GASTROENTEROLOGÍA

Yu.V.VASILIEV, MD, Profesor, Instituto Central de Investigación de Gastroenterología, Moscú

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ALLISON

El artículo está dedicado a cuestiones importantes de etiología, patogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison.

Palabras clave: Síndrome de Zollinger-Ellison, antagonistas del receptor H2 de histamina, inhibidores de la bomba de protones

En 1955, los cirujanos estadounidenses R.M. Zollmger y E. Ellison en su artículo informaron sobre dos pacientes con hipersecreción grave de ácido gástrico, úlcera péptica primaria de localización inusual e islas inespecíficas de células tumorales en el páncreas. En su honor, esta tríada de hallazgos clínicos se denominó "síndrome de Zollinger-Ellison". Actualmente es el síndrome clínico más frecuente en el diagnóstico diferencial de las úlceras gástricas e intestinales benignas.

El síndrome de Zollinger-Ellison en la mayoría de los casos se diagnostica con los siguientes síntomas:

■ alta hipersecreción e hiperclorhidria del jugo gástrico (con secreción casi normal de pepsina);

■ úlcera péptica recurrente del tracto gastrointestinal con un tumor que se origina en células que no producen insulina (células no p) del "aparato de los islotes" del páncreas;

■ dolor abdominal recurrente.

Sin embargo, las tres características no siempre están presentes. Por ejemplo, además de úlceras únicas del tracto gastrointestinal, se pueden observar úlceras múltiples (20-55%), así como malignidad de gastrina.

La causa del síndrome de Zollinger-Ellison es la proliferación de células endocrinas secretoras de gastrina. En algunos pacientes, la hiperplasia de la parte endocrina del páncreas puede deberse a la presencia de

tumores Durante el estudio de las células tumorales, que fueron extraídas durante la operación y colocadas en un medio nutritivo, se concluyó que las células del cultivo tumoral y del medio contienen mayoritariamente gastrina de peso molecular 34 y, en menor cantidad, gastrina G-17 ^-17), y la concentración de gastrina disminuyó gradualmente y después de 2 semanas no se detectó la hormona en el cultivo. Quizás esto se deba a la desdiferenciación gradual de las células epiteliales endocrinas o al aumento de la actividad de los fibroblastos.

Los tumores productores de gastrina que secretan grandes cantidades de gastrina (2.000 pg/ml a razón de 75 pg/ml) a la sangre que circula por los vasos sanguíneos, lo que provoca un aumento de la secreción de ácido con la formación de úlceras, se denominan "gastrina". ". En la mayoría de los casos, se localizan en el páncreas (principalmente en el cuerpo y la cola), con menos frecuencia, en la parte proximal del duodeno, muy raramente, en las puertas del bazo. A veces, el síndrome de Zollinger-Ellison se puede combinar con un páncreas aberrante localizado en el duodeno. Los gastrinomas se caracterizan por hiperplasia y proliferación. Las células contienen muchos gránulos secretores acidófilos, a menudo vacuolados.

En el suero sanguíneo hay varias formas de gastrina, idénticas a la gastrina antral G-17. En la sangre de pacientes con síndrome de Zollinger

Ellison está dominado por gastrina G-34 con un gran peso molecular (aproximadamente 38 000), que contiene gastrina G-17. En comparación con la gastrina G-17, la gastrina G-34 es fisiológicamente menos activa. Alrededor del 2% de la gastrina en suero sanguíneo en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison es gastrina con un peso molecular de 21.000 y en moco.

en el caparazón se encontraron fragmentos de gastrina G-17.

Manifestaciones clínicas. Al realizar un diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison, es importante analizar los síntomas y la anamnesis de la enfermedad, así como prescribir pruebas de laboratorio y realizar un examen instrumental. Los síntomas clínicos de esta enfermedad pueden variar dependiendo de la presencia o ausencia de complicaciones. La mayoría de los pacientes se quejan de dolor frecuente, no siempre asociado con la ingesta de alimentos, periódico, a veces pronunciado, con menos frecuencia, constante e insignificante en la región pilo-roduodenal y / o epigástrica. Los pacientes también están preocupados por la acidez estomacal, los eructos, menos

Heces blandas, náuseas, vómitos de contenido estomacal ácido (que se producen en el punto álgido del dolor), disfagia. Comer puede reducir la intensidad del dolor. Caracterizado por heces acuosas, copiosas, que contienen una cantidad significativa de grasa (esteatorrea). La diarrea y la esteatorrea indican insuficiencia de la función exocrina del páncreas. La violación de la absorción y la aparición de esteatorrea contribuye a la hipersecreción de ácido clorhídrico, lo que provoca daños en el epitelio gástrico e intestinal, inactivación de las enzimas intestinales, incluido. lipolítico.

Con el desarrollo de anemia hipocrómica y normocrómica, una disminución en el nivel de albúmina en el suero sanguíneo, la condición de los pacientes empeora y aumenta la pérdida de peso. En casi todos los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison, se observa un aumento en la concentración sérica de gastrina. Un alto nivel de secreción basal (10 mEq/h o más) y un aumento relativamente débil de la secreción de jugo gástrico en respuesta a la administración de histamina (en comparación con el período basal) son algunos de los rasgos característicos del síndrome de Zollinger.

Alison. Muchos pacientes tienen una hipersecreción pronunciada de ácido gástrico, sin embargo, en algunos, la secreción de ácido clorhídrico varía de 150 a 300 mEq con la liberación de 3.000-12.000 ml de jugo gástrico durante el mismo período, principalmente por la noche.

Los islotes de células tumorales se diagnostican en un 10-48% de los casos, debido a su pequeño tamaño. En pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison, en el 38-68% de los casos se detecta una única úlcera duodenal y en el 14-25% no hay úlceras. Las úlceras se localizan en la parte posbulbar del duodeno, a veces en el estómago y el yeyuno, y en pacientes que se han sometido previamente a una resección gástrica por sospecha previa de úlcera duodenal, en el yeyuno cerca de la gastroenteroanastomosis.

