Хотя первичная ЛГ не имеет прямого отношения к ВПС, дети с этой патологией иногда поступают в кардиохирургические клиники для дифференциальной диагностики. Специалистам многократно встречались пациенты с тяжелой формой ЛГ, которую нельзя было связать с незначимыми сопутствующими ВПС. Кардиохирурги вынуждены брать на себя консультативную помощь в вопросах не только диагностики, но и терапевтического лечения этого тяжелого контингента пациентов.
Первое сообщение о семейной первичной ЛГ было сделано в 1927 г.. Clarke и соавторы описали клинику и морфологические находки на аутопсии первичной ЛГ у сестер 5- и 8-летнего возраста. Однако Dresdale и соавторы первыми показали семейную передачу заболевания от одного поколения к следующему. Они описали историю болезни семьи, в которой женщина и ее сын умерли от первичной ЛГ соответственно в возрасте 43 года и 21 год. Кроме того, у нее в раннем детстве умер брат и сестра в возрасте 31 года от правожелудочковой недостаточности, вероятно, вследствие первичной ЛГ. Эти ранние клинические описания содержали много теперь хорошо установленных фактов наследственной семейной первичной ЛГ, включая вертикальную трансмиссию, генетическое предвидение и любопытное наблюдение, что в семье клиническое течение заболевания у лиц мужского пола более тяжелое и они умирают в более молодом возрасте, чем лица женского пола.
Частота семейной первичной ЛГ составляет 1-2 случая на 1 млн населения и 6% – в регистре ЛГ различной этиологии США, хотя есть основания считать, что достаточно много случаев не учтено. Семейная первичная ЛГ отличается от спорадической формы более ранним диагнозом после появления первых симптомов. Однако она не отличается от спорадической ни клинически, ни по соотношению женщин и мужчин – 2:1 среди взрослых и 1,3:1 в детском возрасте.
Семейная первичная ЛГ передается вертикально. Так, известна семья, в которой 5 поколений страдали этим заболеванием. Оно может передаваться от мужчины к мужчине, однако в Торонто в детской клинике по лечению ЛГ зарегистрирован случай, когда у здорового отца родились две дочери с первичной ЛГ от разных матерей. Этот пример трансмиссии исключает Х-связку генов и с высокой долей вероятности предполагает наличие аутосомального доминантного гена.
Гистология
Гистологические особенности семейной легочной артериопатии гетерогенны и часто сочетают тромботические и плексиформные поражения. Гистологически семейная, спорадическая первичная ЛГ и комплекс Эйзенменгера неотличимы. Lee и соавторы показали, что плексиформные поражения легочных сосудов при семейной первичной ЛГ содержат моноклонально пролиферирующие эндотелиальные клетки в противоположность поликлональной пролиферации эндотелиальных клеток при вторичной ЛГ. Наличие моноклональной пролиферации эндотелиальных клеток при первичной ЛГ показывает, что повреждение соматического гена, подобно таковому при неопластических процессах, может способствовать клональной экспансии легочных эндотелиальных клеток. При первичной ЛГ при гистологическом исследовании иногда обнаруживают окклюзию легочных венозных микрососудов и капиллярный гемангиоматоз.
Клиника
Этиология первичной легочной артериальной гипертензии неизвестна. Она поражает преимущественно молодых людей, и течение заболевания неумолимо фатально, хотя зафиксированы отдельные случаи спонтанной регрессии. Диагноз устанавливается уже в раннем возрасте обычно в далеко зашедших стадиях заболевания. Средняя продолжительность жизни составляет 4 года. Важной детерминантой выживания является функция правого желудочка. Жизненный прогноз лучше у пациентов с давлением в правом предсердии менее 7 мм рт. ст. Плохим предвестником является низкое насыщение кислородом смешанной венозной крови. У детей ответ на сосудорасширяющие препараты лучше, чем у взрослых. Положительный гемодинамический эффект лечения улучшает прогноз, но не у всех. По данным биопсии легких у детей более выражена гипертрофия медии, объясняющая склонность к вазоконстрикции, и менее выражены ангиоматозные изменения и фиброз интимы.
Легочная сосудистая гипертензия при отсутствии внутрисердечных шунтов плохо диагностируется в детском возрасте, так как объективные симптомы выражены не резко. Наиболее типичными признаками являются:
обмороки или полуобморочные состояния;
генерализованные судороги;
сердцебиение или цианоз при нагрузке;
отеки на ногах.
Всегда отмечается непереносимость нагрузок. Боли в сердце для детей нетипичны, в отличие от взрослых. Однако ишемия миокарда может проявляться и у детей, когда давление в легочной артерии превышает системное, а также при нагрузке.
На рентгенограмме грудной клетки видны характерные признаки ЛГ:
расширение сердечной тени;
выбухание второй дуги по левому краю сердца;
расширение проксимальных легочных артерий с «обрубленными» периферическими ветвями.
На электрокардиограмме определяется гипертрофия правого предсердия и желудочка с признаками перегрузки у 70-80% пациентов.
Эхокардиография позволяет диагностировать повышение давления в правом желудочке, отсутствие патологии митрального клапана и легочных вен, а также отсутствие других вероятных причин правожелудочковой гипертензии – подклапанного, клапанного и надклапанного стенозов легочной артерии. Наличие узких проксимальных легочных артерий с постоянным дистальным кровотоком при допплер-кардиографическом исследовании указывает на множественные обструкции периферических легочных артерий. Должны быть также исключены экстра- и интракардиальные шунты.
Катетеризация сердца и ангиокардиография являются важнейшими исследованиями для установления правильного диагноза.
Лечение первичной ЛГ
До последнего 10-летия общепринятая терапия носила в основном симптоматический характер и ограничивалась назначением дигоксина, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов и антикоагулянтов. Однако последние достижения сосудистой биологии и молекулярной генетики быстро внедряются в практику в виде этиопатогенетически обоснованного лечения.
Блокаторы кальциевых каналов
В 1992 г. Rich и соавторы показали, что большие дозы блокаторов кальциевых каналов снижают давление в легочной артерии и сопротивление более чем на 20% у 26% пациентов с первичной ЛГ. При пероральном приеме нифедипина или дилтиазема у больных отмечены 94% выживаемость в течение 5 лет и признаки регрессии гипертрофии правого желудочка, улучшение толерантности к нагрузке и качества жизни. Однако у той части испытуемых, у которых снижение ЛСС не сопровождалось снижением давление в легочной артерии, уменьшения симптомов при длительной терапии не отмечалось. Отмечено, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить правожелудочковую недостаточность и должны назначаться с осторожностью. Блокаторы кальциевых каналов эффективны только у небольшой части пациентов и вытеснены более новыми лекарственными средствами.
Вазоктивные медиаторы и фармакологическое лечение
Как упоминалось выше, простациклин является эндогенным вазоактивным медиатором, который способствует вазодилатации, угнетению агрегации тромбоцитов и пролиферации гладкой мускулатуры сосудов. Тромбоксан оказывает противоположное действие и ухудшает течение болезни легочных сосудов. Соотношение простациклина к тромбоксану снижено при первичной ЛГ, комплексе Эйзенменгера и у детей с лево-правым внутрисердечным шунтом и возвращается к норме после успешной коррекции порока.
Пролонгированная инфузия простоциклина
Higenbottam и соавторы первыми сообщили о положительном эффекте продолжительной инфузии простоциклина у больных с первичной ЛГ. Было отмечено улучшение самочувствия, переносимости физических нагрузок и выживаемости. Впоследствии эти результаты были подтверждены другими исследованиями. Годичная выживаемость больных, ожидающих трансплантацию сердца и легких, увеличилась на 66%. Интересно, что при 2-летнем проведении такого лечения не отмечено преимуществ перед общепринятой терапией, за исключением более тяжелых стадий заболевания. У этих пациентов длительный эффект не был связан с вазодилатацией, которая отмечается в начале курса пролонгированной инфузии простоциклина. Эффект объясняется иными, чем вазодилатация, механизмами, а именно – угнетением агрегации тромбоцитов и ремоделированием сосудистой стенки.
