Гидронефроз: этиология, патогенез, симптомы и лечение гидронефроза. Гидронефроз: причины, диагностика, лечение

ГИДРОНЕФРОЗ (hydronephrosis ; греч, hydor вода + nephros почка; син.: уронефроз, гидронефротическая трансформация ) - заболевание почки, характеризующееся стойким расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией паренхимы и прогрессивным ухудшением основных функций почки вследствие нарушения гемоциркуляции и оттока мочи.

Термин «гидронефроз» введен в 1841 г. Райе (P. Rayer). Со второй половины 20 в. стал распространенным термин «гидронефротическая трансформация».

Основоположниками изучения этиологии, патогенеза, патол, анатомии и лечения Г. являются С. А. Протопопов, В. К. Линдеман, К. В. Караффа-Корбут, С. П. Федоров, Ф. Гюйон, И. Альбарран, А. Я. Абрамян и др.

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25-35 лет; превалирует одностороннее поражение почек.

Классификация

А. Я. Абрамян (1956) делит Г. на четыре группы: врожденные, развивающиеся на почве пороков развития мочевыделительной системы; механического происхождения; динамические, развивающиеся в результате повреждения нервно-мышечного аппарата лоханки и мочеточника; травматические.

Современная классификация предусматривает деление Г. на две группы: первичный, или врожденный, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника и паренхимы почки (сюда относятся и динамические виды Г.); вторичный, или приобретенный, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей).

Г. может быть открытым, закрытым интермиттирующим, а каждый из них в свою очередь - асептичным, инфицированным.

Этиология

В 19 в. господствовала механическая теория происхождения Г.; позже появилась нейродинамическая теория, разработанная Ф. Леге и его учениками. Однако анатомические изменения в развитии Г. играют не меньшую роль, чем факторы динамические, поэтому своевременное устранение механического препятствия, затрудняющего отток мочи, приостанавливает дальнейшее развитие процесса и способствует восстановлению функций почки.

Все виды Г. развиваются в результате препятствий оттоку мочи, которые могут возникать на любом участке мочевых путей, но чаще их находят в прилоханочном сегменте мочеточника (рис. 1). С. П. Федоров (1925) делил анатомические препятствия на пять групп: находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре; расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета; вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника; существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки; располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин Г. является так наз. добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник у места отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии Г. выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмента. В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте сдавления мочеточника возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, ‘являются клапаны и шпоры на слизистой их оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул. Одно- и двусторонняя атония мочеточника как следствие нарушения иннервации его также этиол, фактор Г.

Травматический Г. развивается вследствие сдавления мочеточника гематомой в результате его повреждения (огнестрельное ранение, разрыв при операциях) с последующим образованием спаек или стриктуры. При всех видах механического затруднения оттока мочи в возникновении Г. имеют значение и функциональные нарушения лоханочно-мочеточникого сегмента.

Патогенез

При Г. процесс секреции и реабсорбции мочи сохраняется, но имеет место нек-рое отставание эвакуации мочи из лоханки, что обусловливает накопление содержимого и повышение давления в ней. Это дает право гидронефротическую почку почти всегда считать функционирующим органом, что доказано радиоизотопными исследованиями - из закупоренной почечной лоханки в ток крови реабсорбируются изотопы натрия, йода, коллоидного золота [Перски (L. Persky) с соавт., 1955].

В начальных стадиях гидронефротической трансформации при стазе мочи в лоханке наступает гипертрофия мускулатуры лоханки и чашечек. Постепенно нарастающая гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резко повышенному давлению мочи на сосочек и форникальную зону. Это создает трудности нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, в нек-рой степени компенсируемые уменьшенной секрецией мочи. Однако это относительное равновесие функции почки продолжается недолго. Рабочая гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением и разволокнением, что нарушает отток мочи и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении Г. является задержка выведения мочи из функционально деятельных участков почки, что наблюдается даже при кратковременных повышениях внутрилоханочного давления. Высокое давление в почечной лоханке вызывается не только поступающей в нее мочой, но и чрезмерным сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров. А. Я. Пытель (1959) придает большое значение мышечной системе чашечек и лоханки в оттоке мочи по собирательным канальцам и межтканевой жидкости. Уже спустя 24 часа после закрытия просвета мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком, сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней атрофия пирамид достигает большей степени, сосочки становятся вогнутыми.

Наряду с деформацией форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. При полной окклюзии мочеточника происходят множественные форникальные разрывы, в результате чего создается рефлюкс мочи в почечное интерстициальное пространство, в кровеносную или лимф, систему. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в сосудах мозгового вещества почки, что приводит к атрофии пирамид. Сдвиги кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах сопровождаются изменениями кровообращения в паренхиме и тканевом обмене, а также кислородным голоданием, способствующими тотальной атрофии коркового вещества почки. Кьяудано (М. Chiaudano, 1958), Н. А. Лопаткин (1960) полагают, что гидронефротическая трансформация протекает по двум фазам: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - корковое. Наступающие изменения кровеносной системы почки, чашечек постепенно приводят к тотальному Г.

Большая роль в патогенезе Г. принадлежит нарушениям эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также лимф, системе. Вследствие повышения проницаемости капилляров развивается отек и компенсаторное расширение лимф, сосудов, участвующих в резорбции мочи, с последующим нарушением лимфообращения. В терминальной стадии гидронефротической трансформации после атрофии форниксов резорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного рефлюкса. Т. о., лоханочно-почечный рефлюкс (см.) имеет безусловное значение при развитии Г. Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления мочи и способствуют сохранению почечной секреции на длительное время.

Патологическая анатомия

Морфол. изменения при Г. зависят в первую очередь от стадии болезни. В начальных стадиях почка (независимо от внутри- или внепочечной локализации лоханки) мало отличается от здоровой. В основном патол, изменения выражены в чашечках и лоханке. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается емкость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация - они становятся круглыми, шейка их укорачивается и увеличивается в поперечном размере. Подобная картина чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки; она носит название гидрокаликоз (расширение одной или нескольких чашечек). Одновременно с увеличением размеров чашечек нарастает емкость лоханки; это происходит быстрее при внепочечном ее расположении. Т. о., к гидрокаликозу присоединяется и пиелоэктазия, а при низких локализациях препятствий развивается гидроуретеронефроз. Стенка лоханки постепенно истончается вследствие прогрессирующей атрофии гладких мышечных волокон и замены их соединительной тканью; погибают нервные окончания; облитерируются кровеносные и лимф, сосуды лоханки. Существует параллелизм между длительностью существования препятствия оттоку мочи и степенью нарушения нервно-мышечного тонуса лоханки. В терминальной стадии Г. лоханка представляет дряблый тонкостенный мешок, стенки к-рого в основном состоят из грубоволокнистой соединительной ткани. Прогрессивно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии, сдавливает форни-кальные вены и артериолы. В почечной паренхиме постепенно развиваются явления атрофии и склероза (рис. 2), позже почка превращается в соединительнотканный мешок с отдельными остатками нормальной ткани. Наблюдаются и различные изменения сосудов почки - артерии становятся извитыми, удлиненными, расширенными. Артериография удаленных почек и прижизненная серийная ангиография позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом, чем глубже выражена атрофия почки, тем уже их просвет, тем дальше отстоят ветви одна от другой (H. A. Лопаткин, 1961). В этой стадии Г. почка бывает резко увеличена в размерах, корковый слой ее очень тонкий (цветн. рис. 1 и 2).

