Жизненно опасное осложнение сахарного диабета, при котором происходит резкий скачок сахара в крови в сторону увеличения, называется гипергликемическая кома. Патология чаще прогрессирует при сахарном диабете 1 типа, однако в запущенных случаях получить осложнение могут диабетики, у которых диагностирован 2 тип. В случае развития признаков гипрегликемической комы и резкого ухудшения самочувствия, немаловажной считается доврачебная помощь, правильное оказание которой спасет здоровье и жизнь больному.
Причины патологии
Гипергликемическое состояние чаще всего развивается у больных с запущенной и осложненной формой сахарного диабета, при этом заболевание длится довольно продолжительное время. В таком случае зачастую этиология и патогенез развития такого состояния неизвестны, больной рискует получить опасные осложнения, вплоть до летального исхода. Другими причинами, из-за которых развивается кома, являются:
Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются...
- несбалансированный рацион;
- продолжительные перерывы между трапезами;
- чрезмерные физические перенагрузки;
- обезвоживание организма;
- нарушение работы органов пищеварения;
Если человеку поставили диагноз «сахарный диабет», он должен иметь понятие о том, что из-за несоблюдения правил и предписаний доктора возникает диабетическая кома. При этом существует не только гипергликемическая, но и гипогликемическая кома, причины развития которой прямо противоположны - сахар в крови у больного падает ниже жизненно допустимых пределов.
Разновидности
Патологии характерно то, что она имеет 3 стадии развития. Ниже приведена сравнительная таблица, изучив которую можно сориентироваться в случае резкого ухудшения самочувствия близкого, болеющего сахарным диабетом:
Существует транзиторная гипергликемия, которая возникает при злоупотреблении углеводосодержащими продуктами и сахаром. Проявляется даже у людей, не болеющих сахарным диабетом.
Механизм развития криза
К данному состоянию приводит резкий рост глюкозы. Гипергликемический криз развивается в таком порядке:
- Гормон не проникает в плазму, тогда глюкоза не в состоянии адекватно усваиваться на клеточном уровне.
- Хотя питание налажено, но сахар неадекватно воспринимается организмом, из-за недостатка глюкозы подключается печень, которая дополнительно продуцирует излишнюю глюкозу.
- Из-за повышенной активности печени в плазме концентрируются кетоновые тела, которые не в состоянии своевременно перерабатываться организмом.
Затем резкий рост глюкозы в плазме провоцирует гипергликемическую кому, а если растет уровень кетоновых тел, при этом показатели сахара отстают по количеству, развивается кома кетоацидотическая. Смотря какой у больного обмен веществ, а также что за продукты он употребляет, помимо глюкозы, в плазме могут увеличиваться продукты метаболизма, которые неполноценно окислились. В этом случае наступает гиперсомолярная или гиперлактацидемическая комы. Все эти состояния - осложнения гипергликемической комы, которая связана с нарушением метаболических процессов. Такое состояние небезопасно, при приступе требуется первая медицинская помощь.
Симптомы патологии
Гипергликемический синдром проявляется не сразу, определить начало патологии и различить клинические симптомы самостоятельно не всегда удается. Однако признаки постепенно становятся более явными, больного беспокоят:
- Интоксикация организма, при которой человека мучают сильные головные боли, слабость, повышенная утомляемость.
- Сильное чувство жажды и сухость слизистых ротовой полости.
- Учащаются позывы к мочеиспусканию.
- Кожные покровы иссушаются, зудят.
- Мучает сильная тошнота с приступами рвоты.
Неконтролируемая рвота-один из признаков гипергликемической комы. Если у человека наблюдается хотя бы пара из перечисленных симптомов, важно сразу же измерить показатель глюкозы. Если у больного прекома - состояние, которое предшествует истинной коме, уровень сахара будет превышать 33-35 ммоль/л, беспокоят симптомы:
- анурия;
- неконтролируемая рвота;
- запах ацетона из полости рта;
- боль в животе;
- расстройство стула;
- спутанность сознания;
- понижение температурных показателей.
После таких признаков у больного наступает истинная гипергликемическая кома. Больной полностью без сознания, реакция на внешние раздражители отсутствует. Если организм молодой, а оказание неотложной помощи было современным, то бессознательное состояние длится в среднем до 3-х дней, при тяжелом течении и неадекватном реагировании человек зачастую умирает в течение суток.
Особенности у детей
У ребенка коматозное состояние наступает уже при показателях сахара в пределах 12 ммоль/л. Основные причины состояния те же, что и у взрослых - неправильная дозировка, нарушение питания, длительные перерывы между приемами пищи. Однако из-за нарушения диеты дети страдают чаще. Ребенок пока не осознает всей опасности патологии, поэтому без ведома родителей может съесть сладостей больше положенного, а это уже несет опасность и приводит к осложнениям.
Нередко гипергликемическая кома у детей развивается в связи с нарушением установленной дозировки инсулина. Например, кроха заболел простудным заболеванием, но родитель не сообщил врачу и принялся лечить малыша самостоятельно. Однако не все родители в курсе, что противопростудные и отхаркивающие детские препараты в больших дозах содержат сахар, соответственно, должна быть скорректирована дозировка инсулина. Все это приводит к осложнениям и последствиям. Неотложка должна быть вызвана в обязательном порядке, если у ребенка наблюдаются следующие симптомы:
- нарушение общего самочувствия, при котором малыш вялый, сонливый, отказывается от еды;
- учащение позывов к мочеиспусканию;
- нарушение пищеварения, расстройство желудка;
- шок и дезориентация;
- заторможенность рефлексов;
- синюшный оттенок кожи губ;
- темный налет на языке.
