Огнестрельные ранения нижней конечности

Что такое Огнестрельные ранения нижней конечности -

Повреждения нижних конечностей тела в следствии ранения.

Патогенез (что происходит?) во время Огнестрельных ранений нижних конечностей:

При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени. Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.

Симптомы Огнестрельных ранений нижних конечностей:

• Переломы бедра

Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра - деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране.

Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов. Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности.

• Переломы голени

Это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.

Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками.

• Ранения стопы

Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.

Лечение Огнестрельных ранений нижних конечностей:

• Переломы бедра

При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.

Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.

Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.

Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.

Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО - СОАН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита.

Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 - максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.

• Переломы голени

После тщательно проведенной хирургической обработки и сопоставления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с помощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Следует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.

При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО - СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза. Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе "огнестрельная рана".

Ранения стопы

Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.

Новые методы лечения огнестрельных ран

Одна из важнейших задач, если не самая главная, при лечении огнестрельных ран - профилактика раневой инфекции. Эта задача может быть решена только при комплексном подходе, когда наряду с полноценной хирургической обработкой выполняется весь комплекс мер, направленных на местную санацию раны, восполнение крово-потери, антибактериальную терапию и иммунокоррекцию, нормализацию общей иммунологической реактивности организма.

Новым способом профилактики нагноения и лечения уже развившихся нагноений в огнестрельной ране является применение миллиметрового излучения низкой интенсивности. Миллиметровое излучение способно имитировать вырабатываемые живым организмом управленческие сигналы, которые принимают участие в коррекции ряда гомеостатических нарушений, спровоцированных, в частности, таким экстремальным воздействием, которым является огнестрельное ранение. Впервые этот метод применен для лечения раненых современными видами огнестрельного оружия, в том числе с минно-взрывными травмами.

При тяжелых гнойных осложнениях, сопровождающихся сепсисом, при раневой газообразующей инфекции применяется внутрисосудистое лазерное облучение крови с целью коррекции общей и специфической иммунологической реактивности. Может быть использована портативная установка модели ЛГН-Ш, излучающая красный монохроматический свет с длиной волны 632,8 нм, плотностью потока излучения 1,4-1,5 мВт/см, низкоэнергетического воздействия.

Для направления луча в просвет кровеносного сосуда применяется световод диаметром 2 мм. Световод вводят через крупную вену (подключичную, бедренную). Обязательное условие - сохранение кровотока в вене. Рекомендуется непрерывный режим в течение 2-2V2 ч, 5-8 ежедневных сеансов на курс. Критерий - благоприятное течение гнойного процесса. При отсутствии эффекта курс лечения повторяют через 4-5 сут.

Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение у раненых сопровождается высеванием из крови чаще всего стафилококка, а из ран - разнообразной микрофлоры, в частности си негной ной палочки, протея, кишечной палочки, энтерококка, которые малочувствительны или вообще нечувствительны ко многим антибиотикам.

Сравнение результатов лечения раненых с применением и без применения лазерного эндоваскулярного облучения крови доказывает его несомненную положительную роль. Следует иметь в виду, что метод более эффективен, если сохранены компенсаторные возможности организма, нет полного подавления сопротивляемости и раневой инфекции.

Метод отличается и тем, что существенно улучшается субъективное состояние раненых: после 2-3 сеансов лазероэндоваскулярной терапии, как правило, снижается температура тела, улучшается состояние ран, нормализуются показатели периферической крови.

Наряду с простотой и безопасностью высокая эффективность метода при наиболее тяжелом течении раневого процесса делают его показанным для применения и военно-полевой хирургии. Метод обеспечивает повышение эффективности одновременно проводимых способов лечения больных с гнойно-септическими осложнениями.

Высказываются различные точки зрения о механизме действия красного монохроматического света гелий-неонового лазера. Многие авторы подтверждают лечебный эффект от облучения лазером кожных покровов. В то же время в литературе отсутствуют сведения о механизме лечебного действия лазера при внутрисосудистом применении. Можно предположить, что при эндоваскулярном применении низкоэнергетического лазерного излучения стимулирующий эффект в отношении проказателей естественной резистентности организма связан с неспецифическим воздействием на регуляторные механизмы, которые под влиянием интоксикации и травмы недостаточно активно участвуют в мобилизации защитных резервов организма. В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные литературы и наши исследования об отсутствии прямого антимикробного действия монохроматического красного света гелий-неонового лазера. При назначении данного метода лечения необходимо учитывать, что стимулирующее воздействие лазера на фоне нормальных показателей реактивности может привести не к стимуляции, а к угнетению ее и ухудшению течения заболевания. Метод требует дальнейшего изучения и уточнения показаний к применению.

Замещение дефектов длинных трубчатых костей методом полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Замещение дефектов длинных трубчатых костей при минно-взрывных и огнестрельных ранениях конечностей и суставов является одной из наиболее сложных проблем военно-полевой хирургии. Используемые в настоящее время методы замещения дефектов костей по Илизарову (монолокальный последовательный компрессионно-дистракционный, билокальный компрессионно-дистракционный и билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез) обеспечивают в большинстве случаев благоприятные исходы лечения. В ряде случаев замещение дефектов длинных трубчатых костей необходимо производить с помощью полилокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, применение которого позволяет существенно сократить сроки восстановительного лечения.

Замещение костных дефектов производят после купирования воспалительного процесса в области ранения, в среднем через 1,5-2 мес. Целость кости восстанавливают би- и пилилокальным компрессионно-дистракционным методом. Выбор методики чрескостного остеосинтеза зависит от величины дефекта, наличия или отсутствия диастаза, локализации повреждения.

При укорочении длины конечности на 11-15 см для замещения дефектов бедренной и большеберцовой костей выполняют 2 и 3 остеотомии. При средней длине голени и бедра около 40 см это укорочение составляет 27,5-37,5% от длины указанных сегментов. Таким образом, для замещения дефектов кости у хирурга всегда есть возможность формировать несвободные костные трансплантаты длиной около 3-4 см, что, согласно проведенным ангиографическим исследованиям, позволяет сохранять адекватное для образования дистракционного регенерата кровоснабжение остеотомированных костных фрагментов. Минимальная длина остеотомированного фрагмента должна быть не меньше размера поперечника кости.

