Тонами сердца называют звуковые волны, которые возникают вследствие работы сердечной мышцы и сердечных клапанов. Их прослушивают с помощью фонендоскопа. Чтобы получить более точную, детальную информацию, прослушивание проводят в определенных участках передней грудной клетки (точках аускультации), там, где клапаны сердца находятся ближе всего.
Различают 2 тона: I тон - систолический. Он более глухой, низкий, длительный. И II тон – диастолический - более высокий и непродолжительный. Тоны могут быть усилены, либо ослаблены, как оба сразу, так и только один. Если они незначительно ослаблены, говорят о приглушенных тонах. Если ослабление выраженное, их называют глухими.
Такое явление может быть вариантом нормы, а может служить признаком определенных патологий, в частности, поражения миокарда.
Почему еще появляются глухие тоны сердца, причины, лечение этого состояния как проводится? При каких заболеваниях выявляется данное нарушение? Когда оно не является патологией? Поговорим об этом:
Тоны сердца - норма
Прослушивание сердечных тонов – один из важнейших методов клинического исследования сердечной деятельности. В норме тоны всегда ритмичные, то есть прослушиваются после равных промежутков времени. В частности, если частота сокращений сердца составляет 60 ударов за мин., то тогда промежуток между первым и вторым тоном составляет 0,3 сек., а после второго до возникновения следующего (первого) - 0,6 сек.
Каждый тон хорошо прослушивается, они ясные, громкие. Первый – низкий, длительный, ясный, возникает после относительно долгой паузы.
Второй высокий, короткий, возникает после непродолжительной тишины. Ну, а третий и четвертый возникают после второго, с наступлением диастолической фазы цикла.
Изменения тонов
Различают две главные причины изменения сердечных тонов, когда они отличаются от нормы: физиологические и патологические. Рассмотрим их коротко:
Физиологические. Связаны с индивидуальными особенностями, функциональным состоянием пациента. В частности, если на передней стенке грудной клетки, около перикарда имеется избыточный подкожно жировой слой, что наблюдается у тучных людей, проведение звука снижается и прослушиваются приглушенные тоны сердца.
Патологические. Данные причины всегда связаны с повреждением структур сердца, а также примыкающих к нему сосудов. Например, если имеется сужение атриовентрикулярного отверстия, если его створки уплотнены, первый тон сопровождается щелкающим звуком. Схлопывание уплотненных створок всегда более громкое, чем эластичных, не измененных.
Такое явление наблюдается, например, при инфаркте, сопровождает такое состояние как острая сердечная недостаточность: обморок, коллапс или шок.
Приглушенные, глухие тоны сердца - причины
Приглушенные, глухие тоны еще называют ослабленными. Они обычно свидетельствуют о слабой деятельности сердечной мышцы. Так, например, при недостаточности клапанов, либо при сужении аорты, прослушиваются даже не тоны, а шумы.
Слабые, тихие, глухие тоны на всех участках аускультации могут свидетельствовать о диффузном поражении миокарда, когда его способность сокращаться снижается. Такое наблюдается, в частности, когда происходит обширный инфаркт миокарда, имеется атеросклеротический кардиосклероз сердца, при миокардите, а также при выпотном перикардите.
При выслушивании приглушенного, глухого тона в определенных точках аускультации, можно получить довольно точную характеристику тем изменениям, что происходят в области сердца, например:
Приглушение (ослабление) первого тона, выслушиваемого на верхушке сердца, свидетельствует о миокардите, склерозе мышцы сердца, а также о частичном разрушении, либо недостаточности атриовентрикулярных сердечных клапанов.
Приглушение второго тона, которое выслушивается с правой стороны 2-го межреберья, возникает вследствие недостаточности клапана аорты, либо стенозе ее устья.
Приглушение второго тона, который выслушивается с левой стороны 2-го межреберья, может говорить о недостаточности клапана легочного ствола, либо стенозе (сужении) его устья.
Если же выслушивается приглушение обоих тонов, можно предположить различные причины, как патологические, так и физиологические.
Приглушение может появиться как при заболеваниях сердца, так и вследствие иных причин, влияющих на проведения звука.
Также патологическое ухудшение звука тонов может возникать вследствие причин, лежащих вне сердца. В данном конкретном случае, причиной может являться эмфизема легких, гидроторакс и пневмоторакс, а также левосторонний экссудативный плеврит или выпотной перикардит (выраженный), когда полость сердечной оболочки заполняется жидкостью.
К иным причинам, которые ухудшают проведение звука относят: ожирение, объемную мускулатуру (например, у спортсменов), интоксикации, увеличение грудных желез или выраженный отек грудной клетки.
Если все перечисленные причины исключаются, приглушение обоих тонов может свидетельствовать о серьезном поражении сердечной мышцы. Такое явление обычно наблюдается при остром инфекционном миокардите, инфаркте миокарда, а также атеросклеротическом кардиосклерозе или когда развивается аневризма левого желудочка сердца и пр.
