Проявляется тупой болью в области почки, пальпируется опухоль, транзиторная гематурия. При нагноении -воспалительные изменения. Осложняется пиелонефритом, артериальной гипертензией. Диагностика: экскреторная урография - дефект лоханки или чашечки, раздвигание шеек чашечек. Лечение - вылущивание кисты, либо вскрытие и тампонирование ее полости околопочечной жировой клетчаткой.

Солитарная киста - одиночное кистозное образование, исходящее из паренхимы, выступающее над ее поверхностью, диаметром не более 10 см. Содержимое серозное, изредко гемморагическое, редко - дермоидная киста с дериватами эктодермы: Волосы, сальные массы, зубы.

Мультиокулярная киста - редкая аномалия - замещение участка почки многокамерной несообщающейся с лоханкой кистой. Остальная паренхима не изменена и нормально функционирует. Большая киста определяется пальпаторно. На урограмме - дефект паренхимы с раздвиганием чашечек. На ангиограмме - дефект наполнения. Лечебные мероприятия требуются в случае осложнения (литиаз, пиелонефрит) - сегментарная резекция или нефрэктомия.

Мультикистозная дисплазия Аномалия, когда одна или реже обе почки (не совместимо с жизнью) замещены кистозными полостями и полностью лишены паренхимы, мочеточник отсутствует или рудиментарен. Иногда к почке присоединяется яицко или его придаток соответствующей стороны.

Губчатая почка (болезнь Каччи - Риччи) - кистозно расширенные собирательные трубки пирамид. Почки увеличены, на их гладкой поверхности множественные мелкие с просеянное зерно кисты. Обычно клинически не проявляется, если не развивается нефрокальциноз, калькулез, пиелонефрит. У 50% отмечается постоянная умеренная протеинурия, микрогематурия или лейкоцитурия.

Диагностика: экскреторная урография - “букет цветов “ в зоне пирамид.

Лечение. При отсутствии осложнений не требуется

Лечение: при росте кист (односторонее поражение) со сдавлением органов - нефрэктомия.

Удвоение почки и мочеточников

Наличие двух лоханок в одном массиве почечной паренхимы. Встречается 1 на 150. В 2 раза чаще у девочек. Может быть одно и двусторонней. Связано с расщеплением мочеточникового зачатка передврастанием его в нефрогенную бластому. В 50% случаев каждый сегмент (пиелон) удвоенной почки имеет изолированное кровообращение из аорты. Мочеточники отходящие от удвоенной почки проходят рядом, в мочевой пузырь впадают раздельно либо сливаются в один ствол (неполное удвоение), что чревато возникновением уретро-уретрального рефлюкса, что способствует развитию пиелонефрита. Аномалия выявляется чаще всего при обследовании по поводу приелонефрита. Лечение. Оперативное лечение показано в случаях: при полной анатомической и функциональной деструкции одного или обоих сегментов - геминефруретрэктомию или нефрэктомию; при рефлюксе в один из мочеточников накладывают уретеро – уретеро или пиело - пиелоанастомоз; при наличии уретроцеле - его иссечение с неоимплантацией мочеточников.

Гидронефроз ( от греч. hydor - вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогресси­рующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

В последние годы это заболевание в некоторых странах стали называть гидронефротической трансформацией.

Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возник­новении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп:

1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.

2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.

3. Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточ­ника.

4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника и в лоханке.

5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызываю­щие затруднения оттоку мочи.

Патогенез. Согласно современному учению о гидронефро­зе, его течение делят на три стадии: I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, II стадия - расширение не только лозанки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия па­ренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - кора почки.

Классификация. С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, на­иболее приемлемо деление заболевания на два вида.

1. Первичный , или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

2. Вторичный , или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть от­крытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из пере­численных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточ­ника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых забо­леваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Симптоматика и клиническое течение. Гид­ронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей, его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки , имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование , про­щупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе вы­ходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда един­ственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие вне­запного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровы­ми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления по­чечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и смерти от уре­мии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анам­незе , свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или ту­пых болях в области почки. При пальпации удается выявить гид­ронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно уве­личена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по­зволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позво­ляющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефро­зе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.

Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и на­личие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки.

Анализ мочи , раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлорык антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонеф­ритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию произво­дят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда. Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, опре­делить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важ­ное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когдг» перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография .

В последние годы в диагностике гидронефротической транс­формации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непря­мая почечная ангиография ), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое скани­рование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциаль­ная диагностика. При болях следует диф­ференцировать заболева­ние от нефролитиаза, нефроптоза.

При прощупываемом в забрюшинном пространст­ве образовании следует дифференцировать гидро­нефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кис­ты почки.

Лечение. При гидро­нефрозе лечение должно быть направлено на устране­ние причины, вызвавшей раз­витие патологического про­цесса, и сохранение органа.

Показанием к пластичес­кой операции являются те стадии одно- и двусторон­него гидронефроза, при кото­рых функция паренхимы в достаточной степени сохра­нена, а причина гидронефро­за может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции.

