Лечение очагового туберкулеза легких амбулаторно. Очаговый туберкулез легких: симптомы, диагностика и лечение

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Инфильтративный туберкулез обычно рассматривается как следующий этап прогрессирования милиарного туберкулеза легких , где ведущим симптомом уже является инфильтрация, представленная экссудативно-пневмоническим очагом с казеозным распадом в центре и интенсивной воспалительной реакцией по периферии.

Женщины менее подвержены туберкулезной инфекции: болеют втрое реже, чем мужчины. Помимо этого, у мужчин сохраняется тенденция к более высокому росту заболеваемости. Чаще туберкулез встречается у мужчин в 20-39-летнем возрасте.

Кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium считаются ответственными за развитие туберкулезного процесса. Насчитывается 74 вида таких бактерий и в среде обитания человека они встречаются повсеместно. Но причиной туберкулеза у человека становятся не все из них, а так называемые человеческий и бычий виды микобактерий. Микобактерии чрезвычайно болезнетворны и характеризуется высокой устойчивостью во внешней среде. Хотя болезнетворность и может значительно варьировать под влиянием факторов окружающей обстановки и состояния защитных сил организма человека, который подвергся заражению. Бычий тип возбудителя выделяется при заболевании у сельских жителей, где заражение инфекцией происходит алиментарным путем. Птичьему туберкулезу подвержены лица с иммунодефицитными состояниями. Подавляющее количество первичных заражений человека туберкулезом происходит аэрогенным путем. Известны и альтернативные пути внедрения инфекции в организм: алиментарный, контактный и трансплацентарный, — но они встречаются очень редко.

Симптомы туберкулеза легких (инфильтративного и очагового)

• Субфебрильная температура тела.
• Проливные поты.
• Кашель с мокротой серого цвета.
• При кашле возможно выделение крови, либо появление крови из легких.
• Возможны болевые ощущения в грудной клетке.
• Частота дыхательных движений — более 20 в минуту.
• Чувство слабости, утомляемость, эмоциональная лабильность.
• Плохой аппетит.

Диагностика

• Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов.
• Анализ мокроты и промывных вод бронхов: в 70% случаев выявляются микобактерии туберкулеза.
• Рентгенография легких: инфильтраты чаще локализуются в 1, 2 и 6 сегментах легкого. От них к корню легкого идет так называемая дорожка, которая является следствием перибронхиальных и периваскулярных воспалительных изменений.
• Компьютерная томография легких: позволяет получить наиболее достоверные сведения о структуре инфильтрата или каверны.

Лечение туберкулеза легких (инфильтративного и очагового)

Туберкулез необходимо начинать лечить в специализированном лечебном учреждении. Лечение проводят специальными туберкулостатическими препаратами первого ряда. Терапия заканчивается только после полной регрессии инфильтративных изменений в легких, на это требуется, как правило, не менее девяти месяцев, а то и несколько лет. Дальнейшее противорецидивное лечение соответствующими препаратами можно проводить уже в условиях диспансерного наблюдения. При отсутствии длительного эффекта, сохранении деструктивных изменений, образовании очагов в легких иногда возможны коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс) или оперативное вмешательство.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (Тубазид) — противотуберкулезное, антибактериальное, бактерицидное средство. Режим дозирования: средняя суточная доза для взрослого составляет 0,6-0,9 г, он является основным противотуберкулезным препаратом. Препарат выпускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.
• (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия). Режим дозирования: принимают внутрь, натощак, за 30 мин до еды. Суточная доза для взрослого 600 мг. Для лечения туберкулеза комбинируют с одним противотуберку-лезным ЛС (изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин).
• (антибиотик широкого спектра действия, применяемый при лечении туберкулеза). Режим дозирования: препарат применяют в суточная доза 1 мл в начале лечения в течение 2-3 мес. и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей. При лечении туберкулеза суточную дозу вводят в 1 прием, при плохой переносимости — в 2 приема, длительность лечения — 3 мес. и более. Интратрахеально, взрослым — по 0,5-1 г 2-3 раза в неделю.
• (противотуберкулезный бактериостатический антибиотик). Режим дозирования: принимают внутрь, 1 раз в день (после завтрака). Назначается в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.
• Этионамид (синтетический противотуберкулезный препарат). Режим дозирования: назначается внутрь через 30 минут после еды по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости препарата и массе тела более 60 кг — по 0,25 г 4 раза в день. Препарат применяют ежедневно.

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

• 1. Анализ крови на онкомаркеры или ПЦР-диагностика инфекций
• 4. Анализ на РЭА или Общий анализ крови

• Анализ крови на онкомаркеры

  При туберкулезе концентрация РЭА в пределах 10 нг/мл.

• ПЦР-диагностика инфекций

  Положительный результат ПЦР-диагностики на наличие возбудителя туберкулеза с большой степенью точности указывает на наличие этой инфекции.

• Биохимический анализ крови

  При туберкулезе может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка.

• Биохимическое исследование мочи

  Для туберкулеза характерно уменьшение концентрации фосфора в моче.

• Анализ на РЭА

  При туберкулезе уровень РЭА (раково-эмбрионального антигена) повышен (70%).

• Общий анализ крови

  При туберкулезе повышено количество тромбоцитов (Plt) (тромбоцитоз), отмечается относительный лимфоцитоз (Lymph) (более 35%), моноцитоз (Моno) больше 0,8×109 /л.

• Флюорография

  Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.

• Анализ мокроты общий

  При туберкулезном процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани, особенно при наличии каверны, сообщающейся с бронхом, может выделяться много мокроты. Кровянистая мокрота, состоящая почти из чистой крови, наиболее часто отмечается при туберкулезе легких. При туберкулезе легких с творожистым распадом мокрота ржавого или коричневого цвета. В мокроте могут обнаруживаться фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина; рисовидные тельца (чечевицы, линзы Коха); эозинофилы; эластические волокна; спирали Куршманна. Увеличение содержания лимфоцитов в мокроте возможно при туберкулезе легких. Определение белка в мокроте может явиться подспорьем при дифференциальной диагностике между хроническим бронхитом и туберкулезом: при хроническом бронхите в мокроте определяются следы белка, в то время как при туберкулезе легких в мокроте содержание белка больше, и он может быть определен количественно (до 100—120 г/л).

• Анализ на ревматоидный фактор

  Показатель ревматоидного фактора выше нормы.

Очаговый туберкулез легких развивается на фоне первичных источников болезни, ранее излеченных. Заболевание может протекать без симптомов и диагностироваться во время флюорографического обследования.

Патология протекает в 2-х формах:

• мягкоочаговый;
• хронический фиброзно-очаговый туберкулез.

При заживлении разных форм патологии образуются очаговые тени. Возбудителями заболевания являются микобактерии рода Mycobacterium. Главным признаком МБТ считается патогенность, проявляемая в вирулентности. Значение последнего показателя изменяется с учетом факторов внешней среды. МБТ - это прокариоты, в плазме которых отсутствуют лизосомы, капсулы и микроспоры. Бактериальная клетка состоит из микрокапсулы, клеточной стенки и мембраны.

Прежде чем лечить заболевание, необходимо выяснить, что такое очаговый туберкулез легких и как он передается. Для данной патологии характерно развитие воспалительного процесса, способствующего образованию различных бугорков.

Патогенез болезни многообразен и сложен. Данная форма проявляется в виде первичного либо вторичного периода туберкулеза. Вторичные очаговые тени наблюдаются у взрослых людей. В их состав входит казеоз и МВТ.