Побочное действие в виде головной боли, покраснение кожи и боли в животе обычно преходящее, продолжается в течение 24 ч, однако может вновь проявиться при увеличении дозы.
Осложнения связаны главным образом с длительно стоящим венозным катетером, неисправностью насоса. В среднем у пациента возникают два эпизода сепсиса в год. При прерывании инфузии могут возникнуть одышка и потеря сознания. Со временем потребность в простациклине и необходимость коррекции дозы для поддержания нормального сердечного выброса возрастает. Тем не менее, пролонгированное внутривенное введение простоциклина значительно улучшает выживаемость в течение 1, 2 и 3 лет и составляет 88%, 76% и 63% соответственно, что значительно лучше, чем в контроле.
Ведущими факторами, определяющими выживаемость больных, являются:
переносимость физических нагрузок;
функциональный класс МУНА;
давление в правом предсердии;
непосредственный сосудорасширяющий ответ на аденозин или ингаляционный NО.
После годичного лечения дополнительными прогностическими факторами становятся сердечный выброс и среднее давление в легочной артерии.
Постоянное внутривенное введение простоциклина революционизировало хроническое лечение ЛГ. Однако приведенные выше недостатки и осложнения особенно обременительны при лечении детей. Неудивительно, что многие пациенты неохотно принимают решение о таком лечении. Это стимулирует поиск альтернативных методов введения простоциклина – аэрозолей, оральных или подкожных аналогов. Берапрост является оральным активным аналогом простоциклина, который оказался эффективным как при краткосрочном, так и при длительном лечении ЛГ. Эффективность орального аналога является сравнимой с эффективностью внутривенного введения простоциклина и также сохраняется в течение 1 года. Побочные реакции – покраснение лица, артралгия, мышечные боли, тошнота или понос – отмечались достаточно часто, однако тяжелые осложнения, связанные с катетером, были исключены.
Ингаляционная форма простоциклина в виде аэрозоля по эффективности сравнима с ингаляционным NО, однако их комбинация не дает дополнительного ответа. Более благоприятным является сочетание ингаляционного илопроста с оральными препаратами, такими, как босентан или силденафил.
Исследования последних лет открыли перспективную альтернативу постоянному внутривенному введению простоциклина при ЛГ. Перемещение гена синтазы человеческого простоциклина в печень крыс с вызванной монокроталином ЛГ позволило добиться высокого уровня экспрессии гена синтазы простоциклина в гепатоцитах печени животных. В результате давление в легочной артерии снизилось с 88% до 60% по отношению к системному, а содержание ЭТ-1 в легочной ткани снизилось в 2 раза по сравнению с контролем. Выживаемость животных значительно увеличилась.
Ингаляционный NO
Ингаляционный N0 является мгновенно действующим селективным легочным вазодилататором, который улучшает фракцию внутрилегочного шунтирования и имеет короткий период полураспада. Он идеально подходит для выполнения функциональных проб при катетеризации и у новорожденных с персистирующей ЛГ, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, а также у детей после операций по поводу ВПС. Следует отметить, что, несмотря на оксидативный стресс, проявляющийся повышенной пероксидацией липидов у пациентов с ЛГ, ингаляционный NО не способствует дальнейшему увеличению образования пероксинитритов. Оксид азота стал методом выбора при лечении легочных гипертонических кризов в педиатрической кардиохирургии. Однако серьезные технические сложности ограничивают его практическое применение для продолжительного лечения больных с хронической ЛГ.
Силденафил
Силденафил – селективный ингибитор V-фосфодиэстеразы, которая является ферментом деградации цГМФ и тем самым ограничивает опосредованную NО вазодилатацию. Хорошо известен эффект угнетения фосфодиэстеразы на сосуды пениса и его использование для лечения эректильной дисфункции. Известно также, что в легочных сосудах имеются высокие концентрации энзима V типа. Предварительные сообщения показали, что силденафил может оказать сосудорасширяющее действие при ЛГ, в частности, ослабить острый подъем давления в легочной артерии после прекращения ингаляции NО, а также может применяться в качестве препарата для лечения хронической ЛГ. Прием силденафила внутрь устраняет гипоксическую легочную вазоконстрикцию у людей. Силденафил хорошо переносится, доступен как оральный препарат и может стать альтернативой простациклину, особенно для пациентов, чья симптоматика не оправдывает постоянную внутривенную инфузию. Силденафил может выступать в качестве адъювантного препарата при лечении ингаляционным простоциклином или в сочетании с постоянным ингаляционным NО. Силденафил вызывает быструю и относительно селективную легочную вазодилатацию, которая удерживается достаточно продолжительное время. Синергическое и дополнительное к простоциклину действие обусловлено повышением содержания цАМФ и цГМФ. Интересно, что ингаляционный силденафил в эксперименте на животных уменьшает внутрилегочное шунтирование, а оральный силденафил уменьшает внутрилегочное шунтирование у больных с фиброзом легких и вторичной ЛГ. Силденафил является селективным легочным вазодилататором, в противоположность другим внутривенным и оральным препаратам того же назначения.
Блокада рецепторов ЭТ
Эндотелин является мощным вазоконстриктором, способствующим пролиферации гладкой мускулатуры сосудов. Есть данные о том, что аномально высокий уровень циркулирующего ЭТ углубляет сосудистые нарушения в легких. Повышенный уровень ЭТ, сопровождающийся снижением синтеза NO, причастен к патофизиологии ЛГ, возникающей после искусственного кровообращения, персистирующей ЛГ новорожденных и синдрому Эйзенменгера. Постоянная терапия простоциклином у пациентов с первичной ЛГ улучшает легочный клиренс ЭТ вместе с гемодинамическими и клиническими параметрами. Действие ЭТ опосредуется через рецепторы двух типов – ЭТА и ЭТВ. ЭТА представлен на гладкомышечных клетках и опосредует вазоконстрикцию и пролиферацию, в то время как ЭТВ-рецептор находится преимущественно на эндотелиальных клетках. Когда ЭТ связывается с ЭТВ-рецептором, он вызывает вазорелаксацию через освобождение NO и простоциклина. Это объясняет парадокс, обнаруженный в ранних работах, в которых инфузия ЭТ здоровым млекопитающим вызывала легочную вазодилатацию даже в дозах, которые обычно приводят к системной вазоконстрикции. Эти данные привели к мысли о важной роли эндотелиальных клеток в поддержании легочного сосудистого гомеостаза. Возможно, в поврежденном легочном сосудистом русле рецепторы ЭТА преобладают. Пока остается неясным, следует воздействовать фармакологическими средствами на рецепторы ЭТА или ЭТВ. Неселективная блокада рецепторов ЭТ может снизить положительные эффекты ЭТВ. Однако наиболее обещающий блокатор рецепторов ЭТ воздействует на оба типа рецепторов. Внутривенное введение босентана снижает давление в легочной артерии и сопротивление у пациентов с первичной ЛГ, но этот эффект не селективный. Несмотря на неселективное действие внутривенного босентана, таблетированная форма препарата в двух плацебо-контролированных исследованиях у пациентов с первичной и вторичной ЛГ, обусловленной склеродермией, улучшала физическую работоспособность, гемодинамику и смягчала симптомы.
