Для цитирования: Шульпекова Ю.О. Пантопразол: достойный среди сильнейших // РМЖ. 2011. №28. С. 1782

Современную медицину невозможно представить без ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые широко применяются в гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии, ревматологии. ИПП, бесспорно, доказали свою эффективность в лечении кислотозависимых заболеваний и их осложнений и преимущество перед препаратами других классов .

Пять основных ИПП в практике врача - это омепразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол и пантопразол.
ИПП различаются по скорости наступления и продолжительности антисекреторного действия, особенностям метаболизма, форме выпуска (в капсулах, таблетках, покрытых энтеросолюбильной оболочкой - МАПС (Multiple Unit Pellet System)), в виде раствора для внутривенного введения) .
После приема внутрь ИПП высвобождаются и всасываются в тонкой кишке. Действующее вещество накапливается в зонах с наиболее низкими значениями рН; в области секреторных канальцев париетальных клеток, где рН=1÷2, концентрация ИПП почти в 1000 раз превышает таковую в крови. В этих условиях происходит протонирование ИПП, и они превращаются в активную форму - сульфенамид. Последний необратимо связывается с цистеиновым остатком Н+/К+-АТФазы (протонной помпы) и блокирует ее функцию. Это сопровождается подавлением базальной и стимулированной секреции соляной кислоты (независимо от природы раздражителя). Кислотопродук-ция восстанавливается по мере встраивания вновь синтезированных молекул Н+/К+-АТФазы в мембрану париетальных клеток.
Диапазон рН, при котором происходит активация ИПП, обусловлен особенностями их молекулы. Ско-рость активации пантопразола при повышении рН до 3 падает вдвое и практически прекращается при рН=4. Активация других ИПП продолжается при более высоком рН: так, скорость образования сульфенамида изомепразола, эзомепразола и лансопразола снижается в 2 раза при рН=4, рабепразола - при рН=4,9. Эта особенность позволяет рассматривать пантопразол как препарат, селективный для париетальных клеток желудка, в области которых рН достигает наиболее низких значений. Фармако-динамика пантопразола не предполагает возможности блокады Н+/К+-АТФаз и Н+/Na+-АТФаз клеток других типов - билиарного эпителия, гематоэнцефалического барьера, кишечного эпителия, почечных канальцев, эпителия роговицы, мышц, иммунокомпетентных клеток, остеокластов, а также влияния на органеллы с кислой средой - лизосомы, нейросекреторные гранулы и эндосомы, где рН=4,5-5,0. Избирательность действия предполагает меньшую вероятность нежелательных явлений, особенно при длительном применении .
ИПП метаболизируются в микросомах печени с участием субъединиц цитохрома Р450 - CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4. При этом они в разной степени угнетают окислительную активность ферментов CYP. Наибольшее значение имеет их взаимодействие с CYP2C19 и CYP3A4.
По результатам исследований in vitro, среди пяти наиболее часто применяющихся ИПП пантопразол в наименьшей степени подавляет CYP2C19 и в наибольшей степени - CYP3A4. По выраженности угнетения функции CYP2C19 за лансопразолом следуют омепразол, эзомепразол, рабепразол и пантопразол; по силе влияния на CYP3A4 за пантопразолом следуют омепразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол .
Ген CYP2C19 отличается полиморфностью, что оказывает влияние на терапевтический эффект ИПП. CYP2C19 участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов, поэтому большое практическое значение придают влиянию ИПП именно на эту субъединицу цитохрома Р450. Пантопразол обладает наименьшим потенциалом взаимодействия с лекарствами, детоксикация которых протекает с участием CYP2C19.
CYP3A4 также играет важную роль в метаболизме лекарств; ее активность существенно варьирует. Эта субъединица цитохрома Р450 экспрессируется также на апикальной мембране кишечного эпителия, что может существенно влиять на биодоступность лекарств, внося свой вклад в «эффект первого прохождения».
Вообще среди вышеперечисленных ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р450, поскольку сразу после I фазы детоксикации с участием CYP2C19 и CYP3A4 он вступает во 2-ю фазу - образование сульфата, протекающую в цитозоле и резко снижающую реактогенность молекулы.
