- una infección respiratoria viral aguda causada por los virus de influenza A, B y C que contienen ARN, que se manifiesta por fiebre, intoxicación y daño al revestimiento epitelial del tracto respiratorio superior. La influenza pertenece al grupo de infecciones virales respiratorias agudas - ARVI. Una persona con influenza presenta el mayor peligro infeccioso en los primeros 5-6 días desde el inicio de la enfermedad. La vía de transmisión de la gripe es por aerosol. La duración de la enfermedad, por regla general, no supera una semana. Sin embargo, con la gripe pueden presentarse complicaciones como otitis media, sinusitis, neumonía, cistitis, miositis, pericarditis y síndrome hemorrágico. La gripe es especialmente peligrosa para las mujeres embarazadas, ya que puede provocar la amenaza de interrupción del embarazo.
Información general
- una infección respiratoria viral aguda causada por los virus de influenza A, B y C que contienen ARN, que se manifiesta por fiebre, intoxicación y daño al revestimiento epitelial del tracto respiratorio superior. La influenza pertenece al grupo de infecciones virales respiratorias agudas - ARVI.
Característica del excitador
El virus de la influenza pertenece al género Influenzavirus, el virus tipo A puede infectar a humanos y algunos animales, los tipos B y C se multiplican solo en humanos. Los virus de la influenza se caracterizan por una alta variabilidad antigénica (altamente desarrollada en los virus tipo A y B, menos en los C). El polimorfismo antigénico contribuye a epidemias frecuentes, morbilidad múltiple durante la temporada y tampoco permite desarrollar una profilaxis específica de grupo suficientemente confiable. El virus de la influenza es inestable, muere fácilmente cuando la temperatura sube a 50-60 grados, bajo la influencia de desinfectantes químicos. A 4 °C puede permanecer viable hasta 2-3 semanas.
El reservorio y la fuente de infección es una persona enferma (con manifestaciones clínicas evidentes o una forma de infección borrada). El máximo aislamiento del virus se produce en los primeros 5-6 días de la enfermedad, la contagiosidad depende de la gravedad de los síntomas catarrales y de la concentración del virus en la secreción de la mucosa de las vías respiratorias. El virus de la influenza A también es aislado por cerdos, caballos y pájaros enfermos. Una de las teorías modernas sugiere que las aves migratorias juegan un cierto papel en la propagación del virus de la influenza a escala global, los mamíferos sirven como reservorio de infección y contribuyen a la formación de nuevas cepas que posteriormente pueden infectar a los humanos.
El mecanismo de transmisión de la influenza es por aerosol, el virus se propaga por gotitas en el aire. La excreción se produce con la saliva y el esputo (al toser, estornudar, hablar), que en forma de fino aerosol se esparce en el aire y es inhalado por otras personas. En algunos casos, es posible implementar una vía de transmisión de contacto doméstico (principalmente a través de platos, juguetes).
La susceptibilidad natural humana al virus de la influenza es alta, especialmente para los nuevos serotipos. La inmunidad es específica del tipo, su duración alcanza de 1 a 3 años en la influenza tipo A, de 3 a 4 años en el tipo B. Los bebés amamantados reciben anticuerpos de la madre, pero a menudo esta inmunidad no protege contra la infección. La prevalencia del virus de la influenza es omnipresente, estallan epidemias regularmente, a menudo a escala mundial.
sintomas de gripe
El período de incubación de la gripe suele oscilar entre varias horas y tres días, el inicio es predominantemente agudo, el curso puede ser leve, moderado, grave, con o sin complicaciones. El cuadro clínico de la influenza está representado por tres complejos principales de síntomas: intoxicación, catarro y hemorragia.
El desarrollo del síndrome de intoxicación comienza desde las primeras horas de la enfermedad, la temperatura corporal puede aumentar hasta 40 grados, se notan escalofríos, dolores de cabeza y mareos, debilidad general. Puede haber mialgia y artralgia moderadas, convulsiones, alteración de la conciencia. La intensidad del síndrome de intoxicación determina la gravedad del curso de la gripe no complicada y puede variar ampliamente, desde un malestar moderado hasta una reacción febril intensa, vómitos centrales, convulsiones, confusión y delirio.
La fiebre a menudo avanza en dos oleadas, los síntomas generalmente comienzan a disminuir entre el 5 y el 7 día de la enfermedad. Cuando se observa durante un período febril, se observa hiperemia de la cara, hipertermia y piel seca, se detecta taquicardia y es posible cierta disminución de la presión arterial. Los síntomas catarrales aparecen poco después del desarrollo de la intoxicación (a veces se expresan débilmente o pueden estar completamente ausentes). Los pacientes se quejan de tos seca, malestar y dolor en la garganta y la nasofaringe, secreción nasal. Puede aparecer una clínica de laringitis y bronquitis: ronquera, desolladura detrás del esternón con tos seca, cada vez más intensa, forzada. En el examen, a veces se observa una ligera hiperemia de la faringe y la pared faríngea posterior, taquipnea.
En 5-10% de los casos, la influenza puede contribuir al desarrollo de un síntoma hemorrágico. Al mismo tiempo, pequeñas hemorragias en la membrana mucosa de la orofaringe, sangrado de la nariz se unen a los fenómenos catarrales. Con el desarrollo de hemorragia severa, puede progresar a edema pulmonar agudo. La influenza generalmente no se acompaña de síntomas de los órganos de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña, si se produce tal clínica, entonces es de naturaleza predominantemente neurogénica.
La influenza puede contribuir al desarrollo de otitis, así como complicarse con sinusitis, sinusitis, sinusitis frontal. Por parte de otros órganos y sistemas, se pueden observar nefritis, pielocistitis, miositis, inflamación del saco cardíaco (pericarditis). Se considera que las complicaciones del corazón con influenza son la causa del aumento en la frecuencia de infarto de miocardio durante la epidemia, el desarrollo de insuficiencia cardiovascular aguda. En mujeres embarazadas, la influenza puede causar aborto espontáneo o muerte fetal.
Diagnóstico de influenza
El diagnóstico preliminar se lleva a cabo sobre la base del cuadro clínico y los datos de diagnóstico rápido de RNIF o ELISA (detección del antígeno del virus de la influenza en hisopos tomados en la cavidad nasal), el diagnóstico se confirma mediante métodos de diagnóstico serológico: un aumento en el título de anticuerpos se determina usando RTGA, RSK, RNHA, ELISA. Un aumento de más de cuatro veces tiene valor diagnóstico.
Si se sospecha neumonía, es posible que un paciente con influenza deba consultar a un neumólogo y tomar una radiografía de los pulmones. Con el desarrollo de complicaciones de los órganos ENT, es necesario un examen por parte de un otorrinolaringólogo con otorrinoscopia y rinoscopia.
tratamiento de la gripe
La influenza se trata principalmente de forma ambulatoria, hospitalizando solo a pacientes con formas graves y complicadas de infección. Además, los reclusos de orfanatos e internados están sujetos a hospitalización.
Para el período de fiebre se recomienda reposo en cama, abundante líquido, dieta equilibrada y completa y vitaminas. Como medio de terapia etiotrópica en los primeros días de la enfermedad, se prescribe rimantadina (tiene contraindicaciones: edad hasta 14 años, embarazo y lactancia, patologías de los riñones y el hígado), oseltamivir. El nombramiento tardío de agentes antivirales es ineficaz. Se pueden recomendar interferones. Además de la terapia antiviral, se prescriben vitamina C, gluconato de calcio, rutina, antipiréticos, antihistamínicos.
El curso severo de la influenza a menudo requiere medidas de desintoxicación (infusión parenteral de soluciones de Hemodez, reopoliglucina) con diuresis forzada. Eufillin, ácido ascórbico, difenhidramina a menudo se agregan a las soluciones de desintoxicación. Con el desarrollo de edema pulmonar o cerebral, se aumenta la dosis de saluréticos, se prescribe prednisona intravenosa y se toman las medidas de cuidados intensivos necesarias. El desarrollo de insuficiencia cardiovascular es una indicación para el nombramiento de pirofosfato de tiamina, ácido sulfocanfórico con preparaciones de procaína, potasio y magnesio. Al mismo tiempo, se lleva a cabo la corrección necesaria de la homeostasis interna ácido-base, se controla la permeabilidad de las vías respiratorias.
Pronóstico y prevención de la influenza.
En su mayoría, el pronóstico de la infección por influenza es favorable, la recuperación ocurre en 5-6 días. El deterioro del pronóstico provoca un curso severo en niños pequeños, ancianos, el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales. El pronóstico del curso del embarazo es desfavorable: la gripe a menudo provoca su interrupción.
Actualmente se han desarrollado medidas para la prevención específica de la gripe, que se lleva a cabo en relación a las cepas más comunes. La estructura multiantigénica de las epidemias de influenza no permite que la vacunación elimine por completo la posibilidad de influenza, pero el organismo sensibilizado tolera la infección mucho más fácilmente, el riesgo de desarrollar complicaciones graves en los niños vacunados se reduce significativamente. Es recomendable vacunarse contra la influenza unas semanas antes del período epidémico previsto. La inmunidad contra la influenza es a corto plazo, es deseable inmunizar todos los años.
La prevención general durante los períodos de epidemias masivas incluye las medidas habituales para prevenir la propagación de infecciones transmitidas por gotitas en el aire. La prevención personal consiste en evitar el contacto con los pacientes, los lugares concurridos, usar una máscara de gasa que cubra las vías respiratorias, tomar medicamentos antivirales profilácticos en caso de riesgo de infección, y también medidas destinadas a fortalecer las propiedades inmunitarias del cuerpo.
- Objetivos del tratamiento
El objetivo del tratamiento es el inicio oportuno de la terapia etiotrópica (en las primeras horas de la enfermedad), la terapia patogénica (en los dos primeros días desde el inicio de la enfermedad), la eliminación de la intoxicación, la prevención de complicaciones bacterianas, el aumento en la reactividad inmunológica del cuerpo, la prevención de complicaciones de los órganos de los sistemas cardiovascular y respiratorio.
El tratamiento de las formas leves y moderadas de influenza sin complicaciones se lleva a cabo de forma ambulatoria (en el hogar).
La hospitalización en un hospital de enfermedades infecciosas se lleva a cabo de acuerdo con las indicaciones clínicas y epidemiológicas.
- Indicaciones de hospitalización
- Indicaciones clínicas de hospitalización.
- Gripe severa.
- El desarrollo de condiciones de emergencia (choque tóxico, encefalopatía, insuficiencia respiratoria o cardiovascular aguda).
- Presencia de complicaciones.
- Pacientes con gravedad moderada con antecedentes premórbidos desfavorables (presencia de enfermedades crónicas de los sistemas pulmonar, cardiovascular, endocrino).
- Indicaciones epidemiológicas de hospitalización.
- Pacientes de grupos organizados y cerrados (personal militar, estudiantes de internados, estudiantes que viven en albergues) si es imposible aislarlos de los demás en el lugar de residencia.
- Pacientes para los que es imposible organizar una supervisión médica constante (residentes de áreas remotas y de difícil acceso).
- Indicaciones clínicas de hospitalización.
- Métodos de tratamiento
- Tratamiento no farmacológico
- Modo. El reposo en cama está indicado durante todo el período febril e intoxicación, así como hasta la eliminación del período agudo de complicaciones. Después de que la temperatura se normaliza y desaparecen los síntomas de intoxicación, se prescribe media cama, después de tres días, el régimen general.
