" повторных F-волн и их выпадений.
Ещё один признак поражения мотонейронов - появление большого количества "гигантских" F-волн. Наличие крупных F-волн указывает на наличие реиннервационного процесс а в мышце.
Несмотря на высокую чувствительность F-волн, этот метод можно использовать только в качестве дополнительного (в совокупности с данными исследования про водящей функции периферических нервов и игольчатой ЭМГ) .
Исследование Н-рефлекса
Н-рефлекс (Н-ответ) - суммарный потенциал действия ДЕ мышцы, возникающий при слабом раздражении электрическим током афферентных нервных волокон, идущих из этой мышцы.
Возбуждение передаётся по афферентным волокнам нерва через задние корешки Спинного мозга на вставочный нейрон и на мотонейрон, а затем через передние корешки по эфферентным нервным волокнам на мышцу.
Анализируемые показатели Н-ответа : порог вызывания, форма, отношение амплитуды Н-рефлекса к М-ответу, латентный период или скорость его рефлекторного ответа.
Клиническая значимость . При поражении пирамидных нейронов порог вызывания Н-ответа снижается, а амплитуда рефлекторного ответа резко повышается.
Причиной отсутствия или снижения амплитуды Н -ответа могут быть патологические изменения в переднероговых структурах спинного мозга, афферентных или эфферентных нервных волокнах, задних или передних спинальных корешках нервов.
Исследование мигательного рефлекса
Мигательный (орбикулярный, тригеминофациальный) рефлекс - суммарный потенциал действия, возникающий в обследуемой мышце лица (например, т. orbicularis ocu li ) при электрическом раздражении афферентных нервных волокон одной из ветвей n. trigem eni - I , II или III. Как правило, регистрируют два вызванных рефлекторных ответа: первый - с латентным периодом около 12 мс (моносинаптический, аналог Н-рефлекса), второй - с латентным периодом около 34 мс (экстероцептивный, с полисинаптическим распространением возбуждения в ответ на раздражение).
При нормальной СРВ по лицевому нерву увеличение времени рефлекторного мигательного ответа по одной из ветвей нерва указывает на её поражение, а его увеличение по всем трём ветвям нерва свидетельствует о поражении его узла или ядра. С помощью исследования можно провести дифференциальную диагностику между повреждением лицевого нерва в костном канале (в этом случае рефлекторный мигательный ответ будет отсутствовать) и его поражением после выхода из шилососцевидного отверстия.
Исследование бульбокавернозного рефлекса
Бульбокавернозный рефлекс - суммарный потенциал действия, возникающий в обследуемой мышце промежности при электрическом раздражении афферентных нервных волокон n. pudendus.
Рефлекторная дуга бульбокавернозного рефлекса проходит через крестцовые сегменты спинного мозга на уровне S 1 -S 4 , афферентные и эфферентные волокна находятся в стволе полового нерва. При исследовании функции рефлекторной дуги можно получить представление о спинальном уровне иннервации сфинктеров, мышц промежности, а также выявить расстройства регуляции половой функции у мужчин. Исследование бульбокавернозного рефлекса применяют у больных, страдающих половой дисфункцией и тазовыми расстройствами.
Исследование вызванного кожного симпатического потенциала
Исследование ВКСП проводят с любого участка тела, на котором присутствуют потовые железы. Как правило, регистрацию ВКСП проводят с ладонной поверхности кисти, подошвенной поверхности стопы или урогенитальной области. В качестве раздражения используется электрический стимул. Оценивают СРВ по вегетативным волокнам и амплитуду ВКСП. Исследование ВКСП позволяет определить степень поражения вегетативных волокон. Анализируют миелинизированные и немиелинизированные вегетативные волокна.
Показания. Вегетативные расстройства, связанные с нарушением сердечного ритма, потоотделения, АД а также сфинктерные нарушения, расстройство эрекции и эякуляции.
Нормальные показатели ВКСП. Ладонная поверхность: латентность - 1,3- 1,65 мс; амплитуда - 228-900 мкВ; подошвенная поверхность - латентность 1,7-2,21 мс; амплитуда 60-800 мкВ.
Интерпретация результатов. СРВ и амплитуда ВКСП при поражении симпатических волокон снижены. При некоторых невропатиях формируются симптомы, связанные с поражением миелинизированных и немиелинизированных вегетативных волокон. В основе этих расстройств лежит поражение вегетативных ганглиев (например, при диабетической полиневропатии) , гибель немиелинизированных аксонов периферических нервов, а также волокон блуждающего нерва. Нарушения потоотделения, сердечного ритма, АД, мочеполовой системы - наиболее частые вегетативные расстройства при различных полиневропатиях.
