Пальпация по методу Образцова- Стражеско позволяет определить:

Увеличение размеров печени;

Чувствительность, болезнен­ность нижнего края печени;

Поверхность печени (гладкая, неровная, бугристая, с узлами);

Консистенцию печени (мягкая, плотная, каменистой плотнос­ти);

Край печени (ровный, неров­ный, заостренный, закруглен­ный, мягкий, плотный, болез­ненный)

ВЫДОХ

В норме печень не пальпируется или пальпируется край печени, безболезненный, мягкой консис­тенции.

При гепатитах печень увеличена, болезненна, более плотной кон­систенции.

При циррозах - печень плотная, обычно безболезненная, край - острый, поверхность ровная или мелкобугристая.

При застойной сердечной недо­статочности по большому кругу кровообращения - печень увеличе­на, мягкой консистенции, край закруглен, при пальпации болез­ненный, может выявляться симп­том Плеша

ВДОХ

Метод толчкообразной баллотирующей пальпации (применяется при большом асците): наносятся легкие толчкообразные удары по брюшной стенке снизу вверх; - печень ощущается в виде «плавающей льдинки»

Пальпация печени производится следующим образом. Больной лежит на спине с вытянуты­ми ногами и расположенными вдоль туловища руками, голова лежит низко. Пациент должен глубоко дышать открытым ртом (достигается рас­слабление передней брюшной стенки). Пальпацию проводят правой рукой. Врач кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, стремясь продвинуть вперед заднюю брюшную стенку. Большим пальцем левой руки врач придав­ливает нижние ребра спереди, препятствуя расши­рению грудной клетки на вдохе. Это способству­ет приближению печени к пальцам правой руки. Ладонь правой руки кладут плашмя с вытянутыми четырьмя последними пальцами при слегка согну­том третьем (концы пальцев составляют прямую линию) в правом подреберье больного на уровне найденной ранее нижней границы печени по средне-ключичной линии. На выдохе рука погружается за реберный край. На глубоком вдохе нижний край печени, отдавливаемый книзу диафрагмой, входит в пространство между реберной дугой и рукой врача и затем огибает пальцы врача и проскальзывает под ними вниз. В этот момент следует определить консистенцию, характер и болезненность нижнего края печени.

При асците, резком метеоризме, когда в лежа­чем положении печень оттесняется вверх, целе­сообразно проводить пальпацию нижнего края печени при вертикальном положении больного. Больной должен стоять, несколько наклонившись вперед, и глубоко дышать. Методика пальпации при этом не изменяется.

Низкое расположение края печени встречается при:

- опущении печени (гепатоптоз) встречается при висцероптозе, эмфиземе легких, выпот- ном плеврите, поддиафрагмальном абсцес­се, при этом край печени не изменяется, но прощупать его удается не всегда, потому что печень отклоняется вниз и назад;

- увеличении ее размеров, может затрагивать как всю печень (застой крови, острый гепатит, ожирение, инфекции, лейкоз, амилоидоз) так и отдельные части (опухоли, абсцессы, эхинококк).

Уменьшение размеров печени, как правило, наблюдается при циррозах. В этом случае не всег­да удается ее пальпация.

В норме печень имеет мягкую консистенцию. Умеренное уплотнение наблюдается при острых гепатитах, значительное - при циррозах, ново­образованиях, амилоидозе. Застой крови, ожире­ние, инфекции, вызывая увеличение печени, не приводят к ее уплотнению.

Характер края печени:

- в норме - острый или слегка закругленный;

- при циррозе - заостряется;

- при застое крови, неалкогольной жиро­вой болезни печени, амилоидозе - тупой, закругленный;

- при раке - неровный .

Поверхность печени удается оценить, когда печень уплотнена. В норме она гладкая. При цир­розах она становится неровной, зернистой, при очаговых процессах в печени - бугристой.

Болезненность края печени появляется при перигепатите, остром холангите, застое крови на фоне декомпенсации сердечной недостаточности, в меньшей степени - при остром гепатите. При циррозах, амилоидозе печень безболезненна.

Пульсация печени появляется при недостаточ­ности трехстворчатого клапана сердца. При этом пульсация ощущается по всей поверхности в отличии от передаточной пульсации брюшной аорты, когда пульсация прощупывается по сре­динной линии.

Пальпация печени – традиционный метод диагностики состояния органа. Ориентируясь на тактильные ощущения, доктор может прощупать границы и структуру железы.

Прощупывание - метод обследования больного, который позволяет получить точные данные о состоянии некоторых внутренних органов. Пальцевое исследование области печени выявляет уровень болезненности железы и ее размеры и структуру.

Впервые, как лечебная и профилактическая мера, это обследование применялось с середины 19 века совместно с выстукиванием (перкуссией). Название метода происходит от латинского слова «palpatio» (ощупывать). Врач выполняет касания, сдавливает кожу ладонями и пальцами, сдвигает ее. В пальпации доктор использует одну или обе ладони.

Виды пальпаций

В зависимости от способа проникновения в полость различают глубокую и поверхностную пальпацию.