К нефрэктомии следует прибегать в случаях односто­роннего гидронефроза, когда в значительной степени выра­жена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Остав­ление такой почки в орга­низме опасно из-за возмож­ных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопока­зана нефрэктомия в тех слу­чаях, когда вторая почка так­же поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как само­стоятельная операция при гидронефрозе имеет ограни­ченные показания, ее приме­няют в экстренных случаях, при остро возникших воспа­лительных осложнениях гид­ронефроза. В качестве перво­го этапа может быть выпол­нена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктив­ные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относитель­но благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный вви­ду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты по­лучают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.

Под гидронефрозом следует понимать такое патологическое состояние почки, когда в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей растягиваются лоханка и чашечки, после чего наступает вторичная атрофия почечной паренхимы. Гидронефроз может быть открытым, если полость его сообщается с мочевым пузырем, или закрытым при отсутствии сообщения между ними.

Характеристика

Понятие «гидронефроз» включает широкий диапазон патологического процесса от самой начальной его формы вплоть до конечной стадии его развития, когда почка превращается в тонкостенный мешок, лишенный даже остатков почечной паренхимы. При наличии расширения и лоханки, мочеточника говорят о гидроуретеронефрозе.

Гидронефроз бывает асептическим или инфицированным, в зависимости от того, является ли его содержимое асептическим или же инфицируется вследствие попадания в него гематогенным, лимфогенным или восходящим путем инфекции.

Следует четко отличать инфицированный гидронефроз от гнойно-воспалительного заболевания почки – пионефроза, так как гидронефроз и пионефроз – два самостоятельных заболевания, между которыми нет ничего общего – ни клинически, ни патогенетически, ни патологоанатомически.

Пионефроз является заболеванием воспалительным, развивающимся вследствие попадания инфекции в паренхиму почки гематогенным или лимфогенным путем или же в результате перехода воспалительного процесса с лоханки на паренхиму почки. Под пионефрозом следует понимать необратимое прогрессирующее разрушение почки, вызванное хроническим воспалительным деструктивным процессом в ней.

Гидронефроз же принадлежит не к инфекционным, а к так называемым ретенционным заболеваниям почки, т. е. заболеваниям, развивающимся вследствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.

Патологическая анатомия

Задержка мочи в лоханке вызывает расширение последней, которое постепенно переходит на чашечки. Границы между чашечками сглаживаются, лоханка вместе с ними превращается в общую полость. Постепенное расширение распространяется на всю систему мочевых канальцев и вызывает их растяжение. В почечной паренхиме образуются полости различной формы и величины, выстланные гладкой, блестящей слизистой.

В начальных формах эти полости отделены друг от друга прослойкой паренхимы; в дальнейшем паренхима между ними истончается и превращается в тонкую соединительнотканную перегородку. Почечная паренхима при длительном процессе постепенно атрофируется и превращается в тонкую оболочку, лишенную следов почечных элементов.

Быстрота образования полостей и атрофических изменений в паренхиме почки зависит, с одной стороны, от этиологического момента, а с другой – от анатомических особенностей лоханки. Если преобладающая часть лоханки находится вне ворот почки, то лоханка быстро расширяется до больших размеров, однако сдавливающее действие расширенной лоханки на почечную паренхиму может быть очень незначительным.

Такой гидронефроз может существовать годами, мало отражаясь на паренхиме почки. Наряду с этим иногда сравнительно небольшое расширение ее внутрипочечной лоханки губительно отражается на паренхиме почки и за короткий срок приводит к значительным изменениям в ней.

Содержимое гидронефротической почки в начальной стадии мало чем отличается от мочи, но в более поздних стадиях, при прогрессирующей атрофии почечной ткани количество мочевины уменьшается и удельный вес мочи падает.

Кому грозит недуг

Гидронефроз может разниться в любом возрасте и даже начаться в утробном периоде, но чаще всего больные с гидронефрозом поступают в лечебное учреждение в возрасте от 20 до 40 лет.

Если принять по внимание, что давность существования симптомов у большинства больных исчисляется годами и что появление первых симптомов не свидетельствует о начале заболевания, то станет ясно, что начало развития гидронефроза относится к раннему детскому или, во всяком случае, к молодому возрасту.

Гидронефроз наблюдается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин; поражается как правая, так и левая почка. Двусторонние гидронефрозы встречаются в 8-10% случаев.

Этиология и патогенез

Гидронефроз бывает врожденным и приобретенным. В свою очередь врожденные гидронефрозы делятся на истинноврожденные, т. е. развивающиеся еще в утробном периоде вследствие нарушения эмбрионального развития почки, и развивающиеся прижизненно на почве аномалий (добавочные сосуды, складки, перегибы, стриктуры, ненормальное отхождение мочеточника).

Приобретенные гидронефрозы развиваются при жизни больного на почве самых разнообразных причин, создающих препятствия к оттоку мочи из почки. Такие препятствия могут возникать в результате множества патологических процессов.

Наиболее частыми из них являются стриктуры мочеточника, сдавления мочеточников опухолями (особенно женских половых органов), травматические повреждении почек или мочеточников, камни мочеточников и всевозможные воспалительные процессы в брюшной полости или тазу, приводящие к сдавлению мочеточника.

