Уход за больными, находящимися в отделении реанимации и в палатах интенсивной терапии, представляет сложный комплекс мероприятий, от которого во многом зависит исход заболевания. Проведение большинства из этих мероприятий вменяется в обязанности среднего медицинского персонала. Однако необходимо помнить о том, что организация ухода возлагается на врача, и он обязан владеть всеми манипуляциями в полном объёме. Это относится, прежде всего, к умению соблюдать санитарно-гигиенический режим в отделении, проводить реанимацию, ухаживать за больными в тяжелом и бессознательном состоянии. Быстрое изменение в состоянии пациента требует пристального контроля за больным, четкой ориентации в обстановке и профессиональной наблюдательности. Не случайно в руководствах цитируется слова Линдсея: «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра».
В любом хирургическом стационаре реаниматологическая служба занимает ведущее положение в обеспечении лечебной помощи больным. В крупных учреждениях выделяют самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В менее мощных больницах существует отделение анестезиологии и реанимации, а реанимационную помощь оказывают в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).
Указанные отделения располагают на одном этаже с операционным блоком. Нежелательно его размещение на первом этаже, поскольку это неизбежно вызовет скопление родственников больных, что негативно скажется на функционировании отделения. Режим работы ОРИТ приближается к операционному блоку. С точки зрения соблюдения санэпидмероприятий в нем выделяют три зоны: 1) лечебная зона строгого режима, куда входят палаты и манипуляционные комнаты; 2) пограничная зона (общего режима), охватывающая коридорную часть; 3) зона служебных помещений (ординаторская, сестринская).
Основными подразделениями ОРИТ являются реанимационный зал, палаты, биохимическая экспресс-лаборатория, перевязочная, материальная, аппаратная, ординаторская, комната для медсестер и т.д.
Реанимационный зал предназначен для оказания помощи больным, которые находятся в критическом состоянии. Здесь придерживаются режима работы операционной, выполняют длительную искусственную вентиляцию легких, катетеризируют магистральные сосуды, осуществляют трахеостомию, сеансы гемосорбции и других видов экстракорпоральной детоксикации, бронхоскопию и прочие методы интенсивного лечения. В зале может быть от двух до шести пациентов, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. Среди необходимого оборудования реанимационного зала должны быть мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление, частота дыхания и пр.), дефибрилляторы, наркозная аппаратура, отсосы, передвижной рентгеновский аппарат, наборы хирургического инструментария для венепункции, трахеостомии, наборы медикаментов и другое оборудование. Продолжительность пребывания больных в зале зависит от состояния пациента, при стабилизации функций органов и систем их переводят в палату интенсивной терапии.
Палаты интенсивной терапии предназначены для пристального наблюдения за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем. В палате кровати располагают таким образом, чтобы был обеспечен подход к пациенту со всех сторон из расчёта в 8-24 кв. м на 1 койку. Здесь больные не видят реанимационных мероприятий, на ночь свет выключают, и пациенты могут отдыхать. Между палатами делают застекленное окно, через которое осуществляют постоянный визуальный контроль состояния больного.
Рекомендуют выделение палаты-изолятора , в которую госпитализируют одного больного в тех случаях, когда необходимо изолировать его от других пациентов, например, при столбняке, открытой форме туберкулёза и других заболеваниях.
Одним из важнейших подразделений отделения реанимации и интенсивной терапии является клинико-биохимическая экспресс-лаборатория . В ней круглосуточно выполняют стандартные анализы (клинический анализ крови и мочи, время свёртываемости и кровотечения, уровень глюкозы в крови, диастаза мочи, количество общего белка, билирубина, мочевины и амилазы в сыворотке крови), которые позволяют контролировать состояние основных жизненно важных органов и систем у пациентов этого отделения.
Кроме указанных помещений целесообразно выделение кабинета для проведения экстракорпоральной детоксикации , где выполняют лимфосорбцию и гемосорбцию, плазмаферез и гемодиализ, а также аппаратной комнаты , в которой хранят неиспользуемую в настоящее время аппаратуру.
Работа в ОРИТ сопряжена с профессиональными вредностями и трудностями, в том числе постоянное пребывание среди больных, находящихся в тяжелом состоянии. В связи с этим для врачей и медицинских сестер выделяют специальные помещения, где они могут отдохнуть в свободное от работы время, и регламентируют перерывы для приёма пищи.
В соответствии с приказом МЗ для обеспечения работы ОРИТ его медицинские штаты комплектуются из расчёта 4,75 ставки врачей на 6 коек. Такой же расчёт используют при определении количества младших медицинских сестёр по уходу за больными и фельдшеров-лаборантов. Медицинских сестёр требуется в 2 раза больше (4,75 ставки на 3 койки) и дополнительно 1 ставка медсестры на 6 коек для работы в дневное время.
В отделении ведут учётно-отчётную документацию, в том числе делают записи в истории болезни, заполняют реанимационную карту и карту интенсивной терапии. При этом значительная помощь отводится унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ОРИТ направлено на то, чтобы максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в тяжелом состоянии, и снизить риск развития внутрибольничной инфекции. Дело в том, что при оказании анестезиолого-реанимационных пособий, а также при проведении интенсивной терапии проводят такие технические приёмы и методы, как венепункция и катетеризация магистральных сосудов, ларингоскопия, интубация трахеи, пункция эпидурального пространства. При этом неизбежно возникают новые входные ворота для инфицирования.
Для соблюдения противоэпидемического режима службу реанимации и интенсивной терапии изолируют от других подразделений стационара, профилируют палаты для послеоперационных, соматических, «чистых» и инфицированных больных, разделяя таким образом их потоки, а также обеспечивают отдельный вход для персонала. Посещение ОРИТ лицами, не являющимися его сотрудниками, строго ограничен. Двери в отделение должны быть постоянно закрыты. На дверях рекомендуют надпись «Реанимация! Вход воспрещён!». Для входа нужно позвонить, персонал открывает двери своим ключом. Родственники допускаются в исключительных случаях.
Для снижения микробной обсеменённости в помещениях отделения рекомендуют установку передвижных рециркулирующих воздухоочистителей (ВОПР-0,9, ВОПР-1,5).
Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистой пациента, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают шланги, патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку.
Постельное бельё меняют каждый день. Необходимо иметь индивидуальное, желательно одноразовое, полотенце и жидкое мыло из флакона.
В начале рабочего дня в служебном помещении персонал отделения надевает сменную обувь и одежду (рубашку, брюки, халат, шапочку). Входя в лечебную зону, надевают маску и меняют халат, предназначенный для работы в данной палате. Перед работой с больным, руки дважды моют щёткой с мылом и обрабатывают их раствором антисептика. Маску меняют каждые 4-6 часов, а халат и шапочку ежедневно.
В ОРИТ регулярно проводят уборку помещений. В палатах и реанимационном зале выполняют влажную уборку 4-5 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств. После этого помещения подвергают обработке бактерицидными лампами. Один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Целесообразно организовать функционирование отделения таким образом, чтобы одна из палат была свободна и подвергалась облучению бактерицидными лампами.
Контингент пациентов ОРИТ. В отделении реанимации и интенсивной терапии показана госпитализация больных: 1) с острым и опасным для жизни расстройством кровообращения; 2) с острым и опасным для жизни расстройством дыхания; 3) с острой печеночно-почечной недостаточностью; 4) с тяжелыми нарушениями белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; 5) после сложных операций, сопровождающихся расстройствами и реальной угрозой дисфункции жизненно важных органов и систем; 6) находящихся в коматозном состоянии в связи с черепно-мозговой травмой, гипогликемической и гипергликемической и другими комами; 7) после реанимации, клинической смерти и шока в восстановительном периоде.
В результате контингент пациентов ОРИТ можно объединить в несколько групп. Первую из них составляют больные после операции, которую выполняли под наркозом (посленаркозные) с не полностью нормализованными жизненными функциями. Она особенно многочисленна в тех лечебных учреждениях, где нет восстановительных палат при операционных блоках. Эти больные пребывают в отделении до полной нормализации угнетённых ранее функций.
Вторую и наиболее ответственную группу составляют больные с критическим состоянием после травмы, отравления, обострения или утяжеления хронической патологии. Продолжительность их пребывания в отделении исчисляется днями и неделями, именно на них затрачиваются максимальные усилия персонала и материальные средства.
В соответствии с приказом МЗ уход за умирающими больными при неизлечимых заболеваниях не входит в компетенцию ОРИТ. Однако в связи с вынужденными обстоятельствами такие больные нередко помещаются в это отделение. Они составляют третью группу пациентов («безнадёжные»). У них осуществляют поддержку функций жизненно важных органов и систем.
Больные со стойким вегетативным состоянием (отсутствие мыслительных возможностей), которое возникло вследствие запоздалой или несовершенной реанимации, а также при черепно-мозговой травме и ряде других обстоятельств, составляют четвертую группу. В принципе эти больные не должны находиться в ОРИТ, однако другого места для таких пациентов, как правило, не находят, и они пребывают здесь месяцами, получая адекватное кормление и надлежащий гигиенический уход.
Наконец, в пятую группу входят так называемые «больные» со «смертью мозга» . У них юридически зафиксирована гибель головного мозга, а органы могут быть использованы для трансплантации другим больным с целью спасения их жизни. У таких людей жизнеспособное состояние этих органов поддерживается с помощью искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких, трансфузией и коррекцией метаболических процессов в организме.
В ОРИТ используют 4 вида наблюдения за больными . Наиболее доступным является физикальный контроль состояния пациента. При этом определяют наличие или отсутствие сознания, выражение лица, оценивают двигательную активность больного и его положение, окраску кожи и видимых слизистых оболочек, следят за состоянием дренажей, зондов и катетеров. Сюда же относят определение частоты дыхания, измерение пульса, артериального давления и температуры тела пациента. Периодичность этих исследований всякий раз определяется индивидуально, и вся информация регистрируется в формализованной карте наблюдения.
Мониторное наблюдение включает автоматическое слежение за частотой сердечных сокращений и дыхания, артериальным давлением, уровнем периферической сатурации крови по кислороду, температурой тела, биоэлектрической активностью головного мозга. Оно позволяет одновременно получить информацию о жизненно важных системах по многим параметрам.
Лабораторное слежение за больным предполагает систематический контроль гемических показателей (количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), а также определение объёма циркулирующей крови, плазмы, белка, электролитного и кислотно-щелочного состояния крови, показателей свертывающей системы, биохимических критериев (общий белок, мочевина, креатинин, амилаза в сыворотке крови).
Наконец, комбинированное наблюдение сочетает все выше названные виды контроля состояния больного. Оно наиболее полно дает представление о пациенте и является оптимальным.
Уход за больными в тяжёлом и бессознательном состоянии
Организуя уход за больными в ОРИТ, необходимо помнить об исключительной важности гигиенических мероприятий. Тело больного ежедневно обтирают тёплой водой с добавлением спирта, уксуса или одеколона, предварительно положив под него клеёнку. Для предупреждения переохлаждения после этой процедуры больного тотчас насухо вытирают. В случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации проводят подмывание и обтирание кожи после каждого её загрязнения. Во избежание дополнительных трудностей ухода за больными без сознания не рекомендуют надевать на них нательное бельё. При смене постельного белья поворачивают больного на бок или перекладывают его на каталку.
При отсутствии противопоказаний утром больного умывают. Особое внимание обращают на обработку полости рта. Для этого левой рукой захватывают марлевой салфеткой язык больного и вытягивают из ротовой полости, а правой рукой проводят туалет. Затем язык и слизистую рта смазывают глицерином. Прежде, чем обработать полость рта, вынимают съёмные зубные протезы, тщательно их моют и хранят в сухом виде. У больных в бессознательном состоянии эти протезы вынимаются сразу же при поступлении в отделение.
Перед промыванием полости рта больному придают полусидячее положение, шею и грудь прикрывают клеёнчатым фартуком, под подбородок подставляют лоток. При тяжелом состоянии сохраняют горизонтальное положение больного с повёрнутой набок головой. Шпателем оттягивают угол рта, и ротовую полость промывают 0,5-1% раствором соды или 0,01-0,05% раствором перманганата калия с помощью шприца или резинового баллона так, чтобы жидкость не попала в дыхательные пути.
Глаза промывают кипячёной водой или физиологическим раствором с помощью стерильного кусочка ваты. Для этого голову больного запрокидывают назад, со стороны височной области подставляют лоток для стекающей жидкости, которой орошают глаза из баллончика или специального сосуда - ундинки.
Носовые ходы обрабатывают ватным тампоном, смоченным вазелином или ментоловым маслом.
При возникновении рвоты убирают из-под головы подушку и голову поворачивают набок. К углу рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. По окончании рвоты щеки и рот протирают снаружи полотенцем, а внутри - марлевой салфеткой.
При уходе за больными в тяжелом и бессознательном состоянии исключительное значение отводят профилактике пролежней и гипостатической пневмонии. Для этого применяют весь арсенал известных средств и способов предупреждения их развития. Важная роль в этом принадлежит использованию функциональной кровати и проведению лечебной гимнастики.
Тяжелых больных кормят с ложки, используя передвижные надкроватные столики различной конструкции. Жидкую пищу подают с помощью поильника. При бессознательном состоянии проводят искусственное питание посредством воронки и зонда, заведённого в желудок. Часто зонд оставляют на весь период кормления, иногда его извлекают на ночь. С целью искусственного питания прибегают к постановке питательных клизм или осуществляют его парентеральным способом.
