Hogar Ortopedía Fijación apretada de la placenta: hecho a mano. La operación de separación manual de la placenta y extracción de la placenta. Extracción manual de la placenta en el modelo.

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Fijación apretada de la placenta: hecho a mano. La operación de separación manual de la placenta y extracción de la placenta. Extracción manual de la placenta en el modelo.

El nacimiento de un hombrecito es un proceso lento en el que una etapa reemplaza sucesivamente a otra. Pasadas las dos etapas más dolorosas y difíciles, llega el turno de la última fase del parto, más fácil para una madre joven, pero no menos responsable: una fase cuya culminación exitosa ya no depende de la mujer, sino del doctores

¿Qué es la placenta?

La placenta es un órgano temporal muy importante, que consiste en el lugar del niño, el amnios y el cordón umbilical. Las funciones principales del lugar del niño o placenta son la nutrición del embrión y el intercambio de gases entre la madre y el feto. Además, el lugar de un niño es una barrera que lo protege de sustancias dañinas, drogas y toxinas. Amnios (membranas fetales) realiza la función de protección mecánica y química del feto contra influencias externas, regula el intercambio de líquido amniótico. El cordón umbilical actúa como una carretera que conecta el feto y la placenta. Tales órganos importantes durante el embarazo inmediatamente después del parto pierden su necesidad y deben abandonar la cavidad uterina para permitir que se contraiga por completo.

Signos de separación de la placenta

El proceso cuando el lugar del niño con el cordón umbilical y las membranas comienza a exfoliarse lentamente de las paredes del útero se denomina separación de la placenta. La excreción o nacimiento de la placenta es el momento en que sale del útero por el canal del parto. Ambos procesos ocurren secuencialmente en la última y tercera etapa del parto. Este período se denomina período de seguimiento.

Normalmente, el tercer período dura desde varios minutos hasta media hora. En algunos casos, en ausencia de sangrado, los obstetras recomiendan esperar hasta una hora antes de proceder con acciones activas.

Hay varios signos muy antiguos, como la propia ciencia de la obstetricia, de la separación de la placenta de las paredes del útero. Todos ellos llevan el nombre de famosos obstetras:

signo de Schroeder. El signo se basa en el hecho de que una placenta completamente separada le da al útero la oportunidad de contraerse y disminuir de tamaño. Después de la separación de la placenta, el cuerpo del útero se vuelve más pequeño, más denso, adquiere una forma estrecha y alargada y se desvía de la línea media.
El signo de Alfred se basa en el alargamiento del extremo libre del cordón umbilical. Después del parto, el cordón umbilical se corta en el anillo umbilical del bebé, el segundo extremo entra en la cavidad uterina. El obstetra le coloca una pinza en la entrada de la vagina. Como la separación bajo la fuerza de la gravedad, la placenta desciende hacia el segmento inferior del útero y más adentro del canal de parto. A medida que la placenta desciende, la abrazadera del cordón umbilical baja cada vez más desde su posición original.
Signo de Klein. Si le pide a una mujer en trabajo de parto que empuje con una placenta no separada, entonces, con un intento, el extremo libre del cordón umbilical ingresa al canal de parto.
El signo de Kyustner-Chukalov es el más utilizado en obstetricia. Al presionar con el borde de la palma en el segmento inferior del útero con una placenta no separada, el extremo del cordón umbilical se introduce en el canal de parto. Una vez que la placenta se ha separado, el cordón umbilical permanece inmóvil.

Métodos para separar y aislar la placenta

El tercer período consecutivo de parto es el más rápido en el tiempo, pero está lejos de ser el más fácil. Es durante este período que ocurren las hemorragias posparto que amenazan la vida. Si la placenta no se separa a tiempo, el útero no puede contraerse más y numerosos vasos no se cierran. Hay sangrado profuso que amenaza la vida de la mujer. Es en tales casos que los obstetras aplican con urgencia los métodos de separación y aislamiento de la placenta.

Hay varias formas de aislar, es decir, el nacimiento de una placenta ya separada:

Método Abuladze. Con ambas manos, el obstetra agarra la pared abdominal anterior junto con el útero en un pliegue longitudinal y lo levanta. Una mujer en este momento debe empujar. Es indoloro y simple, pero efectivo.
Método de Krede-Lazarevich. La técnica es similar a la técnica anterior, pero el pliegue de la pared abdominal no es longitudinal, sino transversal.
El método de Genter se basa en el masaje de las esquinas del útero con dos puños, en el que el obstetra, por así decirlo, aprieta la placenta hacia la salida.

