Профилактика дистресс синдрома. Респираторный дистресс-синдром у новорожденного

URL

I. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА

Респираторный дистресс-синдром является наиболее встречающимся патологическим состоянием у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и чем чаще возникают патологические состояния, связанные с патологией систем дыхания, кровообращения и ЦНС. Заболевание полиэтиологично.

В основе патогенеза РДСН лежит дефицит или незрелость сурфактанта, что приводит к диффузному ателектазированию. Это, в свою очередь, способствует снижению легочного комплайнса, увеличению работы дыхания, усилению легочной гипертензии, в результате чего возникает гипоксия, усиливающая легочную гипертензию, в результате чего снижается синтез сурфактанта, т.е. возникает порочный круг.

Дефицит и незрелость сурфактанта имеются у плода в гестационном сроке менее 35 недель. Хроническая внутриутробная гипоксия усиливает и удлиняет этот процесс. Недоношенные дети (особенно глубоко недоношенные) составляют первый вариант течения РДСН. Даже пройдя без отклонений процесс родов, они могут развернуть клинику РДС в последующем, потому, что их пневмоциты II типа синтезируют незрелый сурфактант и очень чувчтвительны к любой гипоксии.

Другим, гораздо чаще встречающимся вариантом РДС, характерным для новорожденных, является сниженная возможность пневмоцитов "лавинообразно" синтезировать сурфактант сразу после рождения. Этиотропными здесь являются факторы, нарушающие физиологическое течение родов. При нормальных родах через естественные родовые пути возникает дозированная стимуляция симпато-адреналовой системы. Расправление легких при эффективном первом вдохе способствует снижению давления в малом круге кровообращения, улучшению перфузии пневмоцитов и усилению их синтетических функций. Любое отклонение от нормального течения родов, даже плановое оперативное родоразрешение, может вызвать процесс недостаточного синтеза сурфактанта с последующим развитием РДС.

Наиболее частой причиной развития этого варианта РДС является острая асфиксия новорожденных. РДС сопутствует этой патологии, вероятно, во всех случаях. РДС также возникает при аспирационных синдромах, тяжелой родовой травме, диафрагмальной грыже, часто при родоразрешении путем кесарева сечения.

Третьим вариантом развития РДС, характерного для новорожденных, является сочетание предшествующих видов РДС, которое встречается довольно часто у недоношенных.

Об остром респираторном дистресс-синдроме (АRDS) можно думать в тех случаях, когда ребенок перенес процесс родов без отклонений, а в последующем у него развернулась картина какого-либо заболевания, которое способствовало развитию гипоксии любого генеза, централизации кровообращения, эндотоксикоза.

Следует учитывать еще, что период острой адаптации у новорожденных, родившихся недоношенными или больными увеличивается. Считают, что период максимального риска проявлений нарушений дыхания у таких детей составляет: у родившихся от здоровых матерей - 24 часа, а от больных он длится, в среднем, до конца 2-х суток. При сохраняющейся высокой легочной гипертензии у новорожденных долго сохраняются фатальные шунты, которые способствуют развитию острой сердечной недостаточности и легочной гипертензии, которые являются важным компонентом в формировании РДС у новорожденных.

Таким образом, при первом варианте развития РДСН пусковым моментом является дефицит и незрелость сурфактанта, при втором - сохраняющаяся высокая легочная гипертензия и обусловленный ею нереализованный процесс синтеза сурфактанта. При третьем варианте ("смешанном") эти два момента сочетаются. Вариант формирования ARDS обусловлен развитием "шокового" легкого.

Все эти варианты РДС отягощаются в раннем неонатальном периоде ограниченными возможностями гемодинамики новорожденного.

Это способствует существованию такого термина как "кардиореспираторный дистресс-синдром" (КРДС).

Для более эффективной и рациональной терапии критических состояний у новорожденных следует разграничивать варианты формирования РДС.

В настоящее время основным методом интенсивной терапии РДСН является респираторная поддержка. Чаще всего ИВЛ при этой патологии приходится начинать с "жестких" параметров, при которых, помимо опасности баротравмы, еще существенно угнетается и гемодинамика. Чтобы избежать "жестких" параметров ИВЛ с высоким средним давлением в дыхательных путях средует ИВЛ начинать превентивно, не дожидаясь развития интерстициального отека легких и тяжелой гипоксии, т. е. тех состояний, когда развивается ARDS.

В случае предполагаемого развития РДС сразу после рождения следует или "смоделировать" эффективный "первый вдох", или пролонгировать эффективное дыхание (у недоношенных детей) с проведением заместительной терапии сурфактантом. В этих случаях ИВЛ не будет столь "жесткой" и длительной. У ряда детей появится возможность после кратковременной ИВЛ проводить СДППДВ через биназальные канюли до того времени, пока не пневмоциты не смогут "нарабатывать" достатчное количество зрелого сурфактанта.

Превентивное начало ИВЛ с ликвидацией гипоксии без использования "жесткой" ИВЛ позволит более эффективно использовать препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения.

При таком варианте начала ИВЛ создаются условия для более раннего закрытия фетальных шунтов, что будет способствовать улучшению центральной и внутрилегочной гемодинамики.

II. ДИАГНОСТИКА.

А. Клинические признаки

1. Симптомы дыхательной недостаточности, тахипноэ, вздутие грудной клетки, раздувание крыльев носа, затруднения при выдохе и цианоз.
2. Другие симптомы, например, гипотензия, олигурия, мышечная гипотония, нестабильность температуры, парез кишечника, периферические отеки.
3. Недоношенность при оценке гестационного возраста.

В течение первых часов жизни ребенку каждый час проводится клиническая оценка по модифицировванной шкале Downes, на основании которой делается вывод о наличии и динамике течения РДС и необходимом объеме респираторной помощи.

Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Downes)

Баллы Частота Цианоз дыхания в 1 мин.	Втяжение	Экспираторное хрюканье	Характер дыхания при аускультации
0 < 60 нет при 21%	нет	нет	пуэрильное
1 60-80 есть, исчезает при 40% О2	умеренное	выслушивает- стетоскопом	изменено ослаблено
2 > 80 исчезает или апноэ при	значитель	слышно расстоянии	плохо проводится

Оценка 2-3 балла соответствует РДС легкой степени

Оценка 4-6 баллов соответствует РДС средней степени

Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС

Б. РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Характерные узловые или круглые затемнения и воздушная бронхограмма свидетельствуют о диффузных ателектазах.

В. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ.

1. Соотношение Лецитин/Сфирингомиелин в амниотической жидкости менее 2.0 и отрицательные результаты пробы со встряхиванием при исследовании амниотической жидкости и желудочного аспирата. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДС может развитиься при Л/С более 2,0.
2. Отсутствие фосфатилдиглицерола в амниотической жидкости.

Кроме того, следует при появлении первых признаков РДС исследовать Hb/Ht, содержание глюкозы и лейкоцитов, при возможности КОС и газы крови.

III. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, нарастающая в течение 24-48 часов, а затем стабилизирующаяся.

Б. РАЗРЕШЕНИЮ часто предшествует увеличение темпа диуреза между 60 и 90 часом жизни.

IV. ПРОФИЛАКТИКА

При преждевременных родах в сроке 28-34 недели следует предпринять попытку тормодения родовой деятольности путем применения бета-миметиков, спазмолитиков либо сернокислой магнезии, после чего провести терапию глюкокортикоидами по одной из следующих схем:

• - бетаметазон по 12 мг в/м - через 12 часов - дважды;
• - дексаметазон по 5 мг в/м - каждые 12 часов - 4 введения;
• - гидрокортизон по 500 мг в/м - каждые 6 часов - 4 введения. Эффект наступает через 24 часа и длится в течение 7 дней.

При пролонгированной беременнности следует еженедельно вводить бета- или дексаметазон по 12 мг в/мышечно. Противопоказанием для применения глюкокортикоидов является наличие у беременной вирусной или бактериальной инфекции, а также язвенной болезни.

При мспользовании глюкокортикоидов следует проводить мониторинг сахара крови.

