К клиническим симптомам уремической комы относится. Кома уремическая

Возникает вследствие острой или хронической почечной недостаточности, которая является осложнением или этапом развития практически любого заболевания почек. Согласно статистическим данным, уремия занимает 11-е место среди причин смертности населения после заболеваний сердечно-сосудистой системы, опухолей, диабета, цирроза печени и т. д. В порядке убывающей частоты причинами уремических ком являются: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, нефросклероз, поликистоз и амилоидоз почек, коллагенозные нефропатии, интоксикации, дизэлектролитные нефро-патии, метаболические нефропатии, сосудистые аномалии почек и т. д. Патогенез. При хроническом процессе уремия развивается в том случае, если поражено 80-90% клубочков. Приблизительное представление о размерах поражений дают показатели клубочковой фильтрации, уровень креатинина в крови. Наряду с гибелью структурных субъединиц почки при воспалительных процессах несомненную роль в развитии почечной недостаточности играют перифокальные инфильтрации, отек почечной паренхимы, аллергические реакции. При расстройстве уродинамики, уростазе серия восходящих рефлексов нарушает кровообращение и лимфообращение в почках, что способствует дальнейшему снижению их функций. Значительную роль в наступающих при уремической коме нарушениях играют водно-электролитные сдвиги - дегидратация, гиповолемия, дизэлектролитемия, нарушения кислотно-щелочного равновесия. При хронической почечной недостаточности, переходящей в уремическую кому, нарастает «засоренность» крови белковыми, кислотными шлаками, истощаются компенсаторно-приспособительные возможности организма. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, индоловых продуктов - в первую очередь фенолов, метилгуанидина, гуанидин-янтарной кислоты. В крови накапливаются полипептиды со средней молекулярной массой (от 300 до 1500), так называемые средние молекулы. Увеличивается концентрация кальция вследствие повышения продукции паратгормона, ионов магния, происходят разнообразные изменения уровня натрия в плазме и тканях. Клиническая картина . Уремическая кома развивается постепенно либо после острого почечного поражения с анурией, либо в результате эволюции тяжелого почечного заболевания под влиянием какого-либо неблагоприятного фактора. Вначале беспокоят резкаяслабость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессоница, появление "пелены", "тумана" перед глазами.Больные становятся беспокойными, редко - агрессивными; в дальнейшем - безразличие, сонливость, которые переходят в сопор и кому. Отмечаются частые кожные, десневые, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения (уремический геморрагический диатез). Осмотр. Примечателен внешний вид больного: одутловатое, бледное лицо, чаще всего желтовато-бледное из-за накапливающихся в коже урохромов (охродермия). Кожа сухая, шелушаяся со следами расчесов, возникающие (иногда задолго до комы) вследствие зуда кожи. На последней могут быть видны отложения уратов. Наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, судорожные подергивания мышц конечностей, брюшной стенки. Зрачки сужены. Выдыхаемый больным воздух с запахом мочи. Рвотные массы имеют запах аммиака.

В клинике предшествующего коме периода и в течении комы выделяют гастральный, анемический, дисэлектролитемический, нервно-психический синдромы, сочетание которых и определяет особенности заболевания. В связи с тем, что прессорная функция почек сохраняется, а депрессивная выпадает, у большинства больных выявляются повышенные цифры АД. Имеются и другие признаки поражения сердечно-сосудистой системы, например, сухой уремический перикардит, дистрофия миокарда (к которой ведут артериальная гипертензия, анемия, интоксикация), глухость сердечных тонов, функциональные шумы, тахикардия, изменения ЭКГ, сердечная недостаточность. У больных может наблюдаться токсический понос, нередко стоматит.

Дополнительные методы исследования. Изменения в анализе мочи (снижение удельного веса, появление белка, форменных элементов) указывают на наличие почек, так же, как повышение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатинина. Выявляются признаки дисэлектролитемии, появляются анемия, лейкоцитоз.

Лечение при уремической коме направлено на дезинтоксикацию организма, борьбу с возникающим ацидозом, замещение функции почек. Достижение этих целей особенно затруднительно в случаях медленно развивающейся комы при тяжелых хронических заболеваниях почек. Наиболее эффективным методом лечения этого вида комы является гемодиализ и перитонеальный диализ. Оба метода имеют одни показания, но разные противопоказания. В тех случаях, когда гемодиализ или перитонеальный диализ провести не представляется возможным, следует проводить лечебные мероприятия, направленные на достижение поставленных целей другими средствами. С целью дезинтоксикации - кровопускание в количестве 200-400 мл или обменное переливание крови (4-5 л) в течение нескольких дней (5-7 раз). Введение 5%-го раствора глюкозы, 10-20%-го раствора маннитола, 4%-го раствора натрия гидрокарбоната в количествах, рассчитанных по диурезу; гемодез, промывание желудка щелочными растворами (например раствором соды) 2-3 раза в день. Лучше всего промывать желудок с помощью зонда 2-3%-м раствором соды в количестве 4-5 литров. Для промывания кишечника используют сифонные клизмы с содовым раствором в количестве 6-8 л и так называемый лаваж кишечника. Кишечные и желудочные промывания способствуют очищению крови от шлаков. При рвоте вводят 10 мл 10%-го раствора натрия хлорида внутривенно; 0,5 мл 0,1%-го раствора атропина подкожно. При возбуждении назначают хлоралгидрат (50 мл 3-5%-го раствора в клизме), фенобарбитал, влажные укутывания, при кожном зуде помогают промывания кожи одеколоном, салициловым или камфорным спиртом. В случае анемии и падения гематокрита ниже 20% показаны переливания эритроцитарной массы (200 - 300 мл). Гипотензивную терапию проводят с целью постепенного умеренного понижения артериального давления. Для уменьшения катаболизма белка, усиления репаративных процессов в почках назначают анаболические стероиды (неробол, метандростенолон по 5 мг 1-2 раза в день в течение 15-20 дней). Важным разделом терапии прекоматозной уремии является назначение больным диеты, содержащей минимальное количество белка, резко ограничивающей употребление соли. Рекомендуется диета N7а, разработанная Институтом питания АМН СССР. Она содержит 20 г белка в сутки, что обеспечивается за счет полноценных животных белков (отварное мясо -26,5; белок яиц), безбелковый ахлоридный хлеб, блюда и гарниры из овощей, зелени, молоко и молочные продукты, фрукты, сахар, витаминно-ягодные отвары. Назначение малобелковой диеты при далеко зашедшей почечной недостаточности способствует исчезновению уремических симптомов и снижению уровня азотистых шлаков (мочевины, остаточного азота). Однако длительное применение этой диеты вызывает у больных чувство голода и похудание, поэтому по мере ликвидации симптомов уремии следует применять менее строгую диету.

