Баланит - это воспалительное заболевание, покрывающее кожу головки полового члена, встречающееся у мужчин не зависимо от возраста. Очень часто и быстро баланит переходит в постит (воспаление крайней плоти) тогда заболевание называют баланопоститом.
Баланит по характеру протекания бывает хроническим и острым, а так же первичным или вторичным.
Формы баланита:
- язвенный;
- ирритативный или простой;
- хронический гипертрофический;
- эрозивный;
- облитерирующий баланит.
Причины баланита
Фимоз и недостаточная гигиена
Данное заболевание зачастую провоцирует фимоз (суженная крайняя плоть). При фимозе полноценно проводить гигиенические мероприятия невозможно из-за неполного открытия головки полового члена.
В норме головка вырабатывает смегму - это смесь пота, кристаллов мочи, секрета сальных желез и эпителия уретры, которая богата белками и питает болезнетворные микроорганизмы.
При не соблюдении гигиены смегма расщепляется и присоединяется вторичная инфекция.
Травмы полового члена
Кожа головки очень тонкая, и поэтому легко травмируется при каком либо механическом воздействии (во время полового акта, движения, появление ссадин и потертостей от возможно неудобного белья). При неправильных гигиенических манипуляциях или использовании агрессивных средств, для самолечения, может произойти химическое раздражение слизистой оболочки, которое приводит к воспалению.
Другие болезни
Баланит может возникнуть при сахарном диабете, анемии, уретрите, аллергии, несоблюдение правил гигиены и даже из-за пониженного иммунитета. Среди микроорганизмов, которые вызывают баланит, особыми являются стрептококк, стафилококк и дрожжевые грибы.
Болезни половой системы могут значительно влиять на продолжение рода.
Симптомы баланита
Баланита симптомы характеризуется довольно не приятными ощущениями в зоне головки члена. Ухудшается общее состояние организма при остром протекании заболевания. В первую очередь, это сильная головная боль, повышенная температура, снижение тонуса организма.
Эрозивный баланит
Эрозивный баланит отличается появлением на коже головки члена образовавшихся участков белого цвета, припухшего омертвевшего эпителия, возникают ярко-красного цвета многочисленные эрозии с полоской отслоившегося эпителия по краям.
Эта форма заболевания сопровождается как сильной, так и ноющей болью головки, особенно при движении, увеличиваются паховые лимфоузлы, которые так же могут быть болезненными.
Простой баланит
Простой баланит отличается особо сильным зудом и жжением после мочеиспускания. Отечная и красная кожа головки, то же происходит и с крайней плотью.
Самым значительным из симптомов простого баланита, является выделение из препуциального мешка гноя, который даже может пропитывать белье.
Язвенный баланит
Язвенный баланит сопровождается возникновением язв некротического типа, на коже образуются отечные гнойные наложения ярко красного цвета. Эрозивный баланит не бывает никогда изолированным, то есть в процесс вмешивается крайняя плоть.
Кандидозный баланит
Кандидозный баланит так же сопровождается зудом и жжением полового члена, это спровоцировано обобщенной эритемой крайней плоти, а так же головки. Может быть сухость, образование белого налета и белых папул, если их попробовать удалить, то обнажается поверхность.
Творожистые хлопья начинают скапливаться чаще всего в зоне венечной бороздки. Растрескивание и опухлость крайней плоти, которое грозит ее невтягиваением, может встречаться у пациентов болеющих сахарным диабетом.
Облитерирующий баланит
Облитерирующий баланит отличается тем, что на коже головки появляются довольно бледные по цвету участки рубцевания, на которых атрофированная кожа. Во время острого протекания болезни происходит сужение уретры, которое значительно затрудняет мочеиспускание.
Довольно таки часто баланит встречается в детском возрасте, этому способствует фимоз физиологический. Из-за того, что кожа головки находится в воспаленном состоянии, при попытке мочеиспускания ребенок сильно плачет.
Так же характерными для баланита симптомами являются:
- нарушение сна;
- повышение температуры тела;
- беспокойное поведение ребенка.
