Беременная может не чувствовать изменений в органе, характер созревания матки оценивает гинеколог при исследовании половых органов.
Медик берет во внимание перечисленные факторы для оценки зрелости:
- Размеры шейки матки, принятие характерных очертаний;
- Качество зрелости органа;
- Уровень раскрытия шейки матки.
Перед процессом родов в третьем триместре матка становиться относительно мягкой и тонкой в нижнем сегменте органа. Напротив, верхний элемент матки – миометрий (мышечная стенка) приобретает грубый вид и набирает объем.
При этом плод опускается ниже к малому тазу и формирует признак, предстоящих родов – опущенный живот. При изменении матки, шейка также подвергается размягчению, происходит созреванием органа.
После размягчения шейки, слизистая пробка отходит, сигнализируя появлением из половых органов характерной слизи. Предвестником близких родов во время последнего триместра, называют разворот шейки кпереди, укорачивание и повышение эластических свойств. Если организм девушки не имеет отклонений, шейка при родах отлично откроется и плоду будет легко продвигаться по органу.
Подготовка шейки к родам
Органы матери превращаются к предстоящему рождению ребенка самостоятельно. На 39 недели иногда не проявляются признаки подготовки шейки матки к беременности. Для подготовки раскрытия шейки матки для этих случаев, надлежит в специальных подготовительных мерах. Такой сценарий характерен для нижеперечисленных случаев:
- Перенашивание плода в утробе матери;
- При начале рождения плода, органы женщины не готовы к родильным операциям. Малая эластичность предрасположена к травме ребенка и матери;
- По причине медицинской необходимости срок родов искусственно приближают. Такие меры актуальны при наличии проблем с сердцем, гестоза, и признаков гипоксии у плода (кислородное голодание).
Способы стимулирования созревания шейки матки
Выделяются медицинские и народные помогающие методы готовности шейки матки для выхода плода наружу.
К медицинским способам можно отнести несколько вариантов влияния:
- Ламинарии. Способ заключается во вводе в канал шейки оформленных в тонкую палочку морских водорослей. Под действием большой влажности органа, органический материал разбухает в десятки раз. Водоросль давит на стенки шейки матки, что приводит ткани в требуемую готовность. При таком стимулировании проявляется боль ниже уровня пупка, тренировочные схватки, выделения слизи.
- Медицинский осмотр способствует готовности канала, провоцируя расширение.
- Использование простагландин. Эта группа липидных физиологически активных веществ, которые регулируют родовую деятельность. В организме матери такие вещества могут выделяться самостоятельно или вводиться в организм искусственно.
- Прием спазмолитиков провоцирует размягчение тканей шейки матки. Прием таких средств и бета-адреноблокаторов получает редкое использование в практике.
Как расширить шейку матки народными способами?
Среди народных вариантов воздействия на шейку матки перед родами называют физические нагрузки. Увеличения занятости мышечной деятельности стимулирует и видоизменение внутренних органов. Сюда можно отнести ходьбу, подъем по лестнице, прочие подобранные упражнения.
Немедикаментозным способом называется сексуальный акт, рекомендуемый начиная с 36 недели срока беременности. Таким способом врачи часто рекомендуют воспользоваться на последних этапах, если обнаружен ненадлежащий вид канала шейки. В мужской сперме присутствуют простагландины, которые стимулируют размягчения тканей.
Еще один метод состоит в санации (очищение) родовых путей. Если в анализа присутствуют признаки дисбактериоза, различных инфекции или молочницы врач назначает очищение родовых путей. Также такой метод позволяет предотвратить развитие воспалительных инфекций, снижает возможность травмы во время родов. Также такой метод убережет от попадания возможной инфекции в ткани и органы ребенка при процессе родов.
Продукты для созревания шейки матки
Последние недели беременности матери рекомендуется насыщать организм продуктами богатыми клетчаткой и жирными кислотами. Для этой цели подойдет прием одной столовой ложки оливкового масла в день. Также рекомендуется употребление масла тыквенной семечки. Для лучшей эффективен прием меда разбавленного в стакане воды натощак. Благотворно на организм влияют овощи и фрукты.
За сколько дней до родов необходимо задумываться о шейке матки? Если ткань шейки матки в следствии ряда причин, не созревает за 2 недели до ожидаемого начала родовых схваток, доктора советуют женщине прием лекарственных средств.
Препараты для созревания шейки матки перед родами
На практике применяют аналоги простагландина в форме Е1 мизопростола – Сайтотек. Это противоязвенный и антисекреторный препарат. Могут применяться простагландин Е2 динопростон. Такое средство выпускается в форме геля и стимулирует родовую деятельность. Действие этих препаратов происходит уже через час после приема.
Отрицательной стороной препаратов является высокая стоимость продукта. Оба варианта средства чаще всего используют при частных организациях. И в государственных учреждениях чаще всего применяют прочие методы.
Средства противопоказаны в индивидуальном порядке. Могут проявляться аллергические реакции на синтетические аналоги простагландинов, в том числе мизопростола. Также противопоказаны средства в случае частых сокращений с интервалом в каждые 5 минут. В случае глаукомы, заболевания печени, ЖКТ или почек. Такие средства нельзя применять при подозрении отклонений вес плода от нормы: мене 1.8 кг или более 4,5 кг.
Существует мнение что такие средства способны вызвать разрыв матки или стать причиной преждевременной гиперстимуляции. При использовании средств требуется постоянный контроль со стороны медперсонала.
Медики используют синестрол-синтетическое лекарственное средство, с аналогичной степенью действия женских половых гормонов типа фолликулин. Средство обладает побочным действием и провоцирует длительную отсрочку периода лактации до 10 дней.
Спазмолитические средства могут расслабить внутренние стенки канала, повысить эластичность и снять напряжение. Все перечисленные средства выписываются только лечащим врачом.
