К бета блокаторам с сосудорасширяющим действием относятся. Бета-блокаторы: список препаратов, показания к применению

Артериальная гипертония требует обязательного лечения с помощью медикаментов. Постоянно разрабатываются новые препараты, чтобы привести давление в норму и предупредить опасные последствия, такие как инсульт и инфаркт. Рассмотрим подробнее, что такое альфа и бета-адреноблокаторы – список препаратов, показания и противопоказания к применению.

Адренолитики – это препараты, которые объединены одним фармакологическим воздействием – возможностью нейтрализации адреналиновых рецепторов сердца и сосудов. Они выключают рецепторы, реагирующие в обычном состоянии на норадреналин и адреналин. Эффекты адренолитиков являются противоположными с норадреналином и адреналином и характеризуются снижением давления, расширением сосудов и сужением просвета бронхов, уменьшением глюкозы в крови. Препараты оказывают воздействие на рецепторы, локализующиеся в сердце и стенках сосудов.

Препараты альфа-адреноблокаторы оказывают расширяющее воздействие на сосуды органов, в особенности на кожу, слизистые, почки и кишечник. За счет этого происходит антигипертензивный эффект, уменьшение периферического сопротивления сосудов, улучшение кровотока и кровоснабжения периферических тканей.

Рассмотрим, что такое бета-блокаторы. Это группа препаратов, связывающаяся с бета-адренорецепторами и блокирующая воздействие на них катехоламинов (норадреналина и адреналина). Они считаются основными лекарственными средствами при терапии эссенциальной артериальной гипертонии и увеличенного давления. Применяют их для этой цели с 60-х годов 20 века.

Механизм действия выражен в возможности блокировать бета адренорецепторы сердца и остальных тканей. При этом возникают следующие эффекты:

Бета-блокаторы обладают не только гипотензивным действием, но и рядом других свойств:

• Антиаритмическая активность, обусловленная угнетением воздействия катехоламинов, уменьшением скорости импульсов в области предсердно-желудочковой перегородки и замедлением синусового ритма;
• Антиангинальная активность. Блокируются бета-1 адренергические рецепторы сосудов и миокарда. Из-за этого снижается ЧСС, сократительная способность миокарда, АД, растет продолжительность диастолы, коронарный кровоток становится лучше. В общем, уменьшается потребность сердца в кислороде, увеличивается толерантность к нагрузкам физического характера, происходит сокращение периодов ишемии, уменьшается частота ангинозных приступов у пациентов с постинфарктной стенокардией и стенокардией напряжения;
• Антиагрегантная способность. Замедляется агрегация тромбоцитов, стимулируется синтез простациклина, вязкость крови уменьшается;
• Антиоксидантная активность. Происходит ингибирование свободных жирных кислот, которые вызваны катехоламинами. Снижается потребность в получении кислорода с целью дальнейшего обмена веществ;
• Снижается венозный приток крови к сердцу, объем циркулирующей плазмы;
• Уменьшается секреция инсулина вследствие угнетения гликогенолиза;
• Происходит седативное воздействие, растет сократительная способность матки при беременности.

Показания к приему

Альфа-1-блокаторы прописывают при следующих патологиях:

Альфа-1,2-блокаторы применяют при следующих состояниях:

• патология мозгового кровообращения;
• мигрень;
• слабоумие, которое обусловлено сосудистым компонентом;
• патология периферического кровообращения;
• проблемы с мочеиспусканием вследствие нейрогенного мочевого пузыря;
• диабетическая ангиопатия;
• дистрофические болезни роговицы глаза;
• вертиго и патологии функционирования вестибулярного аппарата, связанные с сосудистым фактором;
• нейропатия зрительного нерва, связанная с ишемией;
• гипертрофия предстательной железы.

Важно: Альфа-2-адреноблокаторы выписывают только при терапии импотенции у представителей мужского пола.

Неселективные бета-1,2-блокаторы используют при лечении следующих патологий:

• артериальная ;
• увеличение внутриглазного давления;
• мигрень (профилактические цели);
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• инфаркт;
• синусовая тахикардия;
• тремор;
• бигеминия, наджелудочковая и желудочковая аритмия, тригеминия (профилактические цели);
• стенокардия напряжения;
• пролапс митрального клапана.

Селективные бета-1-блокаторы также носят название кардиоселективные из-за их воздействия на сердце и меньше на показатели артериального давления и на сосуды. Их выписывают в следующих состояниях:

Альфа-бета-адреноблокаторы выписывают в следующих случаях:

• аритмия;
• стабильная стенокардия;
• ХСН (комбинированное лечение);
• повышенное артериальное давление;
• глаукома (капли для глаз);
• гипертонический криз.

Классификация препаратов

В стенках сосудов находится четыре вида адренорецепторов (альфа 1 и 2, бета 1 и 2). Лекарственные средства из группы адреноблокаторов могут блокировать разные типы рецепторов (к примеру, только бета-1-адренорецепторы). Препараты разделяются на группы в зависимости от выключения определенных видов этих рецепторов:

Альфа-блокаторы:

• альфа-1-адреноблокаторы (силодозин, теразозин, празозин, альфузозин, урапидил, тамсулозин, доксазозин);
• альфа-2-блокаторы (йохимбин);
• альфа-1, 2-блокаторы (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин, фентоламин, ницерголин, дигидроэргокристин, пророксан, альфа-дигидроэргокриптин).

Бета-адреноблокаторы подразделяются на следующие группы:

• неселективные адреноблокаторы (тимолол, метипранолол, соталол, пиндолол, надолол, бопиндолол, окспренолол, пропранолол);
• селективные (кардиоселективные) адреноблокаторы (ацебутолол, эсмолол, небиволол, бисопролол, бетаксолол, атенолол, талинолол, эсатенолол, целипролол, метопролол).

Перечень альфа-бета-адреноблокаторов (в них входит альфа и бета-адренорецепторы одновременно):

• лабеталол;
• проксодолол;
• карведилол.

Обратите внимание: В классификации приведены наименования активных веществ, которые входят в состав лекарств в определенной группе блокаторов.

Бета-адреноблокаторы также бывают с внутренней симпатомиметической активностью и без нее. Эта классификация считается вспомогательной, так как ею пользуются специалисты, чтобы выбрать необходимое лекарственное средство.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления... Изучить метод...

Перечень препаратов

Распространенные названия альфа-1-адреноблокаторов:

• Альфузозин;
• Дальфаз;
• Артезин;
• Зоксон;
• Урокард;
• Празозин;
• Урорек;
• Миктосин;
• Тамсулозин;
• Корнам;
• Эбрантил.

Альфа-2-адреноблокаторы:

• Йохимбин;
• Йохимбин гидрохлорид.

Альфа-1,2-адреноблокаторы:

• Редергин;
• Дитамин;
• Ницерголин;
• Пирроксан;
• Фентоламин.

• Атенол;
• Атенова;
• Атенолан;
• Бетакард;
• Тенормин;
• Сектрал;
• Бетофтан;
• Ксонеф;
• Оптибетол;
• Бисогамма;
• Бисопролол;
• Конкор;
• Тирез;
• Беталок;
• Сердол;
• Бинелол;
• Корданум;
• Бревиблок.

Неселективные бета-адреноблокаторы:

• Сандонорм;
• Тримепранол;
• Вискен;
• Индерал;
• Обзидан;
• Дароб;
• Соталол;
• Глаумол;
• Тимол;
• Тимоптик.

Альфа-бета-адреноблокаторы:

• Проксодолол;
• Альбетор;
• Багодилол;
• Карвенал;
• Кредекс;
• Лабетол;
• Абетол.

Побочные эффекты

Общие побочные эффекты от приема адреноблокаторов:

Побочные эффекты от приема альфа-1-блокаторов:

• отечность;
• сильное снижение давления;
• аритмия и тахикардия;
• одышка;
• насморк;
• сухость слизистой рта;
• болевые ощущения в области груди;
• снижение либидо;
• боль при эрекции;
• недержание мочи.

Побочные эффекты при употреблении блокаторов альфа-2 рецепторов:

• увеличение давления;
• тревожность, чрезмерная возбудимость, раздражительность и двигательная активность;
• тремор;
• снижение частоты мочеиспускания и объема жидкости.

Побочные эффекты от альфа-1 и -2-адреноблокаторов:

• снижение аппетита;
• проблемы со сном;
• чрезмерная потливость;
• похолодание рук и ног;
• увеличение кислотности в желудке.

Общие побочные эффекты бета-адреноблокаторов:

Неселективные бета-блокаторы могут привести к следующим состояниям:

• патологии зрения (затуманенность, чувство, что в глаз попало инородное тело, слезливость, раздвоенность, жжение);
• ишемия сердца;
• колит;
• кашель с возможными приступами удушья;
• резкое снижение давления;
• импотенция;
• обморок;
• насморк;
• увеличение в крови мочевой кислоты, калия и триглицеридов.

Альфа-бета-блокаторы имеют следующие побочные эффекты:

• уменьшение в крови тромбоцитов и лейкоцитов;
• образование крови в моче;
• увеличение холестерина, сахара и билирубина;
• патологии проводимости импульсов сердца, иногда доходит до блокады;
• ухудшенное периферическое кровообращение.

Взаимодействие с другими препаратами

Благоприятная совместимость с альфа-блокаторами у следующих препаратов:

Благоприятное сочетание бета-блокаторов с другими препаратами:

1. Удачно сочетание с нитратами, особенно если пациент страдает не только от гипертонии, но и от ишемического заболевания сердца. Происходит усиление гипотензивного эффекта, брадикардия нивелируется тахикардией, которую вызывают нитраты.
2. Сочетание с диуретиками. Воздействие мочегонных увеличивается и удлиняется из-за угнетения бета-блокаторами высвобождения ренина из области почек.
3. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензинных рецепторов. Если имеются устойчивые к воздействию препаратов аритмии, можно осторожно совмещать прием с хинидином и новокаинамидом.
4. Блокаторы кальциевых каналов группы дигидропиридинов (кордафен, никирдипин, фенигидин). Сочетать можно с осторожностью и в небольших дозировках.

Опасные сочетания:

1. Блокаторы кальциевых каналов, которые относятся к группе верапамила (изоптин, галлопамил, финоптин). Снижается частота и сила сердечных сокращений, атриовентрикулярная проводимость становится хуже, усиливается гипотензия, брадикардия, острая левожелудочковая недостаточность и предсердно-желудочковая блокада.
2. Симпатолитики – октадин, резерпин и препараты с ним в составе (раувазан, бринердин, адельфан,раунатин, кристепин, трирезид). Происходит резкое ослабление симпатических влияний на миокард, и могут образоваться связанные с этим осложнения.
3. Сердечные гликозиды, прямые М-холиномиметики, антихолинэстеразные препараты и трициклические антидепрессанты. Увеличивается вероятность блокады, брадиаритмии и остановки сердца.
4. Антидепрессанты-ингибиторы МАО. Имеется возможность гипертонического криза.
5. Типичные и атипичные бета-адреномиметики и антигистаминные. Происходит ослабление этих препаратов при употреблении вместе с бета-блокаторами.
6. Инсулин и лекарства, снижающие сахар. Происходит усиление гипокликемического эффекта.
7. Салицилаты и бутадиона. Наблюдается ослабление противовоспалительного воздействия;
8. Непрямые антикоагулянты. Происходит ослабление антитромботического воздействия.

Противопоказания к приему альфа-1-блокаторов:

Противопоказания к приему альфа-1,2-блокаторов:

• артериальная гипотония;
• острое кровотечение;
• лактация;
• беременность;
• инфаркт миокарда, произошедший меньше трех месяцев назад;
• органические поражения сердца;
• атеросклероз периферических сосудов в тяжелой форме.

Противопоказания альфа-2-адреноблокаторов:

• чрезмерная чувствительность к компонентам лекарства;
• тяжелые патологии функционирования почек или печени;
• скачки АД;
• неконтролируемая гипертензия или гипотония.

Общие противопоказания к приему неселективных и селективных бета-адреноблокаторов:

• чрезмерная чувствительность к компонентам лекарства;
• кардиогенный шок;
• синоатриальная блокада;
• слабость синусового узла;
• гипотония (АД меньше 100 мм);
• острая сердечная недостаточность;
• атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени;
• брадикардия (пульс меньше 55 уд. /мин.);
• ХСН в стадии декомпенсации;

Противопоказания к приему неселективных бета-блокаторов:

• бронхиальная астма;
• облетирирующие болезни сосудов;
• стенокардия Принцметала.

Селективные бета-адреноблокаторы:

• лактация;
• беременность;
• патология периферического кровообращения.

Рассмотренные препараты гипертоникам следует применять строго по инструкции и в дозе, которую назначил врач. Самолечение может быть опасно. При первых появлениях побочных эффектов нужно незамедлительно обращаться в медицинское учреждение.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях!

А.Я.Ивлева
Поликлиника №1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва

В первые в клиническую практику бета-адреноблокаторы были внедрены 40 лет назад в качестве антиаритми­ческих средств и для лечения стенокардии. В настоя­щее время они являются наиболее эффективными средст­вами для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркт миокарда (ОИМ). Доказана их эффектив­ность в качестве средств для первичной профилактики сер­дечно-сосудистых осложнений при лечении гипертонии. В 1988 г. создателям бета-адреноблокаторов была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет оценил значе­ние препаратов этой группы для кардиологии как сопоста­вимое с дигиталисом. Интерес к клиническому изучению бета-адреноблокаторов оказался оправданным. Блокада бета-адренорецепторов стала терапевтической стратегией при ОИМ, направленной на снижение летальности и уменьшение зо­ны инфаркта. За последнее десятилетие было установлено, что бета-адреноблокаторы уменьшают летальность при хро­нической сердечной недостаточности (ХСН) и предупреж­дают кардиальные осложнения при внекардиальных хи­рургических операциях. В контролируемых клинических исследованиях была подтверждена высокая эффективность бета-адреноблокаторов в особых группах пациентов, в частно­сти у страдающих сахарным диабетом и пожилых.

Однако последние широкомасштабные эпидемиологи­ческие исследования (IMPROVEMENT, EUROASPIRE II и Euro Heart Failure survey) показали, что бета-адреноблокаторы при­меняются реже, чем следовало бы в ситуациях, где они мог­ли бы принести пользу , поэтому для внедрения в меди­цинскую практику современной стратегии превентивной медицины требуются усилия со стороны ведущих клиници­стов и ученых для разъяснения фармакодинамических пре­имуществ отдельных представителей группы бета-адренобло­каторов и обоснования новых подходов к решению слож­ных клинических проблем с учетом различий в фармаколо­гических свойствах препаратов.

Бета-адреноблокаторы являются конкурентными ингибито­рами связывания медиатора симпатической нервной систе­мы с бета-адренорецепторами. Норадреналин играет важней­шую роль в генезе гипертонии, инсулинорезистентности, сахарного диабета и атеросклероза. Уровень норадренали-на в крови повышается при стабильной и нестабильной сте­нокардии, ОИМ и в период ремоделирования сердца. При ХСН уровень норадреналина варьирует в широком диапазо­не и повышается по мере нарастания функционального класса по NYHA. При патологическом повышении симпати­ческой активности инициируется цепь прогрессирующих патофизиологических изменений, завершением которых является сердечно-сосудистая летальность. Повышенный симпатический тонус может провоцировать аритмии и вне­запную смерть. В присутствии бета-адреноблокатора необхо­дима более высокая концентрация агониста норадреналина для реакции специфического рецептора.

Для врача клинически наиболее доступным маркером по­вышенной симпатической активности является высокая ча­стота сердечных сокращений (ЧСС) в покое [У]. В 20 боль­ших эпидемиологических исследованиях с включением бо­лее 288 000 человек, завершившихся за последние 20 лет, по­лучены данные о том, что частый ритм работы сердца явля­ется самостоятельным фактором риска сердечно-сосудис­той летальности в популяции в целом и прогностическим маркером развития ИБС, гипертонии, сахарного диабета . Обобщенный анализ эпидемиологических наблюдений позволил установить, что в когорте с ЧСС в диапазоне 90-99 уд/мин частота летальности от осложнений ИБС и внезап­ной смерти выше в 3 раза по сравнению с группой популя­ции, имеющей ЧСС менее 60 уд/мин . Установлено, что высокий ритм сердечной деятельности достоверно чаще реги­стрируется при артериальной гипертонии (АГ) и ИБС. По­сле перенесенного ОИМ ЧСС приобретает значение незави­симого прогностического критерия летальности как в ран­нем постинфарктном периоде, так и летальности за 6 мес после ОИМ. Многие эксперты считают оптимальной ЧСС до 80 уд/мин в покое и наличие тахикардии констатируют при ЧСС выше 85 уд/мин .

Исследования уровня норадреналина в крови, его обмена и тонуса симпатической нервной системы в норме и при патологических состояниях с использованием высоких экспериментальных технологий с применением радиоак­тивных веществ, микронейрографии, спектрального ана­лиза позволили установить, что бета-адреноблокаторы устра­няют многие токсические эффекты, характерные для кате-холаминов :

• перенасыщение цитозола кальцием и защищают миоциты от некроза,
• стимулирующее влияние на клеточный рост и апоптоз кардиомиоцитов,
• прогрессирование фиброза миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ),
• повышенный автоматизм миоцитов и фибрилляторное действие,
• гипокалиемию и проаритмическое действие,
• повышенное потребление кислорода миокардом при гипертонии и ГМЛЖ,
• гиперренинемию,
• тахикардию.

Существует ошибочное мнение, что при правильном до­зировании любой бета-адреноблокатор может быть эффекти­вен при стенокардии, АГ и аритмии. Однако между препара­тами этой группы имеются клинически важные фармако­логические различия, такие как селективность по отноше­нию к Бета-адренорецепторам, различия по липофильности, присутствию свойств частичного агониста бета-адренорецеп-торов, а также различия по фармакокинетическим свойст­вам, определяющим стабильность и продолжительность действия в клинических условиях. Фармакологические свойства бета-адреноблокаторов, представленные в табл. 1, мо­гут иметь клиническое значение как при выборе препарата на начальном этапе применения, так и при переходе с од­ного бета-адреноблокатора на другой.

Сила связывания со специфическим рецептором, или прочность связи лекарственного средства с рецепто­ром, определяет концентрацию медиатора норадреналина, которая требуется для преодоления конкурентной связи на уровне рецептора. Как следствие терапевтические дозы би-сопролола и карведилола ниже, чем у атенолола, метопро-лола и пропранолола, у которых связь с бета-адренорецепто-ром менее прочная.

Селективность блокаторов к Бета-адренорецепторам отра­жает способность препаратов в разной степени блокиро­вать влияние адреномиметиков на специфические бета-адре-норецепторы в разных тканях. К селективным Бета-адреноб-локаторам относятся бисопролол, бетаксолол, небиволол, метопролол, атенолол, а также редко применяемые в насто­ящее время талинолол, окспренолол и ацебутолол. При ис­пользовании в низких дозах Бета-адреноблокаторы проявля­ют эффекты блокады адренорецепторов, которые относят­ся к подгруппе "Pj", поэтому их действие проявляется в от­ношении органов, в тканевых структурах которых пред­ставлены преимущественно Бета-адренорецепторы, в частно­сти в миокарде, и мало влияют на бета 2 -адренорецепторы в бронхах и сосудах. Однако в более высоких дозах они блокируют также и бета-адренорецепторы. У некоторых пациен­тов даже селективные Бета-адреноблокаторы способны спро­воцировать бронхоспазм, поэтому при бронхиальной аст­ме применение бета-адреноблокаторов не рекомендовано. Коррекция тахикардии у пациентов с бронхиальной аст­мой, получающих бета-адреномиметики, является клинически одной из наиболее актуальных и одновременно трудно ре­шаемых проблем, особенно при сопутствующей ишемичес­кой болезни сердца (ИБС), поэтому повышение селектив­ности Бета-адреноблокаторов является особенно важным клинически свойством для этой группы пациентов. Имеют­ся данные, что у метопролола сукцината CR/XL селектив­ность к Бета-адренорецепторам выше, чем у атенолола. В кли-нико-экспериментальном исследовании он достоверно меньше влиял на объем форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой, а при применении форматерола обеспечивал более полное восстановление бронхиальной проходимости, чем атенолол .

