Текст: Нуреева Ольга
Новый дизайн по медпоказаниям
«Слабое звено», «узкое место»... Чего только не услышишь об амбулаторно-поликлинической службе, где доступность качественной медпомощи, мягко говоря, проседает. Естественно, это вызывает недовольство пациентов, не прибавляет оптимизма и медикам. Ведь нагрузка увеличивается: внедряются современные стандарты лечения, технологии, направленные на то, чтобы выявлять болезни как можно раньше и своевременно оказывать помощь максимально большему числу нуждающихся в ней.
Что необходимо изменить в работе поликлинического звена? И главное - как, чтобы механизм действовал без сбоев? Найти пути совершенствования амбулаторно-поликлинической службы губернатор поручила экспертному совету по организации медпомощи населению. В его работе принимают участие депутаты облдумы и мурманского горсовета, представители правительства области, администрации города, руководители профессиональных общественных объединений и медицинских организаций региона.
Амбулаторно-поликлиническую помощь получают около 80 процентов всех пациентов. Именно она определяет работу здравоохранения в глазах населения и требует совершенствования, - подчеркнул министр здравоохранения Валерий Перетрухин на заседании экспертного совета, где, в частности, шел разговор о работе взрослых и детских поликлиник в заполярной столице. На совещании обсуждали вопросы о слиянии стоматологических поликлиник - областной и городской № 1, присоединении родильного дома № 3 к одному из крупных многопрофильных стационаров. Пути совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи рабочая группа представит в июне.
«Опять оптимизация, а значит, сокращения» - первое, что приходит на ум непосвященному человеку, когда речь заходит о реформировании лечебно-профилактических учреждений. И, увы, небезосновательно. Как известно, критика перегибов, прозвучавшая в прошлом году на форуме Общероссийского народного фронта по здравоохранению, принята на самом верху. Реформа откорректирована: доступность медпомощи - увеличить, амбулаторно-поликлиническую службу, включая все ее формы, - усовершенствовать.
Главврач Мурманской городской поликлиники № 4, член экспертного совета Сергей Агеев убежден, что перестройка в первичном звене неизбежна:
Система здравоохранения сформировалась еще в 30-50-е годы прошлого века. Советское здравоохранение в действовавшей тогда бюджетной модели было одним из передовых в мире. Но все поменялось. По сути, бюджетного здравоохранения уже нет - больницы, поликлиники работают на деньги ОМС. На каждый вид медпомощи установлен свой тариф, выше которого не прыгнешь. Сейчас, с одной стороны, надо повышать зарплату медработникам, с другой - экономическая ситуация в стране непростая. При этом необходимо обеспечить доступность качественной помощи населению. Поэтому возникла острая необходимость тщательно проанализировать действующую поликлиническую систему.
Логистика, кибернетика и дело врачей
Нужно ли обычному пациенту, сотруднику медучреждения во все это вникать, каждый решает сам. Но вот ведь какое дело: стоит только изменить «маршрут», пусть и плохонький, но накатанный годами, - и человек несведующий отреагирует тут же, дескать, понавыдумывали чушь всякую.
Поэтому следует все-таки разобраться - ради чего затеяли перестроечный процесс, стоит ли игра свеч.
Наша задача - пересмотреть потоки пациентов, разобраться с технологиями применительно к тяжелой технике, выстроить логистику и так организовать работу учреждений, чтобы там пациентов ждали и четко руководили этим движением, - сказал Сергей Агеев. - Амбулаторию, поликлинику сделать максимально открытой и дружелюбной к пациенту. Снесем все перегородки в регистратурах, чтобы человек мог спокойно присесть и поговорить с регистратором. А то ведь эти окошки одинаковые, что в тюрьме, что в медрегистратуре, и очередь к ним - один в один. Ситуация, когда пациент, бедный, мыкается - не знает, куда податься, - должна быть устранена. У нас, например, запись к врачам осуществляется по многоканальным телефонам колл-центра, через Интернет, инфоматы.
Второй важный момент - необходимо интенсифицировать работу поликлиник на всех уровнях, чтобы она была максимально производительной, - продолжил Сергей Агеев. - Прежде всего это относится к тяжелой технике: флюорографии, маммографии, рентгенографии, УЗИ. Помещения, где установлено данное оборудование, спроектированы так, что невозможно провести максимальное число исследований, на которое рассчитана техника. Изменив модель движения потока пациентов, можно в разы увеличить количество исследований. Сами посудите, если приходит пожилой человек, ему ведь гораздо больше нужно времени, чтобы раздеться-одеться. А сорок человек ожидают в коридоре, пока он соберется. Если все правильно спланировать - систему раздевалок по-новому организовать, разделить вход-выход и так далее, то оборудование можно использовать на максимальную пропускную способность, - подчеркнул Сергей Михайлович.
Позволю предположить, что слово «интенсификация» применительно к работе врачей для многих из них звучит почти устрашающе - нагрузки и без того хоть отбавляй. В действительности то, что задумано, - голубая мечта любого доктора.
Во всех развитых странах на одного доктора приходится три помощника. Мы эту систему уже начали выстраивать в нашей поликлинике. Помощники докторов - парамедики, где-то их называют секретарями, а по сути это медрегистраторы - всю рутинную бумажную работу берут на себя. Доктор занимается только лечебными вопросами, - пояснил Сергей Агеев. - Вводим систему сестринских постов. Медсестры принимают пациентов, которые не нуждаются во врачебном приеме. Это выдача справок, направлений на анализы, их результатов, запись на исследования... Таким образом, лишние хождения под названием «мне только спросить», что отвлекает врача, нервирует других пациентов, должны быть ликвидированы. Ведь ясно, что в спокойной обстановке доктор может более качественно осмотреть больных и больше их принять. Если четко выстроить работу всего блока «регистратура - сестринский пост - доврачебный кабинет - врач», интенсификация труда будет обеспечена. К слову, в нашей поликлинике уже первые две недели работы сестринских постов показали, что до 12 процентов пациентов решают свои проблемы на этом уровне либо в доврачебном кабинете.
Нет ли тут завуалированного «мостика»: пациент в возрасте - пожалуйте к фельдшеру? Ряд центральных СМИ, ссылаясь на некий источник, утверждает, что такая идея якобы блуждает, - спросила я.
Сейчас каких только «источников» с разной чушью не мелькает, - не надо обращать внимание на глупости. Говоря о совершенствовании поликлинической службы, мы ведем речь именно об организации ее работы. К примеру, практически весь город исследования биоматериала осуществляет теперь централизованно - в лаборатории городской клинической больницы. В дальнейшем встанет вопрос о создании центра лучевой диагностики, возможно, даже двух, где будет сконцентрирована вся тяжелая техника. Необходимо выстроить движение по диагностической цепочке, обеспечив этим максимальную пропускную способность исследований. Об этом нужно думать, планировать, тогда скорость обслуживания можно повысить при хорошем качестве. С июня прошлого года амбулаторные карты в нашей поликлинике перевели в электронный формат. Планируется, что до конца года это произойдет по всей стране. Медкарта, больничный лист станут электронными. Рецепт - тоже, сразу будет отправляться по Сети в аптеку без выписки на бумаге.