Уремическая кома является финальной стадией развития недугов, вызывающих поражение почек. К ним относятся: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроангиосклероз, поликистоз (все заболевания, связанные с недоброкачественным изменением паренхимной ткани). Расстройство характеризуется полной интоксикацией организма продуктами азотистого обмена (шлаками), вызванной невозможностью их вывода из тела в связи с дисфункцией почек.

У взрослых

Уремическая кома может развиваться как у детей, так и у взрослых. Во втором случае характерным свидетельством прогрессирующей болезни является почечная недостаточность и связанные с ней симптомы. Со временем у пациента начинается сильный диурез (образуемая в организме моча имеет пониженную плотность относительно нормального состояния), при этом в ночное время мочеиспускания происходят наиболее часто. Многократные вечерние визиты в туалет (никтурия) вызваны нарушением способности почечного механизма концентрировать мочу во время сна. Характерной чертой является то, что несмотря на большое количество выделяемой жидкости общее число выводящихся из организма продуктов жизнедеятельности (в том числе азотистых веществ, таких как креатинин, индикан и аминокислоты) систематически сокращается. Из-за подобного поведения мочевыводящего аппарата в крови повышается остаточный уровень азота, что приводит к развитию азотемии.

В это же время из-за серьёзных нарушений белкового обмена в крови и различных тканях организма остаются продукты жизнедеятельности, которые в норме выводятся почками. Это ведёт к развитию ацидоза (не болезнь, но состояние, характеризующееся повышенной кислотностью организма), который вкупе с азотемией обуславливает сильнейшую интоксикацию при уремии. Для уремической комы типично поэтапное и довольно медленное проявление всех симптомов. С усугублением почечной недостаточности общий объём образовываемой мочи уменьшается, из-за чего прогрессирует олигурия, но удельный вес продукта жизнедеятельности при этом остаётся стабильно низким.

Так как самым заметным клиническим проявлением уремической интоксикации организма является поражение нервной системы, у пациентов часто фиксируют повышение общей слабости, утомляемости, неспособности сконцентрироваться. Такому состоянию сопутствуют головные боли и чувство тяжести. Из-за развития значимых изменений сетчатки глаза фиксируется ухудшение зрения, после чего предметы кажутся расплывчатыми. Чем дальше заходит развитие комы, тем серьёзнее последствия: ухудшение памяти, появление сонливости и апатии, безразличие ко всему вокруг.

У детей

При таком заболевании у детей их состояние постепенно ухудшается. Педиатрия гласит, что организм ребёнка ещё сильнее подвержен воздействию азотистых веществ, накапливающихся в нём во время уремической комы, что приводит к тяжёлым последствиям. С развитием комы общее состояние у детей обычно только усугубляется. Из-за поражения нервной системы поведение малыша становится резко возбуждённым, он начинает видеть галлюцинации. Обычно такое состояние сопровождается дальнейшей потерей сознания. При этом происходят периодические нарушения дыхания, а изо рта пахнет аммиаком. На теле маленького пациента отмечается не только повышенная кровоточивость (например, в местах уколов, а также дёснах и носу), но и развитие язв и некрозов на слизистых оболочках (например, в ротовой полости). Происходят изменения в работе сердца: границы этого органа расширяются, а сердечные тона приобретают глухой характер, что также сопровождается повышением артериального давления. Во многих случаях вместе с уремической комой наблюдается лейкоцитоз. Изо рта чувствуется запах аммиака.

Перед комой ребёнок длительное время находится в прекоматозном состоянии. Он становится вялым, апатичным, сонливым, легко раздражается. Постепенно нарастают головные боли, пропадает аппетит (что также может привести к развитию анорексии). Происходят сбои в работе организма, выражающиеся постоянной тошнотой и рвотой (особенно перед приёмом пищи или по утрам). Рвотные массы обычно густые и имеют в себе характерные кровяные выделения. Практически всегда наблюдается диарея. В связи с обезвоживанием организма при уремической коме кожа становится сухой, иногда появляется усиливающийся зуд. В некоторых случаях уремической комы обнаруживается анемия.

Причины

Уремическая кома развивается главным образом по вине почечной недостаточности (её острая или хроническая разновидности). Эта патология характеризуется неполноценной фильтрацией мочи в почках, из-за чего продукты обмена не выводятся из организма в полном объёме, оседая и накапливаясь в различных его тканях. При этом мочевина и креатин при попадании в мозг приводят к нарушениям его работы, выраженными проблемами с мышлением, что в иных случаях заканчивается потерей сознания вкупе с ухудшением кровообращения и нарушением дыхательных процессов.

К развитию почечной недостаточности приводят многочисленные заболевания мочеполовой системы и факторы, оказывающие негативное влияние на почечный механизм. Самыми частотными считаются следующие причины:

• гломерулонефрит (поражение клубочков почек);
• пиелонефрит (бактериальный воспалительный процесс);
• употребление спиртных напитков и технических жидкостей;
• дегидратация;
• острая геморрагия (кровотечение из сосудов);
• анафилактический шок;
• отравление медикаментами, продуктами питания, ядами (особенно при наличии в них бензолов, свинца и так далее).

Мочекаменная болезнь

Кроме того, проблема может находится и в других местах. Из-за нарушения оттока мочи (например, при почечнокаменной или мочекаменной болезнях, а также аденоме простаты) она застаивается в мочевом пузыре, а затем и в почках, разрушая мембраны канальцев органа. Это приводит к попаданию мочи напрямую в кровь. К счастью, такое происходит довольно редко, так как перед застоем мочи пациента начинают терзать острые боли в паховой области, которые обязательно приведут его к посещению врача. Но в случаях, когда мочевыводящие каналы закупориваются выше уровня оттока крови из почечного аппарата развитие такого сценария имеет большую вероятность. Преимущественно причиной перекрытия путей оттока биологической жидкости служит образование камня, но в некоторых случаях уремическая кома связана с появлением опухоли.

Симптомы

С течением уремической комы признаки её развития возникают и дополняют друг друга постепенно, по мере того, как погибает почечная ткань (паренхима). Для пациентов с этим заболеванием характерны общая слабость, тотальная потеря аппетита, уменьшение объёмов выделяемой мочи или полное её отсутствие, появление отёков. Вслед за этими симптомами начинается тошнота, рвота и понос. Нередко у пациентов имеются жалобы на болевые ощущения в области сердца, а при тщательном выслушивании у них обнаруживается шум трения перикарда.

