Халюс Вальгус Hallux Valgus операция или лечение народными средствами в домашних условиях. Повреждение слизистой желудка симптомы Переедание механическое повреждение желудка как лечить

— такое повреждение органа, при котором нарушается целостность всех его слоев и полость желудка сообщается с брюшной полостью. При неполных разрывах (надрывах) имеются повреждения лишь отдельных оболочек органа. Во многих случаях полные разрывы сочетаются с изолированными разрывами отдельных слоев стенок желудка.

Различают спонтанные и травматические разрывы. Спонтанные разрывы чаще всего бывают по малой кривизне, на передней и задней стенках, при травматических — часто на передней и задней стенках. Реже всего бывают отрывы кардии и разрывы задней стенки желудка и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В основе спонтанных разрывов лежит слабость мышечной стенки желудка. Спонтанные разрывы обычно наблюдаются у больных с хроническим расширением желудка в результате пилоростеноза (врожденного, язвенного или опухолевого происхождения), с относительной или абсолютной атонией мышечного слоя в результате повторного перерастяжения пищей или жидкостью на фоне хронического гастрита , у больных диабетом, с психическими расстройствами, неврастенией, гастроптозом .

В основе травматических разрывов чаще всего лежит гидродинамический эффект. Величина разрыва при этом зависит от силы удара и степени наполнения желудка. При пустом желудке разрывы его возможны только при очень тяжелой травме. Повреждения желудка возможны также при падении человека с высоты. В момент приземления в результате противоудара желудок либо разрывается, либо отрывается от связок. Чаще всего происходит отрыв кардии, привратника и двенадцатиперстной кишки от желудка.

Клиника. При разрывах желудка клиническая картина не всегда характерна, в связи с чем распознавание как спонтанных, так и травматических разрывов представляет значительные трудности. В этих случаях нередко ставят диагноз прободной язвы, кишечной непроходимости, перитонита , пищевого отравления.

Ведущим клиническим симптомом при разрывах желудка является боль, напоминающая боль при перфоративной язве. Резчайшая боль локализуется в подложечной области, быстро распространяется по всему животу, при разрыве задней стенки желудка отдает в спину. Как правило, боль возникает вскоре после обильной еды (почти в половине случаев после ужина.) При обильной пище, сопровождающейся брожением , разрыв может наступить спустя несколько часов.

Быстрое развитие перитонита затрудняет диагностику. Живот с первых часов заболевания резко вздут, при перкуссии отсутствует печеночная тупость. При травматических разрывах желудка в отличие от спонтанных живот в первые часы заболевания доскообразной плотности, печеночная тупость либо не исчезает, либо бывает сглажена. Важное значение для своевременной диагностики заболевания имеет анамнез: прием большого количества пищи, наличие хронических заболеваний желудка.

Чрезвычайно важный симптом — наличие газа в брюшной полости.

Лечение. Хирургическое.

Прогноз. Зависит от сроков хирургического вмешательства.

Только раннее хирургическое лечение спасает больному жизнь. Летальность при разрывах желудка высокая.