Исследование нервно-мышечной передачи (декремент-тест)
Нарушения синаптической передачи могут быть обусловлены пресинаптическими и постсинаптическими процессами (повреждение механизмов синтеза медиатора и его выделения, нарушение его действия на постсинаптическую мембрану и т.п.). Декремент-тест - электрофизиологический метод, с помощью которого оценивают состояние нервно-мышечной передачи, основанный на том, что в ответ на ритмическую стимуляцию нерва выявляют феномен снижения амплитуды М-ответа (её декремента).
Исследование позволяет определить тип нарушения нервно-мышечной передачи, оценить тяжесть поражения и его обратимость в процессе фармакологических тестов [проба с неостигмина метилсульфатом (прозерином)] , а также эффективность лечения.
Показания : подозрение на миастению и миастенические синдромы.
Многообразие клинических форм миастении, её частая сочетаемость с тиреоидитом, опухолями, полимиозитом и другими аутоиммунными процессами, широкие вариации эффективности применения одних и тех же вмешательств у различных больных делают этот метод обследования чрезвычайно важным в системе функциональной диагностики.
Методика
Положение пациента, температурный режим и принципы наложения электродов аналогичны таковым при исследовании проводящей функции моторных нервов.
Исследование нервно-мышечной передачи проводят в клинически более слабой мышце, так как в интактной мышце нарушение нервно-мышечной передачи либо отсутствует, либо выражено минимально. При необходимости декремент-тест можно выполнить в различных мышцах верхних и нижних конечностей, лица и туловища, однако на практике исследование чаще всего про водится в дельтовидной мышце (стимуляция подмышечного нерва в точке Эрба). Если сила в дельтовидной мышце сохранна (5 баллов), но присутствует слабость мимической мускулатуры, необходимо тестировать круговую мышцу глаза. При необходимости декремент- тест выполняют в мышце, отводящей мизинец кисти, трёхглавой мышце плеча, двубрюшной мышце и др.
В начале исследования, чтобы установить оптимальные параметры стимуляции, стандартным способом регистрируют М -ответ выбранной мышцы. Затем проводят непрямую электрическую низкочастотную стимуляцию нерва, иннервирующего исследуемую мышцу, с частотой 3 Гц. Используют пять стимулов и в последующем оценивают наличие декремента амплитуды последнего М -ответа по отношению к первому.
После выполнения стандартного декремент-теста про водят пробы с оценкой постактивационного облегчения и постактивационного истощения.
Интерпретация результатов
При ЭМГ обследовании у здорового человека стимуляция частотой 3 Гц не выявляет декремента амплитуды (площади) М-ответа мышцы вследствие большого запаса надёжности нервно-мышечной передачи, то есть амплитуда суммарного потенциала остаётся стабильной в течение всего периода стимуляции.
Рис. 8-7. Декремент-тест: исследование нервно-мышечной передачи у больной (27 лет) с миастенией (генерализованная форма). Ритмическая стимуляция подмышечного нерва с частотой 3 Гц, регистрация с дельтовидной мышцы (сила мышцы 3 балла). Разрешение - 1 мВ/д, развёртка - 1 мс/д. Исходная амплитуда М-ответа 6 , 2 мВ (норма более 4,5 м В) .
Если уменьшается надёжность нервно-мышечной передачи, выключение мышечных волокон из суммарного М -ответа проявляется снижением амплитуды (площади) последующих М-ответов в серии импульсов по отношению к первому, то есть декрементом М-ответа (рис. 8-7) . Для миастении характерен декремент амплитуды М-ответа более 10% при его нормальной исходной амплитуде. Декремент обычно соответствует степени снижения мышечной силы: при силе 4 балла он составляет 15-20%, 3 балла - 50%, 1 балл - до 90%. Если при силе мышцы 2 балла декремент незначителен (12- 15%) , диагноз миастении нужно поставить под сомнение.
Для миастении также типична обратимость нарушений нервно-мышечной передачи: после введения неостигмина метилсульфата (прозерина) отмечают увеличение амплитуды М-ответа и/или уменьшение блока нервно-мышечной передачи.
Выраженное повышение амплитуды М -ответа в период постактивационного облегчения позволяет заподозрить пресинаптический уровень поражения, в данном случае про водят пробу с тетанизацией (стимуляция серией из 200 стимулов частотой 40-50 Гц) в мышце, отводящей мизинец кисти, которая выявляет инкремент амплитуды М-ответа. Инкремент амплитуды М-ответа более +30% патогномоничен для пресинаптического уровня поражения.
Автор - д.м.н. Елена Леонидовна Дадали Письмо Автору
НАСЛЕДСТВЕННАЯ МОТОРНО-СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ 1А ТИПА (OMIM: )
Значительная заслуга в идентификации этого генетического варианта принадлежит Patel с соавт. в 1990 году, которые локализовали ген в области хромосомы 17р11.2-12.