Чем серьёзнее стадия заболевания, тем сильнее становятся симптомы поражения. У пациентов наблюдается одышка (нередко представляющая собой шумное кусмаулевское дыхание, как в случаях диабетической комы). В этом состоянии происходит развитие ацидоза (с поражением нервных центров), а также появление кровоизлияний в кожу, слизистые и мозг. С ухудшением самочувствия больных их всё меньше интересует всё, что происходит вокруг, после чего наступает ступор и логичный финал этой болезни – уремическая кома. Во время нахождения в этом состоянии иногда наблюдаются периоды внезапного психомоторного пробуждения, которым сопутствуют бред и галлюцинации. Кроме того, к признакам могут относиться характерный цвет кожи, гипертензия, перикардит, повреждения глазного дна.

Стадии

Азотемическая или уремическая кома классифицируется по уровню расстройства сознания:

• замедление реакции пациента, практически полное исчезновение моторики и ответных действий, затруднения при контакте (но возможность его установления всё равно остаётся);
• сопорозное состояние, при котором человек находится в беспробудном сне, вывести из которого его очень трудно и возможно лишь при помощи мощного болевого раздражителя;
• тотальное лишение сознания и исчезновение реакций на какие-либо раздражители, сопровождающиеся серьёзными нарушениями процессов дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Во время комы масштаб расстройства сознания оценивают по следующим категориям: открыванию глаз, речевым и двигательным реакциям (по шкале Глазго). Существует три типа комы, различающихся по степени тяжести:

• умеренная (от 6 до 8 баллов);
• глубокая (от 4 до 5);
• терминальная (самая серьёзная, при которой пациент набирает всего 3 балла).

Из-за непрекращающегося отравления организма азотистыми веществами во время уремической комы наступает печёночная недостаточность. Поэтому во время уремии аммиак, циркулирующий в крови, и фенолы, синтезирующиеся в кишечнике, по причине нарушения процесса фильтрации в почках и печени скапливаются в крови. Эти продукты жизнедеятельности играют главную роль при формировании энцефалопатии печени (из-за них также развивается уремическая кома). Впрочем, алгоритм возникновения такого недуга, как уремическая кома, ещё не изучен до конца. В некоторых случаях уремической комы из-за развития отёка мозга, являющегося результатом почечной, лёгочной или сердечной недостаточности, наступает летальный исход.

Осложнения и последствия

Наиболее серьёзными осложнениями, которыми характеризуется уремическая кома, считаются проблемы, относящиеся к нервной системе. Обычно они проявляются после того, как человек выводится из состояния комы. Это не ведёт к инвалидности, но практически всегда у пациентов обнаруживаются проблемы в виде дефектов сознания, мышления, памяти, изменения характера и так далее.

Для предотвращения возникновения таких проблем следует незамедлительно обращаться к врачу сразу же после обнаружения первых симптомов и признаков, типичных для такого состояния, как уремическая кома (иногда необходима неотложная помощь). Уролог в случае уремической комы вам не поможет – на таком заболевании специализируется реаниматолог. С этим связано и то, что подобные пациенты проходят лечение уремической комы (а также азотемической или почечной) в отделении интенсивной терапии.

Диагностика уремической комы

Прежде всего врач должен изучить анамнез пациента. Если в нём имеются указания на какое-либо из заболеваний, провоцирующее развитие почечной недостаточности (или если пациент наблюдался у врача в связи с этим), то диагностировать кому-либо прекоматозное состояние не составляет никакого труда.

Проблемы появляются тогда, когда в анамнезе не имеется информации о заболеваниях почек (такое бывает при гломерулонефрите, пиелонефрите или поликистозе), а почечная недостаточность оказывается первым признаком уремической комы. Но даже в этих случаях прекоматозное состояние (или сама уремическая кома) редко является финальной стадией заболевания, так как их предтечей могут статьи иные недуги, характеризующиеся малой скоростью протекания, что лишь усложняет диагностику.

Впрочем, больные, не имеющие никакого предшествующего анамнеза, связанного с почками, нередко попадают к врачу уже в прекоматозном или даже коматозном состоянии. Тут приходится отличать уремическую кому от комы, причиной развития которой стали иные факторы.

Лечение уремической комы

Существует две основных методики лечения уремической комы – медикаментозная и аппаратная. В первом случае применяется внутривенный ввод внушительных объёмов жидкости, а именно – физрастворов (их составными частями может быть глюкоза, поваренная соль и так далее). Вслед за введением некоторого объёма жидкого раствора, использующегося для снижения концентрации имеющихся азотистых веществ, применяются мочегонные препараты, способствующие фильтрации и выведению продуктов обмена из организма. Самыми действенными из этих веществ считаются Лазикс и Фуросемид. Такие препараты без всяких проблем можно самостоятельно приобрести в аптеке, но из-за того, что они вводятся внутривенно, это не имеет смысла.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении нередко применяются медикаменты, не дающие сворачиваться белку в крови. Самым известным препаратом подобного характера считается гепарин, который также вводится исключительно в условиях стационарного лечения. В некоторых (самых серьёзных) случаях уремической комы используются гормональные препараты (Преднизолон, Дексаметазон и подобные).

К аппаратному лечению прибегают не только в случае терапии уремической комы, но и при необходимости устранения её причины. Например, в случаях, когда коматозное состояние при уремической коме спровоцировано образованием камня или опухоли, просто невозможно избежать хирургического вмешательства. При увеличении простаты, мешающей нормальному оттоку мочи, существует необходимость ввода уретрального катетера, после чего пропадают все симптомы долговременной задержки мочи.

В некоторых случаях традиционными (консервативными) методами полностью очистить организм от токсинов не удаётся. При развитии подобного сценария наиболее адекватным лечением считается плазмаферез и гемодиализ. Во время проведения таких терапевтических мероприятий пациента подключают к специальной установке, направленной на очищение крови от токсинов и продуктов обмена веществ путём дополнительной фильтрации.

На всём протяжении лечения больному прописывается строжайший постельный режим. Составляется специальная диета (вегетарианская), из которой исключены продукты, содержащие белок. Объём выпиваемой жидкости, которой может стать сладкий чай, лимонад, фруктовый сок и прочие жидкости, не имеющие в составе калия, должен быть равен объёму диуреза. При анурии приём жидкости полностью ограничивается.