А трафик достаточный?
Великолепный, все «летает». В Рослякове до присоединения к нам трафик был 2 Гига. Разогнали до 10 - как во всех наших филиалах. В основном здании - 20. Сейчас будем внедрять систему телемедицины. Это позволит принимать более правильные управленческие решения, проводить конференции, совещания, не тратя времени на дорогу. Телемедицина позволит хранить рентгеновский архив в цифровом формате, в любой момент можно будет передать в ту же областную больницу.
А сокращение штатов такие подходы подразумевают? - интересуюсь.
Докторов и медсестер и так не хватает, ездим в вузы, приглашаем молодых специалистов, но привлечь сложно - стремятся на юг. Вот административный аппарат - немедицинский персонал, наверное, придется подсократить. Тарифы ОМС не увеличиваются, поэтому расходы нужно оптимизировать, внедрять энергосберегающие технологии... Планов много.
Под призмой лечебного эффекта
Любые изменения нужно проводить через активное обсуждение. Такой точки зрения придерживается член экспертного совета, главврач Мурманской городской детской консультативно-диагностической поликлиники, сопредседатель регионального отделения Народного фронта Татьяна Кусайко:
После форума ОНФ по здравоохранению оптимизация была признана несостоятельной. На основе поручений президента в Госдуму внесен законопроект, суть которого заключается в том, что любая оптимизация может состояться при наличии общественного мнения. На координационном совете по вопросу совершенствования медпомощи в Мурманской области решено: прежде чем принимать какие-либо предложения, нужно полностью их просчитать, чтобы качество и доступность медуслуг не ухудшились. На данном этапе о каких-то кардинальных шагах речь не идет.
Да, четкая маршрутизация пациентов необходима. Она будет осуществляться за счет создания амбулаторных объединений, к примеру, офтальмологическую специализированную помощь окажут в одном месте, иного профиля - в другом. Однако участковый принцип никуда не уходит. Как человек, который занимался реорганизацией и оптимизацией учреждения, могу сказать, что к тому или иному объединению нужно подходить очень взвешенно.
Сейчас у нас два здания - на Полярных Зорях (прежде поликлиника № 1) и на Папанина (соответственно, № 2). Процесс слияния был тщательно просчитан, чтобы не было жалоб, медперсонал не пострадал. Заверяю, никто из сотрудников не сокращен. Оптимизация дает возможность ввести даже дополнительные ставки. Если на какую-то ставку не хватает населения - ведь каждая предусматривает определенное его число, - объединение как раз и позволяет ввести дополнительную. За счет того, что мы переместили сдачу анализов с Полярных Зорь на Папанина, удалось расширить центр охраны зрения. И мурманчане это оценили.
Татьяна Кусайко также отметила, что сокращение может затронуть только административно-экономическую службу филиалов:
Ни о каком сокращении числа поликлиник речь не идет. К слову, во время «прямой линии» президент подчеркнул, что если в нашей стране количество различных социальных учреждений превышает стандарты, то это связано именно с ее особенностями, и сокращать их нельзя. Наоборот, необходимо развивать систему оказания медпомощи посредством различных ее форм. Но в ряде случаев условия для этого несовершенны. Взять, к примеру, детскую стоматологию в Мурманске. Мой взгляд на решение проблемы - обеспечение кадрами за счет стоматологов, работающих в других поликлиниках. Есть иные варианты, и они все должны обсуждаться. А петиции с протестами - не тот метод, который может улучшить ситуацию.
Понятно, вопрос серьезный, требует работы и с коллективами. Ведь человек, который трудится 40-50 лет, считает, что его рабочее место должно остаться там же, где было. Но, когда речь идет об объединении, эта форма не предполагает прикрепление работника к определенному зданию. У нас в учреждении на то, чтобы осуществить процесс объединения, ушло три года, и все равно что-то меняем. Всегда говорю: любые обращения, направленные на улучшение, - возможность развиваться. Но, критикуя, - предлагай. Ведь прежде чем объединять что-либо, нужно абсолютно все просчитать: время пациента на дорогу, затраты, чтобы переехать из одного места в другое. Может оказаться, что 80 процентов населения будет против, а 20 - за. Поэтому необходимо проводить анкетирования, опросы, чтобы учесть мнение большинства, - уверена Татьяна Кусайко.
Валерий Перетрухин, министр здравоохранения Мурманской области:
«Перед нами стоит серьезная задача, поставленная губернатором Мурманской области, по улучшению доступности и качества оказания медпомощи в амбулаторно-поликлинической сети, к которой имеется большое количество нареканий со стороны населения. Министерством здравоохранения разработан план мероприятий, направленных на выполнение этой задачи. Так, в нынешнем году будет реализован проект «Доброжелательная регистратура» в 7 медицинских организациях, в 2017-2018 годах - во всех учреждениях региона.
Не предполагается закрытия ни одной детской или взрослой поликлиники; сокращения медперсонала; концентрации специалистов, функциональных и лабораторных исследований в одном учреждении. Минздрав области готов к открытому диалогу с любыми общественными объединениями по данному вопросу».
Павел Сергеевич, приверженность пациента лечению называют сейчас модным словом комплаенс. Почему сегодня между ним и всеми другими мерами, которые предпринимаются на уровне государства в лечении онкологических заболеваний, можно поставить знак равенства по значимости?
В терминологии ВОЗ комплаенс — это соблюдение рекомендаций врача пациентом. От него напрямую зависит успех в лечении: грамотно выстроенный курс многоэтапного дорогостоящего лечения может оказаться бесполезным, если пациент не слышит или не хочет слышать рекомендации своего врача.
На мой взгляд, понятие «комплаенс», то есть приверженность лечению - более широкое, чем просто соблюдение рекомендаций. Оно характеризует взаимоотношения между врачом и пациентом, которые зависят, прежде всего, от доверия, а точнее восприятия пациентом врача.
Пациент может принять решение не соблюдать рекомендации по разным причинам: из-за недооценки тяжести своего состояния, уверенности в бесперспективности лечения, опасения побочных эффектов терапии. Задача врача - убедить его в том, что он не прав, что он несет ответственность за выполнение рекомендаций, несообщение о негативных симптомах, побочных явлениях, потому что все это может негативно сказаться на течении заболевания и в итоге на результате. Врач выполняет огромную работу — помогает организму, но без участия владельца этого самого организма успех в лечении невозможен и его работа будет напрасной.
В онкологии лечение часто настолько травматичное, что мало кто из пациентов без сомнения соглашается на него.
Во всем мире, а в России особенно, проблема комплаенса онкологических пациентов преодолевается с большим трудом. Во-первых, из-за страха перед диагнозом, во-вторых, из-за того, что врач не может четко объяснить пациенту проблемы, связанные как с заболеванием, так и с планируемым лечением. Если ему удастся донести информацию о том, что может происходить в процессе и после хирургического, химиотерапевтического, радиологического лечения, пациент будет готов к его возможным побочным эффектам. А готовность к ним означает, что психологически ему будет легче их переносить, и можно в более ранние сроки назначать профилактические меры для снижения негативного эффекта от «побочек». А это приведет к уменьшению степени их выраженности.