- Dieta. Mecánicamente y químicamente suave. En los primeros días de la enfermedad, la dieta es predominantemente láctea y vegetal, a medida que avanza la recuperación, la dieta se amplía aumentando su valor energético. Ingesta de líquidos hasta 1500-2000 ml, fraccionadamente, en pequeñas porciones. El líquido debe contener vitaminas C y P (solución de glucosa al 5% con ácido ascórbico, té (preferiblemente verde), jugo de arándano, infusión o decocción de rosa mosqueta, compotas, jugos de frutas, especialmente toronja y chokeberry). La dieta debe contener alimentos ricos en vitaminas con suficiente proteína.
- Fisioterapia. Los métodos de tratamiento fisioterapéuticos consisten en llevar a cabo la terapia con aerosol (inhalaciones tibias y húmedas con prescripciones de broncodilatadores).
- Tratamiento médico Terapia etiotrópica. Consiste en el nombramiento de medicamentos antivirales.
- El fármaco de elección: Arbidol (arbidol 0,05 mg) se prescribe para niños de 2 a 6 años, 1 tableta 3 a 4 veces al día durante 3 a 5 días;
arbidol 0.1 g se prescribe para niños de 6 a 12 años, 1 tableta 3-4 veces al día durante 3-5 días,
niños mayores de 12 años y adultos 2 tabletas 3-4 veces al día antes de las comidas durante 3-5 días o - Ingavirin - para adultos (no se aplica a niños y adolescentes menores de 18 años) 1 cápsula por día durante 5-7 días.
- Remantadine (Remantadine) para adultos y niños mayores de 14 años el primer día, 100 mg 3 veces al día, el 2° y 3° día - 100 mg 2 veces al día, después de las comidas, bebiendo mucho líquido o
- Remantadina (Orvirem) en forma de jarabe para niños de 1 a 3 años el primer día - 10 ml (2 cucharaditas) de jarabe (20 mg) 3 veces al día, 2-3 días - 10 ml 2 veces al día, 4 día - 10 ml 1 vez por día; niños de 3 a 7 años el 1er día 15 ml (30 mg) 3 veces al día, 2 a 3 días - 15 ml 2 veces al día, 4to día - 15 ml 1 vez al día, niños de 7 a 14 años al día dosis de hasta 150 mg/día o
- Oseltamivir (Tamiflu) en el interior para adultos, 1-2 cápsulas, para niños mayores de 12 años: 1 cápsula cada 12 horas durante 5 días.
- Zanamivir. Aplicado en forma de inhalación por la boca mediante un expulsador, 2 inhalaciones de 5 mg 2 veces al día durante 5 días.
- Tiloron (Amixin) 0,125 g 1 vez al día por vía oral después de las comidas durante los primeros dos días, luego 0,125 g cada 48 horas durante una semana (no más de 6 tabletas por curso de tratamiento), niños mayores de 7 años - 0,06 g cada uno en los primeros dos días, luego 0,06 g después de 48 horas (total 3-4 tabletas) o
- Preparaciones de interferón alfa:
- Gotas nasales de interferón alfa-2b (Grippferon) en cada fosa nasal para niños de 0 a 1 años, 1 gota 5 veces al día, de 1 a 3 años, 2 gotas 3-4 veces al día, de 3 a 14 años viejo, 2 gotas gotas 4-5 veces al día, adultos 3 gotas 5-6 veces al día; o
- Interferón alfa (Interferón leucocitario humano con baja actividad antiviral (hasta 10.000 UI)) 3-5 gotas en las fosas nasales 4-6 veces al día o inhalado 2 veces al día (durante 2-3 días) cuando aparecen los primeros síntomas gripales;
- Interferón alfa-2 en supositorios: Viferon-1 se usa para tratar a recién nacidos y niños menores de 7 años, Viferon-2 se usa para tratar a adultos: 1 supositorio rectal 2 veces al día durante 5 días.
- Inductores de interferón endógeno.
- Cridanimod (Neovir) se prescribe por vía intramuscular en las primeras etapas de la enfermedad, 2 ml de una solución al 12,5% (250 mg) de 1 a 4 inyecciones con un intervalo de 24 a 48 horas, según la gravedad de la enfermedad; o
- Cycloferon para la influenza sin complicaciones: el primer día, 4 tabletas a la vez, el segundo, cuarto y sexto día: 2 tabletas 1 vez al día antes de las comidas (un total de 10 tabletas por curso). Para el tratamiento de formas graves y complicadas de influenza, se utiliza la solución inyectable de Cycloferon, se administran 2 ampollas de cicloferon al 12,5% por vía intramuscular (4 ml) los días 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 y 22 tratamiento.
- Terapia antihemorrágica:
- Ácido ascórbico (tabletas efervescentes de ácido ascórbico o polvos de ácido ascórbico) hasta 1000 mg/día;
- Rutozid (Rutin) 1 pestaña 3 veces al día;
- Gluconato de calcio (gluconato de calcio) 2-6 tabletas 2-3 veces al día.
- En las hemorragias nasales, se realiza un taponamiento anterior de las fosas nasales con hisopos humedecidos con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%, se aplica frío en la zona de la nariz.
- Bisulfito de sodio de menadiona (Vikasol) por vía intramuscular 1 ml durante 3-4 días adicionalmente con fines hemostáticos.
- Desensibilizantes:
- Mebhydrolin (Diazolin) 1 tableta 3 veces al día; o
- Clemastine (Tavegil) adentro para adultos y niños mayores de 12 años, 1 tab., para niños de 6 a 12 años, 1/2 tab.; o
- Cloropiramina (Suprastin) para adultos y adolescentes mayores de 14 años, 1 comp. 3-4 veces al día, para niños de 7 a 14 años, 1/2 comp. 3 veces al día, de 2 a 6 años, 1/3 comp. 2-3 veces al día, para niños de 1 a 12 meses, 1/4 de tableta 2-3 veces al día en forma de polvo; o
- Jarabe de ciproheptadina (Peritol) para niños de 6 meses a 2 años, 0,4 mg/kg por día, 2-6 años 6 mg divididos en 3 tomas, mayores de 6 años y adultos, 4 mg 3 veces al día; o
- Ebastin (Kestin) para adultos y niños mayores de 15 años, 1-2 tabletas o 10-20 ml de jarabe 1 vez al día, niños de 6 a 12 años, 1/2 tableta o 5 ml de jarabe 1 vez al día , niños de 12 a 15 años 1 tab o 10 ml de jarabe 1 vez al día; o
- Loratadina (Claritin tabletas) para adultos y niños mayores de 12 años, 1 tableta o como jarabe (Claritin jarabe), 10 ml de jarabe 1 vez al día, niños de 2 a 12 años 5 ml de jarabe o 1/2 tableta 1 vez al día (con un peso corporal de menos de 30 kg), con un peso corporal de 30 kg o más, 10 ml de jarabe o 1 tableta 1 vez al día.
- Antitusivos y expectorantes:
- Bromhexina (tabletas de bromhexina o grageas de bromhexina) 8-16 mg 2-3 veces al día; o
- Ambroxol (tabletas de Lazolvan, tabletas de Ambrohexal, tabletas de Ambrosan, tabletas de Halixol) para adultos 1 tableta 3 veces al día, niños menores de 12 años 1/2 tableta 3 veces al día, o
- Jarabe de Lazolvan, Jarabe de Ambrohexal, Jarabe de Halixol 4 ml 3 veces al día, jarabe para niños menores de 2 años, 2,5 ml cada uno, mayores de 5 años, 5 ml 2-3 veces al día, para adultos en los primeros 2-3 días 10 ml 3 veces al día, luego 5 ml 3 veces al día; o
- Prenokdiazin (Libeksin) - 1 pestaña 2-3 veces al día; o
- Codelac 1 comp 2-3 veces al día o Codelac Fito jarabe por vía oral para niños de 2 a 5 años - 5 ml al día, para niños de 5 a 8 años - 10 ml al día, para niños de 8 a 12 años - 10 -15 ml por día, niños de 12 a 15 años y adultos - 15-20 ml por día; o
- "Pastillas para la tos" dentro de 1 pestaña 2-3 veces al día, o
- Acetilcisteína (ACC 100) 1 sobre por vaso de agua caliente o 1 comprimido efervescente disuelto en 100 ml de agua, de 2 a 5 años, 100 mg 2-3 veces al día, hasta 2 años, 50 mg 2-3 Veces por día, ficha ACC 200. o ACC 200 gránulos para adultos y adolescentes mayores de 14 años, 200 mg 3 veces al día, para niños de 6 a 14 años, 200 mg 2 veces al día, o ACC largo 600 mg 1 vez al día.
- Gotas vasoconstrictoras (aerosoles) en la nariz.
- Nafazolina (Sanorin en forma de emulsión o Sanorin en solución al 0,1 %, o Naphthyzine en solución al 0,05 % para niños o Naphthyzine en solución al 0,1 % para adultos), o
- soluciones de pulverización de clorhidrato de oximetazolina al 0,05% ("Nazol" o "Nazivin" en dosis por edad), o
- clorhidrato de xilometazolina 0,1% - 10,0 ml: Galazolina; o "Dlyanos"; o "ximelina"; o "Otrivin") 2-3 veces al día. La duración de la administración continua (2-3 veces al día) de gotas vasoconstrictoras no debe exceder los 3-5 días. Si es necesario usar gotas vasoconstrictoras (sprays) durante más tiempo después de cada curso, tómese un descanso, reemplace las gotas vasoconstrictoras con la solución fisiológica Aqua-Maris en forma de gotas para niños menores de 1 año, 2 gotas en cada fosa nasal 4 veces al día, o Aqua-Maris » en forma de spray para niños de un año a 7 años, 2 inyecciones en cada fosa nasal 4 veces al día, de 7 a 16 años 4-6 veces al día, 2 inyecciones, adultos 4-8 veces al día, 2-3 inyecciones y/o gotas de aceite "Pinosol" 1-2 gotas en cada fosa nasal 3-4 veces al día.
- Antipiréticos y analgésicos: Antiinflamatorios no esteroideos: Coldrex, o Ácido acetilsalicílico (Upsarin Upsa o Upsarin Upsa con vitamina C); o Paracetamol (Panadol 1 tableta 2-3 veces al día, para niños - Panadol en forma de jarabe; o Kalpol en forma de jarabe); o Ibuprofeno "Nurofen" en forma de jarabe según el esquema, según la edad.
- Agentes patogénicos combinados.
- "Antigrippin" 1 polvo 3 veces al día durante 3-4 días;
- "Antigrippin-Anvi" se usa en niños mayores de 12 años; o
- "Theraflu" 1 sobre por vaso de agua caliente 2-3 veces al día.
- Remedios homeopáticos.
- Oscillococcinum en gránulos en la etapa inicial de la enfermedad 1 dosis una vez, si es necesario, repita 2-3 veces con un intervalo de 6 horas, una etapa pronunciada de la enfermedad: 1 dosis por la mañana y por la noche durante 1-3 días o
- Aflubin gotas para niños menores de 1 año, 1 gota cada uno, niños de 1 a 12 años: 5 gotas, adultos y adolescentes: 10 gotas 3 veces al día durante 5 a 10 días.