Для большеберцовой кости это 2,5-3 см, для бедренной - 3,0-3,5 см. Исходя из этих данных и зная длину костных отломков, нетрудно рассчитать допустимое количество остеотомии, обеспечивающих восстановление анатомической длины голени, бедра или плеча. Темп дистракции, однако, должен быть несколько меньше, чем тот, который выдерживается при замещении дефектов костей методом би-локального чрескостного остеосинтеза: в среднем 0,75 мм в сутки (0,25x3), а при минимальных размерах остеотомированного фрагмента - 0,5 мм (0,25x2). С помощью полилокального чрескостного остеосинтеза стремятся не только восстановить опороспособность конечности и устранить имеющийся дефект кости, но и максимально сократить при этом сроки лечения.

• Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при полифрагментарных переломах трубчатых костей с дефектом костной ткани. Производят выделение отломков, остеосинтез промежуточного фрагмента трубчатой кости двумя парами перекрещивающихся спиц с соприкасающимся отломком, обработку концов отломка путем выполнения поперечной экономной резекции, остеотомию наиболее длинного отломка с последующим перемещением остеотомированного фрагмента в дефекте. Поврежденную кость фиксируют в аппарате из 4-5 колец. Преимущество данного способа - возможность совмещать заживление перелома с восстановлением анатомической длины поврежденного сегмента конечности, что существенно сокращает сроки лечения раненых (в 2-2,5 раза).
• Полилокальный чрескостный остеосинтез с выполнением 2 и 3 остеотомии. Возможны различные варианты замещения дефектов костей указанным методом: за счет удлинения проксимального отломка, на протяжении которого выполняют 2 остеотомии при одновременной, если возможно, фиксации зоны перелома; за счет удлинения дистального отломка аналогичным образом; за счет удлинения и проксимального, и дистального отломков, на протяжении которых выполняют по одной остеотомии.
• Полилокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез при огнестрельных ранениях суставов и дефектах длинных трубчатых костей. Производят артротомию, экономную резекцию суставных концов с последующей фиксацией отломков двумя парами перекрещивающихся спиц для получения артродеза. Операцию заканчивают обработкой концов костных отломков в зоне дефекта и замещением его с помощью одной из приведенных ранее методик. Срок иммобилизации конечности аппаратом, а затем гипсовой повязкой определяют в каждом конкретном случае индивидуально с учетом совокупности клинических и рентгенологических признаков завершения вторичной оссификации дистракционного регенерата. Аппарат снимают после начала перестройки губчатого регенерата в трубчатую кость. Рентгенологически в этот период на границе регенерата с мягкими тканями отмечаются очень тонкие кортикальные пластинки, а тень регенерата по своей интенсивности приближается к тени костных отломков. В этой стадии регенерат имеет достаточный запас прочности, позволяющий либо отказаться от продолжения иммобилизации, либо осуществить ее лишь в течение самого непродолжительного времени.

При соблюдении основных правил лечения с помощью аппаратов внешней фиксации сроки формирования дистракционного регенерата зависят главным образом от числа произведенных остеотомии костных отломков. Благодаря использованию полилокального остеосинтеза можно более чем в 2 раза сократить сроки формирования дистракционного регенерата при замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей. Одновременно сокращается и общая продолжительность лечения, что позволяет существенно уменьшить затраты на медико-социальную реабилитацию раненых.

Аналгезирующая чрескожная электростимуляция в системе восстановительного лечения больных с контрактурами суставов после огнестрельных ранений конечностей. Раненые с последствиями огнестрельных переломов конечностей имеют, как правило, стойкие контрактуры суставов, трудно поддающиеся лечению. Причиной этого является ряд особенностей формирования контрактур суставов при огнестрельных переломах: миофасциотенодез, захватывающий значительно больший массив тканей, чем это имеет место при неогнестрельных переломах; выраженные рубцовые изменения в мышцах как следствие длительного течения раневого процесса; развитие инфекционных осложнений, прогрессирование артрогенных изменений, захватывающих все без исключения элементы сумочно-связочного аппарата сустава. Единственный способ преодоления ретракции контрагированных тканей и восстановления удовлетворительного объема движений в тугоподвижном суставе - чрескостный остеосинтез.

Имеются простое устройство для разработки движений в суставах верхней и нижней конечностей и некоторые модификации его. Устройство состоит из 4 полудуг, которые крепятся на 4 спицах, попарно проведенных во фронтальной плоскости через образующие сустав кости. Соединенные попарно стойками полудуги образуют два рабочих звена аппарата, которые связаны между собой с помощью двух эластичных пружин, работающих на сжатие и скручивание. Демпферное соединение парных сегментов аппарата дает возможность безболезненно производить дистракцию суставных концов, создавая тем самым необходимые биомеханические условия для последующего сгибания (разгибания) сустава. Стягивание пружин между звеньями аппарата, обеспечивающее необходимую степень растяжения суставной щели, производит сам больной, ориентируясь на свои ощущения. Сгибание в суставе осуществляется за счет раздвигания винтовым устройством двух сагиттально расположенных полудуг, закрепленных на аппарате спереди. Пассивное устранение контрактуры с помощью такого устройства оказывает лишь временный эффект, который после снятия эластичных пружин, фиксирующих достигнутое положение сгибания (разгибания), через некоторое время под действием сокращения контрагированных мышц исчезает. Поэтому используется методика попеременного многоэтапного устранения тугоподвижности сустава, основанная на чередовании пассивного сгибания в аппарате и активной разработки движений в суставе самим больным после разъединения аппарата (имитация его снятия).

Лечение указанным способом преследует цель наряду с восстановлением движений в тугоподвижном суставе добиться нормализации мышечного тонуса. Постоянное растягивание мышечных волокон и связок в сочетании с массажем благоприятно сказывается на эластичности мягких тканей, что в свою очередь способствует увеличению объема движений в разрабатываемом суставе. Формула лечения по данной методике следующая:

2ДРС + 6ПСС + 6АСС + 6ПСС + 6АСС,

где цифры обозначают продолжительность каждого периода в днях, ДРС - демпферное растяжение сустава; ПСС - пассивное сгибание в суставе с помощью аппарата; АСС - активное сгибание сустава, производимое самим больным.