Клиническая картина

В течении гидронефроза принято выделять три стадии: I - начальную, II - раннюю, III - терминальную. Г. часто развивается бессимптомно и проявляется при вспышке инфекции, травме или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости. Симптомов, характерных только для Г., нет. Наиболее часты боли в поясничной области разной интенсивности, постоянного ноющего характера, а в ранней стадии - в виде приступов почечной колики. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой и вздутием живота. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение после разрешения приступа. В далеко зашедших стадиях Г. острые боли не характерны. Повышение температуры во время приступов боли может быть только при инфицированном Г., что объясняется возникновением пиело-венозного рефлюкса. Важным симптомом при большом Г. является прощупываемое в подреберье опухолевидное образование.

Гематурия (микро- и макроскопическая) - нередкий, иногда единственный симптом. В терминальной стадии заболевания функция почки резко нарушается. Явления почечной недостаточности появляются гл. обр. при двустороннем процессе.

Осложнения - присоединение инфекции, образование вторичных камней и разрыв гидронефротического мешка при травме.

Диагноз

Пальпацией удается распознать Г. лишь в поздних стадиях.

Хромоцистоскопия (см.) является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить Г. и судить о секреторной функции почечной паренхимы и о моторной функции лоханки и мочеточника. При Г. индигокармин на больной Стороне выделяется с запозданием и вялой, слабо окрашенной струей или вовсе не выделяется. Для более точного суждения о секреторной функции почки рекомендуется хромоцистоскопия с катетеризацией мочеточника, что дает возможность судить о его проходимости и локализации в нем препятствия, о наличии и количестве остаточной мочи в лоханке; кроме того, представляет возможность получить мочу раздельно из каждой почки.

Основная роль в диагностике Г. принадлежит рентгенол. методам. Обзорная рентгенография позволяет определить размеры почки и иногда обнаружить камни. На экскреторной урограмме, произведенной через 10 мин. после введения контрастного вещества в вену, выявляются слабо очерченные тени полостей почки вследствие большого разведения препарата остаточной мочой, содержавшейся в лоханке. Затем происходит накопление контрастного вещества (вследствие нарушения эвакуации мочи), и снимок (через 20 мин. после первого) показывает изображение расширенных чашечек и лоханки.

При значительных изменениях паренхимы накопление контрастного вещества замедляется и становится заметным на урограмме лишь через 1-2 часа после введения его в вену, а при резкой атрофии почки препарат не выделяется вовсе; в некоторых случаях это может зависеть и от угнетения деятельности почки вследствие острой обтурации мочевых путей.

Изображения на урограммах при Г. имеют разнообразную форму - от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости с резко расширенными чашечками; полости с четкими ровными краями, что отличает Г. от пионефроза. На уретерограмме видны зоны стриктур, перегибов, атоничные мочеточники, а также обтекаемые контрастным веществом препятствия в нем, напр, камни, опухоль. Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового сегмента характерен для клапана, добавочного сосуда (рис. 3).

Ретроградную пиелографию (см.) при больших Г. в связи с опасностью тяжелых осложнений целесообразно производить в день операции. После пиелографии в этих случаях необходимо извлекать катетер через 30-60 мин. после опорожнения лоханки от мочи. В других случаях дренирование лоханки обеспечивает отток мочи и предотвращает возможность осложнений.

Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериол, исследование ее с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при инфицированном Г. дополняют клин, диагностику. Селективную артериографию (рис.4) для диагностики Г. производят сравнительно редко с целью уточнения стадии процесса изучения сосудистого рисунка почки, а также выявления добавочного сосуда (см. Почечная ангиография). Изредка применяют чрескожную пункционную антеградную пиелографию (рис. 5). Радиоизотопная ренография существенно дополняет рентгенол, исследование, особенно при двустороннем Г., когда удается выявить сторону наибольшего поражения (см. Ренография радиоизотопная).

Дифференциальный диагноз проводят с различными заболеваниями почек и органов брюшной полости. При Г., протекающем с болевым синдромом, следует дифференцировать Г. с нефролитиазом (см. Почечно-каменная болезнь), нефроптозом (см.). Обзорная рентгенография или пневмопиелография подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе боли возникают гл. обр. при движениях и физ. напряжениях и быстро стихают в горизонтальном положении. Если при пальпации обнаружена опухоль, необходимо решить, расположена ли она в забрюшинном пространстве или в брюшной полости. Это достигается урографией (см.) и введением газа в забрюшинное пространство (см. Пневморетроперитонеум). В отличие от Г., опухоль почки малоподвижна, плотна, бугриста. На пиелограмме характерны деформация лоханки или «ампутация» чашечек (дефекты наполнения). При поликистозе обе почки увеличены, бугристы; отмечаются явления почечной недостаточности; типична и пиелограмма - удлиненная лоханка и вытянутые в виде полулуний чашечки. Солитарной кисте почки свойственно сдавление полостей чашечек и лоханки, видимое на пиелограмме.

Лечение

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие Г., и сохранение почки. Среди различных методов хирургического лечения наиболее распространены пластические.

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего Г., при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена. Из множества способов оперативного лечения при Г., возникших на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента, чаще всего применяют операцию Фенгера, к-рая заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента и сшивании в поперечном направлении (рис. 6). Распространена и операция по Фолею - создание воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника (рис. 7).

Обязательным условием пластических операций является дренирование лоханки, сохраняемое в послеоперационном периоде от 12 до 30 дней; удаление дренажа допустимо лишь после восстановления свободного оттока мочи по мочеточнику.

Условия «конечного» кровоснабжения почки ограничивают рассечение «добавочного сосуда». Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, перемещение мочеточника антевазально с последующим пиелопиелоанастомозом изменяют соотношения между сосудом и сегментом, в результате чего сосуд оказывается позади его. Наиболее широкое распространение по этим показаниям получили операции Альбаррана и Калпа - де Верда. Операция Альбаррана состоит в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизменной части, с переходом через стриктуру на лоханку и наложении пиело-уретрального анастомоза (рис. 8). Операция Калпа - де Верда заключается в выкраивании большого лоскута на ножке из лоханки, перемещении его на мочеточник, благодаря чему формируется новый сегмент мочеточника с большим просветом (рис. 9). При внутрипочечной лоханке, создающей неблагоприятные условия для выполнения одной из перечисленных операций, целесообразно применить операцию уретерокаликоанастомоза (рис. 10). Пластические операции иногда дополняют дупликацией почки, иногда с использованием различных тканей и синтетических материалов.

К нефрэктомии (см.) следует прибегать при таком одностороннем Г., когда атрофия паренхимы выражена в резкой степени и функция почки глубоко изменена. Оставлять такую почку опасно из-за осложнений. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда и вторая почка поражена каким-либо патол, процессом. Пиелостомия (см.) и нефростомия (см.) при Г. имеют ограниченные показания и применяются как самостоятельные операции в тех случаях, когда невозможно восстановить отток мочи в мочевой пузырь.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии процесса, его этиологии, состояния другой почки. В начальных стадиях одностороннего Г., особенно если его причиной является «добавочный сосуд», оперативное вмешательство способствует выздоровлению и восстановлению нормальной функции почки. Отягощают прогноз пиелонефрит, двусторонние поражения, а также другие заболевания второй почки; но и в этих случаях комплексное лечение (противовоспалительная терапия и операция) позволяет длительно сохранять трудоспособность пациента.

