В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

1. Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
2. Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
3. Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
4. Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
5. Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
6. Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
7. Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

• корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
• воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
• новая беременность в первые два года после КС;
• аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

1. Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
2. Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
3. Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

• анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
• повреждения родовых путей;
• истмико-цервикальная недостаточность шейки;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

• рубец после продольного КС;
• послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
• подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
• размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
• слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

• не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
• поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
• расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
• правильное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

• истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
• гипертонус матки;
• сильные боли внизу живота;
• аритмичные схватки;
• вагинальные кровотечения;
• колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

• острые невыносимые боли в животе;
• лихорадка;
• резкое падение давления;
• рвота;
• ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

1. Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
2. Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
3. Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

• преждевременные роды;
• острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
• геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыши на ранних сроках;
• удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

1. УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
2. Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
3. Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
4. МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.

После родов путем кесарева сечения начинается процесс заживления послеоперационной раны. Сначала происходит слипание ее краев. Затем постепенно размножаются клетки , разрастаются кровеносные и лимфатические сосуды. Область рубца к 5-7 суткам пронизывают эластические волокна, а фибробласты начинают синтезировать коллаген. К 20 суткам мышечные клетки врастают в область рубца и восстанавливают каркас матки.

На все эти процессы требуется много времени. Состоятельность рубца можно считать удовлетворительной не ранее, чем через 2 года после операции. Женщинам, перенасшим кесарево сечение, планирование новой беременности нужно начинать с оценки состояния шва. У небеременных применяют различные методики:

• УЗИ малого таза;
• УЗИ-гистероскопия;
• Гистеросальпингография.

Сколько мм должен быть шов после кесарева выяснено путем различных исследований и наблюдений. Оценивается состояние не самого шва, а нижнего сегмента матки, расположенного под рубцом, и самого рубца.

Состоятельным считают следующие показатели:

• Толщина сегмента 4-5 мм;
• Выявляется четкий слой миометрия по всей длине рубца;
• Нет участков локальных истончений.

Несостоятельным считают нижний сегмент матки со следующими характеристиками:

• Шов 3 мм и менее после кесарева;
• Рубцовые изменения в тканях в разных участках.

Больше информации о .

При какой толщине шва можно планировать беременность?

Если женщине выполнили УЗИ, по которому определили толщину шва 4 мм после кесарева, то необходимо дополнительно выполнить гистероскопию. Во время исследования с помощью специальной видеоаппаратуры можно оценить состояние рубца.

Если ткань в области разреза имеет розовый оттенок, значит в ней достаточно миоцитов и проросших сосудов. Белый цвет шва говорит о его несостоятельности и преобладании фиброзной ткани. Миоциты хорошо растяжимы, поэтому матка сможет увеличиться до размеров беременной.

Но рубец может измениться во время беременности. Растущая матка растягивается. Ткани в шве не способны растянуться аналогично всему органу, нижний сегмент истончается. Но всему есть предел. Шов 2 мм после кесарева на последних неделях беременности считается нормой.

Некоторые исследователи предлагают оценивать не полную толщину шва, а только толщину остаточного миометрия (ТОМ). Для этого необходимо знать размер ниши под рубцом. При его размере большем на 50%, чем ТОМ, беременность не рекомендуется.

Оценку состояния шва у беременной проводят регулярно с 33 недели. Но по УЗИ в 28-30недель определяют положение и предлежание плода, локализацию плаценты. Это необходимо для выбора дальнейшей тактики и метода и срока родоразрешения.

Толщина шва после кесарева при второй беременности

Вторая беременность после кесарева чаще всего тоже завершается операцией. В ходе ушивания раны на матке, врачи предпочитают удалить рубцовую ткань. Она хуже срастается, может произойти расхождение шва. Свежая рана на мышцах проходит те же стадии, что и при второй беременности.

У небеременной женщины шов 5-7 мм после кесарева считается очень выраженным. Нормальная толщина шва на матке после кесарева при второй беременности может составлять чуть более 3 мм.

Если несостоятельный шов был выявлен до беременности, то проводят операцию по иссечению рубцовых тканей, и снова ушивают рану.

