Conferencia número 10.
Auscultación del corazón. Los sonidos del corazón en la norma y la patología.
La escucha (auscultación) de los fenómenos de sonido formados durante el trabajo del corazón generalmente se realiza con un estetofonendoscopio. Este método tiene una gran ventaja sobre la escucha directa, ya que permite localizar claramente varios sonidos y, gracias a ello, determinar lugares a partir de la formación.
La escucha del paciente debe realizarse en una habitación templada y con un instrumento templado. Cuando se trabaja en una habitación fría o con una herramienta fría, el paciente desarrolla temblores musculares. En este caso, surgen muchos sonidos secundarios que complican enormemente la evaluación de la imagen auscultatoria. La escucha del paciente se realiza con su respiración tranquila. Sin embargo, en muchas situaciones, cuando el médico detecta fenómenos de sonido débiles, le pide al paciente que contenga la respiración en la fase de máxima exhalación. Al mismo tiempo, el volumen de los pulmones que contienen aire alrededor del corazón disminuye, los ruidos respiratorios que ocurren en los pulmones desaparecen y la imagen sonora del corazón que late se percibe más fácilmente.
¿En qué posición del cuerpo se debe escuchar al paciente? Todo depende del cuadro auscultatorio y del estado del paciente. Por lo general, la auscultación se realiza en la posición vertical del cuerpo del paciente (de pie, sentado) o acostado boca arriba. Sin embargo, muchos fenómenos sonoros, como el roce pericárdico, se escuchan mejor cuando el paciente está inclinado hacia adelante o en una posición sobre el lado izquierdo, cuando el corazón está más cerca de la pared torácica anterior. Si es necesario, la auscultación se realiza con una respiración profunda con esfuerzo (prueba de Valsalva). En muchos casos, la auscultación cardíaca se repite después del esfuerzo físico. Para ello, se le pide al paciente que se siente o se acueste, haga 10-15 abdominales, etc.
Junto con la escucha de los fenómenos sonoros que se producen durante el trabajo del corazón, en la actualidad se utiliza ampliamente la técnica de la fonocardiografía. La fonocardiografía es un registro gráfico en una cinta de papel de los fenómenos sonoros que se producen durante el trabajo del corazón, percibidos por un micrófono sensible. Los fenómenos sonoros se representan como oscilaciones de varias amplitudes y frecuencias. Simultáneamente con el registro de los fenómenos sonoros, se registra un electrocardiograma en una derivación estándar, generalmente en la segunda. Esto es necesario para determinar en qué fase de la actividad cardíaca se produce el sonido grabado. Actualmente, la fonocardiografía consiste en registrar sonidos en 3 a 5 rangos de frecuencia de sonido diferentes. Le permite documentar no solo el hecho mismo de la presencia de un sonido en particular, sino también su frecuencia, forma, amplitud (sonoridad). Con el indudable valor diagnóstico de la técnica, hay que tener en cuenta que la imagen sonora percibida por el oído en ocasiones resulta más informativa que la registrada gráficamente. En algunas situaciones, durante la fonocardiografía, la energía del sonido se distribuye en 3 a 5 canales grabados y se cifra como fondo, mientras que el oído determina una imagen de sonido clara y significativa para el diagnóstico. Por lo tanto, la fonocardiografía, por supuesto, debe atribuirse a un método de investigación valioso pero adicional.
Al escuchar el corazón se distinguen tonos y ruidos. Según la terminología científica, aquellos fenómenos sonoros que comúnmente se denominan tonos no merecen este nombre, porque. ellos, al igual que los soplos cardíacos, son producidos por vibraciones sonoras irregulares y aperiódicas (los intervalos entre vibraciones de cada tono no son iguales). En este sentido, incluso muchos soplos cardíacos (los llamados musicales) se acercan mucho más a los tonos reales.
Normalmente, fisiológicamente, se escuchan 2 tonos sobre el corazón. De estos, en el tiempo, el primero corresponde al comienzo de la sístole ventricular, el período de válvulas cerradas. Se llama tono sistólico. El segundo corresponde en el tiempo al comienzo mismo de la diástole del corazón y se llama diastólica.
Origen del primer tono complejo. La formación de 1 sonido cardíaco comienza al comienzo de la sístole del corazón. Como saben, comienza con la sístole auricular, empujando la sangre que queda en ellos hacia los ventrículos del corazón. Este componente es de 1 tono, auricular, tranquilo, de baja amplitud en el fonocardiograma, corto. Si nuestro oído pudiera percibir por separado sonidos muy próximos entre sí, escucharíamos por separado un tono auricular débil y un tono más fuerte, que se forma en la fase de sístole ventricular. Pero en condiciones fisiológicas, percibimos el componente auricular del 1er tono junto con el ventricular. En condiciones patológicas, cuando los tiempos de sístole auricular y ventricular están más espaciados de lo normal, escuchamos los componentes auricular y ventricular del 1er tono por separado.
En la fase de contracción asincrónica del corazón, el proceso de excitación de los ventrículos, cuya presión todavía está cerca de "0", el proceso de contracción de los ventrículos cubre todas las fibras miocárdicas y la presión en ellas comienza a aumentar rápidamente. . En este momento, un largo plazo ventricular o componente muscular del tono 1. Los ventrículos del corazón en este momento de la sístole del corazón son 2 sacos completamente cerrados, cuyas paredes se tensan alrededor de la sangre que contienen y por ello entran en oscilación. Todas las partes de las paredes vibran y todas dan tono. De esto está claro que el cierre completo de los ventrículos del corazón por todos lados es la condición principal para la formación del primer tono.
El principal componente de volumen del primer tono cae en el momento en que las válvulas de dos y tres hojas del corazón se cierran de golpe. Estas válvulas se han cerrado, pero las válvulas semilunares aún no se han abierto. El tono de la parte de las paredes que es más capaz de oscilar, es decir, el tono de las finas válvulas de aleta elásticas, válvula el tono del componente 1, será dominante en volumen. Con una insuficiencia valvular significativa, el tono del ventrículo correspondiente desaparecerá por completo del oído.
El primer tono no solo se conduce desde los ventrículos y las válvulas de los caninos, sino que también se produce debido a la tensión y vibración repentinas de las paredes de la aorta y la arteria pulmonar cuando entra la sangre de sus ventrículos. Esta componente de 1 tono se llama vascular. Dado que esto ocurre ya en la fase del comienzo del vaciamiento de los ventrículos, el primer tono también capta el período del comienzo de la expulsión de sangre de los ventrículos.
Entonces, 1 sonido cardíaco consta de 4 componentes: auricular, muscular, valvular y vascular.
El período de expulsión de sangre de los ventrículos del corazón consta de dos fases: expulsión de sangre rápida y lenta. Al final de la fase de eyección lenta, el miocardio ventricular comienza a relajarse y comienza su diástole. La presión sanguínea en los ventrículos del corazón disminuye y la sangre de la aorta y de la arteria pulmonar regresa rápidamente a los ventrículos del corazón. Cierra las válvulas semilunares y surge Segundo ruido cardíaco o diastólico. El primer tono está separado del segundo tono por una pequeña pausa, con una duración media de unos 0,2 segundos. El segundo tono tiene dos componentes, o dos constituyentes. El volumen principal es válvula el componente formado por las vibraciones de las cúspides de las válvulas semilunares. Después del cierre de las válvulas semilunares, la sangre se precipita hacia las arterias de la circulación sistémica y pulmonar. La presión en la aorta y el tronco pulmonar disminuye gradualmente. Todas las caídas de presión y el movimiento de la sangre en la aorta y la arteria pulmonar van acompañados de vibraciones de sus paredes, formando un segundo componente menos fuerte del segundo tono: vascular componente.
El tiempo que transcurre desde el inicio de la relajación ventricular hasta el cierre de las válvulas semilunares se denomina período protodiastólico igual a 0,04 segundos. La presión arterial en los ventrículos en este momento cae a cero. Las válvulas de aleta todavía están cerradas en este momento, el volumen de sangre que queda en los ventrículos, la longitud de las fibras miocárdicas aún no ha cambiado. Este periodo se llama un período de relajación isométrica igual a 0,08 segundos. Al final, las cavidades de los ventrículos del corazón comienzan a expandirse, la presión en ellos se vuelve negativa, más baja que en las aurículas. Las válvulas de las cúspides se abren y la sangre comienza a fluir desde las aurículas hacia los ventrículos del corazón. comienza período de llenado de los ventrículos con sangre, con una duración de 0,25 segundos. Este período se divide en 2 fases de llenado rápido (0,08 segundos) y lento (0,17 segundos) de los ventrículos con sangre.
Al comienzo del flujo rápido de sangre hacia los ventrículos, debido al impacto de la sangre entrante en sus paredes, tercer sonido del corazón. Es sordo, se escucha mejor sobre el vértice del corazón en la posición del paciente sobre el lado izquierdo y sigue al comienzo de la diástole aproximadamente 0,18 segundos después de 2 tonos.
Al final de la fase de llenado lento de sangre de los ventrículos, en el llamado período presistólico, que dura 0,1 segundos, comienza la sístole auricular. Las vibraciones de las paredes del corazón, causadas por la sístole auricular y el flujo adicional hacia los ventrículos de sangre expulsada de las aurículas, conducen a la aparición cuarto sonido del corazon. Normalmente, nunca se escucha un cuarto tono de baja amplitud y baja frecuencia, pero se puede determinar en FCG en individuos con bradicardia. En patología, se vuelve alto, de gran amplitud y con taquicardia forma un ritmo de galope.
Con una escucha normal del corazón, solo 1 y 2 sonidos cardíacos son claramente audibles. Los tonos 3 y 4 normalmente no son audibles. Esto se debe al hecho de que en un corazón sano, la sangre que ingresa a los ventrículos al comienzo de la diástole no provoca fenómenos sonoros suficientemente fuertes, y el tono 4 es en realidad el componente inicial del tono 1 y se percibe inseparablemente del tono 1. La aparición de 3 tonos puede asociarse tanto con cambios patológicos en el músculo cardíaco como sin patología del corazón mismo. El tono fisiológico 3 se escucha con más frecuencia en niños y adolescentes. En personas mayores de 30 años, el 3er tono no suele escucharse debido a una disminución de la elasticidad de su corazón. Aparece en aquellos casos en que el tono del músculo cardíaco disminuye, por ejemplo, con miocarditis, y la sangre que ingresa a los ventrículos provoca la vibración del miocardio ventricular, que ha perdido tono y elasticidad. Sin embargo, en los casos en que el músculo cardíaco no se ve afectado por la inflamación, sino que simplemente su tono disminuye, por ejemplo, en una persona muy entrenada físicamente - un esquiador o un jugador de fútbol de alta categoría deportiva, que se encuentra en un estado de completo estado físico descanso, así como en personas jóvenes, en pacientes con alteración del tono autonómico, la sangre que ingresa a los ventrículos relajados del corazón puede causar fisiológico 3 tonos El tercer tono fisiológico se escucha mejor directamente con el oído, sin el uso de un fonendoscopio.
La aparición del cuarto ruido cardíaco se asocia inequívocamente con cambios patológicos en el miocardio, con miocarditis, alteración de la conducción en el miocardio.
