Наружный слуховой проход на латинском. Особенности строения уха у ребенка

Наружный слуховой проход имеет форму трубки и является продолжением ушной раковины. Имея длину около 3,5 см, он состоит из 2 отделов: наружного — хрящевого и внутреннего — костного. На долю хрящевого отдела приходится 1/3, а на долю костного — 2/3 длины наружного слухового прохода. Хрящевой отдел соединяется с костным под тупым углом — это самая узкая часть наружного слухового прохода (перешеек). Именно в этом месте хрящевой отдел наружного слухового прохода обладает некоторой подвижностью по отношению к костному отделу.

Направление наружного слухового прохода индивидуально изменчиво,но в принципе вначале он направляется кзади и кверху, а затем поворачивает книзу и вперед. Поэтому, оттягивая ушную раковину кверху и кнаружи, можно выпрямить слуховой проход и увидеть барабанную перепонку, натянутую между барабанной полостью и наружным слуховым проходом. Подобная форма слухового прохода обеспечивает прохождение к барабанной перепонке только отраженных от его стенок звуковых волн , уменьшая ее перерастяжение. Самая низкая часть наружного слухового прохода располагается у барабанной перепонки.

Наружный слуховой проход имеет 4 стенки. Нижняя и передняя стенки хрящевого отдела наружного слухового прохода представлены хрящем, который имеет 2 вертикальные вырезки, заполненные соединительной тканью. Задняя и верхняя стенки хрящевого отдела наружного слухового прохода — соединительнотканные.

Наружный слуховой проход выстлан надхрящницей в хрящевом отделе и надкостницей в костном, которые покрыты кожей, очень истонченной в костном отделе. Кожа хрящевого отдела наружного слухового прохода богата сальными железами, располагающимися вокруг волосяных фолликулов, а также железами, выделяющими ушную серу. В костном отделе наружного слухового прохода железы отсутствуют.

При соприкосновении с воздухом ушная сера густеет, затвердевает и выходит из слухового прохода небольшими комочками. Отделению серы способствуют движения нижней челюсти при разговоре и жевании. Наличие в слуховом проходе ушной серы имеет защитное значение.

В окружающем нас воздухе всегда содержится то или иное количество пыли, которая, попадая в слуховой проход, прилипает к серным массам и вместе с ней выделяется наружу. Защитную роль играют также волосы в хрящевом отделе наружного слухового прохода, которые препятствуют попаданию в слуховой проход пыли и мелких инородных тел.

Помимо защитной функции, физиологическая роль наружного слухового прохода заключается в проведении звуковых колебаний до барабанной перепонки и далее в среднее ухо.

Знание анатомии и физиологии наружного слухового прохода помогает нам лучше разобраться в вопросах патогенеза и лечения его заболеваний.

Ухо человека - это сложный орган, который позволяет ему не только улавливать окружающие звуки, но еще и их идентифицировать. Для этого необходимо преобразовать звуковые колебания в слабые электрические импульсы, доступные для обработки нейронами головного мозга. Эти процессы происходят в среднем, а затем внутреннем ухе, в которые звук проникает через изогнутый наружный слуховой проход.

Наружное ухо

Для улавливания звука человек имеет наружное ухо, которое состоит из двух основных элементов: ушной раковины индивидуальной конфигурации и наружного слухового прохода. Строение наружного уха достаточно сложное, так как оно должно выполнять еще и защитные функции:

• препятствовать проникновению внутрь уха частичек пыли и грязи;
• сохранять соответствующий температурный режим;
• защищать от механических повреждений тонкую барабанную перепонку;
• создавать негативные условия для развития патогенных микроорганизмов.

Ушная раковина не гладкая - она имеет особые хрящевые завитки, которые перенаправляют звуковые волны в слуховое отверстие, а дальше - в наружный слуховой проход. Усиливается звук при помощи вибрирующих козелков. Это небольшие хрящевые наросты, расположенные с обеих сторон слухового отверстия.

Особенности слухового прохода

Слуховой проход анатомически представляет собой полую трубку, состоящую из хрящевой и костной тканей. Его общая длина составляет приблизительно 2,5 сантиметра. Около трети этого органа - мягкий хрящ, который обеспечивает относительную подвижность наружного уха. Эта часть отделяется от твердой и неподвижной своеобразным перешейком - самым узким местом слухового прохода. Заканчивается он барабанной перепонкой, которая отделяет наружное ухо от среднего и внутреннего.