Во время беременности матка растягивается, может произойти его истончение даже до 1,5-2 мм. На сроке 38 недель это допускается. Такое состояние не угрожает нормальному вынашиванию, но является противопоказанием для самостоятельных родов.

Женщин с рубцом на матке вне зависимости от его состояния, госпитализируют в 37-38 недель для решения вопроса по сроку родов. Оставаться дома в ожидании схваток в таком положении очень опасно.

Грозным осложнением несостоятельности рубца является . В современных условиях это состояние развивается крайне редко, врачи успевают предвидеть или диагностировать патологию и своевременно родоразрешить молодую маму.

Первое кесарево сечение не является абсолютным показанием для повторных родов этим же путем. Но в большинстве случаев врачи предпочитают не рисковать и выполнить операцию, чтобы сохранить жизнь новорожденного и его матери.

В связи с ростом числа акушерских операций, таких как кесарево сечение, специалисты отмечают рост и последующих осложнений. Одной из самых частых патологий после кесарева сечения является несостоятельность рубца на матке. Каковы причины развития данной патологии и возможно ли ее предупредить, спросим у специалистов.

Причины развития

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:

• Проведение экстренной операции кесарева сечения.
• Развитие послеоперационного эндометрита.
• Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
• Воспалительные процессы и инфицирование шва.
• Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

К чему приводит развитие патологии

Образование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Симптомы и причины появления спаек после кесарева сечения

Опасными признаками при беременности считаются:

1. Напряжение мышц матки
2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
3. Неконтролируемые сокращения матки
4. Выделения с примесью крови из влагалища
5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

• Резкая сильная боль в животе
• Пониженное артериальное давление
• Рвота
• Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Методы диагностики

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

• Изменения миометрия
• Состояние рубца
• Наличие видимых лигатур
• Наличие ниш рубца
• Толщина рубцовой ткани

УЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.

Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

Оперативное лечение

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

Обычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Что делать женщине у которой разошелся шов после кесарева сечения

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.

Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки.
Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

После операции

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Мыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач.
Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

Натуральные роды

Многие уверенны, что если имеется рубец на матке, натуральные роды не возможны. Однако это мнение ошибочно. Сегодня специалисты могут разрешить натуральные роды, если состояние мамы и ребенка не требуют оперативного вмешательства.

Причины различных уплотнений на шве после кесарева сечения

Натуральные роды разрешаются в следующих случаях:

• Кесарево сечение было проведено путем поперечного разреза.
• Большой срок между родами.
• Операция была проведена единожды.
• Состоятельный рубец.
• Отсутствие изменений положения плаценты.
• Отсутствие патологий и сопутствующих болезней.
• Правильное положение плода.
• Отсутствие причин для кесарева.

При родовой деятельности, за женщинами решившими рожать самостоятельно после кесарева сечения, ведется пристальное наблюдение. Важным условием при таких родах является полная готовность операционной палаты, в непосредственной близости от родового блока. Это условие должно быть соблюдено на случай возможных осложнений родовой деятельности, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства.

Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.

Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм - это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец толщиной 5 мм. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути.

Даже при исходной толщине рубца 1 - 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).

После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов.

Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию.

Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца - никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда - благополучные.

Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач областного Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 - 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:

Сколько, сколько? - переспрашиваю я - 9 см?

Нет, 9 мм.

У Вас болит что-нибудь?

Не болит.

Ребенок сколько весит?

750 граммов.

Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.

Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель - мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.

Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 - 40 недель.

Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом - милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец!

К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.

А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.

Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.

Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!

Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.

Этот мой рассказ - ответ тем, кто хочет узнать, а что было дальше, после того, как я написала в ответе на вопрос на сайте, что все будет хорошо! Кстати, об ответах на вопросы в интернете. Я отвечаю только у себя на сайте клиники www.zyablikova.ru и на . Все остальные сайты просто перепечатывают мои ответы без моего разрешения. К сожалению, мне затруднительно отвечать на вопросы быстро и регулярно из-за нехватки свободного времени. Я отвечаю лишь иногда, особенно, если вопрос - крик души, когда ты понимаешь, что своим ответом, ты, возможно, спасешь чью-то жизнь и судьбу. Я отношусь к этому как к своему гражданскому долгу - просто помочь людям. Очень надеюсь, что моя работа и этот рассказ помогут многим семьям стать многодетными!