Народное лечение

Нетрадиционные методы терапии, имеющие профилактический характер, направлены на замедление прогрессирования уремической комы и сокращение периода реабилитации. В случаях, когда случается обострение уремической комы при отсутствии возможности обратиться за помощью к специалистам могут помочь следующие доврачебные процедуры:

• приём горячей ванны (температура воды 42 градуса по Цельсию) на протяжении 15 минут;
• клизма с добавлением соли и раствора уксуса (не концентрированного);
• вслед за проведением клизмы через некоторое время дать слабительное (хорошо действует Глаксенна).

Нетрадиционное лечение

Некоторые методы лечения возможно применять даже во время проведения гемодиализа. Например, принимать порошкообразную смесь следующих измельчённых ингредиентов: тмин, белый перец и корень бедренца камнеломкового в пропорции 7:3:2. Раствор предназначен для приёма внутрь 3-4 раза в день, его следует запивать отваром шиповника.

Препараты гомеопатического характера затормаживают уремическую кому и помогают стремительно и качественно восстановить здоровье, ликвидируя последствия заболевания. Как мощный стимулятор деятельности сердца используется нашатырный спирт (особенно в случаях нахождения в моче крови, белка и гиалиновых цилиндров). Побочным эффектом считаются кровотечения, а ещё серьёзные обмороки. Также применяется синильная кислота (помогает при агонии во время уремической комы).

Для усиления дренажной функции мочевыводящей системы используют барбарис обыкновенный, который также имеет болеутоляющие и противовоспалительные свойства. Он способствует элиминации избытка солей, выведению отложений и предотвращению их образования. Для активизации кровообращения органов брюшной полости используется тыква горькая, чемерица белая оказывает положительное влияние на повреждённую нервную систему.

Ещё одним мощным гомеопатическим средством является Галиум-Хеель, воздействующий на организм на клеточном уровне. Оно благотворно сказывается на дренажной способности паренхимных тканей лёгких, сердца, почек и печени и не имеет зафиксированных побочных эффектов.

Такая терапия считается частью аппаратного лечебного комплекса. К ней прибегают исключительно в случаях изменения строения тканей почки ради предотвращения смерти пациента. В такой ситуации единственным выходом считается пересадка донорской почки. Для поддержания жизнедеятельности организма пациенты пребывают на гемодиализе.

Профилактика

Самым очевидным профилактическим методом считается ведение здорового образа жизни. Следует избегать различных травм, отравлений и прочих факторов, негативно сказывающихся на здоровье и физическом состоянии организма. При наличии врождённых или хронических патологий, связанных с мочеполовой системой, необходимо регулярно диагностироваться в клинике. Перед планированием беременности проводить диагностику рекомендуется молодым парам, члены семей которых имеют проблемы с почками.

Исход и продолжительность жизни

Здоровый образ жизни

Ещё совсем недавно прогноз для тех, у кого диагностирована уремическая кома, был крайне неблагоприятным, однако уже сейчас число реабилитировавшихся после того, как уремическая кома отступила, составляет от 65 до 95 процентов. Самый благоприятный исход заболевания ждёт тех пациентов, оказание медицинских услуг которым начали при проявлении самых первых симптомов коматозного состояния.

Для больных, страдающих от хронической уремической комы, использование аппарата, осуществляющего гемодиализ, увеличивает срок жизни в среднем до 20 лет. При пересадке почки, имеющей побочные эффекты, продолжительность жизни увеличивается примерно на 13 лет, что связано с большим количеством побочных эффектов.

Финальным этапом развития болезней почек станет уремическая кома. Опасное состояние является логическим продолжением пиелонефрита, поликистоза, гломерулонефрита и других патологий, развитие которых вызвано изменениями в ткани паренхим почек. Уремическая кома требует неотложной помощи, так как ее наступление характеризуется отравлением организма продуктами обмена азота. Полная интоксикация вызвана невозможностью вывода азотистых шлаков, так как функциональные возможности почек резко ограничиваются.

Специфика клинических проявлений у детей и взрослых

Этиология и патогенез критического для жизни состояния кроются в , которой соответствует клиника заболевания. Классификация и диагностика также проводится согласно этому определяющему фактору. При этом симптоматические проявления начинаются задолго до коматозного состояния: пациенты отмечают их от 3 до 9 месяцев.

Проявления патологии начинаются с диуреза. Так называют состояние, при котором моча имеет чрезмерно низкую плотность. Учащается ночью, так как почки не в состоянии концентрировать биологическую жидкость во время сна. Главная особенность болезни состоит в том, что обильно выделяемая моча не выводит продукты жизнедеятельности человека. Поэтому в крови постепенно нарастает уровень азота. Такое положение дел приводит к азотемии.

Параллельно из-за нарушений белкового обмена кровь и ткани концентрируют в себе другие продукты обмена жизни, ведь почки не справляются со своими обязанностями. В организме нарастает кислотность. Она вместе с азотемией «обеспечивает» сильнейшую интоксикацию организма.

При почечной недостаточности клиническая картина нарастает постепенно, проходя соответствующие этапы. Чем меньше у почек «возможности выполнять свои обязанности», тем меньше у больного выделяется мочи. Начинается олигурия.

Основные клинические проявления связаны с поражением нервной системы. Поэтому их диагностика основывается на таких признаках:

• Слабость;
• Быстрая утомляемость;
• Отсутствие концентрации;
• , сопровождаемые ощущением тяжести;
• Изменяется , поэтому быстро ухудшается качество зрения;
• Снижение качества памяти;
• Постоянная апатия;
• Безразличие к происходящему.

В детском возрасте нарастание симптомов также постепенное. Однако малышам сложнее перенести воздействие азотистой интоксикации. Нарастание коматозного состояния приводит к появлению галлюцинаций. и чрезмерно активен. Возбужденное состояние сменяется .

Перед тем, как впасть в кому, ребенок испытывает такие признаки нарушенного состояния почек:

• Вялость и апатия;
• Раздражительность;
• Отсутствие аппетита;
• Нарастающая головная боль;
• Постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой;
• начинается перед едой;
• Рвотные массы содержат примеси крови;
• Жидкий стул;
• Обезвоживание, которое приводит к сухости кожи;
• Начинается кожный зуд;
• Повышенная кровоточивость;
• Появление язв и некрозов;
• Возможна анемия.