Эта форма составляет в различных популяциях от 50% до 70 % всех случаев НМСН 1 типа.
КЛИНИКА
Заболевание возникает в 1-2 десятилетии жизни. У 75% больных первые признаки выявляются до 10 летнего возраста, а у остальных 25% - до 20 лет.
Первыми в патологический процесс вовлекаются сгибатели стоп, что клинически проявляется их гипотрофией и нарушением походки в виде степпажа. По мере прогрессирования заболевания возникает деформация стоп в виде фридрейховой, полой или эквино-варусной и голени приобретают вид перевернутых бутылок. Поражение дистальных отделов рук возникает, как правило, спустя несколько месяцев или лет. Первыми поражаются межкостные мышцы кистей и мышцы гипотенара. По мере прогрессирования заболевания кисть приобретает вид «когтистой лапы» или «обезьяньей лапы». В области пораженных мышц рук и ног обнаруживаются расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. В 56% случаев у больных отмечается сенситивно-мозжечковая атаксия и интенционный тремор кистей. Сухожильные рефлексы в начальной стадии болезни снижаются, и по мере прогрессирования заболевания быстро угасают.
Характерным симптомом этой формы заболевания является определямое пальпаторно утолщение нервных стволов. Наиболее часто этот симптом можно отметить в ушном и локтевом нервах. Вовлечение в процесс проксимальных мышц рук и ног не характерно и наблюдается лишь у 10% больных в пожилом возрасте. Течение заболевания медленно прогрессирующее, не приводящее к тяжелой инвалидизации. Больные до конца жизни сохраняют способность к самообслуживанию и самостоятельно передвигаются.
В настоящее время к этому варианту наследственных моторно-сенсорных нейропатий относят болезни Русси-Леви и Дежерина-Сотта, которые до недавнего времени выделяли в самостоятельные нозологические формы.
Показано, что у больных с клиническими проявлениями этих заболевания
имеются сходные с наследственной моторно-сенсорной нейропатией 1А
типа механизмы возникновения.
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ
Электронейромиографические признаки поражения периферических нервов
возникают задолго до появления первых клинических симптомов. Показано,
что наличие этих признаков можно отметить начиная с двухлетнего
возраста, а у гомозигот по мутации (при наличии четырех копий РМР 22
гена) и с годовалого возраста. Основными электромиографическими
признаками являются: 1) резкое снижение скоростей проведения импульса по
периферическим нервам, которое в среднем составляет 17-20 м/сек и
колеблется от 5 до 34 м/сек; 2) снижение амплитуды М-ответа; 3) удлинение
дистальной латенции и F-волны; 4) отсутствие или резкое снижение
амплитуды сенсорного потенциала.
МОРФОЛОГИЯ
В биоптате периферических нервов определяются специфические
луковицеподобные утолщения миелиновой оболочки периферических
нервов, образованные отростками шванновских клеток и базальной
мембраны, чередующиеся с участками де- и ремиелинизации.
ГЕНЕТИКА
Тип наследования в большинстве случаев аутосомно-доминантный. Редко
возникает аутосомно-рецессивный тип наследования у компаунд-гетерозигот
по точковым мутациям и делециям.
ЭТИОЛОГИЯ
Показано, что клинические признаки заболевания у подавляющего числа
больных обусловлены «эфектом дозы» гена и возникают при наличии трех
или четырех копий гена периферического белка миелина (РМР22). Ген
содержит 4 экзона. Увеличение количества копий генов (до трех или
четырех) происходит в результате дупликации области хромосомы 17 р11.2-
12 размером 1,5 м.п.н., возникающей вследствие неравного кроссинговера
гомологичных хромосом в мейозе. В результате неправильного спаривания и
рекомбинации в мейозе возникают две хромосомы с перестройками: одна
несет дупликацию, представляющую собой простой тандемный повтор, а
другая реципрокную ей делецию. Наличие дупликации приводит к
возникновению НМСН 1А типа, а делеция обуславливает возникновение
нейропатии со склонностью к параличам от сдавления (см). Очень редко к
возникновению НМСН 1А типа приводят точковые мутации в гене РМР22,
что окончательно доказывает то факт, что именно этот ген ответственен за
возникновение заболевание. 18% случаев заболевания обусловлены новыми
мутациями, причем 89% из них имеют отцовское происхождение и лишь 11%
- материнское. Описано несколько больных, с клиническими проявлениями
периферической нейропатии в сочетании с умственной отсталостью,
дизморфическими чертами строения лица и патологией зрения, у которых
делеция в области короткого плеча 17 хромосомы была более протяженная и
могла быть определена при использовании цитогенетических методов.
