Гиперстимуляция овуляции. Как избежать гиперстимуляции яичников при ЭКО — лечение патологии

КОД ПО МКБ-10 N98.1 Гиперстимуляция яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - ятрогенное осложнение, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программах ВРТ. В некоторых случаях синдром может манифестировать после индукции овуляции кломифеном или при наступлении беременности в спонтанном цикле.

Синдром гиперстимуляции яичников(СГЯ) является следствием гормональной стимуляции яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжёлые формы синдрома, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев. По данным Российского национального регистра, при использовании методов ВРТ частота СГЯ тяжёлой степени в 2004 г. составила 5,6%. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальным исходом в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или РДС взрослых. Ожидаемая летальность - 1 на 450–500 тыс. женщин. При развитии СГЯ, создающего угрозу жизни женщины, проводят комплекс лечебных мероприятий, осуществлять которые необходимо быстро и с минимальными ошибками, в соответствии с принятым на сегодняшний день алгоритмом. Кроме того, нужно учитывать, что самые тяжёлые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности.

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*♦ тщательный отбор больных для индукции овуляции с учетом исходного уровня эстрогенов и величины яичников;
♦ использование индивидуальных доз гонадотропинов, начиная с минимальных;
♦ укорочение периода гиперстимуляции более ранним назначением ХГ;
♦ снижение овуляторной дозы ХГ или отказ от его введения; использование вместо ХГ препаратов агонистов ГнРГ и кломифен-цитрата;
♦ ежедневное наблюдение за общим состоянием пациенток, размерами яичников в период лечения и в течение 2-3 недель после его отмены;
♦ контроль уровня эстрогенов в плазме крови и величины яичников и фолликулов.

Подробнее:

• Выделение групп высокого риска по развитию СГЯ до начала стимуляции яичников. Клинически достоверны:
  ♦молодой возраст в сочетании с низким индексом массы тела (<25);
  ♦СПКЯ;
  ♦мультифолликулярные яичники (наличие более 10–12 антральных фолликулов диаметром 2–5 мм);
  ♦большой объём яичников;
  ♦базальный уровень Е2 более 400 пмоль/л;
  ♦высокие дозы гонадотропинов;
  ♦наличие СГЯ в анамнезе.
• Профилактические мероприятия до начала стимуляции яичников (преимущественный выбор препаратов рекомбинантного ФСГ и назначение их в низких дозах).
• Определение факторов риска в период стимуляции суперовуляции:
  ♦развитие более 20 фолликулов размером >12 мм;
  ♦быстрый рост фолликулов;
  ♦Е2 более 10 000 пмоль/мл.
• Профилактические мероприятия в период стимуляции суперовуляции при угрозе развития СГЯ:
  ♦использование в качестве триггера овуляции ежедневных аГнРГ в дозе 0,1 мг в случае, если стимуляцию проводят по протоколу с антагонистами;
  ♦ранняя аспирация фолликулов в одном яичнике;
  ♦аспирация всех фолликулов при пункции;
  ♦отсроченное введение триггера овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от введения овуляторной дозы ХГЧ;
  ♦отказ от поддержки лютеиновой фазы препаратами ХГЧ.

Одно из альтернативных решений у пациенток программы ЭКО и ПЭ с высоким риском развития СГЯ средней и тяжёлой степеней в качестве ранней профилактической меры и повышения эффективности программы ЭКО: отмена ПЭ, криоконсервация всех эмбрионов «хорошего» качества и последующий перенос в стимулированном или естественном менструальном цикле.

Частота наступления беременности при переносе размороженных после криоконсервации эмбрионов составляет 29,5% и не зависит от схемы подготовки эндометрия пациенток к переносу, однако наличие овуляции - оптимальное условие для наступления беременности.

Кумулятивная частота наступления беременности на пациентку при отмене переноса в стимулированном цикле, замораживании всех эмбрионов с последующим их переносом составляет 37,1% и достоверно не отличается от аналогичного показателя при переносе «нативных» эмбрионов (47,5%). Вместе с тем следует отметить, что при наличии факторов риска развития СГЯ выбор протоколов стимуляции суперовуляции (с агонистами или антагонистами Гн–РГ), а также стартовые и курсовые дозы используемых препаратов гонадотропинов не считают определяющими.

Применение модифицированных схем стимуляции функции яичников, состоящих в отсроченном введении триггера овуляции или его замене на аГнРГ, не целесообразно, так как при их использовании риск развития СГЯ не снижается, а эффективность цикла лечения уменьшается значительно.

Для пациенток с риском развития СГЯ можно считать перспективными схемы стимуляции функции яичников с наличием «малых» доз ХГЧ (250 МЕ в сутки) на этапе финального созревания фолликулов (по достижении доминантными фолликулами диаметра 14–16 мм), причём с началом введения ХГЧ целесообразно прекратить введение ФСГ. При таком режиме лечения эффективность может достигать 36%, а частота развития СГЯ - 4%. В случае сочетанного назначения ФСГ и ХГЧ повышается риск развития этого синдрома и многоплодия.

СКРИНИНГ

Скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Единой классификации СГЯ нет. На основании клиниколабораторных симптомов выделяют 4 степени тяжести синдрома (табл. 19-2).

Таблица 19-2. Классификация СГЯ

Тяжесть	Симптомы
СГЯ лёгкой степени	Абдоминальный дискомфорт Боли в животе незначительной интенсивности Размер яичников, как правило, <8 см*
СГЯ средней степени	Боли в животе средней интенсивности Тошнота и/или рвота Ультразвуковые признаки асцита Размер яичников, как правило, 8–12 см*
СГЯ тяжёлой степени	Клинические признаки асцита (иногда гидроторакс) Олигурия Гемоконцентрация, гематокрит >45% Гипопротеинемия Размер яичников, как правило, >12 см*
СГЯ критической степени	Напряжённый асцит или массивный гидроторакс Гематокрит >55% Лейкоцитоз >25 000/мл Олигоанурия Тромбоэмболические осложнения РДС взрослых

* Размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в циклах ВРТ в связи с проведением пункции фолликулов.

Различают ранний и поздний СГЯ. Если СГЯ развивается в лютеиновую фазу, и имплантация не происходит, синдром исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжёлой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдают ухудшение состояния пациентки, длящееся до 12 нед беременности. Поздний СГЯ вызван значительным подъёмом ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Спонтанное развитие СГЯ всегда связано с беременностью. Синдром развивается при сроке беременности 5–12 нед. Степень тяжести СГЯ можно расценивать как среднюю и тяжёлую.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - предмет научных исследований, основная цель которых - совершенствование тактики ведения данного контингента больных. Синдром гиперстимуляции яичников развивается на фоне аномально высоких концентраций половых стероидных гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Пусковой фактор развития синдрома - введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой белками, в «третье пространство» - интерстиций, и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Однако «фактор Х», приводящий к транссудации жидкости, остаётся неизвестным. Синдром гиперстимуляции яичников характеризуется развитием гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренинангиотензинальдостерон и симпатической нервной системы. Сходный тип нарушения кровообращения формируется и при других патологических состояниях, сопровождающихся отёками (сердечной недостаточности с высокой фракцией выброса, циррозе печени).

Патофизиологию синдрома изучают в трёх направлениях: роль активации ренинангиотензиновой системы, взаимосвязь иммунной системы и яичников, роль васкулярного эндотелиального фактора роста. В настоящее время синдром гиперстимуляции яичников рассматривают с позиций системной воспалительной реакции (systemic inflammatory response syndrome), на фоне которой возникает массивное повреждение сосудистого эндотелия. У пациенток с СГЯ в перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, фактора некроза опухолиα и β). Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выраженная гиперкоагуляция - неотъемлемая часть патогенеза синдрома системного воспалительного ответа.

Обсуждают роль микробного фактора при СГЯ и его вклад в развитие синдрома системной воспалительной реакции. Предполагают, что микроорганизмы, колонизирующие кишечник, мочеполовой тракт, могут проникать за пределы среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым при сепсисе. Патофизиологию СГЯ, спонтанно возникшего во время беременности, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием методов ВРТ и индукцией овуляции, связывают с мутацией рецепторов к ФСГ.

*Этиология синдрома гиперстимуляции яичников : при стимуляции овуляции кломифеном СГЯ возникает в 4 раза реже и протекает легче, чем при применении гонадотропных препаратов.

*Патогенез синдрома гиперстимуляции яичников : после стимуляции овуляции значительно увеличивается количество фолликулярной жидкости, содержащей вазоактивные вещества (эстрадиол, прогестерон, простагландины, цитоксины, гистамин, продукты метаболизма). Именно этим веществам принадлежит ведущая роль в развитии асцита, гидроторакса, анасарки.
Под влиянием эстрогенов изменяется проницаемость сосудистой стенки вен яичников, сосудов брюшины, сальника, плевры. Быстрая фильтрация жидкой части крови в брюшную и/или плевральную полости, перикард приводит к гиповолемии и гемоконцентрации. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушением электролитного баланса, гиперкалиемией и азотемией; возникает гипотензия, тахикардия, увеличение гематокрита, гиперкоагуляция. Ангиотензины активизируют вазоконстрикцию, биосинтез альдостерона, простагландинов, усиливают проницаемость сосудов и неоваскуляризацию.
Роль яичниковой иммунной системы в индукции СГЯ очень велика: в фолликулярной жидкости находятся макрофаги, являющиеся источником цитокинов, играющих роль в стероидогенезе, лютеинизации гранулезных клеток, неоваскуляризации развивающихся фолликулов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

*Как было сказано выше, выделяют 3 степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников :
1. Легкая: чувство тяжести, напряжения, вздутия живота, тянущие боли в животе. Общее состояние удовлетворительное. Диаметр яичников 5-10 см, уровень эстрадиола в крови менее 4000 пг/мл. УЗИ яичников: множество фолликулов и лютеиновых кист.
2. Средняя: общее состояние нарушено незначительно. Тошнота, рвота и/или диарея, дискомфорт и вздутие живота. Отмечается прибавка массы тела. Диаметр яичников 8-12 см, в брюшной полости выявляется асцитическая жидкость. Уровень эстрадиола более 4000 пг/мл.
3. Тяжелая: общее состояние средней тяжести или тяжелое. Появляется одышка, тахикардия, гипотония. Живот напряжен, увеличен в объеме (асцит). Жидкость может появляться в плевральной, перикардиальной полостях, может развиваться анасарка. Возможен отек наружных половых органов. Диаметр яичников больше 12 см, они пальпируются через брюшную стенку.

СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений:

• увеличением размеров яичников, иногда до 20–25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы;
• увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» и её депонированию с развитием гиповолемии, с признаками гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса или без них;
• повышением активности печёночных ферментов;
• формированием полисерозитов.

В тяжёлых случаях развивается анасарка, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, РДС взрослых.

Не существует чётких критериев, позволяющих дифференцировать среднюю и тяжёлую степень СГЯ. При СГЯ средней и тяжёлой степени общее состояние оценивают как средней тяжести и тяжёлое. Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений обусловливающих клиническую картину. Начало развития синдрома может быть как постепенным с нарастанием симптоматики, так и внезапным - «острым», при котором в течение нескольких часов происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием полисерозитов. При манифестация синдрома появляются:

• слабость, головокружение, головная боль;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• дыхательные нарушения;
• сухой кашель, усиливающийся в положении лёжа;
• сухость во рту, тошнота, рвота, диарея;
• вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто без чёткой локализации;
• редкое мочеиспускание;
• повышение температуры тела;
• отёк наружных половых органов и нижних конечностей.

Яичники увеличены и легко пальпируются через брюшную стенку. На момент манифестации СГЯ у подавляющего большинства пациенток обнаруживают симптомы раздражения брюшины. Дыхательная недостаточность у пациенток с СГЯ, как правило, возникает в результате ограничения дыхательной подвижности лёгких в связи с:

• асцитом;
• увеличением яичников;
• наличием выпота в плевральной или перикардиальной полостях.

В стадии манифестации СГЯ тяжёлой степени может осложняться острым гидротораксом, РДС взрослых, эмболией лёгочной артерии, отёком лёгких, ателектазом, а также внутриальвеолярным кровотечением. Выпот в плевральной полости диагностируют примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжёлой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. В некоторых случаях синдром протекает только с признаками одностороннего гидроторакса, причём чаще всего правостороннего. Асцитическая жидкость способна проникать в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы. Описан клинический случай развития шока у пациентки с СГЯ и массивным правосторонним плевральным выпотом, вызвавшим смещение и компрессию органов средостения, а также летальный исход у женщины с СГЯ и гидротораксом в связи с отёком лёгких, массивным кровоизлиянием в просвет альвеол в отсутствии эмболии лёгочной артерии.

Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома, при этом повышение температуры возникает на фоне:

• инфекции мочевыводящих путей (20%);
• пневмонии (3,8%);
• инфекции верхних дыхательных путей (3,3%);
• флебита в месте постановки катетера (2,0%);
• воспаления подкожножировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза (1,0%);
• инфекции послеоперационной раны (1,0%);
• абсцесса ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона (0,5%).

Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ. На фоне развития синдрома обостряются латентно текущие хронические соматические заболевания. Клинические проявления спонтанного СГЯ формируются в I триместре беременности при сроке гестации от 5 до 12 нед и характеризуются постепенным нарастанием симптомов. Первый клинический признак, заставляющий обратить пристальное внимание на пациентку, - полисерозиты, сопровождающиеся слабостью, абдоминальным дискомфортом.

При УЗИ обнаруживают увеличенные яичники с множественными кистами и нормальную прогрессирующую беременность. СГЯ может протекать с развитием тромбоэмболических осложнений. Причина возникновения тромбоза при СГЯ остаётся неизвестной, однако основную роль в патогенезе этого состояния отводят высоким концентрациям эстрогенов, гемоконцентрации и снижению объёма циркулирующей плазмы. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свёртывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений в связи с СГЯ. Показано, что у женщин с тромбоэмболическими осложнениями, возникшими после проведения стимуляции суперовуляции, индукции овуляции и в программах ВРТ, их развитие у 84% происходило на фоне беременности. В 75% случаев отмечали тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы (60%), однако у ряда больных был диагностирован спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже отмечали образование тромбов в бедренноподколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте. В литературе описан случай развития у женщины с СГЯ окклюзии центральной артерии сетчатки с потерей зрения, не восстановившейся впоследствии. Частота развития эмболии лёгочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения значительно ниже и составляет 4% и 8% соответственно.

Осложнения: внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут придатков матки, сопутствующая внематочная беременность. Развитие СГЯ зачастую сопровождается обострением хронических соматических заболеваний.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Диагноз СГЯ устанавливают на основании сбора анамнеза, комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования, обнаруживающего увеличенные яичники с множественными кистами, выраженную гемоконцентрацию и гиперкоагуляцию у пациентки, использовавшей в данном цикле методы ВРТ или контролируемую индукцию овуляции для достижения беременности. Типичные ошибки в диагностике СГЯ влекут за собой проведение экстренного оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников, сопровождающихся асцитом, или перитонита с объёмом операции: двухсторонней овариэктомии или двухсторонней резекции яичников и санацией полости малого таза и брюшной полости.

АНАМНЕЗ

Использование в данном цикле методов ВРТ или контролируемой индукции овуляции для достижения беременности при бесплодии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Общее состояние пациентки средней тяжести или тяжёлое. Кожные покровы бледные, возможен акроцианоз. В ряде случаев обнаруживают иктеричность склер, субиктеричность кожных покровов. Слизистые оболочки чистые, сухие. Могут развиваться отёки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжёлых случаях - анасарка. Обращают особое внимание на состояние конечностей, области головы, шеи с целью исключения тромбоза глубоких вен.
• При исследовании сердечнососудистой системы обнаруживают тахикардию, гипотензию, тоны сердца приглушены.
• При исследовании дыхательной системы: тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя. При перкуссии: притупление лёгочного звука в проекции нижних отделов лёгких с одной или обеих сторон за счёт плеврального выпота. При аускультации - ослабление дыхательных шумов в зоне притупления лёгочного звука, при выраженном гидротораксе - дыхательные шумы не выслушиваются.
• Осмотр органов брюшной полости: живот вздут, зачастую напряжён за счёт формирования асцита, болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области проекции яичников. Живот участвует в акте дыхания или немного отстаёт. На момент манифестации СГЯ могут быть обнаружены слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Яичники легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать изпод края рёберной дуги.
• Мочевыделительная система: задержка мочеиспускания, суточный диурез <1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• ЦНС: пациентка в сознании, контактна, адекватна. Появление неврологической симптоматики указывает на тромбоз сосудов головного мозга.
• Гинекологическое исследование: бимануального гинекологического исследования следует избегать ввиду высокого риска апоплексии увеличенных яичников и возникновения внутрибрюшного кровотечения. Оценку размеров и состояния матки и её придатков следует проводить по данным УЗИ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Анализ крови клинический: гемоконцентрация (гематокрит >40%, гемоглобин >14 г/л); гематокрит >55% свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни; лейкоцитоз отражает выраженность системной воспалительной реакции: в некоторых случаях достигает 50x109/л без сдвига влево, тромбоцитоз до 500–600x106/л.
• Биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса, включая гиперкалиемию и гипонатриемию, приводящую к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень Среактивного белка, повышение активности АСТ и АЛТ, в некоторых случаях - γглутаминтрансферазы или ЩФ, у части больных - увеличение креатинина и мочевины.
• Гемостазиограмма: повышение концентрации фибриногена до 8 г/л, фактора Виллебранда до 200–400%, снижение концентрации антитромбина III ниже 80%, увеличение Dдимера более чем в 10 раз. Нормальные показатели АЧТВ, протромбинового индекса, МНО.
• Иммуноглобулины крови: снижение концентрации в плазме крови иммуноглобулинов IgG и IgA.
• Анализ мочи общий: протеинурия.
• Анализ состава асцитической жидкости: высокое содержание белка и альбумина, низкое число лейкоцитов, сравнительно высокое число эритроцитов, высокие концентрации всех провоспалительных цитокинов, Среактивного белка, глобулиноволй фракции белков.
• Онкомаркёры в плазме крови: концентрация СА 125 достигает максимальных значений до 5125 ЕД/мл ко второй неделе развития СГЯ, когда оба яичника наиболее увеличены. Повышенное содержание онкомаркёра сохраняется до 15–23 нед после появления признаков СГЯ, несмотря на проводимое лечение.
• Прокальцитонин в сыворотке крови определяют у 50% больных в диапазоне значений 0,5–2,0 нг/мл, что расценивают как системную воспалительную реакцию умеренной степени.
• При микробиологическом исследовании мочи, отделяемого из влагалища, цервикального канала обнаруживают нетипичные возбудители у 30% женщин: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза: увеличенные яичники от 6 до 25 см в диаметре с множественными кистами, матка нормальных размеров или увеличена, свободная жидкость в полости малого таза и нормальная прогрессирующая одноплодная или многоплодная беременность.
• УЗИ органов брюшной полости: наличие в брюшной полости свободной жидкости в количестве от 1 до 5–6 л. Нормальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхопризнаки дискенезии жёлчных путей. При исследовании почек чашечнолоханочный комплекс не изменён.
• УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость с одной или обеих сторон.
• Эхокардиграфия: на фоне гемодинамических нарушений - снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объёма, снижение венозного возврата, в некоторых случаях - свободная жидкость в перикардиальной полости.
• Электрокардиография: нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии; диффузные изменения миокарда метаболического и электролитного характера.
• Рентгенография органов грудной клетки (проводят при подозрении на РДС взрослых и тромбоэмболию): инфильтраты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с раком яичников. Применяют следующие подходы:

