Что такое резекция челюсти. Терапия остеомы, амелобластомы и иных образований верхней и нижней челюсти с помощью резекции пораженных тканей

Если у человека опухла челюсть сверху или снизу, или припухла щека рядом, появились иные симптомы развития опухоли - это повод срочно обратиться к врачу. Симптомы опухоли могут свидетельствовать о том, что у пациента развилась злокачественная амелобластома, или указывать на одонтогенную фиброму. О причинах, диагностике и лечении опухолей челюсти расскажем в этой статье.

Причины возникновения опухолей челюсти

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению относительно причин, провоцирующих развитие опухолевых новообразований. Наличие взаимосвязи между травматическими повреждениями (единовременными или хроническими) и процессами образования опухолей уже доказано. Помимо травм, к числу причин возникновения опухолей челюсти обычно относят:

• воспалительные процессы хронического характера или длительного течения (синусит, актиномикоз, периодонтит в хронической форме и т.д.);
• предраковые процессы в ротовой полости, щеке;
• метастазирование опухолей, локализованных в языке, почках, щитовидной, предстательной или молочной железах;
• воздействие агрессивных факторов химического или физического характера (курение, влияние ионизирующего излучения);
• присутствие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (чаще всего это корни зубов или материалы, применяемые при пломбировании (см. также: киста верхнечелюстной пазухи носа: симптомы и способы лечения).

Классификация и симптомы

Опухоли в челюсти классифицируются по нескольким критериям. Новообразования, связанные с костной тканью, носят название неодонтогенных. Если же опухоль связана с тканями, участвующими в формировании зубов, то речь будет идти об одонтогенном типе. К последнему относится и амелобластома. Одонтогенные опухоли в свою очередь подразделяются на отдельные разновидности.

Доброкачественные одонтогенные и неодонтогенные опухоли

Одонтогенные опухоли и неодонтогенные новообразования бывают доброкачественными. Примерами таких патологических новообразований является одонтогенная фиброма, амелобластома, одонтома, цементома и т.д. О наличии того или иного вида образования подскажет характерная симптоматика, специфичная для каждого из заболеваний.

Злокачественные образования челюсти

Опухоли челюсти злокачественного характера диагностируются в несколько раз реже, чем доброкачественные. В отличие от последних, они практически всегда характеризуются выраженной клинической картиной, которая позволяет быстро выявить патологию и начать лечение.

С характерными внешними симптомами новообразований можно ознакомиться на фото к статье, ниже приведено краткое описание наиболее распространенных из них:

• саркома остеогенного характера – стремительно разрастается, дает метастазы, вызывает острый болевой синдром, лицо больного выглядит ассиметричным (рекомендуем прочитать: как распознать симптомы остеогенной саркомы челюсти?);
• верхнечелюстная карцинома – прорастает в область решетчатого лабиринта, носовую полость, глазницу, иногда вовлекаются ветви тройничного нерва, что приводит к оталгии;
• рак челюсти – зубы становятся очень подвижными и выпадают, появляются сильные иррадирующие боли, иногда – патологические переломы челюсти, происходит разрушение костной ткани, метастазирование в другие органы;
• при остеоме верхней челюсти пациент жалуется на постоянную заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.

Диагностические методы

Опухолевые образования в челюстях часто диагностируются только на поздних стадиях развития. Специалисты объясняют это низким уровнем онкологической настороженности – как среди населения, так и среди врачей, а также бессимптомным течением, присущим многим одонтогенным новообразованиям. При диагностике опухолей верхней или нижней челюсти широко применяются следующие методики:

Особенности лечения

Большинство опухолевых образований челюсти, в том числе амелобластому, можно вылечить только хирургическим путем. При злокачественных новообразованиях обычно проводится резекция нижней челюсти или аналогичная операция на верхней. Этот метод считается оптимальным, т.к. позволяет сохранить максимальный объем здоровой ткани и предотвратить процесс малигнизации новообразования.

Зубы, которые растут в патологической области, в большинстве случаев также потребуется удалить. Если опухоль доброкачественная и не склонна к рецидивам, то врач может назначить более щадящую методику лечения – кюретаж. Своевременно проведенная операция по резекции нижней челюсти дает пациенту большие шансы на полное выздоровление.