Уход за больными в критическом состоянии
Под критическим состоянием понимают крайнюю степень любой патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций [Зильбер А.П., 1995]. Выделяют предагонию, агонию и клиническую смерть. Являясь видом умирания, они характеризуются крайней степенью декомпенсации кровообращения и дыхания. Без немедленного лечения неизбежно наступает биологическая смерть - необратимое состояние, при котором организм становится трупом.
Выведение больных из критического состояния осуществляется путем проведения ряда мероприятий, которые фактически составляют реанимацию (оживление). Она включает искусственную вентиляцию легких, искусственное кровообращение и противоишемическую защиту коры головного мозга.
Искусственное кровообращение проводят в случае прекращения сердечной деятельности независимо от вызвавшей его причины. Для этого выполняют непрямой массаж сердца .
Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается тем, что пострадавшего укладывают на твёрдую поверхность (жесткая кушетка, широкая скамья, носилки с деревянным щитом или пол). Расстёгивают стесняющую тело одежду и становятся слева от реанимируемого. Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины, другую ладонь накладывают на тыл первой руки. Обычно интенсивность надавливания поддерживается массой тела того, кто проводит реанимацию. После каждого толчка руки расслабляют, грудная клетка свободно расправляется, а полости сердца заполняются кровью. Таким образом осуществляется искусственная диастола. Непрямой массаж проводят ритмично с частотой сжатия 50-60 раз в 1 минуту.
Для повышения эффективности непрямого массажа рекомендуют одновременное сжатие грудной клетки и искусственный вдох. В этом случае ещё больше повышается внутригрудное давление, и больший объем крови поступает к головному мозгу.
Известно, что сердце у человека находится в средостении и располагается между грудиной и позвоночником. В том случае, когда пациент находится в состоянии агонии или клинической смерти, теряется мышечный тонус, и грудная клетка становится податливой к механической компрессии. В связи с этим при надавливании на грудину происходит её смещение на 3-5 см в сторону позвоночника. В результате сжатия сердца осуществляется искусственная систола. Кровь поступает в большой и малый круги кровообращения. Во время нажатия на грудину сдавливается нисходящий отдел аорты, и большая часть объема крови устремляется в верхние отделы туловища и к головному мозгу, обеспечивая тем самым кровоток до 70-90% от нормального уровня.
Во время непрямого массажа сердца при чрезмерном давлении на грудную клетку, а также при её неподатливости происходит перелом рёбер с повреждением плевры, печени и других внутренних органов. Поэтому прилагаемые усилия должны быть умеренными и всегда соответствовать поставленным задачам.
Перед выполнением искусственной вентиляции легких обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. При их заполнении жидким содержимым опускают головной конец или поворачивают реанимируемого набок, открывают ему рот, удаляют слизь, рвотные массы и затем протирают ротовую полость. Следующим этапом помощи является запрокидывание головы оживляемого и выведение нижней челюсти кпереди. При этом язык отходит от задней стенки глотки и восстанавливается проходимость дыхательных путей.
Затем, герметично зажав ноздри реанимируемого и наложив на открытый рот марлевую 3-4-слойную салфетку, начинают искусственное дыхание по типу «рот в рот». Другим вариантом является дыхание «рот в нос», для этого также проверяют и восстанавливают проходимость дыхательных путей, плотно закрывают рот оживляемого и делают вдох через нос. Ритмичность вдохов составляет 10-12 в минуту, выдох осуществляется пассивно.
В условиях стационара искусственное дыхание поддерживают с помощью аппарата. Для этого больному заводят эндотрахеальную трубку в дыхательные пути через рот или нос (интубируют), и к трубке подключают респиратор. С целью профилактики затекания слизи и желудочного содержимого вдоль эндотрахеальной трубки в трахею раздувают манжетку и герметизируют таким образом воздухоносную систему. При уходе за таким больным следят, чтобы манжетка на интубационной трубке не была чрезмерно раздута. Иначе возникнет нарушение кровообращения в слизистой с последующим развитием пролежня. Для восстановления в этой зоне нормального кровообращения через каждые 2-3 часа выпускают воздух из манжетки.
В тех случаях, когда необходима длительная, более 5-7 дней, вентиляция легких, а также при невозможности выполнить интубацию через рот в силу анатомических особенностей, при травме, опухолевых заболеваниях верхних дыхательных путей, при выраженном воспалительном процессе в носоглотке и гортани искусственное дыхание осуществляют через трахеостому - искусственный трахеальный свищ.
Во время искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного аппарата (респиратора) требуется неотступное наблюдение, при котором следят за состоянием больного и контролируют эффективность проводимых мероприятий. В случае быстрого падения давления в системе «аппарат - больной», возникающего чаще всего вследствие разъединения трубок, шлангов, интубационной трубки и трахеостомы, нужно быстро восстановить герметичность воздухоносной системы.
Опасно внезапное повышение давления в этой системе. Как правило, оно связано с накоплением слизи в дыхательных путях, выпячиванием манжетки, возникновением несогласованности работы аппарата и спонтанного дыхания больного. При этом срочно выпускают воздух из манжетки и устраняют причину возникших неприятностей, переходя на ручную вентиляцию.
Уход за действующим респиратором включает систематическое и тщательное протирание аппарата, своевременное заливание дистиллированной воды в увлажнитель, опорожнение влагосборника и слежение за правильным оттоком конденсирующейся влаги из шлангов.
При длительной искусственной вентиляции легких проводят санацию трахеобронхиального дерева . Для этого используют стерильный катетер длиной 40-50 см и диаметром до 5 мм. Его вводят в трахею через трахеостому или эндотрахеальную трубку. В катетер вливают 10-20 мл раствора фурацилина или другого лекарственного средства. Затем к катетеру подсоединяют отсос (электрический или водоструйный) и аспирируют разжиженную мокроту. Для уменьшения разрежения и предотвращения присасывания слизистой к катетеру периодически приоткрывают боковое отверстие на его наконечнике. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушивания трахеобронхиального дерева и выполняют ее в маске или в защищающем лицо плексиглазовом «забрало», предохраняя себя от инфицирования удаляемым содержимым.
Уход за трахеостомой . В реанимационной практике при развитии дыхательной недостаточности вследствие препятствия, расположенного выше голосовых связок, выполняют операцию трахеостомию. Для поддержания зияющего состояния в свищевой ход вводят специальную трахеостомическую трубку, изготовленную из металла, пластика или резины, и состоящую из наружного и внутреннего изогнутых цилиндров.
Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержание хорошей проходимости трахеостомической трубки, предупреждение инфицирования дыхательных путей и высыхания слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.
При обильном выделении из трахеи слизи каждые 30-40 минут её аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю отграничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки и маску.
Если слизь очень густая, то её предварительно разжижают протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбоната натрия путем ингаляции в виде аэрозоля или закапывания в трахею 1-2 мл раствора. Выдержав экспозицию в 3-4 минуты, разжиженную мокроту аспирируют катетером. Перед этим голову больного поворачивают в противоположную сторону от санируемого бронха. Процедура длится в течение 12-15 сек. После санации катетер промывают раствором антисептика и протирают стерильной салфеткой. Манипуляцию повторяют 2-3 раза с интервалом не менее 2-3 минут. По завершении процедуры катетер стерилизуют.
Канюлю или внутреннюю её трубку не реже 1 раза в сутки извлекают из трахеи, чистят и стерилизуют.
При нарушении правил асептики во время ухода за трахеостомой, вследствие технических погрешностей при отсасывании слизи, а также при аспирации рвотных масс развивается гнойный трахеобронхит. О его появлении свидетельствует вязкая гнойная зеленоватая мокрота с гнилостным запахом. Для лечения трахеобронхита назначают антибиотики, но залогом успеха при этом является адекватная санация трахеобронхиального дерева, которую выполняют с учётом описанных ранее принципов. Эффективна эндоскопическая санация трахеи и бронхов.
У больных с трахеостомой нередко возникает стоматит, и в ротовой полости бурно развивается грибковая и анаэробная микрофлора. Поэтому нужно периодически орошать полость рта и протирать её тампоном, смоченным раствором антисептика, отдавая предпочтение перекиси водорода или борной кислоте.
Больной с трахеостомой не говорит, и при сохраненном сознании он может общаться с помощью знаков или специально приготовленных карточек с заранее написанными фразами. При внезапном появлении голоса или дыхания через рот (нос) надо думать о выпадении канюли из трахеи и восстановить исходное её состояние.
Иногда у больного появляется бурное, хриплое, так называемое стридорозное дыхание с участием вспомогательных мышц, что свидетельствует об обтурации канюли густой слизью. Ликвидируют эти симптомы путем немедленной замены канюли, забившейся слизью и подсыхающими корочками, на запасную. Для предотвращения высыхания слизистой используют влажные вдвое сложенные марлевые салфетки, которыми прикрывают трахеостому. При ингаляции кислорода его всегда увлажняют с помощью банки Боброва или других приспособлений, заполненных 96° спиртом или водой.
По завершении надобности в трахеостоме трубку извлекают, кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика, дефект тканей стягивают лейкопластырем и накладывают стерильную повязку. Больного предупреждают о том, что в первое время при разговоре и кашле необходимо придерживать повязку рукой. Вначале она быстро намокает, и её надо часто менять. Как правило, свищ заживает самостоятельно в течение 6-7 дней.
Уход за умирающими больными
Смерть - это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга . Процесс наступления необратимых патологических изменений в организме называют умиранием. Существует несколько типов умирания.
Первую группу составляют больные, умирающие при безуспешной сердечно-лёгочной реанимации с тремя возможными исходами: 1) смерть наступает тотчас после прекращения реанимационных мероприятий; 2) развивается многодневная и многонедельная постреанимационная болезнь, которую относят, в том числе, и к умиранию; 3) возникает стойкое вегетативное состояние с безвозвратной утерей функции коры головного мозга.
Во вторую группу входят больные старческого возраста, у которых происходит постепенное угасание жизненных функций при сохранённом или неадекватном сознании.
Третий тип умирания наблюдается при тяжёлой патологии, которая принципиально излечима, но в силу различных обстоятельств не поддаётся интенсивной терапии (синдром острого повреждения лёгкого, кардиогенный шок, перитонит).
Наконец, в четвертую группу включают умирание при неизлечимой болезни (травма, несовместимая с жизнью, злокачественная опухоль).
Все указанные типы умирания неизбежно заканчиваются смертью, и умирание по своей сути становится диагнозом. Если для выздоравливающего больного требуется интенсивная терапия, медицинские действия, направленные на ликвидацию физических страданий, а также воздействие на психику, то умирающий больной в интенсивном лечении не нуждается.
В связи с этим в последние десятилетия всё большее развитие получает так называемый комфортный поддерживающий уход. Его особенностью является: 1) ограничение инвазивных методов (катетеризация, пункция); 2) сокращение диагностических манипуляций; 3) тщательный гигиенический уход; 4) адекватное обезболивание; 5) адекватное питание; 6) психологический комфорт, который обеспечивается окружением родственников, психотерапевтом, священником или транквилизаторами. Перевод на комфортный поддерживающий уход осуществляют по решению самого больного или законных представителей по рекомендации врача, представляющего полную информацию о характере патологии и прогнозе.
Особую группу составляют больные со стойким вегетативным состоянием. Их характеризует то, что они не страдают, поскольку отсутствует сознание, по той же причине не могут принять решение о прекращении или изменении лечения, никогда не вылечатся. При адекватном уходе такое состояние может длиться годами. Чаще всего больные со стойким вегетативным состоянием погибают от инфекции мочевыводящих путей и лёгочных осложнений.
Должный медицинский уход за больными со стойким вегетативным состоянием включает в себя:
- · адекватное питание и гидратацию, которую обычно осуществляют с помощью желудочного зонда;
- · обеспечение физиологических отправлений естественным путём с помощью катетера, клизмы;
- · гигиенический уход, включающий и обработку полости рта, которая часто является источником инфицирования;
- · проведение физиотерапии, гимнастики и массажа;
- · профилактику и лечение инфекционных, воспалительных и некротических осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни, паротит, инфекция мочевыводящих путей).
Юридические аспекты реанимации
В соответствии с Российским законодательством по охране здоровья сердечно-легочная реанимация не показана :
- · если смерть наступила на фоне полного комплекса интенсивной терапии, которая оказалась неэффективной при данной патологии в силу несовершенства медицины;
- · при хроническом заболевании в терминальную стадию его развития (злокачественное новообразование, нарушение мозгового кровообращения, несовместимая с жизнью травма), безнадежность состояния определяется консилиумом врачей и фиксируется в истории болезни;
- · если с момента остановки сердечной деятельности прошло более 25 минут;
- · если больной заранее документально зафиксировал свой отказ от сердечно-легочной реанимации.
Сердечно-легочную реанимацию прекращают :
- · если по ходу мероприятий выяснилось, что они не показаны;
- · если в течение 30 минут не отмечено признаков её эффективности (сужение зрачков, появление самостоятельного дыхания, улучшение цвета кожного покрова);
- · если наблюдается многократная остановка сердца.
Обращение с трупом
После констатации смерти с умершего снимают одежду и ценности. Составляют их опись и сдают старшей медицинской сестре на хранение. В том случае, когда ценности снять не удаётся, об этом делают запись в истории болезни в виде акта.
Тело укладывают на спину, с помощью бинта подвязывают нижнюю челюсть и закрывают веки. На бедре умершего пишут его фамилию, имя и отчество, а также возраст и отделение, в котором он находился. В сопроводительной записке кроме этой информации указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти. Труп накрывают простынёй, оставляют его в отделении на 2 часа до появления трупных пятен (абсолютный признак смерти) и только после этого отправляют в морг.
