Домой Травматология Гиперкальциурия - что это, причины, симптомы, лечение. Гиперкальциемия

Травматология

Гиперкальциурия - что это, причины, симптомы, лечение. Гиперкальциемия

Гиперкальциемия определяется как заболевание, характеризующееся высокой концентрацией в крови кальция, при котором его показатели превышают отметку в 2,6 ммоль/л. Гиперкальциемия, симптомы которой зачастую и вовсе могут отсутствовать у больного, обнаруживается посредством исследования крови. Что касается основной причины ее возникновения, то она, как правило, определяется исходя из расспросов пациента относительно употребляемых им лекарств и питания. Между тем, определение причин гиперкальциемии преимущественно сводится к проведению для этого рентгенологических исследований и лабораторных анализов.

Общее описание

При наличии злокачественных новообразований, гиперкальциемия может возникнуть вследствие метастаз в кости опухоли, а также ввиду усиленной продукции опухолевых клеток, провоцирующих резорбцию в костной ткани. Кроме того, данное заболевание может возникнуть также по причине синтезируемого опухолевыми клетками паратиреоидного гормона и под воздействием иных специфических причин. Гиперкальциемия провоцирует образование спазма афферентных артериол, также она снижает уровень почечного кровотока.

При заболевании снижается клубочковая фильтрация, происходящая в отдельно рассматриваемом нефроне и в целом в почке, угнетению подвергается реабсорбция калия, магния и натрия в канальцах при одновременном повышении реабсорбции бикарбоната. Также важно отметить и то, что при этом заболевании увеличивается экскреция (выведение из организма) ионов водорода и кальция. За счет сопутствующего нарушения в функциях работы почек объясняется значительная часть тех проявлений, которые в целом присущи гиперкальциемии.

Гиперкальциемия: симптомы

Ранние симптомы заболевания проявляются в таких состояниях:

Потеря аппетита;
Тошнота;
Рвота;
Боли в животе;
Избыточная выработка почками мочи ();
Частый вывод жидкости из организма, приводящий к обезвоживанию со свойственными ему симптомами.

В острой форме проявлений гиперкальциемия характеризуется следующими симптомами:

Функциональные нарушения работы мозга (эмоциональные расстройства, спутанность сознания, галлюцинации, бред, кома);
Слабость;
Полиурия;
Тошнота, рвота;
Повышение давления при дальнейшей его смене развивающейся дегидратацией гипотонии и последующим коллапсом;
Заторможенность, ступор.

Хроническая гиперкальциемия характеризуется меньшей выраженностью неврологической симптоматики. Возможным становится (с кальцием в их составе). Полиурия, наряду с полидипсией, развивается за счет снижения концентрационных способностей почек по причине нарушений в активной транспортировке натрия. Ввиду уменьшения объемов внеклеточной жидкости усилению подвергается реабсорбция бикарбоната, что оказывает способствующее влияние на развитие метаболического алкалоза, повышение же экскреции калия и секреции приводит к гипокалиемии.

При тяжелой и длительной гиперкальциемии почки претерпевают течение в них процессов с образованием кристаллов с кальцием, вызывающих серьезные поражения необратимого масштаба.

Гиперкальциемия: причины заболевания

Развитие гиперкальциемии может быть спровоцировано за счет повышения уровня всасываемости в ЖКТ кальция, а также при избытке его поступления в организм. Нередко наблюдается развитие заболевания среди людей, принимающих значительное количество кальция (к примеру, в процессе развития у них ) и антацидов, также содержащих в себе кальций. В качестве дополняющего фактора выступает употребление больших объемов молока в рационе питания.

Оказывает собственное влияние на повышение концентрации в крови кальция и переизбыток витамина D, который, кроме того, способствует увеличению его всасывания через ЖКТ.

Между тем, чаще всего гиперкальциемия возникает из-за (избыточной выработки паратгормона одной или несколькими паращитовидными железами). Порядка 90% из общего числа больных с диагнозом первичного гиперпаратиреоза сталкиваются с обнаружением у них доброкачественной опухоли одной из указанных желез. Для 10% остальных актуальным становится обыкновенное увеличение при выработке гормона в избыточном количестве. Крайне редким, однако не исключаемым явлением становится образование злокачественных опухолей паращитовидных желез за счет гиперпаратиреоза.

Преимущественно гиперпаратиреоз развивается среди женщин и пожилых людей, а также среди тех пациентов, которые прошли через лучевую терапию шейной области. В некоторых случаях гиперпаратиреоз образуется в качестве такого редкого наследственного заболевания, как множественная эндокринная неоплазия.

Достаточно частым явлением становится гиперкальциемия для больных с имеющимися у них злокачественными опухолями. Так, злокачественные опухоли, локализующиеся в легких, яичниках или почках начинают вырабатывать белок в избыточном количестве, он же впоследствии воздействует на организм по аналогии с паратгормоном. В конечном итоге это образует паранеопластический синдром. Распространение (метастазирование) злокачественной опухоли возможно к костям, чему сопутствует уничтожение костных клеток при одновременном их способствовании к выделению в кровь кальция. Данное течение свойственно опухолям, образующимся в частности в области легкого, молочной и предстательной желез. Поражающая костный мозг злокачественная опухоль также может способствовать разрушению кости наряду с гиперкальциемией.

В процессе развития иного типа злокачественных опухолей повышение концентрации в крови кальция на данный момент объяснениям не поддается по причине неполной изученности подобного течения патологии.

Примечательно, что гиперкальциемия также может являться спутником многих заболеваний, при которых происходит разрушение костей либо потеря кальция. В качестве одного из подобных примеров можно выделить . Развитию гиперкальциемии может способствовать и нарушение подвижности, что в частности актуально при параличах или длительности пребывания в постельном режиме. Эти состояния также приводят к потерям кальция костной тканью при последующем его переходе в кровь.

Лечение гиперкальциемии

На выбор способа лечения оказывают прямое влияние показатели концентрации в крови кальция, а также причины, способствующие его повышению в ней. Концентрация кальция в пределах до 2,9 ммоль/л предусматривает лишь необходимость в устранении основной причины. При тенденции к гиперкальциемии наряду с нормальной функцией почек основная рекомендация заключается в употреблении значительных объемов жидкости. Данная мера способствует предотвращению обезвоживания при одновременном выводе через почки избытка кальция.

При очень высокой концентрации, показатели которой превышают отметку в 3,7 ммоль/л, а также при проявлении нарушений в функциях головного мозга и нормальной функции почек введение жидкости производится внутривенно. Также основу лечения составляют мочегонные препараты (например, фуросемид), действие которых способствует увеличению вывода кальция почками. Безопасным и действенным лечением становится диализ, однако его применяют преимущественно в тяжелых случаях гиперкальциемии, при которых ни один другой метод не оказал должного воздействия.

При гиперпаратиреозе лечение в основном производится посредством хирургического вмешательства, при котором удаляется одна либо несколько паращитовидных желез. Хирургом в этом случае удаляется вся ткань железы, вырабатывающая в избытке гормон. В некоторых случаях локализация дополнительной ткани паращитовидных желез сосредотачивается вне железы, а потому этот момент важно определить до проведения операции. После ее завершения излечение наступает в 90% из общего числа случаев, что, соответственно, устраняет и гиперкальциемию.