Широко используются свечи для созревания маточных путей к родовому процессу. Такие средства быстро всасываются эпителием и не раздражают слизистую организма. Среди них можно назвать: бускопан, колпосептин, а также папаверин. Такие препараты уступают прочим средствам для раскрытия шейки матки в некоторых случаях.
Созревание шейки матки мифепристон
Если беременность проходит в тяжелой форме, в врачебной практике применяют препарат – мифепристон (mifepristone). Являясь мощным стероидным средством для индукции родов, используется в экстренных случаях. Такие таблетки принимаются дозировкой по 200 мг один раз в день. После второго использования средства, через несколько дней повторно осуществляют осмотр половых путей. Иногда средство может не вызвать эффект.
Популярностью пользуется но-шпа, обладающая спазмолитическим действием для незрелой шейки матки. Такое средство неопасно для плода, однако некоторые женщины страдают повышенной чувствительностью к таблеткам на последней неделе вынашивания ребенка.
Таким образом, курирующий медик выбирает, исходя из индивидуальных посылов, требуемое лекарство: инъекции, или средства в виде таблеток.
Как расширить матку перед родами другими методами?
Кроме медикаментозных средств могут назначаться процедуры иглоукалывания или массажа. Если замечены признаки размягчения на 38 неделе часто применяют такие методы. Такие процедуры усиливают созревание шейки матки перед родами, улучшит самочувствие плода при выходе наружу.
Беременная женщина за месяц до появления ребенка применять домашние способы шейки матки, при консультациях с гинекологом.
Кроме регулярной половой жизни накануне родов, рекомендуется использовать масло вечерней примулы. Начиная с 36 , употребляется по 1 капсуле в сутки с вылечиванием на последних неделях до 2 капсул. Такое вещество содержит жирные кислоты.
За месяц до родов, допускается аккуратный массаж возле сосков трижды в день, по 5 минут. При стимуляции этих органов в теле женщины вырабатывается окситоцин, стимулирующий к родовой активности.
Возможен прием отваров из сушеных листьев малины. Ягода измельчается и заливается литром воды, доводится до кипения. Такое средство принимается по 100 мл, трижды во время приема пищи.
Действие оказывает отвар из шиповника, земляники и боярышника которые способны эффективно ускорять раскрытие шейки матки.
Отметим, что медикаменты отличаются высоким уровнем по шкале влияния на организм. Средства направленные на развитие шейки матери уточняйте с личным врачом, включая физические нагрузки. В домашних условиях беременная женщина использует народные средства развития эластичности шейки матки. При этом важно совершать систематические физические нагрузки, практиковать аэробику и контролировать питание.
Видео: готовимся к легким родам: поведение, дыхание, раскрытие шейки матки
Видео: зрелость шейки матки что это? Подготовка шейки матки к родам
Дискоординированная родовая деятельность.Диагностика.Тактика врача.
Дискоординация родовой деятельности – гипертоническая дисфункция матки. К ней относятся:
1.гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),
2.судорожные схватки (тетания матки),
3.циркуляторная дистоция (контракционное кольцо).
Суть: смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.
1.нарушение формирования родовой доминанты и => отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родов; 2.дистоция шейки матки (её ригидность, рубцовые перерождения); 3.повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; 4.нарушение иннервации матки; 5.генитальный инфантилизм.
Диагностика на основе клиники:
1.незрелая шейка матки к началу родов;
2.высокий базальный тонус матки с возможным тетанусом матки (в состоянии напряжении, не расслабляется);
3.частые, интенсивные, болезненные схватки; боль в области поясницы; (Гистерография – схватки неодинаковые по силе и продолжительности, болезненности, разные интервалы.)
4.отсутствие раскрытия шейки матки или динамики её;
5.отёк шейки матки;
6.долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз;
7.несвоевременное излитие околоплодных вод.
Дискоординация может привести к слабости родовой деятельности. Осложнения: нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.
Лечение. Проводится при мониторинге состояния плода.
В 1 п. родов – регионарная анестезия. При тетанусе матки + β-АМ (), ингаляционные галогенсодеожащие анестетики (фторотан, энфлюран, изофлюран), препараты нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности эпидуральной анестезии => спазмолитики (но-шпа, баралгин, бускопан), обезболевающие (промедол) через каждые 3-4ч, седативные (седуксен). Психотерапия, физиопроцедуры (электроаналгезия). Проводят раннюю амниотомию (при зрелой шейке матки). При неэффективности всех методов => кесарево сечение. Утеротоники вводиь НЕЛЬЗЯ.
Во 2 п.родов – продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям – эпизиотомию.
Дифдиагноз проводят с дистонией шейки матки, которая является следствием операции – диатермокоагуляция. (образуется дистрофия шейки и это препятствует её раскрытию).
Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника,оценка степени зрелости шейки матки.
Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям.
Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца.
При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.
В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты.
Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:
· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.
Примечание:
0 – 2 балла – шейка «незрелая»;
3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»;
Баллов – шейка «зрелая»
Приёмы обезболивания в родах
Цель : Уменьшение болевых ощущений в родах.
Методы самообезболивания родов:
Активное поведение в родах, различные позы во время родов.
(коленно-локтевое положение, использование кресла-качалки, мячей и т.д.)
2. Массаж или легкие поглаживания:
· Поглаживание живота снизу – вверх или круговые
· Массирование точки у основания складки большого и указательного пальца
· Точка на внутренней поверхности плеча у локтевой ямки
· Задняя поверхность голеней
· Прижимание выступающих точек к костям таза
· Растирание поясницы
· Прижатие ямочек на пояснице
· Прижатие верхних углов лопаток
· Ритмичные танцевальные движения
3. Дыхание в родах:
· Диафрагмально-грудное дыхание – 3-4 глубоких вдоха и выдоха
· Дыхание «собачкой»
· Дыхание по типу «всхлипывания»
4. Упражнения на расслабление:
· 3 глубоких вдоха на выдохе сказать: «Расслабляйся и начинай».