Todos estos métodos son efectivos en el caso de que la placenta se haya alejado de las paredes del útero por sí sola. El doctor solo la ayuda. De lo contrario, los médicos pasan al siguiente paso: separación manual y extracción de la placenta.

Separación y extracción manual de la placenta: indicaciones y técnica

El principio básico para realizar un trabajo de parto normal, incluido el último período, es expectante. Por lo tanto, las indicaciones para manipulaciones tan graves son bastante específicas:

sangrado uterino en la tercera etapa del parto en ausencia de signos de separación de la placenta.
sin signos de separación de la placenta dentro de una hora después del nacimiento de las migajas.

Créame, los médicos mismos no quieren anestesiar a una mujer y someterse a una manipulación seria, pero el sangrado obstétrico es una de las condiciones más peligrosas de la medicina. Asi que:

El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia intravenosa o, con menor frecuencia, con mascarilla.
Después de que la mujer en trabajo de parto está completamente dormida y se trata el tracto genital, el médico ingresa a la cavidad uterina con la mano. Con sus dedos, el obstetra encuentra el borde de la placenta y con los llamados movimientos de "sierra" comienza a despegarla de las paredes del útero, mientras tira del extremo libre del cordón umbilical con la otra mano.
Después de la separación completa de la placenta, tirando suavemente del cordón umbilical, se extrae la placenta con las membranas fetales y se entrega a la partera para que la examine. En este momento, el médico vuelve a entrar en el útero con la mano para examinar sus paredes en busca de lóbulos adicionales del lugar del niño, restos de las membranas y grandes coágulos de sangre. Si se encuentran tales formaciones, el médico las elimina.
Después de tratar la cavidad uterina con un antiséptico, se administran medicamentos especiales para reducir el útero y antibióticos para prevenir el desarrollo de infecciones.
Después de 5 a 10 minutos, el anestesista despierta a la mujer, le muestra al bebé y luego deja a la puérpera bajo supervisión durante dos horas en la sala de partos. Se coloca una bolsa de hielo en el estómago, y cada 20-30 minutos la matrona revisa cómo se ha contraído el útero, si hay sangrado abundante.
La mujer mide periódicamente la presión, controla la respiración y el pulso. Durante todo este tiempo, un catéter urinario estará en la uretra para controlar la cantidad de orina.

Una técnica similar es eficaz en el caso del llamado incremento de placenta "falso". Sin embargo, en casos raros, se produce un verdadero acretismo placentario cuando, por alguna razón, las vellosidades placentarias crecen dentro del útero hasta la profundidad total de su pared. Hasta el final del parto, es absolutamente imposible predecir esto. Afortunadamente, tales sorpresas desagradables son raras. Pero cuando se confirma el diagnóstico: “acreta placentaria verdadera”, desafortunadamente solo hay una salida: en este caso, la sala de operaciones se despliega con urgencia y para salvar a la mujer, es necesario extirpar el útero junto con el placenta encarnada. Es importante entender que la operación está diseñada para salvar la vida de una madre joven.

Por lo general, la operación ocurre en la cantidad de amputación supravaginal del útero, es decir, se extrae el cuerpo del útero con la placenta. Quedan el cuello uterino, las trompas de Falopio y los ovarios. Después de tal operación, una mujer ya no podrá tener hijos, la menstruación se detendrá, pero el fondo hormonal permanecerá sin cambios debido a los ovarios. Contrariamente a la creencia popular, no lo hace. La anatomía de la vagina y el suelo pélvico se conserva, el deseo sexual y la libido siguen siendo los mismos y una mujer puede vivir sexualmente. Nadie, excepto un ginecólogo durante el examen, podrá descubrir que una mujer no tiene útero.

Por supuesto, es un gran estrés y una desgracia para cualquier mujer escuchar el veredicto: "¡Ya no tendrás hijos!". Pero lo más preciado es la vida, que hay que salvar a toda costa, porque un niño que acaba de ver la luz debe tener una madre.