ПАТОГЕНЕЗ
Возникновение заболевания в большинстве случаев обусловлено избыточной
экспрессией периферического белка миелина (РМР22), который составляет
от 2% до 5% миелиновых белков периферических нервов. Этот белок
относится к суперсемейству иммуноглобулинов и имеет четыре гидрофобных
трансмембранных домена и состоит из 160 аминокислотных остатков. Имеется два белковых транскрипта, различающихся строением 5`-конца.
Один из них экспрессируется в шванновских клетках, другой в
фибробластах. В периферических нервах белок локализуется в основном в
компактном миелине. Биологическая роль белка окончательно не выяснена.
Считается, что основными его функциями является регуляция клеточного
роста и дифференцировки и миелинизации нервных волокон. Предполагается
его ключевая роль в процессах регуляции клеточной пролиферации,
дифференцировки и апоптоза швановских клеток. При увеличении
экспрессии белка возникает аномалия дифференцировки шванновских клеток
и их избыточный рост. Это приводит к образованию утолщений миелиновой
оболочки периферических нервов в одних местах и участков демиелинизации
в других. Возникновение признаков заболевания при наличии точковых мутаций в
гене РМР22 связано с нарушением процессов деградации шванновских
клеток и их включения в компактный миелин. К настоящему времени идентифицировано еще несколько белков, сходных
по структуре и, возможно, функциям, объединенных в семейство
эпителиальных мембранных протеинов 1, 2 и 3 типов, экспрессирующихся в
различных органах и тканях.
ПРОФИЛАКТИКА
Так называется обширная гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний, проявляющихся множественным поражением двигательных и чувствительных волокон периферических нервов. Наследственные моторно-сенсорные невропатии различаются типом наследования, вариабельностью клинического симптомокомплекса и особенностями течения, а также характером электронейромиографии (ЭНМГ) и морфологических изменений.
Симптомы развития наследственных моторно-сенсорных невропатий
Это группа наследственных заболеваний, характеризующаяся генетически детерминируемым поражением осевого цилиндра или миелиновой оболочки нервов. В зависимости от вида поражаемого нервного волокна выделяют две подгруппы болезни:
наследственные моторно-сенсорные невропатии;
наследственные сенсорные или сенсорно-вегетативные формы болезни.
Впервые заболевание было описано французскими невропатологами Ж. М. Шарко и П. Мари (Charcot Jean Martin (1825–1893), Marie Pierre (1853–1940)) в 1886г. Одновременно с ними демиелинизирующий тип наследственной моторно-сенсорной невропатии описал и Говард Тус, который впервые предположил наследственный характер данного заболевания. С этого момента начались длительные споры о классификации найденных форм наследственных полиневропатий и методов их лечения. Лишь с развитием техники электронейромиографического и морфологического исследования нервной системы удалось создать приемлемую классификацию. П. Дж. Дик и Э. Г. Ламберт (Dyck, Lambert), анализируя скорость проведения импульса и морфологические изменения в строении нервного волокна, выделили два типа данной наследственной полиневропатии: первый (НМСН I), названный демиелинизирующим или гипертрофическим, характеризовался снижением СПИ и наличием в биоптате луковице-подобных изменений; второй (НМСМН II), названный аксональным, характеризовался нормальной или немного сниженной СПИ и признаками дегенерации осевого цилиндра (аксона). Позднее в 1975 году Дик (Dyck) предложил выделить еще 5 типов болезни:
- болезнь Дежерина-Сотта;
- болезнь Рефсума;
- третий тип характеризовался сочетанием признаков НМСН со спастической параплегией;
- четвертый тип характеризовался сочетанием признаков НМСН с атрофией зрительных нервов;
- пятый тип характеризовался сочетанием симптомов наследственной моторно-сенсорной невропатии с пигментным ретинитом.
Начиная с 1980-х гг., начался новый период изучения полиневропатий – молекулярно-генетический. На данный момент картировано 12 локусов и идентифицировано 8 генов ответственных за НМСН I типа, картировано 11 локусов и идентифицировано 3 гена ответственных за НМСН II типа, картировано 6 локусов и идентифицировано 4 гена ответственных за НСВН с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Симптомы I типа наследственной невропатии
Известно несколько типов болезни, обусловленных аксональной дегенерацией или демиелинизацией.