Другие заболевания, сопровождающиеся ослабленными тонами сердца:
Как мы уже выяснили с вами, при некоторых заболеваниях выявляются менее звучные, приглушенные или глухие тоны сердца, в частности, при миокардите, когда возникает воспалении сердечной мышцы.
Патологические причины ослабленных тонов обычно сопровождаются дополнительными симптомами, например, перебоями ритма, нарушениями проводимости, иногда повышенной температурой и др. Иногда ослабленные тоны сопутствуют порокам сердца. Но в этом случае приглушаются не все тоны, а только некоторые.
Приглушенные глухие тоны обычно сопровождают такие патологии, как:
Расширение сердца (увеличение его полостей). Является осложнением заболеваний миокарда. Также наблюдается при нефрите, либо альвеолярной эмфиземе лёгких.
Эндокардит. Воспалительный процесс внутренней оболочки сердца, называемой эндокардом. Не бывает изолированным, обычно сочетается с миокардитом или перикардитом.
Инфаркт миокарда. Представляет собой острый некроз тканей сердечной мышцы, возникающий вследствие недостаточности коронарного кровотока (абсолютной, либо относительной). В большинстве случаев причиной патологии является осложненный атеросклероз коронарных артерий сердца.
Дифтерия. Инфекционное заболевание. Вследствие действия определенных токсинов возникает фиброзное воспаление на месте проникновения возбудителя, чаще на слизистых. Сопровождается образованием фиброзных пленок.
Как корректируются глухие тоны сердца, лечение при них какое эффективно?
Как мы говорили выше, не во всех случаях изменение характера и выраженности сердечных тонов свидетельствует о развитии патологий именно сердца и сосудов. Дифтерия, тиреотоксикоз, а также лихорадка и многие другие заболевания могут сопровождаться приглушением тонов. К тому же их ослабление может зависеть от физиологических причин.
Поэтому следует пройти полное медицинское обследование для определения характера имеющейся патологии и установления правильного, точного диагноза. Дальнейшее лечебные мероприятия осуществляют с учетом диагностированной патологии. Человека лечат от конкретного заболевания.
Тоны сердца – это волны звука, которые происходят при работе всех сердечных клапанов и сокращения мышцы миокарда. Эти сердечные тоны прослушиваются фонендоскопом, а также их можно услышать, когда приложить ухо к грудной клетке.
При прослушивании профильным специалистом, доктор прикладывает головку (мембрану) инструмента фонендоскопа к тем местам, в которых сердечная мышца расположена ближе всего к грудине.
Сердечный цикл
Каждый элемент сердечного органа работает слаженно и с определенной последовательностью. Только такая работа может гарантировать нормальный кровоток в сосудистой системе.
Сердечный цикл В тот момент, когда сердце находится в состоянии диастолы, давление крови в сердечных камерах ниже, чем в аорте. Кровь поступает сначала в предсердия, а потом в желудочки.
Когда при диастоле, желудочек наполняется биологической жидкостью на три четверти своего объема, происходит сокращение предсердия, при котором камера заполняется остальным объемом крови.
Это действие в медицине называется систолой предсердий.
Когда желудочки наполнены, тогда закрывается клапан, который отделяет желудочки от предсердий.
Объем биологической жидкости растягивает стенки камер желудочков, и стенки камеры быстро и резко сокращаются — это действие называется систола левостороннего желудочка и правостороннего.
Когда давление крови становится в желудочках выше, чем в системе кровотока, тогда аортальный клапан раскрывается, и кровь под давлением переходит в аорту.
Желудочки становятся пустыми и переходят в состояние диастолы. Когда вся кровь попала в аорту, полулунные клапаны закрываются, и кровь не попадает обратно в желудочек.
Диастола по времени длиться в 2 раза дольше, чем систола, поэтому для отдыха миокарду достаточно данного времени.
Принцип образования тонов
Все движения в работе сердечной мышцы, клапанов сердца, потока крови при впрыскивании в аорту, создают звуки.
В сердечном органе различают 4 тона:
- № 1 — звук от сокращения сердечной мышцы;
- № 2 — звук от работы клапанов;
- № 3 — при диастоле желудочков (этот тон может и не быть, но по норме он допускается);
- № 4 — при сокращении предсердия в момент систолы (также этот тон может и не прослушиваться).
Клапан который создает звук Тон № 1 состоит из:
- Дрожания мышц сердца;
- Звук от захлопывания стенок заслонки между предсердием и желудочком;
- Содрогания стенок аорты в момент поступления в нее потока крови.
По нормативному показателю это самый громкий среди всех прослушиваемых тонов сердечного органа.
Второй проявляет себя, через небольшой промежуток по времени, после того, как был первый.
Это происходит по причине:
- Срабатывания задвижки аортального клапана;
- Срабатывания стенок легочного клапана.
Тон № 2. Не такой звонкий, как первый и прослушивается между вторыми ребрами с левой стороны области сердца, а также можно слышать и с правой. Пауза в звуках после второго длиннее, потому что происходит стук в момент диастолы сердца.
Тон № 3. Данный тон не входит в число обязательных стуков для сердечного цикла. Но по норме данный третий тон допускается, а может и отсутствовать.