Lugares para escuchar los sonidos del corazón. A pesar de que los sonidos del corazón ocurren en un espacio limitado, debido a su fuerza, se escuchan en toda la superficie del corazón e incluso más allá. Sin embargo, en la pared torácica para cada uno de los tonos, hay lugares donde se escuchan mejor, y los sonidos que ocurren en otros lugares de la región cardíaca interfieren menos.
Se podría suponer que los lugares de mejor escucha de los sonidos del corazón corresponden a los puntos de su ocurrencia. Sin embargo, esta suposición solo es válida para el tono de la arteria pulmonar. En realidad, los puntos de mejor escucha de las válvulas del corazón no coinciden con los puntos de su proyección sobre la pared torácica. Además de la proximidad del lugar de origen de los sonidos, la distribución de los sonidos a lo largo del flujo sanguíneo, la densidad de adherencia a la pared torácica de esa parte del corazón en la que se forman los sonidos, juega un papel importante. Dado que hay 4 aberturas de válvula en el corazón, también hay 4 lugares para escuchar los sonidos y ruidos del corazón que se producen en el aparato de válvula.
La válvula mitral se proyecta sobre el área de unión del tercer cartílago costal izquierdo al esternón, pero una capa relativamente gruesa de tejido pulmonar, que se caracteriza por una mala conductividad del sonido, la proximidad de las válvulas semilunares la hacen poco rentable. para escuchar la válvula mitral, que forma 1 tono, en este lugar. Primer sonido del corazón se escucha mejor en el vértice del corazón. Esto se explica por el hecho de que en la región del vértice del corazón, colocamos un fonendoscopio en esa parte del tórax, detrás del cual se encuentra el vértice del corazón, formado por el ventrículo izquierdo. El estrés sistólico del ventrículo izquierdo es más fuerte que el del ventrículo derecho. Las cuerdas de la válvula mitral también se unen en el área cercana al vértice del corazón. Por lo tanto, 1 tono se escucha mejor en el área de ajuste del vértice del ventrículo izquierdo al tórax.
Con la expansión del ventrículo derecho y el desplazamiento posterior del ventrículo izquierdo, 1 tono comienza a escucharse mejor sobre el ventrículo derecho del corazón. La válvula tricúspide que genera el primer tono está ubicada detrás del esternón en la línea que conecta el lugar de unión con el esternón del tercer cartílago costal a la izquierda y el quinto cartílago a la derecha. Sin embargo, se escucha mejor un poco por debajo de la proyección de la válvula tricúspide atrioventricular sobre la pared torácica, en el extremo inferior del cuerpo del esternón, ya que en este lugar el ventrículo derecho está directamente adyacente a la pared torácica. Si la parte inferior del esternón está algo deprimida en un paciente, no es posible colocar firmemente el fonendo en el tórax en este lugar. En este caso, debe mover el fonendoscopio ligeramente hacia la derecha al mismo nivel hasta que encaje perfectamente contra el pecho.
Segundo sonido del corazón se escucha mejor sobre la base del corazón. Dado que el segundo tono es predominantemente valvular, tiene 2 puntos de mejor auscultación: en el punto de auscultación de las válvulas pulmonares y en el punto de auscultación de las válvulas aórticas.
Los fenómenos de sonido de la válvula pulmonar, que forman 2 sonidos cardíacos, se escuchan mejor en el lugar de la pared torácica que se encuentra más cerca de la desembocadura de la arteria pulmonar, es decir, en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón. Aquí, la parte inicial de la arteria pulmonar está separada de la pared torácica solo por un borde delgado del pulmón.
Las válvulas aórticas se colocan más profundas que ellas, ubicadas ligeramente medialmente y debajo de las válvulas de la arteria pulmonar, e incluso cerradas por el esternón. El tono generado por el golpeteo de las válvulas aórticas se transmite a lo largo de la columna de sangre y las paredes de la aorta. En el segundo espacio intercostal, la aorta está más cerca de la pared torácica. Para evaluar el componente aórtico del tono 2, se debe colocar un fonendoscopio en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón.
Al realizar la auscultación del corazón, siga un cierto orden de escucha. Hay 2 reglas (órdenes) para la auscultación del corazón: la regla del "ocho" y la regla del "círculo".
La "regla de los ocho" implica escuchar las válvulas del corazón en orden descendente de la frecuencia de su derrota en las lesiones reumáticas. Escuche las válvulas del corazón de acuerdo con la regla del "ocho" en la siguiente secuencia:
1 punto: el vértice del corazón (el punto de escucha de la válvula mitral y el orificio auriculoventricular izquierdo),
2do punto - 2do espacio intercostal en el borde derecho del esternón (punto de auscultación de la válvula aórtica y el orificio aórtico),
3 puntos: 2 espacios intercostales en el borde izquierdo del esternón (el punto de escuchar la válvula de la arteria pulmonar y su boca),
4 puntos: la base del proceso xifoides (el punto de escucha de la válvula tricúspide y el orificio auriculoventricular derecho).
5 punto de Botkin - Erb - 3er espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón (punto de auscultación adicional de la válvula aórtica, correspondiente a su proyección).
Durante la auscultación, de acuerdo con la regla del "círculo", primero escuche las válvulas cardíacas "internas" (mitral y tricúspide), y luego las válvulas cardíacas "externas" (arterias aórtica y pulmonar), luego escuche el quinto punto de Botkin-Erb . Escuche las válvulas del corazón de acuerdo con la regla del "círculo" en la siguiente secuencia:
1 punto - la parte superior del corazón,
2 puntos: la base del proceso xifoides,
3 puntos - 2 espacios intercostales en el borde derecho del esternón,
4 puntos - 2 espacios intercostales en el borde izquierdo del esternón,
Botkin de 5 puntos - Erb - 3er espacio intercostal en el borde izquierdo del esternón.
Escuchar los sonidos del corazón determine la corrección del ritmo, el número de tonos fundamentales, su timbre, la integridad del sonido, la relación de volumen de 1 y 2 tonos. Cuando se detectan tonos adicionales, se observan sus características auscultatorias: relación con las fases del ciclo cardíaco, volumen y timbre. Para determinar la melodía del corazón, se debe reproducir mentalmente mediante la fonación silábica.
Diferencia 1 de 2 sonidos del corazón. 1 tono es más largo y ligeramente más bajo que 2 tonos. En los lugares de escucha de las válvulas de aleta, generalmente es más fuerte que 2 tonos. El segundo tono, por el contrario, es algo más corto, más alto y más fuerte que el primero en los lugares donde se escuchan las válvulas semilunares. En la base del corazón, los sonidos del corazón se transmiten mejor en sílabas. Bu" = tu" n,
y en el estomago Boo" = tonto.
Cabe señalar que en algunas personas perfectamente sanas, el 2º tono es más fuerte que el 1º y en los lugares donde se auscultan las valvas. A veces, con una actividad arrítmica rápida y, especialmente, irregular, del corazón, 1 tono puede ser difícil de distinguir del 2º.
Cambio en la fuerza de los sonidos del corazón.
Los sonidos del corazón pueden cambiar en fuerza, carácter, bifurcarse, pueden ocurrir tonos adicionales y se forman ritmos cardíacos peculiares. Los cambios en los tonos del corazón pueden depender de los siguientes factores principales: 1. Cambios en la función contráctil de los ventrículos, 2. Cambios en las propiedades físicas de las válvulas, 3. Cambios en el nivel de presión arterial en la aorta y la arteria pulmonar, 4. De la no simultaneidad de la aparición de componentes individuales, 5. De factores externos - cambios en las propiedades del medio conductor del sonido - los pulmones y la pared torácica, el estado de los órganos adyacentes al corazón.
Disminución de los sonidos del corazón. La fuerza de los tonos del corazón se debilita, en primer lugar, en personas sanas con una pared torácica gruesa, con un fuerte desarrollo muscular y, especialmente, con un desarrollo excesivo de tejido adiposo subcutáneo, en pacientes con edema, enfisema subcutáneo en la región del corazón. . El desarrollo de enfisema pulmonar es aún más importante para debilitar el volumen de los sonidos cardíacos, ya que el tejido pulmonar enfisematoso se caracteriza por una baja conductividad del sonido. Con enfisema severo, los sonidos del corazón se vuelven apenas audibles. En pacientes con hidrotórax, neumotórax, hidropericardio, también hay una fuerte disminución en el volumen de los sonidos cardíacos.
El debilitamiento de los sonidos cardíacos puede estar asociado no solo con causas externas, en relación con el corazón, sino también con patología cardíaca. Los sonidos del corazón se debilitan con una disminución en la velocidad y la fuerza de las contracciones de los ventrículos del corazón debido a la debilidad del miocardio. Esto se puede observar en enfermedades infecciosas graves que ocurren con intoxicación miocárdica alta, con miocarditis, en pacientes con hipertrofia y dilatación de los ventrículos del corazón. Dado que el componente más fuerte de cualquier sonido cardíaco es el componente valvular, si se altera el cierre de una u otra válvula cardíaca, el tono que se forma durante el funcionamiento de la válvula se debilita bruscamente, hasta desaparecer por completo. En pacientes con insuficiencia de las válvulas mitral o tricúspide, 1 tono se debilita bruscamente. En pacientes con insuficiencia de las válvulas de la aorta o la arteria pulmonar, se observa un debilitamiento del segundo tono. El debilitamiento del segundo ruido cardíaco se observa en pacientes con una caída de la presión arterial en los círculos grandes o pequeños de la circulación sanguínea, cuando las válvulas semilunares se cierran más débilmente de lo habitual.
Amplificación de todos los sonidos del corazón. observado con: 1) una pared torácica delgada, 2) cuando el corazón está adyacente a la pared torácica con un área más grande de lo normal, por ejemplo, con arrugas en los pulmones, 3) con anemia, cuando, debido a una disminución de la sangre viscosidad, los sonidos del corazón se vuelven aplausos, agudos, 4) en aquellos casos en que aumenta la velocidad y la fuerza de la contracción del miocardio, por ejemplo, durante el esfuerzo físico, en pacientes con tirotoxicosis, con excitación neuropsíquica. Con llenado insuficiente de los ventrículos con sangre, por ejemplo, con estrechamiento (estenosis) del orificio mitral, orificio de la válvula tricúspide, con una contracción extraordinaria del corazón (con extrasístole), contracciones de los ventrículos del corazón que están mal llenos de sangre ocurren más rápido de lo normal. Por lo tanto, en tales pacientes, también se observa un fuerte aumento en el tono 1.
Gana 2 tonos, o como se suele decir más a menudo, acentuar 2 tonos sobre la aorta y la arteria pulmonar, es frecuente y tiene un importante valor diagnóstico. En niños y personas menores de 20 años, el segundo tono sobre la arteria pulmonar normalmente es más fuerte que sobre la aorta. En las personas mayores, el segundo tono sobre la aorta se vuelve más fuerte que sobre la arteria pulmonar. El fortalecimiento del segundo tono sobre la aorta, su acento, se nota con un aumento de la presión arterial. Con el sellado de las cúspides de las válvulas aórticas y, especialmente, con la esclerosis de la propia aorta, el 2º tono alcanza una fuerza considerable y adquiere un matiz metálico. Del mismo modo, habrá un acento de 2 tonos en la arteria pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar de cualquier origen: con defectos cardíacos, con patología pulmonar aguda o crónica, que van desde la neumonía lobular hasta el enfisema.
división de tonos. La bifurcación de tonos es un fenómeno de este tipo cuando uno de los dos tonos del corazón se descompone en 2 partes, captadas libremente por nuestro oído como sonidos separados. Si esta brecha es muy pequeña y el oído no la percibe como sonidos separados, entonces hablan de división de tonos. Todas las transiciones son posibles entre la bifurcación del tono y su división, por lo que no existe una distinción clara entre ellas.