I тип заболевания – демиелинизирующий. К нему относится Болезнь Шарко-Мари-Тута-Хофмана (Спагсо1-Мапе– Тоо т -НоГГшапп)– перонеальная мышечная атрофия. Этот тип представляет собой сегментарную демилинизирующую и ремиелинизирующую невропатию, проявляющуюся в гипертрофии периферических нервов, невральной атрофии мышц, дегенеративными изменениями в передних и задних спинномозговых корешках, клетках передних рогов спинного мозга, задних канатиках, спинно-церебеллярных трактах.
Тип наследования: аутосомно-доминантный, реже аутосомно-рецессивный с различной экспрессивностью мутантного гена. Составляет 51% всех наследуемых периферических невропатий у детей. Болеют преимущественно мужчины. На данный момент в группе наследственной моторно-сенсорной невропатии 1 типа картифицировано 12 локусов и идентифицировано 8 генов: PMP22, MPZ, EGR2, Cx32, MTMR2, PRX и NDRG1 и GDAPI.
1.PMP22 (ген периферического белка миелина). 17p11.2–2 Мутация данного гена приводит к развитию невропатии 1 типа. Основной тип мутации – дупликация (до 3–4 копий) в результате неравного кроссинговера.
MPZ (ген основного белка миелина). 1q22.1–23. Мутация данного гена приводит к развитию наследственной моторно-сенсорной невропатии Ю типа – нарушение синтеза основного белка миелина. Основной тип мутации – точечные.
ЕGR2 (early grow response). 10q21-22. Является транскрипционным фактором для поздних миелиновых генов. Мутация данного гена приводит к прекращению экспрессии структурных генов зрелого миелина (МРZ и МВР).
4.NDRG1 (N-myc downstream-regulated gene 1). 8q24-qter. Функция гена точно не определена. Считается, что он является сигнальным белком между цитоплазмой и ядром.
Cх32. Хq13.1. Основной тип мутации этого типа – точечные. Мутация данного гена приводит к нарушению синтез белка, участвующего в формировании глиальных внутриклеточных каналов.
MTMR2, 11q23. Основной тип мутации – точечные. Кодирует белок MTMR2. Считается, что уменьшение количества этого белка опосредовано через неизвестный субстрат усиливает пролиферацию шванновских клеток и приводит к образованию специфичной для данного заболевания складчатости миелина.
GDAP1 (ген гликопротеид индуцированный дифференцирующий ассоциацию). 8q21.1.Считается, что ген участвует в процессе сигнальной трансдукции во время развития нейрона.
Болезнь обычно начинается до наступления половой зрелости. Редко развивается в грудном возрасте (при этом необходим дифференциальный диагноз с НМСН-Ш).
Симптомы наследственной моторно-сенсорной невропатии I типа при разном типе наследования
Признаки наследственной моторно-сенсорной невропатии I типа для аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного типов наследования:
атрофия мышц дистальных отделов конечностей с присоединяющейся позже атрофией мышц верхней конечности; атрофия обычно не распространяется выше локтевых и коленных суставов; интенционное дрожание, расстройства трофики в конечностях;
ЭНМГ: снижение скорости проведения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам;
сухожильные рефлексы как симптом наследственной моторно-сенсорной невропатии I типа: в пораженной области выявляется снижение или исчезновение сухожильных рефлексов у 60% больных;
чувствительность: снижение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности, значительно реже болевой и температурной в виде гипестезии у 70% больных;
в отдельных случаях полицитемия, паралич глазных мышц, пучеглазие, атрофия зрительного нерва.
Симптомы болезни для аутосомно-доминантного типа наследования:
дебют заболевания в первые два десятилетия жизни;
утолщение и уплотнение периферических нервных стволов, аксональная атрофия с сегментарной демиелинизацией;
медленно прогрессирующее течение.
Симптомы болезни, характерные для аутосомно-рецессивного типа наследования:
дебют наследственной моторно-сенсорной невропатии в первые 10 лет жизни;
задержка моторного развития;
атаксия и ортопедические деформации: симметричная атрофия мелких мышц стопы и голени с образование полой стопы, молоточкообразных пальцев, скелетные деформации, сколиоз, кифосколиоз, усиленный лордоз;
прогрессирующее течение.
Симптомы невропатии при синдроме Руси-Леви
На данный момент этот синдром утратил нозологическую самостоятельность и рассматривается как вариант наследственной моторно-сенсорной невропатии и обусловлен дупликацией РМР22 гена.
Клиническое проявление:
атаксия при первых попытках ходьбы, аномалии стоп; сколиоз позвоночника;
прогрессирующая дистальная атрофия мускулатуры голеней (ноги аиста);
умеренная атрофия возвышений большого пальца и мизинца;
отсутствие сухожильных рефлексов на руках и ногах.
Симптом Бабинского (I) при данном типе наследственной моторно-сенсорной невропатии иногда положительный; нарушения глубокой чувствительности; нарушения координации рук (небольшая слабость и неловкость); иногда – пупиллотония; нередко наблюдаются врожденный страбизм, катаракта, олигофрения.
