Спонтанный пневмоторакс – это состояние, характеризующееся накоплением воздуха в плевральной полости (пространство, которое защищает легкие). Причиной могут быть спонтанного типа, например, травмы, и медицинские процедуры. Главные симптомы, которыми проявляется пневмоторакс, – боль в груди и затрудненное дыхание .
Давайте рассмотрим особенности этой патологии и методы терапии, позволяющие вернуться к нормальной жизни.
Что такое пневмоторакс
Термином пневмоторакс обозначают патологию, при которой происходит внезапное накопление воздуха в плевральной полости.
Накопление воздуха на уровне плеврального пространства, в котором давление должно быть меньше, чем атмосферное, приводит к увеличению давления на легкие и ограничению их возможности к расширению , вызывая затрудненное дыхание и боль во время акта дыхания, вплоть до коллапса легких .
Хотя это может зависеть от многих факторов, текущие исследования подтверждают связь между наступлением пневмоторакса и курением: у тех, кто курит более 20 сигарет в день, риск возрастает в 100(!) раз.
Классификация пневмоторакса зависит от причин и травмы
Пневмоторакс может быть разделен на различные категории, в зависимости от того, что его вызвало, и как проявляется.
В зависимости от того, что спровоцировало развитие пневмоторакса:
- Спонтанный : возникает спонтанно, без какой-либо травмы. Может быть врожденным или вызван болезнью. Имеет рецидивирующей характер, то есть после первого раза существует 50% шанс, что приступ повторится снова.
- Травматический : причиной является физическая травма, которая вызывает проникновение воздуха в плевральную полость.
В отношении спонтанного пневмоторакса можно провести дополнительное деление:
- Первичный : также называется примитивным или идиопатическим, возникает спонтанно, без наличия заболевания или травмы . Вызван разрывом небольших пузырьков воздуха, которые могут находиться между плевральной полостью и легкими. Как правило, происходит спонтанное исцеление в течение 10 дней. Пациент может не испытывать никаких симптомов или чувствовать небольшой «укол» в момент разрыва пузырька воздуха. Поражает в основном лиц мужского пола, в возрасте от 18 до 40 лет.
- Вторичный : этот пневмоторакс развивается в результате некоторых заболеваний дыхательных путей, таких как хроническая обструктивная болезнь легких , эмфизема легких, некоторые опухоли легких, муковисцидоз , интерстициальные заболевания легких и заболевания соединительной ткани.
- Пневмоторакс новорожденных : бывает вызван такими заболеваниями, как респираторный дистресс-синдром или синдром аспирация мекония. Протекает бессимптомно и, следовательно, представляет собой потенциально смертельную угрозу для ребенка.
В зависимости от локализации мы можем отличить два вида пневмоторакса:
- Апикальный : возникает на верхушке легких и не включает в себя другие части паренхимы легких. Часто связан со спонтанным идиопатическим пневмотораксом.
- Двусторонний синхронный : возникает одновременно на обоих легких.
Существует и другие классификации пневоторакса, основанные на различных параметрах:
- Гипертонический : одна из наиболее тяжелых форм пневмоторакса. Связан с постоянным попаданием воздуха в плевральную полость без возможности выхода этого воздуха. Давление в плевральной полости постоянно растет, что приводит к коллапсу легких и дыхательной недостаточности.
- Ятрогенный : вызван медицинскими процедурами, такими как пункция при размещении центрального венозного катетера или выполнении биопсии плевры. Может возникать после плевроцентоза или после хирургического вмешательства.
- Открытый : возникает, когда существует связь между внешней средой и плевральной полостью, например, после физической или механической травмы. Это ведёт к непрерывному скоплению воздуха и давление внутри плевральной полости становится равным атмосферному.
- Закрытый : определяется небольшим накоплением воздуха в плевральной полости, без связи с внешней средой. Называется также частичным пневмотораксом, так как давление в плевральной полости остается ниже, чем атмосферное.
- Гемоторакс : возникает, когда в плевральную полость попадает кровь. Это может быть вызвано травмой. Его тяжесть коррелирует с объемом скопившейся крови.
- Менструальный : это тип пневмоторакса, который возникает в результате эндометриоза, и обычно происходит во время менструального цикла или в течение 72 часов после начала менструации.
- Терапевтический : тип пневмоторакс, который случается у больных туберкулезом, когда целенаправленно разрушают туберкулезную полость, чтобы процесс заживления был быстрее.
Симптомы пневмоторакса
Пневмоторакс проявляется внезапно и может сопровождаться появлением следующих симптомов:
- Затрудненное дыхание : от легкой одышки до коллапса легких.
- Боль в груди : может быть мягкой, как в случае первичного спонтанного пневмоторакса, при котором боль похожа на небольшой прокол иглой, или интенсивной и острой, как в случае коллапса легких.