Тяжёлым испытанием становится беседа с родственниками умершего . Это составляет целое искусство, направленное на бережное отношение к чувствам людей, потерявших ближнего (в первую очередь), и на благополучие самих медицинских работников. Для этого: 1) информируют о смерти во время личного разговора, а не по телефону; 2) проводят беседу в адекватной для ситуации обстановке; 3) беседуют бригадой, но говорить должен наиболее авторитетный; 4) просто объясняют суть несчастья, не «давя» наукой, не обвиняя больного в нарушении режима и т.д.; 5) в нужный момент «авторитетный» выходит, а самый «душевный» продолжает беседу.
4.5. Интенсивная терапия и реанимация
Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных мероприятий у больного, у которого жизненно важные функции нарушены настолько, что без искусственной их компенсации он существовать не может. Основной принцип интенсивной терапии - замещение утраченной или резко нарушенной функции. Важная особенность интенсивной терапии - ее посиндромный характер.
Основной задачей детского отделения интенсивной терапии стоматологического профиля являются профилактика развития возможных побочных реакций, нарушения дыхания и кровообращения у наркотизированного и оперированного ребенка и их своевременное устранение. Обязательное условие - непрерывное наблюдение за ребенком. В течение первых суток наблюдение за общим состоянием детей, оперированных под наркозом, должно проводиться врачами-анестезиологами и сестрами-анестезистами.
В послеоперационном периоде надежное болеутоление обеспечивает профилактику осложнений.
Болевой синдром при челюстно-лицевых операциях вызывает не только страдания ребенка, но и угнетение функции дыхания, нарушение акта глотания, изменение газового состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемодинамики.
Операционная травма и общая анестезия на фоне имевшихся до-операционных нарушений отдельных функций, вызванных стоматологическими заболеваниями, приводят к определенным изменениям основных жизненно важных функций детского организма. Осложнения, которые могут возникнуть во время наркоза и операции, усугубляют физиологические сдвиги у детей в послеоперационном периоде.
Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови.
После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений.
К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация.
Во избежание аспирации и развития острой дыхательной недостаточности необходимо своевременное и тщательное удаление патологического отделяемого из полости рта и носоглотки. У детей с врожденными расщелинами губы и неба после операций наступает резкое изменение анатомо-физиологических условий, которое неминуемо ведет к затруднению дыхания. К таким же последствиям приводят быстро нарастающий реактивный отек тканей глоточного кольца, наличие сгустков слизи и крови, появляющихся в носоглотке после отслойки и ушивания носовой слизистой оболочки. Поэтому контроль за спонтанным дыханием, особенно у детей грудного возраста, после операции имеет первостепенное значение в предупреждении послеоперационных осложнений. Подобный контроль за дыханием важен еще и потому, что у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, костными заболеваниями височно-нижнечелю-стного сустава, обширными опухолями в дооперационном периоде уже имеются нарушения легочной вентиляции. У таких детей в послеоперационном периоде вследствие создания новых анатомо-физиологических условий дыхательная недостаточность может усугубляться, поэтому необходимо уделять большое внимание профилактике возможной дыхательной недостаточности в течение 2-3 сут и особенно в первые часы после операции.
Очень важно сразу же после операции обеспечить ребенку покой и сон, устранить болевой фактор, зависящий от характера заболевания, его локализации и степени травматического вмешательства. Возможны послеоперационные кровотечения. Возникновение их особенно опасно при операциях, проведенных в полости рта, поскольку это может привести к аспирации, частичной или полной обструкции дыхательных путей.
В обеспечении благоприятного течения восстановительного периода большое значение имеет рациональное питание, так как после стоматологических операций значительно затрудняется прием пищи. Эти трудности и беспомощность ребенка возрастают при нарушении целостности лицевого скелета в результате резекции верхней или нижней челюсти, после операций на небе, языке. У таких детей в результате нарушения целостности органов и тканей рта и лица нарушается координированная работа мимических, жевательных мышц и мышц, участвующих в глотании. При соприкосновении пищи с операционной раной могут усиливаться боли, экссудация, отек слизистой оболочки рта. При длительных и травматических операциях нарушаются кислотно-основное состояние, водно-солевой, белковый, углеводный и жировой обмен и требуется их коррекция. Поэтому кормление детей в послеоперационном периоде имеет важное значение. Ребенка нужно постепенно адаптировать к приему жидкой и нераздражающей пищи.
Ослабленным детям в послеоперационном периоде можно назначать парентеральное питание: оно восполняет энергетический дефицит и создает лучшие условия для осуществления обменных процессов. Внутривенно вводят аминокислотные смеси, гидролизаты белка, плазму, электролиты, витамины. Назначение жировых эмульсий в виде клизм в комплексе интенсивной терапии детей с гнойно-септическими заболеваниями челюстно-лицевой области способствует более быстрой стабилизации гомеостаза при данной патологии.
Возможные осложнения в послеоперационном периоде - нарушения дыхания и газообмена, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация. После эндотрахеального наркоза иногда наблюдаются появление осиплости голоса, развитие ларингита, трахеита, подсвязочного отека гортани.
Общая анестезия может сенсибилизировать организм ребенка с сопутствующей аллергической патологией и способствовать развитию осложнений аллергического характера (отек гортани, легких, головного мозга, различных высыпаний на коже и слизистой оболочке). Во избежание перечисленных осложнений в послеоперационном периоде дети должны находиться под особым наблюдением, чтобы при необходимости можно было принять экстренные меры. Любые отклонения в течении восстановительного периода у детей должны своевременно регистрироваться и правильно оцениваться с точки зрения патогенетически обоснованной терапии.
Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий.
Обморок - это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии:
1) предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);
2) нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40-50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30- 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;
3) стадия восстановления.
Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание.
Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин - 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение.
Сердечно-сосудистый коллапс. Это временное наступающее состояние сердечной слабости и сосудистой недостаточности.
Клиническая картина. Сознание сохранено, может быть затемненным, спутанным, отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, озноб, чувство жажды, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот. Ребенок вялый, адинамичный, апатичный.
Коллапс - проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.
У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адинамичность.
Профилактика коллапса при местной анестезии:
2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении;
3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.).
Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке.
Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.
В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы.
Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Такие проявления аллергии могут быть купированы введением или приемом внутрь антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол) в возрастных дозировках.
Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока.
Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.
Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока:
1) кардиоваскулярный (основной признак - резкое снижение артериального давления);
2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани);
3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания);
4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).
В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:
Немедленно прекратить вмешательство местного характера;
Уложить больного на кушетку - голову повернуть набок, ноги приподнять;
Очистить полость рта;
Ввести внутримышечно 0,3- 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;
Одновременно вызвать бригаду скорой помощи;
До прибытия специалистов постоянно проводить контроль за артериальным давлением, пульсом, дыханием;
Если состояние больного после введения адреналина не улучшается, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:
преднизолон 30-120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1-2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5-10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).
Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией.
Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания.
При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местно-анестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл). Результаты лечения пациентов с аллергией улучшаются, если будут четко отработаны диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащенность стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощники, кроме постоянной настороженности в отношении анафилактического шока, будут всегда готовы оказать неотложную помощь.
Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.
Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.
Токсический шок - это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС.
Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы - учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.
Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг
дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска.
Лечение. Следует прекратить дальнейшее введение анестетика, придать ребенку горизонтальное положение, ингаляции кислорода. Симптоматическая терапия (нитроглицерин, сердечные гликозиды, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, кровезаменители, мочегонные).
Терминальное состояние - это критический уровень расстройства жизнедеятельности организма. В нем различают предагонию, агонию и клиническую смерть.
Предагония характеризуется спутанным сознанием, отсутствием артериального давления, наличием пульса только на сонных и бедренных артериях, одышкой, цианозом или бледностью кожных покровов и слизистых оболочек.
Агональное состояние - отсутствие сознания и глазных рефлексов, резкое ослабление пульса на магистральных артериях, нарушение сердечного ритма, дыхание патологическое, аритмичное, атонального типа.
Клиническая смерть диагностируется в момент полной остановки кровообращения и дыхания. Это обратимая утрата жизненно важных функций организма - кровообращения, дыхания, функциональной активности ЦНС. Симптомы: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных тонов (асистолия), максимально широкие зрачки без реакции на свет, арефлексия. Если больной не дышит (нет экскурсии грудной клетки), не прослушиваются дыхательные шумы, не осязается дыхание), надо положить его на твердую поверхность так, чтобы голова и сердце находились на одном уровне, т.е. запрокинуть голову в крайне разгибательное положение для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей, зажать ноздри больного, плотно обхватить губами его рот и сделать несколько вдуваний, следя за поднятием грудной клетки, затем прощупать пульс, а если он отсутствует, установить руки на границе средней и нижней трети грудины, не касаясь пальцами грудной клетки, сделать 15 надавливаний (компрессий).
При условии реанимации вдвоем соотношение 1:5 (1 вдувание и 5 надавливаний на грудину). Сделав 6 циклов, надо проверить наличие пульса и дыхания повторно.
В атмосферном воздухе содержится 20,9 % кислорода, 0,03 % углекислого газа, 79 % азота, остальное - водяные пары и разные примеси. В выдыхаемом человеком воздухе содержится 16,3 % кислорода, 4 % углекислого газа, 79,7 % азота, остальное - водяные пары и примеси. Принцип искусственного дыхания основан на вдувании в нос или рот ребенка выдыхаемого реаниматором воздуха, в котором кислорода достаточно для хорошей оксигенации крови. Эффективное искусственное дыхание обеспечивает хорошую элиминацию углекислоты из организма, способствуя уменьшению ацидоза и улучшая газообмен.
Искусственное кровообращение с помощью наружного массажа сердца. Принцип наружного массажа сердца основан на ритмичном сдавлении его между грудиной и позвоночником. При сжатии желудочков сердца кровь проталкивается в крупные сосуды и поступает в мозг. У детей грудного возраста реаниматор, стоя лицом к лицу ребенка, ладонями охватывает грудную клетку с обоих боков (большие пальцы наложены кончиками друг на друга), осуществляет компрессию грудины и ее средней части, у детей младшего возраста - одной ладонью с приподнятыми пальцами, у детей старшего возраста - двумя ладонями, наложенными друг на друга. Наружный массаж обязательно должен сочетаться с искусственным дыханием. Об эффективности реанимации свидетельствуют сужение зрачков, порозовение слизистых оболочек и кожи, появление пульсовых толчков на сонной артерии. Если дыхания и пульса нет, сердечно-легочную реанимацию следует продолжать до прибытия скорой помощи.
Кома – состояние выключения сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя.
Кома является самой тяжелой, финальной стадией заболеваний, травм, интоксикаций. Она характеризуется глубоким поражением центральной нервной системы – потерей сознания, угнетением (вплоть до полного отсутствия) всех рефлексов и сопровождается нарушениями жизненно важных функций организма.
Причины комы многообразны: нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, травма и опухоли головного мозга, сахарный диабет, острая почечная и острая печеночная недостаточность, нарушения водно-электролитного обмена, отравления.
В основе любого вида комы лежит кислородное голодание головного мозга или, точнее, несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергии (глюкозе) и удовлетворением этих потребностей.
Несмотря на большое количество причин, которые обусловливают развитие комы, клинические проявления всех ее видов в определенный момент становятся подобными. Самые характерные клинические признаки: отсутствие сознания, разные неврологические синдромы, мышечная ригидность, снижение или повышение рефлексов, судороги, нарушения дыхания (гипо- или гипервентиляция, апноэ, периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, Куссмауля). Кроме этого, коматозное состояние сопровождается расстройствами вводно-электролитного обмена (дегидратация или гипергидратация), кислотно- щелочного состояния, терморегуляции (гипо- или гипертермический синдром), нервно-трофическими нарушениями (часто образуются пролежни), присоединением инфекции и т.д.
Степень тяжести коматозного состояния оценивается по шкале Глазго. Критериями оценки являются 3 группы признаков : открывание глаз, двигательные реакции, речевые реакции. По этой шкале – оценка состояния сознания от 3 до 15 баллов. При коме – не больше 8 баллов.
Легкая кома – сознание отсутствует, защитные реакции, корнеальные и сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет сохранены, жизненно важные функции (дыхание и кровообращение) не нарушены.
Умеренная кома – сознание отсутствует, защитные реакции резко ослаблены, рефлексы почти не вызываются. Умеренное нарушение витальных функций
Глубокая кома – сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, полная атония мышц, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, трофики
Терминальная кома – критическое расстройство жизненно важных функций. Для поддержания жизнедеятельности необходимо осуществление специальных мероприятий (ИВЛ, кардиостимулирующая терапия).
При госпитализации больного в коме в ОРИТ его тщательно обследуют, проводят дифференциальную диагностику. В особенно тяжелых случаях обследование может проводится на фоне мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций. При осмотре уточняют данные анамнеза, выявляют наличие органических заболеваний, которые могут привести к коме (сахарный диабет, заболевание почек, печени, щитовидной железы и т.д.)
Постоянное наблюдение – самый важный принцип лечения больных в коме.
Одним из основных направлений лечения больных в коме является профилактика и устранение гипоксии мозга. Поскольку у этих больных отсутствует сознание, часто нарушены глотание и кашлевой рефлекс, очень важно поддержание проходимости дыхательных путей. Больному придают горизонтальное положение на спине без подушки. При западении языка используют воздуховод. Мокроту немедленно отсасывают. Если прогрессирует гиповентиляция, нарастает цианоз, выполняют интубацию трахеи.
Чтобы предупредить развитие аспирационного синдрома, в желудок вводят зонд. У больных, длительное время пребывающих в коме, зонд используют также для ентерального питания.