Проявления наследственной моторно-сенсорной невропатии II типа
II тип наследственной моторно-сенсорной невропатии – аксональный (перонеальная мышечная атрофия, аксональный тип).
Различают два подтипа невропатии II типа:
- тип А – тип Ламбера аутосомно-доминантный, наследуемый;
- тип В – тип Увриера аутосомно-рецессивный, наследуемый.
В основе заболевания лежит аксональная дегенерация с сохранением миелиновой оболочки. При электронейромиографии скорость проведения импульса, как правило, в норме, однако амплитуда мышечных ответов значительно снижена. Оба заболевания (тип Ламбера и тип Увриера) по своим симптомам очень похожи на наследственные моторно-сенсорные невропатии I типа.
При данном заболевании картировано 11 локусов, однако идентифицировано всего три гена.
LMNA/C. 1q21.2-q21.3. Кодируемые геном белки ламины А и С образуют фиброзный слой на внутренний ядерной мембране, являющийся каркасом ядерной оболочки.
NEFL. 8р21 Тип мутации – точечные. Кодирует легкую цепь нейрофиламента, уменьшение которого приводит к уменьшению диаметра аксона, ведущее за собой подавление аксональ-ного транспорта и дегенерацию аксона.
KIF1B. 1р35-р36. Тип мутации – миссенс. Кодируемый данным геном белок кинезин участвует в транспорте митохондрий. При этом нарушается функционирование микротрубочек аксонов и транспорт везикул. Существуют аналогичные формы наследственной моторно-сенсорной невропатии, при которых мутация в гене кинезина не обнаруживается.
Симптомы невропатии этого типа при разном типе наследования
Признаки, характерные для аутосомно-доминантного типа наследования (тип Ламбера):
аутосомно-доминантный тип наследования;
дебют наследственной моторно-сенсорной невропатии происходит преимущественно у взрослых;
невыраженность атрофии дистальных отделов конечностей и расстройств чувствительности;
ЭНМГ: невыраженное снижение скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным нервам;
аксональная дегенерация;
течение доброкачественное, возможна стабилизация процесса.
Симптомы болезни II типа, характерные для аутосомно-рецессивного типа наследования (тип Увриера):
аутосомно-рецессивный тип наследования;
дебют наследственной невропатии в раннем возрасте;
выраженная атрофия мышц дистальных отделов конечностей;
деформация кистей и стоп;
ЭНМГ: снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам (менее 38м/с);
аксональная дегенерация;
быстропрогрессирующее течение.
Симптомы III и IV типов наследственной моторно-сенсорной невропатии
III тип невропатии – болезнь Дежерина-Сотта (morbus Dejerine–Sottas, degeneration Gombault, гипертрофическая интерстициальная невропатия раннего детского возраста, полиневрит интерстициальный гипертрофический прогрессирующий) представляет собой демилинизирующую и ремиелинизирующую невропатию, в основе которой лежит гипертрофия шванновской оболочки нервных волокон со сдавлением и дегенерацией аксонов, сочетающаяся со значительными костными деформациями конечностей и грудной клетки.
Наследование: аутосомно-рецессивный тип наследования с большим числом спорадических случаев. Возникает в результате мутации в 4 генах: PMP22, MPZ, EGR2, NDRG.
Заболевание обычно проявляется на первом году жизни. Первым признаком является снижение моторного развития. Около половины больных по мере прогрессирования болезни становятся прикованными к инвалидной коляске.
Клиничесикие симптомы наследственных моторно-сенсорных невропатий III типа
аутосомно-рецессивный тип наследования;
дебют заболевания в первые годы жизни;
задержка моторного развития на первом году жизни;
симметричная прогрессирующая атрофия мышц, pes varus, pes equinivarus, по мере прогрессирования происходит вовлечение проксимальных отделов, в области атрофии – расстройства трофики и чувствительности; слабость лицевой мускулатуры с выражением «надутых губ»;
сенсорная атаксия, неустойчивость в позе Ромберга;
нарушение всех видов чувствительности, утрата глубоких сухожильных рефлексов;
глазные симптомы наследственной моторно-сенсорной невропатии: нистагм, паралич глазных мышц, замедленная реакция зрачка на свет, анизокория, миоз;
ортопедические деформации: деформации кистей и стоп, выраженный сколиоз;
ЭНМГ: снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам до 12м/с и менее;
выраженная сегментарная демиелинизация, луковицеподоб-ные образования в биоптатах периферических нервов;
быстропрогрессирующее течение наследственной моторно-сенсорной невропатии с глубокой инвалидизацией ко 2–3 десятилетию жизни.