Bifurcación 2 tonos. El cierre no simultáneo de las válvulas semilunares es el resultado de la diferente duración de la sístole de los ventrículos izquierdo y derecho. La sístole termina cuanto antes, menos sangre tiene que transferir el ventrículo a la aorta o arteria pulmonar, más fácil es llenarlas y menor es la presión arterial en ellas.
Por encima de la base del corazón se puede producir una bifurcación de 2 tonos en una persona sana al final de la inspiración y al principio de la espiración como fenómeno fisiológico. Como fenómeno patológico, la bifurcación se observa a menudo en los defectos de la válvula mitral, y especialmente en la estenosis mitral. Esta bifurcación de 2 tonos se escucha mejor en el tercer espacio intercostal del lado izquierdo del esternón. Con la estenosis de la válvula mitral, el ventrículo izquierdo está poco lleno de sangre en la fase diastólica y se expulsa menos cantidad de sangre de lo normal hacia la aorta. En consecuencia, la sístole del ventrículo izquierdo del corazón disminuye en el tiempo frente al valor habitual. Al mismo tiempo, estos pacientes tienen hipertensión pulmonar alta, lo que significa que la sístole del ventrículo derecho tarda más de lo habitual. Como resultado de estos cambios en la hemodinámica, se produce un golpeteo no simultáneo de las válvulas de la aorta y el tronco pulmonar, que se escucha como una bifurcación de 2 tonos. Así, la bifurcación de 2 tonos en la aorta y en la arteria pulmonar provocan las siguientes condiciones: 1) aumento de presión en uno de los vasos y presión normal en el otro, 2) presión baja en uno de los vasos y normal en el otro, 3) presión alta en un vaso y baja en el otro, 4) suministro de sangre aumentado en uno de los ventrículos, 5) suministro de sangre reducido a uno de los ventrículos, 6) llenado aumentado de uno de los ventrículos y llenado reducido del otro ventrículo del corazón.
Bifurcación de 1 tono. Se escucha cuando un tono normal siempre va seguido de un tono anormal débil. Este fenómeno puede ocurrir en el 10% de las personas sanas con auscultación en decúbito supino. Como fenómeno patológico, la bifurcación del primer tono ocurre con la esclerosis aórtica y con el aumento de la presión arterial en la circulación sistémica.
Tono de apertura de la válvula mitral. En pacientes con estenosis mitral, con el ritmo correcto de las contracciones del corazón (sin fibrilación auricular), se observa un aumento en el número de tonos cardíacos, asemejándose a una bifurcación de 2 tonos, ya que el tercer tono adicional sigue rápidamente después del 2.º tono cardíaco normal. . Este fenómeno se escucha mejor sobre el vértice del corazón. En personas sanas, en la fase de llenado rápido de sangre de los ventrículos del corazón, la sangre empuja silenciosamente las valvas de la válvula mitral. En pacientes con estenosis de la válvula mitral, al comienzo de la fase de diástole, cuando comienza el rápido llenado de sangre de los ventrículos, las valvas acortadas y escleróticas de la válvula mitral forman un diafragma en forma de embudo. No pueden abrirse libremente y alejarse hacia las paredes del ventrículo, apretarse bruscamente bajo la presión de la sangre y generar un tono de apertura de la válvula mitral. En este caso, se forma una especie de ritmo cardíaco de tres miembros, llamado ritmo de codorniz. El primer componente de este ritmo de tres términos es el primer tono. Le sigue un segundo tono en el intervalo de tiempo habitual. Casi inmediatamente después del segundo tono, sigue el sonido de la apertura de la válvula mtral en un breve intervalo. Hay un ritmo que puede ser transmitido por sonidos. Ta-tara, que recuerda, en la expresión figurativa de los antiguos clínicos, el grito de una codorniz "sueño - in-ra". Se escucha un ritmo de codorniz con normo o bradicardia. Solo en ausencia de taquicardia por oído se puede distinguir la diferencia en los intervalos entre el primer - segundo y segundo - tercer componente del ritmo de tres términos resultante.
ritmo de galope. La bifurcación del primer tono es a veces muy aguda. La parte separada del tono principal está separada de él por un cierto intervalo, claramente percibido por el oído, y se escucha como un tono independiente separado. Un fenómeno similar se llama, pero el ritmo de galope, que recuerda el repiqueteo de los cascos de un caballo al galope. Este peculiar ritmo de tres términos aparece en el contexto de la taquicardia. Los intervalos entre el primer - segundo y segundo - tercer tono son percibidos por el oído como iguales, el intervalo entre el tercero y el primer sonido que le sigue de la siguiente tríada se percibe como algo mayor. El ritmo emergente puede ser transmitido por sonidos como ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. El ritmo de galope se define mejor por encima del vértice del corazón y en 3-4 espacios intercostales a la izquierda del esternón. Se escucha mejor directamente con el oído que con la ayuda de un fonendoscopio. El ritmo de galope se intensifica después de un ligero esfuerzo físico, cuando el paciente se mueve de una posición vertical a una horizontal, así como al final de la inhalación, al comienzo de la exhalación en una persona que respira lenta y profundamente.
Un tercer tono adicional con ritmo de galope suele sonar apagado y corto. Se puede ubicar en relación con los tonos principales de la siguiente manera.
Se puede escuchar un tono adicional durante una pausa larga más cercana al primer tono. Se forma por la separación de los componentes auricular y ventricular del primer tono. Se llama ritmo de galope presistólico.
Se puede escuchar un tono adicional en medio de una gran pausa del corazón, es decir. en medio de la diástole. Se asocia con la aparición de 3 sonidos cardíacos y se denomina ritmo de galope diastólico. La fonocardiografía permitió distinguir los ritmos de galope protodiastólico (al comienzo de la diástole) y mesodiastólico (a la mitad de la diástole). El ritmo de galope protodiastólico se debe a un daño severo en el miocardio ventricular, con mayor frecuencia insuficiencia del ventrículo izquierdo previamente hipertrofiado. La aparición de un tono adicional en la diástole se debe al rápido enderezamiento del músculo fofo del ventrículo izquierdo cuando se llena de sangre. Esta variante del ritmo de galope puede ocurrir con normo e incluso con bradicardia.
Se puede escuchar un tono adicional inmediatamente después del primer tono. Es causado por la excitación y contracción simultáneas de los ventrículos izquierdo y derecho del corazón en caso de alteraciones de la conducción a lo largo de las piernas del haz de His o a lo largo de sus ramas. Se llama ritmo de galope sistólico.
Si, con taquicardia alta, hay 3 y 4 sonidos cardíacos, entonces un intervalo corto entre ellos puede llevar al hecho de que el oído percibe el ritmo cardíaco de cuatro miembros registrado en el fonocardiograma como un ritmo de tres miembros y un mesodiastólico sumado. se produce ritmo de galope (suma de 3 y 4 tonos).
ritmo de péndulo- Este es un ritmo de dos términos con pausas iguales entre 1 y 2 sonidos cardíacos. Ocurre por el alargamiento de la sístole de los ventrículos durante su hipertrofia, con cardioesclerosis y miocarditis.
embriocardia llamado ritmo de péndulo, auscultado con taquicardia. Normalmente, este ritmo se escucha en el feto. Cuando se desarrolla un adulto, la embriocardia es evidencia de daño miocárdico severo, principalmente un proceso inflamatorio.
La auscultación del corazón generalmente se realiza de forma secuencial: en decúbito supino (sobre la espalda), en la posición de pie del paciente y también después de la actividad física (gimnasia). Para que los sonidos respiratorios no interfieran con la escucha de sonidos de origen cardíaco, antes de escuchar, es necesario invitar al paciente a inhalar, exhalar completamente y luego contener la respiración en la posición de exhalación. Esta técnica es especialmente importante para los principiantes en el estudio de la auscultación.
La auscultación del corazón es preferible a producir de una manera mediocre, con un estetoscopio. En vista del hecho de que los lugares individuales de escucha del corazón están ubicados a una distancia muy cercana entre sí, la auscultación directa con el oído se usa en casos excepcionales para complementar la mediocre. Para una evaluación correcta de los datos de auscultación, es necesario conocer los sitios de proyección de las válvulas cardíacas en la pared torácica y los lugares de mejor escucha, ya que las vibraciones del sonido dependen no solo de la proximidad del aparato valvular, sino también de la conducción de estas vibraciones a través del flujo sanguíneo.
La proyección de las válvulas en el pecho:
1. La válvula del tronco pulmonar se encuentra detrás del cartílago de la III costilla izquierda cerca del esternón y en parte detrás de él;
2. La válvula aórtica se encuentra detrás del esternón, directamente debajo y más profunda que la abertura del tronco pulmonar;
3. La válvula mitral se proyecta en el sitio de unión al esternón del cartílago de la IV costilla izquierda;
4. La válvula tricúspide se encuentra detrás del esternón casi en el medio entre los lugares de unión de los cartílagos de las costillas V derecha y III de la izquierda.
En personas sanas, durante la auscultación del corazón, se escuchan bien dos tonos: el tono I que ocurre durante el período de sístole es sistólico y el tono II que ocurre durante el período de diástole es diastólico.
Los clínicos principiantes deben acostumbrarse a prestar atención sistemáticamente a todas las características de los fenómenos sonoros y las pausas. La primera tarea es la definición orientadora del primer tono, ya que con él comienza el ciclo sonoro de la contracción cardíaca. Luego, en orden secuencial, se escuchan los cuatro orificios del corazón.
Lugares de escucha:
El tono de la válvula mitral se escucha más claramente en el vértice del corazón (1,5 - 2,0 cm medialmente desde la línea medioclavicular izquierda), la válvula de la arteria pulmonar, en el espacio intercostal izquierdo II en el borde del esternón, el tono aórtico, en el borde del esternón en el II espacio intercostal derecho, válvula tricúspide, en la base del proceso xifoides del esternón; la válvula aórtica también se ausculta en el sitio de unión de las costillas III-IV: el punto Botkin-Erb (punto de auscultación V). La escucha de las válvulas se lleva a cabo en la secuencia indicada, correspondiente a la frecuencia decreciente de su derrota.
Para cada investigador, es necesario determinar:
1. fuerza o claridad de tonos;
2. timbre de tonos;
3. frecuencia,
5. presencia o ausencia de ruido.
Al escuchar un corazón sano, se escuchan dos tonos que se reemplazan periódicamente. Comenzando la auscultación del corazón desde arriba, escuchamos:
1. sonido corto y más fuerte - primer tono,
2. breve primera pausa,
3. sonido más débil e incluso más corto - segundo tono
4. segunda pausa, el doble de larga que la primera.