Конфигурация наружного слухового прохода и его ширина строго индивидуальны. У одних людей он относительно ровный и широкий, у других - узкий и извилистый. Стенки его покрыты небольшими волосками и особыми железами, выделяющими серу. Наличие серы очень важно для того, чтобы обеспечить надежную защиту нежной кожи от пересыхания и воздействия патогенных микроорганизмов.

Привычка часто чистить уши, особенно ватными палочками, очень вредна. Таким образом не только нарушается нормальная микрофлора, но и формируется серная пробка, которую иногда очень трудно извлечь без врачебной помощи. Сера собирается на ватке и проталкивается во внутреннюю часть слухового прохода. Там она утрамбовывается и начинает давить на барабанную перепонку, причиняя боль.

Строение наружного уха человека таково, что оно способно к самоочищению. При движении жевательных мышц излишки серы продвигаются по микроволоскам в сторону слухового отверстия. И там их можно безопасно удалить при помощи мягкого ватного или марлевого тампончика или просто вымыть водой. В крайнем случае можно закапать в ухо 3%-ную перекись водорода или специальные капли, чтобы ускорить этот процесс.

Заболевания наружного уха

Таким образом, основные функции наружного уха состоят в том, чтобы позволить человеку воспринимать звуки. При его заболевании они частично или полностью нарушаются.

Поэтому чем быстрее оно будет диагностировано и вылечено, тем меньше вероятность перемещения воспалительного процесса на внутренние органы слуха и его заметного снижения.

Наиболее часто встречающиеся заболевания наружного уха - это:

Первое, если болит наружное ухо, что делать - это отправляться на консультацию к врачу. После тщательного осмотра он быстро определит диагноз и назначит эффективное лечение.

Большинство болезней наружного уха на начальной стадии вылечить легко. А вот если их запустить, они могут стать причиной воспаления среднего или внутреннего уха. Это же может случиться, если пытаться решить проблему самостоятельно. Поэтому самолечением заниматься все-таки не стоит. Ухо - чувствительный орган, обращаться с которым нужно бережно и внимательно.

Наружное ухо

Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются лишь к концу 4-го года жизни.

К моменту рождения она как бы круглая: высота и ширина почти одинако­вы, увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-м году жизни.

К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью.

Эти особенности следует учитывать при определении показаний к космети­ческим операциям у детей.

Строение ушной раковины (рис. 2.1):

Козелок (Тгадих);

Завиток (кеКх);

Противозавиток (апТкеКх);

Противокозелок (апШгадих)

Полость раковины (сауит соискае).

Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей слабо развит: он короткий, узкий, внутренняя костная часть представлена лишь барабан­ным кольцом (аппи1их Тутрамсих), имеет вид щели, выполненной первородной смазкой (уегмх сахеоха), состоящей из жира с небольшой примесью кожного эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию.

Рис. 2.1. Строение ушной раковины.

Наружный слуховой проход имеет 4 стенки. Передняя стенка образуется из барабанного кольца, нижняя - производное барабанного кольца.

Через щели в нижней стенке наружного слухового прохода (санториниевы) в него могут прорываться гнойники парафарингеального пространства.

У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, лежащему почти горизонтально и находящемуся в непосредственном соседстве с нисходящей частью лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза.

Верхняя стенка возникает из чешуи барабанной кости.

Задняя стенка образуется частично из барабанного кольца и отчасти из че­шуи височной кости.

Наружный слуховой проход ребенка до 1 года почти лишен костного отде­ла, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости.

Строение наружного слухового прохода 3-4-летнего ребенка приближается к его строению у взрослого.

Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепон­ки. Так, при прямом и широком слуховом проходе у ребенка наблюдались случаи повреждения барабанной перепонки карандашом или авторучкой.

У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью сте­нок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случа­ев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход.

У детей старшего возраста наружный слуховой проход имеет длину 2,5 см, / 3 составляет перепончато-хрящевой отдел, его просвет становится овальным.

Наиболее узкое место наружного слухового прохода, так называемый пере­шеек (гхТктих), расположен в костной части; если при неумелом удалении ино­родного тела оно проталкивается за перешеек, дальнейшие манипуляции ста­новятся весьма затруднительными и иногда требуется даже хирургическое вмешательство. В связи с тем что хрящевой и костный отделы наружного слу­хового прохода составляют некоторый угол, для его выпрямления при отоско­пии у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а у старших детей - кзади и кверху.