Третий возникает в результате, когда при диастоле происходит содрогание стенок левостороннего желудочка, во время наполнения его биологической жидкостью.
Для того чтобы его услышать при аускультации, необходимо иметь большой опыт в прослушивании. Не инструментальным методом, данный тон можно услышать только в тихой комнате, а также у детей, потому что сердце и грудная клетка расположены близко.
Тон № 4. Так же как и третий не относится к обязательному в сердечном цикле. Если данный тон отсутствует, это не есть патология миокарда.
При аускультации его можно услышать только у детей и у молодого поколения людей с тонкой грудной клеткой.
Причина 4 тона, это звук, который происходит при систолическом состоянии предсердия, в тот момент, когда осуществляется заполнение биологической жидкостью левостороннего и правостороннего желудочков.
При нормальной работе сердечного органа, ритмичность происходит после одинаковых временных промежутках. При норме в здоровом органе 60 ударов за одну минуту, временной промежуток между первым и вторым — 0,30 секунды.
Временной промежуток от второго к первому — 0,60 секунды. Каждый тон отчетливо прослушивается, они громкие и чёткие. Первый звучит низко и он продолжительный.
Начало данного первого тона начинается после паузы . Второй звучит выше по звуку и начинается после недолгой паузы, и он по длине звучания немного короче первого.
Тоны третьего номера и четвёртый прослушиваются после второг о, в тот момент, когда происходит диастола сердечного цикла.
Чем прослушиваются тоны сердца?
Для инструментального прослушивания сердечных тонов, а также выслушивания работы бронхов, лёгких и при измерении артериального давления по методике Короткова, применяется фонендоскоп (стетоскоп).
Фонендоскоп состоит из: оливы, дужки, звук провода и головки (с мембраной). Для выслушивания тонов сердца применяется кардиологический тип фонендоскопа — с повышенной улавливаемостью мембраной звука.
Очередность прослушивания тонов сердца при аускультации
При аускультации происходит прослушивание клапанов сердечного органа, их работу и ритмичность.
Локализация тонов при прослушивании клапанов:
- Двухстворчатого клапана на верхушке сердечного органа;
- Прослушивание аортального клапана под вторым ребром с правой стороны сердечной локализации;
- Выслушивание работы заслонки лёгочной артерии;
- Распознание тональности работы трёхстворчатого клапана.
Прослушивания сердечных импульсов и их тональность при аускультации проходит в определенной последовательности:
- Локальность верхушечной систолы;
- Второе межреберье с правой стороны края грудной клетки;
- Второе межреберье с левой стороны грудной клетки;
- Низ грудины (локальность мечевидного отростка);
- Точка локализации Эрба — Боткина.
Данная последовательность при выслуживании тонов сердца, обусловлена поражением клапанов сердечного органа и позволит правильно прослушать тональность каждого клапана и выявлять работоспособность миокарда. Слаженность в работе сразу отражается на тонах и их ритмичности.
Изменения в тонах сердца
Сердечные тоны — это волны звука, поэтому любое отклонение или нарушение говорит о патологии одной их структур сердечного органа.
В медицине выделяют причины отклонения от нормативных показателей звучания тонов:
- Изменения физиологические — это причины, что связаны с физиологией человека, которому прослушивают сердце. Не четкие звуки будут при прослушивании человека, который страдает ожирением. Лишний жир на груди препятствует хорошей слышимости;
- Патологическое изменение стука — это отклонения в работе сердечных структур или повреждения частей сердечного органа, а также артерий, отходящих от него. Громкий стук происходит от того, что стенки заслонки уплотняются, становятся менее эластичными и при закрывании издают громкое звучание. В первом стуке происходит щелчок.
Приглушенные звуки тона
Приглушенные стуки — это звуки, которые не ясные и плохо прослушиваемые.
Заболевание перикардит Слабые звуки могут быть признаком патологии в сердечном органе:
- Диффузное разрушение ткани миокарда — миокардит;
- Приступ инфаркта миокарда;
- Болезнь кардиосклероз;
- Заболевание перикардит;
- Патология в легких — эмфизема.
Если происходит ослабление первого стука или второго, и слышимость при аускультации в разных сторонах не одинакова.
Тогда это выражает следующую патологию:
- Если сверху сердечного органа приглушенный звук, тогда это свидетельствует о том, что развивается патология — миокардит, склероз миокарда, а также частичное его разрушение и недостаточность клапана;
- Глухой звук в месте 2 подреберья, свидетельствует о том, что происходит нарушение в работе аортального вида клапана, или же стеноз стенок аорты, при котором уплотнённые стенки не имеют возможности эластичному растяжению;
Некоторые изменения в тональности сердечных звуков имеют специфические характерные акценты и носят конкретное название.
При стенозе митрального клапана происходит звук — называется ритм перепела, где первый стук слышится как хлопок и сразу происходит второй .
После второго происходит эхо дополнительного тона, который характерен для данной патологии.