Неотложная помощь при гипергликемической коме
Если больной находится в бессознательном состоянии, тогда в первую очередь нужно измерять пульс. Если близкие наблюдают у больного сахарным диабетом такие признаки, надо уметь оказать доврачебную первую помощь. Если больной не потерял сознания, он все понимает, то он окажет необходимую помощь сам себе, так как в больнице диабетиков обучают основными приемам, помогающим нормализовать состояние. В этом случае важно ввести рассчитанную дозу инсулина. При бессознательном состоянии все необходимые манипуляции проводятся посторонними. Здесь важно не навредить, и в то же время не дать больному умереть, дождавшись приезда врачей. В таком состоянии алгоритм действий таков:
- Определить и измерить пульс.
- Осмотреть ротовую полость, убедиться, что дыхание не нарушено.
- Положить пострадавшего набок, чтобы предотвратить попадание в трахею рвотных масс.
Сахарный диабет и гипергликемическая кома находятся в неразрывной связи. Последняя наблюдается при нарушении метаболизма во время протекания первого недуга. Зачастую человек даже не подозревает о наличии у него сахарного диабета, и узнает об этом диагнозе, только оказавшись в больнице после потери сознания. Для спасения жизни пациента необходима грамотная и вовремя оказанная помощь.
Понятие о гипергликемии
Если организм не справляется с утилизацией глюкозы, то в крови резко возрастает ее концентрация. Это приводит к возникновению гипергликемии, которая имеет 3 стадии проявления:
- легкая — концентрация глюкозы — менее 10 ммоль/л;
- средняя — 10-16;
- тяжелая — более 16 ммоль/л.
При нестабилизации уровня сахара на последней стадии на допустимом уровне у больного может развиться гипергликемическая кома.
Во время течения сахарного диабета гипергликемия становится хронической, в случае инсулинозависимой формы она определяется недостатком экзогенного инсулина. У больных этим заболеванием 2-го типа глюкоза накапливается в крови из-за снижения чувствительности тканей к этому веществу, а также вследствие недостаточной выработки его самим организмом.
Классификация
По причине, которая приводит к развитию коматозного состояния, выделяют такие его формы, как:
- кетоацидотическая — возникает при нарушении кислотно-щелочного баланса в организме;
- гиперлактацидемическая — происходит из-за накопления в тканях большой массовой доли молочной кислоты;
- гиперосмолярная — отмечается при нарушении водно-электролитного обмена, наблюдающегося в организме пациента.
Для взрослых более распространенной является последняя форма, а для детей — первая.
Причины заболевания
Повышенная концентрация в крови глюкозы может быть вызвана следующим:
- стрессом;
- приемом некоторых лекарственных средств: кортикостероидов, бета-блокаторов, антидепрессантов;
- большим количеством потребляемых во время еды углеводов;
- нарушениями при вводе инсулина при первом типе диабета сахарного. (гипергликемическая кома в этом случае имеет высокий риск возникновения).
К таким ситуациям относятся следующие:
- замена препарата;
- некачественное лекарственное средство;
- неправильно подобранная доза;
- пропуск укола.
При стрессе организм разлагает запасной углевод гликоген до глюкозы. К ним относятся следующие состояния:
- воспалительные процессы;
- инфекционные заболевания;
- беременность и роды;
- физические перегрузки;
- эмоциональное перенапряжение;
- голодание, продолжающееся более 8 часов.
У здорового человека скачки сахара наблюдаются в течение дня после приема сладкой пищи, однако они не представляют для него опасности. Выделяют, помимо гипергликемической, и гипогликемическую кому. Как та, так и другая у больных сахарным диабетом 2-го типа встречаются реже по сравнению с инсулинозависимой формой. В основном она может быть вызвана следующими факторами:
- поражение поджелудочной железы, вызывающее подавление выработки инсулина организмом;
- нарушение диеты;
- прекращение приема сахаропонижающих средств.
К гипергликемической коме может привести прием алкогольных напитков больными сахарным диабетом. Способствуют ее появлению и перенесенные ранее инсульты и инфаркты.
К гиперосмолярному синдрому приводят следующие состояния:
- прием некоторых лекарственных средств;
- переохлаждение, тепловой удар и некоторые другие физические воздействия;
- операции и различные травмы;
- эндокринологические заболевания;
- перитониальный диализ, почечная недостаточность;
- обширные кровотечения;
- крупные ожоги;
- инсульт;
- кишечная непроходимость;
- острая форма панкреатита;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- инфаркт миокарда;
- инфекции, сопровождающиеся диареей, рвотой и повышенной температурой.
Клиническая картина
Заболевание развивается не одномоментно, а в течение некоторого промежутка времени, который может составлять от нескольких часов до дней. Во время протекания этого процесса у больного можно выявить проявление признаков гипергликемической комы. При непринятии соответствующих мер наступает состояние прекомы, после которого человек перейдет в бессознательное состояние. Если он будет находиться в нем более суток без врачебной помощи, велика вероятность наступления летального исхода.
