Переломы грудной клетки и позвоночника. Повреждения костей скелета Сгибательный перелом ребра

Среди всех видов переломов наиболее распространенным является перелом ребер. По статистике, более 15 процентов всех переломов приходится именно на данный вид повреждений.

К основным факторам, провоцирующим переломы, относятся: бытовой и производственный травматизм, аварийность на дорогах. Данному наиболее подвержены люди старшего возраста. Это напрямую зависит от естественных изменений, происходящих в костных структурах у немолодых людей. При старении организма костная ткань теряет эластичность и становится более хрупкой.

Нарушение целостности ребер всегда вызывает болезненные ощущения в груди. Пострадавших беспокоят такие симптомы, как затрудненное дыхания, которое приобретает поверхностный характер, а также ограниченная подвижность грудной клетки. Также нарушается легочная вентиляция.
В целях правильной диагностики повреждений проводят обязательную рентгенографию, а в особо сложных случаях – УЗИ плевральной плоскости.

Грудная клетка: строение и назначение

Грудная клетка расположена в верхней части скелета туловища человека. Основное предназначение этого сегмента заключается в обеспечении защиты внутренних органов, находящихся в грудной полости человека. К таким органам относятся: легкие, сердце, пищевод, а также сосуды и нервные волокна.

К составляющим частями грудной клетки относятся 12 позвонков, грудина и 12 пар ребер. При этом выделяют:

1. Верхние ребра, соединенные с грудиной (I – VII пары). Эти ребра наиболее длинные и крепкие, они прикрываются лопатками и ключицами, поэтому крайне редко подвержены переломам. Из-за того, что верхние ребра прикреплены непосредственно к самой грудине, их называют «истинными».
2. Средние ребра (VIII – X пары). Они присоединены хрящами только к позвоночнику, а не к грудине, из-за чего их еще называют «ложными». Эта часть грудной клетки наиболее подвержена переломам.
3. Нижние ребра (X – XII пары). Нижние ребра называют «плавающими» или «колеблющимися», потому что они соединены только с позвоночником и не сочленяются с иными костными сегментами. Эти ребра не ломаются даже при сильном сдавливании или ударе.

Интересно, что у 2% людей бывает по 13 пар ребер

Каждое ребро представляет собой прочную изогнутую пластину, в задней части соединяющуюся с позвонками. При этом ребра с I по X пары спереди увенчаны реберными хрящами. У двух нижних пар хрящи отсутствуют.
Между ребрами по бороздам, расположенным в их нижней части, проходят артерии, нервы и вены.

Ребра удерживаются мышечным корсетом. Внутренняя сторона грудной клетки покрыта фасцией – очень плотной соединительной оболочкой, окружающей мышцы, сухожилия и сосудисто-нервные пучки. Фасция выполняет опорную функцию, удерживая внутренние органы наподобие амортизатора.

Благодаря фасции при нарушении целостности ребер не происходит расхождения отломков костной ткани, так как оболочка удерживает расколотые кости внутри себя, в мышечном футляре.

Внизу под фасцией находится плевра, наружная серозная оболочка легких, которая состоит из двух листков. Между плевральными листками находится тончайший слой смазки, благодаря которому во время вдоха и выдоха внутренний листок плавно скользит по наружному.

Под плеврой находятся непосредственно сами легкие, ткань которых состоит из альвеол – мелких полых пузырьков, отвечающих за газообмен в организме человека.

Классификация переломов

По количественному фактору повреждений выделяют единичные и множественные переломы, когда у человека сломано сразу несколько ребер. Последние очень опасны для нормальной жизнедеятельности пострадавшего ввиду риска возникновения осложнений, к наиболее серьезным из которых относится плевропульмональный шок.

Переломы, при которых не произошло повреждения легких, сердца или сосудистой системы человека, относятся к неосложненным. Они неплохо срастаются, не требуют лечения в стационарных условиях и представляют наименьшую опасность для здоровья. Единственное, чего опасаются врачи при получении пациентом подобной травмы – это риск нарушения у пострадавшего дыхания. Однако, доля таких травм составляет 40 процентов. Оставшиеся 60 процентов переломов являются осложненными и приводят к повреждениям органов, расположенных в области груди человека.

Но самыми опасными являются переломы, сопровождающиеся дыхательной флотацией. Случается, что от грудной клетки отделяется сегмент, называемый «окно», препятствующий нормальному дыханию пострадавшего. В результате явно выраженной дыхательной недостаточности происходят маятникообразные движения грудной клетки – флотация, при которой визуализируется западание «окна» на вдохе и выбухание на выдохе. При большом размере «окна» флотация передается также сердцу и сосудам, что является угрозой сердечной недостаточности.

Симптоматика

Абсолютным симптомом перелома становится простреливающая боль в области грудной клетки, которая бывает практически невыносимой при кашле, глубоком вдохе или попытках произвести движения. Находясь в сидячем положении, больной может отметить уменьшение болевых ощущений. Если присмотреться к груди человека, в месте, где произошел перелом, при вдохе и выдохе четко визуализируется отставание грудной клетки. При прощупывании сломанного ребра пальцами можно услышать характерный хруст – крепитацию. Похожий звук издает соль, если ее положить на раскаленную сковороду.

При единичных нарушениях целостности ребер, кроме резкой «кинжальной» боли, пациенты также жалуются на нарушение дыхания. Симптомы людей с двумя и более сломанными ребрами вызывают большие опасения. У таких пострадавших сбивается частота дыхания, наблюдается учащенный пульс, сильная бледность кожного покрова, порой доходящая до синеватых оттенков. В зоне нарушения целостности ребра наблюдается сильный отек с кровоподтеками.
Вследствие травматического шока у пострадавшего может произойти приступ гипертонии, а пульс учащается до 90 ударов в минуту. Однако, при обильном кровотечении давление падает и его систолическое значение опускается до отметки менее 100 мм рт. ст.

Возможные осложнения

В случае, если перелом ребер провоцирует накопление в подкожной клетчатке пузырьков газа или воздуха, развивается такое опасное состояние, как подкожная эмфизема.

Если сломанные кости ребра пробивают легкие, воздух и газы могут попасть в плевральную полость и вызвать такое осложнение, как пневмоторакс. Об его возникновении говорит резкое ухудшение состояния пострадавшего, сопровождающееся сильной одышкой, а также кровохарканьем. На травмированной стороне грудной клетки не прослушивается дыхание. Пульс у пострадавшего едва прощупывается (обычно в указанных случаях говорят о «нитевидном пульсе»). Пневмоторакс по статистике развивается у 30% пациентов со сломанными ребрами.

Еще одним опасным осложнением является скопление крови в плевральной плоскости – гемоторакс. Провоцирует возникновение гемоторакса кровотечение из легочных сосудов, артерий либо полых вен.

Спустя пару дней после травмы может развиться посттравматическая пневмония – воспаление легочной ткани, что обусловлено снижением степени вентиляции легких на той стороне груди, где произошел перелом. Указанное осложнение обычно возникает у людей немолодого возраста. Тревожными симптомам развития пневмонии обычно являются затрудненное дыхание, интоксикация организма, температура тела резко повышается. Однако, последний симптом не относится к абсолютным симптомам пневмонии и не наблюдается пациентов с сильной слабостью.

Таким образом, легкие подвергаются наибольшей опасности при нарушении целостности ребер. Повреждения сердца и других органов, расположенных в грудном отделе, наблюдаются гораздо реже, но при множественных переломах требуют исключения.