Если патология миокарда перешла в тяжелую степень течения заболевания, тогда происходит трехтактный или четырёхтактный звук — ритм галопа. При данной патологии биологическая жидкость растягивает стенки камер желудочков, что приводит к дополнительным звукам в ритме.
Ритм галопа
- Совместное сочетание первого, второго и третьего — это ритм протодиастолический;
- Одновременное сочетание первого тона, второго и четвертого — это ритм пресистолический;
- Четырёхкратный ритм — это совокупность всех четырёх тонов;
- Суммарный ритм при тахикардии — это слышимость четырёх тонов, но в момент диастолы третий и 4 сливаются в один звук.
Усиленные звуки тона
Усиление тонов сердца слышно у детей и у худых людей, потому, что грудная клетка у них тонкая, что дает возможность фонендоскопу лучше услышать, так как мембрана находится рядом с сердечным органом.
Стеноз митрального клапана Если наблюдается патология, тогда это выражается в яркости и громкости тонов и в конкретной локализации:
- Громкий и звонкий первый в верхней части сердечного органа, говорит о патологии атриовентрикулярного левостороннего клапана, а именно в суживании стенок задвижки. Выражается такой звук при тахикардии, склерозе митрального клапана, потому что створки задвижки стали утолщёнными и потеряли эластичность;
- Второй звук в данном месте означает о высоком уровне артериального давления, которое отражается в малом кровеносном круге. Эта патология приводит к тому, что створки заслонки на лёгочной артерии быстро захлопываются, потому что у них потеряна эластичность;
- Громкий и звонкий звук у второго подреберья говорит о патологии высокого аортального давления, о стенозе аортальных стенок, а также о прогрессировании болезни атеросклероз.
Аритмичность сердечных тонов
Тоны, которые не имеют ритмичности (аритмичность), говорят о том, что существует явное отклонения в проводящей кровь системе сердечного органа.
Пульсирование возникает с различным временным интервалом, потому что не каждое сокращение в сердце проходит через всю толщину миокарда.
Болезнь атриовентрикулярная блокада проявляется в несогласованной работе предсердий и левостороннего и правостороннего желудочков, что производит тону — ритму пушечному.
Этот тон происходит при одновременной систоле всех сердечных камер.
Атриовентрикулярная блокада Не имеет слаженного ритма и раздвоение тонов . Это происходит тогда, когда один тон делится на 2 коротких. Эта патология связана с тем, что работа клапанов сердца не лажена с самим миокардом.
Расщепление одного тона происходит по причине:
- Митральный клапан и трёхстворчатый не закрываются в одно и то же время. Это происходит при заболевании трикуспидальный стеноз трёхстворчатого клапана, или при стенозе стенок митрального клапана;
- Нарушена проводимость сердечной мышцей электрических импульсов на желудочки и предсердия. При недостаточной проводимости и происходит аритмичность в работе камер желудочков и камеры предсердия.
Аритмичность и размежевание второго номера стука, когда заслонки захлопываются в разные моменты, свидетельствует об отклонениях в сердце.
В системе коронарных сосудов:
- Высокое артериальное давление в малом круге кровотока, провоцирует кислородное голодание;
- Ярко выраженная артериальная гипертония (гипертензия);
- Гипертрофия стенок левостороннего желудочка, при патологии митрального клапана, а также стенозе данного клапана. Систола створок митрального клапана смыкается позже, что приводит к нарушениям в аортальном клапане.
При заболевании ишемическая болезнь сердца, изменение в тональности зависит от стадии течения болезни и от повреждения миокарда и состояния клапанов.
На первичной стадии развития заболевания, тоны не сильно отклонены от нормы, и признаки ишемии выражены слабо.
Стенокардия проявляется приступами. В момент приступа стенокардии, при ИБС (ишемической болезни сердца), стук сердца становится немного приглушенный, пропадает ритмичность в тонах, проявляется ритм галопа.
При дальнейшем прогрессировании стенокардии, дисфункция сердечной мышцы и задвижек между камерами миокарда происходит не в момент приступа стенокардии, а происходит на постоянной основе.
Заключение
Изменение в ритмичности стука сердца — это не всегда сердечные заболевания или заболевания системы сосудов кровотока, а также неритмичность может проявляться при тиреотоксикозе, инфекционных заболеваниях — дифтерии.
Многие патологии и вирусные болезни влияют на ритмичность сердечных импульсов, а также на тональность данных импульсов.
Добавочные тоны сердца также проявляются не только при болезнях сердца . Поэтому для установления правильного диагноза необходимо пройти инструментальное исследование миокарда, системы сосудов, а также при помощи фонендоскопа выслушать все тоны сердечного органа.
Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.
Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.
Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).
Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.
Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):
- область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
- II межреберье слева у края грудины;
- нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
- точка Боткина - Эрба.
Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.
Порядок выслушивания клапанов сердца:
У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.
В норме I и II тоны сердца (англ.):
Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).
Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.
Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.
Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.
Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).
Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.
Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).
III тон сердца (англ.):
Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.