- Учащенное сердцебиение : (тахикардия) связанное с внезапным дефицитом кислорода (гипоксия).
- Менее специфичные симптомы : возбуждение, чувство удушья, слабость, кашель, лихорадка и интенсивное потоотделение.
Причины пневмоторакса: заболевания, травмы и процедуры
Пневмоторакс – это патология, в основе которой лежат различные причины, некоторые из них патологического характера, другие – травматического, а третьи ятрогенной природы (связанные с медицинскими или фармакологическими процедурами).
Среди причин пневмоторакса мы имеем:
- Заболевания легких : хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз, муковисцидоз, эмфизема легких, фиброз легких и бронхиальная астма .
- Болезни соединительной ткани : некоторые заболевания соединительной ткани легких, такие как гранулематоз Вегенера или болезнь Марфана .
- Инфекции : некоторые вирусные инфекции, такие как ВИЧ, или бактериальные инфекции, такие как туберкулез, пневмония, плеврит, бронхит.
- Злокачественные новообразования : наиболее часто пневмоторакс вызывают саркомы, которые дают метастазы в легких, а также рак бронхов, рак легких и первичные мезотелиомы.
- Медицинские процедуры : среди медицинских процедур, иногда приводящих к пневмотораксу, следует выделить плевроцентоз, плевральную биопсию, искусственную вентиляцию легких, хирургические операции на легких, размещение венозных катетеров и торакальная биопсия.
- Травмы грудной клетки : любая механическая или физическая травма, связанная с ушибом грудной клетки или создающая канал связи плевральной полости с внешней средой, может вызвать пневмоторакс. Примерами могут быть раны от огнестрельного или колющего оружия, дорожно-транспортные происшествия, срабатывание подушки безопасности, травмы на рабочем месте.
- Непатологические пузырьки воздуха : образование пузырьков воздуха, которые потом могут лопнуть и вызвать пневмоторакс, может быть связано с непатологическими причинами. Например, езда на американских горках, нахождение на большой высоте (например, в горах или в самолете), практикование экстремальных видов спорта (такого как дайвинг), интенсивные физические усилия (например, тренажерный зал).
Осложнения и последствия пневмоторакса
Если пневмоторакс не лечить своевременно, то он может привести к опасным осложнениям, которые ведут к смерти пациента.
Осложнения могут включать:
- Гипертонический пневмоторакс , связанный с непрерывным накоплением воздуха в плевральной полости.
- Образование пневмомедиастинума , то есть накопление воздуха на уровне средостения.
- Появление гемоторакса , то есть кровотечение на уровне плевральной полости.
- Рецидив , то есть возникновение повторного пневмоторакса.
- Последствия этих осложнений могут быть серьезными и привести к дыхательной недостаточности , остановке сердца и смерти субъекта.
Диагностика: обследование пациента и тесты
Диагностика пневмоторакса основывается на инструментальном обследовании и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Первым шагом является обследование пациента , которое включает в себя изучение истории болезни и аускультацию грудной клетки.
Затем врач проводит дифференциальную диагностику, чтобы отличить пневмоторакс от:
- Плеврита : накопление жидкости в плевральной полости.
- Легочная эмболия : это закупорка легочных артерий, вызванная, например, пузырьками воздуха, имеет такие симптомы, как удушье и кровохарканье.
В дополнение к дифференциальной диагностике, проводится ряд инструментальных исследований:
- Рентген грудной клетки : В случае пневмоторакса на снимке видно смещение средостения. Кроме того, можно заметить наличие воздушной заслонки плевры (то есть скопление воздуха) в верхних долях легких.
- УЗИ грудной клетки : используется, чтобы выявить закрытый пневмоторакс после травмы, так как оказывается в этом случае, более чувствительным методом исследования, чем рентгенография.
Медикаментозная терапия пневмоторакса
Медикаментозная терапия для лечения пневмоторакса имеет консервативный тип, так как не предусматривают удаление легкого или его сегментов.
Используемые методы зависят от обстоятельств:
- Наблюдение : это не является реальным лечением, так как заключается в наблюдении за пациентом в течение нескольких часов и дней, чтобы оценить, требуется ли медицинское вмешательство. В бессимптомных или стабильных случаях, может быть достаточно кислородной терапии, способствующей расширению легких.
- Плевроцентоз : заключается в высасывании жидкости и воздуха, которые могут накапливаться в плевральной полости. Используется, в основном, в случае гипертонического пневмоторакса, и заключается во введении иглы на уровне груди и последующей откачки жидкости и воздух, находящиеся на уровне плевральной полости.
- Плевральное дренирование : используется в случаях неотложной помощи или в тех случаях, когда уровень внутриплеврального давления слишком высок. Заключается во введении трубки в плевральную полость, позволяющей выйти излишкам воздуха.