El primer tono, a diferencia del segundo, es algo más largo, de tono más bajo, más fuerte en el ápice, más débil en la base y coincide con el pulso del ápice. Es más conveniente para los principiantes distinguir el primer tono del segundo, centrándose en una breve pausa, es decir, guiados por el hecho de que el primer tono se escucha antes, o, en otras palabras, una breve pausa sigue al primer tono. . En el caso de un ritmo cardíaco frecuente, cuando no es posible diferenciar claramente los tonos, es necesario, mientras escucha, colocar los dedos de la mano derecha en el lugar del latido del vértice (o en la arteria carótida en el cuello). El tono que coincida con el impulso (o con el pulso en la carótida) será el primero. Es imposible determinar el primer tono por el pulso de la arteria radial, ya que este último es tardío en relación con el primer tono cardíaco.
primer tono Está formado por 4 componentes principales:
1. Componente auricular- asociado con fluctuaciones en el miocardio auricular. La sístole auricular precede a la sístole ventricular, por lo que normalmente este componente se fusiona con el primer tono, formando su fase inicial.
2. Componente de válvula- fluctuación de las valvas de las válvulas auriculoventriculares en la fase de contracción. La cantidad de oscilación de las valvas de estas válvulas se ve afectada por la presión intraventricular, que a su vez depende de la tasa de contracción de los ventrículos.
3. Componente muscular - también ocurre durante la contracción de los ventrículos y se debe a las fluctuaciones miocárdicas.
4. Componente vascular- Se forma debido a las fluctuaciones en las secciones iniciales de la aorta y el tronco pulmonar durante el período de expulsión de sangre del corazón.
segundo tono,
que surge al comienzo de la diástole, está formado por 2 componentes principales:
1. Componente de válvula- golpeteo de las cúspides de las válvulas aórtica y pulmonar.
2. Componente vascular- fluctuación de las paredes de la aorta y tronco pulmonar.
tercer tono debido a las fluctuaciones que aparecen con la rápida relajación de los ventrículos, bajo la influencia del flujo sanguíneo, que sale de las aurículas. Este tono se puede escuchar en personas sanas, principalmente en jóvenes y adolescentes. Se percibe como un sonido débil, bajo y apagado al comienzo de la diástole después de 0,12-0,15 s desde el comienzo del segundo tono.
cuarto tono precede al primer tono y depende de las fluctuaciones que se producen durante la contracción auricular. Para niños y adolescentes se considera fisiológico, su aparición en adultos es patológica.
El tercer y cuarto tono se escuchan mejor con la auscultación directa, se identifican claramente al registrar un fonocardiograma. La detección de estos tonos en los ancianos, por regla general, indica daño miocárdico severo.
Cambios en los sonidos del corazón
Silenciando ambos tonos, observado con una disminución en la contractilidad del músculo cardíaco, puede estar bajo la influencia de causas extracardiacas (grasa subcutánea excesiva, anasarca, desarrollo significativo de las glándulas mamarias en mujeres, desarrollo pronunciado de los músculos del tórax, enfisema, acumulación de líquido en la cavidad de la bolsa del corazón: y también como resultado de lesiones del propio corazón (miocarditis, cardiosclerosis, por descompensación en diversas enfermedades del corazón).
Potenciando ambos tonos del corazón depende de una serie de causas extracardiacas (tórax delgado, retracción de los márgenes pulmonares, tumores del mediastino posterior) y puede observarse con tirotoxicosis, fiebre y algunas intoxicaciones, por ejemplo, cafeína.
Más a menudo hay un cambio en uno de los tonos, que es especialmente importante en el diagnóstico de enfermedades del corazón.
Debilitamiento del primer tono. en el vértice del corazón se observa con insuficiencia de las válvulas mitral y aórtica (debido a la ausencia de un período de válvulas cerradas durante la sístole), con estrechamiento del orificio aórtico y con lesiones miocárdicas difusas (debido a distrofia, cardioesclerosis, miocarditis) con infarto de miocardio.
Con insuficiencia de la válvula tricúspide y la válvula del tronco pulmonar, se observa el debilitamiento del primer tono en la base del proceso xifoides debido al debilitamiento del músculo y los componentes valvulares de estas válvulas. El primer sonido debilitado en la aorta es uno de los signos acústicos característicos de insuficiencia de la válvula semilunar aórtica. Esto ocurre debido a un aumento de la presión intraventricular por encima del nivel de la aurícula izquierda al final de la diástole, lo que contribuye a un cierre más temprano de la válvula mitral y limita la amplitud de movimiento de sus válvulas.
Amplificación del primer tono(tono de aplausos) en el vértice del corazón se observa con una disminución del llenado de sangre del ventrículo izquierdo durante la diástole y es uno de los signos característicos de la estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo. El motivo de su fortalecimiento es la compactación de las valvas de la válvula mitral debido a sus cambios fibróticos. Estas características estructurales de la válvula determinan el cambio en las características de amplitud de frecuencia del primer tono. Se sabe que los tejidos densos generan sonidos de mayor frecuencia. El primer tono ("tono de cañón de Strazhesko") es especialmente fuerte con bloqueo auriculoventricular completo del corazón, cuando hay una contracción simultánea de las aurículas y los ventrículos. Se observa fortalecimiento del primer tono en la base del proceso xifoides con estenosis del orificio auriculoventricular derecho; también se puede observar con taquicardia y extrasístole.
Debilitamiento del segundo tono. encima de la válvula aórtica se observa con su insuficiencia o debido a la destrucción parcial o total de las cúspides de la válvula aórtica (en el segundo caso, el tono II puede estar completamente ausente), o con su compactación cicatricial. El debilitamiento del segundo tono en la arteria pulmonar se nota con insuficiencia de su válvula (que es extremadamente rara) y con una disminución de la presión en la circulación pulmonar.
Amplificación del segundo tono. en la aorta se observa con un aumento de la presión en la circulación sistémica en enfermedades acompañadas de hipertensión arterial (hipertensión, glomerulonefritis, poliquistosis renal, etc.). En la mesaortitis sifilítica se observa un segundo tono (clangor) fuertemente aumentado. Un aumento en el segundo tono en la arteria pulmonar se determina con un aumento de la presión en la circulación pulmonar (enfermedad cardíaca mitral), dificultad en la circulación sanguínea en los pulmones (enfisema pulmonar, neumoesclerosis). Si este tono es más fuerte sobre la aorta, hablan del acento del segundo tono sobre la aorta, si es más fuerte sobre el tronco pulmonar, hablan del acento del II tono sobre la arteria pulmonar.
Bifurcación de los sonidos cardíacos.
Sonidos del corazón, términos t varios componentes se perciben como un solo sonido. Bajo algunas condiciones fisiológicas y patológicas, no hay sincronismo en el sonido de aquellos componentes que intervienen en la formación de un tono particular. Hay un tono dividido.
La bifurcación de tonos es la selección de los componentes que componen el tono. Estos últimos se suceden a intervalos cortos (después de 0,036 s o más). El mecanismo de bifurcación de los tonos se debe al asincronismo en la actividad de las mitades derecha e izquierda del corazón: el cierre no simultáneo de las válvulas auriculoventriculares conduce a la bifurcación del primer tono, válvulas semilunares, a la bifurcación del segundo tono . La bifurcación de tonos puede ser fisiológica y patológica. Bifurcación fisiológica (división) del tono I Se produce cuando las válvulas auriculoventriculares se cierran de forma asincrónica. Esto puede ser durante una exhalación profunda, cuando, debido a un aumento de presión en la circulación pulmonar, la sangre ingresa con mayor fuerza a la aurícula izquierda e impide que la válvula mitral se cierre a tiempo.
Tono fisiológico split II Se manifiesta en relación con varias fases de la respiración, ya que al inhalar y exhalar, cambia el llenado de sangre de los ventrículos izquierdo y derecho y, en consecuencia, la duración de su sístole y el tiempo de cierre de las válvulas correspondientes. La bifurcación del segundo tono se detecta especialmente bien durante la auscultación de la arteria pulmonar. La bifurcación fisiológica del tono II no es permanente (bifurcación no fija), está estrechamente relacionada con el mecanismo normal de la respiración (disminuye o desaparece durante la inspiración), mientras que el intervalo entre los componentes aórtico y pulmonar es de 0,04-0.
Bifurcación patológica de tonos. puede deberse a los siguientes factores:
1. Hemodinámico (aumento del volumen sistólico de uno de los ventrículos, aumento de la presión diastólica en uno de los ventrículos, aumento de la presión diastólica en uno de los vasos);
2. Violación de la conducción intraventricular (bloqueo de las piernas del haz de His);
3. Debilitamiento de la función contráctil del miocardio;
4. Extrasístole ventricular.
Bifurcación patológica del tono I puede estar en violación de la conducción intraventricular (a lo largo de las piernas del haz de His) debido a un retraso en la próxima contracción de uno de los ventrículos.
Bifurcación patológica El tono II se observa con hipertensión arterial, con estenosis del orificio aórtico, cuando los colgajos de la válvula aórtica se cierran de golpe más tarde que la válvula pulmonar; en el caso de un aumento de la presión en la circulación pulmonar (con enfisema, estenosis mitral, etc.), cuando, por el contrario, la válvula pulmonar se retrasa.
De la bifurcación de tonos hay que distinguir la apariencia tonos adicionales.
Éstos incluyen tono de apertura de la válvula mitral, auscultado durante el estrechamiento del orificio auriculoventricular izquierdo.El mecanismo de su aparición está asociado a una tensión súbita de las cúspides de las válvulas esclerosadas, incapaces de moverse completamente a las paredes del ventrículo durante el paso de la sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. El tono de apertura de la válvula mitral ocurre inmediatamente después del tono II después de 0,07-0,13 s, durante el período de diástole. Se escucha mejor en el vértice, combinado con otros signos auscultatorios de estenosis mitral. En general, un tercer sonido adicional de apertura de la válvula mitral, combinado con un primer sonido cardíaco fuerte (palpitaciones) y un segundo sonido cardíaco, forman un ritmo de tres términos que se asemeja a un grito de codorniz, - ritmo de codorniz.
El ritmo de tres términos también incluye ritmo galope recuerda al paso de un caballo al galope. Hay ritmo de galope presistólico, que es causado por un ruido cardíaco IV patológico y un ritmo de galope de suma, cuya aparición está asociada con la imposición de tonos III y IV; un tono adicional con este ritmo suele escucharse en medio de la diástole. Se escucha un ritmo de galope en el daño miocárdico severo (infarto de miocardio, miocarditis, nefritis crónica, hipertensión, etc.).
Con taquicardia severa, hay un acortamiento de la pausa diastólica al tamaño de la sistólica. En la parte superior de I y II, los tonos se vuelven casi idénticos en sonoridad, lo que sirvió de base para llamar a tal imagen auscultatoria. ritmo de péndulo o, similar al latido del corazón fetal, embriocardia. Esto se puede observar en insuficiencia cardíaca aguda, taquicardia paroxística, fiebre alta, etc.
Soplos cardíacos
Los ruidos pueden ocurrir tanto dentro del corazón (intracardíacos) como fuera de él (extracardíacos).
Los principales mecanismos para la formación de soplos intracardíacos son cambios en el tamaño de las aberturas del corazón y cambios en la velocidad del flujo sanguíneo. Su aparición puede depender de las propiedades reológicas de la sangre y, a veces, de las irregularidades de las válvulas endocárdicas, así como del estado de la íntima de los vasos.