В формуле приведены ориентировочные сроки каждого этапа, которые в зависимости от характера контрактуры и успешности лечения могут изменяться. На этапе самостоятельной разработки движений в суставе (АСС) применяют физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаина на область сустава, общее или посегментное УФО, магнитотерапию эластичными магнитами с индукцией 30-35 мГ до 40 мин; на курс 10-12 процедур. С середины восстановительного лечения, направленного на максимальное увеличение объема движений в суставе, назначают электрофорез йодида калия, лидазы. К этому времени у большинства раненых восстанавливается удовлетворительный объем движений, обычно 70-90°. Удержать конечность в положении крайнего сгибания или разгибания после прекращения пассивной разработки движений в суставе аппаратом, как правило, не удается. Причиной этого является сформировавшийся болевой синдром, усиливающийся во время активной разработки движений в суставе и вынуждающий больного ограничивать активные движения. Применение методов рефлекторной аналгезии во время занятий лечебной физкультурой позволяет повысить эффективность проводимого лечения и обеспечить максимально достижимый в каждом конкретном случае терапевтический эффект.

К обезболиванию прибегают во время активной разработки движений в суставе сразу после массажа мышц конечности. Применяют чрескожную электростимуляцию нервов, используя методику, разработанную в Центральном научно-исследовательском институте рефлексотерапии. Новизна способа заключается в том, что производят одновременно электроакупунктурное воздействие на ушную раковину с частотой 2 Гц и электроакупунктурную" стимуляцию поврежденной конечности с частотой 10 Гц и расположением стимулирующего электрода проксимальнее места повреждения. При такой сочетанной стимуляции происходит включение как центральных, так и периферических механизмов антиноцицептивной системы. Эффект обезболивания усиливается, если электростимуляцию мочек уха начинают за 10-15 мин до начала проведения занятий лечебной физкультурой. Это объясняется тем обстоятельством, что для образования в мозговой ткани опиатных эндорфинов и поступления их в кровь требуется определенное для каждого больного время, в среднем 10-15 мин. Величину тока при проведении чрес-кожной электростимуляции больные подбирают сами, ориентируясь на появление субболевых ощущений.

Рефлекторная аналгезия в системе восстановительного лечения стойких контрактур суставов после огнестрельных переломов способствует закреплению достигнутого с помощью аппарата удовлетворительного объема движений в суставе, сокращает время стационарного лечения и обеспечивает быструю реабилитацию больных. Плохой исход лечения объясняется явлениями выраженного деформирующего артроза.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Огнестрельные ранения нижней конечности:

• Травматолог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Огнестрельных ранений нижних конечностей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях

Вдавленные переломы черепа

Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени

Врожденная мышечная кривошея

Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия

Вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)

Вывих зуба

Вывих ладьевидной кости

Вывихи верхней конечности

Вывихи верхней конечности

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Вывихи кисти

Вывихи костей стопы

Вывихи плеча

Вывихи позвонков

Вывихи предплечья

Вывихи пястных костей

Вывихи стопы в суставе Шопара

Вывихи фаланг пальцев стопы

Диафизарные переломы костей голени

Диафизарные переломы костей голени

Застарелые вывихи и подвывихи предплечья

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Искривление носовой перегородки

Клещевой паралич

Комбинированные повреждения

Костные формы кривошеи

Нарушения осанки

Нестабильность коленного сустава

Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности

Огнестрельные повреждения костей и суставов

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные ранения суставов

Огнестрельные раны

Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой

Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения стопы

Открытые повреждения стопы

Отморожения

Отравление аконитом

Отравление анилином

Отравление антигистаминными средствами

Отравление антимускариновыми средствами

Отравление ацетаминофеном

Отравление ацетоном

Отравление бензолом, толуолом

Отравление бледной поганкой

Отравление вехом ядовитым (цикута)

Отравление галогенированными углеводородами

Отравление гликолем

Отравление грибами

Отравление дихлорэтаном

Отравление дымом

Отравление железом

Отравление изопропиловым спиртом

Отравление инсектицидами

Отравление йодом

Отравление кадмием

Отравление кислотами

Отравление кокаином

Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором

Отравление магнием

Отравление метанолом

Отравление метиловым спиртом

Отравление мышьяком

Отравление наркотиками индийской конопли

Отравление настойкой чемерицы

Отравление никотином

Отравление окисью углерода

Отравление паракватом

Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей

Отравление продуктами перегонки нефти

Отравление противодепрессивными препаратами

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление сероводородом

Отравление сероуглеродом

Отравление снотворными средствами (барбитуратами)

Отравление солями фтора

Отравление стимуляторами центральной нервной системы

Отравление стрихнином

Отравление табачным дымом

Отравление таллием

Отравление транквилизаторами

Отравление уксусной кислотой

Отравление фенолом

Отравление фенотиазинами

Отравление фосфором

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление цианидом

Отравление этиленгликолем

Отравление эфирами этиленгликоля

Отравления антагонистами ионов кальция

Отравления барбитуратами

Отравления бета-адреноблокаторами

Отравления метгемоглобинобразователями

Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Отравления хинидиновыми препаратами

Патологические переломы

Перелом верхней челюсти

Перелом дистального отдела лучевой кости

Перелом зуба

Перелом костей носа

Перелом ладьевидной кости

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)

Перелом нижней челюсти

Перелом основания черепа

Перелом проксимального отдела бедренной кости

Перелом свода черепа

Перелом челюстей

Перелом челюсти в области альвеолярного отростка

Перелом черепа

Переломовывихи в суставе Лисфранка

Переломовывихи таранной кости

Переломовывихи шейных позвонков

Переломы II-V пястных костей

Переломы бедра в области коленного сустава

Переломы бедренной кости

Переломы в вертельной области

Переломы венечного отростка локтевой кости

Переломы вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины

Переломы головки и шейки лучевой кости

Переломы грудины

Переломы диафиза бедренной кости

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафизов обеих костей предплечья

Переломы диафизов обеих костей предплечья

Переломы дистального конца плечевой кости

Переломы ключици

Переломы костей

Переломы костей голени

Переломы костей заднего отдела стопы

Переломы костей кисти

Переломы костей переднего отдела стопы

Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.

