В.Ю. Мишин

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

• ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;
• ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);
• ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;
• улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Показания к хирургическому лечен ию могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4-6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения , поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3-6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

Операция показана при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе, тотальной и субтотальной казеозной пневмонии, поликавернозном туберкулезе («разрушенное легкое»). Часто показаниями к операции являются послеоперационные рецидивы с сочетанием туберкулеза легких с хронической эмпиемой плевры. В этих случаях выполняют плевропневмонэктомию (удаление легкого с мешком эмпиемы).

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся : лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия , наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые - перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20-25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии пред¬полагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики , значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60-90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40-60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс , который поддерживался введением 300-400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7-10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс , при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика - пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверн ы включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны - кавернотомия - травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции . Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Однако в случае их неэффективности показано оперативное вмешательство. Операции на легких делятся на 3 типа:

• радикальные;
• коллапсохирургические;
• промежуточные.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе показано в следующих случаях:

• при неэффективности консервативного лечения, особенно при туберкулезе с МЛУ;
• при необратимых морфологических изменениях, причиной которых является туберкулезный процесс;
• при возникновении осложнений, угрожающих жизни.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

• инфаркт миокарда, перенесенный меньше чем 6 месяцев назад;
• пороки сердца;
• туберкулезный процесс в почках, при котором развивается их недостаточность;
• гипертония;
• патологии крови;
• амилоидоз, сопровождающийся нарушением образования и выведения мочи.

Хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе обеспечивает выздоровление 90% больных. Рассмотрим все виды операций более подробно.

Радикальные операции

Пневмонэктомия – один из самых распространенных методов оперативного лечения туберкулезного процесса. При нем проводится полное удаление одного легкого. Такая операция показана при:

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском сборе отца Георгия для лечения и профилактики туберкулеза. При помощи данного сбора можно не только НАВСЕГДА вылечить туберкулез, но и восстановить легкие в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: я ощутила прилив сил и энергии, улучшился аппетит, кашель и одышка - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Мои анализы пришли в норму. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

• цирротическом туберкулезе;
• поликавернозном процессе, при условии, что изменения затрагивают только одно легкое;
• казеозной пневмонии;
• нагноении туберкулезных очагов;
• наличии кавернозных изменений, сочетающихся с эмфиземой.

Это очень серьезное вмешательство, после которого происходит сокращение дыхательной функции. Поэтому решение о ее проведении принимается на консилиуме врачей.

При двустороннем поражении, когда одно легкое повреждено полностью, а во втором наблюдаются лишь очаги поражения, резекция проводится только после длительного противомикробного лечения.

При этом в менее пораженном легком туберкулезный процесс затухает. Резекция легкого при туберкулезе, осложненном другими патологиями, длится 2-3 часа. Для ее проведения применяется эндотрахеальный наркоз.

При пневмонэктомии хирург делает разрез в пятом межреберье, после чего изымает легкое и разрезает легочную связку. Затем проводится разрезание медиастинальной плевры. После этого оперирующий врач ищет легочную артерию и вену, перерезает их, перевязывает и прошивает.

Далее проводится извлечение главного бронха до трахеи, после чего его прошивают и удаляют ниже этого места. При резекции правого легкого для плевризации шва используют лоскут средостенной плевры. Плевризация левого бронха не проводится.

В образованную полость вставляют дренажную трубку, после чего место разреза зашивают. Дренаж извлекается через несколько дней. После такого вмешательства пациента ждет длительный период восстановления. Как правило, трудоспособность восстанавливается в течение 1 года.

Лобэктомия – удаление части одного легкого - показанием к этому виду оперативного лечения является односторонний дольковый фиброзно-кавернозный туберкулез, а также диссеминированный ограниченный туберкулезный процесс.

Различают верхнюю и нижнюю лобэктомию. Первый вид проводится при поражении верхнего или переднего сегмента. Нижнюю лобэктомию делают при наличии большой каверны в базальных сегментах.

Этот вид операции при туберкулезе легких фиброзно-кавернозной формы проводится под общим наркозом. При верхней лобэктомии разрез делается в 3 межреберье, при нижней – в 5. В дальнейшем ставится ранорасширитель, оголяется легочная артерия, рассекаются и перевязываются артериальные ветки соответствующей части легкого.

Плевра рассекается в междолевой щели. Бронх оголяется, закрепляется бронхофиксатором и зажимом Кохера, после чего пересекается. Затем обрабатывается культя бронха, и удаляется пораженная доля. В конце ставится дренажная трубка и накладывается шов.

Последствия пневмонэктомии и лобэктомии:

• кровотечение – зачастую возникает в первые несколько часов после операции и требует немедленной остановки хирургическим путем;
• ателектаз – спадание легкого, которое в большинстве случаев развивается в результате закупорки просвета бронхиального дерева мокротой;
• дыхательная недостаточность;
• послеоперационный плеврит – чрезмерное скопление выпота между листками плевры;
• нарушение сердечной деятельности.

Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.

Противопоказаниями к проведению такой операции являются:

• сильное ослабление или истощение больного;
• нарушение дыхательной функции;
• бронхогенное распространение туберкулеза;
• расположение каверны на большой глубине.

После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.

Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.

Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.

Этот метод противопоказан в следующих случаях:

• при наличии плотных фиброзных стенок у каверны;
• при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого;
• при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным;
• при тяжелом состоянии пациента.

Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.

Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.

Декортикация делается при осложнении туберкулеза эмпиемой, пиопневмотораксом или хроническим экссудативным плевритом. При этом вмешательстве проводится удаление всего гнойного мешка. В дальнейшем происходит самостоятельное расправление легкого, в результате чего восстанавливается дыхательная функция. Декортикация нередко сочетается с резекцией легкого.

Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.

• Вас мучает постоянный кашель, кровохарканье?
• А боль в грудной клетке чувствуете при каждом вдохе?
• А еще эта одышка, слабость, потливость, отсутствие аппетита и потеря веса…
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае…
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью…

Эффективное средство от туберкулеза существует. Перейдите по ссылке и узнайте, как вылечила ТУБЕРКУЛЕЗ у себя Елена Ларина.

Почитайте лучше, что говорит Елена Ларина, по этому поводу. Несколько лет мучилась от ТУБЕРКУЛЕЗА – кашель, кровохарьканье, совсем пропал аппетит, я сильно похудела, появилась одышка даже при малейшей физической нагрузке, сильная слабость и аппатия. Бесконечные анализы, походы к врачам, специальное питание, антибиотики и таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, рентгенография и микроскопия мазка мокроты показали полную НОРМУ. Я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.

Операция при туберкулезе легких

Туберкулез становится заболеванием, которое с огромной скоростью распространяется и поражает все большее количество людей. Лечение проводится различными методами, но одним из самых кардинальных является операция. Но назначают ее только в исключительных случаях, когда по другому помочь пациенту невозможно.

Показания к проведению

У специалистов разработаны специальные комплексы для устранения симптомов и причин туберкулеза. Есть средства, входящие в основной состав, то есть для стандартных проблем в здоровье. Другие являются резервными, помогающими в особых случаях. Но наступают и такие стадии заболевания, когда единственно правильным решением будет хирургическое вмешательство. Показания очень строгие, не делают исключений:

• неэффективность химиотерапии;
• множественная по спектру лекарственная устойчивость;
• туберкулез спровоцировал необратимые изменения в различных органах: легкие, бронхи, лимфоузлы;
• появились осложнения, угрожающие жизни пациента.

Чаще операция при туберкулезе легких назначается в виде плановой, проводят после тщательной проверки, подготовки больного. Редко, но случается, что вмешательство проводится внепланово – экстренно. Это происходит, если наблюдается быстрое развитие патологии, ухудшение состояния здоровья, опасность летального исхода.

Как делают операцию на легких при туберкулезе

Разновидностей хирургических манипуляций, проводимых специалистами не много. Выбор зависит от стадии и формы патологий. Кроме этого хирург изучит индивидуальные особенности поражения организма. Операция выбирается только в ситуации, когда другие медикаментозные методы не дали результата, болезнь не отступает.

Учебники по медицине разделяют хирургическую помощь на три вида:

Вмешательства радикального характера имеют специальный термин – пневмонэктомия. Метод заключается в проведении операции по удалению легкого полностью. В этот же вид входит другой метод – лобэктомия. В ходе этой процедуры проводится удаление части легкого.

Промежуточную или коллапсохирургическую операцию делают для вскрытия каверны. Хирургические способы, применяемые в данной группе:

1. Торакопластика. Удаляют два пораженных сегмента на обоих легких.
2. Торакостомия. Убирают 2-3 ребренных отрезка, вскрывают инфицированные полости. В грудной стенке образуется окно, через него проводят лечение.
3. Торакокаустика. Проводится прижигание спаек.
4. Плевректомия. Срезают плевральный мешочек. Проходит с высокой степенью аккуратности, необходимо снять мешок так, чтобы не повредить его целостность, в нем находится гной, фибрин и казеон.

Операционные действия по удалению легкого при туберкулезе

Во многих случаях туберкулез легких не имеет определенной группы симптомов. Во время обнаружения патологии на первоначальных этапах развития, отмечают, что, кровь инфицированных больных не отличается по показателям от крови абсолютно здоровых людей.

Операционный период по удалению легкого состоит из 4-х этапов:

1. Сначала идет противобактериальная терапия. На этом этапе тщательно изучают особенности недуга и подбирают индивидуальные лекарства и необходимые медикаменты.
2. Затем происходит подготовка и выбор антибиотиков. Кроме того на данном этапе пациента могут подключить к специальной аппаратуре. Она поддержит дыхание здоровой части легкого.
3. Далее начинается непосредственно операция на легких. По времени она идет в течение часа. Проходит по установленным документами медицинским стандартам.
4. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 суток. В это время пациент потихоньку приходит в себя, врачи начинают разрешать ему передвигаться.

После действий хирурга жизни человека уже ничего не угрожает. Однако, любое медицинское вмешательство - это стресс для человека. Общее ослабление организма, усталость, потеря аппетита все это проходит при правильной медикаментозной терапии.

Само вмешательство разделяется по объемам резекции, которая определит что нужно сделать:

1. Малая или экономная (удаляется одна доля). В этом случае убирают сегмент, клин, край или проводят срезание плоского слоя пораженного участка.
2. Прецизионная (обладающая высокой точностью). Резекции подвергается очаг с небольшим слоем ткани. Оперируют с помощью специального оборудования, позволяющего достигать такой точности: лазер, электрокоагуляция.

Последствия операционного вмешательства

Больного после хирургических манипуляций мучают сильные боли и неприятные ощущения. Врачи могут наблюдать у оперированных признаки нехватки кислорода. Последствия операции на легком выражаются в отдышке, частом головокружении, затрудненном дыхании. Однако, это абсолютно безопасно для организма, так как это естественный послеоперационный период для организма. Кроме того современные больницы оборудованы специальной системой сигнализации, имеются кислородные подушки. Все оборудование подведено к посту дежурной медицинской сестры, в результате чего, если пациенту вдруг станет плохо, она вовремя оказывает медицинскую помощь.

Нарушения в дыхании после хирургических действий на легком при туберкулезе будут преследовать еще около полугода. При пневмоэктомии у оперируемых отмечают впадение грудины. По истечению времени это исчезает, но, к сожалению, не полностью.