Таблица 1.
Клинически важные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов

Препарат	Сила связывания с бета-адренорецептором (пропранолол=1 ,0)	Относительная селективность к бета-рецептору	Внутренняя симпатомиметическая активность	Мембрано-стабилизирующая активность
Атенолол
Бетаксолол
Бисопролол
Буциндолол
Карведилол*
Лабетолол**
Метопролол
Небиволол	Нет данных
Пенбутолол
Пиндолол
Пропранолол
Соталол****

Примечание. Относительная селективность (по Wellstern и соавт., 1987, цит. по ); * - карведилол обладает дополнительно свойством бета-адреноблокатора; ** - лабетолол обладает дополнительно свойством а-адреноблокатора и внутренним свойством агониста бета-адрено-рецепторов; *** - соталол обладает дополнительными антиаритмическими свойствами

Селективность по отношению к Бета-адренорецепторам имеет важное клиническое значение не только при бронхообструктивных заболеваниях, но и при использова­нии у пациентов с АГ, при заболеваниях периферических сосудов, в частности при болезни Рейно и перемежающей­ся хромоте. При использовании селективных Бета-адреноблокаторов бета 2 -адренорецепторы, оставаясь активными, реа­гируют на эндогенные катехоламины и экзогенные адрено-миметики, что сопровождается вазодилатацией. В специ­альных клинических исследованиях установлено, что вы­сокоселективные Бета-адреноблокаторы не повышают со­противления сосудов предплечья, системы бедренной арте­рии, а также сосудов области каротид и не влияют на пере­носимость шаговой пробы при перемежающейся хромоте.

Метаболические эффекты бета-адреноблокаторов

При длительном (от 6 мес до 2 лет) применении неселек­тивных бета-адреноблокаторов повышаются триглицериды в крови в широком диапазоне (от 5 до 2 5%) и снижается хо­лестерин фракции липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) в среднем на 13%. Влияние неселективных р-ад-реноблокаторов на липидный профиль связывают с инги-бированием липопротеинлипазы, так как бета-адренорецеп-торы, снижающие активность липопротеинлипазы, оказы­ваются без контррегуляции со стороны бета 2 -адренорецепто-ров, являющихся их антагонистами в отношении этой фер­ментативной системы. При этом наблюдается замедление катаболизма липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов. Количество ХСЛПВП уменьша­ется, поскольку эта фракция холестерина является продук­том катаболизма ЛПОНП. Убедительной информации о клиническом значении влияния неселективных бета-адреноб-локаторов на липидный профиль до сего времени не полу­чено, несмотря на огромное количество наблюдений раз­ной продолжительности, представленных в специальной литературе. Повышение триглицеридов и снижение ХСЛПВП не характерно для высокоселективных Бета-адре-ноблокаторов, более того, имеются данные, что метопро-лол замедляет процесс атерогенеза .

Влияние на обмен углеводов опосредуется через бета 2 -адренорецепторы, так как через эти рецепторы регулиру­ются секреция инсулина и глюкагона, гликогенолиз в мус­кулатуре и синтез глюкозы в печени. Применение неселек­тивных бета-адреноблокаторов при сахарном диабете типа 2 сопровождается повышением гипергликемии, а при пере­ходе на селективные Бета-адреноблокаторы эта реакция уст­раняется полностью. В отличие от неселективных бета-адре­ноблокаторов селективные Бета-адреноблокаторы не удлиня­ют гипогликемию, индуцированную инсулином, так как гликогенолиз и секреция глюкагона опосредуются через бета 2 -адренорецепторы. В клиническом исследовании было установлено, что метопролол и бисопролол по влиянию на углеводный обмен при сахарном диабете типа 2 не отлича­ются от плацебо и коррекции гипогликемических средств не требуется . Тем не менее чувствительность к инсули­ну снижается при использовании всех бета-адреноблокаторов, причем под влиянием неселективных бета-адреноблокаторов более существенно.

Мембраностабилизирующая активность бета-адре­ноблокаторов обусловлена блокадой натриевых каналов. Она свойственна лишь некоторым бета-адреноблокаторам (в частности, имеется у пропранолола и некоторых других, не имеющих клинического значения в настоящее время). При применении терапевтических доз мембраностабилизиру-ющее действие бета-адреноблокаторов не имеет клинического значения. Оно проявляется нарушениями ритма при инток­сикации вследствие передозировки.

Наличие свойств частичного агониста бета-адреноре-цепторов лишает препарат способности снижать ЧСС при тахикардии. По мере того как накапливались доказательст­ва снижения летальности у пациентов, перенесших ОИМ, при терапии бета-адреноблокаторами, становилась все более достоверной корреляционная связь их эффективности с уменьшением тахикардии . Было установлено, что пре­параты со свойствами частичных агонистов бета-адреноре-цепторов (окспренолол, практолол, пиндолол) мало влияли на ЧСС и летальность в отличие от метопролола, тимолола, пропранолола и атенолола. В дальнейшем, в процессе ис­следования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН было установлено, что буциндолол, обладающий свойства­ми частичного агониста, не изменял ЧСС и не оказывал су­щественного влияния на летальность в отличие от мето­пролола, карведилола и бисопролола .

Вазодилатирующее действие присутствует лишь у не­которых бета-адреноблокаторов (карведилол, небиволол, ла­бетолол) и может иметь важное клиническое значение. Для лабеталола этот фармакодинамический эффект определил показания и ограничения для его применения. Однако кли­ническая значимость сосудорасширяющего действия дру­гих бета-адреноблокаторов (в частности, карведилола и неби-валола) пока не получила полной клинической оценки.

Таблица 2.
Фармакокинетические показатели наиболее часто применяемых бета-адреноблокаторов

Липофильность и гидрофильность бета-адреноблока-торов определяет их фармакокинетические характеристи­ки и способность влиять на тонус вагуса. Водорастворимые бета-адреноблокаторы (атенолол, соталол и нодалол) из орга­низма элиминируются преимущественно через почки и ма­ло метаболизируются в печени. Умеренно липофильные (бисопролол, бетаксолол, тимолол) имеют смешанный путь элиминации и частично метаболизируются в печени. Высо-колипофильный пропранолол метаболизируется в печени более чем на 60%, метопролол подвергается метаболизму в печени на 95%. Фармакокинетические характеристики наи­более часто используемых бета-адреноблокаторов представ­лены в табл. 2. Специфические фармакокинетические свой­ства препаратов могут быть клинически важными. Так, у препаратов с очень быстрым метаболизмом в печени в сис­темный кровоток попадает лишь небольшая часть всосав­шегося в кишечнике препарата, поэтому при приеме внутрь дозы таких препаратов намного выше, чем применяемые парентерально внутривенно. У жирорастворимых бета-адре-ноблокаторов, таких как пропранолол, метопролол, тимо­лол и карведилол, существует генетически предопределен­ная вариабельность фармакокинетики, что требует более тщательного подбора терапевтической дозы.

Липофильность повышает проникновение бета-адренобло-катора через гематоэнцефалический барьер. Эксперимен-дально доказано, что при блокаде центральных Бета-адрено-рецепторов повышается тонус вагуса, и это имеет важное значение в механизме антифибрилляторного действия. Имеются клинические данные о том, что применение пре­паратов, обладающих липофильностью (клинически дока­зано для пропранолола, тимолола и метопролола) сопро­вождается более существенным снижением частоты вне­запной смерти у пациентов высокого риска. Клиническое значение липофильности и способности препарата прони­кать через гематоэнцефалический барьер нельзя считать полностью установленным в отношении таких эффектов центрального действия, как сонливость, депрессии, галлю­цинации, так как не доказано, что водорастворимые бета 1 ад-реноблокаторы, такие как атенолол, вызывают меньше по­добных нежелательных эффектов.

Клинически важно, что:

• при нарушении функции печени, в частности вследствне сердечной недостаточности, а также при совместном применении с лекарственными средствами, конкурирующими в процессе метаболической биотрансформации в печени слипофилъными бета-адреноблокаторами, дозы или частоту приемов липофилъных fS-адреноблокаторов следует уменьшать.
• при серьезных нарушениях функции почек требуется снижение доз или коррекция частоты приема гидрофильных бета-адреноблокаторов.

Стабильность действия препарата, отсутствие выра­женных колебаний концентрации в крови являются важ­ной фармакокинетической характеристикой. Совершенст­вование лекарственной формы метопролола привело к со­зданию препарата с контролируемым медленным высво­бождением. Метопролола сукцинат CR/XL обеспечивает стабильную концентрацию в крови на протяжении 24 ч без резких повышений содержания. При этом изменяются и фармакодинамические свойства метопролола: у метопро­лола CR/XL клинически установлено повышение селектив­ности к Бета-адренорецепторам, поскольку при отсутствии пиковых колебаний концентрации менее чувствительные бета 2 -адренорецепторы остаются полностью интактными .

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ОИМ

Самая частая причина летальных исходов при ОИМ - на­рушения ритма. Однако риск остается повышенным, и в постинфарктном периоде большинство летальных исхо­дов наступает внезапно. Впервые в рандомизированном клиническом исследовании MIAMI (1985 г.) было установ­лено, что применение бета-адреноблокатора метопролола при ОИМ снижает летальность. Метопролол вводили внутри­венно на фоне ОИМ с последующим применением этого препарата внутрь. Тромболизис при этом не производили. Отмечено снижение летальности за 2 нед на 13% по сравне­нию с группой пациентов, получавших плацебо . Позд­нее в контролируемом исследовании TIMI П-В применяли метопролол внутривенно на фоне тромболизиса и доби­лись снижения повторных инфарктов за первые 6 дней с 4,5 до 2,3% .

При применении бета-адреноблокаторов при ОИМ досто­верно снижается частота угрожающих жизни желудочко­вых аритмий и фибрилляции желудочков, реже развивается синдром удлинения интервала Q-T, предшествующий фиб­рилляции. Как показали результаты рандомизированных клинических исследований - ВНАТ (пропранолол), Нор­вежское исследование (тимолол) и Гетеборгское исследова­ние (метопролол) - применение бета-адреноблокатора позво­ляет снизить летальность от повторного ОИМ и частоту по­вторных нелетальных инфарктов миокарда (ИМ) за первые 2 нед в среднем на 20-25%.

На основании клинических наблюдений были разрабо­таны рекомендации по внутривенному применению бета-адреноблокаторов в остром периоде ИМ в первые 24 ч. Мето­пролол, наиболее изученный клинически при ОИМ, реко­мендуется использовать внутривенно по 5 мг за 2 мин с пе­рерывом в 5 мин, всего 3 дозы. Затем препарат назначают внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а в последующем - по 100 мг 2 раза в день. При отсутствии противопоказа­ний (ЧСС менее 50 уд/мин, САП менее 100 мм рт. ст., нали­чие блокады, отека легких, бронхоспазма или в случае, если пациент получал верапамил до развития ОИМ) лечение продолжают длительно.

Было установлено, что применение препаратов, облада­ющих липофильностью (доказано для тимолола, метопро­лола и пропранолола), сопровождается существенным сни­жением частоты внезапной смерти при ОИМ у пациентов высокого риска. В табл. 3 представлены данные контроли­руемых клинических исследований с оценкой клиничес­кой эффективности липофильных бета-адреноблокаторов при ИБС по снижению частоты внезапной смерти при ОИМ и в раннем постинфарктном периоде.

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве средств для вторичной профилактики при ИБС

В постинфарктном периоде применение бета-адреноблока­торов обеспечивает достоверное, в среднем на 30%, сниже­ние сердечно-сосудистой летальности в целом. По данным Гетеборгского исследования и метанализа, применение ме­топролола обеспечивает снижение летальности в постин­фарктном периоде на 36-48% в зависимости от уровня ри­ска . бета-адреноблокаторы являются единственной груп­пой лекарственных средств для медикаментозной профи­лактики внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ . Однако не все бета-адреноблокаторы одинаковы.

Таблица 3.
Контролируемые клинические исследования, в которых установлено снижение внезапной смерти при применении липофильных бета-адреноблокаторов при ОИМ

На рис. 1 представлены обобщенные данные по сниже­нию летальности в постинфарктном периоде, зарегистри­рованные в рандомизированных клинических исследова­ниях при использовании бета-адреноблокаторов с группиров­кой в зависимости от наличия дополнительных фармако­логических свойств .

Метанализ данных плацебо-контролируемых клиничес­ких исследований показал достоверное снижение леталь­ности в среднем на 22% при длительном применении бета-адреноблокаторов у пациентов, ранее перенесших ОИМ, час­тоты реинфаркта на 27%, снижение частоты внезапной смерти, особенно в ранние утренние часы, в среднем на 30% . Летальность после перенесенного ОИМ у пациен­тов, получавших метопролол в Гетеборгском исследовании, у которых имелись симптомы сердечной недостаточности, снизилась на 50% по сравнению с группой, получавших плацебо .

Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов была установлена как после трансмурального ИМ, так и у лиц, пе­ренесших ОИМ без Q на ЭКГ Особенно высока эффектив­ность у пациентов из группы высокого риска: курящих, лиц пожилого возраста, при ХСН, сахарном диабете.

Различия антифибрилляторных свойств бета-адреноблока­торов более убедительны при сравнительной оценке ре­зультатов клинических исследований с использованием ли­пофильных и гидрофильных препаратов, в частности ре­зультатов, зарегистрированных при применении водорас­творимого соталола . Клинические данные свидетельст­вуют о том, что липофильность является важным свойством препарата, которое по крайней мере отчасти объясняет клиническую ценность бета-адреноблокаторов в профилакти­ке внезапной аритмической смерти при ОИМ и в постин­фарктный период, так как их ваготропное антифибрилля-торное действие имеет центральное происхождение .

При длительном применении липофильных бета-адреноб­локаторов особенно важным свойством представляется ос­лабление стресс-индуцированного подавления тонуса вагу-са и усиление ваготропного влияния на сердце. Превентив­ное кардиопротективное действие, в частности снижение внезапной смерти в отдаленном постинфарктном периоде, в значительной мере обусловлено этим эффектом бета-адре­ноблокаторов. В табл. 4 представлены данные о липофиль-ности и кардиопротективных свойствах, установленных в контролируемых клинических исследованиях при ИБС.

Эффективность бета-адреноблокаторов при ИБС объясня­ется как их антифибрилляторным, антиаритмическим, так и антиишемическим действиями. бета-адреноблокаторы ока­зывают благоприятное воздействие на многие механизмы развития ишемии миокарда. Полагают также, что бета-адре­ноблокаторы способны уменьшать вероятность разрыва атероматозных образований с последующим тромбозом.

В клинической практике врачу следует ориентироваться на изменение ЧСС при терапии бета-адреноблокаторами, кли­ническая ценность которых в значительной мере обуслов­лена их способностью уменьшать ЧСС при тахикардии . В современных международных экспертных рекомендаци­ях по лечению ИБС с применением бета-адреноблокаторов це­левой ЧСС является от 55 до 60 уд/мин, а в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца в тяже­лых случаях ЧСС можно снизить до 50 уд/мин и менее.

В работе Hjalmarson и соавт. представлены результаты изучения прогностического значения ЧСС у 1807 пациен­тов, поступивших с ОИМ. В анализ включили как пациентов с развившейся впоследствии ХСН, так и без нарушения ге­модинамики. Оценивали летальность за период со второго дня госпитализации до 1 года. Было установлено, что час­тый ритм работы сердца прогностически неблагоприятен . При этом были зарегистрированы следующие показа­тели смертности в течение года в зависимости от ЧСС при поступлении:

• при ЧСС 50-60 уд/мин - 15%;
• при ЧСС выше 90 уд/мин - 41%;
• при ЧСС выше 100 уд/мин - 48%.

В широкомасштабном исследовании GISSI-2 с контин­гентом пациентов 8915 за период наблюдения в течение 6 мес было зарегистрировано 0,8% смертей в группе с ЧСС менее 60 уд/мин в период тромболизиса и 14% в группе с ЧСС выше 100 уд/мин . Результаты исследования GISSI-2 подтверждают наблюдения 80-х годов XX в. о прогностиче­ском значении ЧСС при ОИМ, лечение которого произво­дилось без тромболизиса. Координаторы проекта предло­жили включить в клиническую характеристику в качестве прогностического критерия ЧСС и считать бета-адреноблока-торы препаратами первого выбора для превентивной тера­пии пациентов с ИБС и высокой ЧСС.

На рис. 2 представлена зависимость частоты развития по­вторного ИМ при применении бета-адреноблокаторов с раз­ными фармакологическими свойствами для вторичной профилактики осложнений ИБС, по данным рандомизиро­ванных контролируемых исследований .

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при лечении гипертонии

В ряде широкомасштабных рандомизированных клини­ческих исследований (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Party, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY,1988; STOP Hypertension, 1991) было установлено, что применение бета-адреноблокаторов в качестве антигипер-тензивных средств сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистой летальности как у молодых, так и у па­циентов старших возрастных групп. В международных экс­пертных рекомендациях бета-адреноблокаторы отнесены к препаратам первой линии для лечения АГ .

Выявлены этнические различия в эффективности бета-адре­ноблокаторов как антигипертензивных средств. В целом они более эффективно корригируют АД у молодых пациен­тов белой расы и при высокой ЧСС.

Рис. 1.
Уменьшение летальности при использовании бета-адре­ноблокаторов после инфаркта миокарда в зависимости от дополнительных фармакологических свойств.

Таблица 4.
Липофильность и кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов по снижению летальности при длительном применении с целью вторичной профилактики кардиальных осложнений при ИБС

Рис. 2.
Зависимость между уменьшением ЧСС при при­менении разных бета-адреноблокаторов и частотой реин-фаркта (по данным рандомизированных клинических исследований: Pooling Project ).

Результаты многоцентрового рандомизированного срав­нительного исследования MAPHY, которое было посвящено изучению первичной профилактики атеросклеротических осложнений при лечении гипертонии метопрололом и тиазидным мочегонным у 3234 пациентов в среднем на про­тяжении 4,2 лет, доказали преимущество терапии селектив­ным бета-адреноблокатором метопрололом. Общая леталь­ность и от коронарных осложнений была достоверно ниже в группе получавших метопролол. Не связанная с сердечно­сосудистыми заболеваниями летальность была одинаковой в группах метопролола и мочегонного. Кроме того, в груп­пе пациентов, получавших в качестве основного гипотен­зивного средства липофильный метопролол, была досто­верно на 30% ниже частота внезапной смерти, чем в группе, получавших мочегонное .

В аналогичном сопоставительном исследовании НАРPHY большинство пациентов в качестве гипотензивного средства получали селективный гидрофильный Бета-адреноблокатор атенолол и при этом существенного преиму­щества бета-адреноблокаторов или мочегонных не было уста­новлено. Тем не менее при раздельном анализе и в этом ис­следовании в подгруппе получавших метопролол его эф­фективность в профилактике сердечно-сосудистых ослож­нений, как летальных так и нелетальных, была достоверно выше, чем в группе получавших мочегонные .