Особенности

Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5-13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% - магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.

Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.

Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).

Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.

Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.

Лечение огнестрельных переломов бедра

Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:

• борьбу с шоком и кровопотерей;
• профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
• лечение собственно перелома.

Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану - асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и .

Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. производится с одновременным переливанием крови.

Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.

При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.

При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.

Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.

Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150-200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.

Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита - все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.

Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.

Во время войны скелетное вытяжение применялось:

• при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
• в случае опасности вторичного кровотечения
• при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.

После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.

Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса - температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).

В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:

• введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
• концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.

Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.

Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.

К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.

Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

9610 0

Более половины огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей , которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстаноапения боеспособности. При минно-взрывных ранениях могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке (в показанных случаях) или туалете ран.

Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые .

Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений конечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы).

Огнестрельные переломы делятся на две группы; 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные : поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные).

При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными ранящими снарядами создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.

В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма крупнооскольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости

Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется мед ко-тактической обстановкой

Стандартная «классическая» первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого. Эта техника первичной хирургической обработки огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей, применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40–50%).

При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время локальной войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиотико-профилактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в многопрофильный госпиталь, при необходимости - возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинули концепцию «сберегательной» первичной хирургической обработки огнестрельных переломов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев) . Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему:

1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном периоде.

2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие свободно лежащие костные осколки.

3. При сберегательной хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлении для репозиции перелома (ортопедический стол или репонирующие приставки).

4. Обязательным элементом хирургической обработки является фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).

5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования.

Даже по краткому описанию методики «сберегательной» первичной хирургической обработки очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней специализированной хирургической помощи.

В случае необходимости выполнения первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, показания и методика операции должны быть стандартными, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства целесообразно осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.

Под лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей понимают временную иммобилизацию костных отломков в фиксационном режиме (т. е без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации (рис. 2), либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение в военно-полевой хирургии - обеспечение безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная жесткая и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и др.).

Рис. 2. Лечебно-транспортная иммобилизация перелома правой бедренной кости аппаратом КСТ-1

Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может использоваться у 70–80% раненых с переломами).

Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным повреждением мягких тканей. Для внеочагового остеоспптеза применяются как спицевые аппараты Илизарова (рис. 3), так и стержневые одно- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбинации. Спицевые аппараты имеют больше функциональных возможностей и используются до завершения лечения. Стержневые аппараты более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для их наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин; слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность.

Рис. 3. Остеосинтез голени аппаратом Г.А. Илизарова

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - "КСТ-1". Стержневые аппараты комплекта КСТ-1 позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей и костей таза (рис. 4).

Рис. 4. Применение аппарата КСТ-1

а - при переломах костей голени,

б - при сочетанной травме таза и множественных переломах нижних конечностей

Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образование фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах строго противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнении. Внутрикостный или накостный остеоситез с применением конструкций из табельного набора „Остеосинтез“ применяется при неогнестрельных переломах костей и у отдельных раненых с огнестрельными переломами после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.

Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Часто решающая роль в диагностике ранений суставов принадлежит рентгенологическому исследованию.

По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения с повреждением крупных суставов делятся на три группы что и определяет методику хирургического лечения:

1) точечные внутрисуставные ранения мягких тканей без повреждения кости не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава),

2) внутрисуставные ранения мягких тканей с незначительными повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны),

3) ранения суставов с обширным дефектом мягких тканей со значительным повреждением костей (производится артротомия и резекция сустава).

Конечности при повреждениях крупных суставов обездвиживаются гипсовыми повязками (торакобрахиальной, тазобедренной) или шарнирно-дистракционными аппаратами чрескостной фиксации.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15–20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости как органа.

Огнестрельные ранения с повреждением кисти по классификации Е. В. Усольцевой , делятся на 3 группы:

1) ограниченные, с повреждением части пальцев или области тенара, либо гипотенара,

2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата,

3) разрушения кисти, при которых она утрачивает свое значение как орган.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти выживают даже на вид значительно поврежденные ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Сухожилия восстанавливаются или во время первичной хирургической обработки раны кисти, или во время одной из повторных первичных хирургических обработок перед наложением отсроченного первичного шва. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для предупреждения раневой инфекции накладывают повязку с сорбентами или антисептическим раствором. Обеспечивается качественная иммобилизация, лучшим способом является аппаратная внешняя фиксация. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.

Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы . По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения (отрывы) столы. Наиболее тяжелые ранения стоп возникают при воздействии противопехотных мин.

При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением фасций стопы и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых огнестрельных и взрывных ранений стопы при завершении хирургической обработки достигаются наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (виутрикостные, лучше - внутрпартериальные) инфузии средств, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

Содержание статьи

Закрытые повреждения на войне не отличаются от подобных повреждений мирного времени. Они могут быть различного характера (ушиб мягких тканей, разрывы связочного аппарата и мышц, сухожилий, вывихи, переломы костей и т. д.) и локализоваться в любой анатомической области.

Неогнестрельные переломы костей конечностей. Неогнестрельные переломы костей конечностей делятся на закрытые и открытые.

Классификация неогнестрельных переломов

При их классификации учитывают:
1) анатомическую
локализацию - переломы диафизарные, метафизарные, эпифизарные, внутрисуставные;
2) линию излома - переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые;
3) смещение костных отломков - по ширине, по длине, под углом, вокруг своей оси (ротационно).