- tintura de aralia, o
- hierba de limón china, o
- Tintura de Eleutherococcus 1 gota por año de vida (hasta 30 gotas) 3 veces al día 30 minutos antes de las comidas.
patógeno aislado Antibióticos de 1ª línea Antibióticos etapa II (alternativa) Estr.neumonía Bencilpenicilina, Amoxicilina, Oxacilina Cefalosporinas de tercera generación, Macrólidos, Fluoroquinolonas, Lincomicina, Ampiox, Cotrimoxazol Str.pyogenes Bencilpenicilina, Oxacilina estafilococo áureo:
- sensible a la bencilpenicilina;
- resistente a la bencilpenicilina;resistente a la meticilina
bencilpenicilinaEl volumen de la terapia depende de la gravedad de la gripe y la presencia de complicaciones. En las formas leves y moderadas de la enfermedad, en ausencia de complicaciones, se prescribe reposo en cama, beber muchos líquidos (hasta 1-1,5 litros por día) que contengan vitaminas C y P, una dieta moderada mecánica y químicamente, uno de los fármacos antivirales, agentes sintomáticos y complejos vitamínicos.
En casos severos, el tratamiento médico incluye lo siguiente:
Terapia etiotrópica.- Terapia antiviral o en formas graves de influenza acompañada de bronquiolitis y neumonía, la ribavirina se usa por vía oral después de las comidas para adultos 0,2 g 3-4 veces al día, para niños 10 mg / (kg * día) en 4 dosis durante 3-5 días. Para pacientes con ventilación mecánica, la ribavirina se administra por inhalación a través de un nebulizador a una dosis de 20 mg / (kg * día) (6,0 g en 300 ml de agua estéril) durante 2 horas 2 veces al día durante un ciclo de 3-5 días.
- Inmunoglobulinas. Con toxicosis severa, a todos los pacientes con formas graves de influenza, independientemente de la duración de la hospitalización, se les administra gammaglobulina de donante anti-influenza por vía intramuscular para adultos, 3-6 ml, para niños, de 0.15-0.2 ml / kg de peso corporal a 1 ml (1 dosis) 1 vez al día durante 3 días o inmunoglobulina humana normal para administración intravenosa que contiene títulos altos de anticuerpos antigripales y antiestafilocócicos se administra 25-50 ml junto con solución isotónica de cloruro de sodio en una proporción de 1: 5 goteo intravenoso (no más de 20 gotas por 1 minuto) cada 1-2 días.
- Inhibidores de la proteasa. Gordox 100.000 UI en ampollas de 10 ml se administra por vía intravenosa a una dosis inicial de 500.000 UI lentamente a razón de 50.000 UI/h o 100.000 UI cada 2-3 horas, a medida que mejora el estado la dosis se reduce gradualmente a 300.000-500.000 UI / día Para prevenir reacciones alérgicas, se determina la sensibilidad individual al medicamento (0,2 ml por vía intradérmica) o Kontrykal en forma seca en viales de 10,000 unidades se disuelve en 400-500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se inyecta por vía intravenosa (lentamente). Dosis únicas de 10.000-20.000 UI. Para prevenir reacciones alérgicas, las soluciones contricales se administran en el contexto de los antihistamínicos. Kontrykal (trasilol 10,000-20,000 UI) en combinación con heparina 5000 UI simultáneamente, luego 500-1000 UI cada hora bajo el control de la coagulación de la sangre; plasma fresco congelado, calentado a 37 ° C (el primer día - bolo intravenoso 600-800 ml, luego 300-400 ml cada 6-8 horas, en los días posteriores - 400-800 ml por día. Con cada transfusión para activar la antitrombina - III, se deben administrar 2500 UI de heparina por 400 ml de plasma, antiagregantes plaquetarios - chimes 100-300 mg 3 veces al día, ácido acetilsalicílico 0,25 g 1 vez al día. En la fase de hipocoagulación se inyecta plasma fresco congelado por vía intravenosa, se prescriben inhibidores de la proteólisis, se cancelan la heparina y los antiagregantes plaquetarios.
- Analépticos respiratorios. Para normalizar la hemodinámica en la circulación pulmonar: sulfocanfocaína al 10%, 2 ml por vía subcutánea o intramuscular, 2-3 veces al día; Cordiamin 2-4 ml por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa 3 veces al día con hipotensión arterial severa.
- glucósidos cardíacos. Se prescriben en caso de una disminución significativa en la contractilidad del ventrículo izquierdo (con el desarrollo de miocarditis alérgica infecciosa): corglicon 0.06% a 1 ml; estrofantina 0,05% a 1 ml por vía intravenosa en pequeñas dosis.
- Drogas sedantes. Con la aparición de convulsiones, agitación psicomotora por vía intramuscular "mezcla lítica": 1 ml de solución de clorpromazina al 2,5%, solución de difenhidramina al 1%, solución de promedol al 1% o solución de hidroxibutirato de sodio al 20% de 10 ml por vía intravenosa lentamente.
- Reglas de descarga
Aquellos que han estado enfermos de influenza son dados de alta después de una recuperación clínica completa con resultados normales de análisis de sangre y orina, pero no antes de los 3 días posteriores al establecimiento de la temperatura corporal normal. El período de incapacidad temporal por influenza leve es de al menos 6 días, para quienes han tenido formas moderadas, al menos 8, para quienes han tenido formas graves, al menos 10-12 días. Cuando es dado de alta del hospital, se puede emitir una licencia por enfermedad de hasta 10 días.
- Exámen clinico
Para las personas que se han sometido a formas no complicadas de influenza, no se establece la observación por dispensario. Aquellos que han sufrido formas complicadas (neumonía, sinusitis, otitis media, mastoiditis, miocarditis, daño del sistema nervioso: meningitis, meningoencefalitis, neuritis tóxica) están sujetos a examen clínico durante al menos 3-6 meses. En relación con las personas que han sufrido una complicación como la neumonía, se llevan a cabo medidas de rehabilitación (en condiciones ambulatorias o de sanatorio), y están sujetas a examen médico obligatorio dentro de 1 año con exámenes clínicos y de laboratorio de control 1, 3, 6 y 12 meses después de la enfermedad.
Criterios de eficacia del tratamiento.
El criterio de eficacia de la terapia es la desaparición de los síntomas de la enfermedad. La duración de la fiebre con influenza por más de 5 días puede indicar la presencia de complicaciones.
- El fármaco de elección: Arbidol (arbidol 0,05 mg) se prescribe para niños de 2 a 6 años, 1 tableta 3 a 4 veces al día durante 3 a 5 días;
- Tratamiento no farmacológico
Una enfermedad aguda infecciosa altamente contagiosa (altamente contagiosa), que se caracteriza por daño al tracto respiratorio con intoxicación severa y fiebre, provocada por varios tipos de virus de influenza, se denomina apropiadamente "influenza".
HECHO INTERESANTE
frambuesa, mermelada de frambuesa - no es el mejor remedio para la gripe. Esta baya contiene salicilatos (similares al ácido acetilsalicílico), que ayudan a bajar la temperatura durante un resfriado. Pero dado que el virus de la influenza actúa sobre los vasos sanguíneos y puede causar sangrado, incluso más anticoagulantes con salicilatos pueden tener consecuencias tristes.
FOTO gripe
TIPOS DE GRIPE
Distinguir típico y atípico Formas (asintomáticas, borradas) de la enfermedad.
Los virus de la influenza tienen dos tipos de proteínas: hemaglutininas (indicadas con la letra H) y neuraminidasa (indicadas con la letra N). Dependiendo de la combinación de estas proteínas, la influenza se clasifica en tipos: H1N1, H2N2, H3N2 y otros.
Formas clínicas de la gripe
Además de la clasificación según la gravedad de la enfermedad (leve, moderada, grave) y la presencia de complicaciones (curso complicado/sin complicaciones), los tipos de influenza se pueden diferenciar por manifestaciones. Las formas clínicas de la enfermedad se dividen según el predominio de ciertos síntomas y la gravedad de sus manifestaciones.
Las formas típicas incluyen: Las formas atípicas incluyen:|
formulario borrado Procede fácilmente, en ausencia de intoxicación y gravedad significativa de las manifestaciones clínicas:
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Fulminante (hipertóxica), sin desarrollo de neumonía hemorrágica
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Forma fulminante con el desarrollo de neumonía hemorrágica ("gripe española" de patólogos, forma "pulmonar", "pneumoflu") El daño viral afecta (además de las membranas mucosas del tracto respiratorio superior) los pulmones y los bronquiolos, que se manifiesta:
También hay signos característicos de una forma de flujo fulminante sin desarrollo de neumonía hemorrágica. |
Formas borradas afebriles y acatarales, como los típicos, proceden de diferentes maneras: con o sin el desarrollo de complicaciones, fácilmente o gravemente. Las formas fulminantes son extremadamente graves, a menudo conducen a la muerte del paciente incluso antes de diagnosticar el desarrollo de complicaciones.
SÍNTOMAS DE LA GRIPE
La forma típica de influenza se caracteriza por los siguientes síntomas:
- inicio agudo;
- síntomas graves de intoxicación (dolor de cabeza, dolores corporales, dolor en los globos oculares, trastornos del sueño y del apetito, letargo o ansiedad, etc.);
- hasta 5 días - temperatura alta (hasta 40 ° C);
- taquicardia y presión arterial alta al inicio de la enfermedad, seguidas de una disminución de la presión y la frecuencia cardíaca;
- severidad débil de los síntomas catarrales (sequedad, humedecimiento, tos, dolor al tragar, congestión de la faringe, congestión nasal, secreción deficiente), que se desarrolla en el tercer día de la enfermedad;
- recuperación en el 7 - 8 día.
En forma severa enfermedades, hemorragias nasales, convulsiones, síntomas meníngeos, alteración de la conciencia, etc.
La forma borrada atípica se manifiesta por síntomas catarrales menores.. La forma asintomática no tiene ninguna manifestación y se diagnostica solo sobre la base de una determinación analítica del aumento en el título de anticuerpos específicos.
El cuadro clínico de la influenza en niños mayores y mujeres embarazadas no difiere de las manifestaciones de la enfermedad en otros grupos de población.
Características de la gripe en niños pequeños.
- Enfermedad predominante después del 3er - 4to mes de vida, después de una disminución en el nivel de anticuerpos maternos específicos.
- Comienzo gradual, síntomas borrosos, temperatura baja, inquietud alternando con letargo en niños del 1er año de vida.
- Falta de desarrollo del síndrome hemorrágico e hipertermia.
- Posibles reacciones encefálicas con pérdida de conciencia, vómitos repetidos.
- El desarrollo predominante de complicaciones bacterianas secundarias, en la mayoría de los casos, neumonía.
- Mayor mortalidad en comparación con los niños mayores.
IMPORTANTE A DIFERENTE DE
- otras infecciones virales respiratorias agudas (infección por adenovirus, parainfluenza);
- enfermedades, cuyas manifestaciones características son el síndrome de intoxicación febril con desarrollo temprano (amigdalitis, escarlatina, neumonía, infección meningocócica, salmonelosis, etc.).
DIAGNÓSTICO DE LA GRIPE
- Signos clínicos.
- La presencia de un crecimiento epidémico de influenza en un período de tiempo determinado.
- Detección de antígenos virales en células del tracto respiratorio por inmunoensayo enzimático y ensayos de inmunofluorescencia.
- Determinación serológica del aumento de anticuerpos específicos en el suero sanguíneo.
- Diagnóstico virológico.
