Ответственность: каждый врач несет лично ответственность за показания и проведение трансфузии.
Облучение препаратов: с целью профилактики реакции трансплантат-против-хозяина (РТПХ) необходимо трансфузионные препараты (остаточное количество лейкоцитов < 1 %) облучать в течение 10 минут в дозе 30 Грей. Хотя эти указания и рекомендуются в соответствии с «Правилами для определения групп крови и гемотрансфузий», тем не менее они не относятся к категории «гарантированных указаний». Срок хранения препаратов крови после облучения составляет 48 часов.
Остаточный риск парентеральных инфекций:
ЦМВ: обследование на ЦМВ больше не проводится, т.к. при сдаче крови проводится деплеция лейкоцитов (с помощью фильтров), что позволяет получить практически свободную от ЦМВ эритроцитарную массу. Исключение: O-Rh-отрицательная кровь в родзале для экстренных ситуаций: она должна быть ЦМВ-IgG и IgM-отрицательной.
ВИЧ: риск 1:300 000-1:3 000 000.
Гепатит В: риск приблизительно 1:530 000.
Гепатит С. риск 1:120 000.
Поэтому показания к трансфузии должны быть очень строгими.
Внимание :
При неясных показаниях и наличии клинических проблем - консультация с дежурным старшим врачом и/или банком крови.
Минимизация взятия крови для лабораторных исследований способствует профилактике анемии.
Дискуссионно: назначение эритропоэтина.
Юридические основы трансфузии крови у детей
Являются действительными «Правила для определения групп крови и гемотрансфузий» 2001 ученого совета Федеральной врачебной палаты ФРГ и института Paul-Ehrlich.
Важные пункты:
Перекрестная проба на совместимость действительна в течение 3 дней.
Эритроцитарная масса должна храниться в холодильнике без вибрации
Открытые компоненты крови должны быть трансфундированы в течение 6 часов.
Взятие проб крови из закрытых препаратов крови запрещено.
Запрещается добавлять в продукты крови медикаменты и инфузионные растворы
У новорожденных разрешается подогрев компонентов крови (максимум 37°С)
Врач, проводящий трансфузию, должен произвести контроль препарата. реципиента, группы крови, номера партии, срока годности, целостности контейнера, действительности перекрестной пробы.
Непосредственно перед трансфузией эритроцитарной массы должно быть проведено определение АВО-группы реципиента (непосредственно врачом, проводящим трансфузию, или под его наблюдением). Дополнительно должно быть проведено определение АВО-группы переливаемой эритроцитарной массы.
После окончания трансфузии контейнер с остатками крови и трансфузионная система стерильно клеммируются и хранятся при температуре +4°С в течение 24 часов.
Необходимо документировать: информированное согласие, результат определения группы крови, перекрестной пробы, теста на определение антител, прием после доставки, наименование продукта, номер препарата и партии, размер контейнера и количество, производитель, Дата, время трансфузии, результат трансфузии (например, гематокрит, количество тромбоцитов), осложнения, неиспользованные продукты крови и их утилизация.
Информация о пациентах и продуктах крови может быть использована в будущем и должна храниться 15 лет.
Недоношенные и новорожденные дети должны получать ЦМВ-негативную или лейкоцит-деплетированную эритроцитарную массу со сроком хранения не более 28 дней (после облучения 14 дней).
При внутриутробных трансфузиях, трансфузиях у недоношенных детей, а также трансфузиях у новорожденных с подозрением на врожденный иммунодефицит должны использоваться только облученные (30 Грей) препараты крови.
Заказ продуктов крови и подготовка к гемотрансфузии
Необходимо заказывать: фильтрованную одногруппную свежую (< 1 нед.) эритроцитарную массу с уровнем гематокрита 65-70 %.
Взять кровь для перекрестной пробы.
Проверить группу крови ребенка на карточке пробирки перекрестной пробы (экономит второй укол, но не полностью соответствует правилам).
Если нет крови ребенка (например, пренатально), то можно для перекрестной пробы использовать сыворотку матери (у плода нет групповых антител, разве что перенесенные материнские антитела).
Проверить номер контейнера с эритроцитарной массой и группу крови, t При выраженном ацидозе у ребенка и заменном переливании крови: провести ощелачивание препарата крови TRIS-буфером после определения КОС или вслепую: 0,8 мл TRIS-буфера 3-молярного на 100 мл эритроцитарной массы.
Особенности трансфузии крови у детей
Родственное донорство на сегодняшний день не используется из следующих соображений:
Родственные препараты крови являются более опасными в отношении инфекционной безопасности по сравнению с известной и контролируемой когортой доноров.
Опасность сенсибилизации при частых трансфузиях от того же донора.
Система одного донора: эта система (один донор для одного пациента на все время стационарного лечения) исследуется в некоторых центрах.
Преимущества: возможно снижение риска инфицирования у недоношенных детей, которым проводятся многократные трансфузии.
Недостатки: более «старые» препараты, возможная сенсибилизация реципиента при повторных гемотрансфузиях от одного донора.
Показания к гемотрансфузии
Анемия у недоношенных: анемия и гиповолемия.
Гиповолемический шок: 0 Rh отрицательная эритроцитарная масса из экстренного контейнера (20 мл/кг за 30 минут)
Осторожно : Rh-отрицательная кровь (ccddee) не во всех случаях является совместимой, например, при наличии у матери анти-с/анти-е!
Гипербилирубинемия: заменное переливание крови 2/3 эритроцитарной массы + 1/3 Biseko/Serumar. Дискуссионно: использовать отмытые эритроциты ввиду концентрации примесей.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС): ultima ratio заменное переливание крови 2/3 ЭР-массы + 1/3 СЗП.