При обострении процесса МВТ из очагов распространяются по бронхам и лимфатическим узлам. Чаще новые очаги диагностируются в верхней части легких. Предварительно развивается эндобронхит, затем поражаются мелкие ветвления бронхов. Воспаление переходит на легочную ткань, способствуя образованию небольшого фокуса (лобулярная, или ацинозная, пневмония).

Возможность инфицирования зависит от времени контакта с больным. Риск развития активной формы болезни возрастает в случае постоянного и плотного контакта с носителем туберкулеза. Человек, входящий в группу риска, должен принимать специальные противотуберкулезные препараты (минимальная дозировка). Прогноз заболевания зависит от стадии и соблюдения (во время лечения) рекомендаций врача.

Вторичный очаговый туберкулез легких делится на 2 формы:

1. Фиброзно-очаговая форма способствует образованию плотных источников и рубцовых тканей. Воспалительный процесс отсутствует. Для этой формы болезни характерны такие симптомы, как откладывание солей кальция и отвердевание тканей.
2. Мягкоочаговый легко распадается на полости. Своевременное лечение очагового туберкулеза направлено на рассасывание полостей и устранение воспалительного процесса. Если заболевание диагностировано в фазе уплотнения, то могут остаться загущенные области. Кусочки тканей эффективно выводятся легкими и бронхиолами. Вместо уплотнительных областей остается полость распада.

К последствиям патологии врачи относят:

• благоприятный исход, если назначено правильное и своевременное лечение;
• относительно благоприятный прогноз - остаются кальцинаты и фиброзы, при этом патология излечивается;
• возможен летальный исход, если заболевание протекает в тяжелой форме.

У пациентов с выявленным при помощи флюорографии очаговым туберкулезом легких клинические симптомы не проявляются. При развитии малораспространенного очагового туберкулеза у больного наблюдается легкая слабость, потливость, плохой аппетит, низкая трудоспособность. Пациент жалуется на появление следующих симптомов:

• жар в ладонях и щеках;
• озноб кратковременного характера;
• незначительная субфебрильная температура;
• редко появляется кашель, сухой либо с мокротой;
• боль в боку.

Чтобы поставить точный диагноз, врач осматривает пациента. Если заболевание перешло в фазу инфильтрации, то у больного выявляют:

• небольшую болезненность плечевых мышц;
• неизменность лимфатических узлов;
• жесткое дыхание;
• хрипы;
• умеренные туберкулиновые пробы.

Изменения в крови наблюдаются с учетом фазы заболевания. Если патология диагностирована на первых стадиях, то показатели крови находятся в норме. В фазе инфильтрации увеличивается СОЭ. Для хронического течения процесса характерна продуктивная форма. На КТ врач определяет мелкие и средние очаги (размер 3-6 мм). Они могут иметь округлую либо неправильную форму со средней и резкой интенсивностью.

С помощью рентгенограммы можно определить очаги диаметром в 1 см. Их контур может быть четким либо размытым, интенсивно слабым либо средним. Множественные и единичные очаги располагаются в 1-м легком. Если заболевание прогрессирует, количество очагов увеличивается. Могут появиться полости распада.

Своевременное лечение болезни на первых стадиях направлено на рассасывание очагов в течение 12 месяцев. По завершении терапии проводится рентгенограмма. Если схема лечения подобрана правильно, на снимках врач увидит полное восстановление легких. Редко после курса терапии вместо свежих очагов развивается грубый фиброз.

Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации лечат в стационаре. Пациенту назначают туберкулостатические препараты 1-го ряда. Лечение прекращают после полной регрессии инфильтративных изменений в легких. В среднем курс длится 9 месяцев. Противорецидивная терапия проводится в диспансере. Если отсутствует длительный эффект, возможен искусственный пневмоторакс либо хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение очагового туберкулеза заключается в применении следующих препаратов:

1. Тубазид - обладает антибактериальным и бактерицидным действием. Дозировку подбирает врач в каждом случае индивидуально. Препарат выпускается в форме таблеток, порошка (для приготовления лекарства) и ампул (готовый 10% раствор).
2. Изониазид - если препарат переносится плохо, то назначают Фтивазид.
3. Рифампицин - это полусинтетический антибиотик широкого действия. Он принимается внутрь натощак. Препарат рекомендуется использовать в комплексе с противотуберкулезным ЛС (Этамбутолом).
4. Стрептомицин - назначают на начальном этапе терапии. Курс лечения длится 2-3 месяца. Препарат принимают каждый день либо 2 раза в неделю (аэрозоль или внутримышечно). Если препарат переносится плохо, то его вводят в 2 приема. Длительность терапии - 3 месяца.
5. Этамбутол - это противотуберкулезное бактериостатическое средство (антибиотик). Принимается внутрь. Дозировка препарата зависит от массы тела больного. Назначают на 2-м этапе терапии внутрь (каждый день) либо 2 раза в неделю.
6. Этионамид - синтетическое противотуберкулезное средство. Его принимают внутрь после еды (1 раз в день). Если препарат переносится хорошо, а масса тела больного превышает 60 кг, то лекарство принимают 4 раза в день.

Очаговый туберкулез легких - это ссоциальное заболевание, возникающее из-за плохих условий жизни. Болезнь чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин. При этом поражаются лица в возрасте 20-39 лет.

Профилактика болезни заключается в проведении противоэпидемических мероприятий:

• проба Манту;
• флюорография.

Обязательно рекомендуется проводить периодический осмотр людей, проживающих в неблагоприятных условиях. В группу риска входят дети (т.к. у них несформированная либо слабая иммунная система). Если член семьи болен туберкулезом, необходимо ограничить общение малыша с ним. При этом ребенка ставят на учет к фтизиатру.

Если заражение не выявлено либо носит первичный характер, ребенок не представляет угрозы для окружающих. Он может посещать детский сад и школу. При необходимости малышу показана профилактика патологии.

Если палочка Коха попала в организм беременной, показаны такие же исследования, что и обычному пациенту (кроме рентгена грудной клетки). Из-за контакта с инфицированным человеком вынашивание плода не прерывается. Но женщина в положении должна соблюдать следующие меры предосторожности:

• использование медицинской маски;
• применение платка для волос;
• ношение одежды из материалов, которые устойчивы к обработке дезинфицирующим средством.

Новорожденным детям в течение 30 дней проводят первичную вакцинацию.

Очаговый туберкулез легких - клиническая форма тубер­ кулеза, которая является условным собирательным клиникоморфологическим понятием. К нему относят различные по патогенезу, морфологическим и клинико-рентгенологическим проявлениям поражения туберкулезной этиологии, при кото­ рых диаметр каждого патологического образования не более 12 мм, т. е. не превышает поперечного размера легочной дольки.

Клинико-морфологической особенностью очагового тубер­ кулеза легких является ограниченность туберкулезного по­ ражения, которое локализуется в отдельных изолирован­ ных легочных дольках одного-двух сегментов.

Наряду с ограниченной протяженностью очаговый тубер­ кулез отличается редкостью деструкции в зоне поражения и нерезко выраженной клинической картиной. Эту форму часто рассматривают как малую форму туберкулеза легких.

Очаговый туберкулез легких обычно развивается через не­ сколько лет после завершения первичного периода туберку­ лезной инфекции, поэтому выявляют его чаще у взрослых и диагностируют примерно у 6-15 % впервые выявленных больных туберкулезом. Среди контингентов противотуберку­ лезных диспансеров больные очаговым туберкулезом состав­ ляют около 25 %.