Диагностика баланита
Диагностируют баланит обычно, осмотрев наружные половые органы и изучив наблюдающиеся симптомы. Исследования проводятся лишь для того, чтобы определить правильно возбудителя данного заболевания. Для этого из уретры берутся мазки для бактериологического исследования. Сдается анализ крови на сахар для исследования на наличие возможных иных половых инфекций.
Если заболевание имеет острый характер необходимо полностью на период лечения прекратить половые отношения и обязательно обратиться к урологу.
Лечение баланита
- Простые гигиенические процедуры оказываются действенными при легком течении баланита. В первую очередь, необходимо аккуратно мыть головку несколько раз в день водой с мылом. Так же должно быть всегда чистым нижнее белье. Делать ванночки продолжительностью 15 минут до шести раз на день, с отваром ромашки, череды, календулы.
- У детей баланит лечат так же теплыми ванночками до стихания острых явлений, а затем проводится удаление синехий. После этой процедуры родителям нужно ежедневно обмывать головку и смазывать ее антисептической мазью.
- В случае хронического протекания - применяют антибиотики, а если случается рецидив, применяют хирургическое лечение.
Последствия
Если не лечить баланит то инфекция может попасть в мочеиспускательный канал, это способствует развитию воспаления мочевых путей и уретрита. К фимозу (сужению крайней плоти) могут привести частые воспаления, а глубокое воспаление - к омертвлению окончаний кожи головки, это в будущем может негативно сказаться на половой жизни или повлиять на потенцию.
Профилактика баланита
В первую очередь это соблюдение личной гигиены, правильное и главное во время лечить фимоз. Каждое утро и вечер мыть половой член с мылом теплой водой. Аккуратно очищать головку члена от смегмы. После водных процедур необходимо очень осторожно вытереть головку мягким полотенцем.
В случае если вдруг головку невозможно обнажить, следует принимать со слабым раствором марганцовки ванночки.
Родителям мальчиков нужно рассказывать ребенку об основах гигиены. Научить при каждом купании, промывать водичкой и мылом половой член.
Мужчинам надлежит использовать барьерные методы контрацепции, чтобы избегать заболеваний, которые могут передаваться через половой акт.
Что такое обструктивный ксеротический (склерозирующий) баланит
Обструктивный ксеротический баланит это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание головки полового члена и крайней плоти, которое проявляется появлением бледно-белых участков вблизи устья мочеиспускательного канала, постепенным развитием затвердения кожи, растрескиванием кожи, на месте которого форимруются белесые рубцы,которое приводит к сужению наружного отверстия мочеспускательного канала и крайней плоти (если процесс затрагивает крайнюю плоть. Заболевание не является инфекционным и не передается половым путем. Точная причина облитерирующего ксеротического баланита в настоящее время неизвестна. Следует сказать, что проявления, подобные тем, которые развиваются на головке члена и на крайней плоти, также могут наблюдаться и в других местах. Поэтому более правильное название данного поражения склерозирующий лишай. У женщин это заболевание описывается гинекологами как крауроз вульвы. Таким образом в настоящее время считается, что склерозирующий лишай существует в виде поражения гениталий и экстрагенитальных отделов. Генитальные проявления склерозирующего лишая встречаются в 5 раз чаще, чем негенитальные. Иными словами облитерирующий ксеротический баланит и крауроз вульвы это генитальные проявления склерозирующего лишая.
Что лежит в основе заболевания
В настоящее время подтверждено, что причиной развития склерозирующего лишая (обструктивного ксеротического баланита, как частного проявления) служит воспалительные изменения с сосочковом слое кожи и слизистых, что приводит к реакции фибробластов и ведет к развитию фиброза сосочкового слоя кожи. Пусковым механизмом для данной реакции служит появление аутоантител к внеклеточному матричному протеину 1 (ECM1). Появление антител к этому протеину вызывает воспалительную рекацию сосудов микроциркуляторного русла кожи и слизистых. Воспалительные изменения сосудов приводят к локальной ишемии, которая ведет к повреждению клеток кожи. Также имеются данные об активизации цитотоксических влияний клеток собственной иммунной системы на клетки кожи.