Анемия:
Цель: у недоношенного ребенка, находящегося на ИВЛ и требующего O 2 , повысить уровень гематокрита до 40-45 % в течение 6 ч.
Доза ЭР-массы:
- 1 мл/кг эритроцитарной массы или 2 мл/кг цельной крови повышает уровень гематокрита на 1 %.
- Как правило, не более 10 мл/кг за 4 часа (исключение: гиповолемический шок).
Внимание : опасность внутричерепного кровоизлияния вследствие гиперволемии, сердечной недостаточности, отека легких.
Скорость трансфузии: максимально 10-15 мл/кг за 4-6 часов. При уровне венозного гематокрита < 30 %:
- или позже - вторая трансфузия или частичное заменное переливание крови эритроцитарной массой.
- у детей с бронхолегочной дисплазией или сердечной недостаточностью при необходимости осторожная стимуляция диуреза эзидрексом или лазиксом.
Методика трансфузии:
- использовать только отдельный доступ (глюкоза гемолизирует переливаемые эритроциты Не использовать для гемотрансфузии силастиковый катетер (быстро закупоривается, высокий риск инфицирования)!
- Трансфузию осуществляют через фильтр в течение 4-6 часов, тщательное мониторирование!
- Альтернатива гемотрансфузии - эритропоэтина.
Тромбоцитопения:
Дозировка тромбоконцентрата трансфузия ТЦ-массы в дозе 10 мл/и повышает уровень тромбоцитов приблизительно на 50-100/нл. После трансфузии - контроль уровня тромбоцитов.
- Сроки хранения: тромбоконцентрат годен к использованию при постоянном перемешивании и комнатной температуре в течение 5 суток.
- Методика трансфузии: использовать только периферический венозный доступ.
Гиповолемия:
Дозировка : в соответствии с объемом кровопотери.
Заметка : симптоматика шока появляется при кровопотере в объеме примерно 25 % ОЦК. Клиническая кожная симптоматика шока (удлинение времени рекапилляризации, запустевание вен) также наблюдается при внутричерепном кровотечении и сепсисе.
Экстренный венозный доступ: вена пуповины в течение первых 7 дней жизни.
Осторожно : эритроцитарная масса и ACD-СЗП имеют уровень рН примерно 6,6 и содержат 450 мг/дл глюкозы.
Переливание крови детям производится с теми же целями, что и взрослым. Нередко переливают не цельную кровь, а какой-либо ее компонент (сыворотку или плазму, эритроцитную массу и др.). Переливание крови широко применяется при хирургических операциях, а также при острой кровопотере, анемии различной этиологии, заболеваниях крови, геморрагических диатезах, гипотрофиях, септических состояниях, гипопротеинемии и др. Переливание плазмы крови показано при токсикозе, коме, желтухе, при синдроме нарушения всасывания.
Заменное переливание крови является основным методом терапии гемолитической болезни новорожденных (см.). При тяжелых ее формах заменное переливание крови показано сразу после рождения ребенка с замещением 70-75% всей крови новорожденного.
Дозы переливаемой детям крови, интервалы и число переливаний варьируют очень широко. Различают большие дозы, средние и малые.
Относительно большие дозы применяют с заместительной целью из расчета 10-15 мл на 1 кг веса тела ребенка до 2 лет (старшим детям 100-300 мл, в редких случаях до 500 мл); средние дозы определяют из расчета 5-8 мл на 1 кг веса тела (старшим детям 50-100 мл на вливание), применяют с целью стимуляции малые дозы - из расчета 3-5 мл на 1 кг веса тела (старшим детям 25-30 мл на вливание).
Детям переливают кровь, специально заготовленную в посуде мелкой расфасовки. Запрещается переливание крови из одной ампулы нескольким детям. У новорожденных наиболее желательно применять прямое переливание материнской крови, если она совместима. Переливание крови производят струйным и капельным методами.
Обычно переливание крови детям производят при помощи венепункции или венесекции. Для переливания у ребенка раннего возраста может быть использована не только локтевая вена, но и височная, яремная и особенно подключичная. В случае невозможности внутривенного переливания крови можно перелить ее внутрикостно (пяточная кость, гребешок подвздошной кости). Для заменного переливания используется пупочная вена.
Врач обязан обосновать и документировать в истории болезни необходимость переливания крови, определить дозу.
Перед переливанием крови проверяют группу крови донора и реципиента, а также совместимость крови реципиента и донора. С целью профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений детям перед переливанием крови внутривенно вводят раствор глюконата кальция с новокаином, кровь переливают преимущественно капельным методом.
Наряду с переливанием крови рекомендуется введение детям кровезаменителей, в частности белковых гидролизатов (см.).
Источник – http://www.medical-enc.ru/15/perelivanie_krovi_child.shtml
Содержание
Трансфузия крови – это введение внутрь организма цельной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов). Делается это при многих заболеваниях. В таких сферах, как онкология, общая хирургия и патология новорожденных, сложно обходится без этой процедуры. Узнайте, в каких случаях и как переливают кровь.
Правила переливания крови
Многие люди не знают, что такое гемотрансфузия и как происходит эта процедура. Лечение человека таким методом начинает свою историю далеко в древности. Лекари Средневековья широко практиковали такую терапию, но не всегда успешно. Свою современную историю гемотрансфузиология начинает в 20 веке благодаря бурному развитию медицины. Этому поспособствовало выявление у человека резус-фактора.
Ученые разработали методики консервирования плазмы, создали кровезаменители. Широко используемые компоненты крови для переливания получили свое признание во многих отраслях медицины. Одно из направлений трансфузиологии – плазмотрансфузия, ее принцип базируется на введении в организм пациента свежезамороженной плазмы. Гемотрансфузионный метод лечения требует ответственного подхода. Чтобы избежать опасных последствий, существуют правила переливания крови:
1. Гемотрансфузия должна проходить в асептической среде.
