Трансплантация (лат. trans planto - пересаживать; син. пересадка органов и тканей) - замещение повреждённых или отсутствующих тканей или органов собственными тканями либо тканями и органами, взятыми от другого организма.
Различают аутотрансплантацию (устар. термин - "аутологичная трансплантация") - пересадку собственных органов и тканей; изотрансплантацию - пересадку органов или тканей, взятых от организмов, генетически полностью идентичных (монозиготные близнецы) или в большей степени идентичных (кровные родственники); аллотрансплантацию (устар. термин - "гомотрансплантация") - пересадку органов или тканей от организма того же вида; ксенотрансплантацию (устар. термин -"гетеротрансплантация") - пересадку органов или тканей от организма др. вида.
Участок ткани или целый орган, взятый у донора и пересаженный реципиенту, называется трансплантатом.
Ортотопическая трансплантация (греч. orthos - прямой, правильный и topos - место) - пересадка, при которой орган или ткань помещают на место такого же отсутствующего или удалённого органа (ткани).
Гетеротопическая трансплантация (греч. heteros - другой, иной, необычный и topos - место) - пересадка, при которой орган или ткань помещают на несвойственное им место; в некоторых случаях может иметь вспомогательный характер, напр, когда почка либо др. трансплантат выполняет вспомогательную роль в отношении поражённого, но еще в какой-то степени функционирующего органа.
Повторную пересадку того или иного трансплантата называют "ретрансплантацией".
Наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Чаще проводят трансплантацию кожи, жировой ткани, фасций, хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов. В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Иногда для этой цели используют резецированные артерии - внутреннюю подвздошную, глубокую артерию бедра. Получила распространение трансплантация кожных, кожно-мышечных лоскутов, мышечно-костных фрагментов, отдельных мышц на сосудистых (иногда и нервных) связях. Особый вид аутотрансплантации -переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренно взятой у больного накануне операции с целью её инфузии ему же во время оперативного вмешательства.
Аллотрансплантация тканей используется при пересадке роговицы, костей (обычно лиофилизированных), костного мозга, переливании крови и её компонентов. Распространение получила трансплантация жизненно важных органов: почек, сердца и печени.
В большинстве развитых стран мира органы для трансплантации изымают при смерти мозга на фоне поддерживаемого с помощью искусственной вентиляции лёгких дыхания и сохранённой сердечной деятельности. Кровные родственники (мать, отец, братья, сестры) выступают в качестве доноров гл. обр. при трансплантации почки и костного мозга.
Основное обстоятельство, сдерживающее развитие трансплантации, - биологическая несовместимость тканей, проявляющаяся в различные сроки после пересадки реакцией отторжения трансплантата. Подавление трансплантационного иммунитета достигается с помощью методов иммунодепрессивной терапии, в результате применения которых наступает временное или постоянное угнетение иммунной системы, которое характеризуется, помимо снижения трансплантационного иммунитета, повышением чувствительности к возбудителям инфекций и частоты возникновения злокачественных опухолей.
Опухоли щитовидной железы
Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)
Клиническая картина и диагностика. При физикальном исследовании узел имеет округлую форму, четкие контуры, ровную, гладкую поверхность, эластическую или плотноэластическую консистенцию, смещается при глотании.
При УЗИ форма узла в большинстве наблюдений округлая, ободок вокруг аденомы говорит о хорошо выраженной капсуле; внутренняя структура однородная (мелкозернистая), характерна гипер- или изоэхогенность, в узле может встречаться полость (цистаденома). При дифференциации кисты от цистаденомы необходимо провести тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ (после аспирации жидкости при наличии цистаденомы останется узловое образование). При радионуклидном сканировании обычно выявляется "холодный " узел. Уровни Т 3 , Т 4 и ТТГ нормальные. В диагностике важное значение имеют результаты УЗИ с тонкоигольной полипозиционной аспирационной биопсией.
Лечение хирургическое. В связи со сложностью дифференциальной диагностики с фолликулярной аденокарциномой при срочном гистологическом исследовании многие авторы считают оправданной гемитиреоидэктомию.
Злокачественные опухоли. См. онкологию
Понятие о различных видах трансплантации. Основные научные открытия, лежащие в основе развития трансплантации органов и тканей. Этические, правовые, религиозные, иммунологические аспекты трансплантации. Проблема донорства. Состояние проблемы по трансплантации органов. Перспективы и направления развития трансплантологии.