IV тон сердца (англ.):
I тон низкий, протяжный, возникает во время систолы желудочков и лучше всего прослушивается в пятом межреберье слева на месте сердечного толчка. В генезе I тона главное место занимают сокращение мускулатуры желудочков, закрытие предсердно-желудочковых клапанов и колебание стенок аорты в момент поступления в нее крови.II тон сердца более короткий и высокий, возникает в начале диастолы сердца. Он вызывается закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, открытием атриовентрикулярных клапанов, вибрацией стенок аорты легочной артерии и колебанием струи крови. Выслушивается он лучше всего во втором межреберье у края грудины: справа - для клапанов аорты и слева - для клапанов легочной артерии.
III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа.
Этот тон мягкий, глуховатый по тембру. Происхождение III тона сердца связывают с пассивным растяжением желудочков в момент быстрого их наполнения. Тон лучше выслушивается у детей астенического телосложения и у спортсменов. Различают физиологический и патологический III тон.
Физиологический III тон - признак здорового сердца, хорошей активности и тонуса миокарда. Максимальное звучание физиологического III тона определяется при переходе ребенка из вертикального положения в горизонтальное, т.е. в условиях усиленного венозного притока. Обычно физиологический III тон выслушивается лучше всего в области верхушки сердца или медиально от этой области, ближе к левому краю грудины. На этот тон влияют дыхание, физические нагрузки и изменение положения тела. Наиболее хорошо он выслушивается в период вдоха, при ускорении сердечной деятельности. Этот тон не выслушивается в вертикальном положении и сидя.
Патологический III тон - возникает в результате резкого снижения тонуса сердечной мышцы и увеличенного притока крови к желудочкам. Сразу же за II тоном определяется патологический III тон, который лучше всего выслушивается после физической нагрузки или при быстром переходе больного из вертикального положения в левое боковое, т.е. когда дополнительно создаются условия для увеличенного притока крови к сердцу. Патологический III тон определяется при ряде заболеваний: гипертрофии и утрате тонуса сердечной мышцы в сочетании с миокардиальной недостаточностью; при склеротических изменениях сердечной мышцы (кардиосклероз).
IV (предсердный) тон - звуковой феномен, образованный сокращением миокарда предсердий, в частности сокращением левого ушка. При аускультации вследствие своей малой интенсивности и очень низкой частоты (около 20 Гц) предсердный тон ухом в норме не улавливается. Он регистрируется только на фонокардиограмме. С возрастом частота предсердного тона уменьшается.
Усиление I и II тона сердца
Основными экстракардиальными факторами являются: тонкая грудная клетка, лихорадка, анемия, нервное напряжение, тиреотоксикоз, прием препаратов, стимулирующих сердечную деятельность, опухоли заднего средостения. Кардиальными факторами являются усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке, кардиосклероз.
Ослабление I и II тона сердца
Может происходить по разным причинам. К основным экстракардиальным причинам относятся ожирение, развитая мускулатура груди, опухоли передней грудной стенки, эмфизема легких, левосторонний выпотной плеврит. Кардиальными причинами могут быть обморок, коллапс, недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, миокардит, выпотной перикардит.
Усиление I тона
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (хлопающий первый тон - специфический признак), экстрасистолия.
Ослабление I тона
Недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, недостаточность клапана легочной артерии.
Бархатный тон (синонин - симптом Дмитриенко). Признак первичного ревмокардита: особая мягкая бархотистость I тона на 2-3-й, реже 5-6-й неделе заболевания. По своему тембру напоминает звук от удара барабанной палочкой по туго натянутому бархату.
Усиление II тона
Артериальная гипертензия, легочная гипертензия (металлический акцент II тона), корригированная транспозиция магистральных сосудов, открытый артериальный проток, коарктация аорты, трехпредсердное сердце.
Акцент II тона
Преобладание громкости II тона при сравнительной аускультации аорты и легочной артерии.
Ослабление II тона
Недостаточность клапана аорты, недостаточность клапана легочной артерии, тяжелый аортальный стеноз, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность правого желудочка.
Раздвоение (расщепление) I тона
Сердечный тон представляется как бы состоящим из двух коротких звуков, быстро следующих один за другим и вместе составляющих данный тон сердца. Наблюдается при всех ситуациях несинхронного сокращения желудочков сердца (аритмии, нарушение проводимости), разнице давления в большом и малом кругах кровообращения, артериальной или легочной гипертензии.
Расщепление (раздвоение) II тона
Наблюдается как физиологическое расщепление у здоровых детей во время глубокого вдоха, выдоха или при физической нагрузке. Может наблюдаться при артериальной гипертензии, пороках митрального клапана.
Тон изгнания
Резкий высокочастотный звук, возникающий в начале систолы непосредственно после I тона сердца. Он развивается при стенозе полулунных клапанов или же при состояниях, характеризующихся дилатацией аорты или легочной артерии. Аортальный тон изгнания лучше выслушивается на верхушке левого желудочка и во втором межреберье справа. Легочный тон изгнания лучше слышен на выдохе у верхнего края грудины.
