Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Общие сведения

1. Кровавая рвота – рвота красной или тёмно-коричневой кровью наблюдается при кровотечении из источника проксимальнее связки Трейца.


2. Дёгтеобразный стул (мелена ) – измененная (черная) кровь, выделяемая из прямой кишки (более 0,1 л крови за одну дефекацию), как правило наблюдается при кровотечении проксимальнее связки Трейца, но может выделяться и из восходящей ободочной кишки; ложная мелена возникает при приеме препаратов железа, висмута, лакричника, свёклы , черники, голубики, активированного угля .



3. Кровянистые испражнения : выделение кала ярко-алого или каштанового цвета говорит о кровотечении ниже связки Трейца, но может возникнуть и в результате внезапного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (более 1 литра).


4. Обнаружение скрытой крови в кале .


5. Железодефицитная анемия .

Изменения в кровообращении – падение артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. при ортостатической пробе говорит о снижении объёма циркулирующей крови более чем на 20% (а также потеря сознания , головокружение , тошнота , повышенное потоотделение, жажда).

Шок – систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст. говорит о снижении объёма циркулирующей крови более чем на 30%.

Лабораторные данные – гематокритная величина может не отражать степени потери крови ввиду отсроченного транспорта внеклеточного матрикса. Умеренно выражены избыток лейкоцитов и тромбоцитов. Увеличение концентрации азота карбамида в крови указывает на кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

Факторы, способствующие развитию кровотечений в желудочно-кишечном тракте: преклонный возраст, сопутствующие патологии, нарушение свёртываемости крови, ИДС, шок. Негативные прогностические симптомы: повторное кровотечение, усиление кровотечения в стационаре, кровотечение из варикозных вен, кровотечения при язвенной болезни .

При обнаружении кровотечений из пищеварительного тракта необходимо своевременно проконсультироваться с врачом .

Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта

Основные факторы

Осуществляется только после восстановления нормальной гемодинамики.

• Опрос и осмотр: употребление лекарственных препаратов (повышен риск кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при употреблении ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов), перенесенная язва, генетический фактор, признаки цирроза , ангиита и т.д.


• Зондирование содержимого желудка через питательный зонд и анализ на наличие крови при признаках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; вероятен ложноотрицательный результат при остановке кровотечения.


• Эндоскопия : точность – более 90%, дает возможность определить очаг кровотечения и возможность лечения; необходима при признаках варикозного расширения ; аортокишечное шунтирование дает возможность найти поврежденную артерию в кратере язвы – признак высокой вероятности повторения кровотечения.


• Рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с сернокислым барием; идентификация патологии с точностью 85%, хотя источник кровотечения не всегда устанавливается; применяется вместо эндоскопии при хроническом сильном кровотечении.
• Выборочная мезентериальная артериография – в случаях, когда кровотечение препятствует нормальному проведению эндоскопии.


• Радионуклидная диагностика (меченые эритроциты или альбумин); используется как скрининг-обследование для определения возможности осуществления артериографии при переменном кровотечении из неопределённого источника
.

Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта

Причины

Повреждение заднего прохода (геморрой , анальные трещины), повреждение прямой кишки, воспаление слизистой прямой кишки, колит (НЯК, гранулематозный энтерит , ишемический, бактериальный колит), полипоз толстого кишечника, рак толстой кишки, артериальная ангиодисплазия, дивертикулёз, инвагинация кишечника, язва, дискразия крови, ангиит, диффузные болезни соединительной ткани, фиброневрома, амилоидная дистрофия, употребление антикоагулянтов.

Диагностика

• Опрос и физикальное обследование.


• Осмотр ануса, прямой и сигмовидной кишки: исключить геморрой, трещины заднего прохода, язву, воспаление слизистой прямой кишки, рак.


• Засасывание содержимого желудка посредством питательного зонда (при признаках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предпочтительнее эндокскопия).


• Клизма с сернокислым барием неэффективна при активном кровотечении.


• Артериография (при скорости кровотечения более 0,5 мл в минуту, иногда необходимо радионуклидное исследование как при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта): позволяет найти источник кровотечения или патологические нарушения в сосуде.


• Колоноскопия: лучший метод, но неосуществима при интенсивном кровотечении.


• Пробное чревосечение (крайнее средство).

Оккультное кровотечение

Как правило из тонкого кишечника. Обследуют тонкий кишечник рентгенологически после его контрастирования (введение трубки в тонкую кишку орально и контрастирование сернокислым барием), сканирование области меккелева дивертикула, эндоскопия тонкого кишечника или пробное чревосечение с интраоперационной эндоскопией тонкой кишки.

Лечение

• Необходима инъекция растворов в центральную вену через мягкий катетер, особенно пациентам с активным кровотечением и патологией сердца; наблюдение необходимых показателей жизнедеятельности, объёма мочевыделения, гематокритной величины (её падение может отставать). Рекомендуется промывание желудка перед эндоскопией; введение охлажденного раствора соли может растворить сгустки, поэтому рекомендуется тёплая жидкость. Для защиты дыхательной системы иногда необходима интубация трахеи.


• Иметь наготове кровь для гемотрансфузии – 6 порций при интенсивном кровотечении (1 порция – 0,45 л).


• Обсудить целесообразность хирургического вмешательства.


• Требуется сохранять уровень артериального давления введением физиологического солевого раствора, альбумина, свежезамороженной плазмы при циррозе, затем эритроцитарной массы (цельную кровь использовать при интенсивном кровотечении); сохранять гематокритную величину на уровне не ниже 0,25.


• Свежезамороженная плазма и витамин К (инъекция 0,01 г) у страдающих циррозом печени при нарушении свёртываемости крови.


• Инъекция препаратов кальция (внутривенно, напр. до 0,02 л 10%-го раствора кальциевой соли глюконовой кислоты в течение четверти часа), если снижается концентрация кальция в плазме крови (при гемотрансфузии цитратной крови).


• Эмпирическое медикаментозное лечение (антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов (H 2), омепразол) малоэффективно; анаприлин или надолол в количествах, достаточных для снижения вероятности вторичного или первичного варикозного кровотечения из сосудов пищевода (не принимать во время кровотечения); этинилэстрадиол или норэтистерон могут предупредить вторичное кровотечение из локализаций ангиодисплазии в желудочно-кишечном тракте, особенно у людей с синдромом нарушения функций почек . Специализированные лечебные меры. Варикозное расширение вен: внутривенная инъекция антидиуретического гормона с тринитроглицерином внутривенно, перорально или накожно, чтобы сохранить нормальное артериальное давление – более 90 мм рт.с., тампонада с помощью зонда Блэкмора, эндоскопическое склеивание или локальное соединение сосудов; язва с просматривающимся сосудом или регулярными кровотечениями – биполярная эндоскопия с тепловым или лазерным свёртыванием крови или эпинефрин внутривенно; гастрит: эмболизация или инъекция антидиуретического гормона в левую желудочную артерию; дивертикулёз: артериография брыжейки с инъекцией антидиуретического гормона; ангиодисплазия: эндоскопия толстой кишки и лазерная гемокоагуляция, патологические симптомы могут ослабиться после замены суженного клапана аорты.