Если обратиться к статистке, то можно узнать следующие цифры:

• больше 75% больных, которым удаляли легкое, чувствуют себя абсолютно здоровыми;
• около 3%, к сожалению, не смогли перенести операцию;
• 10% не чувствуют никаких изменений;
• 11% замечают частичное улучшение здоровья.

Оперировать могут только профессионалы своего дела, врачи высокой квалификации, специализирующиеся в хирургии данного профиля.

Реабилитация после хирургического вмешательства

После операции начинается комплекс, направленный на реабилитацию больного. Врач понимает, что мощные медикаменты и хирургическое вмешательство не могут пройти бесследно. Из чего строится реабилитация:

Все мероприятия восстанавливают подвижность системы, увеличивают емкость, устраняют спайки.

Реабилитация может длиться до 3 лет. В этот период человеку придется изменить образ жизни. Что станет основой возвращения к здоровому состоянию:

• специальное диетическое питание;
• отказ от курения и алкоголя;
• витаминный комплекс;
• минералы.

Особое значение среди противотуберкулезных мероприятий уделяется чистоте воздуха помещения, в котором находится пациент длительное время, проводят регулярное проветривание и просушивание.

Послеоперационная инвалидность при туберкулезе легких

После операции по удалению дают временную нетрудоспособность в зависимости от сложности хирургического вмешательства и состояния пациента. После больничного устанавливают инвалидность при туберкулезе легких. Для установления группы главными показателями считаются следующие:

• прогноз болезни;
• характер изменений внутри организма;
• рецидивность патологии;
• потребность помощи близких или посторонних;
• способность работать на прежнем рабочем месте;
• необходимость новых условий труда.

Пациенту требуется выбрать облегченные условия трудовой деятельности, поэтому назначается 3 группа инвалидности. Дальше все будет строиться на скорости процесса нормализации состояния больного, как будет проходить восстановление.

1. Развиваются послеоперационные патологии, которые не позволяют работать дальше на прежних условиях труда – 2 группа инвалидности.
2. Удаление целого органа, двухсторонняя резекция частей легкого, - 1,2 группа.

После назначения определенной группы человеку дают время на реабилитацию. Через 1 - 3 года проводят освидетельствование изменений состояния. Если человек полностью восстановился, инвалидность снимается. Если улучшения наблюдаются незначительные, остается ограничения трудоспособности, оставляют 3 группу.

Хирургические методы лечения туберкулеза

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Цели вмешательства

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

1. Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
2. Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
3. Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
4. Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

• Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
• Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
• Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
• Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
• Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
• Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
• Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

• Распространенный характер патологического процесса в легких.
• Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

• Резекция.
• Пульмонэктомия.
• Торакопластика.
• Плеврэктомия.
• Декортикация легких.
• Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
• Удаление лимфоузлов.
• Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Резекция

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

1. Резекция двух или трех верхних ребер.
2. Интраплевральная торакопластика.
3. Перемещение диафрагмы.
4. Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

Операция при туберкулезе

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

1. Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
2. Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
3. Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
4. Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

• хроническая интоксикация;
• рецидив заболевания;
• сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
• каверны или туберкулемы огромных объемов;
• бронхиальный свищ;
• бронхолитический процесс;
• бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
• кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
• длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

1. Резекцию органов дыхания.
2. Торакопластику.
3. Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
4. Торакостомию.
5. Иссечение лимфоузлов грудины.
6. Ликвидацию кавернозных полостей.
7. Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

• лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
• пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

• деструкции в легких;
• угрожающие осложнения;
• остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.

Туберкулема (казеома лёгких) - клиническая форма туберкулёза, характеризуется наличием в лёгких округлого образования размером более 1 сантиметра в диаметре .

Оно представляет собой специфический очаг и нередко изолируется от легких двухслойной капсулой, чем объясняется долгая стабильность и слабая выраженность симптомов заболевания.

Хирургическая операция по удалению туберкулемы легких

Туберкулема чаще всего не поддается антибактериальной терапии, т. к. в казеоме отсутствуют сосуды и это требует хирургического вмешательства.

Но всегда ли при лечении подобного заболевания прибегают к операции? На самом деле - нет. Всё зависит от особенностей протекания недуга.

Показаниями к хирургическому лечению туберкулемы являются:

1. округлые образования в легких, превышающие 2 см в диаметре;
2. часто обостряющиеся округлые образования меньшего размера , угроза распада и туберкулёзная интоксикация;
3. выделение бацилл;
4. поражение бронхов;
5. наличие в лёгком сразу несколько туберкулем;
6. активная фаза туберкулёза , при которой туберкулема заразна.

На сегодняшний день операция в совокупности с предоперационным и послеоперационным лечением, является наиболее результативным методом лечения туберкулем и в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению пациента.

Этапы проведения процедуры

Лечение туберкулемы легких с помощью операции состоит из следующих этапов:

1. Противобактериальная терапия. На первом этапе лечения врач-фтизиатр подбирает перечень необходимых медицинских препаратов и устанавливает дозировку. Особое показание для процедуры - сильная интоксикация пациента.

Справка! Если лечение заболевания было слишком длительным, этот этап проводить не рекомендуется. Он откладывается до восстановительного периода.

2. Подготовка больного к операции. Этап включает в себя подбор и назначение фтизиатром антибиотиков (Пиразинамид ). Перед операцией больной проходит ряд диагностических процедур: рентген, КТ-снимок, бронхоскопию и анализ мокроты. Больному делают общий наркоз и подключают специализированную аппаратуру, поддерживающую дыхательный процесс лёгкого.

Фото 1. Препарат Пиразинамид, 50 таблеток по 500 мг от производителя "Дарница".

В общей сложности на подготовительный этап уходит около 2 месяцев . Но важно помнить, что подготовка к операции - процесс индивидуальный, и в отдельных случаях курс химиотерапии больному не требуется. Тактику подготовки определяет врач.

