Средство для парентерального питания больных. Характеристика сред для энтерального питания

Препараты для парентерального питания.

Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:
1. Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
2. Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
3. Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
4. Заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
5. Безвредность применяемых средств.
6. Удобство применения.
Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики.

При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
Компоненты парентерального питания.

Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Донаторы энергии.
Углеводы.

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания.
При обычных условиях обмена веществ в сутки вводят углеводов 350–400 г, при нарушенном метаболизме (стрессе, гипоксии и т.п.) – 200–300 г. При этом в первые сутки назначается не более 50% от расчетного суточного объема.
При введении углеводов в максимальных дозах обязательно обеспечивается 2-часовой перерыв инфузий.
Виды углеводов.


Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии являются аналогами хиломикронов, синтезируемых в энтероцитах. Это самые выгодные источники энергии – энергетическая плотность 1 грамма в среднем 9,1–9,3 ккал. Более точно их энергоемкость зависит от триглицеридного спектра. Обычно калорийность 10% жировых эмульсий – 1,1 ккал/мл, 20% растворов – 2,0 ккал/мл.
Виды жировых эмульсий.
Различают три поколения эмульсий,отличающиеся триглицеридным составом.
I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).
II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды (которые более полно окисляются и представляют собой предпочтительный источник энергии). Для предотвращения осложнений особенно важно соблюдать границы максимальных инфузий 0,1 г/кг/ч (2,0 г/кг/день). Скорость инфузии жировых эмульсий: 10% – до 100 мл в час, 20% – не более 50 мл в час.
III поколение – структурированные липиды и эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот.

Соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании обычно составляет 70:30. Однако пропорция эмульсий может увеличиваться при необходимости до 2,5 г/кг массы тела, или до 65% суточной калорийности рациона.

В состав жировых эмульсий дополнительно входят глицерол (энергетический субстрат, обеспечивающий изотонию крови и антикетогенный эффект, участвующий в синтезе липидов и гликогена) и эмульгаторы – яичные фосфатиды или лецитин (включающиеся в структуру мембран).

Донаторы пластического материала.

Выбор аминокислотных препаратов.
При выборе препаратов для ПП необходимо учитывать следующие критерии.
1. Целесообразно использовать растворы,имеющие более высокое содержание азота.
2. Оптимальное соотношение лейцин/изолейцин в растворе - 1,6 и более.
3. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты в растворе - ближе к 1.
4. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот - ближе к 3.
Виды аминокислотных препаратов.
Существуют стандартные и специализированные растворы.

Двух- и трехкомпонентное питание.

Технология "все в одном" была впервые разработана C. Solasson с соавторами еще в 1974 г. Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.
3. Сбалансированный состав.
4. Снижение риска инфекционных осложнений.
5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).
6. Экономически выгодная технология.
Витамины и минеральные вещества.

Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении ПП могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного.

ПП питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.

Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.

В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.
Плазмозамещающие растворы.

К парентеральному питанию относят и некоторые плазмозамещающие растворы (если к ним добавлены энергетические вещества - глюкоза, аминокислоты и др.). Наряду с доставкой основных питательных веществ они увеличивают объем циркулирующей плазмы, регулируют водно-электролитный баланс и КЩС и поэтому предназначены, главным образом, для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей.

Энтеральное питание назначается пациентам, которые не хотят или не способны употреблять пищу через пищевод. В данном случае необходимые вещества сразу попадают в кишечник, где и начинают усваиваться через слизистую оболочку. Пероральный вид питания предполагает прием еды небольшими глотками или через трубочку.

Суть и преимущества метода

Что такое энтеральное питание, интересуются многие пациенты, которые страдают болезными желудка, пищевода, а также неврологическими расстройствами. Данный способ приема пищи показан также истощенным больным, которые не имеют возможности полноценно употреблять пищу через рот.

Энтеральное питание – это тип дополнительного или лечебного питания, при котором всасывание веществ происходит через слизистую оболочку кишечника. Поступление еды может осуществляться через зонд, который вводится в кишечник или желудок (в зависимости от специфики заболевания). Данный вид питания предполагает использование специальных смесей, химический состав которых позволяет снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Энтеральное питание для истощенных больных и пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта имеет ряд преимуществ:

• обеспечение организма всеми необходимыми веществами;
• предотвращение развития атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте;
• отсутствие опасных для жизни пациентов последствий.

Применять данный вид питания можно только при наличии медицинского назначения.

Какие могут быть показания

Энтеральное питание показано пациентам, которые страдают следующими заболеваниями:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• острая форма панкреатита;
• заболевания, сопровождающиеся нарушением глотательных рефлексов;
• инфекционные заболевания;
• нервная анорексия;
• серьезные ожоги и травмы.

Данный вид питания показан практически всем пациентам, которые по той или иной причине не могут обеспечить себя энергией с помощью перорального способа приема пищи.

Медицинские противопоказания

Энтеральное питание запрещается применять в следующих случаях:

• острая кишечная недостаточность;
• непереносимость смеси;
• кишечная непроходимость механического типа;
• продолжительное кровотечение в кишечнике;
• нарушения, связанные с всасыванием и перевариванием пищи.

В таких ситуациях энергетические потребности пациента удовлетворяются парентеральным способом.

Классификация энтерального питания по способу введения смесей

Виды энтерального питания классифицируются на следующие типы:

• сиппинговое;
• зондовое;
• через зонд;
• введенный в стому.