Среди этиологических моментов развития гидронефроза механического характера первое место занимает добавочный сосуд, перекрещивающийся с мочеточником у места выхода последнего из лоханки; он наблюдается приблизительно у 25% всех больных гидронефрозом.

Причина происхождения добавочных сосудов кроется в процессах раннего эмбрионального развития, когда почка состоит из отдельных долей, из которых каждая имеет свои собственные сосуды. В дальнейшем процесс слияния долей сопровождается концентрацией сосудов и образованием сосудистой ножки. Если под влиянием каких-либо причин происходит неполная концентрация, то остаются добавочные сосуды.

Добавочные сосуды чаще являются артериями и значительно реже венами. Они могут перекрещивать мочеточник как спереди, так и сзади. В месте своего перекреста с мочеточником добавочный сосуд создает механическое препятствие для оттока мочи.

В этиологии гидронефрозов видное место занимают стриктуры мочеточника; они являются причиной 17% гидронефрозов. Как первичное заболевание стриктуры мочеточника диагностируются редко, так как они долгое время остаются бессимптомными.

Основным их симптомом являются боли, локализующиеся внизу живота или же в почечной области с соответствующей почечным заболеваниям иррадиацией. Нередко эти боли относят за счет заболевания червеобразного отростка и желчного пузыря, а у женщин – за счет гинекологических заболеваний.

Стриктуры мочеточника распознаются обычно лишь при развивающихся на их почве гидронефрозах, но и в этих случаях часто ставят диагноз гидронефроза, причина которого так и остается нераспознанной. В большинстве случаев стриктуры мочеточника бывают врожденными вследствие аномалии развития последнего или какого-либо болезненного процесса, имевшего место в утробной жизни.

Приобретенные стриктуры чаще всего бывают воспалительного или травматического происхождения. Они могут локализоваться в любом отделе мочеточника, однако чаще всего встречаются в верхней трети его, а именно в прилоханочной части. Создавая препятствие для нормального оттока мочи, стриктуры мочеточника ведут к расширению вышележащего отдела мочеточника и лоханки.

Травматические стриктуры мочеточника обычно развиваются в результате значительной травмы поясничной области или же повреждения мочеточника во время гинекологических операций.

Периуретральные спайки и фиксированные перегибы мочеточников также могут явиться этиологическим моментом гидронефроза. По-видимому, в происхождении их большую роль играет внутрилоханочная инфекция, вызывающая реактивные явления со стороны окололоханочной клетчатки и периуретеральных тканей, которые заканчиваются спайками между лоханкой, мочеточником и окружающими их тканями.

Возможно, что воспалительные процессы в окружающих мочеточники тканях и в женских гениталиях, а также в брюшно-полостных органах (аппендикс) также могут повлечь за собой развитие периуретральных спаек. Перегибы мочеточника могут встречаться в любом его отделе.

Травма также может привести к развитию гидронефроза. Такой гидронефроз развивается медленно, на протяжении нескольких лет.

К другим часто встречающимся причинам возникновения гидронефроза относятся камни лоханки и мочеточников, которые могут повести к развитию гидронефроза вследствие создаваемого ими механического препятствия к оттоку мочи.

Более редкой причиной гидронефроза являются опухоли лоханки и мочеточника, создающие препятствие к оттоку мочи: при этом явления гидронефроза иногда настолько превалируют в клинической картине, что совершенно заслоняют собой основное заболевание, о чем следует помнить при гидронефрозе, сопровождающемся гематурией.

Наконец, гидронефроз может развиться вследствие нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и сопряженного с этим стаза мочи в верхних мочевых путях. Повышающееся при этом внутрипузырное давление преодолевает запирательный аппарат мочеточниковых устьев и приводит к зиянию последних: возникает расширение мочеточников на всем их протяжении, обычно двустороннее, с соответствующим растяжением полостей почек. Это наиболее часто наблюдается при аденоме простаты, опухолях и дивертикулах мочевого пузыря.

Помимо гидронефрозов механического происхождения, существуют еще гидронефрозы динамические, т. е. такие, в основе которых нет ни анатомических, ни механических причин, нарушающих отток мочи из почек и создающих в них ее стаз. В развитии таких динамических гидронефрозов нарушение нервно-мышечного аппарата мочевыводящих путей играет первостепенную роль.

Симптоматология

Клиническая картина гидронефроза разнообразна, но ни один из симптомов не является патогномоничным для данного заболевания. Нередко гидронефроз развивается латентно, ничем себя не проявляя, и выявляется только тогда, когда почка достигает больших размеров и обнаруживается случайно при пальпации органов брюшной полости в виде баллотирующей, мало болезненной эластичной опухоли с гладкой поверхностью.

Инфицированные гидронефрозы выявляются пиурией, которая может быть их единственным симптомом и не сопровождаться никакими жалобами. С другой стороны, в случае присоединения к латентно протекающему гидронефрозу инфекции в почечной области могут возникнуть сильные боли, сопровождающиеся лихорадкой.

Из субъективных симптомов в клинической картине гидронефрозов на первый план выступают боли. Более чем в 50% случаев боли эти напоминают приступы почечной колики, а иногда носят характер тупых ноющих или сверлящих. Светлые промежутки между болевыми приступами исчисляются неделями, месяцами и даже годами.