Для адекватного обеспечения потребности мозга в кислороде необходимо поддерживать кровообращение. При артериальной гипотензии вводят кардиостимулирующие препараты, плазмозаменители, по показаниям – гормональные препараты. Для борьбы с артериальной гипотензией больным в коме назначают дофамин (до 10 мкг/кг/мин), который обеспечивая выраженный гемодинамический эффект, способствует улучшению почечного кровотока.
Для борьбы с отеком мозга проводят дегидратационную терапию. В/в струйно вводят 100-150 мл 10% раствора манитола. Используют также салуретики (40-80 мг фуросемида), эуфиллин (240-480 мг). Поскольку этим больным нередко делают спинно-мозговую пункцию, медсестре необходимо иметь наготове стерильные наборы для ее выполнения, а также средства для измерения ликворного давления.
При развитии судорог под контролем показателей кровообращения и дыхания вводят сибазон (5-10 мг), оксибутират натрия (50-100 мг/кг массы тела) или барбитураты. Если судороги не удается купировать и возникает нарушение дыхания, вводят мышечные релаксанты, интубируют трахею и проводят ИВЛ.
Диабетическая (кетоацидотическая) кома.
Представляет собой осложнение декомпенсированного сахарного диабета. Ее развитие обусловлено влиянием на мозг находящихся в крови кетоновых тел, тяжелым обезвоживанием организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом.
Диабетическая кома возникает вследствие нарушения режима питания (несвоевременное выполнение инъекции или уменьшение дозы инсулина), психической или физической травмы, хирургического вмешательства, инфекционных заболеваний, алкогольной интоксикации, приема глюкокортикоидов.
Основными патогенетическими факторами развития комы являются абсолютная или относительная недостаточность инсулина, а также гиперсекреция глюкагона и других контринсулярных гормонов. Нарушается утилизация глюкозы клетками. Это приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии. Резкий кетоацидоз приводит к выраженному угнетению ферментативных систем головного мозга и снижению утилизации глюкозы мозговыми клетками, а также к гипоксии мозга и развитию комы.
Клиника. Чаще диабетическая кома развивается постепенно, на протяжении нескольких часов и даже дней на фоне декомпенсированного сахарного диабета.
Различают три стадии комы :
1. компенсированного кетоацидоза,
3. кетоацидотической комы.
Первая стадия характеризуется общей слабостью, утомляемостью, головной болью, жаждой, тошнотой, полиурией.
При прекоме общее состояние еще больше ухудшается. Нарастают апатия, сонливость, одышка (дыхание Куссмауля), жажда становится неутолимой, рвота неоднократной. В воздухе, который выдыхает больной, ощущается запах ацетона.
Без лечения прекома переходит в кому. Кожа сухая, сморщенная, черты лица заострены, тонус глазных яблок резко снижен. Тонус мышц снижен. Тахикардия, снижение АД. Дыхание глубокое, шумное (Куссмауля).
Лечение начинают с проведения мероприятий, направленных на устранение гипергликемии, дегидратации, гиповолемии, нарушений гемодинамики. С этой целью проводят в/в инфузии физраствора, раствора Рингера, реополиглюкина. Скорость инфузии составляет 0,5 – 1 л/час, объем – 3-8 л в сутки. После устранения выраженной гипергликемии и снижения уровня глюкозы в крови до 8-10 ммоль/л проводят инфузию раствора глюкозы с инсулином и калием.
Контроль уровня глюкозы и калия в крови осуществляют через каждые 2 часа до момента их нормализации.
Гипогликемическая кома.
Развивается вследствие выраженного снижения уровня сахара в крови, что приводит к ухудшению метаболических процессов в мозге и развитию гипогликемии.
Чаще развивается у больных сахарным диабетом с повышенной чувствительностью к инсулину. Причиной развития гипогликемической комы может быть прием недостаточного количества еды после инъекции инсулина, передозирование препаратов, снижающих уровень сахара в организме. ГК может также возникать вследствие физического перенапряжения, алкогольной интоксикации, заболеваний пищеварительного канала и нейроэндокринной системы.
Клиника. ГК может развиваться быстро (на протяжении нескольких минут или часов). Сначала появляется головная боль, усиление чувства голода, возбуждение, агрессивность, потливость, побледнение кожи, парестезия кончика языка, губ, тахикардия. Затем психомоторное возбуждение сменяется оглушением, сопором. Могут развиться тонические судороги, которые переходят в большой эпилептический припадок. Язык влажный, нет признаков обезвоживания. Сознание отсутствует. Артериальная гипотензия. Поверхностное дыхание. Арефлексия. Такое состояние может привести к летальному концу.
Лечение. При сохранении сознания для улучшения состояния иногда достаточно дать выпить больному 1-2 стакана сладкого чая, съесть несколько конфет, 100-150 г варенья. В более тяжелых случаях немедленно вводят в/в 40-100 мл 40% раствора глюкозы или вводят глюкозу капельно. Если нет эффекта, больному вводят в/в капельно 5% раствор глюкозы с глюкокортикоидами (30-60 мг преднизолона), глюкагон (1-2 мл). Назначают витамины, сердечные средства, проводят оксигенотерапию. Для профилактики и лечения отека мозга вводят 15% раствор маннита (из расчета 0,5-1 г/кг), 10-15 мл 25% магния сульфата. При выраженном возбуждении, судорогах вводят 5-10 мг диазепама.
Печеночная кома
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате токсического воздействия, обусловленного болезнью печени, сопровождающейся повреждением ее дезинтоксикационных функций. Основной причиной (80-85%) печеночной комы считается гепатит и цирроз печени. Печеночная кома может развиваться при любой тяжести заболевания, но чаще при тяжелой.
В развитии комы выделяют три стадии:
1 - прекому;
2 -угрожающую кому;
3 - собственно кому.
Характерными признаками комы служат появление “печеночного запаха” - сладковатого неприятного запаха, исходящего изо рта, от рвотных масс, пота и других выделений больного. Желтуха. Нарушение функции ЦНС от энцефалопатии до глубокой комы в зависимости от стадии.
При 1 стадии – нарушение цикла сна и бодрствования, эйфория или заторможенность, головная боль.
При 2 стадии – бред, галлюцинации, эпилептиформные припадки. Тремор мышц лица и конечностей.
При 3 стадии – глубокая кома из-за интоксикации аммиаком. Отсутствие сознания. Зрачки расширены и неподвижны. Брадикардия.
Развиваются нарушения функции дыхания (экспираторная одышка, гипервентиляция), гемодинамические расстройства (брадикардия, экстрасистолия, гипотензия, отек легких, расширение вен пищевода), нарушение функции почек, ЖКТ (рвота, вздутие живота, эрозии ЖКТ, кровотечения), нарушения метаболизма, КЩС, водно-электролитного обмена.
Интенсивная терапия:
1. Устранение этиологического фактора
2. Остановка гепатонекроза
3. Улучшение функции печени
4. Лечение печеночной энцефалопатии
5. Корригирующая терапия.
6. Протезирование функций.
7. Улучшение печеночного кровотока (оксигенация, коррекция гиповолемии), кортикостероиды, противоотечная терапия (диуретики), ингибиторы протеаз, витаминотерапия, гепатопротекторы, энтеро-, гемосорбция, плазмофорез. Корригирующая терапия (см. выше).
Острая почечная недостаточность (ОПН).
Состояние, характеризующееся внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции. Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почечную) и постренальную ("послепочечную") ОПН. К первому типу относится острая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении артериального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании. К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит). Постренальная ОПН развивается при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.).
Симптомы и течение.
Выделяют 4 периода :
1. этап начального действия причины, вызвашей ОПН,
2. олигоанурический (резкого снижения количества мочи и полного ее отсутствия),
3. стадия восстановления отхождения мочи (диуреза)
4. выздоровления.
В первом периоде может быть повышение температуры, озноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина. Второй период - резкого уменьшения или полного прекращения диуреза. Нарастает уровень азотистых шлаков в крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Если больные не погибают, то через 3-5 дней возникает полиурия, свидетельствующая о наступлении III стадии – восстановления диуреза.
Интенсивная терапия:
Точное измерение количества вводимой и выводимой жидкости. Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально, не должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей более, чем на 400 мл.
Лечение гиперкалиемии: применение антагонистов действия калия (глюконат или хлорид кальция в/в), усиление экскреции калия с мочой высокими дозами фуросемида (в/в до 2000 мг/сутки), введение глюкозы с инсулином, внутриклеточное связывание калия путем коррекции метаболического ацидоза (сода 4%- 200мл).
Методы, искусственно корригирующие основные константы внутренней среды организма: внутрикишечный диализ (промывание желудка и кишечника), перитонеальный диализ, плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрация.
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Механизмы нарушения мозгового кровообращения:
1. Разрыв мозговых артерий, вен, аневризмы, что проявляется кровоизлиянием в мозг, в желудочки, под оболочки мозга
2. Закупорка сосудов тромбом или эмболом. Развивается ишемический инфаркт мозга
3. Развитие ангиопареза или ангиоспазма . Развивается ишемия и некроз нервной ткани. Это ишемическое размягчение мозга.
Геморрагический инсульт.
Внезапная потеря сознания. Рвота. Не реагирует на внешние раздражения. Цианоз и гиперемия лица. Дыхание громкое, хриплое, Чейн- Стокса. Пульс напряжен, может быть аритмия. Зрачок шире на стороне кровоизлияния. Плавающие движения глазных яблок. Паралич взора. Угол рта опущен. Гемиплегия. Положительные менингеальные симптомы.
Ишемический инсульт.
Возникает обычно ночью или под утро, после предвестников (головная боль, головокружение, потемнение в глазах, дезориентация). Очаговые симптомы развиваются постепенно, без потери сознания. Гемипарез. Сглаженность носогубной складки, отклонение языка. При очаге в левой гемисфере – афазия.
При поступлении больного в стационар необходимо обеспечить 3 группы мероприятий:
· Нормализация дыхания
· Нормализация кровообращения
· Защита мозга от гипоксии
Интубация, ИВЛ по показаниям. Восстановление нормальных показателей гемодинамики. Поддержание уровня церебрального кровотока не ниже 30 мл/мин на 100г ткани мозга, т.е. систолического АД на уровне 160-140 мм рт.ст. Обязательно применение трентала – 200 мг в сутки.
Суточный водный баланс должен быть нулевым или умеренно отрицательным (-10мл/кг веса в сутки).
Блокада медиаторов воспаления (контрикал – по 50 тыс.х 2 раза, гордокс).
Блокаторы кальциевых каналов (финоптин – по 2 мл х 2 раза в сутки, нимодипин).
При ишемическом инсульте – гепарин (по 5 тыс.х 4 раза в сутки под контролем времени свертывания крови).
Черепно-мозговая травма.
Делятся на открытые и закрытые:
Открытые – повреждения, при которых имеются раны мягких покровов с повреждением апоневроза или с переломом костей свода черепа, или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением из носа или уха.
Закрытые – повреждения, при которых отсутствует нарушение целостности кожных покровов головы, или имеется повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.
По механизму получения ЧМТ делятся на:
· Ударно-противоударная (ударная волна от места приложения травмирующего агента идет через мозг к противоположному полюсу. Происходит быстрый перепад давления в местах удара и противоудара)
· Травма ускорения-замедления (происходит перемещение и ротация полушарий относительно ствола мозга)
· Сочетанная (1 и 2)
· Диффузное (аксональное) повреждение мозга.
Клинические формы ЧМТ:
· Сотрясение мозга
· Ушиб головного мозга легкой степени
средней степени тяжести
тяжелой степени
· Диффузное аксональное повреждение мозга
· Сдавление мозга
При сотрясении мозга наступает потеря сознания (при легкой степени на несколько минут, при тяжелой до 3 часов), после чего больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Как правило, больные не могут вспомнить события, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия). Очаговая неврологическая симптоматика не выявляется.
При ушибе мозга наблюдается глубокое угнетение сознания, нередко сочетающееся с двигательным возбуждением. При тяжелых ушибах мозга расстройство сознания может длиться несколько суток, после его восстановления больные вялые, сонливые, характерна ретроградная амнезия. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми симптомами (определяются локализацией основного поражения мозга). Часто при обследовании больного наблюдаются парезы или параличи мышц, расстройства чувствительности, нарушения речи, поражения отдельных черепных нервов, менингеальные симптомы. При тяжелых ушибах мозга определяются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.
Сдавление мозга может быть обусловлено кровоизлиянием из сосудов оболочек мозга, реже обломками костей свода черепа, отеком мозга. Признаки нарастающего сдавления головного мозга - усиление головной боли, упорная рвота, возбуждение, потеря сознания. Наблюдаются брадикардия, учащенное поначалу дыхание становится шумным редким и неравномерным. При субдуральных гематомах отмечается характерный "светлый промежуток", когда от нескольких часов до 2-3 суток больной чувствует себя хорошо, а затем наступает сопор или коматозное состояние и развиваются очаговые симптомы. На стороне очага обычно расширен зрачок. При люмбальной пункции отмечается повышение давления спинномозговой жидкости, в которой содержится примесь крови. При острых эпидуральных гематомах большинство больных практически сразу находятся в бессознательном состоянии. Светлый промежуток до наступления комы составляет обычно от минут до нескольких часов. Все остальные симптомы сходны с субдуральной гематомой, но развиваются быстрее.
При переломах костей свода черепа наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба мозга, сочетающиеся с кровоизлияниями из оболочечных сосудов. Особого внимания требуют вдавленные переломы костей свода черепа, при которых удаление отломков предупреждает развитие тяжелых осложнений (травматическая эпилепсия).
