Повреждение (разрыв) или также могут вызвать обильное кровотечение, но случаи появления этих осложнений родов относительно редки.
К сильному кровоизлиянию могут привести расстройства свертываемости крови. Нарушения гемостаза могут быть как наследственным заболеванием, так и появившимся во время беременности, как результат определенных осложнений, таких как отслойка плаценты или тяжелая преэклампсия.
Лечение послеродовых кровотечений
Есть ряд мероприятий, которые будут предприняты медработниками, если у вас откроется чрезмерное кровотечение.
Наиболее распространенной причиной кровотечения после родов является атония (потеря мышечного тонуса) матки, поэтому ваш врач будет массировать матку, чтобы помочь ей сократиться. В это же время вам внутривенно будут вводить окситоцин. Вам также могут поставить катетер, чтобы освободить ваш мочевой пузырь, т.к. полный пузырь затрудняет сокращение матки.
Если плацента (послед) еще не вышла, ваш акушер-гинеколог попытается извлечь ее вручную. Перед процедурой вам введут небольшое количество обезболивающего (если вы находитесь в родильной палате, то вас переведут в операционное отделение).
Если потребуется, врач может вставить одну руку внутрь влагалища, а вторую руку поместить на живот, и зажать матку между двумя руками. Эта манипуляция в сочетании с введением окситоцина, как правило, останавливает кровотечение.
Если кровотечение не остановится, вас переведут в операционный зал и введут вам системную анестезию. Врач тщательно осмотрит ваши родовые пути, чтобы убедиться, что в них нет никаких повреждений, которые могут оказаться основным источником вашего кровотечения. Он также исследует матку (через влагалище), чтобы проверить, не осталось ли в ней фрагментов плаценты. В некоторых случаях может потребоваться процедура кюретажа (чистки) матки, чтобы удалить остатки плодных оболочек и плаценты.
Если кровотечение очень сильное и не останавливается, и жизненные показатели женщины не стабильны, то ей может потребоваться переливание крови. Но такие случаи довольно редки. Ещё реже роженице для остановки кровотечения требуется абдоминальная хирургия и гистерэктомия (удаление матки).
Независимо от причины кровотечения, врач будет часто измерять ваше артериальное давление и пульс, чтобы оценить, насколько хорошо ваш организм справляется с потерей крови. Вам также нужно будет сдать анализы крови на анемию и на свертываемость крови.
Восстановление после послеродового кровотечения
После кровотечения вы будете ощущать сильную слабость и головокружение в течение нескольких дней. Поэтому все это время вам нужно соблюдать строгий постельный режим.
Ваше восстановление будет зависеть от того, сколько крови вы потеряли, насколько у вас возрос объем крови за время вынашивания беременности, и не было ли у вас анемии.
В большинстве случаев после чрезмерного кровотечения после родов у женщин развивается железодефицитная анемия от потери крови. Поэтому вам после возвращения домой нужно будет больше отдыхать, есть питательную пищу, пить много жидкости, а также принимать витамины с фолиевой кислотой и препараты железа, которые вам назначит ваш врач.
Кровянистые выделения после родов - ни что иное, как маточное кровотечение, причины которого могут быть связаны и с физиологически нормальными процессами, и с акушерскими осложнениями. Опасность некоторых кровотечений состоит в потере большого объема крови, в результате чего возможна смерть роженицы.
Общие сведения о кровотечениях в послеродовой период
Для назначения адекватного лечения имеет огромное значение, в каком периоде развивается кровотечение. В целом, послеродовой период составляет 6-8 недель, и в течение этого времени организм женщины восстанавливается после перенесенного стресса. Данный срок подразделяется на две части:
- ранний послеродовой период (до 2 часов после родоразрешения);
- поздний послеродовой период (2 часа - 8 недель).
До самого конца реабилитации матка сокращается, уменьшая свои размеры, очищается при помощи лохий - послеродовых выделений. Они представляют собой раневой секрет матки, и в начале состоят из остатков децидуальной оболочки и крови, а затем их основными компонентами становятся тканевая жидкость, слизь, лейкоциты, сыворотка крови. По окончанию этого периода матка принимает обычные размеры и форму, и, при отсутствии лактации, у роженицы начинаются менструации. Нарушить этот процесс могут кровотечения в послеродовом периоде: ранние или поздние.
В норме в завершающем периоде родоразрешения плацента отделяется от матки, в связи с чем наблюдается естественная кровопотеря. Объем кровотечения в раннем послеродовом периоде не должен превышать 300-400 мл, или 0,5% от веса женщины, а продолжаться интенсивное выделение крови может 2-3 суток после родов. Если это условие соблюдается, никаких патологических последствий для организма роженицы не возникает. Учитывая, что после отсоединения плаценты открытыми становятся более 150 сосудов, для их закрытия требуется быстрое сокращение стенок матки, перемещение маточных артерий в более глубокие слои органа, а также запуск механизмов тромбообразования. Но если система гемостаза (остановка кровотечений за счет усилий организма) по какой-то причине функционирует со сбоями, может произойти быстрая потеря значительного количества крови. В итоге развивается такое состояние, как патологическое послеродовое кровотечение.