Гидронефроз у детей

Гидронефроз у детей может быть не только врожденным заболеванием, но и приобретенным.

Этиология - нарушение пассажа мочи из-за механического препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, вызванного врожденными пороками развития («добавочный сосуд», сужение прилоханочного отдела мочеточника, перегиб и спайки его или клапан слизистой оболочки). Нек-рое значение имеет недоразвитие мышечного слоя лоханки и ахалазия мочеточника [Г. А. Баиров, 1969; Экстайн, Камал (Н. Eckstein, I. Kamal), 1971].

Морфологические особенности - огромные размеры гидронефротической почки, причем шаровидная и растянутая лоханка по объему превышает атрофичную почку; частое внепочечное расположение напряженной лоханки. Процесс гидронефротической трансформации зависит от нарушения внутриорганного кровообращения под влиянием резкого повышения внутрипочечного давления. Редуцированное кровообращение способствует быстрому присоединению вторичной инфекции.

Клиническая картина. В периоде новорожденности и грудном возрасте преобладают симптомы со стороны жел.-киш. тракта (беспокойство, рвота, неустойчивый стул, увеличение живота и др.); отмечается отставание в физ. развитии. У детей до 3-5 лет наиболее важным симптомом является лейкоцитурия, носящая хрон, характер; она обычно служит признаком вторичного пиелонефрита. У детей более старшего возраста Г. чаще проявляется постоянными болями в животе или почечной коликой. Реже наблюдается микро- и макрогематурия, к-рая может быть результатом камнеобразования. При двустороннем Г., осложненном пиелонефритом, или поражении солитарной почки могут появляться симптомы почечной недостаточности.

Диагностика основана на тщательном сборе анамнеза, пальпации живота, лабораторных исследованиях мочи с использованием метода Каковского - Аддиса (см. Каковского-Аддиса метод). Однако решающим этапом диагностики является экскреторная урография и инфузионная нефрография. Если функциональная способность почек снижена, делают отсроченные рентгенограммы через 1-2 и даже 4-6 час. При сохранении выделительной функции на рентгенограмме появляются округлые, «монетообразные» почечные чашечки и тень резко расширенной лоханки. Характерным рентгенол. симптомом прилоханочной структуры мочеточника является отсутствие его заполнения. Изображение лоханки резко обрывается, и эвакуация из нее не прослеживается. При отсутствии выделительной способности больной почки («немая почка») можно прибегнуть к ретроградной пиелографии. Более опасным методом является антеградная чрескожная пиелография, ввиду чего она допустима только непосредственно перед операцией. От сканирования лучше отказаться и применить радиоизотопную ренографию.

Лечение проводят путем хирургической коррекции порока.

Нефрэктомия показана только при полной потере выделительной функции почки.

Большинство авторов считает наиболее эффективным вмешательством при врожденном Г. у детей резекцию пиело-уретерального сегмента и атоничной лоханки с последующим наложением широкого анастомоза в пределах здоровых тканей [Е. А. Остропольская, 1969; С. Я. Долецкий, В. Т. Кондаков, 1972; А. Г. Пугачев, 1972; Джонстон, Кейтел (J. Johnston, В. Kathel), 1972]. Операцию заканчивают «интубацией» анастомоза тонкой полихлорвиниловой трубкой на 5-6 дней для разгрузки лоханки и шинирования мочеточника. При несоответствии между огромными размерами почки и тонким мочеточником, а также наличии воспалительного процесса показано введение дополнительного нефростомического дренажа, который извлекают на 8-10-й день. Двусторонний Г. требует особой тактики - сначала производят корригирующую операцию на более пораженной почке, а через 4-6 нед. на второй, что способствует более полному восстановлению их функции. При нефрэктомии необходимо полное удаление мочеточника, т. к. оставленная у ребенка длинная культя его в дальнейшем растет, превращаясь в дивертикул мочевого пузыря.

Прогноз . Отдаленные результаты после своевременно произведенной корригирующей операции у детей хорошие.

Библиография: Абрамян А. Я. Гидронефрозы, М., 1956; Б а и р о в Г. А. Врожденный гидронефроз у детей, У рол. и нефрол., № 1, с. 54, 1969; Голигорс-к и й С. Д. Гидронефротическая трансформация, Киев, 1975, библиогр.; ДолецкийС. Я. иКондаковВ. Т, Гидронефроз у детей, Хирургия, № 6, с. 82, 1972; К а р а ф ф а-К о р б у т К. В. К вопросу о функции мочеточника при изменении просвета его, Труды 7-го съезда Рос. хир., с. 13, М., 1908; Киселева А. Ф. и ЗурнаджиЮ. Н. Ультраструктурные изменения в почках при гидронефрозе, Киев, 1974, Кучера Я. Хирургия гидронефроза и уретеро-гидронефроза, пер. с чешек., Прага, 1963; ЛопаткинН.А. Транс люмбальная аортография, с. 123, М., 1961; Остропольская Е. А. Хирургическая тактика при врожденном гидронефрозе у детей, Вестн, хир., т. 102, № 6, с. 107, 1969; Пугачев А. Г. Хирургическая.нефрология детского возраста, М., 1975; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 499, М., 1969, библиогр.; Ф е-д о р о в С. П. Хирургия почек и мочеточников, М.-Л., 1925; Boemingha-u s H. Urologie, Bd 1, S. 122, Miinchen, 1971; Culp O. S. a. Weerd J. H. A pelvic flap operation for certain types of ureteropelvic obstruction, J. Urol. (Baltimore), v. 71, p. 523, 1954; Eckstein H. B. a. Kamal I. Hydronephrosis due to pelvi-ureteric obstruction in children, Brit. J. Surg., v. 9, p. 663, 1971; N e u w i r t K. Implantation of ureter into lover calyx of renal pelvis, Urol, cutan. Rev., v. 52, p. 351, 1948; O 1 a n e s c u G., i Popescu E. Hidronefroza, Bucure§ti, 1973; Urology, ed. by M. F. Campbell a, J* He Harrison, Philadelphia, 1970.

H. А. Лопаткин; Г. А. Баиров, E. А. Остропольская (пед.).

Гидронефроз (от греч. hydor - вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечнолоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.
В последние годы это заболевание в некоторых странах, в том числе в бывшем СССР, стали называть гидронефротической трансформацией.

Классификация гидронефроза

С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе , наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.
1. Первичный, или врожденный, гидронефроз , развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-моче- точникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.
2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки , лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из перечисленных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Этиология гидронефроза

Г идронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп.
1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.
3. Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточника.
4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки.
5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения оттоку мочи (рис. 114, см. цвет. вкл.).