Некоторые люди, подозревая у себя перелом ребра, допускают огромную и, даже можно сказать, смертельную ошибку, не обращаясь за помощью в медицинские организации. Ошибочно предполагая, что для заживления сломанного ребра достаточно потуже затянуть бинтом грудную клетку, приверженцы самолечения добиваются развития осложнений на фоне застойных явлений в легких.

Кроме того, при подозрении на перелом какого-либо фрагмента грудной клетки запрещается втирать в источник боли различные гели с анальгетическим эффектом, а также согревающие мази. Нельзя прикладывать к груди лед или холодные компрессы. Указанные манипуляции могут спровоцировать смещение кусков сломанных ребер и вызвать пневмоторакс.

Лечебные мероприятия

Если не оказать пострадавшему с переломом ребер своевременную медицинскую помощь, такая травма может привести даже к летальному исходу.

При наличии тревожных симптомов нужно незамедлительно вызвать скорую помощь или, если состояние пострадавшего позволяет, отвезти его в ближайшую больницу.

Если сломаны одно или два ребра, лечение, как правило, проводят амбулаторно. При поступлении такого пациента проводится местная перелома либо блокада Вишневского – обильное введение раствора новокаина в место локализации повреждения. В случае возобновления болевого синдрома блокада может быть проведена повторно. После проведения обезболивающих процедур, врач-травматолог, как правило, назначает больному лечение с помощью анальгетических препаратов, а также средств, облегчающих отхождение мокроты. Для обеспечения нормальной вентиляции легких больного направляют на физиопроцедуры и курс лечебной гимнастики

При переломах нескольких ребер больной подлежит срочной госпитализации. Пострадавшего необходимо доставить в травматологическое отделение ближайшей больницы, где ему окажут необходимую медицинскую помощь. Заживление множественных переломов производится только в условиях стационара.
Наряду с анестезией и физиопроцедурами больным с большим количеством сломанных ребер назначают дополнительное лечение.

При гемотораксе врач удаляет скопившиеся сгустки крови методом пункции, введя в плевральный мешок пациента, находящегося под местным наркозом, специальную иглу. При повторных возникновениях гемоторакса приходится делать несколько пункций.

В случае пневмоторакса пункция производится для удаления из плевральной плоскости воздуха и пузырьков газа. В особо сложных случаях проводится дренирование плевры.

В плевральный мешок пациента, находящегося под местным наркозом, вводят синтетическую или резиновую дренажную трубку в предварительно сделанный разрез в области четвертого межреберья. Другой конец дренажной трубки опускается в водный контейнер, и скопившийся в плевре воздух выходит по трубке. Указанная процедура приводит к расправлению легкого. Дренажную трубку обычно не удаляют несколько суток, пока рентгеноскопия не покажет, что из плеврального мешка вышел весь воздух.

В случае множественных переломов требуется хирургическое вмешательство. Хирурги проводят остеосинтез – операцию, которая позволяет соединить сегменты ребер и добиться стабилизации реберного каркаса. Подручными средствами для проведения остеосинтеза являются специальные металлические скобы и пластины.

В подавляющем большинстве случаев при переломе ребер фиксация грудной клетки не требуется. Однако, при нестабильных переломах, когда происходит смещение отколотых кусков костной ткани, она необходима. На пациента надевают ортез, специальный корсет, обеспечивающий требуемое сдавливание грудной клетки и фиксацию отломанных сегментов костной ткани. Такой бандаж очень удобен в использовании, и его можно одевать как на одежду, так и при необходимости скрывать под одеждой.

Скелет грудной клетки при травме тупыми предметами повреждается довольно часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще IV-VII, как менее защищенные). Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия повреждающего предмета (локальные переломы), так и на расстоянии вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания (конструкционные переломы). Переломы отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной травме довольно нередко остаются недиагностированными, особенно в случаях «ушибов груди».

Множественные переломы ребер могут возникать как при неоднократном внешнем воздействии (чаще ударах), так и при одноразовом (обычно при сдавлении). В последнем случае переломы ребер располагаются как бы по одной или нескольким анатомическим линиям. По особенностям переломов ребер возможно дифференцировать условия, при которых они возникли (таблица 7, рис. 30).

Таблица 7. Морфологические признаки переломов ребер при деформации изгиба

Признак	Характеристика признака
	на стороне сжатия	на стороне растяжения
Контур края перелома	В виде резко ломаной линии, ориентированной косопоперечно к продольной оси ребра. Сопоставление отломков неполное, с дефектом вещества компакты вплоть до образования осколков	Мелкозубчатый в виде прямой поперечной или косопоперечной линии; в задних отделах (на внутренней стороне) чаще дугообразная. Сопоставление отломков полное
Трещины	Редко продольные	Отходят от перелома под острым углом в направлении к краю ребра
Осколки	Ромбовидный (в профиль - треугольник)	Отсутствуют
Поверхность излома	Крупнозубчатая	Мелкозернистая или мелкозубчатая
Плоскость излома	Косая но отношению к поверхности ребра	Перпендикулярная по отношению к поверхности ребра
а) единичные переломы (или множественные по разным анатомическим линиям) типичны для локальных повреждений; б) множественные переломы по одной (или нескольким) анатомическим линиям типичны для конструкционных повреждений

Рис. 30. Переломы ребер. а - локальный; б - конструкционный; 1,3 - повреждения со стороны наружной пластинки; 2, 4 - повреждения со стороны внутренней пластинки.

Отломки ребер своими острыми концами могут повреждать не только париетальную плевру, но и причинять серьезные ранения внутренних органов (легких, сосудов, сердца).

При ударах тупым твердым предметом с относительно небольшой повреждающей поверхностью ребра ломаются в месте приложения силы. В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью локализация переломов оказывается неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы грудной клетки (рис. 31). Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при прочих равных условиях у грудных клеток различной конфигурации неодинакова: для плоской, конической формы грудной клетки она составляет 1700-2000 Н, для цилиндрической - 3000-3500 Н.

Рис. 31. Локализация переломов ребер (заштриховано) при компрессии в сагиттальном направлении в зависимости от формы грудной клетки, а - плоская; б - цилиндрическая; в - коническая.

Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при обвалах и транспортной травме. Повреждения скелета грудной клетки при компрессии имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют судить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего воздействия. Характерным для компрессии грудной клетки является множественность переломов ребер, нередко по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие превышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают переломы ребер в точках с наибольшей кривизной и меньшей прочностью. Получивший повреждения костный каркас грудной клетки значительно слабее противостоит последующим травматическим воздействиям.

Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия.

Имеется определенная взаимосвязь между повреждениями лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область при вертикальном положении тела наряду с переломами лопатки возникают множественные односторонние переломы ребер по лопаточной линии и даже одновременно по лопаточной и средней подмышечной (или передней подмышечной) линиям.

Повреждение ребер при «перемещающейся» компрессии грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом автотранспорта в поперечном направлении через тело пострадавшего. Г рудная клетка при этом испытывает несимметричное сдавление.

Ребра на стороне наезда обычно разрушаются более значительно, чем на стороне, подвергшейся деформации в конце переката. Этому способствует первичный удар колесом автомашины в начале наезда и своеобразный соскок колеса в конце переезда.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Бадалян Армен Фелодяевич. Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.24 / Бадалян Армен Фелодяевич; [Место защиты: ГОУВПО "Алтайский государственный медицинский университет"].- Барнаул, 2007.- 203 с.: ил.