При отсутствии результативности в указанных методах лечения назначаются гормональные препараты (кортикостероиды, бисфосфонаты, кальцитонин), при употреблении которых замедляется выделение из костей кальция.

Если гиперкальциемия была спровоцирована злокачественной опухолью, то можно утверждать о трудности в лечении этого заболевания. При отсутствии возможности контроля над ростом такой опухоли гиперкальциемия нередко рецидивирует, вне зависимости от применяемого в ее адрес лечения.

В случае проявления указанной симптоматики для диагностирования гиперкальциемии следует обратиться к лечащему терапевту.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Не секрет, что в организме каждого человека при различных процессах, в том числе, переваривании пищи, задействованы микроорганизмы. Дисбактериоз – это заболевание, при котором нарушается соотношение и состав населяющих кишечник микроорганизмов. Это способно привести к серьёзным нарушениям работы желудка и кишечника.

Гиперкальциемия – высокое содержание кальция в плазме или сыворотке крови, при котором показатель кальция в крови превышает 2,5 ммоль/л.

Причины

Гиперкальцемия возникает, как правило, по двум причинам:

Избыточное поступление кальция в организм человека. Может быть связано с чрезмерным употреблением молока и молочных продуктов. Поэтому гиперкальцемия нередко встречается среди людей, страдающих язвой, так как они в силу обстоятельств вынуждены придерживаться определенной диеты;

Повышенное всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте. Зачастую эту причину связывают с передозировкой витамина D.

Основной причиной гиперкальциемии считают гиперпаратиреоз – повышенную выработку паратгормона паращитовидными железами. При этом практически в 90% случаев у человека определяют аденому (доброкачественную опухоль) одной из данных желез. В 10% случаев железа увеличивается без каких-либо сопутствующих опухолевых процессов и вырабатывает повышенное количество гормона. Злокачественные опухоли паращитовидных желез становятся причиной гиперпаратиреоза довольно редко.

Тем не менее, злокачественные опухоли легких, почек или яичников нередко являются причиной гиперкальциемии, так как они вырабатывают огромное количество белка, действие которого очень схоже с паратгормоном.

Метастазы злокачественных опухолей способны распространяться в кости и уничтожать костные клетки, вследствие чего в крови повышается содержание кальция. Такой сценарий развития гиперкальциемии характерен для злокачественных опухолей легких, молочных желез и предстательной железы. По тому же принципу причиной может стать и множественная миеломная болезнь – злокачественная опухоль, поражающая костный мозг.

Увеличение концентрации кальция в крови может быть вызвано и другими злокачественными новообразованиями, но прямая взаимосвязь между ними пока не до конца изучена.

Причиной гиперкальциемии может стать болезнь Педжета и другие заболевания, сопровождающиеся разрушением костной ткани и утратой кальция костьми. Кроме того, длительное нарушение подвижности человека (постельный режим вследствие травмы, паралич и т.д.) также приводит к тому, что костная ткань теряет кальций, и он попадает в кровь повышая риск развития патологии.

Симптомы

Увеличение концентрации кальция в крови может долго оставаться незаметным, так как симптомы гиперкальциемии у человека могут вовсе отсутствовать. Чаще всего изменения в крови обнаруживают после того, как берут ее на исследование по совсем другим причинам.

Иногда после опроса пациента удается сразу определиться с тем, чем вызваны такие показатели крови. Как правило, проблема кроется в особенностях питания пациента или приеме препаратов, содержащих кальций. В ряде случаев для выявления причины гиперкальциемии требуются дополнительные лабораторные и рентгенологические исследования.

К ранним симптомам гиперкальциемии относят запор, тошноту, потерю аппетита, боли в животе и рвоту. Так как избыточное количество кальция в крови заставляет почки работать интенсивнее, к симптомам присоединяется обезвоживание. В результате этого они вырабатывают избыточное количество мочи, и организм теряет жидкость в ускоренном темпе.

Тяжелыми симптомами гиперкальциемии являются нарушение сердечного ритма и нарушения функций мозга. Возможны эмоциональные расстройства, спутанность сознания, галлюцинации, бред и даже кома. В тяжелых случаях не исключен летальный исход.

При хронически повышенном кальции в крови у пациентов могут образовываться камни в почках. Длительная гиперкальциемия приводит к тому, что в почках образуются содержащие кальций кристаллы, которые способны вызывать необратимые повреждения в данном органе.

Лечение

Способ лечения гиперкальциемии зависит от причины, вызвавшей данное состояние, и показателя концентрации кальция в крови. Если данный показатель не превышает 2,9 ммоль/л, лечение сводится к устранению основной причины, повлекшей за собой увеличение количества кальция в крови. При этом пациентам рекомендуется выпивать как можно больше жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание и вывести избыток кальция через почки. Следует понимать, что данная рекомендация подходит только тем пациентам, у которых не нарушена функция работы почек.

Если концентрация кальция свыше 3,7 ммоль/л либо при проявлении симптомов нарушения функций головного мозга жидкость вводится внутривенно. Опять же при соблюдении условия, что почки работают нормально.

Основой лечения гиперкальциемии являются мочегонные средства, способствующие выведению кальция почками. Примером такого препарата может стать Фуросемид.

В тяжелых случаях при неэффективности всех проводимых мер лечение гиперкальциемии осуществляется посредством диализа. Кроме того, пациенту могут быть назначены бифосфонаты, кальцитонин и гормональные препараты, замедляющие выделение кальция из костной ткани.

Гиперпаратиреоз лечат, как правило, посредством хирургического удаления одной либо нескольких пораженных паращитовидных желез. В 90% случаев операция приводит к абсолютному выздоровлению пациента.

Гиперкальциемия – этим термином в медицине обозначается состояние человека, при котором уровень свободного кальция в крови повышен. Причин такого патологического состояния достаточно много, есть даже характерные симптомы для гиперкальциемии.

Классификация

В медицине принято различать три степени гиперкальциемии:

легкая – показания уровня свободного кальция в крови не будут превышать 2 ммоль/л, а общего кальция – 3 ммоль/л;
средняя тяжесть – общий кальций пребывает в пределах 3 – 3,5 ммоль/л, свободного – 2 – 2, 5 ммоль/л;
тяжелая – уровень свободного кальция 2, 5 ммоль/л и выше, общего – 3, 5 ммоль/л и выше.

Почему возникает синдром гиперкальциемии

Чаще всего, а именно в 9 из 10 случаев диагностирования рассматриваемой патологии, причинами развития синдрома гиперкальциемии является либо онкологический процесс в организме, либо патологии паращитовидных желез. Упомянутые патологии приводят к «рассасыванию» костной ткани (костная резорбция), что сопровождается выходом ионов кальция в кровь. Синдром гиперкальциемии может присутствовать при следующих заболеваниях онкологического характера:

опухоли почек;
новообразования в легких;
болезни крови (миеломная болезнь, );
рак предстательной железы;
рак толстой кишки.