Патогенез гидронефроза

Согласно современному учению о гидронефрозе , его течение делят на три стадии: 1 стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, 11 стадия - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокали- коз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.
При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из закупоренной почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови изотопов йода, натрия, коллоидного золота.
В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах; это нарушает выделение мочи из сосочков в почечную лоханку, что частично компенсируется уменьшением секреции мочи. Однако это относительное равновесие в функции почки продолжается недолго. Викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержка выведения мочи из функционально сохранных участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке обусловлено не только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров, значительной гипертрофией которых в начальных стадиях гидронефроза объясняются боли. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целости сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком ; сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно становятся вогнутыми. К концу 2-й недели исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса делаются более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизменными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков в это время еще незначительное. Некоторые клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлений двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким давлением.
В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6-8-й неделе от начала обструкции). В дальнейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах ведет к общему нарушению кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии и коркового вещества почки.
Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - корковое.

Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидронефротической перестройке становятся истонченными и удлиненными, как и интерлобарные. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.
Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.
Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым способствуют сохранению почечной секреции.

Патологическая анатомия гидронефроза

Патологическая анатомия гидронефроза в значительной степени зависит от анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка, претерпевающая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отличается от здорового органа как при внутрипочечном, так и при внепочечном расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни происходят в лоханке и чашечках. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация: они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются. Подобная картина (гидрокалиоз) чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки. Еще до развития увеличения размеров чашечек увеличивается вместимость лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро в случаях внепочечного ее расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией - развивается гидронефроз . Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, облитерируются как кровеносные, так и лимфатические сосуды лоханки. Чем длительнее существуют препятствие оттоку мочи и повышенное внутрилоханочное давление, тем более снижается нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочной системы.
В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок в основном из грубоволокнистой соединительной ткани. Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии; паренхима оказывается сжатой между фиброзной капсулой и лоханкой, а повышающееся внутричашечковое давление на почечный сосочек ведет к его уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы; в значительной степени нарушается крово- и лимфообращение в почечной ткани, прежде всего в мозговом слое почки, что имеет первостепенное значение в развитии атрофии почки.

Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная артериография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, а также облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом чем значительнее выражен процесс атрофии паренхимы, тем Уже просвет сосудов, тем дальше отстоят их ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в размерах, а паренхима ее очень тонкая.

Симптоматика и клиническое течение гидронефроза

Гидронефроз часто развивается бессимптомно , его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза , нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита , в результате пиеловенозного рефлюкса.
Вторым симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе выходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда единственный симптом гидронефроза . Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит , образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагностика гидронефроза

Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или тупых болях в области почки. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупы вается. Перкуссия передней стенки живота позволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования. Над гидронефрозом , как над всяким забрюшинным образованием, перкуторный звук должен быть тимпаническим, но при больших гидронефрозах кишечник может быть смещен, тогда перкуторный звук будет тупым.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.
Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме , произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, определяется слабое контрастирование чашечнолоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося рентгеноконтрастного вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза (рис. 115, А).
При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечнолоханочной системе замедляется и оно становится заметным на урограмме лишь через 1-2 ч после введения его в вену. При значительных изменениях паренхимы и полной ее атрофии рентгеноконтрастное вещество не выделяется; в некоторых случаях отсутствие его, может зависеть от угнетения деятельности почки вследствие острой обтурации, по устранении которой функция почки восстанавливается.
В поздних стадиях гидронефроза для получения достаточно четкой картины на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную (удвоенную, утроенную) дозу рентгеноконтрастного вещества или инфузионную модификацию урографии .
Изображение на урограмме при гидронефрозе имеет разнообразную форму: от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости лоханки с резко расширенными округлыми чашечками. Во всех стадиях гидронефроза изображения чашечек и лоханки, получаемые на урограммах, имеют четкие ровные края, что отличает гидронефроз от пионефроза, от деструктивного туберкулеза почки или пиелонефрита . На уретерограмме получается отчетливое изображение стриктуры, перегиба или атонии мочеточника, а также обтекаемого рентгеноконтрастным веществом препятствия в мочеточнике (камень, опухоль). Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового соустья характерен для клапана или добавочного сосуда (рис. 115, Б).

Рис. 115 . Экскреторные урограммы .
А - двусторонний гидронефроз; Б-поперечный дефект наполнения лоханочно-мочеточникового сегмента.

Еще более четко указанные рентгенологические признаки гидронефроза выявляются на ретроградных пиелограммах. Однако ретроградную пиелографию при гидронефрозе следует проводить с большой осторожностью, так как она может вызвать тяжелые воспалительные осложнения (в результате внесения инфекции в замкнутую полость), требующие срочного оперативного вмешательства. В связи с этим ее следует производить непосредственно перед операцией (накануне дня операции или утром в этот день). Дренирование лоханки при пластической операции по поводу гидронефроза обеспечивает хороший отток мочи и тем самым предотвращает возможность указанных осложнений. После пиелографии при больших гидронефрозах следует извлекать катетер не сразу, а после опорожнения лоханки (спустя 1-1/2 ч).
Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию производят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и. выявления добавочного сосуда (рис. 116). Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, определить его стадию, функциональное состояние паренхимы и динамику мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когда перечисленные методы не выполнимы или не позволяют получить точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография (рис. 117).

Рис. 116 .

Рис. 117 . Чрескожная антеградная пиелограмма при гидронефрозе .

В последние годы в диагностике гидронефротической трансформации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статическая и динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциальная диагностика гидронефроза

Гидронефроз приходится дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болях следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, нефроптоза. Обзорная рентгенография или пневмопиелография при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.
При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиелограмме выявляется характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. При поликистозе почек обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению» кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).

Лечение гидронефроза

Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.
Показанием к пластической операции являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции. Основными из них являются следующие. Операция Фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивании их в поперечном направлении. Операция по Фоли состоит в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 118, см. цвет, вкл.)

Условия «конечного» кровообращения почки ограничивают показания к рассечению добавочного сосуда при гидронефрозе, а результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют об отсутствии необходимости в этом. Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, рассечение последнего или лоханки выше него и перемещение мочеточника антевазально с последующим пиело-пиелоанастомозом или пиелоу- ретероанастомозом изменяют соотношение между сосудом и лоханочно-мочеточниковым соустьем, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его (рис. 119, см. цвет. вкл.).
Широкое распространение получила операция пиелоуретероанастомоза по типу бок в бок. Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероанастомоза.
При стриктурах большой протяженности выкраивают лоскут на ножке из лоханки и перемещают его на продольно рассеченный до здоровой части рубцово-измененный мочеточник. Края лоскута лоханки стирают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоханочно-мочеточниковый сегмент с широким просветом (рис. 120, см. цвет. вкл.).
При внутрипочечных лоханках, создающих неблагоприятные условия для выполнения перечисленных операций, целесообразно применять операцию уретерокаликоанастомоза (рис. 121, см. цвет. вкл.).
В большинстве случаев после пластических операций при гидронефрозе проводят дренирование лоханки и шинирование лоханочно-мочеточникового сегмента. Трубку, служающую шиной, удаляют через 2-3 нед после операции. Дренажную трубку из лоханки удаляют лишь тогда, когда восстанавливается свободный отток мочи из лоханки. Это определяют антеградной пиелографией и измерением внутрилоханочного давления.
К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и, функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях, при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть почти исключительно реконструктивным. Нефрэктомию следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивной пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования, в том числе радиоизотопные, до операции не выявляют ее функцию.
Предоперационная подготовка при органосохраняющем оперативном лечении гидронефроза должна включать средства борьбы с инфекцией для предотвращения обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде, в некоторых случаях - дренирование почки путем пиелостомии на 2-3 нед. В послеоперационном периоде основной особенностью ведения больного является дренирование почечной лоханки с помощью нефропиело- или пиелосгомы продолжительностью 18-26 дней. По истечении этого срока проходимость вновь созданного лоханочно-мочеточникового сегмента проверяют посредством чрездренажной антеградной пиелографии и в случае удовлетворительной эвакуации содержимого лоханки в мочеточник дренажную трубку удаляют, после чего почечный или лоханочный свищ заживает самостоятельно.