Щелчки (клики) систолические
Не связаны с изгнанием крови (тоны изгнания), возникают из-за натяжения хорд во время максимального прогибания створок в полость предсердия или внезапным выбуханием атриовентрикулярных створок. Щелчки наблюдаются в мезосистолу либо в позднюю систолу. Обычно слышны при пролапсе митрального и трикуспидального клапанов, небольших аневризмах межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
Симптом ритма галопа
Аускультативный феномен, заключающийся в наличии экстратона (или экстратонов) сердца. Свое название ритм галопа получил от того, что напоминает звук, издаваемый от удара о мостовую копыт лошади, скачущей галопом. В зависимости от времени возникновения экстратона различают ритм галопа диастолический, мезодиастолический, предсердный, пресистолический, протодиастолический и систолический.
Систолический ритм галопа. Возникает при неодновременном сокращении правого и левого желудочков, нарушениях проводимости одной из ножек пучка Гиса. Может наблюдаться при инфаркте миокарда из-за несинхронного сокращения желудочков.
Диастолический ритм галопа. Обусловлен расслаблением тонуса сердечной мышцы: миокардиты, кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность.
Протодиастолический ритм галопа. Наиболее частая разновидность диастолического галопа, обусловлен усилением III тона вследствие дряблости мускулатуры левого желудочка. Протодиастолический галоп наблюдается при тяжелых острых и хронических миокардитах, кардиосклерозе, при тяжелых интоксикациях миокарда, инфарктах, у больных с клапанными пороками сердца, при далеко зашедшей сердечно-легочной недостаточности. Этот же ритм галопа может возникнуть при декомпенсации предварительно гипертрофированного левого желудочка.
Интенсивность шумов по Левине
I степень - слабый шум, выслушиваемый при сосредоточенной аускультации.
II степень - слабые шумы.
III степень - шумы средней силы.
IV степень - громкие шумы.
V степень - весьма громкие шумы.
VI степень - шумы, выслушиваемые на расстоянии (дистанционные шумы).
Голосистолический (пансистолический) шум
Возникает, когда имеется сообщение между двумя полостями, в которых на протяжении всей систолы сохраняется большая разница давлений. Основные причины:
Недостаточность митрального клапана;
Недостаточность трикуспидального клапана;
Дефект межжелудочковой перегородки;
Аортолегочные фистулы.
Мезосистолический шум
Шум имеющий восходящую (крещендо) и нисходящую (декрещендо) ромбовидную форму. Основные причины:
Стеноз устья аорты;
Стеноз легочной артерии.
Ранний систолический шум
Шум, выслушиваемый только в начале систолы. Основные причины:
Небольшой дефект межжелудочковой перегородки;
Большой дефект межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией.
Поздний систолический шум
Шумы выслушиваемые после изгнания крови и не сливающиеся с тонами сердца. Основные причины:
Пролапс митрального клапана;
Подклапанный стеноз аорты.
Вибраторный шум Стилла (Still " s murmur)
Наиболее характерный, не связанный с заболеванием сердца систолический шум, обусловлен вибрацией створок легочной артерии во время систолического изгнания, физиологической узостью выходного отдела правого желудочка, реже аномальными хордами правого желудочка. Выслушивается обычно в возрасте 2-6 лет.
Ранний диастолический шум
Возникает сразу после II тона, когда давление в желудочке становится ниже, чем в магистральных сосудах. Основные причины:
Недостаточность аортального клапана;
Недостаточность клапана легочной артерии.
Средний диастолический шум
Возникает в период раннего наполнения желудочков из-за несоответствия просвета клапана и кровотока. Основные причины:
- относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при дефекте межжелудочковой перегородки;
Относительный стеноз правого атриовентрикулярного клапана при дефекте межпредсердной перегородки.
Шум Карей-Кумбса - разновидность среднедиастолического шума при острой ревматической лихорадке. Возникает из-за воспаления краев створок митрального клапана или избыточного накопления крови в левом предсердии вследствие митральной регургитации.
Систолодиастолический (постоянный) шум
Возникает при сохранении постоянного кровотока между отделами высокого и низкого давления. Основные причины:
- открытый артериальный проток;
Системные артериовенозные свищи;
Коарктация аорты;
Прорыв синуса Вальсальвы в правые отделы сердца.
Бисистолия. Описана Образцовым в 1908 г. Добавочный тон в систоле у больных с недостаточностью клапанов аорты. Происхождение его связано с сокращением левого желудочка в два приема. Дополнительный тон при бисистоле определяется пальпаторно в четвертом и пятом межреберьях как перекатывающийся или двойной верхушечный толчок, аускультативно он определяется как негромкий дополнительный тон в пресистоле.
Боткина симптом III (ритм «перепела»). Является признаком митрального стеноза: на фоне синусовой тахикардии выслушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией и щелчок открытия митрального клапана.