Гидронефроз, возникший на почве нарушения иннервации лоханки и мочеточника, и врожденный гидронефроз не вызывают особых беспокойств, в то время как приобретенные гидронефрозы, развившиеся на почве механических причин, протекают с часто повторяющимися острыми болями как в ранних, так и в поздних стадиях болезни.

Болевые приступы иногда сопровождаются повышением температуры, даже при асептических гидронефрозах, что объясняется пиело-венозным рефлюксом. Почти у 1/3 больных боли сопровождаются явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнотой, рвотой, вздутием живота, запорами. Нередко эти явления настолько превалируют в клинической картине болезни, что симулируют заболевания органов брюшной полости – аппендицит, холецистит, заворот кишечника.

Патогенез этих желудочно-кишечных симптомов объясняется или рефлекторным воздействием, или механическим давлением гидронефроза на органы брюшной полости, а также на сосуды и нервы кишечника.

В некоторых случаях двустороннего гидронефроза диспепсические явления – тошнота, рвота, понос – могут вызываться латентной уремией, которая на определенном этапе развития гидронефроза может проявляться исключительно желудочно-кишечными симптомами.

Вторым по частоте симптомом гидронефроза является гематурия. Она не сопровождается отхождением сгустков и, за редкими исключениями, не бывает особенно интенсивной и продолжительной.

Общее состояние больного при гидронефрозе страдает только при двустороннем поражении с далеко зашедшими изменениями. При одностороннем гидронефрозе и процессе постепенного угасания функции гидронефротической почки другая, здоровая почка гипертрофируется и без ущерба для организма справляется с нагрузкой.

Течение гидронефроза носит хронический, перемежающийся характер, и светлые, бессимптомные периоды сменяются приступами почечных болей вследствие прекращения оттока из гидронефротического мешка. Такое течение иногда продолжается годами, и больной переносит его довольно сносно, если только другая его почка здорова.

При двусторонних гидронефрозах создается опасность уремии. Иногда приходится наблюдать, как при двустороннем гидронефрозе с незначительными остатками почечной паренхимы общее состояние больного в течение долгого времени остается удовлетворительным и как это небольшое количество уцелевшей истонченной почечной паренхимы удовлетворительно обеспечивает его существование.

Однако такое равновесие крайне неустойчиво, и в таких случаях даже незначительная причина, большей частью восходящая инфекция, вскоре приводит к печальному исходу вследствие развития гнойного нефрита, уничтожающего остатки почечной ткани.

Другим крайне тяжелым осложнением гидронефроза является его разрыв, возникающий иногда спонтанно, но чаще под влиянием какой-либо травмы. При этом содержимое гидронефроза изливается либо в ретроперитонеальное пространство, либо в брюшную полость.

Клинически наблюдаются резкие боли и высокая температура, а также перитонеальные явления. Особенно угрожающий характер принимают случаи разрыва гидронефротической почки, сопровождающиеся сильным внутренним кровотечением.

Диагностика

При значительном увеличении почки путем пальпации удается определить в почечной области большую флюктуирующую опухоль. Пальпируемая гидронефротическая почка обычно представляется гладкой или крупнобугристой. Она эластической консистенции, иногда флюктуирует.

Однако пальпировать гидронефротическую почку удается лишь у 1/6 больных гидронефрозом, и, следовательно, этот симптом далеко не постоянен. Даже в тех случаях, когда в области почки удается прощупать опухолевидное образование, без пиелографии нельзя установить, относится ли прощупываемое тело к почке и вызвано ли увеличение почки именно гидронефрозом.

Цистоскопия с хромодистоскопией является вспомогательным методом диагностики. При гидронефрозе имеет место замедление или отсутствие выделения индигокармина.

Катетеризация мочеточников при гидронефрозах сопровождается выделенном из катетера мочи каплями, без интервалов, в большом количестве. Следует, однако, иметь и виду, что этот признак ненадежен.

Наиболее надежным и точным методом диагностики гидронефроза является ретроградная пиелография. Пиелограммы, получаемые при гидронефрозах, дают характерное изображение расширения полостей почек, разнообразные по своим формам и очертаниям – от умеренного расширения лоханки без изменения ее чашечек до большой шаровидной или овальной полости, лишенной очертаний лоханки и чашечек.

Пиелография позволяет также определить, ограничивается ли расширение только полостями почки или распространяется и на мочеточник. Кроме того, пиелография дает возможность в значительном количестве случаев установить и этиологический диагноз – выявить причину развития гидронефроза.

Диагностика усложняется при так называемых закрытых гидронефрозах; в этих случаях контрастный раствор не проникает в гидронефротическую полость и на рентгенограмме получается лишь изображение мочеточника до места его заращения. Этим подтверждается предварительный, основанный на других методах исследования диагноз гидронефроза.

Не следует ограничиваться только пиелографией, а необходимо производить и пиелоуретерографию, а также ультразвуковое исследование (УЗИ).