• Совместно с онкогинекологом изучение данных анамнеза, результатов обследования пациентки на момент её включения в программу ЭКО, а также клинической картины заболевания в настоящее время, так как асцит при раке яичников - конечная стадия заболевания. У пациенток с признаками СГЯ до начала стимуляции суперовуляции отмечают нормальные размеры яичников по данным УЗИ, отсутствие асцита, концентрация СА 125 не превышает 35 ЕД/мл.
• Динамическое УЗИ с помощью трансвагинального и трансабдоминального датчиков (при СГЯ отмечают постепенную регрессию всех симптомов и нормализацию размеров яичников; при раке яичников это не происходит).
• СГЯ - всегда гормональнозависимое состояние. В плазме крови - высокие концентрации эстрадиола и прогестерона. При наличии беременности - высокое содержание βХГЧ. При раке яичников концентрации эстрадиола, прогестерона, а также βХГЧ соответствуют норме (при раке яичников и беременности βХГЧ повышен).
• Важное диагностически значимое мероприятие - цитологическое исследование аспирированной жидкости при парацентезе и торакоцентезе. У пациенток с СГЯ отсутствуют цитологические изменения, характерные для рака яичников.
• Принимая во внимание, что клиническая картина СГЯ по ряду признаков сходна с клинической картиной терминальной стадии рака яичников, когда существуют множественные метастатические поражения органов ЖКТ и других систем организма, необходимо проведение УЗИ с целью обнаружения метастатических опухолей. По показаниям - КТ и МРТ.
• Определение динамики концентрации СА 125, раковоэмбрионального Аг и других опухолевых маркёров в плазме крови: при СГЯ их концентрации постепенно возвращаются к норме; при раке яичников - нарастают. Однако опухолевые маркёры не специфичны только для рака яичников. Их высокие концентрации отмечены при воспалительных процессах половых органов, ММ, эндометриозе, ДОЯ, на ранних сроках беременности.
• Диагностическая лапароскопия с биопсией брюшины и большого сальника - заключительный этап дифференциальной диагностики СГЯ и рака яичников. Как было отмечено, геморрагический асцит в сочетании с увеличенными яичниками - конечная стадия рака яичников. При лапароскопии у таких больных обнаруживают просовидные высыпания на брюшине и большом сальнике, увеличение лимфатических узлов большого сальника. Биопсия этих образований и лимфатических узлов большого сальника - критерий постановки диагноза рака яичников. У пациенток с СГЯ асцитическая жидкость, как правило, прозрачна, при лапароскопии брюшина и большой сальник визуально не изменены, всю полость малого таза занимают увеличенные яичники синюшнобагрового цвета с множественными геморрагическими кистами и кистами с прозрачным содержимым. При тяжёлых стадиях СГЯ яичники выходят за пределы малого таза и могут достигать края печени и желудка. От биопсии яичников лучше воздержаться, так как очень велика опасность кровотечения даже при точечной биопсии, что может привести к трагическим последствиям.
• В процессе наблюдения за пациенткой обязательно проводят динамический ультразвуковой и гормональный мониторинг. При отсутствии регрессии описанных симптомов СГЯ и яичниковых кист в течение 8–12 нед следует провести повторное комплексное обследование пациентки с консультацией специалистов с целью исключения диагноза рака яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ СГЯ

• Ввиду вовлечения в патологический процесс всех органов и систем осмотр терапевтом обязателен.
• При подозрении на тромботические осложнения - консультация сосудистого хирурга.
• При выраженном гидротораксе - консультация торакального хирурга для решения вопроса о выполнении пункции плевральной полости.
• Консультация анестезиологареаниматолога при тяжёлом и критическом СГЯ.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Бесплодие I. 11е сутки после ПЭ в полость матки. СГЯ тяжёлой степени в программе ЭКО. Асцит. Правосторонний гидроторакс. ДВС-синдром.

*Диагноз СГЯ ставят на основании клинических данных и УЗИ (гиперплазия стромы, более 10 мелких фолликулов диаметром 5-10 мм по периферии яичников) и лапароскопии.

Лабораторное обследование: гиповолемия, гемоконцентрация, гематокрит > 45 %, количество лейкоцитов > 15х109/л, повышены уровни АсАТ, АлАТ, биллирубина, щелочной фосфатазы, снижена концентрация альбумина. Олигурия, клиренс креатинина < 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ > 2 в середине фолликулярной фазы.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Отсутствие чёткой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные нарушения, сопровождающие тяжёлые формы СГЯ.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, РДС взрослых и тромбоэмболических осложнений. Лечение проводят до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГЧ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10–20 дней при успешном наступлении беременности. Амбулаторное лечение при СГЯ лёгкой степени: ежедневная оценка веса и диуреза, ограничение избыточной физической активности и половой жизни, обильное питьё с добавлением растворов, богатых электролитами.

Тактика лечения синдрома гиперстимуляции яичников

*1. Легкая форма: постельный режим; обильное питье минеральной воды; наблюдение за состоянием больной.
2. Средняя и тяжелая формы (только в условиях стационара):
контроль за функцией ССС, дыхательной системы, печени, почек, электролитным и водным балансом (диурез, динамика веса, изменение окружности живота);
контроль уровня гематокрита;
кристаллоидные растворы в/в капельно (для восстановления и поддержания ОЦК);
в/в капельно коллоидные растворы 1,5-3 л/сутки (при сохранении гемоконцентрации) и стойкой оли-гурии;
гемодиализ (при развитии почечной недостаточ-ности);
кортикостероидные, антипростагландиновые, анти-гистаминные препараты (для снижения проницаемости капилляров);
при тромбоэмболии - низкомолекулярные гепари-ны (фраксипарин, клексан);
плазмаферез - 1-4 сеанса с интервалом 1-2 дня (улучшение реологических свойств крови, нормализация КОС и газового состава крови, уменьшение размеров яичников); парацентез и трансвагинальная пункция брюшной полости при асците.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при СГЯ средней и тяжёлой степени.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР

Первый этап: при поступлении больной в стационар необходимо правильно собрать анамнез, позволяющий предположить развитие СГЯ, провести полное клиниколабораторное и инструментальное обследование, на основании которого оценить:

• параметры гемодинамики, дыхания, мочеотделения;
• наличие и характер электролитных нарушений;
• функцию печени;
• концентрацию белка в плазме крови;
• коагуляционный потенциал крови;
• наличие полисерозитов; исключить внутрибрюшное кровотечение и перекрут придатков матки.

Проводят УЗИ брюшной полости и малого таза для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита. Использование КТ не всегда целесообразно, поскольку требует дополнительной транспортировки пациентки и повышает риск неблагоприятных исходов. При проведении рентгенографии органов грудной клетки или КТ у пациенток с СГЯ необходимо помнить в возможности наступления у них беременности и проводить эти исследования по строгим показаниям (подозрение на РСДСВ, тромбоэмболию).

Второй этап: постановка периферического венозного катетера. Вопрос об использовании центрального венозного катетера решают индивидуально. Наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Одно из преимуществ постановки центрального катетера - возможность мониторинга ЦВД и коррекции объёма инфузионной терапии. Для оценки диуреза возможна постановка катетера в мочевой пузырь, однако, принимая во внимание связанный с этим риск восходящей мочевой инфекции, вопрос о необходимости катетеризации мочевого пузыря нужно решать индивидуально и ежедневно.

Третий этап: медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики и мобилизацию жидкости, содержащейся в брюшной полости, путём создания отрицательного баланса натрия и воды. Первостепенная задача этого этапа - возмещение ОЦК с целью:

• снижения гемоконцентрации;
• нормализации почечной фильтрации;
• поддержания адекватной системной перфузии.

После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем и коллоидных растворов, объём дальнейшей инфузионной терапии зависит от:

• данных эхокардиографии;
• наличия мочеотделения;
• величины АД;
• величины гематокрита;
• величины ЦВД.

При нормализации указанных параметров инфузионную терапию прекращают. Несоблюдение этого подхода ведёт к развитию гемодилюции, провоцирующей быстрое нарастание полисерозитов и ухудшение состояния пациентки.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

• Выбор раствора кристаллоидов зависит от степени электролитного дисбаланса. Наиболее часто используют 0,9% раствор натрия хлорида с добавлением или без добавления глюкозы. Следует относиться с осторожностью к применению растворов, содержащих калий, в связи с риском развития гиперкалиемии. При определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать, что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объём этих растворов должен быть меньше объёма коллоидных растворов в 2–3 раза, так как преобладание кристаллоидов усугубляет развитие полисерозитов, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки. Инфузионную терапию начинают с введения 500–1000 мл за 1 ч изотонического раствора натрия хлорида с последующим назначением коллоидов.
• При выборе раствора коллоидов необходимо руководствоваться представлениями о том, что СГЯ - ятрогенное состояние, характеризующееся генерализованным повреждением эндотелия на фоне системной воспалительной реакции. В связи с этим основой базисной инфузионной терапии должен выступать раствор, способный наиболее эффективно работать в этих условия. Наиболее полно этим требованиям отвечает раствор ГЭК с низкой молекулярной массой 130 000 Д и степенью замещения 0,4.

Раствор ГЭК 6% (молекулярная масса 130/0,4) используют в суточном объёме 25–30 мл на килограмм массы тела. К положительным свойствам ГЭК, обосновывающим его преимущественное использование у больных с СГЯ, относят способность:

• быстро восполнять и удерживать ОЦП в условиях генерализованного повреждения эндотелия;
• длительно находиться в кровеносном русле;
• эффективно повышать коллоидноосмотическое давление;
• не оказывать отрицательного воздействия на эндотелий сосудов;
• ингибировать выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток;
• улучшать реологические свойства крови, микроциркуляцию;
• уменьшать отёк тканей;
• легко метаболизироваться и выводиться почками;
• не вызывать аллергические реакции.

Раствор ГЭК 6–10% (200/0,5) в суточном объёме 20 мл на килограмм массы тела также можно использовать в базисной терапии СГЯ. Однако свойством, сдерживающим применение этого раствора в лечении СГЯ, считают его способность накапливаться в организме при длительном применении (более чем 7 дней), вызывать дисфункцию печени и повышать активность АСТ и АЛТ до 800 Ед/л.

Растворы ГЭК 6% (450/0,7) нецелесообразно применять у данного контингента больных в связи с негативным влиянием на функцию почек, печени и ухудшением параметров гемокоагуляции.

Растворы декстранов нельзя использовать в комплексной терапии СГЯ, так как они:

• увеличивают выброс фактора Виллебранда;
• индуцируют провоспалительный каскад;
• не улучшают реологические свойства крови в используемых дозах;
• повышают риск аллергических реакций.