Клиника неогнестрельных переломов

Клинические признаки закрытых переломов: острая боль, припухлость, кровоизлияние, деформация конечности, патологическая подвижность в области перелома, при пальпации боль и крепитация отломков, нарушение оси поврежденного сегмента, его укорочение и нарушение функции конечности.
Открытые переломы делят на первично-открытые - перелом и повреждение тканей возникают одновременно под воздействием одной и той же внешней силы - и вторично-открытые - повреждение кожи происходит обычно при транспортировке концом отломка кости на уровне закрытого перелома при отсутствии иммобилизации или неправильно наложенных шинах. В нашей стране принята классификация открытых переломов по А. В. Каплану и О. Н. Марковой (1975), которая учитывает характер перелома, вид и размер раны мягких тканей.
IV тип перелома крайне тяжелый, с нарушением жизнеспособности конечности. Диагноз перелома обязательно должен быть подтвержден рентгенограммами в двух проекциях на этапе специализированной медицинской помощи. В связи с этим при переломах костей конечностей в войсковом районе следует произвести иммобилизацию конечности, ввести аналгетики, при открытом переломе наложить асептическую повязку, ввести столбнячный анатоксин и антибиотики, в показанных случаях провести комплекс противошоковых мероприятий и эвакуировать раненых в ВПТрГ ГБФ.

Огнестрельные переломы костей конечностей

Частота. Во время Великой Отечественной войны 70 % раненых имели огнестрельные ранения конечностей, 1/3 из них - огнестрельные переломы длинных трубчатых костей. Четко прослеживается закономерность: чем больше мягких тканей в сегменте конечности, тем реже повреждается кость. Так, при ранениях бедра повреждение кости имело место только в 16,5 % случаев, голени - в 43,7 %, кисти - в 73,1 %.

Классификация огнестрельных переломов

Огнестрельные переломы делят в зависимости от вида, характера ранения, локализации, сопутствующих повреждений. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные.
По характеру ранения:
сквозные, слепые, касательные.
По виду перелома:
а) неполные (краевые, дырчатые);
б) полные - поперечные, продольные, косые, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные.
По локализации ранения:
плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа и т. д.
По сопутствующим повреждениям:
1) мягких тканей:
а) с обширными повреждениями,
б) с незначительными повреждениями;
2) крупных сосудов:
а) с повреждениями,
б) без повреждений;
3) нервов:
а) с повреждением,
б) без повреждения;
4) суставов
а) с повреждением,
б) без повреждения.
Общая характеристика огнестрельных переломов и принципы их лечения. Огнестрельные переломы по морфологической структуре, клиническому течению, особенностям лечения и исходам существенно отличаются от закрытых и даже от первично-открытых переломов.
1. Все огнестрельные переломы являются первично открытыми и первично микробно загрязненными. При больших ранах мягких тканей высок риск вторичного микробного загрязнения.
2. Огнестрельное ранение высокоскоростным огнестрельным снарядом вызывает обшырное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения:
1) раневого канала,
2) первичного травматического некроза,
3) молекулярного сотрясения.
3. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани.
4. При этом на значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге.
Выделяют 4 зоны его поражения (С. С. Ткаченко, 1977):
1) зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга,
2) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга,
3) зона точечных кровоизлияний,
4) зона жировых некрозов.
5. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей и крупных суставов, часто сопровождаются разнообразным повреждением сосудов и нервов: полными разрывами, ушибами сосудов и нервов с образованием тромбов в артериях и венах и нарушением проводимости по нервному стволу.
6. При огнестрельных ранениях длинных костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме, например анемии развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения. При огнестрельных переломах бедра могут возникать восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на некотором расстоянии от места перелома. У 22,5-51,9 % раненых с огнестрельными переломами развиваются пневмонии, в основном эмболического характера (О. Н. Федорова, 1951).
7. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей, часто осложняются травматическим шоком и раневой, в том числе и анаэробной инфекцией.

Диагностика огнестрельных переломов конечностей

Диагностика огнестрельных переломов основывается, с одной стороны, на признаках, присущих всем переломам длинных костей (нарушение функции конечности и ее оси, укорочение или деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков и т. д.), с другой стороны, принимается в расчет локализация входного и выходного отверстий, их размеры. В ряде случаев костные отломки определяются в ране визуально. Тем не менее, как бы ни был ясен диагноз перелома, все детали и масштабы повреждения кости могут быть выявлены только при рентгенологическом обследовании на этапе специализированной хирургической помощи.
Диагноз огнестрельного перелома включает анатомическую локализацию, характер перелома (крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, дефект костной ткани) и наличие или отсутствие других существенных повреждений, в частности, диагноз должен отражать состояние крупных периферических артериальных стволов и нервов.
Учитывая тяжесть и возможные неблагоприятные последствия огнестрельных переломов, к их лечению предъявляют жесткие требования:
1 - раннее и полноценное оказание первой медицинской помощи, включая ранний и щадящий вынос раненых с поля боя,
2 - раннее (начиная с МПБ) применение стандартных шин для транспортной иммобилизации конечностей,
3 - раннее и полноценное проведение мероприятий по остановке кровотечения, восполнению кровопотери, по лечению шока на всех этапах медицинской эвакуации. Важное значение придается применению специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения раневой инфекции.
4 - возможно раннее оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Медицинская помощь при закрытых и открытых(огнестрельных) переломах костей конечностей

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на иоле боя (в очаге поражения). При закрытых переломах конечность иммобилизуется подручными средствами. При переломе плеча конечность можно прибинтовать к туловищу. При переломе предплечья рукав раненой руки можно прикрепить английской булавкой к одежде на противоположной стороне груди. При этом ладонь поврежденной конечности ляжет на плечо или на грудь вблизи его противоположной стороны, роль шины будет играть поверхность груди. Для того чтобы на поле боя выполнить иммобилизацию конечностей стандартными лестничными шинами, их следует заранее прикрепить к носилкам, которые санитары доставляют к гнездам скопления раненых.
Отметим, что мнение о правомочности рекомендации при переломах нижней конечности с целью ее иммобилизации прибинтовывать поврежденную конечность к здоровой не является однозначным. «Для нижней конечности все виды импровизированной первичной иммобилизации (привязывание раненой конечности к здоровой, использование в качестве шин винтовки, штыка и т. д.) еще больше усиливают деформацию и приносят больше вреда, чем пользы. Лучше уж при переломе бедра раненого просто положить на носилки, под согнутое колено раненого подложить скатку шинели, тогда получается подобие среднефизиологического положения для конечности и раненый несколько меньше страдает» (М. Н. Ахутин, 1942).
При огнестрельных переломах раненым в показанных случаях осуществляют временную остановку кровотечения (давящая повязка, жгут и т. д.). На рану накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие средства из шприца-тюбика, дают таблетированные антибиотики.
Раненые с огнестрельными переломами костей конечностей нуждаются в скорейшем выносе с поля боя, чтобы дальнейшие мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции проводились в более ранние сроки.