Кроме того, пациенту необходимо объяснять, что выполнение рекомендаций должно быть абсолютно точным. Если нельзя делать необоснованные перерывы в лечении, значит нельзя. Потому что есть такие заболевания, что протекают молниеносно, например, лимфома или рак яичка. Если при раке яичка делать перерывы между циклами в химиотерапии больше, чем требуется, всего на один день, это ставит под вопрос выживаемость пациента. В то время как при соблюдении рекомендаций онколога излечение заболевания может достигать 100%.
Обучают ли врачей приемам, способным привести пациента к осознанию необходимости приверженности лечению - комплаенсу?
Онкология - одна из базовых медицинских наук, как терапия, например, или хирургия. Но в вузах ей уделяется очень мало времени в сравнении с другими дисциплинами. Отсюда и отношение к онкологии у врачей разных специализаций — не онкологов. В их представлении рак фатальное заболевание. Но это давно уже не так. Пациент с онкологическим заболеванием может жить десятилетиями.
Пациенты, в том числе врачи, бывает, отказываются от лечения при таком диагнозе, как рак. Говорят себе: начнут лечить — операция, химиотерапия… в течение года я буду не жить, а мучиться, и через полгода все равно умру. Лучше я эти полтора года просто проживу, дайте только действенное обезболивающее.
Когда речь идет об очень запущенном онкологическом процессе, вопрос «лечить или не лечить?» очень сложен, как для врача, так и для пациента. Есть ситуации, в которых приходится выбирать: проводить специфическое лечение, которое может сократить продолжительность жизни, либо назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение ее качества. То есть пациент проживет с лечением столько же, сколько и без лечения, но с хорошим качеством жизни, при своевременном и правильном подборе обезболивающих препаратов.
Но когда мы говорим о любых других формах и стадиях онкологической болезни, у нас есть утвержденные Минздравом рекомендации, созданные с учетом всероссийского и мирового опыта. Их использование статистически значимо увеличивает продолжительность жизни. Врач выбирает схему лечения из тех вариантов, что уже помогли пациентам с аналогичной патологией. Да, многие из них имеют побочные эффекты, но они не так тяжелы в сравнении с осложнениями, которыми чревато основное заболевание. И он должен донести эту информацию до пациента, который не готов бороться за свою жизнь или не верит в установленный диагноз. Человек боится лечиться, потому что не хочет ухудшения самочувствия, связанного с приемом токсических химиопрепаратов, но ухудшение наступит из-за того, что он этих препаратов не получил: например, начнется опухолевая интоксикация, когда, опухолевая масса достигла критических параметров и отравляет организм; или проявление органной недостаточности (печеночной, почечной), что тоже, естественно, сказывается на самочувствии пациента. Это болевой синдром, возникающий, когда опухоль поражает периферические нервы либо мешает пациенту передвигаться, вызывает различные костные изменения, в том числе переломы. Чтобы этого не происходило, требуется искусство врача, который может грамотно и доходчиво объяснить пациенту, что его ждет в одном и в другом случае, а пациент должен положить на весы осложнения от лечения и осложнения от болезни.
Впрочем, есть разные типы пациентов. Есть такие, которые сами хотят лечиться и готовы принимать все на свете. Наша задача вовремя их остановить, потому что гиперлечение еще хуже, чем его отсутствие. Есть пациенты, которым безразлично. Такому человеку нужно объяснять, что его жизнь и здоровье — это его ответственность перед всеми — перед собой, перед близкими людьми, которыми он дорожит и которые им дорожат, перед медицинскими работниками, которые приложили много сил, чтобы помочь ему справиться с серьезной болезнью.
Как человек может отличить побочный эффект лечения от проявления прогрессирования болезни? Любое недомогание, даже не связанное с побочным эффектом или сопутствующее заболевание, возникшее в процессе лечения злокачественной опухоли, он воспринимает, как прогрессирование рака.
Этот момент врач не должен пропустить — вовремя распознать возникновение фобии и не дать страху взять верх над пациентом. И пациенты очень благодарны доктору, когда тот понимает эти страхи и объясняет, почему человек их испытывает. Тогда и лечение, и эмоциональный настрой помогает ему справиться со сложной жизненной ситуацией, в которой он оказался, избавиться от фобий и оставаться приверженным процессу лечения.
Когда пациент находится на лечении в стационаре, ему не сложно оставаться приверженным лечению. Его выписывают под наблюдение районного онколога, а тому - не формирования комплаенса. Он не то чтобы вникнуть в проблемы конкретного человека не успевает, он с трудом успевает заполнить медкарту и выписать рецепт. А там уже следующий на очереди.
Не все так темно, как кажется. Все специфическое лечение назначается в специализированных онкологических клиниках. Это избавляет пациента от бремени получения рецепта и поиска лекарства в льготных аптеках. Каждые два месяца он приходит в стационар, где в амбулаторных условиях получает препараты для лечения на руки. Каждые 2-3 месяца проводится контроль терапии, иногда даже срок увеличивается, если организм хорошо отвечает на лечение. И это как раз одна из задач районного онколога — контроль лечения: своевременная диагностика при участии специалистов, которые занимаются лечением этого пациента в специализированной клинике. У нас одна цель — продлить жизнь человеку. При правильной расстановке приоритетов, как врачами, так и пациентами, это достижимая задача.
Хотя, очевидно, что времени, отведенного на прием онкологического пациента явно недостаточно. Например, по результатам обследования у человека с подозрением на онкологическое заболевание, мы выявляем рак. От момента, когда озвучивают диагноз, всю последующую информацию пациент уже не воспринимает. Но именно тогда врачи и пытаются объяснить, что это за заболевание, не осознавая часто, что человек в этот момент ничего не понимает. Оптимально - постараться донести до него, что варианты лечения есть, надежда есть, и назначить повторную явку через несколько дней. Объяснять, что и как делать, нужно на приеме длительностью, как у психолога, не менее 40-50 минут. Но такой роскоши, как повторный прием у нас нет вообще.
А пациенту очень нужна информация о мерах, которые он должен предпринять, о диете, о группах поддержки, которые ему могут помочь. О видах лечения, которые существуют, о специалистах, которые будут полезны, о дообследовании и о том, что все далеко не безнадежно.
Но перед нами поставлена задача - увеличение продолжительности жизни. Без формирования приверженности к лечению у пациента это невозможно . Что делать?
Активно привлекать средний медицинский персонал. Врач - та инстанция, без которой невозможно принятие правильных решений для лечения пациентов. А средний медицинский персонал - это очень важное звено в этом самом лечении, это руки, помогающие врачу и пациентам. Кроме того, во многих странах мира пациенту помогают и социальные работники - решают самые разные вопросы, не связанные с лечением.