- Análisis de sangre generales.
- Estudios de rayos X por sospecha de complicaciones.
tratamiento de la gripe
PRIMEROS AUXILIOS
- Garantizar el reposo en cama.
- Llamada del médico.
- La recepción a la fiebre expresada de los medios febrífugos.
- Bebida abundante.
- Limpieza húmeda de la habitación, ventilación.
La terapia de una enfermedad grave se lleva a cabo en un hospital, para otras opciones está indicado el tratamiento en el hogar.
El tratamiento incluye:
- cumplimiento del régimen de cama y bebida, dieta;
- terapia sintomática (antipiréticos y analgésicos: paracetamol, ibuprofeno, medicamentos vasoconstrictores, lavado nasal con soluciones salinas, etc.);
- en casos severos, terapia antiviral el primer día de la enfermedad o cuando la condición empeora con oseltamivir y zanamivir (Tamiflu, Relenza);
- terapia antibiótica (determinada por el presunto patógeno) en el desarrollo de una complicación bacteriana.
En niños y mujeres embarazadas en presencia de indicaciones, las preparaciones que contienen oseltamivir se usan con mayor frecuencia como agente antiviral, lo que se debe al mayor conocimiento de esta sustancia en estas categorías de la población. Anteriormente popular como la rimantadina, la amantadina ha perdido su relevancia debido al desarrollo de cepas resistentes.
- comenzar de forma independiente, sin consulta médica, tomando agentes antibacterianos;
- use medicamentos a base de ácido acetilsalicílico (aspirina) como antipirético, especialmente en niños, debido al alto riesgo de desarrollar una afección potencialmente mortal: el síndrome de Reye;
- para vivir un estilo de vida activo.
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REMEDIOS CASEROS
Todas las medicinas tradicionales, como cualquier otro tratamiento medicinal, tienen sus propias contraindicaciones y efectos secundarios, por lo que antes de usarlas, definitivamente debes consultar con tu médico. Los medios populares son:
- bebidas (decocciones, infusiones) a base de rosa silvestre, tilo;
- miel y otros productos apícolas (propóleo, etc.);
- ajo (se ha demostrado que el uso de este producto durante tres meses reduce algo el riesgo de resfriados, sin embargo, su actividad terapéutica aún no ha encontrado una confirmación científica sólida);
- vitamina C y productos que la contienen.
CAUSAS Y MECANISMO DEL DESARROLLO DE LA GRIPE
Los virus de la gripe pertenecen a la familia Orthomyxoviridae (virus de ARN que infectan las vías respiratorias) y se dividen en tres tipos:
- El virus de la gripe A representa el mayor peligro por su gran variabilidad, provocando epidemias generalizadas (cada 1-3 años) y pandemias (cada 10-30 años) de carácter explosivo y cierta estacionalidad.
- El virus de la influenza B solo causa epidemias y brotes localizados.
- El virus de la influenza C causa casos excepcionalmente esporádicos, predominantemente en niños pequeños.
fuente de infección por influenza- una persona infectada, comenzando desde el momento del día anterior al inicio de las primeras manifestaciones de la enfermedad y terminando con un período de dos días después de la recuperación.
Dos importantes proteínas antigénicas están presentes en la estructura de la envoltura del virus: la hemaglutinina (denotada por la H latina) y la neuraminidasa (N). A su vez, estas proteínas son de diferentes tipos, denotados por el número correspondiente.
- La hemaglutinina asegura la introducción del patógeno y su producción por la célula.
- La neuraminidasa destruye la membrana celular, facilitando la liberación del virus.
La producción de anticuerpos que aseguran la formación de inmunidad estable en el cuerpo se lleva a cabo precisamente contra estos antígenos. La particular variabilidad del virus tipo A se debe a mutaciones de los antígenos mencionados (deriva antigénica, desplazamiento antigénico). Los tipos de virus C y B no muestran deriva antigénica.
Etapas del proceso patológico.
- La introducción del virus, su reproducción (duración de unas pocas horas a cuatro días).
- Viremia (el efecto de los virus y los productos de descomposición celular en los órganos, estructuras y sistemas del cuerpo, manifestado por fenómenos prodrómicos).
- Reproducción viral secundaria (acompañada del desarrollo y generalización del proceso inflamatorio con los síntomas correspondientes).
- El desarrollo de complicaciones de naturaleza bacteriana (no en todos los episodios de la enfermedad).
- La producción de anticuerpos específicos por parte del cuerpo, la extinción del proceso patológico.
¿COMO PREVENIR?
Una medida específica para la prevención de la gripe y sus graves consecuencias es la vacunación. Este evento está especialmente recomendado para personas de grupos de riesgo:
- mujeres embarazadas (la frecuencia de complicaciones posvacunales identificadas en este grupo fue de 20 episodios por 2 millones de vacunados);
- niños de seis meses a dos años;
- los ancianos (el riesgo de muerte se reduce en un 80% y las formas graves de la enfermedad en un 60%);
- residentes de hogares de ancianos y hogares de ancianos;
- tener patologías crónicas;
- trabajadores de la salud, etc
Actividades no específicas:
- aislamiento de pacientes;
- medidas de cuarentena en instituciones preescolares y escuelas;
- vistiendo un vendaje de gasa enferma de producción industrial;
- lavado frecuente de manos (se ha comprobado una reducción significativa del riesgo de infección siguiendo esta recomendación y con otros SARS).
POSIBLES COMPLICACIONES
Complicaciones pulmonares:
- bronquiectasias (proceso purulento en bronquios irreversiblemente cambiados);
- neumoesclerosis (proliferación del tejido conectivo pulmonar);
- pleuresía (inflamación de la membrana serosa del pulmón);
- mediastinitis purulenta (inflamación de los órganos de las secciones medias de la cavidad torácica).
Complicaciones extrapulmonares:
- pericarditis (inflamación de la bolsa del corazón);
- miocarditis tóxica (inflamación del músculo cardíaco);
- otitis (inflamación del oído);
- sinusitis (inflamación de los senos paranasales);
- meningitis serosa (inflamación de las meninges);
- encefalitis purulenta (inflamación del cerebro);
- glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos renales);
- neuritis (inflamación de los nervios periféricos);
- activación de enfermedades crónicas, etc.
Un resultado letal es posible en forma grave: influenza tóxica ("toxicosis aguda por influenza", forma fulminante). Mucho más a menudo, la muerte ocurre por insuficiencia cardiopulmonar causada por neumonía (o sus complicaciones). En los niños, se produce asfixia cruposa, un ataque de asfixia que crece rápidamente.
REFERENCIA HISTORIAL
El nombre moderno de la enfermedad proviene del verbo francés "gripper", que significa "agarrar, agarrar". Hasta principios del siglo pasado, se utilizó el término "influenza", debido a la opinión popular en Italia en la Edad Media de que la propagación de la epidemia está asociada con la influencia de los cuerpos celestes (to influence - "influenze", to invadir - "influir").
De hecho, Hipócrates mencionó una patología similar en sus escritos, y recibió una descripción detallada en 1403 gracias a Etienne Pasquier. El virus de la influenza fue descubierto en 1933 por los virólogos Laidlaw, Smith y Andrews.
Las pandemias notables del siglo XX son:
- la "gripe española" de 1918-1920, causada por la influenza A (H1N1), que cobró más de 40 millones de vidas;
- la "gripe asiática" de 1957-58, causada por la influenza A (H2N2), 2 millones de víctimas;
- Gripe de Hong Kong 1968 (A(H3N2), 1 millón).
- pandemia de "gripe porcina" en 2009 (A (H1N1), alrededor de 220 mil).
influenza moderada Inmediatamente a casa. Manta caliente y termómetro debajo del brazo. La temperatura, verá, explotará inmediatamente a 39-40 puntos. Mírate en el espejo: no serás feliz: ojos como los de un conejo, cara brillante. ¿Qué? ¿No al espejo? ¿Hemorragia nasal? Gripe clásica de gravedad moderada. Definitivamente necesitas un médico. Además, durante cuatro días nadará en su propio sudor: la fiebre disminuirá. Y poco a poco todo empezará a volver a la normalidad. Es cierto que la temperatura subirá durante otra semana, pero ya está alrededor de los 37. Un par de semanas después de eso, te cansarás rápidamente. Pero entonces, ¡ciertamente todo!
gripe severa¿Dices que es difícil enfermarse? ¿Crees que la gripe es interesante? No interesado. Él también es delicado. Se ofende cuando lo confunden con algún tipo de enfermedad respiratoria aguda. Y se venga. ¿Cómo? Agregue a todas las "alegrías" de su mañana los dolores y molestias de esta mañana en todo el cuerpo, palpitaciones del corazón y dificultad para respirar. Podría ser peor: insomnio, vómitos, convulsiones, alucinaciones. Pero todavía hay hinchazón del cerebro. O pulmones.
Tenga en cuenta: la gripe hace todo rápidamente. Así que ante ti hay un escenario de un curso severo con un desenlace fatal. ¿No crees? ¡La gripe puede hacerlo! Pero mucho más a menudo todavía te deja vivir.
No lo olvide: cuando la gripe es dura, todos los órganos y sistemas más importantes de una persona están bajo ataque. Y los efectos de la gripe se pueden sentir por el resto de su vida.
gripe leve Pero si preparaste tu cuerpo para el invierno con anticipación, o al menos te zambulliste debajo de la manta a la primera señal de un resfriado, saldrías con un ligero susto. La gripe puede pasar sin embargo y suavemente, casi sin síntomas. Aunque, claro, es por ello que puedes notarlo demasiado tarde.
parainfluenza Opción de compromiso. También arranca y funciona sin problemas. La temperatura rara vez sube por encima de los 38 grados. Y no dura más de uno o dos días. Pero muchos se enferman sin fiebre. Sin embargo, tanto esos como otros están plagados de dolor de garganta y tos "perruna". La voz se vuelve ronca, a veces desaparece por completo.
infección por adenovirus Comienza como la gripe, de forma aguda. Temperatura 38-39. Puede durar una semana o dos. Una secreción nasal severa y un dolor de garganta notable también aparecen en las primeras horas de la enfermedad. Si preguntas qué es lo que duele tanto, puedes ver grandes amígdalas rojas. Al tercer o cuarto día puede aparecer dolor en los ojos. Después de otro par de días, se pueden ver películas blancas o grisáceas en las esquinas de los ojos (debajo de los párpados), así como en la garganta, en las amígdalas. La temperatura corporal en este momento puede fluctuar alrededor de 37. Los ganglios linfáticos están agrandados y duelen en todo el cuerpo. No se excluyen el dolor abdominal y el trastorno de las heces. Las personas que están gravemente debilitadas pueden desarrollar complicaciones. Una de las más graves es la neumonía.
el medico sabe que hacer
Acerca de qué hacer en primer lugar, en segundo lugar, en tercer lugar, le preguntamos a Elena Smolnaya, la terapeuta local del Hospital del Distrito Central Shatkovskaya de la región de Nizhny Novgorod, para que nos lo diga.
Si no hay signos de un curso complicado de la enfermedad, primero debe ayudar al cuerpo a deshacerse de las toxinas.
La forma más económica y natural es beber mucha agua: té, bebida de frutas (arándano o arándano rojo). Las hierbas son buenas para esto. Puedes enjuagar tu garganta y enjuagarte la nariz con infusiones de manzanilla y caléndula. Si la temperatura no es demasiado alta, se pueden usar las mismas infusiones o tinturas de farmacia similares para la inhalación.