3. Непосредственно операция. Продолжительность не более часа.

4. Восстановление после наркоза (до 5 дней). После наркоза больному дают время, чтобы прийти в себя и отдохнуть. Затем назначается флюорография для проверки эффективности проведенной операции.

В зависимости от клинической формы заболевания подбираются следующие методы удаления туберкулем:

1. Cегментарная резекция.

Обычно такой метод применяется тогда, когда не представляется возможность точно установить диагноз, т. к. туберкулемы нередко схожи с другими новообразованиями. Задача операции - удаление небольшой части пораженных лёгочных тканей.

Процедура проводится под общей анестезией и длится в среднем не более 40 минут. Между лёгкими делается небольшой разрез, в который вводится специальное устройство, позволяющее раздвинуть ребра. Хирург детально изучает все сегменты лёгких и удаляет поврежденный участок. Является самым распространенным и эффективным видом операции по удалению туберкулемы.

1. Бисегментарная резекция.

Метод проводится при точном установлении диагноза и подразумевает удаление значительной части или частей легочного сегмента. Процедура осуществляется под общей анестезией по принципу сегментарной резекции, но требует более длительного восстановления: потребуется несколько курсов санаторного лечения и курс послеоперационной химиотерапии. Статистика указывает на высокую эффективность операции, более 90 процентов пациентов переносят процедуру без существенных осложнений.

1. Лобэктомия.

Метод Лобэктомии проводится в тех случаях, когда поражена целая часть лёгкого и подразумевает полное его удаление. Лобэктомия бывает открытой и закрытой. Открытая Лобэктомия производится под общим наркозом с помощью вскрытия грудной клетки для получения доступа к лёгким. Закрытый вид осуществляется с помощью небольшого отверстия.

Длится операция не более часа. Последние исследования показывают, что эффективность Лобэктомии достаточно высока и прогноз благоприятен: в 85-90 процентах случаев операция проходит успешно и без осложнений.

Лечение после операции

После операции жизни человека ничего не угрожает, но сама процедура - большой стресс для организма. Пациент слаб и это состояние усложнено приемом медикаментов, поэтому в послеоперационный период человек нуждается в долгой реабилитации и восстановлении сил.

Для проверки эффективности после проведенной операции по удалению туберкулемы назначается флюорография, а для полного восстановления - курс химиотерапии , профилактическое лечение совместно с физиотерапией и приемом противовоспалительных препаратов. На снимке после успешно проведенной операции лёгкие чистые, а признаков очагов нет.

Примерная схема приема лекарственных препаратов

1. Первая неделя - Фтивазид (0.5 ЕД) и Стрептомицин (0.375 ЕД) 2 раза в день совместно с приемом обезболивающих средств (Кеторол). Если прием этих препаратов уже осуществлялся, врач увеличивает дозировку.

Фото 2. Стрептомицин, сухой порошок в ампулах от производителя "Биохимик".

1. Если в течение недели температура тела находится в норме, то врач заменяет Фтивазид на Пара-аминосалициловую кислоту. Если через неделю у пациента наблюдается послеоперационная лихорадка, врач назначает прием двух антибиотиков и отменяет один из них только на 20-25 сутки .

Важно! Даже если у пациента не наблюдается лихорадка и рецидивы - прием лекарств является обязательным в течение 4 месяцев после операции . Если имеются активные очаги - полгода. Но следует помнить, что курс реабилитации подбирается врачом индивидуально и с учётом состояния пациента.

Очень важно принимать обезболивающие средства. Они снимут высокую температуру тела и помогут больному в реабилитации. Надувание воздушных шаров, матрасов и других вещей также поможет организму в восстановительном процессе и вернёт работоспособность лёгким.

В период восстановления очень важно наблюдать за стерильностью швов, правильно питаться и делать специальные упражнения для устранения спаек. Всё это время (от 4 месяцев ) больному необходима госпитализация: до 2 месяцев в больнице , остальное время - в санатории.

ние имеют характеристика туберкулезного процесса, эпиде­ мическая опасность больного, а также его социальное поло­ жение, материальная обеспеченность и отношение к ле­ чению.

23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом ста­ рались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа - вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургиче­ ских возможностей того времени была причиной плохих исхо­ дов операций.

						XIX - начале
	XX вв. для лечения больных
	туберкулезом
			применять				искусст­
			пневмоторакс,
	эффективности						которого
		требовалось					хирурги­
			разрушение
	ний между			париетальной и
	висцеральной
	плевральной
			плевральных
				Стокгольме
	певт X. Якобеус использовал
	торакоскопию					и термокау­
	стику (рис. 23.1). В России
	первую торакоскопию с тер­
	мокаустикой					плевральных				Рис. 23.1. Якобеус выполняет
	сращений			(торакокаустику)
										первую торакоскопию.
	произвел			К. Д. Есипов

1929 г. За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торако­

каустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика за­ ложила основы современной мини-инвазивной хирургии (эндохирургии).

Почти одновременно с началом применения искусственно­ го пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пора­ женного легкого путем резекции ребер - торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широ­ ким применением резекции легких.