Когда полный курс лечения пройден, пациенту требуется поддерживающая терапия. Кроме того, ВОЗ определяет комплаенс не только как выполнение рекомендаций врача по лечению, но и по соблюдению диеты, образу жизни. И это как раз уже компетенция районного онколога.
Не совсем. Фармакологическое лечение (любое) назначают химиотерапевты. Они же рекомендуют и нефармакологические методы восстановления — дыхательную гимнастику, диету, правильный двигательный режим. Например, доказано, что если при раке предстательной железы пациент получает химиотерапию или гормональную терапию при активном образе жизни, он живет дольше, чем тот, кто просто получает противоопухолевое лечение, но никак собой не занимается (прогулки, физические упражнения, умственные занятия). Чем больше мозг человека занят, тем больше у него шансов на выздоровление.
- Сейчас много приверженцев альтернативной медицины...
Альтернативные варианты лечения, возможно, и существуют, но в том потоке неэффективных, который, как лавина обрушивается на пользователей интернета, распознать их невозможно. Поэтому слишком высок риск, что их использование не только не приведет ни к чему хорошему, но и создаст условия при которых заболевание станет развиваться стремительно. Кроме того, развелось много мошенников, у которых нет ничего святого — они манипулируют людьми, страдающими онкологическими заболеваниями, по сути, играют их жизнями.
Официальная медицина вошла в ту фазу, когда лечение очень эффективно. То есть нельзя уже относиться к диагнозу «рак» как к приговору. Практически все ранние стадии заболевания излечимы, причем учитывая уровень современных хирургических и радиологических вмешательств, пациент может через несколько недель вернуться к обычной жизни.
Пациент узнает в интернете не только об альтернативных методах, но и возможностях современного лечения. Но часто, когда он делится полученной информацией с доктором, это вызывает негативную реакцию.
На самом деле я ничего плохого в этом не вижу. Обычно поисками информации о своем заболевании занимаются пациенты, которые хотят лечиться. Более того, они ищут в интернете и других специалистов, чтобы получить второе мнение. И правильно делают, это нормальная мировая практика. Но преимущество врача в сравнении с общими рекомендациями из интернета в том, что врач консультирует именно этого пациента со всеми его особенностями. Данные, которые публикуются в интернете, - о среднестатистическом человеке, которым большинство из нас не является, мы разные. Плюс врач на основе своего опыта может более точно прогнозировать, что поможет пациенту, как будет течь заболевания, каков его исход. Поэтому когда пациент, получивший информацию в интернете, начинает спорить с врачом по поводу тактики лечения, это становится опасным.
Связь между врачом и пациентом, даже телефонная, помогает формировать у пациента комплаенс и улучшает результаты лечения, это уже доказано. Но насколько реально для врача ее использова ние ?
Система сопровождения и патронажа, действительно, эффективна везде. За пациентом иногда надо наблюдать, потому что по своему незнанию он может что-то не так сделать. Но в организации сопровождения должны участвовать врач и медсестра. Во всем мире используются методики наблюдения за пациентами - разработаны опросники с соответствующими шкалами. Медсестры опрашивают пациентов о степени выраженности, например, побочных эффектов, улучшения/ухудшения состояния на фоне проведенного лечения. И когда они видят, что по балльной оценке уровень подошел к критическому, пациента приглашают на прием к доктору. Это важно, чтобы исключить прогрессирование заболевания, чтобы справиться с побочными эффектами.
Человек с диагнозом «рак» должен изменить образ жизни: соблюдать диету, двигательный режим, режим труда и отдыха. Врач физически не может за тот небольшой отрезок времени сформировать у пациента потребность в изменении образа жизни, правил поведения в разных ситуациях. Где у нас методические рекомендации, которые врач может выдать пациенту и сказать: «Вот так вы должны теперь жить, чтобы ваше заболевание не вернулось»?
По некоторым заболеваниям они существуют, но так, чтобы стопка таких брошюр лежала на столе у врача, и он мог выдать их пациенту, пока нет. Более того, в свободном доступе многих рекомендаций вообще нет, они опубликованы только в профессиональной литературе и не тиражированы. В этом смысле очень помогают различные пациентские организации, в Петербурге их много. «Вместе против рака», «Равное право на жизнь», «Онко-лига» - они как раз стараются в этом смысле просвещать пациентов.
Идеальный вариант - программы реабилитации. Они дали бы ответы на все вопросы. И появились бы рекомендации для пациентов, созданные про принципу «жизнь после рака», брошюры, которые можно было бы им вручать, переводя на амбулаторное наблюдение. Во многих странах мира к пациенту приходит реабилитолог до проведения операции - чтобы расписать все послеоперационные действия, потому что есть ранняя реабилитация, есть поздняя, есть реабилитация после химиотерапии. У нас этого вида медицинский помощи практически нет — наше отделение единственное в городе, которое оказывает эту помощь бесплатно при определенных патологиях. А ведь в реабилитации нуждается практически каждый пациент, который прошел какой-либо курс лечения — хирургический, химиотерапевтический, радиологический. Это важная часть формирования комплаенса.
Доктор Питер
О том, какие приоритеты стоят перед ключевыми участниками рынка, об основных проблемах локализации производства как ведущего процесса импортозамещения, как раз и говорили эксперты фармрынка, представители профильных министерств и компаний-производителей на конференции, прошедшей в Москве 30 июня с.г.
ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ В ЧАСТИ ИННОВАЦИЙ ПОДДЕЖИВАЕМ
Колобов Дмитрий Валерьевич
Заместитель директора Департамента фармацевтической и медицинской промышленности Минпромторга России
За прошедшие три года основной капитал фармпромышленности вырос более чем в 5 раз (с 5 млрд руб. в 2012 г. до 28 млрд руб. в 2014 г.). В целом за этот период общий объем инвестиций, согласно данным Росстата, составил около 60 млрд руб., что вместе с инвестициями в медицинскую промышленность говорит о значительном росте интереса инвесторов к размещению производств на территории Российской Федерации. Параллельно с инвестициями государство осуществляло и капитальные вложения в научно-образовательные центры при ведущих университетах страны в рамках государственной программы, что в перспективе обеспечит разработку новых продуктов отечественными производителями. За прошедший период в рамках программы, реализуемой непосредственно Минпромторгом, заключено более 600 контрактов по дженериковым препаратам, по поддержке инновационных разработок в доклинических и клинических фазах. Говоря об импортозамещении в части инноваций могу отметить, что Минпромторгом поддержано более 300 проектов почти во всех нозологиях.
С 30 июня 2015 г. вступает в действие Федеральный закон от 31.12.14 №488-ФЗ "О промышленной политике в Российской Федерации" (ФЗ-488). Согласно Закону Минпромторг получил право заключать инвестиционные контракты при организации производства на территории РФ. Субсидии на производство фармсубстанций и проведение клинических исследований Минпромторг предоставляет российским производителям в текущей сложной экономической ситуации по номенклатуре предприятий фармацевтической и медицинской промышленности.