Лечение

Лечение гидронефрозов должно быть оперативным. Неоперативное лечение показано лишь в случаях старых, бессимптомно протекающих гидронефрозов или когда общее состояние больного не допускает каких-либо оперативных вмешательств.

Оно состоит в проведении мероприятий по борьбе с мочевой инфекцией, дренировании гидронефротической полости посредством введения мочеточникового катетера и применении антибиотиков. Эти же мероприятия могут быть применены в качестве предоперационного подготовительного лечения, если гидронефроз инфицирован.

Современные оперативные методы лечении гидронефроза делятся на:

1) Так называемые радикальные (нефрэктомия).

2) Консервативные, т. е. имеющие целью сохранение почки посредством оперативного устранения причины, вызвавшей гидронефроз.

3) Паллиативно-ковсервативные (нефро-пиелостомия).

Прогноз

Прогноз при гидронефрозе для больной почки неблагоприятен ввиду прогрессирующего характера заболевании. Своевременное распознавание гидронефроза в ранней стадии его развития, выявление его этиологического момента и своевременное пластическое органосохраняющее вмешательство могут, однако, сделать прогноз благоприятным.

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) - заболевание почек, связанное с прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), обусловленным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и нарушением оттока мочи. Болезнь приводит к нарушению циркуляции крови, атрофии почечной паренхимы, которая выполняет фильтрующую функцию, снижении функции почки. Чаще встречается гидронефроз левой или правой почки, хотя приблизительно в 15% случаев заболевание может быть и двусторонним.

Заболевание достаточно распространенное; чаще встречается у женщин и у детей. Благодаря прогрессивным, высокоинформативным методам, возможна диагностика и успешное лечение гидронефроза почек на ранних стадиях.

Причины возникновения

Выделяют врожденный (развивающийся еще в пренатальном периоде) и приобретенный гидронефроз. Среди причин возникновения врожденного заболевания выделяют:

• добавочные артериальные сосуды, сдавливающие ЛМС и вызывающие функциональные, а затем склеротические изменения;
• аномалии развития мочевыводящих путей, а также почечных или семенных вен, которые приводят к нарушению почечного кровотока;
• врожденное сужение ЛМС, клапаны и стриктуры мочеточника и другие.

К причинам приобретенной гидронефротической трансформации относят:

• воспалительные и травматические изменения мочевой системы;
• опухоли мочевых путей;
• почечнокаменную болезнь;
• опухоли предстательной железы;
• опухоли шейки матки;
• повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи, и другие.

Симптомы

Специалисты отмечают довольно скудную симптоматику, зависящую от причины и стадии (начальной, ранней, терминальной А или В) развития заболевания. Часто оно протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании.

К наиболее распространенным симптомам относят:

• дискомфорт, тупую ноющую или сильную приступообразную боль в поясничной области (сторона зависит от расположения пораженного органа), которая снижается, если больной спит на животе;
• болезненное, частое или, наоборот, редкое мочеиспускание;
• тяжесть в боку, где расположен пораженный орган;
• наличие крови в моче (макро- или микрогематурия);
• повышение артериального давления;
• потерю аппетита, тошноту;
• хроническую усталость;
• снижение работоспособности.

Реже наблюдается расстройство пищеварения (диспепсия), болевой синдром, который ошибочно диагностируют как радикулит или остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Если заболевание прогрессирует, боли могут становиться более интенсивными, а также усиливаться при приеме большого количества жидкости или физических нагрузках. При остром нарушении оттока мочи больной может ощущать сильную приступообразную боль, тошноту, рвоту; при присоединении инфекции - лихорадку и озноб.

Диагностика

При подозрении на гидронефроз рекомендуется в кратчайшие сроки обратиться к квалифицированному урологу, провести детальную диагностику для определения причины и стадии развития заболевания. Внешний осмотр и пальпация, если речь идет о ранних стадиях развития заболевания, обычно малоэффективны - деформация и припухлость поясничной области может быть выявлена у детей и больных с низким весом. Обязательно используются лабораторные методы диагностики - общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому и другие специальные пробы.

К наиболее результативным методам исследования, позволяющим подтвердить диагноз, относят:

• ультразвуковые - специалист обращает внимание на увеличение размеров органа, расширение лоханки и чашечек, истончение паренхимы и другие признаки;
• рентгенологические - дают возможность установить стадию заболевания, степень сужения ЛМС, наличие/отсутствие камней;
• радиоизотопные - помогают уточнить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей с помощью наблюдения за процессом выведением из организма радиофармпрепарата;
• магнитно-резонансную томографию - позволяет оценить состояние мочевых путей, степень расширения ЧЛС, толщина паренхимы и другие важные показатели.

Для оценки протяженности и выраженности изменений в зоне ЛМС, а также состояния околомочеточниковой клетчатки можно использовать эндоуретеральное УЗИ (с помощью эндолюминального датчика №7 Сн, который заводят в мочеточник по направляющей струне во время цистоскопии).

1. Стенка мочеточника.
2. Склероз парауретеральной клетчатки

Последующая трехмерная реконструкция изображения позволяет оценить протяженность измененного участка мочеточника. Однако, данное исследование не отражает функционального состояния почек и верхних мочевых путей и особенностей уро- и гемодинамики.