Признаки обструктивного ксеротического баланита
Заболевание начинается как правило с небольших неправильной формы возвышений над кожей или слизистой, которые имеют белесый цвет. Затем эти возышения объединяются в большее образование. Иногда вначале появляются трещины, которые после заживленя оставляют также возвышающиеся участки белого цвета. Со временем трещины и возвышения исчезают и остается блестящая, мраморного цвета поверхность. На этой поверхности могут быть расширенные сосуды. Размеры поверхности начинаются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Длительное время такие изменения не причиняют никакого беспокойства, однако в период роста кожных поражений возможны такие симптомы:
- Жжение
- Дискомфорт при мочеиспускании
- Нарушение чувствительности головки
- Болезненная эрекция
- Уменьшение напора струи мочи
- Признаки уретрита и выделения из мочеиспускательного канала
- В далеко зашедший случаях развивается фимоз и парафимоз
В дальнейшем поражение может распространяться на мочеиспускательный канал, ладьевидную ямку, уздечку и другие отделы полового члена, а также на крайнюю плоть. Также могут возникать эрозии, точечные кровоизлияния, трещины и пузырьки, наполненные серозной жидкостью. В результате длительного течения может наступать сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Причины обструктивного ксеротического баланита
В настоящее время нет однозначно принятого мнения о причине заболевания. Некоторые исследования сообщали о роли бактерий рода Боррелия в формировании обструктивного ксеротического баланита (склерозирующего лишая), однако эти данные не были подтверждены. В то же время несколько независмых исследований подтвердило существование высокого уровня аутоантител к эктрацеллюлярному матричному протеину1 (ЕСМ1) у больных. Считается, что к формированию склерозирующего лишая могут привести генетические факторы, влияния внешней среды, гормональные и инфекционные причины. Местное раздражение или травма могут играть роль спускового крючка у генетически предрасположенных людей. Роль ВПЧ 6 и 16 типа в развитии обструктивного ксеротического баланита не доказана.
Лечение баланита
До сих пор нет по-настоящему полноценного лечения при обструктивном ксеротическом баланите. В основном применяют препараты глюкокортикоидных гормонов в виде местного лечения – мазей и кремов. Хорошо зарекомендовал себя клобетазола пропионат (Дермовейт). Однако назначение глюкокортикоидов, как и других средств, не способно повлиять на уже сформированные рубцы, поэтому наиболее эффективно в ранних стадиях заболевания. Все же, по крайней мере, удается затормозить процесс рубцевания. Также применяют препараты ретиноидов –ацитретин (Неотигазон), иммунодепрессанты –мазь, содержащая такролимус.
В тех случаях, когда процесс локализован на крайней плоти проводят циркумцизию – обрезание. В случае стриктуры наружного устья уретры (сужения устья мочеиспускательного канала) проводят меатотомию- хирургическое расширение.
Прогноз
У людей с обструктивным ксеротическим баланитом повышен риск развития чешуйчато-клеточного рака, железисто-чешуйчатого рака и веррукозной карциномы. Поэтому необходимо тщательно следить за любыми изменениями слизистых и кожи при данном заболевании. Насторожить должно изъязвление, появление возвышений, боли, крови, увеличение паховых лимфоузлов и отсутствие ответа на проводимую противовоспалительную и антибактериальную терапию.
Одна из форм лишая, поражающая половые органы называется облитерирующим ксеротическим . Это заболевание имеет второе название – склерозирующий лихен. При заболевании поражается головка полового члена и крайняя плоть. Чаще развивается у мужчин и отличается от других форм развитием рака пениса.
Патология требует грамотной диагностики, так как она схожа с .
В группе риска находятся мужчины старше 50 лет.
Важно! Чаще заболевание имеет хронический характер и склонно к рецидивам. Однако лечение на ранней стадии позволяет купировать и сократить количество рецидивов.
Классификация и виды патологии
Исходя от того или иного этапа развития воспаления, баланит делят на стадии:
- начальная – слизистая пениса покрывается белесыми пятнами, соединенными в кольцо;
- вторая – кожа становится плотнее, происходит формирование рубца;
- третья – сопровождается разрывом крайней плоти, инфекционным процессом.
В запущенных случаях нарушается процесс мочеиспускания вследствие сужения уретры.
Основные симптомы заболевания
Начальная стадия проявляется незначительными поражениями препуции и головки в виде белесых пятен. В некоторых местах поверхность атрофируется. После чего образуется сплошная полоса, которая соединятся в кольцо.