Показаниями к операции обычно являются:

недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожа­ ют жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле­ ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом пора­ жении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеознонекротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

легочное кровотечение;

спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

нодулобронхиальный свищ;

рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

бронхоэктазы с нагноением;

бронхолит (образование камня в бронхе);

пневмофиброз с кровохарканьем;

панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и да­ же экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне ин­ тенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ту­ беркулезом легких в большинстве случаев обусловлены боль­ шой распространенностью процесса и тяжелыми нарушения­ ми функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследова­ ние больного, консультации терапевта и анестезиолога-реани­ матолога.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удале-

ния основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализу­ ются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с ши­ роким бронхоплевральным свищом.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкуле­ зе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

резекция легких и пневмонэктомия;

торакопластика;

экстраплевральная пломбировка;

операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

видеоторакоскопическая санация полости плевры;

торакостомия;

плеврэктомия, декортикация легкого;

удаление внутригрудных лимфатических узлов;

операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

разрушение плевральных сращений для коррекции ис­ кусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грану­ ляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не произ­ водят.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберку­ леза в дооперационном и послеоперационном периодах про­ водят комбинированную химиотерапию противотуберкулез­ ными препаратами. Применяют также патогенетическую, сти­ мулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специаль­ ным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентераль­ ное питание. После операции некоторых больных целесооб­ разно направлять в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусствен­ ной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия. При туберкулезе эти

		операции		стали планомерно
		применять с конца 40-х годов
		прошлого		века после
		ния в практику стрептомици­
		на и изониазида.
		В нашей стране первую ус­
				пневмонэктомию
			туберкулезе		произвел
		Л. К. Богуш в 1947 г. С нача­
		ла 50-х годов пневмонэкто-
		мия и резекция легких при
		туберкулезе		получили
		кое распространение и посте­
		пенно стали основными опе­
		рациями при легочном тубер­
		Резекции легких			представ­
		ляют собой операции разного
Лев Константинович		объема. У		больных туберку­
			чаще применяют так
		называемые малые,
Создатель отечественной		номные, резекции с удалени­
фтизиохирургов.		ем части одной доли легкого
		(сегментэктомия,			клиновид­

ная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое вы­ полнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппаратов и наложе­ нием механического шва скобками из тантала (рис. 23.2). Прецизионную резекцию выполняют посредством разделе­ ния легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лу­ чом неодимового лазера с изолированным наложением лига­

	на относительно
ные сосудистые и бронхиаль­
ные ветви.
Показания к плановой ре­
зекции легкого и выбор вре­
мени для операции у впервые
выявленных больных в
	комбинированной
миотерапии		определяются
индивидуально. Обычно лече­
ние продолжают до тех пор,
пока химиотерапия обеспечи­				Рис. 23.2. Линия механического
	положительную динами­			шва на легком (указана стрел­
	процесса.	Прекращение

положительной			динамики
служит основанием для обсу­
ждения вопроса об оператив­
ном вмешательстве.
	большинства		больных с
туберкулезным		поражением
ограниченной		протяженно­
сти после 4-6 мес лечения
нет лабораторно			определяе­
	бактериовыделения, но
стабильная рентгенологиче­
ская картина может быть ос­				Рис. 23.3. Очаговый туберкулез с
нованием для малой резекции				ограниченным	поражением II
легкого (рис. 23.3). Суммарно				сегмента правого легкого после
		выявленных		5 мес лечения	инфильтративно-
больных с активным туберку­				го туберкулеза. КТ.
	показания		к операции
имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легко­ го предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реаби­ литировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифферен­ циальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является аль­ тернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Опера­ цию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую оп-

ределяют по клиническим, лабораторным и рентгенологиче­ ским данным. При этом следует учитывать, что слишком дли­ тельная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного опе­ ративного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят так­ же при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с круп­ ными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легко­ го оказывается недостаточной для заполнения всей плевраль­ ной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема со­ ответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3-4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сто­ рон. При этом различают последовательные операции с ин­ тервалом во времени (3-5 нед) и одномоментные вмешатель­ ства. Их можно производить из отдельных оперативных досту­ пов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые ре­ зекции легких хорошо переносятся больными и высокоэф­ фективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомию производят главным образом при распро­ страненном одностороннем поражении - поликавернозном процессе в одном легком (рис. 23.5), фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской кавер­ не (рис. 23.6), казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главно­ го бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93-95 %. После лобэктомии летальность равна 2-3 %, после пневмонэктомии - 7- 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 нед (после малых резекций) до 2- 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес. По­ сле пневмонэктомии функциональные результаты у лиц моло­ дого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные.

Рис. 23.5. Множественные каверны в правом легком («разрушенное легкое»).

а - прямая томограмма; б - гистотопографический срез удаленного легкого.

У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены. Неудовлетворительные функцио­ нальные результаты после пневмонэктомии могут быть связа­ ны с иногда возникающим резким смещением сердца и маги­ стральных сосудов в сторону удаленного легкого (рис. 23.7).

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на

Рис. 23.6. Гигантская каверна в левом легком с бронхогенным обсе­ менением.

стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопла­ стика была сделана в Герма­ нии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном од­ номоментном удалении 8 ре­ бер (со II по IX) вместе с над­ костницей, межреберными мышцами и была очень трав­ матичной и опасной. С тече­ нием времени методика тора­ копластики была модифици­ рована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в Рос­ сии Н. Г. Стойко и Л. К. Богуш предложили менее трав­ матичные варианты торако­ пластики.

Фердинанд Зауэрбрух (1875- 1951).

Выдающийся германский хирург, один из основателей хирургического лечения туберкулеза легких.

После резекции ребер уменьшается объем соответст­ вующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыха­ нии становятся ограниченны­

ми вследствие нарушения целостности ребер и функции дыха­ тельных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных про­ дуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механиче­ ским эффектом вызывает определенные биологические изме­ нения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посред­

ине. 23.7. Состояние органов грудной клетки через 3 года после левосторонней пневмонэктомии. Значительное уменьшение левой половины грудной клетки. Средосте­ ние резко смещено в левую сторону. В небольшой левой плевральной полости фиб­ розная пломба. Правое лег­ кое увеличено и занимает часть левой половины груди («легочная грыжа»). КТ.