Доврачебная помощь

На медицинском пункте батальон осуществляется контроль и исправление повязок в кровоостанавливающих жгутов, улучшение транспортной иммобилизации с помощью табельных шин. Вводят обезболивающие средства и антибиотики.

Первая врачебная помощь

Во время медицинской сортировки на МПП выделяют следующие группы раненых с огнестрельными переломами и пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей:
I группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной:
а) с неостановленным наружным кровотечением;
б) с ранее наложенным жгутом;
в) в состоянии шока;
г) с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями;
д) с огнестрельными переломами, у которых имеется угроза развития шока;
е) с загрязнением ран и повязок РВ или ОВ (после прохождения площадки специальной обработки).
II группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности: признаки шока отсутствуют, необходимо улучшить транспортную иммобилизацию, исправить повязки, ввести антибиотики, обезболивающие средства и т. д. Медицинская помощь оказывается на сортировочной площадке МПП.
III группа - раненые в терминальном состоянии остаются на МПП для проведения симптоматического лечения.
Противошоковые мероприятия на МПП при закрытых (огнестрельных) переломах:
1) новокаиновая блокада области перелома при закрытых травмах и футлярная блокада конечности при огнестрельных переломах;
2) транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами. Иммобилизация пострадавшей конечности уже на первых этапах медицинской эвакуации необходима не только с точки зрения судьбы конечности, но и как основное противошоковое мероприятие.
Техника новокаиновой блокады при закрытых переломах.
1. Положение лежа на спине.
2. По проекции линии перелома, в стороне от крупных сосудов и нервов, произвести вкол иглы и ввести ее до линии перелома.
3. Отсосав 1-2 мл крови следует убедиться, что игла находится в области перелома (гематома).
4. В гематому ввести 30-40 мл 2 %-го раствора новокаина.
5. Иглу удалить, кожу обработать йодом, клеолом, наложить асептическую наклейку.
Техника футлярной новокаиновой блокады.
1. Положение раненого лежа на спине.
2. Вкол длинной иглы произвести на 10-12 см выше раны до кости на бедре по наружной или передней поверхности, на плече - по задней и передней поверхности его.
3. 150 мл 0,25%-го раствора новокаина ввести вначале в переднийфасциальный футляр, а затем иглу на 3 см извлечь назад и продвинуть по задней поверхности бедренной кости в задний футляр, где расположен седалищный нерв. В задний фасциальный футляр также ввести 150 мл 0,25 %-го раствора новокаина.
4. На плече 100 мл 0,25 %-го раствора новокаина сначала вводят в передний фасциальный футляр, а затем такое же количество новокаина вводят в задний фасциальный футляр. 5. Место пункции обработать иодом, клеолом, наложить асептическую повязку.
Техника наложения шины Дитерихса. Шина Дитерихса применяется при переломах бедра любой локализации.
Составными частями шины Дитерихса являются:
1) наружная шина - костыль,
2) внутренняя шина - костыль (обе из двух фрагментов, что дает возможность удлинять и укорачивать шины),
3) деревянная подошва (стопка) с металлическими проушинами и веревочной петлей,
4) палочка для закрутки.
1. Положение раненого (пострадавшего) лежа на спине.
2. Произвести новокаиновую блокаду области перелома (при закрытой травме) или футлярную новокаиновую блокаду при огнестрельном (открытом) переломе.
3. Подготовить по размеру конечности наружную и внутреннюю раздвижные шины-костыли.
Деревянный шпенек проксимального фрагмента шины вставить в соответствующее отверстие дистального фрагмента шины. Место соединения связать бинтом. Бранши наружного костыля-шины раздвинуть таким образом, чтобы закругленная часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего - в промежность.
Периферические части обеих шин-костылей, должны выстоять за край стопы на 10-15 см.
4. На поверхности шин, соприкасающиеся с костными выступами (особенно на опорные поверхности шин, упирающиеся в подмышечную ямку и промежность), подложить и прибинтовать достаточное количество ваты.
5. К сапогу или к босой ноге (в последнем случае обернуть область голеностопного сустава ватой, вату укрепить бинтом) прибинтовать деревянную подошву. Особое внимание обратить на фиксацию пятки.
6. Выстоящие дистальные концы наружной и внутренней шины-костыля ввести в металлические ушки-скобы на деревянной подошве и уложить шины вдоль конечности так, чтобы внутренняя шина упиралась в промежность, а наружная - в подмышечную ямку. Откидную планку на дистальном конце внутренней шины-костыля установить перпендикулярно так, чтобы шип на конце наружной шины-костыля вошел в скобу на ней.
7. Произвести фиксацию шины: через прорезы в верхнем отделе наружной шины пропустить лямку или косынку, которыми верхний конец наружной шипы плотно фиксируется к телу. Таким же образом фиксировать верхний конец внутренней шины-костыля к бедру.
8. К задней поверхности нижней конечности от нижней трети голени до поясничной области подложить отмоделированную шину Крамера (Kramer), и все три шины плотно прибинтовать к ноге широкими бинтами.
9. При помощи прибинтованной деревянной подошвы, шнура и палочки для закрутки осуществить вытяжение конечности.
10. Шину дополнительно фиксировать поясным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей.