Страница 54 из 67

Подкожные повреждения желудка встречаются редко и происходят в результате воздействия внешней силы (удар твердым предметом в подложечную область, падение с высоты на живот на землю или воду, прижатие автомашиной к стенке, переезд колесами автомобиля и пр.). Желудок, как известно, расположен в глубине брюшной полости. Несмотря на то, что он находится рядом с другими органами (тонкий и толстый кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа, почка), изолированные, закрытые повреждения желудка встречаются чаще, чем комбинированные.
Из 63 случаев, приведенных в литературе Н. П. Алексеевой (1949) и Ю. М. Бицько (1951), изолированные подкожные повреждения желудка и в сочетании с повреждениями других органов составили: только желудка- 44 больных; желудка и печени-4; желудка и двенадцатиперстной кишки - 2; желудка и тонких кишок - 4; желудка, двенадцатиперстной кишки и печени- 1; желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы-1; желудка, поджелудочной железы, печени - 1; желудка, поджелудочной железы - 1; тонких кишок-1; желудка, поджелудочной железы, селезенки - 1; желудка, селезенки - 1 больной.
Н. Н. Милостанов и Р. А. Гешвантер (1960) исследовали 33 больных с повреждением полых органов живота. Из них у 29 была травмирована тонкая кишка и у 4 - желудок. Д. А. Василенко (1956) из 37 человек с закрытыми повреждениями желудочно-кишечного тракта наблюдал только 1 больного с неполным разрывом желудка. Е. И. Фидрус (1961) из 284 оперированных за длительный период больных с закрытыми повреждениями желудочно-кишечного тракта наблюдал 9 больных с закрытыми повреждениями желудка (3,1%). Из них у 6 были изолированные и у 3 сочетанные повреждения; у 2 был самопроизвольный разрыв желудка (стеноз привратника на почве язвы с острым расширением желудка). В. И. Акимов и З. М. Кантор (1963) у 205 из 717 больных с травмой живота наблюдали повреждения внутренних органов. Из них разрыв желудка был у 4 человек (2%).
М. И. Никифоров (1958) только у 2 из 101 больного с закрытым повреждением желудочно-кишечного тракта констатировал травму желудка.
На исход травмы живота влияют, кроме силы удара, ее направление, топографо-анатомические и физиологические особенности органов брюшной полости. Так, форма желудка и его расположение брюшной полости изменяется при наполнении желудка пищей, жидкостью и газами, а также зависят от степени наполнения соседних органов и положения тела человека.
Описаны случаи самопроизвольного разрыва желудка у здоровых людей (А. Ф. Осипов, 1955).
Так, Murfield наблюдал больного с разрывом желудка после приема соды. На операции было обнаружено отверстие длиной более 5 см, но в стенке желудка не было никаких патологических изменений.
Разрыву желудка способствуют и другие факторы, в частности, неожиданная травма при расслабленных брюшных мышцах. Ответная реакция на травму (сокращение мышц брюшного пресса) зависит от физического развития больного, возраста и перенесенных заболеваний в прошлом.
Подкожные повреждения желудка наблюдаются в виде ушибов, неполных (надрывы отдельных слоев стенок) и полных разрывов. Ушиб сопровождается кровоизлиянием (в большей или меньшей степени) в толщу стенок желудка.
Разрывы серозной и слизистой оболочек, мышечного слоя могут быть различной степени и глубины. Эти повреждения называются частичными. В некоторых случаях происходит разрыв всех слоев желудка. Такой разрыв называется полным. При таком разрыве желудка рана может быть линейной или лоскутной.
Разрыв может произойти в любом месте желудка, однако наиболее часто он встречается на передней стенке, большой кривизне и в области привратника. Полный отрыв желудка описали А. П. Шварц, П. Н. Алексеева, П. Н. Петров, В. М. Зверев, С. М. Яновский и Т. Ф. Джамалова и др.
Приведем характерный случай полного разрыва привратника желудка при его травме.
В областную больницу поступил грузчик П., 28 лет, с жалобами на острые боли в животе. При погрузке бревен на платформы неожиданно получил удар бревном весом в 600-800 кг в подложечную область и правое подреберье. В момент удара был прижат к стенке платформы и почувствовал острые боли («удар кинжалом») в подложечной области. Появилась общая слабость, больной не мог встать и лежал на спине с приведенными к животу ногами. Сознания не терял. На месте происшествия пострадавшему была сделана инъекция 1 мл 1% раствора морфина. Боли несколько утихли, но затем снова усилились, и больной через 4,5 часа после получения травмы был направлен в больницу.
При осмотре в области правого подреберья обнаружена кожная ссадина 8X15 см. Живот в акте дыхания не участвует. Брюшная стенка резко напряжена. Печеночная тупость отсутствует, в обеих подвздошных областях притупление. При легком сотрясении брюшной стенки ясно выражен шум плеска. Язык сухой. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения, ритмичный. Температура 36,8°. Артериальное давление 105/65 мм рт. ст. Общее состояние тяжелое. С диагнозом «подкожный разрыв желудка» больной был оперирован. На операции обнаружен полный циркулярный разрыв привратника, как будто его пересекли острым режущим инструментом. В брюшную полость из отверстий поступают желудочное содержимое и небольшое количество крови. В брыжейке, поджелудочной железе и вдали от места разрыва на желудке наблюдаются субсерозные кровоизлияния. Произведена резекция желудка в модификации Финстерера. Исход - выздоровление.
У данного больного диагноз повреждения желудка был поставлен правильно, но при оказании первой помощи на месте была допущена ошибка. Больному была сделана инъекция морфина, в результате чего боли на время утихли, и это вызвало задержку отправки его в больницу на 4,5 часа.
С. М. Яновский и Т. Ф. Джамалова (1958) оперировали больную, 32 лет, с подкожным отрывом пилорического отдела желудка и размозжением верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
В. П. Козлов (1966) оперировал больного с травмой живота и во время операции обнаружил полный циркулярный разрыв двенадцатиперстной кишки и ее нижней горизонтальной части.
У оперированного нами больного и у больных, описанных С. М. Яновским и Т. Ф. Джамаловой, Н. П. Алексеевой, диагноз разрыва желудка был поставлен правильно, так как был учтен механизм травмы и ярко выраженные клинические симптомы.
П. Н. Петров (1960) сообщил случай полного поперечного разрыва желудка и двенадцатиперстной кишки с отрывом общего желчного протока в результате закрытой травмы живота.
У некоторых больных сразу после травмы живота бывает слабо выражены симптомы повреждения желудка (кровоизлияния в стенку, разрыв слизистой или серозной оболочек). Боль появляется только спустя 5-6 часов и постепенно усиливается. Симптоматика при ушибах желудка менее демонстративна, чем при частичных разрывах и наиболее выражена при полных разрывах и отрывах кардиальной части желудка или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Обычно больные отмечают истинную причину заболевания - травму - и место приложения наибольшей силы удара.
У большинства больных с разрывом желудка в животе отмечаются различной интенсивности боли и рвота, которая при повреждении слизистой бывает кровавой. На коже живота в области ушиба могут наблюдаться кровоподтеки и ссадины различной величины. Живот в акте дыхания не участвует, брюшная стенка напряжена. При полном разрыве может исчезнуть печеночная тупость. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Характерна выраженная тахикардия с пульсом малого наполнения, при нормальной температуре. Дыхание поверхностное и частое. Важным методом исследования является рентгеноскопия брюшной полости, при которой может быть обнаружен свободный газ под диафрагмой и высокое стояние ее купола, свидетельствующее о полном разрыве стенки желудка.
М. Ф. Камаев считает, что для диагноза повреждения желудка патогномонична ранняя рвота с примесью чистой крови, а также наличие симптомов, наблюдающихся при прободной язве желудка.
Симптомы травматического повреждения желудка не только напоминают признаки прободной язвы желудка, но часто служат причиной ошибочного диагноза перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
А. В. Ильяшенко и В. П. Рубецкая упоминают о 3 больных, которые были назначены на операцию с диагнозом «прободная язва желудка», однако во время последней у всех был обнаружен разрыв желудка.
При позднем поступлении больного в хирургическое отделение характерная симптоматика исчезает, наслаивается другая, указывающая на развитие перитонита, и условия для правильной диагностики становятся еще более трудными.
Лечение разрыва желудка может быть только хирургическим, при этом необходимо ушить поврежденные участки стенки желудка. Раны желудка в результате травмы могут иметь рваные, ушибленные и размозженные края, которые надо иссечь и после этого зашить.
При размозжении стенок, больших разрывах и отрывах желудка от двенадцатиперстной кишки производится резекция желудка.
Диагностика закрытого повреждения двенадцатиперстной кишки сложна и редко распознают разрыв ее до операции. Но и во время операции забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки может быть не замечен хирургом. При этом выпота в брюшной полости может не оказаться. В некоторых случаях наблюдается отек стенки кишки. Через брюшину просвечивает желчь в виде желто-зеленых пятен. Желчью может быть пропитана брыжейка поперечноободочной кишки. Нередко обнаруживается забрюшинная гематома, а иногда забрюшинная эмфизема в виде пузырьков газа, вышедшего из просвета разорванной кишки.
Больной С., 25 лет, доставлен в больницу в состоянии алкогольного опьянения. Во время драки получил удар ногой в область правого подреберья. Отмечаются ушибленные раны бровей и верхней губы. Имеются явно выраженные признаки тупой травмы живота.
Диагноз: «подкожный разрыв кишечника?»
Оперирован через 4 часа после травмы. Срединная лапаротомия под интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом. При ревизии брюшной полости справа определяется забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу, вдоль позвоночника. Повреждения внутренних органов не обнаружено. Брюшная полость зашита наглухо. На 2-й день состояние плохое, появилось расстройство гемодинамики. Произведена пункция живота, получено 25 мл геморрагической жидкости. Назначена повторная лапаротомия, во время которой в забрюшинном пространстве через задний листок брюшины просвечивается зеленоватого цвета жидкость. При вскрытии забрюшинного пространства выделяется желчь и желудочное содержимое. В ретроперитонеальной нисходящей части двенадцатиперстной кишки обнаружен по полуокружности разрыв в 2,5 см. Произведено ушивание отверстия и дренирование через дополнительный разрез в правой поясничной области, полости малого таза. Илеостомия. На 4-й день образовался дуоденальный свищ. Перитонит. На 8-й день больной умер. На аутопсии: забрюшинная некротическая флегмона. Тромбоз ветвей брюшной аорты, двусторонняя пневмония.