Инфузия декстранов в условиях повышенной проницаемости капилляров может привести к развитию так называемого декстранового синдрома, сопровождающегося отёком лёгких, нарушением функции печени, почек, развитием коагулопатии.

Побочные эффекты растворов желатина сопоставимы с таковыми при использовании растворов декстрана, что также ограничивает их использование при СГЯ.

Показание к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ - гипоальбуминемия (альбумин сыворотки менее 25 г/л или белок менее 47 г/л). Используют 20% раствор в суточном объёме 3 мл на килограмм массы тела с последующим введением фуросемида, применение которого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и «тянет» за собой воду в интерстиций, увеличивая риск развития интерстициального отёка лёгких.

СЗП используют в комплексной терапии СГЯ только при подтверждённом дефиците факторов свертывания крови.

• Дыхательные нарушения: при развитии одышки необходимо определить сатурацию О2 с помощью пульсоксиметрии, исследовать газы крови. При ухудшении параметров дыхания или развитии дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи и перевод на ИВЛ.
• У больных с гидротораксом на фоне СГЯ оправданна выжидательная тактика. При формировании гидроторакса пункцию плевральной полости проводят только в случае выраженной дыхательной недостаточности. При развитии РДС взрослых и необходимости перевода на ИВЛ используют щадящие режимы, что снижает вероятность летальных исходов и сокращает сроки нахождения на ИВЛ. В связи с высоким риском развития при СГЯ инфекционных осложнений исключают инфекционную этиологию РДС взрослых.
• Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации изза ещё большего снижения объёма внутрисосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гематокрита 36–38%, проведении тщательного мониторинга гемодинамики, на фоне сохраняющейся олигурии и периферических отёков.
• Есть данные об эффективности и безопасности применения низких доз допамина в лечении пациенток с СГЯ тяжёлой степени для повышения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В то же время в мультицентровом плацебо- контролируемом исследовании 328 больных в критическом состоянии с клиническими признаками начальной почечной недостаточности не было обнаружено протективного эффекта постоянной внутривенной инфузии низких доз допамина.
• Купирование болей: парацетамол, спазмолитики. НПВС не следует использовать ввиду возможного негативного влияния на плод в ранние сроки беременности.
• Основа профилактики тромботических осложнений при СГЯ - устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Используемые препараты: НГ и НМГ. Необходимое условие для назначения НГ - нормальное значение антитромбина III. Суточная доза - 10–20 тыс. ЕД подкожно. Лабораторный контроль - АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7е сутки лечения. НМГ: надропарин кальция (суточная доза 100 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), далтепарин натрия (100–150 антиXa МЕ/кг 2 раза подкожно), эноксапарин натрия (1 мл/кг в сутки 1–2 раза подкожно). Лабораторный контроль - определение антиХа активности плазмы через 3 ч после введения НМГ позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов продолжают до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг тромбинемии проводят по определению концентрации Dдимера в плазме крови количественным методом. Длительность назначения НМГ определяют индивидуально, при необходимости она может превышать 30 дней.
• В литературе продолжают обсуждать целесообразность парентерального назначения глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, НПВС, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, однако достоверные результаты, подтверждающие эффективность использования этих препаратов, отсутствуют. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ограничено у беременных женщин в связи с их тератогенным действием на плод.
• Принимая во внимание положительный эффект от назначения препаратов иммуноглобулинов для профилактики вторичных инфекций при других заболеваниях, сопровождающихся потерей белка, например, при нефротическом синдроме, можно рассчитывать на эффективность этой терапии и у пациенток с СГЯ. Однако для окончательного подтверждения или опровержения этой гипотезы с позиций доказательной медицины необходимо проведение исследований.
• Показание для проведения эмпирической антибактериальной терапии - риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смену подобранного эмпирически препарата проводят по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенности антибиотикорезистентности в данном отделении. Для снижения риска инфекционных осложнений у этих пациенток проведение инвазивных манипуляций, в частности, абдоминального парацентеза, торакоцентеза, лапароскопии, лапаротомии, необходимо выполнять только по строгим показаниям.
• Нутритивную поддержку белковыми препаратами для приёма внутрь проводят всем пациенткам с СГЯ, находящимся в стационаре.
• Показания для проведения лапароцентеза у женщин с СГЯ:
  ♦прогрессируюший напряжённый асцит;
  ♦олигурия;
  ♦повышение содержания креатинина или снижение его клиренса;
  ♦гемоконцентрация, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Снижение внутрибрюшного давления после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Для лапароцентеза может быть выбран трансабоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с этим применение ультразвукового контроля обязательно. Пролонгированное дренирование брюшной полости в течение 14–30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером «Cystofix» имеет преимущества, так как позволяет:

• избежать одномоментной эвакуации большого объёма перитонеального транссудата и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики;
• стабилизировать состояние больной;
• избежать повторных пункций брюшной полости для удаления асцитической жидкости у данной категории больных.

Одномоментный объём эвакуированной жидкости составляет около 3,5 л, для каждой пациентки его определяют индивидуально. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжёлой степени может колебаться от 30 до 90 л. ТВП возможна только в условиях специализированных стационаров клиник ЭКО под контролем УЗИ врачомспециалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения.

По биохимическому составу перитонеальная жидкость аналогична плазме крови конкретной пациентки и представляет собой транссудат с высоким содержанием белка. Цвет перитонеальной жидкости может варьировать от янтарножелтого до геморрагического. Геморрагический характер обусловлен «пропотеванием» эритроцитов в третье пространство при тяжёлой форме СГЯ или примесью крови. Для исключения внутрибрюшного кровотечения необходимо провести определение гематокрита и эритроцитов в перитонеальной жидкости.

Отказ от аутотрансфузии асцитической жидкости обусловлен высоким содержанием в ней противоспалительных цитокинов, повторное введение которых в кровеносное русло из брюшной полости усугубляет течение СГЯ, усиливая синдром системного воспалительного ответа. При отсутствии показаний для лапароцентеза асцит постепенно самопроизвольно регрессирует после достижения отрицательного баланса натрия путём ограничения поступления соли и/или назначения диуретиков.

Динамическое наблюдение пациенток с тяжёлым СГЯ включает:

• ежедневную оценку баланса жидкости в организме;
• ежедневное исследование показателей клинического анализа крови, электролитов плазмы крови, содержания креатинина, белка, альбумина, активности ферментов печени, показателей коагулограммы.

Исследование протромбинового индекса, МНО и АЧТВ не даёт информации для оценки риска тромботических осложнений.

Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном пролонгировании инфузионной терапии на фоне отсутствия гемодинамических нарушений и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенного состояния.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Хирургическое лечение при СГЯ оправдано лишь при наличии острых гинекологических заболеваний: перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. Признак кровотечения у больных с СГЯ - резкое падение гематокрита без улучшения мочеотделения, отражающее степень кровопотери, а не снижение гемоконцентрации. Перекрут придатка манифестирует острыми болями в нижних отделах живота и рвотой. Наиболее эффективной операцией в данном случае считают лапароскопическое раскручивание яичника, а ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение определяет благоприятный прогноз. Поздняя диагностика влечёт за собой необходимость удаления некротизированного яичника при лапаротомном доступе. К сожалению, в России стратегия лечения больных с неосложнённым СГЯ в гинекологических стационарах общего профиля заключается в экстренном оперативном вмешательстве и резекции около 30–50% яичниковой ткани либо двусторонней овариэктомии в связи с предположительным диагнозом «рак яичников» и/или «развившийся перитонит». Подобную тактику в мире расценивают как врачебную ошибку с соответствующими юридическими последствиями.

В крайне редких случаях при нарастании тяжести СГЯ и ухудшении состояния пациентки, несмотря на проводимые в полном объёме адекватные терапевтические мероприятия, поднимают вопрос о прерывании беременности, что снижает концентрацию в плазме крови ХГЧ и приводит к постепенной регрессии СГЯ.

*Осложнения СГЯ:

1. Тромбоэмболия, коагулопатии.
2. Острая почечная недостаточность вследствие недостаточной перфузии почек.
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При отсутствии беременности: 7–14 дней. В случае наступления беременности - от 14 дней до 2–3 мес. Длительный срок нетрудоспособности обусловлен периодом времени, необходимым для самопроизвольной регрессии синдрома, продолжающейся до 8–12 нед беременности, а также осложнённым течением I триместра беременности, зачастую многоплодной.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

• Динамическое наблюдение во время беременности.
• Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Dдимера.
• Динамическая оценка состояния функции печени.

ПРОГНОЗ

При наступлении беременности - ее осложнённое течение за счёт угрозы прерывания в I и II триместрах и развития фетоплацентарной недостаточности и риска преждевременных родов в III триместре. Данных о качестве жизни женщин, перенесших тяжёлый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний в доступной литературе нет.

Соглашаясь на экстракорпоральное оплодотворение, женщина редко задумывается о возможных осложнениях процедуры.

Однако согласно статистическим данным, неблагоприятные последствия довольно часто выявляются у пациенток. Одним из них и наиболее серьёзным считается синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

СГЯ называют реакцией яичников в ответ на высокую дозировку препаратов гормональной терапии (Гонал), назначаемых при выполнении репродуктивной технологии. Лекарства стимулируют увеличение числа ооцитов, созревающих в течение 1 цикла. В итоге у пациентки продуцируется повышенное количество эстрадиола, влекущее за собой увеличение показателей свертываемости крови и проницаемости капилляров. Накопившаяся жидкость в тканях вызывает отеки.

Врачи считают, что синдром гиперстимуляции яичников – это тяжелейшее осложнение экстракорпорального оплодотворения. Вероятность столкнуться женщине с ним довольно велика, особенно при проведении длинного протокола и наследственной предрасположенности.

СГЯ может появиться у пациентки как до имплантации зародыша в маточную стенку, так и при наступлении гестационного периода. Если симптомы начались рано и интенсивно, течение заболевание более тяжелое по сравнению с поздним и постепенным дебютом.

Кому грозит СГЯ при ЭКО

После выполнения экстракорпорального оплодотворения невозможно предсказать, возникнет ли патология у пациентки или нет. Однако существует категория лиц, у которых наблюдается определенная предрасположенность к синдрому гиперстимуляции.