В исследованиях с участием здоровых добровольцев и пациентов с различной патологией не выявлено значимых взаимодействий между пантопразолом и антацидами, дигоксином, диазепамом, диклофенаком, этанолом, фенитоином, глибенкламидом, карбамазепином, кофеином, метопрололом, напроксеном, нифедипином, пироксикамом, теофиллином, пероральными контрацептивами, R-варфарином, кларитромицином, циклоспорином, такролимусом, натрия левотироксином . При одновременном приеме пантопразола и кумариновых антикоагулянтов необходим более внимательный контроль МНО. Взаимодействие пантопразола с метотрексатом изучено недостаточно .
Пантопразол представлен на российском рынке препаратом Нольпаза® (компания KRKA, Словения) в форме таблеток, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Они малы по размеру и удобны в употреблении.
Фармакокинетика пантопразола характеризуется быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тракта; биодоступность при приеме внутрь составляет 77% и не зависит от приема пищи. Время достижения максимальной концентрации препарата в плазме (Cmax) при приеме внутрь составляет 2-2,5 ч. При регулярном приеме пантопразола значение Cmax сохраняется постоянным. Показа-тель площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) и Cmax также не зависит от приема пищи. AUC отражает количество препарата, достигшее мишени действия - молекул протонной помпы, и коррелирует с выраженностью антисекреторного эффекта. Для пантопразола AUC составляет 9,93 ммоль/л.ч, что сопоставимо с AUC для 40 мг эзомепразола. Существует форма для внутривенного введения пантопразола.
Пантопразол на 98% связывается белками плазмы. Период полувыведения (T1/2) составляет 1 ч. 80% метаболитов выводится почками, 20% - с желчью. При хронической почечной недостаточности (в том числе у пациентов, находящихся на гемодиализе) не требуется изменения доз препарата. При тяжелых заболеваниях печени T1/2 увеличивается до 3-6 ч, AUC возрастает в 3-5 раз, Cmax - в 1,3 раза по сравнению со здоровыми лицами, в связи с чем рекомендуется суточная доза пантопразола, не превышающая 20 мг. У пациентов пожилого возраста отмечается некоторое увеличение AUC и Cmax, которое не имеет клинического значения .
Помимо узкого диапазона рН, при котором наблюдается активация препарата, отличием пантопразола от других ИПП является более длительное связывание с протонной помпой вследствие образования ковалентной связи с дополнительным цистеиновым остатком (Цис 822). Как результат - период полувыведения препарата не коррелирует с продолжительностью антисекреторного эффекта, и после прекращения приема пантопразола желудочная секреция восстанавливается спустя 46 ч.
Полагаем необходимым привести данные об эффективности и безопасности пантопразола по материалам исследований и обзоров самых последних лет.
Эффективность пантопразола при ГЭРБ. ИПП прочно зарекомендовали себя как препараты первой линии в лечении ГЭРБ умеренно тяжелого и тяжелого течения. Эти препараты уменьшают объем желудочной секреции, повышают рН желудочного содержимого, препятствуя повреждению пищевода соляной кислотой, компонентами желчи и пищеварительными ферментами.
Рекомендуемая доза пантопразола при рефлюксной болезни, в зависимости от выраженности эзофагита и чувствительности к лечению, составляет 20-80 мг в сутки (в один или два приема). Доза 20 мг чаще назначается при более легких формах ГЭРБ. Доза 40 мг в лечении умеренно выраженного и тяжелого реф-люкс-эзофагита сопоставима по эффективности с омепразолом, лансопразолом, эзомепразолом .
Поддерживающее лечение пантопразолом в дозе 20-40 мг в сутки продолжительностью до двух лет предот-вращает рецидивы рефлюкс-эзофагита у подавляющего большинства больных .
Можно рекомендовать и прием 20-40 мг пантопразола «по требованию» - при возникновении изжоги и срыгивания . В работе Scholten и соавт. показано, что применение «по требованию» пантопразола в дозе 20 мг или эзомепразола в дозе 20 мг одинаково эффективно в качестве длительного поддерживающего лечения неэрозивной ГЭРБ и стадий эзофагита А-В по Лос-Анджелесской классификации. На фоне приема пантопразола выраженность изжоги была меньше .
Пантопразол в дозе 40 мг обеспечивает достаточный контроль симптомов ночного рефлюкса и в этом отношении сопоставим с эзомепразолом .