Срочное хирургическое вмешательство необходимо при: неконтролируемом или безостановочном кровотечении, выраженном вторичном кровотечении, кишечной фистуле. При неконтролируемом кровотечении из варикозных вен необходимо провести ТВПШ.

Для профилактики заболеваний, вызывающих кровотечения пищеварительного тракта, необходимо придерживаться сбалансированной системы

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Опубликовано в журнале:
"Врач", N2, 2002 Овчинников А., доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

Причины острых кровотечений пищеварительного тракта разнообразны (даже относительно часто встречающихся более 100). Их можно условно разделить на 4 основные группы (хотя в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны действием нескольких предрасполагающих факторов):

• кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы;
• кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именно к органам пищеварения);
• кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови;
• травматические повреждения: огнестрельные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом (случайно или преднамеренно, например больными психическими заболеваниями, с суицидальной целью) - рыбной или куриной кости, осколка стекла, кусочка металла и т. д. Однако диагностикой и лечением этих кровотечений в первую очередь занимаются травматологи и хирурги, поэтому здесь эти вопросы не рассматриваются.

Кровотечения могут быть внутрипросветные - в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные - в ткань печени, поджелудочной железы и полостные - в полость брюшины, плевры, перикарда, при которых выделения крови наружу не происходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений являются желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже - все другие органы пищеварительной системы.

Рассмотрим причины кровотечений подробнее.

• Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями пищеварительной системы. Наиболее частой причиной кровотечений является язвенная болезнь (до 35 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение - почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких алкогольных напитков, некоторых лекарственных препаратов - ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, преднизолона и некоторых других препаратов, способных оказывать побочное "ульцерогенное" действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 10-35 % случаев оно возникает как бы среди "полного благополучия" и является первым проявлением обострения язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовыми, лекарственными, гормональными, атеросклеротиче-скими и пр.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или люэтической природы, распадающейся опухолью (последняя причина вызывает 4-20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), эрозивными и эрозивно-язвенными гастритами, дуоденитами, травмами живота с повреждением стенки желудка или кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать продольные надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Меллори - Вейса). Частой причиной пищеводно-желудочных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, наблюдающиеся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены и др., тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.); 4,9-13,8 % случаев профузных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Профузные кровотечения могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула и более редкими причинами: поражением стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражений поджелудочной железы и т. д., что представляет большие диагностические трудности.
• Вторую группу причин кровотечения из пищеварительного тракта составляют заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникать при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рендю - Ослера), узелковом пери артериите. Поражением мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) обусловлены кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
• Нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови также могут вызвать острые кровотечения пищеварительного тракта. Они наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, при тромбоцитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, при лейкозах вследствие подавления мегакариоцитарного ростка костного мозга бурно размножающимися леикозными клетками, при апластическои анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относиться крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнет с еще большей интенсивностью и прекратится ли вообще.

Даже внешнее выделение крови со рвотой или каловыми массами обычно возникает некоторое время спустя после действительного начала кровотечения (только при травмах и в некоторых случаях можно с определенной долей уверенности предположить время начала кровотечения).

Установлено, что при острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина - переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря массы циркулирующей крови и возникновение гиповолемии. Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, "запустевания" мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. возникает "цепная реакция" серьезных патофизиологических изменений. Развитие этих патологических процессов, их прогрессирова-ние (особенно быстрое прогрессирование в случае продолжающегося кровотечения), недостаточность компенсаторных реакций организма и несвоевременное начало лечебных мероприятий нередко могут приводить к летальному исходу.

Лечение Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. От оперативности, четкости, слаженности действий медперсонала на всех этапах оказания медицинской помощи (вызов врача, транспортировка в больницу, оформление медицинской документации, доставка в хирургическое отделение, определение группы крови и резус-совместимости, другие лабораторные, диагностические и лечебные мероприятия) во многом зависит судьба больного. Ни в коем случае нельзя ждать, что кровотечение может остановиться и больше не повториться - это грубейшая врачебная ошибка.

Прибыв к больному, врач быстро собирает анамнез и анализирует основные жалобы (со слов больного или родственников), быстро проводит общий осмотр, исследует пульс, определяет частоту сердечных сокращений и дыхания, организует транспортировку больного (через службу скорой помощи, а если это невозможно, например в связи с удаленностью от городского центра, то с помощью имеющихся средств - автомашины, гужевого транспорта и т. д.). Попутно, выполняя все эти действия, следует выяснить наличие у больного каких-либо медицинских документов - выписки из истории болезни, результатов проводимых ранее исследований, данных о группе крови (справка или штамп в паспорте) и т. д., которые могут быть полезными для установления диагноза и дальнейшего лечения. Небольшое количество рвотных (при кровавой рвоте) и/или каловых масс (при меле не) следует отправить в больницу для исследования на содержание в них крови.

Ситуации, с которыми может встретиться врач, предполагая у пациента кровотечение из пищеварительного тракта, могут быть крайне разнообразными (при вызове к больному на дом, в транспорте, на рабочем месте, на улице, в далеком поселке и т. д.), поэтому дать четкие конкретные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно. Однако во всех случаях врач должен попытаться подтвердить предположение о кровотечении, хотя бы приблизительно определить его тяжесть и направить больного в лечебное учреждение, где имеются условия для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врач должен решить на разных этапах - от момента прихода к больному до госпитализации и в процессе неотложного обследования и начала проведения первых лечебных мероприятий - следующие неотложные вопросы (и чем раньше, тем лучше).

• Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больными и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота типа "кофейной гущи" может быть в действительности рвотой после приема кофе или кофейных напитков, а черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь карболена, препаратов, содержащих соли висмута (викалин, ви-каир, де-нол), железо (ферролекс, ферроградумет) и т. д. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение больницы, для проведения необходимого диагностического обследования и лечения.
• При кровотечении в брюшную полость (вследствие перфорации желудочной или дуоденальной язвы, стенки желчного пузыря при гнойном или гангренозном холецистите и т. д.) происходит излияние желудочного сока, желчи в полость брюшины с признаками ее раздражения и быстрым развитием перитонита с соответствующей клинической картиной.
• Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов его удается ориентировочно определить (рвота алой кровью - кровотечение из пищевода, типа "кофейной гущи" - из желудка, стул типа "мелены" (in el en os - темный, черный) - кровотечение из желудка и тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки; выделение чистой крови - при кровотечениях из дистальных ее отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.
• Установить причину кровотечения (основное заболевание).
• Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери.

Считается, что острая кровопотеря (в течение нескольких минут или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700-800 мл крови может проявляться кровавой рвотой (гематемезис) и/или меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после разных нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (подъем значительной тяжести и др.).