Alexandra Pechkovskaya, obstetra-ginecóloga, especialmente para el sitio

La placenta es responsable de garantizar la vida y la respiración del feto, protege de sustancias nocivas. La estrecha unión del lugar del niño a los tejidos afecta la condición de la mujer después del parto y contribuye al sangrado. La separación manual de la placenta se lleva a cabo cuando el órgano se adhiere a las paredes del útero o se adhiere a las cicatrices.

Formación y funciones

La placenta, un órgano que ayuda en el desarrollo del feto durante el embarazo, aparece al séptimo día después de que el óvulo se adhiere a las paredes del útero. La formación completa del órgano se completa en la semana 16.
Al llevar un feto, aumenta el peso de la placenta, su tamaño y densidad. La maduración le permite proporcionar completamente al feto las vitaminas y minerales necesarios.

Estructura:

las vellosidades son responsables del suministro de oxígeno y nutrientes a través del cordón umbilical al feto;
la membrana divide los sistemas vasculares en materno e infantil. La membrana retiene sustancias nocivas, actuando como una barrera natural.

¿Cuánto pesa la placenta después del parto? El peso promedio de la placenta es de 600 gramos. El grosor normalmente alcanza los 3 cm, el ancho, de 18 a 25 cm.

La placenta realiza las siguientes funciones:

nutrición fetal;
el intercambio de gases;
producción de hormonas;
función protectora.

La ubicación del órgano en el útero es importante. Con el curso correcto del embarazo, la placenta se adhiere a la parte superior de la cavidad. La posición baja o presentación anormal es una patología.

Las indicaciones para la separación manual de la placenta se detectan durante el embarazo mediante ultrasonido o durante el parto. Normalmente, sale después de que nace el bebé. Si después de media hora el lugar del bebé no nace o comienza un sangrado abundante, la placenta se extrae manualmente.

Las razones

La separación de la placenta manualmente se lleva a cabo con incremento completo, fijación incorrecta al útero, hipotensión. La asistencia inoportuna conducirá a procesos inflamatorios, cicatrización, sangrado.

Por qué la placenta no se separa después del parto:

la placenta está firmemente adherida al útero;
todo el órgano se ha convertido en los órganos femeninos.

El incremento denso se divide en total y parcial. Las vellosidades de la placenta no penetran en las capas profundas de la epidermis y no provocan un sangrado intenso. Las patologías se pueden determinar durante el embarazo con la ayuda de ultrasonido o durante el parto. El apego denso ocurre en el 4% de las multíparas y en el 2% de las madres que esperan su primer hijo.

La placenta encarnada en el útero conlleva consecuencias más peligrosas para una mujer. La causa de la aparición de la patología son las intervenciones quirúrgicas, los procesos inflamatorios, las cicatrices en los órganos femeninos y una cesárea previa.

Razones para la separación manual de la placenta:

determinar la presencia de una anomalía durante el embarazo;
después del nacimiento del niño, apareció un sangrado severo;
al intentar no aparece el lugar de un niño;
la forma del útero ha cambiado, se ha vuelto más denso;
el cordón umbilical se introduce en la vagina con presión sobre el abdomen.

La extracción manual de la placenta 30 minutos después del parto evita la aparición de complicaciones posteriores para la mujer. La operación se lleva a cabo de inmediato, ya que el sangrado a menudo conduce a la extirpación de los órganos reproductivos.

En el caso de que la placenta no aparezca y no haya secreción, es posible que se produzca un shock hemorroidal. La acumulación de sangre en la cavidad uterina lleva al organismo a un estado grave que amenaza la vida de la parturienta durante el parto.

Técnica de operación

La asignación de la placenta normalmente ocurre con la ayuda de contracciones e intentos. Si la placenta no ha salido dentro de los primeros 30 minutos, será necesario separarla manualmente del útero. Esto evitará consecuencias negativas en forma de pérdida de sangre, extracción del órgano.

Tipos de técnicas para la separación manual de la placenta:

recepción de Abuladze. Se realiza aumentando la presión en la cavidad abdominal durante un intento;
Método de Genter. El obstetra aprieta la mano en un puño y presiona la parte inferior del útero. A la palpación se separa el lugar del niño y sale;
Método de Krede-Lazarevich. La placenta se exprime a mano.

Si estos métodos son ineficaces, se utiliza la intervención quirúrgica. El procedimiento posparto se realiza bajo anestesia general.