Хирургическое вмешательство
Если медикаментозные методы лечения не принесли улучшения, в частности, если после недели применения дренирования не наблюдаются признаков выздоровления.
На сегодняшний день, одним из наиболее часто используемых методов является торакоскопия , – метод, похожий на лапароскопию, позволяющий осуществлять хирургические манипуляции через один-три прокола на груди пациента.
Торакоскопия выполняется под общим наркозом и в четыре этапа:
- Ступень 1 : обследование легочной паренхимы. Этот этап используют при первичном идиопатическом пневмотораксе, который не связан с поражением легких или изменениями паренхимы.
- Ступень 2 : поиск спаек между плеврой и легкими, которые часто бывают в случаях активного пневмоторакса. Этот этап часто используется при рецидивирующем пневмотораксе.
- Стадия 3 : поиск мелких пузырьков воздуха, диаметр которых не превышает 2 см, вызывающих повреждение легочной ткани и васкуляризацию эмфиземы.
- Стадия 4 : поиск пузырьков, диаметр которых превышает 2 см. Такое часто наблюдается у пациентов, страдающих от бронхита или от буллезной дистрофии.
Новые технологии являются менее инвазивными , чем те, что использовались несколько лет назад, и, таким образом, восстановление происходит намного быстрее.
Травматический пневмоторакс – состояние, возникающее после травм грудной клетки. При нем повреждается целостность плевральных оболочек, из-за чего внутрь полости поступает воздух, сдавливая легкое и не давая ему раскрываться при дыхании.
Возникает дыхательная недостаточность, выраженность которой зависит от степени сдавления и спадения легкого. От этого же зависит серьезность ситуации и объем необходимой медицинской помощи.
В норме в плевральной полости всегда отрицательное давление. Это необходимо для полноценного расправления легкого при дыхательных движениях. При попадании воздуха в эту полость давление в ней возрастает.
В результате легкое сдавливается и перестает расправляться. При дальнейшем увеличении давления органы средостения смещаются в сторону, при этом могут пережиматься крупные сосуды. Это приводит к еще большему ухудшению кровоснабжения бронхолегочной системы и застою в малом круге кровообращения.
Все эти изменения провоцируют развитие недостаточности сердца и легких. Без лечения все нарушения быстро прогрессируют и могут привести к смерти больного.
Причины
Уже из названия видно, что главная причина этой патологии – травмы. Они могут быть двух видов:
- Проникающие ранения (огнестрельные, ножевые, открытые переломы ребер и др.);
- Закрытые травмы грудной клетки (травматический разрыв легкого и плевры, повреждение плевры обломками ребер при их переломе и др.).
Травмы первого вида обычно приводят к открытому пневмотораксу, второго – к закрытому.
Виды пневмоторакса
Пневмоторакс – это нарушение целостности плевры, приводящее к поступлению воздуха в плевральную полость и спадению легкого. Подобное не всегда происходит в результате травм, нередко причина кроется в деструктивных болезнях легочной ткани. Но все же травматический пневмоторакс – самая частая ситуация. Он может быть открытым или закрытым.
При открытом пневмотораксе образуется сообщение между плевральным пространством и окружающей средой. Причина такого нарушения обычно кроется в проникающих ранениях грудной клетки. С каждым вдохом воздух поступает в полость плевры и при выдохе выходит. В некоторых случаях ранение закрывается другими тканями организма, и поступление газа внутрь организма прекращается.
При закрытых травмах формируется закрытый, внутренний, пневмоторакс. При этой патологии воздух поступает одномоментно под плевру, а далее ситуация либо стабилизируется, либо прогрессирует с каждым вдохом.
Самый опасный вид для жизни – клапанный пневмоторакс. Он может быть и наружным, и внутренним, то есть плевральная пространство может иметь сообщение с окружающей средой, но не всегда. При этом нарушении воздух с вдохом поступает в полость плевры, но не выходит на выдохе из-за сформировавшихся «клапанов».
Ими могут выступать травмированные ткани, которые на выдохе закрывают дефект. Таким образом количество воздуха в плевральном пространстве постепенно нарастает, вместе с ним увеличивается давление и все больше сдавливается легкое.
Эта ситуация требует незамедлительной медицинской помощи. Цена промедления – жизнь пострадавшего.
Стадии пневмоторакса
В зависимости от поступившего объема воздуха различают малый (ограниченный), средний и большой (тотальный) пневмоторакс. При малом легкое не спадается вовсе или спадается незначительно (до 1/3).
При среднем – степень сдавления доходит до половины органа. При большом – спадается большая часть легкого, его объем уменьшается в размерах более, чем на половину. Это самый тяжелый вариант болезни, так как орган полностью выключается из системы дыхания.