Довольно опасным является позднее маточное кровотечение (через неделю, через месяц после родов), в связи с чем еще в родильном доме должна проводиться его тщательная профилактика. Если через месяц или ранее женщина отмечает несоответствие объема лохий послеродовому сроку, это означает нарушение процессов инволюции матки, формирования шейки и сужения ее канала, восстановления тканей и сосудов. Иногда в конце первой послеродовой недели лохии сменяются обильным кровотечением, а в некоторых случаях усиление кровянистых выделений происходит даже в период, когда в норме матка должна полностью восстановиться.
Виды кровотечений после родов
Ранее кровотечение в послеродовом периоде может существовать в таких формах:
- нормальное кровотечение (до 0,5% массы тела);
- патологическое кровотечение (0,5-1%);
- массивное кровотечение (более 1%);
- критическая кровопотеря (30 мл на килограмм веса женщины).
Кроме того, по состоянию матки кровотечение может быть:
- гипотоническое;
- атоническое.
Гипотоническое кровотечение развивается из-за понижения тонуса матки. Кроме того, гипотоническое кровотечение связано с уменьшением возбудимости нервных волокон, сократительной способности органа. Периодически тонус матки может восстанавливаться, после чего вновь падает. Гипотоническое кровотечение приводит к тому, что миометрий матки плохо отвечает на механические и лекарственные воздействия.
При атоническом кровотечении матка полностью теряет тонус, равно как и сократительную способность, возбудимость нервных клеток миометрия. В результате система гемостаза матки может вообще не функционировать.
Причины послеродовых кровотечений
Ранняя патологическая кровопотеря может развиваться на фоне:
- нарушения процессов отсоединения плаценты;
- сбоев сократительной способности миометрия;
- травм родовых путей;
- нарушения функции системы гемостаза и свертываемости крови.
Еще до беременности у женщины могут диагностироваться болезни системы гемостаза, которые проявляют себя в послеродовом периоде. Расстройства гемостаза способны появляться и из-за осложнений родов и беременности - гибели плода, гестоза, отслойки плаценты. Сократительная активность мышечных волокон может нарушаться из-за интенсивной родовой деятельности, затяжных родов, излишнего введения окситоцина (стимулятора схваток).
Также есть некоторые факторы, считающиеся отягощающими и способные вызвать понижение тонуса матки и развитие раннего послеродового кровотечения:
- первые роды после 30 лет;
- стрессы;
- эндокринные, нервные, сосудистые болезни;
- хронические воспалительные болезни матки, шейки матки;
- болезни почек, печени;
- сахарный диабет;
- рубцы на матке из-за операций, абортов, кесарева сечения;
- миома матки, полипы;
- аномалии строения матки, в том числе инфантилизм;
- тазовое предлежание плода;
- фетоплацентарная недостаточность;
- низкая плацентация;
- поздний гестоз;
- многоплодная беременность, крупный плод.
Высокий процент среди случаев ранних послеродовых кровотечений оставляют оперативные роды. При выполнении кесарева сечения гипотония матки развивается до 5 раз чаще, нежели при естественном родоразрешении. Причины такого явления - системные болезни, из-за которых и проводится операция, нарушения родовой деятельности, тяжелый гестоз, отслойка плаценты и т. д. Отрицательно на тонусе матки сказываются лекарства, применяемые во время операции - успокоительные, гипотензивные, анестезирующие средства.
Поздние послеродовые кровотечения (через 1-2 недели, максимально - через месяц) могут иметь такие причины:
- присутствие в матке частичек плаценты, децидуальной оболочки, плодного яйца (эти причины регистрируются в большинстве случаев кровотечений);
- задержка в матке сгустков крови и их поздний выход;
- системные патологии, например, хрупкость капилляров, снижение скорости регенерации тканей;
- развитие эндомиометрита.
Вследствие наличия частей плаценты, либо застарелых сгустков крови не только снижается скорость послеродовой инволюции матки, но и происходит инфицирование органа проникающими микробами, развиваются воспалительные процессы. В связи с этим кровотечение через месяц после родов может быть не менее серьезным, угрожая септическими осложнениями.
Симптомы кровотечений после родов
Ранние кровотечения по гипотоническому типу появляются внезапно, при этом женщина может за несколько минут потерять до литра крови. Иногда такие процессы развиваются волнообразно, когда периодически матка теряет тонус, а выделения крови усиливаются. При атоническом кровотечении матка не реагирует на массаж, щипки, введение препаратов, так как ее тонус полностью утрачен. В этом случае возможна быстрая смерть роженицы от критической кровопотери.
Обычно симптомы раннего кровотечения наблюдаются через 15 минут после родов. Врач замечает, что сокращений матки не наблюдается, а ее поверхность дряблая (при влагалищном исследовании). Граница матки располагается в области пупка, либо выше. Кровь может выделяться крупными сгустками, либо небольшими жидкими порциями. Иногда кровотечение может быть сразу очень обильным. Без срочного лечения в этом случае гиповолемия усиливается, развивается геморрагический шок, ДВС-синдром, необратимые изменения в организме.
Нередко множество сгустков на фоне гипотонии матки остается внутри ее полости, что способно создавать ложное мнение об остановке кровотечения. В результате профилактика тяжелых осложнений является запоздалой, и роженица может погибнуть еще до экстренной операции по удалению матки. Гипотонию, атонию матки следует отличать от травмирования родовых путей, когда кровопотеря наблюдается при нормально сокращающейся матке. Такие патологии, как правило, быстро устраняются после осмотра и введения анестезии.