Различают свежий ихронический очаговый туберкулез лег­ ких. Целесообразность такого разделения обусловлена важны­ ми различиями, которые следует учитывать при определении лечебной тактики и длительности наблюдения.

Патогенез и патологическая анатомия. Свежий очаговый ту­ беркулез - самая ранняя, начальная форма вторичного тубер­ кулеза у человека, который в прошлом был инфицирован МБТ и перенес первичный период инфекции.

Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результа­ те повторного экзогенного поступления в организм вирулент­ ных МБТ (экзогенная суперинфекция). Другой путь его раз­ вития - реактивация эндогенной туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях - обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах.

Роль экзогенной суперинфекции подтверждается более частым заболеванием лиц, которые находятся в контакте с

больными-бактериовыделителями. Заболеваемость взрослых членов семей больных туберкулезом в 8-10 раз выше, чем среди остального населения. У медицинских работников про­ тивотуберкулезных диспансеров туберкулез также выявляют в 5-6 раз чаще. Имеется и другое важное доказательство роли экзогенной суперинфекции в развитии вторичного туберкуле­ за - первичная устойчивость микобактерий к лекарствам у впервые выявленных и ранее не леченых больных. При этом обнаруживают устойчивость МБТ к тем же противотуберку­ лезным препаратам, что и у больного, явившегося источни­ ком туберкулезной инфекции. Значение экзогенной инфек­ ции для развития вторичного туберкулеза особенно велико при напряженной эпидемической ситуации и отсутствии аде­ кватных мероприятий по социальной, санитарной и специфи­ ческой профилактике туберкулеза.

Важную роль эндогенной туберкулезной инфекции в раз­ витии вторичного туберкулеза подтверждает более частое вы­ явление свежих очагов у лиц, имеющих остаточные постту­ беркулезные изменения в легких и/или во внутригрудных лимфатических узлах. Старые инкапсулированные туберкулез­ ные очаги и/или кальцинаты обнаруживают примерно у 80 % больных со свежим очаговым туберкулезом. Часто старые, с признаками обострения, туберкулезные очаги находятся непо­ средственно в зоне свежих очагов. В этих случаях значение старых очагов как источника возбудителей туберкулеза пред­ ставляется очевидным. Реактивации эндогенной туберкулез­ ной инфекции принадлежит основная роль в патогенезе оча­ гового туберкулеза легких при благоприятной эпидемической ситуации.

Необходимым условием развития вторичного очагового ту­ беркулеза является ослабление противотуберкулезного им­ мунитета, сформировавшегося во время первичного перио­ да туберкулезной инфекции.

Ослаблению противотуберкулезного иммунитета способ­ ствуют переутомление и недоедание, психические и физи­ ческие травмы, а также острые и хронические заболева­ ния, нарушающие клеточный метаболизм. Вероятность раз­ вития вторичного туберкулеза увеличивается при гормо­ нальной перестройке организма, а также на фоне лечения иммунодепрессантами. К реактивации старых очагов тубер­ кулезного воспаления предрасполагает и экзогенная супер­ инфекция.

Неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды понижают бактерицидную активность альвеолярных макрофа­ гов, что благоприятствует реверсии персистирующих мико­ бактерий в активные, размножающиеся формы. Относитель­ ному увеличению бактериальной популяции способствует и

Рис. 10.1. Туберкулезный пан­ бронхит. Гистологический пре­ парат.

повторное экзогенное поступ­ ление МБТ. Несмотря на эти важные для развития вторич­ ного туберкулеза обстоятель­ ства, при отсутствии сущест­ венных изменений в общей реактивности организма и со­ хранении нормергической ре­ акции на МБТ и продукты их жизнедеятельности защитная фагоцитарная реакция час­ тично сохраняется. Макрофа­ ги поглощают микобактерии и фиксируют их в ткани лег­ кого. Возникающая специфи­

ческая воспалительная реакция имеет локальный характер и ограничивается пределами легочной дольки.

Согласно патологоанатомическим исследованиям А. И. Аб­ рикосова (1904), первые морфологические изменения при вторичном туберкулезе появляются в мелких субсегментарных ветвях верхушечного бронха верхней доли легкого. В патоло­ гический процесс могут быть вовлечены концевые ветви зад­ него сегментарного бронха. Иногда поражаются субсегментар­ ные отделы верхушечного бронха нижней доли.

Преимущественная верхнедолевая локализация вторичных туберкулезных очагов обусловлена тем, что в верхней доле легкого имеются лучшие условия для их развития. Ограничен­ ная подвижность, недостаточная вентиляция, слабая васкуляризация и медленный ток лимфы в верхушке легкого способ­ ствуют оседанию микобактерий и последующему развитию специфического воспаления. Туберкулезные очаги вторичного генеза чаще обнаруживают в I и II или IV сегментах легкого. Поражение обычно одностороннее, но возможна и двусторон­ няя локализация процесса.

Экзогенное или эндогенное проникновение МБТ в ранее не поврежденную легочную дольку по бронхам или лимфати­ ческим сосудам сопровождается туберкулезным лимфангитом вокруг внутридолькового бронха. Воспалительный процесс распространяется и на стенку бронха. Формируется внутридольковый казеозный панбронхит, происходит аспирация ка- зеозно-некротических масс в дистально расположенные брон­ хиолы и альвеолы (рис. 10.1). Так развивается внутридольковая казеозная бронхопневмония(очаг Абрикосова). Аспирация микобактерий в соседние внутридольковые бронхи, а также их распространение по лимфатическим сосудам приводят к образованию нескольких очагов казеозной ацинозной, аци- нозно-нодозной или лобулярной пневмонии. Совокупность таких очагов создает патоморфологическую картину свежего

Рис. 10.2. Очаги Ашоффа-Пуля. Гистотопографический срез.

очагового туберкулеза. Вна­ чале бронхопневмонические очаги бывают преимущест­ венно экссудативными. Даль­ нейшее ослабление иммуни­ тета может привести к фор­ мированию вокруг очагов вы­ раженной воспалительной ре­ акции и развитию инфильтративного туберкулеза. При отсутствии значительных на­ рушений в иммунной системе и нормергической реакции тканей на МБТ воспалитель­

ная реакция в сформировавшихся очагах довольно быстро становится преимущественно продуктивной и угроза быстрого прогрессирования туберкулезного процесса уменьшается.

Своевременная диагностика и адекватное лечение способ­ ствуют рассасыванию свежих туберкулезных очагов. В ряде случаев они рассасываются полностью. Однако чаще процесс рассасывания сочетается с частичным замещением специфи­ ческих грануляций соединительной тканью. Со временем на месте очага формируется рубец.

Воспалительная реакция при очаговом туберкулезе может приобретать хроническое течение. В этом случае признаки ак­ тивного воспаления в очаге сочетаются с явлениями репара­ ции. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиб­ розная или гиалиновая капсула - это очаги Ашоффа-Пуля (рис. 10.2). Замедленная инволюция туберкулезных очагов и хроническое течение заболевания приводят к трансформации свежего очагового туберкулеза в хронический очаговый тубер­ кулез легких.

Патогенез хронического очагового туберкулеза связан не только с замедленной инволюцией свежего очагового туберку­ леза. Рассасывание воспалительных изменений при диссеми­ нированной, инфильтративной, кавернозной или другой фор­ ме туберкулеза легких обычно сочетается с развитием периваскулярного и перибронхиального фиброза. При этом на месте участков деструкции, инфильтративных фокусов и свежих очагов диссеминации постепенно образуются осумкованные, плотные, частично фиброзированные очаги.