Кроме сосудорасширяющего действия, босентан подавляет развитие фиброза и пролиферации. Его использование способствует увеличению продолжительности жизни. Согласно опубликованным в 2005 г. данным, 86% пациентов, получавших босентан, пережили 3-летний период, в группе сравнения – 48%. Преимуществом препарата является также его оральное применение, исключающее трудности и осложнения парентерального введения.
Препарат хорошо переносится, не оказывает побочного действия, за исключением дозозависимого повышения уровня легочных ферментов, который снижался до нормы через 2-6 нед. после его отмены.
Антикоагулянты
Наблюдение за группой пациентов в течение 15 лет показало лучшую выживаемость больных, получавших варфарин, в сравнении с теми, кто его не получал. Имеются гистологические доказательства роли тромбоза сосудов при первичной ЛГ.
Ножевая атриосептостомия
Известен факт, что пациенты с синдромом Эйзенменгера и открытым овальным окном живут дольше, чем пациенты с интактной межпредсердной перегородкой. Принимая во внимание это наблюдение, ряд кардиологов сообщили о выполняемой ими ножевой септостомии у больных с тяжелыми формами ЛГ.
Исследования на животных и опыт операций Fontan с фенестрацией венозного канала показывают, что межпредсердное сообщение обеспечивает декомпрессию перегруженных правых отделов сердца и поддержание сердечного выброса ценой падения артериального насыщения кислородом, одновременно с улучшением системной доставки кислорода и уменьшением симптомов правожелудочковой недостаточности. Ножевая атриосептостомия увеличивает сердечный выброс и системный транспорт кислорода, несмотря на падение насыщения кислородом артериальной крови. Выживаемость в течение 1,2 и 3 лет была 80%, 73% и 65% соответственно, что значительно лучше в сравнении с кривой предсказанной выживаемости, построенной по уравнению, разработанному на основании регистра первичной ЛГ Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов.
Ножевая атриосептостомия улучшает состояние больных с обморочными состояниями. Процедура сопряжена с некоторым риском. Для предупреждения ранней летальности в периоперационном периоде рекомендуются объемная нагрузка, повышение гематокрита и инотропная поддержка. С технической точки зрения более безопасна постепенная, в несколько приёмов, баллонная дилятация септостомии.
Трансплантация легких
Несмотря на достижения в понимании ЛГ, трансплантация легких является последним средством для пациентов, исчерпавших возможности лечения. Количество детей, перенесших трансплантацию, пока невелико. Выживаемость детей в течение года составляет 73%. Смертность после трансплантации обусловлена четырьмя факторами:
цитомегаловирусной инфекцией;
облитерирующим бронхиолитом;
посттрансплантационной лимфопролиферативной болезнью;
стенозами бронхов.
Десятилетняя выживаемость у детей составляет 30-40%.
Время трансплантации остается неоднозначным. При эффективной медикаментозной терапии придерживаются выжидательной тактики. Показаниями к трансплантации являются правожелудочковая недостаточность или IV класс по МУНА, когда ожидаемая продолжительность жизни – менее 6 мес. Отсутствие эффекта от вазодилатационной терапии, супрасистемное давление в легочной артерии, обмороки или низкий сердечный выброс являются сигналами для трансплантационной бригады. Разработаны также простые количественные гемодинамические критерии выживаемости при естественном течении заболевания. Если среднее давление в правом предсердии, умноженное на индекс ЛСС, меньше 160, выживаемость лучше, чем после трансплантации легких.
Персистирующая ЛГ у новорожденных
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных встречается у 1 из 1500 родившихся живыми и характеризуется сохраняющейся ЛГ и цианозом из-за право-левого шунта через ОАП или открытое овальное окно. Порок сердца отсутствует.
Причины возникновения ПЛГН разделяют на 3 группы в зависимости от структуры легочного сосудистого русла:
Выраженная легочная вазоконстрикция при нормально развитом легочном сосудистом русле. Может возникнуть при перинатальной асфиксии, аспирации мекония, циркуляторном шоке, стрептококковой пневмонии, повышении вязкости крови, гипогликемии и гипокальциемии. В механизмах вазоконтракции важную роль играют альвеолярная гипоксия и ацидоз, вазоактивные агенты – тромбоксан, сосудосуживающие простагландины, лейкотриены, эндотелин.
Гипертрофия медии легочных артериол может развиться при хронической гипоксии плода, может быть следствием приема матерью во время беременности нестероидных противоспалительных лекарственных средств.
Недоразвитие легочных артерий, сопровождающееся уменьшением поперечного сечения легочного сосудистого русла при врожденной диафрагмальной грыже и первичной гипоплазии легких.
Легочная гипертензия функционального характера легко обратима при устранении причин, ее вызвавших: ЛГ 2-й группы требует интесивного лечения; ЛГ 3-й группы, как правило, необратима.
ПЛГН сопровождается снижением сократимости миокарда и трикуспидальной недостаточностью, обусловленными общей или субэндокардиальной ишемией миокарда. Гипогликемия и гипокальциемия усиливают гипоксию мокарда.
Клинические проявления в виде цианоза, тахипноэ, стонущего дыхания с втяжением начинаются через 6-12 ч после рождения. Осложнения в родах, анамнестические данные о приеме матерью нестероидных противоспалительных препаратов в III триместре помогают предположить ПЛГН.
Характерны усиленный сердечный толчок, громкий нерасщепленный II тон, ритм галопа, мягкий систолический шум трикуспидальной недостаточности, в тяжелых случаях – гипотензия.
Насыщение артериальной крови в пробах, полученных из пупочной артерии, снижено при нормальном насыщении в предуктальных артериях. Иногда отмечается различие в окраске верхней и нижней половине туловища. При большом сбросе крови справа налево через открытое овальное окно отсутствует разница насыщения в верхнем и нижнем артериальных бассейнах.
ЭКГ обычно соответствует возрастной норме, иногда обнаруживается перегрузка правого желудочка или аномальный зубец Т, свидетельствующие о дисфункции миокарда.
На рентгенограмме можно обнаружить кардиомегалию, усиленный легочной рисунок, ателектаз. Однако эти признаки могут отсутствовать.
При ЭхоКГ-исследовании отсутствуют признаки цианотического порока. Единственной находкой является большой ОАП с право-левым или двухнаправленным сбросом. Правый желудочек расширен, межпредсердная перегородка выбухает влево, имеется открытое овальное окно. Аортальная дуга нормальная, без признаков коарктации аорты или перерыва дуги аорты. Левый желудочек может быть увеличенным, со сниженной фракцией выброса.
Катетеризация обычно не показана, однако если диагноз неясен или больной не поддается лечению, катетеризация и артериографию выполняют, чтобы избежать ошибочного диагноза.
Лечение преследует 3 цели:
снижение ЛСС и давления в легочной артерии путем ингаляции кислорода, создания респираторного алкалоза и применения легочных вазодилататоров;
коррекцию нарушения функции миокарда;
стабилизацию больного и лечение сопутствующей патологии.
Проводят общую поддерживающую терапию: коррекцию гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии, полицитемии. Температуру тела поддерживают в пределах 36,5-37,2 0 С.
Для достижения артериальным рО 2 100 мм рт. ст. проводят ингаляцию 100% кислорода без интубации. При отсутствии эффекта проводят интубацию с созданием положительного давления в дыхательных путях, составляющего 2-10 см вод. ст. при спонтанном дыхании.
Если эти меры неэффективны, проводят механическую вентиляцию для улучшения оксигенации и достижения дыхательного алкалоза. Используют следующий режим вентиляции: 100% концентрация кислорода, частота дыхания 40-80 в минуту, давление на вдохе 40 см вод. ст., положительное давление на выдохе 4-10 см вод. ст., соотношение времени вдох-выдох 1:1. Больной релаксирован. При достижении нормального насыщения артериальной крови кислородом в течение 12-24 ч, проводят постепенное отлучение от аппарата.