У данного больного во время операции была допущена ошибка: не распознан ретроперитонеально расположенный разрыв двенадцатиперстной кишки.
Приводим наше наблюдение, когда небольшая травма живота вызвала забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Вначале не было выраженных симптомов повреждения кишки, так как больному ошибочно была сделана инъекция морфина и пантопона.
Больной Д., 22 лет, поступил 18 мая 1963 г. в одну из больниц с диагнозом «ушиб живота». На заводе в 12 часов ночи больной упал и ушиб верхнюю часть живота о болванку. Всю ночь лежал в медпункте завода. Были небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения пантопона, а затем морфина.
Госпитализирован в 7 часов 15 минут. Был бледен. Лежал на левом боку с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Тошнота и рвота. Пульс 112 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Живот втянут, брюшная стейка не участвовала в дыхании. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.
Диагностирован разрыв полого органа (кишки). На операции обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости, значительная имбибиция желчью брыжейки поперечноободочной кишки и наличие большого количества желчи, просвечивающейся через брюшину около двенадцатиперстной кишки. После рассечения пристеночного листка брюшины обнаружены два разрыва нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки (один - размером 0,3X0,3 см и другой - величиной в половину окружности кишки). Разрывы ушиты двумя рядами швов. Забрюшинно к области разрыва подведены тампоны через дополнительный разрез в правой поясничной области. Брюшная полость зашита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписался из больницы в хорошем состоянии.
Schmorell (1930) приводит пример слабо выраженной реакции при травматическом повреждении двенадцатиперстной кишки.
Распознавание забрюшинного разрыва двенадцатиперстной кишки особенно затруднено. Этот разрыв редко встречается, поэтому хирург не всегда предполагает возможность такого у оперируемого. Во время операции у таких больных нет жидкости в брюшной полости, но при внимательном осмотре можно обнаружить справа забрюшинную гематому. Иногда там же наблюдается эмфизема с мелкими пузырьками газа в забрюшинной клетчатке и окрашивание задней брюшины желчью в желто-зеленый цвет. Для иллюстрации таких повреждений приводим свои наблюдения.
Больной К., 30 лет, поступил в районную больницу на 2-й день заболевания с жалобами на острые боли в животе, рвоту, задержку газов, отсутствие стула и сильную жажду. Накануне, после употребления большого количества алкоголя, был избит на улице. Домой пришел сам. По словам больного, страдает язвенной болезнью много лет и с этим связывает свое настоящее заболевание. Общее состояние тяжелое, больной возбужден, стонет от болей, мечется. Лицо в ссадинах. Живот вздут, при пальпации резко болезненный на всем протяжении. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. Печеночная тупость отсутствует. Язык сухой. Пульс 125 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.
Диагноз до операции «прободная язва желудка». При вскрытии брюшной полости обнаружен разрыв двенадцатиперстной кишки у места перехода ее в тощую кишку и перитонит. Во время ревизии брюшной полости у больного прекратилось дыхание, и больной умер. На секции обнаружен разрыв кишки в указанном месте и перитонит.
Как видно из истории болезни, при постановке диагноза врачи допускали ошибки, не придав значения анамнестическим данным о драке, в которой больной участвовал, будучи в пьяном состоянии. Кроме того, хирург, решившись оперировать, не произвел подготовки больного к оперативному вмешательству (введение жидкости, сердечные средства).
Во время операции меры по реанимации применялись недостаточно полно.
Следует подчеркнуть, что травматические повреждения вообще, в том числе и органов брюшной полости, могут произойти в состоянии опьянения. В этих случаях при осмотре больного врач может недооценить симптомы, маскируемые опьянением, и в течение нескольких часов не может решиться на операцию, а за это время развивающийся перитонит меняет картину заболевания, и трудности диагностирования еще больше возрастают. В случае бессознательного состояния, большие трудности представляет получение объективных данных: выявление признаков повреждения полых и паренхиматозных органов.
Поспешность при проведении операции, нарушение правил тщательной ревизии брюшной полости могут привести к грубым ошибкам.
Больной 4 лет, попал под автомашину. Никто не видел, как это произошло, его нашли лежащим на дороге. Мальчик сказал, что автомашина проехала по животу. При осмотре пострадавшего в городской больнице врачи предполагали повреждение внутренних органов и произвели операцию, во время которой обнаружена забрюшинная гематома, надрывы париетальной части брюшины и жидкая кровь в брюшной полости. Повреждения полых и паренхиматозных органов не было найдено. Брюшная полость была зашита наглухо. Исход - выздоровление. Через 4 года ребенка оперировали по поводу огромной диафрагмальной грыжи, образовавшейся в результате отрыва всей левой половины диафрагмы.
Из истории болезни видно, что в больнице был правильно поставлен диагноз и определены показания к операции. Однако во время операции тщательная ревизия брюшной полости не была произведена.
Летальность после операции по поводу разрыва двенадцатиперстной кишки пока остается высокой. Е. С. Керимова сообщает о разрывах двенадцатиперстной кишки при тупых травмах живота у 10 больных (из них 9 умерло).
По данным Н. С. Андросова, из 35 больных с подкожными разрывами забрюшинной части двенадцатиперстной кишки летальный исход имел место у 17. Причиной смерти были: шок - у 8, перитонит - у 7 и дуоденальный свищ - у 2 больных.
В 1944 г. Johnson сообщил, что летальный исход наступил в 50% случаев (52 пострадавших), а у большей половины выживших наблюдались осложнения (16 человек). Разрыв двенадцатиперстной кишки при первой лапаротомии не был обнаружен у 19% этих больных. Cohn, Hawtorne и Trobese с 1943 по 1952 г. обобщили литературные данные и описали 25 случаев позадибрюшинных разрывов двенадцатиперстной кишки. Летальность в этой группе больных составила 20%, а у 20% выживших имели место послеоперационные осложнения.
С 1952 г. Соске и Меуег (1964) собрали материалы еще 48 случаев забрюшинных разрывов двенадцатиперстной кишки в результате тупой травме живота (на основании сообщений медицинской печати): 19% больных умерли, а из выживших у 69% развились осложнения; 15% больных с разрывами двенадцатиперстной кишки либо вовсе не были оперированы, или во время лапаротомии не был обнаружен разрыв. Из них у большинства наступил летальный исход.
А. Я. Яковлев, Н. Ф. Давыдкин и В. Т. Урлин (1965) сообщил о произведенной в два этапа (с благополучным исходом) редкой операции при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки.
Ошибки в диагностике могут возникать при тяжелой сочетанной травме живота с явлениями контузии головного мозга и шока.
Больная С., 7 лет, доставлена 19/VIII 1964 г. в больницу в бессознательном состоянии. Травматические повреждения получила при падении с мотоцикла. В начале диагностирована закрытая черепномозговая травма (коммоционный синдром, субарахноидальное кровоизлияние), ушиб живота с забрюшинной гематомой, шок средней тяжести, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения.
Девочка была бледна, заторможена, поджимала ноги к животу, периодически хватаясь рукой за живот. Живот участвовал в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Справа от пупка - ссадина и кровоподтек. Проводилась интенсивная терапия шока и черепномозговой травмы.
Через 10-12 часов состояние больной стало резко ухудшаться, усилилась бледность кожных покровов, пульс нитевидный, артериальное давление 60/30 мм рт. ст. При перкуссии живота притуплении не определялось.
Живот мягкий, но резко болезненный при ощупывании. Было заподозрено внутрибрюшинное кровотечение и повреждение органов брюшной полости.
Состояние девочки продолжало ухудшаться, несмотря на ряд принятых мер (внутривенное, внутриартериальное переливание крови и полиглюкина, люмбальная пункция, антибиотики, витамины, сердечные средства и т. д.). Хирург назначил операцию. Перед операцией произведена рентгеноскопия грудной клетки и обзорная рентгеноскопия брюшной полости. Легочные поля прозрачны. Свободного газа и жидкости в плевральной полости не обнаружено. Сердце в норме. Справа под куполом диафрагмы обнаружен свободный газ и уровень жидкости. Слева в подреберье имелась кишечная арка с газом и уровнем жидкости.
К концу 2-го дня (через 20 часов) пребывания в стационаре произведена срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом закисью азота при крайне тяжелом состоянии больной. Из брюшной полости удалено более 1 л мутной жидкости с примесью желчи и каловым запахом. Обнаружены фибринозно-гнойные наложения на брюшине и тонких кишках. На расстоянии 10 см от связки Трейца найден полный циркулярный разрыв тощей кишки. Наложен анастомоз конец в конец. Из верхне-правого угла продолжалось поступление в рану желчи и кишечного содержимого. При ревизии обнаружен полный циркулярный разрыв в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Произведено сшивание кишки конец в конец в два этажа. Брюшная полость дренирована и зашита. Вскоре после операции наступила смерть.
У больной была тяжелая травма. В первые часы преобладали явления черепномозговой травмы и шок. Признаки повреждения тощей и двенадцатиперстной кишок были слабо выражены, и врачи этим симптомам не придали должного значения. Был произведен рентгеновский снимок черепа и очень поздно сделана рентгеноскопия грудной клетки и живота. При рентгеноскопии был обнаружен свободный газ в брюшной полости, в этот период диагноз «разлитой перитонит» не вызывал сомнений.
Следует помнить, что подкожные повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются реже, чем повреждения желудка. Чаще наблюдаются разрывы в местах перехода фиксированной части ее в свободную (место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую).