Сипинговое питание – это употребление пищи в жидкой форме небольшими глотками. Для обогащения организма необходимыми веществами применяются специальные смеси, которые содержат все необходимые организму витамины и микроэлементы. Пациенту необходимо давать одну порцию такой пищи один раз в 20 минут.

Зондовое питание – это пассивная доставка пищевых компонентов, которая предполагает использование зондов. Один конец конструкции находится в ротовой полости, а второй – в кишечнике.

Введение веществ через стому назначается пациентам с частичной или полной непроходимостью пищевода. Данная система может применяться временно или регулярно в зависимости от специфики диагноза

Классификация зондов

Виды зондов для энтерального питания классифицируются в зависимости от технологии установки, толщины трубки и материала производства. Чаще всего используются следующие виды:

• гастральный (введение через рот);
• назогастральный (введение через носовой проход);
• гастростома (ставится через искусственно созданное отверстие);
• еюностома (один конец трубки вводится в просвет тонкого кишечника, а второй конец зонда вводится снаружи).

Питание через зонд с использованием еюностомы применяется крайне редко. При назначении необходимо учитывать диаметр зонда. Назначается в следующих случаях:

• бессознательное состояние;
• ослабленное состояние пациента;
• различные нарушения функции глотания;
• реабилитация после операций на пищеводе или желудке.

При выборе зонда необходимо учитывать также вид материала, из которого он изготовлен. Желудочный зонд для энтерального питания должен быть гибким, желательно силиконовым. Пациентам более комфортно использовать приспособления с меньшим диаметром. Не рекомендуется выполнять процедуру самостоятельно, так как её проведение требует специальных навыков и подготовки.

Питание через назогастральный зонд предполагает введение трубки через нос. Данный вид используется при серьезных заболеваниях (пищевые свищи, острый панкреатит, травмы живота, миастения, инсульты, слабость глоточной мускулатуры).

Разновидности медицинских смесей

Смеси для искусственного питания различаются по химическому составу, консистенции и способу ввода вещества в организм. Вид выбирается на основе особенностей диагноза и потребностей пациента.

Наиболее частый препарат для энтерального питания – это Нутризон, сбалансированная и богатая белками смесь, которая содержит различные витамины, марганец, селен, йод, фтор, медь, цинк, железо, хром и другие элементы.

Нутризон может применяться в качестве основного или дополнительного питания. Средство назначается пациентам, которые страдают от плохой моторики кишечника. Препарат широко применяется людьми, которые имеют заболевания ЖКТ, так как не содержит в составе пищевых волокон.

Смеси для энтерального питания разделяются на следующие виды:

• стандартные;
• мономерные;
• полуэлементные;
• элементные.

Смеси отличаются химическим составом и энергетической ценностью, поэтому используются при лечении различных заболеваний ЖКТ.

Особенности мономерных смесей

Мономерные смеси применяются на ранних строках восстановления тонкого кишечника. Они способствуют нормализации водно-электролитного баланса. В аптеке можно купить готовый продукт или заказать его приготовление из отдельных компонентов.

Препараты данной группы не оказывают негативного воздействия на кишечник, поэтому могут использоваться в большинстве случаев, при которых энтеральное питание являются дополнительным или основным (заболевания ЖКТ, реабилитация после операций, общее истощение организма).

Характеристика элементных смесей

Элементные смеси состоят из нутриентов, которые почти полностью всасываются в кишечнике и требуют минимальных энергетических затрат при переваривании. Такие вещества практически не дают отходов, они лишены глютена и лактозы. В состав таких смесей входят незаменимые жирные кислоты, витамины и микроэлементы, однако содержание натрия в них минимальное.

Питание для лежачих больных через зонд чаще всего базируется на применении элементных смесей, так как такие вещества не создают дополнительной нагрузки на организм.

Особенности полуэлементных составов

Полуэлементные составы производятся из белкового гидролиза и являются оптимальными с точки зрения необходимых организму витаминов, минералов и микроэлементов. Смеси отличаются хорошей всасываемостью и безопасностью для организма.

Чаще всего полуэлементные смеси для энтерального питания назначаются пациентам со следующими проблемами:

• плохое всасывание и переваривание;
• хронический панкреатит;
• экзокринная панкреатическая недостаточность;
• частичная кишечная непроходимость;
• воспаление кишечника;
• кишечные свищи.

Высокую эффективность полуэлементные смеси проявляют в период подготовки к оперативным вмешательствам на кишечнике, поскольку содержащиеся в них вещества легко всасываются и практически не дают отходов.

Зондовое питание в домашних условиях часто базируется на использовании данных смесей. Часто рекомендуется применять Нутрилон Пепти ТСЦ, Пептисорб или Пептамен.

Характеристика стандартных полимерных смесей

Стандартные полимерные смеси могут использоваться в качестве дополнительного и основного источника энергии для человека. Они выпускаются в нескольких видах.

Пациентам с непереносимостью лактозы дают составы, которые не содержат в себе молока. Такие смеси более дорогие, но острая необходимость в их использовании возникает крайне редко.

Рекомендуется частое кормление небольшими порциями или медленное введение через зонд. Зондовое питание в реанимации требует использования более простых по составу веществ, поэтому стандартные полимерные смеси применяются на поздних сроках лечения (Берламин Модуляр, Нутризон, Нутрикомп Стандарт).