Es igualmente importante apoyar las defensas del propio organismo. Los escaramujos, la grosella negra son buenos.
Hoy en día, los agentes inmunoestimulantes, en particular los interferones, se usan ampliamente. Para suprimir la actividad del virus, existen medicamentos antivirales especiales. Cuanto antes empiece a tomarlos, más fácil será el curso de la enfermedad y menor el riesgo de complicaciones.
Todo esto, por supuesto, no excluye el uso, si es necesario, de los remedios sintomáticos habituales, como paracetamol, medicamentos para la tos, gotas para el resfriado común.
Para aquellos que primero recuerdan sobre la aspirina durante un resfriado, quiero recordarles que es muy peligroso para los niños. Pero aquellos que están casi acostumbrados a considerar los antibióticos como una panacea, los decepcionaré: los antibióticos no funcionan contra los virus. Prescribimos antibióticos cuando vemos que una infección bacteriana se une a la gripe.
Recuerde, no hay medicamentos seguros. Una herramienta que resultó ser un ahorro para uno, otro puede sumergirse en una serie de problemas.
¿Cómo se puede distinguir la gripe de un resfriado?
- El inicio de la enfermedad
ARVI (EN HABLA - FRÍO) - más a menudo suave
GRIPE - siempre aguda
- Temperatura corporal
ARVI - rara vez se eleva por encima de 38 C
GRIPE - 39 C y más alcanza en 2-3 horas, dura 3-4 días
- intoxicación corporal
ARVI - débil, el estado general es satisfactorio
GRIPE: escalofríos, sudor, dolor de cabeza intenso (en las sienes y alrededor de los ojos), miedo a la luz, mareos, dolores. Todo esto se manifiesta bruscamente y crece rápidamente.
- Tos, molestias en el pecho
SARS: seco, espasmódico, moderadamente pronunciado, aparece de inmediato
GRIPE: insoportable, con dolor, aparece el segundo día
- Goteo nasal y congestión nasal
ARVI es a menudo el síntoma principal.
GRIPE: no aparecen de inmediato, no son tan pronunciados
- Garganta: enrojecimiento y dolor
ARVI es uno de los principales síntomas.
GRIPE - en los primeros días de la enfermedad no siempre se manifiesta
- enrojecimiento de los ojos
SARS - si se une una infección bacteriana
La GRIPE es un síntoma común
No hay necesidad de tratamiento: descansar y beber un poco de agua...
tengo una opinion
Las personas que están convencidas de que la naturaleza se cura a sí misma, que los medicamentos sobran, creen que los resfriados y la gripe no son una enfermedad, sino... un acto de autocuración inventado por la naturaleza. Entonces el cuerpo se deshace de las consecuencias de una mala vida. ¿Qué es esto malo?
Exceso en la comida de almidones y dulces. Falta de productos frescos y naturales. Tabaco, alcohol. Estilo de vida sedentario. Incapacidad para descansar: no hay una sola enfermedad sin fatiga previa.
De ahí sus recomendaciones. Necesita un par de días para acostarse con calidez y comodidad. La comida es mínima. Vodichka: a temperatura ambiente, beba literalmente un sorbo, pero con frecuencia. Con fiebre - envolturas calientes. Los medicamentos solo son perjudiciales, porque reducen la "precisión de sintonización" del sistema inmunitario. Y en nuestra opinión, según estas personas, resulta que está "encarcelado" durante el "frío" junto con todo tipo de rinovirus, adenovirus y virus de la influenza para destruir las células cancerosas. Pero no hay respuesta a la pregunta de cómo las personas que llevan un estilo de vida saludable, que no beben ni fuman, que saben cómo relajarse, todavía se resfrían.
¿De dónde vienen los virus mutantes?
Visitantes del futuro
La naturaleza no ha proporcionado sus propios sistemas de soporte vital para los virus. Pero ella dio un "arma" para capturar los recursos vitales de otras personas. Se puede decir que esta arma del futuro es genética (programación). Sin embargo, el virus en sí es todo "genético": todas las piezas de moléculas diseñadas para transportar información genética. Una de estas piezas de virus y se introduce en el núcleo de la célula víctima.
Aquí es donde realmente termina la pelea. La célula reprogramada ahora ve su tarea principal... la producción de proteínas virales. El proceso avanza rápidamente: la descendencia de una sola partícula viral que ha ingresado al cuerpo en un día ya es de 1023 "individuos". De ahí el breve período de incubación récord de la infección: uno o dos días.
Se estima que cada uno de nosotros está sujeto a un "ataque de virus" al menos dos veces al año. En total, durante la vida, los virus ingresan al cuerpo humano al menos 200 veces. Pero no todas estas penetraciones acaban en enfermedades. Una vez que nos enfrentamos a un encuentro con un patógeno, adquirimos la habilidad de lidiar con él durante mucho tiempo. Y el recuerdo de algunos encuentros también se transmite a los descendientes. Pero los virus tienen su propio "movimiento de caballero" en este sentido. ellos están cambiando A veces tanto es así que nuestro sistema inmunológico no responde inmediatamente a la invasión. Así es como ocurren las epidemias.
Ahora se habla mucho del virus mutante. Era un pájaro - se convirtió en humano. Superó la barrera de las especies. Los científicos creen, no el primero. Se cree que la infame "gripe española" de 1918-1919 fue causada por uno de esos mutantes.
La "gripe española" caminó por el planeta, dejando cientos de miles de víctimas. Menos devastadoras pero no menos graves fueron las pandemias de 1957 (gripe asiática) y 1968 (gripe de Hong Kong). Más recientemente, en 1997 y 2003, también en Hong Kong, hubo brotes limitados de un nuevo subtipo de influenza. Hoy ya se ha comprobado: las personas se contagiaron de las aves. Los brotes del año pasado confirmaron la mutación del virus de la gripe aviar.
La tos y la secreción nasal atacan a la humanidad
Estadísticas
Cada año en la Tierra hay de 3 a 5 millones de casos de influenza severa. 250-500 mil de ellos terminan en muerte. En los países industrializados, estas estadísticas se reponen principalmente por personas mayores, de bajos ingresos que no tienen la oportunidad de ver a un médico. Este año, la infección en el planeta está marcada solo por brotes. Nuestro país no es la excepción. Solo podemos hablar de una epidemia en Chelyabinsk: el umbral epidémico allí se ha superado en más de una cuarta parte. Ahora hay poco más de 50.000 "resfriados" en Moscú. Entre ellos con un diagnóstico de "gripe" - menos del uno por ciento.
Otras infecciones agudas del tracto respiratorio superior con sitios múltiples (J06.8)
neumología
información general
Breve descripción
Sociedad Respiratoria Rusa
diciembre 2013
INTRODUCCIÓN
Los virus de la influenza ocupan un lugar importante en la estructura de la morbilidad humana con infecciones virales respiratorias agudas (ARVI), que representan hasta el 90% de todas las demás enfermedades infecciosas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), solo entre 3 y 5 millones de personas se enferman con formas graves de influenza en el mundo cada año. Cada año, entre 25 y 35 millones de personas se enferman de influenza y otras infecciones virales respiratorias agudas en la Federación Rusa, de las cuales el 45-60 % son niños. El daño económico a la Federación Rusa por la influenza epidémica estacional es de hasta 100 mil millones de rublos por año, o alrededor del 85% de las pérdidas económicas por enfermedades infecciosas.
La experiencia adquirida por la comunidad médica mundial [CERRAR VENTANA] durante la temporada pandémica de influenza A/H1N1/09 sugiere que entre el 1 % y el 10 % de todos los pacientes requirieron hospitalización y la mortalidad general de los pacientes fue de alrededor del 0,5 %. Según diversas fuentes, en el mundo se registraron de 17,4 a 18,5 mil muertes (confirmadas por laboratorio) por la influenza pandémica A/H1N1/09. En agosto de 2010, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, anunció el final de la pandemia de influenza H1N1, enfatizando en su declaración que “…la evidencia disponible y la experiencia de pandemias pasadas sugieren que el virus continuará causando enfermedades graves en grupos de edad más jóvenes, en menos en el período inmediatamente posterior a la pandemia”.
Etiología y patogenia
La influenza es una enfermedad viral respiratoria aguda, etiológicamente asociada con representantes de tres géneros: virus de la gripe A(virus de la gripe A), virus de la gripe B(virus de la influenza B) y virus de la gripe C(virus de la influenza C) - de la familia Orthomyxoviridae.
En la superficie del virión (partícula viral) del virus de la influenza A, hay dos moléculas funcionalmente importantes: la hemaglutinina (con la que el virión se adhiere a la superficie de la célula diana); neuraminidasa (que destruye el receptor celular, que es necesario para la gemación de viriones hijos, así como para corregir errores en caso de unión incorrecta al receptor).
Actualmente, se conocen 16 tipos de hemaglutinina (indicados como H1, H2,..., H16) y 9 tipos de neuraminidasa (N1, N2,..., N9). La combinación de un tipo de hemaglutinina y neuraminidasa (por ejemplo, H1N1, H3N2, H5N1, etc.) se denomina subtipo: de 144 (16 × 9) subtipos teóricamente posibles, al menos 115 se conocen en la actualidad.
El reservorio natural del virus de la influenza A son las aves silvestres del complejo ecológico acuático (en primer lugar, patos de río, gaviotas y charranes), sin embargo, el virus es capaz de superar la barrera interespecies, adaptarse a nuevos hospedadores y circular en sus poblaciones por mucho tiempo. Las variantes epidémicas del virus de la influenza A causan un aumento anual en la incidencia y una vez cada 10 a 50 años: pandemias peligrosas.
El virus de la influenza B no causa una pandemia, pero es el agente causal de grandes brotes epidémicos.
El virus de la influenza C causa brotes epidémicos locales en grupos de niños. La infección es más grave en los niños pequeños.
La pandemia de influenza de 2009, conocida como "gripe porcina", fue causada por el virus A/H1N1/09, que tiene la mayor similitud genética con el virus de la gripe porcina. La "gripe porcina" es una combinación del material genético de cepas ya conocidas: influenza de cerdos, aves y humanos. No se conoce exactamente el origen de la cepa, y no se pudo establecer la distribución epidémica de este virus entre los cerdos. Los virus de esta cepa se transmiten de persona a persona y causan enfermedades con síntomas comunes a la influenza.
Epidemiología
Epidemiología de las formas graves de influenza
Uno de los ejemplos más llamativos de la alta incidencia de formas graves de influenza es el cuadro de la reciente pandemia de influenza “porcina” A/H1N1/09. En la Federación Rusa en octubre-diciembre de 2009, 13,26 millones de personas estaban enfermas de gripe y SARS (5,82 millones más que en 2008), mientras que el 4,1% de la población total tenía gripe. En la estructura general, el 61% de los casos de la enfermedad cayeron en la proporción de la población adulta de la Federación Rusa, el 44,2% de todos los casos de influenza A / H1N1 / 09 confirmados por laboratorio se registraron a la edad de 18-39 años . Cabe señalar que en aproximadamente el 40% de los pacientes que requirieron hospitalización y entre los que se registraron defunciones, no se detectó comorbilidad hasta el momento de la influenza A/H1N1/09. Desde el inicio de la pandemia se han aislado más de 551.000 virus de influenza, de los cuales el 78% fueron influenza A/H1N1/09.