Вазодилататоры, как правило, неспецифичны и расширяют не только легочные, но и системные резистивные артериолы, поэтому в последнее время их не используют.
Наиболее эффективным методом, направленным на снижение ЛСС, является добавление в дыхательную смесь малых доз газообразного NО – селективного легочного вазодилататора. Этот эффективный метод, получивший широкое распространение в западных лечебных учреждениях, пока не внедрен в Украине и находится на стадии клинической апробации.
Лечение сердечной недостаточности проводят, используя общепринятые средства: допамин в дозе 10 мг/кг/мин путем внутривенного введения, добутамин ф-адренергическое средство в начальной дозе 5-8 мг/кг/мин путем постоянного внутривенного введения, дигоксин при хронической застойной сердечной недостаточности на более поздней стадии, диуретики.
Коррекция ацидоза, гипокальциемии, гипогликемии помогает улучшить функции миокарда.
В арсенале средств ведущих западных клиник в отдельных тяжелых случаях ПЛГН имеется такой агрессивный метод, как экстракорпоральная мембранная оксигенация. Однако внедрение ингаляции NО ограничило область ее применения.
Прогноз
При умеренной ПЛГН лечебные действия обычно эффективны и прогноз благоприятный. Большинство новорожденных выздоравливают без легочной или неврологичнской патологии. Среди больных, требующих длительной вентиляции, выживаемость хуже, развивается бронхолегочная дисплазия и другие осложнения. При недоразвитии легочно-сосудистого русла больные резистентны к лечению и прогноз у них плохой. У многих проявляются признаки недоразвития ЦНС, высока частота потери слуха. Эти осложнения прямо связаны со степенью алкалоза, длительностью вентиляции, применением фуросемида и аминогликозидов. У 80% больных отмечаются отклонения на энцефалограмме и у 45% – мозговые инсульты.
Синдром Эйзенменгера у детей
В 1897 г. Eisenmenger описал патолого-анатомические находки у 32-летнего мужчины с большим ДМЖП и ЛГ. Только 60 лет спустя, в 1958 г. Wood в обстоятельном сообщении дал определение заболеванию, которое соответствует нашему пониманию этого клинического синдрома сегодня. Wood использовал термин «синдром Эйзенменгера» для описания больных с давлением в легочной артерии, равном системному, обусловленному высоким ЛСС и право-левым или двунаправленным шунтом на уровне магистральных сосудов, межжелудочковой или межпредсердной перегородок. Термин «комплекс Эйзенменгера» применяется, когда основным пороком является ДМЖП.
С развитием кардиохирургии раннего возраста частота возникновения синдрома Эйзенменгера уменьшается. Она определяется уровнем культуры населения и первичного звена здравоохранения. Синдром Эйзенменгера встречается даже в возрасте 2 мес.
Клиника
Типичными признаками заболевания являются цианоз, полицитемия, правожелудочковая недостаточность. У пациентов с комплексными врожденными пороками – ОАС, АВСД, одножелудочковым атриовентрикулярным соединением и транспозицией – симптоматика синдрома Эйзенменгера развивается рано и хуже прогноз. У пациентов с трисомией 21 заболевание также протекает тяжело. Обычно симптоматика прогрессирует медленно и ярко проявляется в юношеском возрасте и у взрослых. У всех пациентов снижена физическая работоспособность.
Цианоз вначале проявляется при нагрузке и затем становится постоянным, что отражает величину право-левого сброса. Насыщение артериальной крови кислородом – 80-85 %. Постоянным признаком у цианотичных больных является утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. Гипертрофическая остеоартропатия может прогрессировать с появлением артралгии и суставных синовитов.
Артериальная гипоксемия является причиной эритроцитоза. Повышение содержания гемоглобина увеличивает кислородную емкость крови. Сопутствующее полицитемии повышение вязкости крови не проявляет себя, пока уровень гемоглобина не превышает 18-20 г/л. Симптоматика повышенной вязкости крови:
головная боль;
головокружение;
нарушение зрения, обусловленное окклюзией центральной вены сетчатки.
Повышение вязкости крови является фактором риска тромбоза и кровоизлияний в мозг. Из-за тромбоцитопении, удлинения времени свертывания, дефицита факторов свертывания и фибринолиза больные склонны к кровоточивости при хирургических вмешательствах и экстракции зубов. У 20 % пациентов возникают легочные кровотечения в результате разрывов бронхиальных артерий или аневризм легочных артерий, развивающиеся вследствие прогрессирующей дилатации центральных легочных артерий.
Причиной кровохарканья могут стать эмболия и тромбоз расширенных легочных артерий.
Часто наблюдающаяся уремия обусловлена повышенной продукцией и сниженным почечным клиренсом мочевой кислоты. У 13-23 % пациентов развивается подагра. Усиленный эритропоэз и деструкция эритроцитов приводит к билирубинемии и повышению билирубина в желчи, поэтому у 15 % больных наблюдаются холелитиаз и холецистит. У 65 % больных отмечается дисфункция почек с протеинурией и развитием нефротического синдрома с повышением сывороточного креатинина. Это служит дополнительным фактором, снижающим выживаемость.
Характерными являются церебральные осложнения: инсульт в возрасте около 30 лет и абсцессы мозга в 20-25 лет. Нередки нарушения ритма в виде суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, трепетания и фибрилляции предсердий. У каждого пятого больного возникают обморочные и пресинкопические состояния, связанные с желудочковой тахикардией.
Эндокардиты встречаются с частотой около 4%. У некоторых пациентов отмечаются охриплость и кашель, связанные с компрессией гортанного нерва, дилатированными легочными артериями. Расширенные легочные артерии могут сдавливать левую коронарную артерию с возникновением ангинозных болей. 30 % пациентов умирают внезапно. Хотя наличие шунта удлиняет жизнь пациентов с синдромом Эйзенменгера в сравнении с больными с первичной ЛГ, 40-50 % из них умирают от сердечной недостаточности. Последняя особенно часта при сложных базовых пороках и обусловлена стенозом или недостаточностью атриовентрикулярного или полулунного клапанов.
Больные с синдромом Эйзенменгера нуждаются в квалифицированном ведении. Около 20 % смертей связаны с ошибками, которые можно избежать. Не связанные с сердцем хирургические вмешательства являются причиной 24 % смертей. Венесекции необходимо выполнять с осторожностью. Больные должны быть предупреждены о риске беременности, пребывания на высоте, приёма эстрогенов, наркоза.
Применение вазодилататоров и антикоагулянтов следует проводить под квалифицированным контролем с учетом баланса между сопротивлением легочных и системных сосудов и риска развития кровотечения и тромбоза. Исходы беременности, как правило, неблагоприятные:
спонтанный аборт или преждевременные роды наблюдаются у 25 %;
терапевтический аборт – у 27 %;
недоношенность или малая масса ребенка – у 26 %;
материнская смерть – у 16 %;
ухудшение состояния матери – у 54 % больных.
Консервативное лечение малоэффективно. Однако в последнее время появились сообщения о частичном сохранении реактивности легочных сосудов и некоторой регрессии запущенной ОБЛС, что возобновило интерес к лечению вазодилататорами последних поколений. Gorenflo и соавторы провели сравнительное изучение эффективности различных вазодилататоров у детей с ВПС, ЛГ и средним индексом Wood 10 ед/м 2 . Давление в легочной артерии и ЛСС снижались в ответ на ингаляцию кислорода у 2 из 14 пациентов, на ингаляцию NO – у 4 из 14, на дополнительное к NO внутривенное введение простациклина – у 2 из 7 пациентов. Ингаляция кислорода не отражалась на уровне вазоактивных медиаторов. Оксид азота в дозе до 80 ppm повышал уровень цГМФ в среднем в 2 раза, однако связь уровня цГМФ с гемодинамическим ответом отсутствовала.