В табл. 5 представлена эффективность бета-адреноблокаторов, получивших документированную оценку в контроли­руемых клинических исследованиях при использовании для первичной профилактики сердечно-сосудистых ос­ложнений при лечении гипертонии.

До сего времени нет полного понимания механизма антигипертензивного действия препаратов группы бета-адреноблокаторов. Однако практически важны наблюдения о том, что средний показатель ЧСС в популяции лиц с АГ вы­ше, чем у нормотензивной популяции. Сравнение 129 588 нормотензивных лиц и с АГ в рамках Фрамингемско-го исследования позволило установить, что не только сред­ний показатель ЧСС в группе с АГ выше, но и летальность при последующем наблюдении возрастает по мере повы­шения ЧСС . Такая закономерность наблюдается не только у молодых пациентов (18-30 лет), но и в средней возрастной группе до 60 лет, а также у пациентов старше 60 лет . Повышение симпатического тонуса и снижение па­расимпатического регистрируется в среднему 30% пациен­тов с АГ и, как правило, в ассоциации с метаболическим синдромом, гиперлипидемией и гиперинсулинемией , и для таких пациентов применение бета-адреноблока-торов можно отнести к патогенетической терапии.

Гипертония сама по себе является лишь слабым предик­тором риска развития ИБС для конкретного пациента, но связь с уровнем АД особенно с уровнем систолического АД независима от наличия других факторов риска . За­висимость между уровнем АД и риском ИБС носит линей­ный характер. Более того, у пациентов, у которых снижение АД в ночной период происходит менее чем на 10% (non-dippers) риск ИБС повышается в 3 раза . Среди мно­гочисленных факторов риска развития ИБС гипертония приобретает главную роль вследствие ее распространенно­сти, а также вследствие общности патогенетических меха­низмов сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии и ИБС. Многие факторы риска, такие как дислипидемия, ин-сулинорезистентность, сахарный диабет, ожирение, мало­подвижный образ жизни, некоторые генетические факто­ры, имеют значение как в развитии ИБС, так и АГ . В целом у пациентов с АГ число факторов риска развития ИБС выше, чем при нормальном АД. Среди 15% общей попу­ляции взрослого населения с АГ ИБС является самой частой причиной смерти и инвалидизации. Повышение симпати­ческой активности при гипертонии способствует развитию ГМЛЖ и сосудистой стенки, стабилизации высокого уровня АД и снижения коронарного резерва с повышением склон­ности к коронароспазму Среди пациентов с ИБС частота гипертонии составляет 25% и повышение пульсового давле­ния является высоко агрессивным фактором риска коро­нарной смерти .

Снижение АД при гипертонии не устраняет полностью повышеного риска летальности от ИБС у пациентов с АГ. Метанализ по результатам лечения в течение 5 лет 37 000 пациентов с умеренной гипертонией, не страдающих ИБС, показал, что при коррекции АД коронарная летальность и нелетальные осложнения ИБС уменьшаются лишь на 14% . В метанализе с включением данных по лечению гипер­тонии у лиц старше 60 лет было установлено снижение ча­стоты коронарных осложнений на 19% .

Лечение АГ у пациентов с ИБС должно быть более агрес­сивным и более индивидуализированным, чем в ее отсутст­вие. Единственной группой лекарственных средств, для ко­торых доказано кардиопротективное действие при ИБС в случае применения для вторичной профилактики коронар­ных осложнений, являются бета-адреноблокаторы независимо от наличия у пациентов сопутствующей гипертонии .

Прогностическими критериями высокой эффективнос­ти бета-адреноблокаторов при ИБС являются высокая ЧСС до применения препарата и низкая вариабельность ритма. Как правило, в таких случаях наблюдается также низкая толе­рантность к физическим нагрузкам. Несмотря на благопри­ятные изменения перфузии миокарда вследствие уменьше­ния тахикардии под влиянием бета-адреноблокаторов при ИБС и гипертонии, у тяжелых пациентов с сопутствующей гипертонией и ГМЛЖ уменьшение сократимости миокарда может быть наиболее важным элементом в механизме их антиангинального действия .

Среди антигипертензивных средств уменьшение ише­мии миокарда - свойство, присущее только бета-адреноблока-торам, поэтому их клиническая ценность при лечении ги­пертонии не сводится к способности корригировать АД, поскольку многие пациенты с АГ являются и пациентами с ИБС либо с высоким риском ее развития. Применение бета-адреноблокаторов - это наиболее обоснованный выбор фар­макотерапии для снижения коронарного риска при гипер­тонии у пациентов с симпатической гиперактивностью .

Клиническая ценность метопролола полностью доказана (уровень А) в качестве средства для первичной профилак­тики сердечно-сосудистых осложнений при АГ, документи­ровано его антиаритмическое действие и снижение часто­ты внезапной смерти при АГ и ИБС (Гетеборгское исследо­вание; Норвежское исследование; MAPHY; MRC; IPPPSH; ВНАТ).

К препаратам для лечения АГ в настоящее время предъяв­ляется требование стабильности гипотензивного эффекта при однократном приеме в течение суток Фармакологиче­ские свойства липофильного селективного Бета-адренобло-катора метопролола сукцината (CR/XL) в новой лекарстве-ной форме с суточным гипотензивным эффектом полно­стью соответствуют этим требованиям. Лекарственная форма метопролола сукцината (CR/XL) представляет собой таблетку, разработанную на основе высоких фармацевти­ческих технологий, содержащую несколько сотен капсул метопролола сукцината. После попадания в желудок каждая

Таблица 5.
Кардиопротективное действие бета-адреноблокаторов при длительном применении с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений при АГ

капсула под воздействием желудочного содержимого рас­падается в заданном для нее режиме для проникновения че­рез слизистую оболочку желудка и работает как самостоя­тельная система доставки препарата в кровоток. Процесс всасывания происходит в течение 20 ч и не зависит от рН в желудке, его моторики и других факторов .

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве антиаритмических средств

Бета-адреноблокаторы являются средствами выбора для ле­чения наджелудочковых и желудочковых нарушений рит­ма, так как не имеют проаритмического действия, характер­ного для большинства специфических антиаритмических препаратов.

Суправентрикулярные аритмии при гиперкинетиче­ских состояниях, такие как синусовая тахикардия при воз­буждении, тиреотоксикозе, стенозе митрального клапана, эктопические предсердные тахикардии и пароксизмаль-ные Суправентрикулярные тахикардии, нередко спровоци­рованные эмоциональным или физическим напряжением, устраняются бета-адреноблокаторами. При недавно развив­шихся предсердных фибрилляциях и трепетании бета-адре-ноблокаторы могут восстанавливать синусный ритм или замедлять ЧСС без восстановления синусного ритма вслед­ствие повышения рефрактерного периода AV-узла. бета-адре-ноблокаторы эффективно контролируют ЧСС у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. В плацебо-контролируемом исследовании METAFER было доказано, что метопролол CR/XL эффективно стабилизирует ритм после кардиоверсии у пациентов с мерцательной аритмией . Эффективность бета-адреноблокаторов не уступает эф­фективности сердечных гликозидов при мерцательной аритмии, кроме того, сердечные гликозиды и бета-адренобло-каторы могут применяться в комбинации. При нарушениях ритма, возникающих вследствие применения сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторы являются средствами вы­бора.

Желудочковые аритмии, такие как желудочковые экс-трасистолии, а также пароксизмы желудочковой тахикар­дии, развивающиеся при ИБС, физических нагрузках, при эмоциональном напряжении, обычно устраняются бета-адре-ноблокаторами. Разумеется, при фибрилляции желудочков требуется кардиоверсия, но при рецидивирующих желу­дочковых фибрилляциях, спровоцированных физическим напряжением или эмоциональным стрессом, особенно у детей, эффективны бета-адреноблокаторы. Постинфарктные желудочковые аритмии также поддаются терапии бета-адре-ноблокаторами. Желудочковые аритмии при пролапсе ми­трального клапана и синдроме удлиненного интервала Q-T эффективно устраняются пропранололом.

Нарушения ритма при хирургических операциях и в постоперационном периоде обычно носят транзитор-ный характер, но если они продолжительны, эффективно применение бета-адреноблокаторов. Кроме того, бета-адреноб­локаторы рекомендуют для профилактики таких аритмий.

Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ХСН

Новые рекомендации Европейского общества кардиоло­гов по диагностике и лечению ХСН и Американской ассо­циации сердца опубликованы в 2001 г. . Принципы рационального лечения сердечной недостаточности обоб­щены ведущими кардиологами в нашей стране . Они разработаны с учетом данных, полученных по методологии медицины, основанной на доказательствах, и в них впервые подчеркивается важная роль бета-адреноблокаторов в комбинированной фармакотерапии для лечения всех пациентов с легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточнос­тью со сниженной фракцией выброса. Длительное лечение бета-адреноблокаторами также рекомендуется при систоличе­ской дисфункции левого желудочка после перенесенного ОИМ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ХСН. Официально рекомендованными препа­ратами для лечения ХСН являются бисопролол, метопролол в медленно высвобождающейся лекарственной форме CR/XL и карведилол. Все три бета-адреноблокатора (метопро­лол CR/XL, бисопролол и карведилол) обнаружили способ­ность снижать риск летальности при ХСН независимо от причин смерти в среднем на 32-34% .

У пациентов, включенных в исследование MERIT-HE, по­лучавших метопролол в лекарственной форме с медлен­ным высвобождением летальность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 38%, частота внезапной смерти уменьшилась на 41% и летальность от нарастающей ХСН снизилась на 49%. Все эти данные были высоко достовер­ными. Переносимость метопролола в медленно высвобож­дающей лекарственной форме была очень хорошей. Отме­на препарата произошла у 13,9%, а в группе плацебо - у 15,3% пациентов. В связи с побочными явлениями прекра­тили прием метопролола CR/XL 9,8% пациентов, 11,7% пре­кратили прием плацебо. Отмена в связи с ухудшением ХСН была произведена у 3,2% в группе, получавших метопролол пролонгированного действия, и у 4,2%, получавших плаце­бо.

Эффективность метопролола CR/XL при ХСН была под­тверждена у пациентов моложе 69,4 лет (возраст в подгруп­пе в среднем 59 лет) и у пациентов старше 69,4 лет (в сред­нем возраст в старшей подгруппе соответствовал 74 годам). Эффективность метопролола CR/XL была продемонстри­рована также при ХСН с сопутствующим сахарным диабе­том.

В 2003 г были опубликованы данные исследования СО-МЕТ с включением 3029 пациентов с ХСН для сравнения карведилола (целевая доза 25 мг 2 раза вдень) и метопроло­ла тартрата в лекарственной форме с быстрым высвобож­дением и в низкой дозе (50 мг 2 раза в день), не соответству­ющей необходимому режиму терапии для обеспечения до­статочной и стабильной концентрации препарата на про­тяжение суток Исследование, как и следовало ожидать при таких обстоятельствах, показало превосходство карведило­ла. Однако его результаты не представляют клинической ценности, так как в исследовании MERIT-HE была доказана эффективность по снижению летальности при ХСН мето­пролола сукцината в медленно высвобождающей лекарст­венной форме для однократного в течение суток приема в дозе в среднем 159 мг/сут (при целевой дозе 200 мг/сут).

Заключение

Задача настоящего обзора - подчеркнуть важность тща­тельного физикального обследования пациента и оценки его состояния при выборе тактики фармакотерапии. Для применения бета-адреноблокаторов следует делать акцент на выявление гиперсимпатикотонии, часто сопутствующей наиболее распространенным сердечно-сосудистым забо­леваниям. В настоящее время недостаточно данных, чтобы валидировать показатель ЧСС в качестве первичной цели для фармакологической коррекции при ИБС, АГ и ХСН. Од­нако гипотеза о важности снижения ЧСС при лечении АГ и ИБС научно обоснована уже в настоящее время. Примене­ние бета-адреноблокаторов позволяет сбалансировать повы­шенное потребление энергии при тахикардии, сопутствую­щей гиперсимпатикотонии, скорригировать патологическое ремоделирование сердечно-сосудистой системы, отда­лить или замедлить прогрессирование функциональной несостоятельности миокарда вследствие нарушения функ­ции самих бета-адренорецепторов (down-regulation) и сниже­ния реакции на катехоламины с прогрессирующим умень­шением сократительной функции кардиомиоцитов. За по­следние годы было также установлено, что самостоятель­ным прогностическим фактором риска, особенно у боль­ных, перенесших ОИМ с показателями сниженной сокра­тимости левого желудочка, является сниженная вариабель­ность сердечного ритма. Полагают, что инициирующим фактором развития желудочковой тахикардии у данной ка­тегории больных служит нарушение баланса симпатичес­кой и парасимпатической регуляции сердца. Применение бета-адреноблокатора метопролола у больных ИБС приводит к повышению вариабельности ритма преимущественно за счет увеличения влияния парасимпатической нервной сис­темы .

Причинами излишней настороженности в назначении бета-адреноблокаторов чаще являются сопутствующие заболе­вания (в частности, дисфункция левого желудочка, сахар­ный диабет, преклонный возраст). Однако установлено, что максимальная эффективность селективного Бета-адренобло-катора метопролола CR/XL была зарегистрирована именно в этих группах пациентов.

Литература
1. EUROASP1REII Study Group Lifestyle and risk factor management anduse of dnig therapies in coronary patients from 15 countries. Eur HeartJ 2001; 22: 554-72.
2. Mapeee BJO. Журн. серд. недоспшт. 2002; 4 (1): 28-30.
3. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Sod - ety of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1996; 93: 1043-65. 4.KannelW,KannelC,PaffenbargerR, CupplesA. Am HeartJ 1987; 113: 1489-94.
5. Singh BN.J Cardiovascular Pharmacol Therapeutics 2 001; 6 (4): 313 -31.
6. Habib GB. CardiovascularMed 2001; 6: 25-31.
7. CndckshankJM, Prichard BNC. Beta-blockers in clinical practice. 2nd edition. Edinburgh: Churchill-Livingstone. 1994;p. 1-1204.
8. Lofdahl C-G, DaholfC, Westergren G et aL EurJ Clin Pharmacol 1988; 33 (SllppL): S25-32.
9. Kaplan JR, Manusk SB, Adams MR, Clarkson ТВ. Eur HeartJ 1987; 8: 928-44.
1 O.Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko Vetal.Fv} Cardiol 1996; 77: 12 73-7.
U.KjekshusJ.AmJ Cardiol 1986; 57:43F-49F.
12. ReiterMJ, ReiffelJAAmJ Cardiol 1998; 82 (4A):91-9-
13- Head A, Kendall MJ, Maxwell S. Clin Cardiol 1995; 18: 335-40.
14- Lucker P.J Clin Pharmacol 1990; 30 (siippl.): 17-24-
15- The MIAMI Trial Research Group. 1985. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomised placebo controlled international trial. Eur HeartJ 1985; 6: 199-226.
16. RobertsR, Rogers WJ, MuellerHS et al. Circulation 1991; 83: 422-37.
17. Norwegian Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and rein - farction in patients surviving acute myocardial infarction. NEnglJ Med 1981; 304: 801-7.
18. Beta-blockers Heart Attack Trial Research Group.A randomized trial of pro -pranolol in patients with acute myocardial infarction: mortality resuUs.JAMA 1982; 247: 1707-13. 19- Olsson G, WikstrandJ, Warnoldl et al. Eur HeartJ 1992; 13: 28-32.
20. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH etalAmJ Cardiol 1997; 80: 29J-34J.
21. Kendall MJ, Lynch KP, HjalmarsonA, Kjekshus J.Ann Intern Med 1995; 123: 358-67.
22. Frishman WH. Postinfarction survival: Role of beta-adrenergic blocade, in Fuster V (ed): Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lip - pencott, 1996; 1205-14-
23. YusufS, WittesJ, Friedman L.J Am Med Ass 1988; 260: 2088-93. 24.Julian DG, Prescott RJJackson FS. Lancet 1982; i: 1142-7.
25. KjekshusJ. AmJ Cardiol 1986; 57: 43F-49F.
26. Soriano JB, Hoes AW, Meems L Prog Cardiovasc Dis 199 7; XXXIX: 445-56. 27.AbladB,Bniro T, BjorkmanJA etalJAm Coll Cardiol 1991; 17 (Suppl): 165.
28. HjalmarsonA, ElmfeldtD, HerlitzJ et al. Lancet 1981; ii: 823-7.
29. HjalmarsonA, Gupin E, Kjekshus J etal.AmJ Cardiol 1990; 65: 547-53.
30. Zuanetti G, MantiniL, Hemandesz-Bemal F et al. Eur HeartJ 1998; 19 (Suppl): F19-F26.
31. Beta-Blocker Pooling Project Research Group (BBPP). Subgroup findings from randomised trials in post infarction patients. Eur HeartJ 1989; 9: 8-16. 32.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.} Hypertension 2003; 21: 1011-53.
33.HolmeI, Olsson G, TuomilehtoJ et alJAMA 1989; 262: 3272-3.
34. Wtthelmsen L, BerghmdG, ElmfeldtDetalJHypertension 1907; 5: 561-72.
35- The IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomised trial of treatment based on the beta blocker oxprenololj Hyperten - sion 1985; 3:379-92.
36. Medical Research Council Working Party trial of treatment of hypertension in older adults:principal results. BMJ 1992; 304:405-12.
37- Веленков ЮН., Mapeee ВЮ. Принципы рационального лечения сердеч - ной недостаточности M: Media Medica. 2000; С. 149-55-
38. WikstrandJ, Warnoldl, Olsson G et al.JAMA 1988; 259: 1976-82.
39. Gillman M, Kannel W, BelangerA, D"Agostino R.Am HeartJ1993; 125: 1148-54.
40.Julius S. Eur HeartJ 1998; 19 (suppLF): F14-F18. 41. Kaplan NM.J Hypertension 1995; 13 (suppl.2): S1-S5. 42.McInnesGT.JHypertens 1995; 13 (suppl.2):S49-S56.
43. Kannel WB.J Am Med Ass 1996;275: 1571-6.
44. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG. Circulation 1999; 100: 354-460.
45. Verdecchia P, Porcellatti C, Schilatti С et al. Hypertension 1994; 24:967-78.
46. Collins R, McMahon S. Br Med Bull 1994; 50:272 -98.
47. Collins R, Peto R, McMahon S et al. Lancet 1990; 335: 82 7-38.
48. McMahon S, RodgersA Clin Exp Hypertens 1993; 15: 967-78.
49. First international study of infarct survival collaborative group. Lancet 1986; 2: 57-66.
50. The beta-blocker pooling project research group. Eur HeartJ 1988; 9: 8-16.
51. Patatini P, Casiglia E, Julius S, Pesina AC. Arch Int Med 1999; 159: 585 -92.
52. Kueblkamp V, Schirdewan A, Stangl К et al. Circulation 1998; 98 Suppl. I: 1-663.
53.Remme WJ, Swedberg K. Eur HeartJ 2001; 22: 1527-260.
54. HuntSA.ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management ofChron - ic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. Circulation 2001; 104: 2996-3007.
55.Andersson B, AbergJ.J Am Сой Cardiol 1999; 33: 183A-184A.
56. BouzamondoA, HulotJS, Sanchez P et al. Eur J Heart failure 2003; 5: 281-9.
57. Keeley EC, Page RL, Lange RA et al.AmJ Cardiol 1996; 77: 557-60.
Индекс лекарственных препаратов
Метопролола сукцинат: БЕТАЛОК ЗОК (АстраЗенека)

Бета-блокаторы - класс препаратов, применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма и хроническая сердечная недостаточность) и других. В настоящее время бета-блокаторы принимают миллионы людей во всем мире. Разработчик этой группы фармакологических средств совершил переворот в терапии сердечных заболеваний. В современной практической медицине бета-блокаторы применяются уже на протяжении нескольких десятилетий.