Diagnósticos instrumentales. El examen radiológico permite identificar úlceras en el tracto gastrointestinal superior. Al realizar una angiografía en el 20% de los casos, es posible identificar signos que indiquen la presencia de un tumor en el aparato de los islotes del páncreas. La exploración muestra un páncreas agrandado. En los estudios endoscópicos, se encuentra una gran cantidad de líquido en el estómago, se observa hinchazón de la membrana mucosa y engrosamiento de sus pliegues. En algunos pacientes, se detectan erosiones, esofagitis, estenosis péptica del esófago, úlceras gástricas y (o) duodenales.

Diagnóstico de laboratorio. La principal forma de diagnosticar formas "borradas" del síndrome de Zollinger-Ellison es determinar el nivel de gastrina en el suero sanguíneo mediante radioinmunoensayo.

Los criterios de laboratorio para el diagnóstico son niveles elevados de gastrina, prueba de secretina positiva mayor de 200 pg/ml y secreción de ácido gástrico basal mayor de 15 mEq/h (no antes de la cirugía gástrica); la presencia de secreción basal de ácido clorhídrico por las células parietales de la mucosa gástrica (precedente a la cirugía gástrica); detección de un nivel de gastrina en suero de más de 1.000 pg/ml y un nivel de secreción basal de ácido clorhídrico en el estómago de más de 15 mEq/h (no anterior a la cirugía gástrica); detección del nivel de secreción basal de ácido clorhídrico en el estómago, superior a 5 mEq (antes de la cirugía gástrica).

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Para realizar el diagnóstico se realizan pruebas de provocación con alimentos, secretina y calcio. Usando el método radioinmunológico, la gastrina sérica durante una prueba de alimentos se determina 30, 15, 1 minuto antes y 15, 30, 45, 60, 90, 120 y 150 minutos después de una comida.

Una rebanada de pan, 200 ml de leche, 50 g de queso, huevo cocido (30 g de proteína, 20 g de grasa y 25 g de carbonato). Con un resultado positivo, aumenta el nivel de gastrina sérica (en comparación con el nivel basal). La hiperfunción y la hiperplasia de las células G en el antro del estómago en el síndrome de Zollinger-Ellison son extremadamente raras.

Al realizar una prueba de secretina, 10 minutos antes de la inyección, se determina la gastrina sérica para el paciente, luego se inyecta la secretina por vía intravenosa (a razón de 2i / kg de peso corporal) y se mide el nivel de gastrina 1, 2, 5, 10 , 20 y 30 minutos después de la inyección. Un resultado positivo es un aumento de la gastrina sérica de más de 200 pg/ml. Se producen resultados falsos negativos en menos del 5 % de los casos y no se producen resultados falsos positivos.

Dentro de las 4 horas posteriores a la administración intravenosa de gluconato de calcio a una dosis de 5 mg/kg/h, se toman muestras de sangre a intervalos de 30 minutos para determinar la concentración de gastrina. Con la administración intravenosa de calcio a pacientes con un alto nivel de gastrina en el suero sanguíneo, hay un aumento significativo en la producción de ácido en el estómago.

A la hora de realizar el diagnóstico diferencial, se debe tener en cuenta que la posible hipergastrinemia suele estar asociada a enfermedades acompañadas de una secreción normal o reducida de ácido clorhídrico en el estómago (gastritis crónica, cáncer gástrico, feocromocitoma, anemia perniciosa, condiciones que se presentan después de la vagotomía en pacientes ) y un aumento de la secreción de ácido clorhídrico en el estómago (gastritis asociada a estenosis de la salida gástrica, insuficiencia renal, hiperfunción y/o hiperplasia de células G en el antro del estómago, síndrome de intestino corto).

Las úlceras en el síndrome de Zollinger-Ellison pueden complicarse por penetración en órganos adyacentes y/o sangrado. El pronóstico de la condición de los pacientes depende del nivel de inhibición o neutralización del ácido clorhídrico en el estómago y la eliminación de la hipergastrinemia. Las metástasis tumorales a órganos vitales, las complicaciones postoperatorias y el sangrado conducen con mayor frecuencia a la muerte.

Terapia medica. La efectividad de la terapia con medicamentos se evidencia por el cese de la diarrea y la desaparición del dolor en la región epigástrica. La terapia con medicamentos para el síndrome de Zollinger-Ellison ha sido ineficaz durante mucho tiempo. El uso de antiácidos solo alivió brevemente la condición de los pacientes. En 1977, se notó que con una sola introducción en el estómago a través de un tubo de algunas preparaciones antiácidas que contienen aluminio (incluido Phosphalugel), el pH y la concentración de gastrina en el suero sanguíneo aumentan significativamente. En este sentido, se sugirió que un aumento de la gastrina sérica en pacientes con úlcera duodenal después de la administración (recepción) de antiácidos se asocia con un aumento del pH intragástrico, el estado de la úlcera, influencias vagales, reactividad individual del organismo y otros factores. Una leve mejoría en el estado de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison que tomaron antiácidos se debe a su efecto sobre el nivel de ácido secretado en el estómago por las células de la mucosa parietal.

El uso de otras drogas en dosis altas provocó complicaciones y en dosis terapéuticas fue ineficaz.

La gastrectomía (gastrectomía total) se utilizó como tratamiento radical. Sin embargo, durante esta operación, el nivel de mortalidad operativa fue bastante alto. Después de la gastrectomía, los pacientes a menudo experimentaron esofagitis por reflujo y síntomas asociados, así como signos de síndrome de dumping, una sensación de saciedad temprana después de comer, anemia.

mia, diarrea, perdida de peso. Los pacientes con tumores múltiples a veces desarrollaron síndrome neoplásico endocrino, combinado con hiperparatiroidismo.