Основные отличия между гипо- и гипергликемической комой заключаются в том, что первая в основном наступает внезапно и сопровождается холодным липким потом, потерей сознания, а в тяжелых случаях — судорогами, а вторая приходит постепенно, человек ощущает слабость, изо рта ощущается запах ацетона (кетонемия, при гиперосмолярной форме отсутствует), кожа становится сухой, во рту также присутствует сухость.
Как уже отмечалось ранее, гипергликемическая форма комы редко встречается у больных сахарным диабетом 2 типа. Также она редко развивается у пожилых диабетиков. В зоне наибольшего риска находятся дети и подростки.
Симптомы гипергликемической комы
В начале впадания организма в это состояние проявляются следующие признаки:
- усиление жажды, которая не исчезает;
- увеличивается мочеотделение;
- тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе;
- головная боль;
- слабость;
- сухость эпидермиса;
- покраснение лица;
- пониженный тонус мышц.
Прекома характеризуется следующими признаками:
- шумное дыхание с запахом ацетона;
- тахикардия;
- снижение температуры тела;
- снижение АД;
- запор или понос;
- прекращение мочеиспускания.
У человека, впадающего в кому, снижается тургор глазных яблок. Это легко проявляется по ощущениям от надавливания на него у здорового человека и больного. При нарушении биохимических показателей крови состояние пациента резко ухудшается. Он становится капризным, раздражительным, появляются жалобы на боли в животе. При этом симптомы похожи на те, которые отмечаются при перитоните, в связи с чем такой признак получил название «ложный острый живот». При гиперосмолярной форме кетоацидоз отсутствует. Заболевание начинается резко, быстро снижается объем крови, которая циркулирует по сосудам. Для гиперлактацидной формы характерно наличие болей в животе, за грудиной и в области сердца, тошнота, диарея, рвота, сонливость. Она характерна более для пожилых людей. Ее могут спровоцировать не только сахарный диабет, но и алкогольная зависимость, патологии почек и печени.
При гиперосмолярном синдроме отмечается поражение нервной системы. При этом фиксируются следующие симптомы:
- парез или паралич групп мышц;
- быстрые непроизвольные движения глазных яблок;
- нарушения речи;
- судороги;
- иные неврологические симптомы.
Эти симптомы говорят о том, что приближается коматозное состояния.
Диагностика
Выявление заболевания проводят по анализу мочи и крови. Ниже представлены показатели, определяемые в моче:
- содержание белка, эритроцитов, сахара;
- массовая доля и остаточного азота значительно выше нормы;
- в большом количестве представлены кетоновые тела;
- удельная масса мочи больше таковой у здорового человека.
Для крови характерны следующие признаки:
- нейтрофилия, повышенные гемоглобин, количество эритроцитов, СОЭ;
- увеличенное содержание остаточного азота;
- сахар превышает 16,5 ммоль/л.
Обследование глазного дна выявляет признаки ретинопатии. В спинномозговой жидкости обнаруживается повышенное давление и увеличенная концентрация сахара.
При оказании в прекоматозном и коматозном состояниях нужно колоть инсулин. При гипогликемической коме вводят глюкозу. Ошибка может стоить человеку жизни. Основные отличия между ними проявляются по наличию ацетона в моче (в первом случае они присутствуют, во втором могут отмечаться следовые количества), наличию аппетита (при гипергликемической форме его нет, в то время как при гипогликемической — есть; устанавливают по опросу родственников), мышечному тонусу (пониженный и повышенный соответственно), пульсу (учащенный и замедленный).
При гиперосмолярном синдроме часто нарушается свертываемость крови, поэтому нужны анализы крови на АЧТВ и протромбиновое время.
Неотложная помощь при гипергликемической коме
Во время прекоматозного состояния нужно выполнять следующие действия:
- давать больному щелочную минеральную воду;
- препараты калия и магния — первый в большей дозе вводится при гиперосмолярном синдроме;
- ограничить употребление углеводистой пищи;
- вводить короткий инсулин через каждые 2-3 часа под кожу с контролем уровня сахара в крови;
- уложить его в постель, убрав раздражающие факторы.
Если состояние больного не улучшилось или, наоборот, ухудшилось, необходимо вызвать скорую помощь.
Алгоритм при гипергликемической коме:
- положить человека на бок, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательный тракт;
- при наличии протезов во рту убрать их оттуда;
- наблюдать за языком, который не должен запасть;
- провести измерение уровня сахара;
- сделать инъекцию инсулина;
- вызвать медиков;
- наблюдать за пульсом и дыханием.
Приехавшей бригаде скорой помощи нужно подробно рассказать, что предшествовало приступу.
Принципы оказания неотложной помощи:
- больной не должен быть предоставлен сам себе;
- скорую помощь нужно вызвать, даже если состояние человека улучшилось;
- при нахождении его в адекватном состоянии нельзя запрещать ему самостоятельный ввод инсулина.
При впадении в кому больной транспортируется в стационар. Время его пребывания в этом заведении определяется тяжестью состояния.
Таким образом, соблюдая этот алгоритм неотложной помощи при гипергликемической коме, можно спасти жизнь больному.