· Подожмите пальцы ног, ощутите напряжение, удерживайте несколько секунд, расслабьте.
· Потяните пальцы ног на себя, ощутите напряжение с обратной стороны икр, расслабьтесь.
· Напрягите мышцы бедер и сожмите ягодицы, расслабьтесь.
· Выгните дугой спину, расслабьтесь.
· Приподнимите плечи, расслабьтесь.
· Поверните голову к левому плечу, расслабьтесь.
· Опустите голову вперед на подбородок до груди, расслабьтесь.
· Крепко сожмите глаза, расслабьтесь.
· Нахмурьте лоб, подняв брови, расслабьтесь.
Вспомните приятные, нежные, любимые моменты вашей жизни. Поможет расслабляющая музыка или любимая мелодия, пение птиц, запах цветов, присутствие близких вам людей, разговаривайте со своим долгожданным, еще пока не рожденным ребенком.
Помните: вместе с вами расслабляется и ваш ребёнок, и ему будет легче появиться на свет!
Определение открытия маточного зева наружными приемами
Цель : определение степени открытия маточного зева.
Проводится в I периоде родовна высоте схватки .
Положение роженицы на спине с опорожненным мочевым пузырем.
1) Метод Шатц-Унтерберга.
Техника:
Акушерка кладет поперечные пальцы между верхним краем лона и контракционным кольцом.
Один палец = 2 см.
Поэтому количество пальцев поместившихся между верхним краем лона и контракционным кольцом умножаем на 2 и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.
2) Метод Роговина.
Техника:
Акушерка кладет поперечные пальцы между мечевидным отростком грудины и дном матки.
От пяти отнимаем количество поместившихся пальцев.
Полученный результат умножаем на два (один палец = 2 см.) и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.
Признак Вастена и Цангемейстера
Цель : определение клинического соответствия размеров головки плода и таза роженицы.
Условия :
1. Активная родовая деятельность.
2. Полное открытие маточного зева.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Прижатая ко входу в малый таз головка.
5. Опожнённый мочевой пузырь.
Признак Вастена
Техника :
Акушерка кладет ладонь на лоно по направлению к головке плода.
Признак Вастена положительный - если головка плода выше лона, что говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.
Признак Вастена вровень - если головка плода на одном уровне с лоном. Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.
Признак Вастена отрицательный - если головка плода ниже лона.
Роды ведут консервативно.
Признак Цангемейстера
Техника :
Акушерка просит роженицу повернуться на бок спиной к себе. Измеряет тазомером расстояние между
1. Надкрестцовой ямкой и верхним краем лона.
2. Надкрестцовой ямкой и головкой плода.
Сравнивает эти показания.
Признак Цангемейстера положительный – если расстояние от накрестцовой ямки до головки плода больше, чем от надкрестцовой ямки до верхнего края лона. Это говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.
Признак Цангемейстера вровень - если расстояние от надкрестцовой ямки до головки плода равно расстоянию от надкрестцовой ямки до верхнего края лона.
Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.
При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно.
Признак Цангемейстера отрицательный - если расстояние от головки плода до надкрестцовой ямки меньше, чем от верхнего края лона до надкрестцовой ямки.
Роды ведут консервативно.
Метод Пискачека
Цель : определение месторасположения нижнего полюса головки плода.
Условия : данный метод неинвазивный, поэтому может проводиться многократно во II периоде родов.
Техника :
Роженица лежит на кровати на спине на стерильной подкладной, ноги согнуты в коленях и раздвинуты.
Указательный и средний палец правой руки акушерка оборачивает подкладной на которой лежит женщина и надавливает на нижнюю треть большой половой губы в сторону головки плода по родовому каналу.
Головка плода становится достижима, если она располагается на третей параллельной плоскости и ниже.
С момента достижения головки плода повторнородящую переводят на кровать Рахманова, а первородящей разрешают подтуживаться.
Акушерское пособие в родах
Цель : Предотвратить внутричерепную родовую травму у плода и разрыв промежности
Состоит из 5 моментов:
Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.
Ладонь левой руки кладется на лоно, а четыре сомкнутых пальца слегка придерживают головку и не дают головке разогнуться раньше времени.
Уменьшение напряжения промежности.
Правая рука кладется на промежность таким образом, что большой палец на одну половую губу, 4 пальца на другую; а ладонь на промежность и во время потуги стягивает ткани в область промежности, тем самым уменьшается ее напряжение.
III момент
Выведение головки вне потуги .
Левой рукой вне потуги растягивают вульварное кольцо и стараются снять его с головки.
Эти три момента чередуют до тех пор, пока под нижний край лона не подойдет подзатылочная ямка, а в половой щели не установятся теменные бугры (образуется первая точка фиксации).
Регулирование потуг.
Просим роженицу положить руки на грудь, дышать открытым ртом, не тужиться; а сами левой рукой захватываем головку за теменные бугры и производим разгибание. Правой рукой снимаем с личика промежность.
Выведение плечевого пояса.
Просим роженицу потужиться. Кладем руки на щечно-височные области и придерживаем головку, пока она не совершит наружный поворот (личиком к одному из бедер матери).
Затем правую руку кладем на промежность, защищая её. Левую руку оставляем на передней щечно-височной области и отклоняем головку вниз и вперед до тех пор, пока не подойдет под лоно граница верхней и средней трети переднего плечика (образуется вторая точка фиксации).
Переводим левую руку на заднюю щечно-височную область, отклоняем головку в сторону лона, а правой рукой снимаем с заднего плечика промежность.
Вводим пальцы в подмышечные области и извлекаем туловище по ходу родового канала.
Амниотомия
Амниотомия –искусственный разрыв плодных оболочек .