В обзоре Lehmann FS. и Beglinger C. и других работах последних лет представлены данные о высокой эффективности пантопразола в лечении различных форм ГЭРБ и хорошей переносимости препарата . На фоне лечения этим препаратом уменьшается частота осложнений и улучшается качество жизни больных рефлюксной болезнью .
Эффективность пантопразола зависит от генетически детерминированной активности CYP2C19 - S-мефенитоин 4’-гидроксилазы. В работе Sheu B.S. и соавт. 240 пациентов с рефлюкс-эзофагитом стадий С и D по Лос-Анджелесской классификации получали пантопразол в дозе 40 мг в сутки в течение полугода. Тем больным, у которых удалось достичь полного заживления эрозий и разрешения симптомов рефлюкса (n=200), было рекомендовано продолжить лечение пантопразолом 40 мг «по требованию» в течение года. Исходя из генотипа CYP2C19 выделяли «быстрых», «промежуточных» и «медленных метаболизаторов». Эффектив-ность терапии «по требованию» оказалась выше у «медленных метаболизаторов»: они принимали в среднем 11,5 таблетки в месяц (против 16,3 у «промежуточных» и 18,6 у «быстрых метаболизаторов», р<0,05) .
У пациентов с избыточной массой тела назначение пантопразола в «двойной дозе» - по 40 мг 2 раза в сутки улучшает результаты лечения рефлюкс-эзофагита и позволяет быстрее перейти на режим приема «по требованию». Эффективность наращивания дозы особенно заметна у «быстрых метаболизаторов» .
В двух рандомизированных двойных слепых исследованиях оценивали скорость наступления клинического эффекта - облегчения симптомов неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита 1 стадии по Savary-Miller - на фоне лечения пантопразолом в низкой дозе (20 мг в сутки) или блокаторами гистаминовых рецепторов 2 типа второго поколения (низатидином 150 мг 2 раза в сутки и ранитидином 150 мг 2 раза в сутки). Исследования проводились в параллельных группах, выраженность симптомов оценивалась по 4-балльной шкале. На фоне лечения пантопразолом значительно большая доля пациентов отмечала исчезновение изжоги уже на второй день лечения (39% против 14,5% в группе получавших низатидин, р<0,01). Достоверная разница в пропорции пациентов, которых изжога перестала беспокоить, сохранялась в течение первой недели, а затем препараты показали равную эффективность .
ГЭРБ нередко сопутствуют расстройства сна. В когортном исследовании изучалось влияние пантопразола на самочувствие пациентов с симптомами рефлюксной болезни и обструктивным апноэ во сне. Пациенты получали 40 мг пантопразола в сутки в течение 3 месяцев. На фоне терапии отмечено существенное улучшение состояния: уменьшение сонливости в дневное время (р=0,002), эпизодов пробуждения от симптомов рефлюкса (р<0,0001), выраженности храпа (р=0,03) .
В другой работе у 84% пациентов с ГЭРБ, не страдавших избыточной массой тела, зарегистрированы расстройства сна: симптомы рефлюкса в положении на спине и в утренние часы, трудность засыпания, прерывистый сон, утренняя слабость. На фоне лечения пантопразолом в течение в среднем 1,4 месяца у 75% обследованных существенно улучшилось качество сна; у подавляющего большинства исчезли симптомы рефлюкса в ночное время .
Modolell I. и соавт., помимо оценки клинических признаков нарушения сна у подобных больных (храпа, апноэ, сонливости), проводили полисомнографическое исследование. Клинический и полисомнографический эффект на фоне приема пантопразола подтвержден у 78% больных .
Пантопразол нашел применение и в анестезиологии. Одно из наиболее опасных осложнений общей анестезии - аспирация желудочного сока; pH содержимого желудка 2,5 и его объем 25 мл (0,4 мл/кг массы тела) перед хирургическим вмешательством рассматриваются как показатели высокого риска. В двойном слепом исследовании показано, что пантопразол в дозе 40 мг существенно более эффективен, чем прокинетик эритромицин в дозе 250 мг, в снижении риска аспирационных осложнений (при однократном приеме, как минимум, за 1 час до анестезии) .