Врачи выделяют и еще несколько факторов, которые могут считаться причиной развития рассматриваемого состояния:

гипервитаминоз D;
болезнь Педжета;
семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
длительное обездвижение;
тиреотоксикоз;
метафизарная хондродисплазия Янсена;
повышенное всасывание кальция в тонком кишечнике с одновременным понижением его выделения мочой;
дефицит лактазы врожденного характера;
длительный прием препаратов лития;
острая или хроническая недостаточность надпочечников;
длительный прием теофиллина и тиазидных диуретиков.

Причины гиперкальциемии

Уровень кальция в крови является постоянной величиной в нашем организме. Высокие показатели оказывают негативное влияние на канальцы почек, что приводит к снижению способности этих органов концентрировать мочу. Результатом становится выделение большого количества мочи, а следствием всего этого комплекса проблем – большой рост уровня кальция в крови.

Умеренная гиперкальциемия провоцирует увеличение сократимости сердечной мышцы, а повышенное количество уровня кальция в крови – снижает сократимость. Избыток кальция приводит к развитию аритмии, уверенному повышению артериального давления. Наиболее серьезное последствие повышения кальция в крови – это внезапная сердечная смерть, или остановка сердца. Такое состояние, к счастью, встречается крайне редко.

Высокий уровень кальция в крови негативно влияет и на работу центральной нервной системы. В начале патологического процесса человек будет ощущать лишь повышенную усталость, слабость, немотивированную раздражительность, легкую заторможенность и ненавязчивую . Но по мере прогрессирования синдрома гиперкальциемии перечисленные симптомы становятся более выраженными, что может привести к дезориентации больного во времени/пространстве и коме.

Обратите внимание: нужно уметь отличать рассматриваемую патологию от псевдогиперкальциемии. Такое «ложное» состояние характеризуется повышением уровня альбумина в крови, что и обуславливает рост уровня общего кальция. Нередко подобное нарушение встречается при прогрессировании миеломной болезни, либо на фоне . Отличить эти два состояния легко: при реальной гиперкальциемии уровень свободного кальция в крови будет значительно повышен, а вот во втором случае – остается в пределах нормы.

Симптомы синдрома гиперкальциемии

Если рассматриваемое заболевание протекает в легкой степени, то какие-либо выраженные клинические проявления будут отсутствовать. Если же повышение уровня кальция в крови протекает в средней или тяжелой степени, то больной будет отмечать следующие симптомы:

общая слабость;
легкая ;
заторможенность;
галлюцинации;
нарушение ориентации в пространстве и окружении;
нарушение сознания (вплоть до комы).

При высоком уровне кальция в крови будут определяться и четкие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

уверенное ;
внезапная остановка сердца.

При патологическом поражении органов мочевыделительной системы будет отмечаться увеличение объема выделяемой мочи, а при запущенной патологии – наоборот, уменьшение объема.

Симптомы поражения пищеварительной системы при синдроме гиперкальциемии:

расстройства стула (присутствуют, в основном, );
снижение аппетита, вплоть до полного отказа от пищи;
боли в области эпигастрия, опоясывающего характера, возникающие сразу после приема пищи.

В случае длительного течения гиперкальциемии у больного может произойти кальциноз структур почек, кальций будет откладываться в клетках сосудов, кожи, легких, сердца и желудка.

Обратите внимание: чаще всего больные попадают к врачу с жалобами на боли в суставах и костях. Именно в этом случае специалисты проводят обследования и выявляют гиперкальциемию.

Наиболее опасное состояние развивается при гиперкалицеимическом кризе. Он характеризуется тошнотой и постоянной/неконтролируемой рвотой, мощным болевым приступом в области живота, судорогами, внезапным повышением температуры тела. Сознание больного в таком случае будет спутанным, что заканчивается ступором и комой. К сожалению, в большинстве случаев спасти больного при стремительном развитии гиперкальциемического криза невозможно.

Диагностические мероприятия

Диагностика заключается не только в том, чтобы конкретно выявить рассматриваемое заболевание – важно выяснить причину, которая привела к такому нарушению. Заподозрить синдром гиперкальциемии врач может, основываясь на жалобы пациента и сопоставляя их с присутствием онкологического заболевания в анамнезе. Но и эти данные не позволяют поставить диагноз, пациент обязательно должен пройти полноценное обследование. Как правило, специалисты рекомендуют сдать анализы крови для определения уровня общего кальция (исследование проводится дважды) и определения уровня свободного кальция.

Для того чтобы результаты обследования были максимально достоверными, пациент должен соблюдать некоторые правила:

За сутки до назначенного исследования не употреблять алкогольные напитки.
За 30 часов до назначенного обследования избегать тяжелых физических нагрузок.
Из питания за три дня до сдачи анализов исключаются продукты с высоким содержанием кальция, так как это может «смазать» результаты.
За 8 часов пациент должен полностью отказаться от приема пищи.

Если анализы крови на уровень общего и свободного кальция выявили, что показатели завышены, то врач должен будет выяснить и истинную причину такой патологии. Именно для этого больному будет назначено дополнительное обследование:

анализ мочи для определения количества кальция, выделяемого с ней;
анализ крови на присутствие показателей костного метаболизма;
анализ мочи для выявления или подтверждения отсутствия в ней белка Бенс-Джонса;
анализ крови на уровень ПТГ и ПТГ-подобных пептидов;
с акцентом на почечные пробы.

Если синдром гиперкальциемии связан с онкологической патологией, то у больного будет выявлен пониженный уровень фосфата в крови, повышенный уровень ПТГ-подобных пептидов, а вот в моче будет выявлено нормальное или немного выше нормы содержание кальция в моче.

Если рассматриваемый синдром связан с миеломной болезнью, то в моче будет выявлен белок Бенс-Джонса, а в крови – высокий уровень СОЭ и нормальный уровень фосфатов.

При проведении диагностических мероприятий могут применяться и инструментальные методы:

почек;
рентгенография костей;
денситометрия (позволяет диагностировать остеопороз).

Лечение гиперкальциемии

Гиперкальциемия, протекающая в тяжелой степени, требует оказания незамедлительной квалифицированной медицинской помощи.

Неотложная помощь

Если врач «видит» тяжелую степень рассматриваемого состояния, то больного помещают в стационар и проводят ряд мероприятий интенсивной терапии:

Обратите внимание: результатом введения фуросемида может стать снижение уровня калия и магния в крови, поэтому врач должен постоянно контролировать содержание этих микроэлементов.

при или почечной недостаточности проводить инфузионную терапию категорически противопоказано, поэтому больным назначают перитонеальный диализ или гемодиализ;
внутривенное введение бисфосфонатов – препаратов, которые снижают уровень кальция в крови;
введение кальцитонина внутримышечным, внутривенным или подкожным путем.