Травмы живота, на долю которых приходится до 4% от всего количества травм, полученных в мирное время, относятся к категории тяжелейших повреждений, зачастую сопряженных с реальной угрозой для жизни пострадавшего человека.

В статистике летальных исходов от полученных травм они занимают третье место (лидирующие позиции в ней принадлежат черепно-мозговым и торакальным – с повреждением грудной клетки – травмам). Уровень летальности при травмировании живота колеблется в пределах 25-70%.

В мирное время структуру травматических повреждений живота формируют случаи криминальных травм, падений с высоты, природных катаклизмов и дорожно-транспортных происшествий.

Определение и причины

Травма живота, на языке медиков именуемая абдоминальной, характеризуется всевозможными нарушениями функционального состояния или анатомической целостности тканей и внутренних органов, локализованных в брюшной полости, забрюшинном пространстве и области малого таза, возникающими в результате внешнего воздействия.

Абдоминальные травмы в первую очередь подразделяют на открытые и закрытые. В общей массе повреждений живота 85% приходится на долю закрытых травм и лишь 15% – на долю открытых.

Виновниками возникновения открытых травм обычно становятся:

• всевозможные ранения: в первую очередь огнестрельные и ножевые;
• падения на острые поверхности или предметы.

Закрытые травмы живота становятся следствием:

• несчастных случаев на рабочем месте;
• автомобильных аварий;
• падений с любой высоты;
• падений на тупые твердые предметы;
• случайного или намеренного проглатывания предметов с острыми углами и агрессивных химических субстанций (щелочей и кислот);
• ятрогенных факторов (рисков, возникающих в результате терапевтического воздействия на организм пациента).

В большинстве случаев абдоминальные травмы характеризуются:

• множественностью и тяжестью повреждений;
• высоким уровнем летальности;
• большим (до 85%) количеством послеоперационных осложнений.

Тяжесть полученных повреждений при открытых и закрытых абдоминальных травмах может быть разной; при этом травмы закрытого типа доставляют медикам больше проблем.

Поскольку рана и связанное с ней внешнее кровотечение в этом случае отсутствуют, а пострадавший человек зачастую находится либо в состоянии травматического шока, либо в крайне тяжелом состоянии, первичная диагностика бывает затруднена.

Человек, у которого подозревается наличие абдоминальной травмы, подлежит срочной госпитализации.

После немедленного обследования предпринимают ряд терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение или купирование внутреннего кровотечения и устранение риска развития перитонита (воспаления брюшины). От слаженности и правильности действий медицинского персонала на этом этапе зависит жизнь пострадавшего. Дальнейшее лечение таких больных обычно бывает хирургическим.

Классификация

Многообразие абдоминальных травм столь велико, что ни одна из существующих классификаций не способна его вместить. В практике отечественных травматологов наиболее востребована классификация, предложенная В. С. Савельевым.

В зависимости от характера повреждающего агента абдоминальные травмы бывают:

• механическими;
• химическими;
• термическими;
• лучевыми;
• комбинированными (сочетающими последствия двух и более видов повреждающих факторов).

Симптомы и признаки

Разделение механических травм живота на открытые и закрытые подчеркивает принципиальное отличие этих повреждений. Отличия касаются:

• механизма получения;
• методов диагностики и лечения;
• тяжести состояния;
• конечного исхода.

Именно поэтому симптоматика открытых и закрытых абдоминальных травм всегда рассматривается отдельно.

Открытые травмы живота

Открытые травмы (ранения) могут быть нанесены оружием (холодным и огнестрельным) и осколками боевых или вторичных снарядов.

• Для нанесения резаных ран , имеющих четкую линейную форму, значительную протяженность и ровные края, может быть применено холодное оружие (чаще всего нож или кинжал). Поскольку в результате нанесения резаных ран рассекается множество кровеносных сосудов, у пострадавшего человека может возникнуть сильное наружное кровотечение. При получении обширной раны иногда наблюдается эвентрация – повреждение передней брюшной стенки, вследствие возникновения которого происходит разгерметизация брюшной полости, сопровождающаяся выпадением внутренних органов.
• Для нанесения колотых ран , характеризующихся наличием узкого раневого канала, может быть использован узкий стилет, шило, тонкий нож, столовая вилка, штык или ножницы. Кровоточивость колотых ран может быть незначительной, хотя из-за большой глубины проникновения возможно значительное повреждение внутренних органов. Главная опасность таких травм состоит в том, что пострадавший человек при виде незначительной и почти не кровоточащей ранки может не сразу обратиться за врачебной помощью.
• Большие рубленые раны , имеющие неровные края, сопровождающиеся обширным рассечением мягких тканей и сильным кровотечением, возникают при воздействии топора.
• Рваные раны , характеризующиеся наличием множественных повреждений с разрывами и раздавливанием тканей, возникают в результате неосторожного обращения с механизмами (при несчастном случае на производстве) или вследствие нападения агрессивно настроенных животных. Характерным признаком рваных ран является очень сильное загрязнение тканей.
• Огнестрельные ранения живота причислены к категории крайне серьезных повреждений потому, что при их возникновении образуется не только раневой канал, но и серьезная (с радиусом поражения, в три десятка раз превышающим габариты дробинки или пули) контузия мягких тканей. В результате контузии происходит сжатие, растяжение, расслаивание или разрыв пораженных органов и тканей. В некоторых случаях (при расположении входных отверстий в области поясницы или в боку) огнестрельные травмы живота могут носить неявный характер.
• Виновниками возникновения рвано-ушибленных ран могут стать вторичные снаряды (в их роли могут выступить обломки металлических деталей или осколки стекла). Этот вид абдоминальных травм может стать следствием автомобильных аварий, техногенных катастроф или несчастных случаев на производственных предприятиях.

Закрытые (тупые) травмы живота

В международной классификации болезней последней версии (МКБ-10) тупые травмы живота отнесены к XIX классу, объединяющему травмы, отравления и целый ряд других последствий, обусловленных воздействием внешних причин.

Под соответствующими кодами в нем можно отыскать травмы:

• органов брюшной полости (S36);
• селезенки (S36.0);
• печени или желчного пузыря (S36.1);
• поджелудочной железы (S36.2);
• желудка (S36.3);
• тонкого кишечника (S36.4);
• ободочной кишки (S36.5);
• прямой кишки (S36.6);
• нескольких внутрибрюшных органов (S36.7);
• других внутрибрюшных органов (S36.8).

Поскольку закрытые абдоминальные травмы часто сопровождаются повреждением внутренних органов, рассмотрим характерные признаки поражения каждого из них.