ством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях ка­ верна только спадается, но остается выстланной изнутри гра­ нуляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естест­ венно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктив­ ных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резек­ ции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным по­ казанием к торакопластике может быть кровотечение из кавер­ ны. При остаточной плевральной полости у больных хрониче­ ской эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопла­ стика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и сред­ него возраста. В возрасте старше 55-60 лет показания к ней ограничены.

Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер (рис. 23.8). Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгено­ грамме). При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. После опера­ ции накладывают давящую повязку на 1,5-2 мес.

Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиально­ го дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в преде­ лах 75-85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетвори­ тельным.

Экстраплевральная пломбировка. Лечебный коллапс пора­ женной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 23.9). Больные переносят такую операцию легче, чем то­ ракопластику. Однако отдаленные результаты применения си­ ликоновой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

Рис. 23.8. Состояние после семиреберной торакопластики слева. Ле­ вое легкое значительно уменьшено в объеме.

Схема резекции ребер (вид сзади) и передне-задняя рентгенограмма.

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер нала­ живают постоянную аспирацию содержимого каверны с по­ мощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использова­ нии тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна

Рис. 23.9. Силиконовая экстраплевральная пломба слева (операция по поводу кавернозного туберкулеза).

достаточно				длительная
применением					лекарственных
препаратов.
		благоприятных
у больных				отмечают
			клиническое
		Содержимое
постепенно				становится
					прозрачным и
приобретает серозный
				содержимом						23.10. Видеоторакоскопиче­
			исчезают.							санация туберкулезной эм­
уменьшается					размерах.				пиемы. Удаление пленок фиб­
		заживления
				происходит.
					дренирование

чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией - резекцией, торакопластикой или кавернопластикой.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функцио­ нального состояния больного.

Перед операцией необходимо точное определение локали­ зации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4- 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют там­ понаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обра­ ботку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хи­ рургического лечения выполняют закрытие полости путем то­ ракопластики, мышечной пластики или сочетания этих мето­ дов - торакомиопластики.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция -

кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушива­ ют устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика).

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко рас­ положенных кавернах, которые в процессе операции соединя­ ют между собой в единую полость. Одномоментная каверно­ пластика - клинически эффективная операция, которая хоро­ шо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. Этот ме-

Рис. 23.11. Торакостома.

а - «окно» в грудной стенке по­ сле окончания операции; б - б сформированная торакостома.

тод санации полости плевры заключается в механическом уда­ лении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, со­ единенным с монитором, выбирают место для второго торакопорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации (рис. 23.10). После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образу­ ется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эм­ пиемы плевры путем промывания и тампонады полости, об­ работки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером (рис. 23.11).

Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого. При туберкулезе та­ кую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложе­ ниями на плевральных листках (рис. 23.12). Операция заклю­ чается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеоз-

Рис. 23.12. Хроническая туберкулезная эмпиема слева с толстыми и плотными стенками плеврального мешка. КТ.

ными массами, фибрином (рис. 23.13). Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2-3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее ради­ кальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эм­ пиемой и одновременным поражением легкого удаление меш­ ка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный про­ цесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плев­ ральным мешком приходится удалять и все легкое (плевропневмонэктомия).

После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую по­ ловину грудной полости. Дыхательная функция легкого посте­ пенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно-некротические лимфатиче­ ские узлы в корне легкого и средостении часто являются ис­ точником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня - бронхолита. Величина пораженных лимфати­ ческих узлов, их топография, степень кальцинации и возмож­ ные осложнения широко варьируют (рис. 23.14).

Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфати­ ческих узлов является высокоэффективной операцией с ми­ нимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двусторонне-

Рис. 23.13. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры.

а - париетальная стенка удаленного гнойного мешка. Видны вдавления от ребер, прилежавших к париетальной стенке; б - содержимое гнойного меш­ ка - казеозно-некротические массы, гной, фибрин. Фото операционного препарата.

го вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных досту­ пов или срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателек­ тазу. В результате создаются условия для репаративных про­ цессов в области каверны, а закрытие просвета бронха спо­ собствует прекращению бактериовыделения. Однако клиниче­ ская эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеет резекция бронха с нало­ жением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка

Боковая рентгенограмма; б - казеозно-некротический лимфатический узел в заднем средостении, сдавление пищевода. Левосторонняя эзофагограмма; в - паратрахеальный казеозно-некротический лимфатический узел справа. Фраг­ мент прямой рентгенограммы. г - верхняя доля правого легкого с легочным компонентом первичного комплекса и большим казеозно-некротическим лимфатическим узлом. Стрелкой указан нодулоброхиальный свищ. Фото опе­ рационного препарата.

бронха и восстановление бронхиальной проходимости позво­ ляют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть (рис. 23.15).

Показания к основным операциям при различных формах туберкулеза органов дыхания и варианты применяемых опера­ тивных вмешательств представлены в табл. 23.7.