Цель амниотомии:
· ускорить родовой процесс
· устранить неблагоприятное влияние плодных оболочек или удерживаемых ими вод на течение родов
· создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
Показания:
· сцелью родовозбуждения;
· плоский плодный;
· кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении;
· слабость родовой деятельности, перед родостимуляцией;
· многоводие;
· маловодие;
· многоплодие (у второго плода);
· запоздалый разрыв плодного пузыря;
· высокое АД, гипертоническая болезнь и др. экстрагенитальные заболевания;
· поздние гестозы;
· внутриутробная гипоксия плода;
· перед акушерскими операциями (поворотом плода на ножку, плодоразрушающими операциями и др).
При нормальном течении родов амниотомия производится при открытии более 4 см.
Она может быть проведена с момента появления возможности достижения пальцами плодного пузыря.
Особых условий для амниотомии не выделяют.
Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию.
Техника:
1. После проведения влагалищного исследования
2. Между указательным и средним пальцами вводят браншу пулевых щипцов или одноразовый амниотом кончиком вниз, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей.
3. Дожидаются схватки.
Амниотомию производят на высоте схватки. Браншу пулевых щипцов или острие амниотома поворачивают и вскрывают плодный пузырь по центру.
· При многоводии плодный пузырь вскрывают сбоку вне схватки. По руке медленно выпускают воды. Это предотвращает возможные осложнения - выпадение пуповины, патологическое вставление головки.
· При плоском плодном пузыре для профилактики травмирования головки плода остриё пулевых щипцов направляют по касательной, вскрытие пузыря производится на месте складки амниотической оболочки.
4. Извлекают браншу пулевых щипцов осторожно. Остриё должно быть обращено в щель между пальцами.
5. Пальцами разводят оболочки.
6. Оценивают акушерскую ситуацию.
Перинеотомия
Перинеотомия (эпизиотомия) – операция рассечения промежности.
Показания
1. Плановые (например, миопия средней степени, тазовое предлежание и др.)
2. Экстренные (угроза гипоксии плода или разрыва промежности и др.).
1. Заболевания матери . Это могут быть общие заболевания, осложнения беременности или родов, при которых показано укорочение II периода родов. например: тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, плохое зрение, отслойка плаценты во II периоде родов и др.
2. Состояние плода , требующие укорочения II периода родов или расширения родовых путей с целью профилактики асфиксии и травмы плода. Например: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, недоношенный, переношенный ребенок, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии вставления головки.
3. Угроза разрыва промежности . Эта проблема всегда актуальна при узких тазах, аномалиях вставления, крупном плоде, переношенном плоде, при высокой или очень низкой промежности, рубцовых изменениях после предыдущих родов, когда риск разрыва очень велик. Признаками угрозы разрыва промежности являются перерастяжение, цианоз или побеление ее.
Виды:
1. Рассечение срединное – перинеотомия.
2. Рассечение латеральное – эпизиотомия
Рассечение промежности чаще всего производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки (предлежащей части) плода.
Техника операции
· Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают
антисептическим раствором.
· Место разреза обрабатывают раствором йода или йодоната.
· 2-й и 3-й пальцы левой руки вводят между головкой и стенкой влагалища (тыльной стороной к головке) и разводят.
· Между ними вводится бранша прямых ножниц так, чтобы не поранить головку (параллельно промежности).
Рассечение промежности производят:
· Во время прорезывания головки при максимальном растяжения промежности (по показаниям операция производится в другое время)
· На высоте потуги
· Разрез длиной не менее 2 см
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Родовозбуждение
(induction of labor) - искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Включает в себя случаи родовозбуждения как при целом плодном пузыре, так и при дородовом излитии вод при сроке беременности 22 недели и более.
Родоусиление - исскуственное усиление родовой деятельности окситоцином при ее ослаблении.
Необходимым условием для проведения и родовозбуждения/родоусиления является получение информированного согласия пациентки (Приложение №2). Свое решение беременная должна подтвердить подписью.
Название протокола: Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов)
Код(ы) МКБ-10: нет
Сокращения, используемые в протоколе:
ВЗРП-внутриутробная задержка развития плода;
КС-кесарево сечение;
PG-простагландин;
ПОНРП-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
УЗИ-ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола:
апрель 2013 года
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи родовспомогательных учреждений
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены в категориям согласно представленной ниже таблице.
Диагностика
Диагностические критерии:
Показания:
Со стороны матери:
1) Акушерские:
- переношенная беременность;
- дородовый разрыв плодных оболочек;
- осложнения беременности, требующие досрочного окончания беременности (преэклампсия и др);
- хорионамнионит.
2) Экстрагенитальные заболевания:
- ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности представляет угрозу жизни матери.
Со стороны плода:
- внутриутробная гибель плода;
- аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
- гемолитическая болезнь плода;
- ВЗРП.
Осложнения индукции родов:
- гиперстимуляция/разрыв матки
- нарушение состояния плода
- послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки
- выпадение петель пуповины
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- инфекция
- увеличение количества инструментальных и оперативных родов.
Противопоказания:
- Общие противопоказания к родам через естественные родовые пути;
- Рубец на матке после корпорального КС или миомэктомии (с вхождением в полость матки);
- Пластические операции после разрыва промежности 3 степени, пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах;
- Первичный генитальный герпес;
- Инвазивный рак шейки матки;
- ВИЧ, которые не получают какую либо антиретровирусную терапию.
ВИЧ с вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл,независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С.
При тазовом предлежание плода, ВЗРП, многоплодной беременности, рубце на матке- вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально - консилиумом.
Лечение
Цель родовозбуждения:
предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20-25% . Ряд ассоциаций акушеров-гинекологов развитых стран разработали руководства, в которых рекомендуют предлагать беременным индукцию родов при достижении срока 41 неделя, так как с увеличением срока возрастает перинатальная заболеваемость и смертность (1a) .
Условия проведения родовозбуждения:
- информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения);
- срок гестации, (см.приложение№2);
- удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится
(см. приложение№1)
- по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
- по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Степень зрелости шейки матки определяется в соответствии со шкалой Бишопа (Bishop EH, 1964, таблица №1) .