Болезни органов «очищения» (печени и почек) всегда обладают характерным запахом изо рта. При почечной недостаточности больного «сопровождает» стойкий запах ацетона.

Причины и следствие патологии

Главный провокатор уремической комы – недостаточная функциональность в хронической или острой обструктивной форме. Из-за болезни моча плохо фильтруется в почках. Поэтому неочищенные органические соединения накапливаются в тканях, превращаясь в яды и токсины, отравляющие организм. Мочевина и креатин проникают в клетки мозга, мешая его естественному функционированию. У пациента нарушается ясность мышления, кровообращения и работы органов дыхания.

Причины патологии разнообразны. К ним приводят инфекционные болезни мочеполовой системы, которые отрицательно влияют на работу почек. Перечислим главные факторы, которые вызывают опасную патологию:

• Воспалительный процесс, вызванный бактериальными возбудителями (пиелонефрит);
• Утрата функциональности почечных клубочков (гломерулонефрит);
• Регулярное употребление в больших количествах и алкогольных суррогатов;
• Сосудистое кровотечение (геморрагия);
• Дегидратация;
• , вызванное едой, или .

Тяжелое коматозное состояние также вызывает киста и другие образования в почках. Мочекаменная болезнь, аденома простаты тоже провоцируют нарушение оттока мочи. После застоя в мочевом пузыре моча попадает в почки и остается там, разрушая канальцы органа. Такие нарушения вызывают «выливание» мочи в кровь. Это опасное состояние наблюдается редко, так как при , которая предшествует приступу, больной обязательно обращается в больницу. Врачи, изучив симптомы, проведут диагностику. Выявив причину патологии и сопутствующие болезни, будет назначено объективное лечение.

Специфика симптоматики

Симптомы патологии проявляются параллельно с разрушением ткани почек. Они появляются, постепенно нарастая, дополняя друг друга. К их числу относят такие признаки:

• Слабость;
• Полное отсутствие желания принимать пищу;
• Мизерное выделение мочи;
• Тошнота, рвота и диарея;
• Тахикардия;
• Гипертензия;
• Галлюцинации и бред;
• Ацидоз;
• Кровоизлияние (в кожу, слизистые, мозг).

Чем больше повреждение тканей почек, тем ярче признаки. Проявления и варианты течения уремической комы могут отличаться. Дифференциальная диагностика и лечение проводится, исходя из следующих категорий:

• Возможность открывать ;
• Речевая реакция;
• Двигательные возможности.

Клиника, диагностика и неотложная помощь разнятся в зависимости от вида уремической комы. Особенности состояний представлены в таблице.

Данные клинические варианты определяет единая диагностика, однако принципы лечения для них будут разными. В любом случае при уремической коме показана неотложная помощь. Иначе в результате отека мозга, повлекшего и легочную недостаточность, человек погибнет.

Осложнения

Главные осложнения после коматозного состояния – нарушения нервной системы. Принципы их устранения зависят от вида комы и ее длительности. Пациенты страдают от таких изменений:

• Изменение мышления;
• Нарушение памяти;
• Расстройство сознания;
• Изменение характера.

Чтобы исключить подобные нарушения, при первых же проявлениях коматозного состояния нужно обращаться за медицинской помощью. Неотложную помощь и лечение при уремической коме проводят в условиях реанимационного отделения.

Действия неотложного характера

При подозрении на развитие прекоматозного или коматозного состояния требуется немедленная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии. Оно должно быть оснащено аппаратом искусственной почки, чтобы в случае необходимости провести хронический гемодиализ.

До того, как пациента доставят в больницу, нужно давать ему много питья. Хорошо подойдет для этого случая минеральная вода, содержащая щелочь. На голову пострадавшего приложите холодный .

Неотложная помощь при уремической коме предусматривает следующий алгоритм действий:

• Промыть кишечник и желудок с использованием пищевой соды;
• Использовать слабительные средства;
• При гипонатриемии ввести раствор натрия хлорида внутримышечно;
• При гипернатриемии использовать спиронолактон;
• С помощью внутривенного введения Трисамина устранить ацидоз.
• Растворы глюкозы и натрия гидрокарбоната назначить при регидратации;
• Анаболические гормоны назначить для нормализации белкового обмена;
• Инфекционные поражения устранить с помощью антибиотиков;
• Стабилизировать показатели артериального давления;
• Снять .

Если консервативное лечение оказалось безрезультатным или поражение органа слишком большое, используют пересадку почки.

Особенности диагностики

Методы исследования патологии зависят от стадии ее развития. Чаще всего доктор использует данные анамнеза. В случае их отсутствия и для подтверждения диагноза назначаются такие лабораторные исследования:

• общий;
• Общий анализ мочи;
• Бактериальный посев крови, мочи, кала.

Обязательным диагностическим мероприятием является УЗИ брюшины. Во время аппаратной диагностики определяется размеры и структура почек.

Особенности лечения и профилактических мероприятий

Лечение, реабилитация и профилактика патологического состояния – главные составляющие хорошего качества жизни после перенесенной уремической комы.

Используют 2 направления лечебных мероприятий: консервативное и аппаратное. Их особенности представлены в таблице.

Чтобы укрепить здоровье, а также в качестве профилактики осложнений, в период лечения и реабилитации назначают специальную диету. Она предусматривает полный отказ от блюд, содержащих белок и строгий контроль выпиваемой жидкости. Показан размеренный режим дня. В начале лечения важно соблюдать постельный режим и полный покой.

Возможности современной медицины позволяют продлить и улучшить качество жизни больных, которые перенесли уремическую кому. Успешная реабилитация наблюдается у 90% пациентов. Легче всего лечение и восстановление после него пройдет у людей, которые вовремя выявили патологию, обратившись за медицинской помощью.

Причины уремической комы

Симптомы уремической комы

Патогенез уремической комы

Что такое уремическая кома?

Уремическая кома (уремия) или мочекровие развивается вследствие эндогенной (внутренней) интоксикации организма, вызванной тяжелой острой или хронической недостаточностью функции почек.

Причины уремической комы

В большинстве случаев уремическая кома является следствием хронических форм гломерулонефрита или пиелонефрита. В организме в избытке образуются токсические продукты обмена, из-за чего резко снижается количество выделяемой суточной мочи и развивается кома.

К внепочечным причинам развития уремической комы относят: отравления лекарственными препаратами (сульфаниламидный ряд, салицилаты, антибиотики), отравления промышленными ядами (метиловый спирт, дихлорэтан, этиленгликоль), шоковые состояния, неукротимые понос и рвота, переливание несовместимой крови.