Вопрос об эффективности и безопасности ИПП у детей остается недостаточно изученным (накоплено недостаточно доказательных данных). Поэтому в инструкции к назначению пантопразола среди противопоказаний может фигурировать детский возраст . Однако в педиатрии этому препарату посвящены некоторые исследования. При изучении фармакокинетики и безопасности пантопразола в суточной дозе 20-40 мг у детей 6-16 лет, страдающих ГЭРБ, не получено данных в пользу кумуляции пантопразола и не зафиксировано серьезных нежелательных явлений . В двух работах изучались эффективность и безопасность различных доз препарата в лечении ГЭРБ у детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет, включая недоношенных. Показана хорошая переносимость пантопразола, купирование симптомов и заживление эрозивных изменений пищевода к 8-й неделе лечения. Частота нежелательных явлений не нарастала с повышением дозы .
Пантопразол в лечении язвенной болезни, функциональной диспепсии, лекарственной гастропатии. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки пантопразол применяется в дозе 40 мг 1-2 раза в сутки. В составе эрадикационной терапии (как правило, в комбинации с метронидазолом, кларитромицином или амоксициллином), без предварительного исследования устойчивости к антибиотикам, пантопразол в дозе по 40 мг 2 раза в сутки обеспечивает частоту эрадикации Helicobacter pylori 71-93,8% (анализ intent-to-treat). Тройная схема эрадикации с пантопразолом не уступает по эффективности таковой, включающей омепразол или лансопразол .
В малазийском исследовании оценивали частоту эрадикации, переносимость и приверженность пациентов к тройной антихеликобактерной терапии с пантопразолом. Среди участников были 26 пациентов с язвенной болезнью и 165 - с неязвенной диспепсией, инфицированных H. pylori. Больные в течение 7 дней получали стандартную тройную антихеликобактерную терапию с пантопразолом по 40 мг 2 раза в сутки. Эффек-тив-ность эрадикации оценивали с помощью дыхательного уреазного теста. Лечение по протоколу завершили 84,4% больных, частота эрадикации составила 71,2%. В период лечения нежелательные явления зафиксированы у 68 (42,5%) участников: диспепсия, жидкий стул, головокружение, кожная сыпь. Ни в одном случае нежелательное явление не было заявлено как серьезное. Авторы делают вывод об очень хорошей переносимости тройной эрадикационной схемы с пантопразолом .
Пантопразол в суточной дозе 20 мг внутрь эффективен в профилактике гастропатии, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) . Для лечения лекарственных эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки пантопразол назначают по 40 мг 1-2 раза в сутки.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с общим числом участников 800 изучалась эффективность пантопразола в контроле симптомов при приеме НПВП и оценивалось влияние разных факторов (таких как пол, возраст, употребление алкоголя, курение, инфекция Helicobacter pylori) на лечебную эффективность. Пантопразол назначался в дозе 20 мг в сутки, длительность терапии - 4 недели. Выраженность диспепсических симптомов была существенно ниже в группе получавших пантопразол (p<0,0001); эффект препарата стал наиболее отчетливым через 7 дней лечения, независимо от влияния основных факторов риска .
При высокой желудочной гиперсекреции, включая синдром Золлингера-Эллисона, пантопразол назначают в дозах от 80 до 160-240 мг в сутки внутрь или внутривенно; длительность лечения подбирается индивидуально .
Пантопразол безопасен при длительном применении . В британском исследовании изучалась эффективность и переносимость 5-летнего применения пантопразола у 150 пациентов, страдающих кислото-зависимыми заболеваниями (язвенной болезнью или эрозивным рефлюкс-эзофагитом), протекавшими с частыми обострениями и устойчивыми к лечению Н2-блокаторами. При обострении заболеваний суточная доза пантопразола составляла 80 мг, при ее неэффективности в течение 12 недель дозу увеличивали до 120 мг, а при заживлении снижали до 40 мг. В числе прочих оценивались такие параметры, как гистологические изменения, уровень гастрина в сыворотке крови, популяция энтерохромаффинных клеток в слизистой оболочке. Доля пациентов в состоянии стойкой ремиссии по истечении одного года составила 82%, двух лет - 75%, трех лет - 72%, четырех лет - 70%, пяти лет - 68%. Продолжи-тельность ремиссии при рефлюксной болезни не зависела от инфицированности H. pylori. В процессе лечения уровень сывороточного гастрина увеличился в 1,5-2 раза (особенно высокие значения отмечались при хеликобактерной инфекции). У отдельных больных зарегистрированы эпизодические подъемы гастрина >500 нг/л. У пациентов, инфицированных H. pylori, от-ме-ча-лось уменьшение выраженности гастрита в антруме и нарастание - в теле желудка, с появлением признаков атрофии. Количество энтерохромаффинных клеток в антруме за 5 лет изменилось незначительно, но в теле желудка уменьшилось примерно на треть. Нежела-тель-ные явления, определенно связанные с приемом пантопразола, зафиксированы у 4 пациентов. Таким образом, переносимость длительного лечения пантопразолом в целом соответствует таковой при приеме других ИПП .