Таблица №1. Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа
| Факторы | Оценка (балл) | |||
|
0 |
1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие | закрыта | 1-2 | 2-4 | >4 |
| Длина шейки матки (см) | >4 | 3-4 | 1-2 | <1 |
| Консистенция шейки матки | плотная | частично размягчена | мягкая | |
| Положение шейки относительно проводной оси таза | кзади | среднее | по проводной оси | |
| Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) | на 3 см выше | на 2 см выше | на 1 см выше или на уровне остей | на 1-2 см ниже |
Оценка:
до 6 баллов - незрелая;
6-8 баллов - созревающая;
9 баллов и более - зрелая.
В последние годы изучается вопрос о прогностической роли ультразвукового исследования в определении состояния шейки матки перед индукцией родов. Полученные данные свидетельствуют о более высокой вероятности развития родовой деятельности при длине шейке матки 25мм и менее (2b).
Кроме вышеизложенных данных о положении, предлежании и предполагаемой массе плода, полученных при ультразвуковом исследовании, важные сведения для определения тактики имеет уточнение признаков его зрелости, перенашивания беременности, оценка функционального состояния с помощью допплерометрического и кардиотокографического исследования.
Тактика ведения
Методы индукции:
- Фармакологические;
- Механические;
- Хирургические.
Таблица №2. Сравнение методов индукции
| Метод | Преимущества |
Недостатки
|
| Фармакологический |
Наиболее эффективен |
Выше риск гиперстимуляции, нарушений сердечной дея- тельности плода, требует специальных условий хранения, дороже. Чаще побочные эффекты со стороны матери. |
| Механический | Дешевый |
Чаще дискомфорт во время введения, кровотечения при низкорасположенной плаценте. ламинарии слоевища - чаще инфекция. |
| Хирургический |
Дешевый и простой |
Чаще случаи выпадения петель пуповины, инфекции. |
А. Фармакологические методы
Медикаментозные методы включают:
- применение аналогов простагландина Е 1 (мизопростол),
- простагландина Е 2 (динопростон),
- антигестагена (мифепристон)
- окситоцина.
1) Простагландины PGE2 вагинальное введение (в задний свод влагалища) - предпочтительный метод индукции при незрелой шейке матки (A-1a) .
Формы:
- Гель (1 - 2.5 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- Таблетки (3 мг) - по 1 дозе каждые 6 часов - до 2-х доз;
- «инсерт» (10 мг) - 1 доза на 24 часа (insert-специальный влагалищный пессарий;
- Свечи (3-5 мг);
2) PGE2 интрацервикальное введение - более инвазивен (A-1a); .
Следует учитывать, что при влагалищном введении используют препараты, содержащие простагландин Е 2 в значительно большей дозе, чем для интрацервикального введения. Так, общая доза простагландина в специальном влагалищном пессарии (insert), постепенно освобождающем активное вещество (0,3мг/час в течение 12 часов), составляет 10мг; влагалищной таблетке - 3мг; влагалищном геле - 1-2мг по сравнению с интрацервикальным гелем, одна доза которого содержит 0,5мг.
Несмотря на относительно высокий процент созревания шейки матки при применении динопростона, у достаточно большого числа женщин он оказывается неэффективным. К независимым и значимым факторам, влияющим на неэффективность простагландина Е2 для подготовки шейки матки, относятся возраст беременной более 30 лет, первые предстоящие роды, индекс массы тела до беременности более 25 кг/м 2 , раскрытие шейки матки 1см и менее, укорочение шейки матки на 50% и менее, срок беременности 37 недель и менее (2b)
Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности, как при живом плоде, так и мертвом, а также при наличии рубца на матке (3b). В России мифепристон включен в протокол индукции родов. Таким образом, прием мифепристона возможен не только при антенатальной гибели плода, но и живом плоде. Применение мифепристона
для подготовки шейки матки не рекомендуется, если были выявлены начальные признаки гипоксии плода по данным кардиотокограммы (компенсированная форма плацентарной недостаточности, показатель состоянии плода более 1,05-2,0), в том числе, если эти нарушения не проявляются постоянно.
Б. К механическим методам
подготовки к родам относят: пальцевое отслоение плодных оболочек, введение в шейку матки баллона (катетера Фолея), ламинарии слоевища или гигроскопических дилататоров. Среди этих методов ВОЗ рекомендовано использование баллона (WHO, 2011). Вместе с тем, доступный метод пальцевой отслойки плодных оболочек является методом снижающим вероятность перенашивания, продолжительность родов, частоту применения окситотических препаратов (1b).
Механические методы:
- Катетер Фолея - вводится в цервикальный канал и наполняется 30-60 мл стерильного раствора — оставляется на 24 часа или до выпадения;
- ламинарии слоевища - вводятся ежедневно на 24 часа или до выпадения.
Не должны использоваться
рутинно из-за недоказанной эффективности и повышенного риска инфицирования (A-1a) .
NB
! Не должны использоваться
как неэффективные следующие методы индукции родов:
. Акупунктура (A-1b) .
. Гомеопатия (A-1b) ;
. Касторовое масло, горячая ванна, клизма (A-1b) ;
. Половой акт (A-1b) ;
. Стимуляция сосков (A-1a.).
Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
1) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней
2) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 и ¼ таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
3) Простагландины Е2 - Динопростон
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости,
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:
- информирование беременной и получение письменного согласия
- после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут
- провести КТГ контроль или аускультацию плода
- при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.
Осложнения при родовозбуждении:
- Гиперстимуляция
- Отслойка нормально расположенной плаценты
- Разрыв матки
Использование простагландина F2 Динопростон с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
- Гипертонус матки вплоть до тетануса
- Тошнота, рвота
- Гипертензия
- Тахикардия, брадикардия, аритмия
- Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.
При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию натрия хлорида 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литре натрия хлорида по 10 капель в 1 минуту.С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ. .
II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
4) Природные дилятаторы (ламинарии слоевища) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.