При патологических состояниях организма происходит нарушение в системе кровообращения почек, вследствие чего развивается олигурия (количество выделяемой мочи около 500 мл в сутки), а затем анурия (количество мочи до 100 мл в сутки). Постепенно растет концентрация мочевины, креатинина и мочевой кислоты, что приводит к появлению симптомов уремии. Из-за нарушения кислотно-щелочного баланса развивается метаболический ацидоз (состояние, при котором в организме содержится слишком много кислых продуктов).

Симптомы уремической комы

Клиническая картина уремической комы развивается постепенно, медленно. Для нее характерен выраженный астенический синдром: апатия, нарастающая общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость днем и нарушение сна ночью.

Диспепсический синдром проявляется потерей аппетита, часто до анорексии (отказа от еды). У больного отмечается сухость и привкус горечи во рту, ощущается запах аммиака изо рта, усиливается жажда. Часто присоединяются стоматит, гастрит, энтероколит.

Больные с нарастающей уремической комой имеют характерный внешний вид – лицо выглядит одутловатым, кожные покровы бледные, сухие на ощупь, видны следы расчесов из-за нестерпимого зуда. Иногда на коже можно наблюдать отложение кристаллов мочевой кислоты, похожих на пудру. Видны гематомы и кровоизлияния, пастозность (бледность и снижение эластичности кожи лица на фоне небольшого отека), отеки в поясничной области и области нижних конечностей.

Геморрагический синдром проявляется маточными, носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями. Со стороны системы дыхания наблюдается его расстройство, больного беспокоит приступообразная одышка. Кровяное давление падает, особенно диастолическое.

Нарастание интоксикации приводит к тяжелой патологии со стороны центральной нервной системы. У больного снижается реакция, он впадает в состояние ступора, что завершается комой. При этом могут наблюдаться периоды внезапного психомоторного возбуждения, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями. При нарастании коматозного состояния допустимы непроизвольные подергивания отдельных групп мышц, зрачки суживаются, повышаются сухожильные рефлексы.

Патогенез уремической комы

Первый важный патогенетический и диагностический признак начала уремической комы – азотемия. При этом состоянии остаточный азот, мочевина и креатинин всегда повышены, их показатели определяют степень выраженности почечной недостаточности.

Азотемия вызывает такие клинические проявления, как расстройства пищеварительной системы, энцефалопатия, перикардит, анемия, кожные симптомы.

Второй важнейший патогенетический признак – это сдвиг водно-электролитного баланса. На ранних стадиях происходит нарушение способности почек концентрировать мочу, что проявляется полиурией. При терминальной стадии почечной недостаточности развивается олигурия, затем анурия.

Прогрессирование заболевания приводит к тому, что почки утрачивают способность удерживать натрий и это ведет к солевому истощению организма – гипонатриемии. Клинически это проявляется слабостью, снижением артериального давления, тургора кожи, учащением пульса, сгущением крови.

На ранних полиурических стадиях развития уремии наблюдается гипокалиемия, которая выражается снижением мышечного тонуса, одышкой, нередко судорогами.

При терминальной стадии развивается гиперкалиемия, характеризующаяся понижением артериального давления, сердечного ритма, тошнотой, рвотой, болями в ротовой полости и животе. Гипокальциемия и гиперфосфатемия являются причинами парестезий, судорог, рвоты, болей в костях, развития остеопороза.

Третье важнейшее звено в развитии уремии – нарушение кислотного состояния крови и тканевой жидкости. При этом развивается метаболический ацидоз, сопровождающийся одышкой и гипервентиляцией.

Этиология и патогенез уремической комы

Уремическая кома - это заключительный этап хронической недостаточности почек (ХНП), ее крайняя стадия. Наиболее частые причины ХНП: хронический гломерулонефрит к пиелонефрит, поликистоз почек, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз. Реже ХНП обусловлена коллагеновыми нефропатиями, гипертонической болезнью, наследственными и эндемическими нефропатиями, опухолями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом и другими причинами. Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологический субстрат, лежащий в основе выраженной ХНП, сходен. Это фибропластический процесс, приводящий к уменьшению числа действующих нефронов, количество которых в терминальной стадии недостаточности почек падает до 10 % и ниже по сравнению с нормой. В связи с этим конечные продукты метаболизма не полностью удаляются почками и все в большем количестве накапливаются в крови. В настоящее время известно свыше 200 веществ, накапливающихся в повышенном количестве в различных биологических жидкостях организма при уремии, но до сих пор нельзя еще точно сказать, какие из них следует отнести к «уремическому яду». В разное время эта роль поочередно отводилась мочевине, мочевой кислоте, креатинину, полипептидам, метилгуанидину, гуанидинсукциновой кислоте и другим соединениям. В настоящее время считают, что токсическим эффектом по отношению к нервной ткани обладают «средние» молекулы с молекулярной массой 300-1500 Дальтон. К ним относятся, главным образом, простые и комплексные пептиды, а также полианионы, нуклеотиды, витамины. «Средние» молекулы тормозят утилизацию глюкозы, кроветворение, фагоцитарную активность лейкоцитов. Однако было бы неправильно сводить патогенез уремической интоксикации только к действию «средних» молекул. Большое значение имеют гипертензия, ацидотические сдвиги, нарушение электролитного баланса, а также, по-видимому, и некоторые другие факторы.