Por lo tanto, la temporada epidémica de la incidencia de influenza y ARVI en 2009 se diferenció de las anteriores por una serie de características:
· inicio más temprano (septiembre-octubre versus diciembre-enero en el pasado);
· una combinación de incidencia de influenza estacional y una pandemia de influenza causada por un nuevo virus A/H1N1/09 reagrupado que contiene los genes de los virus de influenza porcina, aviar y humana;
· participación en el proceso epidémico de personas de todos los grupos de edad, pero más a menudo niños y jóvenes;
afectación más frecuente del tracto respiratorio inferior con el desarrollo de neumonía progresiva y ARDS en niños y personas jóvenes y de mediana edad .
Cuadro clinico
Síntomas, curso
Cuadro clinico
El período de incubación de la gripe es de dos a siete días.
Los pacientes en estado crítico incluyen aquellos con enfermedad de las vías respiratorias inferiores rápidamente progresiva, neumonía, insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). En casi todos los países del mundo, entre los pacientes con influenza A/H1N1/09 hospitalizados en un hospital y unidad de cuidados intensivos, el principal problema fue la IRA progresiva: se diagnosticó neumonía en el 40-100% de los pacientes, y ARDS -en 10- 56% de los pacientes. Otras complicaciones graves de la influenza A(H1N1) incluyeron infección bacteriana invasiva secundaria, shock séptico, insuficiencia renal, insuficiencia multiorgánica, miocarditis, encefalitis y empeoramiento de afecciones crónicas existentes, como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o insuficiencia cardíaca congestiva. fracaso. .
La neumonía puede ser parte del continuo de la influenza, es decir. puede ser causado directamente por un virus (neumonía primaria o viral) o puede ser causado por una combinación de infección viral y bacteriana, generalmente varios días después de que la condición aguda se haya estabilizado (neumonía secundaria o viral-bacteriana).
Los signos más formidables de enfermedad gripal grave son la rápida progresión de la IRA y el desarrollo de enfermedad pulmonar multilobar. Dichos pacientes en el momento del tratamiento o la admisión en el hospital tienen dificultad para respirar severa e hipoxemia severa, que se desarrollan de 2 a 5 días después del inicio de los síntomas típicos de la influenza.
La radiografía de tórax revela opacidades infiltrantes confluentes bilaterales que se irradian desde las raíces de los pulmones, lo que puede simular un cuadro de edema pulmonar cardiogénico. Muy a menudo, los cambios más pronunciados se localizan en las secciones basales de los pulmones. También puede haber un pequeño derrame pleural o interlobular. Muy a menudo, se detectan infiltrados pulmonares bilaterales (62%) y multilobulares (72%).
La tomografía computarizada (TC) de los pulmones es un método más sensible para diagnosticar la neumonía viral. Los principales hallazgos en la neumonía primaria por el virus de la gripe son los infiltrados o consolidaciones bilaterales en vidrio deslustrado, de distribución predominantemente peribroncovascular o subpleural y localizados en las zonas inferior y media de los pulmones.
En la neumonía viral-bacteriana clásica, el intervalo entre la aparición de los primeros síntomas respiratorios y los signos de afectación en el proceso del parénquima pulmonar puede ser de varios días, durante este período incluso puede haber alguna mejoría en el estado del paciente.
La imagen radiográfica de los pulmones en la neumonía secundaria se puede representar por una combinación de infiltrados difusos con focos de consolidación focal.
Tratamiento
ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A LA GRIPE ENFERMA
A grupos de riesgo para graves influenza incluyen a las siguientes personas [ B]:
· Bebés y niños pequeños, especialmente niños menores de 2 años;
· Mujeres embarazadas;
Personas de cualquier edad con enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC);
Personas de cualquier edad con enfermedades del sistema cardiovascular.
(p. ej., con insuficiencia cardíaca congestiva);
Personas con trastornos metabólicos (por ejemplo, con diabetes);
Personas con enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, ciertas afecciones neurológicas (incluidos trastornos neuromusculares, neurocognitivos, epilepsia), hemoglobinopatías o inmunodeficiencias, ya sea debido a inmunodeficiencias primarias, como la infección por VIH, o debido a afecciones secundarias, como tomar medicamentos que suprimen el sistema inmunitario. sistema, o la presencia de tumores malignos;
· Niños que reciben tratamiento con aspirina para enfermedades crónicas;
Personas de 65 años y más;
Personas con obesidad mórbida.
Signos de progresión de la enfermedad. son [ C]:
aumento de la temperatura corporal o persistencia de fiebre alta durante más de 3 días,
Dificultad para respirar en reposo o durante el esfuerzo
cianosis,
Esputo con sangre o manchado de sangre
dolor en el pecho al respirar y toser,
hipotensión arterial,
cambio en el estado mental.
Cuando aparecen los síntomas anteriores, es necesaria la terapia antiviral específica y la derivación de una persona enferma a un hospital especializado.
La admisión de emergencia en un hospital está indicada si se cumplen los siguientes criterios [ D]:
taquipnea más de 24 respiraciones por minuto,
hipoxemia (SpO 2<95%),
La presencia de cambios focales en la radiografía de tórax.
Cuando un paciente es hospitalizado durante su examen inicial en condiciones departamento de admisiones del hospital es necesaria una evaluación exhaustiva de las manifestaciones clínicas de la gripe, principalmente la naturaleza del daño respiratorio, el grado de compensación de las enfermedades concomitantes, las principales constantes fisiológicas: frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso, presión arterial, saturación de oxígeno en sangre (SpO 2), diuresis . Es obligatorio realizar una radiografía (o fluorografía de gran formato) de los pulmones, ECG. Se lleva a cabo un examen de laboratorio estándar, se toma material para diagnósticos específicos: RT-PCR, reacciones serológicas (un aumento en el título de anticuerpos en 4 veces o más tiene un valor de diagnóstico).
Durante el tratamiento, es necesario un control regular de los parámetros clínicos y de laboratorio clave, ya que en los pacientes que inicialmente muestran síntomas de influenza sin complicaciones, la enfermedad puede progresar en 24 horas a una forma más grave. Hay casos conocidos de desarrollo fulminante de ARF/ARDS (dentro de 1 a 8 horas) en pacientes sin predictores de influenza grave.
Indicaciones de traslado a la UCI[B]:
El cuadro clínico de insuficiencia respiratoria aguda rápidamente progresiva (RR > 30 por minuto, SpO2< 90%, АДсист. < 90 мм рт.ст.
Fallo de otros órganos (insuficiencia renal aguda, encefalopatía, coagulopatía, etc.).
TERAPIA MEDICA
terapia antiviral
Los fármacos antivirales de elección son los inhibidores de la neuraminidasa viral oseltamivir y zanamivir. A]. Debido a la resistencia del virus de la influenza A/H1N1/2009 a los bloqueadores de la proteína M2, el uso de amantadina y rimantadina es inapropiado [ C].
Por lo general, el oseltamivir (Tamiflu®) se administra por vía oral en cápsulas de 75 mg o como una suspensión preparada a partir de un polvo de 12 mg/mL. improvisado.
Zanamivir (Relenza ®) para adultos y niños mayores de 5 años se usa en el siguiente régimen: 2 inhalaciones de 5 mg dos veces al día durante 5 días. Zanamivir se puede utilizar en casos de resistencia del virus A/H1N1/2009 al oseltamivir [ D]. Según la OMS (2009), se está estudiando la eficacia del zanamivir intravenoso y fármacos antivirales alternativos (peramivir, ribavirina) en casos de resistencia del virus A/H1N1/2009 al oseltamivir. Zanamivir es también el fármaco de primera elección en mujeres embarazadas [ D].
El medicamento doméstico imidazolylethanamide pentadidic acid (Ingavirin ®) es un nuevo medicamento antiviral doméstico original, cuya eficacia ha sido probada en ensayos clínicos en los principales centros científicos de Rusia [ D]. Por lo general, se administra por vía oral una vez a una dosis de 90 mg por día.
Cabe señalar que el efecto terapéutico máximo del uso de estos medicamentos se observó solo al comienzo del tratamiento en los primeros 2 días de enfermedad.
Existe evidencia de que en pacientes con formas graves de influenza pandémica A / H1N1 / 2009 con desarrollo de neumonía viral en el contexto de la terapia estándar, una mayor intensidad de replicación viral (carga viral) y detección prolongada (7-10 días) de se detecta el virus en el contenido bronquial. Esto hace que sea razonable aumentar la dosis de medicamentos antivirales (para adultos, oseltamivir 150 mg dos veces al día) y prolongar el curso del tratamiento hasta 7-10 días [ D].
La experiencia del Instituto de Neumología en el uso de medicamentos antivirales indica lo siguiente: oseltamivir en influenza severa se prescribe a dosis de 150 mg dos veces al día, Ingavirin ® a dosis de 90 mg, la efectividad se estima en los próximos 4 -6 horas. Si durante este período no hubo disminución de la temperatura y una disminución de las manifestaciones generales de intoxicación, se prescribe una segunda dosis. Aquellos. se lleva a cabo un régimen de titulación de dosis individual, por lo que la dosis diaria de Ingavirin puede ser de hasta 3-4 cápsulas por día. Si dentro de las 24 horas no fue posible lograr un cambio en el bienestar de los pacientes, es necesario revisar el diagnóstico y es posible prescribir terapia antiviral dual: Ingavirin (180 mg por día) + Tamiflu ® (150- 300 mg por día).
Tabla 1. Tratamiento de pacientes adultos con formas graves y complicadas de influenza:
Terapia antibacteriana
Si se sospecha el desarrollo de neumonía viral-bacteriana, la terapia con antibióticos debe llevarse a cabo de acuerdo con las recomendaciones aceptadas para el manejo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. C]. La infección viral con influenza estacional y pandemias de influenza anteriores han demostrado un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas estafilococo aureus, que puede ser grave, rápidamente progresiva, causar necrosis y, en algunos casos, ser causada por cepas resistentes a la meticilina. Cuando se utilizan antibióticos por sospecha de coinfección bacteriana en pacientes con influenza, los resultados de los estudios microbiológicos deben guiarse siempre que sea posible.
Glucocorticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos
Las llamadas dosis de estrés (o bajas/medias) de glucocorticosteroides (GCS) pueden ser efectivas en pacientes con shock séptico refractario y ARDS en fase temprana. B]. La experiencia de la temporada epidémica 2009-2010 no ha confirmado el papel positivo de la GCS en formas graves de infección viral A/H1N1 sin sepsis refractaria/SDRA temprano.
Para la influenza, evite recetar salicilatos (aspirina y productos que contengan aspirina) a niños y jóvenes (menores de 18 años) debido al riesgo de desarrollar el síndrome de Reye. Se da preferencia al paracetamol o acetaminofén administrado por vía oral o en forma de supositorios.
norte-acetilcisteína
Uno de los eslabones importantes en la patogenia del SDRA, incluso debido a una gripe grave, es el daño oxidativo de las estructuras pulmonares, es decir, daños causados por especies reactivas de oxígeno (radicales libres). Uno de los pocos medicamentos que puede aumentar la reserva endógena de GSH es la N-acetilcisteína (NAC). Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la administración de dosis altas de NAC (40-150 mg/kg de peso corporal por día) a pacientes con SDRA acelera la resolución del SDRA, aumenta el índice de oxigenación y reduce la duración del soporte respiratorio. [ C].