При этом операция проводится не ранее, чем через месяц после того, как курс лучевой терапии был окончен. Если опухоль развилась в верхней челюсти, то следует учитывать ее анатомические особенности.

Операцию проводят электрохирургическим методом или с применением обычного скальпеля. Для абластичного удаления опухоли требуется удаление части челюсти с соответствующей стороны, если речь идет о верхней челюсти. Обычно при опухолевых образованиях челюстей назначаются следующие разновидности вмешательства:

• операция на околоносовой пазухе;
• экзентерация глазницы;
• лимфаденэктомия;
• резекция;
• операция по частичному удалению челюсти;
• экзартикуляция.

Возможные осложнения и риски при оперативном вмешательстве

Любая хирургическая операция, в том числе при остеоме челюсти, сопряжена с рисками. В случае с резекцией верхней челюсти при доброкачественном новообразовании основная опасность кроется в риске возникновения аспирации крови и возможном развитии сильного кровотечения. При правильном проведении резекции челюсти эти риски минимизируют перевязкой сосудов и трахеотомией.

При операции по удалению злокачественной опухоли (в том числе остеомы) также присутствует риск развития кровотечения. Иннервация и кровоснабжение области, подвергшейся вмешательству, может быть нарушена, в мягких тканях иногда развивается воспаление, а в костных – остеомиелит. Если операция проводилась на обширной области, деформируется контур лица. Также в 30-60% случаев болезнь рецидивирует.

Прогноз

При злокачественных новообразованиях врачи дают крайне неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней выживаемости среди пациентов, прошедших курс комбинированного лечения, не превышают 50%, после изолированного оперативного вмешательства – не более 35%. Из 100 пациентов, подвергшихся лучевой терапии и отказавшихся от операции в течение последующих 5 лет, выживают только 18.

Если опухоль челюсти является доброкачественной (например, речь идет об остеоме нижней челюсти), пациент своевременно обратился к врачу, который назначил и провел адекватное лечение, прогноз выживаемости благоприятен. Существует вероятность того, что произойдет малигнизация опухоли, или она будет рецидивировать в тех случаях, когда ее характер неверно определен врачом, либо проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.

Альвеолотомия, альвеол зктомия. При деформации альвеолярного отростка, наличии у него острых краев произво­дят альвеолотомию и альвеолэктомию. В том и другом случае откидывают слизисто-надкостничный лоскут над пораженным участком кости. Очень важно, чтобы надкостница была отсепарована единым блоком, нетравма­тично. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию кости, сглажи­вая выступы, острые края, неровности. При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором натрия хлорида. При выполнении этих действий на нижней челюсти следует обращать внимание на расположение подбородочного отверстия и выходя­щий из него сосудисто-нервный пучок. После того как кость сглажена, при­ступают к хирургическим манипуляци­ям для установления имплантатов.

Резекция части альвеолярного отро­стка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Операция пока­зана в случае избытка тканей и дефор­мации кости, когда для зубов-антаго­нистов нет места и оставшейся кости достаточно для постановки импланта­тов. В зависимости от задач импланта­ции и последующего протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Рентгенологи­чески оценивают расположение носо­вой полости, верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородоч­ного отверстия, чтобы избежать их по­вреждения во время операции. Произ­водят линейный разрез по альвеоляр­ной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда допол­нительно делают вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразные или трапециевидные лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, специальными пилами при малых оборотах с охлаж­дением или долотом. Бора­ми и фрезами также с охлаждением сглаживают поверхность кости. Участ­ку челюсти придают форму в соответ­ствии с нужными для протезирования окклюзионными плоскостями альвео­лярных дуг и необходимыми для уста­новления имплантатов шириной и вы­сотой кости. После этого приступают к формированию ложа для имплантата (или имплантатов). Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, что­бы края раны сближались без натяже­ния и полностью закрывали имплан­тат. На мягкие ткани лучше наклады­вать непрерывный шов синтетической нитью. В отдельных случаях операции выполняют поэтапно: на первом этапе осуществляют резекцию кости, через 3-4 мес - имплантацию.