Магнитно-резонансная томография - наиболее современный не лучевой диагностический метод, позволяющий судить о состоянии верхних мочевых путей. Более информативна магнитно-резонансная урография . Магнитно-резонансная урография (гидрография) позволяет получить изображение структур с неподвижными или медленно движущимися жидкостями (мочевых путей, кист, внеорганных жидкостных скоплений) в виде ярко-белых участков на темном фоне, создаваемом нежидкостными образованиями. Плотные образования, в частности конкременты, определяются в виде дефектов наполнения.

Лечение

Как лечить гидронефроз почки? Наиболее эффективный метод лечения гидронефротической трансформации - оперативный, призванный восстановить нормальный отток мочи и избежать дальнейшего ухудшения функции паренхимы (на ранних стадиях) или удалить пораженный орган (на поздних). К его разновидностям относят открытые, эндоскопические и лапароскопические операции.

Открытая уретеропиелопластика (операция Андерсена-Хайнса)

Проверенный метод лечения гидронефроза правой, левой или обеих почек, заключающийся в резекции измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза. Анастомоз выполняют после проведения в пораженный орган мочеточникового стента, задача которого - обеспечить отток мочи в послеоперационном периоде. Стент быстро и безболезненно удаляют эндоскопически через 4-8 недель через мочевой пузырь.

К его преимуществам относят высокую эффективность и долговечность результата, а к недостаткам - довольно долгий и болезненный послеоперационный период (в процессе вмешательства рассекается большое количество мышц), достаточно высокую травматичность (хирург выполняет разрез кожи около 15-20 см). Открытое оперативное вмешательство выполняется в сложных случаях, когда щадящий лапароскопический метод использовать нельзя.

Эндоскопические операции

К малоинвазивным методам относится антеградная чрескожная эндопиелотомия и баллонная дилатация суженного участка с предварительной установкой в верхние мочевые пути катетера-стента. Такие операции гидронефроза почки позволяют сократить срок пребывания больного в стационаре до 2-4 дней, обеспечивают меньшую травматичность, более легкий послеоперационный период. К их недостаткам относят меньшую эффективность, недолговечный результат, высокий риск кровотечения и наличие ряда противопоказаний (например, большие размеры лоханки и наличие нижнесегментарных добавочных сосудов).

Лапароскопические операции

Все большую популярность приобретает высокоэффективное щадящее лапароскопическое вмешательство, позволяющее иссечь поврежденные ткани и наложить пиелоуретеральный анастомоз. Как и в случае с открытым вмешательством, в полость лоханки устанавливают катетер-стент, выполняющий функцию отвода мочи в послеоперационном периоде.

Такая операция при гидронефрозе менее травматична, чем открытая (инструменты проводятся к почке через 3-4 небольших прокола диаметром 8-10 мм), оставляет меньше следов, уменьшает длительность госпитализации, помогает избежать большой кровопотери, инфекций, грыж. К ней зачастую прибегают, если операция на органе проводится впервые, в брюшной полости отсутствует воспалительный процесс, не ожидаются трудности с выделением почки из окружающих структур.

Добиться лучших результатов можно с помощью робот-ассистированных операций - например, с использованием роботизированного комплекса «Да Винчи». Эта система стала настоящим прорывом в области медицины и хирургии в частности. Она управляется специалистом-врачом, который все манипуляции производит сидя, а не стоя перед столом. Он имеет возможность наблюдать все этапы операции на так называемом операционном поле - увеличенном трехмерном изображении полости организма пациента, благодаря чему может действовать более точно и аккуратно. Это позволяет значительно снизить риски от проведения сложных вмешательств, проводимых при лечении гидронефроза, в том числе - пластики лоханочно-мочеточникового сегмента. Система «Да Винчи» позволяет выполнять наиболее малоинвазивные операции в организм, которые уменьшают кровопотерю, срок госпитализации и послеоперационной реабилитации, косметологические дефекты от рубцевания тканей.

Еще одно важное преимущество комплекса «Да Винчи» - устранение негативных аспектов человеческого фактора: тремора, резких движений, усталости, снижения внимания.

Медикаментозная терапия

Медикаментозную терапию рассматривают как дополнительный метод лечения. Обезболивающие, противовоспалительные и другие препараты назначаются для купирования болевого синдрома, профилактики появления и лечения инфекции, снижения давления, в пред- и послеоперационном периоде, а также в случае, если болезнь только начала развиваться и принято решение наблюдать за состоянием пациента.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде важно обеспечить правильное дренирование оперированного органа и операционной раны. Во избежание осложнений и для создания условий для функционального покоя рекомендуется установка катетера Фоли № 12-14 в мочевой пузырь на сутки.

Для уменьшения послеоперационного отека применяется медикаментозная терапия, включающая уросептики, противовоспалительные, улучшающие микроциркуляцию и обмен соединительной ткани средства. Как правило, курс назначают не менее, чем на 10 дней после удаления дренажа. При обнаружении признаков стойкого воспалительного процесса антибактериальные препараты назначают с начала послеоперационного периода.