Поздние кровянистые выделения, которые могут наступать даже через месяц после родов, часто бывают довольно обильными. Они могут появиться единожды, а могут наблюдаться в течение нескольких дней. Характерный признак патологии - аномальное изменение характера кровотечений, в том числе - появление ярко-красной крови, смена прокладок через 3 часа и чаще. Нередко небольшие кусочки плаценты вызывают сильную кровопотерю, и, напротив, присутствие множества сгустков крови способно вызвать скудные кровотечения, длящиеся месяц или меньше. При осмотре и сборе анамнеза врач может отметить такие симптомы:
- увеличенные размеры матки, не соответствующие дню послеродового периода;
- неравномерность консистенции матки (плотные участки сочетаются с мягкими);
- наличие слишком большого отверстия во внутреннем зеве (реже зев закрыт);
- болезненность органа при касании (может означать присоединение инфекции);
- иногда - повышение температуры тела (если есть воспаление);
- анемия, вследствие чего появляется бледность слизистых (особенно век), кожи, головокружения;
- учащение пульса;
- ослабление пульса (при значительной кровопотере);
- понижение кровяного давления.
Как лечат ранние послеродовые кровотечения
Прогноз на исход родов определяет объем кровопотери и степень гипотонии матки. В половине случаев потеря крови составляет до полулитра, в 15% случаев - от 1,5 литров. Лечение должно быть направлено на улучшение тонуса матки, повышение активности ее сокращения, а также на восполнение потерянной крови. Чтобы последствия патологии не оказались фатальными, действия врача должны быть быстрыми и адекватными. Если кровопотеря не превышает 600 мл, выполняются следующие этапы лечения:
- Катетеризация мочевого пузыря.
- Выполнение массажа матки бережными способами. Манипуляция проводится через брюшную стенку.
- Накладывание холода на область матки.
- Капельное введение через катетер препаратов метилэргометрина, окситоцина с раствором глюкозы.
- Ручное обследование матки под общей анестезией.
- При необходимости - переливание крови.
- Введение препаратов витамина С, АТФ, кальция глюконата.
Если кровотечение так и не остановилось, а потеря крови приближается к 1 литру, проводят такие этапы лечения:
- введение в матку через брюшную стенку препаратов простина, простенона для усиления сокращений органа;
- введение тех же препаратов капельно;
- переливание крови для экстренного восполнения кровопотери, а также введение специальных плазмозамещающих препаратов, коллоидных растворов и т. д.;
- подготовка доноров, а также оборудования для экстренной операции на матке;
- при успехе манипуляций - последующее лечение панангином, витаминами, АТФ и т. д., применение антигистаминных средств.
При неэффективности лечения и при объеме потери крове выше литра проводится оперативное вмешательство. Выполняют удаление матки (экстирпация с маточными трубами), а также срочно делают необходимые инфузионно-трансфузионные мероприятия. Восстановление гемостаза проводят путем перевязки внутренних подвздошных артерий с дренированием брюшины.
Врач должен начать лечебные действия на раннем этапе развития кровопотери, а также учитывать первоначальное состояние организма роженицы и имеющиеся системные патологии. Вопрос об операции также должен ставиться своевременно: если этого не происходит, на определенном этапе спасти женщину будет невозможно из-за необратимых изменений в мозге, печени, почках и т. д.
Лечение поздних послеродовых кровотечений
При обращении женщины за помощью через месяц или 1-3 недели после родов ей выполняют УЗИ-обследование, где анализируют размеры матки и зева цервикального канала, присутствие частиц плаценты, сгустков крови и т. д. При умеренных кровотечениях проводят консервативное лечение, активирующее сокращения матки, что приводит к отторжению некротизировавшихся тканей. Как правило, женщину помещают в стационар, где ей назначают:
- холод на область матки;
- препараты окситоцина, метилэргометрина инъекционно;
- антибиотики в инъекциях;
- аскорбиновую кислоту, другие витамины с раствором глюкозы капельно;
- препараты железа внутримышечно (затем 1 месяц таблетированно).
При сильном кровотечении назначается выскабливание матки , после чего восполняется потерянный объем крови, рекомендуются антибиотики, витамины, противовоспалительные средства, лекарства от анемии.
Профилактика послеродовых кровотечений
Среди мер предупреждения ранних осложнений:
- излечивание всех воспалительных болезней половой сферы до беременности;
- недопущение абортов;
- раннее выявление беременных из групп риска по развитию кровотечений;
- регулярные обследования при беременности;
- достаточный отдых, полноценное питание будущих мам;
- при необходимости - проведение специальной медикаментозной подготовки к родам.
Для предотвращения поздних осложнений врач должен тщательно осматривать послед на предмет его целостности, роженицу - для выявления наличия в полости матки кусочков плодных оболочек. Перед выпиской из родильного дома женщина обязательно проходит УЗИ-обследование для проверки присутствия сгустков крови в матке. Дома следует поддерживать регулярность опорожнения кишечника, мочевого пузыря, при необходимости - принимать назначенные препараты для сокращения матки. Хорошим средством профилактики кровотечений является кормление грудью, повышающее активность миометрия матки.