Efectividad de la terapia para el síndrome de Zollinger

Ellison aumentó significativamente solo con el advenimiento de los antagonistas de los receptores H2 de histamina, en particular la cimetidina y la ranitidina, que pueden inhibir significativamente la formación de ácido en el estómago. Sin embargo, los intentos de aumentar la dosis estándar de medicamentos se acompañaron del desarrollo de efectos secundarios y complicaciones.

La incidencia de efectos secundarios ha disminuido significativamente con el advenimiento de los antagonistas de los receptores de histamina H2 de tercera generación (famotidina). Se notó que la famotidina (Gastrosidin, Kvamatel) en una dosis de 40 mg 2 veces al día mejora significativamente la condición de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. El uso de antagonistas de los receptores de histamina H2 y antiácidos no solo puede reducir el nivel de ácido en el estómago, sino también aumentar la eficacia del tratamiento.

Posteriormente se descubrió que los inhibidores de la bomba de protones pueden suprimir la formación de ácido en el estómago durante un período más prolongado. Los inhibidores de la bomba de protones se prescriben generalmente para el tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison en cualquier tipo de formación de ácido, sin embargo, su nombramiento está especialmente indicado en casos de pacientes refractarios a los antagonistas de los receptores H2 de histamina (incluso en ausencia de un nivel suficiente de inhibición de la liberación de ácido clorhídrico por las células parietales de la mucosa gástrica).

Una prueba de disminución en la producción de ácido y / o pH diario le permite ajustar oportunamente el régimen de tratamiento. En casos severos, es más apropiado usar inhibidores de la bomba de protones. Con un curso moderado de la enfermedad, puede limitarse a las dosis estándar, pero de forma individual se prescriben a una dosis de hasta 160 mg / día.

El omeprazol es el primer fármaco del grupo de inhibidores de la bomba de protones sintetizado

descubierto en Suecia en 1979. El esomeprazol, un isómero del omeprazol, se desarrolló un poco más tarde.

La biodisponibilidad del omeprazol es del 40-60%, la unión a proteínas plasmáticas es del 95%, la concentración plasmática máxima se observa después de 1-3 horas, la vida media es de 0,7 horas. Actualmente, el omeprazol solo o en combinación con antibióticos es el fármaco estándar para el tratamiento de pacientes que padecen enfermedades relacionadas con el ácido.

■ A la hora de realizar un diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta que las enfermedades acompañadas de una secreción normal o reducida de ácido clorhídrico en el estómago suelen estar asociadas a una posible hipergastrinemia.

El esomeprazol es el primer inhibidor de la bomba de protones, un isómero del omeprazol, que tiene un mecanismo de acción similar, un efecto inhibidor más pronunciado y persistente sobre la secreción de ácido por las células parietales de la mucosa gástrica durante el día. En comparación con omeprazol, lansoprazol y rabeprazol, provoca fluctuaciones de acidez interindividuales menos pronunciadas. La creación de esomeprazol, que tiene parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos constantes, permitió reducir la dependencia de estos parámetros del metabolismo hepático con la participación del citocromo P450, es decir. asegurar el área máxima posible bajo la curva de concentración-tiempo.

El omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y esomeprazol, a diferencia del rabeprazol, se metabolizan significativamente por el sistema enzimático del citocromo P450 en individuos con el gen CYP2C19 y ligeramente con el gen CYP2A4. El esomeprazol (Nexium) inhibe eficazmente la formación de ácido en el estómago, tiene una composición homogénea y, a diferencia de otros inhibidores de la bomba de protones que tienen

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dos isómeros (isómeros K y S), idénticos en estructura química, pero diferentes en propiedades, consisten en el mismo tipo de moléculas de isómero óptico (isómero ^).

El esomeprazol se absorbe en el intestino delgado y luego, a través de los vasos sanguíneos, se envía al estómago. La concentración de esomeprazol (por difusión) se observa en la luz de los túbulos secretores de la célula parietal de la mucosa gástrica. La conversión a sulfenamida (la forma activa de esomeprazol) le permite ponerse en contacto con los grupos tiol de la cisteína en la bomba de protones, inhibir esta enzima y reducir la secreción de ácido clorhídrico. A diferencia de otros inhibidores de la bomba de protones, el esomeprazol se metaboliza más lentamente en el hígado y su biodisponibilidad es mayor. Ya después de la primera dosis del fármaco, una mayor cantidad del principio activo llega a las células parietales de la mucosa gástrica y, como resultado, se bloquean un mayor número de bombas de protones. Un aumento en la biodisponibilidad de esomeprazol (debido a una eliminación más baja en comparación con otros inhibidores de la bomba de protones) le permite aumentar la concentración de este medicamento para inhibir el "trabajo" de la célula parietal. Esto explica el efecto inhibidor más pronunciado del esomeprazol sobre la secreción de ácido clorhídrico en comparación con otros inhibidores de la secreción gástrica.

Así, el omeprazol y esomeprazol tienen las siguientes ventajas:

■ un efecto de inicio relativamente rápido de eliminar la acidez estomacal (quemazón) y/o el dolor detrás del esternón y en la región epigástrica, especialmente durante el día en pacientes que padecen diversas enfermedades dependientes de ácido (úlcera y enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome de Zollinger-Ellison, gastropatía no esteroidea, etc.);

■ inhibición más intensa de la formación de ácido en el estómago durante más tiempo en comparación con los antagonistas de los receptores H2 de histamina (ranitidina y famotidina) y los antiácidos;

■ alta eficiencia cuando se usa en varios esquemas de terapia antihelicobacter y eficiencia en el tratamiento de pacientes con hipersecreción de ácido clorhídrico.

Las ventajas anteriores de omeprazol y esomeprazol determinan la efectividad del uso de estos medicamentos en dosis terapéuticas en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el ácido, incluido. en el tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison. En casos severos del síndrome de Zollinger

Ellison para el tratamiento de pacientes es más apropiado usar esomeprazol. El médico selecciona la dosis diaria del medicamento, teniendo en cuenta la condición del paciente.