Больным могут быть назначены дополнительные исследования, в зависимости от особенностей прошедшей операции - например, антеградная рентгенотелевизионная уроскопия, пиеломанометрия, экскреторная урография и другие. Через полгода после оперативного вмешательства крайне важно повторить радиоизотопное исследование, позволяющее наблюдать за функционированием почки. Результаты сравнивают с дооперационными, делая вывод об успешности лечения.

В случае своевременного диагностирования, правильного выбора метода и проведения операционного вмешательства, грамотной реабилитации и тщательного выполнения предписаний лечащего врача лечение гидронефроза в большинстве случаев оказывается успешным. Записаться на подробную консультацию к практикующему специалисту можно у нас на сайте.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО

“Северо-восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова”

Медицинский институт

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии и детской хирургии

Реферат

на тему: Гидронефроз: причины, диагностика, лечение

Выполнила: студентка 4 курса

группы ПО-403/2

Куликова В. В.

Проверил: доцент

Николаев В. Н.

Якутск 2015 г.

Введение

Гидронефроз (гидро - вода, нефро - почка) встречается у 4,7% больных с пороками развития мочевыделительной системы. У мальчиков гидронефроз почек встречается в два раза чаще, чем у девочек, причем преобладает левостороннее поражение. В 15-25% случаев поражение носит двухсторонний характер.

1. Определение

Гидронефроз - прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента, что в конечном итоге приводит к необратимым изменениям в паренхиме и прогрессивному снижению функции

2. Причины гидронефроза почки у детей

· Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).

· Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)

· Вторичный - нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении -надрыв слизистой или стенки мочеточника;

Хотя причина (порок развития пиелоуретерального соустья) всегда является врожденной, следствие (гидронефроз

) может возникнуть и проявиться в любом возрасте или даже в период внутриутробного развития.

Независимо от причин, вызывающих развитие гидронефроза, его патогенез сходен во всех случаях. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает ишемию и постепенную гибель почечной ткани (паренхимы).

3. Классификация гидронефроза

Гидронефроз разделяют на врождённый и приобретенный:

· Врождённый гидронефроз развивается в связи с недоразвитием и аномалиями мочеполовой системы при рождении, нарушающими отток мочи из почки.

· Приобретенный гидронефроз развивается, как следствие других приобретенных заболеваний мочеполовой системы нарушающих отток мочи из почек или почки

Гидронефроз так же подразделяют на: острый и хронический:

· Острый гидронефроз развивается в течение нескольких дней или недель;

· Хронический гидронефроз развивается в течение нескольких месяцев и даже лет.

Гидронефроз может быть неосложнённым и осложнённым:

· При неосложнённом гидронефрозе функция почек не нарушена, инфекций и воспалительных проявлений нет;

· При осложнённом гидронефрозе может присоединиться мочевая инфекция, развиться острый и хронический пиелонефрит, пионефроз, почечная недостаточность пр.

Так же гидронефроз разделяется в зависимости от уровня обструкции мочеполовых путей, в зависимости от причины, вызвавшей нарушение оттока мочи:

1. Внутренняя причина обструкции;

2. Внешняя причина обструкции;

3. Функциональная причина обструкции.

В зависимости от выраженности атрофии паренхимы почек различают 4 степени гидронефроза:

1. степень -- паренхима сохранена;

2. степень -- незначительное повреждение паренхимы;

3. степень -- значительное повреждение;

4. степень -- отсутствие паренхимы, почка не функционирует.

4. Клиническая картина

У детей имеет слабо выраженные и непостоянные симптомы, поэтому часто они остаются незамеченными.

Часто поводом для обследования служат боли в животе или поясничной области, изменения в анализах мочи, нередко это сопровождается подъемом температуры тела, ухудшением общего состояния ребенка.

В случае развития полной непроходимости мочи из лоханки почки в мочеточник (на фоне пиелонефрита) проявляется клиника «блока почки». Для последней характерен выраженный болевой синдром, нередко сопровождающийся рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки на стороне порока, подъемом температуры до фебрильных цифр, явлениями интоксикации.

5. Диагностика

В настоящее время с развитием УЗИ диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутриутробно.

Однако для объективного анализа тяжести заболевания, локализации места сужения, выбора тактики хирургической коррекции и улучшения результатов лечения требуется проведение комплексного обследования, во время которого, прежде всего, необходимо дать оценку состояния паренхимы пораженной и противоположной почки.

1. Обследование детей начинается с ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей. Исследования выполняются высококвалифицированными специалистами на современной аппаратуре.

В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики между пиелоэктазией и стадией гидронефроза, с целью уточнения характера обструкции - динамическая или органическая, проводится ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой.

2. Цистография - используется для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники).

3. До настоящего времени экскреторная урография остается информативным методом в диагностике обструкции верхних мочевых путей. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза - монетообразное расширение чашечек, расширение лоханки, более выраженное при ее внепочечном расположении. В большинстве случаев имеется отсутствие контрастирования мочеточника на всей серии рентгенограмм и значительная задержка эвакуации контрастного вещества из лоханки и чашечек почки.

