"Любое лекарственное средство, но особенно
химиопрепарат (антибиотик), если не показан,
то противопоказан."
В.Г. Бочоришвили
Антибактериальные средства давно, упорно и систематически
используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой
подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее
существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и
местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,
имеет место существенная активизация бактериальной флоры.
Следствие очевидно - высокая вероятность бактериальных
осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные
рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку
сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%
больных встречаются очень и очень часто .
Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг
профилактического назначения антибактериальных препаратов, не
только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,
представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически
правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные
практические действия.
В условиях полного здоровья, дыхательные пути,
особенно полость рта и носоглотка, далеко не
стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в
течение многих лет мирно сосуществовать как друг с
другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся
микробные ассоциации характеризуются состоянием
относительного равновесия,которое поддерживается:
а) факторами неспецифической защиты;
б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.
Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,
следовательно, уничтожение одного из членов сообщества
неминуемо приведет к тому, что его естественные
конкуренты получат прекрасные возможности для
размножения, превратясь из условно-патогенных в
смертельно опасных.
Антибиотики в рассматриваемом аспекте - обоюдоострое оружие,
способное обратить свои эффекты против больного.
Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.
В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных
респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.
Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в
отношении первых двух, но практически не действует на
стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае
вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.
Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных
микроорганизма - активизация грамотрицательных бактерий не
заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему
палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе
кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,
но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет
закономерным результатом подобной "профилактики". С учетом же
способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической
защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты
сотен научных исследований и практических наблюдений,
свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия
на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа
бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз
увеличивает их вероятность .
Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний
детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.
Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,
искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,
энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. - представляют собой
состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия
значительно более опасна, поскольку способность ослабленного
организма противостоять фармакологической агрессии относительно
невелика.
Сторонники превентивного применения антибактериальных
препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на
"активизацию бактериальной флоры". В качестве одного из главных
аргументов в пользу профилактической химиотерапии,
рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более
детального рассмотрения этого вопроса очевидна.
Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего
ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального
инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,
контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная
флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник
возможного инфицирования не является для ребенка "своим", более-
менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,
бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего
развития благодаря общению детей между собой, во втором - в
следствие контакта с "окружающей средой" - воздух палаты, руки
персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом
вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне
оправданным. Однако, в основе этой "оправданности", лежат
исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.
В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.
1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.
То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно
бактериальная флора типична для данного стационара или для
соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья
стрелять из пушки? Но все-таки стреляем... Убиваем чужих
воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой
стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем
собственная клебсиелла.
2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.
Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в
одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В
подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и
дифференциальной диагностике, но уж никак не в
антибиотикотерапии.
Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной
флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным
крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают
пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к
гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не
остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли
указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении
указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и
кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности
антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить
1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь
1спектр вероятных источников бактериального инфицирования
1практически нереально.
Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев
патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с
ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия
на причину?!
Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение
санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,
своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!
Необоснованное применение антибиотиков представляет собой
исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее
селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже
проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем
на стафилококк.
Даже если признать очевидность того факта, что осуществить
ремонт или выделить больному отдельную палату значительно
сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае
введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных
эффектов мы не добьемся.
Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь
идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой
хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,
холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического
педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят
положительные, что подобный метод "лечения" должен
рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что
антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко
говоря, не особенно велико.
Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация
касается исключительно профилактического (!) использования
антибактериальных препаратов. Н е путать профилактику и
собственно терапию очень важно!
При всей однозначности литературных данных, практическое
решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии
определяется, как правило, не представлениями врача о том, как
надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного
учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят
говорить, "в верхах", то его реальное воплощение в жизнь не
сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом
того, что практические результаты говорят сами за себя.
Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют
ничего общего с медицинской наукой.
Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему
не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо
прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем
случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: "таблетки я
могу и дома давать!" - явление весьма типичное.
Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе
в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой
домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно
используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на
взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего
Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,
мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали
занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно
такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко
слышится вопрос: "Доктор, скажите правду. Если у Вас нет
лекарств, то мы достанем". В такой ситуации, исключительно
полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,
что оказывает выраженное успокаивающее действие.