Rosenzweig и соавторы применили длительную инфузию простациклина для смягчения симптоматики синдрома Эйзенменгера и показали снижение среднего давления в легочной артерии на 20%, увеличение сердечного индекса с 3,5 до 5,9 л/мин/м 2 , улучшение функционального класса с 3,2 до 2,0, увеличение переносимости нагрузок и доставки кислорода, однако насыщение артериальной крови кислородом не повысилось.
Закрытие ДМЖП после предварительного суживания легочной артерии при синдроме Эйзенменгера впервые описано в 1971 г. у Azzolina и вызвало активные дебаты. В эксперименте и в клинике были хорошо документированы регрессия гипертрофии медии и пролиферация интимы после прессорной разгрузки легочных сосудов, однако осталось неясным, подвергаются ли регрессии далеко зашедшие изменения – фиброз интимы, фибриноидный некроз или плексиформные поражения после суживания легочной артерии. Интересно, что ЛСС может снизиться после закрытия артериального протока, несмотря на плексиформную артериопатию.
Nowick и соавторы предложили закрывать ДМЖП у больных с высоким сопротивлением легочных сосудов двойной заплатой-клапаном с отверстием для обеспечения право-левого сброса крови при подъеме давления в правом желудочке выше системного. У 18 оперированных пациентов сосудистое сопротивление составляло в среднем 11,4 ед/м 2 , и у всех отмечался цианоз, несмотря на преимущественно лево-правый шунт. В публикации не были представлены данные о реактивности легочных сосудов, поэтому трудно оценить выраженность обструктивной болезни сосудов у этих пациентов.
Трансплантация легких
Трансплантацию легких редко применяют у детей с синдромом Эйзенменгера. Результаты этих вмешательств у детей и взрослых с ВПС и ЛГ идентичны. Госпитальная летальность составляет 23%, 5-летняя выживаемость – 57%. Легочная трансплантация без пересадки сердца возможна у больных с ДМПП и ОАП. При комплексе Эйзенменгера выживаемость лучше, если пересаживаются одновременно сердце и легкие, в противоположность трансплантации только легкого и закрытия ДМЖП. У взрослых 1-, 5- и 10-летняя выживаемость соответственно равна 73%, 51% и 28%.
Порок совместим с утробной жизнью. После рождения овальное отверстие и артериальный проток закрываются нормально. Венозная кровь течет из правого предсердия в правый желудочек. Отсюда большая часть крови выбрасывается в легочную артерию и легкие, откуда по легочным венам возвращается в левое предсердие. Так как аорта «сидит верхом» на дефекте межжелудочковой перегородки, то часть крови из правого желудочка выбрасывается в аорту. При этом пороке значительно повышается давление в легочной артерии. Оно может достигать величин давления в аорте или даже превышает его. Повышение давления в малом круге кровообращения объясняется увеличением сопротивления в легочных артериолах (минутный объем крови в легочном круге не повышается, он в норме или, чаще, снижен). Оно может быть равно величине сопротивления в большом круге кровообращения. Это целесообразная компенсаторная реакция, предохраняющая малый круг кровообращения от гиперволемии, а больного - от отека легких. Механизм повышения давления з малом круге кровообращения не ясен. Высказываются предположения о спазме артериол, об анатомических изменениях строения артериол. Последнее более вероятно, так как находит подтверждение при гистологическом исследовании.
Нарушение кровообращения при комплексе Эйзенменгера ведет к гипертрофии правого желудочка. Рано или поздно появляется цианоз. Это связано с венозно-артериальиым шунтированием. Объем сбрасываемой в аорту венозной крови зависит от нескольких факторов: размера дефекта межжелудочковой перегородки, степени декстропозиции аорты, соотношения систолического давления в правом желудочке и аорте. Объем венозно-артериального шунта с нарастанием легочной гипертензии увеличивается.
С патолого-физиологической точки зрения можно говорить о двух периодах развития комплекса Эйзенменгера: стадии без цианоза и стадии с цианозом. В первой стадии кислородное насыщение периферической артериальной крови нормальное или почти нормальное, так как шунтирование идет слева направо, т. е. по артериально-венозному типу (благодаря более низкому сосудистому сопротивлению в малом круге кровообращения по сравнению с большим). Во второй, дианетической, стадии кислородное насыщение периферической артериальной крови снижено, так как шунтирование идет справа налево, т. е. по венозно-артериальному шунту (в связи с более высоким сосудистым сопротивлением в малом круге кровообращения по сравнению с большим).
Патологическая анатомия.
Положение аорты «верхом» на желудочке как правило, умеренное. Дефект, располагающийся в перепончатой части межжелудочковой перегородки, бывает большого размера (обычно 1,5-3 см в диаметре). Размеры легочной артерии всегда нормальные; в большинстве случаев ствол и ветви расширены иногда значительно. Наблюдаются выраженные морфологические изменения легочных артериол: утолщение мышц медии с уменьшением просвета сосуда. Эти изменения связывают с отсутствием обратного развития в период внеутробной жизни, когда начинают функционировать легкие, и остающимся внутриутробным типом кровообращения в легких. В дальнейшем в артериолах развиваются вторичные изменения (вторичное фиброзное утолщение интимы), обусловленные повышенным давлением в легочной артерии.
Правый желудочек и правое предсердие гипертрофированы и расширены. Левый желудочек не увеличен. У 25-20 % больных наблюдается правосторонняя дуга аорты.
Клиника и симптомы комплекса Эйзенменгера
Клиника довольно разнообразна. Среди врожденных пороков сердца, сопровождающихся цианозом, комплекс Эйзенменгера переносится лучше других аномалий. Если легочная артерия не расширена, цианоз отсутствует. При ее расширении, наблюдаемом у большинства больных, цианоз появляется впериод полового созревания или в ранней молодости. Иногда все же, цианоз отмечается уже с рождения или появляется в течение первых двух лет жизни и большей частью не позже 10 лет. Во всяком случае, для комплекса Эйзенменгера характернее поздний, чем ранний цианоз (в отличие от тетрады Фалло, при которой цианоз появляется раньше). Время возникновения цианоза зависит от степени декстропозиции аорты. Чем она больше выражена, тем более ранний и более значительный цианоз. Цианоз длительное время может быть умеренным. Он бы-вгет постоянным или появляется лишь при физической нагрузке. С течением заболевания цианоз постепенно нарастает и наиболее резко выражен перед смертью.
Полицитемия обычно носит умеренный характер; пальцы в виде барабанных палочек наблюдаются не всегда и являются довольно поздним симптомом. Они не бывают столь резко выражены, как при тетраде Фалло, так как после появления цианоза смерть наступает через сравнительно короткий промежуток времени.
Часты жалобы на одышку, общую слабость и быструю утомляемость. Наблюдаются также головная боль, склонность к обморокам. Одышка с появлением цианоза становится более явной, хотя и не бывает слишком тягостной. В положении сидя на корточках наступает облегчение. Часты инфекции дыхательных путей. Нередки кровохарканье и носовые кровотечения. Сдавление легочной артерией левого возвратного нерва может привести к охриплости голоса. Физическое развитие и рост страдают лишь в случае раннего и длительного (с детства) цианоза.
В области сердца видны сердечный горб, иногда пульсация слева от грудины. Сердечная тупость расширена в общем незначительно или не изменена. Выслушивается большей частью громкий и грубый систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки, который сопровождается кошачьим мурлыканьем. Эпицентр шума в третьем - четвертом межреберье слева у края грудины. Здесь же может выслушиваться диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла), обычно ограниченный только указанной областью, мягкий. Следует, однако, иметь в виду, что в области сердца могут выслушиваться диастолический шум аортальной недостаточности (грубый, сопровождается периферическими симптомами) и диастолический шум (как часть непрерывного систолодиастолического шума) открытого артериального протока, с которыми часто сочетается комплекс Эйзенменгера. Над легочной артерией выражен акцент 2-го тона. Бывает положительной эфирная проба, когда клинически венозно-артериальный шунт еще не выявляется.