К ним относятся:

1. Женщины, обладающие светлым цветом волос (особенность генотипа).
2. Не достигшие 35-летнего возраста.
3. Имеющие небольшой вес.
4. Склонные к появлению аллергических реакций.
5. Страдающие поликистозом яичников.
6. Пациентки с эстрадиолом высокой степени активности в плазме.
7. Дамы, которым назначен протокол при помощи ГнРГ.
8. Женщины, которым проводится поддержка лютеиновой фазы повышенными либо повторными дозами препаратов ХГЧ.
9. Пациентки с проведением двойной стимуляции.

Учитывая наличие факторов риска, лечащий врач в силах предугадать и вовремя выявить патологический процесс у пациентки.

Формы заболевания

Специалисты выделяют 2 формы СГЯ:

1. Ранний синдром гиперстимуляции яичников. Этот вид патологии развивается сразу же после произошедшего созревания яйцеклеток. Когда произошло прикрепление эмбриона в маточную стенку, требуется немедленное лечение недуга во избежание его превращения в позднюю форму. Если у пациентки беременность не состоялась, недуг самостоятельно исчезает после очередной менструации.
2. Поздний СГЯ. Выявляется на 5-12 неделе гестационного периода. Характеризуется тяжелым течением и требует своевременной терапии.

Симптомы

Учитывая выраженность признаков синдрома гиперстимуляции, врачи выделяют несколько степеней патологии.

Рассмотрим подробно основные проявления каждой из них.

Легкая степень тяжести

Общее состояние не вызывает опасений. Сначала недуг проявляется в виде тянущих болей внизу живота, ощущения распирания в нем. Женщины отмечают, что обхват талии становится больше на 2-3 см и немного увеличивается вес.

Появляется болезненность, как при менструации, и учащается мочеиспускание. Подобные изменения объясняются увеличением размера яичников из-за возникновения в них образований (фолликулярных, лютеиновых кист), расстройством кровообращения с накоплением в грудной полости и животе жидкости (асцит).

Средняя степень

Самочувствие женщины ухудшается. Боли усиливаются, становятся интенсивными из-за продолжающегося роста яичников в размере и накопления жидкости в полости живота, что вызывает раздражение брюшины.

Пациентка жалуется на появление пищеварительных нарушений – тошноты со рвотой, нарушения стула. Живот увеличивается в окружности, а при осуществлении ультразвуковой диагностики визуализируется асцитичекая жидкость в брюшной полости. Прогрессирует повышение массы тела. Нарастает частота дыхательных движений и сокращений сердца.

Тяжелая степень

Общее состояние женщины тяжёлое. Появляется ощущение страха, возникают головные боли и головокружения. Развивается нарушение функций органов – сердечная и дыхательная недостаточность, что вынуждает пациентку сидеть или принимать положение лежа с высоко приподнятым головным концом постели. Появляется одышка, тахикардия, повышается температура тела, как при простуде, и снижается артериальное давление.

При пальпации определяется увеличенный в окружности живот из-за асцита. Лицо, нижние конечности и наружные половые органы отекают, крайне редко происходит развитие анасарки (отека подкожной клетчатки).

Критическая степень

Состояние женщины расценивается как крайне тяжелое. Субъективные жалобы остаются такими же, как при тяжелой форме синдрома гиперстимуляции. Отмечается значительное снижение объема экскретируемой мочи: не более 1000 мл.

Во время осмотра врача у пациентки выявляется одышка, тахикардия. Для этой степени характерно, что симптом раздражения брюшины положительный, а при пальпации определяется увеличение печени и выраженный асцит с накоплением жидкости в полости живота до 5-6 л. Яичники сильно увеличены и без труда определяются при прощупывании низа живота. Проявления сердечной и дыхательной недостаточности ярко выражены.

Как диагностируется СГЯ

Для постановки правильного диагноза с последующим назначением терапии доктор проводит полное обследование женщины.

Диагностика включает в себя:

1. Проведение гинекологического и общего осмотра пациентки.
2. УЗИ органов малого таза и брюшной полости – определяется размер яичников, сколько асцитической жидкости накопилось.
3. Клиническое и биохимическое исследование крови, анализ гормонов в плазме.
4. ЭхоКГ сердца и ЭКГ: при возникновении сердечной недостаточности определяются признаки патологии.
5. Рентгеноскопия ОГК: для определения жидкости в полостях плевры и перикарда.

В зависимости от течения и клинических проявлений СГЯ перечень диагностических процедур дополняется. При развитии тяжелой и критической степени требуется осмотр кардиолога, пульмонолога и гастроэнтеролога.

Анализы крови и мочи

При легкой форме синдрома показатели крови и мочи находятся в норме. Средняя степень СГЯ характеризуется содержанием гематокрита не более 45%.

Тяжелой степени сопутствует сниженный суточный диурез, повышение гематокрита свыше 45%. Наблюдается лейкоцитоз, превышающий 15×10⁹/л. В биохимическом анализе визуализируется повышение содержания АлАТ, АсАТ, снижение уровня общего белка. В ОАМ повышается плотность мочи и наблюдается протеинурия.

Для критической степени СГЯ характерно повышение гематокрита свыше 55%, лейкоцитоз (свыше 25х10⁹/л). В биохимическом анализе определяется расстройство баланса электролитов и коагуляции крови с развитием ее сгущения. Тест на половые гормоны фиксирует их высокий уровень в плазме. Анализ мочи выявляет в биологической жидкости белок, уменьшение ее выделения (олигоурия) и увеличение удельного веса.

Способы лечения

Начальные явления СГЯ не требует специального лечения пациентки в стационарных условиях. Обычно избавиться от недуга удается через 2-3 недели.

Лечение легкого течения синдрома гиперстимуляции включает:

1. Соблюдение питьевого режима: женщине требуется выпивать значительный объем жидкости, исключив алкоголь и напитки с газом. Желательно потреблять минерализованную воду во избежание электролитного дисбаланса.
2. Придерживаться сбалансированной диеты с включением продуктов, содержащих повышенное количество белка. Необходимо воздержаться от приема пищи, богатой клетчаткой.
3. Исключение сексуальных контактов и любой физической нагрузки.
4. Отслеживание объема диуреза и изменения массы тела.

Терапия средней и тяжелой степени СГЯ проводится в стационарных условиях, так как ухудшение состояния пациентки может произойти очень быстро. Больница должна быть профильной и оснащена отделением или палатой реанимации.

Для борьбы с синдромом гиперстимуляции врачи проводят следующую схему терапии:

1. Препараты, восполняющие объем крови и улучшающие ее свойства. Врач назначает капельницы с кристаллоидными растворами (раствор Рингера, Трисоль, Йоностерил), а затем коллоидными плазмозамещающими растворами (Инфукол, Волюкам, Рефортан).
2. Антикоагулянты – Фраксипарин, Клексан. Они необходимы для предотвращения тромбообразования.
3. Антибиотики (Цефалоспорины, Фторхинолоны) в качестве профилактики присоединения бактериальной микрофлоры.
4. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) и НПВС для снижения боли в животе.

Для улучшения состава крови необходимо делать плазмаферез. Если при СГЯ наблюдается выраженный напряженный асцит, эвакуируется ненужная жидкость из полости живота. Для этого проводят абдоминальную или трансвагинальную пункцию.

Если женщина беременна, но у нее развивается критическая степень синдрома гиперстимуляции, необходимо искусственное прерывание беременности.

Возможные последствия

Осложнения недуга зависят от своевременности выявления и назначения лечения. Чем выше степень СГЯ, тем больше вероятности возникновения неблагоприятных последствий.

При тяжелых формах синдрома гиперстимуляции яичников довольно часто присоединяются различные заболевания:

• асцита;
• сердечная и дыхательная недостаточность;
• острая почечноаянедостаточность из-за уменьшения объема циркулирующей крови и ее повышенной свертываемости;
• перекрут и разрыв яичника с формированием массивной кровопотери;
• эктопическая беременность: прикрепление зародыша вне маточной полости;
• синдром истощенных яичников (считается самым грозным осложнением СГЯ, при котором наблюдается раннее прекращение функционирования этих органов до менопаузы -о оциты прекращают созревать, пропадают месячные. Когда синдром касается обоих яичников, женщина становится бесплодной).

Если СГЯ застает женщину при беременности, она часто протекает с неблагоприятными последствиями. Так, на ранних сроках повышается угроза выкидыша, а в конце гестации – преждевременных родов. В течение всей беременности имеется большая вероятность появления фетоплацентарной недостаточности, гипоксии ребенка в утробе и задержки развития малыша внутри утробы.

Как избежать недуга — профилактические меры

Для предупреждения синдрома гиперстимуляции яичников врач определяет имеющиеся факторы риска у каждой пациентки.

Кроме того, специалист предпринимает следующие меры:

1. Стартовую гормональную терапию начинает со сниженной дозы.
2. Не применяет овуляторную дозу ХГЧ.
3. Использует Доксинекс в день, когда принимается лекарство, запускающее овуляцию (Менопур).
4. Стимуляция должна длится непродолжительное время. Для этого применяется поздний прием гормонов либо раннее введение ХГЧ.
5. Проводит пункцию доступных фолликулов.
6. Для поддержания лютеиновой фазы использует прогестерон вместо ХГЧ.
7. Постоянно контролирует содержание эстрогенов в цикле экстракорпорального оплодотворения.
8. Ведет динамическое наблюдение за самочувствием и общим состоянием женщины.

Когда женщина не может зачать естественным путем, она решается на экстракорпоральное оплодотворение. Одним из этапов протоколов является стимуляция фолликул на выработку яйцеклеток, которая в ряде случаев имеет и негативные последствия. Чтобы психологически подготовиться к процедуре ЭКО, следует знать, что такое гиперстимуляция яичников, и чем она опасна.

Механизм овуляции

Чтобы произошло зачатие, сперматозоид должен встретиться с половозрелой яйцеклеткой. За ее выработку отвечает фолликула, но активна она только в определенные дни менструального цикла. У здоровой женщины механизм функционирует четко, как запрограммировано природой.