Признаки наследственной моторно-сенсорной невропатии IV типа
IVтип невропатии – болезнь Рефсума (Refsum). Редкое неврологическое заболевание. Хроническая прогрессирующая полиневропатия, в основе которой лежит накопление в организме фитановой кислоты, образующейся из фитола; последний входит в состав хлорофилла, поступающего в организм с продуктами растительного происхождения. Причиной накопление фитановой кислоты является дефект метаболизма – блокада окисления а-фитановой кислоты в а-гидроксифитановую.
Особенности лечения наследственных моторно-сенсорных невропатий
На данный момент лечение болезни I типа не разработано, поэтому носит поддерживающий характер. К методам терапии наследственной моторно-сенсорной невропатии относятся:
лечебная физкультура, ношение специальной ортопедической обуви;
лечебный массаж;
оперативное лечение – артродез голеностопного сустава при «свисающей стопе».
Лечение невропатий других типов также поддерживающее:
лечебная физкультура;
ортопедические мероприятия по показаниям.
Первое описание НМСН, известное в мировой литературе, было сделано французскими невропатологами Шарко и Мари в 1886 г., в статье «Относительно специфической формы прогрессирующей мышечной атрофии, часто семейной, начинающейся с поражения ступней и ног, и поздним поражением рук». Одновременно с ними заболевание описал Говард Тут в диссертации «Перонеальный тип прогрессирующей мышечной атрофии», который впервые сделал правильное предположение о связи заболевания с дефектами в периферических нервах. В России невропатолог, Давиденков Сергей Николаевич, впервые в 1934 году описал вариант невральной амиотрофии с усилением мышечной слабости при охлаждении.
Шарко-Мари-Тута (ШМТ ), известная и как наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН), — обширная группа генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов, характеризующаяся симптомами прогрессирующей полинейропатии с преимущественным поражением мышц дистальных отделов конечностей. НМСН являются не только самым частым среди наследственных заболеваний периферической нервной системы, но и одним из самых частых наследственных заболеваний человека. Частота всех форм НМСН варьирует от 10 до 40:100000 в различных популяциях.
Клинико-генетическая гетерогенность наследственных моторно-сенсорных нейропатий явилась основанием для поиска локусов, сцепленных с данными заболеваниями. К настоящему времени картировано более 40 локусов, отвечающих за наследственные моторно-сенсорные нейропатии, идентифицировано более двадцати генов, в которых приводят к развитию клинического фенотипа НМСН. Описаны все типы наследования НМСН: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Наиболее часто встречается аутосомно-доминантное наследование.
Первичное поражение нерва приводит к вторичной слабости и атрофии мышц. В наибольшей степени страдают толстые «быстрые» нервные волокна, покрытые миелиновой оболочкой («мякотные» волокна) – такие волокна иннервируют скелетные . Длинные волокна повреждаются сильнее, поэтому в первую очередь нарушается иннервация наиболее дистальных (удаленных) мышц, испытывающих большую физическую нагрузку – это стоп и голеней, в меньшей степени – кистей рук и предплечий. Поражение чувствительных нервов приводит к нарушению болевой, тактильной и температурной чувствительности в стопах, голенях и кистях рук. В среднем заболевание начинается в возрасте 10-20 лет. Первыми симптомами являются слабость в ногах, изменение походки (штампующая, «петушиная» походка, или «степпаж»), подворачивание голеней, иногда возникают несильные преходящие боли в нижней части ног. В дальнейшем прогрессируют слабость мышц, происходит атрофия мышц голеней, ноги приобретают вид «перевернутых бутылок», часто происходит деформация стоп (стопы приобретают высокий свод, затем формируется так называемая «полая» стопа), в процесс вовлекаются кистей рук и предплечий. При осмотре врачом-невропатологом выявляется снижение или утрата сухожильных рефлексов (ахилловых, карпорадиальных, реже — коленных), сенсорные нарушения.
Все моторно-сенсорные нейропатии в настоящее время по электронейромиографическим (ЭНМГ) и морфологическим признакам принято разделять на три основных типа: 1) демиелинизирующий (НМСНI), характеризующийся снижением скорости проведения импульса (СПИ) по срединному нерву, 2) аксональный вариант (НМСНII), характеризующийся нормальной или несколько сниженной СПИ по срединному нерву, 3) промежуточный вариант (intermedia) со СПИ по срединному нерву от 25 до 45 м/с. Величина СПИ, равная 38 м/с, определяемая по двигательной компоненте срединного нерва, считается условной границей между НМСНI (СПИ<38м/с) и НМСНII (СПИ>38м/с). Таким образом, ЭНМГ исследование приобретает особый смысл для -диагностики, поскольку позволяет выделить наиболее оптимальный алгоритм генетического обследования для каждой семьи.