На второй стадии происходит уплотнение кожи, она теряет эластичность, что может привести к механическим повреждениям. Разрывы происходят постоянно, вследствие раздражения кожи мочой и одеждой. Возникает воспаление.
На приеме у врача проводят опрос и первичный осмотр. Затем назначают ряд анализов и исследований:
- комплексная диагностика уретральных каналов;
- исследование ПЦР;
- образцов патологически измененной кожи;
- для исключения или подтверждения онкологического заболевания;
- исследование мазков на предмет обнаружения бактерий-возбудителей.
Уретрографию и уретроскопию назначают при возникновении проблем с мочеиспусканием.
Методы лечения облитерирующего ксеротического баланита
Выбор метода зависит от степени развития патологии, и проводиться поэтапно.
На первом этапе проводят хирургическое вмешательство, путем удаления пораженных участков крайней плоти.
При сужении уретры выполняют метотомию. Во время операции разрезают меатус. В послеоперационный период назначают комплекс заживляющих мазей.
Продолжительность применения зависит от скорости заживления.
Важно! Необходимо удалить все пораженные участки, чтобы исключить рецидив заболевания.
В запущенном случае, когда поражена не только крайняя плоть и уретра, но и мочеиспускательный канал, применяют пластику . Производят иссечение атрофированной ткани и рубцов. После этого также применяют комплекс заживляющих мазей.
Некоторые специалисты до сих пор назначают комплекс и препаратов, которые, увы, не приносят положительных результатов. Этот метод эффективен при лечении фоновых заболеваний.
Возможные осложнения
Без лечения, на третьей стадии нарушается мочеиспускание за счет сужения уретры. В дальнейшем это приводит к развитию инфекционных поражений мочеполовой и репродуктивной систем. В результате чего может развиться , и .
Важно! Если во время не начать лечение, облитерирующий ксеротический баланит может спровоцировать развитие рака пениса.
Профилактика патологии
- регулярное соблюдение личной гигиены;
- ежегодные осмотры у специалиста;
- исключение травматизма пениса;
- отказ от вредных привычек.
Внимание! Заразиться облитерирующим ксеротическим баланитом через средства гигиены и половым путем невозможно.
Облитерирующий ксеротический баланит (balanitis xerotica obliterans), склерозирующий лихен - это хроническое воспалительное заболевание кожи как правило половых органов у мужчин и женщин, причины которого еще далеко не полностью изучены и известны.
Несколько синонимов может использоваться для описания склерозирующий лихен. Как правило названия диагноза склерозирующий лихен могут различаться в зависимости от специальности врача и места расположения поражения кожи. Например, гинекологи часто используют термин - крауроз вульвы, дерматологи - склероатрофический лихен, урологи - облитерирующий ксеротический баланит.
В 1976 году Международное общество по изучению заболеваний вульвы и влагалища (ISSVD) рекомендовало при описании данного заболевания использовать термин «склеротический лихен». К данной рекомендации гинекологов в 1995 году присоединилась Американская Академия Дерматологии (AAD). На сегодняшний день, к сожалению, ни одна из профессиональных урологических ассоциаций не пришла к единству в использовании термина «склерозирующий лихен» (лат.: lichen sclerosus). В Украине в большинстве учебных заведений склерозирующий лихен вообще не преподается обучающимся урологам как самостоятельная форма воспаления головки и крайней плоти полового члена. В связи с этим многие урологи просто не знают ни симптомов этого заболевания, ни методов его лечения. Очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда больных склерозирующим лихеном лечили антибиотиками в виде системной и местной терапии от «банального баланопостита», «грибкового баланопостита», «герпеса», «хламидиоза», «приобретенного фимоза» и т.д. Однако, поскольку антибиотики и противогрибковые препараты при склерозирующем лихене зачастую не эффективны, а хирургическое устранение фимоза (циркумцизия или обрезание крайней плоти) не сопровождалась дальнейшим лечением, пациенты так и не получали адекватной помощи.
Возникновение болезни Облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лихен)
Факторы которые приводят к облитерирующему ксеротическому баланиту:
1. Генетическая предрасположенность.