Роды - трудоёмкий процесс, который во многих случаях протекает с осложнениями. Такой послеродовой патологией является послеродовое кровотечение. Безусловно, при маточном кровотечении жизнь матери находится в руках медицинского персонала. Ведь квалифицированный контроль показателей здоровья родильницы, профилактические мероприятия, вовремя оказанная подходящая медицинская помощь - всё это позволяет сохранить жизнь и здоровье родившей женщины. Почему возникают внутриматочные кровотечения и как их предотвратить - вот главные вопросы, ответы на которые должна знать рожающая женщина.
Послеродовое кровотечение: что такое?
Одно из пугающих акушерских осложнений, которое может возникнуть у женщины после родов, - кровотечение.
Послеродовое кровотечение - причина смерти женщины во время или после родов, стоящая на третьем месте после гибели от анестезии и инфицирования.
Тяжесть состояния молодой мамы, столкнувшейся с таким грозным ухудшением самочувствия, определяется количеством теряемой крови. Кровопотеря во время и после родов естественна в физиологическом плане. Но это только в случае кровопотери в допустимом объёме (0,3% от массы тела). Женский организм готовится к этому уже во время беременности, увеличивая объем циркулирующей крови. Большая кровопотеря (свыше 500 мл до нескольких литров), как ни пугающе это звучит, может стать причиной смерти родильницы. Такое интенсивное выделение крови провоцируется израненным состоянием матки после родов. У женщин, склонных к кровоизлиянию, нарушен процесс сокращения матки или же не запускается процесс свёртывания крови и образования тромбов.
Медицинская статистика регистрирует открытие кровотечения у 2 - 5% рожениц, что требует принятия неотложных мер скорой помощи пациентке Исход послеродового кровотечения зависит от следующих факторов:
- объем потерянной крови;
- скорость кровотечения;
- эффективность проводимой терапии и скорость её проведения;
- нарушение свёртываемости крови.
Причины осложнения
Считается нормой, если женщина теряет кровь в количестве не более 0,5% от массы тела. По объёму это составляет около 300 - 400 мл. Кровяные выделения из родовых путей объясняются физиологией. Так, при рождении ребёнка происходит отрыв плаценты от маточной стенки. Матка травмируется, а значит, кровяное отделяемое неизбежно.
Если же роженица в послеродовой период теряет более 400 мл крови, это смертельно опасная патология, требующая незамедлительного устранения своей причины. Какова она?
Атония и гипотония матки
Что скрывается за медицинскими терминами «атония» и «гипотония матки»?
Матка - орган, в котором происходит развитие беременности - имеет в свой структуре мышечный слой, получивший название «миометрий». Он, как и любая мышечная ткань, имеет свойство возбуждаться (приходить в состояние тонуса). Когда после родов тонус миометрия снижается вместе со способностью сокращаться, говорят о гипотонии матки, а когда полностью утрачивается - об атонии. Травмированные родами сосуды должны пройти процесс тромбообразования (свёртывания в сгустки). Если этого не произошло, а матка уже потеряла или снизила тонус, тромбы вымываются через кровоток из организма роженицы. Развивается сильное кровотечение, кода женщина может потерять несколько литров крови. Излишне говорить, насколько это опасно для жизни молодой матери.
Чем может быть вызвана такая клиническая картина:
- утомлением мышечных волокон вследствие затяжных или же, наоборот, стремительных родов;
- применением препаратов, снижающих тонус матки;
- утратой миометрием способности нормально сокращаться.
Предрасполагающими к гипотонии и атонии условиями являются:
- юный возраст;
- патологические состояния матки: фибромы и миомы матки; пороки развития; послеоперационные рубцы на матке; воспалительные процессы; большое количество родов; избыточное растяжение матки при вынашивании многоплодной беременности, при многоводии;
- осложнения беременности;
- затяжные роды с крупным плодом;
- аномалии плаценты (предлежание или отслойка) и некоторые другие.
Как акушер-гинеколог может помочь роженице? Проводимые медицинские мероприятия определяются видом кровотечения и состоянием женщины:
- Гипотоническое кровотечение: выполняется наружный массаж матки через брюшную стенку и введение сокращающих препаратов.
- Атоническое кровотечение: при кровопотере выше 1 тыс. мл проводится полное удаление матки, выведение женщины из состояния геморрагического шока в результате обильной кровопотери.
Нарушение отделения плаценты
Плацента выходит из матки в завершении родового периода. 
Роды имеют три стадии: раскрытие шейки матки, изгнание плода и послеродовый период
Когда плацента вышла, наступает ранний послеродовой период (длится он в течение первых двух часов). Плацента внимательно осматривается акушерами: она должна полностью выйти. Иначе оставшиеся в матке плацентарные доли и плодные оболочки не дадут матке полноценно сокращаться, что, в свою очередь, повлечёт запуск воспалительных процессов и возникновение кровотечения.
К сожалению, подобные кровотечения, которые вдруг начинаются спустя месяц и больше после родов, не редкость. Конечно, виноват врач, который принимал роды. Просмотрел, что на плаценте не хватает дольки, а, может, это вообще была добавочная долька (отдельно от плаценты), и не принял соответствующих мер (ручной контроль полости матки). Но, как говорят акушеры: «Нет такой плаценты, которую нельзя сложить». То есть, отсутствие дольки, особенно добавочной, легко не заметить, а врач ведь человек, а не рентген.