Разные формы легочного туберкулеза в процессе обратного развития могут трансформироваться в хронический очаго­ вый туберкулез.

Хронический очаговый туберкулез чаще имеет благоприят­ ное течение. Признаки активного туберкулезного воспаления в очагах постепенно исчезают, а грануляционная ткань почти

полностью замещается фиброзной. Такие неактивные плот­ ные фиброзные очаги рассматривают как остаточные измене­ ния после излеченного туберкулеза.

При обострении хронического очагового туберкулеза казеозные массы в очагах могут подвергнуться расплавлению. В случае их выделения в бронх образуется полость распада. МБТ с казеозными массами проникают в другие бронхи, раз­ вивается казеозный бронхит и образуются новые свежие оча­ ги. В воспалительный процесс наряду с бронхами вовлекают­ ся близлежащие лимфатические сосуды. Лимфогенное рас­ пространение МБТ приводит к появлению новых свежих оча­ гов в легком. Нарастание воспалительных изменений в ткани вокруг обострившегося очага может привести к формирова­ нию пневмонического фокуса и развитию более тяжелой инфильтративной формы туберкулеза легких.

Патогенез очагового туберкулеза легких представлен на схеме 10.1.

Клиническая картина. Свежий очаговый туберкулез при­ мерно у1 /3 больных протекает инапперцептно, т. е. ниже по­ рога сознания заболевшего.

У части больных свежий очаговый туберкулез проявляется быстрой утомляемостью и пониженной работоспособностью, снижением аппетита, небольшим уменьшением массы тела. Возможны раздражительность, небольшая потливость. Темпе­ ратура тела во второй половине дня иногда может повышаться до субфебрильной. Эти изменения обусловлены туберкулез­ ной интоксикацией.

Симптомы поражения органов дыхания бывают редко. В отдельных случаях при вовлечении в патологический про­ цесс плевры возникают небольшие и непостоянные боли в грудной клетке при дыхательных движениях. При объектив­ ном обследовании выявляют небольшое ограничение дыха­ тельных движений грудной клетки на стороне поражения, иногда ослабление дыхания над зоной поражения. При пер­ куссии редко обнаруживают какие-либо патологические при­ знаки. Они появляются только при прогрессировании тубер­ кулезного воспаления со слиянием очагов и значительной реакцией со стороны плевры. В этих случаях над зоной по­ ражения выявляют укорочение легочного звука и выслуши­ вают после покашливания непостоянные единичные влаж­ ные мелкопузырчатые хрипы.

Прогрессирование свежего очагового туберкулеза клини­ чески обычно проявляется усилением симптомов интоксика­ ции и возникновением кашля с небольшим количеством мокроты.

У больных хроническим очаговым туберкулезом клиниче­ ская картина зависит от фазы туберкулезного процесса и дав­ ности заболевания. При обострении появляются симптомы

Схема 10.1. Патогенез очагового туберкулеза

интоксикации, кашель с мокротой, в отдельных случаях не­ большое кровохарканье. Физикальные данные в значительной степени обусловлены фиброзными изменениями легочной ткани и деформацией сегментарных и субсегментарных брон­ хов. При обследовании нередко обнаруживают западение над­ ключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение

легочного звука, жесткое дыхание и локальные сухие хрипы над зоной поражения.

Диагностика. Диагноз очагового туберкулеза нередко вызы­ вает трудности в связи с отсутствием выраженных клиниче­ ских и лабораторных признаков болезни.

Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) у больных очаговым туберкулезом не позволяет заподозрить активный туберкулезный процесс. Ответная реакция на внутрикожное введение 2 ТЕ при очаговом туберкулезе чаще умеренно выра­ женная, т. е. нормергическая. Она практически не отличается от реакции здоровых людей, инфицированных МБТ. При от­ рицательной реакции на туберкулин нужно уточнить причину анергии. Некоторые сопутствующие заболевания (детские ин­ фекции, новообразования, саркоидоз, заболевания щитовид­ ной железы), а также внешние воздействия, подавляющие им­ мунитет, могут ослабить выраженность ответной специфиче­ ской реакции. Однако при отсутствии таких факторов и удов­ летворительном общем состоянии пациента, отрицательно реагирующего на туберкулин, весьма вероятна положительная анергия. В этом случае туберкулезная этиология очаговых из­ менений в легких представляется сомнительной.

Определенную диагностическую ценность имеет подкож­ ное введение туберкулина (проба Коха). У больных активным очаговым туберкулезом оно может вызвать общую и очаговую реакции, которые регистрируют при появлении характерных изменений в клинических, лабораторных и рентгенологиче­ ских данных через 48-72 ч после введения туберкулина. По­ ложительные общая и очаговая реакции свидетельствуют об активном туберкулезе. Однако трактовка ответной реакции на подкожное введение туберкулина иногда вызывает затрудне­ ния вследствие индивидуальных особенностей реактивности организма.

Информативность бактериологического исследованияпри очаговом туберкулезе не высока. Полости распада образуются редко и имеют весьма малые размеры. В связи с этим бактериовыделение бывает нечасто и обычно скудное. Однако при подозрении на очаговый туберкулез бактериологическое ис­ следование является обязательным компонентом первичного обследования больного. Выявление в диагностическом мате­ риале МБТ позволяет верифицировать диагноз и подтвердить активность специфического воспаления. В процессе культурального исследования можно определить устойчивость воз­ будителя туберкулеза к лекарственным препаратам и внести необходимую коррекцию в схему лечения.

При наличии у больного кашля с выделением мокроты ее подвергают бактериоскопическому и культуральному исследо­ ванию. Отсутствие мокроты обусловливает необходимость на­ значения провоцирующих ингаляций с гипертоническим рас-

твором натрия хлорида. Их раздражающее действие на слизистую оболочку дыха­ тельных путей способствует выделению небольшого коли­ чества мокроты, которую больной откашливает. Иногда исследуют промывные воды бронхов или смывы со стенок бронхов, полученные во вре­ мя бронхоскопии.

вышает информативность бактериологической диагностики.

Рентгенологическое исследование - важнейший компонент обследования при очаговом туберкулезе.

Основной рентгенологический синдром очагового туберку­ леза - очаговая тень, т. е. затемнение диаметром не более 12 мм.

Самые ранние рентгенологические проявления свежего очагового туберкулеза легких могут быть обнаружены при КТ. Они представлены локальной нежной сетчатостью, обуслов­ ленной внутридольковым бронхитом или лимфангитом (рис. 10.3). Эти изменения соответствуют начальной стадии образования очага Абрикосова. Более поздняя стадия с разви­ тием ацинозно-нодозной и лобулярной внутридольковой казеозной пневмонии может быть обнаружена при стандартной рентгеноили флюорографии. На рентгеновском снимке обычно видна небольшая группа очаговых теней малой интен­ сивности, округлой формы, с нечеткими контурами. Размеры теней преимущественно средние и крупные - от 4 до 12 мм. Заметна тенденция к их слиянию. Очаги, имеющие такое ото­ бражение на рентгенограмме, нередко называют мягкими (рис. 10.4). При КТ можно уточнить характер поражения - определить уплотнение перибронхиальной и периваскулярной ткани вокруг очагов, визуализировать просвет пораженного туберкулезным воспалением бронха (рис. 10.5). Иногда в оча­ ге обнаруживают полость распада (рис. 10.6). Такая рентгено­ логическая картина характерна для свежих очагов с преобла­ данием экссудативной тканевой реакции. Развитие продук­ тивной тканевой реакции способствует изменению характери­ стики очаговых теней на рентгенограмме. Они приобретают среднюю интенсивность, более четкие контуры, их размеры

Рис. 10.4. Свежий очаговый туберкулез легких. Рентгенограммы в прямой проекции. Обведены тени очагов.