Рентгенологическая картина различна.
Размеры сердечной тени нормальные или немного увеличены с легким выпячиванием дуги ствола легочной артерии. В редких случаях тень приобретает форму деревянного башмака. Тени ветвей легочной артерии тоже без особенностей. Подозрение о наличии порока может вызвать лишь оживленная пульсация теней легочных корней. В большинстве случаев все же сердечная тень умеренно увеличена за счет правого желудочка, а иногда и правого предсердия. Отчетливо выпячена и пульсирует дуга легочной артерии. Сердечная тень часто шаровидной формы. Ветви легочной артерии в корнях легких расширены н пульсируют, сосудистый рисунок легких усилен.
В некоторых случаях все размеры сердца увеличены и невозможно определить, за счет каких отделов. Легочная артерия аневризматически расширена, корни легких, крупные ветви легочной артерии пульсируют. Однако пульсация не прослеживается до периферии легких, как это наблюдается при значительном дефекте межпредсердной перегородки.
Электрокардиографические данные не специфичны, часто не отличаются от нормы. Электрическая ось сердца может быть в нормальном положении, но обычно она отклонена вправо, отмечается вертикальная или полувертикальная позиция по Вильсону. Может быть увеличен зубец Р, но чаще он нормальный. Нередко выражены признаки перегрузки правого или обоих желудочков, иногда регистрируются удлинение интервала Р-Q, блокада правой ножки пучка Гиса.
Существенным подспорьем в диагностике являются результаты зондирования сердца, кардиоманометрии и ангиокардиографии. Систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии повышено, в правом предсердии и легочных капиллярах нормальное. С увеличением легочной гипертензии повышается диастолическое давление в легочных артериолах. Насыщение крови кислородом в правом желудочке больше, чем в правом предсердии. Контрастная масса, введенная в правый желудочек, одновременно заполняет аорту и легочную артерию, легочная артерия расширена, в ней и ее ветвях контрастная масса задерживается, контрастирование левой половины сердца запаздывает и выражено слабее по сравнению с нормой.
Осложнения
Осложнения комплекса Эйзенменгера: бактериальный эндокардит , катар верхних дыхательных путей, эмболии, в том числе парадоксальные, в мозг.
Дифференциальная диагностика порока
Если нет цианоза, следует дифференцировать комплекс Эйзенменгера и врожденные пороки сердца, при которых имеет место расширение ствола и ветвей легочной артерии (чистый стеноз легочной артерии , незаращение артериального протока , значительный дефект межжелудочковой и дефект межпредсердной перегородки).
Неосложненный изолированный открытый артериальный проток исключить легко. Затруднения возникают в случаях сочетания открытого артериального протока с легочной гипертензией и венозно-артериальным шунтом. Дефект межпредсердной перегородки, особенно в случае сочетания с цианозом, дает подобную комплексу Эйзенменгера клиническую и рентгенологическую картину. Однако цианоз при дефекте межпредсердной перегородки обычно перемежающегося характера. Труднее всего отличить комплекс Эйзенменгера от изолированного значительного высокого дефекта межжелудочковой перегородки с резкой легочной гипертензией. Основным отличительным признаком является декстропозиция аорты при комплексе Эйзенменгера, однако при умеренной декстропозиции аорты и изменении преимущественного артериально-венозного шунта в венозно-артериальный отличить эти два заболевания клинически прижизненно почти невозможно.
Комплекс Эйзенменгера с цианозом необходимо отличать, прежде всего, от тетрады Фалло. Однако при комплексе Эйзенменгера не бывает столь резко выраженных цианоза, «барабанных пальцев» и полицитемии, отмечается расширение и резкая пульсация ствола и ветвей легочной артерии. Во всех сомнительных и затруднительных для дифференциальной диагностики случаях проводится катетеризация полостей сердца, легочной артерии и аорты, измерение давления в них, исследование насыщение крови кислородом, ангиокардиография.
Лечение комплекса Эйзенменгера
Эффективна операция закрытия дефекта, предпринятая до развития стойкой гипертензии малого круга кровообращения и необратимых изменений в стенке легочных артерий.
Прогноз сомнительно благоприятный до развития цианоза. Форма с поздним цианозом более благоприятна, хотя редко больные живут больше 10 лет со времени появления явного цианоза. Смерть в большинстве случаев наступает в возрасте 20-30 лет в результате недостаточности правого сердца. Форма с ранним цианозом протекает, как правило, с самого начала неблагоприятно. Больные умирают, обычно не достигая зрелого возраста. Несмотря на то, что при этом пороке живут дольше, чем при других врожденных пороках с цианозом, средняя продолжительность жизни составляет около 25 лет.
Синдром или комплекс Эйзенменгера – это один из врожденных пороков сердца. Дефект довольно редкий – синдром Эйзенменгера у детей составляет около 4-5% от всех врожденных патологий сердца и сосудов. Чаще всего развивается до того, как ребенок достигает половой зрелости. Тем не менее бывают случаи, когда комплекс развивается в юности и прогрессирует на протяжении всего молодого возраста.
Во многом синдром Эйзенменгера похож на группу пороков сердца, выделенных Этьеном-Луи Артуром Фалло – триаду, тетраду и пентаду Фалло. Отличается от них отсутствием сужения легочной артерии.
Синдром или комплекс Эйзенменгера – это один из врожденных пороков сердца
Этиология и физиология
Наиболее распространенной причиной развития синдрома Эйзенменгера является образование отверстия (шунта) между двумя камерами сердца. Такое отверстие может быть врожденным или искусственно созданным в ходе хирургической операции. Шунт провоцирует аномальную циркуляцию крови не только в сердце, но и легких. Артериальная и венозная кровь смешиваются. Вместо того чтобы поступать в организм, кровь возвращается в легкие. Из-за этого АД в легких повышается. Сосуды становятся жесткими и постепенно истончаются, что может привести к повреждению мелких сосудов. Это приводит кислородному голоданию во всех органах и тканях, сердцу приходится работать в более быстром темпе.
Другие патологии сердца, которые могут привести к развитию комплекса:
- открытый атриовентрикулярный канал;
- цианотические пороки сердца (состояния с повышенным легочным кровотоком);
- общий артериальный ствол.
Наследственность также увеличивает риск рождения ребенка с данной патологией.
Сердечно-сосудистые заболевания
Физиологический прогресс синдрома Эйзенменгера представлен спектром изменений в структуре кровеносного русла (совокупности полостей сердца и сосудов), которые могут быть обратимыми либо необратимыми.
Случаи синдрома Эйзенменгера возможны даже у кошек и собак. К сожалению, животное, в большинстве случаев, быстро погибает.
Симптомы
Часто болезнь протекает длительное время бессимптомно и бывает выявлена уже на поздних сроках, когда тяжело поддается лечению. Поэтому не стоит пренебрегать профилактическими медицинскими осмотрами. Регулярные обследования у врача-кардиолога могут помочь во время выявить серьезное и редкое заболевание.
Признаки комплекса Эйзенменгера:
- головокружение;
- патологическая усталость, слабость;
- одышка;
- учащенное сердцебиение;
- аритмия;
- чувство сжатия, боль в левой части груди;
Один из симптомов этого недуга - это аритмия
- частые приступы кашля;
- обмороки;
- повышенное потоотделение;
- опухание брюшной области;
- онемение и покалывание в пальцах ног и рук;
- отхаркивание крови;
- отечность в области суставов.