Врач акушер-гинеколог Анна Созинова
http://zdravotvet.ru/krovotechenie-posle-rodov/
Почему части последа остаются в полости матки? Есть ряд причин:
- частичное приращение плаценты;
- неправильное ведение третьего периода родов;
- нескоординированная родовая деятельность;
- спазм шейки матки.
Болезни крови
К числу заболеваний крови, нередко становящихся причиной кровотечения, относятся:
- гемофилия: нарушения функции свёртывания крови;
- болезнь Верльгофа: наличие кровоизлияний и кровоподтёков на туловище и конечностях на фоне резкого снижения числа тромбоцитов в крови;
- болезнь Виллебранда: повышенная проницаемость и хрупкость сосудистой стенки - и другие.
Многие заболевания крови носят наследственный характер, и женщина должна знать о возможном диагнозе заблаговременно: до планирования беременности и тем более до начала родового процесса. Это позволит спланировать роды и избежать ряд осложнений Кровотечения, связанные с названными заболеваниями, встречаются относительно редко. Однако женщины с таким диагнозом должны тщательно наблюдаться у врача во время беременности и комплексно готовиться к родам.
Травмы родовых путей
Кровотечение у роженицы (как правило, раннее) может быть спровоцировано травмированием родовых путей при рождении малыша.
Повреждения тканей могут определяться в области:
- влагалища;
- шейки матки;
- матки.
Ткани повреждаются самопроизвольно, а также вследствие неправильных медицинских действий. Потому типичные тканевые разрывы можно классифицировать по группам:
- самопроизвольные разрывы возможны во время изгнания плода (например, при стремительных родах);
- разрывы связаны с медицинскими манипуляциями при извлечении плода (наложение акушерских щипцов, вакуум-эскохлеатора);
- разрыв матки провоцируют также рубцы на ней после предыдущих хирургических вмешательств, выскабливания и аборты, использование внутриматочных контрацептивов, акушерские манипуляции (наружный поворот плода или внутриматочный поворот), стимуляция родов, узкий таз.
Раннее и позднее кровотечение после родов и кесарева: симптомы, продолжительность, отличие от лохий
Кровотечение после родов классифицируют как раннее и позднее:
- раннее (первичное) - возникло сразу после родов или в течение первых 24 часов;
- позднее (вторичное) - возникло через 24 часа и более.
Видео: послеродовое кровотечение
Установить факт кровотечения врачу помогает визуальный осмотр родовых путей, обследование маточной полости, УЗИ-диагностика.
Раннее кровотечение
Если медицинские показатели у родившей женщины в течение первых двух часов в норме (давление, пульс, цвет кожи, количество выделений), она переводится из родильного зала в послеродовое отделение. Там, находясь в отдельной палате, молодая мама должна сама контролировать своё самочувствие и в случае каких-либо отклонений в послеродовом восстановлении вызвать медицинский персонал.
Каждая родившая женщина должна понимать важность самонаблюдения в первые сутки после родов, поскольку кровотечение может возникнуть стремительно
Кровотечения после родов различны по количеству выделяемой крови и интенсивности кровопотери. Если матка не сокращается, кровотечение обильное. При этом кровяное давление падает, сердцебиение замедляется, кожа женщины бледнеет. Такая массивная кровопотеря встречается редко, и успешное купирование кровотечения в таком случае затруднено.
Кровотечение может носить непрекращающийся характер или же начинаться и прекращаться попеременно. Такая ситуация (выделение крови порциями, в момент расслабления матки) распространена чаще. Организм сопротивляется, противостоит кровопотере, успевают сработать защитные механизмы. Если помощь оказана вовремя и квалифицированно, кровотечение удаётся остановить.
Если кровотечение не останавливается после лекарств, сокращающих матку, массажа матки, может потребоваться оперативное вмешательство. Врач должен действовать незамедлительно, чтобы женщина не впала в состояние геморрагического шока и чтобы не запустились необратимые патологические процессы в органах.
Позднее кровотечение возникает тогда, когда женщина находится уже вне больничных стен. В этом заключается опасность ситуации. 
Интенсивное кровотечение из родовых путей может внезапно появиться в конце первой недели после родов, а также на второй, третьей неделе. Спровоцировать его может физическая нагрузка, подняие тяжестей
На какие признаки недомогания молодая мама должна обратить пристальное внимание?
Таблица: патологические состояния, вызывающие у женщины тревогу
| Патология | Описание |
| Выделения с неприятным запахом | Неприятный запах выделений говорит о воспалительном процессе |
| Возобновление кровянистых выделений | Спустя 4 дня после родов выделения сменяют цвет с ярко-алого на тёмно-красный, далее - коричневый, сероватый, жёлтый, прозрачный. Патологией является ситуация, когда в конце восстановительного периода светлый цвет лохий сменяется алым |
| Повышение температуры тела | Температура тела не должна превышать допустимых значений |
| Тянущие боли в нижней области живота | Болезненные ощущения в нижнем отделе живота в норме не должны тревожить женщину, рожавшую естественным путём |
| Обильные кровяные выделения | Кровяные выделения в большом количестве (возможно, с кровяными сгустками) могут появляться однократно или периодически. Этому сопутствуют слабость, озноб, головокружение. Возможно, в матке остались части плаценты |
| Интенсивное кровотечение | В случае кровотечения (требуется смена нескольких прокладок в час) женщина незамедлительно должна вызвать скорую помощь |
| Прекращение выделений | Резкое прекращение выделений опасно: они могут скапливаться в маточной полости, не находя выхода наружу |
В случае наблюдения у себя одного из названных симптомов молодая мама должна обратиться к лечащему врачу. Любое промедление - риск для жизни.