Предназначение

Адреналин и другие катехоламины играют незаменимую роль в жизнедеятельности человеческого организма. Они выделяются в кровь и влияют на чувствительные нервные окончания - адренорецепторы, расположенные в тканях и органах. А они, в свою очередь, делятся на 2 типа: бета-1 и бета-2-адренорецепторы.

Бета-адреноблокаторы блокируют бета-1-адренорецепторы, устанавливая защиту сердечной мышцы от влияния катехоламинов. В результате чего снижается частота сокращений сердечной мышцы, уменьшается риск возникновения приступа стенокардии и нарушений сердечного ритма.

Бета-блокаторы снижают артериальное давление, используя сразу несколько механизмов воздействия:

• блокада бета-1-рецепторов;
• угнетение центральной нервной системы;
• снижение симпатического тонуса;
• уменьшение уровня ренина в крови и снижение его секреции;
• уменьшение частоты и скорости сокращений сердца;
• снижение сердечного выброса.

При атеросклерозе бета-блокаторы способны снимать болевые ощущения и препятствовать дальнейшему развитию болезни, налаживая сердечный ритм и уменьшая регрессию левого желудочка.

Вместе с бета-1 блокируются и бета-2-адренорецепторы, что приводит к негативным побочным эффектам от применения бета-блокаторов. Поэтому каждому препарату данной группы присваивается так называемая селективность - способность блокировать бета-1-адренорецепторы, не воздействуя никак при этом на бета-2-адренорецепторы. Чем выше селективность лекарственного средства, тем эффективнее его лечебное действие.

Показания

Список показаний бета-блокаторов включает в себя:

• инфаркт и постинфарктное состояние;
• стенокардия;
• сердечная недостаточность;
• высокое кровяное давление;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• проблемы с сердечным ритмом;
• эссенциальный тремор;
• синдром Марфана;
• мигрень, глаукома, тревожность и другие болезни, не носящие кардиологический характер.

Бета-блокаторы очень легко узнать среди других лекарств по названиям с характерным окончанием «лол». Все препараты данной группы имеют отличия в механизмах действия на рецепторы и побочных проявлениях. По основной классификации бета-адреноблокаторы делятся на 3 основные группы.

I поколение - некардиоселективные

Препараты I поколения - некардиоселективные адреноблокаторы - относятся к самым ранним представителям подобной группы медикаментов. Они блокируют рецепторы первого и второго типов, оказывая, таким образом, и терапевтический, и побочный эффект (может привести к бронхоспазму).

Некоторые бета-блокаторы обладают способностью частично стимулировать бета-адренорецепторы. Это свойство называется внутренняя симпатомиметическая активность. Такие бета-блокаторы в меньшей степени замедляют ритм сердца и силу его сокращений, оказывают меньшее негативное влияние на липидный обмен и не так часто приводят к развитию синдрома отмены.

К препаратам I поколения с внутренней симпатомиметической активностью относятся:

• Алпренолол (Аптин);
• Буциндолол ;
• Лабеталол ;
• Окспренолол (Тразикор);
• Пенбутолол (Бетапрессин, Леватол);
• Дилевалол ;
• Пиндолол (Вискен);
• Бопиндолол (Сандонорм);
• Картеолол.

• Надолол (Коргард);
• Тимолол (Блокарден);
• Пропранолол (Обзидан, Анаприлин);
• Соталол (Сотагексал, Тензол);
• Флестролол ;
• Непрадилол .

II поколение - кардиоселективные

Препараты II поколения блокируют преимущественно рецепторы первого типа, основная масса которых локализуются в сердце. Поэтому у кардиоселективных бета-блокаторов меньше побочных эффектов и они безопасны при возникновении сопутствующих легочных заболеваний. Их активность не затрагивает бета-2-адренорецепторы, расположенные в легких.

Бета-блокаторы II поколения, как правило, входят в список эффективных препаратов, назначаемых при мерцательной аритмии и синусовой тахикардии.

С внутренней симпатомиметической активностью

• Талинолол (Корданум);
• Ацебуталол (Сектраль, Ацекор);
• Эпанолол (Вазакор);
• Целипролол .

Без внутренней симпатомиметической активности

• Атенолол (Бетакард, Тенормин);
• Эсмолол (Бревиброк);
• Метопролол (Сердол, Метокол, Метокард, Эгилок, Метозок, Корвитол, Беталок зок, Беталок);
• Бисопролол (Коронал, Кординорм, Тирез, Нипертен, Корбис, Конкор, Бисомор, Бисогамма, Бипрол, Биол, Бидоп, Арител);
• Бетаксолол (Керлон, Локрен, Бетак);
• Небиволол (Небилонг, Небилет, Небилан, Небикор, Небиватор, Бинелол, Од-неб, Невотенз);
• Карведилол (Таллитон, Рекардиум, Кориол, Карвенал, Карведигамма, Дилатренд, Ведикардол, Багодилол, Акридилол);
• Бетаксолол (Керлон, Локрен, Бетак).

III поколение - с вазодилатирующими свойствами

Бета-блокаторы III поколения обладают дополнительными фармакологическими свойствами, так как блокируют не только бета-рецепторы, но и альфа-рецепторы, находящиеся в кровеносных сосудах.

Некардиоселективные

Неселективные бета-блокаторы нового поколения - препараты, который одинаково влияют на бета-1 и бета-2-адренорецепторы и способствуют расслаблению кровеносных сосудов.

• Пиндолол;
• Нипрадилол;
• Медроксалол;
• Лабеталол;
• Дилевалол;
• Буциндолол;
• Амозулалол.

Кардиоселективные

Кардиоселективные препараты III поколения способствуют повышению выделения оксида азота, что обусловливает расширение сосудов и снижение риска возникновения атеросклеротических бляшек. К новому поколению кардиоселективных адреноблокаторов относятся:

• Карведилол;
• Целипролол;
• Небиволол.

По продолжительности действия

Кроме того, бета-адреноблокаторы классифицируются по продолжительности полезного действия на препараты длительного и сверхкороткого действия. Чаще всего продолжительность лечебного эффекта зависит от биохимического состава бета-блокаторов.

Длительного действия

Препараты длительного действия делятся на:

• Липофильные короткого действия - хорошо растворяются в жирах, в их переработке активно участвует печень, действуют на протяжение нескольких часов. Они лучше преодолевают барьер между кровеносной и нервной системой (Пропранолол );
• Липофильные длительного действия (Ретард, Метопролол ).
• Гидрофильные - растворяются в воде и не перерабатываются в печени (Атенолол ).
• Амфифильные - имеют способность растворяться в воде и в жирах (Бисопролол, Целипролол, Ацебутолол ), имеет два пути вывода из организма (почечную экскрецию и печеночный метаболизм).

Препараты длительного действия отличаются механизмами воздействия на адренорецепторы и делятся на кардиоселективные и некардиоселективные.

Некардиоселективные

• Соталол;
• Пенбутолол;
• Надолол;
• Бопиндолол.

Кардиоселективные

• Эпанолол;
• Бисопролол;
• Бетаксолол;
• Атенолол.

Сверхкороткого действия

Бета-блокаторы сверхкороткого действия используют только для капельниц. Полезные вещества лекарства разрушаются под воздействием ферментов крови и прекращают через 30 минут после окончания процедуры.

Кратковременность активного действия делает препарат менее опасным при сопутствующих заболеваниях - гипотонии и сердечной недостаточности, а кардиоселективность - при бронхообструктивном синдроме. Представителем данной группы является вещество Эсмолол .

Противопоказания

Прием бета-блокаторов абсолютно противопоказан при:

• отеке легких;
• кардиогенном шоке;
• тяжелой форме сердечной недостаточности;
• брадикардии;
• хронической обструктивной болезни легких;
• бронхиальной астме;
• 2 степени предсердно-желудочковой блокады сердца;
• гипотензии (снижении артериального давления более чем на 20% от нормальных показателей);
• неконтролируемом инсулинзависимом сахарном диабете;
• синдроме Рейно;
• атеросклерозе периферических артерий;
• проявлении аллергии на препарат;
• беременности, а также в детском возрасте.

Побочные эффекты

К применению подобных препаратов следует относиться очень серьезно и внимательно, ведь помимо терапевтического действия они имеют следующие побочные эффекты.

• Переутомление, нарушения сна, депрессия;
• Головная боль, головокружение;
• Ухудшение памяти;
• Сыпь, зуд, симптомы псориаза;
• Выпадение волос;
• Стоматит;
• Плохая переносимость физических нагрузок, быстрое утомление;
• Ухудшение течения аллергических реакций;
• Нарушение ритма сердца - снижение частоты сердечных сокращений;
• Сердечные блокады, спровоцированные нарушением функции проводимости сердца;
• Уменьшение уровня сахара в крови;
• Снижение уровня холестерина в крови;
• Обострение болезней дыхательной системы и спазм бронхов;
• Возникновение сердечного приступа;
• Риск резкого повышения давления после прекращения приема лекарственного препарата;
• Возникновение сексуальной дисфункции.

Блокаторы бета-адренергических рецепторов, широко известные как бета-блокаторы, являются важной группой лекарств от гипертонии, которые воздействуют на симпатическую нервную систему. Эти препараты используются в медицине давно, еще с 1960-х годов. Открытие бета-блокаторов значительно повысило эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также гипертонии. Поэтому ученые, которые первыми синтезировали и испытали эти лекарства в клинической практике, были награждены Нобелевской премией по медицине в 1988 году.

В практике лечения гипертонии бета-блокаторы до сих пор являются лекарствами первостепенной важности, вместе с диуретиками, т. е. мочегонными препаратами. Хотя с 1990-х годов появились еще и новые группы лекарств (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ), которые назначают, когда бета-блокаторы не помогают или противопоказаны пациенту.

Популярные лекарства:

История открытия

В 1930-х годах ученые обнаружили, что можно стимулировать способность сердечной мышцы (миокарда) сокращаться, если воздействовать на нее специальными веществами - бета-адреностимуляторами. В 1948 году концепцию о существовании в организме млекопитающих альфа- и бета-адренорецепторов выдвинул R. P. Ahlquist. Позже, в середине 1950-х годов, ученый J. Black теоретически разработал способ уменьшения частоты приступов стенокардии. Он предположил, что можно будет изобрести лекарство, с помощью которого эффективно “защищать” бета-рецепторы сердечной мышцы от влияния адреналина. Ведь этот гормон стимулирует мышечные клетки сердца, заставляя их сокращаться слишком интенсивно и провоцируя сердечные приступы.

В 1962 году под руководством J. Black был синтезирован первый бета-блокатор - протеналол. Но оказалось, что он вызывает рак у мышей, поэтому на людях его не испытывали. Первым лекарством для людей стал пропранолол, который появился в 1964 году. За разработку пропранолола и “теории” бета-блокаторов J. Black получил Нобелевскую премию по медицине в 1988 году. Самый современный препарат этой группы - небиволол - был выпущен на рынок в 2001 году. Он и другие бета-блокаторы третьего поколения обладают дополнительным важным полезным свойством - расслабляют кровеносные сосуды. Всего в лабораториях было синтезировано более 100 различных бета-блокаторов, но не более 30 из них использовались или до сих пор используются практикующими врачами.

Механизм действия бета-блокаторов

Гормон адреналин и другие катехоламины стимулируют бета-1 и бета-2-адренорецепторы, которые имеются в различных органах. Механизм действия бета-блокаторов заключается в том, что они блокируют бета-1-адренорецепторы, “заслоняя” сердце от воздействия адреналина и других “разгоняющих” гормонов. В результате работа сердца облегчается: оно сокращается реже и с меньшей силой. Таким образом, сокращается частота приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма. Уменьшается вероятность внезапной сердечной смерти.

Под действием бета-блокаторов кровяное давление понижается, одновременно через несколько различных механизмов:

• Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений;
• Снижение сердечного выброса;
• Снижение секреции и уменьшение концентрации ренина в плазме крови;
• Перестройка барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;
• Угнетающее влияние на центральную нервную систему;
• Влияние на сосудодвигательный центр - снижение центрального симпатического тонуса;
• Снижение периферического тонуса сосудов при блокаде альфа-1-рецепторов или высвобождении оксида азота (NO).

Бета-1 и бета-2-адренорецепторы в организме человека

Тип адренорецептора	Локализация	Результат стимуляции
Бета-1-рецепторы	Синусовый узел	Повышение возбудимости, увеличение частоты сердечных сокращений
	Миокард	Увеличение силы сокращений
	Коронарные артерии	Расширение
	Атриовентрикулярный узел	Увеличение проводимости
	Пучек и ножки Гиса	Повышение автоматизма
	Печень, скелетные мышцы	Увеличение гликогенеза
Бета-2-рецепторы	Артериолы, артерии, вены	Релаксация
	Мускулатура бронхов	Расслабление
	Матка беременной женщины	Ослабление и прекращение сокращений
	Островки Лангерганса (бета-клетки поджелудочной железы)	Повышение секреции инсулина
	Жировая ткань (также в ней есть бета-3-адренорецепторы)	Увеличение липолиза (расщепления жиров на составляющие их жирные кислоты)
Бета-1 и бета-2-рецепторы	Юкстагломерулярный аппарат почек	Увеличение высвобождения ренина

Из таблицы мы видим, что бета-1-адренорецепторы находятся, по большей части, в тканях сердечно-сосудистой системы а также скелетных мышц и почек. Это означает, что стимулирующие гормоны увеличивают частоту и силу сердечных сокращений.

Бета-блокаторы служат защитой при атеросклеротической болезни сердца, снимая боль и предотвращая дальнейшее развитие заболевания. Кардиопротекторный эффект (защита сердца) связан со способностью этих лекарств уменьшать регрессию левого желудочка сердца, оказывать антиаритмическое действие. Они уменьшают болевые ощущения в области сердца и снижают частоту приступов стенокардии. Но бета-блокаторы - не лучший выбор препаратов для лечения артериальной гипертензии, если у больного нет жалоб на боли в груди и сердечные приступы.

К сожалению, одновременно с блокадой бета-1-адренорецепторов “под раздачу” попадают и бета-2-адренорецепторы, которые блокировать незачем. Из-за этого возникают негативные побочные действия от приема лекарств. У бета-блокаторов существуют серьезные побочные эффекты и противопоказания. О них подробно рассказано ниже в статье. Селективность бета-блокатора - это насколько тот или иной препарат способен блокировать бета-1-адренорецепторы, не влияя при этом на бета-2-адренорецепторы. При прочих равных, чем выше селективность, тем лучше, потому что меньше побочных эффектов.

Классификация

Бета-блокаторы делятся на:

• селективные (кардиоселективные) и не селективные;
• липофильные и гидрофильные, т. е. растворимые в жирах или в воде;
• бывают бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью и без нее.

Все эти характеристики мы подробно рассмотрим ниже. Сейчас главное уяснить, что бета-блокаторы существуют 3-х поколений, и будет больше пользы, если лечиться современным лекарством, а не устаревшим. Потому что эффективность окажется выше, а вредных побочных эффектов - намного меньше.

Классификация бета-блокаторов по поколениям (2008 год)

Бета-блокаторы третьего поколения обладают дополнительными вазодилатирующими свойствами, т. е. способностью расслаблять кровеносные сосуды.

• При приеме лабеталола этот эффект возникает, потому что лекарство блокирует не только бета-адренорецепторы, но также и альфа-адренорецепторы.
• Небиволол повышает синтез оксида азота (NO) - это вещество, которое регулирует расслабление сосудов.
• А карведилол делает и то, и другое.

Что такое кардиоселективные бета-блокаторы

В тканях человеческого тела существуют рецепторы, которые реагируют на гормоны адреналин и норадреналин. В настоящее время различают альфа-1, альфа-2, бета-1 и бета-2-адренорецепторы. Недавно были описаны также альфа-3-адренорецепторы.

Кратко представить расположение и значение адренорецепторов можно следующим образом:

• альфа-1 - локализуются в кровеносных сосудах, стимуляция приводит к их спазму и повышению кровяного давления.
• альфа-2 - являются «петлей обратной отрицательной связи» для системы регуляции деятельности тканей. Это значит, что их стимуляция ведёт к снижению артериального давления.
• бета-1 - локализуются в сердце, их стимуляция приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, а также повышает потребность миокарда в кислороде и увеличивает артериальное давление. Также бета-1-адренорецепторы в большом количестве присутствуют в почках.
• бета-2 - локализуются в бронхах, стимуляция вызывает снятие бронхоспазма. Эти же рецепторы находятся на клетках печени, воздействие на них гормона вызывает превращение гликогена в глюкозу и выход глюкозы в кровь.

Кардиоселективные бета-блокаторы активны преимущественно в отношении бета-1-адренорецепторов , а не селективные бета-блокаторы одинаково блокируют и бета-1, и бета-2-адренорецепторы. В сердечной мышце соотношение бета-1 и бета-2-адренорецепторов составляет 4:1, т. е. энергетическая стимуляция сердца осуществляется по большей части через бета-1-рецепторы. С увеличением дозировки бета-блокаторов снижается их специфичность, и тогда селективный препарат блокирует оба рецептора.

Селективные и неселективные бета-блокаторы снижают артериальное давление примерно одинаково, но у кардиоселективных бета-блокаторов меньше побочных эффектов , их проще использовать при сопутствующих заболеваниях. Так, селективные лекарства с меньшей вероятностью будут вызывать явления бронхоспазма, поскольку их активность не затронет бета-2-адренорецепторы, которые расположены по большей части в легких.

Кардио-селективность бета-блокаторов: индекс блокирования бета-1 и бета-2-адренорецепторов

Селективные бета-адреноблокаторы слабее, чем неселективные, увеличивают периферическое сопротивление сосудов, поэтому их чаще назначают больным с проблемами периферического кровообращения (например, с перемежающейся хромотой). Обратите внимание, что карведилол (кориол) - хоть и из последнего поколения бета-блокаторов, но не кардиоселективный. Тем не менее, он активно используется врачами-кардиологами, и результаты хорошие. Карведилол редко назначают для снижения артериального давления или лечения аритмий. Его чаще используют для лечения сердечной недостаточности.

Что такое внутренняя симпатомиметическая активность бета-блокаторов

Некоторые бета-блокаторы не только блокируют бета-адренорецепторы, но при этом одновременно и стимулируют их. Это называется внутренняя симпатомиметическая активность некоторых бета-блокаторов. Препараты, у которых есть внутренняя симпатомиметическая активность, характеризуются следующими свойствами:

• эти бета-блокаторы в меньшей степени замедляют частоту сердечных сокращений
• они не так существенно снижают насосную функцию сердца
• в меньшей степени повышают общее периферическое сопротивление сосудов
• меньше провоцируют атеросклероз, потому что не оказывают значительного влияния на уровень холестерина в крови

Какие бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической активность, а у каких лекарств ее нет, вы можете узнать .

Если длительно принимать бета-адреноблокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью, то происходит хроническая стимуляция бета-адренорецепторов. Это постепенно приводит к уменьшению их плотности в тканях. После этого внезапное прекращение приема лекарств не вызывает симптомов отмены. Вообще, дозу бета-блокаторов следует снижать постепенно : в 2 раза через каждые 2-3 дня на протяжении 10-14 дней. Иначе могут проявиться грозные симптомы отмены: гипертонические кризы, учащение приступов стенокардии, тахикардия, инфаркт миокарда или внезапная смерть вследствие сердечного приступа.