Какие устройства применяются при искусственном кормлении

Применение смесей требует использования специальных устройств и принадлежностей. Набор необходимых предметов зависит от того, какой способ приема еды доступен конкретному пациенту. Стандартная гравитационная система для энтерального питания включает в свой состав следующие элементы:

• роликовый зажим;
• емкость для вещества;
• съемный универсальный коннектор;
• капельная камера;
• специальная силиконовая вставка.

В производстве конструкций для искусственного кормления используются только стерильные материалы. При покупке необходимо убедиться в том, что в изделии отсутствуют вещества, которые могут вызвать аллергическую реакцию организма

Насос для энтерального питания применяется для автоматической и дозированной подачи смеси в организм человека. Такое устройство должно состоять из специального адаптера, инструкции и держателя.

Современные модели позволяют осуществлять одновременную и запрограммированную подачу питания и жидкости. Такие приборы имеют встроенную память, что позволяет сохранять информацию о работе помпы. Устройство для энтерального питания существенно упрощает процесс кормления больных.

Какие осложнения могут возникнуть

Чаще всего осложнения проявляются в форме диареи, рвоты и тошноты. Такие реакции могут возникнуть по различным причинам, определить которые возможно только после проведения дополнительных исследований.

Также осложнения появляются при неправильном выборе способа питания. Неподходящие виды возможного доступа для энтерального питания могут значительно ухудшить состояние здоровья пациента, поэтому выбор доступа веществ в организм совершается на основе комплексной диагностики.

Все осложнения при искусственном питании можно разделить на три группы:

• инфекционные и метаболические;
• желудочно-кишечные;
• механические.

В первую группу входит нарушение обмена веществ, баланса жидкости и инвазия. К желудочно-кишечным осложнениям относят диареи, спазмы, вздутия и нарушения всасывания. Механическими осложнениями является паротит, ринит, закупорка или смещение зонда, эрозия пищевода.

Роль медсестры в организации энтерального питания очень значима, ведь неправильно установленный зонд или другой элемент установки может привести к возникновению серьезных осложнений в состоянии здоровья пациента.

Перечень преимуществ энтерального питания

Энтеральный метод питания больных имеет следующие преимущества по сравнению с традиционным:

• возможность поддержания функций кишечника;
• использование естественного защитного барьера кишечника;
• возможность использования различных способов введения;
• использование в качестве основного или дополнительного питания.

При отсутствии противопоказаний врач может назначить различные режимы энтерального питания, что даст пациенту дополнительный комфорт и возможность выбора.

Заключение

Энтеральное питание позволяет доставлять необходимые вещества в организм пациента внутрикишечным или внутрижелудочным способом. Метод введения специальных смесей зависит от особенностей здоровья и диагноза пациента. Данный вид питания используется в качестве основного или дополнительного. Разнообразие смесей позволяет подобрать оптимальный вариант, чтобы удовлетворить энергетические потребности организма.

Полноценное питание - залог скорейшего выздоровления пациента. Но что делать, если он не может питаться привычным способом или вообще не в состоянии принимать пищу самостоятельно? Тогда в дело вступает энтеральное питание. Что же это такое?

Почему назначают энтеральное питание?

Цель энтерального питания - обеспечить полноценное получение всех нутриентов (а это знакомые нам всем белки, жиры и углеводы) плюс минералов и витаминов, даже если больной пребывает в бессознательном состоянии. Недостаток полезных веществ - причина ослабления иммунитета, истощения и в конце концов - замедленного восстановления или даже ухудшения здоровья пациента.

Энтеральное питание для ослабленных больных разработано для того, чтобы пациент получал полноценную норму сбалансированного питания, которое способно заменить обычную еду. В сущности, это смеси, поступающие в желудок или кишечник либо через , либо через стому. Кормить пациента таким образом можно и в больнице, и дома.

Причины для назначения энтерального питания

Главное условие при использовании смесей - нормальное функционирование кишечника, т.к. противопоказаниями к такому виду кормления выступают:

• собственно нарушения работы кишечника - непроходимость, ишемия (закупорка или сужение сосудов кишечника) и т.д.,
• нарушения всасывания и переваривания пищи,
• рвота или диарея,
• желудочные кровотечения,
• расширение вен пищевода,
• увеличение толстой кишки,
• острая сосудистая или почечная недостаточность,
• синдром короткой кишки, т.е. последствия удаления большой части тонкого кишечника,
• перитонит .

Несмотря на существенный перечень противопоказаний, у энтерального питания есть 5 важных плюса:

1. Физиологичность - смесь доставляется сразу в пищеварительную систему, легко и быстро усваивается,
2. Доступная цена,
3. Нет необходимости в сложных процедурах и дополнительных инструментах,
4. Не вызывает осложнений,
5. Может полностью заменить стандартный суточный рацион человека

Именно поэтому энтеральное питание онкологических больных (как и всех пациентов с тяжелыми болезнями или травмами) является одним из способов ускорения восстановления организма.

B.Braun Nutricomp Immun - для проведения послеоперационного энтерального питания и поддержания функций иммунной системы

• Формула: Высокоэнергетическая иммунная
• Спецификация г /100 мл:
  • Энергия: 136 ккал
  • Белки: 6,7 (+ глутамин 1,97)
  • Жиры: 3,7
  • Углеводы: 18,3
  • Пищевые волокна: 1,4
• Вкус: Нейтральный
• Объем: 0,5 л
• Кол-во в упаковке: 15 шт.