Глубокая

Позволяет провести детальный осмотр и определить, насколько поражены железа и желчный пузырь. Выполняться может несколькими способами:

1. глубинным погружением, когда врач непосредственно исследует больной участок, используется для изучения мышц, костей;
2. глубоким скольжением – таким способом доктор может исследовать живот пациента; подушечки пальцев при выполнении скользят по коже брюшной полости.
3. методом толчков, который наиболее часто используется для прощупывания печени.

Поверхностная

Используется редко, в основном при консультациях. При обследовании с помощью этой техники используются пальцы и ладони рук, одной или обеих. Ладони врач кладет на больное место, кончиками пальцев прощупывая сосуды и поверхность кожи.

Зачем проводят пальпацию?

Определение размеров печени нужно для диагностики заболеваний – при многих патологиях ее размеры и структура изменены. Метод был разработан в тот период, когда врачи не располагали другими способами диагностики, кроме ощупывания тела больного.

В наше время пальпация позволяет поставить предварительный диагноз при отсутствии средств аппаратной диагностики, при невозможности быстро доставить больного в лечебное учреждение современного типа. Важным диагностическим параметром является уровень нижнего переднего края печени, его контур, болезненность и структура.

В норме печень скрыта под ребрами, здоровый орган прощупать нельзя; при патологии железа увеличивается, и нижний край становится доступным для диагностики. По виду определяемых изменений этой части можно судить о вызвавшей их болезни.

Подготовка к прощупыванию

В большинстве случаев обследование проводится, когда больной лежит на твердой поверхности. Обычно используется пальпация, разработанная русскими врачами Образцовым и Стражеско (ее еще часто называют бимануальной). Нижний край органа прощупывают на глубоком вдохе.

Пальпирование печени у больного можно проводить, когда он стоит – в этом случае железа под собственным весом опускается ниже ребер и нижний край становится доступным. Прощупывание в таком состоянии болезненно для пациента.

Проведение исследования должно проходить в светлом помещении, с комфортной для пациента температурой воздуха. Больному следует прилечь, под голову необходимо положить подушку или валик; доктор садится справа, лицом к обследуемому. Пациент лежит на спине с полусогнутыми ногами, кисти располагаются на груди. Такое положение тела позволяет доктору прощупать железу наименее болезненно для больного.

Левая рука врача придерживает нижний край грудной клетки (для ограничения смещений при глубоком вдохе больного. Вторая рука доктора лежит на верхней части брюшной полости, средний палец руки – полусогнут.
Техника выполнения пальпации печени

Согласно методики прощупывания по Образцову — Стражеско печень при дыхании «скользит» в полости живота, опускаясь при вдохе. Врач:

• на выдохе обследуемого больного, ладонью оттягивает кожу на животе книзу, мягко вводит пальцы в брюшную полость, формируя «карман», в который опустится орган при вдохе;
• при правильно проведенной пальпации печень проходит в созданный доктором карман и скользит вдоль пальцев врача;
• если врачу не удается определить орган с первой попытки, пальцы должны сместиться на 15-20 миллиметров вправо по ходу ребра;
• при жидкости в полости живота применяется техника толчков – доктор пальцами производит легкие удары по коже живота, пока не проявится плотное тело печени.

После определения патологии доктор дезинфицирует руки раствором и описывает результаты пальпации. Пациенту предлагают немного полежать, затем помогают подняться. Если пациент пожилой, ему нужно немного посидеть после окончания процедуры для профилактики головокружения.

При пальпации в положении сидя:

• больной немного наклоняется вперед, для устойчивости положения упирается в край стула;
• врач занимает позицию с правой стороны, левой рукой регулирует наклон тела пациента для большего расслабления мышц;
• доктор медленно на выдохе пациента, вводит пальцы в полость под правым нижним ребром;
• после того, как пальцы достигнут задней стенки брюшной полости, врач просит больного медленно и глубоко вдохнуть;
• после того, как орган «ляжет» в ладонь доктора, он сможет прощупать его поверхность, величину и структуру нижнего края.

Такой способ диагностики позволяет врачу максимально использовать чувствительность ладоней и пальцев.

Какие заболевания удается определить при пальпации?

Известно, что увеличение печени – признак патологии органа, выход края органа из-под реберной дуги может вызываться его смещением. Это происходит при падении с высоты, после длительного выполнения тяжелой физической работы – в итоге происходит повреждение связок. При опущении железы смещается также и верхний ее край.

К патологиям железы, которые провоцируют ее разрастание, можно отнести:

• воспаления печени различной этиологии;
• цирроз;
• злокачественные опухоли;
• сердечные заболевания;
• патологии крови;
• общесистемные болезни.

Диагностирование болезней производится по состоянию органа. При циррозе или воспалении печени хронической природы определяется плотный, слегка волнообразный, но острый край. Если боль при пальпации отсутствует, то можно подозревать цирроз, при гепатите болезненность присутствует.

При прощупывании твердого, фестончатого, органа с бугристой поверхностью можно подозревать рак печени. Боль при этом, как правило, не ощущается. При метастазах прощупывается большая твердая печень с локальными узлами.