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы 9

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер 9

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии 17

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании 25

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

Глава 3. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости 43

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 43

3.2 Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 51

Глава 4. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости 63

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 63

4.2 73

Глава 5. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональной плоскости 79

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 79

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 88

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки 92

Глава 6. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в зависимости от твердости травмирующего предмета 94

6.1 Этапность образования переломов ребер 95

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов 112

Заключение 117

Список литературы 135

Приложение 144

Введение к работе

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и, переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин А.А., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов А.С., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин А.А., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин А.А., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Юдин О.А., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

5 Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980;

Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков СМ. 1989; Хохлов В.В, 1992, 1996; Клевно В.А, 1994].

Как показывает экспертная практика, повреждения могут причиняться еще от одного вида воздействия - ударного сдавливания, объединяющего в себе и удар, и сдавливание (транспортная и производственная травмы, техногенные катастрофы).

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б, Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А, 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б, 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

Отсутствие исследований по переломам ребер при таком нагружении грудной клетки и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать судебно-медицинские критерии диагностики переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы грудной клетки, анатомических особенностей ребер, направления воздействия и твердости травмирующих предметов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлено, что при динамическом сдавливании в короткий промежуток времени грудная клетка испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается ее локальной и общей деформацией.

При этих условиях воздействия обнаружена различная этапность в образовании переломов ребер, проявляющаяся в количестве и последовательности формирования, характере и локализации переломов по анатомическим линиям, что зависит от формы грудной клетки, кривизны ребер в этих участках, общего направления ударного сдавливания, величины приложенной энергии и твердости травмирующих предметов" (активный пуансон, опора).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны
разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и
последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей
нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и
одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов

7 позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -

объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет

выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном

направлении сдавливания место воздействия активного предмета не

определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

На основе анализа расположения, морфологических особенностей и объема локальных и конструкционных переломов ребер возможно установление вида и направления внешнего воздействия, области воздействия активного пуансона, а также его твердости, что повышает доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского, Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины с основами права и кафедре судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских
экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

кандидатской диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы включает 117 работ отечественных и 8 иностранных авторов. Представленный в диссертации материал получен, обработан, проанализирован лично автором.

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].

В.Э. Янковский и А.Б. Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека. Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой - подвижен (активная сила). В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

Имеющиеся к настоящему времени исследования, посвященные повреждениям костей грудной клетки от компрессии, так или иначе, обнаруживают связь между возникшими повреждениями, формой грудной клетки и анатомо-морфологическим строением ребер [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Бачу Г.С., 1980; Хохлов В.В., 1996].

Наиболее часто сдавливание грудной клетки происходит в сагиттальной или диагональной плоскостях, и редко в боковом направлении, из-за неустойчивости туловища в этом положении.

Статическое сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается уменьшением переднезаднего ее размера и увеличением поперечного. В зависимости от формы грудной клетки максимальная концентрация силовых напряжений локализуется в зоне между п/п и з/п линиями, что является следствием сгибания реберных дуг. В задних- (л/п линии) и передних (с/к линии) же отделах зарегистрирован процесс разгибания. Однако величина этих напряжений спереди меньше, чем сзади, что связано с разницей в жесткости и эластичности названных отделов и определяет этапность формирования переломов ребер [Кашулин A.M., 1974].

По Г.Т. Бугуеву (1969) максимальная прочность ребер отмечена по лопаточным линиям, что связано большей толщиной компакты и треугольной формой ребер на поперечном сечении, что считается самой жесткой конструкцией. Несмотря на это, при компрессии переломы чаще образуются по л/п линиям. Это связано с выраженностью кривизны по этим линиям, что создает наихудшие условия для успешного противодействия внешнему воздействию. Передний же отдел ребер (с/к линия) имеет минимальную толщину компакты, уплощенную форму поперечного сечения и, следовательно, наименьшую прочность. Но наименьшая кривизна и выраженная эластичность не только компенсируют недостаток прочности, но даже делают этот участок ребер более устойчивым к внешним воздействиям, нежели задние отделы.

Поэтому, в первую очередь, образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы, чаще 2-8 ребер, по подмышечным линиям. Их локализация зависит от формы грудной клетки. Продолжающаяся компрессия сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов по л/п и в последнюю очередь по с/к линиям. Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Крюков В.Н, Саркисян Б.А., Янковский В.Э., 1999].

Сдавливание грудной клетки в боковом направлении приводит к уменьшению поперечного и увеличению переднезаднего размеров. Это сопровождается растяжением костной ткани боковых отделов ребер по внутренней поверхности, сжатием - по наружной. В задних и передних отделах костная ткань, наоборот, растягивается снаружи и сжимается изнутри. Такая топография напряжений в зависимости от формы грудной клетки определяет два варианта в этапности образования переломов [Бугуев Г.Т., 1969].

На грудных клетках цилиндрической формы (тип В), из-за прогиба реберных дуг, прежде всего, возникают симметричные локальные разгибательные переломы 2-9 ребер по с/п линиям. Нарастание нагрузки сопровождается еще большей деформацией грудной клетки, со сгибанием образовавшихся отломков ребер в задних и передних отделах. При этом, в первую очередь, конструкционные сгибательные переломы образуются в задних отделах (по л/п или о/п линиям), при продолжающейся компрессии - в передних отделах (по с/к линиям). Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о локально-конструкционном типе разрушения. При боковом сдавливании грудных клеток плоской (тип А) и конической (тип С) форм, вначале образуются конструкционные сгибательные переломы в задних отделах. Затем происходит разгибание реберных дуг в боковых отделах с формированием локальных переломов. В последнюю очередь возникают сгибательные переломы в передних отделах ребер. Если боковая компрессия осуществляется при вертикальном положении тела (например, придавливание частями движущегося транспорта к неподвижной преграде), на грудных клетках типа А и С кроме указанных переломов, возможно также образование симметричных конструкционных разгибательных переломов по о/п линиям или в области шеек ребер с зоной разрыва на ВКП и долома - на НКП поверхностях вследствие отгибания позвоночных отломков кзади. Кроме того, из-за наклонного расположения ребер в задних отделах позвоночные отломки подвергаются косому изгибу с элементами кручения [Саркисян Б.А, Янковский В.Э., 1999]. Своеобразная деформация грудной клетки наблюдается, когда боковое сдавливание грудной клетки с одной стороны происходит через прижатую руку. В этих условиях рука действует как ограниченный предмет, вызывая прогиб реберных дуг и образование здесь, прежде всего, локальных разгибательных, а в дальнейшем конструкционных сгибательных переломов. На противоположной стороне, где воздействует широкая поверхность, переломы ребер возникают по вышеуказанному механизму и этапности.

Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) - цилиндрической и 904 (31,5 %) - плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической - 53,2 года, с плоской - 47,2 года. Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) - полные, 126 (6,9 %) - неполные и 251 (13,7 %) - атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) - полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) - атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

По расположению плоскости поперечные сгибательные переломы составили 44,0 % (1261), поперечные разгибательные - 25,8 % (739), косопоперечные сгибательные - 15,2 % (437), косопоперечные разгибательные - 5,9 % (170), косые сгибательные - 3,2 % (91), косые разгибательные - 1,4 % (40), винтообразные сгибательные 1,6 % (47), винтообразные разгибательные 2,9 % (83).

Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.

Имеется достоверная разница (от р 0,05 до р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п и с/п линиям в зависимости от формы грудной клетки (А и С, А и В, В и С). Так, по с/п линии переломы чаще локализуются на грудных клетках конической формы и реже - на цилиндрической. По п/п линии, наоборот, чаще на грудных клетках цилиндрической формы и реже - на конической. Кроме того, в зависимости от формы грудной клетки (А и В, В и С) имеется высокая степень достоверного различия (р 0,001) в локализации сгибательных переломов между п/п и с/к линиями. Примерно одинаково часто возникают локальные разгибательные переломы по л/п, с/к линиям и между с/к и о/г линиями на грудных клетках всех форм. Сравнительный анализ локализации переломов ребер по анатомическим линиям между первой и второй сериями экспериментов выявил: высокую степень достоверной разницы (р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п линии, между с/к и п/п, между п/п и с/п линиями и локальных разгибательных переломов по л/п линии всех форм грудных клеток; достоверную разницу в локализации конструкционных сгибательных переломов по с/п линии на грудных клетках цилиндрической формы (р 0,001) и локальных разгибательных переломов между с/к и о/г линиями - конической формы (р 0,05).

Из вышеуказанного следует, что при увеличении энергии сдавливания происходит некоторое смещение конструкционных сгибательных переломов от передних отделов ребер к боковым. При этом резко увеличивается количество разгибательных переломов по л/п линии (99 - в первой серии, 350 - во второй). Отмечается различная частота возникновения переломов отдельных ребер. В первой и второй сериях чаще всего повреждались 2-7 ребра (от 11,9 % до 17,8 %), реже - 8, 9 ребра (от 2,4 % до 5,1 %), переломы 1, 10-11 ребер встречаются нечасто (от 0,1 % до 1,1 %), повреждений 12 пар ребер не возникало; при полном ударном раздавливании (7 серия) практически все ребра повреждаются одинаково часто (2-10 ребра - по 10 %), несколько реже - 1, 11 и 12 ребра (от 2,2 % до 4,5 %). Сравнительный анализ частоты возникновения переломов отдельных ребер между первой и второй сериями выявил лишь достоверный рост количества переломов 1-х ребер во второй серии (р 0,01). Переломы остальных ребер встречаются примерно одинаково часто. Отмечается достоверное снижение встречаемости переломов 3-5 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй сериями (р 0,01). Обнаружен также достоверный рост встречаемости переломов 1, 8-12 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй (от р 0,05 до р 0,001). Морфологические признаки разрушения компактной костной пластинки ребра при изгибе в зоне разрыва во всех возрастных группах одинаковы (отвесные плотно сопоставляющиеся края, «веерообразные» трещины, Х- и У образные ответвления линии перелома), а в зоне долома в разных сочетаниях встречаются в виде: выкрашивания и скола компакты, образование осколков с их внедрением в губчатое вещество, продольных трещин, смятии краев перелома, черепицеобразной наложении отломков друг на друга, отщепа компакты, отгибании краев перелома кнутри или кнаружи, «валикообразного» вспучивания или «желобовидного» углубления.

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см - на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001). В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см - на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002). В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п - 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % - по о/п линии и в 20 % - по л/п линии. На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев - пою/п линии, в 40 % - между л/п и о/п линиями ив 10 % - по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % - между л/п и о/п линиями и в 5 % - по л/п линии (р 0,01).

В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.

При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий - на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на - 2-10 ребрах с обеих сторон. Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

Полное ударное раздавливание сопровождается выраженной остаточной деформацией грудной клетки с уменьшением поперечного и увеличением прямого размера. Типичная локализация сгибательных и разгибательных переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости при приведенных к туловищу руках представлена на схеме (рис. 19). Ударное сдавливание грудной клетки на 2,0 см, как при отведенных от туловища руках (третья серия), так и через приведенную руку со стороны воздействия активного предмета (четвертая серия), не приводило к образованию переломов. При величине сдавливания 2,5 см на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе возникали локальные разгибательные переломы по с/п линии на уровне 3-6 ребер в 3-ей серии и 5-6 ребер - в 4-ой. Такие же переломы на стороне воздействия активного предмета формировались при сдавливании на 3,5 см, но уже на 2-7 ребрах в 3-ей серии и 3-7 ребрах - в четвертой. Сдавливание на 5,0 см сопровождалось образованием, кроме локальных разгибательных переломов 2-8 ребер по с/п линии на стороне воздействия активного предмета (в обеих сериях), разгибательных переломов по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы на 4-6 ребрах в 3-ей и 3-6 ребер в 4-ой сериях. На грудных клетках плоской и конической форм возникали конструкционные сгибательные переломы от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-7 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер. При величине сдавливания 8,0 см формировались аналогичные по характеру и локализации переломы, как и при сдавливании на 5,0 см, но с увеличением количества поврежденных ребер по каждой линии. Кроме этого, на грудных клетках цилиндрической формы возникали сгибательные переломы от о/п до л/п линий на стороне воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-8 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер; на грудных клетках плоской и конической форм - такие же по характеру и локализации переломы и со стороны опоры в 3-ей серии на уровне 3-7 ребер, в 4-ой - 4-8 ребер. Сдавливание на 12,0 см в обеих сериях формировало: разгибательные переломы 2-10 ребер по с/п линии и сгибательные переломы 2-9 ребер от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета на грудных клетках всех форм; разгибательные переломы 2-8 ребер по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы; сгибательные переломы 2-8 ребер от о/п до л/п линий на стороне опоры на грудных клетках плоской и конической форм. При сдавливании на 16,0 см в третьей серии возникали такие же локальные разгибательные переломы по с/п линии, но уже 2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-9 ребер на стороне опоры. Кроме двусторонних сгибательных переломов от о/п до л/п линий (2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-8 ребер на стороне опоры), формировались сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе. При сдавливании без ограничения нагрузки в 3-ей серии, кроме увеличения количества переломов и по тем же линиям, что и при сдавливании на 16,0 см, в третьей возрастной группе возникали сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии и на стороне опоры. Сдавливание на 16,0 см и без ограничения сдавливающей нагрузки в четвертой серии сопровождается образованием двусторонних локальных и конструкционных переломов по тем же линиям, но на большем количестве ребер и независимо от формы грудной клетки. Кроме этого, на последнем этапе, возникают сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета. На этой же стороне отмечен и перелом ключицы. Таким образом, при ударном сдавливании в боковом направлении при отведенных от туловища руках, а также через приведенную руку только со стороны воздействия активного предмета этапность в образовании переломов ребер напрямую зависит от формы грудной клетки. Анализируя результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 20а и 206).

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

При ударном сдавливании с воздействием активного пуансона спереди (по диагонали спереди назад) в экспериментах с величиной сдавливания 2,0 и 2,5 см, повреждений ребер не возникало.