Стоит системе дать сбой, и фолликулы резко сокращают выработку яйцеклеток либо дают слабый (недозрелый) материал. Начинаются проблемы с зачатием. В данной ситуации женщине назначаются стимулирующие препараты (например, «Достинекс»), которые должны улучшить качество овуляции. В результате чего фолликулы начинают просто «фонтанировать» биологическим материалом.

Синдром гиперстимуляции яичников при беременности - это ответная реакция организма на вмешательство в природные процессы.

Гиперовуляция - это явление, когда начинается выработка гораздо большего количества яйцеклеток в одном цикле, чем было заложено природой. Это повышает шансы на зачатие. Выявить симптомы гиперовуляции не сложно – появляются боли внизу живота и увеличивается половое влечение.

Повышается базальная температура, за которой пациентка должна следить ежедневно. Изменяется консистенция слизи, выделяемой из шейки матки. Подтверждениями предположительной овуляции станут специальный тест и УЗИ-диагностика.

Степени ГСЯ

Гиперактивность яичников не проходит для пациентки бесследно, ведь было насильственное вторжение в систему. Она должна понять, что воздействие гормональными препаратами при ЭКО дает толчок не только выработке яйцеклеток. Наблюдается и побочный эффект – производство эстрадиола. Данный гормон негативно влияет на здоровье пациентки, провоцируя развитие гиперстимуляции.

Под воздействием препаратов разовьется большое количество яйцеклеток, но влияние гормонотерапии отразиться и на других аспектам, ухудшив самочувствие женщины.

Исследования показывают, что гипера при эко сопровождается сгущением крови, истончением сосудов и плохим выведением жидкости из организма. Такое состояние считается патологическим, но у каждой женщины он проявляется по-разному. При этом имеет значение степень тяжести и этап, на котором проявился синдром.

Разновидности патологии

Ранний наблюдается сразу же после овуляции. Если беременность не наступит, в положенный срок начнутся месячные и синдром пойдет на спад. Поздний проявляется через 2-3 месяца после того, когда наступила беременность после гиперстимуляции яичников. Проявляется он тяжело и с трудом поддается лечению.

Гиперстимуляция яичников при беременности после эко имеет 3 степени тяжести, и каждая из них может дать осложнения.

Степени тяжести ГСЯ. В легкой форме ухудшение самочувствия не всегда заметно – лишь незначительная отечность живота и некоторый дискомфорт. Средняя степень проявляет себя сильными болями в животе и большими отеками из-за скопившейся в брюшине жидкости. Состояние беременной ухудшается, у нее появляются тошнота и рвота. При тяжелой форме боли в животе становятся достаточно резкими. Появляются слабость, одышка, падает давление (даже если у женщины раньше была гипертония).

Наблюдаться гся может как после извлечения яйцеклеток, так и после переноса эмбрионов. Поэтому женщина на всех этапах ЭКО должна следить за своим состоянием.

Стадии ЭКО

Добившись с помощью стимуляторов повышенной овуляции, проводят забор созревших яйцеклеток, прибегая к пункции яичников. При этом делают проколы стенок влагалища. Их количество зависит от числа зрелых фолликул, из которых производят забор материала. Все это приводит к повреждению кровеносных сосудов, образованию гематом и кровяных сгустков.

Признаки гиперстимуляции яичников после пункции проявляются кровянистыми выделениями, скоплением жидкости в брюшине, спазмами внизу живота или колюще-режущими болями. Пункция асцитической жидкости при гиперстимуляции яичников может вызвать вздутие живота, что не только вызывает дискомфорт, но и имеет серьезные последствия в случае несвоевременной помощи.

В такой ситуации не допускается делать подсадку эмбрионов, не устранив проблемы. Если же на этом этапе женщина чувствовала себя относительно нормально, протокол продолжают. Но может развиться гиперстимуляция яичников после переноса эмбрионов, когда женщина уже будет беременной.

Что такое гипера после подсадки? У некоторых женщин осложнения в ЭКО начинаются после переноса эмбрионов, мешая им нормально закрепиться в матке. Даже если беременность наступила, то симптомы гиперстимуляции яичников после переноса эмбрионов скоро проявятся.

Степень тяжести будет зависеть от индивидуальных особенностей организма самой женщины (иными словами – от ответной реакции ее системы). Но даже легкая форма иногда имеет серьезные последствия гиперстимуляции яичников при эко.

Чем опасна гиперстимуляция яичников при эко? В брюшной полости может скопиться до 20 л жидкости, что спровоцирует развитие асцита. Жидкость иногда проникает и в грудную полость, что затрудняет дыхание. Из-за сгущения крови развивается дисфункция почек. Могут разорваться увеличившиеся в объеме яичники. ГСЯ часто становится причиной внематочной беременности.

Даже у молодой женщины сверховуляция приводит к преждевременному старению яичников, нарушая тем самым безвозвратно гормональный баланс. При этом гиперстимуляция может не только осложнить ход беременности, но и стать причиной выкидышей и развития патологий у малыша. Мамы, у кого была гиперстимуляция, сложнее перестраиваются после родов и даже могут быть проблемы с лактацией.

Лечение

Не стоит оставлять на потом лечение синдрома гиперстимуляции яичников при эко, принимая меры при первых же признаках, так как процесс развивается достаточно быстро.

Как лечить гиперстимуляцию яичников? Среднюю и тяжелую формы лучше лечить в стационаре под постоянным наблюдением медиков. Понадобятся капельницы с введением различных препаратов, обеспечивающих нормальную функцию всех органов, исключающих развитие тромбоэмболии, снижающих проницаемость сосудов. Так, «Волювен» могут капать на протяжении нескольких недель.

При большой отечности клинические рекомендации нацелены на удаление жидкости из брюшной полости посредством хирургического вмешательства. При проблемах с яичниками возможно их удаление. В особо тяжелых случаях придется прибегнуть к гемодиализу и антибиотикам.

В легкой форме можно проводить лечение гиперстимуляции яичников в домашних условиях. Здесь рекомендации сводятся к соблюдению нормального ритма жизни. Вводится специальная диета при гиперстимуляции яичников и прием жидкости исключительно по графику.

В большинстве случаев прогноз сгя утешителен, если лечение начнется своевременно. Но лучше знать, как избежать гиперстимуляции яичников при эко, чтобы не было нежелательных последствий.

Профилактика. Снизить или отменить овуляторную дозу некоторых препаратов. Не торопиться с переносом эмбрионов, передвинув протокол на следующий менструальный цикл. Не допускать образования кист в период овуляции. Все остальные действия будут зависеть от самой женщины, ее образа жизни и здоровья.

Гиперстимуляция яичников при эко – это серьезная проблема, которая может стать преградой для вынашивания малыша. Но, тем не менее, ГСЯ – еще не повод отказываться от возможности стать мамой. Если наступает гиперстимуляция, ее необходимо вовремя устранить.

Гиперстимуляцией яичников называют ответную реакцию названных органов на введение препарата и их увеличение. В этом случае организм немного изменяет различные процессы: сгущается кровь, капилляры и сосуды становятся более тонкими, а жидкость с трудом выходит из организма. К сожалению, это еще не самая большая проблема. Если же она будет развиваться, то в итоге приведет к синдрому, вылечить который будет уже гораздо сложнее.

Синдром гиперстимуляции яичников на сегодняшний день является нередкой патологией у множества женщин, поэтому каждой из них следует знать, какие могут быть симптомы и причины, способствующие появлению болезни. Самое главное - при обнаружении каких-либо похожих симптомов необходимо быстрее обратиться к специалисту, иначе проблема может нанести большой вред организму.

Что такое СГЯ

СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников) - это серьезное осложнение, которое может возникнуть после процедуры ЭКО. Основной причиной, которую выделяют доктора, исследовавшие уже многие детали этой болезни, является введение в женский организм чрезмерного количества лекарственных препаратов, необходимых для

Проявить себя синдром может в любое время. Например, до в матку или же уже после имплантации.

Причины

Современная медицина хоть и достигла достаточно высокого уровня, но все же определить возможность появления гиперстимуляции яичников у конкретной пациентки после проведения процедуры пока еще точно не может никто. Организм каждой женщины будет реагировать на изменения по-своему, поэтому предотвратить проблему сразу будет довольно непросто.

Но даже несмотря на это, доктора утвердили определенные факторы, которые чаще всего способствуют появлению и быстрому развитию болезни. Например, в этот список входят:

• предрасположенность к патологии на генетическом уровне у женщин с натуральным светлым цветом волос до 36 лет (обычно такие пациентки не склонны к полноте);
• перенесенный ;
• чрезмерная активность эстрадиола в кровеносной системе;
• аллергические реакции на лекарственные препараты, которые были подтверждены за последнее время.

Зарубежные ученые выдвинули еще несколько пунктов, связанных с процедурой ЭКО и наиболее частыми случаями появления болезни. Так, ее спровоцировать могут:

• значительные ошибки в дозировке лекарственных препаратов;
• слишком низкая масса тела женщины (склонность к анорексии и тому подобное);
• внезапная отрицательная реакция на некоторые гормональные препараты;
• имевшиеся в прошлом подобные проблемы.

Симптомы

При наблюдении же указанных ниже факторов можно с уверенностью сказать, что развивается синдром гиперстимуляции яичников. Симптомы помогут убедиться в точном наличии проблемы только в том случае, если наблюдается хотя бы половина из предложенного списка:

1. В начальной стадии пациентка будет ощущать некоторую тяжесть и слабость. Появится отечность, тянущие и внезапные боли в районе нижней части живота. У больной значительно участится мочеиспускание.
2. При среднем уровне тяжести в первую очередь наблюдается тошнота и рвота, а после этого следует диарея, вздутие живота, а также становится заметным увеличение массы тела.
3. Тяжелая степень влечет за собой более серьезные изменения - частую одышку, изменение сердцебиения. У больной возможна гипотония, слишком увеличивается живот.

Диагностика

Только лишь после проведения необходимой диагностики станет ясно, как лечить синдром гиперстимуляции яичников у конкретного пациента. Ведь организм каждого человека реагирует на те или иные лекарственные препараты по-разному.