При предполагаемом родоразрешении путем кесарава сечения, при наличии условий, родоразрашение следует начинать с амниотомии, проводимой за 5-6 часов до операции с целью стимуляции симпатико-адреналовой системы плода, которая стимулирует его сурфактантную систему. При критическом состоянии матери и плода амниотомия на проводится!

Профилактике способствует бережное извлечение головки плода при кесаревом сечении, а у глубоко недоношенных детей извлечение головки плода в плодном пузыре.

V. ЛЕЧЕНИЕ.

Цель терапии РДС - поддержать новорожденного, пока не наступит разрешение заболевания. Потребление кислорода и продукцию углекислоты можно уменьшить, поддерживая оптимальный температурный режим. Поскольку функция почек в этот перид может быть нарушена, а перспирационные потери увеличиваются, очень важно тщательно поддерживать водно-электролитный баланс.

А. Поддержание проходимости дыхательных путей

1. Положите новорожденного, слегка разогнув голову. Поворачивайте ребенка. Это улучшает дренаж трахеобронхиального дерева.
2. Отсасывание из трахеи требуется для санации трахеобронхиального дерева от густой мокроты, появляющейся в экссудативную фазу, которая начинается приблизительно с 48-ми часов жизни.

Б. Кислородотерапия.

1. Согретая, увлажненная и обогащенная кислородом смесь подается новорожденному в палатку или через эндотрахеальную трубку.
2. Следует поддерживать оксигенацию между 50 и 80 мм.рт.ст., а сатурацию в промежутке 85%-95%.

В. Сосудистый доступ

1. Венозный пупочный катетер, конец которого находится выше диафрагмы, может быть полезен для обеспечения венозного доступа и измерения центрального венозного давления.

Г. Коррекция гиповолемии и анемии

1. Контролируйте центральный гематокрит и артериальное давление, начиная с момента рождения ребенка.
2. В течение острой фазы поддерживайте гематокрит в пределах 45-50% с помощью трансфузий. В фазе разрешения достаточно поддерживать гематокрит больше 35%.

Д. Ацидоз

1. Метаболический ацидоз (ВЕ<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Дефицит оснований менее -8 мЭкв/л обычно требует коррекции для поддержания рН более 7.25.
3. Если рН падает ниже 7.25 за счет дыхательного ацидоза,то показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких.

Е. Вскармливание

1. Если гемодинамика новорожденного стабильна и вам удается купировать дыхательную недостаточность, то кормление следует начать на 48-72 час жизни.
2. Избегайте кормления из соски, если одышка превышает 70 дыханий в минуту, т.к. высок риск аспирации.
3. Если нет возможности начать энтеральное кормление, подумайте о парентеральном питании.
4. Витамин А парентерально по 2000 Ед через день, пока не начато энтеральное кормление, снижает частоту хронических забований легких.

Ж. Рентгенологическое исследование грудной клетки

1. Для постановки диагноза и оценки течения заболевания.
2. Для подтверждения места стояния эндотрахеальной трубки, плеврального дренажа и пупочного катетера.
3. Для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмоперикардиум и некротический энтероколлит.

З. Возбуждение

1. Отклонения РаО2 и РаСО2 могут вызывать и вызываться возбуждением. С такими детьми следует обращаться очень аккуратно и прикасаться к ним только по показаниям.
2. Если новорожденный не синхронен с респиратором, для синхронизации с аппаратом и профилактики осложнений может потребоваться седация или миорелаксация.

И. Инфекция

1. У большинства новорожденных с дыхательной недостаточностью следует исключать сепсис и пневмонию, поэтому целесообразно следует назначать эмпирическую антибактериальную терапию бактерицидными антибиотиками широкого спектра действия до молучения результатов посевов.
2. Инфекция, вызванная гемолитическим стрептококком группы В может клинически и рентгенологически напоминать РДС.

К. Терапия острой дыхательной недостаточности

1. Решение о применении методик дыхательной поддержки должно обосновываться в истории болезни.
2. У новорожденных с массой тела менее 1500 г применение методик СРАР может привести к неоправданным затратам энергии.
3. Надо изначально пытаться настроить параметры вентиляции та, чтобы снизить FiO2 до 0.6-0.8. Обычно для этого требуется поддерживать среднее давление в пределах 12-14 см Н2О.

• а. Когда РаО2 превысит 100 мм рт.ст., или не будет признаков гипоксиин, следует постепенно снижать FiO2 не более чем на 5% до 60%-65%.
• б. Эффект от снижения параметров вентиляции оценивается через 15-20 минут по анализу газов крови или пульсоксиметру.
• в. При низких концентрациях кислорода (менее 40%) оказывася достаточным снижение FiO2 на 2%-3%.

5. В острую фазу РДС может наблюдаться задержка углекислого газа.

• а. Поддерживайте рСО2 меньше 60 мм рт.ст., изменяя частоту вентиляции или пиковое давление.
• б. Если ваши попытки купировать гиперкапнию приводят к нарушению оксигенации, проконсультируйтесь с более опытыми коллегами.

Л. Причины ухудшения состояния больного

1. Разрыв альвеол и развитие интерстициальной эмфиземы легких, пневмоторакса или пневмоперикардиума.
2. Нарушение герметичности дыхательного контура.

• а. Проверьте места подсоединения аппаратуры к источнику кислорода и сжатого воздуха.
• б. Исключите обструкцию эндотрахеальной трубки, экстубацию или продвижение трубки в правый главный бронх.
• в. Если выявлена обструкция эндотрахеальной трубки или самоэкстубация, уберите старую эндотрахеальную трубку и раздышите ребенка мешком и маской. Переинтубацию лучше производить после стабилизации состояния больного.

3. При очень тяжелом РДС может происходить шунтирование крови справа налево через артериальный проток.

4. Когда функция внешнего дыхания улучшается, сопротовление сосудов малого круга может резко снижаться, обусловливая шунтирование через артериальный проток слева направо.

5. Гораздо реже ухудшение состояния новорожденных обусловлено внутричерепным кровоизлиянием, септическим шоком, гипогликемией, ядерной желтухой, транзиторной гипераммониемией или врожденными дефектами метаболизма.

Шкала подбора некоторых параметров ИВЛ у новорожденных с РДС

Масса тела, г		< 1500	> 1500
	PEEP, см.H2O	PIP, см.H2O	PIP, см.H2O

Примечание: Данная схема является лищь ориентиром. Параметры ИВЛ могут быть изменены, исходя из клиники заболевания, газов крови и КОС и данных пульсовой оксиметрии.

Критерии применения мероприятий респираторной терапии

	FiO2, требующееся для поддержания рО2 > 50 мм рт.ст.
<24 часов	0,65	Неинвазивные методы (О2-терапия, СДППДВ) Интубация трахеи (ИВЛ, ВИВЛ)
>24 часов	0,80	Неинвазивные методы Интубация трахеи

М. Терапия сурфактантом

• а. В настоящий момент проходят испытания человеческий, синтетический и сурфактант животных. В России для клинического применения разрешен сурфактант "ЭКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ, фирмы Glaxo Wellcome.
• б. Назначается профилактически в родовом зале или позже, в сроки от 2-х до 24 часов. Профилактическое применение сурфактанта показано: недоношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 1350 г с высоким риском развития РДС; новорожденным с массой тела более 1350 г с подтвержденной объективными методами незрелостью легких. С лечебной целью сурфактант применяется новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
• в. Вводится в дыхательные пути в виде суспензии на фиэрастворе. С профилактической целью "Экзосурф" вводится от 1 до 3 раз, с лечебной - 2 раза. Однократная доза "Экзосурфа" во всех случаях составляет 5 мл/кг. и вводится болюсно двумя полудозами за период времени от 5 до 30 минут в завмсимости от реакции ребенка. Безопаснее вводить раствор микроструйно со скоростью 15-16 мл/ч. Повторная доза "Экзосурфа" вводится через 12 часов после введения первоначальной.
• г. Уменьшает тяжесть РДС, но потребность в ИВЛ сохраняется и частота хронических заболеваний легких не уменьшается.

VI. ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Возглавляет бригаду специалистов по лечению РДС неонатолог. поготовленный по реанимации и интенсивной терапии или квалифицированный реаниматолог.