5) Простагландины Ех - Мизопростол - 25-50 мкг (1/8 или 1/4 таблетки, в таблетке 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.
6) Простагландины Е2 - Динопростон
Интравагинальное применение:
- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости
- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз
Интрацервикальное применение:
- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз
- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней)
- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.
Введение окситоцина внутривенно капелъно после 6-12 часов с момента применения простагландинов .
III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более)
1) Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
2) Амниотомия
3) Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности
1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря
проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.
Пациентка должна быть информирована, что:
- процедура может быть болезненна
- не увеличивает риск инфицирования
- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины
Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:
- ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
- убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
- помочь беременной встать;
2. Амниотомия
Искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента. Условия амниотомии:
- Головное предлежание плода;
- Уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
- Соблюдение правил профилактики инфекций.
При многоводии для профилактики преждевременной отслойки плаценты и выпадения пуповины, амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).
Недостатки амниотомии:
1) Повышение риска:
- Восходящей инфекции, выпадение петель пуповины
- Вертикальной передачи инфекции, например, ВИЧ
- Кровотечения
2) Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.
3) Эффективна лишь в 50% случаев.
Техника амниотомии
- информировать беременную и получить письменное согласие;
- выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
- уложить пациентку на спину;
- подложить чистое судно под таз;
- указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
- другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
- подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;
- провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
- выслушать и оценить сердцебиение плода;
- занести данные в историю родов.
3) Инфузия окситоцина:
Проводится только при вскрытом плодном пузыре.
- Проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно
- Ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок.
- При проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов! 1.4. Контролировать инфузию по возможности инфузоматом.По «возможности» убрать,окситоцин необходимо вводить через инфузомат/шприцевой дозатор!
- Проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут.
- При возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата.
- Время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов (приложение №3).
Схема введения окситоцина:
- 5 ЕД окситоцина развести в 0,9%-500 мл раствора натрия хлорида;
- введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
- увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;
- поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
- обязательна периодическая запись КТГ (каждый час продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
В случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз Гексопреналином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% натрия хлорида;
- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 24 кап/мин.;
- максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап/мин.);
- в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап/мин.);
- эффективность индукции оценивается через 4(3) часа с начала введения окситоцина.
Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора. Концентрация: 10 мЕД/мл.
Таблица № 3 Схема введения окситоцина 5 ЕД
| Концентрация раствора окситоцина | Доза окситоцина м/ЕД/мин. | Капель в минуту | Объем инфузии в час (мл/час) |
| 2 мЕД | 4 | 12 мл/час | |
| 4 мЕД | 8 | 24 мл/час | |
| 8 мЕД | 16 | 48 мл/час | |
| 12 мЕД | 24 | 72 мл/час | |
| 16 мЕД | 32 | 96 мл/час | |
| 20 мЕД | 40 | 120 мл/час | |
| 24мЕД | 48 | 144мл/час | |
| 28мЕД | 56 | 168мл/час | |
| 32 | 64 | 192мл/чс | |
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин родовая деятельность не установилась у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл натрия хлорида раствора со скоростью 30 кап/мин. (30 мЕД/мин.), повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 4).
Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл натрия хлорида раствора. Концентрация: 20 мЕД/мл.
В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл = 20 капель.
Таблица № 4.Схема введения окситоцина 10ЕД
Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап/мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Родостимуляция
- усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.
Показания - слабость родовой деятельности.
Противопоказания:
- повышенная чувствительность к препарату;
- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
- обструктивные роды (клинически узкий таз);
- ПОНРП;
- неправильное положение и предлежание плода;
- угрожающий разрыв матки;
- угрожающее состояние плода.
NB
! Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано
.
Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;(1): CD006971. 2. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. 3. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098 4. Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008. 5. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. 6. Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin for induction of labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2):CD003092 7. Jackson N., Paterson-Brown S. Labour characteristics and uterine activity: misoprostol compared with oxytocin in women at term with prelabour rupture of the membranes . BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2000; 107(9):1181-2. 8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003093. 9. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099. 11. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. 12. Li F.M. A study of misoprostol on induction of labor in term pregnancy. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000; 16(3): 139-41. Lokugamage 2003. 13. Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864 14. MacKenzie I.Z., 2006; WHO recommendations for induction of labour, 2011. 15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001. 16. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 17. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. 18. Young D., Delaney T., Armson T., Fanning С. Lower dose vaginal and oral misoprostol in labor induction - ret . American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185(6 Suppl):S203. 19. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Study on misoprostol suspension per os for inducing term labor. Chinese Journal of Obstetric and Gynaecological Practice 2000; 16(8):481-3.
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Кобзарь Н. Н. - к.м.н., врач высшей категории по специальности акушерства и гинекологии, по социальной гигиене и организации здравоохранения, зав. кафедрой акушерства и гинекологии КРМУ.
Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
|
Признак |
Баллы |
||
|
Консистенция шейки матки |
Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная | ||
|
Длина шейки матки |
Более 2 см |
Менее 1 см |
|
|
Проходимость шеечного канала |
Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца |
Канал проходим до внутреннего зева |
Канал проходим для одного или более пальцев за внутренний зев |
|
Положение ш/м по отношению к проводной оси таза |
Кзади или кпереди |
По проводной оси, «центрирована» |
|
П р и м е ч а н и е :
0-2 балла – шейка «незрелая»;
3-4 балла – шейка «недостаточно зрелая», «созревающая»;
5-8 баллов – шейка «зрелая».
За несколько часов до начала родовой деятельности у беременной появляются схваткообразные боли внизу живота, однако эти схватки недостаточно продолжительные, недостаточно интенсивные и, что самое главное, не вызывают структурных изменений со стороны шейки матки . Этопрелиминарный или предродовый период. Продолжается он в течение 6 часов, а потом переходит в регулярную родовую деятельность.