2. Перед процедурой, вне зависимости от ранее известных данных, врач лично должен провести такие исследования:
- определение групповой принадлежности по АВ0 системе;
- определение резус-фактора;
- проверить, совместим ли донор и реципиент.
3. Запрещается использование материала, который не прошел исследование на СПИД, сифилис и сывороточный гепатит.
4. Масса взятого материала за один раз не должна быть свыше 500 мл. Взвесить его должен врач. Храниться он может при температуре 4-9 градусов 21 день.
5. Новорожденным процедура проводится с учетом индивидуальной дозировки.
Совместимость групп крови при переливании
Основные правила трансфузии предусматривают строгое переливание крови по группам. Существуют специальные схемы и таблицы совмещения доноров и реципиентов. По системе Rh (резус-фактора) кровь подразделяется на положительную и отрицательную. Человеку, имеющему Rh+, можно давать Rh-, но не наоборот, иначе это приведет к склеиванию эритроцитов. Наглядно наличие системы АВ0 демонстрирует таблица:
Агглютиногены | Агглютинины |
|
Исходя из этого, можно определить основные закономерности гемотрансфузии. Человек, имеющий О (I) группу, является универсальным донором. Наличие АВ (IV) группы свидетельствует, что обладатель – универсальный реципиент, ему можно делать вливание материала любой группы. Обладателям А (II) можно переливать О (I) и А (II), а людям имеющим В (III) – О (I) и В (III).
Техника переливания крови
Распространенный метод лечения различных заболеваний – это непрямая трансфузия свежемороженой крови, плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы. Очень важно провести процедуру правильно, строго по утвержденным инструкциям. Делают такое переливание с помощью специальных систем с фильтром, они одноразовые. Всю ответственность за здоровье пациента несет лечащий врач, а не младший медицинский персонал. Алгоритм переливания крови:
- Подготовка пациента к гемотрансфузии включает в себя сбор анамнеза. Врач выясняет у пациента наличие хронических заболеваний и беременностей (у женщин). Берет необходимые анализы, определяет группу АВ0 и резус-фактор.
- Врач выбирает донорский материал. Макроскопическим методом его оценивает на пригодность. Перепроверяет по системам АВ0 и Rh.
- Подготовительные меры. Проводится ряд проб на совместимость донорского материала и пациента инструментальным и биологическим способом.
- Проведение трансфузии. Пакет с материалом перед трансфузией обязан пребывать при комнатной температуре 30 минут. Процедуру проводят одноразовой асептической капельницей со скоростью 35-65 капель в минуту. При проведении переливания больной должен находиться в абсолютном спокойствии.
- Врач заполняет протокол гемотрансфузии и дает инструкции младшему медицинскому персоналу.
- За реципиентом наблюдают на протяжении суток, особенно пристально первые 3 часа.
Переливание крови из вены в ягодицу
Аутогемотрансфузионная терапия сокращенно называется аутогемотерапия, это переливание крови из вены в ягодицу. Является оздоровительной лечебной процедурой. Главное условие – это укол собственного венозного материала, который осуществляется в ягодичную мышцу. Ягодица должна прогреваться после каждого укола. Курс составляет 10-12 дней, на протяжении которых объем вводимого кровяного материала увеличивается с 2 мл до 10 мл за один укол. Аутогемотерапия – это хороший метод иммунной и обменной коррекции собственного организма.
Прямое переливание крови
Современная медицина применяет прямое переливание крови (сразу в вену от донора реципиенту) в редких экстренных случаях. Достоинства такого метода в том, что исходный материал сохраняет все присущие ему свойства, а недостаток – сложное аппаратное обеспечение. Переливание таким методом может вызвать развитие эмболии вен и артерий. Показания к гемотрансфузии: нарушения системы свертываемости при безуспешности другого вида терапии.
Показания к переливанию крови
Основные показания к переливанию крови:
- большие экстренные кровопотери;
- кожные гнойные заболевания (прыщи, фурункулы);
- ДВС-синдром;
- передозировка непрямых антикоагулянтов;
- тяжелые интоксикации;
- болезни печени и почек;
- гемолитическая болезнь новорожденных;
- тяжелые анемии;
- хирургические операции.
Противопоказания к переливанию крови
Существует риск возникновения тяжелых последствий в результате гемотрансфузии. Можно выделить основные противопоказания к переливанию крови:
- Запрещается проводить гемотрансфузию несовместимого по системам АВ0 и Rh материала.
- Абсолютная непригодность – это донор, который имеет аутоиммунные болезни и хрупкие вены.
- Выявление гипертонии 3 степени, бронхиальной астмы, эндокардита, нарушений мозгового кровообращения тоже будут противопоказаниями.
- Запретить гемотрансфузию могут по религиозным причинам.
Переливание крови – последствия
Последствия переливания крови могут быть как позитивные, так и негативные. Положительные: быстрое восстановление организма после интоксикаций, повышение гемоглобина, излечение от многих заболеваний (анемий, отравлений). Негативные последствия могут возникнуть в результате нарушений методики гемотрансфузии (эмболический шок). Переливание может вызывать проявление признаков заболеваний, у пациента, которые были присущи донору.
Видео: станция переливания крови
Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!Значение трансфузиологии в современной медицине исключительно велико. Переливание крови и ее препаратов прочно вошло в практику врачей разных специальностей. Трансфузионную терапию широко применяют при оперативных вмешательствах, лечении различных заболеваний и травм. Иногда только благодаря своевременному переливанию крови можно спасти человеческую жизнь.