Лечение легкой и средней гиперкальциемии

Когда тяжелое состояние пациента будет купировано, терапевтические мероприятия не прекращаются – они продолжаются, но в ином объеме. Пациенту назначаются:

памидроновая кислота внутривенно капельно 1 раз в полтора месяца на протяжении 2-5 лет;
кальцитонин – ежедневно, путем подкожных или внутримышечных инъекций;
глюкокортикостероиды – например, преднизолон;
митомицин – противоопухолевый препарат, который назначается только в том случае, если гиперкальциемия присутствует на фоне онкологического заболевания;
галлия нитрат – вводится внутривенно, способствует понижению скорости выхода кальция из костей.

Если у пациента была диагностирована бессимптомная или легкая гиперкальциемия, то инфузионную терапию не проводят, а назначают бисфосфонаты внутрь.

Синдром гиперкальциемии – это состояние, которое представляет определенную опасность для здоровья и даже жизни человека. Какие-то конкретные прогнозы врачи таким больным не дают – все зависит от того, какое основное заболевание имеет место быть. В некоторых случаях для нормализации уровня кальция в крови достаточно отменить лекарственные препараты, во многих случаях рассматриваемое состояние требует пожизненного прием медикаментов для коррекции уровня кальция в крови.

Определение: концентрация кальция в плазме > 2.65 ммоль/л (10,6 мг/ ДО).

Основные положения: неонатальная гиперкальциемия - состояние, встречающееся намного реже, чем гипокальциемия и диагностируемое в большинстве случаев случайно («рутинный анализ»). Патофизиологически, как правило, речь идет об усиленной мобилизации кальция из костей. Почки и желудочно-кишечный тракт очень редко вносят дополнительный вклад в формирование гиперкальциемии.

Симптомы и признаки гиперкальциемии

Клиническая симптоматика гиперкальциемии определяется степенью и скоростью прироста п. Слабая гиперкальциемия обычно бессимптомна и часто выявляется случайно при рутинном диспансерном исследовании биохимических показателей крови. Такая ситуация типична, например, для больных с первичным гиперпаратиреозом. Тяжёлая же гиперкальциемия, напротив, всегда сопровождается выраженной симптоматикой, прежде всего неврологической и желудочно-кишечной. Неврологические признаки гиперкальциемии варьируют от слабовыраженных изменений ментального статуса до ступора или комы. Желудочно-кишечные проявления включают в себя запоры, анорексию, тошноту, рвоту. В результате гиперкальциемии могут формироваться пептические язвы желудка или развиваться панкреатит, сопровождающиеся абдоминальными болями. Гиперкальциемия, как правило, приводит к полиурии, вторичной полидипсии и может сопровождаться падением объёма ВКЖ. Для неё характерно также снижение СГФ и увеличение концентрации азота мочевины в крови (АМК). Наконец, гиперкальциемия усиливает токсическое действие на миокард препаратов наперстянки (дигиталиса).

Клиника : в большинстве случаев неспецифическая и слабовыраженная, в зависимости от степени гиперкальциемии. Слабость сосания, рвота, мышечная гипотония, снижение веса, полиурия, запоры.

Гиперкальциемия проявляется многими симптомами и признаками. К ним относятся нарушения ЦНС (сонливость, депрессия, психозы, атаксия, ступор и кома), нервномышечные симптомы (мышечная слабость, проксимальная миопатия, напряжение мышц), сердечно-сосудистые [артериальная гипертония, брадикардия (и в конце концов асистолия), укорочение интервала QT], почечные (мочекаменная болезнь, снижение скорости клубочковой фильтрации, полиурия, гиперхлоремический ацидоз, нефрокальциноз), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, запоры, анорексия), глазные симптомы (лентовидная кератопатия), а также системный метастатический кальциноз. Самой частой причиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз. Для запоминания признаков и симптомов гиперкальциемии при этом заболевании можно воспользоваться мнемоническим приемом четырех «К»: камни-кость-кишка-кома.

Механизмы гиперкальциемии

Хотя гиперкальциемия может сопровождать многие заболевания, в основе ее развития лежат всего три механизма:

увеличение резорбции костной ткани;
повышение всасывания кальция в кишечнике;
снижение экскреции кальция с мочой.

Однако практически все заболевания, сопровождающиеся гиперкальциемией, характеризуются ускорением резорбции костей. Единственное гиперкальциемическое состояние, при котором костная резорбция не повышена, - это синдром Бернетта (молочно-щелочной синдром).

Основной механизм противодействия гиперкальциемии - подавление секреции ПТГ. Это снижает резорбцию костной ткани и продукцию 1,25(OH) 2 D, приводя тем самым к уменьшению всасывания кальция в кишечнике и увеличению его экскреции с мочой. Ключевая роль в адаптивной реакции на гиперкальциемию принадлежит почкам, которые являются единственным органом выведения кальция из организма. Сочетание повышенной фильтрационной нагрузки со сниженной секрецией ПТГ резко повышает почечную экскрецию кальция. Однако одна только экскреция кальция с мочой - ненадежный механизм сохранения его баланса. При гиперкальциемии нарушается клубочковая фильтрация и снижается способность концентрировать мочу. Помраченное сознание притупляет чувство жажды, а тошнота и рвота усугубляют обезвоживание и азотемию. В условиях почечной недостаточности экскреция кальция снижается, и таким образом формируется порочный круг с нарастанием гиперкальциемии. Единственная альтернатива экскреции кальция с мочой - отложение фосфата кальция и других его солей в костях и мягких тканях. Действительно, при массивной кальциевой нагрузке (например, при синдроме длительного раздавливания или компартмент-синдроме), а также в случаях резкого нарушения функции почек и увеличения концентрации фосфата наблюдается кальциноз мягких тканей.

Дифференциальная диагностика гиперкальциемии

Кальций, фосфат, щелочная фосфатаза и паратгормон в плазме крови.
Кальций/креатинин в спонтанной утренней порции мочи; в норме < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
Сонография почек: исключить нефрокальциноз!
ЭКГ: продолжительность интервала QT I.

В практических целях следует отличать главным образом первичный гиперпаратиреоз от других причин гиперкальциемии. Поэтому первым этапом дифференциальной диагностики должно быть определение уровня ПТГ с помощью антител к интактной молекуле гормона. При обнаружении повышенного его уровня дальнейших исследований не требуется (за исключением некоторых вариантов гиперпаратиреоза, рассматриваемых ниже). Если же уровень ПТГ снижен, то необходимо искать другие причины гиперкальциемии.

Начальный этап диагностики состоит в сборе анамнеза и общеклиническом обследовании больного. При сборе данных по анамнезу, прежде всего, следует обратить внимание на применение пациентом препаратов кальция, витаминов и лекарственных средств. Для исключения злокачественных новообразований в лёгких и гранулематозов рекомендуют провести рентгеноскопию грудной клетки.