При величине сдавливания 3,5 см во второй и третьей возрастных группах формировались неполные разгибательные переломы 3-6 ребер на стороне опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Если сдавливание производилось на 5,0 см, в этих же возрастных группах возникали и полные разгибательные переломы на стороне опоры по тем же линиям, но уже 2-8 ребер. Кроме того, в третьей возрастной группе образовались также неполные сгибательные переломы 4-6 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета. В первой возрастной группе начинали формироваться разгибательные переломы 3-6 ребер со стороны опоры по тем же линиям, что и во второй и третьей возрастных группах. При сдавливании на 8,0 см характер и локализация переломов оставались неизменными, увеличивалось только количество поврежденных ребер: разгибательные переломы на 2-9 ребрах во второй и третьей возрастных группах и на 2-8 ребрах - в первой возрастной группе; сгибательные - на 3-7 ребрах во второй и третьей возрастных группах. При величине сдавливания 12,0 см, кроме разгибательных переломов 2-9 ребер со стороны опоры, сгибательных переломов 3-8 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета, возникали сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии или между с/к и п/п линиями на стороне опоры. Если величина сдавливания составляла 16,0 см, кроме увеличения количества поврежденных ребер по вышеуказанным линиям, формировались разгибательные переломы на стороне воздействия активного предмета, как правило, на уровне 3-6 ребер между п/п и с/к линиями. При воздействии спереди без ограничения сдавливающей нагрузки получены: разгибательные переломы 2-11 ребер по з/п линии, между з/п и л/п линиями на стороне опоры; разгибательные переломы 2-8 ребер по п/п линии, между п/п и с/к линиями на стороне воздействия активного предмета; сгибательные переломы 2-10 ребер от с/п до о/п линий на этой же стороне; сгибательные переломы 1-8 ребер по с/к линии, между с/к и п/п линиями на стороне опоры; а также поперечный сгибательный перелом ключицы на стороне опоры. Учитывая результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки в диагональном направлении спереди назад и справа налево, механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 22). Такое направление ударного сдавливания вызывает уменьшение косого размера по направлению воздействия и увеличение перпендикулярного. Реберные дуги со стороны воздействия выпрямляются, а в перпендикулярном сгибаются еще больше. На первом этапе возникают локальные разгибательные переломы 2-12 ребер со стороны опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Дальнейшее нагружение приводит на втором этапе к образованию конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер со стороны воздействия активного пуансона от с/п до о/п линий. Увеличение давящей нагрузки сопровождается на третьем этапе образованием конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер по с/к или между с/к и п/п линиями со стороны опоры. На последнем 4-ом этапе возникали локальные разгибательные переломы 2-10 ребер по п/п или между с/к и п/п линиями со стороны действия активного пуансона. Анализ локализации переломов по анатомическим линиям в зависимости от кривизны ребер (приложение 4) показал следующую взаимосвязь в расположении конструкционных сгибательных переломов. Если ребра по л/п линии имеют выраженную кривизну (радиус кривизны менее 6,2 см на 2-7 ребрах и 6,4 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии - менее выраженную кривизну (радиус кривизны более 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,8 см - на 8-10 ребрах), то переломы располагаются по л/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,001). В тех случаях, когда по л/п линии кривизна менее выражена (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии, наоборот, более выражена (радиус кривизны менее 9,5 см и 9,9 см, соответственно), сгибательные переломы располагаются по з/п линии на грудных клетках всех форм (р 0,002). Если кривизна не выражена и по л/п линии (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах) и по з/п линии (радиус кривизны более 10,5 см и 10,8 см), а по с/п линии выраженная (радиус менее 11,3 см на 2-7 ребрах и 11,6 см на 8-10 ребрах), то эти переломы чаще располагаются по с/п линии, реже - между с/п и з/п линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,05). При выраженной кривизне по о/п линии (радиус кривизны менее 6,8 см на 2-7 ребрах и 7,0 см - на 8-10 ребрах), переломы располагаются только по этой линии на всех формах грудной клетки (р 0,001). При резко выраженной кривизне по п/п линии (радиус кривизны менее 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,7 см - на 8-10 ребрах), и не выраженной по с/к линии (радиус кривизны более 12,0 см на 2-5 ребрах и 12,3 см - на 6-10 ребрах), сгибательные переломы располагаются между п/п и с/к линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,01). Если кривизна по этим линиям приблизительно одинаковая, переломы локализуются только по с/к линии (р 0,001). При средней выраженности кривизны по о/п линии (радиус кривизны в пределах 6,8-7,3 см на 2-7 ребрах и 7-7,5 см на 8-10 ребрах) и л/п линии (радиус кривизны 6,2-6,5 см и 6,4-6,8 см, соответственно) расположение сгибательных переломов в определенной степени зависит от формы грудной клетки: на грудных клетках плоской формы 80,5 % переломов локализуются по л/п, 19,5 % - по о/п линиям; на грудных клетках цилиндрической формы 72,2 % переломов локализуются по л/п и 27,8 % - по о/п линиям; на грудных клетках конической формы - 60,8 % и 39,2 %, соответственно (р 0,01). При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона по диагонали спереди значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от предыдущей 5-ой серии, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании (7 серия) переломы нередко оскольчато-фрагментарные (17 % всех переломов). Локальные разгибательные переломы располагались сзади на 2-12 ребрах (по з/п линии, между з/п и л/п линиями), спереди - на 2-10 ребрах (по п/п линии, между п/п и с/к линиями).

Грудную клетку (рис. 42,43) составляют грудина, ребра и позвоночник, соединенные связками и позвоночными дисками. Кости туловища относят­ся к губчатым костям. Поверхностные слои кости представлены тонкой волокнистой параллельной компактной пластинкой, заключающей губча­тое вещество. Кости грудной клетки выполняют защитно-опорную и слож­ные кинематические функции.

Характерным для разрушения губчатых костей В.Н. Крюков (1986) считает явления «отщипа» изгибающейся компактной пластинки, желобо-образного смятия и великообразного выпячивания. Растяжение кости со­провождается разрывом с образованием элементов «выдергивания», имею­щих вид щетки на поверхности излома.

Переломы грудины

Грудина (рис. 44) «подвешена» на своеобразных амортизаторах - хря­щах ребер, искривлена по продольной оси выпуклостью вперед, покрыта фиброзной оболочкой, что придает ей прочность, элементы гибкости и подвижности. В детском возрасте рукоятка и тело грудины подвижны, в старческом - сращены, что снижает амортизационные качества.

Переломы грудины возникают от удара, сдавления и растяжения. Чаще всего грудина ломается в месте приложения силы на уровне соединения рукоятки и тела, а также прикрепления хряща четвертого ребра. Прямые переломы грудины причиняют удар и сдавление, а непрямые - возникают от растяжения во время форсированного сгибания или разгибания тулови­ща и резкого сокращения мышц. Такие переломы наблюдаются у водите­лей мотоциклов, получивших травму при фронтальном столкновении мо­тоцикла с транспортом. Сдавление со смещением сдавливающих орудий вызывает возникновение Z -образных переломов грудины, которые наблю­даются в случае перекатывания колесом автотранспорта.

Переломы ребер

Ребра (рис. 45) - плоские, гибкие и эластичные кости, по форме при­ближающиеся к арке - одной из наиболее прочных конструкций.

Арка ребра одним концом опирается на позвоночник, другим - на грудину. Плоская часть ребра от его угла кзади постепенно приобретает многогранную форму и в области шейки по строению и форме, приближа­ясь к цилиндру, напоминает малоберцовую кость. Частота переломов ребер обусловлена формой грудной клетки и местом расположения ребра, а также его профилем, сечение которого меняется на разных участках ребра.

Переломы ребер причиняются ударом, сдавлением и кручением. Пе­реломы ребер образуются от удара тупыми твердыми орудиями с ограни­ченной поверхностью, как правило, причиняемого конечностями человека. Они вызываются деформацией или изгиба, или сдвига и локализуются в месте удара. Могут располагаться по разным анатомическим линиям, ограничиваясь переломами одного-трех рядом расположенных ребер.