Аутогенная трансплантация - донор и реципиент одно и то же лицо;
Изогенная трансплантация - донор и реципиент однояйцовые близнецы;
Сингенная трансплантация - донор и реципиент родственники первой степени;
Аллогенная трансплантация - донор и реципиент принадлежат к одному виду (например, пересадка от человека человеку);
Ксеногенная трансплантация - донор и реципиент принадлежат к разным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).
Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.
Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.
Аллопластическая трансплантация - замена органа или ткани синтетическими материалами.
В январе 1902 года Э. Ульман (Австрия) представил на совет Королевского общества хирургов козу с пересаженной ей на шею почкой собаки. Операция прошла успешно, но через три недели произошло отторжение органа по неизвестным еще тогда причинам.
А. Каррель в 1910-1912 годах в Нью-Йорке во время независимого научного исследования по применению сосудистых швов провел на животных серию блестящих операций по пересадке почек и доказал возможность сшивания сосудов и полного восстановления кровообращения в пришитом органе; он был удостоен Нобелевской премии.
Первую успешную пересадку почки в клинических словиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей (США). Реципиент прожил после операции двадцать лет, сохраняя социальную активность.
Иммуносупрессия первоначально заключалась в облучении и применении больших доз 6-меркаптопурина и кортизона. В 1963 году на первом конгрессе трансплантологов был представлен азатиоприн, менее токсичный, чем 6-меркаптопурин. В последующие 10 лет больным назначали комбинацию азатиоприна с преднизолоном.
В 1972 году Ж. Ф. Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин А, позволивший проводить эффективную и относительно безопасную профилактику отторжения трансплантатов.
Первая попытка клинической пересадки печени была предпринята 1 марта 1963 года группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом. Трехлетний ребенок с билиарной атрезией получил печень от пятилетнего ребенка с опухолью мозга; технически операция была успешна, однако через 5 часов ребенок умер в результате коагулопатии.
На конгрессе американских хирургов в 1968 году были представлены трое детей с прижившейся функционирующей печенью. Томас Старлз, который по праву считается основоположником мировой трансплантации, до 1980 года произвел 170 операций по пересадке печени. С начала восьмидесятых годов пересадка печени стала рутинной операцией при многих заболеваниях.
В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете в 1967 году. В течение 35 лет непрерывно разрабатывались новые технологии, такие как трансплантация редуцированной печени у детей, трансплантация левой доли печени от живого родственного донора, методика сохранения кровотока в нижней доле печени во время беспеченочного периода, применение сосудистых кондуитов при патологи сосудов печени. Изучалась возможность ксенотрансплантации от шимпанзе и бабуина.
Удаление части печени для пересадки больным безопасно для донора. Американские ученые установили, что в течение двух недель после этой процедуры происходит регенерация и полное восстановление функции печени.
5 ноября 1968 года в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии А. А. Вишневский с участием сотрудников института осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. В марте 1987 года в разгар перестройки, появилось сообщение о первой успешной в СССР операции по пересадке сердца, которую провел хирург Валерий Шумаков.
ПЕРЕЧЕНЬ органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации (Постановление МЗ РБ 31 мая 2007 г. № 53)
2. Печень и ее части.
3. Сердце.
4. Комплекс сердце–легкие.
5. Костный мозг.
6. Поджелудочная железа самостоятельно либо в комплексе с другими органами.
7. Фрагменты костей с кортикальным слоем.
8. Склера.
9. Капсула хрусталика.
10. Конъюнктива.
11. Хрящевая ткань.
12. Фрагменты кишечника.
13. Мультивисцеральные комплексы (печень–почка, печень–почка–надпочечники–поджелудочная железа–участки желудочно-кишечного тракта, почка–поджелудочная железа).
15. Аллогенные ткани (поджелудочная железа, щитовидная железа, паращитовидная железа, гипофиз и другие эндокринные ткани).
16. Гемопоэтические стволовые клетки.
Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, способным принимать решение добровольно, без постороннего давления. Донор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2-3 сегментов печени от живых доноров производятся довольно часто (40-60 % от общего числа трансплантаций указанных органов).
В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увеличения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В нашей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким родственником, из этических и юридических соображений запрещено.
Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющимся сердцем.
У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее после остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические изменения в органах и резко снижающей возможность восстановления нормальной функции после пересадки органа.
Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по установленным неврологическим критериям, после двукратного обследования в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга определяется:
1) по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию глубокой комы, атонии мышц;
2) по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутствию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после отключения аппарата искусственного дыхания;
3) по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрачков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие активности мозга);
4) по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развившуюся гипотермию с температурой тела ниже 32 °С можно считать надежным критерием мозговой смерти;
5) по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных средств в течение многих часов).
9. Осложнения и трудности в хирургии желчевыводящих путей. Понятие о ПХЭС, классификация, тактика. Основные принципы хирургии желчевыводящих путей. Ошибки и опасности в хирургии билиарной системы, их причины, профилактика и способы коррекции осложнений.
1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.
2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.
3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.
4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.
5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя , данного в порядке , установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).
8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.
9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.
10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).
11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.
12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.
13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ органов и тканей (лат. transplantare пересаживать; син. пересадка органов и тканей ) - замещение поврежденных или отсутствующих тканей или органов собственными тканями либо тканями и органами, взятыми из другого организма.
Проблемы Т. изучает трансплантология (см.), разрабатывающая также методы консервирования органов и тканей (см.).
В клин, практике наибольшее распространение получила пересадка тканей и частей органов, напр, мышц, сухожилий, кожи, костной, хрящевой и жировой тканей, сосудов, нервов, роговицы глаза, костного мозга (см. Трансплантация костного мозга) и др. Особым видом Т. является переливание крови (см.). Из числа трансплантируемых органов чаще осуществляют пересадку почки (см.). Благоприятные результаты получены при Т. эндокринных желез, в частности яичников (см.), яичек (см.), щитовидной железы (см), вилочковой железы (см.). В клин, условиях произведены также Т. легких, сердца, печени (см. Пересадка легкого, Пересадка сердца, Пересадка печени). Т. органов применяют при лечении заболеваний, как правило, в терминальных стадиях, а также больным, потерявшим единственный парный орган, напр, почку в результате травмы или оперативного вмешательства. Т. широко используется также в экспериментальной биологии и медицине. Напр., в экспериментальной онкологии получила распространение Т. опухолевых клеток, так наз. перевиваемых штаммов опухолей (см. Онкология экспериментальная).
В соответствии с классификацией видовых различий трансплантата, предложенной в начале 60-х гг. рядом исследователей, различают аутотрансплантацию (устаревший термин «аутологичная трансплантация») - пересадку собственных органов и тканей организма; изотрансплантацию - пересадку органов или тканей, взятых от организмов генетически полностью идентичных (монозигот-ные близнецы, сингенная Т.) или в большей степени идентичных (кровные родственники); аллотрансплантацию (устаревший термин «гомотрансплантация») - пересадку органов или тканей от организма того же вида и ксенотрансплантацию (устаревший термин «гетеротрансплантация») - пересадку органов или тканей от организма другого вида. Организм, от к-рого берут органы или ткани для Т., называют донором, а организм, в к-рый осуществляют пересадку органа или ткани, - реципиентом. Участок ткани или орган, используемый для Т., называется трансплантатом (см.). При Т. ткань или орган могут быть помещены в организме реципиента как на место такого же отсутствующего или удаленного органа (ортотопическая Т.), так и в другое, несвойственное ему в организме место (гетеротопи-ческая Т.). Гетеротопическа я Т. иногда носит характер добавочной, когда пересаживаемый орган выполняет роль помощника пораженного собственного органа больного. Так, при гетеротопической Т. печени ее помещают в брюшную полость реципиента вместо удаленной селезенки. При этом собственную, но пораженную патол. процессом печень реципиента сохраняют. Пересадку почки, как правило, осуществляют гетеротопически в левую или правую подвздошные ямки.
В подавляющем большинстве случаев для Т. используют собственные ткани организма. При Т. органов их донорами являются кровные родственники больного или трупы людей, смерть к-рых наступила вследствие несовместимых с жизнью повреждений.
Основу для подбора пар донор - реципиент представляют эритроци-тарные антигены системы АВ0 (см. Группы крови), резус-фактора (см.) и HLA-система (см. Иммунитет трансплантационный, антигены гистосовместимости, т. 20, доп. материалы). При этом, если по системе AB0 необходима полная совместимость донора и реципиента, то по HLA-системе возможна идентификация лишь наиболее выраженных антигенов.