Объективные признаки начала родов:
истинные родовые схватки (правильные, периодически повторяющиеся, регулярные сокращения матки);
отхождение слизистой пробки, окрашенной кровью;
укорочение (сглаживание) шейки матки, расширение маточного зева;
иногда отхождение околоплодных вод;
образование родовой опухоли на предлежащей части плода.
В течении родов различают три периода:
I - период раскрытия;
II - период изгнания;
III - последовый период.
I - период раскрытия (от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева). Первый период родов самый продолжительный. Он характеризуется появлением регулярных, достаточно интенсивных и продолжительных схваток, которые нарастают с течением родов по продолжительности, интенсивности и частоте. Продолжительность первого периода родов упервородящих составляет 8-12 часов, уповторнородящих – 6-8 часов.
Схватки - это ритмические, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, возникающие непроизвольно и сознанием женщины не контролируемые.
В начале первого периода родов схватки повторяются с частотой 1 за 10-15 минут, затем 2 за 10 минут,продолжительность их составляет около 60 сек., к концу первого периода частота схваток 5 за 10 мин., продолжительностью 90-120 сек.Интенсивность и продолжительность схваток неодинаковы в течение первого периода: в начале – 30-40 мм.рт.ст., постепенно увеличивается к концу первого периода до 60-80 мм.рт.ст.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, к концу первого периода составляет около 60 сек.
Механизмы развития схваток.
Водитель ритма (пейсмейкер) – группа клеток стенки матки, которая является источником спонтанных автоматических импульсов. Данные клинико-физиологических исследований показывают, что волна сокращения обычно начинается в области дна матки вблизи одного из трубных углов, чаще справа.
Тройной нисходящий градиент: из области водителя ритма импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента матки (нисходящее распространение – первый градиент ) со скоростью 2см/сек, захватывая весь орган в течение 15 сек. При этом волна сокращения распространяетсясверху вниз субывающей силой (второй градиент) и продолжительностью (третий градиент). Пики сокращений различных отделов матки в норме практически совпадают.
При физиологических родах отмечается доминанта дна матки , т.е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина.
Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта),ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу) идистракции (активное растяжение нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева).
В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично, вследствие чего образуется контракционное кольцо – граница между активно сокращающейся верхней частью матки (дно, тело), которая утолщается в результате ретракции, и расслабляющимся в результате дистракции нижним сегментом. Контракционное кольцо можно определить после излития околоплодных вод во время схватки.
Плодный пузырь под влиянием усиливающегося во время схваток внутриматочного давления действует как «гидравлический клин», раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, усиливая тем самым схватки и ускоряя раскрытие шейки матки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом – внутренний пояс соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз) образуетсянаружный пояс соприкосновения . Благодаря наличию поясов соприкосновения околоплодные воды разделяются на «задние» (выше пояса соприкосновения) и «передние» (ниже пояса соприкосновения), заполняющие плодный пузырь.
Для физиологического течения родового акта характерны:
реципрокность – взаимосвязанность сократительной деятельности дна, тела, нижнего сегмента и шейки матки;
координированность – согласованность сокращений матки как по вертикали, так и правой и левой ее половин.
Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева, а также по продвижению головки плода.
У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов может составлять в среднем около 2 см (один поперечный палец), тогда как у многорожавших – более 2 см.
В течении первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). Длительность латентной фазы у первородящих – в среднем 6,4 ч, у повторнородящих – 4,8 ч и зависит от состояния шейки матки, числа родов в анамнезе и др. Вслед за латентной наступаетактивная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Скорость раскрытия в латентную фазу составляет 0,35 см/ч, в активную (открытие от 4 до 8 см) – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Активная фаза родов у первородящих продолжается 3-4 часа, у повторнородящих – 1,5-3 часа. После открытия шейки матки на 8 см наступаетфаза замедления, которая продолжается 1-2 часа и заканчивается полным открытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см/ч.
Механизм раскрытия шейки матки неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Так у первородящих сначала идет открытие внутреннего зева цервикального канала, шейка матки сглаживается, а потом открывается наружный зев.
У повторнородящих женщин к началу родов наружный зев уже свободно пропускает 1 поперечный палец, поэтому у них процессы сглаживания и раскрытия протекают параллельно.
К концу первого периода родов маточный зев открывается на 10-12 см.
Одновременно с раскрытием шейки матки предлежащая часть плода начинает опускаться в полость малого таза, совершая IиIIмоменты биомеханизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот головки одновременно с ее продвижением в полость малого таза).
В конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Плодный пузырь разрывается вследствие комплекса причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижения сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии.
Излитие вод до начала родовой деятельности называют преждевременным (дородовым), до раскрытия маточного зева на 7-8 см –ранним; в ряде случаев из-за плотности оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии маточного зева (запоздалое излитие вод) – показана амниотомия. С момента излития околоплодных вод до рождения плода ведется отсчет длительности безводного периода. Безводный промежуток считаетсядлительным , если его продолжительность составляет более 12 часов – возрастает риск инфицирования плода и матки.
II - период изгнания (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода). Продолжительность второго периода у повторнородящих составляет 20-30 минут, у первородящих – 30мин-1 час.
Клинические признаки начала второго периода родов - это излитие околоплодных вод, полное открытие маточного зева, появление потужной деятельности.
Потуги - это сокращение поперечнополосатой мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна, возникающие рефлекторно. Потугами женщина может управлять.
Во время второго периода совершаются третий и четвертый моменты биомеханизма родов:
врезывание головки: нижний полюс головки появляется в зияющей половой щели во время потуги и втягивается обратно с ее окончанием (закончен внутренний поворот головки, она устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, идет образование точки фиксации);
прорезывание головки: головка устанавливается в половой щели и не втягивается обратно вне потуги (образовалась точка фиксации – подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления);
вначале прорезывается затылок плода, затем теменные бугры, лоб и личико плода; полное рождение (прорезывание) головки соответствует окончанию ее разгибания;
наружный поворот головки (при первой позиции лицом к правому бедру, при второй – к левому) и внутренний поворот туловища (биакромиальный размер устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, переднее плечо под лоном);
рождение заднего плеча, затем всего плечевого пояса и всего туловища;
излитие задних околоплодных вод.