Исследования показали, что бета-блокаторы, у которых есть внутренняя симпатомиметическая активность, не отличаются по эффективности снижения артериального давления от лекарств, у которых этой активности нет. Но в некоторых случаях применение препаратов, обладающих внутренней симпатомиметической активностью, позволяет избежать нежелательных побочных эффектов. А именно, бронхоспазма при непроходимости дыхательных путей различной природы, а также спазмов на холоде при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. В последние годы (июль 2012) врачи пришли к выводу, что не следует придавать большое значение, есть у бета-блокатора свойство внутренней симпатомиметической активности или нет. Практика показала, что лекарства, обладающие этим свойством, снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений не больше, чем те бета-блокаторы, у которых его нет.

Липофильные и гидрофильные бета-блокаторы

Липофильные бета-блокаторы хорошо растворяются в жирах, а гидрофильные - в воде. Липофильные препараты подвергаются существенной “переработке” при первичном прохождении через печень. Гидрофильные бета-адреноблокаторы не подвергаются метаболизму в печени. Они выводятся из организма преимущественно с мочой, в неизменном виде. Гидрофильные бета-блокаторы действуют дольше, потому что выводятся не так быстро, как липофильные.

Липофильные бета-блокаторы лучше проникают через гематоэнцефалический барьер. Это физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой. Он защищает нервную ткань от циркулирующих в крови микроорганизмов, токсинов и “агентов” иммунной системы, которые воспринимают ткань мозга как чужеродную и атакуют ее. Через гематоэнцефалический барьер в мозг из кровеносных сосудов поступают питательные вещества, а обратно выводятся отходы жизнедеятельности нервной ткани.

Оказалось, что липофильные бета-адреноблокаторы эффективнее снижают смертность пациентов с ишемической болезнью сердца. В то же время, они вызывают больше побочных эффектов со стороны центральной нервной системы:

• депрессия;
• расстройства сна;
• головные боли.

Как правило, на активность жиро-растворимых бета-блокаторов не влияет прием пищи. А гидрофильные препараты желательно принимать перед едой, обильно запивая водой.

Лекарство бисопролол примечательно тем, что обладает способностью растворяться как в воде, так и в липидах (жирах). Если печень или почки работают плохо, то задачу выделения бисопролола из организма автоматически берет на себя та система, которая более здоровая.

Современные бета-блокаторы

• карведилол (Ккориол);
• бисопролол (Конкор, Бипрол, Бисогамма);
• метопролола сукцинат (Беталок ЛОК);
• небиволол (Небилет, Бинелол).

Для лечения гипертонии можно использовать и другие бета-блокаторы. Врачам рекомендуется назначать своим пациентам препараты второго или третьего поколения. Выше в статье вы можете найти таблицу, в которой расписано, к какому поколению относится каждый препарат.

Современные бета-блокаторы уменьшают вероятность для пациента умереть от инсульта, а особенно - от сердечного приступа. В то же время, исследования начиная с 1998 года систематически показывают, что пропранолол (анаприлин) не только не уменьшает, а даже повышает смертность, по сравнению с плацебо. Также противоречивые данные об эффективности атенолола. Десятки статей в медицинских журналах утверждают, что он снижает вероятность сердечно-сосудистых “событий” намного меньше, чем другие бета-блокаторы, и при этом чаще вызывает побочные эффекты.

Больным следует уяснить себе, что все бета-блокаторы снижают артериальное давление примерно одинаково. Возможно, небиволол делает это чуть эффективнее, чем все остальные, но не намного. В то же время, они очень по-разному снижают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Основная цель лечения гипертонической болезни состоит именно в том, чтобы не допустить ее осложнений. Предполагается, что современные бета-блокаторы более эффективны в предупреждении осложнений гипертонии, чем лекарства предыдущего поколения. Также они лучше переносятся, потому что реже вызывают побочные эффекты.

Еще в начале 2000-х годов многие пациенты не могли себе позволить лечиться качественными препаратами, потому что патентованные лекарства слишком дорого стоили. Но сейчас вы можете купить в аптеке лекарства-дженерики, которые весьма доступны по цене и при этом действуют эффективно. Поэтому финансовый вопрос больше не является причиной отказаться от использования современных бета-блокаторов. Основной задачей становится преодоление невежества и консерватизма врачей. Доктора, которые не следят за новостями, часто продолжают назначать старые лекарства, менее эффективные и с выраженными побочными эффектами.

Показания к назначению

Основные показания к назначению бета-блокаторов в кардиологической практике:

• артериальная гипертония, в т. ч. вторичная (из-за поражения почек, повышенной функции щитовидной железы, беременности и других причин);
• сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий и др.);
• синдром удлиненного интервала QT.

Кроме того, бета-блокаторы иногда назначают при вегетативных кризах, пролапсе митрального клапана, абстинентном синдроме, гипертрофической кардиомиопатии, мигрени, аневризме аорты, синдроме Марфана.

В 2011 году были опубликованы результаты исследований женщин с раком груди, которые принимали бета-блокаторы. Оказалось, что на фоне приема бета-блокаторов метастазы возникают реже. В американском исследовании принимали участие 1400 женщин, которым были проведены хирургические операции по поводу рака груди и назначены курсы химиотерапии. Эти женщины принимали бета-блокаторы из-за сердечно-сосудистых проблем, которые у них были в дополнение к раку молочной железы. Через 3 года 87% из них были живы и без раковых “событий”.

Контрольную группу для сравнения составили пациентки с раком груди такого же возраста и с таким же процентом больных сахарным диабетом. Они не получали бета-блокаторы, и среди них выживаемость составила 77%. Еще рано делать какие-то практические выводы, но, возможно, лет через 5-10 бета-блокаторы станут простым и недорогим способом повышения эффективности лечения рака молочной железы.

Применение бета-блокаторов для лечения гипертонии

Бета-блокаторы снижают артериальное давление, в целом, не хуже, чем лекарства из других классов. Особенно рекомендуется назначать их для лечения гипертонии в следующих ситуациях:

• Сопутствующая ишемическая болезнь сердца
• Тахикардия
• Сердечная недостаточность
• Гипертиреоз - гиперфункция щитовидной железы.
• Мигрень
• Глаукома
• Артериальная гипертония до или после хирургической операции

Название препарата бета-блокатора	Фирменное (коммерческое) название	Суточная доза, мг	Сколько раз в день принимать
Кардиоселективные
Атенолол (сомнительная эффективность )	Атенолол, атенобене, тенолол, тенормин	25 - 100	1 - 2
Бетаксолол	Локрен	5 - 40	1
Бисопролол	Конкор	5 - 20	1
Метопролол	Вазокардин, корвитол, беталок, лопресор, спесикор, эгилок	50 - 200	1 - 2
Небиволол	Небилет	2,5 - 5	1
Ацебуталол	Сектраль	200 - 1200	2
Талинолол	Корданум	150 - 600	3
Целипролол	Целипролол, селектор	200 - 400	1
Некардиоселективные
1. Бета-блокаторы без внутренний симпатомиметической активности
Надолол	Коргард	20 - 40	1 - 2
Пропранолол (устаревший, не рекомендуется )	Анаприлин, обзидан, индерал	20 - 160	2 - 3
Тимолол	Тимогексал	20 - 40	2
2. Бета-блокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью
Алпренолол	Аптин	200 - 800	4
Окспренолол	Тразикор	200 - 480	2 - 3
Пенбутолол	Бетапресин, леватол	20 - 80	1
Пиндолол	Вискен	10 - 60	2
3. Бета-блокаторы с альфа-блокирующей активностью
Карведилол	Кориол	25 - 100	1
Лабеталол	Альбетол, нормодин, трандат	200 - 1200	2

Подходят ли эти лекарства при сахарном диабете

Лечение “старыми добрыми” бета-блокаторами (пропранолол, атенолол) может ухудшать чувствительность тканей к воздействию инсулина, т. е. повышать инсулинорезистентность. Если пациент предрасположен, то его шансы заболеть диабетом увеличиваются. Если у больного диабет уже развился, то его течение ухудшится. В то же время, при использовании кардиоселективных бета-блокаторов чувствительность тканей к инсулину ухудшается в меньшей степени. А если назначать современные бета-блокаторы, которые расслабляют кровеносные сосуды, то они, как правило, в умеренных дозах не нарушают обмен углеводов и не ухудшают течение диабета.

В Киевском институте кардиологии имени академика Стражеско в 2005 году исследовали влияние бета-блокаторов на пациентов с метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью. Оказалось, что карведилол, бисопролол и небиволол не то что не ухудшают, а даже повышают чувствительность тканей к действию инсулина. В то же время, атенолол достоверно ухудшал инсулинорезистентность. В исследовании 2010 года было показано, что карведилол не уменьшал сосудистую чувствительность к инсулину, а метопролол ухудшал ее.

Под влиянием приема бета-блокаторов у пациентов может увеличиваться масса тела. Это происходит из-за повышения инсулинорезистентности, а также по другим причинам. Бета-блокаторы снижают интенсивность обмена веществ и препятствуют процессу распада жировой ткани (ингибируют липолиз). В этом смысле, плохо себя проявили атенолол и метопролола тартрат. В то же время, по результатам исследований прием карведилола, небиволола и лабеталола не ассоциировался с достоверным увеличением массы тела у пациентов.

Прием бета-блокаторов может влиять на секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Эти препараты способны подавлять первую фазу секреции инсулина. В результате чего основным инструментом нормализации сахара в крови оказывается вторая фаза выброса инсулина поджелудочной железой.

Механизмы влияния бета-блокаторов на метаболизм глюкозы и липидов

Показатель	Лечение не селективными или кардиоселективными бета-блокаторами	Метаболические последствия
Активность липопротеинлипазы		? клиренса триглицеридов
Активность лецитин-холестерин-ацилтрансферазы		? липопротеидов высокой плотности
Масса тела		? чувствительности к инсулину
Секреция инсулина		? 2-й фазы, пролонгированная гиперинсулинемия
Клиренс инсулина		? гиперинсулинемии, ? инсулинорезистентности
Периферический кровоток		? доставки субстрата, ? захвата глюкозы
Общая резистентность периферических сосудов		? периферического кровотока

Примечание к таблице. Следует еще раз подчеркнуть, что у современных бета-блокаторов негативное влияние на обмен глюкозы и липидов проявляется в минимальной степени.

При инсулинозависимом сахарном диабете важной проблемой является то, что любые бета-блокаторы могут маскировать симптомы приближающейся гипогликемии - тахикардию, нервозность и дрожание (тремор). При этом повышенное потоотделение сохраняется. Также у диабетиков, которые получают бета-блокаторы, затруднен выход из гипогликемического состояния. Потому что основные механизмы повышения уровня глюкозы в крови - секреция глюкагона, глюкогенолиз и глюконеогенез - оказываются заблокированными. В то же время, при диабете 2 типа гипогликемия редко является настолько серьезной проблемой, чтобы из-за нее отказываться от лечения бета-блокаторами.

Считается, что при наличии показаний (сердечная недостаточность, аритмия и особенно перенесенный инфаркт миокарда) применение современных бета-блокаторов у больных диабетом является целесообразным. В исследовании 2003 года бета-блокаторы назначили пациентам с сердечной недостаточностью, страдавшим сахарным диабетом. Группа сравнения - больные сердечной недостаточностью без диабета. В первой группе смертность снизилась на 16%, во второй - на 28%.

Диабетикам рекомендуется прописывать метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол, небиволол - бета-блокаторы с доказанной эффективностью. Если у пациента еще нет диабета, но есть повышенный риск его развития, то рекомендуется назначать только селективные бета-блокаторы и не использовать их в комбинации с диуретиками (мочегонными лекарствами). Желательно использовать препараты, которые не только блокируют бета-адренорецепторы, но и обладают свойствами расслаблять кровеносные сосуды.

Противопоказания и побочные эффекты

Читайте подробности в статье “ ”. Узнайте, какие существуют противопоказания для их назначения. Некоторые клинические ситуации не являются абсолютными противопоказаниями для лечения бета-блокаторами, но требуют повышенной осторожности. Подробности вы найдете в статье, ссылка на которую приведена выше.

Повышенный риск импотенции

Эректильная дисфункция (полная или частичная импотенция у мужчин) - это то, в чем бета-блокаторы обвиняют чаще всего. Считается, что бета-блокаторы и диуретики - это группы лекарств от гипертонии, которые чаще других приводят к ухудшению мужской потенции. На самом деле, все не так просто. Исследования убедительно доказывают, что новые современные бета-блокаторы не влияют на потенцию. Полный список этих подходящих для мужчин препаратов вы найдете в статье “ ”. Хотя бета-блокаторы старого поколения (не кардиоселективные) действительно могут ухудшать потенцию. Потому что они ухудшают наполнение кровью пениса и, возможно, вмешиваются в процесс выработки половых гормонов. Тем не менее, современные бета-блокаторы помогают мужчинам взять под контроль гипертонию и проблемы с сердцем и при этом сохранить потенцию.

В 2003 году были опубликованы результаты исследования частоты возникновения эректильной дисфункции на фоне приема бета-блокаторов, в зависимости от информированности пациентов. Сначала мужчин разделили на 3 группы. Все они принимали бета-блокатор. Но первая группа не знала, какое лекарство им дают. Мужчины во второй группе знали название препарата. Пациентам из третьей группы врачи не только сказали, какой бета-блокатор им назначили, но и проинформировали, что ослабление потенции является частым побочным эффектом.

В третьей группе частота эректильной дисфункции оказалась наибольшей, целых 30%. Чем меньше информации получили пациенты, тем меньшей была частота ослабления потенции.

Потом провели второй этап исследования. В нем участвовали мужчины, которые пожаловались на эректильную дисфункцию в результате приема бета-блокатора. Всем им дали еще одну таблетку и сказали, что она улучшит их потенцию. Улучшение своей эрекции отметили почти все участники, хотя только половине из них дали настоящий силендафил (виагру), а второй половине - плацебо. Результаты этого исследования убедительно доказывают, что причины ослабления потенции на фоне приема бета-блокаторов являются в значительной степени психологическими.

В заключение раздела “Бета-блокаторы и повышенный риск импотенции” хочется еще раз призвать мужчин изучить статью “ ”. В ней приводится список современных бета-блокаторов и других лекарств от гипертонии, которые не ухудшают потенцию, а возможно, даже улучшают ее. После этого вам будет намного спокойнее по назначению врача принимать препараты от давления. Глупо отказываться лечиться бета-блокаторами или другими таблетками от гипертонии из-за страха ухудшения потенции.

Почему врачи иногда неохотно выписывают бета-блокаторы

До последних лет врачи активно назначали бета-блокаторы большинству пациентов, кому требовалось лечение повышенного артериального давления и профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Бета-блокаторы вместе с относят к так называемым старым, или традиционным, средствам от гипертонии. Это значит, что с ними сравнивают эффективность новых таблеток, понижающих давление, которые все время разрабатываются и выходят на фармацевтический рынок. В первую очередь, с бета-блокаторами сравнивают и .

После 2008 года появились публикации о том, что бета-блокаторы не должны быть препаратами первого выбора для лечения пациентов с гипертонией. Мы разберем аргументы, которые при этом приводятся. Пациенты могут изучить этот материал, но им следует помнить, что окончательное решение, какое лекарство выбрать, в любом случае остается за врачом. Если вы не доверяете своему доктору - просто найдите другого. Приложите все усилия, чтобы консультироваться у самого опытного врача, потому что от этого зависит ваша жизнь.

Итак, оппоненты широкого лечебного применения бета-блокаторов утверждают, что:

1. Эти препараты хуже, чем другие лекарства от гипертонии, снижают вероятность сердечно-сосудистых осложнений.
2. Считается, что бета-блокаторы не влияют на жесткость артерий, т. е. не приостанавливают и тем более не обращают вспять развитие атеросклероза.
3. Эти лекарства плохо защищают органы-мишени от поражения, которое наносит им повышенное артериальное давление.

Также высказываются опасения, что под влиянием бета-блокаторов нарушается обмен углеводов и жиров. В результате чего повышается вероятность развития сахарного диабета 2 типа, а если диабет уже есть, то ухудшается его течение. И что бета-блокаторы вызывают побочные эффекты, которые ухудшают качество жизни пациентов. Имеется в виду, в первую очередь, ослабление половой потенции у мужчин. Темы “Бета-блокаторы и сахарный диабет” и “Повышенный риск импотенции” мы подробно рассмотрели выше в соответствующих разделах этой статьи.

Были проведены исследования, которые показали, что бета-блокаторы хуже, чем другие лекарства от гипертонии, снижают вероятность сердечно-сосудистых осложнений. Соответствующие публикации в медицинских журналах начали появляться после 1998 года. В то же время, существуют данные еще большего количества достоверных исследований, которые получили противоположные результаты. Они подтверждают, что все основные классы лекарств, понижающих артериальное давление, имеют примерно одинаковую эффективность. Общепринятая точка зрения на сегодня заключается в том, что бета-блокаторы весьма эффективны после перенесенного инфаркта миокарда для снижения риска повторного инфаркта. А насчет назначения бета-блокаторов при гипертонии для профилактики сердечно-сосудистых осложнений - каждый врач составляет собственное мнение на основании результатов своей практической работы.

Если у пациента выраженный атеросклероз или высокий риск атеросклероза (см. какие анализы нужно сдать, чтобы это выяснить), то врачу следует обратить внимание на современные бета-блокаторы, которые обладают свойствами вазодилатации, т. е. расслабляют кровеносные сосуды. Именно сосуды являются одним из важнейших органов-мишеней, которые поражает гипертония. Среди людей, которые умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, в 90% к летальному исходу приводит именно поражение сосудов, а сердце при этом остается абсолютно здоровым.

Какой показатель характеризует степень и скорость развития атеросклероза? Это увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий. Регулярное измерение этой величины с помощью УЗИ служит для диагностики поражения сосудов как в результате атеросклероза, так и по причине гипертонии. С возрастом толщина внутренней и средней оболочек артерий увеличивается, это является одним из маркеров старения человека. Под влиянием артериальной гипертонии этот процесс намного ускоряется. Зато под действием лекарств, понижающих давление, он может замедляться и даже обращаться вспять. В 2005 году провели небольшое исследование влияния приема бета-блокаторов на прогрессирование атеросклероза. Его участниками были 128 пациентов. После 12 месяцев приема лекарства уменьшение толщины комплекса интима-медиа наблюдалось у 48% пациентов, которых лечили карведилолом, и у 18% из тех, кто получал метопролол. Считается, что карведилол способен стабилизировать атеросклеротические бляшки, благодаря своему антиоксидантному и противовоспалительному действию.

Особенности назначения бета-блокаторов пожилым людям

Врачи часто опасаются назначать бета-блокаторы пожилым людям. Потому что у этой “сложной” категории пациентов, в дополнение к проблемам с сердцем и артериальным давлением, часто бывают сопутствующие заболевания. Бета-блокаторы могут ухудшать их течение. Выше мы обсуждали, как препараты из группы бета-блокаторов влияют на течение диабета. Также рекомендуем вашему вниманию отдельную статью “ ”. Практическая ситуация сейчас такая, что бета-блокаторы в 2 раза реже назначают больным в возрасте старше 70 лет, чем более молодым.

С появлением современных бета-блокаторов побочные эффекты от их приема стали наблюдаться намного реже. Поэтому теперь “официальные” рекомендации указывают, что можно более смело назначать бета-блокаторы пожилым пациентам. Исследования 2001 и 2004 годов показали, что бисопролол и метопролола сукцинат одинаково снижали смертность у молодых и пожилых больных с сердечной недостаточностью. В 2006 году было проведено исследование карведилола, которое подтвердило его высокую эффективность при сердечной недостаточности и хорошую переносимость у пожилых больных.