Из ЛУ с УРНП 1 - 3 обязательно обращение в РКЦН и очная консультация в 1-е сутки. Перегоспитализация в специализированный центр по реанимации и интенсивной терапии новорожденных после стабилизации состояния больного через 24-48 часов силами РКБН.

Дыхательная функция является жизненно необходимой, поэтому при рождении она оценивается по шкале Апгар наряду с другими важными показателями. Проблемы с дыханием иногда приводят к серьезным осложнениям, в результате которых в определенных ситуациях приходится в полном смысле бороться за жизнь.

Одной из таких серьезных патологий является респираторный дистресс-синдром новорожденных - состояние, при котором развивается дыхательная недостаточность в первые часы или даже минуты после рождения. В большинстве случаев проблемы с дыханием возникают у недоношенных детей.

Существует такая закономерность: чем меньше гестационный срок (количество полных недель от зачатия до рождения) и вес новорожденного, тем большая вероятность развития респираторного дистресс-синдрома (РДС). Но почему так происходит?

Причины возникновения и механизм развития

Современная медицина на сегодняшний день считает, что главной причиной развития дыхательной недостаточности остается незрелость легких и пока еще несовершенная работа сурфактанта.

Может быть и так, что сурфактанта достаточно, но существует дефект в его строении (в норме он на 90% состоит из жиров, а остальное приходится на белки), отчего он не справляется со своим предназначением.

Увеличить риск развития РДС могут следующие факторы:

• Глубокая недоношенность, особенно это касается детей, родившихся раньше 28-й недели.
• Если беременность многоплодная. Риск существует для второго малыша из двойни и для второго и третьего из тройни.
• Родоразрешение путем кесарева сечения.
• Большие кровопотери в родах.
• Тяжелые заболевания у матери, такие как сахарный диабет.
• Внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, инфекции (внутриутробные и не только), такие как стрептококковая, способствующая развитию пневмонии, сепсис и т. д.
• Аспирация мекониевыми массами (состояние, когда ребенок заглатывает околоплодные воды с меконием).

Важная роль сурфактанта

Сурфактант представляет собой смесь поверхностно-активных веществ, ложащуюся ровным слоем на легочные альвеолы. Он играет незаменимую роль в процессе дыхания, уменьшая поверхностное натяжение. Чтобы альвеолы слаженно работали и не спадались во время выдоха, им необходима смазка. В противном случае ребенку при каждом вдохе придется затрачивать много усилий на расправление легких.

Сурфактант жизненно необходим для поддержания нормального дыхания

Находясь в материнской утробе, малыш «дышит» через пуповину, но уже на 22-23-й неделе легкие начинают готовиться к полноценной работе: запускается процесс выработки сурфактанта, и говорят о так называемом созревании легких. Однако достаточно его вырабатывается лишь к 35-36 неделе беременности. Детки, рожденные раньше этого срока, попадают в группу риска по развитию РДСН.

Виды и распространенность

С респираторным дистрессом борются примерно у 6 % детей. РДС наблюдается приблизительно в 30-33% у недоношенных малышей, в 20-23% ‒ у родившихся позже срока и только в 4% случаев ‒ у доношенных.

Различают:

• Первичный РДС - возникает у недоношенных на фоне дефицита сурфактанта.
• Вторичный РДС - развивается вследствие наличия других патологий или присоединения инфекций.

Симптомы

Клиническая картина разворачивается непосредственно после родов, через несколько минут или часов. Все симптомы указывают на острую дыхательную недостаточность:

• Тахиапноэ - дыхание с частотой выше 60 вдохов в минуту, с периодическими остановками.
• Раздувание крыльев носа (вследствие пониженного аэродинамического сопротивления), а также втяжение межреберных промежутков и в целом грудной клетки при вдохе.
• Синюшность кожных покровов, посинение носогубного треугольника.
• Дыхание тяжелое, на выдохе слышны «хрюкающие» шумы.

Для оценки тяжести симптомов используют таблицы, например шкала Даунса:

При оценке до 3-х баллов говорят о легком расстройстве дыхания; если же баллов набирается > 6, то речь идет о тяжелом состоянии, требующем незамедлительных реанимационных мер

Диагностика

Респираторный дистресс-синдром у новорожденных - это, можно сказать, симптом. Чтобы лечение было эффективным, необходимо установить истинную причину подобного состояния. Вначале проверяют «версию» о возможной незрелости легких, нехватке сурфактанта, а также смотрят, есть ли врожденные инфекции. Если эти диагнозы не подтвердились, обследуют на наличие и других заболеваний.

Чтобы поставить правильный диагноз, учитывают следующую информацию:

• Анамнез беременности и общего состояния матери. Обращают внимание на возраст роженицы, есть ли у нее хронические заболевания (в частности, диабет), инфекционные болезни, как протекала беременность, ее срок, результаты УЗИ и анализов во время вынашивания плода, какие лекарства мама принимала. Есть ли многоводие (или маловодие), какая беременность по счету, как протекали и закончились предыдущие.
• Родовая деятельность была самостоятельная или путем кесарева сечения, предлежание плода, характеристика амниотической жидкости, время безводного промежутка, частота сердечных сокращений у ребенка, была ли у матери лихорадка, кровотечение, делали ли ей анестезию.
• Состояние новорожденного. Оценивается степень недоношенности, состояние большого родничка, выслушиваются легкие и сердце, проводится оценка по шкале Апгар.

Также для диагностики используют следующие показатели:

• Рентген легких, очень информативен. На снимке присутствуют затемнения, обычно они симметричные. Легкие уменьшены в объеме.
• Определение коэффициента лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах. Считается, что если он меньше 1, то очень велика вероятность развития РДС.
• Измерение уровня насыщенного фосфатидилхолина и фосфатидилглицерина. Если их количество резко снижено или веществ нет вообще, существует большой риск развития РДС.

Лечение

Выбор терапевтических мероприятий будет зависеть от ситуации. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных - это состояние, требующее проведения реанимационных мер, включающих обеспечение проходимости дыхательных путей и восстановаления нормального дыхания.

Сурфактантотерапия

Одним из эффективных методов лечения считается введение сурфактанта недоношенному ребенку в трахею в первый так называемый золотой час жизни. Например, используют препарат Куросурф, являющийся натуральным сурфактантом, полученным из легких свиньи.

Суть манипуляции заключается в следующем. Перед введением флакон с веществом нагревают до 37 градусов и переворачивают его вверх дном, стараясь не встряхивать. Данную суспензию набирают с помощью шприца с иглой и вводят в нижний отдел трахеи через интубационную трубку. После процедуры выполняется ручная вентиляция на протяжении 1-2 минут. При недостаточном эффекте или его отсутствии повторную дозу вводят спустя 6-12 часов.

Подобная терапия имеет неплохие результаты. Она повышает выживаемость новорожденных. Однако у процедуры есть противопоказания:

• артериальная гипотония;
• шоковое состояние;
• отек легких;
• легочное кровотечение;
• пониженная температура;
• декомпенсированный ацидоз.

Один из препаратов сурфактанта

В таких критических ситуациях прежде всего необходимо стабилизировать состояние младенца, а потом уже приступать к лечению. Стоит отметить, что наиболее эффективные результаты сурфактантотерапия дает в первые часы жизни. Еще один недостаток - дороговизна препарата.

CPAP-терапия

Это метод создания постоянного положительного давления в респираторных путях. Применяется при легких формах РДС, тогда, когда только развиваются первые признаки дыхательной недостаточности (ДН).

ИВЛ

Если CPAP-терапия оказывается неэффективной, ребенка переводят на ИВЛ (искусственное вентилирование легких). Некоторые показания к ИВЛ:

• нарастающие приступы апноэ;
• судорожный синдром;
• оценка больше 5 баллов по Сильверману.

Необходимо учитывать, что применение ИВЛ в лечении детей неизбежно приводит к повреждению легких и таким осложнениям, как пневмонии. При проведении ИВЛ обязательно ведется мониторинг жизненных показателей и функционирования организма малыша.