Удаление экзостозов и анатомиче­ских образований на нижней челюсти. Операцию выполняют тогда, когда эти образования имеют большие размеры, значительно выражены и после уста­новления имплантатов могут мешать протезированию.

На нижней челюсти торусы обычно располагаются на внутренней поверх­ности кости соответственно малым ко­ренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем, но в отсутствие их, особенно при атрофии кости беззу­бой нижней челюсти, возможны за­труднения при конструировании съем­ного протеза с опорой на имплантаты. Чаще торусы увеличены с обеих сто­рон. При значительной выраженности их удаляют за 2-3 мес до импланта­ции. Если же торус небольшой или од­носторонний, то избыточную кость удаляют во время имплантации.

Разрез делают соответственно плану имплантации. После откидывания сли­зисто-надкостничного лоскута обнажа­ют участок деформированной кости. Экзостозы осторожно удаляют бором, фрезой с охлаждением, костным раш­пилем. При удаление экзостозов альве­олярной части нижней челюсти с языч­ной стороны следует отводить мягкие ткани тупым крючком для улучшения обзора кости, помня о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. После нивелировки кости приступают к имплантации. В случае необходимости экзосто­зы можно использовать как костный материал.

При удалении торусов перед им­плантацией по гребню альвеолярной части нижней челюсти делают разрез длиной 1-1,5 см с обеих сторон челю­сти на уровне премоляров. Затем с большой осторожностью отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, поскольку они часто бывают очень тон­кими. Поднадкостнично можно ввести анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. У верх­ней части торуса бором с охлаждением на поверхности кости формируют же­лобок, в который ставят долото и мо­лотком сбивают выступ. Кость сглажи­вают и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверх­ности пальцем, оценивая результат. На рану накладывают узловатые или не­прерывные швы. В подъязычной об­ласти язычную поверхность челюсти на 12-24 ч закрывают марлевым тампо­ном, пропитанным йодоформной жид­костью, маслом облепихи или шипов­ника, которые предотвращают образо­вание гематомы, а также оказывают противовоспалительное и противо-отечное действие. В случаях, когда им­плантат может быть опорой несъемно­го протеза, торусы на нижней челюсти лучше не удалять, так как они увели­чивают толщину кости, что особенно важно при установлении имплантатов в форме корня зуба.

При небольших экзостозах и недос­таточной ширине альвеолярного отро­стка по альвеолярной дуге или соответ­ствующей поверхности кости, не­сколько отступив от экзостоза, делают разрез (или разрезы) слизистой обо­лочки и надкостницы, поднадкостично образуют тоннель, в который вводят гидроксиапатит или другой биомате­риал и формируют нужной толщины ровный альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке заши­вают. Желательно наложе­ние на нее формирующей пластинки или повязки. Через 3-6 мес произво­дят имплантацию.

Как при имплантации, так и при фиксации зубного протеза нередко возникают трудности при выполнении манипуляций на нижней челюсти в зо­не челюстно-подъязычной линии в связи с чем следует уменьшить или удалить эту линию. Край кости может быть острым, тонкая слизистая обо­лочка, покрывающая его, часто изъ­язвляется, а прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко служат причиной расхождения швов над имплантатом.

Уменьшение челюстно-подъязычной линии чаще выполняют одновременно с имплантацией, реже - за 2-3 мес до нее. Если операцию делают перед им­плантацией, то линейный разрез про­изводят по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаи­вают слизистую оболочку и надкостни­цу, рассекают и отодвигают мягкие ткани так, чтобы не повредить языч­ный нерв. Мышцу, прикре­пляющуюся в месте выпячивания или на острой поверхности линии, отсека­ют, оставляя в среднем отделе часть мышц и фасцию. Бором, фрезой с ох­лаждением или костным рашпилем снимают выступающую часть кости и сглаживают ее. Желательно протез или шину надеть сразу после наложения на рану узловатых швов и, как указывает Е. Kruger, в соответствии с необ­ходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