Terapia de oxigeno
La tarea principal del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es garantizar la oxigenación normal del cuerpo, porque. la hipoxia severa tiene efectos potencialmente letales.
De acuerdo con las pautas de la OMS de 2009, “La saturación de oxígeno (SpO 2) debe controlarse con un oxímetro de pulso siempre que sea posible durante el ingreso... ya intervalos regulares durante el tratamiento posterior de los pacientes hospitalizados. Para eliminar la hipoxemia se debe realizar oxigenoterapia" [ D]. Las indicaciones para la terapia con O 2 son PaO 2< 60 мм рт ст. или Sa(р)O 2 < 90% (при FiО 2 = 0.21, т.е. при дыхании воздухом). Считается оптимальным поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 - в пределах 55-80 мм рт ст. В некоторых клинических ситуациях, например, во время беременности, целевой уровень Sa(р)O 2 может быть повышен до 92-95%. При проведении кислородотерапии, кроме определения показателей Sa(р)O 2 и РаО 2 , желательно также исследовать показатели напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО 2) и рН. Необходимо помнить, что после изменения режимов кислородотерапии стабильные значения газов крови устанавливаются только через 10-20 минут, поэтому более ранние определения газового состава крови не имеют значения.
soporte respiratorio
La gran mayoría de los pacientes con IRA requieren intubación traqueal y ventilación mecánica (ALV) [ A]. Tareas de soporte respiratorio para pacientes con IRA causada por influenza:
. Corrección de trastornos del intercambio de gases (logro de PaO 2 dentro de 55-80 mm Hg, Sa (p) O 2 - 88-95%);
. Minimizar el riesgo de desarrollar baro y volutrauma;
. Optimización del reclutamiento alveolar;
. destete temprano del paciente del respirador;
. Llevar a cabo un conjunto de medidas especiales destinadas a limitar el riesgo de propagación del virus del paciente al personal y a otros pacientes.
Durante la pandemia de influenza A/H1N1/09 se ha ganado experiencia en el uso de ventilación pulmonar protectora, utilizando bajo V T y el abordaje de pulmón abierto, esta estrategia fue elegida para la prevención de HIPL [ A]. Así, entre las cohortes de pacientes descritas en Canadá y EE. UU., del 68 % al 80 % de los pacientes recibieron soporte respiratorio en modos de control de presión o control asistido con un VT objetivo (> 6 ml/kg) y P PLAT< 30-35 см H 2 О.
Los principios de asistencia respiratoria para el SDRA de influenza se presentan en Tabla 2.
Tabla 2. Principios de soporte respiratorio para SDRA gripal.
| Respirador |
Un respirador para brindar soporte respiratorio a pacientes con SDRA causado por influenza A/H1N1/09 debe cumplir con las siguientes condiciones: . Respirador moderno para cuidados intensivos; . Compensación automática de volumen debido a la compresión de gas en el circuito (o medición de tubo en Y); . Pantalla para monitorear curvas de presión/tiempo y caudal/tiempo; . Monitoreo de presión de meseta; . Medida de PEEP "interna" o PEEP total (PEEPtot = PEEP + PEEPi). Para el transporte de pacientes dentro del hospital, se recomienda utilizar respiradores de transporte de última generación que permitan el ajuste fino de PEEP, volumen corriente (V T) y fracción de oxígeno en la mezcla inhalada (FiO 2) y equipados con sistemas de monitorización similares a los de los respiradores de reanimación. |
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Modos de ventilación. |
Dado que ningún régimen de apoyo respiratorio ha demostrado ser beneficioso en el ARDS, se recomienda la elección de ventilación controlada por volumen, ventilación asistida controlada (VAC). Este modo es el más común en las UCI modernas y el más simple. También se recomienda elegir un flujo inspiratorio constante (perfil rectangular), 50-60 L/min, y utilizar una pausa inspiratoria de 0,2-0,3 segundos (para habilitar la monitorización de la presión meseta). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Volumen respiratorio. |
Se recomienda el uso de un volumen corriente (V T) de 6 ml/kg de peso corporal adecuado. El peso corporal adecuado se calcula mediante la fórmula: . Peso corporal adecuado \u003d X + 0,91 (altura en cm - 152,4). Mujeres: X = 45,5. Hombres: X = 50. A La mesa debajo la V T recomendada se presenta dependiendo del sexo del paciente y su altura:
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Frecuencia respiratoria. |
Se recomienda el uso de una frecuencia respiratoria de 20-35/min, la cual se ajusta para lograr una PaCO 2 donde el pH esté en el rango de 7,30 a 7,45. Inicialmente se selecciona la frecuencia respiratoria para lograr la misma ventilación minuto que antes del traslado del paciente a ventilación protectora (con V T 6 ml/kg) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PAR |
Se recomienda elegir dicho nivel de PEEP para lograr una presión de meseta en el rango de 28-30 cm H 2 O y, al mismo tiempo, la PEEP total (PEEP + PEEPi) no excedería los 20 cm H 2 O, y no sería inferior a 5 cm H 2 O , es decir La PEEP debe estar en el rango de 5 a 20 cm H 2 O. La PEEP se establece inicialmente en 8-10 cm H 2 O, luego se aumenta en 2 cm H 2 O cada 3-5 minutos para alcanzar la presión meseta deseada (28-30 cm H 2 O). Cuando se usa V T 6 ml / kg, este nivel de PEEP generalmente no causa alteraciones hemodinámicas. Si ocurre hipotensión arterial durante un aumento en el nivel de PEEP, se recomienda un retraso temporal en el aumento de PEEP hasta que se reponga el volumen de líquido circulante. |
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fio 2 |
Se recomienda el uso de FiO 2 30-100%, que se ajusta para lograr índices de oxigenación: . 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 % . 55 mmHg ≤ PaO2 ≤ 80 mmHg |
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Sedación - relajación muscular |
En formas severas de SDRA, se recomienda sedación profunda y relajación muscular inicial del paciente durante las primeras 24-48 horas. Entonces es necesaria la adaptación de la sedación para conseguir una frecuencia respiratoria ≤ 35/min, buena sincronización del paciente con el respirador. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Maniobras de reclutamiento |
Las maniobras de reclutamiento no se pueden recomendar para todos los pacientes con ARDS. Se recomiendan maniobras de reclutamiento cuando se desarrolla una desaturación severa durante la desconexión accidental del circuito del ventilador o la aspiración de secreciones. Dado que este procedimiento puede complicarse por alteraciones hemodinámicas y barotrauma, las maniobras de reclutamiento deben ser realizadas por un médico (¡no una enfermera!), bajo un estrecho control clínico de los parámetros del paciente. Técnica de maniobra: CPAP 40 cm H 2 O durante 40 s o aumento transitorio de la PEEP (para alcanzar la meseta de presión = 40 cm H 2 O). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| aspiración traqueal. | Para evitar el desreclutamiento y la desaturación, se recomienda aspirar las secreciones traqueobronquiales sin desconectar el circuito del respirador. Para la protección del personal médico, se recomienda el uso de un sistema de succión cerrado. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Humidificación de la mezcla inhalada. |
El método para elegir el acondicionamiento de la mezcla de aire en esta situación es un intercambiador de calor y humedad (HME). Con el desarrollo de acidosis respiratoria, es necesario reemplazar el HME con un humidificador-calentador (para reducir el espacio muerto instrumental). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Filtración de la mezcla exhalada. |
El filtro entre el circuito espiratorio y la unidad espiratoria del respirador ayuda a proteger el medio ambiente de la contaminación viral. Un filtro es absolutamente necesario si se utiliza un humidificador-calentador. La instalación de un filtro en el circuito espiratorio evita la contaminación del ambiente, independientemente del método de humidificación. En el caso de utilizar un humidificador-calentador, este filtro debe cambiarse periódicamente, ya que. está lleno de humedad. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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posición prona. |
. Sesiones de 6 a 18 horas; . Evaluación de la eficiencia: PaO 2 después de 1 y 4 horas; . Fijación del tubo endotraqueal y catéteres durante el cambio de posición; . Prevención de escaras +++; . Cambiando la posición de la cabeza y las manos cada hora. |
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Inhalación NO. |
. Dosis inicial: 5ppm; . Suministro de gas al circuito inspiratorio; . Uso de sistemas de entrega familiares para la separación; . Óptima - sincronización con insuflación (OptiNO ®); . Intentos diarios de reducción de dosis (2,5, 1, 0,5 ppm). |
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Destete de un respirador |
Se recomienda una sesión diaria de ventilación espontánea en pacientes que cumplan los siguientes criterios: . No hay necesidad de vasopresores; . Sin sedación; . Ejecución de comandos simples. Se recomienda realizar una sesión de ventilación espontánea en el siguiente modo: PS 7 cm H 2 O, PEEP = 0, FiO 2 del 21 al 40%. La duración máxima de la sesión es de 2 horas, si la ventilación espontánea es mal tolerada, debe interrumpirse inmediatamente. Si la sesión de ventilación espontánea es bien tolerada, el paciente está indicado para la extubación. |
A diferencia del soporte respiratorio tradicional, la ventilación no invasiva (VNI), es decir, La ayuda de ventilación sin la instalación de vías aéreas artificiales (tubos de intubación o traqueotomía), le permite evitar el desarrollo de muchas complicaciones infecciosas y mecánicas, al mismo tiempo que proporciona una restauración efectiva del intercambio de gases y logra la descarga de los músculos respiratorios en pacientes con ARF. Durante la VNI, la relación paciente-respirador se realiza mediante mascarillas nasales o faciales, el paciente está consciente y, por regla general, no se requiere el uso de sedantes y relajantes musculares. Debe enfatizarse que la selección estricta de pacientes con ARDS es necesaria para la VNI, los criterios principales son la preservación de la conciencia y la cooperación del paciente, así como la hemodinámica estable.
A pesar de que la VNI se puede utilizar con éxito como método de asistencia respiratoria en un pequeño grupo de pacientes con SDRA. C], existen algunas preocupaciones sobre la posibilidad de usar VNI en pacientes con influenza. La VNI es un soporte respiratorio con fugas y, por lo tanto, un aerosol que contiene el virus de la influenza puede ingresar al ambiente desde el circuito del respirador del paciente, lo que representa una amenaza directa de infección para el personal médico.
Según las recomendaciones de la European Respiratory Society, la VNI no se recomienda como alternativa a la ventilación invasiva para pacientes con neumonía/SDRA causada por el virus de la gripe A/H1N1/09, es decir, con IRA hipoxémica grave.
En el contexto de la influenza NVL se puede considerar:
Prevenir un mayor deterioro y la necesidad de intubación en pacientes con IRA hipercápnica aguda moderada a leve por exacerbación de enfermedades pulmonares crónicas secundarias a infección gripal, en ausencia de neumonía, hipoxemia refractaria y fallo multiorgánico.
Para evitar un mayor deterioro y la necesidad de intubación en pacientes infectados por el virus de la gripe con IRA y/o síndrome de distrés por edema pulmonar cardiogénico, en ausencia de neumonía, hipoxemia refractaria y fallo multiorgánico.
· Prevenir la IRA postextubación en pacientes con SDRA secundario a infección gripal, preferentemente cuando el paciente ya no esté infectado.