В наружном слуховом проходе имеются сальные и церуминальные железы, вырабатывающие ушную серу (д1апЛи1ае сегиттохае), избыточная продукция серы приводит к образованию серных пробок, ухудшающих слух. Умеренное количество ушной серы необходимо, так как она играет некоторую защитную роль, препятствуя попаданию пыли, мелких насекомых и т.д.

Иннервация стенок наружного слухового прохода осуществляется веточка­ми тройничного и блуждающего нервов. У некоторых больных появляется реф­лекторный кашель при введении воронки или при манипуляциях в слуховом проходе. Воспаление веточки тройничного нерва при вирусных инфекциях {Негрех юхТег) приводит к появлению в этой области своеобразных высыпа­ний, сопровождающихся сильной болью, а иногда и парезом лицевого нерва.

Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой (тетЪгапа Тутрат).

Среднее ухо

Состоит из трех отделов:

Барабанной полости с перепонкой;

Слуховой (евстахиевой) трубы;

Сосцевидного отростка височной кости.

Барабанная перепонка (тетЬгапа (утрат) ребенка по величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности.

Форма барабанной перепонки не овальная, а круглая.

Барабанная перепонка обозревается при отоскопии у новорожденных очень плохо, поскольку расположена почти горизонтально, образуя с нижней стен­кой слухового прохода острый угол 10-20° (рис. 2.2). При дальнейшем разви­тии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 мес уже зияет.

У детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонталь­ной линией угол 40-45°.

Барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрос­лых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой обо­лочки среднего уха.

В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабан­ной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, не­смотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (ап(гит тахТоЫеит) через широкий вход (аЛШх аЛ апТгит).

В сомнительных случаях расширяются показания к парацентезу у детей груд­ного и раннего возраста.

Барабанная перепонка состоит из нескольких слоев.

Большая часть, как бы вставленная в барабанное кольцо, носит название натянутой части (рагх (епха) и имеет 3 слоя:

Наружный (эпидермальный);

Внутренний (эпителиальный);

Средний (фиброзный); волокна этого слоя (циркулярные и радиальные) обус­ловливают довольно большую жесткость и прочность барабанной перепонки.

Верхний отдел барабанной перепонки, окаймленный вырезкой барабанно­го кольца, лишен фиброзного слоя и называется ненатянутой (или расслаб­ленной) частью (раги /1аееМа). Поверхность барабанной перепонки с возрас­том увеличивается за счет расслабленной части.

Барабанная полость (сауит Тутрат). Находится в толще пирамиды височ­ной кости и делится на 3 отдела (рис. 2.3):

Верхний (эпитимпанум, аттик);

Средний (мезотимпанум);

Нижний (гипотимпанум).

Стенки барабанной полости: у детей 1-го года жизни тонкие, в отдель­ных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соедини­тельной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распростра­нение инфекции.

Нижняя стенка (рапеи}иди1агш) граничит с луковицей яремной вены.

Передняя (рапеи сагоПсии) стенка отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слу­ховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство.

Задняя (рапеи таи(оМеии) стенка имеет широкое треугольное отверстие (аЛИиз ад ап(гит), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых).

Внутренняя стенка (рапеи 1аЪуппМсии) практически ничем не отличается от таковой у взрослых и отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха.

Наиболее важные образования внутренней стенки барабанной полости:

Горизонтальный отдел канала лицевого нерва;

Мыс (рготоп(опит), за которым расположен основной завиток улитки;

Окно преддверия (/епеМга уеийЪиИ);

Окно (круглое) улитки (/епеи(га сосМеае).

Верхняя стенка барабанной полости (рапех (едтеп (аНх) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки с височной и частично теменной долями мозга. В ряде случаев эта стенка, называемая крышей барабанной полости (Тедтап Тутрат), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным процессом.

Наружную стенку (рапех тетЬгапасеих) образуют барабанная перепонка и тонкая костная пластинка (латеральная стенка аттика).

Содержимое барабанной полости представлено следующими образо­ваниями.

У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее, в процессе ее регрессии.

К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбрио­нальной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые ог- ростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.

Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рож­дения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3-4 лет и даже у взрослых.

Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух про­никает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксо- идной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединитель­ную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к среднему уху, в частности луковицы яремной вены.

Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отде­лах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь - в надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональ­ной ткани формируются воздухоносные полости и клетки.

Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и пере­мычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей.

Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя (рис. 2.4, 2.5) при рож­дении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани.

Длинный отросток молоточка сначала перепончатый и только в процессе окостенения атрофируется, превращаясь частично в переднюю связку, а го­ловка молоточка через шейку соединяется с его рукояткой. У взрослых сохра­няется лишь бугорок на шейке, который носит название короткого отростка; масса молоточка и наковальни постепенно увеличивается.

Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во вто­ром полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2-3 лет.

Тонус барабанной перепонки и слуховых косточек поддерживается двумя мыш­цами: напрягающей барабанную перепонку (т. (епхог (утрат) и стременной (т. х!ареЛтх).

Слуховая (евстахиева) труба (ТиЬа аиЛШга). У плода 4-5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено
ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, поз­же оно становится треугольным, а иног­да зияет; хорошо развит задний валик.

У новорожденных глоточное устье слуховой трубы находится уже на уров­не горизонтальной плоскости твердо­го неба и заднего конца нижней носо­вой раковины, а задний валик окружает устье как бы полукольцом.

Это следует учитывать при проведе­нии операций в раннем детском возрасте, поскольку аденотомия может привести к рубцеванию, стенозу устья слуховой трубы и последующей тугоухости.

Указанные особенности анатоми­ческого строения слуховой трубы спо­собствуют тубарному пути распрост­ранения инфекции в полости среднего уха. Дети в основном лежат на спине, после еды срыгивают, вследствие чего возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость.

У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верх­нем сегменте барабанной перепонки, у взрослых - в нижнем.

У грудных детей слуховая труба от­личается от слуховой трубы взрослых рядом признаков.

Отсутствие костного отдела и фиб­розная будущая хрящевая часть обус­ловливают большую растяжимость.

Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена гори­зонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет - 3 см, у взрослых - 3,5 см).

Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.

Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым коль­цом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3-4 мм. У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании.

Формирование слуховой трубы заканчивается к 5-10 годам.

Височная кость у новорожденного состоит из трех отдельных несросшихся частей (рис. 2.6):

Чешуи (рага щиатош);

Барабанной части (рага (утрапгеа);

Каменистой части (рагарв(гоаа), или пирамиды, а также скулового отростка.

Рис. 2.6. Височная кость новорож­денного.

1 - барабанное кольцо; 2 - чешуя;

3 - каменистая часть.

Между частями пирамиды у новорожденных имеются щели.

Каменисто-чешуйчатая щель Глазера (Дииига ре^о^иатоза) зарастает к 4-му году жизни ребенка.

Ввиду незарашения каменисто-чешуйчатой щели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма.

Однако отогенные внутричерепные осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкост­ницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая играет как бы роль клапана. Этим и объясняется высокая частота образования субперио- стальных абсцессов у детей раннего возраста, хотя прорыв гноя через наружную стенку сосцевидной пещеры у детей до 5 лет происходит довольно редко.

В распространении инфекции играет роль не сама каменисто-чешуйчатая щель, а проходящий через нее отросток твердой мозговой оболочки, который содержит лимфатические сосуды

Сосцевидно-чешуйчатая щель фииига таи1оМеоидиатоиа) - продолжение ка­менисто-чешуйчатой шели на наружной поверхности височной кости, зарас­тает к концу 2-го года жизни.

Чешуйчато-барабанная щель (в детском возрасте сохраняется постоянно).

Щели выполнены соединительной тканью, богатой сосудами, повреждение которых может привести к образованию поднадкостничных гематом.

Сосцевидный отросток (ргосеххт таМоМет) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (ШЪегси1ит таи(оМеит) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется. На уровне задневерхнего края наружного слухового прохода у новорожденного имеется небольшое углубление, в этом месте к 2-3 годам появляется надпро- ходная ость (ирша ииргатеа(ит) - важный ориентир при операциях на ухе.

В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость - сосце­видная пещера (аМгит таиМЛеит), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода.

Размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого. К мо­менту рождения она достигает 6-7 мм, от средней черепной ямки отделяется

тонкой костной пластинкой и расположена прямо под кортикальным слоем. Тол­щина кортикального слоя у новорожденного всего 1-2 мм, в 5-6 лет - 5-6 мм, в 9 лет - уже 10 мм.

Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка.

Иногда рядом с пещерой имеются еще 1-2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значитель­но глубже, а по отношению к барабанной полости - ниже.

Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пла­стинка чешуи утолщается.

У детей раннего возраста вход в пещеру (аЛш ай аПгит) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизи­стой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).

Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухонос­ных клеток начинается с 4-5 мес и окончательно завершается к 3-5 годам.

Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значи­тельной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации поло­стей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью или частично задерживающие процесс пневматизации.

Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Раз­личают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.

Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой тру­бы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким ку­бическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превраща­ется в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматиза- ции. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматичес­ким типом строения.

Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновре­менно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8-12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).

Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3-5-месячного возраста на развитие сосце­видного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со­сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благо­даря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы.

Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит.

Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приво­дит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхуш­кой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и ярем­ным отверстиями в постнатальном периоде существенно не изменяется. Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.

К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (ягпия йдтоМет). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и не­посредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица ярем­ной вены (Ъи1Ът уепае)щи1аН$) появляется только к 9-месячному возрасту.

Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны с развитием сосцевидного отростка.

Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у груд­ного ребенка - 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у ребенка 1-3 лет и до 4,2 мм в 4-7 лет. В связи с такой отдаленностью от пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже, чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии.

Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она со­ставляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет - 3,2 мм, от 4 до 7 лет - 4,5 мм. В результате предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в 3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств. Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала ли­цевого нерва составляет 5-10 мм.

Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидно­го отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует учитывать при проведении разрезов за ухом и антротомии.

Лицевой нерв (п./ас1аШ) к моменту рождения уже заключен в костный ка­нал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.

В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до

4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая, максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис- ценции. С возрастом эти щели зарастают.

У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого нерва и зрма шргатеаТит.

Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизон­тально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого нерва у новорожденного может наступить даже при наложении щипцов во время родов. В этом же месте от лицевого нерва отходит барабанная струна (скогйа Тутрат) и затем в изолированном канале направляется в височную кость.

Лицевой нерв на значительном протяжении проходит через височную кость и поэтому часто вовлекается в воспалительный процесс, повреждается при ее травмах и даже во время ряда хирургических вмешательств на ухе.

Канал лицевого нерва (сапаНз/аыаНз) начинается в глубине внутреннего слу­хового прохода, проходит через пирамиду в поперечном направлении изнутри кнаружи, затем идет через среднее ухо и оканчивается на основании черепа непосредственно кзади от шилососцевидного отростка.

Общая длина немала: у взрослого достигает 23-29 мм, у зрелого плода - 15 мм. Увеличение длины канала происходит вместе с ростом среднего уха примерно до 20-летнего возраста.

С точки зрения анатомических и хирургических особенностей канал лице­вого нерва делят на 3 отдела.

Лабиринтный, или внутрискалистый, отдел составляет около 3 мм.

Проходит под передневерхней поверхностью пирамиды в костном канале, у новорожденных иногда просто по полуканалу или глубокой борозде, свободно открывающейся в полость средней черепной ямки.

Внутрискалистая часть канала лицевого нерва переходит в барабанный от­дел под углом, образуя расширение. В этом месте от коленчатого узла (дапдНоп депгсиК) отходит большой поверхностный каменистый нерв, который у детей младшего возраста открыт. Этот отдел лицевого нерва находится в самом близ­ком соседстве с внутренним ухом. В связи с этим его гнойные поражения со­провождаются парезами лицевого нерва.

Барабанный отдел у новорожденного составляет 6-7 мм. К 3-летнему возра­сту он достигает 10 мм и в дальнейшем не увеличивается.

Эта часть канала имеет горизонтальное направление и идет под крышей барабанной полости назад по ее внутренней стенке.

Над каналом находится возвышение - ампула горизонтального полукруж­ного канала, под лицевым нервом - окно преддверия со стременем. Под ок­ном преддверия располагается другое возвышение - мыс (рготопТогшт), боль­шую часть которого занимает основной завиток улитки. Под мысом, ближе к задней стенке наружного слухового прохода, находится окно улитки, затяну­тое вторичной барабанной перепонкой.

Толщина стенки канала около 0,25 мм. В детском возрасте эта часть канала часто имеет дегисценции, в некоторых случаях они затянуты фиброзной пленкой.

Сосцевидный отдел. На уровне задней стенки наружного слухового прохода лицевой нерв делает второе колено и направляется в толще сосцевидной части книзу вертикально.