Переломы ребер, причиненные ударом тупого твердого орудия и соуда­рением о таковые, соответственно возникают в случаях транспортной трав­мы и падения с высоты. Переломы образуются от деформации изгиба, как в месте приложения силы (локальные), так и на отдалении (конструкцион­ные). Для этих переломов характерна множественность и расположение по многим анатомическим линиям. Удар подошвенной поверхностью обутой ноги характеризуется наличием переломов нескольких рядом расположен­ных ребер, между которыми находится 1-2 целых ребра, соответствую­щих промежутку между контактирующей частью каблука и подошвы.

В случаях травм, нанесенных обутой ногой, обязательно измеряется расстояние между сломанными и целыми ребрами для суждения о конструк­тивных особенностях обуви. Переломы ребер от сдавления без смещения сдавливающих орудий возникают от деформации изгиба и сжатия. Они мно­жественны, локализуются по нескольким анатомическим линиям. Переломы ребер, причиненные сдавлением орудия с распространенной поверхностью, располагаются на противоположных поверхностях и сторонах тела.

Переломы ребер, вызванные сдавлением со смещением сдавливающих орудий, причиняются деформацией изгиба, сжатия и кручения. Такие пере­ломы множественны, располагаются по нескольким анатомическим лини­ям. Косые и винтообразные линии изломов проходят у шейки ребра.

Переломы ребер от кручения - непрямые, локализуются в области шейки ребра. Они наблюдаются в случаях падения с высоты и действий водителя колесного транспорта, манипулирующего рулевым колесом и рычагом руля.

Переломы позвоночника

Позвоночник (рис. 46) представляет собой изогнутый стержень, имею­щий два изгиба, обращенных выпуклостью кпереди в шейном и пояснич­ном отделах (лордоз) и вогнутостью кзади в грудном (кифоз). Изгибы позвоночника способствуют выполнению амортизационной функции, по­гашая энергию резких воздействий. В то же время выраженность изгибов в какой-то мере предопределяет участки, где в экстремальных условиях обра­зуются непрямые переломы. Позвоночник состоит из 7 шейных, 12 груд­ных и 5 поясничных и крестцовых позвонков, 4-5 копчиковых позвонков.

Позвонки (рис. 47) - костные образования, соединенные эластически­ми элементами, включающие в себя межпозвонковые диски и связочный аппарат, удерживающий позвонки.

В целом позвоночник выполняет роль осевого скелета, является футля­ром для спинного мозга, активно участвует в движениях головы и тулови­ща. Тела позвонков постепенно увеличиваются в объеме книзу, достигая максимума в пятом поясничном или в первом крестцовом позвонке, после чего уменьшаются.

Стабильность позвоночника в физиологических условиях определяется двумя опорными комплексами: передним и задним. Передний опорный комплекс представлен телами позвонков, межпозвоночными дисками с фиброзными кольцами, передней и задней продольными и длинными связками позвоночного столба. Задний опорный комплекс образован дуга­ми позвонков, остистыми и поперечными отростками, межпозвонковыми суставами и связочным аппаратом - желтыми, межостистыми, надости-стыми и межпоперечными связками. С выполнением опорной функции связано внутреннее строение позвонка, продольная ориентация белого губ­чатого вещества, вертикальная устойчивость которого подкреплена попе­речными балками. Наличие талии позвонка способствует повышению ус­тойчивости позвонков.

Межпозвонковые диски, состоящие из центрального (пульпозного, сту­денистого) ядра, окруженного фиброзным кольцом, обладают значитель­ной прочностью и эластичностью.

Из всех отделов позвоночника наибольшей подвижностью обладает. шейный. Длина его колеблется от 11 до 17 см. С увеличением длины способность шейного отдела сохранять динамическое равновесие резко снижается. Наиболее прочным оказывается сочетание короткого шейного отдела до (13 см) и черепа брахиоцефалической формы. Увеличение длины позвоночника обусловливает более частое повреждение при сохранении целости черепа.

Особенностью грудного отдела позвоночника является минимальная подвижность. Длина грудного отдела позвоночника у мужчин в среднем 28 см, у женщин - 26 см. На локализацию повреждений оказывает влия­ние радиус кривизны позвоночника. У лиц со средним радиусом кривизны максимально смещаются вперед или назад 6-8 грудные позвонки, а с малым - 10 грудной и 1 поясничный. Вертикальное давление грудного отдела позвоночника травмирует среднюю часть позвонков. У лиц с боль­шим радиусом кривизны позвоночника растяжение возникает на передней поверхности тел и последних грудных позвонков, что обусловлено их вер­тикальным положением и распространением на эти участки шейного и поясничного лордозов. В случаях местного приложения силы наиболь­шая деформация соответствует месту приложения силы и не зависит от анатомического строения позвонка.

На характер переломов при непосредственном воздействии тупых твер­дых орудий влияют особенности строения и расположения позвонков. Так, горизонтальная ориентация остистых отростков верхних и нижних груд­ных, а также поясничных позвонков способствует возникновению их пере­ломов по типу вколоченных. Отклонение положения остистых отростков средних грудных позвонков в тех же условиях обусловливает появление косых или косопоперечных переломов. На формирование переломов по­звоночника оказывают влияние энергия, вид, направление воздействия, форма и расположение позвонка. В зависимости от повреждений тех или иных анатомических структур позвоночника различают: переломы тел позвонков; остистых, поперечных и суставных отростков, дужек; вывихи и смещения позвонков, повреждения суставного и связочного аппарата.

Переломы позвоночника, повреждения межпозвонковых дисков и свя­зочного аппарата причиняются ударом, сдавлением и растяжением. В зави­симости от места приложения силы и направления действия возникают прямые и непрямые переломы. Прямые переломы образуются прямым центральным ударом и возникают в результате деформации сдвига, если удар был резким, или изгиба - при нерезком ударе. Нерезкий, нецентраль­ный, прямой или косые удары вызывают переломы от деформаций изгиба и кручения. Непрямой удар в сагиттальном направлении резко сгибает и разгибает позвоночник, и сопровождается деформацией изгиба, а в вер­тикальном направлении - деформацией сжатия (компрессии).

Направление, место приложения силы, вид травматического воздей­ствия и положение позвонка относительно вертикальной оси вызывают возникновение переломов по типу сгибания, разгибания, сгибания-враще­ния, компрессии.

Переломы остистых отростков позвонков встречаются как при ударе, так и при резком сгибании или переразгибании, а также при сдавлении.

Удар в переднезаднем направлении под углом 90° в область остистого отростка

В зависимости от места приложения силы выделяют несколько типов перелома позвоночника.

Удар в область верхних и нижних грудных позвонков, где остистые отростки расположены почти горизонтально и вектор нагрузки совпадает с их осью, вызывает формирование оскольчатых переломов со сжатием верхушек остистых отростков.

Удар в средние грудные позвонки формирует переломы двух видов: при ударе сверху вниз в конечную часть остистого отростка происходит его изгиб книзу и кпереди, где образуется поперечный или косопоперечный перелом на границе средней и периферической частей. Продолжающееся действие силы оказывает давление на среднюю часть нижележащего ос­тистого отростка, изгибая его в противоположном направлении.