Квалифицированная медицинская помощь

При сортировке пострадавших с закрытыми переломами и раненых с огнестрельными переломами конечностей выделяют следующие группы.
I группа - раненые (пострадавшие с закрытыми, открытыми и огнестрельными переломами), нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям в ОМедБ:
закрытые переломы, сопровождающиеся повреждением крупных магистральных сосудов и нарастающей гематомой, огнестрельные переломы с продолжающимся наружным кровотечением, наложенным кровеостанавливающим жгутом, отрывы и размозжение конечностей, анаэробная инфекция.
II группа - раненые (пострадавшие с закрытыми и открытыми повреждениями конечностей), подлежащие эвакуации в ВПХГ общего профиля или в травматологические госпитали ГБФ.
III группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями бедра и крупных суставов конечностей, подлежащие эвакуации в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы.
IV группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями конечностей, подлежащие эвакуации в госпиталь для легкораненых.
V группа - легкораненые (пострадавшие), остающиеся в команде выздоравливающих ОМедБ.
VI группа - раненные в конечности, находящиеся в терминальном состоянии, остаются для симптоматического лечения в госпитальном отделении ОМедБ Общие положения по оказанию медицинской помощи при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах в ОМедБ (ОМО). Пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей оставляют для лечения в ОМедБ (0М01 только при наличии шока. Группа пострадавших с признаками травматического шока должна быть направлена в противошоковую палату для проведения комплекса мероприятий по выведению больного из шока. Наиболее часто травматический шок развивается при переломах бедренной кости или множественных переломах костей скелета. После выведения из шока больных эвакуируют по назначению: при переломах бедра - в СВПХГ ГБФ профиля «бедро - крупные суставы», при переломах костей других сегментов больных направляют в ВПТрГ ГБФ.
Больные о закрытыми переломами костей конечностей без признаков шока после улучшения транспортной иммобилизации и проведения других мероприятий (аналгетики, согревающие, кормление и т. д.) подлежат эвакуации в различные госпитали ГБФ. Например, при переломе бедра - в СВПХГ «бедро - крупные суставы», при переломе костей голени - в ВПТрГ и т. д.
При огнестрельных (открытых) переломах костей конечностей в ОМедБ (ОМО) в принципе по показаниям всем раненым должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран с целью профилактики раневой инфекции.
Важно правильно установить показания к первичной хирургической обработке раны, так как огнестрельные переломы с малыми раневыми отверстиями и минимальным повреждением мягких и костных тканей имеют тенденцию заживать по типу закрытых повреждений.
Хирургической обработки требуют:
1) все минно-взрывные ранения (отрывы конечностей);
2) осколочные ранения, особенно слепые, с крупными осколками снарядов или мин, застрявшими в области перелома;
3) все сквозные ранения, нанесенные современными высокоскоростными ранящими снарядами, вызвавшими большие разрушения мягких и костных тканей;
4) все раны с малым входным и выходным отверстиями и узким раневым каналом, если есть подозрение на повреждение крупного сосуда. В этих случаях в мягких тканях определяется обширная гематома - объем конечности в области ранения резко увеличен, периферические отделы конечности холодные, пульс в ее дистальных отделах ослаблен или отсутствует.
Хирургическая обработка огнестрельного перелома является сложной и трудоемкой операцией. Особенно это относится к огнестрельным переломам бедра, при которых хирургическую обработку удобнее всего производить на ортопедическом столе с вытяжением. Обязательно участие ассистента.
Хирургическая обработка любого огнестрельного перелома должна быть радикальной, разрез достаточно широким. Кожа иссекается экономно, только ее явно нежизнеспособные участки. В углах рапы фасция рассекается Z-образно. Особенно тщательно иссекают нежизнеспособную подкожную, межфасциальную клетчатку и мышечную ткань. Все мелкие свободнолежащие костные отломки необходимо удалить. Крупные костные отломки следует сохранить, уложить их па место, предварительно промыв раствором антисептика и антибиотика. Тщательно механически очищают концы фрагментов отломков кости от загрязнения землей и обильно промывают (и рану) растворами антисептиков и антибиотиков. При больших разрушениях (дефектах) костной ткани, что характерно для ранений современным огнестрельным оружием, может возникнуть необходимость выполнить экономную резекцию острых выступающих концов фрагментов кости, чтобы в дальнейшем, на этапе специализированной медицинской помощи, произвести костную ауто-или аллопластику дефекта или сблизить концы кости с помощью аппарата для чрескостного комнрессионно-дистракционного остеосинтеза. Хирургическая обработка огнестрельного перелома на этапе квалифицированной медицинской помощи должна быть закончена промыванием раны, репонированием (по возможности) костных отломков, введением в мягкие ткани вокруг раны антибиотиков, установлением дренажных трубок для проточно-промывного дренирования, наложением на рану асептической повязки и иммобилизацией конечности с помощью того или иного вида гипсовой повязки. На этапе квалифицированной медицинской помощи применение погружного и чрескостного остеосинтеза не допустимо. Эти операции являются прерогативой специализированных госпиталей ГБФ (К. М. Лисицын, 1984).
При огнестрельных переломах конечностей возможны тяжелые повреждения, в результате которых они становятся нежизнеспособными. Например, конечность полностью размозжена или почти полностью оторвана, при огнестрельном переломе имеется разрыв магистральных сосудов и нервов в сочетании с массивным повреждением мышц, огнестрельные переломы в сочетании с обширными глубокими (обугливание) циркулярными ожогами конечности и т. д. В этих случаях прибегают к ампутации конечности по первичным показаниям одним из существующих способов. В основном ампутации по первичным показаниям выполняются на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи. В Великую Отечественную войну в ОМедБ ампутации верхних конечностей по отношению к ранениям плеча, предплечья и лучезапястного сустава составили 2,5 %, а ампутации нижних конечностей по отношению к ранениям бедра, голени, коленного и голеностопного суставов составили 9,1 %, из них ампутации бедра - 12,7, а голени -5,5 % (Ю. Г. Шапошников, Н. Н. Кукин, А. В. Низовой, 1980).
Закончив первичную хирургическую обработку огнестрельной раны после непродолжительного отдыха в ОМедБ, раненых эвакуируют в различные госпитали ГБФ: в СВПХГ профиля «бедро - крупные суставы», в ВПТрГ, в ВПХГЛР.