Длина сосцевидного отдела у зрелого плода здесь достигает 6 мм, к концу первого десятилетия примерно 10-11 мм, у взрослого 13-14 мм.

Скуловой отросток (ргосеххж тудотайсж) височной кости у детей довольно часто вовлекается в воспалительный процесс: развивается острый зигомати- цит. В связи с этим важно знать его возрастные анатомические особенности.

Исходным местом формирования основания скулового отростка является нижний отдел чешуи височной кости. На ее наружной поверхности у ново­рожденного имеется небольшой костный выступ, который располагается над неполностью замкнутым в этом возрасте барабанным кольцом.

До 3 лет строение основания скулового отростка в основном губчатое, лишь изредка встречаются воздухоносные клетки.

С 3 до 8 лет основание скулового отростка принимает более горизонтальное положение и образует верхнюю стенку наружного слухового прохода, кроме того, развивается его пневматизация.

У детей старше 8 лет губчатое и пневматическое строение скулового отрос­тка встречается редко: он становится более компактным.

Иногда в период наибольшей пневматизации воздухоносные ячейки соеди­няются с барабанным пространством. Как правило, воздухоносные ячейки связаны с пневматизированными клетками сосцевидного пространства, но имеются исключения. Этим объясняется развитие изолированных острых зиго- матицитов независимо от предшествующих воспалений сосцевидного отростка.

Строение свободной части скулового отростка всегда губчатое или компак­тное, воздухоносные клетки в этой области не встречаются.

Для хирурга важно также топографическое соотношение основания скуло­вого отростка и пещеры: до 3-летнего возраста они находятся на одной линии; с 3 до 8 лет образуют тупой угол, поскольку пещера опускается книзу; в даль­нейшем угол схождения их осей становится прямым.

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо располагается в толще пирамиды височной кости, структу­ры которой к моменту рождения развиты полностью и имеют почти ту же величину, что и у взрослых (рис. 2.8). Оно состоит из костного и перепончатого лабиринтов.

В пирамиде височной кости располагается плотная костная капсула, имею­щая очень сложное строение, - костный лабиринт.

Он состоит из трех анатомических отделов: улитки, преддверия и полукруж­ных каналов. Капсула лабиринта состоит из плотной кости толщиной в 2-3 мм, которая отделяет его от задней черепной ямки. С возрастом капсула сли­вается с пирамидой.

Внутри костного располагается перепончатый лабиринт, в точности повто­ряющий его строение и как бы подвешенный к нему на соединительноткан­ных тяжах. Костный лабиринт является по существу футляром перепончатого.

Пространство между костным и перепончатым лабиринтом выполнено пе- рилимфой. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа.

Слуховые рецепторы находятся в улитке, вестибулярные - в преддверии и полукружных каналах.

Улитка (сосЫеа) напоминает известного моллюска. У человека она имеет два с половиной завитка, которые располагаются вокруг костного стержня (тодю1иа), по нему проходят нервы и сосуды (рис. 2.9).

От костного столбика отходит костная спиральная пластинка (1атта артНа оааеа), не доходящая до противоположной костной стенки: ее продолжением является основная мембрана. От свободного края костной спиральной плас­тинки под углом 45° отходит еще одна перепончатая пластинка - преддверная мембрана (мембрана рейсснерова), которая также прикрепляется к противопо­ложной костной стенке улитки (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Поперечный разрез кана­ла улитки.

7 1 - лестница преддверия; 2 - рейс­" снерова мембрана; 3-покровная пе­

репонка; 4 - улитковый ход, в кото­ром находится кортиев орган (между покровной и основной перепонками); 5 и 16 - слуховые клетки с ресничка-

5 ми; б - опорные клетки; 7- спираль­

ная связка; 8 и 14 - костная ткань улитки; 9- опорная клетка; 10 и 15- особые опорные клетки (так называ­емые кортиевы клетки-столбы); 11 - барабанная лестница; 12- основная перепонка; 13- нервные клетки спи­рального улиткового узла.

В результате образуются 3 пространства.

Среднее пространство - замкнутая трубка, представляющая перепончатый канал - улитковый ход (ДисТих сосЫеагЫ), повторяет форму и направление ла­биринта улитки и выполнена эндолимфой.

Верхнее пространство - лестница преддверия (хса1а гехТгЬиН), начинается из преддверия лабиринта и заканчивается в области верхушки улитки, где пере­ходит через отверстие улитки (кеКкоТгета).