При атрофии нижней челюсти пре­пятствием для защиты мягких тканей над имплантатом и адекватной фикса­ции зубного протеза может быть высту­пающий подбородочный бугорок (под­бородочный выступ). Если коррекцию нельзя осуществить во время имплан­тации, то бугорок, или выступ, умень­шают перед имплантацией. Для этого производят разрез по альвеолярной ду­ге на уровне резцов. С язычной сторо­ны отслаивают слизисто-надкостнич­ный лоскут, отсекают верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы и об­наженный участок подбородочного бу­горка, или выступа, осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором или фрезой с охлаждением сгла­живают поверхность кости. Отсечен­ные пучки мышц подшивают или ос­тавляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

Удаление экзостозов в области неб­ного валика твердого неба. При им­плантации на беззубой верхней челю­сти конструирование съемного зубного протеза на имплантатах и оптимальное пользование им затрудняют экзостозы торуса - небного валика. Они могут быть разной формы и конфигурации, иногда значительно увеличены и, как правило, деформируют небный свод. В таких случаях перед имплантацией эк­зостозы удаляют. С этой целью произ­водят разрез по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° на переднем и дистальном кон­цах. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают в стороны и за края берут его на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Выступ удаляют до­лотом и молотком, бором или фрезой с охлаждением. Нередко выступ прихо­дится распиливать на несколько фраг­ментов и кусачками, долотом удалять его по частям. Делать это следует с пре­дельной осторожностью, чтобы не пер­форировать дно носовой полости. По­верхность кости сглаживают и слизи­сто-надкостничный лоскут укладыва­ют на место, пальцем прижимая мяг­кие ткани к поверхности кости. Избы­ток последних иссекают и на рану без натяжения ее краев накладывают узло­вые швы. Для профилакти­ки образования гематомы на область неба с небольшим давлением наклады­вают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йоди­стой смесью, маслом шиповника, об­лепихи и др. Желательно фиксировать такую повязку шелковыми швами. Из­готовленная защитная пластинка долж­на быть хорошо фиксирована, но не оказывать лишнего давления во избе­жание некроза мягких тканей. В после­операционном периоде делают пере­вязки, в полости рта проводят гигие­нические процедуры с целью профи­лактики воспалительных явлений. Че­рез 5-6 нед, а иногда и позже присту­пают к имплантации.

Если удаляют избыточную кость, то необходимо рассмотреть вопрос об ее использовании для улучшения рельефа кости на других участках, например около шейки имплантата. Ее можно использовать изолированно в виде раз­мельченных опилок, маленьких блоков или в комбинации с аллокостью, син­тетической костью.Имплантация зубов ЦАО Москва.

Собственно операция по резекции нижней челюсти.

Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.
Техника операции (рис. 95). Положение больного - на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Нижнюю губу и мягкие ткани подбородка рассекают по средней линии до кости. Отсюда разрез ведут по краю нижней челюсти и по заднему краю ветви на 3-5 см выше угла челюсти. При необходимости удаления регионарных лимфатических узлов разрез от подбородка продолжают не по краю нижней челюсти, а по ходу двубрюшной мышцы к сосцевидному отростку. Для подхода к глубоким шейным лимфатическим узлам делают добавочный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus с пересечением у подъязычной кости заднего брюшка т. digastricus и m. stylohyoideus. Удаляют подчелюстную слюнную железу с расположенными в ее ложе лимфатическими узлами, лучше единым блоком с частью нижней челюсти. Со стороны преддверия рта рассекают вдоль десневого края слизистую оболочку до кости, после чего на таком же расстоянии разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта. Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. На уровне предполагаемого пересечения кости удаляют зуб или используют участок челюсти без зуба. С внутренней стороны
Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-челюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь челюсти проводят пилу Джигли. Нижнюю челюсть перепиливают по средней линии и отводят кнаружи, после чего скальпелем или ножницами Купера рассекают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти до венечного отростка.
выше for. mandibulare, так как раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь нижней челюсти. Поэтому нужно ножницами отсечь m. pterygoideus medialis и дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересечь сосудисто-нервный пучок. Кровоточащую нижнюю альвеолярную артерию перевязывают.
Кусачками Листона или ножницами Купера отделяют венечный отросток. Связочный аппарат височно-челюстного сустава рассекают при оттягивании книзу и поворачивании внутрь удаляемого участка челюсти. Во избежание ранения челюстной артерии m. pterygoideus lateralis перерезают непосредственно у суставного отростка. Осторожно вывихивают челюсть из сустава, стараясь изъять весь блок удаляемых тканей одновременно. Обнаженные концы кости закрывают мягкими тканями, накладывая кетгутовые швы. Операцию заканчивают, подшивая кетгутовыми швами слизистую оболочку полости рта к слизистой оболочке щеки. На кожную рану накладывают швы. При удалении подбородочной области для предупреждения западения языка лигатуру, которой он прошивается, вытягивают вперед и укрепляют к повязке или шине. Предупреждая образование гематомы, в область удаленной челюсти и подчелюстное пространство вводят на 1-2 дня марлевые турунды. Для устранения смещения сохранившихся участков кости применяют различные шины.
При удалении доброкачественных опухолей не рассекают нижнюю губу по средней линии, а делают окаймляющий угол нижней челюсти разрез по нижней границе подчелюстного треугольника во избежание повреждения ramus marginalis mandibularis лицевого нерва. Участок челюсти, подлежащий удалению, иссекают поднадкостнично. Удалять регионарные лимфатические узлы нет необходимости. Операцию можно заканчивать пересадкой костного трансплантата в зону образовавшегося дефекта нижней челюсти.

Краевая резекция нижней челюсти - это хирургическая коррекция контуров нижней челюсти с целью гармонизации эстетических пропорций нижней трети лица.

Эстетическое значение контура нижней челюсти

Эстетическое восприятие лица зависит от всех его составляющих, в том числе и от формы нижней челюсти, которая и формирует контур нижней зоны лица.

Некоторые люди видят асимметрию нижней трети лица, но даже не подозревают, что это может быть связанно именно с формой нижней челюсти и поддается коррекции. Довольно часто можно встретить незначительную разницу размеров нижней челюсти в области углов или тела, что сопровождается слабо выраженной асимметрией лица и не вызывает чувства дискомфорта. Но в некоторых случаях асимметрия выражена настолько, что вызывает формирование комплексов.

Более того, асимметрия нижней челюсти может сопровождаться нарушениями развития и других костей лицевого скелета, в том числе и нарушение прикуса.

Поэтому, для достижения хорошего результата, необходимо сделать правильный выбор специалиста.

Сочетать или нет краевую резекцию нижней челюсти с другими операциями

Данная операция может проводится как самостоятельная процедура, так и совместно с другими вмешательствами (в составе ортогнатической операции, с ринопластикой, блефаропластикой, любыми видами эндоскопической подтяжки, липофилингом лица, липосакцией и так далее).

В подновляющем большинстве случаев краевая резекция нижней челюсти проводится совместно с ортогнатической операцией при коррекции асимметричной деформации челюстей.

Чаще всего с краевой резекцией нижней челюсти проводится пластика подбородка (ментопластика).

Длительность операции краевой резекции нижней челюсти

Длительность операции зависит от объема необходимой коррекции контуров челюсти и занимает от 1 до 2 часов.

Как проводится краевая резекция нижней челюсти

Операция проводится под общим наркозом в условиях операционной через небольшой разрез на слизистой оболочке со стороны полости рта. Через него аккуратно проводится отслойка мягких тканей с сохранением нижнечелюстных нервов с обеих сторон (данные нервы отвечают за чувствительность в области нижней губы и кожных покровов подбородочный области; они не отвечают за сокращение мимической мускулатуры!).

Далее проводится удаление необходимого фрагмента нижней челюсти в области её углов и/или тела с одной или двух сторон. После этого рана со стороны полости рта зашивается, а швы снимаются на десятые сутки после операции. Через месяц в полости рта не остается ни следа от проведенной операции.

При проведении данной операции я использую специальный разрез, направленный на предотвращение образования грубых рубцов, использую щадящую методику отслойки мягких тканей.