Развитие совр. методов микрохирургии (см.), сосудистого шва (см.), искусственного кровообращения (см.), шунтирования кровеносных сосудов (см.), восстановительной хирургии (см.), анестезиологии (см.) и реаниматологии (см.) способствует успеш
ному проведению Т. различных тканей и органов. Основным обстоятельством, сдерживающим развитие Т., является биол. несовместимость тканей, проявляющаяся в различные сроки после пересадки в реакции (кризе) отторжения трансплантированного органа (см. Несовместимость иммунологическая). Возможность подавления трансплантационного иммунитета и создания искусственной толерантности к пересаженным органам и тканям была установлена в начале 50-х гг. (см. Иммунитет трансплантационный, Толерантность иммунологическая). На основе полученных при этом данных разработаны методы иммунодепрессивной терапии (см. Иммунотерапия). Среди них основными являются применение иммунодепрессивных веществ (см.) или различных агентов, напр. ионизирующих излучений (см.), подавляющих трансплантационный иммунитет. В результате применения методов иммунодепрессивной терапии наступает временное или постоянное угнетение иммунной системы, к-рое характеризуется, помимо снижения трансплантационного иммунитета, повышением чувствительности к возбудителям инфекций и частоты возникновения злокачественных опухолей (см. Иммунодепрессивные состояния).
Трудности, связанные с преодолением при Т. биол. несовместимости тканей, обусловили разработку моделей искусственных органов (см.), в частности искусственного сердца (см.), искусственной поджелудочной железы (см.), активно осуществляемых в СССР и ряде других стран.
Библиогр.: Ивани П. и Егоров И. К. Иммуногенетика совместимости тканей (HL-A и Н-2), М., 1975; Лопаткин Н. А. и Кучинский И. Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Петров Р. В. и Манько В. М. Иммунодепрессоры, М., 1971; Петровский Б. В. и др. Пересадка почки, М.-Варшава, 1969; Снелл Д., Доссэ Ж. и Нэтенсон С, Совместимость тканей, пер. с англ., М. 1979; Трансплантация органов и тканей, под ред. Б. В. Петровского, М., 1966; Шумаков В. И., Гальперин Э. И. и Неклюдова Е. А. Трансплантация печени, М., 1981, библиогр.; Шумаков В. И., Штенгольд Е. Ш, и Онищенко Н. А. Консервация органов, М., 1975; Bach F. Н. а* Go se J. Е. Cellular basis of allograft rejection, Transplant. Proc., v. 13, p. 1063, 1981; Cadaveric renal transplantation, ed., by Y. Iwasaki, Tokyo, 1974; Caine R. Y. Transplant surgery, current status, Brit. J. Surg., v. 67, p. 765, 1980; Clinical histocompatibility testing, ed. by C. B. Curpenter a. W. V. Miller, v. 2, N. Y., a. a., 1978; D e g o s L. Histocompatibility le prix Nobel de m6decine 1980, Concours m6d., t, 103, p. 2809, 1981; Deutsch E. Brauchen wir das Trans-plantationsgesetz? Chirurg, Bd 51, S. 349, 1980; P i с h 1 m a y r R, Transplan-tationagesetzgebung in chirurgischer Sicht, Chirurg, Bd 51, S. 344, 1980; Transplantation today, v., 1-6, N®Y. - L., 1971 - 1981.
В. И. Шумаков.
ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
ГЛАВА 4. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕРМИНЫ
И ПОНЯТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Термин «трансплантология» образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение. Другими словами, трансплантология - это учение о пересадках органов и тканей.
Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы транс- плантации, разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.
Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретических и клинических дисциплин: биологии, морфологии, физиологии, генетики, биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анесте- зиологии и реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин. По этому признаку это интегративная научно-практическая дисциплина.
Раздел трансплантологии, посвященный применению трансплантации органов и тканей при лечении болезней человека, называется клинической трансплантологией, а поскольку такие трансплантации являются, как правило, хирургическими операциями, то уместно говорить о хирургической трансплантологии.
Трансплантация - это замещение тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или органы называются трансплантатами.
В зависимости от источника и вида пересаживаемых трансплантатов различают 5 видов трансплантации:
Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей и органов.