уменьшаются до 3-6 мм (рис. 10.7). Очаговые тени хорошо отграничены от окружающей ткани и не имеют тенденции к слиянию (рис. 10.8, 10.9).

В результате специфической химиотерапии экссудативные очаги могут полностью рассосаться. Продуктивные очаги ча­ ще постепенно уменьшаются и уплотняются. Интерстициальная ткань вокруг пораженных бронхов и лимфатических сосу­ дов также уплотняется, что приводит к развитию ограничен­ ного пневмофиброза. Так формируется рентгенологическая картина хронического очагового туберкулеза, при котором на фоне деформированного легочного рисунка обнаруживают

Рис. 10.5. Свежий очаговый туберкулез легких.

а - перибронхиальные и периваскулярные уплотнения; б - просвет бронха среди очагов. КТ.

очаговые тени малого и среднего размера, высокой или сред­ ней интенсивности (рис. 10.10).

КТ позволяет отчетливо визуализировать наряду с плотны­ ми, хорошо отграниченными очагами уплотнение ткани во­ круг очагов, выявить деформированные мелкие бронхи и со­ суды, фиброзные тяжи, направленные к плевре, участки эм­ физемы (рис. 10.11). Такие изменения нередко называют фиб- розно-очаговыми.

При обострении хронического очагового туберкулеза кон-

Рис. 10.6. Свежий очаговый туберкулез легких. Полость распада в очаге. КТ.

туры некоторых очаговых теней становятся размытыми, в окру­ жающей легочной ткани появля­ ются новые очаговые тени малой интенсивности. В очагах могут быть обнаружены участки дест­ рукции, а вокруг очагов призна­ ки бронхита и лимфангита (рис. 10.12, 10.13). Значительная давность процесса и отсутствие тенденции к прогрессированию проявляются преобладанием

признаков фиброзного уплотне­ ния легочной ткани и плевры. Очаги смещаются в область вер­ хушки легкого и постепенно трансформируются в фиброзные образования.

Туберкулезное поражение бронхиального дерева у больных со свежим очаговым туберку­

лезом легких при фибробронхоскопии диагностируют редко. Оно может иметь место при реактивации эндогенной туберку­ лезной инфекции во внутригрудных лимфатических узлах. В этих случаях иногда выявляют нодулобронхиальный свищ. Однако чаще на слизистой оболочке бронха виден рубец как след перенесенного в первичном периоде туберкулеза бронха. При хроническом очаговом туберкулезе во время бронхоско­ пии можно обнаружить деформацию бронхов и диффузный неспецифический эндобронхит.

В общем анализе крови у большинства больных очаговым туберкулезом изменений нет. У некоторых больных выявляют небольшое увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов, лимфопению или лимфоцитоз, повышение СОЭ (не более 10-18 мм/ч).

При иммунологическом исследованииможно обнаружить не­ значительные сдвиги показателей гуморального и клеточного иммунитета, чаще у больных со свежим очаговым туберкулезом.

ОВД при очаговом туберкулезе обычно не нарушается. Не­ значительные нарушения дыхания у отдельных больных обу­ словлены интоксикацией, а не поражением паренхимы легко­ го. Под влиянием интоксикации могут также наблюдаться та­ хикардия, лабильность артериального давления.

Верифицировать диагноз очагового туберкулеза посредством традиционно применяемых в медицинской практике исследо­ ваний часто не удается. В этих случаях целесообразно исполь­ зовать молекулярно-биологические методы диагностики, в ча­ стности ПЦР.

Для уточнения туберкулезной этиологии очагов в легких

Рис. 10.7. Эволюция свежего очагового туберкулеза легких.

а- экссудативные очаги; б - продуктивные очаги. Рентгенограммы в прямой проекции с интервалом 2 мес.

безусловное значение имеет реакция на специфическую хи­ миотерапию: уменьшение и тем более рассасывание очагов подтверждают диагноз очагового туберкулеза. Косвенным признаком, позволяющим предполагать специфическую при­ роду заболевания, считают отсутствие положительной дина­ мики процесса на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия, которые не активны в отношении возбуди­ теля туберкулеза.

Рис. 10.8. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. Рентге­ нограмма в прямой проекции.

Дифференциальная диагностика. Очаговый туберкулез лег­ ких обычно выявляют при контрольной флюороили рентге­ нографии. При оценке рентгенологической картины учитыва­ ют малосимптомное клиническое течение, верхнедолевую (верхушечную) локализацию поражения, наличие свежих и плотных (старых) очагов, фиброза в легочной ткани. Эти при­ знаки являются типичными, но не патогномоничными для очагового туберкулеза. Его необходимо дифференцировать с периферическим раком или доброкачественной опухолью, не­ специфической очаговой пневмонией, грибковым поражени­ ем легкого.

Рис. 10.9. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. КТ.

Рис. 10.10. Хронический очаговый туберкулез легких. Фиброзные очаги. Рентгенограммы в прямой проекции.

Рентгенологическая картина очагового туберкулеза может быть подобна опухоли легкого - периферическому раку или, реже, доброкачественному новообразованию. Рак мелкого бронха и бронхоальвеолярный рак на ранних стадиях прояв­ ляются очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе в верхушках. При дифференциальной диагностике учитывают эпидемиологические моменты и более частое возникновение рака в пожилом возрасте у курящих мужчин. Анализируют де­ тали КТ-картины и пытаются бактериологическим и цитоло­ гическим исследованием бронхиального содержимого обнару­ жить МБТ или опухолевые клетки. При безуспешности этих попыток в клинической практике иногда используют пробу

Рис. 10.11. Варианты фиброзно-очаговых изменений в легких. КТ.

Коха, ПЦР. В сложных и сомнительных случаях распростра­ нено пробное назначение противотуберкулезных препаратов на 2-2,5 мес с последующим КТ-контролем. Положительная динамика свидетельствует о туберкулезе, а отсутствие измене­ ний или увеличение размеров - об опухоли. Важно разъяс­ нить подобную тактику больному и не превышать сроки пробного лечения и контроля.

Неспецифическая очаговая пневмония отличается более ост­ рым началом и выраженностью клинических проявлений за­ болевания. Повышенная температура тела, кашель с мокро­ той, влажные хрипы в легких у больных очаговой пневмонией бывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберку­ лезом. Пневмонические очаги локализуются преимуществен­ но в нижних долях легких, а на рентгенограммах, в отличие от туберкулезных очагов, проявляются тенями невысокой интен-

Рис. 10.12. Обострение хронического очагового туберкулеза легких, а - рентгенограмма; б - продольная томограмма в прямой проекции.

сивности. Через 2-3 нед лечения антибактериальными препа­ ратами широкого спектра действия очаговые тени, обуслов­ ленные пневмоническими очагами, исчезают.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза, очаговой пневмонии, периферического рака и доброкачест­ венной опухоли представлена в табл. 10.1.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и грибковых заболеваний основывается на исследовании мокроты или содержимого бронхов на грибы, а также результатах ис­ следования биоптатов из зоны уплотнения легкого при транс­ торакальной игловой биопсии.