Описаны семейные случаи облитерирующего ксеротического баланита у близнецов, сестер, матери и дочери. По данным исследований развитие облитерирующего ксеротического баланита и его степень выраженности были связаны с наследованием ряда генов.
2. Аутоиммунные болезни.
Некоторые исследования указывали на связь между склерозирующим лихеном и аутоиммунными заболеваниями (витилиго, алопеция, заболевания щитовидной железы, пернициозная анемия, сахарный диабет, рубцовый пемфигоид, ревматическая полимиалгия, псориаз, первичный билиарный цирроз печени, системная красная волчанка. Тем не менее некоторые проявления повреждения тканей при склерозирующем лихене схожи с характерными повреждениями тканей при аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.
3. Инфекция, вирусы.
Некоторые инфекции, в первую очередь спирохеты, имели вероятностную связь с развитием облитерирующего ксеротического баланита. Болезнь Лайма вызывается спирохетами рода Borellia. Акродерматит, развивающийся при болезни Лайма, имеет сходные проявления с склерозирующим лихеном. Тем не менее попытка обнаружить возбудителя болезни Лайма (Borellia burdoferi) у пациентов с склерозирующим лихеном до сих пор не дала убедительных результатов. Вирусы также изучались в качестве возможных причин развития облитерирующего ксеротического баланита. Так вирус папилломы человека часто обнаруживали в тканях крайней плоти у пациентов с склерозирующим лихеном, которым была выполнена циркумцизия.
4. Местные факторы.
Иногда развитие облитерирующего ксеротического баланита связывают с местным повреждением кожи. Пусковым механизмом развития облитерирующего ксеротического баланита может быть механическая травма в зоне старых рубцов, радиационное облучение кожи при лучевой терапии, потертости кожи, хроническое раздражение кожи мочой у больных сахарным диабетом.
5. Гормональные нарушения.
Некоторые формы нарушений усвоения тканями мужских половых гормонов предрасполагали к развитию облитерирующего ксеротического баланита. Что в свою очередь исторически послужило причиной попытки лечить склерозирующий лихен при помощи кремов, содержащих мужской половой гормон тестостерон. К сожалению, применение таких кремов не дало ощутимого результата.
Симптомы болезни Облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лихен)
У мужчин склерозирующим лихеном как правило начинается с поражения кожи полового члена. Ранние проявления облитерирующего ксеротического баланита - появление на коже крайней плоти и головки члена белесоватых пятен и участков атрофии кожи, а также склеротических бляшек пятнистой окраски. Характерное проявление начальной стадии облитерирующего ксеротического баланита - белесоватое склеротическое кольцо.
В дальнейшем развитие склеротической (рубцовой) ткани приводит к уплотнению кожи крайней плоти, что затрудняет открытие головки члена, способствует присоединению инфекции и развитию бактериального воспаления головки члена (баланиту). С развитием заболевания, головка полового члена перестает открываться и формируется рубцовый фимоз.
По причине снижения эластичности на наружном крае кожи крайней плоти могут появляться надрывы. Однако при половом акте пациента постоянно беспокоили разрывы кожи крайней плоти, что и послужило поводом для обращения к врачу.
У обрезанных мужчин склерозирующий лихен может начинаться на половом члене в зоне кожного рубца, оставшегося после операции по обрезанию крайней плоти. Вовлечение в процесс рубцевания наружного отверстия и начальных отделов мочеиспускательного канала приводит к появлению затрудненного мочеиспускания, проявляющегося истончением струи мочи и необходимостью натуживаться, чтобы начать мочеиспускание.
Лечение болезни Облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лихен)
На настоящий момент известно, что если склерозирующий лихен не лечить, то это заболевание приводит к рубцовым изменениям половых органов, которые могут вызвать достаточно большие проблемы. В более тяжелых случаях возможно образование сужения (стриктуры) уретры, что приводит к нарушению мочеиспускания и нарушению оттока мочи. Подобные изменения могут стать причиной снижения качества жизни, а иногда и привести к таким осложнениям как инфекция мочевых путей (пиелонефрит, цистит), расширение полостной системы почек (гидронефроз), мочекаменная болезнь и даже почечная недостаточность.
Лечение склерозирующего лихена может осуществляться консервативно с помощью мазей, содержащих глюкокортикоидные гормоны. В некоторых случаях выполняются операции по удалению пораженных участков
Мужчинам у которых лихен располагается на головке полового члена, проводится операция обрезание крайней плоти.