Удар в среднюю часть остистого отростка сдавливает его между оруди­ем и нижележащим отростком. Вследствие этого изменяется вертикальный размер поперечного сечения отростка и гребень его, в силу своей повышен­ной плотности, не повреждается, а боковые поверхности позвонка дефор­мируются. Такие особенности перелома объясняются и черепицеобразным наложением остистых отростков в средней части грудного отдела.

Удар вдоль остистого отростка вызывает оскольчатый перелом с обра­зованием осколков формы равнобедренных треугольников.

От удара в среднюю часть грудного отдела позвоночника возникают и косопоперечные переломы поперечных отростков позвонков, что объяс­няется смещением в момент удара позвонка кпереди и фиксацией попереч­ных отростков позвонков бугорками соответствующих ребер. Переломы поперечных отростков, как правило, сочетаются с разгибательными пере­ломами ребер у мест сочленения позвонков.

Переломы дужек позвонков наблюдаются при травме средней части грудного отдела позвоночника и обычно сочетаются с повреждениями шеи, разрывами передней продольной связки или межпозвоночных дисков. Та­кие повреждения являются результатом резкого выпрямления грудного ки­фоза. Вследствие этого натягиваются и разрываются передняя грудная связка и межпозвоночный диск. Отдел позвоночника, расположенный ниже разрыва, смещается кпереди и формируется сгибательный перелом. Этот перелом причиняется ударом ниже тела дужек позвонка. При ударе выше тела дужек перелом формируется по разгибательному типу.

Удар ребром тупого орудия вызывает поперечные разгибательные пере­ломы с их характерной картиной на передней и задней поверхностях.

Переломы тел 5, 6, 8 грудных позвонков проявляются отрывом верхней и нижней костно-замыкательной пластинки, передневерхнего угла позвон­ка, косопоперечными переломами, растяжениями передней продольной связки, поперечным разрывом тела позвонка.

Удар в переднезаднем направлении под углом 45° в область остистого отростка вызывает изгиб одного или двух соседних остистых отростков с формированием косых или косопоперечных переломов, причем пло­скость перелома совпадает с направлением удара.

При таком направлении удара возникают переломы и суставных отрост­ков. Поперечные отростки ломаются как на стороне удара, так и на проти­воположной стороне. На стороне удара они ломаются от изгиба кпереди и сочетаются с разгибательными переломами в грудном отделе. Поврежде­ния их на противоположной стороне обусловлены отгибанием их кзади. Это связано с некоторым вращением и смещением позвоночника в направ­лении воздействия, приводящего к упору головки поперечного отростка, к бугорку ребра.

Переломы поперечных отростков позвонков причиняются ударом и со­провождаются смещением сломанных отростков мышцами вниз и кнару­жи, а также резким натяжением квадратной и круглой большой пояснич­ных мышц, прикрепляющихся к отросткам.

Сгибательные (флексионные) переломы позвоночника образуются от удара, направленного вдоль вертикальной или сагиттальной оси вблизи позвоночного столба при наклоненном позвоночнике. Такой удар вызывает форсированное сгибание и вращение вокруг горизонтальной оси. Сгиба­ние вызывает сдавление тела позвонка и возникает типичный клиновидный перелом позвонков нижнегрудного и поясничного отделов. Анатомические структуры заднего комплекса не повреждаются, что объясняется преодоле­нием сопротивления разгибательных мышц. Если сила преодолеет сопро­тивление разгибательных мышц, то после наступления перелома возможен разрыв связок заднего опорного комплекса. Меньшая подвижность струк­тур заднего опорного комплекса в шейном отделе способствует появлению вывихов и переломовывихов.

Сгибательные переломы встречаются при столкновении транспортных средств, падении с высоты и падении тяжестей на плечи пострадавших.

В случаях фронтальных столкновений транспортных средств с движу­щимся транспортом и неподвижными преградами инерция головы приво­дит к сгибанию шеи, а последующее переразгибание ее назад и вниз вызы­вает сближение суставных и остистых отростков. Их перелом иногда сопровождается разрывом передней продольной связки. Чрезмерное сги­бание может вызвать перелом зубовидного отростка 2 шейного позвонка, остистых отростков 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков.

Падение с высоты с приземлением на выпрямленные ноги у лиц с резко выраженным кифозом чаще всего вызывает повреждения 10-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков, которые приобретают форму клина, что объясняется действием силы по оси позвоночника с последующим резким и быстрым сгибанием. У пострадавших с малой кривизной позвоночника и плоской грудной клеткой переломы локализуются на уровне 5-6 и 9-12 позвонков, у лиц с резко выраженным кифозом ломаются 8-12 грудные позвонки. Изредка встречаются отслоения верхней костно-замыкательной пластинки с внедрением в тело позвонка.

При приземлении на ягодицы переломы располагаются на уровне 11- 12 грудных и 1-3 поясничных позвонков. Переломы позвонков с выра­женной талией на переднебоковых поверхностях имеют вид валикообраз-ного вспучивания или желобовидного углубления компактного вещества. На локализацию перелома оказывает влияние форма грудного кифоза. Кро­ме повреждений тел позвонков бывают отрывные переломы остистых от­ростков в области верхушек и сгибательные переломы дужек, размозжения межпозвоночных дисков и разрывы передних продольных связок. В пояс­ничном отделе формируются переломы дужек позвонков и поперечных отростков, преимущественно 5 позвонка.

Приземление на плечи вызывает образование переломов в верхнегруд­ном и нижнегрудном отделах и реже в поясничном, сопровождаясь винтообразно-разгибательными переломами ребер, лопаток и черепа.

Локализация и морфология переломов позвоночника при приземлении на голову зависят от положения головы и отклонения позвоночника от вертикальной оси.

Соударение лобно-теменной областью сопровождается сгибанием голо­вы кпереди с отрывом тела второго шейного позвонка от его дуги; центром теменной области - вызывает оскольчатые переломы задней арки и верх­них суставных ямок первого шейного позвонка; теменно-затылочной и затылочной областью - сопровождается разрывом межостных связок средней и нижней части шейного отдела позвоночника, компрессионными переломами передней поверхности 5-6 позвонков или же их вертикаль­ными переломами, что объясняется давлением выше расположенного по­звонка на передний край ниже локализующегося и вогнутостью тел по­звонков.

Разгибательные (гиперэкстензионные) переломы позвоночника возни­кают вследствие форсированного удара вдоль вертикальной или сагитталь­ной оси вблизи позвоночного столба при отклоненном позвоночнике. Вра­щение происходит вокруг горизонтальной оси. В этом случае структуры заднего опорного комплекса часто остаются неподвижными. Травма позво­ночника проявляется переломами корней дужек чаще в шейном отделе, разрывом передней продольной связки межпозвоночного диска, губчатого вещества тела, вблизи замыкательной пластинки, разгибательным вы­вихом.

Разгибательные переломы наблюдаются при транспортной травме и падении с высоты.

В случаях автомобильной травмы такие переломы бывают у лиц, нахо­дящихся на переднем сиденье автомобиля, при ударе его в момент столкно­вения задним. Голова участника ДТП в переднем автомобиле резко запро­кидывается назад и вниз, что приводит к разгибанию шеи, сближению суставных и остистых отростков, а затем резко движется вперед. Вращение головы вокруг горизонтальной оси приводит к разрыву передней продоль­ной связки, межпозвонковых дисков и замыкательной пластинки позвонка, переломам остистых и суставных отростков. Движущийся вперед вышеле­жащий отдел позвонка, расположенный над местом разрыва, разрывает неподвижную заднюю продольную связку. Разгибательные переломы воз­можны в любом отделе позвоночника, но чаще наблюдаются в шейном отделе.