По клиническим проявлениям различают:
- стадию компенсации (нет признаков патологии);
- стадию субкомпенсации (признаки дыхательной и сердечной недостаточности при физической нагрузке);
- стадию декомпенсации (различные нарушения в покое в покое).
Таблица 1. Классификация патологии:
Клиническая картина
Симптомы травматического пневмоторакса зависят от его вида. Закрытая патология при небольшом количестве поступившего воздуха проявляется не так выражено и иногда остается незамеченной.
Клиническая картина открытого пневмоторакса всегда характеризуется тяжелыми нарушениями. Если формируется клапанный механизм поступления воздуха, все симптомы быстро нарастают вплоть до полного коллапса и смерти.
Клиника закрытого пневмоторакса
При закрытом пневмотораксе больные жалуются на боли в груди с иррадиацией в руку или шею. Если воздух поступил в плевральную полость одномоментно и в небольшом количестве, никаких дополнительный клинических проявлений может не возникнуть. Спустя время газ рассосется самостоятельно, не вызывая никаких серьезных нарушений.
В случае, если воздуха много, легкое сдавливается, что приводит к развитию дыхательной недостаточности в той или иной степени. У пациентов наблюдаются одышка, чувство нехватки воздуха, страх удушья.
Кожа бледнеет, на кончиках пальцев, носа и губ появляется синюшность. Если воздух продолжает поступать в полость плевры, постепенно развивается подкожная эмфизема.
Клиника открытого пневмоторакса
При открытом сообщении плевральной полости с окружающей средой на каждом вдохе воздух поступает внутрь организма и затем на выдохе со свистом выходит. При наличии кровотечения или повреждения легочной ткани свисту сопутствует выход пенистой крови (нередко струей).
Помимо признаков дыхательной и сердечной недостаточности при проникающих ранениях наблюдаются выраженные гемодинамические расстройства. Нередко возникает шок, обусловленный не только потерей крови, но и раздражением множества плевральных рецепторов. Исход этой ситуации полностью зависит от своевременности оказания медицинской помощи.
Клиника клапанного пневмоторакса
Это самый тяжелый вид пневмоторакса, так как очень быстро может привести к летальному исходу. При этой патологии воздух с каждым вдохом проникает в плевральную полость, но не выходит наружу на выдохе.
В результате стремительно возрастает давление и сдавливает легкое, которое полностью выключается из дыхательных движений. При этом может возникнуть парадоксальное дыхание – переход углекислого газа из поврежденного легкого в здоровое, тем самым еще сильнее усугубив гемодинамические расстройства.
Последствия травматического пневмоторакса в такой ситуации могут быть необратимыми и стоить пациенту жизни.
Диагностика
Диагноз при этой патологии ставится на основании клинических данных, анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
Характерная клиническая картина в большинстве случаев позволяет быстро заподозрить пневмоторакс. При осмотре при закрытой патологии обращается на себя внимание сглаженность межреберных промежутков и отставание одной стороны грудной клетки при дыхании.
Перкуторно слышится коробочный звук. При аускультации выявляется ослабленное дыхание, а при пальпации – ослабление голосового дрожания и характерный хруст при подкожной эмфиземе.
В случае открытой патологии картина при осмотре будет зависеть от характера и выраженности травмы.
Подтверждается диагноз данными рентгенографии. Как выглядит эта патология на рентгеновском снимке, наглядно показано на фото ниже.
В сомнительные случаях проводят компьютерную томографию, плевральную пункцию и торакоскопию в зависимости от ситуации. Лаборатно в крови выявляются нарушения оксигенации и изменения газового состава крови.
Как помочь пострадавшему
При подозрении на посттравматический пневмоторакс любого вида в первую очередь нужно вызвать скорую помощь. В период ее ожидания больного нужно успокоить, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха.
В случае открытого повреждения при возможности нужно наложить окклюзионную повязку на повреждение, чтобы предотвратить дальнейшее поступление воздуха в полость плевры. Подробная инструкция, как это сделать правильно, представлена на видео в этой статье.
После госпитализации врач определит степень и вид повреждения и назначит необходимое лечение.
Медицинская помощь при пневмотораксе
При закрытой патологии лечение чаще всего консервативное симптоматическое. Врачи назначают обезболивающие, сердечные препараты, оксигенотерапию.
Скопившийся воздух удаляют посредством плевральной пункции. Если это не помогает, и воздух продолжает поступать в полость, ставят герметичный дренаж по Бюлау.
Лечение пневмоторакса открытого типа заключается в переведении его в закрытую форму, далее назначается аналогичная терапия. Для этого в большинстве случаев требуется проведение срочной операции, в ходе которой выявляют и зашивают дефект в плевре.