При переломах костей основания черепа наблюдаются кровотечения из носа, рта или ушей, симптом "очков" - кровоподтеки в клетчатку век, поражения отдельных черепных нервов, чаще лицевого с картиной одностороннего пареза мускулатуры лица или слухового со снижением слуха. Наблюдаются менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского).
Неотложная помощь при всех формах травматических поражений центральной нервной системы состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение.
1. При открытой черепно-мозговой травме неотложная помощь состоит в наложении асептической повязки, и немедленной транспортировке больного в хирургическое отделение, где производится первичная обработка раны.
2. На догоспитальном этапе при необходимости проводится коррекция дыхательных расстройств (включая трахеостомию и искусственную вентиляцию легких), обеспечивается стабильность гемодинамики (гипотензивная либо гипертензивная терапия).
3. Купирование рвоты - метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг в/м.
4. При возникновении эпилептических припадков рекомендовано введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг внутривенно струйно. При отсутствии эффекта от введения реланиума, возникновении повторных эпилептических припадков и эпилептического статуса к лечению добавляют оксибутират натрия 20% раствор в дозе 10 мл внутривенно струйно.
5. Противоотечная терапия (см. ниже).
При появлении признаков внутричерепной гипертензии (головная боль и нарастание неврологической симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики.
Назначают маннитол в дозе 100-200 мл 20% раствора, при необходимости в дальнейшем вводят 100 мл препарата каждые 4 часа. В острых случаях для быстрого снижения внутричерепного давления в дополнение к маннитолу назначают фуросемид в дозе 0,5 мг/кг (в среднем 20-40 мг) внутривенно струйно. Для проявления лучшего эффекта осмодиуретиков их целесообразно вводить вместе с реополиглюкином в дозе 400мл. Мнения о применении кортикостероидов по данным различных авторов противоречивы. Их назначают строго по показаниям. Обычно используют дексаметазон - 10 мг внутривенно, затем по 4 мг каждые 6 часов.
Если все меры, перечисленные выше, не принесли результата, то внутривенно струйно вводят тиопентал натрия из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела в течение 8-10 сут после тяжелой черепно-мозговой травмы. Кроме этого применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции.
6. Борьба с церебральной гипоксией. Мощным антигипоксическим эффектом обладают также барбитураты (см. выше) и оксибутират натрия (ГАМК). Для устранения постгипоксических реакций его вводят из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела в час (20% раствор) на протяжении такого же, как для барбитуратов времени.
7. Противосудорожная терапия. Для профилактики судорожных припадков можно использовать сульфат магния 25% в дозе 2500 мг внутривенно струйно, кроме противосудорожного эффекта препарат оказывает и противоотечный эффект. Сибазон, оксибутират натрия, тиопентал натрия.
8. В случаях геморрагического синдрома применяются следующие лекарственные препараты:
а) Дицинон (этамзилат) 12,5% раствор 2 мл в/м или внутривенно струйно 2-3 раза в день.
б) Антифибринолитическая терапия e-аминокапроновой кислотой в виде 5% р-ра с интервалом 6 часов, в дозе 20-30 г/сут). Ингибиторы фибринолиза животного происхождения - трасилол в суточной дозе 25000-75000 ЕД (1-3 ампулы) внутривенно капельно дробно каждые 12 часов в течение 4-7 дней или контрикал внутривенно капельно по 10000-20000 ЕД (до 40000 ЕД/сут).
Судорожный синдром.
Судорожный синдром по происхождению подразделяют на неэпилептический и эпилептический. Неэпилептические приступы могут в дальнейшем стать эпилептическими. Судороги могут быть связаны с асфиксией новорожденных, внутричерепной родовой или бытовой травмой, гипогликемией, гипокальциемией, гемолитической болезнью новорожденных. Судороги наблюдаются в начале острых инфекционных заболеваний, при эндогенных и экзогенных интоксикациях и отравлениях (уремия, печеночная кома, токсический синдром, бытовые отравления).
Причиной судорог могут быть врожденные дефекты развития ЦНС, наследственные заболевания обмена, а также очаговые поражения головного мозга (опухоль, абсцесс). Они наблюдаются также при патологии сердечно-сосудистой системы и сердца (врожденные пороки сердца, коллапс), при некоторых заболеваниях крови (гемофилия, капилляротоксикоз, тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз). У детей раннего возраста судороги могут быть связаны с высокой температурой.
Клиническая картина. Судороги клинически выражаются клонико-тоническими непроизвольными кратковременными сокращениями скелетных мышц. Они могут быть локальными или генерализованными. Характерны острое начало, возбуждение, изменения сознания. При повторяющихся приступах, в промежутках между которыми сознание не возвращается, говорят о судорожном статусе.
Лечение. Устраняется причина судорог - при фебрильных судорогах назначают антипиретики, при гипокальциемии -10% раствор глюконата кальция, по показаниям устраняют гипоксию, дыхательную и сердечную недостаточность, проводят дезинтоксикацию. Противосудорожные средства: седуксен (0,05-1 мл/кг 0,5% раствора), ГОМК (100- 150 мг/кг) в/в или в/м; 0,5% раствор гексенала-0,5 мл/кг в/м.
По показаниям выполняют спинномозговую пункцию с выведением 5-15 мл жидкости, что снижает внутричерепное давление.
Эпилепсия
Хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующееся различными пароксизмальными расстройствами и особыми изменениями личности, достигающими степени выраженного слабоумия. Причины эпилепсии различны: внутриутробное повреждение головного мозга, неблагоприятное течение родов (родовая травма), а также черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в течение жизни, особенно в детском возрасте. В тех случаях, когда причины эпилепсии не установлены, говорят о генуинной (наследственной) эпилепсии.
Большой судорожный припадок часто начинается с ауры (от греч. "аура" - дуновение), проявляющейся мимолетными (несколько секунд) расстройствами, которые больной, в отличие от припадка, хорошо помнит. Аура может быть представлена яркими зрительными галлюцинациями (вспышки красного, оранжевого, синего цвета), неприятными ощущениями в животе, резким головокружением, появлением необычных запахов и т. д. После ауры больной теряет сознание и падает, издавая своеобразный крик. Во время падения может получить травму, ожоги, увечья. Около 30 секунд продолжается тоническая фаза, когда напряжены все мышцы и больной принимает особую позу с полусогнутыми в суставах и приведенными к туловищу руками и ногами. Больной сначала бледнеет, потом синеет, т.к. у него временно останавливается дыхание и прекращается сердечная деятельность. За тонической фазой следует клоническая, когда начинаются ритмические подергивания всех мышц: лица, рук, ног. В это время может произойти непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение в связи с расслаблением и сокращением сфинктеров. Выделение изо рта розоватой пены объясняется тем, что взбившаяся в пену слюна окрашивается кровью, появившейся от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. Судороги продолжаются 2-3 минуты. Выход из припадка бывает различным: одни испытывают чувство облегчения, а у других бывает состояние сонливости, разбитости, головные боли в течение нескольких часов. Если припадки следуют один за другим, и больной практически не приходит в сознание, то это состояние называется эпилептическим статусом. Он может продолжаться несколько часов и сопровождаться тяжелыми соматическими осложнениями. В случае неоказания помощи возможен смертельный исход.
Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб. При лечении больших судорожных припадков применяют фенобарбитал (люминал), бензонал, гексамидин, хлоракон.. Практически при всех видах пароксизмов эффективен финлепсин. В последние годы широко применяют транквилизаторы, обладающие мышечнорасслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназепам). При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (аминазин, сонапакс). Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом труда и отдыха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд, полным исключением алкоголя.
Тиреотоксический криз.
Тиреотоксикоз - заболевание, характеризующееся стойкой избыточной секрецией тиреоидных гормонов, вызывающей нарушения всех видов обмена веществ и энергии, а также функций различных органов и систем.
Тиреотоксический криз может развиться после психической травмы, острой инф. болезни, операции, лечения радионуклидами йода. Тиреотоксический криз характеризуется быстрым и резким нарастанием тяжести тиреотоксикоза, повышением температуры тела, ухудшением деятельности сердца и усилением симптомов гипокортицизма (снижения функциональной активности коры надпочечников), понос и упорная рвота приводят к обезвоживанию организма. При тиреотоксическом кризе могут наблюдаться парезы, параличи, бульбарные симптомы (поперхивание при глотании, трудность в произношении некоторых звуков и т. п.).
При дальнейшем развитии криза возможно наступление коматозного состояния. Клиническая картина тиреотоксической комы очень характерна. Первыми признаками, указывающими на угрозу развития тиреотоксической комы, являются прогрессирующая заторможенность, спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве и времени. Больной принимает характерную позу (разведенные и полусогнутые ноги, разбросанные руки), отмечаются частые и беспорядочные движения конечностей, через 12-24 ч развивается резкая мышечная слабость до полной адинамии, прострации и потери сознания. Температура тела повышается до 41-42°, пульс исчезает, АД падает. Тиреотоксическая кома часто ведет к летальному исходу.
Диагноз тиреотоксического криза основывается на данных анамнеза (наличие диффузного токсического зоба, стрессовая ситуация, операция и др.), характерной клин, картине и результатах биохим, исследований, в первую очередь - на концентрации в крови тиреоидных гормонов.
Дифференциальный диагноз проводят с острой недостаточностью коры надпочечников, диабетической и печеночной комой. Психические нарушения при тиреотоксическом кризе могут напоминать галлюцинаторный, кататонический синдромы.
Лечение
неотложного состояния, каким являются тиреотоксический криз и тиреотоксическая кома, требует принятия немедленных мер, направленных в основном на снижение в крови концентрации тиреоидных гормонов, борьбу с недостаточностью коры надпочечников, обезвоживанием, сердечно-сосудистыми и нервно-вегетативными нарушениями. Внутривенно вводят 1000 мг гидрокортизона в сутки, 5-10 мл р-ра Люголя, в котором йодид калия замещен на йодид натрия, капельно с глюкозой; осторожно в малых дозах применяют сердечные гликозиды (коргликон или строфантин), при выраженной тахикардии и аритмии - бета-адреноблокаторы (анаприлин или обзидан), внутривенно вводят 5% р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера-Локка. Как правило, больному необходимо ввести 1, 5-2 л, иногда до 3 л жидкости (количество вводимой жидкости контролируется диурезом и интенсивностью потоотделения). На область магистральных кровеносных сосудов бедер, печени можно прикладывать пузыри со льдом. Больной должен быть обязательно госпитализирован
Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.
Сердечно-легочная реанимацияпри клинической смерти у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Разница заключается в частоте и объеме искусственного вдоха, частоте и силе надавливания на нижнюю треть грудины, а также в некоторых технических приемах. Верхние дыхательные пути у новорожденных и грудных детей можно освободить от жидкого содержимого, потряхивая ребенка, перевернутого вниз головой. Его удерживают за ноги, а голову резко разгибают. Детей дошкольного возраста укладывают животом на согнутое колено человека, проводящего реанимацию. При этом голова ребенка разгибается и опускается вниз.
ИВЛ новорожденным и грудным детям проводится с частотой 26-40 в минуту, детям более старшего возраста - 20 - 24 в минуту. У новорожденных и грудных детей вдох одновременно производят в рот и в нос, если не интубирована трахея. У новорожденных и детей раннего возраста непрямой массаж сердца осуществляется надавливанием на нижний край грудины непосредственно над мечевидным отростком большим пальцем или двумя пальцами с частотой 80- 100 в минуту. При этом грудина должна смещаться на 1,5-2 см. В процессе сердечно-легочной реанимации внутрисердечно или в магистральные вены вводят адреналин в дозе 0,25 мг новорожденным и 0,5 мг детям более старшего возраста в разведении 1:10 000. Этим же шприцем или отдельно вводят 2 - 5 мл 5 % раствора хлорида кальция. Гидрокарбонат натрия вводят в 4% растворе в дозе 1,5 - 2 мл/кг.
Постреанимационные нарушения метаболизма корригируются различными методами, направленными на поддержание оксигенации и газообмена, уменьшение интенсивности обмена, нормализацию КЩС, обеспечение энергетического баланса, защиту биологических мембран, стимуляцию синтеза белка, детоксикацию, борьбу с гиповолемией, С этой целью проводят следующие мероприятия: оксигенотерапию постоянными ингаляциями кислородом в смеси с воздухом (40 - 60 %) или гелием, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях до 5-15 см. вод. ст., ИВЛ; уменьшение интенсивности обмена и повышение устойчивости к гипоксии с помощью КЦТ, введения ГОМК в дозе 200 - 500 мг/(кгсут), применения седуксена, дроперидола, аминазина.
Энергетический резерв обеспечивается частичным или полным парентеральным питанием, в сутки ребенок должен получать не менее 120-150 ккал/кг. Для этого в сутки вводят глюкозу по 7 -14 г/кг, жировые эмульсии по 2 - 5 г/кг, 1 %раствор АТФ по 0,3-0,6 мл/кг. Аэробный метаболизм стимулируется с помощью ГБО. Проводят 2 - 4 сеанса в сутки в режиме 0,3 - 0,8 ати в течение 40 - 60 мин. Применяют кокарбок-силазу по 20-30 мг на каждые 100 ккал, липоевую кислоту по 0,5 - 1 мг/100 ккал, витамин С по 2,5 - 5 мг/100 ккал и витамин К по 0,5-1 мг/кг, гепарин по 150- 250 ЕД/(кг-сут).