Прогноз гидронефроза

Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.
Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты получают у 90% детей раннего возраста (до 3 лет), у 80% детей до 15 лет и у 50% взрослых.

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) - заболевание почек, связанное с прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), обусловленным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и нарушением оттока мочи. Болезнь приводит к нарушению циркуляции крови, атрофии почечной паренхимы, которая выполняет фильтрующую функцию, снижении функции почки. Чаще встречается гидронефроз левой или правой почки, хотя приблизительно в 15% случаев заболевание может быть и двусторонним.

Заболевание достаточно распространенное; чаще встречается у женщин и у детей. Благодаря прогрессивным, высокоинформативным методам, возможна диагностика и успешное лечение гидронефроза почек на ранних стадиях.

Причины возникновения

Выделяют врожденный (развивающийся еще в пренатальном периоде) и приобретенный гидронефроз. Среди причин возникновения врожденного заболевания выделяют:

• добавочные артериальные сосуды, сдавливающие ЛМС и вызывающие функциональные, а затем склеротические изменения;
• аномалии развития мочевыводящих путей, а также почечных или семенных вен, которые приводят к нарушению почечного кровотока;
• врожденное сужение ЛМС, клапаны и стриктуры мочеточника и другие.

К причинам приобретенной гидронефротической трансформации относят:

• воспалительные и травматические изменения мочевой системы;
• опухоли мочевых путей;
• почечнокаменную болезнь;
• опухоли предстательной железы;
• опухоли шейки матки;
• повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи, и другие.

Симптомы

Специалисты отмечают довольно скудную симптоматику, зависящую от причины и стадии (начальной, ранней, терминальной А или В) развития заболевания. Часто оно протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании.

К наиболее распространенным симптомам относят:

• дискомфорт, тупую ноющую или сильную приступообразную боль в поясничной области (сторона зависит от расположения пораженного органа), которая снижается, если больной спит на животе;
• болезненное, частое или, наоборот, редкое мочеиспускание;
• тяжесть в боку, где расположен пораженный орган;
• наличие крови в моче (макро- или микрогематурия);
• повышение артериального давления;
• потерю аппетита, тошноту;
• хроническую усталость;
• снижение работоспособности.

Реже наблюдается расстройство пищеварения (диспепсия), болевой синдром, который ошибочно диагностируют как радикулит или остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Если заболевание прогрессирует, боли могут становиться более интенсивными, а также усиливаться при приеме большого количества жидкости или физических нагрузках. При остром нарушении оттока мочи больной может ощущать сильную приступообразную боль, тошноту, рвоту; при присоединении инфекции - лихорадку и озноб.

Диагностика

При подозрении на гидронефроз рекомендуется в кратчайшие сроки обратиться к квалифицированному урологу, провести детальную диагностику для определения причины и стадии развития заболевания. Внешний осмотр и пальпация, если речь идет о ранних стадиях развития заболевания, обычно малоэффективны - деформация и припухлость поясничной области может быть выявлена у детей и больных с низким весом. Обязательно используются лабораторные методы диагностики - общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому и другие специальные пробы.

К наиболее результативным методам исследования, позволяющим подтвердить диагноз, относят:

• ультразвуковые - специалист обращает внимание на увеличение размеров органа, расширение лоханки и чашечек, истончение паренхимы и другие признаки;
• рентгенологические - дают возможность установить стадию заболевания, степень сужения ЛМС, наличие/отсутствие камней;
• радиоизотопные - помогают уточнить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей с помощью наблюдения за процессом выведением из организма радиофармпрепарата;
• магнитно-резонансную томографию - позволяет оценить состояние мочевых путей, степень расширения ЧЛС, толщина паренхимы и другие важные показатели.

Для оценки протяженности и выраженности изменений в зоне ЛМС, а также состояния околомочеточниковой клетчатки можно использовать эндоуретеральное УЗИ (с помощью эндолюминального датчика №7 Сн, который заводят в мочеточник по направляющей струне во время цистоскопии).

1. Стенка мочеточника.
2. Склероз парауретеральной клетчатки

Последующая трехмерная реконструкция изображения позволяет оценить протяженность измененного участка мочеточника. Однако, данное исследование не отражает функционального состояния почек и верхних мочевых путей и особенностей уро- и гемодинамики.

Магнитно-резонансная томография - наиболее современный не лучевой диагностический метод, позволяющий судить о состоянии верхних мочевых путей. Более информативна магнитно-резонансная урография . Магнитно-резонансная урография (гидрография) позволяет получить изображение структур с неподвижными или медленно движущимися жидкостями (мочевых путей, кист, внеорганных жидкостных скоплений) в виде ярко-белых участков на темном фоне, создаваемом нежидкостными образованиями. Плотные образования, в частности конкременты, определяются в виде дефектов наполнения.

Лечение

Как лечить гидронефроз почки? Наиболее эффективный метод лечения гидронефротической трансформации - оперативный, призванный восстановить нормальный отток мочи и избежать дальнейшего ухудшения функции паренхимы (на ранних стадиях) или удалить пораженный орган (на поздних). К его разновидностям относят открытые, эндоскопические и лапароскопические операции.

Открытая уретеропиелопластика (операция Андерсена-Хайнса)

Проверенный метод лечения гидронефроза правой, левой или обеих почек, заключающийся в резекции измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза. Анастомоз выполняют после проведения в пораженный орган мочеточникового стента, задача которого - обеспечить отток мочи в послеоперационном периоде. Стент быстро и безболезненно удаляют эндоскопически через 4-8 недель через мочевой пузырь.

К его преимуществам относят высокую эффективность и долговечность результата, а к недостаткам - довольно долгий и болезненный послеоперационный период (в процессе вмешательства рассекается большое количество мышц), достаточно высокую травматичность (хирург выполняет разрез кожи около 15-20 см). Открытое оперативное вмешательство выполняется в сложных случаях, когда щадящий лапароскопический метод использовать нельзя.

Эндоскопические операции

К малоинвазивным методам относится антеградная чрескожная эндопиелотомия и баллонная дилатация суженного участка с предварительной установкой в верхние мочевые пути катетера-стента. Такие операции гидронефроза почки позволяют сократить срок пребывания больного в стационаре до 2-4 дней, обеспечивают меньшую травматичность, более легкий послеоперационный период. К их недостаткам относят меньшую эффективность, недолговечный результат, высокий риск кровотечения и наличие ряда противопоказаний (например, большие размеры лоханки и наличие нижнесегментарных добавочных сосудов).