Клиника уремической комы

Развитию уремической комы в течение длительного времени (нескольких лет, реже месяцев) предшествует ХНП. Начальные проявления недостаточности выражены нерезко и часто правильно расцениваются лишь ретроспективно. Отмечаются повышенная утомляемость, небольшая полиурия. Клинические проявления в этот период обусловлены характером основного заболевания. Прекоматозное состояние возникает на фоне уремической энцефалопатии и поражения других органов и систем (в первую очередь сердечно-сосудистой). В развитии уремической энцефалопатии основную роль играет нарушение окислительно-восстановительных процессов в ткани мозга, обусловленное кислородным голоданием, снижением потребления глюкозы и повышением проницаемости сосудов. Важное значение имеют также скорость развития гиперазотемии (изменения центральной нервной системы наблюдаются чаще и выражены больше при быстром ее развитии), уровень артериального давления, частота церебральных сосудистых кризов, степень выраженности ацидоза, электролитных нарушений (особое значение имеют концентрация и соотношение отдельных электролитов в спинномозговой жидкости, которые не всегда совпадают с соответствующими показателями в крови). Симптомы уремической энцефалопатии неспецифичны. Чаще всего больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, повышенную утомляемость и депрессию, сонливость (но сон не освежает), иногда чередующиеся с возбуждением и даже эйфорией. Иногда появляются психозы с галлюцинациями, депрессией, а позднее с нарушением сознания той или иной степени (по делириозному или делириозно-аментивному типу). Расстройству сознания в 15 % случаев предшествуют или сопровождают их судорожные припадки, являющиеся показателем тяжести состояния. Клинические проявления припадков такие же, как во время приступов почечной эклампсии. Так же, как и последние, они обусловлены в основном артериальной гипертензией, наблюдаемой почти у всех больных в поздней стадии ХНП. Кроме того, важную роль играют метаболический ацидоз, гипергидратация (отек мозга), гиперкалиемия, а также состояние судорожной готовности (генетически обусловленное или возникшее в результате травм черепа, нейроинфекции, алкоголизма). Изменения электроэнцефалограммы неспецифичны, сходны с наблюдаемыми при печеночной коме и гипергидратации (снижение амплитуды колебаний альфа-ритма, появление заостренных и иикообразных волн, активизация бета-волн при наличии асимметричных тета-волн). Выраженность этих изменений не коррелирует со степенью гиперазотемии, но все же значительные изменения ЭЭГ наблюдаются в терминальной фазе заболевания и являются признаком наступления прекомы или комы (особенно если они возникают внезапно на фоне медленно прогрессирующей хронической недостаточности почек). Апатия и сонливость, спутанность сознания постепенно усиливаются, сменяясь временами возбуждением с неправильным поведением, а иногда и галлюцинациями. В конце концов наступает коматозное состояние. Оно может наступить и внезапно на фоне умеренно выраженной энцефалопатии при беременности, оперативных вмешательствах, травмах, присоединении интеркурентных заболеваний, развитии недостаточности кровообращения, большой потере калия при рвоте и поносе, резком нарушении диеты и режима, обострении основного заболевания (гломеруло- или пиелонефрита, коллагеновой нефропатии и т. д.).

Кроме поражения нервной системы, в прекоматозном и коматозном состоянии наблюдаются также проявления недостаточности функции других органов и систем организма. У 90 % больных уремией в терминальной стадии повышается артериальное давление. Относительно часто наблюдаются также недостаточность кровообращения (преимущественно левожелудочковая), перикардит, дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, анемия, явления геморрагического диатеза, гастрит, энтероколит (часто эрозивный и даже язвенный).

В последние годы участились случаи уремической остеопатии и полинейропатии. Полного паралеллизма между степенью выраженности поражения нервной системы и концентрацией мочевины, креатинина и остаточного азота в крови нет, но все же в прекоматозном и коматозном состоянии она значительно повышена. Нередко также наблюдаются гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гипонатриемия, ацидоз.

Диагностика и дифференциальная диагностика уремической комы

Если в анамнезе есть указания на заболевание, приводящее к хронической почечной недостаточности, а тем более если больной наблюдался врачом по поводу этой недостаточности, то диагноз уремической комы или прекоматозного состояния трудностей не представляет. Они возникают в случаях, когда в анамнезе отсутствуют указания на заболевания почек (часто при первично-хроническом гломерулонефрите или пиелонефрите, поликистозе) и почечная недостаточность является первым проявлением заболевания. Но и в этих случаях прекоматозное или коматозное состояние редко является дебютом заболевания, ему предшествуют другие клинические проявления почечной недостаточности, которая прогрессирует сравнительно медленно. Все же отдельные больные уремией без «почечного анамнеза» впервые попадают к врачу в прекоматозном или даже в коматозном состоянии. Тогда приходится дифференцировать уремическую кому и комы другой этиологии. Признаки уремической комы: характерный цвет кожи, аммиачный запах изо рта, гипертензия, перикардит, изменения глазного дна, изменения в моче. В затруднительных случаях важное значение имеет биохимическое исследование крови (повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота), снижение клубочковой фильтрации. Правда, подобные сдвиги возможны при острой почечной недостаточности, но в таком случае должны быть соответствующие причины (переливание несовместимой крови, сепсис, интоксикация и др.), сравнительно медленное развитие азотемии, отсутствие олигоанурии, гнпертензия.

Может также возникнуть мысль о гипохлоремической коме, развивающейся при больших потерях хлоридов (частые рвоты, профузные поносы, злоупотребление мочегонными и др.). Но при последней рвота, понос появляются задолго до развития неврологических нарушений, изменения в моче отсутствуют или выражены очень нерезко, количество хлоридов в крови резко снижено, наблюдается алкалоз.

Установление причины, которая привела к развитию уремической комы, имеет значение в основном в случае ретенционной уремии в результате нарушения оттока мочи при аденоме или раке мочевого пузыря, сдавлении обоих мочеточников опухолью или закупорке их камнями. В этих случаях восстановление нормального тока мочи быстро выводит больного из прекоматозного состояния. Диагностика ретенционной уремии основывается на данных анамнеза и тщательного анализа медицинской документации, а в случае их недостаточности необходимо урологическое исследование в урологическом или в реанимационном отделении (в зависимости от тяжести состояния больного).

Лечение уремической комы

Больных, находящихся в прекоматозном или коматозном состоянии, необходимо госпитализировать в специализированные нефрологические отделения, оснащенные аппаратом «искусственная почка», для хронического гемодиализа. Там проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно капельно вводят неокомпенсан или гемодез по 300-400 мл 2-3 раза в неделю, 75-150 мл 20-40 % раствора глюкозы с инсулином (из расчета 5 ЕД на 20 г глюкозы) 2 раза в день, а также при наличии дегидратации 500-1000 мл 5-10 % раствора глюкозы подкожно. Кроме того, применяют в больших дозах лазикс (от 0,4 до 2 г в сутки внутривенно капельно со скоростью не более 0,25 г/ч). Под их влиянием повышается диурез, снижается артериальное давление, увеличивается клубочковая фильтрация и выделение с мочой К+, №+, мочевины. Однако у некоторых больных отмечается рефрактерность к действию производных антраниловой и этакриновой кислот, других мочегонных. Экскреторная функция почек повышается также под влиянием внутривенных инфузий изотонического или гипертонического (2,5 %) раствора натрия хлорида по 500 мл внутривенно капельно. Однако при высоком артериальном давлении и гипергидратации введение этих растворов противопоказано. Даже при начальных признаках недостаточности кровообращения показано введение 0,5 мл 0,06 % раствора кор-гликона или 0,25 мл 0,05 % раствора строфантина внутривенно капельно (сердечные гликозиды при выраженной недостаточности почек вводят в половинной дозе, интервалы между их введением удлиняются). Необходима также коррекция нарушений гомеостаза. При гипокалиемии внутривенно вводят 100-150 мл 1 % раствора калия хлорида, при гипокальциемии - по 20-30 мл 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата 2-4 раза в сутки, при гиперкалиемии - внутривенно 40% раствор глюкозы и инсулин подкожно (содержание калия нужно определять не только в плазме, но и в эритроцитах). При выраженном ацидотическом сдвиге показана внутривенная инфузия 200-400 мл 3 % раствора натрия бикарбоната или 100-200 мл 10 % раствора натрия лактата (при выраженной левожелудочковой недостаточности их введение противопоказано). Важное значение имеют гипотензивные средства (4-8 мл 1 % или 0,5 % раствора дибазола внутримышечно или внутривенно и 1-2 мл 0,25 % раствора рауседила внутримышечно); в дальнейшем назначают внутрь резерпин, клофелин (гемитон), метилдофу (допегит).