• При ушибах передней брюшной стенки возникает боль, локальные отеки поврежденной зоны, появляются ссадины; возможно развитие кровоизлияний. При опорожнении кишечника, во время кашля, чихания, резком изменении положения тела болевые ощущения усиливаются.
• При разрыве мышц и фасций брюшной стенки возникает сходная симптоматика, однако боли при этом отличаются большей интенсивностью. Организм пострадавшего может отреагировать на сильную боль развитием кишечной непроходимости, обусловленной рефлекторным парезом кишечника (так называют состояние, характеризующееся постепенным снижением тонуса кишечных стенок с последующим развитием паралича кишечной мускулатуры).
• Абдоминальные травмы с разрывом тонкой кишки , характеризующиеся наличием усиливающихся болей, происходят в результате прямого удара в живот. Пострадавший ощущает напряжение мышц передней стенки живота; у него учащается пульс и может развиться рвота. При таких повреждениях нередки случаи развития травматического шока.
• Тупые травмы живота с разрывом толстой кишки имеют сходный механизм возникновения и практически аналогичную симптоматику (как в случаях с разрывами тонкой кишки), однако – в связи с нередко возникающими внутрибрюшными кровотечениями – шоковые состояния при них наблюдаются гораздо чаще.
• Закрытые абдоминальные травмы довольно часто сопровождаются всевозможными повреждениями печени (от подкапсульных трещин до полного отрыва ее отдельных фрагментов). В связи с большим количеством кровеносных сосудов, пронизывающих этот орган, любое травмирование печени сопряжено с развитием сильного внутреннего кровотечения. Состояние человека, получившего такую травму, является крайне тяжелым и нередко сопровождается потерей сознания. Пострадавшие, находящиеся в сознании, жалуются на сильную боль в зоне правого подреберья, иррадиирующую в область правой ключицы. Дыхание и пульс пострадавших учащаются, кожные покровы бледнеют, а артериальное давление понижается. У многих из них присутствует выраженная симптоматика травматического шока.
• Тупые травмы живота с повреждением селезенки составляют примерно третью часть от общего количества абдоминальных травм, сопровождающихся травмированием внутренних органов. Разрывы селезенки могут быть как первичными (в этом случае симптоматика поражения проявляется с первых минут получения травмы), так и вторичными (появление тревожных признаков наблюдается по прошествии нескольких суток или недель). Возникновение вторичных разрывов селезенки характерно для детей. Если величина разрывов незначительна, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения. Значительное повреждение селезенки приводит к развитию гемоперитонеума – сильного внутрибрюшного кровотечения, приводящего к скоплению крови между листками брюшины. Клинические проявления гемоперитонеума совпадают с картиной геморрагического шока: пострадавший, находящийся в полуобморочном состоянии, бледен, обливается холодным потом и жалуется на резкую боль в животе (в области левого подреберья с иррадиацией в левое плечо), сильное головокружение и потемнение в глазах. У него отмечается тахикардия и артериальная гипотензия. Чтобы снизить боль, пострадавший может лечь на левый бок, согнув и подтянув ноги к животу.
• При закрытой абдоминальной травме может произойти внутрибрюшинный или внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это происходит, если в момент получения травмы мочевой пузырь пострадавшего был наполнен. Если разрыв мочевого пузыря был внебрюшинным, у пациента возникает сильная боль, отек промежности и ложные позывы к мочеиспусканию. Иногда выделяется незначительное количество мочи с примесью крови. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря пострадавший ощущает боли в нижней части живота и частые ложные позывы к мочеиспусканию. Моча, попавшая в брюшную полость, провоцирует развитие перитонита. Живот пациента при этом остается мягким; при пальпации пострадавший ощущает умеренную болезненность; кишечная перистальтика ослабляется.
• Травмирование поджелудочной железы происходит при получении очень тяжелых абдоминальных травм, сопряженных с повреждением сразу нескольких внутренних органов. Поджелудочная железа может получить сотрясение или ушиб; иногда травма приводит к ее разрыву. Пострадавший, находящийся в тяжелом состоянии, испытывает резкую боль в подложечной области; его живот вздувается, мышцы передней брюшной стенки находятся в напряженном состоянии, артериальное давление падает, а пульс учащается.
• Тупые травмы живота редко заканчиваются повреждением почек , располагающихся в области забрюшинного пространства и со всех сторон защищенных другими тканями и органами. При получении сотрясений и ушибов почек пострадавший начинает жаловаться на боли в области поясницы; в его моче появляется кровь, повышается температура тела. Самые тяжелые травмы живота могут сопровождаться разрывами или размозжением почек и травмированием других внутренних органов. В таких случаях у пострадавших, испытывающих сильнейшую боль, нередко развивается шоковое состояние, наблюдается развитие тахикардии и артериальной гипотензии.

Диагностика

При наличии подозрений на абдоминальную травму пострадавшего следует срочно доставить в медицинское учреждение для немедленного выполнения диагностических процедур и осуществления лечения.

Первоочередной задачей медицинского персонала является оценка степени тяжести и характера полученных повреждений, а также выявление кровотечения, способного представлять угрозу для жизни пострадавшего. В ходе физикального осмотра врачи собирают информацию о наличии жалоб и составляют анамнез.

• У пострадавших, поступивших в стационар в порядке экстренной госпитализации, обязательно берут на анализ (общий и биохимический) кровь и мочу (общий), устанавливают группу крови и резус-фактор.
• В обязательном порядке выполняют электрокардиограмму.
• С помощью процедуры рентгенографии органов брюшной полости можно установить наличие разрывов полых органов, местоположение дробинок и пуль (в случае получения огнестрельного ранения), а также подтвердить или опровергнуть предположение о наличии сопутствующих повреждений грудной клетки и тазовых костей.
• Более достоверную информацию может дать процедура ультразвукового исследования, позволяющая обнаружить любые внутрибрюшные кровотечения и повреждения внутренних органов, в скором времени чреватые возникновением таких кровотечений.
• Для детального изучения состояния и структуры внутренних органов применяется процедура , позволяющая отследить наличие даже незначительных повреждений и кровотечений.
• При наличии подозрений на разрыв мочевого пузыря применяют методику катетеризации, состоящую во введении мягкого или жесткого катетера в мочевой пузырь. Выделение через катетер малых порций мочи с примесью крови является подтверждением предварительного диагноза. При наличии сомнений выполняют рентгенологическую процедуру восходящей цистографии, состоящую во введении рентгеноконтрастного препарата в полость мочевого пузыря (через мочеиспускательный канал). При разрыве этого органа рентгеноконтрастное вещество будет обнаружено в тканях околопузырной клетчатки.
• Наиболее эффективной диагностической методикой, не оставляющей сомнений в правильности поставленного диагноза, является процедура лапароскопии. Сделав небольшой разрез, специалист вводит в брюшную полость пациента специальный прибор – эндоскоп, оснащенный видеокамерой и связанный с монитором. Эндоскоп позволяет рассмотреть внутренние органы и, оценив степень их повреждения, наметить объем предстоящего хирургического вмешательства. С помощью лапароскопии можно не только уточнить диагноз, но и провести ряд терапевтических мероприятий, направленных на остановку кровотечения и удаление крови, скопившейся в брюшной полости.

Первая помощь

При получении серьезной абдоминальной травмы правильное и экстренное оказание неотложной помощи может не только сохранить здоровье пострадавшего, но и спасти его жизнь.

При оказании первой помощи необходимо:

• Придать пациенту максимально удобную позу.
• Положить что-нибудь холодное на его живот.
• При возникновении проблем с дыханием надеть на пострадавшего кислородную маску.
• Перед выполнением обезболивающей инъекции необходимо уточнить симптоматику полученной травмы (этот пункт не касается случаев, когда признаки проникающего ранения налицо). Для обезболивания можно использовать 50% раствор метамизола или кеторолак (внутривенно). При открытых абдоминальных травмах, сопровождающихся эвентрацией внутренностей, допускается применение наркотических обезболивающих средств (например, тримеперидина).
• Незамедлительно доставить пациента в ближайший стационар.
• Ни в коем случае не следует вправлять в брюшную полость выпавшие из нее внутренние органы. При обильном загрязнении допускается осторожное обмывание внутренностей теплым раствором антисептического средства и фиксация при помощи повязки, пропитанной и постоянно увлажняемой этим же раствором.
• При образовании открытой раны необходимо наложение стерильной повязки.
• Несмотря на сильную жажду, возникающую у пострадавшего вследствие массивной кровопотери, поить его нельзя.
• При возникновении рвоты необходимо положить пострадавшего таким образом, чтобы рвотные массы не препятствовали его дыханию.
• Не следует давать пострадавшему медикаментозные препараты.
• Не допускается извлечение из раны находящихся в ней ранящих предметов (заточки, ножа или шила). Для их дополнительной фиксации можно использовать лейкопластырь, а также придерживать рукой.