Рис. 10.13. Обострение хронического очагового туберкулеза легких. КТ.

Т а б л и ц а 10.1. Дифференциальная диагностика очагового туберкуле­

за, очаговой пневмонии, периферического рака, доброкачественной опухоли

		Очаговый ту­	Очаговая	Перифериче-	Доброкачест-
					венная опу­
		беркулез	пневмония
	Возраст, пол	Взрослые,	Независи­	Чаще муж­	Независимо
		чаще муж­	мо от воз­	чины стар­	от возраста и
			раста и по­	ше 40 лет -
			ла, чаще по­	курильщики
			сле переох­
			лаждения
	Перифери­	Не увеличе­	Не измене­	Увеличение
	ческие лим­			при мета-
	фатические			стазирова-
	Начало и те­	Чаще мало-	Острое, по­	Чаще скры­	Чаще дли­
	чение забо­		степенное,	тое, посте­	тельно скры­
		ное посте­	прогресси­		тое, возмож­
				прогресси­	но медлен­
					ное прогрес-
					сирование
	Рентгеноло­	Группа оча­	Группа оча­	Очаговая	Очаговая
	гические	говых те­	говых те­	тень, чаще в	тень, чаще в
	признаки	ней (иногда	ней малой
		полиморф­	интенсивно­	сегментах;	сегментах на
		ных), чаще	сти, чаще в	увеличение	неизменен­
				регионар­
		сегментах;	сегментах,	ных лимфа­
		возможен	усиление	тических уз­
		локальный	легочного	лов при ме-
		пневмофиб-		тастазирова-
				нии; воз­
			рассасыва­	можно ло­
			адекватной	усиление
				легочного
	Бронхоско­		Разлитая ги­	Часто нор­
		иногда руб-		ма; иногда
		цовые изме­	слизистой	при метаста-
			оболочки,	зировании в
			слизисто-	лимфатиче­
				ские узлы
				выбухание
			просвете
	Бактериоло­		Неспецифи­
	гическое ис­		ческая мик­
	следование
Морфологи­		Повышено	Опухолевые
ческое ис­
следование		нейтрофи-
бронхиаль­		лов, плазмо-
ного содер­		цитов, эози-
Чувствитель­	Гиперерги-	Слабополо­	Слабополо­	Слабополо­
ность к ту­	ческая или	жительная	жительная	жительная
беркулину	нормергиче-	или отрица­	или отрица­	или отрица­

У больных очаговым туберкулезом с нарушенным самочув­ ствием нередко диагностируют тиреотоксикоз иливегетососудистую дистонию. При этих состояниях, в отличие от туберку­ леза, субфебрильная лихорадка монотонная и стойкая к дей­ ствию жаропонижающих и противотуберкулезных препаратов, которые иногда назначают с диагностической целью. Решаю­ щую роль в дифференциальной диагностике имеют рентгено­ логическое исследование легких и бактериологическое иссле­ дование бронхиального содержимого.

Очаговый туберкулез легких развивается как вторичная форма болезни. Часто его появление происходит на основе ранее пролеченного первичного туберкулеза. Почти у половины больных туберкулезом встречаются симптомы очаговой формы болезни.

Патология иногда протекает без видимых симптомов и выявляется при очередной профилактической диагностике. Обнаружить очаговый туберкулез можно при прохождении флюорографического обследования.

Описание болезни

Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации образует небольшие очаги поражения, они составляют примерно 1 см в диаметре. Находятся образования в пределах 1-2 сегментов в одном или обоих легких (как справа, так и слева). Чаще диагностируется очаговый туберкулез верхней доли правого легкого.

Рассмотрим обе формы этого заболевания:

1. Мягкоочаговый вид. Он появляется после заражения туберкулезом. Сначала развивается эндобронхит в конечных отделах бронхов. После этого воспалительный процесс переходит на верхние доли легких. В результате в них образуется 1 или более очаг поражения.
2. Хронический фиброзно-очаговый туберкулез. Появляется данное состояние после лимфогематогенного рассеивания микобактерий. МБТ (микобактерии туберкулеза) остаются в лимфоузлах грудного отдела в L-форме. При сниженном иммунитете они трансформируются в типичные МБТ. При инфильтративных формах заболевания появляются уплотнения или происходит неполное рассасывание очага воспаления. Подобное состояние диагностируется и при таких видах туберкулеза, как мягкоочаговый вид или острый диссеминированный туберкулез легких.

Поражения легких могут иметь малый очаг (до 3 мм), средний (4-6 мм) и большой (6-10 мм).

По мере заживления очаговых мест происходит образование зон с наличием фиброзных тканей.

Течение болезни и ее симптомы

Очаговый туберкулез легких может иметь разное течение болезни. Вторичные признаки развиваются на фоне сопутствующих патологий. Нередко это проявляется осложнениями в виде суперинфекции, экзогенной, эндогенной и прочих МБТ.

Очаги при этом появляются не только в легких, но и в других внутренних органах. По этой причине диагностика болезни порой затруднена.

По мере обострений единичные очаги туберкулеза распространяются по лимфоузлам и мелким бронхам, в результате поражают верхние сегменты легких.

Симптомы очагового туберкулеза легких

Симптомы вторичного туберкулеза протекают периодами обострения и затухания, когда признаки болезни отсутствуют вовсе. При этом даже обострения характеризуются неяркими проявлениями.

Туберкулез легких очагового характера имеет следующие симптомы:

1. На протяжении 10-12 дней держится невысокая температура.
2. Появляется сухой кашель, иногда с незначительной мокротой.
3. Происходит появление тахикардии и повышенного потоотделения, особенно в ночное время.
4. Слабость во всем теле.
5. Иногда возможно кровохарканье на последних стадиях заболевания, когда начинают отделяться распавшиеся легочные ткани.

При затихании острого периода симптомы болезни становятся еле заметными, в некоторых случаях субфебрильная температура держится длительно. Человек жалуется на быструю утомляемость, снижается работоспособность.

Если появились подобные симптомы, необходимо обратиться к врачу и сделать рентген. На осмотре врач проверит, появляются ли хрипы после покашливания. Если появилось кровохарканье с заметными примесями крови в мокроте, то это явный признак очагового туберкулеза в стадии прогрессирования.

Основные причины развития болезни

Очаговый туберкулез в фазе распада или инфильтрации распространяется аэрогенным способом и составляет 10-15% от всех заболеваний этой формы.

Заразиться туберкулезом можно, находясь с больным в замкнутом пространстве, но при этом человек должен быть носителем открытой формы данного заболевания.

Хроническая очаговая форма туберкулеза может развиться при целом ряде благоприятных для ее появления факторов. Кроме того, нужно понимать, что если МБТ однажды проникла в организм, то даже при правильно проведенном лечении полностью избавиться от нее не удастся.

Поэтому огромную роль при заражении туберкулезом как первичного, так и вторичного характера играют защитные силы организма.

Возбудителем болезни является палочка Коха, которая чаще всего поражает легкие. Она передается от больных людей следующими путями:

1. Через вдыхаемый воздух.
2. Через мокроту.
3. Через посуду и одежду больного.
4. При использовании одного полотенца с больным человеком и других личных предметов.

Поэтому ответ на вопрос, очаговый туберкулез легких заразен или нет, будет положительным. Болезнь может передаваться от людей, заболевших открытой формой туберкулеза.