Лапароскопические операции

Все большую популярность приобретает высокоэффективное щадящее лапароскопическое вмешательство, позволяющее иссечь поврежденные ткани и наложить пиелоуретеральный анастомоз. Как и в случае с открытым вмешательством, в полость лоханки устанавливают катетер-стент, выполняющий функцию отвода мочи в послеоперационном периоде.

Такая операция при гидронефрозе менее травматична, чем открытая (инструменты проводятся к почке через 3-4 небольших прокола диаметром 8-10 мм), оставляет меньше следов, уменьшает длительность госпитализации, помогает избежать большой кровопотери, инфекций, грыж. К ней зачастую прибегают, если операция на органе проводится впервые, в брюшной полости отсутствует воспалительный процесс, не ожидаются трудности с выделением почки из окружающих структур.

Добиться лучших результатов можно с помощью робот-ассистированных операций - например, с использованием роботизированного комплекса «Да Винчи». Эта система стала настоящим прорывом в области медицины и хирургии в частности. Она управляется специалистом-врачом, который все манипуляции производит сидя, а не стоя перед столом. Он имеет возможность наблюдать все этапы операции на так называемом операционном поле - увеличенном трехмерном изображении полости организма пациента, благодаря чему может действовать более точно и аккуратно. Это позволяет значительно снизить риски от проведения сложных вмешательств, проводимых при лечении гидронефроза, в том числе - пластики лоханочно-мочеточникового сегмента. Система «Да Винчи» позволяет выполнять наиболее малоинвазивные операции в организм, которые уменьшают кровопотерю, срок госпитализации и послеоперационной реабилитации, косметологические дефекты от рубцевания тканей.

Еще одно важное преимущество комплекса «Да Винчи» - устранение негативных аспектов человеческого фактора: тремора, резких движений, усталости, снижения внимания.

Медикаментозная терапия

Медикаментозную терапию рассматривают как дополнительный метод лечения. Обезболивающие, противовоспалительные и другие препараты назначаются для купирования болевого синдрома, профилактики появления и лечения инфекции, снижения давления, в пред- и послеоперационном периоде, а также в случае, если болезнь только начала развиваться и принято решение наблюдать за состоянием пациента.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде важно обеспечить правильное дренирование оперированного органа и операционной раны. Во избежание осложнений и для создания условий для функционального покоя рекомендуется установка катетера Фоли № 12-14 в мочевой пузырь на сутки.

Для уменьшения послеоперационного отека применяется медикаментозная терапия, включающая уросептики, противовоспалительные, улучшающие микроциркуляцию и обмен соединительной ткани средства. Как правило, курс назначают не менее, чем на 10 дней после удаления дренажа. При обнаружении признаков стойкого воспалительного процесса антибактериальные препараты назначают с начала послеоперационного периода.

Больным могут быть назначены дополнительные исследования, в зависимости от особенностей прошедшей операции - например, антеградная рентгенотелевизионная уроскопия, пиеломанометрия, экскреторная урография и другие. Через полгода после оперативного вмешательства крайне важно повторить радиоизотопное исследование, позволяющее наблюдать за функционированием почки. Результаты сравнивают с дооперационными, делая вывод об успешности лечения.

В случае своевременного диагностирования, правильного выбора метода и проведения операционного вмешательства, грамотной реабилитации и тщательного выполнения предписаний лечащего врача лечение гидронефроза в большинстве случаев оказывается успешным. Записаться на подробную консультацию к практикующему специалисту можно у нас на сайте.

В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах; это нарушает выделение мочи из сосочков в почечную лоханку, что частично компенсируется уменьшением секреции мочи. Однако это относительное равновесие в функции почки продолжается недолго. Викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончанием, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы.

Одним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержка выведения мочи из функционально сохранных участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке обусловлено не только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров, значительной гипертрофией которых в начальных стадиях гидронефроза объясняются боли. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целостности сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).

Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком; сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно становятся вогнутыми. К концу 2-й недели исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса делаются более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизмененными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле.

Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков в это время еще незначительное. Некоторые клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким давлением.

В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшинного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6-8-й неделе от начала обструкции). В дальнейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в коре почки и бертиниевых колоннах она менее выражена.

Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах ведет к общему нарушению кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии и коры почки.

Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - кора почки.

Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидронефротичес кой перестройке становятся истонченными и удлиненными, как и интерлобарные. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.

Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.

Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым способствуют сохранению почечной секреции.

ГЛАВА 5. ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз - полиэтиологическое заболевание почки, возникающее вследствие стойкого нарушения оттока мочи из почки и характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофическими изменениями паренхимы и нарушением почечной функции. Если гидронефроз сопровождается расширением мочеточника, то такое заболевание называют уретерогидронефрозом.

Эпидемиология. Больные с гидронефрозом составляют 1,5-2,5 % всех стационарных урологических пациентов и 5 % больных с патологией почек.

Этиология и патогенез. В основе развития гидронефроза лежит нарушение оттока мочи из почки, постепенно приводящее к атрофии ее паренхимы. Выраженность гидронефроза зависит от длительности, тяжести и уровня обструкции, а также и от строения чашечно-лоханочной системы. Наибольшие повреждения происходят при внутрипочечном расположении лоханки. Внепочечно расположенные лоханки легко растягиваются, и почечные чашки повреждаются в меньшей степени. Гидронефроз не самостоятельное заболевание, он всегда проявляется как осложнение другого заболевания, нарушающего пассаж мочи. Причины гидронефроза можно разделить на несколько групп.

Можно выделить врожденные и приобретенные причины гидронефроза. К первым относят различные аномалии развития почек и мочевых путей. Из них наиболее часто встречаются добавочная нижнеполярная артерия, ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник, уретероцеле. Приобретенные причины гидронефроза (камни мочеточника, воспалительные и травматические стриктуры мочеточника, ретроперитонеальный фиброз и мн. др.) возникают на каком-то этапе жизни.

Все препятствия к оттоку мочи, вызывающие гидронефроз, С. П. Федоров разделил на пять групп:

1) располагающиеся в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;

2) располагающиеся по ходу мочеточника, но вне его просвета;

3) находящиеся в просвете мочеточника;

4) возникающие вследствие отклонения положения и хода мочеточника;

5) возникающие вследствие каких-либо изменений в стенках мочеточника и лоханки.

Первая группа причин нарушения оттока мочи из почки представлена заболеваниями, приводящими к инфравезикальной обструкции, а также некоторыми поражениями мочевого пузыря. Инфравезикальную обструкцию могут вызывать ДГПЖ, стриктура, опухоль, клапан, дивертикул уретры, фимоз. Уретерогидронефроз возникает также при некоторых функциональных нарушениях детрузора и наружного уретрального сфинктера, проявляющихся атонией мочевого пузыря или детрузорно-сфинктерной диссинергией и имеющих нейрогенную природу. Все указанные факторы способны приводить к двустороннему уретерогидронефрозу и вызывать хроническую почечную недостаточность. К этой группе причин также относятся опухоли, камни и дивертикулы мочевого пузыря.

Вторая группа причин нарушения оттока мочи из почки представлена состояниями, при которых мочеточник сдавливается извне. К такому сдавлению могут привести пороки развития почечных артерий (добавочная нижнеполярная артерия), парапельвикальная киста почки, опухоли, исходящие из малого таза, брюшной полости и забрюшинной клетчатки, забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), увеличение забрюшинных лимфатических узлов вследствие заболеваний лимфатической системы и метастатических поражений. Склеротические изменения забрюшинной и тазовой клетчатки вследствие оперативных вмешательств или лучевой терапии также могут привести к сдавлению и нарушению проходимости мочеточника.