Лечение у взрослых и детей

При выборе тактики лечения определяющим фактором является механизм получения травмы, поскольку терапия открытых и закрытых абдоминальных повреждений имеет ряд кардинальных отличий.

• При наличии открытых ран необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
• Поверхностные непроникающие травмы требуют первичной хирургической обработки и тщательного промывания раневой полости. После этого загрязненные и нежизнеспособные структуры иссекают и накладывают швы.
• При получении проникающих ранений тактика хирургического лечения зависит от того, пострадали ли при этом какие-либо внутренние органы.
• Лечение ушибов и разрывов фасций и мышц осуществляется консервативными методами. Для осуществления медикаментозной терапии применяют антибактериальные препараты, анальгетики, транквилизаторы (анксиолитики). Пациенты должны соблюдать строгий постельный режим. В ряде случаев им показано применение инфузионной терапии и физиолечения.
• При наличии крупных гематом (полостей, содержащих жидкую или свернувшуюся кровь) прибегают к их вскрытию, выполняемому под местным обезболиванием. Сделав небольшой разрез в центре гематомы, хирург освобождает полость от жидкой крови и ее сгустков. Промыв полость раствором фурацилина, накладывают пару швов и устанавливают дренаж, используя для этого резиновый выпускник или трубку. Заключительным этапом является наложение стерильной давящей повязки.
• При абдоминальных травмах с повреждением полых и паренхиматозных органов , сопровождающихся внутрибрюшными кровотечениями, выполняют незамедлительные хирургические операции, требующие применения общего наркоза. В ходе выполнения срединной лапаротомии хирург внимательно осматривает состояние органов брюшной полости. Все обнаруженные повреждения устраняются. В ряде случаев во время операции осуществляют переливание крови.
• Во время послеоперационного периода дальнейшее лечение больных осуществляют с применением анальгетиков и антибиотиков.

Проникающие ранения у детей встречаются гораздо реже, чем закрытые абдоминальные травмы, получаемые ими вследствие дорожно-транспортных происшествий, в которых они участвуют как пешеходы или пассажиры.

• Терапевтические мероприятия начального этапа (оказание первой помощи, диагностика) при лечении детей ничем не отличаются от лечения взрослых. Некоторые отличия касаются лишь размеров трубок, применяемых для интубации (так называют введение в трахею специальной трубки, обеспечивающей проходимость дыхательных путей) трахеи маленьких пациентов: они значительно уже и снабжены специальной манжеткой.
• Учитывая высокую иммунологическую значимость селезенки для детского организма, приоритет в лечении этого органа отдают консервативным методам терапии. При наличии подозрений на повреждение селезенки лапаротомию выполняют лишь в том случае, если не удалось остановить кровотечение или имеются достоверные данные о наличии повреждений полых органов. В ходе операции хирург предпринимает меры, направленные на устранение повреждений селезенки.
• Комплекс терапевтических мероприятий по лечению всех прочих повреждений органов брюшной полости, полученных детьми, практически идентичен таковому у взрослых.
• При повреждении паренхиматозных органов у детей врачи прибегают к тактике выжидательного наблюдения.

Осложнения

Абдоминальные травмы, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, чреваты развитием:

• Перитонита – воспаления брюшины (серозной оболочки, выстилающей поверхность внутренних органов и внутренние стенки брюшной полости). Брюшная полость здорового человека является стерильной. При получении абдоминальной травмы, сопровождающейся разрывом кишечника или желудка, содержимое этих органов (представленное находящимися в них микроорганизмами, каловыми массами, желудочным соком, остатками пищи и пищеварительными ферментами) попадает в эту стерильную среду, провоцируя развитие воспалительного процесса.
• Внутренних кровотечений, возникающих при травмировании любого органа. Незначительные кровотечения способны остановиться самостоятельно. Возникновение серьезного кровотечения чревато резким ухудшением состояния пострадавшего человека: он покрывается холодным липким потом, его артериальное давление стремительно падает, а кожные покровы бледнеют. В таком состоянии пострадавшие нередко теряют сознание и погибают от массивной кровопотери.
• Абдоминального сепсиса (так называют системную воспалительную реакцию организма, возникающую в ответ на возникновение патологического процесса в брюшной полости) и септического шока (тяжелейшего состояния, характеризующегося одновременным присутствием и инфекции, и системной воспалительной реакции организма).
• Энтеральной недостаточности – нарушения функции тонкого кишечника, характеризующегося недостаточной степенью всасывания продуктов разложения полезных веществ через стенки кишечника.

Видео о том, как оказывать неотложную помощь при ножевом ранении в живот:

Ушиб живота – серьезная травма, которая встречается очень часто. В среднем она составляет до 4% от всего количества ушибов. При этом их относят к категории одних тяжелейших, так как вероятность летального исхода высока. Статистика смертей от повреждения гласит, что травмы живота занимают третью позицию, уступая только черепно-мозговым и по численности летальных исходов. Ушиб может быть получен при падении, в ДТП, из-за катаклизмов природного характера или вследствие драки.

Ушиб передней брюшной стенки в соответствии с международной классификации болезней МКБ 10 предполагает, что код классификатора – S30.1. Это травмирование брюшной стенки. К разделу S30 относят , области поясницы, таза, нижней части спины.

Причины

Ушибы передней брюшной стенки и у детей, и у взрослых медицинские сотрудники называют абдоминальными. Они отличаются большим количеством возможных функциональных нарушений, потерей анатомической целостности.

Чаще всего травмы живота у ребенка и взрослого – это повреждения закрытого типа, составляющие около 85% от полной численности. Открытые повреждения всего 15%, а к их основным причинам относят следующие:

1. Падение с высоты с учетом приземления брюшной стенкой на острые поверхности или элементы.
2. Разные ранения от огнестрельного оружия или холодного (ножа).

Последствия таких ран могут быть разными – кровотечения, выпадение органов. При наличии последнего не допускается самостоятельно вправлять органы, чтобы не навредить пострадавшему.

Причин закрытых тупых травм живота гораздо больше, к основным относят:

1. Воздействие ятрогенных факторов, среди которых терапевтические воздействия и риски.
2. Несчастные случаи, которые могут произойти на рабочем месте.
3. Падение на разнообразные предметы – твердые и тупые.
4. Удары.
5. Проглатывание агрессивных химических средств, к которым относят кислоты и щелочи, и предметов, имеющих острые углы.

Симптомы

К основным характеристикам ушиба брюшной полости относят большое количество тяжелых повреждений, необходимость в послеоперационном вмешательстве и наличие последующих осложнений, высокий уровень летальности.

Признаки повреждений травм открытого и закрытого характера принципиально разные. К этим отличиям относят:

1. Механизм получения.
2. Тяжесть состояния.
3. Методы диагностирования повреждения и последующего лечения.
4. Конечный исход.