Начальный этап лабораторного тестирования включает исследование электролитов, концентрации азота мочевины, креатинина и фосфатов крови. Рекомендуют также провести электрофоретический анализ белков сыворотки и определить общее содержание кальция и креатинина в суточной порции мочи. При выявлении высокой на фоне низкого содержания фосфатов в сыворотке (соотношение этих показателей выше, чем 33:1) вероятнее всего наличие первичного гиперпаратиреоза. Низкая , повышенное содержание бикарбонатов, азота мочевины и креатинина указывают на молочно-щелочной синдром. При выявлении моноклонального пика у какого-либо из белков на электрофореграммах сыворотки или мочи можно подозревать миелому или болезнь лёгких цепей.
Как правило, причиной гиперкальциемии у больных без значимой клинической симптоматики и с пне более 11 мг/100мл становится первичный гиперпаратиреоз. У больных с явными клиническими признаками гиперкальциемии, развившимися внезапно, с п не менее 14 мг/100 мл причиной состояния, скорее всего, было злокачественное новообразование.
Оценка концентрации ПТГ. Концентрация ПТГ в крови повышена при первичном гиперпаратиреозе, иногда - при применении препаратов лития и при СГГ. При первичном гиперпаратиреозе увеличение концентрации ПТГ в крови может быть значимо больше, чем имеющийся прирост п. При всех других патологиях, приводящих к гиперкальциемии, концентрация ПТГ в крови из-за блокирования высвобождения этого гормона увеличенной п ниже нормы.
В отсутствие очевидных признаков наличия злокачественных новообразований и при нормальной концентрации ПТГ в крови можно предположить интоксикацию витамином D или гранулематоз. Для дальнейшей диагностики следует оценить концентрации кальцидиола и кальцитриола в крови пациента. При избыточном потреблении любой формы витамина D у больного будет повышено содержание кальцидиола. Если же повышена концентрация кальцитриола, то возможна либо прямая интоксикация этим витамином из-за его избытка в диете, либо имеется гранулематоз, или лимфома, либо наблюдается первичный гиперпаратиреоз.
На конечном этапе обследования, если установлено, что у пациента повышено содержание кальцитриола в крови, можно провести тестирование на чувствительность гиперкальциемии к гидрокортизону. Если после введения пациенту 40 мг гидрокортизона каждые 8 ч ежедневно на протяжении 10 дней гиперкальциемия у него исчезает, скорее всего, у больного имеется гранулематоз.

Причины гиперкальциемии

Первичный гиперпаратиреоз

Спорадический
При МЭН I или МЭН НА
Семейный
После трансплантации почки

Варианты гиперпаратиреоза

Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия
Литиевая терапия
Третичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности

Злокачественные опухоли

Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия вызванная ПТГПП (солидные опухоли, Т-клеточные лимфомы взрослых); вызванная 1,25(OH) 2 D (лимфомы); вызванная эктопической секрецией ПТГ (редко)
Локальная остеолитическая гиперкальциемия (множественная миелома, лейкоз, лимфома)

Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания

Эндокринопатии

Тиреотоксикоз
Надпочечниковая недостаточность
Феохромоцитома
ВИПома

Лекарственная

Интоксикация витамином А
Интоксикация витамином D
Тиазидные диуретики
Литий
Молочно-щелочной синдром
Эстрогены, андрогены, тамоксифен (при раке молочной железы)

Иммобилизация

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Вильямса)

Постреанимационная гиперкальциемия

Нарушения состава белков сыворотки

Со стороны матери

гипокальциемия у матери, гипопаратиреоидизм у матери ведут к транзиторному гипопаратиреоидизму у новорожденного ребенка.

Со стороны ребенка

дефицит фосфата, прежде всего у недоношенных новорожденных.
Интоксикация вит. D пренатально через сосуды пуповины или постнатально через желудочно-кишечный тракт.
Гипертиреоз.
Мутации кальциевых рецепторов: семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, тяжелый неонатальный гиперпаратиреоидизм.
Идиопатическая инфантильная гиперкальциемия: легкая форма (тип Лайтвуд), тяжелая форма (тип Фанкони-Шлезингер, часто при синдроме Вильямса-Бойрена).
Подкожные жировые некрозы/склерема в результате интрапартальных осложнений.
Почечная недостаточность.
Надпочечниковая недостаточность.
Врожденная гипофосфатазия.
Синдром «голубого подгузника»: нарушение интестинального транспорта триптофана.
Гиперкальциемия, связанная с опухолью.

Заболевания, сопровождающиеся гиперкальциемией

2. Паранеопластическая гиперкальциемия

Злокачественные опухоли являются второй по частоте (после первичного гиперпаратиреоза) причиной гиперкальциемии. На долю этой формы гиперкальциемии приходится 15 случаев на 100000 населения в год (т.е. примерно вдвое меньше, чем на долю первичного гиперпаратиреоза). Однако из-за очень ограниченного срока жизни больных общая распространенность паранеопластической гиперкальциемии значительно уступает распространенности первичного гиперпаратиреоза. С другой стороны, среди госпитализированных больных именно паранеопластическая гиперкальциемии занимает первое место по частоте.

3. Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания

Гиперкальциемия наблюдается примерно у 10% больных саркоидозом. Еще в большем проценте случаев имеет место гиперкальциурия. Это обусловлено значительным повышением уровня 1,25 (OH) 2 D и нарушением метаболизма витамина D. У таких больных, в отличие от здоровых людей, лимфоидная ткань и легочные макрофаги содержат 1-гидроксилазу 25(OH)D, которая не ингибируется кальцием или 1,25(OH) 2 D (отсутствие отрицательной обратной связи). Поэтому в периоды повышенной продукции витамина D (например, в летнее время) у таких больных значительно возрастает риск развития гиперкальциемии или гиперкальциурии. С другой стороны, ИФНу стимулирует 1-гидроксилазу в этих клетках, что увеличивает риск нарушений кальциевого обмена в периоды обострения заболевания. Эффективным средством лечения являются глюкокортикоиды, которые подавляют воспалительную реакцию и, следовательно, активность 1-гидроксилазы. Считается, что 1-гидроксилаза, ответственная за избыточную продукцию 1,25 (OH) 2 D при саркоидозе, идентична почечному ферменту. Макрофаги, экспрессирующие этот фермент при саркоидозе, не синтезируют 24-гидроксилазу, которая эффективно инактивирует 1,25(OH) 2 D в почках. Этим и может объясняться разница в регуляции уровня 1,25(OH) 2 D в саркоидных гранулемах и почках.

К гиперкальциемии и/или гиперкальциурии приводят и другие гранулематозные заболевания, при которых нарушен метаболизм витамина D. К ним относятся туберкулез, бериллиоз, диссеминированный кокцидиоидоз, гистоплазмоз, проказа и эозинофильный гранулематоз легких. Кроме того, гиперкальциемия, связанная с повышенным уровнем 1,25(OH) 2 D, наблюдается у многих больных с ходжскинскими и неходжскинскими лимфомами. Хотя вначале уровень кальция в сыворотке у большинства таких больных может оставаться нормальным, у них обычно обнаруживается гиперкальциурия, и определение экскреции кальция с мочой должно быть обязательным компонентом диагностического исследования. Следует помнить, что гиперкальциемия и гиперкальциурия в таких случаях могут возникать лишь при воздействии солнечного света или при приеме кальция и витамина D. Поэтому нормальные показатели обмена кальция при первом исследовании не должны ослаблять бдительности врача.