Экскреторная урография- гидронефроз 2-3 степень

4. В настоящее время в нашей клинике в диагностике гидронефроза почек широко применяется такой современный метод как компьютерная томография с 3D реконструкцией. Данная методика позволяет не только визуализировать особенности анатомии пораженной почки, но и особенности гемодинамики органа, что имеет решающее значение в определении показаний к оперативному лечению.

5. Очень информативным исследованием так же является ангиография.

6. Для определения глубины изменений почки и наличия резервов при гидронефрозе применяется радиоизотопное исследование. Наиболее часто применяют статическую нефросцинтиграфию.

5. Лечение

Только оперативное.

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст, включая новорожденных и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.

В настоящее время показания к оперативному лечению основываются не только на степени расширения коллекторной системы почки, но и доказанных признаках обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.

Самой распространенной операцией является резекция измененного участка мочеточника и лоханки с формированием пиело-уретерального анастомоза (операция Хайнса - Андерсена -Кучера).

гидронефроз почка лечение

Операция гидронефроз. Резекция пиелоуретерального сегмента с формированием лоханочно-мочеточникового анастомоза

Лапароскопическая пиелопластика. В настоящее время в отделении урологии данный вид оперативного вмешательства выполняется лапароскопически, что является современным малоинвазивным способом лечения данного заболевания в детском возрасте вне зависимости от возраста ребенка (наименьший возраст ребенка составил 4 месяца).

Этапы лапароскопической пиелопластики

6. Послеоперационное наблюдение

Пациенты после реконструктивно-пластических операций нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении уролога. Поддерживающий курс уросептиков, проводится на протяжении 3 месяцев после выписки из стационара. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, протеинурии или микрогематурии могут сохраняться на протяжении 3 - 6 мес. после операции. Контроль за анализами мочи необходимо осуществлять 1 раз в 10 -12 дней на протяжении 6 месяцев.

Для каждого вида обструкции и стадии гидронефроза существуют свои временные границы этапов реабилитации. В случае восстановления уродинамики отмечается уменьшение линейных размеров оперированной почки, сокращение чашечно-лоханочной системы. При доплеровском исследовании наступает выраженное улучшение периферического кровотока в оперированной почке.

7. Прогноз

Исход заболевания во многом зависит от стадии гидронефроза, резервных возможностей почки, активности пиелонефрита, сроков и адекватности восстановления проходимости пиело-уретерального соустья.

Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовного материала, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-6%.

Заключение

Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36%. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.

Использованная литература

1. Детская оперативная хирургия Под редакцией В. Д. Тихомировой. 2011г.

2. Детская хирургия - Исаков Ю. Ф. - Национальное руководство. 2009 г.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Патогенез, клинические признаки, симптоматика, диагностика и лечение гидронефроза. Описание основных изменений в организме после удаления почки. Анализ возможности сохранения беременности и особенности протекания родов у женщин с единственной почкой.

реферат , добавлен 19.09.2010


Микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы. Предрасполагающие факторы к возникновению пиелонефрита. Этиология, патогенез. Клиническая картина пиелонефрита у детей школьного возраста. Осложнения, диагностика, лечение.

презентация , добавлен 30.11.2016


Причины, патогенез и клиническая картина гидронефроза. Структура прилоханочного отдела мочеточника. Добавочные сосуды к почке, вызывающие сдавление мочеточника или его перегиб. Результаты внутривенной урографии и ультразвукового исследования почек.

презентация , добавлен 07.06.2016


Исследование особенностей кривошеи врождённого характера и мышечного происхождения. Клиническая картина и диагностика у детей первых дней жизни. Консервативное и хирургическое лечение заболевания. Основные причины и классификация нейрогенной кривошеи.

презентация , добавлен 19.11.2014


Неспецифическое бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы почек. Этиология хронического пиелонефрита. Факторы риска, патогенез, классификация форм и клиническая картина заболевания. Диагностика, лечение и профилактика хронического пиелонефрита.

презентация , добавлен 08.05.2015


Изучение этиологии и предрасполагающих факторов рака почки - злокачественной опухоли, происходящей либо из проксимальных канальцев почки (почечно-клеточный рак) либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (уротелиальный рак). Классификация и клиника.

презентация , добавлен 13.02.2012


Ознакомление с анамнезом жизни и болезни пациента. Исследование костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Постановление диагноза "корригированный гидронефроз слева" по данным инструментальных методов исследования.

история болезни , добавлен 18.04.2012


Эпидемиология и симптоматика почечно-клеточного рака; основные факторы риска его развития. Гистологическая и клиническая классификация рака почки. Методы диагностики заболевания; способы его лечения: оперативное вмешательство, лучевая и таргетная терапия.

презентация , добавлен 04.11.2014


Общие характеристика, причины, механизм развития и клиническая картина неврозов. Их формирование: антинозологическая, нейрофизиологическая, психологическая платформы. Теории и концепции неврозогенеза. Диагностика и лечение невротических расстройств.

контрольная работа , добавлен 30.11.2014


Классификация тромбоцитопатий, ее наследственные и приобретенные формы. Причины возникновения тромбоцитопатий у детей. Диагностика и клиническая картина заболевания. Комплексное лечение тромбоцитопатий у детей. Диспансерный учет, наблюдение у врачей.