Algoritmo para la separación manual de la placenta:

las manipulaciones se llevan a cabo en condiciones estériles;
se introduce anestesia general;
vaciar la vejiga;
el médico inserta una mano en la vagina hasta el nivel de la parte inferior del útero;
separa la placenta de las paredes con el borde de la palma para que no queden partes;
tire suavemente del cordón umbilical para que salga la placenta;
verifique la cavidad uterina, no debe haber acumulación de sangre y restos de tejido placentario en ella;
se verifica la integridad de la placenta, si es necesario, se envía para investigación de laboratorio;
una mujer en trabajo de parto recibe medicamentos para acelerar la contracción del útero.

Si la pérdida de sangre fue superior al 0,5% del peso corporal de la mujer en trabajo de parto, se le administra una transfusión. La anestesia general ayuda durante la manipulación alivia el dolor y los espasmos, relajando los órganos femeninos.

Las partes restantes de la placenta pueden causar inflamación. Los síntomas son dolor en el abdomen, sangrado, fiebre. En este caso, se realiza limpieza por aspiración y tratamiento antibiótico.

Efectos

Después de la operación para extraer la placenta, los médicos realizan un examen. Revisar el canal de parto le permite evaluar la condición del cuello uterino. Se determina cuanta pérdida de sangre hubo en una mujer en trabajo de parto. La retención de partes de la placenta en el útero requerirá manipulaciones adicionales.

¿Cuánto dura la secreción después de la separación manual de la placenta? Con una operación realizada correctamente, el sangrado uterino dura hasta 14 días. Un final más temprano de la descarga indica la presencia de una patología, por ejemplo, endometritis.

Complicaciones después de la separación manual de la placenta:

sangrado abundante;
la aparición de defectos en el útero debido a la influencia de un médico;
choque hemorrágico;
sepsis: envenenamiento de la sangre durante el procedimiento;
endometritis - inflamación de los órganos reproductivos;
muerte, a menudo debido a la pérdida de sangre.

Las consecuencias de la separación manual de la placenta pueden llevar a la extracción de órganos oa la muerte de la mujer en trabajo de parto. Con el tratamiento adecuado, la mujer se recuperará rápidamente y en el futuro será posible tener hijos.

Lo que puede doler después de la separación manual de la placenta:

dolores tironeantes en la región del útero. Están asociados con la contracción del órgano y el retorno de su forma anterior;
malestar en la vagina. Aparecen por distensión muscular durante la operación;
Los dolores de cabeza pueden estar asociados con el uso de anestesia general.

Para evitar complicaciones después de la extracción manual de la placenta, debe controlar cuidadosamente su bienestar, higiene personal y medicación. Si tiene síntomas como un aumento en la cantidad de secreción, desmayos y dolor intenso, debe buscar la ayuda de un médico.

Medidas preventivas

Para evitar el aumento de plaza de un niño, antes de planificar un embarazo, es necesario tomar medidas preventivas. Ayudarán a mantener la salud de los órganos reproductivos y darán a luz a un niño sano.

Prevención:

planificar la concepción, someterse a las pruebas necesarias para excluir patologías uterinas;
curar enfermedades infecciosas del sistema reproductivo;
hacer ultrasonido durante el embarazo;
visite regularmente a un ginecólogo;
comer una dieta equilibrada, excluir los alimentos nocivos;
dejar el alcohol y el tabaco;
lleve un estilo de vida activo, asista a gimnasia para mujeres embarazadas.

Si previamente se realizó una cesárea, la mujer debe prestar especial atención a la cicatriz en el útero. El examen oportuno ayudará a identificar el incremento incorrecto en el tiempo e inmediatamente usará la separación manual de la placenta durante el parto.

Después del parto natural, también se forman cicatrices si se produce una ruptura uterina. En este lugar, la mucosa se daña y la placenta puede formarse y adherirse al área dañada.

Las operaciones en los órganos genitales afectan la salud de una mujer. Después de la separación de la placenta, se recomienda observar la higiene personal para evitar la infección de los órganos genitales. En los primeros meses, no puede levantar pesas, realizar actividad física.

En el embarazo posterior, es necesario controlar el estado de la placenta. La operación afecta el porte del feto, ya que afectó la cavidad uterina.