В отличие от группы болезней, которые выделил Фалло, цианоз (синюшность), пальцы в виде барабанных палочек и ногтевые пластины в виде часовых стекол возникают значительно позже. Это связано с тем, что легочная артерия в данном случае не сужается.
Можно выделить два периода развития заболевания:
- I – без цианоза;
- II – с цианозом.
В первой стадии насыщение кислородом периферической артериальной крови не нарушено, либо нарушения влияют на организм лишь незначительно. Этот период может протекать без симптомов либо со смазанной картиной. Во второй стадии насыщение крови кислородом значительно снижается, симптомы болезни проявляются уже явно.
При неправильном лечении может случиться инфаркт
Если больному не оказывается надлежащая терапевтическая помощь, возникают осложнения:
- эмболии;
- дефицит в организме железа;
- хроническая сердечная недостаточность;
- подагра;
- инфаркт;
- инсульт;
- воспаление эндокарда бактериальной природы;
- мозговое кровоизлияние;
- вторичная полицитемия;
- повышенная вязкость крови (из-за попадания клеток разрушающихся сосудов);
- почечная недостаточность;
- инфекционные процессы в мозге;
- нарушение кровообращения всех органов, включая спинной и головной мозг;
- внезапный летальный исход.
При неправильной врачебной помощи может появиться почечная недостаточность
Диагностика
Уже при поверхностном осмотре специалист выявит нарушение ритма сердечных сокращений. Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные обследования:
- ЭхоКГ;
- рентгенограмма грудной клетки;
- сердечная катетеризация.
Так как у больных наблюдаются сильные изменения картины крови, очень важными для диагностики будут показатели общего анализа крови с гематокритным числом (соотношение форменных элементов крови). В результате исследования может быть выявлена полицитемия, а показатель гематокрита будет превышать 60%.
Наиболее частые дифференциальные диагнозы: артериальный стеноз, пентада Фалло, незаращение протока артерии.
Лечение
Иногда пациентам проводится удаление некоторого количества крови из организма (флеботомия, ранее кровопускание). Для возмещения объема потерянной жидкости человеку вводятся физиологические растворы.
Пациентам может проводится удаление некоторого количества крови из организма - флеботомия
Пациенту могут назначать кислород, хотя в настоящее время не установлено, помогает ли эта процедура предотвратить ухудшение течения заболевания. Кроме того, назначаются седативные и сосудорасширяющее препараты.
Хирургическое лечение очень сложное: во время операции необходимо устранить дефект межжелудочковой перегородки и возможную аномалию аорты. Практически всегда при этом требуется имплантация искусственного сердечного клапана. Из-за сложности оперативного вмешательства, в ряде случаев, процедура крайне опасна и может привести к смерти пациента.
В тяжелых случаях для того, чтобы спасти жизнь больному, может понадобиться трансплантация сердца и легкого.
Прогнозы
Формы с ранним цианозом протекают крайне неблагоприятно. Без операции больные дети умирают, не доживая до зрелого возраста.
При обнаружении заболевания до развития цианоза прогноз сомнительно благоприятный. После возникновения синюшности, даже при оказании надлежащей медицинской помощи, пациенты обычно не живут больше 10 лет.
Пациенты с синдромом могут прожить от 20 до 50 лет. Течение заболевания зависит от наличия других патологий в организме, а также возраста. Как известно, показатели артериального давления увеличиваются с возрастом, что имеет негативное влияние на состояние здоровья больных с комплексом Эйзенменгера.
В целом, прогнозы при данном заболевании лучше, нежели при других пороках с цианозом.
Синдром Эйзенменгера (СЭ) представляет собой терминальную стадию тяжелого шунтового порока, при которой вследствие выраженной легочной артериальной гипертонии (превышающей системное) и необратимого обструктивного поражения сосудов легких направление сброса крови меняется на обратное.
Синдром Эйзенменгера
Эпидемиология. Считается, что при любом шунтовом пороке сердца с выраженным стартовым сбросом крови слева направо (при отношении легочного кровотока к системному >1,5:1) рано или поздно развивается СЭ.
Этиология. Наиболее частыми причинами СЭ являются дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток и аномалия Эбштейна.
Патофизиология. Так как давление в левых отделах сердца и аорте выше, чем в правых отделах и легочной артерии, при шунтовых пороках часть объема крови сбрасывается слева направо, что повышает давление в легочной артерии. В норме среднее давление в легочной артерии находится в пределах 14±3 мм рт.ст. О легочной артериальной гипертонии говорят в тех случаях, когда среднее давление в легочной артерии повышается до 20 мм рт.ст. (в покое) или 30 мм рт.ст. (при умеренной нагрузке). Длительная легочная артериальная гипертония приводит к гипертрофии и дисфункции правых отделов сердца (в первую очередь правого желудочка), а также структурным склеротическим изменениям мышечных артерий малого диаметра и артериол, что значительно увеличивает легочное сосудистое сопротивление, давление в легочной артерии и правых отделах сердца. С момента, когда легочное сосудистое сопротивление начинает доминировать над системным, происходит реверсия сброса крови через шунт (справа налево) в большой круг кровообращения начинает поступать кровь, лишенная кислорода, появляется ведущий клинический признак СЭ — цианоз.
Патологическая анатомия. Характерными признаками СЭ являются выраженный шунтовой порок, гипертрофия и дилатация правых отделов сердца, а также тяжелые склеротические изменения в легочной артериальной системе.
Клиника. Среди разнообразных клинических признаков СЭ на первый план всегда выходит цианоз — синюшный цвет кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом. Вначале реверсии шунта цианоз нерезко выражен, носит интермиттирующий характер (появляется только при физических нагрузках), в последующем, по мере прогрессирования заболевания он становится постоянным и выраженным.
Одышка, обусловленная тяжелой гипоксемией, отеки ног, асцит и гепатомегалия, вызванные правожелудочковой недостаточностью, — обычные проявления СЭ. Малый сердечный выброс, гипоксемия, тяжелые нарушения сердечного ритма становятся причиной синкопальных состояний больных с СЭ. Даже при отсутствии обструктивных изменений коронарных артерий у данных больных имеются тяжелые приступы стенокардии, связанные с резким снижением оксигенации миокарда и перенапряжением стенок миокарда правого желудочка.
Как правило, при СЭ определяются выраженный толчок, акцент второго тона над легочной артерией и «барабанные палочки». Тяжелая легочная артериальная гипертония нередко осложняется аневризмами, расслоениями легочной артерии и легочными кровотечениями.
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные данные . Вследствие плохой оксигенации тканей при СЭ всегда развивается вторичный эритроцитоз с повышением гематокрита и гемоглобина (иногда до 200 г/л и более).
Электрокардиография. Типичные электрокардиографические признаки СЭ — выраженная гипертрофия правых отделов сердца (особенно правого желудочка). Обычно выявляется А-тип гипертрофии правого желудочка (высокий зубец R в отведении Vj с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т).
Рентгенография. При СЭ выявляются смещение вправо границы правого желудочка, расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии с резким сужением («обрубленностью») сосудов малого диаметра.
Эхокардиография позволяет визуализировать причину СЭ (шунтовой порок), выраженность легочной гипертонии и степень дисфункции правого желудочка, а также направление сброса крови и его выраженность (методом контрастной ЭхоКГ или допплерографически).
Фонокардиография. Как правило, регистрируются шумы пульмональной (протодиастолический) и трикуспидальной (систолический) недостаточности, а также выраженное усиление (акцент) второго тона над легочной артерией.
Другие методы . Катетеризация сердца, оксиметрия и вентрикулография уточняют причину СЭ, степень легочной гипертонии, шунтирования и обратимые компоненты заболевания.