Стационарное лечение
Помощь при гликемической коме в условиях стационара сводится к следующему:
- терапия сопутствующих нарушений;
- коррекция метаболического ацидоза;
- нарушения электролитного баланса;
- борьба с дефицитом инсулина и обезвоживанием.
Схема лечения:
- ввод инсулина малыми дозами внутривенно до исчезновения признаков комы, каждые 2-3 часа берутся анализы крови и мочи для контроля содержания сахара и ацетона;
- для «выгорания» кетоновых тел через час после введения инсулина вводят глюкозу (до 5 раз за день);
- для борьбы с ацидозом и поддержания тонуса сосудов вводят физиологический раствор и внутривенно — раствор поваренной соли;
- для ускорения окислительно-восстановительных реакций, протекающих в организме, пациенту дают кислородную подушку и прикладывают грелки к конечностям;
- сердечную деятельность поддерживают вводом камфары, кофеина, витаминов С, В 1 , В 2 .
При гиперосмолярной форме уровень сахара не должен понижаться более, чем на 5,5 ммоль/л в час. При этом густота сыворотки крови должна уменьшаться меньше, чем на 10 мосмоль/л за час. Обезвоживание убирают 2 % раствором глюкозы при концентрации ионов натрия в плазме более 165 мэкв/л, при меньшей концентрации вводят раствор хлористого натрия.
После того, как пациент выходит из коматозного состояния, интервал между инъекциями инсулина увеличивается, а доза уменьшается. Больной должен потреблять большое количество жидкости: соки, морсы, сладкий чай, компоты, боржоми. В его рацион вводят овсяную и рисовую каши, лимитируют употребление жиросодержащих продуктов. Переход к обычной дозе инсулина производится постепенный.
Прогноз
Кома, вызванная сахарным диабетом, не проходит бесследно. В организме наступает энергетический голод. Чем дольше течение комы, тем тяжелее последствия для организма.
Иногда течение гипергликемической комы может продолжаться несколько месяцев.
В результате этого могут отмечаться следующие виды нарушений:
- работы почек;
- сердца;
- появление невнятной речи;
- парез конечностей;
- нескоординированные движения.
Дети, которые пробыли в этом состоянии, могут иметь нарушения психики. У беременных высока вероятность потери ребенка.
Полноценное восстановление человека, перенесшего кому, возможно при правильно организованном реабилитационном периоде. При этом необходимо строго придерживаться предписаний медиков в отношении:
- приема витаминных комплексов и сахаропонижающих средств;
- медитации, занятий спортом, отказе от вредных привычек;
- следования диете;
- придерживания доз вводимого инсулина и осуществления контроля уровня сахара.
Рассматриваемое коматозное состояние может быть осложнено избыточной концентрацией в крови молочной кислоты. Это резко ухудшает прогноз лечения. Поэтому нужно измерять уровень молочной кислоты в крови.
Профилактика
Для того чтобы предупредить гипергликемическую кому при сахарном диабете, нужно придерживаться простых правил:
- отказ от вредных привычек;
- незапускание инфекций;
- не перенапрягать себя физическими нагрузками;
- избегать стрессов;
- не пользоваться препаратами инсулина с истекшим сроком годности;
- соблюдать график инсулинотерапии;
- осуществлять контроль за уровнем глюкозы;
- соблюдать диету;
- в случае появления угрожающих признаков нужно обращаться за неотложной помощью.
Сахарный диабет может возникнуть у любого человека. Поэтому нужно периодически проверять уровень глюкозы в крови, при обнаружении предельных норм нужно обратиться к врачу-эндокринологу.
В заключение
Сахарный диабет и ряд иных заболеваний могут сопровождаться появлением гипергликемической комы. Неотложная помощь должна быть оказана родственниками до приезда скорой помощи. В наибольшей степени повышенный риск для подобного состояния характерен для больных сахарным диабетом, преимущественно, 1 типа. Поэтому необходимо следить за уровнем глюкозы в крови и моче, вовремя и в необходимых дозах делать инъекции инсулина, соблюдать рекомендуемую при этом заболевании диету. Для детей в основном характерна кетоацидозная форма, сопровождающаяся характерным запахом ацетона изо рта, а для взрослых — гиперосмолярный синдром, при котором он не ощущается и который может быть вызван не только сахарным диабетом, но и иными заболеваниями. При впадении в коматозное состояние нарушается работа всех органов и систем организма, поэтому для избежания наиболее тяжелых последствий и быстрой ликвидации этого состояния нужно обращаться к врачу.
Больных с декомпенсацией III степени, в состоянии прекомы и комы необходимо госпитализировать.
Лечебные, мероприятия при диабетической коме направлены на
- устранение недостатка инсулина,
- борьбу с дегидратацией,
- со сдвигом в водно-солевом обмене,
- коррекцию нарушений всех видов обмена.
Больного следует вывести из коматозного состояния не позднее чем через 6 ч с момента потери сознания во избежание необратимых изменений в коре большого мозга и других органах и системах.
Для устранения недостатка инсулина используют быстродействующий кристаллический (простой) инсулин, первоначальная доза которого зависит от уровня гликемии, степени выраженности кетоацидоза, количества инсулина, применяемого до развития комы и введенного на предшествующих этапах госпитализации, возраста больного.