К третьей группе причин относятся ретрокавальное и ретроилиакальное расположение мочеточника, его перегиб и перекручивание.

Четвертая группа причин гидронефроза включает дивертикулы, опухоли, клапаны, камни, стриктуры мочеточника разной природы (врожденные, травматические, воспалительные).

К пятой группе относятся аномалии развития стенки мочеточника и лоханки (мышечные, фиброзные, тотальные и смешанные дисплазии), аномалии интрамурального отдела мочеточника (врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле).

Нарушение оттока мочи независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию последовательных типичных изменений в почке и верхних мочевых путях. Эти процессы, приводящие к гидронефротической трансформации почки, достаточно сложны. Изначально нарушение оттока мочи приводит к повышению внутрилоханочного давления. При этом развиваются расширение чашечно-лоханочной системы и компенсаторная гипертрофия мышечных элементов лоханки и чашек.

Если нарушение оттока длительное, то постепенно происходит истощение компенсаторного потенциала и наблюдается расширение и истончение стенок чашек и лоханки. При этом отмечаются гипотрофия тубулярного аппарата почки, нарушение циркуляции мочи и крови в клубочках, что в итоге приводит к нарушению кровотока в паренхиме почки, ишемии, нарушению тканевого метаболизма и, в конце концов, к атрофии почечной паренхимы. На этой стадии почка резко расширена, паренхима резко истончена, функция почки минимальна или отсутствует.

Необходимо отметить, что расширение чашечно-почечной системы может быть не связано с обструкцией мочевых путей. Иногда встречается врожденное расширение чашечно-лоханочной системы. Часто гидронефроз наблюдается у детей с ПМР. Со временем рефлюкс может прекратиться, а гидронефротические изменения сохраняются.

Классификация. Выделяютодно- идвусторонний гидронефроз. Одностороннее поражение обычно возникает, если препятствие оттоку мочи находится на уровне мочеточника. К двустороннему гидронефрозу могут приводить инфравезикальная обструкция, нарушение оттока мочи на уровне мочевого пузыря, а также двусторонние препятствия на уровне мочеточников. Двусторонний гидронефроз, так же как и гидронефроз единственной почки, приводит к хронической почечной недостаточности.

В течении гидронефроза выделяют три последовательные стадии: пиелэктазию (расширение лоханки),гидрокаликоз (помимо лоханки расширяются также чашки), а такжесобственно гидронефроз, когда вследствие атрофии паренхимы почка представляет тонкостенный мешок. По мере развития этого заболевания почечная функция ухудшается, и, в конце концов, почка перестает функционировать.

Симптоматика и клиническое течение. Специфических для гидронефроза клинических симптомов нет. Часто у больных даже на поздних стадиях заболевания вовсе отсутствуют жалобы. Можно отметить, что при гидронефрозе имеет место несоответствие между скудостью симптоматики и выраженными анатомическими нарушениями в почке. Обычно симптоматика у больных с гидронефрозом связана с сопутствующими заболеваниями, такими как пиелонефрит и мочекаменная болезнь.

Наиболее часто встречаются при гидронефрозе такие симптомы, как боль, пальпируемое образование, изменения в моче.

Боль в поясничной области и подреберье - наиболее частый симптом гидронефроза - чаще всего незначительная по интенсивности, ноющая, волнообразная, с периодами усиления и ослабления, в некоторых случаях носит постоянный характер. Иногда пациенты жалуются не на боль, а на чувство тяжести или дискомфорта в поясничной области. Если на фоне усиления боли появляются лихорадка и ознобы, то это свидетельствует об обострении инфекционно-воспалительного процесса в почке.

Другой важный симптом гидронефроза - наличие пальпируемого образования в подреберье или выходящего за его пределы. Это образование обычно эластической консистенции, может быть незначительно болезненным при пальпации.

Макрогематурия при гидронефрозе наблюдается у 10-20 % больных. Она обычно тотальная, кратковременная и редко продолжается более суток. Причина макрогематурии - форникальное кровотечение вследствие резкого снижения внутрилоханочного давления при временном восстановлении оттока мочи из почки. Иногда макрогематурия является единственным симптомом гидронефроза.

Помутнение мочи наблюдается у больных с гидронефрозом при присоединении инфекционно-воспалительного процесса в почке.

К общим признакам можно отнести недомогание, быструю утомляемость, понижение работоспособности. Если наряду с этими симптомами отмечаются жажда, полиурия, анемия, то необходимо обследовать больного на наличие хронической почечной недостаточности. К последней обычно приводит двусторонний гидронефроз или гидронефроз единственной почки.

Помимо хронической почечной недостаточности, гидронефроз может осложняться нефрогенной гипертензией, острым или хроническим пиелонефритом, вторичным камнеобразованием.

Диагностика. Основные задачи диагностики, помимо собственно выявления гидронефроза, - обнаружение причины нарушения оттока мочи из почки, определение функционального состояния гидронефротически измененной и противоположной почек.

Проводят всестороннее клинико-лабораторное обследование больного, включающее сбор жалоб и анамнеза, анализы мочи и крови, УЗИ (трансабдоминальную и транслюмбальную), рентгенологическое исследование. Иногда выполняют ангиографию, КТ, нефросцинтиграфию.

Сбор анамнеза - важный этап диагностики гидронефроза. Необходимо внимательно относиться к указаниям на наличие в анамнезе мочекаменной болезни, почечных колик, болей в поясничной области, операций на органах таза, брюшной полости или забрюшинного пространства.

Особое внимание необходимо уделить неврологическим заболеваниям, трав мам спинного мозга, тазовым дисфункциям, поскольку нейрогенные причины нарушения функции почек и верхних мочевых путей весьма часты. В ходе опроса выясняют характер мочеиспускания, наличие ослабления потока мочи и чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, т. е. признаков инфравезикальной обструкции.

При пальпации можно выявить увеличенную, эластической консистенции, иногда незначительно болезненную при пальпации почку. Возможно обнаружение симптома флюктуации.

При исследовании мочи возможно выявление лейкоцитурии и эритроцитурии. У больных с гидронефрозом в клиническом анализе крови обычно изменений не находят, однако при сопутствующем воспалительном процессе наблюдается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови позволяет оценить суммарную функцию почек. При наличии почечной недостаточности отмечают повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови. Для более тщательного исследования почечной функции выполняют пробу Реберга и другие исследования.

УЗИ играет важную роль в диагностике гидронефроза. У большинства больных гидронефроз впервые выявляют при проведении планового УЗИ или обследования по поводу других заболеваний. При УЗИ оценивают наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы почки, а также состояние противоположной почки (рис. 5.1). Информативность обычного УЗИ повышается при применении допплеровского сканирования. В этом случае можно изучить состояние кровотока в почке.

Рентгенологические методы исследования лежат в основе диагностики гидронефроза. На обзорных рентгенограммах возможно выявление увеличения размеров почки. Экскреторная урография позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности, состояние чашечно-лоханочной системы, проходимость мочеточника.