Métodos adicionales para mejorar la oxigenación
El manejo de los casos más difíciles de SDRA, en los que los métodos de soporte respiratorio propuestos no alcanzan los niveles necesarios de oxigenación o ventilación alveolar o limitan el riesgo de baro- y volutrauma, debe basarse principalmente en un análisis individual de cada cuadro clínico. caso. En varias UCI, sujeto a la disponibilidad de equipo técnico y experiencia del personal, además del soporte respiratorio en pacientes con influenza con hipoxemia extremadamente severa, se utilizaron métodos de terapia tales como maniobras de reclutamiento [ C], ventilación oscilatoria de alta frecuencia [ D], oxigenación por membrana extracorpórea [ C], óxido nítrico inhalado [ D] y posición prona [ B].
Oxigenación por membrana extracorpórea.
Los casos extremadamente graves de ARDS pueden requerir oxigenación por membrana extracorpórea(ECMO) [ C]. La rápida progresión del SDRA en pacientes con gripe dicta la necesidad de establecer un contacto precoz con un centro que tenga capacidad para realizar ECMO. ECMO se realiza en departamentos con experiencia en el uso de esta tecnología: hospitales con especialistas, incl. cirujanos, perfusionistas que posean la técnica de canulación, configuración ECMO.
Indicaciones potenciales para ECMO
:
. Hipoxemia refractaria: PaO2/FiO2< 50 мм рт. ст., персистирующая*;
a pesar de FiO2 > 80 % + PEEP (≤ 20 cm H2O) en Pplat = 32 cm H2O + posición prono +/- inhalación de NO;
. Presión de meseta ≥ 35 cmH2O
a pesar de una disminución de PEEP a 5 cm H2O y una disminución de VT a un valor mínimo (4 ml/kg) y un pH ≥ 7,15.
* La naturaleza de la persistencia depende de la dinámica del proceso (varias horas para condiciones rápidamente progresivas y hasta 48 horas en caso de estabilización)
Contraindicaciones de ECMO
:
. Enfermedades concomitantes graves, con una esperanza de vida prevista del paciente no superior a 5 años;
. Fallo multiorgánico y SAPS II > 90 puntos o SOFA > 15 puntos;
. Coma no farmacológico (debido a un accidente cerebrovascular);
. Decisión de limitar la terapia;
. Imposibilidad técnica de acceso venoso o arterial;
. IMC > 40 kg/m2.
PUNTOS CLAVE PARA EL MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CON INFLUENZA GRAVE
Breve descripción del manejo clínico de los pacientes con influenza grave
| El poder de las recomendaciones | Métodos | Estrategia |
| A | terapia antiviral | Si está indicado el tratamiento, se recomienda el inicio temprano con oseltamivir y zanamivir. Se debe considerar el tratamiento prolongado con oseltamivir (al menos 10 días) y dosis aumentadas (hasta 150 mg dos veces al día para adultos) en el tratamiento de casos graves. En ausencia de respuesta a la terapia primaria, es posible prescribir terapia antiviral dual: Ingavirin ® + oseltamivir. |
| C | antibióticos | Si se sospecha el desarrollo de neumonía viral-bacteriana, la terapia con antibióticos debe llevarse a cabo de acuerdo con las recomendaciones aceptadas para el manejo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Cuando se utilizan antibióticos por sospecha de coinfección bacteriana en pacientes con influenza, los resultados de los estudios microbiológicos deben guiarse siempre que sea posible. |
| B | Glucocorticosteroides | NO se recomienda una dosis de moderada a alta de corticosteroides sistémicos como tratamiento adicional para la influenza H1N1. Su beneficio no ha sido probado y sus efectos pueden ser potencialmente dañinos. |
| D | Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antipiréticos | Paracetamol o acetaminofén por vía oral o en supositorios. Evite recetar salicilatos (aspirina y productos que contengan aspirina) a niños y jóvenes (menores de 18 años) debido al riesgo de desarrollar el síndrome de Reye. |
| C | N-acetilcisteína (NAC) | La administración de dosis altas de NAC (40-150 mg/kg de peso corporal al día) a pacientes con SDRA acelera la resolución del SDRA, aumenta el índice de oxigenación y reduce la duración del soporte respiratorio |
| D | Terapia de oxigeno | Controle la saturación de oxígeno y mantenga la SpO 2 al 88-95 % (durante el embarazo -92-95 %). Es posible que se requiera una alta concentración de oxígeno en enfermedades graves. |
| A | Ventilacion mecanica | Con el desarrollo de ARDS, se utiliza ventilación protectora de los pulmones, utilizando un V T pequeño y el enfoque de "pulmón abierto" (V T objetivo > 6 ml/kg, P PLAT< 30-35 см H 2 О). |
| C | Ventilación no invasiva | No se recomienda la VNI como alternativa a la ventilación invasiva para pacientes con neumonía por el virus de la influenza/SDRA, es decir. con IRA hipoxémica grave. |
| C | Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). | Los casos extremadamente graves de ARDS pueden requerir ECMO. ECMO se realiza en departamentos con experiencia en el uso de esta tecnología: hospitales con especialistas, incl. cirujanos, perfusionistas que posean la técnica de canulación, configuración ECMO. |
| C | Prevención y control de infecciones en entornos sanitarios | Precauciones estándar más precauciones para prevenir la transmisión por el aire. Si se realizan procedimientos que generan aerosoles, use un respirador protector adecuado (N95, FFP2 o equivalente), protección para los ojos, batas y guantes, y realice el procedimiento en un área adecuadamente ventilada que puede estar equipada con ventilación natural o forzada de acuerdo con las pautas de la OMS. |
Prevención
Prevención y control de infecciones en entornos de atención médica cuando se atiende a pacientes con influenza confirmada o sospechada
En la actualidad, las instituciones médicas se enfrentan a la tarea de atender a los pacientes infectados con influenza. Para minimizar la transmisión de la infección a los trabajadores de la salud, los pacientes y los visitantes, es fundamental que los trabajadores de la salud tomen las precauciones de control de infecciones adecuadas cuando atiendan a pacientes con síntomas similares a los de la influenza, especialmente en áreas afectadas por brotes de influenza.
La transmisión del virus de la influenza de persona a persona se produce principalmente a través de gotitas en el aire. Por lo tanto, las precauciones de control de infecciones para pacientes con sospecha o confirmación de influenza y para pacientes con síntomas similares a los de la influenza deben dirigirse principalmente contra la propagación de gotitas desde el tracto respiratorio. C]:
usar mascarilla médica o quirúrgica;
Enfatiza la higiene de manos
Proporcionar instalaciones e instalaciones para la higiene de manos.
Use una bata y guantes limpios.
Los procedimientos que generan aerosoles (p. ej., extracción de fluidos de las vías respiratorias, intubación, reanimación, broncoscopia, autopsia) están asociados con un mayor riesgo de transmisión de infecciones, y las precauciones para el control de infecciones deben incluir el uso de:
Respirador para partículas (p. ej., FFP2 de la UE, N95 certificado por el NIOSH de EE. UU.)
protección para los ojos (gafas);
Una bata limpia, no esterilizada, de manga larga;
guantes (se requieren guantes estériles para algunos de estos procedimientos).
Información
Fuentes y literatura
- Recomendaciones clínicas de la Sociedad Respiratoria Rusa
Información
| Chuchalin Alejandro Grigorievich | Director de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación de Neumología" de la FMBA de Rusia, Presidente de la Junta de la Sociedad Respiratoria Rusa, Neumólogo Especialista Jefe Independiente del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Académico de la Academia Rusa de Medicina Ciencias, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas |
| Avdeev Sergey Nikolaevich | Director Adjunto de Investigación, Jefe del Departamento Clínico de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación de Neumología" de la Agencia Federal Médica y Biológica de Rusia, Profesor, MD |
| Cherniaev Andrey Lvovich | Profesor |
| Osipova Galina Leonidovna |
Investigador líder, Departamento de Clínica fisiología e investigación clínica Institución Estatal Federal "Instituto de Investigación de Neumología" FMBA de Rusia, MD |
| Samsonova María Viktorovna | Jefe del Laboratorio de Anatomía Patológica e Inmunología, Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación de Neumología" de la Agencia Federal Médica y Biológica de Rusia, MD |
METODOLOGÍA
Métodos utilizados para recolectar/seleccionar evidencia:
búsqueda en bases de datos electrónicas.
Descripción de los métodos utilizados para recolectar/seleccionar evidencia:
la base de evidencia para las recomendaciones son las publicaciones incluidas en la Biblioteca Cochrane, las bases de datos EMBASE y MEDLINE. La profundidad de búsqueda fue de 5 años.
Métodos utilizados para evaluar la calidad y solidez de la evidencia:
· Consenso de expertos;
· Evaluación de la significación de acuerdo con el esquema de calificación (se adjunta el esquema).
| Niveles de evidencia | Descripción |
| 1++ | Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) o ECA con muy bajo riesgo de sesgo |
| 1+ | Metanálisis bien realizados, sistemáticos o ECA con bajo riesgo de sesgo |
| 1- | Metanálisis, sistemáticos o ECA con alto riesgo de sesgo |
| 2++ | Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Revisiones de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes con muy bajo riesgo de efectos de confusión o sesgo y moderada probabilidad de causalidad |
| 2+ | Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con riesgo moderado de efectos de confusión o sesgo y probabilidad moderada de causalidad |
| 2- | estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de efectos de confusión o sesgos y una probabilidad moderada de causalidad |
| 3 | Estudios no analíticos (por ejemplo: informes de casos, series de casos |
| 4 | Opinión experta |
· Revisiones de metanálisis publicados;
· Revisiones sistemáticas con tablas de evidencia.
Tablas de evidencia:
las tablas de evidencia fueron llenadas por miembros del grupo de trabajo.
Métodos utilizados para formular recomendaciones:
consenso de expertos.
| Fuerza | Descripción |
| PERO |
Al menos un metanálisis, una revisión sistemática o un ECA con una calificación de 1++ que sea directamente aplicable a la población objetivo y demuestre solidez o un cuerpo de evidencia que incluye resultados de estudios calificados como 1+ que son directamente aplicables a la población objetivo y demuestran la consistencia general de los resultados |
| A |
un cuerpo de evidencia que incluye resultados de estudios clasificados como 2++ que son directamente aplicables a la población objetivo y demuestran consistencia general de los resultados o evidencia extrapolada de estudios clasificados 1++ o 1+ |
| DE |
un cuerpo de evidencia que incluye resultados de estudios calificados como 2+ que son directamente aplicables a la población objetivo y demuestran consistencia general de los resultados; o evidencia extrapolada de estudios clasificados 2++ |
| D |
evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada de estudios clasificados 2+ |
Las últimas revisiones a estos lineamientos fueron presentadas para discusión en una versión preliminar en el Congreso de … ___ ____________ 2013. La versión borrador fue publicada para discusión pública en el sitio web de RPO, para que aquellos que no participan en el congreso tengan la oportunidad de participar en la discusión y mejora de las recomendaciones.
El borrador de recomendaciones también fue revisado por expertos independientes, a quienes se les pidió que comentaran, en primer lugar, sobre la claridad y precisión de la interpretación de la base de evidencia subyacente a las recomendaciones.
Grupo de trabajo:
Para la revisión final y control de calidad, las recomendaciones fueron analizadas nuevamente por los miembros del grupo de trabajo, quienes llegaron a la conclusión de que se tomaron en cuenta todos los comentarios y comentarios de los expertos, el riesgo de errores sistemáticos en el desarrollo de recomendaciones se minimizó.
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