Пантопразол и клопидогрел. В последние годы остро встал вопрос о лекарственном взаимодействии ИПП и клопидогрела, которое сопровождается уменьшением лечебного и профилактического действия антиагреганта, повышением наклонности к артериальным тромбозам у больных групп риска. ИПП нередко назначают таким больным для предотвращения лекарственной гастропатии и кровотечения.
Основанием для тревоги послужили, в частности, результаты когортного ретроспективного исследования, в котором проанализировано течение болезни у 16 690 пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий и получавших терапию клопидогрелом (9862 больных) или клопидогрелом в сочетании с ИПП (6828 больных) с высокой приверженностью к лечению. В качестве первичной конечной точки оценивалась частота «больших сердечно-сосудистых событий» (инсульт, транзиторная ишемическая атака с госпитализацией, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация, смерть вследствие сердечно-сосудистой патологии) за 12 месяцев после стентирования. В когорте больных, получавших только клопидогрел, частота «больших сердечно-сосудистых событий» составила 17,9%, в когорте получавших клопидогрел и ИПП - 25% (скорректированное отношение опасности 1,51, 95%-й доверительный интервал (ДИ) 1,39-1,64, p<0,0001). В данной работе не обнаружено существенных различий риска при приеме отдельных ИПП .
Пролекарство клопидогрел превращается в активный метаболит с участием CYP2C19 печени. Поскольку большинство ИПП подавляет активность этой субъединицы цитохрома Р450, это может уменьшать лечебный и профилактический эффект клопидогрела: сопровождаться повышением реактивности тромбоцитов и наклонности к артериальным тромбозам. Так, омепразол снижает AUC активного метаболита клопидогрела на 50% . Возможно также существование других механизмов влияния ИПП на активность клопидогрела.
В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза подчеркивается, что хотя клиническое значение взаимодействия ИПП и клопидогрела окончательно не определено, производитель оригинального клопидогрела не рекомендует его одновременный прием с препаратами, подавляющими CYP2C19 . На конгрессе Европейского общества кардиологов в августе 2011 года в Париже были представлены новые рекомендации по лечению ОКС без подъема сегмента ST, согласно которым для лечения ОКС рекомендовано применение новых антитромбоцитарных препаратов прасугрела и тикагрелора. Лечение клопидогрелом обосновано только в тех случаях, когда назначение первых двух препаратов невозможно. Больным, получающим двойную антитромбоцитарную терапию, показано лечение ингибитором протонной помпы (предпочтительно не омепразолом) при наличии желудочно-кишечного кровотечения или язвенной болезни в анамнезе, а также при наличии нескольких факторов риска желудочно-кишечного кровотечения.
Следует отметить, что влияние пантопразола на активность CYP2C19 существенно слабее, чем у других ИПП. Его нейтральность по отношению к клопидогрелу продемонстрирована в популяционном исследовании по типу «случай-контроль», включавшем 13 636 больных, которым после перенесенного инфаркта миокарда был рекомендован прием этого антиагреганта. В исследовании изучались частота рецидивирующего или повторного инфаркта в пределах 90 дней после выписки из стационара и ее связь с приемом ИПП. Статисти-чес-кий анализ показал, что одновременный (в пределах 30 предшествующих дней) прием ИПП ассоциирован с повышенным риском рецидивирующего/повторного инфаркта миокарда (отношение шансов 1,27, 95% ДИ 1,03-1,57). Не обнаружено связи с приемом ИПП более чем за 30 дней до повторного коронарного события. При стратифицированном анализе показано, что прием пантопразола не подавлял профилактическое действие клопидогрела и не повышал риск рецидивирующего/повторного инфаркта миокарда (отношение шансов 1,02, 95% ДИ 0,70-1,47) .