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El síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) tiene una serie de síntomas que ocurren debido a un tumor productor de gastrina en el duodeno o el páncreas, mientras que se produce una hipersecreción de ácido salino en el tracto gastrointestinal, tiene un efecto ulcerogénico en la membrana mucosa en el tracto gastrointestinal. tracto. En este caso, la enfermedad tiene síntomas pronunciados que son característicos de. Es muy importante diagnosticar correctamente la enfermedad y comenzar a tratarla.

Síntomas de un gastrinoma

El diagnóstico de la enfermedad puede basarse en la cantidad de gastrina basal, endoscopia y rayos X, también es necesario realizar una tomografía computarizada, ultrasonido, angiografía selectiva. El tratamiento de la enfermedad puede depender de la etapa de la enfermedad, puede ser necesario extirpar el gastrinoma, vagotomía, gastrectomía total, quimioterapia, tomar bloqueadores H2, m-anticolinérgicos.

La diarrea ocurre con mayor frecuencia debido al hecho de que los contenidos en el yeyuno se oxidan, aumenta el peristaltismo, comienza a desarrollarse inflamación y se altera la absorción.

La naturaleza maligna del síndrome de Zollinger es cuando el peso corporal disminuye, mientras que pueden desarrollarse procesos destructivos y complicaciones: sangrado en el tracto gastrointestinal.

¿Qué es el Síndrome de Zollinger-Ellison?

Se desarrolla debido al hecho de que se desarrolla un tumor hormonalmente activo en el páncreas o el duodeno, por lo que se libera una gran cantidad de gastrina, por lo que aumenta la acidez en el estómago y se desarrollan úlceras pépticas y duodenales.

Los gastrinomas pueden tener nódulos únicos o múltiples de color rojo oscuro, que tienen forma redondeada, textura densa y tamaño pequeño.

Con el síndrome de Zollinger, los gastrinomas comienzan a localizarse en el páncreas, algunos en el duodeno, muy raramente en el hígado, el estómago y el bazo.

Dos tercios del gastrinoma es un tumor maligno, crece lentamente, se producen metástasis en los ganglios linfáticos, el hígado, el mediastino, la piel, el peritoneo.

Con el síndrome de Zollinger, se producen muchas úlceras en el tracto gastrointestinal superior, que tienen una localización atípica, son de larga duración y, a menudo, recurren. Esta enfermedad no es tan frecuente, la mayoría de las veces es típica de hombres de 20 a 50 años.

Causas del síndrome de Zollinger-Ellison

La causa principal de la enfermedad es la hipergastrinemia, que tiene una naturaleza persistente e incontrolada, la mayoría de las veces es causada por un tumor productor de gastrina en el duodeno y el páncreas. Una cuarta parte de los pacientes encuentran la enfermedad no solo en el páncreas, sino también en la glándula tiroides, las glándulas suprarrenales.

Diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison

Es muy difícil diagnosticar el síndrome temprano porque todos los síntomas son similares a una úlcera. Al tacto, puede identificar el área del dolor. Al diagnosticar, es muy importante examinar el nivel de gastrina basal en la sangre y en la secreción del estómago, para esto debe realizar una prueba funcional. En el síndrome de Zollinger-Ellison, los niveles de gastrina son significativamente más altos que en las úlceras.

Un excelente método de diagnóstico es la prueba con secretina, la prueba de carga con gluconato de calcio y glucagón.

Los diagnósticos pueden complementarse con métodos de investigación instrumentales. El síndrome ocurre debido a lesiones ulcerativas y úlceras inusualmente ubicadas, se pueden detectar en EGD y radiografías del estómago.

Con la ayuda de tomografía computarizada y ultrasonido en los órganos abdominales, puede descubrir un tumor en el páncreas, si el gastrinoma es maligno, el hígado puede aumentar y pueden aparecer formaciones tumorales en él.

Un método de diagnóstico complejo para el síndrome de Zollinger-Ellison es la angiografía, que ayudará a determinar el nivel de gastrina.

Tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison

El curso de la terapia depende de cuán difícil sea la enfermedad. Un método más radical es la extirpación quirúrgica del gastrinoma, para ello se realiza una diafanoscopia con fibra óptica en el duodeno. A menudo, antes de la cirugía, las metástasis de gastrinoma se encuentran en diferentes órganos, es casi imposible deshacerse por completo de la enfermedad.

En algunos casos se realiza una resección gástrica o piloroplastia, pero este no es un método efectivo porque las úlceras siguen reapareciendo. Anteriormente la gastrectomía total era muy utilizada, ahora solo se puede utilizar si no existen métodos de tratamiento conservadores y los procesos ulcerativos son severos.

En el tratamiento, se utilizan medicamentos que ayudarán a reducir la liberación de sales ácidas: famotidina, ranitidina, a veces se combinan con platifilinas, pirenzepinos, omeprazol, lansoprazol.

Se pueden prescribir medicamentos para tomar constantemente, porque la úlcera puede reaparecer en cualquier momento, pero recuerde que la dosis es mucho mayor que en el tratamiento de una úlcera normal y debe tener en cuenta el nivel de ácido clorhídrico.

Si el gastrinoma es maligno e inoperable, se puede usar quimioterapia cuando se combinan fluorouracilo, estreptozocina y doxorrubicina.

Pronóstico del síndrome de Zollinger-Ellison

Esta enfermedad no es tan agresiva en comparación con otros tumores malignos. Debido a que el tumor crece muy lentamente, incluso si las metástasis están en el hígado, una persona puede vivir otros 5 años, después de operaciones radicales también es posible extender la vida de una persona. La muerte puede ocurrir no debido a un tumor, sino debido a complicaciones, cuando ocurren lesiones ulcerativas severas.