Существует еще один "отрицательный" аспект отказа от
профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и
организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая
убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо
только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно
количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции
сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном
заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой
Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте
удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми
дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,
заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в
стационаре!
Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму
этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.
Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам
профилактической антибактериальной терапии, должно стать
однозначное заключение о ее нецелесообразности.
Антибиотики используются не только для лечения инфекций, но и чтобы предотвратить их (профилактически). Чтобы быть эффективным и избежать развития резистентности у бактерий, профилактическая антибиотикотерапия должна использоваться только в течение короткого срока, и антибиотик должен быть мощным против определенного типа участвующих бактерий.
Одним из примеров профилактической терапии приём антибиотиков до или во время поездки в зарубежные страны, чтобы предотвратить диарею. Кроме того, профилактические антибиотики часто используются людьми, подвергшимся воздействию больных с менингитом (вызванной менингококка бактерий) из-за риска инфекции.
Антибиотики также используются, чтобы предотвратить инфекции до, во время, и после хирургии. Люди с нарушениями клапанов сердца регулярно принимают антибиотики до операции, в том числе стоматологической хирургии (или даже стоматологических процедур, таких как очистка). Эти люди будут иметь повышенный риск эндокардита от бактерий, обычно найденных во рту и других частях тела. Такие бактерии могут войти в кровоток во время стоматологической операции и поехать в поврежденный сердечный клапан.
Профилактические антибиотики могут также приниматься людьми, иммунная система которых не полностью функциональна, такова как люди с лейкемией, люди получающие химиотерапию от рака или люди со СПИДом. Иначе говоря здоровые люди, подвергающиеся тем типам хирургии, которые несут высокий риск инфекции (ортопедическая хирургия или хирургия кишечника), могут также принимать профилактические антибиотики.
Подбор антибактериальных препаратов для профилактического назначения проводится с учетом предполагаемой области оперативного вмешательства: полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин), цефалоспорины при операциях на желчевыводящих путях, тонком кишечнике.
Комбинации аминогликозидов с метронидазолом при операциях на толстом кишечнике. Предоперационная «стерилизация» толстого кишечника является одним из способов профилактики гнойных осложнений в этой области. Основными антибиотиками, применяемыми с этой целью, являются неомицин и эритромицин, налидиксовая кислота (невиграмон), назначаемые внутрь за сутки до операции. Преимущественное назначение комбинации этих антибиотиков связано с тем, что они при выраженном стерилизующем эффекте не применяются в послеоперационном периоде парентерально или внутрь для лечения или профилактики гнойной инфекции.
В связи с возрастающей ролью грамотрицательных анаэробов в этиологии гнойно-септических осложнений после абдоминальных операций (особенно на толстом кишечнике) обязательным компонентом предоперационной подготовки является применение метронидазола или тинидазола за 16-20 ч. до операции в разовой дозе 500 мг. или 250 мг. соответственно.
Основным показанием к лечебному назначению антибиотиков у хирургических больных являются различные послеоперационные пневмонии, перитонит, раневая инфекция, сепсис и т. д. Диагностика этих состояний при тщательном наблюдении за больным не вызывает больших затруднений. Отметим, что умеренная гипертермия (до 37,5 C) в ближайшем послеоперационном периоде является обычным следствием хирургической травмы и не должна рассматриваться как показание к антибактериальной терапии. Однако длительная и высокая лихорадка настораживающий признак, требующий анализа состояния больного, поскольку источники инфицирования хирургического больного многочисленны, и высокая гипертермия может быть проявлением начинающегося инфекционного осложнения, а нередко и сепсиса. Как и при профилактическом назначении антибиотиков необходимо выделить случаи, когда антибиотикотерапия является абсолютно показанной.
Если пневмонии, холангит, перитонит (отграниченный или разлитой) являются абсолютным показанием к активной антибактериальной терапии, то иначе обстоит дело с поверхностными локализованными инфекционными осложнениями (например, при нагноении раны, поверхностных абсцессах). В этих случаях антибиотики либо вообще не показаны (при ограниченных, сформировавшихся гнойниках), либо играют второстепенную роль, лишь препятствуя генерализации инфекции (антисептический барьер), а основным является эффективное дренирование гнойника и декомпрессия тканей.
При лечебном назначении антибиотиков у хирургических больных преследуются следующие цели:
- Лечение локализованных, отграниченных процессов в ранней стадии диффузного воспаления.