Отличие от лохий
Послеродовое кровотечение нельзя отождествлять с выделениями после родов (естественных или оперативных) - с лохиями. Лохии выходят из полости матки в ответ на заживление её раневой поверхности. Это естественный процесс, обусловленный физиологией. Когда эндометрий, выстилающий полость матки, полностью восстановлен (к концу третьей недели после естественных родов, на несколько недель позже - после кесарева сечения), выделения прекращаются. Восстановительный период после родов составляет в среднем 8 недель. За это время женщина теряет 0,5 - 1,5 литра лохий, которые меняют цвет (от алого к темно-красному, коричневому, желтоватому, прозрачно-белому), консистенцию.
Кровотечение - это всегда обильная кровопотеря, возможно, внезапная, кровь разжиженная, алого цвета. Женщина ощущает головокружение, артериальное давление падает, кожа бледнеет. Это показание к срочной госпитализации.
Кровотечение после кесарева
Отдельно остановимся на случаях возникновения кровотечения после оперативных родов.
Кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3 - 5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.
http://www.tinlib.ru/medicina/reabilitacija_posle_operacii_kesareva_sechenija_i_oslozhnennyh_rodov/p6.php#metkadoc2
Основные причины возникновения кровотечений после кесарева в раннем послеоперационном периоде те же, что вызывают кровотечения после естественных родов:
- нарушена сократительная способность матки;
- развивается синдром внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром), что приводит к массивным кровотечениям и кровотечению из неушитых сосудов матки при неполном наложении швов на разрез.
Кровотечения, связанные с утратой способности матки сокращаться, могут явиться результатом неправильных действий врача во время операции. Акушеры-гинекологи до последнего пытаются сохранить матку, и зачастую кровотечение при этом усиливается и приобретает необратимый характер. В большинстве случаев ампутация матки неизбежна, и медлить с этим нецелесообразно по причине высоких рисков (шоковое состояние из-за обильной кровопотери, летальный исход).
Если у женщины, готовящейся к операции кесарево сечение, установлен диагноз «ДВС-синдром» (патология свёртываемости крови), лечебные комплексные мероприятия проводятся до и после оперативного родоразрешения. Врачебные действия направлены на следующее:
- нормализацию свёртываемости крови;
- лечение основного заболевания или осложнений течения беременности, вызвавших развитие ДВС-синдрома;
- борьба с шоком, ликвидация септической инфекции, улучшение микроциркуляции, восстановление объёма циркулирующей крови, устранение влияний, которые могут поддерживать или усугублять ДВС-синдром.
Поздние послеоперационные кровотечения редки и обусловлены в большинстве случаев гнойно-септическими процессами. 
Неправильно наложенные швы - основная причина кровотечения после кесарева сечения. Так, например, не все сосуды могут быть ушиты, швы на матке могут разойтись. Это вина доктора, проводившего операцию. По показаниям возможно проведение повторной операции с удалением матки
Случалось ли с кем-нибудь послеродовое кровотечение? Если кто-то что-то знает, разъясните, пожалуйста, отчего такое случается? Мне сделали кесарево, причина элементарная - тазовое предлежание. Проснулась я уже после второй операции. Слава Богу, что с ребёнком моим все в порядке. После кесарева меня отвезли в палату и вообще не сразу заметили кровотечение. Заметили минут через 30 - 40 минут. Потом старались спасти в течение двух часов, а потом снова повезли в операционную. Говорят, не сокращалась матка. Но они же как-то зашили меня после первой операции, значит, сокращалась… В результате - потеряла 2,200 крови и забеременеть больше никогда не смогу.
Диагностика
Чтобы понять, находится ли женщина в зоне риска возникновения послеродового кровотечения, современная медицина проводит обследование беременных женщин. В ходе регулярно проводимых анализов крови устанавливаются следующие её показатели:
- уровень гемоглобина;
- количество эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови;
- время кровотечения и свёртывания крови;
- состояние свёртывающей системы крови.
Зная характеристики крови у конкретной женщины, их изменение в динамике, врач прогнозирует особенности протекания послеродового периода у пациентки Недостаточную сократительную способность матки квалифицированный врач диагностирует ещё в третьем периоде родов визуально.
Когда женщина уже родила, акушер-гинеколог осматривает плаценту, плодные оболочки, родовые пути родильницы на предмет разрывов, невышедших тканей, кровяных сгустков. Под наркозом может проводиться исследование полости матки на предмет новообразований, препятствующих сократительным процессам.
На 2 - 3 сутки после родов проводится УЗИ органов малого таза, что позволяет точно определить наличие или отсутствие в полости матки невышедших фрагментов плаценты, плодных оболочек.
Лечение
Кровотечение устраняется акушерами-гинекологами в медицинском учреждении. Любое самолечение может привести к смерти родильницы Алгоритм действий медицинского персонала при развитии послеродового кровотечения таков:
- Установление причины.