Entonces, el síndrome de Zollinger-Ellison se desarrolla debido a que aumenta el contenido de gastrina en la sangre, es causado por un gastrinoma que se presenta en el duodeno y el páncreas. La enfermedad se caracteriza por el hecho de que hay úlceras pépticas, duodenales, que son muy difíciles de tratar. Los gastrinomas son benignos y malignos.

El síndrome de Zollinger-Ellison es un conjunto de signos clínicos causados ​​por el desarrollo de una neoplasia hormonalmente activa en el páncreas o el duodeno. Este es un cáncer cuyo desarrollo conduce a la producción de gastrina, se caracteriza por la presencia de múltiples úlceras en la mucosa del páncreas o el duodeno 12. Con este síndrome, los pacientes experimentan:

• dolor;
• Diarrea;
• acidez;
• hemorragia gastrointestinal;
• violación del acto de defecar;
• eructos constantes.

A menudo, la patología procede con síntomas inespecíficos, lo que complica enormemente el diagnóstico de la enfermedad en sí. Esta patología puede confundirse fácilmente con la aparición de un proceso ulceroso común en el estómago o el duodeno. El tratamiento de esta enfermedad se lleva a cabo de manera compleja, combinando procedimientos quirúrgicos con terapia conservadora, mediante el uso de preparaciones especiales. Sin cirugía, solo puede mejorar ligeramente la condición del paciente.

¿Qué es el Síndrome de Zollinger Ellison?

El síndrome de Zollinger se identificó por primera vez en 1955, cuando se descubrió que dos pacientes desarrollaron úlceras pépticas en el tracto digestivo superior. Esta condición es causada por un tumor hormonalmente activo en desarrollo en el páncreas: gastrinoma. La naturaleza del gastrinoma es muy agresiva, produce una cantidad excesiva de gastrina, como resultado de lo cual aumenta la producción de ácido gástrico y se desarrollan úlceras estomacales.

Los gastrinomas pertenecen al grupo de adenomas con células de tipo endocrino. Una parte significativa (setenta y cinco por ciento) de los gastrinomas son de naturaleza maligna y se caracterizan por un crecimiento lento con metástasis a:

• hígado;
• bazo;
• Los ganglios linfáticos;
• mediastino;
• peritoneo;
• cubierta de piel

Exteriormente, las neoplasias son nódulos de color rojo oscuro únicos o múltiples con una textura densa y una forma redondeada, más a menudo no son grandes y alcanzan solo 0,2-2 cm.La localización de formaciones con mayor frecuencia durante este síndrome se detecta en la cola y el cuerpo del páncreas. . En un tercio de los pacientes con gastrinoma, el sitio de localización son los ganglios linfáticos peripancreáticos o el intestino delgado. A veces es posible formar neoplasias en el bazo, los tejidos del hígado y el estómago. El desarrollo de tal patología es raro, solo cuatro casos por millón de habitantes. Muy a menudo, los hombres de veinte a cincuenta años están expuestos a la enfermedad.

Causas

Hasta la fecha, las causas del síndrome de Zollinger-Ellison no se han entendido completamente. El factor principal en la aparición de esta enfermedad es la presencia de úlcera duodenal, que produce gastrina de manera constante e incontrolable. Aproximadamente el veinticinco por ciento de los pacientes durante el síndrome tienen daño en la glándula tiroides, así como en las glándulas suprarrenales y pituitarias del cerebro.

A veces, el síndrome de Zollinger se asocia con hiperplasia de las células que producen gastrina en el antro del estómago. La secreción de la hormona está regulada por la liberación de ácido clorhídrico, pero cuando es producido por la neoplasia resultante, este proceso no se controla, lo que conduce a una hipergastrinemia del órgano en el que se ha desarrollado el proceso oncológico.

Clasificación

En el síndrome de Zollinger, los tumores de gastrinoma se clasifican según la cantidad de neoplasias que se hayan formado:

• solitario (solitario): ocurre en aproximadamente el 70% de los pacientes con esta enfermedad;
• múltiple: diagnosticado en el 25% de los casos de tumores productores de gastrina.

Según el área de localización, se distinguen los siguientes tipos de gastrinoma:

• tumor gastroproductor del páncreas: el tumor más común que afecta el cuerpo, la cabeza y la cola de este órgano;
• gastrinoma duodenal - un tumor que afecta el duodeno;
• gastrinoma del estómago.

En casos raros, el hígado o el bazo pueden servir como sitio de localización del gastrinoma.

Para buscar ayuda médica de manera oportuna, vale la pena familiarizarse con los posibles síntomas de esta enfermedad de antemano.

Síntomas

Cuando se presenta el síndrome de Zollinger-Ellison, los síntomas no son específicos, lo que puede dificultar un diagnóstico posterior. A menudo, con este síndrome, las enfermedades identificadas del duodeno y el estómago tienen focos de ulceración atípicos que no son tratables con métodos de terapia estándar. El cuadro clínico consta de las siguientes características principales:

• Dolor en la parte superior del abdomen, que ocurre independientemente de si una persona ha ingerido alimentos o no. Este síntoma es más común en pacientes masculinos.
• Violaciones del acto de defecar, mientras se observan heces de consistencia líquida. Por lo general, es una manifestación única de gastrinoma, que ocurre con mayor frecuencia en mujeres.
• Ardor y malestar en la región retroesternal.
• Eructos con olor a líquido desagradable y episodios de acidez estomacal;
• Sangrado gastrointestinal: detectado durante el examen instrumental del paciente.

A veces hay otros signos que indican la presencia de un gastrinoma:

• náuseas con ráfagas de vómito;
• color de piel pálido;
• disminución del peso corporal total;
• deformidades superficiales de los dientes;
• formación de estructuras que estrechan el esófago.

Cuando el síndrome de Zolligner ocurre en niños, los síntomas son más intensos que en pacientes adultos.