III - последовый период (отделение плаценты от стенок матки и выделение последа).
Продолжительность последового периода у перво- и повторнородящих одинаковая, до 30 минут, в среднем 10-12 минут. Отделение плаценты происходит под действием двух факторов: это резкое падение внутриматочного давления после изгнания плода и значительное уменьшение объема самой матки. Во время отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, поэтому имеет место кровотечение. Величина физиологической кровопотери определяется для каждой роженицы индивидуально, она не должна превышать 0,5% от массы тела.
2 механизма отделения плаценты:
по Шультцу – плацента отделяется с центра , образуется ретроплацентарная гематома, центральная часть плаценты выпячивается в полость матки, плацента рождается завернутой в плодные оболочки;
по Дункану – отделение плаценты с периферии , кровь свободно вытекает из полости матки и ретроплацентарная гематома не образуется, послед рождается плацентой наружу.
После рождения последа матка резко сокращается, дно ее находится по средней линии между лоном и пупком.
По современным данным средняя продолжительность родов у первородящих составляет 8 ч±11 мин, у повторнородящих – 6 ч±10 мин.
Затяжные роды – роды, продолжительность которых превышает 18 часов.
Быстрые роды – роды, продолжающиеся у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.
Стремительные роды – роды, которые продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов.
Стремительные, быстрые или затяжные роды относятся к патологическим родам, когда возрастает число акушерских осложнений, родовой травматизм, повышается заболеваемость и детская смертность.
Современные принципы ведения родов:
оценка степени риска беременности накануне родов;
выбор адекватного метода родоразрешения;
мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода;
обезболивание родов;
бережное оказание пособия в родах;
профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде;
оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи;
раннее прикладывание ребенка к груди матери.
Ведение первого периода родов.
В первом периоде придерживаются выжидательно-активной тактики ведения родов, специального интенсивного наблюдения, которое включает:
полное объективное общее и акушерское обследование, пельвиометрия – при поступлении роженицы в родильное отделение;
установление точного времени начала родов (см. объективные признаки начала родов);
влагалищное исследование (определяют состояние родовых путей, наличие рубцов, костных деформаций или экзостозов, емкость таза, степень «зрелости» шейки матки и величину открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, вставление и продвижение предлежащей части плода, ориентируясь по швам и родничкам на головке плода); влагалищное исследование проводится по показаниям – при поступлении роженицы в родильный блок, затем каждые 4-6 часов для оценки динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода, а также при излитии околоплодных вод, подозрении на развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкого таза, перед проведением ДЭА и др.;
контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура тела и др.);
контроль за состоянием сократительной деятельности матки и состоянием плода (аускультация сердечных тонов плода, наружная или внутренняя КТГ);
ведение партограммы (регистрация на графике темпа раскрытия шейки матки во временном аспекте);
определение КОС крови из предлежащей части плода (по показаниям);
введение спазмолитических и обезболивающих средств.
Ведение второго периода родов.
Период изгнания роженицы проводят в родовом зале, на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. Во втором периоде родов продолжается наблюдение за общим состоянием роженицы, показателями гемодинамики, характером сократительной деятельности матки (частотой, силой и продолжительностью потуг, состоянием нижнего сегмента матки), состоянием плода.
К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие по защите промежности , чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей матери:
воспрепятствование преждевременному разгибанию головки во время потуги ладонью левой руки принимающего роды (врач, акушерка);
выведение головки из половой щели вне потуг – бережное растягивание тканей вульварного кольца над прорезывающейся головкой (чередуют с первым моментом – во время потуги – до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми);
оказание непосредственно ручного пособия по защите промежности с «заимствованием» тканей с соседних с промежностью областей при одновременном регулировании потуг (выключение потуг при прорезывании теменных бугров);
освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.
Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), а также развитие гипоксии внутриутробного плода, необходимо произвести эпизио- или перинеотомию.
Ведение третьего периода родов.
Последовый период ведется выжидательно, при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов и видимых слизистых, считать пульс, измерять артериальное давление, следить за признаками отделения последа .
Этих признаков несколько:
1) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. При отделении плаценты матка уплощается, становится более узкой, отклоняется вправо;
2) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 - 12 см;
3) признак Микулича-Радецкого - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу;
4) признак Клейна - удлинение пуповины при потуживании роженицы. Если после потуги наружный отрезок пуповины не втягивается, это значит, что плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась;
5) признак Кюстнера-Чукалова - если ребром ладони надавить на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;
6) появление выпячивания над симфизом, когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой поднимается и образует выпячивание над симфизом.
При физиологическом течении третьего периода послед выделяется из половых путей самостоятельно, но бывают такие случаи, когда выделение отделившегося последа задерживается, тогда следует прибегнуть к его выделению.
Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается неэффективным, прибегают к выделению последа наружными приемами:
1) способ Абуладзе - после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж: обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться;
2) способ Гентера - мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться;
3) способ Креде-Лазаревича - этот прием более травматичный, к нему прибегают после безуспешного применения двух предыдущих. Техника заключается в следующем: опорожняют мочевой пузырь, дно матки приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать сокращение матки. Становятся слева от роженицы лицом к ее ногам, дно матки обхватывают таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. Производят выжимание последа; сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.
Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек.
Проводят профилактику развития гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах – холод на низ живота, внутривенное введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).
После рождения последа наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплым дезинфицирующим раствором и производят ревизию родовых путей: осматривают наружные половые органы, влагалище, шейку матки. Обнаруженные разрывы восстанавливают.
В родильном блоке родильница находится в течение 2 часов (ранний послеродовый период), а затем переводится в послеродовое отделение.