Не смотря на то, что лечебное питание делится на два типа - сухое и жидкое, на практике удобней применять уже готовое энтеральное питание в жидком виде, так как с ним не нужно проводить дополнительных манипуляций - вскрыли упаковку, подключили к системе введения или назогастральному зонду и все.

В свое время жидкие смеси для энтерального питания по составу разделяются на 4 категорий:

1. Стандартные или полимерные (нутриенты, аминокислоты, витамины и микроэлементы) - они полностью соответствуют по составу здоровому, правильному питанию. Эти компоненты в нерасщепленном виде могут дополняться таурином, инозитолом и L-карнитином. Такие смеси используются при нормально работающей пищеварительной системе и отсутствии травм слизистых в ЖКТ.
2. Полуэлементные - их компоненты частично гидролизованы и предназначены для пациентов, страдающих от диареи, панкреатита, прочих нарушений пищеварения либо всасывания пищи.
3. Модульные (только один компонент) - врач выбирает смесь в соответствии с диагнозом - например, питание с легкоусвояемыми ненасыщенными жирными кислотами используются для кормления пациентов, у которых диагностирована дисфункция поджелудочной железы, муковисцидоз , ожоги и т.д. Картининовые смеси - основа энтерального питания для истощенных больных, а также их рекомендуют спортсменам и вегетарианцам.
4. Направленного действия - используются для кормления при нарушении работы конкретных органов (например, почек или печени), при сахарном диабете или проблемах с иммунитетом.

Из чего следует, что специализированное питание можно разбить еще на 2 типа:

И 2 вида:

• без пищевых волокон.

Энтеральное питание с пищевыми волокнами

Такие смеси для специализированного энтерального питания назначают пациентам, у которых тяжелое заболевание или дисбактериоз по причине длительного приема лекарств вызвал нарушение микрофлоры кишечника. Волокна не подвержены перевариванию, получить из них энергию, в отличие от белков, нельзя, зато они нормализуют перистальтику, активно участвуют в метаболизме ЖКТ, т.е. предотвращают запоры, что важно для лежачих больных.

Существует 2 вида пищевых волокон:

• мягкие или растворимые (пектины, камеди, слизи, декстраны и т.д.),
• грубые или нерастворимые (целлюлоза, лигнины и проч.)

Пищевые волокна, помимо улучшения работы кишечника, выполняют и другие полезные для нас функции:

• помогают вывести из организма опасные и ядовитые вещества, подавляют патогенную микрофлору,
• замедляют всасывание углеводов, что препятствует росту уровня глюкозы в крови, снижают холестерин, а это уменьшает риск развития атеросклероза и прочих заболеваний сердца и сосудов,
• производят уксусную, масляную и пропионовую кислоты, которые поставляют энергию слизистой ЖКТ, защищают ее на клеточном уровне и препятствуют дистрофическим изменениям.

Такое питание полностью безопасно и применяется для кормления больных с сахарным диабетом I-го и II-го типа, с гипергликемией, ограниченной переносимостью глюкозы. Волокна не провоцируют развития метеоризма, спазмов желудка или кишечника, вздутия.

Энтеральный тип питания подразумевает, что в смеси включены полисахариды сои, т.к. они легко растворяются и очень слабо влияют на вязкость продукта, а также волокна из овса, фруктов и овощей, гуммиарабика, акации, целлюлозы. Смеси, как с пищевыми волокнами, так и без них, подбираются исходя из потребностей пациента.

В некоторых случаях обычный прием пищи либо не может проводиться, либо оказывается недостаточным для поступления всех необходимых питательных веществ и заменяется искусственным (энтеральным или парентеральным) питанием. При энтеральном питании поступление нутриентов в организм достигается путем введения специальных содержащих питательные вещества смесей непосредственно в желудок или кишечник. Для их введения может использоваться гастростома, зонд, введенный в двенадцатиперстную или тонкую кишку, еюностома (отверстие для зонда, созданное хирургическим путем в брюшной стенке). Некоторые специалисты относят к энтеральному питанию и употребление глотками специальных питательных коктейлей.

Рассматриваемый в рамках этой статьи метод питания является лечебным и в зависимости от поставленных задач должен обеспечивать организм всеми необходимыми макро- и микронутриентами. Он может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с обычным или .

Фармакологическая и пищевая промышленность выпускает много видов смесей для проведения этого вида искусственного питания. Их выбор зависит от клинического случая и выполняется врачом.

Кому могут назначаться смеси для парентерального питания? Когда противопоказано их введение? Какие существуют виды питательных смесей? К каким осложнениям может приводить их введение?

Показания

Энтеральное питание может быть показано больным перед некоторыми хирургическими операциями и после них.

Энтеральное питание может назначаться в таких случаях:

• белково-энергетический дефицит при невозможности обычного питания;
• питание до и после некоторых хирургических вмешательств;
• осложнения после хирургических операций;
• расстройства в функционировании центральной нервной системы: цереброваскулярные , ;
• травматические повреждения;
• инфекционные заболевания;
• острые отравления;
• опухоли (особенно новообразования желудка, головы, шеи);
• курсы лучевой и химиотерапии;
• тяжело протекающие заболевания пищеварительного тракта (тяжелые формы , патологии печени, синдром короткой кишки, и пр.);
• психические отклонения: анорексия, затяжная и тяжело протекающая депрессия;
• острые и хронические поражения радиацией.