Грубозернистая, бугристая поверхность, высокая плотность и уменьшенные размеры органа, боль при обследовании позволяют предположить цирроз на стадии декомпенсации. Зернистость наблюдается при формировании абсцесса при развивающемся сифилисе.

При очаговых патологиях в органе при пальпации ощущаются локальные узлы, это позволяет предварительно предположить:

1. развитие абсцесса;
2. инвазию эхинококками;
3. сифилитические поражения.

При застое крови надавливание на орган синхронно дает набухание яремной вены. Важное значение имеет тенденция к изменению объема железы – стремительное увеличение показывает новообразования в органе, уменьшение в размере – при циррозе и воспалении печени. Одной из возможных причин увеличения размеров печени будет жировой гепатоз.

Результаты

Проведение пальпации в современных условиях – метод предварительного диагностирования. Для подтверждения результата используется аппаратная диагностика (УЗИ, МРТ, КТ) и данные анализов крови и мочи.

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Мы перкутируем в клинике неприкрытую легкими пристеночную часть выпуклой поверхности печени - так называемую абсолютную тупость. Перкуссия глубокой или относительной тупости в клинике не удержалась, в виду того, что на результаты ее оказывают очень большое влияние размеры и форма грудной клетки (Михайлов).

При перкуссии верхней границы абсолютной, иначе пристеночной тупости печени, мы пользуемся всегда тихой перкуссией, применяя перкуссию пальцем по пальцу, Гольдшейдеровскую перкуссию, или, лучше всего, изолированную перкуссию одним пальцем по способу проф. Образцова. При перкуссии нижнепереднего края печени два предшествующие способа дают во многих случаях не вполне точные результаты, и только перкуссия Образцова применима во всех случаях.

Перкуссия производится по всем условным вертикальным линиям с применением приема для нанесения удара, описанного выше. Перкуссия верхней границы удается легко, так как здесь приходится устанавливать границу по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени, и мы обычно находим верхнюю границу абсолютной тупости по l. parasternalis-у верхнего края 6-го ребра, по l. mammillaris-на 6-м ребре, по l. axillaris-в 7-м промежутке, по l. scapularis-в 9-ом промежутке, по l. vertebralis-на уровне 11-ого остистого отростка, при чем при прочих равных условиях верхняя граница абсолютной тупости печени у мужчин несколько ниже, чему женщин.

При этом, надо помнить, что верхняя граница печеночной тупости обходит правую половину грудной клетки не по горизонтальной линии, а от l. axillaris anterior поднимается кверху по направлению к l. mediana, и только при энтероптозе она бывает приблизительно горизонтальной.
В последнем случае печеночная тупость сзади начинается не у самого позвоночника, а только от l. scapularis (Керниг, Михайлов).

Что касается определения нижней границы печени , то для того, чтобы выперкутировать точно нижний ее край, необходимо применять в виду соседства с кишками и желудком тот способ, которым пользовалась клиника Образцова.

По Образцову это определение производится следующим образом. Перкуссия ведется по l. parasternal, mammillaris и axillaris anterior dextra, а также по l. mediana и parasternalis sinistra.

Исследуя больного в лежачем положении и пальпируя правой рукой область, расположенную под правой реберной дугой, и подложечную область, мы нередко в тех случаях, где нижний край печени проходит справа ниже реберной дуги, а в подложечной области всегда, получаем, соответственно положению края печени, особое впечатление повышенной резистенции.

При этом мы не прощупываем острого края печени ни при спокойном, ни при усиленном дыхании больного. Затем пальцами левой руки мы фиксируем орган, обладающий этой резистенцией, а указательным пальцем правой руки перкутируем в направлении вертикальном к линии предполагаемого печеночного края зону этой повышенной резистенции; мы тотчас получаем абсолютно тупой звук, продолжающийся кверху в тупость печени и граничащий книзу с ясным громким тимпанитом кишек, resp., желудка.

Произведя подобного рода перкуссию по всем указанным линиям, мы получаем точное представление о положении нижнего края печени. Перкуссия нижней границы печени по l. axillaris et scapularis производится снизу вверх по правилам обычным для определения верхней границы.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Пропедевтика внутренних болезней А. Ю. Яковлева

51. Перкуссия, пальпация печени и желчного пузыря

Перкуссия печени. Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.

Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям – срединной, парастернальной, срединно-ключичной, передней, средней подмышечной. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Определяют левую границу печени, перкутировать начинают по направлению к предполагаемой границе печени вправо, по линии перпендикулярной краю левой реберной дуги. В норме эта граница печени не заходит за левую парастернальную линию.

Также определяют три перкуторных размера печени по Курлову.

Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединно-ключичной линии. Он составляет 9-11 см.

Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см.

Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см. Перкуторно иногда определяются патологические симптомы, например положительный симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге, – или положительный симптом Лепене – болезненность при поколачивании параллельно правой реберной дуге.

Пальпация печени производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова– Стражеско. Врач садится справа от больного и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательных экскурсий печени, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации.

Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Пальпация желчного пузыря. При пальпации в норме желчный пузырь не определяется. Если желчный пузырь патологически изменен, он определятся в виде плотного округлого образования на поверхности печени.