Изотрансплантация - пересадка между генетически однородными организмами. Это пересадки между близнецами человека в клинической трансплантологии или между особями внутри генетически однородных линий животных в экспериментальной трансплантологии.
Аллотрансплантация - пересадка между организмами одного и того же вида, но генетически разнородными. Это внутривидовая трансплантация, в медицине это пересадка от человека к человеку.
Ксенотрансплантация - пересадка органов или тканей между организмами разных видов. Это межвидовая трансплантация, в медицине это пересадка органов или тканей животных человеку.
Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата.
В трансплантологии применяются три внешне похожих термина: «пластика», «пересадка» и «подсадка». Их бывает трудно разграничивать абсолютно, но тем не менее эти термины можно определить следующим образом.
Пластика - это, как правило, замещение дефекта органа или анатомической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тканей, но не целых органов.
Пересадка - это трансплантация (замена) органа со сшиванием кровеносных сосудов. Такая трансплантация может быть ортотопической, т.е. на обычное для данного органа место, и гетеротопической, т.е. на место, не свойственное данному органу.
Подсадка - это трансплантация донорского органа без удаления такого же органа у реципиента.
Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии стоит термин «реплантация», под которым понимается хирургическая операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.
4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ
ВИДОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Названные в 1 разделе главы виды трансплантации в современной медицине и прежде всего в хирургии имеют разное по объему и широ- те использование.
Аутотрансплантация
Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает
иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации.
В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень подвздошной кости.
Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент большой подкожной вены бедра больного.
Аутотрансплантацией является использование для восстановления пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка. Аутопластические операции выполняются на мочевых путях: мочеточнике, мочевом пузыре.
Очень хорошим вспомогательным аутопластическим материалом является большой сальник.
К аутотрансплантации могут быть также отнесены: реплантация зуба, травматически отсеченных конечностей или их дистальных сегментов: пальцев, кисти, стопы.
Аллотрансплантация
Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец.
В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноров-добровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи, кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским офтальмологом В.П. Филатовым. Появились первые сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица. Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине переливание крови как жидкой ткани.
Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является пересадка органов, которая будет рассмотрена в следующем разделе этой главы.
Для широкого использования аллотрансплантации главное значение имеют три проблемы:
Юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от трупа, так и от живого донора-добровольца;
Консервация трупных органов и тканей;
Преодоление тканевой несовместимости.
В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение имеют критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов, законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей, возможности использования аллотрансплантатов живых доноров-добровольцев.
Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для использования с лечебной целью.
Используются следующие основные методы консервации.
Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре, при которой происходят снижение обменных процессов в тканях и уменьшение потребности их в кислороде.
Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и других морфологических структур.
Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых питательных веществ и удаления продуктов обмена.
Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме, прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это осуществляется при серологической диагностике путем использования специальных наборов сывороток. Такой подбор очень важен, так как позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчитывать на успешное приживление аллотрансплантата.
Кроме этого существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е. подавления трансплантационного иммунитета, предупреждения
реакции отторжения. Среди них различают физические (например, локальное рентгеновское облучение), биологические (например, антилимфоцитарные сыворотки) и химические методы. Последние наиболее разнообразны и являются основными. Эти методы состоят в применении целой группы препаратов-иммунодепрессантов (имуран, актиномицин С, циклоспорин и др.), снижающих иммунитет организма реципиента, предупреждающих криз отторжения.
Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся направлением клинической трансплантологии.
Ксенотрансплантация
В современной хирургии пересадка органов и тканей животных человеку - наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента.
Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости, клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде восстановительных операций используются особым образом обработанная костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи - животного, генетически наиболее близкого человеку.
Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид трансплантации можно считать перспективным после решения проблем тканевой несовместимости.
Эксплантация
Эксплантацию, или протезирование, можно рассматривать как вид трансплантации, альтернативный использованию живых биоло- гических тканей и органов. При этом виде трансплантации в организм больного вживляются различные искусственные изделия и устройства из разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы кровеносных сосудов: плетенные, вязанные, тканные из различных синтетических нитей, протезы клапанов сердца, металлические протезы крупных суставов: тазобедренного, коленного, вживляемые искусственные желудочки сердца.