В большинстве случаев рекомендуется начинать лечение с введения 100-200 ЕД инсулина (половину дозы внутривенно, половину подкожно). Затем, если гликемия снижается, каждые 2-3 ч больным вводят 24-30 ЕД инсулина, суточная доза - 300-600 ЕД.
Если через 2-3 ч после введения первой дозы гликемия снижается менее чем на 25 %, инсулин вводят повторно в первоначальной дозе; если гликемия снизилась более чем на 25 %, вводят половину дозы.
В дальнейшем инсулин вводят подкожно; во избежание гипогликемии и гипокалиемии вводить инсулин в очень больших дозах не следует.
Однако при гипергликемической коме потребность в инсулине с инсулинорезистентностью увеличивается в 2-3 раза по сравнению с потребностью инсулине в период компенсации сахарного диабета. Инсулинорезистентность в период прекомы и комы объясняется повышением уровня и активности контринсулярных гормонов и негормональных антагонистов инсулина:
1) повышением содержания СТГ, глюкокортикоидов и кахетоламинов;
2) повышением расщепления инсулина активированными катепсинами;
3) повышением содержания кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и фактора Филда.
Если неизвестно исходное количество инсулина, применяемого до развития комы или введенного на предшествующих этапах госпитализации, то во избежание его передозировки первоначальную дозу инсулина и дозы при повторных введениях можно рассчитать в единицах действия, равных удвоенному числу миллимолей, характеризующих содержание сахара в крови. Например, при содержании сахара 44,3 ммоль/л доза инсулина должна равняться 88 ЕД.
При диабетической коме у больных сахарным диабетом пожилого возраста, сочетающимся с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС с хронической или острой коронарной недостаточностью, гипертоническая болезнь II-III стадии с нарушением мозгового кровообращения), вводить инсулин в больших дозах не показано в связи с опасностью дальнейших сердечно-сосудистых расстройств из-за резкого снижения уровня сахара. В этих случаях первоначальная доза инсулина должна составлять не более 80-100 ЕД суммарно (внутривенно и подкожно) с последующим подкожным введением инсулина (24-50 ЕД) каждые 2-3 ч в зависимости от уровня гликемии.
В последние годы появились сообщения о возможности плавного и надежного снижения уровня гликемии путем внутривенного капельного введения инсулина в малых дозах (0,1 ЕД на 1 кг массы тела больного в 1 ч) в комплексе с регидратационной терапией (Ю. М. Михайлов с соавт., 1983).
Для устранения токсикоза и эксикоза внутривенно капельно вводят раствор Рингера или изотонический раствор хлорида натрия со скоростью 0,5-1-2 л/ч в зависимости от степени дегидратации. Во избежание гиперхлоремии, особенно у больных со сниженной функцией почек, лучше использовать раствор, содержащий 5,85 г натрия хлорида и 3,6 г натрия лактата на 1 л дистиллированной воды (Е. А. Васюкова, Г. С. Зефирова, 1978). Суммарно вводят до 5-6 л жидкости в сутки. Больным с сердечно-сосудистыми расстройствами во избежание лево-желудочковой недостаточности, вводят не более 2--3 л в сутки. При снижении уровня гликемии до 14,0-16,8 ммоль/л внутривенно вводят 5% раствор глюкозы (из расчета 0,4-1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина). Для лечения гипергликемической комы, предотвращения перехода ее в гипогликемическую необходимо вводить в достаточном количестве углеводы. Когда к больному возвращается сознание, дают сладкий чай.
Регидратационная терапия, как правило, сопровождается нарастающей гипокалиемией, поэтому обязательно внутривенно вводить калия хлорид (из расчета 1,5-2 г на 1 л жидкости). Различают ранний и поздний гипокалиемический синдром. Ранний обусловлен разрушением клеток с потерей калия при одновременном калийурезе; поздний является постацидозным. Введение калия начинают спустя 3-6 ч после начала лечения, ибо в первые часы обычно бывает гиперкалиемия. Для устранения гипокалиемии вливают 10% раствор калия хлорида (3-6 г в сутки) или 20 мл панангина внутривенно 2 раза в сутки.
Для устранения ацидоза назначают 4-5 % раствор натрия бикарбоната, а также теплые содовые клизмы (300 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната). Кроме того, можно ввести инсулин.
В случае неукротимой рвоты по возможности промывают желудок изотоническим раствором натрия хлорида, или 1 % раствором натрия гидрокарбоната, или, наконец, теплой водой с 10 мл 10 % раствора натрия хлорида. С целью восполнения белков и коррекции стойко пониженного АД внутривенно вводят плазму (200-300 мл), а также цельную кровь, гемодез, декстран и другие кровезаменители. Мезатон и норадреналин менее эффективны, ибо гипотония обусловлена в этом случае гиповолемией. Целесообразно ввести 2 мл ДОКСА внутримышечно.
В капельницу добавляют строфантин (0,3-0,5-1 мл 0,05 % раствора) или коргликон (1 мл 0,06 % раствора), а для улучшения окислительных процессов - кокарбоксилазу (0,1-0,2 г), аскорбиновую кислоту (5 мл 5 % раствора), пиридоксина гидрохлорид (1-2 мл 5% раствора) и цианокобаламин (200у), глютаминовую кислоту (до 3 г в сутки).