Los soplos intracardíacos se clasifican en orgánico, que son causados por cambios anatómicos en las aberturas y el aparato valvular (malformaciones adquiridas y congénitas) y inorgánico o funcional, derivada de válvulas anatómicamente intactas y asociada con cambios en la actividad del corazón, con disminución de la viscosidad de la sangre
Una posición intermedia entre los soplos orgánicos y funcionales la ocupan los soplos de insuficiencia muscular relativa de las válvulas. Ruido relativo insuficiencia valvula ocurre durante la dilatación de los ventrículos y, en consecuencia, la expansión del orificio auriculoventricular y, por lo tanto, incluso una válvula sin cambios no puede cerrarla por completo. Con la mejora de la contractilidad miocárdica, el ruido puede desaparecer. Un mecanismo similar ocurre en violación del tono de los músculos papilares.
Según el tiempo de aparición del ruido en relación con las fases de la actividad cardíaca, se distinguen los soplos cardíacos sistólicos y diastólicos.
Los soplos sistólicos se escuchan entre los tonos I y D (en una pausa corta) y los soplos diastólicos, entre P y el siguiente tono I (en una pausa larga). El ruido puede ocupar toda la pausa o solo una parte de ella. Por origen hemodinámico, se distinguen los soplos de eyección y los soplos de regurgitación.
Los soplos sistólicos pueden ser orgánicos y funcionales, y por lo general son más intensos que los soplos diastólicos.
soplo sistólico Ocurre cuando la sangre encuentra un obstáculo en su camino. Se divide en dos tipos principales:
1. Soplo sistólico de eyección(con estenosis de la boca de la aorta o tronco pulmonar: ya que durante la expulsión de sangre de los ventrículos se produce un estrechamiento del vaso en el trayecto del flujo sanguíneo);
2. Soplo sistólico de regurgitación(con insuficiencia de las válvulas mitral o tricúspide; en estos casos, en la sístole de los ventrículos, la sangre no solo va a la aorta y al tronco pulmonar, sino que también regresa a las aurículas a través de una abertura auriculoventricular cubierta de manera incompleta). Se produce un soplo diastólico. ya sea con estenosis de las aberturas auriculoventriculares, porque durante la diástole hay un estrechamiento en la ruta del flujo sanguíneo desde las aurículas a los ventrículos, o en caso de insuficiencia de la válvula aórtica o válvula pulmonar, debido al flujo inverso de sangre desde el vasos a los ventrículos en la fase de diástole.
Según sus propiedades, los ruidos se distinguen:
1. por timbre (suave, soplando; o áspero, raspando, aserrando);
2. por duración (corta y larga),
3. por volumen (bajo y alto);
4. por intensidad en dinámica (ruido decreciente o creciente);
LUGARES DE MEJOR ESCUCHA Y CONDUCTIVIDAD DE RUIDO:
Los ruidos se escuchan no solo en los lugares clásicos de escucha de tonos, sino también a cierta distancia de ellos, especialmente a lo largo del camino del flujo sanguíneo. Con estenosis aórtica el soplo se conduce hacia la carótida y otras arterias principales e incluso se escucha en la espalda al nivel de las vértebras torácicas I-III. Soplo de insuficiencia de la válvula aórtica llevado a cabo, por el contrario, al ventrículo, es decir. hacia la izquierda hacia abajo, y el lugar de escucha pasa a lo largo de esta línea hasta el esternón, hasta su borde izquierdo, en el lugar de unión del tercer cartílago costal. En las etapas iniciales de daño a las válvulas aórticas, por ejemplo, con endocarditis reumática, un soplo diastólico suave, por regla general, no se escucha en el lugar habitual (el segundo espacio intercostal a la derecha), sino solo en el borde izquierdo. del esternón en el tercer o cuarto espacio intercostal - en el llamado quinto punto. Ruido por insuficiencia de válvula bicúspide llevado hasta el segundo espacio intercostal o hacia la izquierda hasta la axila. Con insuficiencia del tabique ventricular el ruido se propaga por el esternón de izquierda a derecha.
Todos los ruidos de conducción pierden fuerza en proporción al cuadrado de la distancia; esta circunstancia ayuda a comprender su localización. En presencia de insuficiencia de la válvula mitral y estenosis del orificio aórtico, nosotros, yendo desde arriba a lo largo de la línea que conecta los lugares de su escucha, primero escucharemos un ruido decreciente de insuficiencia moral y luego un ruido creciente de estenosis aórtica. Solamente presistolicheskogo del ruido a mitralnaya la estenosis tiene la esfera de difusión muy pequeña; a veces se ausculta en un área muy limitada.
Los soplos sistólicos de origen aórtico (estrechamiento de la boca, irregularidades de la pared aórtica, etc.) se escuchan bien en la fosa supraesternal. Con una expansión significativa de la aurícula izquierda, el soplo sistólico de insuficiencia mitral a veces se escucha a la izquierda de la columna vertebral al nivel de las vértebras torácicas VI-VII.
soplos diastólicos ,
dependiendo de qué parte de la diástode ocurra, se dividen en protodiastólica (al comienzo de la diástole, griego protos - el primero), mesodiastólica (que ocupa solo la mitad de la diástole, griego mesos - medio) y presistólica o telediastólica (en el final de la diástole, aumentando al ruido del primer tono, griego telos - fin). La gran mayoría de los soplos diastólicos son orgánicos. Solo en algunos casos se pueden escuchar sin presencia de daño orgánico en las válvulas y orificios.
Soplos diastólicos funcionales.
Hay presistólicas funcionales ruido de pedernal cuando, en la insuficiencia de la válvula aórtica, la onda inversa de sangre levanta la valva de la válvula moral, estrechando el orificio auriculoventricular izquierdo, creando así una estenosis mitral relativa. mesodiastólica Ruido de Coombs puede ocurrir al comienzo de un ataque de reumatismo debido al edema del orificio atrioventricular izquierdo y la aparición de su estenosis relativa. Al retirar la fase exudativa, el ruido puede desaparecer. Ruido de Graham-Still se puede determinar en diástole sobre la arteria pulmonar, cuando el estancamiento en el círculo pequeño provoca el estiramiento y la expansión de la arteria pulmonar, en relación con lo cual hay una insuficiencia relativa de su válvula.
Ante la presencia de ruido, es necesario determinar su relación con las fases de la actividad cardíaca (sistólica o diastólica), aclarar el lugar de su mejor escucha (epicentro), conductividad, fuerza, variabilidad y carácter.
Características de los soplos en algunos defectos cardíacos.
insuficiencia de la válvula mitral caracterizado por la presencia de un soplo sistólico en el vértice del corazón, que se escucha junto con un tono I debilitado o en su lugar, disminuye hacia el final de la sístole, es bastante agudo, áspero, bien conducido a la axila, se escucha mejor en la posición del paciente en el lado izquierdo.
A estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo el ruido se produce en la mesodiástole, es de carácter creciente (crescendo) se escucha en el vértice, no se conduce a ninguna parte. A menudo termina con un tono de aplauso. Se define mejor en la posición del paciente sobre el lado izquierdo. Ruido presistólico, aplausos I tono y "doble" II-nd dan una melodía típica de la estenosis mitral.
A insuficiencia de la válvula aórtica soplo diastólico comienza inmediatamente después del tono II, en protodiástole, disminuye gradualmente hacia su final (decrescendo), se escucha mejor en el punto 5, menos pronunciado en el 2° espacio intercostal a la derecha del esternón, se realiza en el vértice del corazón, el el soplo es suave, se oye mejor al aguantar la respiración después de una respiración profunda. Se escucha mejor en la posición de pie del paciente, especialmente cuando el torso está inclinado hacia adelante.
En casos estenosis aórtica Se escucha un soplo sistólico en el segundo espacio intercostal a la derecha en el borde del esternón. Es muy agudo, áspero, amortigua el tono I, se ausculta a lo largo de la sístole y es más conductivo, bien auscultado en los vasos del cuello, en la espalda a lo largo de la columna.
A insuficiencia de la válvula tricúspide El sonido máximo del ruido se determina en la base del proceso xifoides del esternón. Con daño valvular orgánico, el soplo sistólico es áspero, claro, y con insuficiencia valvular relativa, es más suave, soplo.
De los defectos más raros, en los que se determina el soplo sistólico, indicar estenosis del orificio de la arteria pulmonar(el máximo de su sondeo se encuentra en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón, se realiza a la clavícula izquierda ya la mitad izquierda del cuello); hendidura del conducto de Botallian(soplo sístole-diastólico en 3-4 espacios intercostales); defecto septal ventricular(en el cuarto espacio intercostal, algo hacia afuera desde el borde izquierdo del esternón, se lleva a cabo en forma de "radios de rueda", desde el epicentro del ruido en un círculo, fuerte, de timbre agudo).
Soplos extracardíacos (extracardíacos).
Los ruidos pueden ocurrir no solo dentro del corazón, sino también fuera de él, en sincronía con las contracciones del corazón. Distinguir entre soplo pericárdico o soplo de fricción pericárdico y soplo de fricción pleuropericárdico.
soplo pericárdico se escucha principalmente por fenómenos inflamatorios en el pericardio, en el infarto de miocardio, en la tuberculosis con depósito de fibrina, etc. El ruido de fricción pericárdico se caracteriza por:
1. Es apenas perceptible o muy áspero, con la auscultación directa a veces incluso causa molestias, ya que se escucha directamente debajo de la oreja,
2. El ruido está asociado a las fases de la actividad cardíaca, pero no exactamente: va de sístole a diástole y viceversa (en sístole suele ser más fuerte);
3. Casi nunca irradia,
4. Variable en lugar y tiempo;
5. Al inclinarse hacia adelante, al pararse a cuatro patas y al presionar con un estetoscopio, el ruido aumenta.
Junto al soplo pericárdico se distingue el falso ruido de roce pericárdico (pleuropericárdico), asociado a pleuresía seca de las partes de la pleura adyacentes al corazón, principalmente del lado izquierdo. Las contracciones del corazón, que aumentan el contacto del pericardio y la pleura, contribuyen a la aparición del ruido de fricción. La diferencia con el verdadero soplo pericárdico es que se escucha solo con la respiración profunda, se intensifica durante la inspiración y se localiza principalmente en el borde izquierdo del corazón.
Soplos cardiopulmonares surgen a las partes de los pulmones adyacentes al corazón, enderezándose durante la sístole debido a una disminución en el volumen del corazón. El aire, que penetra en esta parte de los pulmones, produce un ruido vesicular en la naturaleza ("respiración vesicular") y sistólico en el tiempo.
Auscultación de arterias y venas.
En una persona sana, puede escuchar tonos en arterias de tamaño mediano (carótida, subclavia, femoral, etc.). Como en el corazón, a menudo se escuchan dos tonos en ellos. Preliminarmente se palpan las arterias, luego se coloca un embudo de estetoscopio, tratando de no comprimir el vaso, evitando la aparición de ruidos estenóticos.
Normalmente, se escuchan dos tonos (sistólico y diastólico) en las arterias carótida y subclavia. En la arteria femoral, solo se puede escuchar el primer tono sistólico. En ambos casos, el primer tono está parcialmente cableado, parcialmente formado en el sitio de auscultación. El segundo tono se conduce completamente desde las válvulas semilunares.