Таким образом, если есть показания, то бета-блокаторы можно и нужно назначать пожилым пациентам. При этом прием лекарства рекомендуется начинать с малых доз. По возможности, лечение пожилых больных желательно продолжать малыми дозами бета-блокаторов. Если возникает необходимость повысить дозу, то это нужно делать медленно и осторожно. Рекомендуем вашему вниманию статьи “ ” и “ ”.

Можно ли лечить гипертонию бета-блокаторами при беременности

Какой бета-блокатор самый лучший

Препаратов группы бета-блокаторов существует очень много. Создается впечатление, что каждая фирма-производитель лекарств выпускает свои таблетки. Из-за этого бывает сложно выбрать подходящий медикамент Все бета-блокаторы оказывают примерно одинаковое воздействие на снижение артериального давления, но при этом значительно отличаются по своей способности продлевать жизнь пациентам и выраженности побочных эффектов.

Какой бета-блокатор назначить - всегда выбирает врач! Если пациент не доверяет своему врачу, то ему следует обратиться к другому специалисту. Мы категорически не рекомендуем самолечение бета-блокаторами. Еще раз перечитайте статью “ ” - и убедитесь, что это отнюдь не безобидные таблетки, и поэтому самолечение может нанести большой вред. Приложите все усилия, чтобы лечиться у самого лучшего доктора. Это важнейшее, что вы можете сделать для продления своей жизни.

Выбрать лекарство совместно с врачом (!!!) вам помогут следующие соображения:

• Больным, у которых есть сопутствующие проблемы с почками, предпочтительны липофильные бета-блокаторы.
• Если у пациента есть болезнь печени - скорее всего, в такой ситуации врач назначит гидрофильный бета-блокатор. Уточняйте в инструкции, каким путем выводится из организма препарат, который вы собираетесь принимать (назначать пациенту).
• Старые бета-блокаторы часто ухудшают потенцию у мужчин, но у современных препаратов нет этого неприятного побочного эффекта. В. статье “ “ вы узнаете все необходимые подробности.
• Существуют препараты, которые действуют быстро, но недолго. Их используют при гипертонических кризах (лабеталол внутривенно). Большинство бета-блокаторов начинают действовать не сразу, но понижают давление на долгий срок и более плавно.
• Важное значение имеет, сколько раз в сутки нужно принимать тот или иной препарат. Чем меньше, тем удобнее для пациента, и меньше вероятность, что он бросит лечение.
• Предпочтительно назначать бета-блокаторы нового поколения. Они стоят дороже, но имеют значительные преимущества. А именно, их достаточно принимать 1 раз в сутки, они вызывают минимум побочных эффектов, хорошо переносятся больными, не ухудшают обмен глюкозы и уровень липидов в крови, а также потенцию у мужчин.

Врачи, которые продолжают назначать бета-блокатор пропранолол (анаприлин), заслуживают осуждения. Это устаревший препарат. Доказано, что пропранолол (анаприлин) не только не снижает, а даже повышает смертность больных. Также спорный вопрос, стоит ли продолжать использовать атенолол. В 2004 году в престижном британском медицинском журнале Lancet вышла статья “Атенолол при артериальной гипертензии: является ли это мудрым выбором?”. В ней говорилось, что назначение атенолола не является подходящим лекарством для лечения гипертонии. Потому что он снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, но делает это хуже, чем остальные бета-блокаторы, а также лекарства “от давления” из других групп.

Выше в этой статье вы можете узнать, какие конкретно бета-блокаторы рекомендуются:

• для лечения сердечной недостаточности и снижения риска внезапной смерти от сердечного приступа;
• мужчинам, которые желают снизить артериальное давление, но опасаются ухудшения потенции;
• диабетикам и при повышенном риске сахарного диабета;

Еще раз напоминаем, что окончательный выбор, какой бета-блокатор назначить, делает только врач. Не занимайтесь самолечением! Также следует упомянуть финансовую сторону вопроса. Очень много фармацевтических компаний выпускают бета-блокаторы. Они конкурируют между собой, поэтому цены на эти лекарства являются вполне доступными. Лечение современным бета-блокатором обойдется пациенту, скорее всего, не более чем в $8-10 в месяц. Таким образом, цена на лекарство больше не является поводом, чтобы использовать устаревший бета-блокатор.

Бета-блокаторы - это лекарства, которые блокируют естественные процессы в организме. В частности, стимуляцию сердечной мышцы адреналином и другими “разгоняющими” гормонами. Доказано, что эти препараты во многих случаях могут продлить жизнь пациента на несколько лет. Но они никак не воздействуют на причины гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендуем вашему вниманию статью “ ”. Дефицит магния в организме является одной из частых причин гипертонии, нарушений сердечного ритма и закупорки сосудов тромбами. Мы рекомендуем . Они устраняют дефицит магния и, в отличие от “химических” лекарств, по-настоящему помогают снизить кровяное давление и улучшить работу сердца.

При гипертонии на втором месте после магния находится экстракт боярышника, за ним аминокислота таурин и старый добрый рыбий жир. Это натуральные вещества, которые от природы присутствуют в организме. Поэтому вы испытаете “побочные эффекты” от , и все они окажутся полезными. У вас улучшится сон, нервная система станет спокойнее, пройдут отеки, у женщин симптомы ПМС станут намного легче.

При проблемах с сердцем на второе место после магния выходит . Это вещество, которое присутствует в каждой клетке нашего организма. Кофермент Q10 участвует в реакциях выработки энергии. В тканях сердечной мышцы его концентрация вдвое больше, чем средняя. Это феноменально полезное средство при любых проблемах с сердцем. Вплоть до того, что прием кофермента Q10 помогает больным избежать пересадки сердца и жить нормально без нее. Официальная медицина наконец-то признала кофермент Q10 лекарством от сердечно-сосудистых заболеваний. Зарегистрированы и . Это можно было сделать еще лет 30 назад, потому что прогрессивные кардиологи назначают своим пациентам Q10 еще с 1970-х годов. Особенно хочется отметить, что коэнзим Q10 улучшает выживаемость пациентов после инфаркта, т. е. в тех же ситуациях, когда особенно часто назначают бета-блокаторы.

Мы рекомендуем пациентам начать принимать бета-блокатор, который назначит врач, вместе с натуральными полезными для здоровья средствами от гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. В начале лечения не пытайтесь заменить бета-блокатор какими-либо “народными” способами лечения! У вас может быть высокий риск первого или повторного инфаркта. В такой ситуации лекарство по-настоящему спасает от внезапной смерти из-за сердечного приступа. Позже, через несколько недель, когда вы почувствуете улучшение, можно осторожно сокращать дозировку лекарства. Это нужно делать под контролем врача. Конечная цель - полностью остаться на натуральных добавках, вместо “химических” таблеток. С помощью материалов нашего сайта это уже смогли сделать тысячи людей, и они очень довольны результатами такого лечения. Теперь ваша очередь.

Статьи в медицинских журналах о лечении гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний с помощью коэнзима Q10 и магния

№ п/п	Название статьи	Журнал	Примечание
1	Применение коэнзима Q10 в комплексной терапии артериальной гипертонии	Российский кардиологический журнал, № 5/2011
2	Возможности применения убихинона в лечении артериальной гипертонии	Российский кардиологический журнал, № 4/2010	Убихинон - одно из названий коэнзима Q10
3	Магний в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний	Кардиология, № 9/2012
4	Применение магния при сердечно-сосудистых заболеваниях (хроническом коронарном синдроме, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности)	Российский кардиологический журнал, № 2/2003
5	Применение препарата магния в кардиологической практике	Российский кардиологический журнал, № 2/2012	Обсуждается препарат Магнерот. Мы рекомендуем другие добавки магния, не менее эффективные, но более дешевые.
6	Дефицит калия и магния как фактор риска развития сердечно–сосудистых заболеваний	Русский медицинский журнал, №5, 27 февраля 2013 г., «Человек и лекарство»

Любой современный кардиолог знает, насколько полезными для сердца являются магний, рыбий жир и коэнзим Q10. Скажите своему врачу, что вы собираетесь принимать бета-блокатор вместе с этими добавками. Если доктор будет возражать. - значит, он отстал от жизни, и вам лучше обратиться к другому специалисту.

1. ольга

   обязательно ли принимать блокаторы при неврозе

2. Тамара

   мне 62 года,рост-158,вес82. Давлене держится вторую неделю, тахикардия. Пью, лозап 2 раза(50и 25мг),огелок(25мг), амлотоп(2,5),а стабилизации давления нет. Можно ли поменять лекарства?

3. антон

   как Q10 может заменить бетаблокаторы
   ведь они снимают нагрузку с сердца при стенокардии,а Q10 просто витамин

4. Стас

   51 год 186 см. 127 кг-
   мерцательная аритмия. сухость во рту. ночная полиурия.-более 1 литра мочи. Диагноз диабет не ставят. Сахар с утра в норме Сижу на диете. Если съесть что-то сладкое после 6 или просто что-то съесть вечера возникает возбуждение. бессоница. С 12 ночи до 4 утра -позывы в туалет, что привело к срыву ритма. Это на протяжении многих лет. Принимаю Валз и Эгилок. Днём мочевой пузырь не беспокоит Надпочечники в норме Анализы крови в норме Половые инфекции не обнаружены Может ли эгилок снижать выработку антидиуретического гормона? Есть ли смысл поменять его на Конкор?(когда-то пробовал. но начались мигрени) Спасибо

5. Наталья

   45 лет, рост 167, вес 105 кг. Впервые назначили бисопролол по 2,5 мг. Давление колеблется, но не выше 140/90. Как долго его применять, всю жизнь?

6. Андрей

   51год,189см,117кг.
   Шесть лет назад врач прописал нолипрел давление 200/100.
   На данный момент после симптомов кашля перестал принимать лекарства, давление было 160/100.
   После обследование врач прописал Вальсакор 160,бипрол 5мг,Арифон ретард 1,5мг., аторис 20мг.
   Давление стало110/70.
   Стоит ли принимать такой набор лекарств?

7. Вадим

   Мне 48 лет,рост 186,вес 90кг.Диагноз гипертония поставлен в 16лет,последние 5лет принимаю локрен 5мг раз в сутки,верхнее давление выше 130 не поднимается,а нижнее часто 95-100,ещё стал метеочувствительным,а последнее время плохой сон,тревожность,ухудшение половой жизни(плохая эрекция)живу в деревне до врачей далеко,у меня два вопроса:нужно ли искать замену локрену и можно ли мне иногда принимать для улучшения эрекции виагру или др ср-ва спасибо

8. Галина

   58 лет /168см /75кг
   рабочее давление 140/90, периодически скачет до 170/100, но главное пульс постоянно 90 и выше, даже после сна ощущение как-будто пробежала 100 метров; сахар и холестерин в норме, курю, питание среднее (позволяю жирное), на УЗИ показало лишний жир на печени. Принимаю периодически анаприлин (когда пульс зашкаливает). Сейчас врач назначила бисопролол. Стоит ли начинать его принимать или сначала попробовать обойтись без хим.препаратов?

9. игорь

   26 лет, 192cm, вес 103. Обратился к врачу с тахикардией 90-100 уд/мин и мне он выписал бисопролол 5 мг в день.я занимаюсь в тренажерном зале и велосипед.можно ли продолжать тренировки?

   1. admin Post author

      > 26 лет, 192cm, вес 103. Обратился к врачу
      > с тахикардией 90-100 уд/мин

      Объясняю, как определить свой нормальный пульс. Теоретический максимум составляет 220 уд\мин минус возраст, т. е. для вас 194 уд\мин. Пульс в покое составляет около 50% максимума, т. е. для вас 82 плюс-минус 10 уд\мин. Уже при легких нагрузках пульс повышается до 55-65% теоретического максимума.

      Вывод: если вы себя нормально чувствуете, то никакой тахикардии у вас нет и в помине. А вот если самочувствие плохое, то это уже второй вопрос….

      > можно ли продолжать тренировки?

      Смотря как вы себя чувствуете.

      Я бы сейчас на вашем месте сделал следующее:
      1. Почитайте список литературы здесь —
      2. Книги «Моложе с каждым годом» и «Ци-бег. Революционный способ бегать» — легко найдете, если захотите.
      3. Из книги «Моложе с каждым годом» узнаете про пульс много интересного
      4. У вас избыточный вес — изучите наши статьи в блоке «Вылечиться от гипертонии за 3 недели — это реально» и уже сейчас переходите на низко-углеводную диету. Если сделать это смолоду, то в зрелом возрасте у вас не будет тех проблем, которые будут у ваших сверстников, а они будут завидовать вашему здоровью.
      5. Купите пульсометр и тренируйтесь с ним.

      > мне он выписал бисопролол 5 мг в день

      Если вы нормально себя чувствуете, то бисопролол вам даром не нужен. А если есть жалобы на сердце, то нужно тщательно обследоваться, а не просто «глушить» симптомы химическими таблетками.

      1. игорь

         Спасибо за ответ. По сердцу жалоба заключается в том что я чувствую как оно стучит и при этом еще и аритмии бывают что вызывает дискомфорт.главная проблема что я легко возбудим,при малейшем стрессе выделяется адреналин и пульс вмиг вырастает под 110. Сделал кардиограмму,врач сказал что есть дистрофия миокарда но это несерьезно и такое у многих.раньше лет 7 назад был фиброз митрального клапана 1 степени.пойду сделаю узи посмотрим что там сейчас. Сегодня выпил таблетку бипролола и мне стало намного лучше,пульс 70 как у космонавта:-) правда это не выход и я это понимаю. Надо обследоваться. А по поводу давления-бывает что повышается до 140 но я бы не сказал что это у меня проблема.давление может играть отсилы раз в месяц а то и реже.

10. Наталия

    Подскажите пожалуйста,можно ли принимать Небилет при планировании беременности,не влияет ли он на зачатие?
    Мы с мужем принимаем этот препарат,врач считает,что это необходимо…

11. yagut

    Здраствуйте,пациенту принемающий химотерапию какие антигипертензивное лекарство советуйте?А/Д 190/100 , P/s 102 min.

12. Татьяна

    Здравствуйте. Маме 80 лет. Диагноз:гипертоническая болезнь с преимуществом поражения сердца. С сердечной недостаточностью ||ст. ВОЗ,3ст. Дислепидемия||А по Фредриксону.НК ||ф.к(NYHA).ДДЛЖ.относительная митральная недостаточность.Эпизоды синусовой тахикардии.Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст сложного генеза(гипертоническая,атеросклеротическая) .Значимый стеноз правой позвоночной артерии. Парапервикальная киста левой почки. Назначено:рамиприл утром 2,5-5.0мг, беталок зок 25мгутром, амлодипин 5мг вечером. Проблема в том, что мама очень плохо себя чувствует, скачки давления, ночное толчки и вздрагивания и резкое повышение давления, чувство тревоги и страха, кашель сильный и сухость горла. Шум в голове и стук. Подскажите правильно ли назначено лечение, есть ли возможность замены беталока на другой бэта блокатор(тк сильное побочное в виде приступов кашля и спирания дыхания) . Рост у мамы 155 , вес 58 кг.

    1. admin Post author

       есть ли возможность замены беталока на другой бета блокатор

       Обсудите этот вопрос с врачом, но вряд ли в этом есть смысл

       сильное побочное в виде приступов кашля и спирания дыхания

       Подозреваю, что от приема других бета-блокаторов будет то же самое. Пациентке 80 лет, организм изношен… ничего удивительного. Авось врач решит вообще отменить бета-блокатор, раз больная их так плохо переносит. Но не отменяйте самостоятельно, чревато внезапным инфарктом.

       Я бы на вашем месте уже не ждал чуда от какого-либо лечения. Прочитайте статью « «. Попробуйте маме добавить магний-В6, как там расписано, вместе с лекарствами, которые назначил врач. Ни в коем случае не вместо лекарств, а в дополнение к ним.

       скачки давления, ночное толчки и вздрагивания, чувство тревоги и страха

       Есть вероятность, что эти симптомы станут слабее в результате приема магния.

       Если финансы позволяют, то попробуйте еще коэнзим Q10.

       1. Татьяна

          Хочу спросить Вас, амлодипин, его маме назначили пить вечером, в какое время лучше всего его принимать вечером? Если она выпивает его в 21 час то давление обязательно подскакивает. И получается замкнутый круг, вроде бы лекарство должно помогать, а происходит скачек давления. Спасибо.

          1. admin Post author

             > вроде бы лекарство должно
             > помогать, а происходит скачек давления

             Я бы посоветовал один раз пропустить прием лекарства и посмотреть, как поведет себя артериальное давление в ответ на это. Но в вашем случае это чревато сердечным приступом или инсультом. Так что рисковать не советую.

13. Екатерина

    Здравствуйте, мне 35 лет, рост 173, вес 97 кг. Я беременна на 13 неделе, у меня гипертония 2 степени была до беременности и сейчас давление повышается от лекарств до 150/100. Сегодня пульс стучал 150, испугалась что может случится инсульт или сердце разорвется. Можно ли беременным принимать бетаблокаторы? Гинекологи разходятся во мнениях.

14. Татьяна Иосифовна

    Уважаемый доктор!Мне 73 года.Гипертоническая б-нь с 50-ти лет.2 года назад мастэктомия молочной железы.Наблюдаюсь.Со стороны онкологии особых жалоб нет.Проблемы с сосудами.Утром давление или низкое, или нормальное.Тахикардии нет.ЧС-65-70.
    Мне назначены беталок, кардиомагнил и лазап плюс.
    Вета-блокатор надо бы принять утром. Но при ЧСС60 я не решаюсь его принимать.Давление поднимается(до 170) во вторую половину дня. При этом оно не всегда снимается приёмом гипотензивных средств, тахикардия развивается (до95-98).Для снижения давления я перед сном принимаю ещё 15-20 мг физитенза.Давление нормализуется,а ЧСС нет.Появляются ощущения сдавленности в области сердца.
    ЭКГ: СР не искл. к/о изменения в базальных отделах ЛЖ.
    ЭХО:ГЛЖ базального отдела МЖП, ДД2 типа. Камеры и клапаны в норме.
    Вопрос: когда лучше принимать бета-блокаторы?Они тоже снижают давление.Гипотонию переношу тяжело; появляется одышка и при хотьбе, и лёжа.Утром самочувствие нормальое.
    P.S. мой рост 164, вес 78кг.С уважением Т.И.

15. Дмитрий

    Уважаемый доктор, помогите разобраться, чтобы точно понять, что со мной происходит. Город Киев, 193 рост, 116 кг вес, окружность в поясе 102 см. В августе 2013 года был повод вызвать скорую, все произошло в понедельник в обед на улице (жара), внезапная слабость, головокружение, боязнь упасть, потом почувствовал панику, сердцебиение. Вызвали скорую давление 140/100, пульс 190. Укололи чем-то, дали анаприлин под язык и корвалол. После это пошел по врачам, сдал анализы крови, кровь показала глюкозу 7,26, завышенные в разы печеночные пробы АЛТ и АСТ. Списали на то, что до этого было алкогольные возлияние и последующее отравление. Сделали УЗИ сердца, кардиограмму, потом в институте Шалимова гастроскопию, МРТ (нашли глаукому, все остальные органы ОК), в общем практически все анализы. Сказали пить бисопролол 5 мг каждый день. Поставили диагноз гипертония 1 степени. Порекомендовали — смена образа жизни, диета, ходьба, отказ от спиртного. 2 месяца принимал бисопролол, давление стабилизировалось сразу — постоянно в норме, потом где то после 1,5 мес бисопролол начал занижать давление 105-115/65-75, дозу уменьшили. Далее чувствовал себя отлично, сделали кардиограмму на кардио-тренажере при разных нагрузках. Врач сказала по результатам, что придраться к сердцу не к чему, все ОК, бисопролол отменяем. Отменили бисопролол резко, принимал последние 2-е недели по 2,5 мг. И тут началось — практически за две недели три приступа, скачки ЧСС до 100 и выше, с последующими скачкам давления до 150/95. Сбивал и успокаивался корвалолом. Начались страхи, что может это повториться. Обратился к тому же кардиологу — опять бисопролол на зиму 2,5 мг и обратиться к неврологу. Последний назначил антидипресант Тритикко, который как бы должен снять страхи, панику и т. д. При их совместном приемы давление на морозах держалось стабильно 118-124/65-85, а далее опять падение давления до 105/60. Невропатолог отменила опять же резко бисопролол. Проявилась ситуация повторно, за 4 дня два раза -непонятная тревога, учащенный пульс выше 100, наверное и давление. Сбивал уже корвалолом с анаприлином. После этого страхи возобновились, кардиолог посоветовал небилет, меньше занижает давление, а лучше держит пульс, чем бисопролол. Тритико не бросать и допить, а еще, чтобы как-то из головы выбить дурные мысли, — гедозепам. Не пойму, что делать дальше, куда пойти? Сайт ваш очень информативный, вот только с врачами туго даже в Киеве. Говорят, что у меня проблема в голове, страхи сам порождаю. Посоветуйте, мне иногда кажется, что моим врачам не до меня. Возраст 45 лет.