Для уменьшения кетогенеза используют метионин (0,5 г 3 раза в сутки). Выведение из комы способствует улучшению функции почек, выделению кетоновых тел. Введение жидкостей восстанавливает почечный кровоток. Если с помощью регидратационной терапии диурез не восстанавливается, назначают гемодиализ.
Большое значение имеет питание больных. В первые сутки с момента восстановления сознания дают полноценные легкоусвояемые углеводы- мед, варенье, мусс, 5% раствор глюкозы, манную кашу, обильное питье. Обязательно назначают калийсодержащие соки - апельсиновый, яблочный, томатный и др. и щелочные воды (для уменьшения ацидоза). На вторые сутки к рациону добавляют картофельное или яблочное пюре, овсяную кашу, обезжиренный творог, молоко, кефир. В течение 7-10 дней запрещается употреблять жиры, ограничивают животные белки. На третий день добавляют мясной бульон, протертое мясо.
Лечение больного диабетической комой можно представить в виде схемы.
Схема выведения больного из гипергликемической комы
Немедленное внутривенное введение инсулина 50-100 ЕД + 50-100 ЕД подкожно; оксигенотерапия; сердечно-сосудистые средства (коргликон или строфантин, кордиамин, мезатон); струйно внутривенно 150-300 мл раствора Рингера
- Через 1 ч
Внутривенно капельно - 0,5-1,5 л 0,85% раствора натрия хлорида в сочетании с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой (100 мл)
- Через 2 ч (с момента выведения из комы)
Если уровень гликемии равен исходному, инсулин вводят в первоначальной дозе; при снижении гликемии на 25 % и более от исходного уровня вводят 50 % первоначальной дозы инсулина; параллельно вводят 150-300 мл 3-4 % раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно и изотонический раствор натрия хлорида до 4-5 л в сутки со скоростью 250-300 мл/ч; при снижении гликемии до 14- 16 ммоль/л - 0,5-1 л 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; 20 мл панангина или 3-6 мл 10 % раствора калия хлорида.
Под контролем гликемии каждые 2-3 ч повторно вводят инсулин по 20-30 ЕД подкожно (суточная доза - 300-600 ЕД); 4 раза в сутки 4 % раствор натрия бикарбоната ректально.
Прогноз при гипергликемической коме серьезный, летальность составляет от 8 до 40 % в зависимости от возраста больного, наличия сердечно-сосудистых и других заболеваний, глубины коматозного состояния и своевременности лечебных мероприятий.
Профилактика гипергликемической комы включает раннюю диагностику сахарного диабета, постоянное лечение и диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом, исследование сахара крови и мочи 1 раз в 10-14 дней.
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.
Острое проявление нарушения обмена веществ при диабете, гипергликемическая кома, может закончиться летальным исходом. Около 4 % умерших больных диабетом в возрасте до 50 лет страдали именно этим тяжелым осложнением СД. У детей и подростков нередко диагностируют диабет только после того, как они оказываются в больнице, потеряв сознание. Вовремя и грамотно оказанная помощь спасет жизнь диабетика, а правильно организованное лечение больного СД позволит избежать ему этого тяжелого состояния.
При недостаточной утилизации глюкозы в организме резко возрастает ее концентрация в крови. Такое состояние называют гипергликемией, для нее характерны 3 стадии:
- Легкая, <10 ммоль/л;
- Средняя, от 10 до 16 ммоль/л;
- Тяжелая, >16 ммоль/л.
Если на тяжелой стадии не стабилизировать сахар на допустимом уровне, у диабетика может развиться диабетическая кома (гипергликемическая кома).
Истории наших читателей
Победила сахарный диабет дома. Прошел уже месяц, как я забыла о скачках сахара и приеме инсулина. Ох, как же я раньше мучалась, постоянные обмороки, вызовы скорой помощи... Сколько раз я ходила эндокринологам, но там твердят только одно - "Принимайте инсулин". И вот уже 5 неделя пошла, как уровень сахара в крови нормальный, ни одного укола инсулина и все благодаря этой статье . Всем у кого сахарный диабет - читать обязательно!
При диабете гипергликемия приобретает хроническую форму, при инсулинозависимой форме заболевания она связана с недостаточным поступлением “внешнего” (экзогенного) инсулина. Для больных СД2 накопление глюкозы в крови вызвано уменьшением чувствительности тканей к инсулину и, иногда, с недостаточной выработкой собственного инсулина.
Причины
Высокая концентрация глюкозы в крови может быть вызвана несколькими причинами:
- Перееданием, поглощением высокоуглеводной пищи;
- Приемом некоторых лекарственных препаратов (антидепрессантов, бета-блокаторов, кортикостероидов);
- Стрессовой ситуацией;
- Нарушениями при вводе инсулина при СД1.
Организм в состоянии стресса пытается максимально обеспечить себя легкоусвояемым “’энергетиком ” – глюкозой, запуская механизмы преобразования внутренних запасов гликогена.
К стрессовым ситуациям можно отнести такие состояния:
- Голодание (больше 8 часов);
- Психоэмоциональное перенапряжение (экзамены, бытовые конфликты и т. д.);
- Физические перегрузки;
- Беременность;
- Роды;
- Болезни, вызванные инфекцией;
- Воспалительные процессы.