Все это приводит к тому, что симптомы повреждений разного характера рассматриваются отдельно. Симптоматика может быть следующей:

1. Травмирование брюшной стенки. Они характеризуются отеками, болевыми ощущениями. Боль усиливается в процессе чихания и кашля, при внезапной смене положения тела и при испражнениях.
2. Разрывы фасций и мышц. Симптоматика в основном схожа, но боль в животе более ярко выражена.
3. Разрыв тонкой кишки. Основные проявления – рвота, учащенный пульс, ощущение напряжения мышц.
4. Разрыв толстой кишки. Признаки схожи с вышеописанной травмой, но появление шоковых состояний от боли встречаются чаще, а также могут быть внутренние кровотечения.
5. Закрытые абдоминальные повреждения. Частое последствие – , внутреннее кровотечение, обмороки, понижение давление, бледность кожи, разрыв мочевого пузыря.
6. . Это первичные и вторичные повреждения, последние обычно наблюдаются у детей. Наблюдается сильная боль и самопроизвольное кровотечение. Имеется и симптоматика болевого шока.
7. Травмы поджелудочной железы. Это может быть ушиб, сотрясение или разрыв.
8. . Наблюдаются болевые ощущения в области поясницы, кровь в моче, повышенная температура тела.

При любом виде повреждений имеются синяки мягких тканей, кровоподтеки.

Первая помощь

Ушиб брюшной стенки обязательно требует первичной помощи. При оказании первой помощи при ушибе живота выполняют следующее:

1. Пациент должен лечь в удобную позу.
2. На живот нужно положить что-то легкое и холодное.
3. Если нет видимых признаков ранения, уточняется симптоматика для того, чтобы дать человеку обезболивающий препарат. Допускается инъекция кеторолака или 50% раствора метамизола. При открытых травмах можно использовать наркотические обезболивающие средства, к примеру, тримеперидин.
4. После оказания ПМП пациента быстро доставляют в ближайшее медучреждение или вызывают скорую помощь.

Особенности оказания первой помощи не отличаются в зависимости от того, как была получена травма, например, в ДТП или при падении с высоты.

Диагностика и лечение

Ушиб передней брюшной стенки может иметь разную тяжесть. Главная сложность заключается в отсутствии внешних ран и кровотечений. Наблюдаются внутренние кровопотери, что ухудшает состояние больного и затрудняет первичную диагностику. В любом случае при наличии закрытых и открытых абдоминальных повреждений требуется немедленное оперативное вмешательство.

Терапевтические методы диагностики и лечения подбираются сразу же после первичной диагностики. Они позволяют купировать или предотвратить кровотечения внутренних органов, вероятность перитонита. Дальнейшее лечение зачастую хирургическое.

Диагностика предполагает следующее:

1. Анализы крови и мочи.
2. Электрокардиограмма.
3. Рентген для определения степени повреждения.
4. Ультразвуковое исследование для определения наличия кровотечений.
5. Компьютерная томография.
6. Методика катетеризации, если есть подозрения разрыва мочевого пузыря.
7. Лапароскопия.

Лечение травмы живота открытого и закрытого типа отличается. Любые открытые раны обязательно требуют быстрого оперативного вмешательства. Проникающие ранения лечатся в зависимости от травмирования органов. Непроникающие травмы нуждаются в хирургическом вмешательстве, промывания области. После операции структуры, которые нежизнеспособны, иссекаются, накладываются швы.

Клиническая хирургия других травм предполагает следующие:

1. Хирургические методы лечения востребованы при разрывах фасций и мышц, ушибах
2. Крупные гематомы вскрываются под местным обезболиванием. В заключение накладывают давящую стерильную повязку.
3. Травмы органов требуют быстрой хирургической помощи и переливание крови.
4. Пациентам показан постельный режим, физиолечение, инфузионная терапия.
5. На протяжении послеоперационного времени назначаются антибиотики и анальгетики.

Осложнения и последствия

Ушиб передней стенки и желудка может иметь ряд осложнений:

1. Развитие перитонита.
2. Внутренние кровотечение, которые приводят к резкому ухудшению состояния. Возможен летальный исход от объемной кровопотери.
3. Абдоминальный сепсис.
4. Септический шок.
5. Энтеральная недостаточность.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

На долю посттравматических разрывов желудка приходится 1 % повреждений органов брюшной полости при изолированной травме живота и до 6% - при сочетанной (Ph. Michel, 1987). Эти поврежде­ния относятся к категории тяжелых, так как сопровождаются леталь­ностью до 72% (Н.

С. Анишкин и соавт., 1986). Высокая летальность обусловлена преимущественно множественностью и тяжестью по­вреждений органов брюшной полости, а также других анатомических областей. Согласно данным С. 3. Горшкова и соавт. (1978), погибли 4 из 11 пострадавших, но при этом следует учесть, что в их наблюде­ниях просвет желудка оказался вскрытым только у 4 человек, а осталь­ные имели травму желудка, которая не могла быть причиной смерти (субсерозная гематома или разрыв серозы). Ранения желудка не яв­ляются редкостью, по литературным данным они составляют 6-12% всех повреждений органов брюшной полости (А. П. Кузьмичев, 1983). Желудок - один из наиболее часто повреждаемых органов при лево­сторонних торакоабдоминальных ранениях.

Полный разрыв желудка по клинике напоминает прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, но протекает значительно тяжелее (В. Н. Климов, Б. М. Браташ, 1983). Характерно наличие примеси крови в желудочном содержимом, которое извергается с рвотными массами или удаляется через желудочный зонд (С. 3. Гор­шков и соавт., 1978). Однако этот симптом встречается относитель­но редко. И. 3. Козлов и соавт. (1988) отмечают его лишь у 11% больных. Кроме того, рвота с примесью крови может наблюдаться и при травме глотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки (D. Wilker, 1982). Такие симптомы, как боль в животе, напряжение и болезнен­ность передней брюшной стенки, симптом Блюмберга - Щеткина, укорочение печеночной тупости, с такой же частотой встречаются и при травме кишечника.

Существует реальная опасность не распознать травму желудка или недооценить тяжесть повреждения органа даже во время ревизии

брюшной полости. Особенно внимательно следует осматривать ма­лую и большую кривизну желудка. Подсерозная гематома в любом отделе желудка должна быть осторожно раскрыта, опорожнена, что­бы убедиться в отсутствии повреждения мышечного слоя и даже сли­зистой оболочки с последующим наложением серо-серозных швов. Такие гематомы часто обнаруживаются при шариковых ранениях жи­вота и ранениях мелкими осколками (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984). Выявление раны на передней стенке желудка, проникающей в его просвет, обязывает широко рассечь желудочно-ободочную связ­ку для исключения сквозного характера ранения.

Адекватным объемом оперативного вмешательства при разрыве или ранении желудка является ушивание раны двухрядным швом; в условиях перитонита предварительно иссекаются края дефекта (A. Angate et al., 1982). Свежую резаную рану ушивают без ис­сечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов (Н. Н. Каншин и соавт., 1978). Для профилактики несостоятель­ности швов дополнительно используется перитонизация сальником на ножке; обязательна декомпрессия желудка с помощью назога­стрального зонда (М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1986).

Огнестрельные ранения могут сопровождаться значительны­ми разрушениями органа, вынуждающими в процессе хирургиче­ской обработки иссекать стенку желудка на значительном протя­жении; в таких ситуациях может потребоваться даже резекция желудка (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984; Г. Н. Цыбуляк, 1995). Однако следует учесть, что летальность при таком объеме вмеша­тельства достигает 100% (П. Г. Алисов, 1998). При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки одни хирурги предпочитают резек­цию органа (А. Е. Романенко, 1985; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986), другие - гастродуоденоанастомоз (И. 3. Козлов и соавт., 1988; Е. М. Благитко и соавт., 1990; А. С. Ермолов и соавт., 2002).