Защита биологических мембран осуществляется ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал) по 2000 ЕД/(кг * сут), гепарином, пипольфеном (по 2-4 мг на год жизни в сутки), преднизолоном . Синтез белка стимулируется применением токоферола (0,1-0,2 мл 10% раствора), ретинола (5000-10 000 ME), фолиевой кислоты (1,5 - 2 мг/100 ккал), анаболическими стероидами (ретаболил, нероболил по 25 мг 1 раз в 5 дней). Парентерально вводят аминокислоты по 3-4 г/(кгсут). С целью детоксикациии и улучшения микроциркуляции используют гемодез, желатиноль, альбумин в дозе 8 - 10 мл/(кг-сут).
Гиповолемия и анемия корригируются прямым переливанием крови по 10 - 15 мл/кг через 1-2 дня, переливанием отмытых эритроцитов по 50-80 мл через 2 - 3 дня, трансфузией крови и кровезаменителей.
Спонтанное дыхание с положиельным давлением в дыхательных путях (СДППД) - один из эффективных методов интенсивной терапии у детей с проявлениями дыхательной недостаточности.
Механизм положительного влияния этого метода обусловливается тем, что при небольшом повышении внутрилегочного давления расправляются гиповентилируемые и ателектазированные альвеолы, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, улучшаются вентилянионно-перфузионные отношения, снижается веноартериальное шунтирование, уменьшается интерстициальный и внутриальвеолярный отек. Спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях выполняет роль биологического проектора при сниженном уровне сурфактанта и практически не нарушает венозного возврата у детей с нормоволемией. Положительного давления в дыхательных путях можно достигнуть несколькими способами. К интубационной (удобнее назотрахеальная интубация) или трахеостомической трубке подключают четырехходовый коннектор. Один его патрубок соединяют с трубкой, на второй надевают резиновый мешок с выходным отверстием на резиновой трубке, перекрываемой зажимом Мора, третий патрубок соединяют с источником кислородно-воздушной смеси и четвертый - с водяным манометром. Поток вдыхаемой смеси должен в 3 - 4 раза превышать МОД ребенка. Регулируя зажимом Мора обьем
выдыхаемого воздуха и сброс газа из системы, на манометре устанавливают необходимое давление. Вдыхаемую смесь газов следует подогревать и увлажнять. СДПП Д можно проводить, надев на голову ребенка полиэтиленовый мешок и подавая в него смесь газов для дыхания. Мешок подбирают с таким расчетом, чтобы расстояние между головой ребенка и стенками мешка было 7 - 8 см. К мешку герметично подсоединяютдве резиновые трубки. Через одну из нихподают смесь кислорода с воздухом, другуюсоединяют с водяным манометром (банка Боброва). Высота воздушного столба, вытесняющего воду, указывает на давлениев системе. Вдыхаемую смесь можно не подогревать и не увлажнять, так как больнойдышит через естественные дыхательные пути. Мешок неплотно фиксируют на шее 2-3 турами поролоновой ленты шириной 3 - 4 см. Иногда вместо мешка применяют специальные маски или шлемы. У новорожденных вместо назотрахеальной интубации и мешка иногда используют интраназальные канюли, так как практически эти больные дышат носом, а через рот начинают дышать тогда,когда интраназальное давление повышаетсядо 10-12 см. вод. ст.
Вначале в мешок подают чистый кислород с давлением на выходе 7-10 см. вод. ст. Если ребенок начинает беспокоиться, то давление несколько снижают. В течение 20 - 30 мин подают чистый кислород, а затем переходят на кислородно-воздушную смесь, содержащую не меньше 50-60% кислорода.
В тех случаях, когда Ра02 ниже 60 мм рт. ст., постепенно увеличивают давление на выдохе и концентрацию кислорода. При стабилизации Ра02 выше 60 мм рт. ст. постепенно снижают концентрацию кислорода до 40 - 45 % и уменьшают давление на выдохе. Обычная продолжительность сеансов 60 - 180 мин. При необходимости СДППД продолжают непрерывно в течение нескольких суток. Применение этого метода показано детям при Ра02 ниже 55 - 60 мм рт. ст. и РаС02 не выше 50-55 мм рт. ст.
Противопоказаниями к применению этого метода служат тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне дегидратации и гиповолемии, бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. Бесспорные показания к ИВЛ у детей: отсутствие спонтанного дыхания вследствие асфиксии новорожденных, родовой травмы, болезни гиалиновых мембран, постнаркозной депрессии дыхательного центра, миоплегии и т. п.; необходимость выключения спонтанного дыхания и поддержания ИВЛ при ряде оперативных вмешательств, а также при некоторых состояниях (устранение судорог, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).
При сохранении спонтанного дыхания показаниями к ИВЛ являются: увеличение числа дыхательных актов в 2 раза выше нормы, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастание цианоза или резкой бледности, глухость сердечных тонов на фоне дыхания чистым кислородом. Показанием к переводу ребенка на ИВЛ являются Ра02 ниже 50 мм рт. ст., РаС02 выше 70 мм рт. ст. и рН меньше 7,2. Существенное значение имеет динамика показателей КЩС. Их стабилизация с некоторой тенденцией к улучшению позволяет применять СДППД, ГБО. Ухудшение этих показателей требует применения ИВЛ.
У детей ИВЛ проводят методом рот в рот, с помощью дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и с помощью респираторов. У новорожденных и грудных детей целесообразнее проводить ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
Оживление новорожденных при асфиксии значительно затруднено анатомо-физиологическими особенностями организма новорожденного - малая масса тела, узость верхних и нижних воздухоносных путей, спавшиеся легкие, нередко спазмированная голосовая шель, обтурация воздухоносных путей околоплодными водами, сгустками крови, слизью. Наиболее частыми причинами общей депрессии новорожденного и длительного апроэ являются наркотические анальгетики, нейролептические, атарактические и наркотизирующие средства, применяемые для обезболивания в родах или при кесаревом сечении. Причиной внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного может быть и различная патология в родах - чрезмерная стимуляция родовой деятельности окситоцином и другими сокращающими матку средствами, слабость родовых сил, утомление в родах, обвитие пуповины вокруг шеи, нарушение маточно-плацентарного кровообращения различного генеза и ряд других непредвиденных осложнений.
Объем реанимационной помощи и длительность последующей интенсивной терапии у доношенных новорожденных зависят от тяжести асфиксии, которая оценивается в баллах к концу 1-й и 5-й минуты по общепринятой шкале Апгар.
Легкой асфиксии соответствуют 6 - 5 баллов, асфиксии средней тяжести - 4-3 балла, тяжелой - 2 балла и менее. Новорожденные, получившие при рождении 10-7 баллов (к концу 1-й минуты), не нуждаются в специальных мерах оживления.
Легкая асфиксия обычно требует следующих мероприятий: сразу после рождения у ребенка восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей путем аспирации содержимого из ротовой полости, глотки и носовых ходов с помощью электроотсоса или специальной груши, осуществляют ингаляцию кислородом с помощью лицевой маски, при необходимости производят кратковременную вспомогательную вентиляцию или ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью (50 % кислорода и 50 % воздуха) масочным способом. При легкой асфиксии успешно применяется метод оживления по Л. С. Персианинову: в артерию пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция и 6 - 7 мл 10% раствора глюкозы, в вену пуповины вводят 4 -5 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. У большинства новорожденных на фоне этих лечебных мероприятий появляются рефлексы, ускоряется первый вдох, начинается громкий крик и устанавливается стойкий ритм дыхания.
Среднетяжелая асфиксия требует расширенного комплекса лечебных мероприятий по оживлению. Вначале последовательно выполняют все мероприятия, указанные для легкой асфиксии. Если в течение 2 - 3 мин они не дают стойкого эффекта и быстро нарастают признаки гипоксии, то немедленно производят интубацию трахеи с помощью ларингоскопа. Акушеры и педиатры предпочитают производить интубацию трахеи «вслепую» по методике Снегирева, что анестезиологи не поддерживают. Сразу же после интубации трахеи начинают ИВЛ аппаратным способом, используя детские респираторы («Вита-1», ДП-5) или дыхательные приборы типа «Амбу», ДП-1 и др. Главное - быстро и атравматично осуществить интубацию трахеи, расправить легкие и начать их адекватную вентиляцию.
При среднетяжелой асфиксии в вену пуповины дробно вводят 1-2 мл аналептической смеси, предложенной А. Н. Кудриным. Ее состав: кофеин-бензоат натрия - 0,01 г, коразол - 0,01 г, стрихнина нитрат - 0,00005 г, пикротоксин - 0,00005 г, вода для инъекций - 1 мл. Аналептическая смесь вводится вместе с 4 - 5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. По мере восстановления адекватного самостоятельного дыхания, появления рефлексов и двигательной активности производят экстубацию трахеи с последующей ингаляцией кислородом или гелий-кислородной смесью (1:1 или 2:1) масочным способом до стойкой нормализации функции дыхания, газообмена и кровообращения.
Тяжелая асфиксия. Очередность проведения реанимационных мероприятий диктуется тяжестью состояния новорожденного. Возникает необходимость одновременного восстановления и поддержания функции дыхания и кровообращения. Срочно производят аспирацию слизи из ротовой полости и верхних дыхательных путей, вставляют ротовой воздуховод, осуществляют ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью ручным или аппаратным способом с помощью лицевой маски. Одновременно производят закрытый массаж сердца по методике, принятой в детской реаниматологии.
Если через 1 - 2 мин с момента начала реанимационных мероприятий кожные покровы ребенка остаются цианотичными или бледными (остановка сердца), то немедленно производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ ручным или аппаратным способом одновременно с закрытым массажем сердца. В сосуды пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 - 6 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 1-2 мл аналептической смеси. По показаниям внутрисердечно вводят 0,1-0,2 мл адреналина или норадреналииа вместе с 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Реанимационные мероприятия продолжают до полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, устойчивого ритма сердечных сокращений, нормализации газообмена и КЩС. Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 15 - 20 мин сердечную деятельность не удалось восстановить и нет признаков спонтанного дыхания. Дальнейшее проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца, как правило, бесперспективно. В случае успешной реанимации в ближайшем постреанимационном периоде для профилактики вторичного ателектазирования легких или расправления оставшихся участков ателектаза осуществляют ингаляцию гелием с кислородом (50 %гелия и 50 % кислорода) по 10-20 мин через каждые 3 - 4 ч на протяжении суток. По мере нормализации функции дыхания, газообмена и кровообращения для профилактики гипоксического отека мозга и лечения постгипоксических повреждений ЦНС показана КЦГ. Наиболее эффективна КЦГ в первые 2-3 ч с момента рождения ребенка. Однако ее можно с успехом применять и в более поздние сроки - в течение первых суток. Температура в пищеводе снижается до 30 - 32 °С, в прямой кишке - до 32-34 °С. В целях нейровегетативной блокады и защиты новорожденного от холодового воздействия применяют нейролептические (дроперидол) и другие нейротропные средства в индивидуально подобранных дозах с учетом массы тела и состояния ребенка. КЦГ предпочтительнее осуществлять с помощью специальных аппаратов с воздушным охлаждением при одновременном согревании тела.
Для ускорения реабилитации новорожденного, перенесшего тяжелую асфиксию в родах, применяют ГБО в специальных детских барокамерах (КВ-2) или барокамерах для взрослых типа ОКА-МТ. Наиболее приемлемы следующие параметры: давление в барокамере в пределах от 0,25 до 0,5 ати, длительность сеанса 20 - 30 мин, влажность 60-80 %. Общее число сеансов 4-5, по одному сеансу в течение 4 - 5 дней.
Большинство злокачественных новообразований у детей встречается в возрасте до 7 лет. Независимо от локализации опухоли проявляются такие общие симптомы, как вялость, отсутствие аппетита, повышение температуры, обнаруживаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, гипопротеинемия, калийурия, калышурия, азотемия.
При опухолях средостения, больших (несколько килограммов) опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства отмечается синдром компрессии легких, органов брюшной полости, нижней полой вены с одышкой, нарушением газообмена, гипоксией, респираторным ацидозом, нарушениями венозного оттока, асцитом, рвотой. У детей с опухолью Вильмса частыми симптомами являются артериальная гипертония (систолическое АД может повышаться до 140 - 160 мм рт. ст.) и гипохромная анемия. При нейробластомах превалируют симптомы катехоламиновой интоксикации: бледность, потливость, рвота, диарея.
Выраженная катаболическая реакция и иммунодепрессия, характерные для злокачественных опухолей любой локализации, значительно увеличивают риск операции и наркоза. Специальное предоперационное лечение (химиотерапия, облучение) оказывает побочное отрицательное действие на организм: угнетает кроветворение, углубляет анемию, приводит к лейкопении, тромбоцитопении, нарастанию катаболизма.
Целями предоперационной инфузионной терапии являются: поддержание белкового и водно-электролитного обмена на уровне, приближенном к возрастной норме; поддержание тканевого метаболизма и обеспечение нулевого (положительного) азотистого баланса; поддержание гемопоэза; активная десенсибилизация. Вливание растворов осуществляют через катетер, введенный в подключичную вену под контролем ЦВД. Терапия включает ежедневные переливания 10% раствора глюкозы, крови, неокомпенеана, электролитных смесей, важной составной частью трансфузионной терапии является парентеральное питание.
Общее количество жидкостей и их ингредиентов рассчитывают по номограмме Абердина, за исключением полного парентерального питания. Медикаменты рассчитывают с учетом «дозис-фактора». Вводят инсулин в/в из расчета 1 еД на 4 г глюкозы. Назначают витамины.
Для лучшего усвоения введенных препаратов 1 раз в неделю вводят анаболические стероидные гормоны (нероболил в/м). Для новорожденных и грудных детей доза этого препарата составляет 5 мг (0,2 мл).