Противопоказания

Энтеральное питание не может выполняться в следующих случаях:

• нарушения переваривания и всасывания;
• непрекращающиеся ;
• , вызванная механическим препятствием;
• кишечная недостаточность;
• индивидуальная непереносимость компонентов смесей.

Виды смесей

Качественная смесь для энтерального питания должна отвечать ряду требований:

• обладать достаточной энергетической ценностью (не ниже 1 ккал/мл);
• не стимулировать избыточную кишечную перистальтику;
• иметь низкую вязкость;
• не содержать глютен и лактозу;
• быть низкоосмолярной (не выше 300-340 мосм/л).

В зависимости от состава и энергетической ценности энтеральные смеси классифицируют на 3 типа:

• Стандартные (Нутрилан, Оволакт, Изокал, Нутридринк, Нутриэн Стандарт, Эшпур, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН стандарт). Эти смеси включают в свой состав все необходимые для организма микро- и макронутриенты в соответствии с суточной потребностью. Белки в них представлены цельными и негидролизованными протеинами (молочными и соевыми), жиры – растительными маслами (кукурузным, подсолнечным или соевым), углеводы – мальтодекстринами (гидролизатами крахмала). Стандартные энтеральные составы используются чаще всего и не применяются только при выраженных нарушениях всасывания компонентов и расстройствах пищеварения (например, при тяжелых патологиях почек, печени и других органов).
• Модульные (МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитиновый модуль). Они состоят только из одного из нутриентов (жира или белка) или отдельных регуляторов метаболизма и аминокислот. Эти составы назначаются в качестве дополнения к основному рациону (обычному или искусственному). Такие смеси могут вводиться непосредственно в каши, супы или другие блюда. Протеиновые модули назначаются при необходимости восполнения дефицита белка в суточном меню или чрезмерной утрате белка. Энергетические модули применяются для увеличения энергетической ценности рациона. МТС модуль состоит из среднецепочечных триглицеридов и используется при нарушениях усвоения жиров. L-карнитиновый модуль назначается при истощении, на фоне вегетарианских, спортивных или разгрузочных диет, во время лактации или беременности.
• Полуэлементные (Нутриэн Элементаль, Пептамен). Они состоят из всех необходимых для организма микро- и макронутриентов в соответствии с суточной потребностью. В отличие от стандартных смесей белки в них представлены легко всасывающимися аминокислотами и пептидами. Полуэлементные смеси рекомендуются при нарушениях всасывания (мальсорбции, диарее) и сразу после операций.

Остальные смеси для энтерального питания обладают направленным действием и назначаются при определенной патологии или состоянии:

• Смеси при патологиях печени (Гепамин, Нутриэн Гепа). В состав этих смесей входит измененный белковый компонент с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, валин и изолейцин) и сокращенным объемом метионина и ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин и тирозин).
• Смеси при почечных патологиях (Ренамин, Нутриэн Нефро, Нутрикомп АДН ренал). В составе этих смесей снижено количество калия, фосфора, хлоридов, натрия и витамина D. Белок в них представлен гистадином и в основном незаменимыми аминокислотами.
• Смеси при дыхательной недостаточности (Нутриэн Пульмо). В составе этих смесей увеличен объем жиров и снижен уровень углеводов. Кроме этого, в них входят антиоксиданты (селен, витамины С и Е, таурин, каротин).
• Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси (Стрессон, Импакт, Нутриэн Иммун). В составе этих смесей содержится большое количество аргинина, L-карнитина, глутамина, рибонуклеиновой кислоты и полиненасыщенных жирных кислот. Они часто применяются в первые часы критических состояний в отделениях реанимации и назначаются при низком иммунитете и высоком риске заражения инфекциями, ожогах, тяжелых травмах и сепсисе.
• Смеси при и гипергликемии (Диазон, Нутриэн Диабет, Нутрикомп АДН диабет). В состав этих смесей входит пектин, микрокристаллическая целлюлоза и пектин.
• Смеси для периода беременности и лактации (Энфа мама, Думил Мама и Думил Мама Плюс, Фемилак). В состав этих смесей входят нутриенты для достаточного питания в эти периоды жизни и ростовые факторы (карнитин, таурин, инозитол, холин).

При полном энтеральном питании в организм больного не вводится достаточное количество воды, так как ни одна из смесей не содержит необходимого для организма объема жидкости. Большинство смесей обеспечивают ее поступление только на 75 %, а остальные 25 % должны вводиться дополнительно.

Во время проведения энтерального питания постоянно осуществляется контроль за его эффективностью. Для этого регулярно проводятся лабораторные анализы (клинические и и ), определяются клинические данные (температура, артериальное давление, пульс, стул, суточный диурез, частота дыхания и др.) и измеряются соматометрические показатели (вес и индекс массы тела, окружность плеча, толщина складки над трицепсом).

Осложнения

При непрекращающемся желудочно-кишечном кровотечении проведение энтерального питания противопоказано.

В некоторых случаях энтеральное питание может приводить к развитию различных осложнений. Условно их разделяют:

• на желудочно-кишечные;
• метаболические;
• механические.

Частота возникновения осложнений при этом виде питания зависит от основной патологии, состава энтеральной смеси и способа ее доставки. Чаще наблюдаются последствия со стороны пищеварительной системы. В более редких случаях развиваются метаболические или механические осложнения.