К основным проблемам при локализации производства в России я бы отнес изменение страны происхождения товара, доступ на локальный рынок как услуга, распределение капитальных расходов, выбор оптимальной схемы партнерства, релиз продукта на рынок. Производителям необходима государственная поддержка, а именно: 15% преференции в системе государственных закупок для локальных компаний стран Таможенного союза. Соответствующий приказ действует до 31 декабря 2015 г. В перспективе это должно составить 15-40% в зависимости от степени переработки лекарственных средств в России. Правило "третий лишний" — запрет участия в государственных торгах препаратов зарубежного производства в случае наличия двух и более зарегистрированных отечественных препаратов.
Со стороны поддержки экспорта у нас идет активное вовлечение всех российских производителей на уровне межправительственного взаимодействия. Мы взаимодействуем со странами Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Ближнего Востока, пытаемся всеми силами "продвигать" отечественных производителей, познакомить их с местными регуляторными органами, пытаемся наладить взаимодействие с институтами поддержки экспорта. Идет совершенствование российского рынка в части регистрации лекарственного препарата, включение его в стандарты лечения, перечень ЖНВЛП для того, чтобы российские медики начали использовать качественные и эффективные российские препараты.
ОПРЕДЕЛЕНЫ ГЛОБАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ: ПО СУБСИДИЯМ И НАЛОГОВЫМ ЛЬГОТАМ
Сергеева
Вероника Александровна
Начальник отдела методологии контрактных отношений публично-правовых образований Минфина России,
доцент кафедры финансового менеджмента в госсекторе НИУ ВШЭ, к.э.н.
Статьи с 10 по 18 Федерального закона от 31.12.14 №488-ФЗ "О промышленной политике в Российской Федерации" (вступают в силу начиная с 2016 г.) регламентируют меры поддержки предприятий фармпромышленности с учетом бюджетного и налогового законодательства, иных федеральных и региональных законов, актов представительных органов муниципальных образований.
Бюджетным законодательством определены формы поддержки фармпроизводителей — это, прежде всего, субсидии или бюджетные гарантии. В настоящее время изменения в Налоговый кодекс РФ только готовятся, меры поддержки определены Федеральным законом РФ от 05.04.13 №44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (вступил в силу с 1 января 2014 г. — Прим. ред.) и Федеральным законом от 18.07.11 №223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц" (с изменениями и дополнениями).
Финансовая поддержка будет осуществляться на уровне актов высших исполнительных органов государственной власти, высших органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Вопросы поддержки найдут отражение в актах местных администраций муниципальных образований. Эти акты будут определять порядок осуществления финансовой поддержки, они предусмотрены и принимаются бюджетным законодательством. Иная поддержка подразумевает передачу прав интеллектуальной собственности промышленным предприятиям, это право также может быть закреплено в дальнейшем в актах высших органов государственной власти.
Согласно ФЗ-488, для того, чтобы субъект получил поддержку, необходимо соблюдение двух условий: юридическое лицо или индивидуальный предприниматель должны осуществлять свою деятельность на территории РФ, континентальном шельфе или исключительной экономической зоне, деятельность должна реализовываться в тех рамках, которые предусмотрены законом. Меры поддержки носят правовой, экономический или организационный характер и направлены на достижение целей промышленной политики.
Меры поддержки могут реализовываться как параллельно, так и последовательно. Вместе с финансовой поддержкой будет осуществляться организационно-консультационная поддержка, поддержка инновационно-технической деятельности (субсидирование), поддержка кадрового потенциала, кроме поддержки в области ВЭП предоставляется государственная муниципальная преференция.
К мерам стимулирования, которые реализуются путем предоставления финансовой поддержки, ФЗ-488 определены два глобальных направления: предоставление субсидий и определение налоговых льгот. Предоставление субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам реализуется в рамках ст. 78 гл. 10 Бюджетного кодекса РФ. Одновременно ФЗ-488 вводит еще одно направление: финансирование, создание и модернизацию промышленной инфраструктуры и освоение производства промышленной продукции. Отмечу, что Бюджетным кодексом РФ не предусмотрено такое направление, таким образом, вопрос о гармонизации двух законов сейчас прорабатывается Минфином Росии. В рамках статьи 78 (прим. 1) будут предоставляться субсидии государственным фондам развития промышленности (в случае, если это некоммерческая организация, на конкурсной основе).
В налоговом законодательстве будут предусмотрены специальные налоговые ставки участникам инвестиционных проектов, реализованных в рамках специальных инвестиционных контрактов, кроме того, законом предусмотрены гарантии неповышения налоговых ставок для участников инвестиционных контрактов, заключаемых исключительно в рамках государственных инвестиционных программ. В связи с этим потребуется оценка эффективности расходов для включения этих положений в программу, также анализ доходов. Заявление инвестора вместе с материалами направляется в уполномоченный орган, который будет заключать контракт; далее оно будет рассмотрено межведомственной комиссией, с целью оценки возможностей инвестора. Если меры, которые предполагается включить в специальный инвестиционный контракт, требуют отдельного решения Правительства РФ, тогда они будут им обеспечены. В соответствии с ФЗ-488 максимальный срок заключения специального инвестиционного контракта составляет 10 лет.
Теперь уточнения по особенностям закупок в сфере здравоохранения. Специфичен сам состав участников закупок, предметом которых является поставка лекарственных препаратов. У нас имеется два вида заказчиков: уполномоченные органы или уполномоченные учреждения, решения которыми приняты на уровне РФ и субъектов РФ, — это лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Вторая сторона или поставщик являются производителями или оптовыми организациями, осуществляющими розничную торговлю ЛС. Цели двух участников торговых отношений разъединены. У государственных заказчиков цель - осуществление в практике закупки тех принципов, которые изложены в ФЗ-44, производители и предприниматели (оптовые организации, осуществляющие розничную торговлю) стремятся к получению прибыли, которая будет им обеспечена в случае соблюдения всех стандартов экологического менеджмента. К особенностям финансового обеспечения ЛПУ или его структур, кроме материальных средств, относится предоставление лекарственных средств в «натуре», как за счет федерального бюджета, так и за счет бюджета субъекта РФ.
Федеральным бюджетом финансируются закупки Минздрава России, предусматриваются трансферты бюджетам субъектов. Получив их, субъект РФ самостоятельно решает, каким образом будет проводить закупки. Кроме того, ЛПУ могут быть учтены средства, полученные при оказании им платных услуг. ФЗ-44 (ст. 33) утверждает нормы, согласно которым определяется максимальная цена контракта на закупку ЛС и правила, по которым в контракт могут быть включены ЛС с различными торговыми наименованиями. В рамках ФЗ-44 большое значение имеет предельная отпускная цена ЛС; в том случае, если поставщик предлагает продукцию с ее превышением, то контракт с ним не заключается. Вопросы регулирования предельно отпускной цены отражены постановлением Правительства РФ, в совместном приказе Минздрава и ФСКН РФ, точнее дано определение предельной отпускной цены как полученной от производителя.
ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЕ И БАРЬЕРЫ НА ЕГО ПУТИ
Дмитриев Виктор
Александрович
Генеральный директор Ассоциации Российских фармацевтических производителей (АРФП)
Понятие импортозамещения разными аудиториями воспринимается совершенно по-разному. Важно, чтобы идеи импортозамещения были приняты пациентами, чтобы они не боялись переходить с импортных препаратов на отечественные. Крайне необходимо, чтобы эту тенденцию поддержали региональные чиновники и профессиональное сообщество. Основная составляющая российских фармкомпаний — препараты воспроизведенные, поэтому важно, чтобы каждый отечественный производитель претворял в жизнь все поставленные перед собой планы, через АРФП мы пытались донести важность этих процессов для государства, гарантируя лекарственную безопасность для потребителя, создавая рабочие места, снижая нагрузки на бюджет здравоохранения. В целом государство на импортозамещение выделяет 23 млрд евро до 2020 г., эти вложения пойдут на реализацию 2000 проектов, которые поддержаны Минпромторгом. Среди инновационных препаратов доля российских должна достичь 37,5%. Есть мнение, что полностью реализовать импортозамещение возможно не ранее, чем через 20 лет. За десять лет доступно заместить 100% импортных вакцинопрепаратов, 50-60% антибиотиков. К мерам, необходимым для реализации стратегии импортозамещения относят: совершенствование процедуры регистрации ЛС, совершенствование методики ценообразования, совершенствование критериев взаимозаменяемости ЛС, борьба с недоброкачественными производителями и контрафактной продукцией, экономические государственные преференции, пропорциональные глубине локализации, совершенствование механизма использования финансовых инструментов, оптимизация системы государственных закупок, необходимость гарантированного сбыта.
Основную поддержку производители ожидают от государства через работу с врачами, пациентами, через снижение налогов, возможность субсидирования, как банковское, так и производственное, через ограничение закупок импорта. Мы должны позволить монополизировать рынок, должна существовать поддержка локального продукта. Импортозамещение полностью раскроется, когда отечественные производители станут ориентироваться на экспорт, а стало быть, будут помышлять не только о замещении конечного продукта, но и на импортозамещение всей технологической цепочки. Ради этого нужно создавать отечественное оборудование для производства лекарств. Когда все эти условия будут соблюдены, возникнет эффект синергии.
ОБ ОСОБЕННОСТЯХ КОНТРАКТНОЙ СИСТЕМЫ
Искрянников
Сергей Евгеньевич
Заместитель директора департамента развития контрактной системы Минэкономразвития России
В рамках контрактной системы задействованы три механизма: запрет, ограничения и преференции. Отечественные производители не дремлют, постоянно атакуют с пожеланиями поддержки в их развитии. Особо подчеркну, контрактная система, сами госзакупки — не есть инструмент для ограничения деятельности иностранных компаний. Специальный инвестиционный контракт - механизм промышленной политики, один из примеров которого — закупка у единственного поставщика того товара, который производится в рамках инвестиционного контракта. Правительство РФ будет своими нормативными актами подтверждать, какой товар следует покупать. В документе должен быть определен конкретный инвестор и срок закупки. Последний может быть заключен на срок до 10 лет, при этом цена контракта (товара) не будет меняться в течение всего этого срока.
Еще один важный критерий закупки - объем товара, который не может превышать 60% от объема закупок у заказчика. Любой законопроект, в первую очередь, баланс интересов, не исключено, что размер объема может быть пересмотрен в дальнейшем.
Напоследок хочется отметить: нормы инвестиционного контракта напрямую зависят от внесенных в ФЗ-44 изменений.
По материалам конференции "Локализация производства в фармацевтической отрасли", The Moscow Times Conferences
За последние два года власти выпустили рекордное число документов, упрощающих выписку наркотических анальгетиков. И сейчас, как заверяют в Минздраве, трудностей с получением обезболивающих препаратов нет. На деле, если прорыв боли случается «внепланово», а еще хуже — в выходные, между больным и спасительной ампулой морфина оказывается стена. Проблемы страдающих от сильных болей неонкологических больных не решаются совсем.
«Вчерашний день был адом. Все попытки добиться помощи оканчивались ничем… Мы обходимся ношпой, баралгином, седативными препаратами, которые постоянно подкалываем. Может быть, мы что-то делаем неправильно. Но в нашем славном городе за почти двое суток медицинской помощи мы не нашли. Только скорая с баралгином», — это написала в на своей странице в Фейсбуке кинорежиссер Любовь Аркус, чья находящаяся в терминальной стадии болезни мать начала испытывать страшные боли с вечера субботы. И подобные рассказы, к сожалению, не редкость.
О том, почему, несмотря на все усилия последних лет, по-прежнему случаются такие истории и как их избежать, МедНовости беседуют с директором благотворительной Службы помощи онкологическим больным «Ясное утро» Ольгой Гольдман.
Ольга Гольдман. Фото: svoboda.org
Неповоротливая система
Ольга Эмильевна, выходит, что все заверения чиновников о том, что проблема доступности обезболивания решена — пустой звук?
— Нет, это не так. Понимаете, формально все, что требовалось, уже сделано: приняты все необходимые законы, выпущены приказы. Срок действия рецепта на наркотический лекарственный препарат продлен с пяти дней до 15, выписать его может любой участковый врач. Доза выдачи препаратов увеличена в два раза. При выписке из стационара врач может выдать на руки больному с хронической болью запас обезболивающих на пять дней. «Скорая помощь» получила право использовать наркотики при купировании болей у паллиативных больных. А сама паллиативная помощь вошла в ОМС и очень быстро развивается.
Но ведь на деле это не работает.
— Проблема в том, что у нас очень сильно хромает система маршрутизации внутри медицины. Пациент оказывается один на один с этими проблемами — он должен метаться по интернету, по фондам, выискивать информацию, которую должен получать в своей поликлинике по месту жительства. Когда уходит близкий человек, это самое тяжелое, что только может быть. А если это еще сопровождается адской болью, родственники часто находятся в шоковом состоянии, и не могут действовать адекватно. Поэтому лечащий врач должен идти на полшага впереди: не ждать, когда ситуация станет критической, а предупредить родственников о том, что такое развитие событий возможно, и все надо предусмотреть заранее.
Как минимум, больного в терминальной стадии надо поставить на учет в паллиативной службе и проинформировать его близких о возможностях, которые имеются в их городе. Какими возможностями воспользуется эта семья, платно или бесплатно — это уже не принципиально. Но система должна работать так, чтобы инициатива исходила от лечащего врача и до развития кризиса. А наладить такую систему — задача организаторов здравоохранения в каждом регионе.
Спасение утопающих дело рук самих утопающих
Ждать пока ее наладят придется, похоже, очень долго.
— Конечно, неповоротливость, медлительность, которая присуща любой государственной организации, не на пользу человеку с болью. Поэтому нужно понимать, какие есть риски, и пытаться их минимизировать. Конечно, везде соломку подстелить невозможно, но это все-таки не экстренная ситуация, когда надо работать в авральном режиме. Например, сейчас рецепт на обезболивание можно получить в течение получаса, но только в том случае, если вы получаете этот рецепт не в первый раз, когда надо заполнять документацию и выполнять другие формальности. И тем более, не в выходные. Поэтому, если человеку становится хуже, надо, не дожидаясь развития болевого синдрома, встать на учет, прикрепиться к хоспису или выездной паллиативной службе.