После 7-10-дневной подготовки общее состояние ребенка улучшается: поведение становится более активным, улучшается аппетит, стабилизируются гематокрит и показатели КЩС. При высоком АД в подготовку к операции включают дроперидол (детям до 1 года 0,2 мл/кг; старше 1 года от 0,18 до 0,16 мл/кг, следствием чего является снижение АД и уменьшение периферического сосудистого сопротивления (обычные гипотензивные средства - фенотиазины, раувольфия неэффективны).
В послеоперационном периоде независимо от локализации опухоли и вида операции у детей развивается однонаправленная неспецифическая катаболическая реакция, являющаяся следствием предшествующего заболевания, операционной травмы, кровопотери, наркоза и иммунодепрессии. Реакция ребенка на операционно-наркозную травму неадекватна. Удаление объемных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства, средостения создает необычные условия кровообращения. Вследствие длительного послеоперационного приспособительного периода и иммунодепрессии нередко возникают послеоперационные осложнения в виде недостаточности кровообращения, несостоятельности швов анастомоза, перитонита, эвентрации. При переливании донорской крови во время и после операции возникает реальная угроза нарушений свертывающей системы крови. В связи с этим стараются как можно больше использовать заменители крови (плазма, декстран и т. д.).
Непосредственно после онкологических операций общее состояние ребенка, как правило, бывает тяжелым: выраженная тахикардия (до 130 уд/мин, пульс слабого наполнения), одышка (более 20 в 1 мин, иногда с участием вспомогательных мышц), умеренная артериальная гипертензия по сравнению с исходом, умеренная гипотермия. При неосложненной операции и восстановленном ОЦК (контроль гематокрита и ЦВД!) - это обычное состояние ребенка.
Необходимо непрерывное наблюдение и дополнительное обезболивание уже через 30- 40 мин после выхода из наркоза (даже при НЛА). С целью обезболивания вводят смесь промедола (1 мг на год жизни) и пи польфена (1 мг/кг) в/м в одном шприце через каждые 4 ч на протяжении суток. При продолжающейся артериальной гипертензии (исключить дыхательную недостаточность и гипоксию!) вводят дроперидол (0,2- 0,18 мл/кг) через каждые 8 ч (противопоказано при артериальной гипотонии!). Наряду с этим проводят запланированную инфузионную послеоперационную терапию: плазма, декстран, 10% раствор глюкозы с инсулином, при необходимости гемотрансфузия. Под непрерывным контролем ЦВДчерез каждые 2-3 ч определяют гематокрит и КЩС, измеряют кожную (при необходимости ректальную) температуру. У грудных детей, особенно после удаления внутрибрюшных и забрюшинных опухолей, наблюдение за температурной реакцией на протяжении первых 10-12 ч особенно важно, как и контроль КЩС. Особенно опасен метаболический ацидоз, который может быть обусловлен рядом факторов: всасыванием продуктов распада тканей, невосполненной кровопотерей, компенсаторной реакцией в результате гипервентиляции при управляемом дыхании, низкой температурой в операционной. Метаболический ацидоз может привести к артериальной гипотонии, олигурии, гипертермии. Последняя особенно опасна, поскольку быстро приводит к отеку головного мозга с развитием судорог, комы и остановкой кровообращения.
При гипертермии проводят интенсивную терапию антипиретиками (1 % раствор амидопирина в/м в дозе 0,5 мл/кг; 50% раствор анальгина - 0,1 мл на год жизни), дегидратационными средствами (6 % раствор маннитола), щелочными растворами (4% раствор бикарбоната натрия или ТНАМ). Применение больших доз антибиотиков на фоне метаболического ацидоза для снижения температуры является ошибкой.
К концу первых суток после операций на брюшной полости и в забрюшинном пространстве развивается парез кишечника с явлениями интоксикации, к которым дети крайне чувствительны. Следует заранее начать профилактическую дезинтоксикационную терапию. При стойком парезе кишечника и безуспешной антипаретической терапии обычными средствами (гипертонические растворы в/в, гипертонические клизмы, прозерин и др.) как крайняя мера показана эпидуральная анестезия. При острой дыхательной недостаточности, тяжелых нарушениях кровообращения, остановке сердца проводят весь комплекс реанимации.
Отделение реанимации и интенсивной терапии
реанимация и интенсивная терапия занимают важное место в любой области медицины. Это самостоятельное отделение, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии.
Контингент хирургических больных ОРИТ очень сложен, это самые тяжёлые больные хирургического стационара.
Среди них выделяют три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении.
1. Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии.
2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни, а также больные с тяжёлыми травматическими повреждениями в критическом состоянии.
3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения ВЭБ, коррекции метаболических нарушений. Подавляющему большинству этих больных производятся длительные инфузии путём катетеризации подключичных вен; некоторые нуждаются в ИВЛ на протяжении нескольких суток. Кроме того, у части больных во время операции проводилось дренирование плевральной или брюшной полости и в ОРИТ нужно осуществлять уход за дренажами.
Конечный успех реанимационной помощи больным ОРИТ определяется качеством лечебно-диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала.
Реанимационные мероприятия состоят из двух частей: интенсивного наблюдения за больным и лечебно-профилактических мероприятий.
Клиническая гигиена окружающей больного среды
В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещений и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока.
Режим - это определённый порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных.
Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала.
Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима.
Эпидемиологический режим ОРИТ
Эпидемиологический режим ОРИТ направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции.
В связи с тяжестью состояния больные ОРИТ становятся более восприимчивы к инфекции. Их защитные силы бывают настолько снижены, что не могут противостоять даже сапрофитам, постоянно имеющимся в организме человека.
Одновременно многие больные сами представляют опасность для соседей по палате, так как они непрерывно выделяют в воздух значительное количество микроорганизмов. К ним относятся: - больные, выходящие из наркоза;
Больные, подвергающиеся трахеобронхиальной санации; - больные с трахеостомами и свищами кишечника; - больные с обильным гнойным, раневым отделяемым; - обожжённые больные (начиная с 3-4-х суток, когда поверхность ожога обычно инфицируется) и др.
Наиболее эффективным профилактическим мероприятием в этих условиях является изоляция таких больных в отдельные палаты.
Особенности внутрибольничной инфекции (ВБИ) в ОРИТ
Источники ВБИ в ОРИТ:
Больные с раневой инфекцией (с пролежнями, перитонитом, сепсисом, менингитом) и вирусными инфекциями (грипп, гепатит и др.);
Медицинский персонал (одежда, руки, перчатки, бациллоносительство). Возбудители ВБИ в ОРИТ:
√ золотистый стафилококк,
√ синегнойная палочка,
√ пневмобактерия Фридлендера,
√ стрептококки (негемолитический, зеленящий),
√ кишечная палочка,
√ протей,
√ энтерококки.
Пути передачи ВБИ в ОРИТ. Инфекция передаётся через:
Руки медперсонала;
Инструментарий для инвазивных диагностических и лечебных мероприятий;
Наркозно-дыхательную аппаратуру, ингаляторы, увлажнители;
Перевязочный материал; инструментарий; интубационные, трахеостомические, дренажные трубки; катетеры;
Раковины, вентиляторы, вакуумные отсосы, постельные принадлежности, клизмы, судна и т.д.
Профилактика ВБИ в ОРИТ.
1) строжайшее соблюдение медперсоналом правил асептики и антисептики;
2) ограничение доступа в ОРИТ (в том числе для медперсонала других отделений и родственников);
3) соблюдение клинической гигиены медперсоналом (спецодежда, обувь, маски, перчатки);
4) соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделении (влажная уборка с применением дезсредств, проветривание помещений, использование кондиционеров и бактерицидных ламп);
5) контроль соблюдения асептики регулярным отбором проб воздуха, посевом с кожи рук, мазками слизистой носа и глотки у медперсонала (для выявления бациллоносительства);
6) использование одноразовых шприцев и предметов ухода за больным.
Санитарно-гигиенический режим ОРИТ
Санитарный режим работы ОРИТ включает в себя требования к расположению и устройству, внутренней отделке, меблировке, освещению, отоплению, вентиляции и уборке помещений.
Требования к расположению и устройству ОРИТ
ОРИТ целесообразно размещать вблизи палат, где находятся больные с потенциальной угрозой опасных для жизни нарушений.
При планировке палат ОРИТ необходимо предусмотреть возможность: √ непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медсестры; √ свободного доступа к койке каждого больного с трёх сторон с учё- том использования передвигающихся прикроватных аппаратов; √ зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга; √ выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий; √ хорошо налаженной связи между дежурным персоналом и различными подразделениями.
Существует два варианта планировки
I. Централизованная, или «открытая», система (рис. 7.1) предусматривает организацию одного большого зала (кровати больных расположены радиарно и отделены друг от друга ширмами или перегородками, не мешающими визуальному контролю медперсонала, пост которого находится в центре).
Рис. 7.1. «Открытая» система устройства ПИТ.
Достоинства «открытой» системы:
♦ значительно облегчается зрительный контроль больных,
♦ создаётся наикратчайший путь для подхода дежурного персонала,
♦ до минимума сокращаются ненужные перемещения.
Недостатки этой системы:
♦ обстановка постоянной тревоги, напряжения;
♦ шум работающих аппаратов и хождения в одном помещении;
♦ повышенный риск перекрёстной инфекции.
II. Децентрализованная, или «закрытая», система (рис. 7.2) предусматривает организацию отдельных палат до трёх человек в каждой. При такой системе меньше риск инфицирования, но труднее добиться наблюдения за каждым больным с поста медперсонала.
Согласно ВОЗ, при «открытой» системе планировки ПИТ на одну койку отводится не менее 14 м2 площади, а при «закрытой» - 22 м2.
Требования к внутренней отделке
√ для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков, кафеля;
√ важное значение имеет правильная окраска пола, стен и потолка; √ неприемлемы зелёный, синий и голубой цвета, которые придают
кожным покровам и слизистым наблюдаемых больных цианотич-
ный оттенок;
√ лучше, чтобы в окраске помещений преобладали светло-серые или оранжевые тона.
Требования к меблировке ОРИТ:
√ мебель должна быть изготовлена из нержавеющей стали и высокосортных пластических материалов (по возможности может быть встроенной);
√ она должна иметь гладкую поверхность, быть легко моющейся.
Рис. 7.2.«Закрытая» система устройства ПИТ.
Требования к освещению ОРИТ:
√ отделение должно быть обеспечено аварийным освещением; √ иметь достаточное количество источников электропитания (не менее трёх розеток на одну койку), надёжную систему заземления;
√ при планировании освещения нужно предусмотреть возможность создания как рассеянного общего света (естественное освещение), так и фокусированных лучей для усиления местного освещения (прикроватные лампы);
√ в реанимационном зале и в ПИТ при необходимости используют передвижные бестеневые лампы.
Требования к отоплению ОРИТ:
√ температура в ПИТ 22 °С;
√ температура в реанимационном зале 25 °С;
√ радиаторы отопления встроены в стены.
Требования к вентиляции ОРИТ:
√ в ОРИТ должна быть установка искусственного климата с совершенной системой вентиляции и фильтрации воздуха (кондиционеры);
√ физическая (лучевая) дезинфекция воздуха осуществляется бактерицидными лампами УФО-излучения.
Требования к уборке помещений ОРИТ:
√ уборка ОРИТ проводится ежедневно не менее 3 раз в день;
√ в палатах и реанимационном зале влажную уборку выполняют 4-
5 раз в сутки с использованием дезсредств согласно действующим
инструкциям;
√ один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха.
Санитарная обработка оборудования и предметов внешней среды
Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистыми больного, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы.
Стерилизации подвергают патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день.
После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное бельё меняют каждый день и по мере надобности.
Лечебно-охранительный режим ОРИТ
Лечебно-охранительный режим - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больного, находящегося в ОРИТ.
Сюда входят:
Создание уютной обстановки в отделении ОРИТ (чисто, тихо, тепло);
Бережная транспортировка больного на каталке из операционной в сопровождении врача-анестезиолога в ОРИТ;
Передача больного дежурному реаниматологу и дежурной медсестре ОРИТ;
Перекладывание больного на функциональную кровать в положении лёжа на боку или на спине без подушки с головой, повёрнутой на бок (после общего обезболивания);
Обеспечение постоянного наблюдения за больным до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (существует угроза западения языка);
Достаточное обезболивание больного;
Внимательное, заботливое отношение к больному со стороны медперсонала (во время пробуждения сказать несколько добрых слов, укрыть одеялом, разговаривать негромко);
Своевременное оказание лечебной помощи больному и уход за ним в зависимости от дефицита самоухода;
Ежедневное посещение хирургом больного, которого он оперировал (поддержание в нём уверенности в благоприятном исходе лечения);
Участливое отношение к родственникам больного со стороны медперсонала ОРИТ (успокоить их, убедить в том, что их близкий обеспечен высококвалифицированной помощью и уходом).
Особенности клинической гигиены медперсонала
1. Весь персонал ОРИТ носит спецодежду определённого цвета, желательно брючные костюмы (халат и шапочку меняют ежедневно).
2. На ногах медперсонала должна быть сменная обувь (лучше кожаная или кожзаменитель), которая дезинфицируется после каждой смены.
3. Ношение медицинских шапочек и масок обязательно (маску меняют каждые 4-5 ч).
4. Выполнение всех манипуляций медперсоналом проводится в перчатках.
5. Выходя в другое отделение, медперсонал ОРИТ должен переодеваться в другую больничную одежду.
6. Двери в ОРИТ постоянно закрыты, на дверях надпись: «РЕАНИМАЦИЯ! ВХОД ВОСПРЕЩЁН!».