    Лечение гипертонии без лекарств «.

    1. Дмитрий

       Огромное спасибо за ответ. Я не написал (упустил), что после того, как я первый раз сдал анализы (которые показали глюкозу 7,26), а это было 20.08.13, я перестал пить алкоголь, стал принимать бисопролол, совершать пешие прогулки, питаться избирательно. Через неделю, а именно 28.08.13, я сдал повторно кровь в клинике Шалимова и глюкоза показала 4,26. На этом я по сахару успокоился (причину криза и повышенной глюкозы в крови врачи приурочили к тому, что за неделю до того на дне рождения было жесткое алкогольное отравление). Я так понимаю надо срочно сдать все анализы опять в том порядке, что вы рекомендуете, и следовать рекомендациям на сайте — диета, физкультура, это 100%. А что с моим скачками пульса, паническими атаками? Или вы думаете, они тесно связаны с глюкозой? По состоянию на сегодня — я отменил сам себе антидепрессант, опять принимаю бисопролол взамен небилета. На бисопрололе легче намного, хотя состояния панических атак проявляются днем. Что вы посоветуете делать с этим? Возможно ли справится с паническими атаками, отменить бисопролол через какое то время, если обнаружится, что с глюкозой у меня в порядке?

Татьяна

Добрый день! Мне 65 лет, рост 175 см, вес 85 кг. Гипертония начала проявляться лет 7 назад. Раньше давление не поднималось более 140, но переносилось с очень сильной головной болью в затылке справа. Начала принимать препараты различные. Вышли с врачом на лозап и леркамен, принимала 2-3 года. Но произошел криз, давление было 200, назначили теперь вальсакор и азомекс. Но у меня плохое самочувствие, утром давление 130-140, днем 115, вечером 125 и все время высокий пульс от 77 до 100. Сердце «ноет», давит. Обращалась к другим врачам, делала всевозможные анализы — отклонений особых нет. Один врач вообще сказал, что у меня нет никакой гипертонии, надо пить успокаивающие препараты. По УЗИ сердца ставят диагноз — гипертония 2 степени. Прошу Вашей консультации. С уважением, Татьяна Григорьевна.

Ирина

Здравствуйте. Мне 37 лет, рост 165 см, вес 70 кг. Пульс 100-110 в покое, давление 100-110/70. В 1993 году сделали операцию по поводу узлового зоба. Тогда-то в возрасте 16 лет мне и сказали о том, что у меня сильная тахикардия. С тех пор я знаю, что она есть. Правда, не могу сказать, что она меня особо беспокоит, если я нахожусь в спокойном состоянии. При двигательной активности же — я слышу, как сердце стучит и готово выпрыгнуть из груди. Беспокоит это скорее врачей, которые говорят, что это не нормально, что сердце быстрее изнашивается, и назначают анаприлин, который я пить не хочу. Кроме всего прочего, он снижает еще и давление. Но причины как таковой врачи не находят (или не знают, что и где искать). При этом по УЗИ сердца — пролапс митрального клапана 2 степени. Расшифровка суточного холтера тоже врачу ничего не сказала. На учете у эндокринолога стою, регулярно делаю конрольные УЗИ и Т3, Т4, ТТГ. По словам эндокринолога, все в норме. Гормональная терапия мне не назначена, т. е. щитовидная железа не является причиной тахикардии. В последнее посещение кардиолога мне был предложен вариант назначения бета-блокаторов. Правда, врач спросил меня о том, не собираюсь ли я еще беременеть? Я сказала, что не исключаю такой возможности, и тогда вопрос о бета-блокаторах врач пока отклонил. И все — более ничего не назначил. Но при этом опять упомянул, что пульс слишком большой. На том и распрощались. Что делать?

Андрей

Мне врач назначил обзидан 3 раза в день от тахикардии. В аптеке перед покупкой я ознакомился с инструкцией и, прочитав список побочных действий, решил отказаться от покупки. Через месяц примерно все же решил купить лекарство, т. к. тахикардия давала знать о себе, пульс 100-120. Бумагу с названием лекарства я не нашел, а наизусть не помнил. В интернете прочитал про бисопролол. Решил попробовать его. Сначала пил 2,5 мг в день, потом 5 мг. Первое время мерзли конечности и слабость была (побочные действия бисопролола) потом вроде нормально. Сейчас нашел бумагу с названием — обзидан. Стоит ли менять бисопролол на обзидан? Тем более, что бисопролол мне помогает и он селективный. Почитав статью, я решил что менять бисопролол не нужно. А вы как считаете? Спасибо. Андрей. 22 года, 176 рост, 55 вес (да, я тощий), давление 120/80. Да, еще если я забуду выпить таблетку бисопролола, то прошлая таблетка действует еще 1-1,5 дня (всего 2,5) дня. А обзидан нет наверняка.

Наследственная гипертония, страдаю с 33 лет. Скачки артериального давления сопровождаются носовыми кровотечениями. Меняли комбинации препаратов. Принимала раньше Конкор, Валз два раза в день, затем изменили комбинацию на Небилет, Арифон, Нолипрел Би Форте. Утром и вечером практически всегда давление 150-160/90, днем снималось до 130-140/80-90.
Две недели назад заменили на комбинацию: Беталок ЗОК + Микардис плюс. Эффекта особого нет. Давление в пределах 150-160/90. Схема не работает. Склоняюсь к возвращению на предыдущий вариант, но нужен третий препарат на ночь. Я почитала выше рекомендации и надеюсь на Ваш совет.
Спасибо!!!

Игорь

Здравствуйте! Вес мой 108.8 кг, худею, 1.5 месяца назад весил 115 кг. Возраст 40 лет. У меня 15 лет бывают гипертонические кризы — скачки давления от 130 до 170/97/95 и выделение мочи чисто белого цвета после криза. холодеют и потеют конечности, учащается сердцебиение — пульс бывает от 80 до 115. Пью в таких случаях анаприлин. Если сильный криз, могу добавить и валокордин 40 капель — через 30 минут все успокаивается, чувствую себя отлично. Только вот недавно был криз, выпил Анаприлин и валокордина 40 капель. Вызвал скорую — пока она ехала, все восстановилось. Я обрадовался, но через 30 минут меня опять накрыл тот же криз. Поехал в приемный покой больницы — положили в терапию, таблеток никаких не дали. К вечеру давление восстановилось само, осталась только несильная головная боль в правом затылке. Пока находился в больнице на обследовании, сдал много анализов — ничего не обнаружили. Таблетки пил Нолипрел, Пирацетам, Цитофлавин, натрий хлорид, амитриптилин, Мелоксикам. Через 10 дней прямо на обходе врачей начался криз — пульс 140, думал сердце из груди выскочит, давление 170. Медсестру попросил дать мне анаприлин срочно — она сказала, мол, врач на обходе, а без него ничего не дам. А мне все хуже… Попросил позвать врача, на что было сказано — идите в палату и ждите врача. Тот пришел минут через 10. Мне было тяжко, ноги начали потряхивать. Поставили укол, дали Энап, анаприлин и 40 капель валокордина, полежал 30-40 минут — стало полегче, давление держалось 140. Сняли кардиограмму — сказали, все отлично. Поставили капельницу Сибазол — через 10 минут я был, как огурец. При выписке врач сказала и дала выписку, что нужно пить каждый день Бисопролол. Сейчас прошло 3 месяца пью его, чувствовал себя хорошо, проблем с давлением не было. Почему-то неделю назад был опять криз. Правда, я уменьшил дозу Бисопролола — делил таблетку пополам. Вопрос: мне пить дальше Бисопролол или перестать его пить? Бороться с данным недугом как раньше анаприлином? Кризы эти могут наступать в разное время. Сперва ощущается легкая дрожь, потом становятся холодные кончики пальцев рук, выделение на ладошках и стопах холодного пота и повышение давления. Врач сказал, что нужно искать причину гипертонии, сдать анализы на метонефрины. К сожалению, не делают у нас в городе. Буду в отпуске на материке — какие мои действия для проверки данного недуга и как от него избавится? Так уже надоело пить эти таблетки, хочется про них забыть. Не курю, не пью алкоголь, хотя иногда хочется коньячку. Спасибо вам за ответ!

Лада

Здравствуйте. Мне 18 лет, рост 156 см, вес 54 кг.
Все началось с того, что летом после выпускного я испытала стресс, и еще поступление в вуз сильно повлияло на здоровье. У меня был невроз и давление до 130/90. В ночь на день рождения (целый день бегала туда сюда) у меня случилась паническая атака и поднялось давление до 140. Прописали бисангил и поставили диагноз ВСД по гипертоническому типу два кардиолога. Я пью это лекарство полтора месяца. Кардиолог сказала, что дозу можно уменьшить. Я пропила 10 дней по 0,5 таблетки бисангил, а потом прекратила — и у меня появился жар в щеках, тремор кистей, тахикардия. Тонометра не было рядом, давление померить не смогла. В университете померили давление — 142/105, пульс 120. Выпила бисангил — и давление снизилось до 110. От чего такое могло произойти?

Михаил

Здравствуйте. Мне 63 года, рост 171см, вес 65 кг. Операция АКШ была сделана в марте 2015.
Принимаю постоянно Аспекард или Кардиомагнил 75 мг, Розукард 5 мг и еще Предуктал с перерывами. Нагрузки переношу хорошо. Недавно появилась постоянная блокада правой ножки, курс лечения её убрал. Брадикардия — пульс до 45 уд/мин, чаще с утра. Артериальное давление 105-140/60-80. Иногда после нагрузок появляется аритмия.
Вопрос: врачи постоянно назначают хотя бы в малых доза принимать бета-блокаторы — бисопрлол, карвидекс. Принимал по 1,25 мг. Как правило, падает давление до 105/65 и ЧСС до 50-60. И я перестаю их принимать. Насколько важны бета-блокаторы в моём случае?
Спасибо.

Анастасия Жукова

Здравствуйте! Мне 31 год, рост 180 см, вес 68 кг.
Приступы экстрасистолии испытывала с юности. В последние несколько месяцев экстрасистолы стали очень беспокоить, один раз была паническая атака — обратилась к кардиологу. Пульс всегда 75-85.
По Холтеру 2300 желудочковых экстрасистол за сутки. По УЗИ сердца — фиброзные изменения митрального клапана. УЗИ щитовидной железы — 0,5 см узел в левой доле. ТТГ, Т4 и холестерин — в норме. Давление всегда в норме.
Кардиолог выписал Биол 0,25 мг, Панангин и Тенотен. В первую неделю приёма Биола пульс снизился и ощущения перебоев в сердце пропали. Затем он снова стала повышаться, сейчас средний 80 уд/мин. Иногда ощущаю перебои в сердцебиении, постоянное ощущение тяжести в области сердца, отдающей в левую руку, стала очень плохо засыпать, мучают ночные кошмары, просыпаюсь с чувством страха, появилась одышка.
При назначении врач даже не спросил о возможной беременности. Планируем ребёнка, но, начитавшись отзывов, боюсь теперь прекращать прием этого препарата.

Не нашли информацию, которую искали?
Задайте свой вопрос здесь.

Как вылечиться от гипертонии самостоятельно
за 3 недели, без дорогих вредных лекарств,
"голодной" диеты и тяжелой физкультуры:
бесплатно пошаговую инструкцию.

Задавайте вопросы, благодарите за полезные статьи
или, наоборот, критикуйте качество материалов сайта

Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований. Необходимость включения бета-адреноблокаторов в программу лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) очевидна: за последние 50 лет кардиологической клинической практики бета-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), метаболическом синдроме (МС), а также при некоторых формах тахиаритмий. Традиционно в неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ начинают с бета-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития инфаркта миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения и внезапной кардиогенной смерти.

Концепция опосредованного действия лекарственных средств через рецепторы тканей различных органов была предложена N.?Langly в 1905 г., а в 1906 г. H.?Dale подтвердил ее в практике.

В 90-е годы было установлено, что бета-адренорецепторы подразделяются на три подтипа:

Бета1-адренорецепторы, которые расположены в сердце и через которые опосредуются стимулирующие влияния катехоламинов на деятельность сердца — насоса: учащение синусового ритма, улучшение внутрисердечной проводимости, повышение возбудимости миокарда, усиление сократимости миокарда (положительные хроно-, дромо-, батмо-, инотропный эффекты);

Бета2-адренорецепторы, которые расположены преимущественно в бронхах, гладкомышечных клетках сосудистой стенки, скелетных мышцах, в поджелудочной железе; при их стимуляции реализуются бронхо- и вазодилятационные эффекты, релаксация гладких мышц и секреция инсулина;

Бета3-адренорецепторы, локализованные преимущественно на мембранах адипоцитов, принимают участие в термогенезе и липолизе.
Идея использования бета-адреноблокаторов в качестве кардиопротекторов принадлежит англичанину J.?W.?Black, которому в 1988 году вместе с сотрудниками, cоздателями бета-адреноблокаторов, была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет счел клиническую значимость этих препаратов «величайшим прорывом в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад».

Способность блокировать влияние медиаторов на бета1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) определяют основные кардиотерапевтические эффекты бета-адреноблокаторов.

Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сердечных сокращений, возникающих при блокировании бета-адренорецепторов миокарда.

Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма сердечной деятельности.

Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов , основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:

Уменьшению ЧСС (отрицательный хронотропный эффект);

Снижению автоматизма синусового узла, АВ-соединения и системы Гиса-Пуркинье (отрицательный батмотропный эффект);

Сокращению длительности потенциала действия и рефрактерного периода в системе Гиса-Пуркинье (укорачивается интервал QT);

Замедлению проводимости в АВ-соединении и увеличению продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-соединения, удлинению интервала РQ (отрицательный дромотропный эффект).

Бета-адреноблокаторы повышают порог возникновения фибрилляции желудочков у больных острым ИМ и могут рассматриваться как средства профилактики фатальных аритмий в остром периоде ИМ.

Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:

Уменьшением частоты и силы сердечных сокращений (отрицательное хроно- и инотропное действие), что суммарно приводит к снижению минутного сердечного выброса (МОС);

Снижением секреции и уменьшением концентрации ренина в плазме;

Перестройкой барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;

Центральным угнетением симпатического тонуса;

Блокадой постсинаптических периферических бета-адренорецепторов в венозном сосудистом русле, с уменьшением притока крови к правым отделам сердца и снижением МОС;

Конкурентным антагонизмом с катехоламинами за рецепторное связывание;

Повышением уровня простагландинов в крови.

Препараты из группы бета-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.

Влияние на бета2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных бета-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большое сродство к бета1-рецепторам сердца, чем к бета2-адренорецепторам. Поэтому при использовании в небольших и средних дозах эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов. Индекс ci/бета1 к ci/бета2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 — для атенолола и бетаксолола, 1:20 — для метопролола, 1:75 — для бисопролола (Бисогамма). Однако следует помнить, что селективность дозозависима, она снижается с повышением дозы препарата (рис. 1).

В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бета-блокирующим эффектом.

I поколение — неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.

II поколение — кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.

В середине 1980-х годов на мировом фармацевтическом рынке появились бета-адреноблокаторы III поколения с низкой селективностью к бета1, 2-адренорецепторам, но с сочетанной блокадой альфа-адренорецепторов.

Препараты III поколения — целипролол, буциндолол, карведилол (его дженерический аналог с брендовым названием Карведигамма®) обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфа-адренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.

В 1982-1983 годах в научной медицинской литературе появились первые сообщения о клиническом опыте применения карведилола при лечении ССЗ.

Ряд авторов выявили протективное действие бета-адреноблокаторов III поколения на клеточные мембраны. Это объясняется, во-первых, ингибированием процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран и антиоксидантным действием бета-блокаторов и, во-вторых, снижением влияния катехоламинов на бета-рецепторы. Некоторые авторы связывают мембранстабилизирующее действие бета-блокаторов с изменением проводимости натрия через них и ингибированием ПОЛ.

Указанные дополнительные свойства расширяют перспективы применения данных лекарственных средств, поскольку нивелируют характерное для первых двух поколений отрицательное влияние на сократительную функцию миокарда, углеводный и липидный обмен и в то же время обеспечивают улучшение перфузии тканей, позитивное влияние на показатели гемостаза и уровень оксидативных процессов в организме.

Карведилол метаболизируется в печени (глюкуронирование и сульфатация) с помощью ферментной системы цитохрома Р450, с использованием семейства ферментов — CYP2D6 и CYP2C9. Антиоксидантное действие карведилола и его метаболитов обусловлено наличием в молекулах карбазольной группы (рис. 2).

Метаболиты карведилола — SB 211475, SB 209995 угнетают ПОЛ в 40-100 раз активнее, чем сам препарат, а витамин Е — примерно в 1000 раз.

Применение карведилола (Карведигаммы®) при лечении ИБС

Согласно результатам целого ряда завершенных многоцентровых исследований, бета-адреноблокаторы оказывают выраженный антиишемический эффект. Необходимо отметить, что антиишемическая активность бета-адреноблокаторов соизмерима с активностью антагонистов кальция и нитратов, но, в отличие от этих групп, бета-адреноблокаторы не только улучшают качество, но и увеличивают продолжительность жизни пациентов с ИБС. Согласно результатам метаанализа 27 многоцентровых исследований, в которых приняло участие более 27 тыс. человек, селективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20% .

Однако не только селективные бета-адреноблокаторы положительно влияют на характер течения и прогноз у пациентов с ИБС. Неселективный бета-адреноблокатор карведилол также продемонстрировал очень хорошую эффективность у больных со стабильной стенокардией. Высокая антиишемическая эффективность данного препарата объясняется наличием дополнительной альфа1-блокирующей активности, способствующей дилятации коронарных сосудов и коллатералей постстенотической области, а значит — улучшению перфузии миокарда. Кроме того, карведилол обладает доказанным антиоксидантным эффектом, связанным с захватом свободных радикалов, высвобождающихся в период ишемии, что обусловливает его дополнительное кардиопротекторное действие. Одновременно карведилол блокирует апоптоз (программируемая смерть) кардиомиоцитов в зоне ишемии, сохраняя объем функционирующего миокарда. Как было показано, метаболит карведилола (ВМ 910228) обладает меньшим бета-блокирующим эффектом, но является активным антиоксидантом, блокируя перекисное окисление липидов, «отлавливая» активные свободные радикалы OH-. Этот дериват сохраняет инотропный ответ кардиомиоцитов на Ca++, внутриклеточная концентрация которого в кардиомиоците регулируется Ca++-насосом саркоплазматического ретикулума. Поэтому карведилол оказывается более эффективным в лечении ишемии миокарда через ингибирование повреждающего действия свободных радикалов на липиды мембран субклеточных структур кардиомиоцитов .