Туберкулез не только капельная, но и пылевая инфекционная болезнь.

Провоцирующие факторы:

• плохие бытовые условия;
• неблагополучная эпидемическая обстановка;
• отсутствие иммунизации;
• прием иммунодепрессантов;
• наличие хронических системных болезней, таких как сахарный диабет, язва, пневмокониоз и т.д.;
• вредные привычки.

Диагностические мероприятия

Главный диагностический метод при данном заболевании - рентген. При рассмотрении снимков можно обнаружить затемнения, которые указывают на стадию болезни и ее тяжесть.

При волнообразном течении туберкулеза диагностика затруднена. В этом случае обнаружить инфекцию удастся только в стадии обострения.

В качестве дополнительных исследований проводится бактериологический анализ мокроты и делается проба Манту.

Меры предотвращения болезни

Чтобы было как можно меньше больных с этой инфекцией, необходимы профилактические меры в масштабе страны.

Для предотвращения распространения туберкулеза необходимы следующие коллективные действия:

1. При распространении туберкулеза в отдельной местности проводятся профилактические противоэпидемиологические мероприятия.
2. Люди должны своевременно прививаться от этой болезни. Кроме того, рекомендуется ежегодно проходить осмотры у врачей с целью раннего выявления инфекции.
3. Государство должно заботиться о том, чтобы имелись все необходимые медикаменты для лечения туберкулезных больных.
4. При туберкулезе легких лечение больных должно проводиться в закрытом пространстве, чтобы они не смогли заразить окружающих людей. При этом весь медицинский персонал должен пройти специальное обучение. При работе в очагах туберкулезной инфекции необходима дополнительная вакцинация от этой болезни.
5. Медицинский осмотр людей всех специальностей должен проводиться каждый год, в особенности тщательно проверяются работники животноводства, общественного питания и детских учреждений.
6. В обязательном порядке проводится первичная вакцинация новорожденных детей, которая делается до 30 дня жизни ребенка.

Основы лечения

Основа лечения очагового туберкулеза легких заключается в приеме антибиотиков.

При начальной форме болезни полное рассасывание происходит по прошествии года. Рентгеновские снимки в период лечения делаются по назначению врача, на них можно обнаружить постепенное уменьшение очагов инфекции.

В некоторых случаях такие мелкие очаги не рассасываются полностью, а образуют своеобразные капсулы, на месте которых развивается грубый фиброз.

Терапия при очаговом туберкулезе должна начинаться сразу после диагностирования болезни. Только в этом случае прогноз может носить благоприятный характер.

Помимо приема противотуберкулезных антибактериальных препаратов врач может назначить следующее:

• иммуномодуляторы;
• гепатопротекторы;
• глюкокортикоиды;
• витаминные комплексы.

Помимо медикаментозного лечения важное место отводится правильному питанию. Так, в рационе больного должны присутствовать следующие элементы:

1. Белковая легкоусвояемая пища. Это нежирные сорта мяса и рыбы, мясные бульоны, яйца, молочные продукты и т.д. При этом предпочтение отдается отварной или приготовленной на пару еде.
2. Жиры. Они должны присутствовать в рационе обязательно, но не в избытке и тоже в легкоусвояемом виде. Сюда входят различные масла и рыбий жир.
3. Углеводы, которые содержатся в крупяных кашах, хлебе, выпечке и т.д. Мед и сахар тоже разрешены, но не в большом количестве.
4. Нужно есть больше овощей, фруктов и другой растительной пищи.

Даже в случае, если после лечения на легких останутся кальцинаты или фиброзы, болезнь отступит при своевременной терапии на ранних стадиях болезни. Сложнее, если терапия начата на поздних стадиях заболевания. В этом случае лечение очагового туберкулеза затянется и потребует огромных затрат.

Очаговый туберкулёз лёгких - это послепервичная или вторичная форма заболевания, который возникает в человеческом теле после первичных очагов туберкулёза, что ранее были вылечены. Очаговая форма туберкулёза обычно возникает в более чем в половине случаев среди всех повторно выявленных заболеваний туберкулёзом.

Из-за особенностей своего протекания такая болезнь часто оказывается незамеченной для окружающих и поэтому запущенной. Независимо от фазы очагового туберкулёза, заболевание обнаруживается на профилактических осмотрах или во время массовых флюорографических обследованиях у взрослых. Бывает у людей группы риска, в которую входят неблагополучные слои населения, люди, страдающие от наркотической и алкогольной зависимости. Очаговый туберкулез, лечение которого может быть достаточно проблематичным, также встречается в благополучных семьях, хоть и гораздо реже.

Возбудителем такого вида туберкулёза лёгких являются особые микобактерии рода Mycobacterium. Всего их насчитывается 74 вида. Каждая из разновидностей широко распространена во внешней среде: среди людей и различных животных, а также в воде и почве. Основная особенность возбудителя - высокая патогенность и возможность легко и быстро приспосабливаться к любым условиям.

Что такое очаговый туберкулёз

Очаговый туберкулёз лёгких - серьёзное заболевание дыхательной системы, отражающееся на состоянии здоровья всего человеческого организма. Это клиническая форма туберкулёза, характеризующаяся наличием нескольких очагов величиной не более 1 см. Чаще всего их характер продуктивный. Располагаются такие участки обычно в верхних долях лёгких. Причём все эти очаги могут быть разнообразны по морфологии, характеру, времени и особенностям возникновения. Туберкулёзные поражения лёгких такого вида чаще одностороннего, чем двустороннего характера.

Фото 1. Очаги туберкулеза в легких.

Как правило, очаговый туберкулёз лёгких протекает без симптомов или с неярко выраженной симптоматикой. Больной часто не замечает первые признаки болезни, не придаёт им значения и не приступает вовремя к лечению. Острое начало заболевание бывает лишь в очень редких случаях.

Среди основных симптомов очагового туберкулёза стоит выделить следующие факторы:

• субфебрильная температура, иногда повышающаяся до фебрильной (чаще вечером или ночью);
• усиление потоотделения, характерное больше для ночного времени;
• снижение работоспособности и повышенная утомляемость, слабость и усталость, не проходящая даже после полноценного ночного отдыха;
• проблемы со сном;
• жесткое дыхание;
• сухой кашель и покашливание с отделением мокроты или без неё;
• снижение аппетита и веса;
• лёгкое или ощутимое недомогание с головкружением;
• симптомы гипертериоза;
• боли в боку;
• редко кровохаркание;
• проявление симптомов вегето-сосудистой дистонии невыраженного и длительного характера.

Фото 2. Постоянная усталость может быть симптомом заболевания легких.

Обычно субфебрилитет сохраняется несколько дней и даже недель. Такое нарушение терморегуляции, как и возникновение слабости, снижения работоспособности, повышенной утомляемости, болезненности в мышцах плечевого пояса - это следствие интоксикационного синдрома.

При прослушивании специалистом обнаруживаются:

• бронхиальный оттенок дыхания;
• невыраженные мелкопузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха;
• укорочение перкуторного звука.

Фото 3. Для очагового туберкулеза характерен хрип при вдохе.

В некоторых случаях начальные стадии очагового туберкулёза могут протекать бессимптомно, не отражаясь на внешнем виде больных. Причём очаговый процесс может находиться на разных стадиях своего развития: в фазе инфильтрации, уплотнения или распада. А симптомы при этом в каждом случае будут различными.