Я приглашаю всех неравнодушных к этой проблеме обсудить ее на форуме сайта , где, по возможности, постараюсь сама участвовать в обсуждении. Текст статьи будет размещен на форуме.

Статью выкладываю не для того чтобы писали «многа букав» а потому что для меня это важно, поэтому и полностью. Кому лень читать, вовсе не нужно комментить об этом. Кому пригодится- читайте на здоровье:)

«Отягчающее обстоятельство». Роды с рубцом на матке.

В настоящее время рубец на матке все чаще становится спутником беременности. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности и исход родов? Возможны ли у женщины с рубцом на матке роды естественным путем или кесарево сечение неизбежно?

Рубец на матке может быть следствием:

• произведенного ранее кесарева сечения;
• консервативной миомэктомии. Миома матки - доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, которую удаляют с сохранением органа, такая операция носит название «консервативная миомэктомия». Данное оперативное вмешательство обычно восстанавливает пациенткам способность к зачатию, однако после операции всегда остается рубец на матке;
• перфорации матки (прокалывания стенки) во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки при аборте;
• удаления трубы при трубной беременности, особенно в том случае, если труба удалена с небольшим участком матки, из которого она исходит, - маточным углом.

Состоятельность рубца на матке

Для течения беременности и прогноза предстоящих родов с рубцом на матке важное значение имеет характер заживления рубца. В зависимости от степени заживления рубец может считаться полноценным, или состоятельным, и неполноценным, или несостоятельным.

Состоятельным считается рубец, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после оперативного вмешательства. Такой рубец способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он эластичен и способен к сокращению во время схваток. Если в рубце преобладает количество соединительной ткани, то такой рубец будет считаться неполноценным, так как соединительная ткань не способна растягиваться и сокращаться так, как это может мышечная ткань.

Итак, на степень восстановления рубца на матке оказывают влияние следующие факторы:

1. Вид оперативного вмешательства, после которого сформировался данный рубец. Если рубец сформирован после операции кесарева сечения, то беременной женщине необходимо знать, каким разрезом была проведена операция. Обычно при доношенном сроке и операции в плановом порядке разрез производят в поперечном направлении в нижнем маточном сегменте. В таком случае условия для формирования полноценного рубца, способного «выдержать беременность и роды», более благоприятны, чем если бы рассечение матки производилось продольно. Связано это с тем, что мышечные волокна в месте разреза располагаются поперечно и после рассечения лучше срастаются и заживают, чем если бы разрез производился не по ходу мышечного слоя. Продольный разрез на матке в основном выполняется при необходимости экстренного родоразрешения (при кровотечении, острой гипоксии плода (гипоксия - нехватка кислорода), а также при кесаревом сечении, выполняемом в сроке до 28 недель.
   Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, ушивания перфорации матки, а также удаления маточной трубы.
   Если у женщины до беременности была миома матки и она перенесла консервативную миомэктомию (удаление узлов доброкачественной опухоли - миомы с сохранением матки), то значение имеет характер расположения удаленных узлов, доступ оперативного вмешательства, факт вскрытия полости матки. Обычно миомы небольших размеров, расположенные на наружной стороне матки, удаляются без вскрытия полости последней. Рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости матки для удаления межмышечных миоматозных узлов, расположенных межмышечно или между волокнами миометрия. Если рубец на матке образован при перфорации матки после искусственного аборта, то акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки.
2. Срок наступления беременности после перенесенной операции. Степень заживления рубца на матке также зависит от промежутка времени, прошедшего с момента операции. Ведь для любой ткани необходимо время для восстановления. Так же - и со стенкой матки. Установлено, что восстановление функциональной полноценности мышечного слоя после оперативного вмешательства происходит в течение 1-2 лет после операции. Поэтому наиболее оптимальным считается наступление беременности в интервале от 1-2 лет после операции, но не позже 4 лет, так как длительный промежуток между родами приводит к нарастанию соединительной ткани в области рубца, что снижает его эластичность. Поэтому женщинам, перенесшим операции на матке, будь то кесарево сечение или консервативная миомэктомия, акушеры-гинекологи рекомендуют предохранение в ближайшие 1-2 года.
3. Течение послеоперационного периода и возможные осложнения. Процесс восстановления ткани матки после операции также зависит от особенностей течения послеоперационного периода и возможных осложнений. Так, осложнениями операции кесарева сечения могут быть послеродовый эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, субинволюция матки (недостаточное сокращение матки после родов), задержка частей последа в полости матки с последующими выскабливаниями усложняет формирование полноценного рубца.