Многие люди не готовы к тому, чтобы отдавать своих близких в хоспис.
— К сожалению, существует много предрассудков, связанных с хосписной помощью. Нередко люди думают, что если отдадут своего родственника в хоспис, то тем самым предадут его. Но хоспис — это всего лишь медицинское учреждение, где больному подбирают дозу обезболивающего, обучают его родственников уходу, то есть повышают качество его жизни. И откуда его всегда можно забрать домой. Но важно все-таки смотреть правде в глаза и понимать, что если дотянуть до конца, то это будет очень болезненно для всех.
А можно вообще избежать прорыва боли?
Прорыв боли (усиление болевого синдрома) происходит не спонтанно, а когда уже есть хроническая постоянная боль. Когда человек принимает обезболивающие лекарства разного вида, но в какой-то момент их перестает хватать. И значит, нужно менять дозу или форму лекарства, например, перейти с уколов на пластыри или наоборот. Проблема в том, что, если человек постоянно терпит боль, убрать ее сложнее: его тело, его мозг привыкает к этому болевому фону, начинают происходить изменения уже в мозгу. Поэтому так важно, чтобы пациент не испытывал боли. Врач должен оценить насколько серьезен болевой синдром и принять решение об обезболивании — это медицинское решение.
«У нас отсутствует культура доверия пациенту»
Сильную постоянную боль испытывают не только онкологические пациенты.
— Это очень большая проблема. Таких больных очень много, кроме того, в России огромное количество проблем с лежачими больными, которых не вылечить никогда. И в отличие от онкологических пациентов, которые сталкиваются с этим в конце жизни, они могут нуждаться в паллиативной помощи многие годы. Для неонкологических больных, которые годами живут на обезболивающих, очень важно правильно подобрать лекарство, так, чтобы не пострадало качество жизни, но одновременно чтобы не возникало побочных эффектов, привыкания. Это отдельный, очень узкоспециализированный вопрос.
По мировой статистике, 80% людей, которые пользуются паллиативной помощью, это не онкологические больные. У нас же система помощи людям с хронической болью, если она не онкологическая, практически отсутствует. Российские хосписы сейчас обслуживают только онкологических больных. Но кое-где есть гериатрические центры, паллиативные отделения, так называемые социальные койки в больницах. И об этом тоже нужно информировать родственников, которым очень трудно в такой ситуации.
А как такие больные могут получить сильнодействующие обезболивающие?
— По закону получить обезболивающие препараты может любой пациент с болевым синдромом — при необходимости ему должны назначить препарат вне зависимости от диагноза и того, проходит ли он лечение в стационаре, либо находится дома или в хосписе.Первое, что надо сделать — рассказать об этой боли своему участковому врачу, который должен за этой болью наблюдать. К сожалению, у нас отсутствует культура доверия пациенту. Но, тем не менее, если от человека отмахиваются, заявляя, «у тебя не болит», не надо останавливаться, надо настаивать на своем.
9 августаЯ врач-терапевт, гастроэнтеролог, врач высшей категории.
Опыт работы 16 лет с самым разнообразным контингентом гастроэнтерологических и терапевтических больных, а также с пациентами на стыке нескольких специальностей.
Часть 1
В филиале, в котором я работаю, с продажами всё очень строго. Не выполнил план в первый раз - штраф и минимальный оклад. Не выполнил второй раз - уволен. В любых платных медицинских учреждениях есть план, средний чек по пациенту. Если врач с этим чеком не справляется и не выполняет месячный план, то ему делают выговор, штрафуют, или даже вообще увольняют, если это повторяются несколько раз.
Финансовый план выполнять надо! Каждый медицинский центр рассчитывает эту сумму специально, сколько в среднем за месяц по выручке должно выходить на врача. Для мотивации, чтобы не пистоны вставлять врачам и рассказывать каждый день как важно приносить прибыль филиалу и окупать свои сумасшедшие расходы, делают им минимальный оклад и хорошую процентную ставку с каждого пациента, то есть с тех услуг, которые врач впаривает.
Эта система почти ничем не отливается от какой-нибудь «Евросети» или «Связного», где точно такая же технология. У продавцов есть средний оклад и прямая мотивация продавать как можно больше, чтобы заработать процент с продаж, тогда получается интересная зарплата. Медицина превратилась во «продажу мобильных телефонов», где на первом месте не здоровье пациента, а количество впаренных услуг.
Часть 2
Сегодня у меня был пациент с жалобами на боль внизу живота и в паховой области. Симптомы описал следующие: неудобство при ходьбе, боли в области паха после поднятия тяжестей, чувство тяжести внизу живота. После описания симптомов возникли явные подозрения на паховую грыжу. А после осмотра и пальпации это стало уже совсем очевидно. Когда пациент стоял, у него возникало малозаметное меняющееся в размерах вздутие, исчезающее в лежачем положении.
Это простая ситуация, не требующая дополнительного обследования. Можно было ему спокойно поставить диагноз и отправить к хирургу на плановую операцию. Но в нашей клинике (как и в любой платной) так делать нельзя. Операции по устранению грыж в нашей клинике не проводятся, а отправить его в больницу – это значит потерять клиента и получить выговор/штраф от руководства за невыполнение среднего чека по каждому пациенту.
Поэтому я его начал прогонять по нашей стандартной схеме продаж: общий анализы крови, мочи, кала, УЗИ брюшной полости. Также отправил к урологу в соседний кабинет, у которого он, скорее всего, сдаст анализ на секрет простаты и оплатит саму консультацию. Примерная общая стоимость всех перечисленных услуг 35-40 тыс. рублей.
В этой клинике я работаю уже 6 лет. Вышеописанная ситуация – это обычные рабочие будни. И даже после такого количества времени у меня всё ещё иногда бывают угрызения совести. Они уже слабые и почти не заметные, но всё ещё возникают воспоминания о том, с какими мыслями и надеждами я шёл учиться в мединститут, чтобы помогать людям и лечить их, как завещал Гиппократ. Ни о каком обмане и разводе на средний чек тогда и мыслей не было.
Но как говорит руководитель клиники, в которой я работаю: «Гиппократ сейчас не актуален, да и умер давно, а моя семья и дети живы и хотят кушать».
Часть 3
Это один из первых комментариев, который я получил на предыдущий пост. Комментарий вполне справедливый, я прекрасно понимаю чувства этой женщины, и сочувствую ей. Ситуация, которую она описала, встречается довольно регулярно. По каждому пациенту мне приходит целая стопка анализов и результатов обследований. Все эти анализы я, как правило, направляю сдавать за два приёма, чтобы пациент не шарахался сразу от внушительной стоимости и не заподозрил излишество назначенных обследований.
Во-первых, обычно нет необходимости сдавать такое количество анализов. Но вы уже прекрасно знаете про план, норму и чек по каждому пациенту.
Во-вторых, вы, скорее всего, даже представить не можете, как делаются и как подделываются ваши анализы в лабораториях.