Общие принципы терапии

• Температурный режим. Чрезвычайно важно не допустить потери тепла у ребенка с РДС, поскольку охлаждение способствует уменьшению выработки сурфактанта и учащению приступов апноэ. Младенца после рождения заворачивают в теплую стерильную пеленку, промокают остатки околоплодных вод на коже и помещают его под лучистый источник тепла, после чего транспортируют в кувез. На голову обязательно нужно надеть шапочку, так как с данной части тела идут большие потери тепла и воды. При осмотре ребенка в кувезе следует избегать резких перепадов температур, поэтому осмотр должен быть максимально коротким, с минимальными прикосновениями.
• Достаточная влажность в помещении. Ребенок теряет влагу через легкие и кожу, и, если он родился с маленькой массой (
• Нормализация показателей газового состава крови. С этой целью используют кислородные маски, аппарат для ИВЛ и другие варианты поддержания дыхания.
• Правильное кормление. При тяжелой форме РДС новорожденного в первые сутки «кормят» путем введения инфузионных растворов парентерально (например, раствора глюкозы). Объем вводится совсем небольшими порциями, поскольку при рождении наблюдается задержка жидкости. Грудное молоко или адаптированные молочные смеси включают в рацион питания, ориентируясь на состояние малыша: насколько развит у него сосательный рефлекс, есть ли длительные апноэ, срыгивания.
• Гормонотерапия. Используют препараты глюкокортикоиды с целью ускорения созревания легких и выработки собственного сурфактанта. Однако на сегодняшний день от такой терапии отходят в виду многих побочных эффектов.
• Антибиотикотерапия. Всем детям с РДС назначается курс антибактериальной терапии. Это связано с тем, что клиническая картина РДС очень похожа на симптомы при стрептококковой пневмонии, а также с использованием в лечении аппарата для ИВЛ, применение которого нередко сопровождается инфицированием.
• Применение витаминов. Назначается витамин E для снижения риска развития ретинопатий (сосудистых нарушений в сетчатке глаза). Введение витамина А помогает избежать развитие некротизирующего энтероколита. Снизить риск возникновения бронхолегочных дисплазий помогает назначение рибоксина и инозитола.

Помещение ребенка в кувез и бережный уход за ним - один из основных принципов выхаживания недоношенных

Профилактика

Женщинам, у которых существует угроза прерывания беременности на 28-34 неделях, назначается гормонотерапия (обычно используют дексаметазон или бетаметазон по схеме). Также необходимо своевременное лечение имеющихся хронических и инфекционных заболеваний у беременной.

Если врачи предлагают лечь на сохранение, не стоит отказываться. Ведь увеличение срока беременности и недопущение преждевременных родов позволяет выиграть время и снизить риск возникновения респираторного дистресс-синдрома при рождении.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный, и ко 2-4 дню жизни наблюдается постепенное выздоровление. Однако роды на маленьких сроках гестации, рождение младенцев с массой тела меньше 1000 г, осложнения из-за сопутствующих патологий (энцефалопатии, сепсиса) делают прогноз менее радужным. При отсутствии своевременной медицинской помощи или наличии перечисленных факторов ребенок может погибнуть. Летальный исход составляет приблизительно 1%.

В виду этого беременной женщине следует ответственно относиться к вынашиванию и рождению ребенка, не пренебрегать обследованием, наблюдением в женской консультации и своевременно лечиться от инфекционных болезней.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

[О направление методического письма "Преждевременные роды"]

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Преждевременные роды" для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности и родов, а также для использования в учебном процессе.

В.И.Скворцова

Методическое письмо "Преждевременные роды"

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.И.Скворцова

Преждевременные роды

Список сокращений:

АД - артериальное давление

АКТ - антенатальная кортикостероидная терапия

БГС - бета-гемолитический стрептококк

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПР - врожденный порок развития

ДИВ - дородовое излитие околоплодных вод

ДЦП - детский церебральный паралич

КТГ - кардиотокография

КС - кесарево сечение

МКБ - международная классификация болезней

НЭК - некротизирующий энтероколит

ПИТ - палата интенсивной терапии

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР - преждевременные роды

ПСИФР-1 - фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

РДС - респираторный дистресс синдром

РКИ - рандомизированное контролизуемое исследование

СЗРП - синдром задержки развития плода

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания

Введение

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5-10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий .

На долю недоношенных детей приходится 60-70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких .

Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000-1500 г снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500-1000 г - с 90 до 20%.

Описанный в методическом пособии современный подход к диагностике и лечению преждевременных родов и методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, является ключевым в широком комплексе лечебно-организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию вышеуказанных акушерских состояний, учитывая отсутствие убедительных данных о прогностической ценности балльной оценки риска преждевременных родов у беременных женщин . Описанная акушерская тактика в зависимости от срока беременности, наличия/отсутствия плодного пузыря, клинико-лабораторных данных, позволит улучшить перинатальные исходы.

	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
		Систематический обзор рандомизированных контролизуемых исследований (испытаний) РКИ
		Отдельное рандомизированное контролизуемое исследование
		Систематический обзор когортных исследований
		Отдельное когортное исследование
		Систематический обзор исследований "случай-контроль"
		Отдельное исследование "случай-контроль"
		Исследование серии случаев
		Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Классификация

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед. (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

1. Клинические шифры согласно МКБ-10 :

О60 - преждевременные роды;

О42 - преждевременный разрыв плодных оболочек;

О42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;

О42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

О42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

2. Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

- до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), имеет место экстремально низкая масса тела (до 1000 г), выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие;

- 28-30 недель 6 дней - около 15% (тяжелая недоношенность), характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода более благоприятный;

- 31-33 недели 6 дней - около 20% (недоношенность средней степени);

- 34-36 недель 6 дней - 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34-37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.

3. Спонтанные и индуцированные роды:

Спонтанные (70-80%)		Индуцированные (20-30%)
		Показания со стороны матери	Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40-50%)	Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)	Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/ эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.)	Некурабельные ВПР, прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода

Профилактика

1. Первичная профилактика

Эффективно:

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (C-4) ;

- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий . Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза (B-3a) .

Неэффективно:

- прием поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности (A-1b) .

2. Вторичная профилактика

Эффективно:

- внедрение антиникотиновых программ среди беременных (A-1a) .

Неэффективно:

- назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A-1a) ;

- дополнительный прием кальция во время беременности (A-1a) ;

- дополнительный прием антиоксидантов - витаминов C и E (A-1a) ;

- постельный режим (Bed-rest) (A-1b) ;

- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1b) .

На сегодняшний день спорно:

- использование цервикального пессария ;

- лечение заболеваний пародонта во время беременности .

3. Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:

Швы на шейку матки. Считается неэффективным наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов (A-1b) .

Однако при длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b) .

N.B. При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a) .

Вместе с тем, рядом авторов описывается положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей ( 33-34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне .

Производные прегнена. По данным мировой литературы эффективно назначение прогестерона в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, в анамнезе которых имеются преждевременные роды) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a) .

N.B. Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b) .

В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в первом триместре у пациентов, получающих лечение вспомогательными репродуктивными технологиями в США, Европе и других странах. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен.

В отличие от этого нет сведений в поддержку применения 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната, синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов .

N.B. При назначении препаратов прогестерона необходимо информированное согласие женщины, поскольку компаниями-производителями при регистрации указанных лекарственных средств на территории Российской Федерации в показаниях к применению не указаны угрожающие преждевременные роды и возможность использования препаратов во втором и третьем триместрах беременности.

Антибактериальная профилактика.

Эффективно:

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 10 КОЕ/мл (A-1a). Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам). Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг x 4 раза в день per os в течение 3 дней;

- скрининг и лечение сифилиса .

Возможные схемы лечения:

- первичный, вторичный и ранний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г), однократное внутримышечное введение;

- поздний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г), трехкратное внутримышечное введение с интервалом в 1 неделю;

- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a). Возможные схемы лечения: цефтриаксон 125 мг или цефиксим 400 мг, однократное внутримышечное введение .

Неэффективно:

- назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте) (A-1a) ;

- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a) .

Противоречиво:

- скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе . Есть данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов .

Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней или препараты клиндамицина 300 мг 2 раза в день per os 7 дней.

N.B. В I-м триместре стоит воздержаться от лечения, так как метронидазол и клиндамицин противопоказаны при этом сроке беременности;

- скрининг и лечение хламидийной инфекции . Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os в течение 7-10 дней.