Нижнее пространство - барабанная лестница (хса1а Тутрат), которая, начина­ясь от верхушки, заканчивается окном улитки (/епехТга сосМеае), затянутым плот­ной мембраной - вторичной барабанной перепонкой (тетЬгапа Тутрат хесипДаНа).

Перепончатая улитка, образующая улитковый ход, имеет на всем протяже­нии 3 стенки: спиральную мембрану, преддверную мембрану и наружную ко­стную стенку, выстланную сосудистой полоской.

Длина спиральной мембраны около 30 мм. Она состоит из 3 слоев. Самый важный, средний, включает около 20 ООО эластических волокон, напоминаю­щих струны, короткие и тонкие у основания улитки, широкие и толстые у ее верхушки.

На спиральной мембране расположен чрезвычайно сложно устроенный ре­цепторный аппарат, называемый спиральным (слуховым), или кортиевым, ор­ганом (рис. 2.11). Он имеет поддерживающий слой (опорные клетки) и чув­ствительный слой (волосковые клетки).

Волосковые клетки представляют собой рецепторные клетки, имеющие бо­каловидную или цилиндрическую форму, заканчивающиеся 20-25 слуховыми волосками. Эти клетки делятся на внутренние (около 3500) и наружные (око­ло 18 000).

Важной частью спирального органа является покровная мембрана (тетЬгапа 1ее1опа), которая начинается на уровне спиральной костной пластинки и идет параллельно волосковым клеткам, как бы нависая над ними.

К чувствительным клеткам спирального органа подходят нервные оконча­ния слуховой части преддверно-улиткового нерва (VIII пара черепных нервов), представляющие периферические отростки биполярных клеток. В спиральном органе происходит трансформация механической звуковой энергии в энергию не­рвного возбуждения.

В дальнейшем отростки нерва проходят во внутренний слуховой проход вме­сте с его преддверной частью и лицевым нервом. В связи с этим опухоль пред- дверно-улиткового нерва (невринома), разрастаясь, вызывает паралич лицевого нерва.

Волокна от дорсального ядра полностью переходят на противоположную сторону, а от вентрального лишь частично. Этот перекрест носит название трапециевидного тела. Благодаря такому частичному перекресту слуховых во­локон внутри ствола патологические процессы в этой области и выше, на уровне II-IV нейронов (прежде всего опухоли), не вызывают полной односто­ронней глухоты, а приводят лишь к частичному снижению слуха на оба уха.

Преддверие и полукружные каналы. Относятся к вестибулярной части лаби­ринта. Так же, как и в улитке, в них находится перепончатая часть, заполнен­ная эндолимфой.

П ер вый отдел - полукружные каналы расположены приблизительно в

3 плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. Так, например, горизонтальный канал образует с горизонтальной плоскостью угол 30°. Это положение имеет практическое значение при его исследовании.

Все полукружные каналы открываются в преддверие лабиринта 5 отверсти­ями; 3 из них имеют расширение - ампулу. В ампулярных отделах полукруж­ных каналов располагаются окончания вестибулярного нерва, образующих купулу (кисточку, заслонку), как бы плавающую в эндолимфе (рис. 2.12).

Второй отдел вестибулярной части лабиринта - отолитовый аппа­рат находится в мешочках преддверия: сферическом («гсси/мя) и эллиптичес­ком {ШпсиШя). При микроскопическом исследовании на их стенках видны беловатые возвышения, которые представляют собой кристаллы (отолиты) с вплетенными в их поверхность нейроэпителиальными клетками.

Система перилимфатических пространств всего лабиринта связана между собой и через водопровод улитки имеет сообщение с субарахноидальным про­странством черепа. Эндолимфа перепончатого лабиринта является системой замкнутой, водопровод преддверия заканчивается на задней поверхности пира­миды слепым эндолимфатическим мешком.

б Рис. 2.12. Гистологическое строение ампулярного и отолитового аппаратов, а - купула полукружного канала; б - отолитовый аппарат.

Оба водопровода (улитки и преддверия) у новорожденных и грудных детей относительно короче, шире и менее развиты, чем в более старшем возрасте.

Внутреннее ухо снабжается артериальной кровью из артерии лабиринта (а. 1аЬуптЫ), отходящей от а.ЬахИапх и вступающей во внутренний слухо­вой проход. Венозная кровь из внутреннего уха оттекает в йдтоЫеи$ и $. ре(-