Métodos de diagnóstico

Es difícil diagnosticar con precisión el síndrome de Zollinger, ya que el cuadro clínico de la enfermedad converge con una lesión ordinaria del estómago o úlcera duodenal. Para hacer un diagnóstico preciso, es necesario realizar un complejo de varios métodos de investigación. La consulta preliminar y la investigación son realizadas por un gastroenterólogo especialista, durante el cual el médico examina al paciente, realiza una palpación de la pared anterior de la cavidad abdominal, estudia su historial médico y realiza una anamnesis preliminar. El diagnóstico en gastroenterología implica las siguientes pruebas de laboratorio:

• hemograma completo: le permite identificar una posible anemia resultante de una hemorragia en el tracto gastrointestinal;
• un análisis de sangre bioquímico: es necesario estudiar el nivel de gastrina en la sangre, que en esta enfermedad puede alcanzar 1000 pg / ml o más en la sangre;
• una prueba que determina la cantidad de ácido estomacal producido y otros contenidos;
• prueba con secretina: la sustancia se administra al paciente con el estómago vacío para controlar el nivel de gastrina basal, que disminuye con este síndrome (con ulceración duodenal ordinaria, disminuye).

A los pacientes se les pueden asignar los siguientes estudios instrumentales:

• EFGDS: con una biopsia para determinar la estructura de las células y los tejidos tumorales;
• Ultrasonido de los órganos abdominales;
• Resonancia magnética y tomografía computarizada del tracto gastrointestinal: se prescribe para establecer la localización exacta del tumor que produce gastrina.

Al momento de diagnosticar este síndrome, es imperativo diferenciar la enfermedad de otras posibles enfermedades con un cuadro clínico similar.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison se lleva a cabo de manera radical, es decir, el médico extirpa completamente el tumor y realiza diafanoscopia de fibra óptica del duodeno y duodenotomía lateral. A menudo, antes de la cirugía, las metástasis de gastrinoma se encuentran en áreas distantes, lo que conduce a una curación completa en solo el tres por ciento de los pacientes.

Los métodos conservadores de tratamiento incluyen el uso de medicamentos, cuya acción está dirigida a reducir la secreción de sales ácidas:

• Bloqueadores de los receptores H2.

Estos medicamentos en grandes cantidades se pueden prescribir al paciente de por vida.

Según la ubicación del tumor, es posible realizar procedimientos quirúrgicos utilizando varios métodos:

• duodenotomía lateral con extirpación de la mucosa duodenal;
• diafanoscopia de fibra óptica del duodeno;
• vagotomía selectiva proximal;
• resección parcial o completa del estómago;
• gastrectomía total;
• piloroplastia

Si la operación está contraindicada, se realizan radioterapia y terapia química. La efectividad de todos los métodos anteriores para dicha patología es pequeña, ya que las ulceraciones pueden reaparecer.

Complicaciones

Las posibles complicaciones incluyen:

• estrechamiento de la luz esofágica;
• sangrado en el tracto gastrointestinal y anemia posterior;
• ulceración por perforación;
• una fuerte disminución del peso corporal;
• alteración del corazón;
• compresión tumoral de los conductos biliares;
• malignidad y más metástasis de la neoplasia.

La causa de las complicaciones suele ser el desconocimiento de los síntomas clínicos del paciente o el tratamiento inadecuado. Por lo tanto, ante los primeros signos que indican el síndrome de Zollinger, uno debe someterse inmediatamente a un examen médico y tratamiento adicional.

Prevención y pronóstico

Para prevenir la aparición y recurrencia de gastrinoma, debe seguir algunas reglas simples:

• abandone los malos hábitos, en particular el tabaquismo y el abuso del alcohol;
• adherirse a una dieta saludable y al consejo de un dietista;
• trate de evitar el estrés crónico;
• tratar oportunamente las enfermedades del tracto gastrointestinal y el sistema endocrino;
• someterse a exámenes médicos periódicos.

El pronóstico de los pacientes con este síndrome suele ser favorable, ya que los tumores se caracterizan por un desarrollo lento. Incluso en el caso de metástasis, se observa una supervivencia a los cinco años en aproximadamente el 50-80% de los pacientes. Después de manipulaciones quirúrgicas radicales, la probabilidad de recurrencia no supera el 30%.

Síndrome de Zollinger-Ellison

Qué es el síndrome de Zollinger-Ellison (información general)

El síndrome de Zollinger-Ellison es un trastorno raro caracterizado por el desarrollo de un tumor llamado gastrinoma que se encuentra en el páncreas y/o el duodeno. Los gastrónomos secretan niveles excesivos de gastrina, una hormona que estimula la producción.

Normalmente, el propio cuerpo libera una pequeña cantidad de gastrina después de comer, lo que hace que el estómago produzca ácido estomacal, lo que ayuda a descomponer los alimentos y los líquidos en el estómago. Sin embargo, el exceso de ácido provoca la formación de úlceras pépticas en otras partes del intestino superior.

Aunque cualquier persona puede contraer el síndrome de Zollinger-Ellison, la enfermedad es más común en hombres de entre 30 y 50 años. La prevalencia de la enfermedad se da en unas 10 personas por millón de habitantes.

Los investigadores médicos todavía están investigando la causa exacta del síndrome de Zollinger-Ellison. Alrededor del 25 al 30 por ciento de los casos de gastrinoma son causados ​​por un trastorno genético hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). MEN1 causa tumores liberadores de hormonas en las glándulas endocrinas y el duodeno. Los síntomas de MEN1 incluyen niveles elevados de hormonas en la sangre, cálculos renales, diabetes, debilidad muscular, huesos debilitados y fracturas.

Síntomas del síndrome de Zollinger-Ellison

Los signos y síntomas del síndrome de Zollinger-Ellison son similares síntomas de la úlcera péptica. Un dolor sordo o ardiente que se siente en algún lugar entre el ombligo y la parte media del pecho es el síntoma más común de una úlcera péptica.