Диагностика преждевременных родов

Диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, так как отсутствует специфическая симптоматика. Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете . В целях определения риска преждевременных родов используют доступные экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете . Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов.

Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин. наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз скорее всего будет неэффективен.

N.B. Изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см, вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a) .

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника - спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей - пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

Врачебная тактика при преждевременных родах

Общие положения

Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

Прогнозирование начала наступления преждевременных родов

С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:

- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: <2,5 см , <3 см . При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга ;

- тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата - 94%.

N.B. Наиболее точный на сегодня маркер преждевременных родов - выявление фибронектина в шеечно-влагалищном секрете на сроке беременности до 35 недель, что свидетельствует о повышенном риске преждевременных родов, особенно в течение 2 недель с момента проведения теста. Обычно фибронектин плода отсутствует в шеечно-влагалищном секрете с 24 недель беременности почти до родов, однако в 24-26 недель его обнаруживают у 3-4% женщин; риск преждевременных родов у этих женщин значительно повышен. Для клинической практики очень важно то, что этот тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата - при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что женщина родит в течение недели, составляет около 1% .

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Профилактика РДС плода

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года . АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24-34 полные недели (34 недель 0 дней) (A-1a) . Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

Схемы применения:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);

или

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

или

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

N.B. Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона (A-1b) .

Показания для проведения профилактики РДС:

- преждевременный разрыв плодных оболочек;

- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);

- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.).

N.B. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению (A-1a) .

N.B. Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 нед. Возможно лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности, у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

Пролонгирование беременности. Токолиз

Токолиз позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

- хориоамнионит;

- отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

- состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

- пороки развития, несовместимые с жизнью;

- антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика

бета2-адреномиметики

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные бета2-адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол.

Противопоказания для использования бета-адреномиметиков:

- сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

- гипертиреоз;

- закрытоугольная форма глаукомы;

- инсулинзависимый сахарный диабет;

- дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

- со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

- со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

N.B. Частота побочных эффектов зависит от дозы бета-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы :

Гексопреналина сульфат

Массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин.;

- при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат - 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин. соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;

- при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида;

- указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.

Фенотерол (фенотерола гидробромид)

При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин. (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин. до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин. (15-20 капель в минуту).

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании бета2-адреномиметиков необходимы:

- контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

- контроль АД матери каждые 15 минут;

- контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

- контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

- аускультация легких каждые 4 часа;

- контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

N.B. Поддерживающая терапия (продолжение приема препарата per os) для профилактики преждевременных родов неэффективна (A-1a) и дает ряд побочных эффектов.

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами (A-1a) :

- меньшая частота побочных эффектов;

- увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений - некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

N.B. В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование.

Схемы применения нифедипина:

10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов .

Побочные эффекты (только со стороны матери):

- гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);

- тахикардия;

- головные боли, головокружение, тошнота.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

- постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;

- измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолиз проводится в течение 48 часов, с целью проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр.

N.B. Поддерживающая терапия неэффективна (A-1a) .

Ингибиторы циклооксигненазы - индометацин (применяется до 32 недель беременности)

Побочные эффекты:

- со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

- со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

N.B. Частота побочных эффектов значительно меньше при использовании не более 48 часов при сроке беременности менее 32 недель .

Противопоказания:

- нарушения свертываемости;

- кровоточивость;

- нарушения функции печени;

- язвенная болезнь;

- астма;

- повышенная чувствительность к аспирину.

Схема острого токолиза:

начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

Магния сульфат

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, несмотря на отсутствие у него явного токолитического эффекта. Использование в качестве токолитика не рекомендуется .

В 2009 году опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжелой формы ДЦП . Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG, март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы следующей схемы при угрожающих ПР <30 нед.: болюсно 4-6 г магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов .

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдаленные исходы у детей.

N.B. Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинацию препаратов используют в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов .

Профилактика инфекционных осложнений

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка (B-2a) .

Схема применения:

- ампициллин - начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения;

или

- цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;

или

- при положительном результате посева на стрептококк группы B (БГС) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения .

Родоразрешение

Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоконедоношенных, удается достичь при незамедлительном начале высококачественной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска рождения ребенка с массой тела менее 1500 грамм должны быть переведены в стационар 3-го уровня антенатально. Решение о переводе беременной принимается в соответствии с клинической ситуацией (см. таблицу) .

Лечебно-организационные мероприятия при преждевременных родах

Регулярные схватки (4 за 20 мин.) и раскрытие маточного зева	До 33 нед. 6 дней беременности	34-37 нед. беременности
Менее 3 см	Перевод в стационар 3-й группы Начать профилактику РДС Начать токолиз	Перевод в стационар 2-й группы Начать токолиз (на время транспортировки)
3 см и более	Для стационара 1-й группы - вызов мобильной неонатологической реанимационной бригады Роды	Вызов неонатолога Роды

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки о ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Основная характеристика состояния плода - изменения ЧСС. Во время родов необходимо осуществлять тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) этого показателя.

N.B. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 минут через 1 час) КТГ или периодической аускультацией . Вместе с тем результаты мета-анализа 9 рандомизированных контролируемых исследований выявили достоверное снижение частоты интранатальной гипоксии при постоянном проведении интранатальной кардиотокографии по сравнению с периодической аускультацией .

При преждевременных родах может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного.

N.B. Эпидуральная аналгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b) .

Неэффективно:

- рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

- использование выходных щипцов для рождения головки .

Вакуум не следует использовать при преждевременных родах до срока 34 недель беременности из-за повышения неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой субглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a) .

Методы родоразрешения

Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды.

Плановое КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель . КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы . Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

N.B. При ножном предлежании показано КС (B-3a) .

Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний) имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК (A-1a) .

Дородовое излитие вод при недоношенной беременности

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3% случаев и связано с 40% преждевременных родов. Это является причиной неонатальной заболеваемости и смертности .

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.

Смертность новорожденных с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, в 4 раза выше . Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом (13-60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. У каждой третьей пациентки с ДИВ при недоношенной беременности имеются положительные результаты посевов культуры генитального тракта , более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны .

Диагностика

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

N.B. При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b) .

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена. Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час;

- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

- провести "цитологический тест" (симптом "папоротника"; частота ложноотрицательных ответов более 20%);

- использовать одноразовые тест-системы для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом;

- провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Врачебная тактика при дородовом излитии околоплодных вод

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период). В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды в 26% случаев начинаются при массе плода 500-1000 грамм, в 51% - при массе плода 1000-2500 грамм, в 81% - при массе плода более 2500 грамм.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.

При сроке беременности 22-24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика (B-3a) .

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

- хориоамнионит;

- осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения:

- преэклампсия/эклампсия;

- отслойка плаценты;

- кровотечение при предлежании плаценты;

- декомпенсированные состояния матери;

- декомпенсированные состояния плода.

При поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель рекомендуется перевод в акушерский стационар 3-го уровня.

Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра):

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности с ведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа:

- температуры тела;

- пульса;

- ЧСС плода;

- характера выделений из половых путей;

- родовой деятельности.

Объем дополнительного обследования:

- посев отделяемого из цервикального канала на бета-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах;

- общий анализ крови - лейкоциты, формула - 1 раз в 2-3 дня при отсутствии клинических признаков инфекции;

- определение C-реактивного белка в крови;

- оценка состояния плода - УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня.

N.B. В случае ДИВ - биофизический профиль плода оценивать нецелесообразно.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов (B-2a) .

Профилактическое использование токолитиков неэффективно (A-1b) .

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут.) .

Схемы назначения антибиотиков:

- эритромицин per os по 0,5 г через 6-8 часов до 7-10 суток

или

- ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток

или

- при выявлении бета-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах - пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа .

N.B. При ДИВ не должен использоваться амоксициллин + клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК (некротизирующего энтероколита) (A-1b) .

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды:

- 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов)

или

- 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов) (A-1a) .

Назначение кортикостероидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.

N.B. Проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии неэффективно .

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически .

Признаки хориоамнионита:

- лихорадка матери (выше 38 °C);

- тахикардия плода (>160 уд./мин.);

- тахикардия матери (>100 уд./мин.) - все три симптома не являются патогномоничными;

- выделения из влагалища с гнилостным запахом;

- повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).

N.B. Лейкоцитоз (>18 x 10 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1-2 сутки).

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.

В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора - КС .

При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы).

Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 2 суток.

В ситуации ДИВ при сроке 34 недель и более длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода (B-3b) . Но решение о вмешательстве следует принимать на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки.

При пограничном сроке 32-34 недель беременности выбор тактики зависит от зрелости легких плода, которая может быть определена по результатам исследования выделяемого из цервикального канала или материала, полученного в результате трансабдоминального амниоцентеза .

Использованная литература

1. Goldenberg R.L., Rouse D.J. The prevention of premature birth.//N. Engl J. Med. - 1998; 339: 313-320.

2. Slattery M.M., Morrison J.J. Preterm delivery.//Lancet. - 2002. - 360: 1489 - 1497.

3. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1977; 56; 247 - 253.

4. Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O., et al. Etiologies of preterm birth in an indigent population: is prevention a logical expectation?//Obstet. Gynecol. 1991; 77; 343 - 347.

5. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J., et al. The preterm prediction study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738 - 745.

6. Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y., et al. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084 - 1088.

7. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W., et al. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a metaanalysis.//Obstet. Gynecol. 2004; 103; 551 - 563.

8. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216 - 1221).

9. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H., et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal - Fetal Medicine Units Network.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216 - 1221.

10. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Predictors of preterm birth.//Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5 - 11.

11. Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia.//Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309 - 313.

12. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E., et al. Relation between markers of systemic vascular inflammation and smoking in women.//Am. J. Cardiol. 2000; 89; 1117 - 1119.

13. Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E., et al. Maternal serum folate and zinc concentrations and the ir relationship to pregnancy outcome.//Am. J. Clin. Nutr. 1992; 56; 365 - 370.

14. Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: association between maternal body mass index (BMI) and spontaneous preterm birth.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192; 882 - 886.

15. Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant.//Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S - 1222S.

16. Goldenberg R.L., Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome.//JAMA 1996; 275; 1127 - 1128.

17. Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A., et al. The preterm prediction study: maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less than thirty-five weeks gestation.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175; 1286 - 1292.

18. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psychosocial stress and neuroendocrine mechanisms in preterm delivery//Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; Vol. 192, N 5; P. 30 - 35.

19. Dayan J., et al. Role of Anxiety and Depression in the Onset of Spontaneous Preterm Labor//Am. J. Epidemiol. 2002; Vol. 155; P. 293 - 301.

20. Bansil P., et al. Maternal and fetal outcomes among women with depression.//J. Women"s Health (Larchmt). 2010; Vol. 19, N 2; P. 329 - 334.

21. Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates.//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11 - 14.

22. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study.//BMJ 2003; 327; 313.

23. Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta-analysis.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135, e1 - е7.

24. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Data base Syst. Rev. 2007; 1; CD000262.

25. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G., et al. Predictors of preterm birth.//Int. J. Gynaecol. Obstet. 2006; 94; 5 - 11.

26. Melamed N., et al. Fetal gender and pregnancy outcome.//J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2010; Vol. 23; N 4; P. 338 - 344.

27. Bruinsma F., et al. Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth.//BJOG; 2007; 114; 70 - 80.

28. Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Mechanisms of progesterone action in inhibiting prematurity.//J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2006; 19; 763 - 772.

29. Romero R., Espinoza J., Kusanovic J., et al. The preterm parturition syndrome.//BJOG; 2006; 113; 17 - 42.

30. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E., et al. For EUROPOP. History of induced abortion as a risk factor for preterm birth in European countries: results of the EUROPOP survey.//Hum. Reprod. 2004; 19; 734 - 740.

31. Jakobsson M., Gissler M., Sainio S., et al. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia.//Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309 - 313.

32. Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C., et al. A mild treatment strategy for in vitro fertilisation: a ran-domised non-inferiority trial.//Lancet 2007; 369; 743 - 749.

33. Min J.K., Claman P., Hughes E., et al. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization.//J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006; 28; 799 - 813.

34. Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report.//Arch. Gynecol. Obstet. 1994; 255; 131 - 139.

35. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; 4: CD001055.

36. Kramer M.S., Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database of Syst. Rev. 2003; 4; CD000032.

37. Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3; CD001059.

38. Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R., et al. Vitamins C and E and the risks of preeclampsia and perinatal complications.//N. Engl. J. Med. 2006; 354; 1796 - 1806.

39. Sosa C., Althabe F., Belizan J., Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

40. Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.

41. Vergnes J.N., Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a metaanalysis.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135. e1 - е7.

42. Polyzos N.P., et al. Effect of periodontal disease treatment during pregnancy on preterm birth incidence: a meta-analysis of randomized trials//Am. J. Obstet. Gynecol; 2009; Vol. 200; p. 225 - 232.

43. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2.

44. Alfirevic Z., Heath V.C., et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial.//Lancet 2004; 363; 1849 - 1853.

45. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Cerclage for short cervix on ultrasonography; metaanalysis of trials using individual patient data.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181 - 189.

46. Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix.//N. Engl. J. Med. 2007; 357; 462 - 69.

47. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Cerclage for short cervix on ultrasonography; metaanalysis of trials using individual patient data.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181 - 189.

48. Khodzhaeva Z. Sukhikh G., et al. Experience with cervical serclage in multiple pregnancies.//The journal of Maternal-Fetal@Neonatal Medicine, Vol. 21; 2009.

49. Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a metaanalysis of randоmized controlled trials.//Obstet. Gynecol. 2005; 10; 273 - 279.

50. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestational agents for treating threatened or established preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E., et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 - alpha-hydroxyprogesterone caproate.//N. Eng. J. Med. 2003; 348; 2379 - 2385.

52. Meis P.J.; Society for Maternal - Fetal Medicine. 17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1128 - 1135.

53. Dodd J.M., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Prenatal administration of progesterone for preventing PTB. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, Issue 1. Art. No.: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.

54. Da Fonseca E.B., Bittar R.E., Carvalho 54.M.H., Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at in-creased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2003 Feb; 188(2); 419 - 424.

55. Caritis S., Rouse D. A randomized controlled trial of 17-hydroxyprogesterone caproate (17-OHPC) for the prevention of preterm birth in twins.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195: S2.

56. Effect of 17-alfa-Hydroxyprogesterone Caproate on Glucose Intolerance in Pregnance/Watters TP и соавт. Obstet Genecol, 2009; 114: 45 - 54;

57. The effect of 17-alfa-hydroprogesterone caproate on the risk of gestational diabetes in singleton or twin pregnancies Gyamfi C. и соавт. Amer J OG, 2009; 201: 392.

58. Hassan S., Romero R., etc. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2011, 2011 Jul; 38(1): 18 - 31.

59. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth.//Lancet 2008; 371; 75 - 84.

60. Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (2): CD000098.

61. Andrews W.W., Sibai B.M., Thom E.A., et al. Randomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal fibronectin-positive women.//Obstet Gynecol 2003; 101; 847 - 855.

62. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 1; CD000262.

63. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; 1: CD000262.

64. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178.

65. Martin D.H., Eschenbach D.A., Cotch M.F., et al. Double-blind placebo-controlled treatment trial of Chlamydia trachomatis endocervical infections in pregnant women.//Inf. Dis. Obstet. Gynecol. 1997; 5; 10 - 17.

66. Alfirevic Z., Allen-Coward F., Molina F., et al. Targeted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial.//Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; 47 - 50.

67. Ходжаева З.С., Сидельникова В.М. Эффективность применения новых диагностических тестов для определения начала родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007, т.6, N 1, 47 - 51.

68. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A., et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1465 - 1472. 65 http://www.medscape.com/viewarticle/722650.

69. Objective Cervical Portio Length Measurements: Consistency and Efficacy of Screening for a Short Cervix, Michael G. Ross et al.//Journal of Reproductive Medicine; 2007; 52; 385 - 389.

70. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: the value of new vs. standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network.//Am. J. Public. Health. 1998; 88; 233 - 238.