4. Эндокринопатии

Тиреотоксикоз

Легкую гиперкальциемию находят примерно у 10% больных тиреотоксикозом. Уровень ПТГ снижен, а концентрация фосфора в сыворотке находится на верхней границе нормы. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке и уровень маркеров костного метаболизма могут несколько превышать норму. Выраженная гиперкальциемия наблюдается лишь в немногих случаях тяжелого тиреотоксикоза, особенно при временной иммобилизации больных. Тиреоидные гормоны прямо стимулируют резорбцию костной ткани, ускоряя ее метаболизм, что в конце концов вызывает легкий остеопороз.

Надпочечниковая недостаточность

Острый гипоадреналовый криз может сопровождаться гиперкальциемией, которая быстро устраняется глюкокортикоидной терапией. Как показывают эксперименты на животных, основным патогенетическим фактором гиперкальциемии в таких условиях является гемоконцентрация. При экспериментальной надпочечниковой недостаточности уровень ионизированного кальция остается нормальным.

5. Эндокринные опухоли

Гиперкальциемия при феохромоцитоме чаще всего наблюдается у больных с синдромом МЭН ПА, но иногда ее регистрируют и при неосложненной феохромоцитоме. В этих случаях опухоль, вероятно, секретирует ПТГПП. Гиперкальциемией сопровождаются и около 40% ВИП-секретирующих опухолей (ВИПом). Причина гиперкальциемии у таких больных остается неясной, хотя известно, что высокий уровень ВИП активирует рецепторы ПТГ/ПТГПП.

6. Тиазидные диуретики

Тиазиды и сходные с ними диуретики (хлорталидон, метолазон, индапамид) повышают уровень кальция в сыворотке, что нельзя объяснить одной только гемоконцентрацией. Гиперкальциемия в таких случаях обычно сохраняется лишь в течение нескольких дней или недель, но иногда бывает и постоянной. Тиазидные диуретики могут также усиливать проявления первичного гиперпаратиреоза. Раньше их использовали даже в качестве провоцирующей пробы у больных с легкой гиперкальциемией. Постоянная гиперкальциемия у больных, получающих тиазиды, как правило, свидетельствует о наличии первичного гиперпаратиреоза.

7. Витамин D и витамин А

Гипервитаминоз D

Гиперкальциемию вызывают высокие дозы витамина D. Описаны случаи гиперкальциемии, связанной с потреблением молока, обогащенного чересчур большим количеством витамина. Первые признаки и симптомы интоксикации витамином D включают слабость, сонливость, головную боль, тошноту и полиурию, что можно отнести на счет гиперкальциемии и гиперкальциурии. Может иметь место и метастатический кальциноз, особенно в почках, приводящий к мочекаменной болезни. Отложения кальция наблюдаются также в сосудах, сердце, легких и коже. Особенно чувствительны к интоксикации витамином D дети, у которых это может вызывать диссеминированный атеросклероз, надклапанный стеноз аорты и почечный ацидоз.

Гипервитаминоз D легко диагностируется по очень высокому уровню 25(OH)D в сыворотке, поскольку превращение витамина D в 25(OH)D регулируется не очень строго. В отличие от этого, уровень 1,25(OH) 2 D часто остается нормальным, отражая торможение его продукции повышенной концентрацией кальция и сниженной секрецией ПТГ (по механизму обратной связи). Однако содержание свободного 1,25(OH) 2 D может возрастать, так как избыток 25(OH)D вытесняет 1,25(OH) 2 D из связи с BDCБ, увеличивая отношение свободного 1,25(OH) 2 D к общему. Суммирование эффектов свободного 1,25(OH) 2 D и 25(OH)D приводит к усилению всасывания кальция в кишечнике и резорбтивных процессов в костной ткани. Постоянно возникающая в таких условиях гиперкальциурия может стать причиной обезвоживания и комы (вследствие гипостенурии, преренальной азотемии и усугубления гиперкальциемии).

У разных людей токсическими могут быть разные дозы витамина D, что связано с различиями его всасывания, запасания, метаболизма и тканевых реакций на его метаболиты. У пожилых людей, например, транспорт кальция в кишечнике и почечная продукция 1,25(OH) 2 D ослаблены. Поэтому для них ежедневный прием 50000-100000 единиц витамина D (что значительно превышает суточные потребности) может быть безопасным. В то же время у лиц с нераспознанным гиперпаратиреозом такие дозы (назначаемые по поводу остеопороза) скорее всего вызовут гиперкальциемию. Лечение сводится к отмене витамина, регидратации, ограничению потребления кальция и введению глюкокортикоидов, которые противодействуют влиянию 1,25(OH) 2 D на всасывание кальция в кишечнике. Избыток витамина D выводится из организма медленно (иногда в течение нескольких месяцев), так что лечение должно быть длительным.

Гипервитаминоз А

Потребление избыточных количеств витамина А (обычно с целью самолечения) приводит к гингивиту, хейлиту, эритеме, шелушению кожи и облысению. Резорбция костной ткани усиливается, развиваются гиперкальциемия и остеопороз, возникают переломы и гиперостозы. Избыток витамина А вызывает гепатоспленомегалию с гипертрофией жировых клеток, фиброз и склероз центральных вен, что во многом объясняется влиянием витамина на клеточные мембраны. В нормальных условиях этого не происходит, так как витамин А образует комплекс с ретинол-связывающим белком (РСБ), продукция которого печенью зависит от уровня витамина. Однако при потреблении токсических доз витамина А ретинол и эфиры ретинола появляются в крови в свободном состоянии. Механизм стимулирующего действия витамина А на резорбцию костной ткани остается неясным.

8. Молочно-щелочной синдром (синдром Бернетта)

Потребление больших количеств кальция вместе со всасывающимися щелочами может вызывать гиперкальциемию, алкалоз, дисфункцию почек и нефрокальциноз. Этот синдром встречался чаще, когда для лечения язвенной болезни использовали в основном всасывающиеся антациды. Синдром Бернетта - единственный известный пример чисто абсорбтивной гиперкальциемии. Патогенез этого синдрома изучен недостаточно.

9. Прочие состояния

Иммобилизация

Иммобилизация резко увеличивает резорбцию костной ткани, что часто приводит к гиперкальциурии, а иногда - и к гиперкальциемии. Эти изменения особенно характерны для лиц с исходно высокой скоростью костного метаболизма (например, подростков и больных тиреотоксикозом или болезнью Педжета). Уровни интактного ПТГ и ПТГПП снижаются. Восстановление физической активности нормализует метаболизм косной ткани. При необходимости лечения средством выбора являются бисфосфонаты.

Острая почечная недостаточность

Гиперкальциемия часто наблюдается у больных с рабдомиолизом, вызывающим острую почечную недостаточность. Обычно уровень кальция в сыворотке повышается в ранней фазе выздоровления, что связано, по всей вероятности, с мобилизацией отложений кальция в мышечной ткани. Через несколько недель уровень кальция, как правило, нормализуется.