Otros síntomas del síndrome de Zollinger-Ellison incluyen:

• dolor abdominal leve o intenso;
• esteatorrea (aumento de la cantidad de grasa en las heces);
• hinchazón;
• náuseas;
• vómitos;
• pérdida de peso;

Algunas personas con el síndrome de Zollinger-Ellison solo tienen diarrea sin otros síntomas. Otros se desarrollan (GER), que ocurre cuando el contenido del estómago regresa al esófago.

Se recomienda que consulte a su médico si tiene dolor abdominal o supraabdominal persistente acompañado de episodios recurrentes de diarrea, vómitos y náuseas. Es importante no descuidar estos trastornos, porque una enfermedad como el síndrome de Zollinger-Ellison, si se diagnostica tarde, es difícil de tratar con éxito.

Complicaciones

La recurrencia de la úlcera péptica debido a la presencia constante de secreciones ácidas en el estómago puede causar gastrointestinalsangrado y perforación. Además, debido a que los gastrinomas son tumores malignos, existe el riesgo de que se propaguen metástasis, especialmente en .

Las metástasis son células cancerosas que se han movido de su ubicación original a otra ubicación, contaminando los ganglios linfáticos y/u otros órganos del cuerpo.

Las razones

En la mayoría de las personas, el síndrome de Zollinger-Ellison parece ocurrir espontáneamente por razones desconocidas (esporádicamente). Sin embargo, en alrededor del 25 al 30 por ciento de las personas afectadas, el síndrome ocurre en asociación con un trastorno genético conocido como neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). En la mayoría de los pacientes, MEN1 se hereda como un trastorno genético autosómico dominante.

Los trastornos genéticos dominantes ocurren cuando solo una copia de un gen roto se transmite a una persona para causar una enfermedad en particular. El gen que no funciona se puede heredar de cualquiera de los padres o puede ser el resultado de una mutación (cambio) en el gen de la persona afectada. El riesgo de transmitir el gen roto de un padre afectado a su descendencia es del 50 % por cada embarazo.

MEN-1 es causado por cambios (mutaciones) en el gen HOMBRES1. Gene HOMBRES1 regula la producción de una proteína (llamada "menina") que parece desempeñar un papel en la prevención del desarrollo de tumores (supresor de tumores).

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison se basa en una evaluación clínica exhaustiva, un historial detallado del paciente y pruebas específicas, incluidas ciertas pruebas de laboratorio y técnicas de imagen avanzadas. El síndrome de Zollinger-Ellison puede ser causado por una variedad de factores, incluido el desarrollo de úlceras pépticas frecuentes o múltiples que son resistentes a ciertos tratamientos estándar para úlceras y/o que ocurren en ubicaciones inusuales (p. ej., en el yeyuno).

En personas sospechosas de tener el síndrome de Zollinger-Ellison, las pruebas de diagnóstico pueden incluir un análisis de sangre para buscar niveles elevados de gastrina y la evaluación de muestras de fluidos gástricos para buscar niveles elevados de ácido. En algunos pacientes, también se pueden realizar pruebas de laboratorio adicionales para confirmar el síndrome. Tales pruebas pueden incluir medir el nivel de gastrina en la parte líquida de la sangre (suero) antes y después de la infusión intravenosa de calcio; inyección de la hormona digestiva secretina. También se pueden realizar pruebas de laboratorio adicionales para confirmar o descartar MEN1.

Tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison

En el caso del síndrome de Zollinger-Ellison, la mejor solución terapéutica es la extracción quirúrgica de la gastrina. Sin embargo, no siempre se cumplen las condiciones para la implementación de este tipo de operaciones.

Una solución alternativa es tratar la enfermedad como una úlcera estomacal, en la que los pacientes toman inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 (anti-H2). El uso de estos medicamentos actúa solo sobre los síntomas, eliminándolos, pero no hace retroceder el tumor y no protege al paciente de la posible propagación de metástasis.

Las metástasis hepáticas solo se pueden extirpar quirúrgicamente si las células malignas que han llegado al hígado se concentran en un espacio limitado y no están muy adentro.

Intervención quirúrgica

Los gastrinomas se extirpan quirúrgicamente con laparoscopico o cirugía laparotómica, siempre que sean únicos y bien localizados. Si, por el contrario, los gastrinomas son múltiples y están dispersos en varios sitios, o si están asociados con MEN1, la cirugía no es una solución práctica.

Alternativamente, pero solo en ciertas situaciones, puede intentar resolver el problema de una de las siguientes maneras:

• Extirpación quirúrgica solo del gastrinoma más grande.
• embolización. El médico interrumpe el suministro de sangre al área donde se encuentran los tumores, lo que provoca la muerte de las células cancerosas.
• Destrucción de células tumorales por ablación por radiofrecuencia.
• Quimioterapia y/o radioterapia.

Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas H2 (anti-H2) reducen la producción de ácido en el estómago, aliviando los síntomas causados ​​por la producción masiva de gastrina.
Estos medicamentos son efectivos, pero solo si se toman en dosis altas y durante períodos prolongados.

Tratamiento a largo plazo con IBP (por ejemplo, medicamentos esomeprazol, omeprazol, Rabeprazol) y anti-H2 (por ejemplo, ranitidina, nizatidina) puede causar efectos secundarios graves en personas mayores de 50 años, como fracturas de cadera, muñeca y/o vertebrales.

Si el tumor ha hecho metástasis al hígado.

Si las metástasis hepáticas se han concentrado en una sola zona del hígado y aisladas del resto del órgano, se pueden extirpar quirúrgicamente.
En ausencia de tales condiciones, el único remedio posible es trasplante de hígado, una operación delicada y no exenta de posibles complicaciones.

Otros tratamientos

Si las úlceras penetran en el estómago, se planifica una intervención especial.
Si causan pérdida de sangre severa, inmediatamente transfusión de sangre por .