71. ITHE ACTIM(TM) PARTUS VERSUS THE TLIIQ(R) SYSTEM AS RAPID RESPONSE TESTS TO AID IN DIAGNOSING PRETERM LABOUR IN SYMPTOMATIC WOMEN Institute of Health Economics: Preterm Labour in Symptomatic Women: January 2008.

72. Goldenberg R.L., Mercer B.M., Meis P.J., Copper R.L., Das A, McNellis D. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth.//Obstet. Gynecol. 1996; 87: 643 - 648.

73. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M., et al. The preterm prediction study: the value of new vs. standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network.//Am. J. Public Health 1998; 88; 233 - 238.

74. Liggins G.C., Howie R.N. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants.//Pediatrics 1972; 50; 515 - 525.

75. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 3; CD004454.

76. Brownfoot F.C., Crowther C.A., Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.

77. Crowther C.A. Harding J.E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

78. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

79. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare M.R., Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub.

80. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M., Dekker G.A., Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 1; CD002255.

81. Review of efficacy & safety of nifedipine as tocolytic in late pregnancy for addition to the 14th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines, March 7 - 11, 2005. Available at://mednet3.who.int/EML/expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12jan2005.pdf.

82. Gaunekar N.N., Crowther C.A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2.

83. Lyell D.J., Pullen K.M., Mannan J., et al. Maintenance nifedipine tocolysis compared with placebo: a randomized controlled trial.//Obstet Gynecol 2008; 112; 1221 - 1226.

84. Loe S.M., Sanchez - Ramos L., Kaunitz A.M. Assessing the neonatal safety of indomethacin tocolysis: a systematic review with metaanalysis.//Obstet Gynecol 2005; 106; 173 - 179.

85. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threat-ened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.

86. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Riews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

87. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.

88. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K., Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1 - 22.

89. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC.//MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-11): 1 - 22.

90. American Academy of Pediatrics. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 6th Edn. October 2007.

91. ACOG Bulletin//March, 2010.

92. Luthy D.A., Shy K.K., van Belle G., et al. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor.//Obstet Gynecol 1987; 69; 687 - 695.

93. Shy K.K., Luthy D.A., Bennett F.C., et al. Effects of electronic fetal - heart - rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants.//N. Engl. J. Med. 1990; 322; 588 - 593.

94. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851 - 858.

95. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M., et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851 - 858.

96. Barrett J.M., Boehm F.H., Vaughn W.K. The effect of type of delivery on neonatal outcome in singleton infants of birth weight of 1,000 g or less.//JAMA 1983; 250; 625 - 629.

97. Miksovsky P., Watson W.J. Obstetric vacuum extraction: state of the art in the new millennium.//Obstet. Gynecol. Surv. 2001; 56; 736 - 751.

98. Malloy M.H., Onstad L., Wright E., National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. The effect of Cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants.//Obstet Gynecol 1991; 77; 498 - 503.

99. Vintzlleos et al obstetr & Gynecol, 1995, 85: 149 - 55.

100. Grant A., Penn Z.J., Steer P.J. Elective or selective caesarean delivery of the small baby? A systematic review of the controlled trials.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996; 103; 1197 - 2000.

101. Effer S.B., Moutquin J.M., Farine D., et al. Neonatal survival rates in 860 singleton live births at 24 and 25 weeks gestational age. A Canadian multicentre study.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002; 109; 740 - 745.

102. Wolf H., Schaap A.HP., Bruinse H.W., Smolders - de Haas H., van Ertbruggen I., Treffers P.E. Vaginal delivery compared with caesarean section in early preterm breech delivery: a comparison of long term outcome.//Br. J. Obstet.Gynaecol. 1999; 106; 486 - 491.

103. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz - Rosello J.L. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Library 2009, vol. 1.

104. Ventura S.J., Martin J.A., Taffel S.M., Mathews T.J., Clarke S.C. Advance report of final natality statistics, 1993. Monthly Vital Statistics Report from the Centers For Disease Control and Prevention 1995; 44 (3S): 1 - 88.

105. Mozurkewich E. Management of premature rupture of membranes at term: an evidence-based approach.//Clin Obstet Gynecol.; 1999 Dec; 42(4); 749 - 756.

106. Merenstein G.B., Weisman L.E. Premature rupture of the membranes: neonatal consequences.//Semin Perinatol; 1996; 20; 375 - 380.

107. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Comparison of 12- and 72-hour expectant management of premature rupture of membranes in term pregnancies.//Obstet Gynecol; 1995 May; 85 (5 Pt 1); 766 - 768.

108. Alexander J.M., Mercer B.M., Miodovnik M., et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 1003 - 1007.

109. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Safety and Efficacy of Intentional Delivery in Women with Preterm and Prelabour Rupture of the Membranes. University of Alberta, USA. NCT00259519.

110. Weiner C.P., Renk K., Klugman M. The therapeutic efficacy and cost-effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159; 216 - 222.

111. How H.Y., Cook C.R., Cook V.D., Miles D.E., Spinnato J.A. Preterm premature rupture of membranes: aggressive tocolysis versus expectant management.//J. Matern. Fetal. Med. 1998; 7; 8 - 12.

112. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst. Rev. 2003, Issue 2. Art. No.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.

113. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-11): 1 - 22.

114. Kenyon S.L., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W. Oracle Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: the ORACLE I Randomized trial.//Lancet 2001; 357; 979 - 988.

115. Roberts D., Dalziel S.R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

116. De Santis M., Scavvo M., Noia G., Masini L., Piersigilli F., Romagnoli C., Caruso A. Transaabdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks.//Fetal Diagn. Ther. 2003;18; 412 - 417.

117. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Preterm pre-labour amniorrhexis.//Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1996; 8; 441 - 448.

118. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Guideline No. 44//RCOG Press, November 2006.

119. Naef R.W. 3rd, Allbert J.R., Ross E.L., et al. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks" gestation: aggressive versus conservative management.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 126 - 130.

120. Mercer B.M., Crocker L., Boe N., Sibai B. Induction vs expectant management in PROM with mature amniotic fluid at 32 - 36 weeks: a randomized trial.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 82; 775 - 782.

121. Davey M.A., Watson L., Rayner J.A., Rowlands S. Risk scoring systems for predicting preterm birth with the aim of reducing associated adverse outcomes (Review) (The Cochrane Collaboration in The Cochrane Library, 2011, Issue 11/ http://www.thecochranelibrary.com).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
файл-рассылка

Патологическое состояние новорожденных, возникающее в первые часы и сутки после рождения вследствие морфофункциональной незрелости легочной ткани и дефицита сурфактанта. Синдром дыхательных расстройств характеризуется дыхательной недостаточностью различной степени выраженности (тахипноэ, цианозом, втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), признаками угнетения ЦНС и нарушения кровообращения. Синдром дыхательных расстройств диагностируется на основании клинических и рентгенологических данных, оценке показателей зрелости сурфактанта. Лечение синдрома дыхательных расстройств включает оксигенотерапию, инфузионную терапию, антибиотикотерапию, эндотрахеальную инстилляцию сурфактанта.

III (тяжелая степень) – обычно возникает у незрелых и глубоко недоношенных детей. Признаки синдрома дыхательных расстройств (гипоксия, апноэ, арефлексия, цианоз, резкое угнетение ЦНС, нарушение терморегуляции) возникают с момента рождения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия или брадикардия , артериальная гипотония , признаки гипоксии миокарда на ЭКГ . Велика вероятность летального исхода.

Симптомы синдрома дыхательных расстройств

Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств обычно развиваются на 1-2 сутки жизни новорожденного. Появляется и интенсивно нарастает одышка (ЧД до 60–80 в минуту) с участием в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры, втяжением мечевидного отростка грудины и межреберий, раздуванием крыльев носа. Характерны экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), обусловленные спазмом голосовой щели, приступы апноэ, синюшность кожных покровов (сначала периоральный и акроцианоз, затем – общий цианоз), пенистые выделения изо рта часто с примесью крови.

У новорожденных с синдромом дыхательных расстройств отмечаются признаки угнетения ЦНС, обусловленные гипоксией, нарастание отека мозга , склонность к внутрижелудочковым кровоизлияниям. ДВС-синдром может проявляться кровоточивостью из мест инъекций, легочным кровотечением и т. д. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств стремительно развивается острая сердечная недостаточность с гепатомегалией , периферическими отеками.