Клиническая картина острого кровотечения в просвет желудка или кишечника нередко достаточно характерна. Наиболее частыми являются два вида симптомов:

• выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями;
• сосудистый коллапс.

Нередко именно выделение крови со рвотными массами или со стулом пугает больного, заставляя думать о кровотечении из желудка или кишечника (особенно, если подобные симптомы у него были раньше или же он слышал о них) и обратиться к врачу.

При острых венозных пищеводно-желудочных кровотечениях (например, из варикозно-расширенных вен) выделяемая кровь темно-вишневого цвета. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гема гемоглобина с соляной (хлористоводородной) кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет; рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки (например, при язвенной болезни), как и из других отделов тонкой кишки, проявляется черным стулом - меленой или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина (под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику) сернистого железа, имеющего черный цвет. Следует иметь в виду, что мелена может проявляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе со рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Следует также помнить, что при очень обильных профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены очень важно для диагностики внутреннего кровотечения. Необходимо также помнить, что кровавая рвота и мелена возникают только через некоторое время после начала кровотечения: первым симптомом может быть сосудистый коллапс.

Следует иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатьшаться и затем со рвотой в измененном виде типа "кофейной гущи" выделяться наружу), а за кишечное - кровотечение у женщин из матки. Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развивающегося коллапса у больного с патологией пищеварительного тракта (пептическая язва, дивертикул, опухоль и т. д.). Нужно помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время, хотя и относительно небольшое, прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, тахикардия, бледность кожных покровов и др.).

При остром кровотечении больные ощущают внезапную слабость, головокружение, сухость во рту, отмечают "мелькание мушек" перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание, сонливость. Вначале они несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние" Характерна резкая, в ряде случаев "мертвенная" бледность лица больного, кожа его покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ; крылья носа участвуют в акте вдоха.

Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, быстро развившееся кровотечение (часы, дни) с потерей 1/3-1/4общего объема крови может грозить больному гибелью; относительно медленное (недели, месяцы) кровотечение, даже при потере общего объема крови при условии его остановки, может закончиться благополучно.

Иногда даже беглый осмотр позволяет заподозрить основное заболевание, которое могло быть источником кровотечений. Так, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожные расчесы, известные "печеночные стигматы" позволяют заподозрить цирроз печени и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (следует иметь в виду, что при циррозе печени в 10- 25 % случаев возникают так называемые гепатогенные гастродуо-денальные язвы, которые также могут быть источником кровотечения). Если пациент истощен, а его кожа имеет землисто-серую окраску, можно предположить наличие злокачественного новообразования пищеварительного тракта. При любой локализации опухоли может возникнуть кровотечение вследствие прорастания опухолью крупного сосуда. Отмечено, что при опухолях слепой кишки и восходящего отдела тонкой кишки кровотечения и анемия возникают чаще, чем при поражениях злокачественной опухолью других ее отделов.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (обычно уже при поступлении больного в стационар) осуществляют неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При подозрении на острое кровотечение из толстой кишки применяют ректоро-маносигмоидоскопию и колоноскопию (не следует забывать об осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки, так как источником достаточно сильного кровотечения могут быть, например, геморрой или кровоточащая опухоль прямой кишки). Диагностическую эндоскопию таким больным следует проводить в ранние сроки, а не выжидать остановки кровотечения. Трагедией этих больных может явиться то, что эндоскопия откладывается, а консервативная терапия без точного установления источника кровотечения малоэффективна. Кроме того, незначительное на первых порах кровотечение может в дальнейшем стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели - инъекции склерозирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр., электрокоагуляции, прижигание лазерным излучением. При множественных поражениях благодаря эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

В отдельных диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагии позволяет метод артериографии.

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом и даже эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, не удается определить в 10-15 % случаев (эти показатели значительно лучше, чем 15-20 лет назад).

Диагностическая лапаротомия не всегда позволяет выяснить источник кровотечения. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии. Кровотечения невыясненной этиологии наблюдаются в 6,5-13 % а по некоторым данным - в 25 % случаев.

Острые кровотечения могут протекать по-разному. В связи с этим выделяют:

• острые кровотечения однократные, кратковременные (минуты, часы);
• продолженные (от 1 до 3 дней); 3) длительные (3-7 дней);
• рецидивирующие (1-7 сут), внешне проявляющиеся двумя или более острыми эпизодами кровопо-тери. Особо тяжелое острое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, обозначают как профузное.

Существует много классификаций степени тяжести острой кровопотери. Довольно распространенной является классификация, согласно которой различают 4 степени тяжести кровотечения.

При первой степени тяжести кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит (гематокритное число) выше 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %.

При второй степени тяжести кровотечения общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 85 г/л, гематокрит - до 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 15%.

При третьей степени тяжести кровотечения состояние больного тяжелое, наблюдаются выраженные гемодинамические сдвиги: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - до 50 г/л, гематокрит - ниже 30, дефицит ОЦК - 30%.

При четвертой степени тяжести состояние больного крайне тяжелое; наблюдается картина коллапса, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Следует отметить, что разные авторы при оценке тяжести кровопотери ориентируются на различные симптомы (степени снижения гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Кроме того, учет и сопоставление целого ряда показателей, которые не всегда изменяются строго параллельно, затрудняют четкую ориентировку в оценке степени кровопотери - этого важнейшего показателя состояния больного, определяющего характер и очередность неотложных лечебных мероприятий и прогноз. К тому же показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь - возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период - во время кровопотери и в ближайшие часы после нее. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора поливинилового алкоголя или полиглюкина, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов. Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или "глобулярного объема" (ГО, т. е. общего объема потери эритроцитов), так как ОЦК сравнительно быстро восстанавливается за счет поступления в кровь тканевой жидкости, а потеря эритроцитов восстанавливается значительно медленнее; поэтому в первые часы после кровотечения дефицит ОЦК тоже не очень точно отражает общее состояние больного.

На практике, определяя степень кровопотери, обычно пользуются довольно простым методом Альговера, позволяющим определять соотношение частоты пульса и систолического давления ("шоковый индекс"). При шоковом индексе 0,5 потеря крови составляет 15 %, при индексе около 1 - 30 %, при индексе 2 - до 70 %. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения:

• I - с кровопотерей до 1-1,5 л крови и соответствующими клиническими и лабораторными изменениями, дефицитом ОЦК до 20%;
• II - с кровопотерей от 1,5 до 2,5 л крови и дефицитом ОЦК до 20-40 %;
• III - с кровопотерей в 2,5-3 л и более и дефицитом ОЦК до 40-70 %.