Среди переломов позвоночника чаще других ломаются 7 шейный по­звонок, 10-12 грудные и 1-2 поясничные. Линия перелома проходит поперечно по передней поверхности тел позвонков и средней части талии. По боковым поверхностям линия идет дуговидно.

Переломы поперечных отростков позвонков чаще наблюдаются в обла­сти 10-11 грудных позвонков в месте перехода отростка в дужку и сочета­ются с переломами ребер.

Компрессионные (взрывные) переломы причиняет удар строго вдоль вертикальной оси тела без сгибания и разгибания позвоночника. Характер­ны для шейного и поясничного отделов позвоночника. При этом замыкательные пластинки позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных по­звонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько сегментов. Структуры заднего опор­ного комплекса остаются целыми, а фрагменты тела позвонка могут сме­щаться кзади и повреждать спинной мозг.

Приземление на выпрямленные ноги сопровождается разрывом пере­дних продольных связок, межпозвоночных дисков, которые сочетаются с переломами пяточных и таранных берцовых и бедренных костей.

Приземление на ягодицы вызывает разрыв передней продольной связки и разрыв межпозвоночных дисков между 6-7 шейным позвонком

При приземлении на лобную область в шейном отделе возникают раз­рывы передней продольной связки в средней части, переломы остистых отростков в средней части шейного отдела, нижней костно-замыкательной пластинки, нижних углов 4-5 шейных позвонков, переломовывихи со смещением кзади вышележащего отдела и разрыв задней продольной связ­ки, отмечаются разгибательные переломы дужек этих позвонков.

Приземление теменно-височной областью вызывает разрывы сустав­ных капсул на стороне соударения, переломы 4-5 позвонков в месте соединения тела с дужкой.

Сгибательно-вращательные переломы позвоночника причиняет цент­ральный прямой или косые удары. Вследствие таких ударов происходит вращение тела и повреждение заднего опорного комплекса - вывих, по­вреждение суставных отростков и передних отделов позвоночника, то есть переломовывих от деформации изгиба и кручения.

Вывихи локализуются в основном в шейном отделе, что объясняется дополнительным креплением к грудной клетке.

Классическое место сгибательно-вращательных переломовывихов - поясничный отдел позвоночника. Они возникают при падении с высоты на плечо и падении на плечо тяжести.

Переломы, как правило, сочетаются с повреждением спинного мозга.

Резкие наклоны головы в сторону вызывают растяжение и разрывы межпозвоночных связок, разрывы межпозвоночных артерий и переломы поперечных отростков позвонков.

Сдавление позвоночника может встретиться как при действии силы в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. Действие силы в го­ризонтальном направлении приводит к деформации сдавления и изгиба, которым при сдавлении со смещением сдавливающих орудий сопутствует деформация кручения.

Растяжение позвоночника наблюдается в случаях повешения и сопро­вождается разрывом межпозвоночных дисков.

Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

А. Ф. Бадалян, Б. А. Саркисян, Ю. И. Бураго

г.г. Кемерово, Барнаул

Одной из главных задач судебно-медицинской травматологии с на­учной и практической точки зрения является определение условий и ме­ханизмов образования повреждений тканей и органов, в том числе и пере­ломов костей скелета. Среди всех повреждений костей скелета, наиболее распространенными являются переломы ребер. По характеру действия нагрузки можно разделить на динамические (удар, ударное сдавливание) и статические (компрессия). В практике ударное сдавливание встречает­ся гораздо чаще, чем статическое (транспортная травма, техногенные и природные катастрофы, производственная и бытовая травма).

При ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плос­кости вследствие сгибания реберных дуг вначале образуются двусто­ронние симметричные конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям. Продолжающееся ударное сдавливание сопро­вождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов за счет прогибания реберных дуг со стороны воздействия активного пуансона. В последнюю очередь возникали разгибательные переломы со стороны опоры. Такая последо­вательность в образовании переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости свидетельствует о конструк­ционно-локальном типе разрушения.

При ударном сдавливании в боковом направлении с приведенны­ми к туловищу руками и с отведенной от туловища рукой со стороны действия активного пуансона кроме возрастания количества переломов с увеличением энергии воздействия определяется следующая этапность:

1. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
2. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии на стороне опоры;
3. сгибательные перело­мы от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне воздействия активного предмета;
4. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны опоры;
5. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии на стороне воздействия активного предмета;
6. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Ударное сдавливание во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками и при приведенной руке со стороны воздействия ак­тивного пуансона переломы ребер с увеличением нагрузки образуются в следующей последовательности:

1. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансо­на;
2. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной ли­нии со стороны действия активного пуансона;
3. сгибательные перело­мы ребер от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне опоры;
4. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны опоры;
5. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны воздействия активного пуансона;
6. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Следователь­но, при ударном сдавливании грудной клетки в боковом направлении она разрушается по локально-конструкционному типу.

Ударное сдавливание в диагональной плоскости в зависимости от величины энергии характеризуется своеобразной этапностью разру­шения:

1. разгибательные переломы ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии, независимо от направления воздействия (спереди или сзади);
2. сгибательные переломы ребер со стороны воздействия активного предмета от срединно-ключичной до передне-подмышечной линии (при воздействии сзади наперед и слева направо), или от сред­не-подмышечной до околопозвоночной (при воздействии спереди назад и справа налево);
3. сгибательные переломы этих же ребер по тем же линиям, но со стороны опоры;
4. разгибательные переломы ребер от передне-подмышечной до срединно-ключичной линии независимо от места действия активного предмета (спереди или сзади).

Выявлено, что при одинаковой твердости травмирующих повер­хностей и ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плос­костях объем локального разрушения ребер преобладает на стороне воздействия активного пуансона, а это позволяет определить и направление сдавливания, и место воздействия активного пуансона. При раз­личной твердости травмирующих предметов объем локальных разруше­ний всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без конкретизации места воздействия активного пуансона.

В отличие от ударного сдавливания, в сагиттальной и фронтальной плоскостях, при сдавливании в диагональном направлении между пред­метами одинаковой твердости, количество локальных разгибательных пе­реломов ребер всегда больше в задних отделах и не зависит от направле­ния воздействия (по диагонали спереди назад или сзади наперед), что не позволяет делать вывод о месте воздействия активного пуансона.

Выяв­лено, что объем локальных разрушений при различной твердости травми­рующих предметов всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета. Это позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без уточнения места воздействия активного пуансона.

Нами установлено, что локализация сгибательных переломов зави­сит от кривизны ребер. Такие переломы локализуются на участках ребер с более выраженной кривизной. Таким образом:

• при ударном сдавливании грудная клетка одновременно испы­тывает встречные удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон разгибательных и сгибательных переломов, количество этапов и локализация этих зон зависят от направления сдав­ливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривиз­на) ребер;
• сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопро­вождается конструкционно-локальным типом разрушения с формирова­нием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибатель­ных переломов, сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных пере­ломов;
• при одинаковой твердости активного пуансона и опоры объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активно­го пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавли­вания, так и место воздействия активного пуансона, при различной их твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее на­правление ударного сдавливания.
• ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направле­нии сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух - сгибательных пере­ломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры незави­симо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) объем локальных разрушений всегда больше в заднем отделе, что позволяет определить только общее направление сдавливания. При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.