Принять во вниманиее

Краевая резекция нижней челюсти считается относительно безопасной операцией.

Тем не менее, при нарушении техники отслойки мягких тканей и неаккуратном её проведение может быть поврежден нижнечелюстной нерв с одной или обеих сторон. В этом случае может навсегда нарушиться чувствительность в области нижней губы и части кожного покрова подбородочного отдела на стороне повреждения..

Будьте бдительны в выборе специалиста.

После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений: нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия и другие. Эти явления редки, но я обязан Вас предупредить.

Реабилитационный период после краевой резекции нижней челюсти

Краевая резекция нижней челюсти, если проводится изолированно, относится к операциям с относительно легким послеоперационным периодом.

Если проводилась только краевая резекция нижней челюсти, то Вы сможете покинуть стационар на 1-2 сутки после операции.

На следующий день после операции у Вас появится небольшой отек в области нижней челюсти, который достигнет своего пика примерно на третьи сутки, а после чего начнет уходить. Возможно появление подкожных гематом, которы полностью уйдут спустя неделю после операции.

На лице у Вас буде фиксирована повязка сроком от семи до десяти дней. Смена повязки проводится индивидуально и по показаниям.

28.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция нижней челюсти . Для систематизации резекций нижней челюсти рекомендуем пользоваться классификацией М.В. Мухина (1985), которая представлена в табл. 28.5.1.

Таблица 28.5.1. Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину, 1985).

* - необходимо указать, от какого до какого зуба произведена резекция тела челюсти.

** - при злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и с одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области, перевязкой сонной артерии, трахеотомией и т.п.

Рассмотрим эту операцию на примере половинного вычленения нижней челюсти, кото­рое осуществляется при некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях.

В предоперационном периоде больному необходимо изготовить шину Ванкевич (см. раз­дел 17.4., том II данного руководства), которая будет нужна для удержания отломка челюсти и трансплантанта в правильном положении.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Делается дугообразный разрез кожи параллельно краю челюсти и ниже его на 2 см. Разрез начинается в позадичелюстной ям­ке, окаймляя угол челюсти продолжают до центральной линии.

Послойно рассекают все слои мягких тканей до кости с перевязкой лицевой артерии и вены.

При доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью или частично, а при злокачественных опухолях выделяют пораженную кость вместе с окружающими мягкими тканя­ми. Обнажают тело и ветвь нижней челюсти от окружающих ее мышц (жевательной, медиаль­ной крыловидной, челюстно-подъязычной и др.).

После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от края че­люсти до края альвеолярного отростка, приступают к рассечению слизистой оболочки вокруг зубов с щечной и язычной стороны (рис. 28.5.1).

Перепиливают челюсть в ментальном (срединном) отделе с помощью пилы Джигли (дис­ковой пилой).

Смещая пораженный участок челюсти кнаружи освобождают венечный отросток путем пересечения ножницами сухожилия височной мышцы.

Отводят нижнюю челюсть вниз и кнаружи, освобождают суставную головку от суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы.

Проводят экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Гемостаз.

Рану слизистой оболочки зашивают со стороны полости рта синтетической нитью или хромированным кетгутом. Затем накладывают второй слой кетгутом на подслизистые ткани, рана послойно зашивается (в два ряда).

При доброкачественных опухолях нижней челюсти одновременно проводится костная пластика.

Рис. 28.5.1. Схема этапов (а, б, в) резекции нижней

При злокачественных опухолях, которые не вышли за пределы костной ткани, а также при остеомиелите костная пластика в этот этап не проводится.

При злокачественных опухолях челюсти, вышедших за пределы кости или с регионарны­ми метастазами, необходимо резекцию нижней челюсти одновременно сочетать с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи или операцией Крайла.

Резекция верхнечелюстной кости проводят под эндотрахеальным наркозом. Показани­ем являются некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доступы (для резекции верхней челюсти) со стороны полости рта являются наилучшими из косметических соображений. Но они значительно ограничивают операционное поле, поэтому их применяют лишь в начальных стадиях развития злокачественной опухоли. Значительно ча­ще используются внеротовые доступы.