Для более углубленного изучения взаимодействия клопидогрела, омепразола и пантопразола проведено 4 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования с перекрестным дизайном; в них участвовали 282 здоровых добровольца. Клопидогрел назначали в нагрузочной дозе 300 мг, затем в поддерживающей дозе 75 мг в сутки, омепразол 80 мг одновременно (исследование 1); затем с интервалом в 12 ч (исследование 2). Изучались также эффект повышения дозы клопидогрела до 600 мг (нагрузочная) и 150 мг (поддерживающая) (исследование 3) и взаимодействие с пантопразолом (в дозе 80 мг) (исследование 4). Исследование показало, что присоединение омепразола приводило к снижению площади под фармакокинетической кривой (AUC) для активного метаболита клопидогрела, а также повышению агрегации тромбоцитов в присутствии аденозиндифосфата, повышало реактивность тромбоцитов. Панто-празол не оказывал влияния на фармакодинамику и эффект клопидогрела .
Изучению взаимодействия клопидогрела и пантопразола в двойной дозе посвящено другое рандомизированное исследование с перекрестным дизайном. 20 здоровых добровольцев в течение недели получали клопидогрел (600 мг - нагрузочная доза и 75 мг в сутки - поддерживающая доза) и пантопразол (80 мг в сутки). Пантопразол назначали одновременно с клопидогрелом или с разрывом в 8 или 12 ч. До процедуры рандомизации обследуемые в течение недели получали только клопидогрел. Различными методами оценивалась функция тромбоцитов в разные временные точки. Было показано, что пантопразол в высокой дозе не оказывает влияния на фармакодинамические эффекты клопидогрела, независимо от режима приема .
Таким образом, пантопразол (Нольпаза®) характеризуется высокой эффективностью в лечении кислотозависимых заболеваний, сопоставимой с эффективностью других современных ИПП, хорошей переносимостью даже при длительном применении.
Высокая селективность рН-опосредованной активации пантопразола предполагает меньшее системное действие препарата. Этот вопрос требует проведения специальных сравнительных исследований.
Препарат безопасен в пожилом возрасте; не противопоказан при тяжелой патологии печени и почек.
Несомненным преимуществом пантопразола служит низкий потенциал взаимодействия с другими лекарственными веществами, что особенно важно в лечении пожилых пациентов, которые могут принимать несколько препаратов или получать лекарства с узким «терапевтическим коридором» . У больных, принимающих клопидогрел, пантопразол зарекомендовал себя как средство, существенно не влияющее на действие антиагреганта .

Литература
1. Бордин Д.С. Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consilium Medicum. - 2010. - Том 12. - № 8.
2. Бордин Д.С. Что следует учитывать при выборе ингибитора протонной помпы больному ГЭРБ? // Медицинский альманах. - 2010. - № 1(10) март. - С. 127-130.
3. Блюме Х., Донат Ф., Варнке А., Шуг Б.С. Фармакокинетические лекарственные взаимодействия с участием ингибиторов протонной помпы. Русский медицинский журнал. 2009; том 17; № 9 ; стр. 622-631.
4. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - №13(1).
5. Национальные рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6), Приложение 6.
6. Angiolillo DJ, Gibson CM, Cheng S et al. Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of clopidogrel in healthy subjects: randomized, placebo-controlled, crossover comparison studies. Clin Pharmacol Ther. 2011 Jan;89(1):65-74.
7. Bardhan KD., Bishop AE., Polak JM. et al. Pantoprazole in severe acid-peptic disease: the effectiveness and safety of 5 years’ continuous treatment. Digestive and Liver Disease 2005; 37 (1); 10-22.
8. Bhatia N, Palta S, Arora K. Comparison of the effect of a single dose of erythromycin with pantoprazole on gastric content volume and acidity in elective general surgery patients. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Apr;27(2):195-8.
9. Cheer SM, Prakash A, Faulds D, Lamb HM. Pantoprazole: an update of its pharmacological properties and therapeutic use in the management of acid-related disorders. Drugs. 2003;63(1):101-33.