Галавердена (Galavardin) симптом (систолический экстратон). Признак плевроперикардиальных сращений или остаточных явлений после перенесенного перикардита: особый, поверхностный, резкий и короткий дополнительный тон, выслушиваемый во время систолы желудочков между I и II тоном. В большинстве случаев экстратон создает впечатление непосредственной близости к уху, имеет своеобразный тембр, отличающий его не только от нормальных тонов, но и от других звуковых симптомов сердца. Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца или область между верхушечным толчком и мечевидным отростком и в редких случаях над основанием сердца или над пространством Траубе. Этот тон может быть настолько громким, что выслушивается над всей прекардиальной областью. Систолический экстратон лучше выслушивается во время выдоха, нередко при переходе из горизонтального положения в вертикальное его звучность резко снижается и даже может полностью исчезнуть. В основном симптом определяется у больных с перикардитами, плевропневмониями и плевритом.
Горлина симптом. Признак относительного стеноза аортального отверстия при недостаточности аортальных клапанов: систолический шум, выслушиваемый обычно во втором межреберье справа от грудины, который проводится на сосуды или в яремную ямку. Шум обычно высокого тона, дающий иногда громкий, нередко громче диастолического звук, возникает в результате относительного стеноза аортального отверстия, так как клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является более узким местом на пути тока крови.
Дюрозье-Виноградова (Durozier) симптом. Признак недостаточности аортального клапана: двойной шум на крупных периферических артериях. При надавливании стетоскопом на артерию выслушивается более продолжительный и громкий систолический шум и укороченный, более слабый диастолический шум, который улавливается лишь при определенном оптимальном давлении на артерию. Принято считать, что двойной шум Дюрозье-Виноградова вызывается током крови от сердца к периферии во время систолы и в обратном направлении во время диастолы.
Карвальо (Carvallo) симптом I. Признак трикуспидальной недостаточности: систолический шум на верхушке сердца усиливается при глубоком вдохе и ослабевает вплоть до полного исчезновения при выдохе. Усиление шума объясняется увеличением регургитации и ускорением обратной струи крови вследствие значительного понижения давления в грудной полости во время вдоха.
Карвальо симптом II. Признак стеноза трикуспидального клапана: дополнительный диастолический тон, который также называют тоном открытия трехстворчатого клапана. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий, резкий, его легко можно спутать с тоном открытия митрального клапана, если последний проводится в область выслушивания трехстворчатого клапана. Тон открытия трикуспидального клапана лучше всего выслушивается в четвертом межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине. Он расположен ближе к II тону, чем тон открытия митрального клапана, лучше выслушивается при вдохе, а продолжительность его не более 0,02 с. Интервал от начала II тона до появления щелчка трехстворчатого клапана не превышает 0,06-0,08 с.
Кернера-Роже (Kerner-Roger) симптом. Признак изолированного дефекта межжелудочковой перегородки (шум Кернера-Роже). Громкий, протяжный, очень резкий, даже грубый шум, сопровождаемый, как правило, ощутимым «кошачьим мурлыканьем». Максимум как шума, так и «кошачьего мурлыканья» чаще всего определяется в третьем и четвертом межреберных промежутках у края грудины. Шум обычно покрывает I тон сердца и занимает весь систолический период; иногда он может покрывать и II тон. Он характеризуется тем, что во время систолы не убывает и не ослабевает, а сохраняет свою интенсивность в течение всей систолы желудочков и резко прерывается в начале желудочковой диастолы. Шум проводится из эпицентра во все стороны, очень хорошо прослушивается на ребрах, ключице, головке плечевой кости и даже локтевом отростке. Довольно часто шум выслушивается на спине в межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой. Это один из наиболее громких шумов и нередко слышится на расстоянии. «Кошачье мурлыканье» и шум усиливаются в лежачем положении.
Кроличий ритм сердца (каниклокардия). Описан Мюллером (Muller) в 1911 г. Кроличий ритм возникает в результате снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом исчезает диастолический тон и выслушивается только систолический тон на фоне выраженной тахикардии. Данное аускультативное сочетание имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон, при большой частоте сердечных сокращений в минуту. Обычно кроличий ритм выявляется при коллапсе у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при кровопотере, коме (диабетической, печеночной), интоксикациях (раковой, бытовой, производственной), терминальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давления.
Кумбса симптом (шум Кумбса). Признак значительной дилатации левого желудочка: диастолический шум, связанный с относительным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия. Возникновение шума Кумбса возможно лишь в тех случаях, когда функциональный митральный стеноз сочетается с увеличенным кровотоком через левое атриовентрикулярное отверстие. Местом наилучшего выслушивания шума является зона абсолютной тупости сердца недалеко от верхушки. Шум Кумбса короткий, мягкого тембра, появляется сразу же за II тоном и, как правило, выслушивается только при наличии III тона, который свидетельствует о повышенном наполнении левого желудочка. Определяется чаще у детей, подростков и молодых людей. Шум Кумбса может выявляться при выраженной недостаточности митрального клапана, гемодинамически значимом дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, дилатационной кардиомиопатии и вторичных кардиодилатационных синдромах.
Потена (Potain) симптом IV. Признак митрального стеноза: над верхушкой и у левого края грудины в четвертом межреберье выслушивается щелчок открытия митрального клапана - дополнительный патологический тон в протодиастоле. Тон открытия митрального клапана воспринимается как эхо II тона.