Для здорового человека “скачок” сахара в крови не опасен, у диабетика с нарушенным углеводным обменом гипогликемия крайне нежелательна.
Наиболее часто гипогликемическая кома, диагностируемая у больных СД1, связана с неправильными действиями при проведении инъекций инсулина:
- Пропущена доза;
- Неправильно подобрана доза;
- Используется некачественный инсулин;
- Препарат заменен (другой производитель и т.д.).
У больных СД2 диабетическая кома встречается реже, спровоцировать ее могут такие факторы, как:
- Отмена приема сахаропонижающих препаратов;
- Нарушение диеты;
- Подавление выработки собственного инсулина, вызванное поражением поджелудочной железы.
Алкоголь, употребленный диабетиком, может привести к тому, что у него разовьется гипергликемическая кома.
Клиническая картина
Заболевание развивается медленно, от нескольких часов до нескольких дней. На протяжении этого времени у больного явно прослеживаются симптомы – признаки диабетической комы. Если не принять меры, наступит прекома, а затем больной впадет в бессознательное состояние. Нахождение в этом состоянии более суток без врачебной помощи в стационаре приведет к смертельному исходу.
По статистике, у диабетиков в пожилом возрасте редко развивается гипергликемическая кома. Также редко ее регистрируют и у больных СД2. Наиболее подвержены риску дети и подростки, для которых характерно состояние психической и гормональной неустойчивости. Нередко именно грубые отступления от диеты у детей, не контролируемых родителями, приводят к приступу.
30% больных диабетом диагноз был впервые поставлен, когда они находились в состоянии прекомы.
Признаки диабетической комы
Постепенное обезвоживание организма и интоксикация, вызванные высокой концентрацией глюкозы в крови, внешне проявляются следующим образом:
- Усиливающейся непреходящей жаждой;
- Повышенным мочеотделением (в начале процесса);
- Прекращением мочеиспускания (в состоянии прекомы);
- Головной болью;
- Болями в животе, рвотой, тошнотой;
- Поносом, запором (прекома);
- Слабостью;
- Пониженным АД (прекома);
- Пониженной температурой (прекома);
- Сухостью кожных покровов;
- Покраснением лица;
- Тахикардией (прекома);
- Пониженным тонусом мышц;
- Шумным дыханием с запахом ацетона (прекома).
Как мы уже говорили ранее, сахарный диабет может характеризоваться 4 видами диабетической комы- гипергликемическая, кетоацидотическая, гипогликемическая и лактатацидотическая комы.
У людей, страдающих сахарным диабетом, наиболее часто встречаются 2 вида ком — кетоацидотическая и гипергликемическая, о последней из которых мы и поговорим в нашей статье.
Итак, что же представляет собой гипергликемическая кома?
Гипергликемическая гиперосмолярная кома является патологическим состоянием, для которого характерно резкое увеличение уровня глюкозы в крови при дефиците инсулина.
Это состояние характерно для людей старше 40 лет, страдающих сахарным диабетом 2-го типа и основным отличием от кетоацидотической комы является отсутствие ацидоза и кетоновых тел. При несвоевременном начале лечения оно может привести к гибели пациента.
Каковы причины развития комы?
Причины её могут быть разными.
Самое простое, что может привести к развитию данного состояния, является несоблюдение графика приема инсулина и некорректная дозировка препарата, либо инсулин не вводится вообще ввиду того, что пациент может не знать о наличии у себя сахарного диабета. Причиной также может стать несоблюдение диеты.
Целый ряд заболеваний также может привести к данному состоянию:
Инфаркт миокарда,
Инфекционные заболевания,
Тромбоэмболия легочной артерии,
Острое нарушение мозгового кровообращения,
Массивные ожоги,
—острый панкреатит и панкреонекроз,
Хирургические вмешательства, травмы,
Хроническая или острая почечная недостаточность,
Заболевания эндокринной системы,
Прием ряда медикаментов,
Физическое воздействие факторов окружающей среды-переохлаждение, перегревание.
Механизм развития гипергликемической гиперосмолярной комы.
Под воздействием одного из вышеперечисленных факторов в организме наблюдается дефицит инсулина и одновременно происходит рост уровня глюкозы.
Глюкоза является одним из осмотически активных веществ, которые ответственны за перераспределение жидкости в организме между клетками и сосудами. В норме они удерживают равновесие между жидкостным балансом благодаря поддержанию осмотического давления в плазме крови в пределах нормы.
Что такое осмотическое давление плазмы крови? Это давление, которое обеспечивает нормальный обмен воды в организме между клетками, тканями и сосудами, и в норме оно должно составлять 280-300 мосмоль/л, что достаточно для поддержания равновесия. Поддерживается оно на должном уровне благодаря определенной концентрации осмотически активных веществ, таких, как калий, натрий, мочевина, глюкоза и прочее.
При повышении уровня глюкозы в крови осмолярность плазмы увеличивается, т.е. в крови повышается концентрация осмотически активных веществ (в нашем случае — глюкозы), что приводит к перераспределению жидкости. Она из клеток с меньшей концентрацией веществ переходит в сосудистое кровеносное русло, где их величина больше. В результате клетки страдают от обезвоживания, поскольку вся вода из них устремляется в кровеносное русло.