Вариантов бывает несколько:
Клиники, которые экономят на проведении анализов
Анализов вам назначили много, и вы за них заплатили соответствующую сумму, но исследование в лучшем случае проводят только самых основных, или вовсе не проводят. Почему так происходит? Скорее всего, у клиники, в которую вы пришли, плохо идут дела, поэтому они экономят на анализах. Соответственно, получается недостоверная картина вашего обследования, и, как следствие, неадекватное лечение. В результате, здоровье не только не выправляется, а, скорее всего, ухудшится, что спровоцирует появление других болячек. Но это неплохо, потому что ходить в эту клинику вы теперь будете долго и регулярно. Но так делают не во всех клиниках, а только в тех, где продажи идут плохо, и клиника даже не окупается.
Клиники, не упускающие возможности заработать даже на здоровом пациенте
Анализы вам назначают по стандартной схеме, но подделывают их результаты. «Обнаруживают» то, чего у вас на самом деле нет. И это, кстати говоря, ещё не самое страшное, потому что здесь обнаруживают всего лишь незначительное «заболевание», которое можно «вылечить», прокапав несколько капельниц и пропив курс лекарств. Разницы пациент, скорее всего, не почувствует, зато потом сдаст анализы повторно, которые покажут, что он «вылечился».
Клиники, которые обнаруживают у пациента тяжёлую или смертельную болезнь
Скорее всего, это клиники с ленивым и тупым руководство с постсоветским мышлением, которые только понаслышке знают про менеджмент, маркетинг и внутренние продажи. Экономят на всём, врачам платят скромную зарплату. Это жадные руководители, у которых есть только одна клиника, потому что до сетевых масштабов они никогда не расширятся из-за своей жадности и тупости. Поэтому, чтобы хоть как-то продержаться на плаву, и при этом зарабатывать на хлеб с икрой, занимаются откровенным жульничеством. Атмосфера в таких клиниках царит удручающая, врачи злые, и это видится невооружённым взглядом.
И последний вариант
Это клиники, которые ничего не подделывают, но благодаря грамотному менеджменту и маркетингу манипулируют пациентом, чтобы он сдал большое количество анализов, доп. анализов и обследований. Диагноз пациенту ставят только после выполненного плана, и далее назначают адекватную схему лечения.
Вот в такой клинике я как раз и работаю. И скажу вам, что этот вариант не самый худший. Более того, на сегодняшний день, даже самый лучший в России. Да, пациент потратит в 3-5-10 раз больше необходимого, но зато точно будет знать достоверную картину своей ситуации.
Пара слов по поводу бесплатной медицины
В комментариях мне много писали, что раз в платных клиниках вот так наживаются на пациентах, следовательно, лучше идти в бесплатную районную поликлинику. А вот скажите, что для вас лучше, вылечиться хоть и за большие деньги, или не вылечиться совсем, потому «за бесплатно» на вас всем будет наплевать? На том свете деньги уже не понадобятся.
Часть 4
Времени сейчас в обрез. Пишу самые запомнившиеся ситуации за прошедшую неделю - позже опишу все более подробно. На днях у нас было внеочередное собрание.
Начальство было крайне недовольно падающими доходами нашего филиала - всех отчитали и пригрозили увольнениями.
Основная претензия: «Вы на работе только и делаете, что пьете чай, и не обрабатываете как следует пациентов»
Это при том, что только я один за двадцать рабочих дней в месяц в кассу приношу от 3.5 млн рублей.
Поставили задачу: «Вгрызаться в любого пациента и если описываемая симптоматика хотя бы отдаленно напоминает сложные заболевания, то запугивать пациентов и назначать местные процедуры и доп.обследования»
Наш УЗИ специалист, перепугавшись что ее уволят, беременной здоровой девушке наговорила что у нее преждевременное маловодие, плацента вся в кистах, что все
очень плохо, необходимо срочно ставить капельницы и провести полное обследование, иначе она может потерять ребенка.
Фармацевтическая компания, которая продвигает через нас свои «чудо-препараты», выпустила новое средство при заболеваниях ЖКТ. Результат - уже несколько пациентов пожаловались на диарею и кровотечение.
Уролог при заборе материала на ПЦР спровоцировал кровотечение из уретры. Пациент кровью испачкал белый халат врача и с испуга стал суетиться, забрызгав каплями крови пол кабинета. Когда врач приоткрыл дверь и пошел звать уборщицу, пациенты, ожидающие своей очереди, когда узнали что случилось, встали и ушли. Что-то мне подсказывает, что нашего уролога уволят.
Для тех, кто интересовался, какие зарплаты в нашей клинике и как стимулируются продажи, рассказываю. У нас минимальный оклад - в среднем 10-15 тыс. рублей. Все остальное это проценты. С приема больного врач получает 20%, полгода назад было 15. За направление к другому специалисту 5%, полгода назад было 3%. За направление на сдачу анализов 8%, полгода назад было 5%.
Если вы учитесь в медицинских вузах и хотите получать приличную зарплату, рекомендую учиться на врачей нетерапевтических специальностей. Денег будете получать еще больше. Те, кто умеют считать, уже сами догадались почему. А для тех, кто не понял, в другой раз напишу подробнее.
Выводы:
Забавный момент, который многие из вас наверняка замечали, но не знают подноготной. Если вы обращали внимание, в Москве во многих медцентрах на ресепшене висят «почётные доски» с фотографиями лучших врачей месяца, и я догадываюсь, что по этому поводу думают пациенты. Но на самом деле, это врачи, которые в этом месяце принесли в кассу больше всего денег. Это как работник месяца в мебельном магазине.
Многие болячки, из-за которых пациенты обращаются в клиники, можно вылечить после одной-двух консультаций, опираясь на основные общие анализы. Этого достаточно для определения картины и назначения адекватной схемы лечения. Но так лечить совсем нерентабельно, а если попытаешься, то получишь по шапке от руководства.
Кстати пациента даже не надо запугивать, когда он пришёл со своей проблемой. Достаточно просто усилить его уже имеющиеся страхи всяческими намёками и покачиванием головой. А самые стабильные пациенты - это те, которые в интернете внимательно изучают свои симптомы. Начитаются всяких ужасов и согласны на любые всевозможные обследования.
Пациента невыгодно лечить, выгодно снимать симптомы и оттягивать до последнего. А если пациент успел заработать дисбактериоз от приема бесконечного количества препаратов, то это неплохо. Пациент становится совсем грустный и послушно ходит на прием и готов на все процедуры и доп.обследования.
Наверняка у некоторых из вас были случаи, когда вы длительное время лечились в каком нибудь медцентре, а улучшение совсем не наступало, а потом в какой-то момент вы теряли терпение или начинались финансовые проблемы и вы бросали это дело. Затем – раз, и здоровье само собой выправлялось. Многие болячки выправляются либо сами по себе, либо достаточно минимального вмешательства.
А еще может для кого-то будет открытием, но большинство препаратов которые мы (врачи) назначаем, сами не принимаем даже при аналогичных заболеваниях.