Эксплантация - быстро развивающийся вид трансплантации, связанный с разработкой новых вживляемых устройств, использова- нием новых пластических материалов. В ее развитии большую роль играют технические науки: материаловедение, органическая химия, радиоэлектроника и др.
4.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является важнейшим разделом клинической хирургической трансплантологии. Начало научно обоснованной экспериментальной разработки этой проблемы относится к первым годам и десятилетиям ХХ века. Среди хирургов и экспериментаторов, внесших значительный вклад в экспериментальное обоснование трансплантации органов, следует назвать французского хирурга А. Карреля, русских экспериментаторов А.А. Кулябко, С.С. Брюхоненко, В.П. Демихова.
Трансплантация крупных органов имеет ряд особенностей. При изъятии органа из донора-трупа ключевое значение имеют сроки его изъятия после установления факта смерти. Время сохранения жизнеспособности у разных органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга 5-6 мин, у печени 20-30 мин, у почки 40-60 мин, у сердца до 60 мин. Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т.е. сохранение их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках тканей, возможность их подбора для больного по признаку наибольшей иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.
При трансплантации органа от живого донора-добровольца имеет существенное значение то обстоятельство, что донорский орган в момент пересадки подвергается временной ишемии, он лишается нервных связей с организмом, путей лимфооттока. Существенно и то, что пересадка органа от живого донора-добровольца - это одновременное оперативное вмешательство у двух пациентов: донора и реципиента.
Живыми донорами обычно являются близкие родственники больного: родители, братья и сестры. Такой вариант трансплантации возможен только по отношению к парным органам, а конкретно к почкам.
Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала применяться в клинической практике. Источником донорской почки может быть как труп, так и живой донор-доброволец.
Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР хирург Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в США Хьюм осуществил первую успешную пересадку почки между близнецами.
В нашей стране регулярные пересадки почек больным стали выполняться с 1965 г. после того, как в 1965 г. крупнейший российский хирург академик Б.В. Петровский выполнил успешную трансплантацию почки больному.
В настоящее время трансплантация почки выполняется по жизненным показаниям, к которым относятся: хроническая почечная недостаточность на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токсические поражения почек и другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному прекращению их функции.
Техника выполнения трансплантации почек хорошо разработана, учитывает индивидуальные различия ее кровеносных сосудов, мочевыводящих путей, топографии органа в забрюшинном пространстве.
Она может сочетаться с одновременным удалением пораженных почек больного или выполняться в виде подсадки без удаления пораженных почек. Поэтому донорская почка может помещаться в орга- низм реципиента как ортотопически, т.е. в забрюшинное пространство на место удаленной почки, так и гетеротопически, например в подвздошную ямку большого таза с анастомозированием почечных сосудов (артерии и вены) с подвздошными.
Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре 1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л. Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии.
В январе 1968 г. тот же К. Барнард осуществил еще одну пересадку сердца зубному врачу Ф. Блайбергу, который прожил 19 мес с пересаженным сердцем.
Преимущественной методикой пересадки сердца является техника операции по Шамвею, при которой пересаживаются желудочки серд- ца, подшиваемые к сохраненным предсердиям реципиента.
В нашей стране клиническое применение трансплантации сердца как метод лечения тяжелых поражений сердца (декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.) связано с именем выдающегося хирурга-трансплантолога В.И. Шумакова.
Кроме почек и сердца в ряде хирургических клиник и центров трансплантации органов разных стран выполняются операции по
трансплантации печени, легких, эндокринных желез. Так, российский хирург-топографоанатом И.Д. Кирпатовский, впервые в мире разработал и осуществил в клинике трансплантацию гипофиза в виде гетеротопической подсадки на переднюю брюшную стенку.
Следует отметить, что трансплантация органов является исключительно динамично развивающимся направлением современной трансплантологии. В рамках этого направления проводятся широкие экспериментальные и клинические исследования по трансплантации ряда других органов: поджелудочной железы, отделов кишечника, по созданию искусственных органов, использованию эмбриональных органов для трансплантации. Перспективны исследования по выращиванию органов и тканей из стволовых клеток, трансгенных органов.
Для развития трансплантации органов и ее широкого использования как метода лечения в клинической медицине существенное значение имеют экономические, социальные и правовые аспекты.
4.4. МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ
В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо указывают на ее ключевое значение для восстановительной хирургии.