Переливание крови — это не механическое введение жидкости в организм человека, а сложная операция по пересадке инородной ткани с возможными неблагоприятными последствиями. Для того, чтобы успешно провести трансфузию крови, необходимо определить показания, учесть противопоказания, провести пробы на совместимость переливаемой крови и крови пациента, выбрать метод и путь введения.
С учетом того, что переливание крови — это исключительно врачебная манипуляция, становится очевидной актуальность данного вопроса.
Общая цель: уметь определять показания и противопоказания к переливанию крови, проводить гемотрансфузию.
Конкретная цель: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного и дополнительного методов обследования определить показания для проведения переливания крови, определить группу крови и резус-фактор, совместимость крови донора и реципиента, подготовить пациента и кровь донора к переливанию, предупредить развитие осложнений и посттрансфузионных реакций, оказать неотложную помощь в случае их развития.
Теоретические вопросы:
1. Понятие трансфузиологии, суть метода переливания крови.
2. Группы крови. Эритроцитарные антигены. Rh-Hr антигены эритроцитов.
3. Определение группы крови системы АВО, резус-фактора.
4. Определение цели переливания крови.
5. Подготовка больного к переливанию крови, выбор трансфузионной среды, оценка пригодности консервированной крови и ее компонентов для переливания.
6. Наблюдение за больным после гемотрансфузии.
7. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. Неотложная помощь при них.
Ориентировочная основа деятельности
Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами, используя предложенные источники литературы.
Трансфузиология — дисциплина, включающая вопросы переливания и консервирования крови, разделения ее на лечебные и диагностические препараты, получения и клинического применения кровезаменителей, профилактики и лечения осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов, препаратов и кровезаменителей.
Переливание крови — лечебный метод, заключающийся в введении в кровеносное русло реципиента компонентов крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутогемотрансфузия).
В 1901 году К. Ландштейнер на основании закона изогемагглютинации — склеивания и разрушения эритроцитов человека при добавлении их в плазму других людей — разделил всех людей по особенностям крови на 4 группы. Агглютинация определяется макроскопически и имеет вид мелкой зернистости. Соответственно выделены 4 группы крови: О(I), А(II), В(III), АВ(IV).
Часть из более чем 300 антигенов мембраны эритроцитов человека объединена в 23 генетически контролируемые системы групп крови (ABO, Rh-Hr, Дафи, М, N, S, Леви, Диего). Система антигенов эритроцитов АВО содержит в сыворотке крови естественные анти-А- и анти-В-антитела. Генетический локус, контролирующий образование антигенов этой системы, расположен в длинном плече 9-й хромосомы и представлен генами Н, А, В и О. Гены А, В, Н контролируют синтез ферментов, которые формируют особые моносахариды или антигены мембраны эритроцита — А, В и Н. Образование антигенов начинается с гена Н, который через контролируемый им энзим гликозилтрансферазу формирует из особого вещества-предшественника — церамид-пентасахарида — антиген Н эритроцитов. Далее гены А и В через активность контролируемых ими энзимов формируют из Н-антигена, являющегося для них исходным материалом, антигены А или В. Ген О не контролирует трансферазу, и Н-антиген остается неизменным, формируя группу крови О(I). Таким образом, на мембране эритроцитов человека присутствуют антигены А, В и Н. У 20 % людей антиген А имеет антигенные отличия (А1 и А2). Антитела против антигенов А, А1, А2 и В начинают формироваться после рождения человека иммунной системой в ответ на стимуляцию ее антигенами пищи и бактерий, поступающих, например, в организм с вдыхаемым воздухом. Максимум продукции анти-А- и анти-В-антител приходится на возраст 8-10 лет. При этом в плазме крови накапливается больше анти-А-, чем анти-В-антител. Антитела анти-А и анти-В называются изоантителами, или агглютининами, а соответствующие антигены мембраны — агглютиногенами. Группы крови системы АВО, естественные анти-А- и анти-В-антитела принадлежат к иммуноглобулинам (Ig) класса М. Выработанные в процессе иммунизации А или В антигеном анти-А- и анти-В-антитела являются иммунными и относятся к IgG. Иммуноглобулины склеивают эритроциты (явление агглютинации) и вызывают их гемолиз. При несовместимости группы крови донора (от лат. dono (дарить) — человек, дающий свою кровь, ее компоненты, ткани или органы для другого человека) и реципиента (от лат. recipiens (принимающий) — человек, которому сделано переливание крови или ее компонентов) возникает гемоконфликт, связанный с агглютинацией и гемолизом эритроцитов, заканчивающийся гибелью реципиента. Для предотвращения этого конфликта необходимо переливать только одногруппную кровь .
Для определения группы крови по системе АВО смешивают антитела анти-А и анти-В с исследуемыми эритроцитами и по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов определяют группу крови.
Rh-антигены представлены на мембране эритроцитов тремя связанными участками: антигенами С (rh") или с (hr"), Е (rh") или е (hr") и D (Rh,) или d. Из этих антигенов сильным является D, он способен иммунизировать человека, у которого антиген D отсутствует. Люди, имеющие D-антиген, называются резус-положительными (Rh+), среди европейцев их 85 %, а остальные 15 % населения, не имеющие его, — резус-отрицательными (Rh-). У некоторых народов, например эвенков, отмечается 100% Rh+-принадлежность. Резус-положительная кровь донора образует иммунные антитела (анти-D) у резус-отрицательного реципиента. Повторное переливание резус-положительной крови может вызвать гемоконфликт. Подобная же ситуация возникает у резус-отрицательной женщины, беременной резус-положительным плодом. Во время родов (или аборта) эритроциты плода поступают в кровь матери и иммунизируют ее организм (вырабатывают анти-D-антитела). При последующих беременностях резус-положительным плодом анти-D-антитела проникают через плацентарный барьер, повреждают ткани и эритроциты плода, вызывая выкидыш, а при рождении ребенка — резусную болезнь, одним из проявлений которой является гемолитическая анемия. Для профилактики иммунизации резус-отрицательной женщины D-антигенами плода во время родов или абортов ей вводят концентрированные анти-D-антитела. Они агглютинируют резус-положительные эритроциты плода, поступающие в ее организм, и иммунизация не наступает. Слабые резусные антигены С и Е при их значительном поступлении в организм резус-положительного человека могут вызвать антигенные реакции. Чаще всего антитела к антигенам эритроцитов системы резус являются IgG. Для выявления этих антител используют антиглобулиновую сыворотку крови, содержащую aнти-IgG-антитела.