Placenta accreta afecta no solo la salud del bebé, sino también el curso del parto. La aparición de sangrado, la ausencia de la placenta de la cavidad uterina indican la presencia de una patología potencialmente mortal para una mujer. La separación manual de la placenta se lleva a cabo inmediatamente después de determinar los signos principales. La operación le permite salvar los órganos reproductivos y evitar su extirpación.

El parto se divide en tres períodos: la apertura del cuello uterino, el esfuerzo, durante el cual se expulsa el feto, y la placenta. La separación y salida de la placenta es la tercera etapa del parto, que es la menos larga, pero no menos responsable que las dos anteriores. En nuestro artículo, consideraremos las características del período de placenta (cómo se lleva a cabo), determinando los signos de separación de la placenta, las causas de la separación incompleta de la placenta y los métodos para separar la placenta y sus partes.

Después del nacimiento del niño debe nacer. Es importante señalar que en ningún caso se debe tirar del cordón umbilical para acelerar este proceso. Una buena prevención de la retención de la placenta es la aplicación más temprana del niño al pecho. La succión del seno estimula la producción de oxitocina, que promueve la contracción uterina y la separación de la placenta. La administración intravenosa o intramuscular de pequeñas dosis de oxitocina también acelera la separación de la placenta. Para comprender si se ha producido o no la separación de la placenta, puede utilizar los signos descritos de separación de la placenta:

Signo de Schroeder: después de la separación de la placenta, el útero se eleva por encima del ombligo, se estrecha y se desvía hacia la derecha;
signo de Alfeld: la placenta exfoliada desciende al orificio interno del cuello uterino oa la vagina, mientras que la parte externa del cordón umbilical se alarga de 10 a 12 cm;
cuando la placenta se separa, el útero se contrae y forma una protuberancia por encima del hueso púbico;
signo de Mikulich: después de la separación de la placenta y su descenso, la mujer en trabajo de parto tiene necesidad de pujar;
Signo de Klein: cuando la mujer en trabajo de parto sufre un esfuerzo, el cordón umbilical se alarga. Si la placenta se ha separado, luego de un intento, el cordón umbilical no se aprieta;
signo de Kyustner-Chukalov: cuando el obstetra presiona la sínfisis del pubis con la placenta separada, el cordón umbilical no se retrae.

Si el nacimiento procede normalmente, no más tarde de 30 minutos después de la expulsión del feto.

Métodos para aislar una placenta separada

Si la placenta separada no nace, se utilizan técnicas especiales para acelerar su liberación. En primer lugar, aumentan la tasa de administración de oxitocina y organizan la liberación de la placenta por métodos externos. Después de vaciar la vejiga, a la mujer en trabajo de parto se le ofrece empujar, mientras que en la mayoría de los casos la placenta sale después del parto. Si esto no ayuda, se utiliza el método Abuladze, en el que se masajea suavemente el útero, estimulando sus contracciones. Después de eso, el vientre de la mujer en trabajo de parto se toma con ambas manos en un pliegue longitudinal y se les ofrece para empujar, después de lo cual debe nacer la placenta.

La separación manual de la placenta se lleva a cabo con la ineficacia de los métodos externos o si existe la sospecha de restos de placenta en el útero después del parto. La indicación para la separación manual de la placenta es el sangrado en la tercera etapa del parto en ausencia de signos de separación de la placenta. La segunda indicación es la ausencia de separación de la placenta por más de 30 minutos con la ineficacia de los métodos externos de separación de la placenta.

Técnica de separación manual de la placenta

El canal de parto se abre con la mano izquierda, y la mano derecha se inserta en la cavidad uterina y, a partir de la costilla izquierda del útero, la placenta se separa con movimientos de sierra. Con la mano izquierda, el obstetra debe sujetar la parte inferior del útero. El examen manual de la cavidad uterina también se realiza con una placenta separada con defectos identificados, con sangrado en la tercera etapa del parto.

Después de leerlo, es obvio que, a pesar de la corta duración de la tercera etapa del parto, el médico no debe relajarse. Es muy importante examinar cuidadosamente la placenta liberada y asegurarse de que esté intacta. Si partes de la placenta permanecen en el útero después del parto, esto puede provocar sangrado y complicaciones inflamatorias en el período posparto.