Очень ориентировочно можно считать, что I степень кровопотери не угрожает жизни больного (при условии остановки кровотечения), при II степени угроза для жизни пациента весьма значительна, необходимы адекватные лечебные мероприятия (см. ниже), при III степени тяжести кровопотери без лечения угроза для жизни очень велика, и даже при своевременно предпринятом комплексном лечении летальность может составлять 20-30 % и более.

Такая классификация позволяет врачу быстро ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется:

• степенью кровопотери;
• его остротой;
• исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также от сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.) и общего физического развития и реактивности организма больного.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений, возникающих во время кровотечения и сразу после него:

• олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (12-24 ч) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется, следовательно, эти показатели не могут быть значимыми в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (однако уже в первые часы начинается и постепенно усиливается процесс поступления межклеточной - тканевой - жидкости в кровяное русло);
• гидремия (гемодилюция), возникающая на 2-3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло; содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цветовой показатель остается в пределах нормы - 0,8-1);
• период резкой активизации эритропоэза (начиная с 3-4-го дня): в периферической крови появляются ретикулоциты; если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых кровотечениях из пищеварительного тракта прогноз всегда серьезный, так как от первых проявлений кровотечения до выявления источника и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки нередко требуется довольно много времени. Кроме того, всегда нет полной уверенности в томо что кровотечение прекратилось и не повторится вновь. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях приблизительно 1/2- 1/3 больных погибают (не удается вследствие резкой кровопотери срочно госпитализировать больного, быстро выяснить причины кровотечения и остановить его и т. д.). Следует помнить, что при многих заболеваниях пищеварительной системы возможны рецидивы острого кровотечения.

Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта или с подозрением на таковое необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Транспортировать больного лучше в горизонтальном положении, чтобы вследствие олигемии не страдало мозговое кровообращение; для предотвращения аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову больного в боковое положение; необходимо следить, чтобы не западал язык, и периодически очищать полость рта марлевыми тампонами или прополаскивать холодной водой. Обычно рекомендуется холод на область живота (обычная резиновая грелка, прочный целлофановый пакет или бутылка, заполненные кусочками льда, снегом или холодной водой). Доставлять больного в машину нужно на носилках, а из машины в больницу - на каталке. Не следует позволять больному идти самому, так как физическое напряжение может усилить кровотечение; кроме того, из-за сильной кровопотери у больного в вертикальном положении может усугубиться ишемия мозга и возникнуть обморочное или даже коматозное состояние и, наконец, вследствие сильной слабости больной может упасть и получить травму.

Лечебные мероприятия определяются степенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характером сопутствующих заболеваний. Практически во всех случаях лечебные мероприятия обычно преследуют следующие основные цели:

• остановка кровотечения;
• борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение в первую очередь объема кровопотери, в более тяжелых случаях - возмещение и эритроцитной массы);
• борьба с Д ВС-синдромом;
• борьба с шоком и коллапсом;
• при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта, как изначально обусловленных высокой протеолитической активностью желудочного сока (гастродуоде-нальные и пищеводные язвы, эрозивный гастрит, дуоденит), так и поддерживающихся и усиливающихся за счет этого фактора, применяют лекарственные средства, резко подавляющие желудочную секрецию.

Остановка кровотечения из пищеварительного тракта возможна только после установления его источника с помощью современных эндоскопических методов местным воздействием на кровоточащий участок или оперативным путем. Некоторые мероприятия общего характера, проводимые с гемостатической целью, часто начинаются по времени раньше, с момента прибытия бригады скорой помощи и/или в период последующей транспортировки больного. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10-15 мл 10 % раствора калыщя хлорида внутривенно медленно; 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно; 100-200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хдорида натрия внутривенно, капельно, при необходимости введение повторяется через 4 ч до достижения суточной дозы 10-15 г препарата или 5-10 мл 1 % раствора пара-(Аминометил)-бензойной кислоты (синоним - амбен или памба); внутривенно или внутримышечно с последующим внутривенным капельным введением 2-3 г фибриногена (выпускается в ампулах емкостью 250-500 мл, растворяется в подогретой воде для инъекций). Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны; так, препараты кальция помогают только в случаях резкого дефицита этого иона в крови, что редко происходит даже при массивных кровотечениях. Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий нормальному свертыванию крови. Однако его действие проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30-35 %), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин образуется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения кишечного всасывания (при энтероколитах, неспецифическом язвенном колите и т. д.). Витамин К в значительном количестве встречается во многих пищевых продуктах растительного происхождения (шпинат, цветная капуста, некоторые фрукты и корнеплоды), в печени (особенно свиной), меньше его в молоке, куриных яйцах и некоторых других продуктах; довольно большое количество витамина К синтезируется микрофлорой кишечника. Считается, что действие викасола проявляется только через 12-18 ч (при внутривенном медленном введении - раньше).

Кислота аминокапроновая и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом; на некоторый эффект препаратов можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развившихся на фоне цирроза печени). Аминокапроновую кислоту целесообразно вводить также при массивных переливаниях консервированной крови (когда возможно возникновение вторичной гипофибриногенемии). Фибриноген эффективен при кровотечениях, обусловленных гипофибриногенемией, например при циррозе печени с клинической картиной ее функциональной недостаточности (фибриноген образуется в печени). Поэтому эффективность этих мероприятий очень условна и они помогают только в редких конкретных случаях, в частности, при печеночной недостаточности, при кровотечениях,^ обусловленных хирургическим вмешательством, при наследственной гипофибриногенемии.

Сравнительно недавно при кровопотерях I степени рекомендовалось с целью восполнения кровопотери переливание плазмы и кровезаменяющих средств (полиглюкин, реополиглюкин, желати-ноль и др.). Однако вливание так называемых кровезамещаюших средств с целью восполнения объема кровопотери оказывает лишь весьма кратковременное действие. Следует иметь в виду также, что гемодез понижает артериальное давление, что при больших кровопотерях и артериальной гипотонии нежелательно. При кровопотерях II степени тяжести рекомендовалось переливание крови и кровезамещаюших жидкостей в соотношении 1:1; при кровопотерях III степени - в соотношении 3:1. Очень эффективно (в плане остановки кровотечения и кровезамещения) прямое переливание одногруппной крови от донора, однако в широкой врачебной практике это трудно осуществить. Поэтому в последние годы в первую очередь рекомендуют вливание свежезамороженной плазмы (500-1000 мл внутривенно струйно или достаточно быстро капельно - около 100 капель в 1 мин). При этом преследуются три основные цели: борьба с ДВС-синдромом, восполнение потери объема крови (плазмы), остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания крови, поэтому она обладает гемостатическими свойствами). При сохраняющихся клинических признаках анемии (бледность конъюнктивы и слизистых оболочек, одышка) дополнительно переливают эритроцитную массу. В цельной (консервированной) крови факторы свертывания крови и фибринолиза в значительной мере инактивированы (инактивация последних может способствовать усилению ДВС-синдрома и ухудшению состояния больного); поэтому переливание консервированной крови возможно лишь в случаях массивных кровопотерь, когда нет свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. Переливание тромбоцитной массы, рекомендуемое некоторыми авторами, во-первых, труднодоступно, а, во-вторых, количество тромбоцитов у человека в норме в 5-10 раз превышает то количество, ниже которого (50- 109 в 1 л) и возможны кровотечения, обусловленные недостатком тромбоцитов.

Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) противопоказаны до полного восстановления объема крови, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.

Признаками эффективности кровезаместительной терапии являются нормализация артериального давления (систолического и особенно диастолического), потепление и порозовение кожи, уменьшение потливости.

Плохими прогностическими признаками являются, помимо продолжающейся кровопотери и общего ухудшения состояния больного, смена метаболического ацидоза (2-е сутки) на алкалоз, появление признаков ДВС-синдрома. В тяжелых и затянувшихся случаях, когда появляются признаки ДВС-синдрома (развивающиеся вследствие капилляростаза, увеличения содержания в крови про коагулянтов и усиления адгезивной способности тромбоцитов, а также после введения в больших количествах так называемых кровоостанавливающих средств), вводят гепарин (до 20 000- 500 000 ЕД/сут) и фибринолизин (внутривенно капельно по 20 000-400 000 ЕД/сут). К раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при непрекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении.

В последнее время при умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях , обусловленных "агрессивным" воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов, с успехом применяют блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: 2 мл 10% раствора циметидина (синонимы: беломет, цинамет, гистадил, нейтронорм, симетидин, примамет, тагамет и др.) внутривенно медленно или внутримышечно; 2 мл 25 % раствора ранитидина гидрохлорида (синонимы: ранисан, ацилок-Е, зантак, зоран, пелторан, улкодин, улкоран и др.) внутривенно медленно, а также фамотидин (синонимы: лецидил, гастрозидин, ульфамид, фамосан и др.). При отсутствии ампулированных форм Нг-блокаторы можно назначать внутрь в таблетках (циметидин по 200 мг, ранитидин по 150 мг, фамотидин по 40 мг), если нет сильной рвоты. Подавляя желудочную секрецию, тем самым они подавляют протеолитическое действие желудочного сока, что особенно важно при язвенной болезни, эрозивных гастродуоденитах, варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка (само собой разумеется, что при желудочной ахилии эти средства бесполезны). Сильным ингиби-рующим действием на желудочную секрецию обладает блокатор фермента Н+К+ATП-азы - омепразол (омепрол), который назначают внутрь по 1 капсуле (20 мг) в день. Желудочную секрецию также подавляет пирензипена гидрохлорид (гастроцепин), который вводят внутривенно по 2 мл (10 мг) или per os в таблетках по 25 мг. Высокоэффективен при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, а также при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии соматостатин (стиламин), ингибирующий желудочную секрецию, снижающий мезентериаль-ный кровоток и давление в системе воротной вены и усиливающий агрегацию тромбоцитов. Он применяется в виде непрерывных внутривенных капельных введений (6 мг/сут). Вначале вводят 250 мкг препарата однократно внутривенно в специально приложенном к каждой ампуле растворителе, затем через 3-5 мин - внутривенно непрерывно капельно из расчета 250 мкг/ч; после прекращения кровотечения введение продолжается еще 48-72 ч.

Для профилактики эрозивно-язвенных кровотечений , вызванных нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами (лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки), и при первых признаках умеренного кровотечения в последние годы используют синтетический аналог естественного простагландина Е - мисопростол. Сайтотек резко подавляет желудочную секрецию и продукцию пепсина, способствуя остановке кровотечения, усиливает желудочное елизеотделение, вызывает быстрое прекращение эрозивно-язвенных кровотечений.

При отсутствии сильных современных ингибиторов желудочной секреции назначают внутрь большие дозы антацидов (алмагель, маалокс, гелюзиллак, гастролюгель и др.), связывающих соляную (хлористоводородную) кислоту; по 25-30 мл или по 2 таблетки (в мелкоистолченном виде) каждые 1,5-2 ч. Антациды назначают внутрь или вводят через желудочный зонд.

При кровотечениях из мелких сосудов (например, при эрозивном гастрите) вводят вазопрессин, при его отсутствии - питуитрин (основные действующие вещества - окситоцин и вазопрессин) подкожно или внутримышечно по 0,2-0,25 мл (1 -1,2 ед.) 4-6 раз в день или внутривенно капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Питуитрин нередко рекомендуют при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода для их сдавления используют зонд с раздуваемым баллоном (типа баллона Блекмора).

Больным с циррозом печени для подавления гнилостного разложения попавшей в кишечник крови, предотвращения неблагоприятного воздействия продуктов ее распада на печень и печеночной комы назначают антибиотики широкого спектра действия перорально или парентерально; внутрь также назначают лактулезу (нормаза).

Как показали наши клинические наблюдения (более 160 больных за последние 10 лет), эта тактика в большинстве случаев позволяет приостановить кровотечение и выиграть время для организации перевода больных в хирургическую клинику.

При желудочных кровотечениях рекомендуют промывание желудка ледяной водой (с этой целью даже были созданы специальные аппараты, однако в последнее время отмечается некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточащего участка через эндоскоп (из-за сложности и небезопасности эндоскопических методов они применяются только в крупных эндоскопических центрах).

Следует еще раз подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют временный характер и проводятся в период перевода больного в хирургическую клинику и во время подготовки к операции или к эндоскопической лазерной коагуляции или электрокоагуляции кровоточащего участка слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. И только при остановке кровотечения, обоснованной объективными показателями, лечение далее осуществляется консервативным путем. Эти мероприятия следует проводить при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (деком-пенсированный порок сердца с недостаточностью кровообращения ПБ - III стадии, хроническая пневмония с тяжелой недостаточностью функции внешнего дыхания, старческий возраст больных, страдающих одновременно тяжелыми заболеваниями, и др.).

При консервативном ведении больных в первые 1-2 дня рекомендуют голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы). Затем назначают жидкую пищу, можно с кусочками льда (диета 1, диета Мейленграхта). В более отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают парентерально препараты железа (для ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии).

Профилактика Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

Профилактика острых кровотечений из органов пищеварительного тракта - это прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечениями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), профилактика их обострений, хирургическое наложение портокавального анастомоза.

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Причин, по которым могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, очень много, ими могут осложняться несколько сотен заболеваний. При этой патологии кровь изливается непосредственно в просвет желудочно-кишечного тракта. Не стоит путать с полостными кровотечениями, когда при повреждениях органов пищеварительной системы кровь истекает в брюшную полость.

Причины

Распространенной причиной желудочно-кишечного кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода.

В зависимости от источника выделяют кровотечения из верхнего и нижнего отделов ЖКТ, такое разделение необходимо, поскольку значительно могут отличаться симптомы патологии, методы диагностики и лечения.