Возраст начала заболевания, его тяжесть и прогрессирование зависят от типа нейропатии, но могут сильно варьировать даже в пределах одной семьи. Наиболее часто встречается форма болезни НМСНIА — от 50% до 70 % всех случаев НМСН 1 типа в различных популяциях. В 10% случаев выявляются Х-сцепленные формы НМСН, среди которых преобладает форма с доминантным типом наследования – НМСНIX, составляющая 90% от всех Х-сцепленных полинейропатий. Среди НМСН II типа наиболее часто встречается доминантная форма – НМСНIIA – в 33% всех случаев (табл. 1).
Таблица 1. Гены, ответственные за развитие различных форм НМСН. (Синим цветом выделены гены, анализ которых проводится в ООО «Центр Молекулярной Генетики»
|
Локус |
Тип заболевания |
Тип наследования |
|
|---|---|---|---|
| PMP22 | 17p11 | CMT 1ADejerine-Sottas | АДАД |
| P0 (MPZ) | 1q22 | CMT 1BCMT 1E | АДАД
АД (intermedia) |
| LITAF | 16p13 | CMT 1C | АД |
| EGR2 | 10q21 | CMT 1DCMT 4E | АД/АРАД/АР |
| NEFL | 8p21 | CMT 1FCMT 2E | АДАД |
| GJB1 | Xq13 | CMT 1X | ХД-сцепленное |
| PRPS1 | Xq22.3 | CMT 5X | ХР-сцепленное |
| MFN2 | 1p36 | CMT 2ACMT 6 | АДАД |
| DNM2 | 19p12 | CMT 2CMT-DIB | АДАД |
| YARS | 1p34 | CMT-DIC | АД |
| GDAP1 | 8q21 | CMT 4ACMT 2K | АРАР |
| HSPB1 | 7q11 | CMT 2HDistal HMN | АД/АРАД/АР |
| KIF1B | 1p36 | CMT 2A1 | АД |
| LMNA A/C | 1q21 | CMT 2A1 | АР |
| GARS | 7p15 | CMT 2D | АД |
| HSPB8 | 12q24 | CMT 2L | АД |
| MTMR2 | 11q23 | CMT 4B | АР |
| SBF2 | 11p15 | CMT 4B2 | АР |
| SH3TC2 (KIAA1985) | 5q32 | CMT 4C | АР |
| NDRG1 | 8q24 | CMT 4D (Lom) | АР |
| Periaxin | 19q13 | CMT 4F | АР |
| FGD4 | 12q12 | CMT4H | АР |
| FIG4 | 6q21 | CMT4J | АР |
В ООО «Центр Молекулярной Генетики» разработана и проводится диагностика НМСН I, II и промежуточного типов с аутосомно-доминантным (АД), аутосомно-рецессивным (АР) и Х-сцепленным наследованием.
Нами разработан набор для регистрации дупликаций в локусе гена РМР22 при болезни НМСН 1А с использованием двух микросателлитных повторов методом ПЦР . Набор предназначен для использования в диагностических лабораториях молекулярно-генетического профиля.
|
Пункт прейскуранта |
Исследование |
Цена, руб. |
Срок исполнения (дней) |
|---|---|---|---|
|
Наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) тип I |
|||
| Исследование дупликаций на хромосоме 17 в области гена РМР22 (1 чел.) | 1 500,00 | 14 | |
| Исследование мутаций в гене EGR2 (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене LITAF (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене Р0 (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене РМР22 (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене GJB1 (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене PRPS1 (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене YARS (1 чел.) | |||
| Пренатальная ДНК-диагностика | |||
|
Наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) тип II |
|||
| Анализ наиболее частых мутаций в гене MFN2 (1 чел.) | |||
| 4.2.30 | Анализ наиболее частых мутаций в гене GDAP1 (1 чел.) | ||
| Комплексная ДНК-диагностика семьи при идентифицированной мутации (2-4 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене NEFL (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене MFN2 (1 чел.) | |||
| Исследование мутаций в гене HSPB1 (1 чел.) | |||
| 4.83.6.4 | Исследование мутаций в гене LMNA (1 чел.) | 15 000,00 | 21 |
| Исследование мутаций в гене GDAP1 (1 чел.) | |||
| 4.90.3.1 | Исследование мутаций в гене DNM2 (1 чел.) | 33 000,00 | 30 |
| Пренатальная ДНК-диагностика | |||
http://www.dnalab.ru/diagnosticheskie_uslugi/monogennye_zabolevanija-diagnostika/nmsn