La arteria carótida se escucha al nivel de la laringe desde el interior m. Stemo-cleido-mastoidei, y subclavia - en su lado exterior, inmediatamente encima de la clavícula o debajo de la clavícula en su tercio exterior. Escuchar otras arterias no da tonos.
En caso de insuficiencia de la válvula aórtica con un pulso acelerado pronunciado (pulsus celer), los tonos también se pueden escuchar sobre las arterias, donde generalmente no se escuchan, sobre la aorta abdominal, las arterias braquiales y radiales. Sobre la arteria femoral con este defecto, a veces se escuchan dos tonos ( Traube doble tono), debido a las fuertes fluctuaciones de la pared vascular tanto en la fase de sístole como en la de diástole. Además, los tonos en las arterias periféricas pueden ocurrir con hipertrofia ventricular izquierda pronunciada y tirotoxicosis debido al aumento de la pulsación vascular.
También se pueden escuchar ruidos por encima de las arterias. Esto se observa en los siguientes casos:
1. Flujo sanguíneo alámbrico en estenosis aórtica, aterosclerosis con cambios en la íntima y aneurismas;
2. Sistólica, asociada con una disminución de la viscosidad de la sangre y un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo (con anemia, fiebre, tirotoxicosis;
3. Local: cuando la arteria se comprime desde el exterior (por ejemplo, con puntos pleurales alrededor de la arteria subclavia), su estenosis esclerótica o, por el contrario, con su aneurisma;
4. en caso de insuficiencia de la válvula aórtica en la arteria femoral con una ligera compresión de la misma, se escucha doble ruido Vinogradov-Durozier, en la primera fase causada por un estetoscopio apretado, en la segunda, probablemente por un flujo inverso de sangre.
Al escuchar las venas, utilizan exclusivamente la auscultación del bulbo de la vena yugular por encima de la clavícula, más a menudo a la derecha. El estetoscopio debe colocarse con mucho cuidado para evitar ruidos de compresión. Con una disminución de la viscosidad de la sangre, debido a un aumento del flujo sanguíneo en pacientes con anemia, aquí se escucha ruido, de forma continua, casi independientemente de las contracciones del corazón. Por naturaleza es musical y bajo y se le llama "el ruido de la tapa". Este ruido se escucha mejor al girar la cabeza en sentido contrario. Este ruido no tiene un valor diagnóstico particular, especialmente porque rara vez se puede observar en personas sanas.
En conclusión, cabe señalar que para escuchar el corazón, hay que aprender a escucharlo. Primero, es necesario escuchar repetidamente a personas sanas con frecuencia cardíaca lenta, luego con taquicardia, luego con fibrilación auricular, fijándonos la tarea de distinguir tonos. Poco a poco, a medida que se gana experiencia, el método analítico de estudio de la melodía del corazón debe ser sustituido por uno sintético, cuando la totalidad de los síntomas sonoros de uno u otro. otro defecto se percibe como un todo, lo que acelera el proceso de diagnóstico. Sin embargo, en casos complejos, se debe intentar combinar estos dos enfoques para el estudio de los fenómenos acústicos del corazón. Para los médicos novatos, se considera muy útil una descripción verbal detallada de la melodía del corazón de cada paciente, producida en una determinada secuencia, repitiendo la secuencia de auscultación. La descripción debe incluir una descripción de los sonidos cardíacos en todos los puntos de escucha, así como las principales propiedades del ruido. Es recomendable utilizar la representación gráfica de la melodía del corazón utilizada en las clínicas. Ambos métodos están destinados a cultivar el hábito de la auscultación sistemática.
La autoeducación de la auscultación debe practicarse con obstinación, sin molestarse por las fallas inevitables al principio. Cabe recordar que "el período de aprendizaje de la auscultación dura toda la vida".
Los primeros fonendoscopios eran hojas de papel dobladas en un tubo o palos de bambú huecos, y muchos médicos usaban solo su propio órgano auditivo. Pero todos querían escuchar lo que sucedía dentro del cuerpo humano, especialmente cuando se trata de un órgano tan importante como el corazón.
Los sonidos del corazón son sonidos que se forman durante la contracción de las paredes del miocardio. Normalmente, una persona sana tiene dos tonos, que pueden ir acompañados de sonidos adicionales, según el proceso patológico que se desarrolle. Un médico de cualquier especialidad debe poder escuchar estos sonidos e interpretarlos.
Ciclo cardíaco
El corazón late a un ritmo de sesenta a ochenta latidos por minuto. Esto, por supuesto, es un valor promedio, pero el noventa por ciento de las personas en el planeta se encuentran dentro de él, lo que significa que puede tomarlo como la norma. Cada latido consta de dos componentes alternos: sístole y diástole. El sonido cardíaco sistólico, a su vez, se divide en auricular y ventricular. Con el tiempo, tarda 0,8 segundos, pero el corazón tiene tiempo para contraerse y relajarse.
Sístole
Como se mencionó anteriormente, hay dos componentes involucrados. Primero, está la sístole auricular: sus paredes se contraen, la sangre ingresa a los ventrículos bajo presión y las aletas de las válvulas se cierran de golpe. Es el sonido de las válvulas al cerrarse lo que se escucha a través del fonendoscopio. Todo este proceso tarda 0,1 segundos.
Luego viene la sístole de los ventrículos, que es un trabajo mucho más complejo que el que sucede con las aurículas. Primero, tenga en cuenta que el proceso dura tres veces más: 0,33 segundos.
El primer período es la tensión de los ventrículos. Incluye fases de contracciones asincrónicas e isométricas. Todo comienza con el hecho de que el impulso ecléctico se propaga a través del miocardio, excita las fibras musculares individuales y hace que se contraigan espontáneamente. Debido a esto, la forma del corazón cambia. Debido a esto, las válvulas auriculoventriculares se cierran herméticamente, aumentando la presión. Entonces hay una poderosa contracción de los ventrículos y la sangre entra en la aorta o arteria pulmonar. Estas dos fases duran 0,08 segundos, y en los 0,25 segundos restantes, la sangre ingresa a los grandes vasos.
Diástole
Aquí tampoco todo es tan simple como podría parecer a primera vista. La relajación de los ventrículos dura 0,37 segundos y se produce en tres etapas:
- Protodiastólica: después de que la sangre ha salido del corazón, la presión en sus cavidades disminuye y las válvulas que conducen a los grandes vasos se cierran.
- Relajación isométrica: los músculos continúan relajándose, la presión baja aún más y se iguala con la auricular. Esto abre las válvulas auriculoventriculares y la sangre de las aurículas ingresa a los ventrículos.
- Llenado de los ventrículos: el líquido llena los ventrículos inferiores a lo largo del gradiente de presión. Cuando la presión se iguala, el flujo de sangre se ralentiza gradualmente y luego se detiene.
Luego, el ciclo se repite nuevamente, comenzando con la sístole. Su duración es siempre la misma, pero la diástole puede acortarse o alargarse en función de la velocidad de los latidos del corazón.
El mecanismo de formación del tono I.
No importa cuán extraño pueda sonar, pero 1 sonido cardíaco consta de cuatro componentes:
- Valve: es el líder en la formación de sonido. De hecho, se trata de fluctuaciones de las cúspides de las válvulas auriculoventriculares al final de la sístole ventricular.
- Muscular: movimientos oscilatorios de las paredes de los ventrículos durante la contracción.
- Vascular: estiramiento de las paredes en el momento en que la sangre ingresa bajo presión.
- Auricular - sístole auricular. Este es el comienzo inmediato del primer tono.
El mecanismo de formación de tono II y tonos adicionales.
Entonces, el segundo ruido cardíaco incluye solo dos componentes: valvular y vascular. El primero es el sonido que surge de los golpes de sangre sobre las válvulas del artia y del tronco pulmonar en el momento en que aún están cerradas. El segundo, es decir, el componente vascular, son los movimientos de las paredes de los grandes vasos cuando finalmente se abren las válvulas.
Además de los dos principales, también los hay de 3 y 4 tonos.
El tercer tono son las fluctuaciones del miocardio ventricular durante la diástole, cuando la sangre drena pasivamente hacia una zona de menor presión.
El cuarto tono aparece al final de la sístole y se asocia con el final de la expulsión de sangre de las aurículas.
Características del primer tono.
Los ruidos cardíacos dependen de muchas causas, tanto intracardíacas como extracardíacas. La sonoridad de 1 tono depende del estado objetivo del miocardio. Entonces, en primer lugar, el volumen lo proporciona el cierre hermético de las válvulas cardíacas y la velocidad con la que se contraen los ventrículos. Características tales como la densidad de las cúspides de las válvulas auriculoventriculares, así como su posición en la cavidad del corazón, se consideran secundarias.
Lo mejor es escuchar el primer ruido cardíaco en su ápice, en el espacio intercostal 4º-5º a la izquierda del esternón. Para obtener coordenadas más precisas, es necesario percutir el tórax en esta área y definir claramente los límites de la matidez cardíaca.
Tono característico II
Para escucharlo, debe colocar la campana del fonendoscopio sobre la base del corazón. Este punto está ubicado ligeramente a la derecha del proceso xifoides del esternón.
El volumen y la claridad del segundo tono también depende de qué tan apretadas se cierren las válvulas, solo que ahora semilunar. Además, la velocidad de su trabajo, es decir, el cierre y la oscilación de las bandas, afecta el sonido reproducido. Y cualidades adicionales son la densidad de todas las estructuras involucradas en la formación del tono, así como la posición de las válvulas durante la expulsión de sangre del corazón.
Reglas para escuchar los sonidos del corazón
El sonido del corazón es probablemente el más pacífico del mundo, después del ruido blanco. Los científicos tienen la hipótesis de que es él quien escucha al niño en el período prenatal. Pero para identificar daños en el corazón, no basta con escuchar cómo late.
En primer lugar, debe realizar la auscultación en una habitación tranquila y cálida. La postura de la persona examinada depende de qué válvula debe escucharse con más atención. Esta puede ser una posición acostada sobre el lado izquierdo, verticalmente, pero con el cuerpo inclinado hacia adelante, sobre el lado derecho, etc.
El paciente debe respirar rara y superficialmente y, a pedido del médico, contener la respiración. Para comprender claramente dónde está la sístole y dónde está la diástole, el médico debe, al mismo tiempo que escucha, palpar la arteria carótida, cuyo pulso coincide completamente con la fase sistólica.
Orden de auscultación del corazón
Después de una determinación preliminar de matidez cardíaca absoluta y relativa, el médico escucha los sonidos del corazón. Comienza, por regla general, desde la parte superior del órgano. La válvula mitral es claramente audible. Luego pasan a las válvulas de las arterias principales. Primero, a la aorta, en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón, luego a la arteria pulmonar, al mismo nivel, solo a la izquierda.
El cuarto punto a escuchar es la base del corazón. Se encuentra en la base pero puede moverse hacia los lados. Entonces el médico debe verificar cuál es la forma del corazón y el eje eléctrico para escuchar con precisión.
La auscultación se completa en el punto Botkin-Erb. Aquí se puede escuchar Ella está en el cuarto espacio intercostal del lado izquierdo del esternón.
Tonos adicionales
El sonido del corazón no siempre se asemeja a clics rítmicos. A veces, más a menudo de lo que nos gustaría, toma formas extrañas. Los médicos han aprendido a identificar algunos de ellos solo escuchando. Éstos incluyen:
Clic de la válvula mitral. Se puede escuchar cerca del vértice del corazón, se asocia con cambios orgánicos en las valvas y aparece solo con cardiopatía adquirida.