Лечение гиперкальциемии

Увеличение дотации жидкости.
Прекращение профилактики вит. D.
Кормление обедненным кальцием молоком, напр., Milupa Basic-CaD. При полном парентеральном питании - инфузия без содержания кальция.
Дефицит фосфата: в зависимости от степени недостаточности 0,25-0,5 ммоль/кг натрий-2-глицерофосфата в/в за 4-8 часов. Затем восполнение суточной потребности в дозе 1-2 ммоль/кг в/в или внутрь.
В редких случаях глюкокортикоиды: короткий курс уменьшает распад костей и интестинальную резорбцию кальция.
При подкожных жировых некрозах иногда используется преднизон.
Хирургическое удаление опухолей при гиперкальциемии, обусловленной костными новообразованиями.
Резекция паращитовидных желез при тяжелом неонатальном гиперпаратиреоидизме.

Вначале необходимо выяснить, не обезвожен ли больной, и при необходимости - провести регидратацию солевым раствором. Первая задача заключается в восстановлении функции почек. Гиперкальциемия часто сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации и обезвоживанием, так как полиурия (вследствие нарушения концентрирующая способность почек) развивается на фоне ослабления чувства жажды. После восстановления почечной функции экскрецию кальция можно увеличить еще больше, стимулируя солевой диурез. Поскольку большая часть фильтруемого кальция реабсорбируется в проксимальных канальцах вместе с хлоридом натрия, солевой диурез значительно повышает его экскрецию. Однако при этом теряется с мочой и большое количество калия и магния, что требует соответствующей коррекции.

Затем планируют хроническую терапию. Ее следует начинать вскоре после госпитализации больного, так как полный эффект многих используемых с этой целью средств проявляется лишь через 5 дней. В большинстве случаев внутривенно вводят бисфосфонаты (памидронат или золедроновую кислоту), которые ингибируют активность остеокластов. Памидронат вводят в дозе 60-90 мг за 1 час, а золедроновую кислоту - в дозе 4 мг за 15 минут. Согласно результатам двух крупных исследований, инфузия золедроновой кислоты (4 мг) и памидроната (90 мг) нормализовала уровень кальция в сыворотке соответственно у 88% и 70% больных с паранеопластической гиперкальциемией. Эффект золедроновой кислоты продолжался дольше (32 дня), чем действие памидроната (18 дней). Максимальное снижение концентрации кальция в сыворотке наблюдалось лишь через 4-5 дней после введения любого из этих средств. При рецидиве гиперкальциемии инфузию памидроната или золедроновой кислоты можно повторить. У 10-20% больных внутривенное введение бисфосфонатов вызывало преходящую лихорадку и миалгию, а примерно у 15% больных повышался уровень креатинина в сыворотке (> 0,5 мг%). При высоком исходном уровне креатинина (> 2,5 мг%) следует использовать меньшие дозы бисфосфонатов.

В случаях тяжелой гиперкальциемии, а также при почечной недостаточности, рефрактерной к ре-гидратации, приходится в течение нескольких дней (пока не подействуют бисфосфонаты) использовать другие средства, снижающие резорбцию костной ткани. С этой целью можно подкожно вводить синтетический кальцитонин лосося в дозе 4-8 МЕ/кг каждые 12 часов. Через несколько дней большинство больных перестают реагировать на кальцитонин, так что его нельзя использовать для хронической терапии.

Средства, подавляющие активность остеокластов, вместе с солевыми диуретиками обеспечивают двойное влияние на гиперкальциемию. Вместо бисфосфонатов можно применять и другие вещества, ингибирующие резорбцию костной ткани (например, пликамицин или нитрат галлия). Однако они токсичны и их эффект уступает действию бисфосфонатов.

При гиперкальциемии, обусловленной множественной миеломой, лимфомой, саркоидозом или интоксикацией витаминами D и А, средством выбора являются глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды показаны также при раке молочной железы, но у большинства других больных с солидными опухолями они слабо влияют на гиперкальциемию.

Гиперкальциемия является наиболее частым из опасных для жизни метаболических нарушений при злокачественных новообразованиях. Чаще всего гиперкальциемией осложняются миеломная болезнь и метастатический рак молочной железы (до 40 % больных), однако она может развиться и у пациентов с лимфогранулематозом, лимфомами, лейкозами и т. д.. Несмотря на то что к гиперкальциемии могут приводить многие заболевания, чаще всего ее развитие обусловлено гиперфункцией паращитовидных желез или различными злокачественными опухолями.

На долю других причин приходится менее 10 % случаев гиперкальциемии . Нормальный уровень паратиреоидного гормона исключает гиперпаратиреоидизм с большой степенью вероятности.

Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью , наиболее часто имеет острое начало и выраженную клиническую симптоматику, требующую госпитализации и экстренной помощи. Наоборот, бессимптомная хроническая гиперкальциемия чаще обусловлена гиперфункцией паращитовидных желез.

При злокачественных новообразованиях за развитие отвечают два основных механизма. При одном из них (гуморальном) опухолевые клетки выделяют в системный кровоток биологически активные вещества, вызывающие повышенный остеолиз как в зонах метастатического поражения костей, так и за его пределами. Развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии может наблюдаться и при отсутствии метастатического поражения костей. Наиболее часто за развитие такого типа гиперкальциемии у онкологических больных отвечает паратиреоидподобная субстанция (протеин) и активная форма витамина D3.

При остеолитическом типе гиперкальциемии разрушение костной ткани происходит только в области метастатического поражения. В данном случае резорбция кости обусловлена паракринной (местной) стимуляцией остеокластов различными цитокинами, выделяемыми опухолевыми клетками. Возможно и сочетание обоих механизмов.

Паратиреоидподобная субстанция (белок, частично гомологичный нормальному паратиреоидному гормону, но отличный от него при иммунологическом определении) отвечает за развитие гиперкальциемии при многих солидных опухолях, однако в онкогематологической практике имеет клиническое значение только у пациентов с Т-клеточной лимфомой/лейкемией. При лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, миеломной болезни развитие гуморально обусловленной гиперкальциемии чаще связано с избыточным образованием активной формы витамина D3 (1,25 ОН2-витамин D3) под воздействием специфических ферментов, содержащихся в опухолевых клетках.

Выявление цитокинов, отвечающих за остеолитический тип гиперкальциемии , затруднительно в связи с невозможностью их определения в системном кровотоке. Считается, что в развитии остеолитической гиперкальциемии при различных злокачественных новообразованиях задействованы ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли, PgE и т. д. Однако наиболее вероятно, что в большинстве случаев развитие гиперкальциемии у пациентов со злокачественными опухолями обусловлено комплексом биологически активных субстанций. Кроме того, необходимо помнить, что наличие у больного злокачественной опухоли не исключает наличия других причин гиперкальциемии (хроническая почечная недостаточность, передозировка витаминов групп D и А, гипертиреоз и т. д.).

Клинические проявления гиперкальциемии многообразны и затрагивают многие органы и системы, а также способны «маскироваться» под другие заболевания. Развитие гиперкальциемии может сопровождаться следующими симптомами: жажда, потеря веса, полиурия, дегидратация, мышечная слабость, летаргия, судороги, психоз, тошнота, рвота, запоры, кишечная непроходимость, почечная недостаточность, брадикардия и желудочковые аритмии. Тяжесть проявлений варьирует в широких пределах в зависимости от выраженности гиперкальциемии, скорости увеличения уровня кальция и общего состояния пациента. У пациентов с остро развивающейся гиперкальциемией наиболее частыми начальными симптомами являются тошнота, рвота, жажда и полиурия.