Диагноз. Наличие шунтового порока и признаков реверсии направления сброса крови (появление цианоза) являются основанием для диагноза СЭ.
Дифференциальный диагноз эритроцитоза, возникающий при СЭ, требует дифференциальной диагностики с рядом первичных и вторичных полицитемий. Цианоз, характерный для СЭ, необходимо дифференцировать с цианозом другого происхождения.
Лечение больных с СЭ в основном симптоматическое. Так, для уменьшения вязкости крови применяют кровопускание, поддерживая уровень гемоглобина крови ниже 200 г/л. Традиционное хирургическое лечение порока — закрытие шунта — при СЭ не только неэффективно, но еще больше увеличивает нагрузку на правый желудочек, что способствует быстрому прогрессированию правожелудочковой недостаточности. Только успешная трансплантация комплекса сердца и легких может быть единственным методом лечения таких больных.
Течение и прогноз . Прогрессирующее течение заболевания с неблагоприятным прогнозом — характерные признаки СЭ. Причины смерти таких больных — сердечная недостаточность, фатальные аритмии, мозговые катастрофы. Беременность всегда сопряжена с высоким риском смерти как матери, так и плода.
Экспертиза трудоспособности. В подавляющем числе случаев больные с СЭ утрачивают трудоспособность.
Профилактика. Своевременное хирургическое устранение шунтового порока предотвращает развитие СЭ. Необходимы также мероприятия, уменьшающие риск инфекционного эндокардита.
Синдром Эйзенменгера - кардиологическое заболевание, для которого характерно наличие дефекта межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией. Болезнь относится к врожденным патологиям развития межжелудочковых перегородок. К основным симптомам комплекса Эйзенменгера можно отнести сильную утомляемость, одышку, общую слабость, кровотечение из носа. Диагностируется у детей в раннем возрасте. Для постановки точного диагноза используют ультразвуковое и рентгенологические исследования.
Этот дефект устраняется путем оперативного вмешательства, с помощью которого осуществляется закрытие диафрагм межжелудочковых перегородок, корректируется положение аорты. Прогноз при условии своевременного лечения положительный.
Этиология
Синдром Эйзенменгера - врожденная аномалия в развитии сердца. Отклонения в открытии перегородки могут достигать 3 сантиметров и сопровождаться отхождением аорты от желудочков сердца.
У детей с врожденными нарушениями в сердце комплекс Эйзенменгера встречается в 4 % случаев зафиксированных отклонений, а в случае аномалий с межжелудочковыми перегородками - у 10 % больных.
Возможные причины, из-за которых мог развиться дефект в перегородках:
- генетическая предрасположенность;
- отрицательное влияние химических или физических факторов в период внутриутробного развития ребенка;
- различные заболевания женщины в период беременности - вирусные, инфекционные, эндокринные;
- прием лекарственных препаратов.
В анатомическом плане болезнь Эйзенменгера приводит к изменениям в гемодинамике, может сопровождаться обширной аномалией, когда перегородка частично либо полностью отсутствует. В этом случае в аорту поступает кровь из правого и левого желудочка, вызывая смешение крови и повышение давления в легочной артерии.
Высокое давление способствует возникновению спазма, приводит к развитию легочной недостаточности. По истечении определенного периода стенки сосудов в легком становятся толще, нарушая поступление кислорода из альвеол.
Болезнь Эйзенменгера была внесена в Международную классификацию болезней и имеет код Q21.8.
Классификация
Синдром Эйзенменгера подразделяется на два периода развития:
- Стадия бледного типа. Анатомические нарушения в структуре сердца вызывают смешивание крови в желудочках. Аномалия не влияет на изменение кожных покровов. Для бледного типа характерно деформация правого желудочка с изменением внутреннего объема, повышение давления, а в дальнейшем - .
- Стадия синего типа. Характерен дефект, который проявляется неправильной направленностью крови в желудочках, происходит смена направлений. Артериальная и венозная кровь смешиваются, вызывая кислородное голодание клеток, так как в большой круг кровообращения поступает кровь, бедная кислородом. Развивается , степень синего цвета кожных покровов будет зависеть от тяжести заболевания. Кровь становится вязкой, увеличивается содержание эритроцитов.
Вторая стадия самая тяжелая, на ее фоне могут развиться вторичные болезни: , холелитиаз и другие.
Симптоматика
Синдром Эйзенменгера - одна из разновидностей порока сердца, может не проявляться, но со временем возникнет следующая симптоматика:
- сильная слабость во всем теле;
- болевые ощущения в груди, отдающие в лопатку или в верхние конечности;
- кратковременные обмороки;
- затрудненное дыхание (одышка);
- кровотечения из носа;
- сильные головные боли;
- выделение мокроты с кровью;
- синюшность кожных покровов.
Часто у пациентов фиксируются аномалии в развитии позвоночника и грудной клетки, реже нарушения затрагивают пальцы рук. Дефект относится к серьезным заболеваниям: пациент с аномалией находится на постоянном контроле у специалистов.
Диагностика
Заболевание диагностируется при внешнем осмотре, когда визуализируется синий оттенок на кожных покровах, наличие сердечного горба. При прослушивании наблюдается шум в области сердца с характерным звуком, напоминающим кошачье мурлыканье.
После внешнего осмотра больного направляют на дополнительные исследования:
- Фонокардиография. Заключается в исследовании сердечной мышцы с помощью специального микрофона, который фиксирует звуки, издаваемые во время работы сердца.
- Ангиография. Разновидность рентгенологического исследования сосудов, проводится с использованием специальных контрастных препаратов. Можно проверить функционирование сосудов, скорость кровотока, выявить участки с аномалиями.
- Эхокардиография. Метод ультразвукового исследования, позволяет изучить внутреннее строение органа и выявить отклонения от нормы.
- Рентгеноскопия легких. Позволит увидеть контуры сердца, состояния легких и их размер.
- Электрокардиография. Помогает определить ритмы сердца.
- Зондирование полости сердца. Может выполняться с диагностической или лечебной целью. При помощи катетера можно вводить лекарственные вещества, откачивать лишнюю жидкость, промывать полость сердца. Позволит сделать оценку структуры и функционирование органа, выяснить необходимость проведения радикальных мероприятий.
Из лабораторных исследований сдается анализ крови для проверки газового состава, чтобы выявить наличие смешения в крови.
Дополнительные исследования требуются для дифференциации заболевания от других :
- незаращение артериального протока;
После подтверждения диагноза пациенту назначается соответствующее лечение.
Лечение
Комплекс Эйзенменгера можно вылечить только путем своевременного кардиохирургического вмешательства, которое проводится на первой стадии развития.
Хирургическое вмешательство позволит устранить аномальное развитие перегородки и вернуть нормальное расположение аорте. Проводится пластика межжелудочковой перегородки, которую закрывают специальным синтетическим пластиком. Операция проводится при размерах аномалии больше 1 сантиметра. В 90 % случаев требуется установка протеза аортального клапана. Процедура сложная и дорогая, имеет большой риск летального исхода.
В реабилитационный или предоперационный период, в случае различных противопоказаний больному назначается консервативное лечение, которое направлено на улучшение работы сердца, нормализацию кровообращения.
Возможные осложнения
Комплекс Эйзенменгера может вызвать следующие осложнения:
- легочные кровотечения;
- кислородное голодание;
- легочная недостаточность;
У пациента сильно ослаблена иммунная система, человек часто болеет респираторными заболеваниями, которые дают осложнения и ухудшают состояние. Без вовремя оказанного лечения люди с этим видом порока сердца не доживают до 40 лет и умирают от . При тяжелой стадии с развитием цианоза срок жизни не превышает десяти лет.