Другими осложнениями синдрома дыхательных расстройств могут являться пневмонии, пневмоторакс , эмфизема легких , отек легких , ретинопатия недоношенных , некротический энтероколит , почечная недостаточность , сепсис и др. В исходе синдрома дыхательных расстройств у ребенка может отмечаться выздоровление, гиперреактивность бронхов, перинатальная энцефалопатия , нарушения иммунитета, ХНЗЛ (буллезная болезнь, пневмосклероз и др.).

Диагностика синдрома дыхательных расстройств

В клинической практике для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств используется шкала И. Сильвермана, где в баллах (от 0 до 2-х) оцениваются следующие критерии: экскурсия грудной клетки, втяжение межреберий на вдохе, западение грудины, раздувание ноздрей, опускание подбородка на вдохе, экспираторные шумы. Суммарная оценка ниже 5 баллов свидетельствует о легкой степени синдрома дыхательных расстройств; выше 5 – средней, 6-9 баллов - о тяжелой и от 10 баллов – о крайне тяжелой степени СДР.

В диагностике синдрома дыхательных расстройств решающее значение отводится рентгенографии легких . Рентгенологическая картина изменяется в различные патогенетические фазы. При рассеянных ателектазах выявляется мозаичная картина, обусловленная чередованием участков снижения пневматизации и вздутия легочной ткани. Для болезни гиалиновых мембран характерны «воздушная бронхограмма», ретикулярно-надозная сетка. В стадии отечно-геморрагического синдрома определяется нечеткость, размытость легочного рисунка, массивные ателектазы, определяющие картину «белого легкого».

Для оценки степени зрелости легочной ткани и системы сурфактанта при синдроме дыхательных расстройств применяется тест, определяющий отношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах, трахеальном или желудочном аспирате; «пенный» тест с добавлением этанола в анализируемую биологическую жидкость и др. Возможно использование этих же тестов при проведении инвазивной пренатальной диагностики - амниоцентеза , осуществляемого после 32 недели гестации., детского пульмонолога , детского кардиолога и др.

Ребенок с синдромом дыхательных расстройств нуждается в непрерывном контроле ЧС, ЧД, газового состав крови, КОС; мониторинге показателей общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, ЭКГ. Для поддержания оптимальной температуры тела ребенок помещается в кувез, где ему обеспечивается максимальный покой, ИВЛ или ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, парентеральное питание. Ребенку периодически выполняется трахеальная аспирация, вибрационный и перкуторный массаж грудной клетки .

При синдроме дыхательных расстройств проводится инфузионная терапия раствором глюкозы, гидрокарбоната натрия; трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы; антибиотикотерапия, витаминотерапия, диуретическая терапия. Важным слагаемым профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств является эндотрахеальная инстилляция препаратов сурфактанта.

Прогноз и профилактика синдрома дыхательных расстройств

Последствия синдрома дыхательных расстройств определяются сроком родов, тяжестью дыхательной недостаточности , присоединившимися осложнениями, адекватностью проведения реанимационных и лечебных мероприятий.

В плане профилактики синдрома дыхательных расстройств наиболее важным представляется предупреждение преждевременных родов . В случае угрозы преждевременных родов необходимо проведение терапии, направленной на стимуляцию созревание легочной ткани у плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, эуфиллин). Недоношенным детям необходимо проводить раннюю (в первые часы после рождения) заместительную терапию сурфактантом.

В дальнейшем дети, перенесшие синдром дыхательных расстройств, кроме участкового педиатра , должны наблюдаться детским неврологом, детским пульмонологом, детским офтальмологом .

Оглавление темы "Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Ведение преждевременных родов.":
1. Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Cредства снижающие активность матки. Токолитики. Показания и противопоказания к использованию токолитиков.
2. Побочные действия токолитиков. Осложнения от токолитиков. Оценка результатов токолиза. Этанол как токолитик.
3. Атозибан, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), нифедипин, нитроглицерин при преждевременных родах.
4. Лечение бактериального вагиноза во время беременности и при преждевременных родах. Электрорелаксация матки.
5. Иглоукалывание при преждевременных родах. Чрескожная электростимуляция при угрозе преждевременных родов.
6. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) при преждевременных родах. Кортикостероидная (глюкокортикоидная) терапия при угрозе преждевременных родов. Противопоказания к гормональной терапии.
7. Ведение преждевременных родов. Факторы риска при преждевременных родах. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.
8. Ведение быстрых или стремительных преждевременных родов. Профилактика родового травматизма плода.
9. Оперативные вмешательства при преждевременных родах. Реанимационные мероприятия при преждевременных родах. Внутричерепные кровоизлияния у недоношенных.
10. Ведение преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Диагностика виутриматочной инфекции.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) при преждевременных родах. Кортикостероидная (глюкокортикоидная) терапия при угрозе преждевременных родов. Противопоказания к гормональной терапии.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных назначением глюкокор-тикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сур-фактанта и более, быстрому созреванию легких плода.

Сурфактант (смесь липидов и белков) синтезируется в больших альвеолах, покрывает их; он способствует открытию альвеол и препятствует их коллапсу при вдохе. При сроке беременности 22-24 нед сурфактант продуцируется с участием метил-трансферазы, с 35-й недели внутриутробной жизни он осуществляется с участием фосфохолилтрансферазы. Последняя система более устойчива к ацидозу и гипоксии,

Беременным па курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).

Применение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл при продолжении терапии в течение 2-3 суток. Поскольку не всегда удается предупредить развитие преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитики. Кроме дексаметазона, можно использовать преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней,

По данным Национального института здоровья США (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995;" Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), достигнут консенсус по использованию кортикостероидов с целью профилактики РДС при угрозе преждевременных родов.

При сроке беременности 24-34 иед с этой целью рекомендуется 5 мг дексаметазона вводить внутримышечно через 12 ч 4 раза. Если, несмотря на терапию, угроза преждевременных родов сохраняется , то целесообразно терапию глюкокор-тикоидами повторить через 7 дней. На основании проведен ных исследований респираторный дистресс-синдром и неона-тальная смертность уменьшились па 50%, снизилось количество внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффект при преждевременном разрыве плодных оболочек отсутствовал, если после введения глюкокортикоидов проходило менее 24 ч или в том случае, когда родоразрешение проводили через 7 дней после введения глюкокортикоидов, а также при сроке беременности более 34 иед.

После введения бетаметазона (12 мг через 24 ч) установлено снижение частоты сердечных сокращений у плода, двигательной активности плода и дыхательных движении. Указанные изменения возвращаются к исходным данным на 2-ой день и указывают на физиологический ответ плода на стероидную терапию (Mulder Е.П. etal., 1997; Magel LA. el al., 1997).

По данным S.Chapman ct al. (1996), кортикостероидная терапия неэффективна при преждевременном разрыве оболочек и массе плода менее 1000 г. При наблюдении за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявлено их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функции.

Противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная фаза туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза, открытие шейки матки более 5 см, наличие признаков инфекции. При противопоказаниях к применению глюкокортикоидов можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней.

Лазолван (амбраксол ) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратом и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе c 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.

D.В.Knight et al. (1994) с целью профилактики РДС у плода при угрозе преждевременных родов вводили внутривенно 400 мг тиреотропного рилизинг-гормона отдельно или в комбинации с бетаметазоном и получили положительные результаты. Однако С.A. Crowther et al. (1995) подобных результатов не выявили.

Для профилактики РДС используют сурфактант по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3-х дней. При необходимости указанные дозы повторяют через 7 дней. Профилактика РДС эффективна при сроках беременности 28-33 нед: в более ранние сроки требуется более длительное использование препарата.

В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность , сурфактаит необходимо использовать для лечения РДС у новорожденного.

Что касается профилактического применения ампициллина и метронидазола при преждевременных родах , то при рандомизированном многоцентровом исследовании установлено пролонгирование беременности, снижение частоты оказания интенсивной помощи новорожденным, но материнская и не-онатальная инфекционная заболеваемость не снизились (SvareJ.ctaL, 1997).