Одним из важнейших требований режима ОРИТ является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе медперсонала, не имеющего прямого отношения к реанимации.
Родственники больных ОРИТ допускаются в исключительных случаях (для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная и телевизионная связь).
Структура, оснащение и оборудование ОРИТ, общие принципы организации труда
Основные структурные подразделения ОРИТ:
1. Реанимационный зал.
2. ПИТ (палаты интенсивной терапии).
3. Сестринский пост.
4. Изолятор.
5. Экспресс-лаборатория для биохимических исследований.
6. Камера гипербарической оксигенации.
7. Аппарат «искусственная почка».
8. Кабинет для проведения экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбции, гемосорбции, плазмафереза).
9. Гнотобиологическая камера.
10. Подсобные помещения: - аппаратная;
Манипуляционная;
Бельевая;
Душевые;
Туалеты;
Сестринская;
Ординаторская;
Кабинет заведующего отделением; - кабинет старшей сестры.
Реанимационный зал
В реанимационном зале проводят больным следующие мероприятия:
Круглосуточное наблюдение; - тщательный уход; - мероприятия по оживлению; - длительную ИВЛ;
Катетеризацию магистральных сосудов;
Массивные инфузии в центральные вены; - трахеотомию (при необходимости); - гипотермию мозга; - форсирование диуреза; - сеансы гемосорбции.
В зале может быть от двух до шести больных, изолированных друг от друга специальными лёгкими подвесными ширмами. К каждой кровати должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон.
В реанимационном зале больной находится до стабилизации функций органов и систем, после чего возможен его перевод в ПИТ.
Оснащение реанимационного зала
Контрольно-диагностическая аппаратура:
Монитор, с помощью которого ведётся, непрерывный контроль состояния больного - определяются PS, ЭКГ, АД, ЦВД, температура тела, объём дыхания, ЭЭГ (при необходимости), ОЦК (систематически), КЩС и газовый состав крови;
Передвижной рентгеновский аппарат. Лечебная аппаратура:
Аппараты ИВЛ (рис. 7.3);
Наркозные аппараты (рис. 7.4);
Дефибрилляторы (рис. 7.5);
Электроотсосы (рис. 7.6);
Рис. 7.3. Аппарат для ИВЛ «ФАЗА-11».
Рис. 7.4. Универсальный наркозный аппарат «Юлиан».
Рис. 7.5. Госпитальный дефибриллятор.
Рис. 7.6. Хирургический отсос.
Рис. 7.7. Ультразвуковой ингалятор.
Ингаляторы (рис. 7.7);
Кардиостимуляторы;
Бронхоскопы;
Ларингоскопы;
Воздуховоды;
Интубационные трубки;
Сосудистые катетеры с проводниками;
Одноразовые шприцы;
Стерильные наборы для венепункции и венесекции, трахеотомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции;
На стерильном столике: роторасширители, языкодержатели, мочевые катетеры, желудочные зонды, дренажные трубки, хирургические инструменты, стерильный перевязочный материал;
Централизованная или в баллонах подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы с респираторами), вакуум;
Увлажнитель кислорода (может быть банка Боброва);
Системы для внутривенных инфузий;
Стойки для капельных вливаний. Предметы индивидуального ухода:
Мочеприёмники;
Почкообразные тазики;
Поильники;
Подкладные противопролежневые круги;
Пузыри со льдом.
Палата интенсивной терапии (ПИТ)
ПИТ предназначена для лечения и интенсивного наблюдения за больными, которым угрожают жизнеопасные расстройства.
При «открытой» системе планировки оптимальное число коек в ПИТ 12-15.
При децентрализованной системе планировки число коек в ПИТ 1-3.
Выделяются палаты для:
1. гнойных больных;
2. чистых больных;
3. больных, нуждающихся в изоляции.
В палатах должно быть чисто, тихо, просторно, свежо, тепло.
Кровати в палатах размещают так, чтобы к больному можно было подойти с трёх сторон. Кровати должны быть металлическими для удобства их обработки, легко перемещаться (на колёсах) и должны позволять изменять положение больного, а специальные противопролежневые матрацы - избегать пролежней. К каждой кровати подводят централизованно кислород, закись азота, сжатый воздух, вакуум, звуковой и световой сигнал индивидуального вызова.
Для обеспечения непрерывного динамического наблюдения за больными в ПИТ имеются специальные мониторы (рис. 7.8). Они позволяют осуществлять постоянный визуальный контроль:
Дыхания;
Артериального давления;
Венозного давления;
Температуры тела и других показателей.
Рис. 7.8. Монитор «ARGUS LCM».
Рис. 7.9. Прикроватный столик.
На прикроватном столике должны быть почкообразный тазик, поильник и устройство для дыхательной гимнастики (подводный выдох) (рис. 7.9).
Должна быть доступна и исправна сигнальная аппаратура для вызова медперсонала.
Пост медицинской сестры ОРИТ
Пост медсестры ОРИТ оснащён примерно так же, как и пост сестры хирургического отделения (письменный стол, стул, письменные принадлежности, чистые бланки температурных листов, вкладыши в истории болезни, настольная лампа, телефон и др.).
Кроме того, здесь же находится рабочий стол, который оформляется, как инструментально-материальный стол перевязочной.
Рядом с рабочим столом в ОРИТ размещают тележку (или сумку «cito») для неотложной помощи не только внутри отделения, но и в других отделениях (по вызову).
В оснащение тележки для неотложной помощи входят:
Воздуховоды;
Мешок АМБУ;
Ларингоскопы;
Интубационные трубки;
Наркозная аппаратура;
Наборы для трахеотомии и торакотомии;
Кардиостимулятор;
Механический отсос;
Зонды желудочные;
Наборы для катетеризации центральных вен и венесекции;
Одноразовые шприцы;
Системы для инфузии;
Игла для внутрисердечных инъекций;
Стерильные хирургические инструменты;
Стерильный перевязочный материал;
Инфузионные среды;
Набор фармакологических препаратов;
Электрокардиограф;
Дефибриллятор;
Шнур-удлинитель с двумя розетками;
Баллоны с кислородом и закисью азота.
Приступая к работе, дежурная медсестра обязана проверить наличие и полную готовность оснащения тележки к работе.
Успех лечения больных в ОРИТ обеспечивается штатным расписанием, по которому на одну медсестру приходится 3 больных, а на врача - 6 больных.
Клиническая гигиена тела, белья, выделений больного в ОРИТ
Обязанности медсестры ОРИТ
Важнейшая обязанность медсестры ОРИТ - интенсивное наблюдение и контроль за состоянием больных (рис. 7.10).
Рис. 7.10. Мониторное наблюдение за больным.
От медсестры ОРИТ требуются высокое профессиональное мастерство, владение в совершенстве навыками, необходимыми для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, выдержка, терпение, решительность, чуткость и человеколюбие.
С помощью мониторной аппаратуры, а также обычных визуальных (зрительных) способов контроля медсестра получает важные сведения на основании оценки:
1) жалоб больного;
2) его внешнего вида;
3) положения в постели и поведения;
4) мониторинга жизненно важных функций;
5) состояния его органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и желудочно-кишечного тракта).
Кроме того, медсестра ОРИТ должна:
I. Хорошо ориентироваться в медицинской аппаратуре, применяемой в отделении (включать и выключать приборы, контролировать их работу).
II. Своевременно информировать врача о малейших изменениях в состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объёме выделяемых и вводимых жидкостей и регистрации их в листе наблюдения.
III. Проводить медицинские манипуляции, назначенные врачом.
IV. Оказывать квалифицированную помощь врачу в лечении больных.
V. Осуществлять уход за тяжёлыми больными в зависимости от дефицита самоухода.
VI. Владеть навыками реанимационных приёмов - ИВЛ и непрямого массажа сердца.
VII. Осуществлять уход за больным с подключичным катетером.
VIII. Осуществлять уход за больным, находящимся на ИВЛ.
IX. Осуществлять уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии, и умирающими больными.
Общий уход за больными в ОРИТ
Доброе, внимательное, заботливое отношение к больному медицинского персонала.
Соблюдение лечебно-охранительного режима (необходимо уберечь больного от тревоги, огорчений, страха и других тяжёлых душевных переживаний).
Контроль основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, ЦНС, печени, почек и т.д.).
Гигиенический уход: - умывание; - мытьё рук перед едой; - обтирание тела; - мытьё ног; - причёсывание; - обработка носа; - обработка глаз; - обработка ушей; - обработка ротовой полости; - подмывание; - смена постельного белья; - смена нательного белья.
Лечебно-профилактический уход: - проведение адекватной терапии;
Контроль повязки в области послеоперационной раны и дренажей;
Профилактика пролежней; - профилактика лёгочных осложнений;
Профилактика флебитов (проводят раннюю двигательную активизацию больного, ЛФК, эластичное бинтование нижних конечностей);
Профилактика нагноительных осложнений (строгое соблюдение
принципов асептики медицинским персоналом); - профилактика тромбоэмболических осложнений; - профилактика парезов со стороны ЖКТ и МПС. - Помощь при физиологических потребностях: - кормление; - дача питья; - подача судна (рис. 7.11);
Рис. 7.11. Подача судна тяжёлому больному.
Подача мочеприёмника;
При затруднении мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря или постановка постоянного катетера в мочевой пузырь; - при затруднении дефекации - постановка очистительной клизмы. - Помощь при болезненных состояниях: - борьба с болью; - помощь при рвоте; - помощь при кровотечении; - помощь при лихорадке; - помощь при психомоторном возбуждении.
Запомните! Уход за больными в ОРИТ зависит от дефицита самоухода и от заболевания.
Уход за больным с подключичным катетером
Ввиду того что больные, находящиеся в ОРИТ, получают длительные, массивные инфузии в центральную вену (рис. 7.12), медсестра должна уметь обращаться с подключичным катетером: - после катетеризации подключичной вены в месте вхождения катетера в кожу производят герметизацию 2-3 каплями коллодия или клея БФ-6;
Рис. 7.12. Капельное вливание в подключичную вену.
Катетер фиксируют лейкопластырем к коже;
Место катетеризации прикрывают стерильной салфеткой;
2-3 раза в сутки измеряют длину свободной части катетера и отмечают её в истории болезни;
Ежедневно меняют повязку в области катетеризации и обрабатывают кожу вокруг катетера 70° этиловым спиртом;
Периодически проверяют надёжность фиксации катетера и герметичность его соединения с пробкой (при отсоединении его может быть кровотечение или эмболия);
Для осуществления инфузии через подключичный катетер: ■ в процедурном кабинете надевают перчатки, заполняют устройство для вливания инфузионных рас-
творов, помещают его на штатив, выпускают воздух из системы, проверяют проходимость иглы и прикрывают иглу защитным колпачком; готовят шприц с физиологическим раствором хлорида натрия (2 мл);
■ доставляют систему и шприц к больному, объясняют ему суть манипуляции и получают согласие на её проведение;
■ помогают больному занять удобное положение (которое зависит от его состояния);
■ резиновую пробку катетера обрабатывают 70° спиртом;
■ прокалывают пробку иглой от капельной системы (при введении иглы через пробку катетера необходимо проводить её осторожно по просвету катетера, чтобы не проколоть стенку катетера) на шприце с физиологическим раствором хлорида натрия, вводят физиологический раствор в катетер (проверка проходимости катетера). Если при нажатии на поршень шприца раствор проходит без усилий, то шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней систему. Открывают винтовой зажим и регулируют винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача). Если при нажатии на поршень раствор не удаётся ввести в катетер с обычным усилием, то процедуру прекращают и сообщают об этом врачу (катетер подлежит замене);
■ по окончании инфузии просвет катетера заполняют раствором гепарина (профилактика тромбоза катетера);
■ иглу извлекают из пробки, наружный конецкатетера с пробкой заворачивают в стерильную салфетку и закрепляют её лейкопластырем;
■ устройство для вливания инфузионных растворов и шприц доставляют в процедурный кабинет;
■ снимают перчатки и моют руки;
При появлении признаков воспаления в месте катетеризации (покраснение, припухлость, болезненность) немедленно сообщают о них врачу.
Уход за больным, находящимся на ИВЛ
Искусственная вентиляция лёгких является наиболее эффективным и надёжным средством лечения, когда собственное дыхание больного не в состоянии обеспечить объём газов в лёгких.
К управляемому дыханию у больного прибегают:
♦ при отсутствии самостоятельного дыхания;
♦ при нарушении частоты или ритма дыхания;
♦ при прогрессировании дыхательной недостаточности. Длительную ИВЛ проводят специальными дыхательными аппаратами (респираторами) через интубационную трубку (рис. 7.13) или трахеотомическую канюлю.
Медицинская сестра ОРИТ должна хорошо знать:
√ устройство респираторов, применяемых в отделении; √ особенности подготовки больного и аппаратуры к ИВЛ;
Рис. 7.13. Больной на аппаратном дыхании.
√ технику проведения ИВЛ;
√ осуществлять контроль состояния больного и работы приборов во время ИВЛ.
До начала ИВЛ необходимо проверить респиратор в работе на разных режимах. Все шланги и соединительные части должны быть стерильными, а увлажнитель наполнен дистиллированной водой.
Всегда нужно иметь функционирующий запасной дыхательный аппарат на случай неожиданного выхода из строя основного респиратора, а также запасные сменные шланги и соединительные элементы.
Кроме респиратора должны быть подготовлены:
Трахеальные и ротовые катетеры (одноразовые);
Стерильный физиологический раствор хлорида натрия для вливания в трахею;
4% раствор натрия гидрокарбоната (для разжижения мокроты в трахее);