При энтеральном питании со стороны пищеварительного тракта могут возникать следующие осложнения:

• Нарушения при проведении кормления. При введении смесей, которые плохо переносятся кишечником, у больного может возникать дискомфорт в животе, тошнота и рвота.
• Регургитация и аспирация. При введении смесей, которые не могут усваиваться или свободно продвигаться по кишечнику, кишечное содержимое скапливается и приводит к активной или пассивной регургитации, которая может заканчиваться аспирацией. При этом осложнении у больного возникает тошнота, ощущение дискомфорта и тяжести в животе, его вздутие. При аспирации содержимого кишечника в просвет бронхов у больного может развиваться аспирационная пневмония. Именно поэтому во время введения энтеральных смесей необходим ежедневный осмотр живота (на предмет его вздутия) и измерение остаточного желудочного содержимого при введении новой порции.
• Диарея. При энтеральном питании нарушение стула может быть как однократным, так и повторяющимся. Для решения этой проблемы необходимо обследование больного для выявления истинных причин диареи, так как она может вызываться не энтеральными смесями, а приемом антибиотиков, присоединением клостридиальной инфекций и пр. Если же нарушения стула вызываются именно энтеральным питанием, то предпринимаются попытки его прекращения на сутки, изменения скорости введения смеси или ее замена на другую. При невозможности устранения диареи может ставиться вопрос о замене энтерального питания на парентеральное.
• Инфицирование при введении смесей в кишечник. При обычном питании пища дополнительно обеззараживается слюной и желудочным соком, но при непосредственном поступлении пищевой смеси в кишечник даже ее незначительная инфицированность может становиться причиной развития бактериальной инфекции. Особенно часто это осложнение развивается у больных с подавленным иммунитетом. Именно поэтому при проведении энтерального питания рекомендуется соблюдение всех правил гигиены при работе с зондами и соединительными системами. Смеси для введения в кишечник должны быть стерильными.

При метаболических осложнениях энтерального питания могут наблюдаться следующие состояния:

• преренальная азотемия;
• гипернатриемия;
• нарушения баланса жидкости;
• отклонения в уровне калия, магния и фосфора.

В редких случаях механические осложнения при проведении энтерального питания могут быть связаны с неправильной установкой зонда, которая может приводить к травмам, прободениям желудка или кишечника и развитию инфекционных осложнений ( , эзофагит, и пр.). В большинстве случаев последствия этого способа искусственного питания вызываются длительным нахождением зонда в органах пищеварения. У больного могут развиваться следующие механические осложнения энтерального питания:

• Закупорка зонда. Нарушение проходимости зонда может вызываться разными причинами: закупоривание фрагментами таблеток, выпадение в осадок несовместимых препаратов, сворачивание зонда в петлю, неправильный уход. Для восстановления проходимости зонда проводится его промывание теплой водой из шприца. При казеиновых сгустках устранить закупорку помогает раствор лимонной кислоты или сока лимона. В некоторых случаях приходится заменять закупоренный зонд на новый.
• Смещение зонда. При смещении положения зонда или еюностомы смесь может попадать не туда, куда надо, и приводить к развитию аспирации, диареи или

В современной медицине искусственное питание – это один из основных видов лечения в условиях стационара. Применяется оно в самых разных областях медицины. При определенных заболеваниях больному недостаточно получать естественное питание (через рот) или же это, по определенным причинам, невозможно. В таком случае применяется дополнительное или основное искусственное питание.

Вводят его разными способами. Наиболее часто подобное практикуют при хирургических вмешательствах, у больных нефрологическими, гастроэнтерологическими, онкологическими и гериатрическими болезнями. О том, какие виды искусственного питания практикуются в современной медицине, а также об особенностях энтерального и парентерального питания речь пойдет в этой статье.

Кому нужна нутриционная поддержка

Энтеральное и парентеральное питание направлено на обеспечение нутриционной поддержки, то есть комплекса лечебных мероприятий, цель которых — определение и коррекция нарушений нутриционного статуса организма.

При своевременном обеспечении нутриционной поддержки можно существенно сократить количество и частоту инфекционных осложнений и летальных исходов, а также стимулировать реабилитацию пациентов.

Нутриционная поддержка может быть как полной, когда основная или вся потребность человека в питании обеспечивается искусственно, так и частичной, когда такое питание является дополнением к обычному.

Существует много показаний к проведению искусственного питания. Если обобщить, то речь идет о любых болезнях, при которых невозможно адекватное естественное питание. Как правило, это заболевания ЖКТ, метаболические проблемы.

Основные принципы нутриционной поддержки

Обеспечение нутриционной поддержки проводят с учетом ряда важных принципов:

• Своевременность – начать практиковать искусственное питание нужно как можно раньше – еще до тех пор, пока не начались нутриционные нарушения.
• Адекватность – важно, чтобы питание покрывало энергетические потребности организма и было оптимально сбалансированным.
• Оптимальность – проводить такое питание нужно до тех пор, пока нутриционный статус не стабилизируется.
• Оценка энергетических потребностей пациента – важно правильно оценивать энергетические потребности пациента при ЭП и ПП.

В медицине определяют следующие виды питания: энтеральное (зондовое ) и парентеральное (внутрисосудистое ).

Энтеральное

Энтеральное питание – это тип дополнительного лечебного питания, при котором пациент получает специальные смеси, и всасывание пищи происходит адекватным физически путем – через слизистую ЖКТ. Пища в данном случае может поступать через рот или сквозь зонд в кишечнике или желудке.