Dieffenbach применил разрез, проходящий от переносицы через спинку носа и середину губы. Velpeau - разрез от начала скуловой дуги, направляющийся косо к углу рта. Malgaigne - к разрезу Velpeau прибавил разрез по середине верхней губы. Kocher пользовался разрезом возле filtrum до ноздри и далее кнаружи вокруг крыла носа, вдоль края носа кверху и кнутри до внутреннего угла глаза, а в случае необходимости данный разрез еще дополняется разрезом, который идет кнаружи и книзу по нижнему краю muskuli orbicularis oculi. Weber применил разрез через середину filtrum , который огибает крыло носа и поднимается вверх по боковой стенке но­са к внутреннему углу глаза, а отсюда идет кнаружи вдоль нижнего края орбиты.

Рис. 28.5.2. Схема этапов (а, б, в) резекции

верхнечелюстной кости.

Избранным путем обнажают переднюю поверхность верхнечелюстной кости и ее лобный скуловой, альвеолярный и небный отростки.

Отделение лоскута мягких тканей проводят вместе с надкостницей.

Затем разделяют костные соединения верхнечелюстной кости в четырех местах (перепи­ливают скуловой и лобный отростки, рассекают твердое небо по средней линии и отделяют заднюю поверхность верхнечелюстной кости от крыловидного отростка клиновидной кости)

Разделение костей необходимо выполнять обязательно в пределах здоровых тканей, не разрушая и не касаясь опухоли. Костными щипцами захватывают высвобожденную кость и вращательными движениями вывихивают ее.

Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленных к задней поверхности кости перере­заются. Образовавшуюся огромную рану тампонируют и проводят тщательный гемостаз (рис. 28.5.2- 28.5.3).

Для сохранения положения глазного яблока после резекции верхнечелюстной кости ви­сочную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с веночным отростком до уровня го­ризонтальной ветви (способ K ö nig , 1900) и укрепляют этот участок мышцы под глазным ябло­ком во внутреннем углу раны на месте резецированного лобного отростка при помощи хроми­рованного кетгута или полиамидной нити.

Рис. 28.5.3. Вид послеоперационного дефекта, образовавшегося в результате резекции верхнечелюстной кости (а, б).

Для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводя­щей к резкому ограничению открывания рта, проводят ее пересечение.

При зашивании раны нужно стремиться к тому, чтобы разделить мягкими тканями носо­вую и ротовую полости. Это возможно, если сохранены мягкое небо и слизисто-надкостничный лоскут твердого неба. Их пришивают к линии разреза переходной складки слизистой оболочки щеки. Образовавшуюся полость тампонируют йодоформным тампоном с выведением его через ноздрю с оперируемой стороны. Кожный лоскут укладывают на место и зашивают наглухо кет­гутом и полиамидной нитью.

В. Г Центило (1992) предлагает в блоке с верхнечелюстной костью одновременно резе­цировать медиальную крыловидную мышцу вместе с частью клетчатки переднего отдела око­логлоточного пространства. Преимущество этого способа заключается в том, что повышается радикализм операции за счет того, что в блок удаляемых тканей вместе с верхнечелюстной ко­стью включаются прилежащие к ней в области бугра медиальная крыловидная мышца и часть клетчатки переднего окологлоточного пространства. Таким образом, повышается абластичность оперативного вмешательства при задненаружной локализации злокачественной опухоли верхней челюсти в связи с тем, что пораженный участок кости не обнажается, а удаляется в ок­ружении прилежащих к нему мягких тканей.

Удаление лимфатических узлов шеи осуществляется путем проведения операции Крайла, фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (операция Банаха).

Рис. 28.5.4. Разрезы кожи, применяемые при операции Крайла: 1 - по Крайлу, 2 - по Кохеру, 3 - по Дюкену, 4 - по Брауну.