Диагностика состояния рубца на матке

Женщине с рубцом на матке нужно обследоваться на предмет состоятельности рубца еще до наступления беременности, чтобы иметь полноценную информацию о прогнозе течения беременности и родов. Вне беременности необходимо оценить состоятельность рубца на матке пациенткам, перенесшим операции, связанные с риском формирования неполноценного рубца. К таким операциям относятся консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки, кесарево сечение, выполненное продольным разрезом на матке, операция по ушиванию перфорационного отверстия на матке после аборта со вскрытием полости матки. Обследование рубца на матке возможно с помощью гистеросальпингографии, гистерографии и УЗИ. Если беременность уже наступила, то диагностика состояния рубца возможна только с помощью динамического УЗ- исследования.

Гистеросальпингография - это рентгеновское обследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. При этом в полость матки вводится контрастное вещество (видимое при рентгеновском обследовании), затем выполняется ряд рентгеновских снимков. По их результату возможно судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, определить положение, форму полости матки и отклонение ее в сторону от средней линии. При данном методе на неполноценность рубца будут указывать резко выраженное смещение матки, фиксация ее к передней стенке, деформации, ниши и неровность контуров рубца. Вследствие недостаточной информативности данное исследование в настоящее время употребляется достаточно редко или в качестве дополнительного метода исследования.

Наиболее информативным инструментальным методом исследования состояния рубца на матке является гистероскопия - осмотр полости матки с помощью сверхтонкого оптического прибора, гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище.

После операции гистероскопию проводят через 8-12 месяцев и на 4-5-й день менструального цикла. В настоящее время существуют гистероскопы небольшого диаметра, позволяющие проводить эту процедуру в амбулаторных условиях и под местной анестезией. Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, он указывает на мышечную ткань, а белесоватые включения, деформации в области рубца говорят о его неполноценности.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть кровотечения, образование гематомы (скопление крови), эндометрит.

Также к неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят аборты и выскабливания полости матки, выполненные после ранее перенесенной операции, травмирующие полость матки. Они значительно ухудшают прогноз предстоящих родов и увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Оценивать состояние рубца на матке обычно приходится во время беременности с помощью УЗИ.

Признаками, указывающими на неполноценность рубца, являются, например, его неровность, прерывистость наружного контура, истончение рубца менее 3-3,5 мм.

Особенности ведения родов

Еще несколько лет назад многие акушеры-гинекологи для определения тактики родов руководствовались лозунгом: «Кесарево сечение однажды - всегда кесарево сечение».

Однако в настоящее время мнение специалистов изменилось. Ведь кесарево сечение было и остается серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения. Несмотря на отработанные методики оперативного родоразрешения следует признать, что риск послеоперационных осложнений значительно выше по сравнению с пациентками, родившими через естественные родовые пути. А процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит значительно быстрее.

Осложнения после операции могут быть связаны как с собственно хирургическим вмешательством, так и с методом анестезии. Наиболее высока опасность тромбоэмболических осложнений (во время любой операции существует риск образования тромбов, способных вызвать закупорку сосудов), тяжелых кровотечений, повреждений соседних органов и инфекционных осложнений.

Учитывая это, в последние 10 лет врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Для решения вопроса о методе родоразрешения всем беременным с рубцом на матке показана плановая дородовая госпитализация в 37-38 недель беременности для проведения полного комплексного обследования. В стационаре проводится анализ акушерского анамнеза (количество и исходы беременностей), выявление сопутствующих заболеваний (например, со стороны сердечно-сосудистой, бронхо-легочной системы, и т.п.), проводится УЗ-исследование, включая оценку послеоперационного рубца, оценивается состояние плода (допплерометрия - исследование кровотока, кардиотокография - исследование сердечной деятельности плода).