- Принятие мер по быстрой остановке кровотечения и предотвращение большой кровопотери.
- Восстановление объёма циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления.
Выполнение этих врачебных действий подразумевает терапевтические процедуры (приём медикаментов, механические манипуляции) и оперативное вмешательство.
Таблица: медикаментозное лечение
| Название препарата | Дозировка | Для чего назначается |
| 0,9-процентный раствор натрия хлорида | до 2 л внутривенно | восполнение объёма циркулирующей крови |
| окситоцин | в дозе 10 единиц, внутримышечно или в миометрий | для сокращения матки |
| простагландин | по 250 мкг внутримышечно каждые 15 - 90 мин. до 8 доз | |
| метилергоновин | по 0,2 мг внутримышечно каждые 2 - 4 ч. (с последующим введением 0,2 мг дважды или трижды в день в течение 1 недели) | чрезмерное кровотечение продолжается даже после введения окситоцина |
| мизопростол | в дозировке 800 - 1 тыс. мкг, ректально | для повышения тонуса матки |
Медикаментозная терапия не ограничивается названными медикаментами, дополняется врачом в зависимости от конкретной клинической картины. Пациентке вливается донорская кровь (эритромасса, плазма), используются кровезаменяющие препараты.
Устранение раннего кровотечения
Если в первые часы после родов кровотечение у родившей женщины усиливается (выделения составляют свыше 500 мл), медицинским персоналом проводятся следующие лечебные действия:
- Опорожнение мочевого пузыря, возможно, через катетер.
- Введение лекарственных препаратов сократительного свойства внутривенно (обычно, метилэргометрина с окситоцином).
- Холод на низ живота.
- Наружный массаж полости матки: врач устанавливает руку на дне матки и сжимает - разжимает её, стимулируя сокращение.
- Ручной массаж матки: под общей анестезией матка сжимается одной рукой врача до запуска её естественного сокращения, одновременно с этим другой рукой врач выполняет наружный массаж матки.
- Во влагалище вводится тампон, пропитанный эфиром для рефлекторного сокращения матки.
- Инфузионно-трансфузионная терапия компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
Таблица: послеродовые осложнения и лечебные мероприятия
Описанные врачебные действия выполняются под местной анестезией или общим наркозом после тщательного диагностического осмотра женщины.
У меня было послеродовое кровотечение… Потом под наркозом вручную очищали полость матки… Сказали, что причиной может быть эндометриоз, инфекции или просто стечение обстоятельств… У меня матка не сокращалась… Я лежала и говорила, что давит на прямую кишку, они сказали, так бывает, и увезли в палату, а там я одна, и чувствую как будто схватка и потуга, и из меня как пошло, еле встала, дошла до коридора и звала врача, а с меня лило, помню, что кружилась голова, увезли в реанимацию и чистили желудок, т.к. поесть успела, а наркоз с пищей в желудке нельзя. Когда отошла, всё болело и ещё 3 часа пролежала с клеммами.
https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/138962/index.html
Устранение позднего кровотечения
Когда части плаценты или сгустки крови остаются в полости матки, возникает позднее послеродовое кровотечение.
Какие действия предпринимаются врачами:
- незамедлительная госпитализация женщины в отделение гинекологии;
- выскабливание полости матки под наркозом;
- холод на низ живота на 2 часа;
- проведение инфузионной терапии, при необходимости переливание препаратов крови;
- назначение антибиотиков;
- назначение сокращающих лекарств, препаратов железа и витаминов.
У меня было кровотечение через 4 - 5 часов после родов, врачи сказали, что при анемии такое часто бывает, матка не стала сокращаться, голова закружилась (почти обморок), и сгустки, как печень говяжья, стали выделяться. Почистили вручную, сейчас все нормально, малышу 10 мес.
Julia David’son
https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/138962/index.html
Реабилитация женщины
После кровотечения в послеродовом периоде женский организм слаб. Чтобы восстановиться, ему требуется дополнительное время и силы. Женщина должна находить время для отдыха, полноценно питаться. Часть обязанностей по уходу за ребёнком лучше поручить близким родственникам: их помощь сейчас чрезвычайно важна.
Как укрепить ослабленный организм? Поможет приём в течение нескольких месяцев витаминных комплексов (например, Центрум, Компливит, Олиговит и др.), употребление которых возможно в период лактации.
Большая кровопотеря может спровоцировать дефицит железа (анемию). Потому после консультации врача и сдачи анализов крови (в том числе, на уровень гемоглобина) возможно применение препаратов железа.
Укрепить сосуды, предотвратить их кровоточивость помогут препараты, действующее вещество в которых - кальций (глюконат кальция, хлорид кальция).
Средства народной медицины также выступят помощником молодой мамы на этапе восстановления организма после кровотечения.
Фотогалерея: плоды и ягоды, помогающие восстановиться матери
Сок из плодов калины, отвар из коры кустарника применяются как кровоостанавливающее средство Препараты из ягод брусники - отличное витаминное средство при кровотечениях Черноплодная рябина содержит в числе многих полезных микроэлементов витамины К и Р, помогающие крови сворачиваться Гранат борется с анемией, улучшает показатели крови
Лекарственные травы издавна использовались как стимуляторы защитных сил организма.