Pronóstico

Si el diagnóstico se realiza de manera oportuna, existe una alta probabilidad de una intervención quirúrgica positiva (ya que el tumor probablemente apareció en una sola forma), que curará al paciente por completo.

En los casos en que el gastrinoma no se extirpa a tiempo, se encuentra en un lugar de difícil acceso o se asocia a MEN1, la intervención quirúrgica se torna imposible, por lo que el paciente se ve obligado a vivir con los síntomas característicos del síndrome de Zollinger-Ellison (diarrea , etc.).

Interesante

Educación superior (Cardiología). Cardiólogo, terapeuta, médico de diagnóstico funcional. Estoy bien versado en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del sistema respiratorio, tracto gastrointestinal y sistema cardiovascular. Graduada de la academia (tiempo completo), tiene mucha experiencia laboral a sus espaldas.

Especialidad: Cardiólogo, Terapeuta, Doctor en Diagnóstico Funcional.

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Las formaciones tumorales en el duodeno, el páncreas y el estómago son enfermedades comunes. Se considera con frecuencia Síndrome de Zollinger-Ellison. Es todo un complejo sintomático. El desarrollo del tumor se asocia con una producción excesiva de gastrina e hipersecreción de ácido clorhídrico.

Etiología

La enfermedad se asocia con lesiones ulcerativas del estómago, el duodeno y el páncreas. Las recaídas frecuentes son un factor fundamental en la progresión de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas del síndrome son persistentes e intensas. Debido a su inespecificidad, es bastante difícil hacer un diagnóstico preliminar.

El grupo de riesgo incluye personas con una predisposición hereditaria. El tratamiento inoportuno de las lesiones del tracto gastrointestinal puede conducir a la aparición de la enfermedad.

Patogénesis

Se ha establecido que en el 90% de todos los casos el tumor se localiza en el páncreas. En el 10% se puede encontrar en el duodeno, muy raramente en el estómago y otros órganos. Durante el estudio, el paciente no revela el tumor en sí, sino la presencia de hiperplasia de células G.

Casi el 25% de todas las víctimas desarrollan síntomas de adenomatosis endocrina tipo I. Desafortunadamente, en el 60% de los casos, la formación es maligna, caracterizada por un crecimiento lento. Las metástasis pueden extenderse al bazo, el hígado y los ganglios linfáticos. El tamaño de la formación varía de 2 mm a 5 cm.

Esta patología es poco frecuente, no se presenta más de 4 veces por cada 1.000.000 millones de personas. Se observa a la edad de 20-50 años, principalmente los hombres son susceptibles a la enfermedad.

¿Por qué es peligroso el síndrome de Zollinger-Ellison?

En las primeras etapas de desarrollo, la enfermedad no es peligrosa. La forma benigna del síndrome se elimina mediante la exposición al fármaco. La degeneración en un tipo maligno es difícil de tratar. La probabilidad de un resultado positivo está disminuyendo rápidamente.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad no son específicas. Los síntomas principales son:

• síndrome de dolor, que se localiza en la parte inferior del abdomen;
• diarrea frecuente;
• ardor en el esternón;
• acidez estomacal severa;
• eructos con sabor agrio;
• rápido;
• la presencia de formaciones en el hígado;
• sangrado intestinal y estomacal;
• hepatitis.

Al examinar el tracto gastrointestinal, se observan úlceras únicas o múltiples. Es imposible lograr su eliminación completa. Existe una alta probabilidad de desarrollar esofagitis con posterior estrechamiento del esófago.

Diagnóstico

Con el desarrollo de un cuadro clínico desagradable, es necesario ir al hospital en el lugar de residencia. El examen debe ser realizado por un gastroenterólogo experimentado. Durante el estudio inicial, se examina la historia del paciente. Es obligatorio un examen físico, por lo que se determina el síndrome de dolor en la región epigástrica. Durante la palpación, se detecta un hígado agrandado.

Un examen inicial no es suficiente para hacer un diagnóstico preciso. Como medidas diagnósticas adicionales se encuentran:

1. análisis de sangre general y bioquímico;
2. determinación de la acidez;
3. esofagogastroduodenoscopia;
4. radiografía;
5. tomografía computarizada;
6. Imagen de resonancia magnética;
7. procedimiento de ultrasonido.

Con base en los datos obtenidos, el especialista realiza el diagnóstico correcto y prescribe el régimen de tratamiento óptimo.

Tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison

Hay dos formas de eliminar la enfermedad:

1. medicamento;
2. quirúrgico.

La extirpación radical es adecuada en caso de diseminación tumoral y presencia de una lesión única. Con la aparición de múltiples formaciones y metástasis, se utilizan la terapia química y la exposición a fármacos.

La terapia con medicamentos implica el uso de inhibidores de la bomba de protones. Estos incluyen Omeprazol, Kvamatel y Octreotide. La quimioterapia se utiliza como terapia adyuvante. Le permite reducir el tamaño de la formación y detener la progresión del tumor.

En algunos casos, recurrir a la extirpación quirúrgica. Puede que no se utilice en todos los casos. Si se encuentra, se reseca el órgano. En la mayoría de los casos, se realiza una gastrectomía.

Es imposible lograr una cura completa. No se produce un resultado letal de una neoplasia benigna. Las complicaciones ulcerativas pueden tener consecuencias adversas.

Pronóstico

Esta enfermedad tiene el resultado más favorable, en comparación con otros tumores malignos. Esto se debe a la lenta progresión del proceso tumoral. En el 80% de los casos se observa una supervivencia de cinco años, incluso en presencia de metástasis hepáticas.

Si se realiza una operación radical, Síndrome de Zollinger-Ellison tiene un resultado positivo. En el 70% de los casos, todo termina favorablemente. Puede ocurrir un resultado letal no debido a la formación similar a un tumor en sí, sino a las complicaciones. Las consecuencias graves causan lesiones ulcerativas. El tratamiento oportuno logrará un buen resultado terapéutico, pero no es posible curar completamente la enfermedad.