По способу введения энтеральное питание (ЭП) подразделяют на:

• применение ЭП через трубочку или глотками (жидкие гиперкалорические смеси для энтерального питания; препараты из порошкообразных смесей (применяются для больных по показаниям));
• зондовое (через носовое отверстие в желудок, через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку, двухканальный зонд);
• через зонд, который введен в стому (отверстие в брюшной стенке).

Нужно отметить, что зондовое питание в домашних условиях практиковать не следует, так как важен контроль правильности введения и положения зонда.

Современная медицина предлагает удобные приспособления для проведения ЭП. Его проведение облегчает специальный насос, к которому прилагается гравитационная система. Такое приспособление можно купить в аптеках.

При необходимости для взрослых и детей используются специальные смеси от разных производителей – Нестле (Нестле Модулен и др.), Nutricia (Nutricia Нутризон ) и др. Подробнее названии характеристики таких препаратов можно узнать на сайтах производителей.

Такие смеси подразделяют на следующие категории:

• Питательные модули – смеси с одним нутриентом (белками, жирами или углеводами). Применяются с целью устранения недостатка определенных веществ. Также могут применяться с другими препаратами для полного удовлетворения потребностей в пище.
• Полимерные смеси – применяются, чтобы обеспечить сбалансированное питание. Можно применять как для кормления через рот, так и для зондового питания. Часто больным назначают безлактозные смеси.

Парентеральное

Парентеральное питание (ПП) – это способ, когда питательные вещества в организм попадают с помощью проведения внутривенной инфузии. При этом желудочно-кишечный тракт не задействован. Такое специальное питание практикуется, если пациент по определенным причинам не может принимать пищу самостоятельно или не способен усваивать ее через рот. Также подобное практикуется, если питания через рот недостаточно, и пациенту необходима пищевая поддержка дополнительно.

Для проведения такого типа приема пищи используются препараты для парентерального питания. Такие препараты вводят, если существуют соответствующие показания. Главная цель их введения – обеспечить попадание смеси ингредиентов (нутриентов) в том количестве, которое полностью отвечает потребностям больного. Важно сделать это так, чтобы поступление было максимально безопасным и не спровоцировало осложнения.

Такое питание дает возможность на протяжении длительного времени обеспечивать потребности больного в энергии и белке. Для пациентов из разных возрастных групп и при разных болезнях используется разный состав. Но в целом, как для новорожденных, так и для пациентов любого другого возраста адекватно подобранные растворы дают возможность понизить смертность и продолжительность лечения в стационаре.

В медицине принята следующая классификация препаратов для парентерального питания:

• для ПП;
• жировые эмульсии;
• поливитаминные комплексы;
• комбинированные средства.

Также принято делить средства ПП на две группы:

• белковые препараты (растворы аминокислот, белковые гидролизаты);
• средства энергетического питания (углеводные и жировые растворы).

Все эти средства можно купить в аптеке по рецепту врача.

Применение энтерального питания

Специализированное энтеральное питание назначают людям, у которых желудочно-кишечный тракт функционирует, но при этом они не могут по определенной причине потреблять достаточное количество нутриентов.

Нутриенты – это биологически значимые элементы (микроэлементы и макроэлементы), необходимые для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма животного или человека.

Применение энтерального приема пищи предпочтительнее использования парентерального ввиду следующих моментов:

• так лучше сохраняются функции и структура ЖКТ;
• отмечается меньше осложнений;
• цена смесей для ЭП ниже;
• при ЭП не требуется соблюдать строгую стерильность;
• оно дает возможность лучше обеспечить организм нужными субстратами.

В медицине отмечаются следующие показания для энтерального питания:

• продолжительная анорексия ;
• , нарушения сознания;
• печеночная недостаточность;
• белково-энергетическая недостаточность в тяжелой форме;
• неспособность принимать пищу перорально из-за травмы шеи или головы;
• метаболический стресс вследствие критических состояний.

Показания к его применению определяют и следующим образом:

• Если больной не способен есть (нарушенное глотание, отсутствие сознания и др.).
• Если больной не должен есть (кровотечение ЖКТ, острый и др.).
• Если больной не хочет есть (анорексия, инфекционные болезни др.).
• Если обычное питание не отвечает потребностям (ожоги, травмы и др.).

Также применение ЭП целесообразно при подготовке кишечника к оперативному вмешательству у тяжелых больных, при закрытии кожно-брюшных свищей и адаптации тонкой кишки после обширной резекции или болезни, которая может спровоцировать мальабсорбцию .

Противопоказания к ЭП

Абсолютными противопоказаниями к применению энтерального питания являются:

• Выраженный клинически шок .
• Полная непроходимость кишечника.
• Ишемия кишечника .
• Кровотечение ЖКТ.
• Отказ больного или его опекуна от проведения ЭП.

Относительными противопоказаниями к проведению ЭП являются:

• Тяжелая .
• Частичная обструкция кишечника.
• Наружные тонкокишечные свищи.
• Киста поджелудочной железы , острый .

Режимы энтерального питания

Режим ЭП выбирают в зависимости от состояния больного, его заболевания и возможностей того лечебного учреждения, в котором он пребывает. Существуют следующие типы режимов такого питания:

• с постоянной скоростью;
• цикличное;
• периодическое (сеансовое);
• болюсное.