В клинике находились на лечении 265 пострадавших с поврежде­ниями желудка: ранения получили 251 (ножевые - 235, огнестрель­ные - 16), разрывы - 14 человек. Ранения живота имели сочетанный характер у 49 (19,5%) пострадавших, причем у 44 из них желудок поврежден вследствие торакоабдоминального ранения, слева; среди 14 пострадавших с разрывом желудка у 9 другие анатомические обла­сти оказались тоже травмированными. Изолированное ранение желуд­ка выявлено только у 52 (20,7%) оперированных, а разрыв - у 6 боль­ных. При ранениях чаще всего одновременно повреждались печень (56), поджелудочная железа (42), тонкая кишка (30), брыжейка попе­речной ободочной кишки (23) и крупные сосуды (20), при разры­вах - поджелудочная железа (3), печень (2), селезенка (2), забрюшин­ный отдел двенадцатиперстной кишки (2). Ранения носили проника­ющий в просвет органа характер у 222 (88,4%) человек, а разрыв всех слоев стенки желудка отмечен у 12 пострадавших.

Дооперационная диагностика повреждений желудка представля­ла большие трудности. Так, проникающий в просвет желудка ха­рактер ранения удалось распознать только у 17 (7,9%) пострадав­ших на основании жалоб на рвоту с примесью крови (16) или истечения через рану груди желудочного содержимого (1). При физикальном исследовании раненых наличие внутрибрюшной ка­тастрофы не вызывало сомнений у 198 (90,3%) человек. Об этом свидетельствовали разлитая (70,8%) болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки (64,3%), симптом Блюмберга - Щеткина (55,6%), вздутие живота и ослаб­ление перистальтики (31,8%), притупление над отлогими местами живота (16,7%), укорочение печеночной тупости (6,2%); обычно у пострадавшего выявляли несколько признаков. У 22 человек на основании общепринятых физикальных и вспомогательных мето­дов исследования невозможно было судить, имеется ли поврежде­ние органов брюшной полости. О необходимости оперативного вмешательства у этих пострадавших свидетельствовали тяжесть состояния при поступлении (12) или ухудшение самочувствия в процессе динамического наблюдения (3), установленный при ре­визии раны груди торакоабдоминальный характер ранения (6), рвота кровью (1). Что касается информации, полученной при физикаль­ном исследовании пострадавших с изолированным непроникаю­щим ранением желудка, то 11 из 15 раненых при пальпации живота отмечали умеренную боль в эпигастральной области; определялось также локальное напряжение мышц.

Среди данного контингента пострадавших у 2 ранение было огнестрельным, причем у 1 из них пуля находилась в стенке желудка.

Опасность просмотра ранения желудка, особенно сквозного, су­ществует и во время операции, а именно такой характер поврежде­ния имел место у 86 (38,7%) пострадавших. Обнаружение проника­ющего в просвет желудка ранения передней стенки служило показа­нием к рассечению желудочно-ободочной связки и ревизии задней стенки органа и поджелудочной железы. При локализации раны на передней стенке в области дна, что обычно встречалось у пострадав­ших с торакоабдоминальными ранениями, во избежание значитель­ного скелетирования большой кривизны целостность задней стенки проверялась введением через назогастральный зонд раствора мети­леновой сини: одна ампула (10 мл) разводилась 300 мл физиологи­ческого раствора. Еще у 21 (9,4%) больного две раны располагались на передней стенке желудка, причем одна из них чаще находилась на малой кривизне. Поэтому при наличии гематомы в малом саль­нике необходимо ее раскрыть, чтобы убедиться в сохранности стен­ки желудка. У 9 (4,0%) человек оказалась поврежденной только зад­няя стенка желудка, причем у 6 из них также выявлено две раны; ранение нанесено спереди, снизу вверх - раневой канал прошел через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Ни у одного из 12 пострадавших с разрывом всех слоев стенки желудка до операции топический диагноз не был установлен, хотя у

9 из них наличие повреждения полого органа не вызывало сомне­ний.

У всех пострадавших с ранениями желудка и у 9 с разрывом опе­ративное пособие заключалось в ушивании раны двухрядным швом. При артериальном кровотечении из краев раны, что встретилось у 15 (6,8%) раненых, ушиванию раны предшествовало наложение про­шивной лигатуры на кровоточащий сосуд. Игнорирование такой так­тики явилось причиной возникновения у 2 пострадавших в после­операционном периоде желудочного кровотечения, что потребовало релапаротомии. Для профилактики несостоятельности швов ушитой раны (разрыва) в течение двух суток осуществляли декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Мы располагаем 5 наблюдениями отрыва желудка от двенадцати­перстной кишки; 4 пострадавшим наложен гастродуоденоанастомоз. У 1 из них был еще разрыв головки поджелудочной железы; больной погиб через двое суток от панкреонекроза и перитонита. При ауто­псии несостоятельности швов анастомоза не выявлено, но прове­денное вмешательство нельзя считать безопасным; осложнение мог­ло развиться через несколько дней, как это имело место у 2 постра­давших, первично оперированных в районах области; оба погибли. Еще 1 больному с отрывом желудка от двенадцатиперстной кишки и разрывом ее забрюшинного отдела на 1/2 окружности, также опери­рованному в районной больнице, хирург после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки наложил гастродуодено- и гастроеюно­анастомоз, причем без дополнительного межкишечного соустья. В клинику больной доставлен в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва двенадцатиперстной кишки. Пятому пострадавше­му предпринята резекция желудка; исход благоприятный.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 34 (15,3%) больных с ранениями и у 6 с разрывом всех слоев желудка. Необхо­димость в релапаротомии возникла у 18 человек по следующим по­казаниям: непроходимость кишечника (4), панкреатит (2), кровоте­чение в просвет желудка (2), в свободную брюшную полость (2), просмотр повреждения задней стенки желудка (2), двенадцатиперст­ной кишки (2), общего желчного протока (2), несостоятельность швов ушитой раны желудка (1), двенадцатиперстной кишки (1), тонкоки­шечного анастомоза (1); умерли 5 из 18 повторно оперированных больных.

Из 12 пострадавших с разрывом всех слоев желудка умерли 6 - все имели сочетанную травму; 3 погибли от шока и крово­потери, 3 - от панкреатита и перитонита.

При проникающих в просвет желудка ранениях умерли 15 (6,8%) больных: от острой кровопотери - 9 (на операционном столе - 5, в течение суток после операции - 4), перитонита - 3, панкреатита - 1, двусторонней абсцедирующей пневмонии - 2 человека.

Таким образом, большинство (89,3%) пострадавших с поврежде­ниями желудка оперируются с клинической картиной перитонита травматического генеза, природа которого уточняется по ходу вме-

шательства. Велика опасность просмотра повреждения желудка во время операции. Необходима ревизия гематом в области прикрепле­ния к желудку малого и большого сальника; наличие раны передней стенки желудка или брыжейки поперечной ободочной кишки обя­зывает к ревизии сальниковой сумки; возможно наличие двух про­никающих в просвет органа ран как на передней, так и на задней стенке органа. Целостность желудка может быть проверена введени­ем в его просвет через зонд раствора метиленовой сини; этот же метод позволяет также убедиться в отсутствии сопутствующего по­вреждения двенадцатиперстной кишки. Адекватным объемом вме­шательства при повреждениях желудка является ушивание раны (раз­рыва) двухрядным швом с предварительным лигированием кровото­чащего сосуда и последующей декомпрессией органа через назогас­тральный зонд. При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке целесообразно только при отсутствии повреждения органов билиопанкреатодуоде­нального комплекса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анишин Н. С., Скляр В. Ф., Анишина А. Н. Закрытые повреждения желудка при тупой травме верхнего отдела живота // Вестник хирургии.- 1986.- № 3.- С. 67-69.