Рис. 28.5.5. Схема фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки по А.И. Пачесу и

соавт. (рисунки и их описание взяты из книги А.И. Пачеса, 1971г.):

а - на шее нарисованы линии разрезов кожи при фасциально-футлярном иссечении шейной клет­чатки. Поперечный разрез: на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области. Вертикальный: от угла нижней че­люсти к наружной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы; после мобилизации кожных лос­кутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (пунктирной линией показаны разрезы фасций).

б - рассекают подкожную мышцу шеи, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Указанную мышцу выделяют из ее футлярного ложа и максимально оттягивают. Перед рассечением фасций пересекают и перевязы­вают кетгутом наружную яремную вену (в рамке вверху).

в - по средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдви­гают - и обнажается грудино-подъязычная мышца.

г - максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом обнажается фас­ция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее об­наруживают и освобождают от окружающей клетчатки.

Рис. 28.5.5. (продолжение):

д - иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Вместе с этой клетчаткой пред­варительно в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи. Иссекают пятую фасцию шеи лестничных мышц до места расположения добавочного нерва.

е - выделяют добавочный нерв и поднимают его. Клетчатку, лежащую под ним, захватывают пин­цетом, подтягивают книзу и иссекают в едином блоке. Рассекают околоушную фасцию (в рамке сверху), прошивают и резецируют нижний полюс околоушной железы. Далее иссечение клетчатки ведут вдоль наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в на­правлении к наружной поверхности внутренней яремной вены, при этом сохраняют целостность языкоглоточного и добавочного нервов. Тщательно иссекают клетчатку вдоль внутренней ярем­ной вены до уровня общей лицевой вены - ее перевязывают и пересекают. Удаляют клетчатку в области развилки общей сонной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают в случаях, ес­ли иссечение шейной клетчатки производится одновременно с удалением первичной опухоли. Да­лее иссекают клетчатку, расположенную вдоль подъязычного нерва.

ж - удаляют ткани из поднижнечелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязыва­ют и пересекают лицевую артерию. Пересекают слюнный проток поднижнечелюстной железы. з - в рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный пучок прикрывают грудино-ключично-сосцевидной мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми швами к грудино-подъязычной мышце.

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы.

Все это проводится в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной железы и нижний край нижней челюсти.

После этой операции отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц шеи, отвисает плечо.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки предложено А. И. Пачесом и соавт. (1968, 1969, 1971 гг.). При своей радикальности это вмешательство менее травматичное, чем операция Крайла, т.к. проводится без удаления внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва. Таким образом, эта операция предусмат­ривает удаление шейной клетчатки, лимфатических узлов, поднижнечелюстной железы и ниж­него полюса околоушной железы. Техника операции, предложенная А. И. Пачесом и соавт. представлена на рисунке 28.5.5.а-з. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных осложнений, которые возникают при проведении операции Крайла.

В. Г. Центило (1994) в блок удаляемых тканей рекомендует включать лимфатические уз­лы подподбородочного треугольника и лимфоузлы, расположенные вдоль лопаточно-подъязычной мышцы, что повышает радикализм данной операции.

Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (операция Ванаха)

заключается не только в удалении подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и глубоких шейных лимфоузлов в зоне от заднего брюшка двубрюшной мышцы до верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обеих поднижнечелюстных желез и резекцией нижнего полюса околоушных желез.

С целью предупреждения проталкивания по лимфатическим сосудам раковых клеток В. Г. Центило (1996) рекомендует на начальном этапе удаления блока ткани пережимать или пере­вязывать лицевые артерии у задних брюшек двубрюшных мышц, что уменьшает венозный воз­врат и создает понижение давления в системе лицевых вен, а также перераспределяет движе­ние интерстициальной жидкости в сторону от лимфатического русла и снижает лимфоток в тка­нях удаляемого блока. В блок удаляемых тканей автор включает передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля, а до их пересечения прошивает фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен, коагулирует их приводящие концы после пересечения. Разработанный способ может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определя­ются лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный под­вижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике(В. Г. Центило, 1996).

Односторонняя операция Ванаха выполняется только при подозрении на метастаз в подподбородочной или поднижнечелюстной области, т.е. должна использоваться как метод рас­ширенной биопсии.