При отсутствии квалифицированной помощи развивается ступор или кома, что может быть принято (учитывая жажду, полиурию в анамнезе и т. д.) за проявления сахарного диабета. В данной ситуации постановка правильного диагноза и начало специфической терапии являются жизненно важными, так как развивающаяся вследствие рвоты и полиурии дегидратация может значительно усугубить течение гиперкальциемии, замыкая «порочный» круг.

Уровень общего кальция сыворотки (рутинно определяемый в большинстве лабораторий) обычно адекватно отражает выраженность гиперкальциемии.
Однако только 40 % кальция сыворотки присутствует в физиологически активной ионизированной форме, в то время как 50 % связано с белками крови (в основном с альбумином) и до 10 % образует комплексы с анионами (бикарбонатом, фосфатом, цитратом и др.). Биологические (и патологические) эффекты повышения уровня кальция зависят именно от величины ионизированной фракции. Доля ионизированного кальция увеличивается при гипоальбуминемии и, соответственно, снижается при гиперпротеинемии (например, при миеломной болезни). Когда изменения затрагивают только уровень альбумина, для более точной характеристики выраженности гиперкальциемии может быть использована следующая формула:

корригированный кальций (ммоль/л) = общий кальций (моль/л) + 0,8 х .

Если у пациента имеется выраженная гиперпротеинемия , необходимо прямое определение ионизированного кальция в лаборатории.

Разумеется, наилучшим лечением гиперкальциемии , обусловленной опухолевым ростом, является лечение основного заболевания, однако данное осложнение наиболее часто наблюдается у пациентов с распространенными опухолями, резистентными к противоопухолевой терапии. В связи с этим, а также учитывая, что гиперкальциемия представляет непосредственную угрозу для жизни больного, основным методом экстренной терапии являются симптоматические мероприятия, направленные на снижение уровня кальция в крови (за счет повышения экскреции кальция с мочой и уменьшения резорбции костной ткани).

Попытки уменьшить поступление кальция в организм (диета со сниженным содержанием кальция) при гиперкальциемии, вызванной опухолью, неэффективны.
Должен быть приостановлен прием препаратов , снижающих экскрецию кальция (тиазидные диуретики), уменьшающих почечный кровоток (нестероидные противовоспалительные средства, Н2-блокаторы), и, разумеется, препаратов, напрямую вызывающих гиперкальциемию (препараты кальция, витамин D, ретиноиды).

Ключевым моментом в экстренной терапии больных с гиперкальцемией является гидратация, которая, кроме увеличения экскреции кальция, позволяет избежать последствий обезвоживания, обусловленного рвотой и полиурией. В то же время даже массивная гидратация (4 л в сутки и более) не позволяет купировать гиперкальциемию у большинства пациентов со злокачественными новообразованиями. При проведении такого лечения временная нормализация уровня кальция наблюдается лишь у трети больных. Ранее широко использовавшаяся методика создания «форсированного диуреза» при помощи фуросемида, по данным исследований, к сожалению, не повышает эффективности гидратационной терапии.

Более того, фуросемид потенциально способен увеличить явления гиповолемии и реабсорбцию кальция в почках. Гидратация, однако, остается необходимым начальным компонентом терапии больных с гиперкальциемией, так как необходима для коррекции гиповолемии (представляющей наибольшую опасность для жизни) и позволяет сохранить адекватную функцию почек, препятствуя кристаллизации солей кальция в канальцах.

Первой линией терапии, направленной на снижение резорбции костной ткани , в настоящий момент признаны бисфосфонаты (синтетические аналоги пирофосфата, устойчивые к воздействию пирофосфатазы). Данные препараты, связываясь с молекулами костного матрикса (кристаллические гидроксиапатиты), подавляют метаболическую активность остеокластов, что приводит к уменьшению резорбции костной ткани и соответственно снижению экстракции из нее кальция. Преимуществами бисфос-фонатов, определяющими их широкое использование, являются высокая эффективность (гиперкальциемия купируется у 80-100 % больных) при малой токсичности (у 20 % больных может развиваться повышение температуры тела, гриппоподобный синдром или умеренно выраженные местные реакции в области введения). Эффект бисфосфонатов развивается достаточно быстро (в течение нескольких дней) и длительно сохраняется.

В настоящий момент для использования доступны следующие препараты, показавшие свою клиническую эффективность : аредиа (памидронат), бондронат (ибандронат), зомета (золендронат). Кальцитонин (миакальцик) также обладает способностью снижать уровень кальция за счет увеличения его почечной экскреции и снижения резорбции костной ткани. Данный препарат является наиболее быстродействующим (начало действия через 2-4 ч). Основным недостатком кальцитонина является кратковременность действия. Пик терапевтического действия приходится на 24-48 ч лечения с последующим быстрым снижением эффекта. Кортикостероиды также способны тормозить резорбцию костной ткани остеокластами, однако из-за меньшей активности и большего количества побочных эффектов их используют только у пациентов с опухолями, чувствительными к данному виду терапии. Пликамицин (митрамицин) и нитрат галлия, используемые в зарубежной практике при резистентности к терапии бисфосфанатами, в России недоступны.

При выборе тактики ведения больного с гиперкальциемией необходимо оценить тяжесть состояния больного и уровень кальция в крови. Уровень общего кальция более 3 ммоль/л и/или наличие симптомов гиперкальциемии (особенно дегидратации, нарушений ЦНС) является абсолютным показанием для госпитализации. В случае гиперкальциемии пациенту немедленно должна быть начата гидратация. Скорость регидратации зависит от выраженности дефицита воды и наличия у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. При выраженной дегидратации и отсутствии сопутствующей патологии оптимальным можно считать введение физиологического раствора со скоростью 300- 400 мл/ч в течение 3-4 ч. Более медленная гидратация необходима при наличии кардиальной патологии, особенно застойной сердечной недостаточности.

Строгий контроль за диурезом (с поправкой на исходную дегидратацию), уровнем электролитов (калия, магния, натрия, хлора) и креатинина является необходимым при проведении такой терапии. Использование фуросемида допустимо только в случае задержки жидкости после адекватной регидратации. Сразу же после того, как будет налажен адекватный диурез (обычно через 2-3 ч после начала гидратации почасовой диурез становится равным объему вводимой жидкости), необходимо начать введение бисфосфонатов в рекомендованной дозе (аредиа 90 мг, бондронат 2-6 мг или зомета 4 мг). В связи с риском развития нефротоксичности необходимо строго соблюдать рекомендованную скорость введения (длительность инфузии: аредиа и бондронат - не менее 2 ч, зомета не менее 15 мин). Для пациентов, находящихся в критическом состоянии и/или при уровне кальция более 3,8 ммоль/л, рекомендуется использовать комбинацию бисфосфоната с кальцитонином (8 ME каждые 6 ч, внутримышечно 2- 3 дня), что позволяет добиться более быстрого эффекта.