Показания к родам через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путем возможно при соблюдении следующих условий:

1. У беременной имеется только один состоятельный рубец на матке.
2. Первая операция была проведена по «преходящим» показаниям; так называются показания к операции, которые впервые возникли во время предыдущих родов и необязательно могут появиться в последующих. К ним относятся:
   • хроническая внутриутробная гипоксия плода - недостаточное поступление кислорода плоду в течение беременности. Такое состояние может возникнуть по разным причинам, но не повториться при следующей беременности;
   • слабость родовой деятельности - недостаточно эффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки;
   • тазовое предлежание - плод расположен тазовым концом к выходу из матки. Такое положение плода само по себе не является показанием к операции, а служит причиной для кесарева сечения только в совокупности с другими показаниями и не обязательно повторяется во время следующей беременности. Другие неправильные положения плода, например поперечное положение (при этом ребенок не может родиться самопроизвольно) также может не повториться во время следующей беременности;
   • крупный плод (более 4000 г);
   • преждевременные роды (преждевременными считаются роды, происходящие ранее 36-37-й недели беременности);
   • инфекционные заболевания, выявленные в предыдущую беременность, в частности обострение герпетической инфекции гениталий незадолго до родов, которое послужило причиной для кесарева сечения, вовсе не обязательно возникнет перед следующими родами.
   При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если показания к кесареву сечению были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или предлежание плаценты, клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале - и должна) закончиться естественными родами.
3. Первая операция должна быть произведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Послеоперационный период должен протекать без осложнений.
4. Первый ребенок должен быть здоровым.
5. Данная беременность должна протекать без осложнений.
6. При ультразвуковом исследовании, проводимом при доношенной беременности, отсутствуют признаки несостоятельности рубца.
7. Должен быть здоровый плод. Предполагаемая масса плода не должна превышать 3800 г.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке должны проходить в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге. Это значит, что непосредственно в родах беременной подключают специальные датчики. Один из них регистрирует сократительную активность матки, схватки, а другой записывает частоту сердечных сокращений плода. Такой контроль позволяет выяснить состояние ребенка во время родов, а также силу схваток. Естественные роды у женщины с рубцом на матке должны проводиться в таких условиях, чтобы в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу была возможность своевременно, в течение ближайших минут, оказать хирургическую помощь.

При подозрении на неполноценность рубца во время беременности пациентка должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности.

Показания к операции

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, роды должны быть оперативными - необходимо определить лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери.

Показаниями к повторному кесареву сечению являются:

1. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, или операции, выполненной продольным разрезом на матке (в этом случае он имеет очень высокий риск быть несостоятельным).
2. Рубец после двух и более операций.
3. Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
4. Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Если женщина с рубцом на матке рожала через естественные родовые пути, обязательным мероприятием после родов является ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под внутривенным наркозом. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в полость матки, тщательно ощупывает стенки матки и обязательно - область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, во избежание внутрибрюшного кровотечения требуется срочная операция для ушивания области разрыва, угрожающего жизни матери.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Чаще всего возникает угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной с рубцом на матке) и плацентарная недостаточность (т. е. поступление недостаточного количества кислорода и питательных веществ через плаценту). Часто такая патология возникает при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца и появляется вследствие прикрепления плаценты не в области полноценной мышечной ткани, а в области измененной рубцовой ткани.

Однако основная опасность грозит женщине во время родов и заключается в разрыве матки по рубцу. Проблема заключается в том, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Поэтому во время родов ведется постоянный контроль состояния рубца. Специалисты определяют его методом пальпации через переднюю брюшную стенку, то есть прощупыванием области рубца. Несмотря на схватки, он должен оставаться ровным, с четкими границами и практически безболезненным. Важное значение имеет характер кровянистых выделений в родах (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли. Тошнота, рвота, боли в области пупка, ослабление схваток могут быть признаками начала разрыва рубца. Для объективной оценки состояния рубца в родах используют УЗ-исследование. А при возникающих признаках его неполноценности, которыми в первую очередь является слабость родовой деятельности или любые другие осложнения во время родов, переходят к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке самопроизвольные роды допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода, они должны проводиться в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.