- Лечение воспалительных процессов в поздней стадии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептического барьера.
- Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание условий для заживления ран первичным натяжением.
- Лечение инфекционных осложнений, локализованных вне области операции.
Внимание! Перед применением лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться с врачом. Информация предоставлена исключительно для ознакомления.
Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.
Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.
Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.
Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит
При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.
С целью профилактики
С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.
Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии
При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.
Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…
Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…
Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….
В настоящее время антибиотики широко применяют при разных болезнях животных.
Их успешно используют с лечебной и профилактической целью при многих заразных болезнях, общих животным многих видов (пастереллез, лептослироз, сальмонеллез, колибактериоз, некробацуиллез, бронхопневмонии, маститы, метриты и эндометриты, послеродовой сепсис, раневые инфекции, протозойные и гельминтные болезни), а также при травматических болезнях, стрептококковых и стафилококковых болезнях кожи.
Крупному и мелкому рогатому скоту их назначают при актиномикозе, актинобациллезе, диплококковой и стрептококковой еептицемиции, трихомонозе, вибриозе, инфекционной агалактии овец и коз, инфекционной плевропневмонии коз, энтеротоксемии, копытной гнили овец, эмфизематозном карбункуле, анаплазмозе, тейлериозе; свиньям при роже, токсической диспепсии, инфекционном атрофическом рините, аскаридозе; лошадям при мыте, петехиальной горячке, заразном катаре дыхательных путей, крупозной и катаральной пневмонии, сапе, стахиоботритоксикозе, столбняке; пушным зверям при стрептококкозе, стафилококкозе, инфекционном стоматите и рините, чуме, кокцидиозе, стригущем лишае; птицам при пастереллезе, пуллорозе, инфекционном ляринготрахеите, синусите, орнитозе, микоплазмозе, псевдочуме, кокцидиозе, спирохетозе, кандидозе, аскаридозе. Их применяют также при краснухе карпов, при нозематозе и европейском гнильце пчел и др.
Антибиотики широко используют в хирургии с профилактической целью. Для предупреждения развития раневой микрофлоры курс антибиотикопрофилактики проводят сразу после окончания операции. Большинство хирургов рекомендуют применять пенициллин со стрептомицином либо тетрациклины в сочетании с олеандомицином или эритромицином в течение 3-5 дней. При лечении гнойных ран местно используют грамицидин, препараты неомицинового ряда (0,2-0,5% растворы), пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.
Антибиотики разрушают патогенные микроорганизмы, улучшают процессы эпителизации, устраняют ихорозный запах и т. д. Их следует широко использовать в первую стадию развития раневого процесса, а после того как грануляции очистились, более эффективны другие ранозаживляющие средства.
При ожогах кожи применяют такие антибиотики, которые губительно влияют на золотистого стафилококка, протея и палочку сине-зеленого гноя, так как эти возбудители часто инфицируют пораженную кожу. При свежих ожогах эффективны слабые растворы тетрациклина и окситетрациклипа (0,25-0,5%). В последующем используют нистатин, реже пенициллин в форме мазей.
При фурункулах, карбункулах и абсцессах применяют местно грамицидин, окситетрациклин, эритромицин, олеандомицин, пенициллины. При карбункулах и абсцессах эффективен тетрациклин с олеандомицином или эритромицином. При флегмонах антибиотики эффективны только в ранней стадии, до наступления гнойного расплавления.
Антибиотикотерапия показана при воспалениях лимфатических сосудов и узлов. (Следует иметь в виду, что многие антибиотики очень медленно всасываются в лимфатические узлы, и поэтому лечение нужно начинать как можно раньше.) Лучше всасываются пенициллины, эритромицины и олеандомицин, несколько хуже тетрациклины.
Воспаление кровеносных сосудов (артерииты, флебиты, тромбофлебиты) протекают в разной форме, поэтому при лечении применяют различные препараты. Лучше влияют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, мономицин, мицерин). При гнойных флебитах их часто назначают одновременно с антикоагуляторами. Следует учитывать, что одни антибиотики усиливают влияние гепарина, а другие ослабляют. В медицине антибиотики применяют при септическом эндокардите.
Холециститы и некоторые болезни желчевыводящих путей у животных часто излечиваются при назначении пенициллина, эритромицина, олеандомицина, неомицина, а лучше одновременно с соответствующими патогенетическими средствами.