Как уже было сказано выше, синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО - это довольно распространенная проблема. Лечение ее не будет слишком простым, но затягивать с обращением к доктору не стоит.

Стандартная диагностика проводится на основании следующих факторов:

• Анализ всех жалоб пациентки. Например, при резком ухудшении самочувствия, у нее наблюдаются частые боли в животе без определенных причин, чередование тошноты и рвоты.
• Обязательный анамнез болезни, если симптомы стали появляться после осуществления выхода яйцеклетки из яичника.
• Анализ жизненного анамнеза. Учитываются прежде перенесенные заболевания, наличие различных вредных привычек, подобные случаи развития болезни после проведения процедуры ЭКО.
• Результаты общего осмотра гинекологом, прощупывание зон живота (обязательно должны быть прощупаны яичники).
• Ультразвуковое исследование точно покажет наличие плода, а также даст возможность обнаружить лишнюю жидкость, которая скопилась в брюшной полости.
• Тщательное лабораторное исследование крови. Тут может быть обнаружено чрезмерное количество половых гормонов, общий анализ покажет наличие участков сгущенной крови, а биохимический - еле заметные признаки изменений в функционировании почек.
• Анализ мочи (при проведении будет видно уменьшение мочи, увеличение плотности, а также выделение вместе с мочой белка).
• Электрокардиография, а затем ультразвуковое излучение сердца (это позволит обнаружить некоторые нарушения в сердечной работе).
• Рентгеновские снимки грудной клетки покажут наличие жидкости во внутренней полости груди, а также в околосердечной сумке.

Разновидности

Всего в медицине различают два типа синдрома:

1. Ранний. Он развивается сразу же после овуляции. В том случае, если беременность никак не наступает, то это означает уход синдрома и приход новой менструации.
2. Поздний. Развивается и дает о себе знать только на втором-третьем месяце беременности. В этом случае синдром гиперстимуляции яичников, лечение которого будет непростым, протекает довольно тяжело.

Кроме этого, существует три основных степени тяжести заболевания:

1. Легкая. Не слишком заметное ухудшение самочувствия, некий дискомфорт и отеки в области живота.
2. Средняя. Более заметны боли в животе, ухудшение состояния и отеки. Также учащается ощущение тошноты, рвота. А в брюшной полости начинает накапливаться жидкость.
3. Тяжелая. Сильное ухудшение состояния человека, слабость, ощущаются очень резкие боли в животе. Давление понижается, появляется одышка из-за накопленной жидкости.

Лечение

В случае легкой формы синдром гиперстимуляции яичников (при ЭКО) лечение подразумевает только как изменения в стандартном рационе:

• Нужно составить график по употреблению жидкости и строго его придерживаться. Это может быть не только обычная минеральная вода, но и зеленый чай или домашний компот. Алкоголь и газированные напитки следует исключить.
• В пищу употреблять не слишком жирное мясо, овощи и рыбу в вареном состоянии.
• Физические нагрузки не должны быть большими, чрезмерного перенапряжения также необходимо избегать.

А вот лечение средней и тяжелой форм болезни проходит исключительно в стационаре. Здесь проводится постоянное наблюдение за состоянием пациентки (контроль за функцией дыхания, работой сердечно-сосудистой системы, печени и почек). Больной обеспечивается терапия средствами, которые снижают проницаемость сосудов (антигистамины, кортикостероиды и т. п.), а также препаратами, уменьшающими угрозу тромбоэмболии ("Клексан", "Фраксипарин" и др.).

Осложнения

Синдром гиперстимуляции яичников может повлечь за собой некоторые проблемы, также наносящие вред организму больной. К ним относят:

• накопление жидкости (иногда до 20 л) в брюшной полости;
• разрыв одного яичника и сильное кровотечение;
• проблемы с сердцем (когда мышца не может функционировать в нормальном ритме);
• истощение двух яичников преждевременно.

Как избежать проблемы

Перед тем как женщина окончательно решилась на процедуру ЭКО, медикам следует обязательно продумать все возможные меры профилактики:

1. Отменить введение определенной овуляторной дозы того или иного препарата, который используется в ходе процедуры.
2. На некоторое время отменить пересадку эмбриона и последующего переноса в матку при следующей менструации.
3. Максимально избавиться от кист, а также фолликулов, которые постоянно появляются в период стимуляции.

Существует множество мнений о том, как не допустить синдром гиперстимуляции яичников. Отзывы такого плана можно найти на различных форумах в интернете, но все же для сбережения здоровья мало просто послушать других людей. Нужно осознавать серьезность ситуации и при появлении каких-либо симптомов следует скорее обратиться к доктору.

Профилактика

Помимо основных методов, перечисленных выше, существуют другие способы профилактики. Их действие будет гораздо действеннее для некоторых пациенток. Ведь женщины, желающие завести ребенка, тщательно следят за собственным здоровьем, чтобы у их плода не было никаких проблем.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников заключается в следующих правилах:

1. Дозировка любого медицинского препарата должна быть обязательно проверена.
2. Дозу гонадотропинов можно сократить, если это не повредит необходимому результату после процедуры. При удачном сокращении дозы можно быть уверенным практически на сто процентов, что болезни уже удалось избежать.
3. После сдачи всех анализов и прохождения требуемых процедур доктор может сделать вывод о возможности заморозки эмбриона. Это также сыграет немаловажную роль для избегания проблемы.

Кому грозит болезнь

С точностью угадать, кому грозит появление болезни, невозможно. Но есть наиболее частые случаи, при которых проявлялся синдром гиперстимуляции яичников. Среди них - небольшая масса тела девушки или женщины, решившейся на проведение процедуры, а также пациентки с кистозом или же поликистозом яичников (это может быть болезнь как в настоящем времени, так и уже перенесенная в прошлом).

Медицина на современном уровне добилась многих успехов, но все же до идеальных результатов она дойти пока не может. Поэтому перед процедурой ни один доктор не сможет гарантировать отсутствие болезни после ЭКО. Но если же заметить ее развитие на первых стадиях, то лечение будет не слишком долгим.

Каждая женщина стремится стать матерью всеми силами своего естества и, когда забеременеть не получается естественным путем, готова пробовать снова и снова с помощью медицины. Процедура экстракорпорального оплодотворения давно уже на слуху, ведь благодаря ей мечта о материнстве становится реальностью. Обсуждая с пациенткой особенности и нюансы метода, врач обязан проинформировать ее о возможных рисках. Самым тяжелым и непредсказуемым «поворотом» ЭКО считают синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Его и обсудим в нашей статье.

Это заболевание является ятрогенным явлением. Так называют негативное состояние, причиной которого стало вторжение медиков в человеческий организм. СГЯ – это реакция на высокие дозы лекарственных гормональных средств, посредством которых в ходе процедуры ЭКО восстанавливают нормальную функциональность яичников. Впервые летальный исход женщины от гиперстимуляции был зарегистрирован в 1951 году. С тех пор патология находится под пристальным вниманием ученых и медиков, ведь определенная степень заболевания проявляется практически у всех женщин, которые используют ЭКО, чтобы забеременеть.

Особенности ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение – вспомогательная технология репродуктивной медицины, которая осуществляется в несколько этапов. Кратко рассмотрим их все.

1. Первый этап – с помощью гормонов воздействуют на яичники для достижения суперовуляции. Так называют явление, когда на фоне воздействия препаратов-стимуляторов в фолликулах формируется гораздо больше яйцеклеток, чем запланировано природой. В результате медицинского вмешательства в яичнике образуется 10 – 12 фолликулов, что, естественно, делает зачатие вполне реальным. При этом увеличивается и производство гормона эстрадиола, что непременно сказывается на здоровье женщины.
2. Второй этап – извлечение готовых к оплодотворению яйцеклеток из фолликулов.
3. Третий этап – из организма женщины поле деятельности специалиста переносится в пробирку, где созревшие яйцеклетки искусственно оплодотворяют сперматозоидами. Если операция увенчается успехом, в течение 4 – 5 дней формируются эмбрионы, один или двое из которых имплантируют в матку пациентки. Оставшийся биоматериал подвергают заморозке: эти эмбрионы понадобятся в случае, когда не приживутся первые.

При подробном рассмотрении технологию ЭКО нельзя назвать очень сложной. Некоторые могут даже подумать, что женщины, у которых не получается забеременеть естественным путем, расстраиваются совершенно напрасно, когда есть такая замечательная репродуктивная технология, как ЭКО. В большинстве случаев эта процедура действительно позволяет добиться прекрасного результата, но нельзя забывать и о возможных неприятных осложнениях, действие которых каждой женщине, которая соглашается на экстракорпоральное оплодотворение, приходится испытать на себе в определенной мере.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО

Как побочный эффект гормональных лекарственных средств, используя которые добиваются наступления суперовуляции, признан синдром гиперстимуляции яичников. У всех он выражается индивидуально. Крайне трудные в плане коррекции случаи отмечают у больных с поликистозом яичников. Если в анамнезе пациентки значится этот диагноз, дозировку препаратов рассчитывают, учитывая этот фактор (обычно количество гормонов снижают).

Патология развивается уже в период стимулирования овуляции, однако симптомы ее дают о себе знать только после закрепления зародыша в матке. Если при наличии синдрома гиперстимуляции яичников процедура искусственного оплодотворения проходит успешно и наступает беременность, на почве естественной гормональной перестройки пациентке становится еще хуже. Мучительные признаки болезненного состояния яичников могут сохраняться 9 – 12 недель. Как правило, чем раньше проявился этот синдром, тем больше осложнений развивается впоследствии.

Значение гиперстимуляции для успеха ЭКО

Когда репродуктивная система женщины претерпевает какие-либо патологические метаморфозы, процесс формирования яйцеклеток в фолликулах яичников приостанавливается. Чтобы там вновь появлялись и созревали яйцеклетки, организму дают толчок с помощью гормональной терапии. На почве стимуляции большими дозами этих биологически активных веществ один цикл приносил около 20 яйцеклеток. Такие условия значительно увеличивают шансы женщины забеременеть путем экстракорпорального оплодотворения.
Обратной стороной медали этой вспомогательной репродуктивной технологии является повышение вследствие гиперстимуляции эстрадиола в плазме крови, вследствие чего кровь сгущается, а проницаемость сосудов ухудшается. Такое положение вещей вызывает сосредоточение лишней жидкости в естественных полостях организма и сильный отек. Это состояние крайне утяжеляет беременность.