В настоящее время вместе с эритроцитарными антигенами открыто более 500 антигенов клеток крови и белков плазмы, которые создают свыше 40 различных антигенных систем крови, сочетания же различных антигенных систем образуют в человеческой популяции множество антигенных комбинаций. Поэтому, несмотря на подбор донора и реципиента по системам АВО эритроцитов, всегда имеется несовместимость в других антигенных структурах их крови, приводящая к иммунизации организма реципиента. На мембранах лейкоцитов, помимо антигенов системы ABO, MN, Левис, содержатся антигены гистосовместимости HLA (Human Leucocyte Antigens), представленные более чем 150 антигенами, а также антигены нескольких других генетических систем — NA, NB, NC, ND, NE. Антигены гистосовместимости HLA представлены и на поверхности тромбоцитов. Несовместимость по антигенам HLA-комплекса у донора и реципиента при переливании компонентов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной массы, отмытых эритроцитов) приводит к иммунизации реципиента. Образовавшиеся в организме реципиента антитела против антигенов системы HLA или антигенов лейкоцитов NA-NE при повторном переливании крови реципиенту вызывают различные осложнения (лихорадку, возникающую в результате высвобождения пирогенных веществ из поврежденных антителами лейкоцитов, антитела вызывают разрушение донорских лейкоцитов и тромбоцитов и др.). Такие реакции могут развиваться у реципиентов после повторного переливания цельной крови, эритроцитарной или тромбоцитарной массы, плазмы крови, так как лейкоцитарные антигены находятся в растворимой форме в плазме крови, присутствуют на поверхности других клеток крови. Вышеизложенное свидетельствует о том, что трансфузия цельной крови от донора реципиенту, даже имеющим одну и ту же группу крови по системе АВО и Rh-Hr, может привести к осложнениям, связанным с поступлением в организм реципиента лейкоцитов и тромбоцитов, имеющих разные с лейкоцитами и тромбоцитами реципиента антигенные характеристики, что вызывает иммунизацию и посттрансфузионную реакцию у реципиента.
Цель переливания крови:
1. Заместительная.
2. Гемостатическая.
3. Трофическая.
Переливание компонентов крови — ответственная операция трансплантации. У реципиента возможно развитие изосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, а также возможно развитие жизненно опасной реакции «трансплантат против хозяина». При переливании крови пациент, кроме необходимых ему клеточных элементов, получает неполноценные тромбоциты, лейкоциты, агрессивные лимфоциты, антитела и антигены донора. Трансфузия компонентов крови содержит в себе риск передачи вирусных и других инфекций.
Показания к переливанию крови должны быть строго обоснованы. Если возможно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет ему пользу, от переливания крови лучше отказаться.
Абсолютные показания к переливанию крови — острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматические операции, в том числе с искусственным кровообращением. Переливание крови и ее компонентов проводят при анемиях различного происхождения, болезнях крови, гнойно-воспалительных заболеваниях, интоксикации.
Противопоказания к переливанию крови:
2. Септический эндокардит.
3. Гипертоническая болезнь 3-й ст.
4. Нарушение мозгового кровообращения.
5. Тромбоэмболическая болезнь.
6. Отек легких.
7. Острый гломерулонефрит.
8. Тяжелая почечная недостаточность.
9. Аллергические состояния, бронхиальная астма.
При определении показаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез — сведения о переливании крови и реакции ребенка на них, а также о наличии аллергических заболеваний. К группе опасных реципиентов относятся дети, которым ранее проводились переливания крови (более 3 недель назад), особенно если они сопровождались реакциями, злокачественными новообразованиями, длительными гнойными процессами.
История переливания крови, успехи последних десятилетий в хирургии, реаниматологии, онкогематологии, иммунологии, других разделах медицины завершились выделением медицинской трансфузиологии в отдельную область медицинской науки и практики. Возрастные физиологические особенности детского организма, своеобразие течения патологических процессов и заболеваний, низкая масса тела ребенка являются основанием выделения педиатрической трансфузиологии в специальный раздел.
Основные особенности детского организма, определяющие проведение трансфузионной терапии:
1. Возрастная специфика становления и развития физиологических и патологических процессов.
2. Различные возрастные нормы показателей крови, кроветворения, гемостаза, гемодинамики, дыхания, температуры, массы, объема циркулирующей крови, требующие расчета дозы и темпа трансфузии.
3. Дозирование трансфузионных сред с учетом возраста и массы ребенка.
4. Малый диаметр периферических сосудов.
5. Непропорционально большая поверхность тела у новорожденных и детей раннего возраста (необходимость регуляции температуры трансфузионной среды и жидкостного баланса).
6. Незрелость функции почек, недостаточная концентрация мочи, метаболическая нестабильность.
7. Предрасположенность к дегидратации.
8. Склонность к гипотермии, повышенному метаболизму (водно-электролитные нарушения, ацидоз, гипогликемия).