Indicaciones:

Sangrado en la tercera etapa del trabajo de parto debido a la separación anormal de la placenta.
Sin signos de separación de la placenta y sangrado dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del feto.
Con la ineficacia de los métodos externos para la asignación de la placenta.
Con desprendimiento prematuro de una placenta ubicada normalmente.

Equipo: clip, 2 pañales estériles, fórceps, bolas estériles, antiséptico para la piel.

Preparación para la manipulación:

Lávese las manos quirúrgicamente, colóquese guantes estériles.
Realizar el aseo de los genitales externos.
Coloque pañales estériles debajo de la pelvis de la mujer en trabajo de parto y sobre el estómago.
Trate los genitales externos con un antiséptico para la piel.
La operación se realiza bajo anestesia intravenosa.

Realización de manipulaciones:

Los labios se abren con la mano izquierda y la mano derecha, doblada en un cono, con la parte posterior hacia el sacro, se inserta en la vagina y luego en el útero, guiada por el cordón umbilical.
Se encuentra el borde de la placenta y los movimientos de "sierra" de la mano separan gradualmente la placenta de la pared del útero. En este momento, la mano exterior ayuda a la interior presionando el fondo del útero.
Después de la separación de la placenta, se reduce al segmento inferior del útero y se retira con la mano izquierda tirando del cordón umbilical.
Con la mano derecha, la superficie interna del útero se examina una vez más cuidadosamente para excluir la posibilidad de retener partes de la placenta.
Luego se retira la mano de la cavidad uterina.

Fin de la manipulación:

Informar al paciente de la finalización de la manipulación.
Desinfección de equipos reutilizables: espejo, pinzas de elevación según OST en 3 etapas (desinfección, limpieza previa a la esterilización, esterilización). Desinfección de guantes usados: (ciclo O - enjuague, ciclo I - inmersión a 60/) con posterior disposición clase "B" - bolsas amarillas.
Desinfección de apósitos usados con eliminación posterior de acuerdo con SanPiN 2.1.7. – 2790-10..
Trate la silla ginecológica con trapos empapados en desinfectante. solución dos veces con un intervalo de 15 minutos.
Lavarse las manos de la forma habitual y secarse. Tratar con crema hidratante.
Ayude al paciente a levantarse de la silla.

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2. La mano se inserta en la cavidad uterina.

3. El profesor Akinints propuso un método: se coloca una manga estéril en la mano y los dedos se cierran cuando se insertan en la vagina; los asistentes tiran de la manga hacia sí mismos y así se reduce la infección.

4. La mano debe meterse entre la pared del útero y las membranas fetales, para que con movimientos de aserrado lleguen al sitio de la placenta, separándola de la pared y secretando la placenta.

5. Examine el canal de parto blando y suture el daño.

6. Vuelva a evaluar la pérdida de sangre. Si la pérdida de sangre antes de la cirugía es de 300-400, entonces durante la operación aumenta debido a lesiones traumáticas.

7. Compensar la pérdida de sangre.

8. Continúe con la administración intravenosa de uterotónicos.

Con un incremento verdadero completo y un apego apretado completo, no hay sangrado (según las leyes clásicas, se esperan 2 horas). En las condiciones modernas, la regla es: separar la placenta 30 minutos después del nacimiento del feto si no hay signos de separación de la placenta en ausencia de sangrado. Se lleva a cabo: la operación de separación manual de la placenta y la asignación de la placenta.

Otras tácticas dependen del resultado de la operación:

1. si el sangrado se ha detenido como resultado de la operación, entonces es necesario:

evaluar la pérdida de sangre

2. Si continúa el sangrado debido a acumulación, fijación de placenta, etc. luego este sangrado pasa al período posparto temprano.

Antes de la operación de extracción manual de la placenta, según ningún dato, es imposible hacer un diagnóstico diferencial de inserción densa o acretismo verdadero de la placenta. Diagnóstico diferencial sólo en la operación.

1. Cuando está bien unida, la mano puede separar la decidua del tejido muscular subyacente.

2. Con un incremento real, esto no es posible. No puede ser celoso, ya que se puede desarrollar un sangrado muy abundante.

Con un incremento real, es necesario extirpar el útero: amputación, extirpación, según la ubicación de la placenta, antecedentes obstétricos, etc. es la única manera de detener el sangrado.