Выбор смеси

Выбор смеси зависит от целого ряда факторов: общего состояния, болезни, режима и др.

Однако какая бы смесь не была выбрана для пациента, важно учесть то, что ни одна из таких смесей не обеспечивает суточной потребности организма в жидкости. Поэтому пациент должен дополнительно принимать воду.

Для энтерального питания в современной медицине не применяют смеси для детского питания или те, которые приготовлены из натуральных продуктов. Для взрослых людей они не подходят из-за несбалансированности.

Какие осложнения возможны

Чтобы не допустить осложнений, очень важно строго соблюдать все правила проведения ЭП. Но если возникло определенное осложнение, то энтеральное питание прекращают.

Высокая частота осложнений обусловлена тем, что часто его применяют для критических пациентов, у которых поражены органы и системы организма. Вероятно возникновение таких видов осложнений:

• инфекционные ( , аспирационная пневмония, и др.);
• гастроинтестинальные ( , диарея, вздутие живота и др.);
• метаболические (метаболический алкалоз , гипергликемия , гипокалиемия и др.).

В этой классификации не учены те осложнения, которые развиваются из-за техники энтерального питания – закупорка и миграция зондов, их самоизвлечение и т. п.

Чтобы снизить риск осложнений, важно придерживаться всех рекомендаций по приготовлению смеси и ее введению.

Парентеральное питание направлено на поддержание и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса в организме. С его помощью удается обеспечить организм пластическими и энергетическими субстратами, макро- и микроэлементами, витаминами.

Парентеральное питание целесообразно применять в следующих случаях:

• Если пероральный или энтеральный прием пищи невозможен.
• Если у пациента отмечен выраженный гиперметаболизм , либо произошли значительные потери белка, а ЭП не дает возможности преодолеть дефицит нутриентов.
• Необходимость на время исключить кишечное пищеварение.

Полное ПП показано, если нет возможности принимать пищу естественно или через зонд, и при этом усиливаются катаболические процессы и угнетаются анаболичские, отмечается отрицательный азотистый баланс:

• В период после обширных оперативных вмешательств в брюшной полости или при осложнениях в послеоперационный период.
• В период после тяжелых травм – после серьезных ожогов, множественных травм.
• При нарушении синтеза белка или его усиленном распаде.
• Реанимационным пациентам, которые долго не приходят в сознание, или при резких нарушениях деятельности ЖКТ.
• В случае нервно-психических болезней – анорексии, отказа от пищи и др.
• При тяжелых инфекционных заболеваниях.

Классификация ПП

В медицине определяются следующие типы ПП:

• Полное (тотальное) – весь объем суточной потребности организма в питательных веществах, а также поддержания обменных процессов на нужном уровне обеспечивается за счет ПП.
• Неполное (частичное) – направлено на то, чтобы восполнить недостаток тех компонентов, которые по определенной причине не усваиваются через энтеральное питание. Практикуется как дополнительное к другим типам питания.
• Смешанное искусственное – это сочетание ЭП и ПП, при этом ни один из этих типов не преобладает.

Как проводят ПП

Нутриенты вводят в той форме, которая адекватна метаболическим потребностям клеток. Белки вводят в виде аминокислот, углеводы – моносахаридов, жиры – жировых эмульсий.

Для проведения ПП используют электронные регуляторы капель, инфузионные насосы. Очень важно строго соблюдать скорость введения соответствующих питательных субстратов. Инфузию проводят с определенной скоростью на протяжении 24 часов. Скорость не должна быть больше, чем 30-40 капель в минуту, чтобы предотвратить перегрузку ферментных систем.

Инфузионные системы необходимо менять один раз в каждые 24 часа.

Если проводится полное ПП, то в состав смеси обязательно включаются концентраты глюкозы.

Больному, пребывающему на ПП нужна жидкость из расчета 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях жидкое питание должно быть более обильным.

Существует несколько режимов введения ПП:

• круглосуточный;
• продленная инфузия (до 20 часов);
• циклический (на протяжении 8-12 часов).

Существует также ряд важных требований к препаратам, которые используются для ПП:

• Они должны обеспечивать питательное действие (в составе присутствуют все важные для организма вещества в нужных количествах и соотношениях).
• Важно, чтобы они пополняли организм жидкостью, так как при многих патологических состояниях отмечается обезвоживание.
• Желательно, чтобы средства оказывали стимулирующее и дезинтоксикационное действие.
• Важно, чтобы их применение было безопасным и удобным.

Противопоказания

Определяются следующие абсолютные противопоказания к ПП:

• электролитные нарушения, шок, гиповолемия ;
• возможность проводить адекватное энтеральное и пероральное питание;
• отказ больного или его опекуна;
• аллергические проявления на компоненты ПП;
• если проведение ПП не улучшает прогноз болезни.

Существует также ряд противопоказаний к применению конкретных препаратов для парентерального приема.

Какие осложнения возможны

Осложнения при применении парентерального питания подразделяют на такие разновидности:

• технические;
• метаболические;
• органопатологические;
• септические.

Чтобы не допустить таких осложнений, важно очень строго соблюдать все правила введения растворов и строго отслеживать показатели гомеостаза.

Нутриционная поддержка – это необходимая часть интенсивной терапии при разных патологических состояниях. Наиболее безопасный метод – ее осуществление через ЖКТ. Однако, в некоторых случаях необходим альтернативный метод — парентеральное питание, который применяют при невозможности проведения энтерального.