Clic sistólico. Otro tipo de enfermedad de la válvula mitral. En este caso, sus válvulas no se cierran herméticamente y, por así decirlo, giran hacia afuera durante la sístole.
Perekardton. Se encuentra en la pericarditis adhesiva. Asociado con un estiramiento excesivo de los ventrículos debido al amarre que se forma en su interior.
Codornices de ritmo. Ocurre con estenosis mitral, que se manifiesta por un aumento en el primer tono, un acento del segundo tono en la arteria pulmonar y un clic de la válvula mitral.
ritmo de galope. El motivo de su aparición es una disminución del tono miocárdico, aparece en el contexto de la taquicardia.
Causas extracardíacas de amplificación y debilitamiento de los tonos.
El corazón late en el cuerpo durante toda la vida, sin interrupción y descanso. Así, cuando se desgasta, aparecen forasteros en los sonidos medidos de su trabajo. Las razones de esto pueden estar directamente relacionadas con el daño al corazón o no depender de él.
Los tonos fortalecedores contribuyen a:
Caquexia, anorexia, pared torácica delgada;
Atelectasia del pulmón o parte de él;
Tumor en el mediastino posterior, desplazando el pulmón;
Infiltración de los lóbulos inferiores de los pulmones;
Bullas en los pulmones.
Disminución de los sonidos del corazón:
peso excesivo;
El desarrollo de los músculos de la pared torácica;
enfisema subcutáneo;
La presencia de líquido en la cavidad torácica;
Causas intracardíacas de amplificación y debilitamiento de los sonidos cardíacos.
Los sonidos del corazón son claros y rítmicos cuando la persona está en reposo o dormida. Si comenzó a moverse, por ejemplo, subió las escaleras al consultorio del médico, esto puede causar un aumento en el sonido cardíaco. Asimismo, una aceleración del pulso puede ser provocada por anemia, enfermedades del sistema endocrino, etc.
Se escucha un sonido cardíaco apagado con defectos cardíacos adquiridos, como estenosis mitral o aórtica, insuficiencia valvular. La estenosis aórtica contribuye a las divisiones cercanas al corazón: la parte ascendente, el arco, la parte descendente. Los ruidos cardíacos apagados se asocian con un aumento de la masa miocárdica, así como con enfermedades inflamatorias del músculo cardíaco, que conducen a distrofia o esclerosis.
Soplos cardíacos
Además de los tonos, el médico puede escuchar otros sonidos, los llamados ruidos. Se forman a partir de la turbulencia del flujo de sangre que pasa por las cavidades del corazón. Normalmente, no deberían serlo. Todo ruido se puede dividir en orgánico y funcional.
- Los orgánicos aparecen cuando ocurren cambios anatómicos irreversibles en el sistema de válvulas en el órgano.
- Los ruidos funcionales se asocian con alteración de la inervación o nutrición de los músculos papilares, un aumento de la frecuencia cardíaca y la velocidad del flujo sanguíneo y una disminución de su viscosidad.
Los soplos pueden acompañar a los sonidos cardíacos o pueden ser independientes de ellos. A veces, en enfermedades inflamatorias, se superpone a los latidos del corazón, y luego debe pedirle al paciente que contenga la respiración o se incline hacia adelante y vuelva a auscultar. Este sencillo truco te ayudará a evitar errores. Por regla general, al escuchar ruidos patológicos, intentan determinar en qué fase del ciclo cardíaco se producen, encontrar el lugar de mejor escucha y recoger las características del ruido: fuerza, duración y dirección.
Propiedades de ruido
Según el timbre, se distinguen varios tipos de ruido:
Suave o soplo (generalmente no asociado con patología, a menudo en niños);
Desbaste, raspado o aserrado;
Musical.
Según la duración, se distinguen:
Corto;
Largo;
Por volumen:
alto;
descendente;
Aumento (especialmente con estrechamiento del orificio atrioventricular izquierdo);
Creciente-decreciente.
El cambio de volumen se registra durante una de las fases de la actividad cardíaca.
Altura:
de alta frecuencia (con estenosis aórtica);
Baja frecuencia (con estenosis mitral).
Hay algunos patrones generales en la auscultación de ruidos. En primer lugar, se escuchan bien en la ubicación de las válvulas, debido a la patología de la que se formaron. En segundo lugar, el ruido se irradia en la dirección del flujo sanguíneo y no en su contra. Y en tercer lugar, al igual que los sonidos cardíacos, los soplos patológicos se escuchan mejor cuando el corazón no está cubierto por los pulmones y está fuertemente adherido al tórax.
Es mejor escuchar en posición supina, porque el flujo de sangre de los ventrículos se vuelve más fácil y rápido, y diastólico: sentado, porque bajo la gravedad, el líquido de las aurículas ingresa más rápido a los ventrículos.
Los soplos se pueden diferenciar por su localización y la fase del ciclo cardíaco. Si el ruido en el mismo lugar aparece tanto en sístole como en diástole, esto indica una lesión combinada de una válvula. Si, en sístole, aparece ruido en un punto y en diástole, en otro, entonces esto ya es una lesión combinada de dos válvulas.
Todo el mundo conoce el sacerdocio de un médico a la hora de examinar a un paciente, lo que en lenguaje científico se llama auscultación. El médico aplica la membrana del fonendo en el tórax y escucha atentamente el trabajo del corazón. Lo que escucha y qué conocimiento especial tiene para comprender lo que escucha, lo entenderemos a continuación.
Los sonidos cardíacos son ondas sonoras producidas por el músculo cardíaco y las válvulas cardíacas. Se pueden escuchar si coloca un fonendo o un oído en la pared torácica anterior. Para obtener información más detallada, el médico escucha tonos en puntos especiales cerca de los cuales se encuentran las válvulas cardíacas.
Ciclo cardíaco
Todas las estructuras del corazón funcionan en conjunto y en secuencia para garantizar un flujo sanguíneo eficiente. La duración de un ciclo en reposo (es decir, a 60 latidos por minuto) es de 0,9 segundos. Consiste en una fase contráctil - sístole y una fase de relajación miocárdica - diástole.
Mientras el músculo cardíaco está relajado, la presión en las cámaras del corazón es más baja que en el lecho vascular, y la sangre fluye pasivamente hacia las aurículas y luego hacia los ventrículos. Cuando estos últimos se llenan a ¾ de su volumen, las aurículas se contraen y empujan con fuerza el volumen restante hacia ellas. Este proceso se llama sístole auricular. La presión del líquido en los ventrículos comienza a superar la presión en las aurículas, por lo que las válvulas auriculoventriculares se cierran y delimitan las cavidades entre sí.
La sangre estira las fibras musculares de los ventrículos, a lo que responden con una contracción rápida y poderosa - viene sístole ventricular. La presión en ellos aumenta rápidamente y en el momento en que comienza a superar la presión en el lecho vascular, se abren las válvulas de la última aorta y del tronco pulmonar. La sangre corre hacia los vasos, los ventrículos se vacían y se relajan. La alta presión en la aorta y el tronco pulmonar cierra las válvulas semilunares, por lo que el líquido no regresa al corazón.
La fase sistólica es seguida por la relajación completa de todas las cavidades del corazón - diástole, después de lo cual ocurre la siguiente etapa de llenado y se repite el ciclo cardíaco. La diástole dura el doble que la sístole, por lo que el músculo cardíaco tiene suficiente tiempo para descansar y recuperarse.
formación de tono
El estiramiento y la contracción de las fibras miocárdicas, los movimientos de las aletas de las válvulas y los efectos de ruido del chorro de sangre dan lugar a vibraciones sonoras que son captadas por el oído humano. Así, se distinguen 4 tonos:
1 sonido cardíaco aparece durante la contracción del músculo cardíaco. Está hecho de:
- Vibraciones de fibras miocárdicas tensas;
- El ruido del colapso de las válvulas de las válvulas auriculoventriculares;
- Vibraciones de las paredes de la aorta y del tronco pulmonar bajo la presión de la sangre entrante.
Normalmente, domina el vértice del corazón, que corresponde a un punto en el cuarto espacio intercostal izquierdo. La escucha del primer tono coincide en el tiempo con la aparición de una onda de pulso en la arteria carótida.
2 sonidos cardíacos aparecen después de un corto período de tiempo después del primero. Está hecho de:
- Colapso de las valvas de la válvula aórtica:
- Colapso de las cúspides de la válvula pulmonar.
Es menos sonoro que el primero y prevalece en el 2° espacio intercostal a derecha e izquierda. La pausa después del segundo tono es más larga que después del primero, ya que corresponde a la diástole.
3 el sonido del corazón no es obligatorio, normalmente puede estar ausente. Nace por vibraciones de las paredes de los ventrículos en el momento en que se llenan pasivamente de sangre. Para atraparlo con el oído, se necesita suficiente experiencia en auscultación, una sala de examen tranquila y una pared anterior delgada de la cavidad torácica (lo que ocurre en niños, adolescentes y adultos asténicos).
4 el tono del corazón también es opcional, su ausencia no se considera una patología. Aparece en el momento de la sístole auricular, cuando hay un llenado activo de sangre de los ventrículos. El cuarto tono se escucha mejor en niños y jóvenes esbeltos cuyo pecho es delgado y el corazón se ajusta perfectamente a él.
puntos de auscultación del corazón
Normalmente, los sonidos del corazón son rítmicos, es decir, ocurren después de los mismos intervalos de tiempo. Por ejemplo, a una frecuencia cardíaca de 60 por minuto después del primer tono, pasan 0,3 segundos antes del segundo y 0,6 segundos después del segundo hasta el siguiente primero. Cada uno de ellos es bien distinguible por el oído, es decir, los sonidos del corazón son claros y fuertes. El primer tono es más bien bajo, largo, sonoro y comienza después de una pausa relativamente larga. El segundo tono es más alto, más corto y ocurre después de un breve período de silencio. Los tonos tercero y cuarto se escuchan después del segundo, en la fase diastólica del ciclo cardíaco.
Video: sonidos del corazón - video de entrenamiento
cambios de tono
Los sonidos del corazón son inherentemente ondas sonoras, por lo tanto, sus cambios ocurren cuando se altera la conducción del sonido y la patología de las estructuras que emiten estos sonidos. Asignar Hay dos grupos principales de razones por las que los sonidos del corazón suenan diferentes de lo normal:
- Fisiológico- están asociados a las características de la persona objeto de estudio y su estado funcional. Por ejemplo, el exceso de grasa subcutánea cerca del pericardio y en la pared torácica anterior en personas obesas altera la conducción del sonido, por lo que los sonidos cardíacos se amortiguan.
- Patológico- ocurren cuando las estructuras del corazón y los vasos que se extienden desde él están dañados. Así, el estrechamiento del orificio auriculoventricular y la compactación de sus válvulas conduce a la aparición de un primer tono de chasquido. Las aletas densas hacen un sonido más fuerte al colapsar que las normales y elásticas.
Sonidos sordos del corazón se llaman en el caso en que pierden su claridad y se vuelven poco distinguibles. Los tonos débiles y apagados en todos los puntos de auscultación sugieren:
cambios en los sonidos del corazón característicos de ciertos trastornos
- con una disminución en su capacidad para contraerse - extensa;
- efusión;
- Deterioro de la conducción del sonido por razones no relacionadas con el corazón: enfisema, neumotórax.