Показаны также обильные промывания желудка и кишок 3-4 % раствором натрия гидрокарбоната. Если консервативное лечение эффекта не дает, применяют гемодиализ или перитонеальный диализ.

После выведения из комы больных ретенционной уремией перево-. дят в урологическое отделение. При уремии другой этиологии продолжают лечение хроническим диализом или перитонеальный диализом (в части случаев для подготовки к пересадке почки), при значительном улучшении переводят на низкобелковую диету (типа диеты Джиова-нетти).

Прогноз при уремической коме раньше был абсолютно неблагоприятный. После введения методов внепочечного очищения (перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция) он значительно улучшился. Он лучше, если эти методы лечения применяются уже при начальных клинических проявлениях прекоматозного состояния, и хуже при уже развившейся коме. Отягощают прогноз также интеркурентные заболевания, кровотечения. Особенную опасность представляют кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, пневмония. При ретенционной уремии прогноз существенно зависит от возможности устранения препятствия к оттоку мочи.

Профилактика уремической комы

Прежде всего, необходимы своевременное выявление, диспансеризация и тщательное лечение заболеваний, чаще всего приводящих к развитию недостаточности почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабет и др.). Если недостаточность уже развилась, то необходимо всех больных как можно раньше брать на диспансерный учет и проводить им систематическое лечение. Нужно оберегать их от интеркурентных инфекций, по возможности избегать оперативных вмешательств, бороться с недостаточностью кровообращения, кровотечениями. Женщины, страдающие даже начальными степенями почечной недостаточности, не должны рожать. Необходимо плановое, систематическое консервативное лечение очагов хронической инфекции (тонзиллита, гранулирующего периаденита и др.). Вопрос об оперативной санации решается в каждом конкретном случае индивидуально. Она может производиться лишь при начальных степенях почечной недостаточности.

В связи с тем, что антибиотики выводятся преимущественно почками, доза их по мере прогрессирования почечной недостаточности снижается, причем следует избегать нефротоксичных и ототоксичных антибиотиков (стрептомицин, канамицин, неомицин, тетрациклины, гентамицин и др.), а также сульфаниламидов. Кроме того, нужно воздерживаться от систематического применения опиатов, барбитуратов, аминазина, магния сульфата как из-за замедления выделения их почками при ХНП, так и из-за того, что на фоне уремической интоксикации действие этих веществ на центральную нервную систему более выражено, и поэтому они могут ускорить наступление уремической комы.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Вконтакте

Уремическая кома развивается у больных почечной недостаточностью при гломерулонефрите, пиелонефрите, поликистозе почек, сахарном диабете, мочекаменной болезни, а также при отравлении нефротропными ядами, шоке. В патогенезе уремической комы основную роль играют нарастающая интоксикация продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса, диспротеинемия. гипоксия вследствие нарушения кровообращения, интоксикации соединениями, образующимися в кишках при распаде белка. Начало уремической комы обычно постепенное. Развитию комы предшествуют сильный зуд, нарастающая головная боль, ослабление памяти и внимания, ухудшение зрения, тошнота, рвота, иногда судороги, галлюцинации, помрачение сознания. Развиваются сопор и кома. Кожа бледная, сухая, со следами расчесов. Наблюдаются миоз, дыхание по типу Чейна-Стокса, иногда - Куссмауля. Появляется запах аммиака изо рта. Повышается артериальное давление, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, нередко шум трения перикарда. В легких прослушиваются влажные хрипы. Развиваются анурия, миоклонические подергивания, симптомы Кернига и Брудзинского. Рефлексы на конечностях снижены. При развитии геморрагического инсульта появляются грубая очаговая симптоматика (гемипарез), геминлегия, парез взора, бульбарный синдром и др.

При острой уремии церебральные симптомы нарастают быстро: появляются астения, депрессия, галлюцинации, оглушенность, сопор и кома. В крови обнаруживают анемию, азотемию, повышение содержания креатинина, мочевины и мочевой кислоты, снижение рН и резервной щелочности, снижение или повышение уровня калия. Моча имеет низкий удельный вес. Отмечаются альбуминурия, цилиндрурия, гематурия.

Неотложная помощь включает следующие мероприятия. Желудок и кишечник промывают 2 % раствором натрия гидрокарбоната, назначают слабительные средства. При гипонатриемии (сухая дряблая кожа, низкое артериальное давление и центральное венозное давление, отсутствие отеков) внутримышечно вводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные отеки конечностей, высокое артериальное давление и центральное венозное давление) назначают спиронолактон (по 0,075 - 0,3 г в сутки), при артериальной гипертензии - капотен, капозид, вазокардин, атенолол. Для устранения ацидоза внутривенно вводят трисамин. При регидратации вводят 300 - 500 мл 5 % раствора глюкозы и 400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для коррекции нарушений белкового обмена назначают анаболические гормоны (ретаболил - по 1 мл 5 % раствора). При гинокалиемии необходимо ввести калия хлорид или панангин; при гиперкалиемии - 700 мл 3 % раствора натрия гидрокарбоната, 20 % раствор глюкозы. Антибиотики назначают при инфекционном процессе. При упорной рвоте назначают реглан или церукал (2 мл внутримышечно). Проводят экстракорпоральный гемодиализ. При тяжелых необратимых изменениях паренхимы почек показана пересадка этого органа.