В последние 30-40 лет опасность оперативных вмеша-

Таблица 23.7. Показания к основным операциям при туберкулезе

органов дыхания

	Форма ту­	Показания к операции	Операция
	беркулеза
		Хроническая интоксикация.	Малая резекция лег­
		Большие размеры лимфатиче­	кого или лобэктомия
	плекс, ту­	ских узлов. Сдавление бронха,	с удалением казеоз-
	беркулез	пищевода. Первичная каверна	ных узлов. Удаление
		или большая туберкулема в лег­	бронхолита. Ушива­
		ком. Незаживающий нодуло-	ние отверстия в
	лимфати­	бронхиальный свищ. Бронхолит.	бронхе. Лобэктомия с
	ческих уз­	Рубцовый стеноз бронха. Цирроз	резекцией бронха.
			Резекция бронха с
			анастомозом
	Очаговый	Конгломерат очагов. Сохранение	Малая резекция лег­
	туберкулез	активности, рецидив туберкуле­
		за. Желание больного продол­
		жать работу, не совместимую по
		закону с состоянием здоровья
		(туберкулезные очаги в легких)
	Туберкуле­	Интоксикация. Бактериовыделе-	Малая резекция лег­
		ние. Диаметр более 3 см. Увели­	кого. Лобэктомия
		чение размеров. Распад, сек­
		вестр. Множественные туберку­
		лемы в одной доле. Трудность
		отличения от рака
	Казеозная	Прогрессирующее течение без	Пневмонэктомия.
	пневмония	тенденции к отграничению	Лобэктомия
	Каверноз­	Батериовыделение. Каверна в	Лобэктомия. Сег-
	ный тубер­	средней или нижней доле легко­	ментэктомия
		го. Множественные каверны, ка­
		верна и туберкулема в одной до­
		ле. Каверна с секвестром. Кавер­
		на с грибами. Рубцовый стеноз
		дренирующего бронха
	Фиброзно-	Разрушенное легкое. Гигантская	Пневмонэктомия.
	каверноз-	каверна, множественные кавер­	Лобэктомия. Торако­
		ны в легком или доле. Каверна с	пластика. Дренирова­
		обширной диссеминацией, ате­	ние каверны. Кавер­
		лектазом, бронхоэктазами, Руб­	нотомия. Каверно-
	беркулез	цовым стенозом главного брон­	пластика
		ха, бронхоплевральным свищом
	Хрониче­	Невозможность расправления	Плеврэктомия с де­
	ский экс-	легкого и облитерации плевраль­	кортикацией легко­
		ной полости	го. Видеоторакоско-
	ный плев­		пическая санация.
	рит, тубер­		Торакостомия, тора­
	кулезная		копластика, торако-
			миопластика

Операция на лёгких при туберкулёзе показана, если лекарственное лечение эффекта не даёт или в том случае, когда наблюдаются тяжёлые изменения в органах дыхания, которые угрожают жизни больного . Операции при туберкулёзе проводят с давних времён. Ещё пару столетий назад таким больным вскрывали и опорожняли гнойник. В определённых случаях пациенту даже удаляли долю лёгкого, проводили так называемую резекцию. В те времена такие операции, чаще всего, оканчивались печально. Сегодня, с развитием медицины, хирургическое вмешательство при туберкулёзе не доставляет проблем.

Показания

Хирургическое лечение туберкулёза может быть показано в разных случаях. Основными показаниями к такой операции являются:

• Отсутствие эффекта от применения лекарственных препаратов. Это наблюдается, если микобактерии становятся устойчивыми к медикаментам.
• Необратимые изменения в лёгких, которые спровоцировал туберкулёз .
• Если возникли осложнения, которые представляют опасность для жизни больного.

При этом заболевании нередки кровотечения в лёгких и гнойники в бронхах. В дыхательных органах может образоваться камень или разрастись соединительная ткань, всё это в итоге приводит к кровохарканью.

Хирургическое вмешательство при туберкулёзе обычно проводят планово, лишь в редких случаях операция может быть неотложной. Главными показаниями к неотложному хирургическому вмешательству считаются кровотечения в лёгких и накопление воздуха в плевральной области .

Перед проведением операции и некоторое время после неё больной принимает противотуберкулёзные препараты.

Разновидности операций

Хирургическое лечение туберкулёза предполагает использование разных методик . Туберкулёз успешно лечат при помощи таких операций:

• резекция;
• торакопластика при туберкулёзе;
• оперирование каверны;
• торакостомия;
• устранение плевральных спаек;
• удаление лимфоузлов грудины.

Чаще всего хирурги прибегают к лобэктомии и пневмоэктомии . Первую операцию проводят в том случае, если поражена одна доля лёгкого, а дыхательная функция сохранилась практически в полной мере. При пневмоэктомии удалению подлежит весь больной дыхательный орган. Такая операция при туберкулёзе проводится крайне редко, так как после неё возникает масса серьёзных осложнений. Дыхательная функция уменьшается в два раза. Пневмоэктомию проводят, если очаг поражения находится в середине органа или если патология затронула вену или же артерию.

Удаление лёгкого показано, если болезнь затронула весь дыхательный орган и в нём наблюдаются необратимые изменения.

Как проводится операция

Первоначально больной проходит полное обследование, в ходе которого выявляется функциональная способность второго органа, которому придётся нести двойную нагрузку . Пациент обязательно осматривается кардиологом, который оценивает состояние сердечно-сосудистой системы, ведь не все люди могут перенести такую сложную операцию. Врач внимательно изучает список лекарственных препаратов, которые принимает больной, многие из них перед операцией отменяют.

Операция на лёгких при туберкулёзе делается в несколько последовательных этапов.

• Врач проводит вскрытие грудной клетки. В зависимости от расположения очага, размер может делаться ближе к спине, ближе к груди или сбоку.
• Затем хирург осторожно вскрывает плевральную часть дыхательного органа.
• Лёгкое разрезается по междолевой бороздке, при этом поражённый участок оказывается отделённым от здоровых тканей.
• Если больному показана пневмоэктомия, то хирург удаляет больной орган целиком.
• Удаляются спайки и проводятся мероприятия по остановке кровотечения.

Если пациенту показана пневмоэктомия, то дыхательный орган удаляется вместе с корнем и место иссечения в последующем зашивается.

При туберкулёзе нередко показана и торакопластика. При этой операции удаляют не только часть лёгкого или целый орган, но и несколько рёбер . Чаще всего такую операцию делают при одностороннем фиброзно-кавернозном туберкулёзе, который перешёл в хроническую форму. Если нужно провести расширенную торакопластику, то такую операцию проводят в несколько последовательных этапов. На каждом этапе хирург удаляет до 5 частей рёбер, промежуток между операциями не меньше 2-х недель.