Специализированная медицинская помощь

Оказывается в специализированных госпиталях ГБФ (СВПХГ) «для лечения раненных в бедро и крупные суставы».
1) Рентгенологическое обследование всех пострадавших;
2) Первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран всем раненым, нуждающимся в ней;
3) Лечебная иммобилизация конечностей;
4) Операции по поводу различных осложнений, в том числе и ампутации по вторичным показаниям.
После рентгенологического уточнения характера перелома первоочередной задачей этого этапа является выбор метода дальнейшего лечения.
1. При переломах костей без смещения или с незначительным смещением--лечение фиксационным методом (иммобилизация конечности гипсовой повязкой).
2. При многооскольчатых переломах плечевой, бедренной, большеберцовой кости, особенно при наличии гнойной инфекции, выраженном отеке поврежденного сегмента конечности, необходимости репонирования отломков в процессе лечения - метод постоянного скелетного вытяжения.
3. При различных видах огнестрельных переломов плечевой или большеберцовой кости эффективен чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез одним из имеющихся в распоряжении врача аппаратов (Илизарова, Ткаченко, Калнберза). С помощью такого аппарата можно с успехом произвести репозицию и стабилизацию костных фрагментов, а при необходимости (дефект кости) путем компрессии с последующей медленной дистракцией сформировать костный регенерат и тем самым восстановить необходимую длину конечности. Кроме того, с помощью аппаратов внешней фиксации можно создать хорошие условия для лечения раны мягких тканей, включая восстановление утраченных кожных покровов различными методами кожной пластики.
4. После подавления раневой инфекции и заживления огнестрельной раны можно применить погружной стабильно-функциональный остеосинтез без дополнительной внешней иммобилизации. С этой целью используют стержни, винты и накостные пластинки отечественного изготовления или фирм «АО» и др. Остеосинтез позволяет сократить сроки пребывания в постели, становятся возможными ранние активные движения в суставах поврежденной конечности, что предупреждает контрактуры, анкилозы и другие осложнения, связанные с длительной фиксацией и пребыванием раненого в постели.
Эффективными способами профилактики и лечения раневой инфекции при огнестрельных переломах являются внутримышечное введение антибиотиков, в том числе и пролонгированного действия, проточно-промывное дренирование ран растворами антисептиков, внутрикостное промывание антибактериальными средствами по Сызганову - Ткаченко, катетеризация одной из ветвей бедренной артерии для инфузии антибиотиков и спазмолитиков (новокаин, но-шпа, папаверин). Большую роль играет активизация защитных сил организма: переливание крови, парентерально и перорально - витамины, полноценное питание, физиотерапевтические процедуры, массаж и гимнастика.
Инфекция, развивающаяся в ране при огнестрельном переломе (в том числе и анаэробная), представляет чрезвычайно серьезную угрозу. Во времена П. И. Пирогова огнестрельные переломы были столь опасными для жизни раненого, что хирурги видели единственное спасение в ампутации конечности. В наше время исходы огнестрельных переломов не столь фатальны, тем не менее лечение их представляет серьезную проблему Во-первых, огнестрельные переломы, особенно бедра, часто осложняются сепсисом и анаэробной инфекцией. Так, во вторую мировую войну смертность при огнестрельных переломах бедра на этапах медицинской эвакуации колебалась от 14 до 20 %. Во-вторых, при огнестрельных ранах с обширным размозжением мышц заживление перелома затягивается на многие месяцы, нередко развивается остеомиелит, а при значительных дефектах костной ткани образуются ложные суставы. Эти осложнения требуют настойчивого и длительного лечения в госпиталях тыла страны.

Частота - 75% всех ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии.

Классификация

1. Закрытые - переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

2. Открытые - огнестрельные, неогнестрельные,

Пулевые, осколочные,

Повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

Только мягкие ткани - 50 %,

Мягкие ткани и кости-50%,

Повреждения и сосудов - 10%,

Повреждения и нервов - 15%.

Особенности огнестрельных переломов :

Наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясе­ния,

Возможность заноса костных осколков и инородных тел на значи­тельное расстояние от раны,

Возможность вторичных некрозов.

Виды огнестрельных переломов :

Неполные (дырчатые, желобоватые),

Полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости.

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей

Кровотечение,

Гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомие­лит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной вой­не), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей :

Несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контракту­ры.

Диагностика переломов

1. Полные : правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осе­вой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

2. Неполные - этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреж­дения магистральных сосудов и нервов (см. лек­цию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь (поле боя, БМП):

Остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

Наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

Введение анальгетиков из шприца-тюбика,

Иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к ту­ловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жест­ких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть вы­полнена и табельными средствми.

Первая врачебная помощь (МПП):

Контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

Транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разру­шенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

Профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальге­тиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и фут­лярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным пока­заниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилиза­ции, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе раз­вития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

Раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в по­рядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего эта­па): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В),

Легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР,

Легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвра­щению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

Агонизирующие.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

Нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неот­ложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный

жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэроб­ная инфекция,

Подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

Подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы,

Подлежащие эвакуации в ГЛР,

Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

Агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными по­вреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выпол­няется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостат­ком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стер­жнями или аппаратами внешней фиксации.

Будут использованы для им­мобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, нало­женные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобили­зации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

После ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, боль­ших ран,

После шва нервов и сосудов,

После остеосинтеза огнестрельных переломов,

Как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

Анаэробная инфекция,

Невскрытые флегмоны,

Сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

Нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых перело­мах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят по­вторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезбо­ливающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улуч­шается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива­ния - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная помощь раненым в конечности :

Оказывается: госпиталь «Бедро и крупные суставы», общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

Диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический,

Обезболивание - общее, местное,

Репозиция открытая или закрытая - одномоментная,

Постепенная,

Фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный ос­теосинтез,

Лечебная физкультура, физиопроцедуры.