Рис. 5.1. Ультрасонограмма. Правосторонний гидронефроз

Рис. 5.2. Экскреторные урограммы: а - правосторонний уретерогидронефроз; б - левосторонний гидронефроз; в - двусторонний гидронефроз

На рис. 5.2, а показана чашечно-лоханочная система при правостороннем уретерогидронефрозе (снимок сделан через 50 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). Также экскреторная урография позволяет определить причину гидронефроза. На рис. 5.2,б представлен левосторонний гидронефроз вследствие стеноза прилоханочного отдела левого мочеточника, на рис. 5.2,в - двусторонний гидронефроз (снимки сделаны через 15 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). На поздних стадиях гидронефроза при значительном снижении функции почки диагностическая ценность экскреторной урографии снижается. При этом можно наблюдать только появление пятен рентгеноконтрастного вещества в проекции чашек, что свидетельствует о сохранении секреторной функции почки и возможности хотя бы частичного восстановления ее функции. Инфузионную урографию используют, когда обычная экскреторная урография неинформативна.

Ретроградную уретеропиелографию выполняют значительно реже и когда информация относительно состояния чашечно-лоханочной системы и проходимости мочеточника, полученная на экскреторных и инфузионных урограммах, недостаточна. Ретроградная уретеропиелография наиболее точно позволяет определить причину нарушения оттока мочи (рис. 5.3). Однако это исследование необходимо выполнять с большой осторожностью, поскольку велик риск обострения инфекционно-воспалительного процесса в почке. Обычно ретроградную уретеропиелографию проводят утром в день операции по поводу гидронефроза.

Рис. 5.3. Ретроградная уретеропиелграмма. Определяется гидронефроз I степени слева, в прилоханочном отделе левого мочеточника - «просветление» из-за прохождения добавочной нижнеполярной артерии

Почечную ангиографию при гидронефрозе проводят, когда необходимо оценить почечный кровоток и выявить добавочные сосуды, нарушающие отток мочи.

Для исследования функции гидронефротически измененной и противоположной почек проводят ренографию или динамическую сцинтиграфию. При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс выполняют микционную и восходящую цистографию.

Дифференциальная диагностика. Гидронефроз следует дифференцировать от других заболеваний почки, проявляющихся ее увеличением (опухолью, солитарной кистой почки, поликистозом).

Опухоль почки при пальпации плотная, бугристая. При УЗИ выявляют тканевое образование и изменение за счет него контуров почки. Характерные рентгенологически признаки, например ампутация чашки, также указывают на опухоль. В отличие от гидронефроза при опухоли почки расширение чашечно-лоханочной системы нехарактерно. Окончательно уточнить диагноз можно по результатам КТ.

Характерный рентгенологический признак кисты почки - сдавление чашечно-лоханочной системы. Помощь в дифференциальной диагностике кисты почки и гидронефроза могут оказать также УЗИ и КТ.

При поликистозе почек обе почки увеличены, бугристы. Лабораторное исследование выявляет признаки хронической почечной недостаточности.

Лечение. Гидронефроз лечат консервативными и оперативными методами. Консервативное лечение - вспомогательное и показано ограниченному числу пациентов, например при невозможности оперативного вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. При инфекционно-воспалительном процессе в почке назначают антибактериальную терапию. Симптоматическое лечение показано для купирования боли, нормализации артериального давления. В некоторых случаях используют лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию в почке.

Хирургические вмешательства являются основными в лечении больных с гидронефрозом. Выполняются как органосохраняющие, так и органоуносящие (нефрэктомия) операции.

Цель органосохраняющей операции - устранение причины, вызвавшей гидронефроз, и нормализация оттока мочи из почки. В тех случаях, когда устранить причину гидронефроза не представляется возможным и имеются тяжелые осложнения, такие как гнойный процесс в почке или выраженная нефрогенная гипертензия, либо гидронефротически измененная почка полностью утратила свою функцию, выполняют нефрэктомию. Перед органоуносящей операцией необходимо убедиться в сохранности функции противоположной почки.

Выбор органосохраняющей операции при гидронефрозе зависит от причины заболевания. Если гидронефротическая трансформация произошла из-за обтурации верхних мочевых путей, выполняют реконструктивно-пластические операции. Все многообразие таких операций можно разделить на три группы: открытые, эндоурологические (например, эндоскопическое рассечение стриктуры), лапаро- и ретроперитонеоскопические операции.

Наиболее распространенным вмешательством при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента является операция Хайнса-Андерса с резекцией суженного участка мочеточника и наложением анастомоза между мочеточником и лоханкой. Если лоханка существенно расширена, то одновременно выполняют и ее резекцию.

Помимо этой операции при сужении лоханочно-мочеточникового сегмента выполняют операции Фенгера и Кальп-де-Вирду. При наличии добавочного нижнеполярного сосуда, нарушающего отток мочи из почки, выполняют резекцию суженного участка мочеточника с последующим антевазальным уретеропиелоанастомозом.

При операции по методу Фенгера проводят продольное рассечение задней стенки мочеточника в области его сужения и сшивают его стенки в поперечном направлении. В последние годы этот способ оперативного вмешательства почти не применяют.

Операция Кальп-де-Вирду заключается в формировании нового лоханочного мочеточникового сегмента с широким просветом, для чего выкраивают из задней стенки лоханки лоскут с основанием у нижнего края лоханки. Лоскут откидывают книзу и его края сшивают с краями мочеточника, благодаря чему образуется новый и с широким просветом лоханочно-мочеточниковый сегмент.

При гидронефрозе, причина которого «высокое» отхождение мочеточника от лоханки, выполняют V-Y-пластику лоханочно-мочеточникового сегмента по методу Фоли.

Если при гидронефрозе лоханка расположена внутрипочечно, выполняют уретерокаликоанастомоз (операцию Найвирта), для чего отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашку.

При сужении мочеточника в нижнем отделе выполняют уретеронеоцистоанастомоз. Операция заключается в иссечении участка стриктуры мочеточника с последующей его пересадкой в новое место стенки мочевого пузыря. Если стриктура достаточно протяженная и приходится иссекать большой участок мочеточника, то уретероцистонеоанастомоз невозможен и выполняют операцию Боари - замещают недостающий дистальный участок мочеточника лоскутом из мочевого пузыря.

Если причина нарушения оттока мочи из почки - сдавление мочеточника рубцами, выполняют уретеролиз - освобождают мочеточник из спаек.

Если гидронефроз вызван инфравезикальной обструкцией, то поражаются обе почки, велик риск развития почечной недостаточности, и целью хирургического лечения в таких случаях должно быть восстановление оттока мочи из мочевого пузыря.

В последние годы при гидронефрозе стали выполнять малоинвазивные рентгеноэндоскопические вмешательства - бужирование, баллонную дилатацию и эндоскопическое рассечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника.

Прогноз. Благоприятный, у больных с односторонним гидронефрозом, при условии своевременного оперативного вмешательства; неблагоприятный, при двустороннем гидронефрозе из-за риска развития хронической почечной недостаточности.

Контрольные вопросы

1. Каковы причины развития гидронефроза?

2. В чем заключаются особенности клинического течения гидронефроза?

3. Какие виды рентгенологических исследований применяют для распознавания гидронефроза?

4. Какие оперативные вмешательства выполняются при гидронефрозе?