Для проверки герметичности швов полость заполняется физиологическим раствором. Когда в жидкости наблюдаются воздушные пузырьки, то следует наложить дополнительные швы. После этого физраствор убирают при помощи медицинского насоса.

Для удаления кровяных сгустков из оперируемого места используют промывание полости физраствором. Такую процедуру делают многократно.

Противопоказания

Противопоказаниями для резекции доли лёгкого или целого органа при туберкулёзе являются такие состояния:

• сильное нарушение дыхательной функции;
• обширное распространение патологического процесса;
• нарушение кровообращения;
• тяжёлые хронические болезни почек и печени .

У таких пациентов есть большой риск осложнений, но, кроме этого, они не всегда переносят хирургическое вмешательство.

Можно сказать, что хирурги не торопятся делать операцию при туберкулёзе. Хирургическое вмешательство может быть проведено только после всестороннего обследования пациента и осмотра его узкими специалистами. Консилиум врачей взвешивает все возможные риски от такого вмешательства. Операция при туберкулёзе лёгких должна помочь восстановить нормальные функции дыхательного органа, а не ухудшить их.

Операция назначается только тогда, когда лекарственные препараты совершенно не дают эффекта . Если медикаменты могут устранить патологический процесс, то в операции нет необходимости.

Перед операцией больного осматривает не только пульмонолог, кардиолог, фтизиатр и терапевт. К осмотру привлекают и анестезиолога-ревматолога.

Какие существуют риски

Резекция лёгкого при туберкулёзе всегда вызывает определённые риски. Во время операции происходит грубое вторжение в человеческий организм, что приводит к нарушению работы разных органов. Но так как операция проводится только при неэффективности иных методов лечения, идти на такие риски врачу приходится. Если во время хирургического вмешательства возникли осложнения, то возможна гибель больного . К счастью, это происходит крайне редко и в целом прогноз такого лечения очень благоприятный.

Послеоперационный период

Если была проведена пневмоэктомия, то спустя время после удаления органа, полость запустевает. Её размер напрямую зависит от телосложения человека. Сразу после операции полость заполнена жидкостью, в которой есть примесь крови и воздух . В итоге остаётся свободное место, которое наполнено бесцветным белковым содержимым.

Изредка жидкость вовсе отсутствует, и полость полностью зарастает соединительной тканью. Если операция была проведена правильно, то нарушения функций органов не наблюдается. Больные чаще всего неплохо переносят такие операции и постепенно восстанавливаются. Иногда встречаются случаи, когда больные жалуются на боли внутри, при приёме пищи.

Для профилактики разных осложнений врач может заполнить полость искусственно. При этом в полость вводится особый баллон и в него нагнетается воздух. В этом случае обязательно устанавливают дренажную трубочку, для отвода образовавшейся жидкости. Баллон убирают из полости спустя несколько суток.

Искусственное заполнение полости лёгких баллоном помогает избежать серьёзных осложнений.

Восстановительный период может быть разным по продолжительности. Это зависит от общего состояния больного, сложности проведённой операции и наличия сопутствующих заболеваний. В среднем процесс реабилитации занимает до 2 лет. В это время больной должен соблюдать режим дня, хорошо питаться и принимать витаминные препараты.

Очень важны прогулки на свежем воздухе. Больной должен много ходить в лесу или скверах. При ходьбе дыхательная функция активизируется, и дыхательные органы работают в полную силу . В процессе реабилитации больным рекомендовано санаторное лечение в местах с сухим климатом.

Доктор рекомендует больному специальную дыхательную гимнастику, которая помогает нормализовать дыхательный процесс. Такие упражнения помогут быстро восстановиться, но не стоит забывать, что показать комплекс должен специально обученный инструктор. Заниматься самолечением в послеоперационный период недопустимо.

После хирургического лечения туберкулёза больной должен полностью отказаться от таких вредных привычек, как употребление спиртного и курение сигарет. Кроме этого, нужно избегать мест, где есть сигаретный дым.

Возможные осложнения

В послеоперационный период больной может ощущать сильные боли, в таком случае врач прописывает обезболивающие препараты . Может возникать сильная одышка, больной ощущает нехватку воздуха и у него нарушается дыхательная функция. Многие пациенты предъявляют врачу жалобы на учащённое сердцебиение и головокружение. Обычно такие симптомы наблюдаются только первые пару месяцев после проведённой операции, затем бесследно проходят. Дыхание остаётся нестабильным около полугода. Очень редко такое состояние затягивается на год.

У некоторых больных может быть диагностирован бронхиальный свищ или западение грудины. Такие аномалии через некоторое время могут пройти. Но не всегда полностью. Изредка развивается плеврит. При этом жидкость быстро накапливается в полости. При таком осложнении необходимо вмешательство врача.

Если болезнь начала затрагивать и оставшееся лёгкое, нужно любыми способами пытаться избежать хирургического вмешательства. Удаление второго дыхательного органа просто невозможно. Если есть необходимость, хирург может иссечь его верхнюю часть. Трансплантацию при такой патологии проводить нельзя.

Больной туберкулёзом должен направить все свои силы на повышение общего иммунитета. В этом случае любое лечение будет более эффективным.

Около 80% пациентов с туберкулёзом, у которых был удалён один дыхательный орган, перенесли операцию достаточно хорошо . Постепенно их трудоспособность восстановилась в полной мере, а осложнения не наблюдались. Остальные пациенты операцию тоже перенесли неплохо, но улучшение у них было незначительное. Только в единичных случаях больные плохо перенесли операцию и быстро скончались по причине развития серьёзных осложнений.