9. Повышенная потребность в жидкости и энергетических ресурсах.
10. Незрелость костного мозга у новорожденных.
11. Незрелость клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных и детей раннего возраста.
Объем крови ребенка 75-100 мл на 1 кг массы тела. Уменьшение объема крови на 10 % снижает ударный объем левого желудочка сердца без увеличения частоты сердечных сокращений. Резистентность периферических сосудов при этом повышается, снижается сердечный выброс, может снизиться перфузия тканей, их оксигенация, что приведет к развитию метаболического ацидоза.
Подготовка больного к переливанию крови проводится в несколько этапов. На первом у пациента, поступившего в стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводят исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии проводят исследование периферической крови. Перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака.
Методика определения групп крови системы АВО стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой группы наносят на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось два ряда по 3 большие капли (0,1 мл) в следующем порядке слева направо: Оав (I), Ав(II), Ва (III). Исследуемую кровь наносят по 1 маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки, перемешивают кровь с сывороткой в соотношении 1: 10.
Наблюдение за ходом реакции проводят при легком покачивании пластинки в течение 5 минут при комнатной температуре. По мере наступления агглютинации, но не реже чем через 3 минуты, в капли, в которых наступила агглютинация эритроцитов, добавляют по 1 капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение до истечения 5 мин.
Оценка результата: реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации).
Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови.
Выбор трансфузионной среды, образа трансфузии. При лечении детей с анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, переливание цельной крови не показано. В этих случаях для переливания применяют компоненты крови. Наиболее широкое распространение получило переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов и лейкоцитов. При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезаменители.
Основной способ переливания крови — внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь вместе с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстремальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.
Перед трансфузией консервированной крови и ее компонентов проводится оценка их пригодности для переливания — определяется целостность упаковки, срок годности, соблюдение режима хранения крови (возможно замерзание, перегрев). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 суток. При -удлинении срока хранения крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 °С.
Перед гемотрансфузией, несмотря на совпадение данных истории болезни и указанных на упаковке крови, необходимо непосредственно перед переливанием провести контрольное определение группы крови больного ребенка и крови из флакона, взятого для переливания этому пациенту. Определение проводится врачом, который проводит переливание крови. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови проводится по экстренным показаниям, то кроме определения группы крови по системе АВО проводится определение резус-фактора больного экспресс-методом. Кровь следует вводить капельно со скоростью 5 мл/кг в час. В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным. При первых признаках реакции на переливание или возникновении осложнения необходимо немедленно прекратить вливание и начать лечебные мероприятия. При трансфузии допустимо смешивать кровь со стерильными, герметично упакованными растворами кровезаменителей в стандартных упаковках. Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остается около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Кровь, оставшуюся во флаконе, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 °С в течение 48 часов. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения.
Пробы на совместимость по группам крови системы АВО. Выполняется с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстаивания. Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике в течение 1-2 дней.
На белую пластинку наносят 2 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют кровь донора (соотношение сыворотки и крови 1:10). Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.
Проба на совместимость по резус-фактору с применением 10% раствора желатина. Проба проводится в пробирке при температуре 46-48 °С в течение 10 мин.
Для исследования используют центрифужную или любую другую пробирку с емкостью не менее 10 мл. На пробирке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного и донора, номер флакона с кровью.
На дно пробирки, соответственно обозначенной, при помощи пипетки поместить одну маленькую каплю эритроцитов донора, отмытых 10-кратным объемом изотонического раствора хлорида натрия, затем туда накапать две капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки больного. Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть перед употреблением. При помутнении или появлении хлопьев желатин не пригоден.
Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и поместить ее в водяную баню при температуре 46-48 °С на 10 минут. По истечении времени пробирку извлечь из водяной бани и долить 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия. Содержимое пробирки перемешать путем 1-2-кратного перевертывания и посмотреть на свет невооруженным глазом или через лупу с 2-кратным увеличением.
Оценка результатов. Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов — эритроциты видны в виде взвеси мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости — это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора.
После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, развитие реакций или осложнений.
После переливания крови или ее компонентов больному необходим постельный режим в течение 3-4 часов. Наблюдение за больным после гемотрансфузии осуществляется врачом и медицинской сестрой в течение суток.
В случае, когда допускаются какие-либо нарушения или отступления от установленных правил по технике и методике переливания крови, ее компонентов, отсутствует определение показания, не учитываются противопоказания и состояние реципиента перед трансфузией — наблюдаются посттрансфузионные реакции и -осложнения.
В зависимости от причин и клинического течения реакции и осложнения бывают:
— острые и замедленные;
— иммунные и неиммунные;
— гемолитические и негемолитические (острые и поздние);
— пирогенные;
— аллергические;
— анафилактические;
— связанные с техническими погрешностями и физико-химическими факторами (перегревание, цитратная и калиевая интоксикация, гемосидероз и др.);
Гемотрансфузионные реакции в отличие от -осложнений чаще всего бывают кратковременными и не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, они не представляют серьезной опасности для здоровья и/или жизни больного. Осложнения, возникающие после гемотрансфузий, представляют угрозу для здоровья и жизни пациентов, могут привести к летальному исходу.
Гемотрансфузионные реакции, методы их профилактики и лечения
В зависимости от причин возникновения и клинического течения различают пирогенные, аллергические, анафилактические и фебрильные негемолитические реакции. Реакция чаще возникает через 20-30 мин после трансфузии (иногда во время нее) и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности проявления различают три степени посттрансфузионных температурных (лихорадка) реакций: легкие, средние и тяжелые.
Реакция легкой степени характеризуется повышением температуры тела в пределах 1 °С, наличием боли в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны, для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий.