10. Chen WY, Chang WL, Tsai YC, Cheng HC, Lu CC, Sheu BS. Double-dosed pantoprazole accelerates the sustained symptomatic response in overweight and obese patients with reflux esophagitis in Los Angeles grades A and B. Am J Gastroenterol. 2010 May;105(5):1046-52.
11. Cummins CL, Jacobsen W, Benet LZ. Unmasking the dynamic interplay between intestinal P-glycoprotein and CYP3A4. J Pharmacol Exp Ther 2002; 300: 1036-45.
12. de Bortoli N, Martinucci I, Piaggi P et al. Randomised clinical trial: twice daily esomeprazole 40 mg vs. pantoprazole 40 mg in Barrett’s oesophagus for 1 year. Aliment Pharmacol Ther. 2011 May;33(9):1019-27.
13. Ferreiro JL, Ueno M, Tomasello SD et al. Pharmacodynamic evaluation of pantoprazole therapy on clopidogrel effects: results of a prospective, randomized, crossover study. Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):273-9.
14. Haag S, Holtmann G. Onset of relief of symptoms of gastroesophageal reflux disease: post hoc analysis of two previously published studies comparing pantoprazole 20 mg once daily with nizatidine or ranitidine 150 mg twice daily. Clin Ther. 2010 Apr;32(4):678-90.
15. Holtmann G, van Rensburg C, Schwan T et al. Improvement of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Gastrointestinal Symptoms during Proton Pump Inhibitor Treatment: Are G-Protein β3 Subunit Genotype, Helicobacter pylori Status, and Environmental Factors Response Modifiers? Digestion. 2011 Oct 26;84(4):289-298].
16. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009; 180 (7): 713-8.
17. Kierkus J, Furmaga-Jablonska W, Sullivan JE et al. Pharmacodynamics and safety of pantoprazole in neonates, preterm infants, and infants aged 1 through 11 months with a clinical diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci. 2011 Feb;56(2):425-34.
18. Kindt S, Imschoot J, Tack J. Prevalence of and impact of pantoprazole on nocturnal heartburn and associated sleep complaints in patients with erosive esophagitis. Dis Esophagus. 2011 Mar 18 .
19. Kreutz RP, Stanek EJ, Aubert R et al. Impact of proton pump inhibitors on the effectiveness of clopidogrel after coronary stent placement: the clopidogrel Medco outcomes study. Pharmacotherapy. 2010 Aug;30(8):787-96.
20. Modolell I, Esteller E, Segarra F, Mearin F. Proton-pump inhibitors in sleep-related breathing disorders: clinical response and predictive factors. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Oct;23(10):852-8.
21. Morgan D, Pandolfino J, Katz PO, Goldstein JL, Barker PN, Illueca M. Clinical trial: gastric acid suppression in Hispanic adults with symptomatic gastro-oesophageal reflux disease - comparator study of esomeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jul;32(2):200-8.
22. Lehmann FS., Beglinger C. Role of pantoprasole in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Expert opinion pharmacother., 2005; 6: 93-104.
23. Orr WC. Night-time gastro-oesophageal reflux disease: prevalence, hazards, and management. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;17(1):113-20.
24. Pauli-Magnus C, Rekersbrink S, Klotz U, et al. Interaction of omeprazole, lansoprazole and pantoprazole with Plycoprote-in. Naunyn Schniedebergs Arch Pharmacol 2001; 364: 551-7.
25. Qua Ch.-S., Manikam J., Goh Kh.-L. Efficacy of 1-week proton pump inhibitor triple therapy as rst-line Helicobacter pylori eradication regimein Asian patients: Is it still effective 10 years on? Journal of Digestive Diseases 2010; 11; 244-248.
26. Scholten T. Long-term management of gastroesophageal reflux disease with pantoprazole. Ther Clin Risk Manag. 2007 Jun;3(2):231-43.
27. Scholten T, Teutsch I, Bohuschke M, Gatz G. Pantoprazole on-demand effectively treats symptoms in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Clin Drug Investig. 2007;27(4):287-96.
28. Sheu BS, Cheng HC, Yeh YC, Chang WL.CYP2C19 Genotypes Determine the Efficacy of On-demand Therapy of Pantoprazole for Reflux Esophagitis as Los-Angeles Grade C & D. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jul 20 .