Как развивается синдром гиперстимуляции яичников

Природой предусмотрено, чтобы за один месячный цикл в яичнике женщины появлялась всего одна яйцеклетка. Но при стимулировании гормонами в фолликулах за один раз созревает гораздо больше яйцеклеток – только в этом случае можно рассчитывать на успешное оплодотворение в результате вспомогательной репродуктивной технологии.

Параллельно с повышением фертильности в организме растет уровень гормона эстрадиола, влияющего на пропускную способность стенок сосудов (она резко увеличивается), вследствие чего жидкая плазма покидает кровяное русло, а ткани различных органов и систем в организме сильно отекают. На этой почве развивается:

• асцит – в этом случае жидкость заполняет полость живота;
• гидроторакс – жидкостью заполнена полость грудной клетки;
• гидроперикард – жидкость наполняет пространство вокруг сердечной мышцы (так называемую околосердечную сумку).

При осложнении гиперстимуляции яичники сильно увеличиваются, поэтому защищающая их оболочка испытывает значительное растяжение, и внизу живота возникают боли различной интенсивности.

В ходе исследований было установлено, что в зависимости от степени тяжести синдрома яичники в диаметре увеличиваются до следующих размеров:

• начальная стадия – от 5,5 до 10 см;
• средняя стадия – от 7 до 11,5 см;
• последняя стадия – от 12,5 до 25 см.

Раннее проявление синдрома гиперстимуляции яичников имеет малообещающий прогноз течения и лечения.

Шансов стать матерью у женщин, предрасположенных к этой патологии, в 1,5 – 2 раза меньше, чем у тех, кого осложнение обходит стороной. Если оплодотворенная яйцеклетка не приживается в матке, то все признаки гиперстимуляции полностью исчезают с началом нового менструального цикла. Если же развивается беременность, самочувствие женщины усугубляется еще сильнее.

СГЯ и его симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников отличаются в зависимости от интенсивности заболевания. Патология начальной степени тяжести проявляется:

• не слишком выраженным дискомфортом внизу живота, от физических нагрузок неприятные ощущения усиливается;
• чувством окаменелости и наполненности брюшной полости;
• едва различимой отечностью нижних конечностей;
• ухудшением общего самочувствия.

Средняя степень тяжести заболевания выражена:

• хорошо различимыми болями в нижней части живота, которые обостряются от резких движений и распространяются на крестец и пах;
• чувством наполненности и выраженным вздутием живота;
• головокружением, зрительными расстройствами в виде «мушек» перед глазами;
• уменьшением суточного объема мочи и снижением частоты позывов в туалет;
• дисбактериозом;
• видимыми отеками рук и ног;
• отечностью наружных половых органов;
• лишними килограммами.

Синдром гиперстимуляции яичников последней, самой опасной стадии сопровождается:

• сильной усталостью, головными болями, расстройствами зрения;
• мучительными болями в животе, которые как бы распирают его изнутри и становятся сильнее, если переменить положение тела, и распространяются на копчик, пах и крестец;
• сильно вздувшимся животом на почве асцита;
• уменьшением суточного объема мочи;
• высокой температурой тела;
• частой рвотой;
• гипотонией;
• затрудненным вдохом и выдохом;
• сильной отечностью всего тела;
• расстройством сердечного ритма;
• гидротораксом.

Проявляется синдром гиперстимуляции на 3 – 4 день после начала гормональной терапии, стимулирующей суперовуляцию в организме женщины.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Патология может иметь раннюю и позднюю форму.

О ранней форме заболевания говорят, когда здоровье женщины ухудшается в период лютеиновой фазы месячного цикла. Она начинается после завершения овуляции, когда яйцеклетка выходит из лопнувшего фолликула. Если в полости матки эмбрион не прикрепляется, все проявления патологического синдрома сходят на нет.

Поздний синдром гиперстимуляции проявляется на 5 – 12 неделе «интересного» положения. Состояние беременной при этом крайне тяжелое.

СГЯ и факторы риска

В результате многолетней практики были установлены факторы, которые увеличивают риск развития данной патологии. Перечислим основные из них:

• высокая чувствительность яичников к действующим веществам гормональных препаратов, которыми стимулируют овуляцию;
• ошибки в определении индивидуальной дозировки для конкретной пациентки;
• небольшой вес тела женщины, астеническая форма телосложения;
• возраст до 35 лет;
• повышенный уровень эстрадиола в крови пациентки;
• склонность женщины к аллергической реакции;
• наличие синдрома поликистозных яичников в анамнезе пациентки;
• случаи развития СГЯ в прошлом.

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

В ходе диагностического обследования врач в первую очередь анализирует жалобы пациентки: плохое самочувствие, болезненные ощущения внизу живота, тошноту, отечность. Затем специалист изучает анамнез заболевания и анамнез жизни больной: чем она болела раньше, какие у нее вредные привычки, наследственный фактор, были ли подобные случаи, если это ее не первое ЭКО.

Следующим этапом обследования становится гинекологический осмотр и пальпация живота, в ходе которой специалист может обнаружить отечность и даже прощупать яичники, если они сильно увеличены.

Процедура УЗИ позволяет дать сложившейся ситуации более обоснованную оценку: оценить, насколько увеличились яичники, подтвердить или опровергнуть беременность, посмотреть, есть ли избыточная жидкость в полости живота.

В результате лабораторного анализа в крови обнаруживают высокую концентрацию половых гормонов, фиксируют общее сгущение крови на фоне снижения объема ее жидкой части. При исследовании мочи обнаруживают ее высокую плотность и белок в ее составе.

Проанализировать характер работы сердца помогают процедуры электрокардиографии и эхокардиографии.

Подтвердить наличие лишней жидкости в полости груди и полости вокруг сердца можно в ходе процедуры рентгенографии.

В завершении обследования женщину консультирует врач репродуктолог.

Особенности лечения синдрома гиперстимуляции яичников

Легкую форму патологии лечат амбулаторно. Больной показан продолжительный отдых и постельный режим, обильное и частое питье, и обязательное наблюдение у гинеколога.

В большинстве случаев признаки неосложненного СГЯ можно устранить, придерживаясь ряда простых правил, касающихся образа жизни пациентки:

• питаться полезной и разнообразной пищей. В рационе обязательно должно присутствовать постное мясо, нежирные молочные продукты, различные крупы, сырые овощи и фрукты;
• обильно пить, отказаться от «газировки» и алкоголя;
• на некоторое время отказаться от интимной жизни;
• не перенапрягаться на работе;
• контролировать вес;
• следить за качеством и объемом диуреза.

Средняя и тяжелая форма заболевания подлежит коррекции в условиях стационара. Комплексная терапия включает в себя следующие мероприятия:

• введение больших объемов водно-солевых растворов (внутривенно);
• прием лекарств, которые делают стенки сосудов более плотными;
• введение лекарственных средств, которые предотвращают формирование сгустков в крови (тромбов);
• прием антибактериальных препаратов, чтобы избежать дополнительного инфекционного воспаления при основных осложнениях;
• прием медикаментов на белковой питательной основе;
• избавление больной от избыточно жидкости в брюшной полости. Для этого делают лапароцентез: в ходе операции прокалывают брюшную стенку, чтобы обеспечит излияние жидкости;
• торакоцентез. Посредством этой операции через прокол в грудной стенке выводят избыточную жидкость из грудной клетки;
• прибегают к гемодиализу в случае тяжелой почечной дисфункции.

Прогноз лечения СГЯ

Устранение или облегчение симптомов синдрома гиперстимуляции яичников, конечно, требует определенного времени. Даже лечение патологии легко степени занимает несколько дней, а то и недель. Однако опытные специалисты могут, к счастью, прогнозировать особенности течения заболевания и вовремя вмешаться, если оно будет отклоняться от запланированного «сценария».

Последствия синдрома гиперстимуляции яичников

Если меры по устранению патологии не будут приняты вовремя, здоровье пациентки подвергается большой опасности. Рассмотрим наиболее серьезные осложнения:

1. Асцит (в животе может скопиться до 25 л жидкости).
2. Разрыв яичника с появлением сильного кровотечения.
3. Осложненная дыхательная недостаточность (избыточная жидкость, скопившаяся в грудной полости, препятствует свободному движению легких).
4. Тяжелая сердечная недостаточность (на почве гидроперикарда сердечная мышца полноценно работать).
5. Серьезная дисфункция почек на почве сгущения крови.
6. Развитие внематочной беременности.
7. Перекрут яичника, в результате которого сосуды, снабжающие орган необходимыми питательными веществами, пережимаются, а яичник отмирает.
8. Ускоренное старение яичников – несмотря на подходящий для материнства возраст женщины, забеременеть она не может из-за того, что овуляторный механизм ее организма вышел из строя, а гормональный фон половой системы безвозвратно нарушен.

Как избежать СГЯ

Из 100 случаев ЭКО только 10 – 15 случаев оканчиваются серьезной патологией яичников в результате искусственного оплодотворения. Летальные исходы как осложнение процедуры ЭКО случаются крайне редко и происходят в основном из-за инфаркта мозга и острой печеночной или почечной недостаточности. Чтобы обезопасить себя от возможного развития патологии нужно в первую очередь тщательно соблюдать все рекомендации врача при проведении процедуры ЭКО. Также не следует забывать о следующих правилах:

1. Отказаться от пищи с ярко выраженным вкусом (острых, соленых, жареных блюд), отдать предпочтение продуктам с высоким содержанием белка, пить много воды и напитков.
2. Отказаться от интенсивных физических нагрузок, избегать потенциально опасных для психического состояния ситуаций.
3. Заблаговременно спланировать беременность и протии обязательное обследование перед стимуляцией суперовуляции.

Врач со своей стороны обязан правильно подобрать гормональный препарат для стимуляции, правильно рассчитать минимальную, но действенную индивидуальную дозу для пациентки, опираясь на ее возраст, вес и акушерско-гинекологический анамнез.

Как определить индивидуальную расположенность к СГЯ. Видео