Реакция средней степени тяжести проявляется повышением температуры тела до 1,5-2 °С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.
При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2 °С, наблюдаются выраженный озноб, цианоз губ, рвота, резкая головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки (типа Квинке), лейкоцитоз.
Пирогенные реакции
Пирогенные реакции могут быть следствием внесения пирогенов вместе с компонентами крови в кровеносное русло реципиента. Образование пирогенов может быть связано с использованием для консервирования крови растворов, не лишенных пирогенных свойств, несоблюдения инструкции по обработке систем и аппаратуры для заготовки и переливания крови, а также в результате проникновения сапрофитов в кровь в момент ее заготовки или во время хранения. Пирогены продуцируют многие бактерии. Реакции могут быть вызваны и эндогенными пирогенами — низкомолекулярными протеинами, высвобождаемыми лейкоцитами, моноцитами и гранулоцитами крови и тканевыми макрофагами. Три вида эндогенных пирогенов (интерлейкин-1, интерферон и фактор некроза опухоли) стимулируют простагландин в гипоталамусе, повышая уровень температурной реакции.
В возникновении посттрансфузионных пирогенных реакций большое значение имеет аллоиммунизация (изосенсибилизация) больного повторными гемотрансфузиями или беременностями с образованием антитромбоцитарных антител, а также антител к плазменным белкам. Клинические проявления: общее нарушение самочувствия, лихорадка, озноб, головная боль. При возникновении тяжелых клинических симптомов необходимо прежде всего исключить возможность переливания несовместимой или недоброкачественной (бактериально загрязненной) трансфузионной среды, так как подобные симптомы возникают и в начале осложнений, связанных с этими причинами.
Аллергические реакции
Аллергические реакции встречаются в 3 % случаев гемотрансфузий в результате сенсибилизации к антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов. Реакции подобного типа иногда могут наблюдаться у больных при первой трансфузии.
Клинически наряду с общими признаками лихорадочного состояния на первый план выступают симптомы аллергического характера — одышка, удушье, тошнота, рвота, отек лица, уртикарные высыпания на коже. Могут наблюдаться и симптомы анафилактического характера с нарушением дыхания, цианозом и иногда быстрым развитием отека легких.
Анафилактические реакции
Анафилактические реакции могут наблюдаться после переливания крови, ее компонентов, кровезаменителей, плазмы. При этом внезапно, сразу в первые минуты, во время или после трансфузии, ухудшается состояние пациента — появляются беспокойство, боль за грудиной, затрудненное дыхание, боль в животе. Кожные покровы гиперемированы, с уртикариями, зудом. Появляются цианоз, холодный пот, шумное, свистящее дыхание, пульс частичный, нитевидный, диарея, лихорадка. Артериальное давление резко снижается или не определяется аускультативным методом. В легких — коробочный звук, при аускультации — свистящие сухие хрипы. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. Может развиться отек легких с клокочущим дыханием, пенистой мокротой.
Доказано, что реакция обусловлена взаимодействием между донорскими антителами IgA и классоспецифическими анти-IgA в плазме реципиента. Имеется два типа людей, у которых после трансфузии наблюдаются анафилактические реакции: у людей первого типа имеет место пониженное количество IgA и обнаруживаются строго специфичные антитела анти-IgA; у второго — нормальное содержание IgA и менее специфичные антитела анти-IgA. Обычно у таких пациентов в анамнезе — гемотрансфузии.
Таким образом, в патогенезе анафилактического шока основную роль играет реакция «антиген — антитело». Эта реакция сопровождается выделением биоактивных веществ, вызывающих повреждение сосудистых стенок с образованием отека, спазма мышц бронхов, нарушение кровообращения с резким снижением артериального давления.
Цитратная и калиевая интоксикации
Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз, особенно при большой скорости переливания цельной крови или плазмы, заготовленных с использованием цитрата натрия, который связывает в кровяном русле свободный кальций, вызывая явления гипокальциемии.
Особенное внимание следует проявлять к больным со следующей сопутствующей патологией: гипопаратиреоидизм, дефицит витамина D, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, активный гепатит, врожденная гипокальциемия у детей, панкреатит, токсико-инфекционный шок, тромбофлебит, постреанимационное состояние, длительная терапия кортикостероидными препаратами и цитостатиками.
Гемотрансфузионные осложнения при несовместимых гемотрансфузиях возникают чаще в момент переливания крови, эритроцитарной массы или в ближайшее время после него. Несовместимая гемотрансфузия быстро развивается — резко ухудшается самочувствие ребенка, появляются чувство давления в груди, краниалгия, боль в животе, пояснице, беспокойство. Гиперемия кожи лица сменяется бледностью, цианозом. Объективно отмечаются тахикардия, одышка, снижение артериального давления, развивается клиническая картина шока, острого внутрисосудистого гемолиза и нарушения системы гемостаза. В последующем развивается острая почечная недостаточность.
Гемотрансфузионный шок
Симптоматика осложнения в виде гемотрансфузионного шока отличается большим разно-образием: общее беспокойство, боль в пояснице, резкая бледность, одышка, озноб, лихорадочное состояние, тахикардия, гипотония. Одним из ранних и наиболее характерных признаков гемотрансфузионного шока служит нарушение кровообращения, проявляющееся снижением артериального давления, обусловленное значительным снижением объема циркулирующей крови.