Кровотечения из верхней части ЖКТ:

• и (до 70 % обращений);
• эзофагит (воспаление пищевода, в том числе в результате ожогов);
• синдром Маллори-Вейсса (поверхностные повреждения слизистой оболочки пищевода в результате многократной сильной рвоты, кашля, переедания, иногда даже икоты);
• , и двенадцатиперстной кишки.

Существует также множество других причин, которые встречаются довольно редко.

Кровотечения из нижней части ЖКТ:

• опухоли и полипы;
• инфекционные колиты, ;
• повреждение стенок кишечника инородными телами;
• осложнения инфекционных заболеваний (брюшной тиф, холера и др.);
• и др.

В практике хирурга кровотечения из нижней части ЖКТ встречаются несколько реже, чем из верхнего отдела. Одной из причин кровотечений из любого источника, в том числе органов пищеварительной системы, могут являться заболевания крови, при которых снижается ее свертываемость.

Симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Признаки этой патологии очень разнообразны, достоверно установить по ним источник кровотечения зачастую не представляется возможным, для этого необходима дополнительная инструментальная диагностика.

Общие признаки кровопотери

Первыми неспецифическими симптомами могут быть:

• нарастающая слабость;
• головокружение;
• обмороки;
• побледнение кожи и слизистых оболочек;
• сильная жажда;
• появление холодного липкого пота;
• учащение пульса;

В тяжелых случаях возможно развитие шока.

Если кровотечение небольшое, то симптомы будут нарастать медленно, если сильное, то довольно скоро появятся и внешние его признаки. Если известно, что человек страдает каким-либо хроническим заболеванием ЖКТ, при появлении таких жалоб необходимо немедленно обратиться к врачу.

Рвота

Спустя некоторое время, которое зависит от интенсивности кровотечения, у больного может появиться рвота. Цвет ее напоминает цвет кофейной гущи (такая окраска рвотных масс – результат химической реакции компонентов крови с желудочным соком и соляной кислотой). Появление рвоты «кофейной гущей» свидетельствует о том, что кровотечение длится уже несколько часов, и в желудке содержится уже около 150-200 мл крови.

Рвота с примесью алой неизмененной крови может свидетельствовать о кровотечении из вен пищевода, причем возможно сочетание «кофейной гущи» и «свежей» крови, так как часть ее стекает в желудок, а часть выходит наверх. Либо это может быть профузным кровотечением из желудка или двенадцатиперстной кишки, когда кровь не успевает смешиваться с содержимым желудка и выходит в неизменном виде. Такого больного нужно экстренно доставить в больницу, иначе он может погибнуть.

Изменение стула

Цвет и консистенция каловых масс также зависит от интенсивности и давности начала кровотечения. Появление изменений стула свидетельствует о том, что кровотечение продолжается уже как минимум несколько часов. При маленьком кровотечении окраска кала может измениться только на следующий день, а может и вовсе остаться прежней, и выявить наличие крови в кале можно только при помощи (реакция Грегерсена).

При таких кровотечениях может наблюдаться потемнение кала, он может становиться черным, но оставаться плотным. Обильная кровопотеря сопровождается появлением черного дегтеобразного стула, называемого меленой.

Появление алой крови в неизмененном стуле при отсутствии рвоты и общих признаков кровопотери в большинстве случаев свидетельствует о кровотечении из геморроидальных узлов или анальной трещины. Такое состояние жизни больного не угрожает, но лечения, конечно, требует.

У больного наряду с общими неспецифическими симптомами могут присутствовать и рвота, и изменения стула, возможно появление только одного из этих признаков.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

При появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения больной в короткий срок должен быть госпитализирован в стационар.

При появлении симптомов этого грозного осложнения необходимо как можно быстрее доставить больного в стационар. Если такой возможности нет, нужно вызвать бригаду скорой помощи, обязательно сообщив диспетчеру о том, что у человека возможно кровотечение.

До приезда скорой больного нужно уложить на ровную поверхность и приподнять ему ноги. Исключается любая физическая активность.

На зону предполагаемого кровотечения нужно положить лед (через полотенце или несколько слоев ткани), это поможет замедлить кровопотерю за счет сужения сосудов.

Многие больные, страдающие хроническими заболеваниями ЖКТ, которые могут внезапно осложниться кровотечениями, предупреждены врачом о необходимости держать в домашней аптечке некоторые кровоостанавливающие препараты. Самыми распространенным являются аминокапроновая кислота и 10 % раствор хлорида кальция. Если такие препараты оказались под рукой, то можно дать больному выпить 30-50 мл аминокапроновой кислоты или одну-две ампулы кальция хлорида.

Профилактика

Описанная патология никогда не возникает самостоятельно – это всегда осложнение какого-либо заболевания, реже травмы. Всем пациентам, страдающим хроническими заболеваниями органов пищеварения (а в большинстве случаев это язвенная болезнь), необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у врача, по назначению сдавать анализы и выполнять эндоскопические исследования.

При наличии таких заболеваний обязательно постоянное соблюдение диеты, рекомендованной врачом, поскольку во многих случаях причиной обострения болезни и возникновения осложнений является именно погрешность в питании и употребление алкоголя.

К какому врачу обратиться

При появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения нужна немедленная помощь хирурга. После его остановки необходимо лечение у гастроэнтеролога, проктолога, онколога. В некоторых случаях потребуется консультация гематолога.

Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирующей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грозный симптом, который требует экстренной диагностики и лечебных мероприятий.
Источники кровотечений :

• Желудок более 50% всех кровотечений из ЖКТ
• 12-перстная кишка до 30% кровотечений
• Ободочная и прямая кишка около 10%
• Пищевод до 5%
• Тонкий кишечник до 1%

Основные механизмы возникновения кровотечений

• Нарушение целостности сосуда в стенке пищеварительного канала;
• Проникновение крови через стенку сосудов при повышении их проницаемости;
• Нарушение свертывающей способности крови.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

• Острые кровотечения, могут быть профузными (объемными) и малыми. Острые профузные быстро проявляются характерной картиной симптомов и в течении нескольких часов или десятков минут вызывают тяжелое состояние. Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии.
• Хронические кровотечения чаще проявляются симптомами анемии, которая имеет повторяющийся характер и продлевается на значительное время.

1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и кровотечения из нижнего отдела

• Кровотечения из верхнего отдела (пищевод, желудок, 12-перстная кишка)
• Кровотечения из нижнего отдела (тонкая, толстая, прямая кишка).

Разграничительным ориентиром между верхним и нижним отделом является связка Трейца (связка которая поддерживает двенадцатиперстную кишку).