Debilitamiento de un tono en cualquier punto de la auscultación da una descripción bastante precisa de los cambios en el corazón:
- Silenciar el primer tono en el vértice del corazón indica miocarditis, esclerosis del músculo cardíaco, destrucción parcial o;
- El silenciamiento del segundo tono en el segundo espacio intercostal a la derecha ocurre con insuficiencia de la válvula aórtica o;
- El silenciamiento del segundo tono en el 2 espacio intercostal a la izquierda indica insuficiencia de la válvula neumónica o sobre.
En algunas enfermedades, el cambio en los sonidos del corazón es tan específico que recibe un nombre aparte. Entonces, la estenosis mitral se caracteriza por "ritmo de codorniz": el primer tono de aplausos se reemplaza por un segundo sin cambios, después de lo cual aparece un eco del primero: un tono patológico adicional. Tres o cuatro miembros "ritmo de galope" Ocurre con daño miocárdico severo. En este caso, la sangre estira rápidamente las paredes adelgazadas del ventrículo y sus vibraciones dan lugar a un tono adicional.
El fortalecimiento de todos los sonidos del corazón en todos los puntos de auscultación ocurre en niños y en personas asténicas, ya que su pared torácica anterior es delgada y el corazón se encuentra bastante cerca de la membrana del fonendoscopio. En patología, es característico un aumento en el volumen de los tonos individuales en una determinada localización:
- El primer tono fuerte en el vértice se produce cuando el orificio auriculoventricular izquierdo se estrecha, esclerosis de las cúspides de la válvula mitral;
- Un segundo tono fuerte en el segundo espacio intercostal de la izquierda indica un aumento de la presión en la circulación pulmonar, lo que conduce a un colapso más fuerte de las cúspides de la válvula pulmonar;
- Un segundo tono fuerte en el segundo espacio intercostal de la izquierda indica un aumento de la presión en la aorta, engrosamiento de la pared aórtica.
Debe recordarse que no siempre un cambio en la naturaleza de los sonidos del corazón indica una patología del sistema cardiovascular. La fiebre, la tirotoxicosis, la difteria y muchas otras causas provocan un cambio en la frecuencia cardíaca, la aparición de tonos adicionales o su amortiguación. Por lo tanto, el médico interpreta los datos de auscultación en el contexto de todo el cuadro clínico, lo que le permite determinar con mayor precisión la naturaleza de la patología que ha surgido.
Video: auscultación de los sonidos del corazón, tonos básicos y adicionales
Desde la primera infancia, todos están familiarizados con las acciones de un médico al examinar a un paciente, cuando se escucha un ritmo cardíaco con un fonendoscopio. El médico escucha con especial atención los sonidos del corazón, especialmente por temor a las complicaciones después de las enfermedades infecciosas, así como a las quejas de dolor en esta área.
Lo que es
Los sonidos del corazón son ondas de sonido de cierta frecuencia que ocurren cuando los músculos y las válvulas del corazón se contraen. Se escucha uno claro incluso cuando el oído se aplica al esternón. Si se sospechan alteraciones del ritmo, se usa un fonendoscopio para esto y se escucha en los puntos que se encuentran al lado de las válvulas cardíacas.
Durante la función cardíaca normal, la duración del ciclo en reposo es de aproximadamente 9/10 de segundo y consta de dos etapas: la fase de contracción (sístole) y la fase de reposo (diástole).
Durante la fase de relajación, la presión en la cámara cambia en menor medida que en los vasos. El líquido bajo una ligera presión se inyecta primero en las aurículas y luego en los ventrículos. En el momento de llenar este último en un 75%, las aurículas se contraen y empujan a la fuerza el volumen restante de líquido hacia los ventrículos. En este momento, hablan de sístole auricular. Al mismo tiempo, aumenta la presión en los ventrículos, se cierran las válvulas y se aíslan las regiones auricular y ventricular.
La sangre presiona los músculos de los ventrículos, estirándolos, lo que provoca una fuerte contracción. Este momento se denomina sístole ventricular. Después de una fracción de segundo, la presión aumenta tanto que las válvulas se abren y la sangre fluye hacia el lecho vascular, liberando completamente los ventrículos, en los que comienza un período de relajación. Al mismo tiempo, la presión en la aorta es tan alta que las válvulas se cierran y no liberan sangre.
La duración de la diástole es mayor que la de la sístole, por lo que hay tiempo suficiente para que el músculo cardíaco descanse.
El audífono humano es muy sensible y capta los sonidos más sutiles. Esta propiedad ayuda a los médicos a determinar, por el tono del sonido, la gravedad de las alteraciones en el trabajo del corazón. Sonidos cuando ocurren debido al trabajo del miocardio, movimientos de válvulas, flujo sanguíneo. Los sonidos del corazón normalmente suenan consistente y rítmicamente.
Hay cuatro sonidos cardíacos principales:
- ocurre durante la contracción muscular. Se crea por la vibración de un miocardio tenso, el ruido del funcionamiento de las válvulas. Auscultado en la región del vértice del corazón, cerca del 4° espacio intercostal izquierdo, ocurre sincrónicamente con la pulsación de la arteria carótida.
- ocurre casi inmediatamente después de la primera. Se crea debido al golpe de las aletas de la válvula. Es más sordo que el primero y se escucha de ambos lados en el segundo hipocondrio. La pausa después del segundo tono es más larga y coincide con la diástole.
- tono opcional, normalmente se permite su ausencia. Se crea por la vibración de las paredes de los ventrículos en el momento en que hay un flujo sanguíneo adicional. Para determinar este tono, necesita suficiente experiencia auditiva y silencio absoluto. Puede escucharlo bien en niños y en adultos con una pared torácica delgada. A las personas gordas les cuesta más escucharlo.
- otro sonido cardíaco opcional, cuya ausencia no se considera una violación. Ocurre cuando los ventrículos se llenan de sangre en el momento de la sístole auricular. Se escucha perfectamente en personas de complexión delgada y niños.
Patología
Las violaciones de los sonidos que ocurren durante el trabajo del músculo cardíaco pueden ser causadas por varias razones, agrupadas en dos principales:
- Fisiológico cuando los cambios están asociados con ciertas características de la salud del paciente. Por ejemplo, los depósitos de grasa en el área de escucha afectan el sonido, por lo que los sonidos del corazón se amortiguan.
- Patológico cuando los cambios se refieren a varios elementos del sistema cardíaco. Por ejemplo, el aumento de la densidad de las cúspides AV agrega un clic al primer tono y el sonido es más fuerte de lo normal.
Las patologías que ocurren en el trabajo del sistema cardiovascular se diagnostican principalmente durante la auscultación de un médico al examinar a un paciente. Por la naturaleza de los sonidos, se juzga una u otra violación. Luego, el médico debe registrar una descripción de los sonidos del corazón en la ficha del paciente.
Los sonidos del corazón que han perdido la claridad del ritmo se consideran amortiguados. Con el debilitamiento de los tonos sordos en la región de todos los puntos de auscultación, se asumen las siguientes condiciones patológicas:
- daño miocárdico grave: extenso, inflamación del músculo cardíaco, proliferación de tejido conectivo cicatricial;
- trastornos no asociados con patologías cardíacas, por ejemplo, enfisema, neumotórax;
- exudativo
Con la debilidad de un solo tono en cualquier lugar de escucha, los procesos patológicos que conducen a esto se denominan con mayor precisión:
- primer tono sin voz, escuchado en la parte superior del corazón indica inflamación del músculo cardíaco, su esclerosis, destrucción parcial;
- segundo tono apagado en la región del segundo espacio intercostal a la derecha habla de insuficiencia de la válvula aórtica o estrechamiento del orificio aórtico;
- segundo tono amortiguado en la región del segundo espacio intercostal a la izquierda muestra insuficiencia de la válvula pulmonar.
Hay tales cambios en el tono del corazón que los expertos les dan nombres únicos. Por ejemplo, "ritmo de codorniz": el primer tono de aplausos cambia al segundo habitual, y luego se agrega el eco del primer tono. Las enfermedades miocárdicas graves se expresan en un "ritmo de galope" de tres o cuatro miembros, es decir, la sangre desborda los ventrículos, estira las paredes y las vibraciones crean sonidos adicionales.
Los cambios simultáneos en todos los tonos en diferentes puntos a menudo se escuchan en los niños debido a la peculiaridad de la estructura de su pecho y la proximidad del corazón a este. Lo mismo puede observarse en algunos adultos del tipo asténico.
Se escuchan perturbaciones típicas:
- primer tono alto en la parte superior del corazón aparece con la estrechez de la abertura atrioventricular izquierda, así como con;
- segundo tono alto en el segundo espacio intercostal a la izquierda indica una presión creciente en la circulación pulmonar, por lo que hay un fuerte aleteo de las valvas;
- segundo tono alto en el segundo espacio intercostal derecho muestra en la aorta.
Las interrupciones en el ritmo cardíaco indican condiciones patológicas del sistema en su conjunto. No todas las señales eléctricas pasan por igual a través del espesor del miocardio, por lo que los intervalos entre los latidos del corazón son de diferente duración. Con el trabajo inconsistente de las aurículas y los ventrículos, se escucha un "tono de pistola", una contracción simultánea de las cuatro cámaras del corazón.
En algunos casos, la auscultación del corazón muestra una separación de tono, es decir, la sustitución de un sonido largo por un par de sonidos cortos. Esto se debe a una violación de la consistencia en el trabajo de los músculos y las válvulas del corazón.
La separación del primer ruido cardíaco se produce por las siguientes razones:
- el cierre de la válvula tricúspide y mitral ocurre en un espacio temporal;
- la contracción de las aurículas y los ventrículos ocurre en diferentes momentos y conduce a una violación de la conductividad eléctrica del músculo cardíaco.
- La separación del segundo ruido cardíaco se produce debido a la diferencia en el tiempo de cierre de las valvas de la válvula.
Esta condición indica las siguientes patologías:
- aumento excesivo de la presión en la circulación pulmonar;
- proliferación de tejidos del ventrículo izquierdo con estenosis de la válvula mitral.
Con la isquemia, el tono cambia según la etapa de la enfermedad. El inicio de la enfermedad se expresa pobremente en alteraciones del sonido. En los períodos entre ataques, no se observan desviaciones de la norma. El ataque se acompaña de un ritmo frecuente, lo que indica que la enfermedad está progresando y que los sonidos cardíacos en niños y adultos están cambiando.
Los trabajadores médicos prestan atención al hecho de que los cambios en los tonos del corazón no siempre son un indicador de trastornos cardiovasculares. Sucede que una serie de enfermedades de otros sistemas de órganos se convierten en las causas. Tonos apagados, la presencia de tonos adicionales indica enfermedades como enfermedades endocrinas, difteria. Un aumento en la temperatura corporal a menudo se expresa en violación del tono del corazón.
Un médico competente siempre trata de recopilar un historial completo al diagnosticar una enfermedad. Además de escuchar los sonidos del corazón, entrevista al paciente, revisa cuidadosamente su tarjeta y prescribe exámenes adicionales de acuerdo con el supuesto diagnóstico.