Острый внутрисосудистый гемолиз
Одним из наиболее ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного осложнения является острый внутрисосудистый гемолиз. Основные показатели повышенного распада эритроцитов — нарушения пигментного обмена и реакция кроветворной системы. Появляются желтушная окраска кожи, склер и слизистых оболочек, коричневое окрашивание мочи и кала, желтоватый оттенок сыворотки крови (в тяжелых случаях сыворотка красная). В сыворотке определяется повышенное количество непрямой фракции билирубина. Реакция кроветворной системы выражается в развитии анемии (чаще гипохромного типа), степень которой зависит от интенсивности гемолиза и состояния кроветворной системы организма. Анемия вследствие повышенного распада эритроцитов всегда носит гиперрегенераторный характер, о чем можно судить по нарастанию количества ретикулоцитов в периферической крови, наличию эритро- и нормобластов. При исследовании пункта костного мозга обнаруживается резкое раздражение красного ростка кроветворения. Изменения белой крови тоже непостоянны (чаще наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов). Первые признаки гемолиза обычно появляются непосредственно после переливания несовместимой крови в период проявления начальных симптомов гемотрансфузионного осложнения (озноб с повышением температуры до 38-40 °С, рвота, в тяжелых случаях клиническая картина шока с гемодинамическими расстройствами). В течение первых суток наряду с бледностью кожи и слизистых оболочек отмечается желтуха. В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина. Количество мочи уменьшается. Она становится коричневой или имеет цвет мясных помоев, содержит свободный гемоглобин и эритроциты. Гемолиз чаще всего продолжается в течение 1-2 дней после трансфузии, но в отдельных случаях длится 5-8 дней.
Осложнения во время трансфузии чаще развиваются при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимой по групповым факторам АВО, чем при трансфузии резус-несовместимой крови, что объясняется более выраженными антигенными свойствами эритроцитарных групповых факторов АВО и разной степенью сенсибилизации в случаях резус-несовместимости.
Список литературы
1. Жибург Е.Б. Трансфузиология / Е.Б. Жибург. — СПб.: Издательский дом «Питер», 2002. — 736 с.
2. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии / Н.В. Минеева. — СПб., 2004. — 188 с.
3. Островский А.Г. Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей / А.Г. Островский, Е.С. Карашуров. — Петрозаводск: Издательство Петрозаводского государственного университета, 2000. — 136 с.
4. Наказ МОЗ України № 385 від 01.08.2005 р. «Про інфекційну безпеку донорської крові та її компонентів» // www.moz.gov.ua
5. Румянцев А.Г. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии / А.Г. Румянцев. — М.: МаксПресс, 2002. — 644 с.
6. Седов А.П. Переливание крови и кровезаменителей в хирургии и педиатрии / А.П. Седов. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2006. — 128 с.
*Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии.
Показания к заменному переливанию крови у новорожденных детей, угрожаемых по развитию гемолитической болезни в 1-е сутки жизни:
Операцию ОПК проводят с заменой 2-х объемов циркулирующей крови ребёнка (160–180 мл/кг). Для обменного переливания крови при резус-конфликтах используют комбинацию одногрупной резус-отрицательной эритромассы с одногрупной плазмой в соотношении 2:1. При несовместимости по групповым факторам используют комбинацию эритроцитарной массы 0(1) группы соответственно резус-принадлежности ребёнка и плазмы IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости и по резус-фактору, и по группе крови используют комбинацию эритромассы 0(1) группы резус-отрицательную и плазмы IV группы в соотношении 2:1. При несовместимости крови матери и крови плода по редким факторам ребёнку необходимо переливать кровь от индивидуально подобранного донора. Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 ч).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
У детей, находящихся в тяжёлом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия. Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источником лучистого тепла. Дети не должны получать энтеральное питание в течение последних 3 ч до предполагаемого начала операции. В желудок таким детям перед операцией должен быть введён постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удаление желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму. До начала операции ОПК должны быть подготовлены пупочные катетеры, шприцы разного объёма, набор инструментов, необходимый для операции. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание контейнера с трансфузионной средой в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра.
Необходимо иметь набор для определения группы крови и её совместимости, набор медикаментов для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), лотки для использованной крови и инструментов, 70% медицинский спирт, 0,5% водный раствор хлоргексидина, физиологический раствор и стерильный раствор гепарина, стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты), шёлк, стерильные пелёнки, хирургические халаты и перчатки.
Операцию можно проводить в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребёнка фиксируют тугим пеленанием, кожу живота обнажают, зону вокруг пуповинного остатка обкладывают стерильными пелёнками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток. При отсутствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последовательная обработка пуповинного остатка дважды 70% спиртом. Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови ребёнка с донорской кровью или эритроцитарной массой.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ОПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.
Обменное переливание крови проводят через стерильный полиэтиленовый катетер (№ 6,8,10 - в зависимости от диаметра вены), введённый после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3–5 см (у крупных детей до 6–8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. В возрасте старше 4-х дней и/или при наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надёжный и безопасный доступ.
В вену пуповины катетер вводится заполненным физиологическим раствором, содержащим 0,5–1 ЕД/мл гепарина.
Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на индивидуальную совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.
Дробными порциями по 10–20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорождённых - по 5–10 мл) медленно выводят кровь ребёнка и замещают её попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введённой эритромассы вводят один шприц плазмы).
После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1–2 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10% раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5–10 мл 10% раствора глюкозы.
После замены двух ОЦК ребёнка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5–2,5 ч, в зависимости от массы тела ребёнка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорождённого.
Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня билирубина.
В самом конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.
При наличии длинного пуповинного остатка на него накладываю шёлковую лигатуру, а при его отсутствии - стерильную давящую повязку, пропитанную гемостатическим раствором или гемостатическую губку. Зона вокруг пупочной ранки обрабатывают спиртом.
В результате операции (с учётом крови, взятой на исследование) суммарный объём введённых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объёму выведенной крови ребёнка. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем двукратное снижение концентрации билирубина к концу операции.
В послеоперационном периоде осуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребёнка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной терапии и фототерапии.