При клапанном повреждении необходима срочная плевральная пункция, чтобы ликвидировать напряженный пневмоторакс. Затем проводят экстренную торакотомию, ревизию грудной полости, выявление и ушивание дефекта.
В послеоперационном периоде назначают кислородотерапию для более быстрого восстановления и ликвидации дыхательной недостаточности, а также антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных осложнений.
Прогноз при пневмотораксе
Прогноз зависит от вида патологии. При закрытой травме прогноз благоприятный. В большинстве случаев процесс разрешается самостоятельно.
Прогноз при открытой травме зависит от ее обширности и степени всех повреждений. Полное выздоровление возможно, если не задеты жизненно важные органы и вовремя проведена операция.
При клапанном пневмотораксе прогноз неблагоприятный, исход патологии обусловлен своевременностью оказания больному медицинской помощи.
Травматический пневмоторакс – острая патология, требующая незамедлительного оказания квалифицированной медицинской помощи. При ее возникновении нужно как можно скорее доставить пострадавшего в больницу. От этого зависят выздоровление и жизнь пострадавшего.
Травматический пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки. Травматический пневмоторакс может быть наружным или внутренним, закрытым или открытым. Наружный пневмоторакс называют открытым, если воздух при вдохе всасывается через рану в полость плевры, а при выдохе выходит обратно. При закрытом пневмотораксе количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается затем стабильным. Наконец, если воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость, но при выдохе из нее не выходит, то пневмоторакс называют клапанным. Такой пневмоторакс обычно бывает при внутреннем пневмотораксе, но встречается и при наружном.
Всякое проникающее ранение грудной клетки сопровождается поступлением в плевральную полость какого-то количества воздуха. Однако закрытый пневмоторакс не всегда распознается клинически, и окончательный диагноз устанавливают лишь при раннем рентгенологическом исследовании. Открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый, если рана грудной стенки прикрылась тканями и поступление воздуха в полость плевры прекратилось. Если же воздух через рану грудной стенки или бронх поступает при вдохе в плевральную полость, а при выдохе рана прикрывается тканями наподобие клапана, то давление в полости плевры постепенно нарастает, что ведет к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения. Открытый пневмоторакс может быть двойным, если в одной плевральной полости имеются две раны (В. И. Колесов). Двусторонний пневмоторакс может возникнуть как в результате ранения обеих плевральных полостей, так и вследствие одновременного повреждения одной половины грудной клетки и средостения.
Патологическая физиология травматического пневмоторакса зависит от степени и характера повреждения. При открытом пневмотораксе, если величина раневого отверстия больше диаметра главного бронха, развивается так называемый широко открытый пневмоторакс, при котором наступает коллапс легкого, смещение средостения в сторону неповрежденной плевральной полости, что приводит к грубым нарушениям механизма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При широко открытом пневмотораксе давление в плевральной полости приближается к атмосферному (по В. Б. Дмитриеву, норма - от 30 до 45 см вод. ст.).
Помимо ряда рефлекторных воздействий, связанных с охлаждением плевральной полости, перегибом и ротацией крупных сосудов сердца, нарушением достаточного оттока в системе полых вен (особенно при правостороннем пневмотораксе) и др., уменьшается общая дыхательная поверхность легких. Средостение не только смещается в неповрежденную сторону, но и возникают колебания его (флотация), резко снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает до 200 мл (М. Н. Аничков). Все это приводит к выраженному нарушению газообмена.
Патофизиологические изменения при закрытом пневмотораксе выражены менее резко и зависят главным образом от количества проникшего в плевральную полость воздуха и степени спадения легкого. При этом возникает снижение легочной вентиляции, не приводящее, как правило, к тяжелым нарушениям дыхания.
Наиболее тяжелым видом травматического пневмоторакса является клапанный, при котором наступают глубокие нарушения механизма дыхания.
Клиническая картина травматического пневмоторакса зависит от характера повреждения. При закрытом пневмотораксе развиваются умеренно выраженная одышка (см.), цианоз (см.), тахикардия (см.). При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук, а при аускультации - ослабленное дыхание.
Клиническая картина открытого пневмоторакса характеризуется тяжелым состоянием, сопровождающимся циркуляторными расстройствами и резко выраженными нарушениями дыхания. Тяжесть состояния зависит от развития шока (см.), который получил название плевропульмонального из-за отличия его по патогенезу от шока при травмах других локализаций. В основе плевропульмонального шока лежит раздражение многочисленных рецепторов париетальной и висцеральной плевры.