Причины кровотечений (наиболее частые)

I.Заболевания пищеварительного тракта:

А. Язвенные поражения пищеварительного тракта (55-87%)
1. Болезни пищевода:

• Хронический эзофагит

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки
3. Острые язвы пищеварительного тракта:

• Медикаментозные (после длительного приема медикаментов: глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др.)
• Стрессовые (вызваны различными тяжелыми повреждениями как: механическая травма, ожоговый шок, инфаркт миокарда, сепсис и др. или же эмоциональным перенапряжением, после черепно-мозговой травмы, нейрохирургической операции и др.).
• Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона, снижение функции паращитовидных желез)
• На фоне заболеваний внутренних органов (печени, поджелудочной железы)

4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций
5. Эрозивный геморрагический гастрит
6. Поражения толстой кишки:

• Неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона

Б. Не язвенные поражения ЖКТ (15-44%):
1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (обычно на фоне цирроза печени и повышения давления в портальной системе).
2. Опухоли ЖКТ:

• Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.);
• Злокачественные (рак, карциноид, саркома);

3. Синдром Мэллори – Вейса
4. Дивертикулы ЖКТ
5. Трещины прямой кишки
6. Геморрой

II. Заболевания различных органов и систем

1. Заболевания крови:
   • Гемофилия
   • Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура
   • Болезнь фон Виллебранда и др.
2. Сосудистые заболевания:

• Болезнь Рондю - Ослера
• Болезнь Шенлейна – Геноха
• Узелковый периартериит

1. Сердечнососудистые заболевания:

• Заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности
• Гипертоническая болезнь
• Общий атеросклероз

1. Желчекаменная болезнь, травмы, опухоли печени, желчного пузыря.

Симптомы и диагностика кровотечений

Общие симптомы:

• Беспричинная слабость, недомогание
• Головокружение
• Возможны обмороки
• Изменение сознания(спутанность, заторможенность, возбужденность и др.)
• Холодный пот
• Беспричинная жажда
• Бледность кожи и слизистых
• Посинение губ, кончиков пальцев
• Учащенный, слабый пульс
• Снижение артериального давления

Все выше перечисленные симптомы зависят от скорости и объема кровопотери. При медленной неинтенсивной кровопотери в течении суток, симптомы могут быть очень скудны – незначительная бледность. Незначительное учащение сердцебиения на фоне нормального артериального давление. Это явление объясняется тем, что организм за счет активации специфических механизмов успевает компенсировать потерю крови.

Кроме того отсутствие общих симптомов кровопотери не исключает возможности желудочно-кишечного кровотечения.

Внешние проявления желудочно-кишечного кровотечения, основные симптомы:

1. Изменение окраски кала, от коричневого плотной консистенции до черного, дегтеобразного жидко образного, так называемая - мелена. Однако если в течении суток в ЖКТ поступает до 100 мл крови, видимых на глаз изменений кала не наблюдается. Для этого используют специфическую лабораторную диагностику (проба Грегдерсена на скрытую кровь). Она положительна в том случае, если кровопотеря превышает 15мл/сутки.

Особенности симптомов кровотечения в зависимости от заболевания:

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – самая частая причина желудочно-кишечных кровотечений. В первую очередь это связано с тем, что эти заболевания наиболее распространены среди населения (до 5% среди взрослых).
Симптомы заболевания см. язва желудка , язва двенадцатиперстной кишки .

Особенности кровотечения:

• Кровотечение главным образом характеризуется наличием рвоты по типу «кофейной гущи» (более характерно для поражения 12-перстной кишки) или рвота в сочетании с неизмененной кровью (более специфично для поражения желудка).
• В момент кровотечение характерно снижение интенсивности или исчезновение язвенных болей (симптом Бергмана).
• При неинтенсивном кровотечении характерен темный или черный стул (мелена). При интенсивных кровотечениях усиливается двигательная активность кишечника, стул становится жидким дегтеобразного цвета.

Сходные проявления кровотечения встречаются и при других заболеваниях ЖКТ (эрозивный геморрагический гастрит, синдром Золлингера – Эллисона : опухоль из островковых клеток поджелудочной железы, которая в избытке производит специфический гормон (гастрин), повышающий кислотность желудка и приводит к образованию труднозаживающих язв).

2. Частая причина кровотечений - рак желудка (10-15%). Нередко кровотечение становится первым признаком заболевания. Поскольку появления рака желудка довольно скудные (беспричинная слабость, изменение аппетита, повышенная утомляемость, изменение вкусовых предпочтений, беспричинное исхудание, продолжительные тупые боли в области желудка, тошнота и др.).
Особенности кровотечения:

• Кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся;
• Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи»;
• Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).

3. Синдром Мэллори Вейса – разрывы слизистого и подслизистого слоя желудка. Разрывы продольные располагаются в верхнем отделе желудка (кардиальный) и в нижней трети пищевода. Чаще всего данный синдром возникает у лиц злоупотребляющих алкоголь, после переедания, после поднятия тяжестей, а так же при сильном кашле или икоте.

Особенности кровотечения:

• Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.

4. Кровотечение из расширенных вен пищевода
(5-7% больных). Чаще всего это возникает на фоне цирроза печени, который сопровождается так называемой портальной гипертензией. То есть повышение давления в венах портальной системы (портальная вена, печеночные вены, левая желудочная вена, селезеночная вена и др.). Все эти сосуды тем или иным образом связаны с кровотоком в печени и если там возникает препятствие или застой это немедленной отражается повышением давления в этих сосудах. Повышенное давление в сосудах передается и на вены пищевода, из которых и возникает кровотечение. Основные признаки повышения давления в портальной системе: расширенные вены пищевода, увеличенная в размерах селезенка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Особенности кровотечения:

• Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и пр.;
• Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и пр.);
• На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью , затем появляется дегтеобразный кал (мелена).
• Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).

5. Геморрой и трещина прямой кишки . На первом месте по частоте кровотечений из нижних отделов ЖКТ являются такие заболевания как геморрой и трещины прямой кишки.
Особенности кровотечения при геморрое:

• Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения.
• Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал.
• Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.
• При варикозном расширении вен прямой кишки на фоне повышенного давления в портальной системе характерно обильное выделение темной крови.

Особенности кровотечения при анальной трещине:

• Кровотечения не скудные, по характеру напоминают геморроидальные (не смешаны с калом, «лежат на поверхности»);
• Кровотечения сопровождаются выраженной болью в заднем проходе при акте дефекации и после него, а так же присутствует спазм анального сфинктера.

6. Рак прямой и ободочной кишки вторая по частоте причина кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Особенности кровотечения:

• Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии.
• Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом.
• Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.

7. Неспецифический язвенный колит.
Особенности кровотечения:

• Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию.
• Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.

8. Болезнь Крона
Особенности кровотечения:

• Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале.
• Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии.
• Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.

При диагностике кровотечений так же следует учитывать следующие факты:

• Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.
• Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).
• Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.

Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Кровавая рвота	Кровохарканье
Кровь выделяется во время рвоты	Кровь выкашливается
Кровь имеет щелочную реакцию, алого цвета	Кровь имеет кислую реакции, часто темно-красного или коричневого цвета
Нет пенистой крови	Часть выделенной крови пенистая
Рвота, как правило, кратковременна и обильна	Обычно кровохарканье продолжается в течении нескольких часов, иногда дней.
Кал после рвоты, часто темный (мелена).	Мелена, появляется очень редко

В диагностике кровотечения решающее значение имеет эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия или ректоскопия), которое в 92-98% случаев позволяет выявить источник кровотечения. Кроме того с помощью данного метода исследования часто выполняется местная остановка кровотечения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Нужно ли вызывать скорую?

Даже подозрение на кровотечение из пищеварительного тракта является поводом для госпитализации и интенсивного обследования и лечения. Конечно при первых же признаках кровотечения следует вызвать скорую помощь, здесь порой дорога каждая минута.

Пошаговое руководство

Шаги помощи, что делать?	Как это сделать?	Зачем?
Что можно сделать в домашних условиях?
Строгий постельный режим, правильное положение, голод.	Даже при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение пациент является носилочным. Пациента следует уложить и приподнять ноги. Недопустимо любое физическое напряжение (ходьба, стояние, собирание вещей и т.п.). Исключить прием пищи и воды. Необходимо соблюдать полный покой. Передвигать больного следует только на носилках.	Любая физическая активность повышает давление в сосудах, это усиливает кровотечение. Приподнимая ноги, увеличивается приток крови к мозгу, что предотвращает потерю сознания и повреждения центральной нервной системы. Прием пищи или воды стимулирует двигательную активность пищеварительного тракта, которая может только усилить кровотечение.
Холод на живот	На область предполагаемого кровотечения следует положить мешочек со льдом. Лёд с поверхности тела следует периодически снимать, чтобы не допустить отморожения кожных покровов. Держать 15-20 минут затем 2-3 минуты перерыв, затем снова холод.	Холод прекрасно суживает сосуды, тем самым замедляет кровотечение, а порой приводит к его остановке.
Прием внутрь лекарственных средств	- При выраженном кровотечении внутрь принять ледяной аминокапроновой кислоты (30-50 мл). -Кальций хлор 10% 1-2 ч.л. - Дицинон 2-3 таблетки (лучше раскрошить) - Глотание кусочков льда. Принимать лекарства внутрь только в случае экстренной необходимости!	Аминокапроноая кислота – препарат снижает процессы разрушения тромба, тем самым оказывает кровеостанавливающий эффект. В некоторых источниках упоминается о возможности глотания кусочков льда при желудочном кровотечении. Данный метод сомнителен, так как только сам акт глотания может усилить кровотечение, а тут глотаются твердые кусочки льда. Да, несомненно, холод окажет сосудосуживающий эффект и может уменьшить кровотечение, но риск усугубить ситуацию высок.
Остановка кровотечения в больнице
Введение кровеостанавливающих препаратов	- Аминокапроновая кислота , внутривенно 1-5% раствор, 100мг/кг массы тела, каждые 4 часа. Не более 15,0 г в сутки; - Дицинон (этамзилат) , в/м, в/в 2,0 3 раза в сутки; - Хлористый кальций, в/в 10-15 мл; - Витамин К (викасол), в/м 1,0 мл, 2 раза в сутки; - Свежезамороженная плазма, в/в капельно 200-1200 мл; -Криопреципитат, в/в 3-4 дозы на физ. растоворе, 1 доза=15мл; Дополнительные средства способствующие тромб образованию: - Ингибиторы протонной помпы (омепрозол, контролак, омез и др.), в/в болюсно, затем по 8 мг/час в течении 3-х суток; - Сандостатин, в/в болюсно 100 мкг, после чего 25-30 мкг/час в физ. растворе в течении 3 часов.	Аминокапроновая кислота – уменьшает процессы рассасывания тромба, тем самым усиливает свертывающую активность крови. Дицинон – активирует образование одного из основных компонентов свертывающей системы (тромбопластина), повышает активность и количество тромбоцитов. Обладает быстрым кровеостанавливающим действием. Хлористый кальций – участвует в процессах образования кровяного сгустка (превращение протромбина в тромбин) снижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает её сократимость. Витамин К – стимулирует образование компонентов свертывающей системы (протромбин, проконвертин). В связи с чем, имеет отсроченное действие. Начало действия через 18-24 часа после введения. Свежезамороженная плазма – комплексный сбалансированный препарат, содержащий полный комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Криопреципитат - комплексный сбалансированный препарат, который представляет собой концентрат полного набора всех компонентов свертывающей системы. Ингибиторы протонной помпы - снижают кислотность желудка (фактор способствующий кровотечению), снижают процессы рассасывания тромба, усиливают функцию тромбоцитов. Сандостатин – уменьшает выделение соляной кислоты и пепсина, снижает портальное кровообращение, улучшает функцию тромбоцитов.
Восстановление потерянной жидкости и нормализация кровообращения.	Препараты для восстановления объема циркулирующей крови (декстран, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, рефортан, сорбилакт и др.); Восстановление объема межклеточной жидкости: NaCl 0,9% раствор, NaCl 10%, дисоль, трисоль и др. Средства, улучшающие кислородную емкость крови: пефторан 10%; Чем тяжелее кровопотеря, тем должна быть более объемная скорость введения кровезаменителей.	При вливании соответствующих препаратов получают следующие эффекты: устранение дефицита объема циркулирующей крови, улучшение кровообращения, устранение дефицита межклеточной жидкости, повышается уровень переносчиков кислорода в крови. Без проведения необходимых вливаний трудно получить положительные результаты в лечении желудочно-кишечных кровотечений.
Инструментальные методы остановки кровотечения	1. Эндоскопические: - термические - инъекционные - механические (лигирование, клипирование) - аппликационные 2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий) 3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов.	Энодскопические методы: выполняются с помощью эндоскопа (оптический прибор, используемый для диагностики и лечения). Термический метод – с помощью высушивания тканей электрическим током происходит тромбирование кровоточащих сосудов. Инъекционный метод – вокруг язвенной зоны в подслизистую вводятся сосудосуживающие и кровеостанавливающие препараты (адреналин, новокаин, тромбин, аминокапроновая ксилота и др.). Механические методы: Лигирование – прошивание язвы вместе с кровоточащим сосудом под контролем лапароскопа и эндоскопа. Клепирование: выполняется с помощью специального устройства – клипатора (EZ-clip). На кровоточащий сосуд накладываются специальные клипсы. Широко применяется при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. Метод позволяет быстро остановить кровотечение, одновременно накладывая от 8 до 16 клипс. Ангиографическая эмболизация – методика остановки кровотечения основанная на закупорке кровоточащего сосуда. Для этого используют специальные микроспирали, фрагменты желатиновой губки, шарики из поливинилового спирта. Хирургическая операция – Основная операция при кровоточащих язвах желудка – это резекция желудка. Операция заключается в иссечении язвы в пределах здоровых тканей и выполнение одного из видов пластики пилорического отдела желудка.