Неомицин все чаще используют при диффузных поражениях почек и пиелонефритах (несколько слабее влияет бициллин-3). При пиэлонефритах и циститах хорошие результаты получают от пенициллино-стрептомициновых препаратов и левомицетина.
Долгое время для лечения животных, больных пневмонией, использовали только пенициллин и стрептомицин. В ранней стадии болезни, а также при подостром течении процесса эти антибиотики обеспечивают выздоровление около 90% животных. Но при очень остром течении процесса эти вещества не всегда надежны. Кроме того, следует иметь в виду, что возбудителями болезни часто являются вирусы и стафилококки, которые устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому в настоящее время все чаще используют антибиотики более широкого спектра действия - тетрациклины, левомицетин, бициллин, тетрациклин с нистатином. Следует иметь в виду, что при пневмониях (особенно молодняка) резко ослабевает общая устойчивость организма. Поэтому одновременно с антибиотиками необходимо назначать средства, стимулирующие работу органов дыхания и сердечную деятельность, восстанавливать альбуминово-глобулиновый коэффициент, углеводный обмен веществ, компенсировать недостаток рибофлавина и аскорбиновой кислоты.
Особенно широко антибиотики используют при острых и хронических болезнях органов пищеварения. В данных случаях их применяют как с профилактической, так и с лечебной целями. Но обеспечить антибиотиками высокий профилактический эффект значительно сложнее, чем лечебный. Поэтому давать антибиотики нужно в первые часы после установления контакта здорового животного с больным. Дозы антибиотиков, назначаемых с профилактической целью, должны быть такими же, как и с лечебной; это обеспечит создание терапевтической концентрации антибиотиков в крови. При низкой концентрации их в крови результаты профилактики будут неудовлетворительными или даже отрицательными, создадутся условия для возникновения устойчивых рас микроорганизмов, болезнь будет протекать тяжело.
Антибиотики, используемые с профилактической целью, должны обладать широким антибактериальным спектром действия и наиболее интенсивно влиять на микроорганизмы, против которых обеспечивается профилактика.
Ритм и срок введения антибиотиков в профилактических целях должны быть такими же, как и при лечении, а продолжительность профилактического действия превышать инкубационный период болезни.
Кроме специального назначения антибиотиков с профилактической целью, следует учитывать и так называемую косвенную профилактику, повышение устойчивости животных от назначения им антибиотиков как стимуляторов роста.
Профилактический эффект препарата повышается, если использовать полуфабрикаты, так как они содержат минеральные соли, витамины и белки.
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП . Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные" .
Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.
Основные возбудители раневой инфекции
Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в . Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП .
Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций
| Микроорганизм | Частота инфекций, % |
|---|---|
| S.aureus | 17 |
| Энтерококки | 13 |
| КНС | 12 |
| E.coli | 10 |
| P.aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 8 |
| P.mirabilis | 4 |
| K.pneumoniae | 3 |
| Streptococcus spp. | 3 |
| C.albicans | 2 |
| Citrobacter spp. | 2 |
| S.marcescens | 1 |
| Candida spp. | менее 1 |
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
- Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
- При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
- Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
- В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
- продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Препараты выбора . С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП , чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
| Вид или локализация операции | Рекомендуемый препарат | Доза для взрослого перед операцией |
|---|---|---|
| Операции на конечностях | ||
| Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома |
Цефазолин Ванкомицин |
2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Ампутация ноги по поводу ишемии | Цефазолин Ванкомицин |
1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Операции на голове и шее | ||
| Доступ через ротовую полость или глотку | Цефазолин Клиндамицин + гентамицин |
1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в |
| Краниотомия | Цефазолин Ванкомицин |
1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в |
| Офтальмологические операции | Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин |
Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч 0,1 г, субконъюнктивально после процедуры |
| Операции на сердце и сосудах | ||
| Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование | Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин |
2,0 г, в/в 1,5 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа | Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
| Операции на легких | ||
| Лобэктомия, пневмоэктомия | Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам |
1,0-2,0 г в/в 1,5 г в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
| Операции на органах брюшной полости | ||
| Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска | Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
| ЖВП, группа высокого риска | Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам |
1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в |
| Толстый кишечник Плановые операции Экстренные операции |
Внутрь: канамицин (или гентамицин) + эритромицин Парентерально: | |