При осмотре больного с открытым пневмотораксом в области раны грудной стенки (если раневой канал узкий) при вдохе может быть слышен «сосущий» звук, связанный с проникновением воздуха в плевральную полость. При выдохе и кашле, наоборот, воздух выталкивается из плевральной полости, часто с пенистой кровью, так как в результате ранения, почти как правило, развивается и гемоторакс (см.). В случае большого дефекта грудной стенки воздух проникает в плевральную полость без шума. При небольшой кожной ране (огнестрельное ранение, повреждение грудной стенки колющим орудием или отломком ребра и т. п.) необходимо произвести тщательную пальпацию для выявления перелома ребер, подкожной эмфиземы (см.). Пальпация в области большой грудной мышцы и лопатки представляет значительные трудности, и определить перелом ребер бывает очень трудно. Подкожная эмфизема является очень важным симптомом, указывающим на необходимость хирургического вмешательства при прекратившемся присасывании воздуха. Нарастание подкожной эмфиземы свидетельствует о повреждении легкого, а особенно быстро нарастающая и распространяющаяся эмфизема характерна для клапанного пневмоторакса (С. Л. Либов). Установить степень повреждения легкого до операции очень трудно. Основными симптомами повреждения легкого служат кровохарканье, значительная эмфизема и гемоторакс. Однако эмфизема и гемоторакс могут наблюдаться и при открытом пневмотораксе без повреждения легкого.
При огнестрельных ранениях грудной клетки может развиться вторичный пневмоторакс, который возникает через несколько дней после ранения и является следствием инфекционных осложнений огнестрельной раны груди. При этом в результате гнойного расплавления мягких тканей или кровяных сгустков, закупоривших раневой канал в момент ранения, из плевральной полости изливается накопившийся экссудат, воздух проникает в плевральную полость и развивается картина открытого пневмоторакса. Вторично наступающий пневмоторакс следует отличать от вторично открывшегося пневмоторакса, который развивается в результате расхождения раны после ликвидации открытого пневмоторакса (зашивание раны грудной клетки). Причинами вторично открывшегося пневмоторакса могут быть раневая инфекция или технические погрешности во время первичной хирургической обработки раны.
Клиническая картина клапанного пневмоторакса характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией. При перкуссии определяется коробочный звук на стороне поражения, границы сердечной тупости значительно смещены в сторону неповрежденной плевральной полости. Один из ведущих симптомов клапанного пневмоторакса - быстро прогрессирующая подкожная эмфизема, которая за короткий промежуток времени может достичь крайних степеней. Если в ближайшие часы после травмы не оказана хирургическая помощь, то подкожная эмфизема может распространиться по всему телу. Лицо пострадавшего приобретает вид раздутого воздухом шара; глаза, рот, ноздри превращаются в узкие щели.
Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс с небольшим количеством воздуха в плевральной полости специального лечения не требует, так как обычные консервативные мероприятия (покой, медикаментозное лечение) в течение нескольких дней приводят к рассасыванию воздуха из плевральной полости.
В случае развития полного коллапса легкого необходима пункция плевральной полости с максимальным отсасыванием воздуха до полного расправления легкого. Пункцию следует производить в VI-VIII межреберье по задней подмышечной линии под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствор новокаина). Для предупреждения проникновения воздуха в плевральную полость во время пункции следует пользоваться иглой с насаженной резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Для откачивания может быть использован аппарат для наложения искусственного пневмоторакса или шприц Жане.
При открытом пневмотораксе необходимы срочные мероприятия. Первая помощь заключается в предупреждении дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость, что может быть осуществлено наложением так называемой окклюзионной повязки из полос липкого пластыря или непроницаемой ткани (например, оболочка индивидуального перевязочного пакета). Необходимо ввести обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку (1500 АЕ), а при очень загрязненных ранах - и противогангренозную. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение лучше в полусидячем положении и с ингаляцией кислорода. При первой врачебной помощи необходимо произвести шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду (см. Блокада новокаиновая).
Хирургическое лечение заключается в первичной обработке раны и ушивании раны грудной стенки. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания. Общее обезболивание рациональнее, так как эндотрахеальный наркоз обеспечивает полноценную вентиляцию легких, что имеет особо важное значение при повреждениях легкого; кроме того, при этом наркозе можно отсасывать кровь и слизь из бронхов. После иссечения краев раны, включая мышцы, накладывают двух-, трехрядный узловой кетгутовый шов на плевру, мышцы (рис. 1) и фасцию. Кожу оставляют незашитой или же накладывают редкие шелковые швы. При симптомах повреждения легкого необходима ревизия плевральной полости, для чего производят широкую торакотомию (см.). Характер разреза зависит от локализации раны и направления раневого канала. При небольших ранах легкого производят ушивание легкого, при более обширных повреждениях - сегментэктомию, лобэктомию (см. Легкие, хирургия). Операцию заканчивают введением постоянного дренажа в VIII-IХ межреберье по задней подмышечной линии. Дренаж соединяют с аппаратом для постоянной аспирации под небольшим отрицательным давлением или налаживают подводный клапанный дренаж по Н. Н. Петрову (см. Дренирование). В случае больших дефектов грудной стенки могут быть применены пластика лоскутом мышцы на ножке, надкостницей ребра, лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 2), пневмопексия - пришивание легкого или к грудной стенке, или к медиальной плевре.