Как только уровень глюкозы переходит почечный порог (выше 14ммоль/л), развивается осмотический диурез — почки начинают активно выводить избыток жидкости из крови. В результате развивается частое мочеиспускание — полиурия, и пациент начинает часто мочиться. Организм попытается компенсировать нарастающее обезвоживание путем задержки натрия в крови, который должен потянуть на себя воду в сосуды. Но это только лишь усугубляет обезвоживание клеток, так как вода из них переходит в кровь ещё быстрее. При этом потеря воды организмом через почки продолжается и дальше.
А вот жизненно необходимый для работы нашего сердца калий будет с мочой уходить, что в конечном итоге приведет к нарушению работы сердечно-сосудистой системы.
В свою очередь, глюкоза свободно проходит в клетки головного мозга через барьер, поскольку головной мозг инсулиннезависим, что приводит к повышению в клетках мозга осмотического давления и далее — к отёку головного мозга.
Примечательно то, что при гипергликемической гиперосмолярной коме жировая ткань не включается в процесс и кетоновые тела не образуются.
Как проявляется гипергликемическая кома?
Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение нескольких дней или неделю, а следовательно и клиническая картина также будет развиваться постепенно.
На первых этапах заболевания преобладают жалобы, характерные для обезвоживания клеток:
— общая слабость,
— сухость во рту, выраженная жажда,
— частое мочеиспускание,
— сонливость, снижение аппетита,
— заторможенность, вялость,
— сухость кожных покровов.
По мере прогрессирования состояния усугубляется не только обезвоживание клеток, но и развиваются признаки гиповолемии — в кровеносном русле мало жидкости, поскольку вся она выходит с мочой. В результате появляются новые признаки заболевания:
— потеря сознания, кома,
— психомоторное возбуждение,
— судороги, нарушение речи, подергивание конечностей,
— снижение артериального давления, учащенный пульс.
Неправильная диагностика заболевания и несвоевременное начало лечения может привести к гибели пациента.
Диагностика гипергликемической гиперосмолярной комы.
Своевременное распознавание угрожающего состояния базируется на осмотре пациента и лабораторной диагностике, но в первую очередь сам больной должен обратить внимание на изменение своего состояния и своевременно обратиться за медицинской помощью. Жалобы мы описали выше, а сейчас остановимся на лабораторных методах диагностики:
Анализ на уровень глюкозы крови экспресс-методом-он превышает 13-14 ммоль/л, а также может достигать 35-60 ммоль/л, желательно мониторировать на этом этапе каждый час до устранения признаков гипергликемии,
Общий анализ крови — будет повышен гематокрит и гемоглобин, что говорит за обезвоживание организма,
Анализ мочи на кетоновые тела, так как при гипергликемической гиперосмолярной коме они отсутствуют,
Биохимический анализ крови — может быть повышен уровень натрия в крови, а уровень калия снижен, также может быть рост мочевины,
Анализ крови на кислотно-щелочное состояние - ацидоз (закисление крови) встречается редко, в основном за счет лактата, в то время как осмолярность крови будет выше 300мосмоль/л.
Артериальное давление может быть снижено, тахикардия.
Как лечить гипергликемическую кому?
Необходимо знать, что пациенты в данном случае нуждаются в лечении в отделении интенсивной терапии, где есть все необходимые условия для борьбы с болезнью.
Поэтому при развитии любой комы у человека необходимо вызвать скорую помощь!
Лечение гипергликемической гиперосмолярной комы конечно же направлено на снижение уровня глюкозы в крови и коррекцию дефицита воды в организме. Но необходимо помнить, что это нельзя делать быстро, поскольку произойдет резкое падение осмотического давления крови, что приведет к отеку головного мозга и отеку легких.
Итак, коррекция состояния проводится по 2 основным путям:
— коррекция гипергликемии . В данном случае чувствительность к инсулину у больных повышена, поэтому пациентам вводят инсулин короткого действия на шприцевом дозаторе со скоростью 2 Ед/ч. Скорость снижения глюкозы не должна превышать 5,5 ммоль/л в час, поэтому на данном этапе каждый час контролируют уровень глюкозы в крови. Целевой уровень - уровень глюкозы ниже 8-10 ммоль/л, затем контроль проводят каждые 3 часа.
— коррекция обезвоживания . Чем раньше начать, тем выше шансы на спасение пациента. Объем вводимой жидкости в 1-й час должен составлять порядка 2 литров, во 2 и 3-й часы-500 мл в час соответственно, затем по 250-300 мл в час. Всего за сутки рекомендуется внутривенно ввести около 4-7 литров жидкости в зависимости от степени обезвоживания и сопутствующих заболеваний пациента.
При выборе растворов ориентируются на уровень натрия в крови: концентрация натрия выше 165 ммоль/л - введение растворов натрия противопоказано, поэтому лечение проводят 2% раствором глюкозы, при уровне натрия 145-165 ммоль/л- вводят 0,45% раствор NaHCl, при содержании натрия ниже 145 ммоль/л-лечение проводят обычным физиологическим раствором 0,9% NaHCl. Необходимо помнить, что осмолярность нельзя снижать больше 10 мосмоль/л в час. Когда воды в организме будет достаточно, уровень глюкозы также будет снижаться. Нельзя забывать о введении растворов с калием, поскольку при частом мочеиспускании он выводится с мочой.