Благодаря этим уникальным фармакологическим свойствам, карведилол может превосходить традиционные бета1-селективные адреноблокаторы в плане улучшения перфузии миокарда и способствовать сохранению систолической функции у больных ИБС. Как показано Das Gupta et al., у больных с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ИБС, монотерапия карведилолом снижала давление наполнения, а также увеличивала фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и улучшала показатели гемодинамики, при этом не сопровождаясь развитием брадикардии .

Согласно результатам клинических исследований у больных хронической стабильной стенокардией, карведилол снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, а также увеличивает ФВ в покое. Сравнительное исследование карведилола и верапамила, в котором принимало участие 313 пациентов, показало, что, по сравнению с верапамилом, карведилол в большей степени уменьшает ЧСС, систолическое АД и произведение ЧСС ´ АД при максимально переносимой физической нагрузке. Более того, карведилол обладает более благоприятным профилем переносимости .
Важно, что карведилол, по-видимому, более эффективен при лечении стенокардии, чем обычные бета1-адреноблокаторы. Так, в ходе 3-месячного рандомизированного многоцентрового двойного слепого исследования карведилол напрямую сравнивали с метопрололом у 364 пациентов со стабильной хронической стенокардией. Они принимали карведилол по 25-50 мг два раза в сутки или метопролол по 50-100 мг два раза в сутки . В то время как оба препарата продемонстрировали хорошее антиангинальное и противоишемическое действие, карведилол более значительно увеличивал время до депрессии сегмента ST на 1 мм при физической нагрузке, чем метопролол. Переносимость карведилола была очень хорошей, и, что важно, при увеличении дозы карведилола не произошло заметных изменений типов нежелательных явлений.

Примечательно, что карведилол, не обладающий, в отличие от других бета-адреноблокаторов, кардиодепрессивным действием, улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с острым ИМ (CHAPS) и постинфарктной ишемической дисфункцией ЛЖ (CAPRICORN) . Многообещающие данные были получены в ходе исследования Carvedilol Heart Attack Pilot Study (CHAPS) — пилотного исследования влияния карведилола на развитие ИМ. Это было первое рандомизированное исследование, в котором сравнивали карведилол с плацебо у 151 больного после острого ИМ. Лечение начинали в течение 24 часов с момента появления болей в грудной клетке, а дозу препарата увеличивали до 25 мг два раза в сутки. Главными конечными точками исследования были функция ЛЖ и безопасность препарата. Больных наблюдали в течение 6 месяцев с момента начала заболевания. Согласно полученным данным, частота развития серьезных кардиальных событий уменьшилась на 49%.

Полученные в ходе исследования CHAPS эхографические данные 49 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (< 45%) показали, что карведилол значительно улучшает восстановление функции ЛЖ после острого ИМ, как через 7 дней, так и через 3 месяца. При лечении карведилолом масса ЛЖ достоверно уменьшалась, в то время как у пациентов, принимавших плацебо, она увеличивалась (р = 0,02). Толщина стенки ЛЖ также значительно уменьшилась (р = 0,01). Карведилол способствовал сохранению геометрии ЛЖ, предупреждая изменение индекса сферичности, эхографического индекса глобального ремоделирования и размера ЛЖ. Следует подчеркнуть, что эти результаты были получены при монотерапии карведилолом. Кроме того, исследования с таллием-201 в этой же группе пациентов показали, что только карведилол значимо снижает частоту событий при наличии признаков обратимой ишемии. Собранные в ходе вышеописанных исследований данные убедительно доказывают наличие явных преимуществ карведилола перед традиционными бета-адреноблокаторами, что обусловлено его фармакологическими свойствами.

Хорошая переносимость и антиремоделирующий эффект карведилола указывают на то, что данный препарат способен снизить риск смерти у пациентов, перенесших ИМ. Крупномасштабное исследование CAPRICORN (CArvedilol Post InfaRct Survival COntRol in Left Ventricular DysfunctioN) было посвящено изучению влияния карведилола на выживаемость при дисфункции ЛЖ после ИМ. Исследование CAPRICORN впервые продемонстрировало, что карведилол в комбинации с ингибиторами АПФ способен снизить общую и сердечно-сосудистую смертность, а также частоту повторных не смертельных инфарктов в этой группе пациентов. Новые доказательства того, что карведилол является, по меньшей мере, столь же, если не более эффективным в отношении обратного развития ремоделирования у пациентов с ХСН и ИБС, подтверждают необходимость более раннего назначения карведилола при ишемии миокарда. Кроме того, особого внимания заслуживает действие препарата на «спящий» (гибернирующий) миокард .

Карведилол в лечении АГ

Ведущая роль нарушения нейрогуморальной регуляции в патогенезе АГ сегодня не вызывает сомнений. Оба основных патогенетических механизма гипертонии — увеличение сердечного выброса и повышение периферического сосудистого сопротивления — контролируются симпатической нервной системой. Поэтому бета-адреноблокаторы и диуретики долгие годы были стандартом гипотензивной терапии.

В рекомендациях JNC-VI бета-адреноблокаторы рассматривались в качестве препаратов первого ряда при неосложненных формах гипертонической болезни, так как в контролируемых клинических исследованиях была доказана только способность бета-адреноблокаторов и диуретиков снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность . Согласно результатам метаанализа проведенных ранее многоцентровых исследований бета-адреноблокаторы не оправдали ожиданий в отношении эффективности снижения риска развития инсультов. Отрицательные метаболические эффекты и особенности влияния на гемодинамику не позволили им также занять ведущее место в процессе уменьшения ремоделирования миокарда и сосудов . Однако следует отметить, что включенные в метаанализ исследования касались только представителей второго поколения бета-адреноблокаторов — атенолола, метопролола и не включали данных о новых препаратах класса. С появлением новых представителей этой группы была в значительной степени нивелирована опасность их применения у больных с нарушением сердечной проводимости, сахарным диабетом, нарушениями липидного обмена, почечной патологией. Применение именно этих препаратов позволяет расширить область применения бета-адреноблокаторов при АГ.

Наиболее перспективными при лечении пациентов с АГ из всех представителей класса бета-адреноблокаторов являются препараты с вазодилятирующими свойствами, одним из которых является карведилол.

Карведилол обладает длительным гипотензивным действием. Согласно результатам метаанализа гипотензивного действия карведилола более чем у 2,5 тыс. больных АГ, АД снижается уже после однократного приема препарата, однако максимальный гипотензивный эффект развивается через 1-2 недели . В этом же исследовании приводятся данные об эффективности препарата в разных возрастных группах: достоверных различий в уровне АД на фоне 4-недельного приема карведилола в дозе 25 или 50 мг у лиц в возрасте моложе или старше 60 лет не установлено.

Важным является тот факт, что в отличие от неселективных и некоторых бета1-селективных адреноблокаторов, бета-блокаторы с вазодилятирующей активностью не только не снижают чувствительность тканей к инсулину, но даже немного усиливают ее . Возможность карведилола уменьшать инсулинорезистентность — эффект, который в большой степени обусловлен бета1-адреноблокирующей активностью, которая повышает активность липопротеинлипазы в мышцах, что в свою очередь усиливает клиренс липидов и улучшает периферическую перфузию, которая способствует более активному поглощению глюкозы тканями. Сравнение эффектов различных бета-блокаторов подтверждает эту концепцию. Так, в рандомизированном исследовании назначали карведилол и атенолол больным сахарным диабетом 2-го типа и АГ . Было показано, что после 24-недельной терапии уровни гликемии натощак и инсулина при лечении карведилолом снизились, а при лечении атенололом повысились. Кроме того, карведилол оказывал более выраженное положительное влияние на чувствительность к инсулину (р = 0,02), уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (р = 0,04), триглицеридов (р = 0,01) и перекисное окисление липидов (р = 0,04).

Как известно, дислипидемия является одним из четырех основных факторов риска развития ССЗ. Особенно неблагоприятно сочетание ее с АГ. Однако прием некоторых бета-адреноблокаторов также может приводить к нежелательным изменениям уровня липидов крови . Как уже упоминалось, карведилол не оказывает негативного влияния на сывороточный уровень липидов . В многоцентровом слепом рандомизированном исследовании изучено влияние карведилола на профиль липидов у больных мягкой и умеренной АГ и дислипопротеинемией . В исследование были включены 250 пациентов, которые методом рандомизации были распределены в группы лечения карведилолом в дозе 25-50 мг/сут или ингибитором АПФ каптоприлом в дозе 25-50 мг/сут. Выбор каптоприла для сравнения определялся тем, что он либо не оказывает эффекта, либо положительно влияет на обмен липидов. Длительность лечения составила 6 месяцев. В обеих сравниваемых группах отмечена положительная динамика: оба препарата сопоставимо улучшали липидный профиль. Благоприятный эффект карведилола на обмен липидов, скорее всего, связан с его альфа-адреноблокирующей активностью, поскольку было показано, что блокада бета1-адренорецепторов вызывает вазодилятацию, вследствие чего улучшается гемодинамика, а также уменьшается выраженность дислипидемии .

Помимо блокады бета1-, бета2- и альфа1-рецепторов, карведилол обладает также дополнительными антиоксидантными и антипролиферативными свойствами , что важно учитывать в плане воздействия на факторы риска ССЗ и обеспечения защиты органов-мишеней у больных АГ.

Таким образом, метаболическая нейтральность препарата допускает его широкое применение у пациентов с АГ и сахарным диабетом, а также у пациентов с МС, что особенно важно при лечении лиц пожилого возраста .

Альфа-блокирующее и антиоксидантное действия карведилола, обеспечивающие периферическую и коронарную вазодилятацию, способствуют влиянию препарата на параметры центральной и периферической гемодинамики, доказано положительное влияние препарата на фракцию выброса и ударный объем ЛЖ, что особенно важно при лечении больных АГ с ишемической и неишемической сердечной недостаточностью .

Как известно, АГ часто сочетается с поражением почек и при выборе гипотензивной терапии необходимо учитывать возможные неблагоприятные воздействия медикаментозного препарата на функциональное состояние почек. Применение бета-адреноблокаторов в большинстве случаев может быть сопряжено с уменьшением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Наличие у карведилола бета-адреноблокирующего эффекта и обеспечение вазодилятации, как было показано, положительно влияет на функцию почек .

Таким образом, карведилол сочетает в себе бета-блокирующие и сосудорасширяющие свойства, что обеспечивает его эффективность в лечении АГ.

Бета-адреноблокаторы в лечении ХСН

ХСН — одно из наиболее неблагоприятных патологических состояний, существенно ухудшающих качество и продолжительность жизни больных. Распространенность сердечной недостаточности очень велика, это самый частый диагноз у пациентов старше 65 лет. В настоящее время сохраняется устойчивая тенденция роста количества больных с ХСН, что связывают с повышением выживаемости при других ССЗ, в первую очередь, при острых формах ИБС. По данным ВОЗ, 5-летняя выживаемость больных с ХСН не превышает 30-50%. В группе пациентов, перенесших ИМ, до 50% умирает в течение первого года после развития недостаточности кровообращения, связанной с коронарным событием. Поэтому наиболее важной задачей оптимизации терапии по поводу ХСН является поиск препаратов, увеличивающих продолжительность жизни больных с ХСН.

Одним из наиболее перспективных классов препаратов, эффективных как для профилактики развития, так и для лечения ХСН, признаны бета-адреноблокаторы , поскольку активация симпатоадреналовой системы является одним из ведущих патогенетических механизмов развития ХСН. Компенсаторная, на начальных этапах заболевания, гиперсимпатикотония в последующем становится основной причиной ремоделирования миокарда, возрастания триггерной активности кардиомиоцитов, повышения периферического сосудистого сопротивления и нарушения перфузии органов-мишеней.

История применения бета-адреноблокаторов при терапии больных с ХСН насчитывает 25 лет . Крупномасштабные международные исследования CIBIS-II, MERIT-HF, US Carvedilol Heart Failure Trials Program, COPERNICUS утвердили в качестве препаратов первого ряда бета-адреноблокаторы для лечения пациентов с ХСН , подтвердив их безопасность и эффективность при лечении таких больных (табл .). Метаанализ результатов основных исследований по изучению эффективности бета-адреноблокаторов у больных с ХСН показал, что дополнительное назначение к ингибиторам АПФ бета-адреноблокаторов, наряду с улучшением гемодинамических показателей и самочувствия пациентов, способствует улучшению течения ХСН, показателей качества жизни, снижает частоту госпитализации — на 41% и риск смерти больных ХСН на 37% .

Согласно Европейским рекомендациям 2005 года применение бета-адреноблокаторов рекомендовано у всех пациентов с ХСН в дополнение к терапии ингибиторами АПФ и симптоматическому лечению . Причем согласно результатам мультицентрового исследования COMET, которое явилось первым прямым сравнительным испытанием влияния карведилола и селективного бета-адреноблокатора II поколения метопролола в дозах, обеспечивающих эквивалентный антиадренергический эффект, на выживаемость при среднем сроке наблюдения 58 месяцев, карведилол на 17% эффективнее метопролола снижал риск смерти .

Это обеспечило средний «выигрыш» в расчетной продолжительности жизни на 1,4 года в группе карведилола при максимальной продолжительности наблюдения пациентов до 7 лет. Указанное преимущество карведилола обусловлено отсутствием кардиоселективности и наличием альфа-блокирующего эффекта, что способствует уменьшению гипертрофического ответа миокарда на норадреналин, снижению периферического сосудистого сопротивления, подавлению выработки ренина почками. Кроме того, в клинических испытаниях у больных с ХСН доказано антиоксидантное, противовоспалительное (снижение уровней ФНО-альфа (фактора некроза опухоли), интерлейкинов 6-8, С-пептида), антипролиферативное и антиапоптотическое действие препарата, что также обусловливает его значительные преимущества при лечении данного контингента больных не только среди препаратов своей, но и других групп .

На рис. 3 представлена схема титрования доз карведилола при различных патологиях сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, карведилол, обладая бета- и альфа-адреноблокирующим эффектом с антиоксидантной, противовоспалительной, антапоптической активностью, стоит в ряду самых эффективных препаратов из класса бета-адреноблокаторов, применяемых в настоящее время при лечении ССЗ и МС.

Литература

Devereaux P.?J., Scott Beattie W., Choi P.?T. L., Badner N.?H., Guyatt G.?H., Villar J.?C. et al. How strong is the evidence for the use of perioperative b-blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2005; 331: 313-321.

Feuerstein R., Yue T.?L. A potent antioxidant, SB209995, inhibits oxy gen-radical-mediated lipid peroxidation and cytotoxicity // Pharmacology. 1994; 48: 385-91.

Das Gupta P., Broadhurst P., Raftery E.?B. et al. Value of carvedilol in congestive heart failure secondary to coronary artery disease // Am J Cardiol. 1990; 66: 1118-1123.

Hauf-Zachariou U., Blackwood R.?A., Gunawardena K.?A. et al. Carvedilol versus verapamil in chronic stable angina: a multicentre trial // Eur J Clin Pharmacol. 1997; 52: 95-100.

Van der Does R., Hauf-Zachariou U., Pfarr E. et al. Comparison of safety and efficacy of carvedilol and metoprolol in stable angina pec toris // Am J Cardiol 1999; 83: 643-649.

Maggioni A. Review of the new ESC quidelines for the pharmacological management of chronic heart failure // Eur. Heart J. 2005; 7: J15-J21.

Dargie H.?J. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarc tion in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial // Lancet. 2001; 357: 1385-1390.

Khattar R.?S., Senior R., Soman P. et al. Regression of left ventricular remodeling in chronic heart failure: Comparative and combined effects of captopril and carvedilol // Am Heart J. 2001; 142: 704-713.

Dahlof B., Lindholm L., Hansson L. et al. Morbility and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-hypertension) // The Lancet, 1991; 338: 1281-1285.

Rangno R.?E., Langlois S., Lutterodt A. Metoprolol withdrawal phenomena: mechanism and prevention // Clin. Pharmacol. Ther. 1982; 31: 8-15.

Lindholm L., Carlsberg B., Samuelsson O. Shoued b-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis // Lancet. 2005; 366: 1545-1553.

Steinen U. The once-daily dose regimen of carvedilol: a meta-analysis approach //J Cardiovasc Pharmacol. 1992; 19 (Suppl. 1): S128-S133.

Jacob S. et al. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta-blocking agents? // Am J Hypertens. 1998.

Giugliano D. et al. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertention. A randomized, controlled trial // Ann Intern Med. 1997; 126: 955-959.

Kannel W.?B. et al. Initial drug therapy for hypertensive patients with dyslipidaemia // Am Heart J. 188: 1012-1021.

Hauf-Zahariou U. et al. A double-blind comparison of the effects of carvedilol and captopril on serum lipid concentration in patients with mild to moderate essential hypertention and dislipidaemia // Eur J Clin Pharmacol. 1993; 45: 95-100.

Fajaro N. et al. Long-term alfa 1-adrenergic blockade attenuates diet-indused dyslipidaemia and hyperinsulinemia in the rat // J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 32: 913-919.

Yue T.?L. et al. SB 211475, a metabolite of carvedilol, a novel antihypertensive agent, is a potent antioxidant // Eur J Pharmacol. 1994; 251: 237-243.

Ohlsten E.?H. et al. Carvedilol, a cardiovascular drug, prevents vascular smooth muscule cell proliferation, migration and neointimal formation following vascular injury // Proc Natl Acad Sci USA. 1993; 90: 6189-6193.

Poole-Wilson P.?A. et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the carvedilol or metoprolol European trial (COMET): randomized controlled trial // Lancet. 2003; 362 (9377): 7-13.

Ner G. Vasodilatory action of carvedilol //J Cardiovasc Pharmacol. 1992; 19 (Suppl. 1): S5-S11.

Agrawal B. et al. Effect of antihypertensive treatment on qualitative estimates of microalbuminuria // J Hum Hypertens. 1996; 10: 551-555.

Marchi F. et al. Efficacy of carvedilol in mild to moderate essential hypertention and effects on microalbuminuria: multicenter, randomized.

Tendera M. Epidemiology, treatment and quidelines for the treatment of heart failure in Europe // Eur. Heart J., 2005; 7: J5-J10.

Waagstein F., Caidahl K., Wallentin I. et al. Long-term beta-blockade in dilated cardiomyopathy: effects of short-term and long-term metoprolol followed by withdrawal and readministration of metoprolol // Circulation 1989; 80: 551-563.

The International Steering Commitee on behalf of the MERIT-HF Studi Group // Am. J.?Cardiol., 1997; 80 (suppl. 9 B): 54J-548J.

Packer M., Bristow M.?R., Cohn J.?N. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. US Carvedilol Heart Failure Study Group // N Engl J Med. 1996; 334: 1349.

COPERNICUS investigators resource. F.?Hoffman-La Roche Ltd, Basel, Switzerland, 2000.

Does R., Hauf-Zachariou U., Praff E. et al. Comparison of safety and efficacy of carvedilol and metoprolol in stable angina pectoris // Am. J.?Cardiol. 1999; 83: 643-649.

Randomized, pacebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Australia/New Zealand Heart Failure Research CollaborativeGroup // Lancet, 1997; 349: 375-380.

А. М. Шилов
М. В. Мельник *, доктор медицинских наук, профессор
А. Ш. Авшалумов **

*ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**Клиника Московского института кибернетической медицины, Москва