При клапанном пневмотораксе необходимы экстренные мероприятия, так как резкое повышение внутриплеврального давления может в очень короткие сроки привести к тяжелым нарушениям дыхания и смерти. Первая помощь, помимо общих мероприятий, включает пункцию плевры. При обширной подкожной эмфиземе необходима также пункция подкожной клетчатки несколькими толстыми иглами, в том числе в области шеи (медиастинальная эмфизема). Хирургическое лечение наружного клапанного пневмоторакса заключается в иссечении раны грудной стенки и наложении на нее глухого шва. При внутреннем клапанном пневмотораксе показаны торакотомия и ушивание раны легкого. Если тяжелое состояние больного не позволяет выполнить торакотомию, то в качестве паллиативного мероприятия может быть предпринято дренирование плевральной полости и постоянная активная аспирация в течение 5-7 суток. При двустороннем клапанном пневмотораксе необходимо дренирование обеих плевральных полостей также с постоянной активной аспирацией на протяжении 7-8 суток. При невозможности наладить активную аспирацию применяют подводный клапанный дренаж. В послеоперационном периоде для борьбы с гипоксией необходимы ингаляция увлажненным кислородом (через носовые катетеры или маску), а также назначение антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов.
Рис. 1. Операция ушивания раны при открытом пневмотораксе: 1 - первый ряд швов на плевру с мышцами; 2 - второй ряд швов на мышцы.
Рис. 2. Закрытие дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе при помощи лоскута диафрагмы.
Симптомы травматического пневмоторакса аналогичны симптомам спонтанного: внезапная боль в области груди на стороне поражения, чувство нехватки воздуха, одышка, сухой надсадный кашель.
Кожные покровы синюшные (цианоз), учащено сердцебиение, в редких случаях падает артериальное давление. При осмотре заметно отставание одной из половин грудной клетки во время дыхания. У детей отмечают выбухание пораженной половины грудной клетки.
Если воздуха в плевральной полости небольшое количество, то симптомы выражены слабо.
Открытый и закрытый пневмоторакс
Закрытый пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости в большом количестве. Возникают серьезные расстройства вентиляции, спадение легкого.
Открытый пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке. Через это отверстие плевральная полость сообщается с внешней средой. При этом воздух при вдохе засасывается в плевральную полость, а при выдохе удаляется наружу. Состояние больного тяжелое, легкое спадается, выключается из акта дыхания. У больного отмечают цианоз, одышку до 40-50 дыханий в минуту, частый пульс, артериальное давление снижено. При кашле из раны вытекает кровь с пузырьками воздуха.
Клапанный пневмоторакс возникает при закрытой травме груди или когда раневое отверстие грудной стенки прикрыто мягкими тканями. Состояние больного крайне тяжелое. Отмечают резкую одышку, цианоз лица, учащение пульса, нарастающую подкожную эмфизему (скопление воздуха в тканях) в области груди, спины, шеи, лица, живота, иногда конечностей.
Первая помощь при травматическом пневмотораксе
Больного с травматическим пневмотораксом срочно доставляют в стационар в сопровождении врача или фельдшера.
При закрытом пневмотораксе, когда скопление воздуха в плевральной полости незначительно, в срочных лечебных мероприятиях нет необходимости. Если в плевральной полости воздух находится в большом количестве, показана плевральная пункция (для эвакуации воздуха).
При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметичной (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря. Повязку фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому обеспечивают ингаляцию кислорода, вводят обезболивающее средство, антибиотики. В лечебном учреждении производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем ушивания.
При клапанном пневмотораксе, открытом наружу, на рану накладывают герметическую повязку из лейкопластыря. Транспортируют больного в стационар.
При клапанном пневмотораксе, открытом внутрь (дефекта грудной стенки нет), показана срочная плевральная пункция. Ее проводят на уровне второго межреберья по среднеключичной линии. Иглу оставляют в плевральной полости во время транспортировки в стационар.
В стационаре производят дренирование полости плевры. Свободный конец дренажа опускают в антисептический раствор. Необходимо тщательно следить за дренажом. Важно ежедневно менять раствор антисептического средства.