Вам также будет интересно:

Формы очагового туберкулёза

Основными причинами появления очагового туберкулёза лёгких можно считать образ жизни, особенности питания и общей обстановки вокруг заболевшего. В благополучных районах фиксируются лишь единичные случаи возникновения этой патологии. Специалисты выделяют две формы-фазы очагового туберкулёза:

1. Мягко-очаговый свежий. Эта форма характеризуется быстрым распаданием очагов с образованием полостей . При своевременно начатом лечении происходит полное рассасывание очагов без каких-либо следов. Лишь в некоторых случаях на их месте ткань может быть слегка уплотненной. Остатки изменённых тканей выводятся естественным путём лёгкими или бронхиолами.
2. Фиброзно-очаговый туберкулёз. Эта форма характеризуется серьёзными изменениями ткани лёгких. Воспалительный процесс уже отсутствует, а на его месте начинают образовываться рубцы и уплотнения. Происходит откладывание солей и возникшие рубцы твердеют.

Очаговый туберкулез, как и любая другая его форма, принадлежит к социальным болезням, которые возникают при неблагоприятных условиях жизни. Именно в этом и состоит основная причина увеличения уровня заболеваемости. Чтобы избежать появления данного недуга, стоит обратить внимание на мероприятия по его профилактике.

Основными последствиями очагового туберкулёза при своевременном качественном лечении больного можно считать остаточные уплотнения и закальционированные области рубцевания, остаточные фиброзы. При неправильном течении или прогрессировании болезни без должных терапевтических действий туберкулёз переходит в тяжёлую форму.

Фото 4. Состояние больного быстро ухудшается без должного лечения.

Возвращение туберкулезной инфекции может наблюдаться также на фоне ослабления ранее приобретённого противотуберкулёзного иммунитета. Этому способствуют:

• острые и хронические заболевания различного характера;
• приём некоторых лекарственных препаратов, например, иммунодепрессантов;
• язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта;
• сахарный диабет;
• пневмомикозы;
• вредные привычки, в том числе курение, наркомания, алкогольная зависимость;
• частые стрессы, переутомления, отсутствие полноценного отдыха.

Фото 5. Курение способствует рецидиву туберкулеза.

Особенности очагового туберкулёза

В своём развитии очаговый тубёркулёз лёгких включает в себя три стадии развития заболевания:

• фаза инфильтрации, имеющая различную величину затрагивания тканей лёгких;
• фаза распада, когда образовавшаяся масса начинает выходить через бронхи;
• фаза уплотнения, в которой происходит рубцевание и накопление солей в уплотнённых участках тканей.

В зависимости от размера очаги бывают мелкими (до 3-4 мм в диаметре), средние (4-6 мм), крупные (6-10 мм в диаметре). При отсутствии должного лечения эти очаги могут сливаться друг с другом. Развиваются они отдельно друг от друга. Поэтому клинические проявления болезни могут быть различными на разных стадиях заболевания, а также рядом со свежими очагами находиться ткани в фазе уплотнения.

Определяющую роль в возникновении очаговой формы туберкулёза лёгких играет рассеивание микобактерий через лимфатическую и кровеносную систему по всему организму. Причём очаговый туберкулёз лёгких локализируется в основном именно в верхних долях лёгких, что объясняется специалистами по-разному. Самыми популярными причинами называется малая подвижность этой части лёгких, слабая её аэрация, более медленное лимфа и кровоснабжение, а также многие другие факторы вплоть до избирательной фиксации микобактерий.

Фото 6. Лимфатическая и кровеносная системы человека.

Диагностика очагового туберкулёза

Большинство больных узнает о своей проблеме только благодаря постоянно проводящимся массовым профилактическим осмотрам и необходимости прохождения обязательной флюорографии. Даже наличие симптомов не позволяет человеку понять, что он чем-то серьёзно болен.

Фото 7. Необходимо регулярно проходить флюорографию.

При осмотре больного специалист отмечает небольшую болезненность в мышцах верхней части спины, ярче проявляющуюся в той стороне, где находятся очаги. Практически не изменены лимфатические узлы, укорочение перкуторного звука при прослушивании лёгких наблюдается лишь при слиянии очагов или же их большом количестве.

При этом туберкулиновые пробы выражены умеренно. А со стороны показателей анализа крови выявляются незначительные изменения. В фазе инфильтрации СОЭ немного ускорена, а левый сдвиг всей формулы приближается к 12-15 % палочкоядерных форм, наблюдается небольшая лимфопения.

Фото 8. Очаги иногда проявляют себя болями вверху спины.

Если заболевание обнаружено не на начальной стадии, то чётко определяются очаги мелких и средних размеров величиной до 6 мм разнообразной формы: овальной, округлой и неправильной. Причём ясность очертаний может быть также различной: от слабой до ярко выраженной. При прогрессировании очагового туберкулёза лёгких наблюдается увеличение количества поражённых участков тканей, усиление лимфангоита, проявляющегося на снимках как широкие переплетающиеся линейные тени, а также возникновение полостей распада.

Фото 9. Очаги туберкулеза могут быть невыраженными.

При обострении старых уже пролеченных очагов на снимках наблюдается расширение зоны воспаления. Также возможно при отсутствии должного лечения возникновения деформации тканей лёгких, образование рубцов и закальционированных участков. Все они хорошо просматриваются при рентгенографии и флюорографии.

У представителей сильного пола инфекции данной болезни чаще и быстрее прогрессируют. И что самое главное, очаговый туберкулез зачастую проявляется в молодом и зрелом возрасте, в период с 20 до 39 лет.

Диагностика очагового туберкулёза лёгких обычно включает в себя проведение обоих этих исследований, а также осмотр и опрос пациента, изучение истории его болезней, сдачу анализа крови и мочи, сбор и исследование мокроты. В некоторых случаях требуется проведение бронхоскопии и КТ. Применяется также диаскинтест и проба Манту. Но туберкулиновые пробы при этой форме туберкулёза дают результат, показатели которого находятся в пределах нормы.

Фото 10. Обследование методом бронхоскопии.

Лечение заболевания

Лечение очагового туберкулёза лёгких проводится только в амбулаторных условиях. Больного помещают в специальный противотуберкулезный стационар . В фазе интенсивного излечения (около 2 месяцев, но может быть и более по решению специалиста) применяются 4 основных антитуберкулёзных лекарственных средства:

• изониазид;
• рифампицин;
• пиразинамид;
• этамбутол.

После достижения нужного терапевтического эффекта схема медикаментозного лечения меняется. В фазе продолжения (4-6 месяцев) применяются только два препарата: изониазид с этамбутолом или же рифампицином. Туберкулез не легко излечить, но при терпении и ответственном отношении пациента к лечению, это достижимо.

Таблица со статистическими данными по болеющим туберкулезом за последние 7 лет

Прогноз очагового туберкулёза лёгких обычно благоприятный с полным излечением больного при условии соблюдения им всех рекомендаций врача, а также своевременного начала терапии. Свежие туберкулёзные очаги и лимфангоит уходят без следа в течение года. На рентгенологической картине перенесенная болезнь не отражается - наблюдается полное восстановление лёгочного рисунка, лишь в некоторых случаях остаётся мелкая незначительная тяжистость.

Как таковой профилактикой возникновения очагового туберкулёза лёгких является укрепление иммунитета, раннее выявление больных, своевременное проведение первичной вакцинации новорожденным. Для своевременного обнаружения важно не пропускать профилактические осмотры у специалистов, проведение флюорографии и пробы Манту.