Объем лечения зависит от степени распространения процесса облитерирующего ксеротического баланита.
I cтадия склерозирующего лихена.
В процесс вовлечена только крайняя плоть. У необрезанных мужчин на крайней плоти - белесоватое склеротическое кольцо. Поражения кожи головки члена и наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Лечение: выполнение операции обрезания крайней плоти (циркумцизии) и дальнейшее наблюдение.
II стадия склерозирующего лихена.
На этой стадии поражена крайняя плоть и появляется поражение кожи головки полового члена в виде белесоватых склеротических «мостиков» перехода процесса облитерирующего ксеротического баланита с крайней плоти на венечную борозду и кожу головки члена. Эту стадию склерозирующего лихена часто можно встретить у обрезанных мужчин. На этой стадии может появляться сужение (стриктура) наружного отверстия мочеиспускательного канала и затруднение мочеиспускания. Лечение: хирургическое удаление пораженных тканей, при необходимости операция по расширению наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия), длительное местное лечение глюкокортикоидным противовоспалительным кремом Дермовейт 0,05% (клобетазол) или Дипроспан, Акридерм, Целестодерм 0,1% (бетаметазон) 2 раза в день курсами по 2 - 3 месяца.
III стадия склерозирующего лихена.
В процесс вовлечены крайняя плоть, головка члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала. Эстетический внешний вид полового члена значительно изменен. Эту стадию часто можно наблюдать у пациентов ранее леченых по поводу облитерирующего ксеротического баланита, которым уже выполнялись пластика сужений (стриктур) как наружного отверстия, так и самого мочеиспускательного канала. Уретрография часто показывает протяженное сужение (стриктуру) мочеиспускательного канала. Лечение: выполнение сложных пластических операций по устранению стриктур мочеиспускательного канала, широкое иссечение рубцовой ткани, длительная местное лечение глюкокортикоидным противовоспалительным кремом.
IV стадия склерозирующего лихена.
Поражение тканей полового члена могут походить на предраковые состояния и рак полового члена. Лечение заключается в хирургическом иссечении рубцовой ткани. Однако при подготовке к лечению, как правило, требуется выполнение биопсии тканей полового члена и мочеиспускательного канала для исключения злокачественного перерождения (рака).
Важно отметить, что циркумцизия (круговое иссечение крайней плоти при склерозирующем лихене имеет свои особенности. Основной задачей циркумцизии при склерозирующем лихене является полное иссечение пораженных тканей. При этом не следует убирать слишком много крайней плоти, т.к. она может понадобиться в дальнейшем для выполнения пластических операций реконструкции сужений (стриктур) уретры (прежде всего ладьевидной ямки), которые могут быть вызваны склерозирующим лихеном. На последующих рисунках показаны этапы лечения облитерирующего ксеротического баланита полового члена I-II стадии.
Профилактика болезни Облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лихен)
К сожалению, каких-либо эффективных профилактических мер, которые бы могли не допустить склерозирующий лихен, не существует. Однако если Вы заметили у себя первые признаки облитерирующего ксеротического баланита, необходимо безотлагательно обратиться к врачу-урологу (мужчины) или гинекологу (женщины). Если не лечить склерозирующий лихен своевременно, могут наступить достаточно серьезные последствия. Раннее удаление пораженных тканей кожи половых органов с последующим наблюдением и, при необходимости, лечением с помощью мазей может остановить болезнь и не позволить ей вызвать столь грозные осложнения. Прежде чем обратиться к врачу, важно удостовериться (изучив его репутацию по отзывам пациентов), что он достаточно хорошо владеет диагностикой и лечением склерозирующего лихена и других заболеваний половых органов. Мужчинам следует помнить, что лечение далеко зашедших форм склерозирующего лихена иногда требует выполнения сложных реконструктивных операций восстановления проходимости мочеиспускательного канала. В связи с этим врач уролог, которому Вы бы доверили свое лечение, должен владеть данными операциями в совершенстве.
К каким докторам следует обращаться при болезни Облитерирующий ксеротический баланит (склерозирующий лихен)
Гинеколог