Таблица: лекарственные травы как общеукрепляющее средство
| Лекарственное растение | Как принимать |
| Отвар из коры ивы | по 1 ст. л. заваривается в стакане кипятка, настаивается в течение 5 - 6 часов, после чего можно пить 3 раза в день по 1 ст. л. через 20 мин. после еды |
| Отвар из коры калины | смесь из 2 чайных ложек коры калины и 1 стакана воды варят на слабом огне в течение 15 мин., пьют этот отвар по 2 ст. л. 4 раза в день |
| Отвар из листьев брусники | отвар готовят из 2 - 3 ч. л. измельчённых листьев и двух стаканов воды и употребляют в течение 2 - 3 дней |
| Отвар из крапивы двудомной | 2 ст. л. листа заливают 1 стаканом горячей кипячёной воды, нагревают на водяной бане в течение 15 мин., после чего настаивают 45 мин. и процеживают. Пьют по полстакана до еды 3 - 5 раз в день |
| Отвар из корневищ и корней кровохлебки | 2 ст. л. корней заливают одним стаканом горячей воды, нагревают на водяной бане в течение 30 мин., охлаждают, процеживают. Принимают по 1 ст. л. 5 - 6 раз в день после еды |
Для восстановления организма важно пить качественную минеральную воду с высоким содержанием кальция, железа (Ессентуки, Боржоми и другие).
Кровотечение - необратимое состояние, которое лучше предотвратить профилактическими мерами, чем вылечить.
У меня было послеродовое кровотечение! Я уже родила послед, и меня уже даже зашили. А когда ребёнка приложили к груди ещё на родовом кресле, я пожаловалась на тянущие боли внизу живота! Они на живот надавили, а оттуда два сгустка! Тут же поставили капельницу и делали ручное обследование! В результате с ребёнком все хорошо, потеря крови 800 мл, детей иметь могу!
Яна Смирнова
https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/138962/index.html
Женщина может обезопасить себя, если будет придерживаться следующих рекомендаций.
Профилактика раннего кровотечения
Ещё во время беременности женщины из группы риска (болезни кровеносной системы, гинекологические заболевания, приём препаратов, разжижающих кровь) находятся под наблюдением врачей и при возможности направляются в специализированные перинатальные центры. Женщина, готовящаяся к родам, должна знать об имеющихся хронических заболеваниях (болезни сердечно-сосудистой системы, почек, печени, органов дыхания), а врач, ведущий беременность, - провести диагностическое обследование будущей роженицы.
Процесс родоразрешения, особенно женщин с риском развития кровотечения, должен быть с минимальным количеством медицинских вмешательств, с бережным отношением к роженице.
Мероприятия, позволяющие предотвратить в будущем кровотечение, проводятся медперсоналом сразу же после родов.
Таблица: профилактические мероприятия в ранний послеродовой период
| Профилактическая мера | Описание |
| Родильница остаётся в родильном зале после завершения родов | Медики отслеживают состояние женщины (давление, пульс, цвет кожи, количество теряемой крови) |
| Опорожнение мочевого пузыря | По завершении родов мочу выводят катетером, чтобы наполненный мочевой пузырь не давил на матку, мешая ей сокращаться и провоцируя кровотечение. В первые сутки после родов опорожнение мочевого пузыря должно проводиться каждые три часа, даже если женщина не испытывает желания сходить в туалет |
| Осмотр плаценты | После рождения последа врач его осматривает и решает вопрос о целостности детского места, наличии/отсутствии дополнительных долек, их отрыве и задержке в маточной полости. В случае сомнения целостности плаценты проводится ручное обследование матки (под наркозом), в ходе которого акушер исключает травму матки (разрыв), удаляет остатки плаценты, оболочек и кровяных сгустков, а также в случае необходимости проводит ручной массаж матки |
| Введение сокращающих препаратов (окситоцин, метилэргометрин) | Эти лекарства, введённые внутривенно или внутримышечно, увеличивают способность матки к сокращению, предотвращают атонию (утрату способности сокращаться) |
| Осмотр родовых путей | В ходе осмотра проверяется целостность шейки матки и влагалища, мягких тканей промежности и клитора. В случае разрыва проводится их ушивание под местной анестезией |
Безусловно, успех и действенность многих профилактических мероприятий зависит от компетентности врача, его профессионализма и внимательного отношения к каждому пациенту.
Профилактика позднего кровотечения
Находясь уже вне больничных стен, каждая мама должна выполнять несложные рекомендации, снижающие риск возникновения позднего кровотечения.
Таблица: меры профилактики в поздний период
Сложно переоценить опасность ситуации, когда у родившей женщины внезапно или прогнозируемо открывается маточное кровотечение. Силы врачей в этот момент брошены на остановку большой кровопотери, устранение причины кровоизлияния, последующую реабилитацию пациентки. Чтобы квалифицированная медицинская помощь была вовремя оказана родильнице, женщина также должна быть осведомлена о возможности возникновения такого тяжёлого послеродового осложнения. Ведь речь идёт о жизни или смерти молодой матери.
После рождения ребёнка молодая мама обязательно проходит обследование у врача-гинеколога. Первый визит назначают спустя две недели с момента выписки из родильного дома, затем через два месяца. На приёме…
– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
МКБ-10
O72
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