Стила (Steel) симптом. Признак митрального стеноза: у больных с митральным стенозом и резко выраженной легочной гипертензией над легочной артерией выслушивается функциональный диастолический шум - мягкий, дующий, высокого тембра. Возникает вследствие расширения конуса легочной артерии, что ведет к формированию относительной недостаточности полулунных створок клапана легочной артерии.
Стражеско симптом II («пушечный» тон Стражеско). Признак полной предсердно-желудочковой блокады: усиленный I тон, выслушиваемый над верхушкой сердца, сопровождаемый систолическим шумом, который обусловлен относительной недостаточностью митрального или трехстворчатого клапана. Если во время аускультации наблюдать за яремной веной справа, то можно отметить сильное набухание ее в периоде возникновения «пушечного» тона. Это связано с нарушением опорожнения правого предсердия, в результате чего возникает застой в яремной вене. Во время выслушивания «пушечного» тона отмечается резко усиленный верхушечный толчок, который больным воспринимается как удар и сотрясение грудной стенки. Н.Д. Стражеско объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако Ф.Д. Зеленин и Л.И. Фогельсон на основании электрофонокардиографических исследований показали, что «пушечный» тон возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов.
Траубе (Traube) симптом. Признак недостаточности аортальных клапанов: на больших артериях выслушивается двойной шум, который также может выслушиваться над селезенкой. Первый из двух звуков вызван резким систолическим растяжением, а второй - быстрым и значительным спадением артериальной стенки.
Флинта (Flint) симптом. Признак аортальной недостаточности: короткий функциональный пресистолический шум на верхушке сердца. Механизм диастолического шума связывают со струей крови, текущей обратно из аорты в левый желудочек, которая отодвигает переднюю створку митрального клапана в сторону атриовентрикулярного отверстия и вызывает его сужение в период опорожнения левого предсердия, т.е. возникает функциональный митральный стеноз. Шум Флинта обычно мягкого тембра, не сопровождается хлопающим I тоном и «кошачьим мурлыканьем».
Фридрейха (Friedreich) симптом II. Признак слипчивого перикардита: дополнительный протодиастолический сердечный тон. Этот тон часто бывает более громкий, чем нормальные сердечные тоны, с которыми он создает трехчленный ритм. Иногда тон может достигать необычайной громкости («пушечный выстрел»). Местом наилучшего выслушивания является верхушка сердца, а также область между верхушечным толчком и левым краем грудины, нижняя треть грудины и даже зона у мечевидного отростка слева. Нередко он выслушивается над всей прекардиальной областью.
Шум волчка. Признак анемии: непрерывный систолический шум, выслушиваемый над яремной веной. Лучше всего он выслушивается справа над bulbus v. jugularis, выше грудинного конца ключицы, преимущественно в вертикальном положении больного. При повороте головы в противоположную сторону и во время вдоха он усиливается. Несколько реже шум волчка определяется слева на симметричном месте, а также над верхней половиной грудины. Стетоскоп следует ставить очень осторожно во избежание возникновения шума от сдавления. Шум волчка слышен непрерывно, почти вне зависимости от сокращений сердца, и лишь слегка усиливается во время систолы и диастолы. По характеру венный шум музыкален, приглушен, низкий. В происхождении шума волчка важную роль играют изменение реологических свойств крови и гемодинамика (ускорение тока крови), а также способности вен к колебаниям (возрастной фактор).
Эмбриокардия по Юшару (маятникообразный ритм). При учащении сердечных сокращений меняются взаимоотношения между систолой и диастолой. За счет укорочения последней резко уменьшается продолжительность сердечного цикла, а систола и диастола становятся одинаковыми по времени. Если при этом I и II тоны имеют одинаковую интенсивность, то возникает ритм сердца, напоминающий внутриутробный ритм сердца плода. Эта разновидность ритма сердца выслушивается при тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, фебрильной температуре, выраженной недостаточности периферического кровообращения.
Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.
По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .
В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.
Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:
v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,
v в изменении их тембра, продолжительности,
v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,
v возникновения добавочных тонов.
Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.
Рис 8. Места проекции клапанов
на переднюю грудную стенку
В диагностике заболеваний сердца
имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.
Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.
Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.
Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.
Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдается:
· При недостаточности митрального и аортального клапанов.
При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.
Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:
· при сужении митрального отверстия.
Ослабление первого тона у основания мечевидного отростка грудины
· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.
Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:
· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.
Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.
В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается:
· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;
· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;
· при значительном снижении артериального давления;
Ослабление второго тона над легочным стволом наблюдается:
· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);
· при снижении давления в малом круге кровообращения.
Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.
В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.
Акцент второго тона на аорте наблюдается:
· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.
Акцент второго тона на легочной артерии появляется:
· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),
· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)
Шумы сердца .
При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.
Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.
Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.
Функциональные шумы – появляются:
· при нарушении функции неизмененных клапанов
· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.
По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .
Систолический шум появляется:
· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.
· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.
· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.
Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.
Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:
· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.
· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.
При аускультации необходимо определить:
1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);
2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;
3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;
Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.