– частичное или полное спадение легкого, обусловленное попаданием воздуха в плевральную полость; при этом плевральная полость не сообщается с внешней средой, а количество газа при дыхании не увеличивается. Проявляется болью в груди на стороне поражения, чувством нехватки воздуха, бледностью и цианозом кожных покровов, стремлением больного занять вынужденное положение, наличием подкожной эмфиземы. Диагноз закрытого пневмоторакса подтверждается аускультативно и рентгенологически. Лечебная помощь включает обезболивание, кислородотерапию, проведение плевральной пункции или дренирования.
Общие сведения
К развитию патологии предрасполагают: недоношенность (недоразвитие плевры, клетчатки средостения, соединительной ткани, бронхо-альвеолярных путей), пристрастие к курению, соединительнотканные дисплазии , отягощенная наследственность.
При закрытом пневмотораксе воздух входит в плевральную полость в момент травмы или повреждения легкого . При отсутствии клапанного механизма дефект в легочной ткани быстро закрывается, количество воздуха в плевральной полости не увеличивается, давление в ней не превышает атмосферное, флотация средостения отсутствует.
Напряженный пневмоторакс, являющийся осложнением клапанного пневмоторакса, по своему механизму может рассматриваться как закрытый. Вначале происходит поступательное нагнетание воздуха в плевральную полость через раневой канал в грудной стенке (наружный клапанный пневмоторакс) или поврежденные крупные бронхи (внутренний клапанный пневмоторакс). По мере увеличения количества воздуха и давления в плевральной полости раневой дефект спадается, что знаменует собой развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае наблюдается дислокация структур средостения, сдавление ВПВ, жизнеугрожающие расстройства дыхания и кровообращения.
Симптомы закрытого пневмоторакса
Клиника закрытого пневмоторакса определяется болевыми явлениями, дыхательной недостаточностью и нарушением кровообращения, выраженность которых зависит от объема воздуха в плевральной полости. Заболевание чаще всего манифестирует внезапно, неожиданно для больного, однако в 20% случаев отмечается атипичное, стертое начало. При наличии небольшого количества воздуха клиническая симптоматика не развивается, а ограниченный пневмоторакс выявляется при плановом прохождении флюорографии .
В случае среднего или тотального закрытого пневмоторакса появляются резкие колющие боли в груди, иррадиирующие в шею и руку. Возникает одышка , сухой кашель, ощущение нехватки воздуха , тахикардия, цианоз губ, артериальная гипотония . Больной сидит, опираясь руками на кровать, лицо покрыто холодным потом. По мягким тканям лица, шеи, туловища распространяются подкожная эмфизема, обусловленная попаданием воздуха в подкожную клетчатку.
При напряженном пневмотораксе состояние пациента тяжелое или крайне тяжелое. Больной беспокоен, испытывает чувство страха из-за чувства удушья, жадно ловит ртом воздух. Увеличивается ЧСС, кожные покровы приобретают синюшную окраску, может развиваться коллаптоидное состояние. Описываемая симптоматика связана с полным коллапсом легкого и смещением средостения в здоровую сторону. При отсутствии неотложной помощи напряженный пневмоторакс может привести к асфиксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности .
Диагностика закрытого пневмоторакса
Закрытый пневмоторакс может быть заподозрен пульмонологом на основании клинической картины и аускультативных данных, а окончательно подтвержден результатами рентгендиагностики. При осмотре определяется сглаживание межреберных промежутков, отставание половины грудной клетки на стороне поражения при дыхании; при аскультации - ослабление или отсутствие дыхательных шумов; при перкуссии – тимпанит; при пальпации мягких тканей с явлениями подкожной эмфиземы - характерный хруст.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать закрытый пневмоторакс следует от:
- неосложненных кист легкого
Последующее лечение закрытого пневмоторакса может производиться условно консервативным или оперативным методом. Первый метод предполагает проведение плевральной пункции с одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной аспирации. Типичным местом для установки дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.
В случае неэффективности пункционно-дренажного метода или неоднократных рецидивах закрытого пневмоторакса производится тораксокоспическое или открытое вмешательство, преследующее цель ликвидации первопричины патологии. Для недопущения повторных случаев заболевания осуществляется плевродез , приводящий к образованию сращений между листками плевры и облитерации плевральной щели.
Прогноз закрытого пневмоторакса
Прогноз закрытого пневмоторакса тесно связан с его первопричиной. Замечено, что идиопатический пневмоторакс протекает благоприятнее, чем симптоматический. Наиболее опасными являются напряженный и двусторонний пневмоторакс, приводящие к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
К числу состояний, осложняющих закрытый пневмоторакс, относятся рецидив заболевания, плеврит , эмпиема плевры , внутриплевральное кровотечение, формирование так называемого ригидного легкого. При невыясненной или известной, но неустраненной причине закрытого пневмоторакса рецидивы на протяжении 3-х лет наблюдаются в половине случаев, после ликвидации причины – лишь в 5%.