29. Steward DL. Pantoprasole for sleepness associated with acid reflux and obstructive sleep disordered breathing. Laryngoscope 2004; 114: 1525-8.
30. Tammara BK, Sullivan JE, Adcock KG, Kierkus J, Giblin J, Rath N, Meng X, Maguire MK, Comer GM, Ward RM. Randomized, open-label, multicentre pharmacokinetic studies of two dose levels of pantoprazole granules in infants and children aged 1 month through <6 years with gastro-oesophageal reflux disease. Clin Pharmacokinet. 2011 Aug 1;50(8):541-50.
31. van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP et al. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics. 2011 May;127(5):925-35.
32. Ward RM, Kearns GL, Tammara B et al. A multicenter, randomized, open-label, pharmacokinetics and safety study of pantoprazole tablets in children and adolescents aged 6 through 16 years with gastroesophageal reflux disease. J Clin Pharmacol. 2011 Jun;51(6):876-87.

Рассмотрим сходство и различие лекарственных средств, указанные в инструкции к медикаментам.

Сравнительные характеристики

Сравнение Рабепразола и Омепразола начнем с описания сходных качеств:

• Лекарственная группа. Относятся к ИПП;
• Действие на организм. Подавляют секрецию соляной кислоты и способствуют уменьшению желудочной кислотности;
• Длительность лечебного влияния. Начинают действовать спустя час после приема и лечебный эффект действующего вещества сохраняется на протяжении суток;
• Показания для применения. Медикаментозные средства показаны для лечения язвенной болезни, эзофагитов, изжоги и гастритов с повышенной кислотностью.

Теперь рассмотрим отличие Рабепразола от Омепразола:

• Действующее вещество. У Рабепразола – Рабепразол натрия, а у Омепразола – Омепразол;
• Эффективность. Рабепразол отличается более высоким кислотным диапазоном и помогает избавиться от возникшей симптоматики при показателе соляной кислоты до ph 4.9;
• Лечебная доза. При терапии заболеваний с одинаковой тяжестью симптомов доза Омепразола потребуется вдвое выше;
• Побочные эффекты. Реакции на прием лекарственных средств одинаковы, но, после приема Омепразола они возникают в 15% случаях, а после Рабепразола – в 2%;
• Форма выпуска. Оба лекарства выпускаются в капсулах, но у Омепразола только одна взрослая дозировка в 20 мг;
• Связь с приемом пищи. Принятый после еды Омепразол теряет часть своей активности, а биодоступность Рабепразола не связана с наполнением желудка;
• Развитие синдрома отмены. У человека, прекратившего пить Омепразол, кислотность восстанавливается в течение 3 суток и возможно повторное возникновение болей и изжоги. После отмены Рабепразола секреция кислоты восстанавливается медленнее (5-7 суток) и синдрома отмены почти не отмечается;
• Стоимость. Омепразол стоит почти в 5 раз дешевле и, если нет особых указаний, при длительной терапии большинство пациентов отдает предпочтение этому медикаменту.

Несмотря на то, что лекарственные средства являются аналогами, они различаются активным компонентом. Нередко, для повышения терапевтического эффекта, назначают пить вместе препараты. Возможно, дополнительно к совместному применению Рабепразола (структурный аналог - Париет) и Омепразола (аналогичный препарат – Омез) дополнительно будут назначены другие ИПП: Нольпаза, Лансопразол, Пантопразол или Эзомепразол.

Что выбрать

Омепразол отличается от Рабепразола по составу и влиянию на секреторную функцию желудка. Из приведенного выше сравнения становится понятно, что Рабепразол считается более эффективным препаратом с меньшим количеством побочных эффектов, поэтому, выбирая лекарственное средство, руководствуйтесь следующими правилами:

• Тяжесть заболевания. При сильно высокой кислотности лучше отдать предпочтение Рабепразолу;
• Переносимость. Если после приема Омепразола возникли побочные эффекты, то можно продолжить терапию Рабепразолом;
• Финансовые возможности. Омепразол стоит дешевле и, при хорошей переносимости, допустимо длительно лечиться препаратом.

По поводу того, какое лекарственное средство будет лучше, нужно проконсультироваться с врачом. Не нужно самостоятельно проводить замену препаратов на более дешевый или более эффективный - они разные по составу и могут не сочетаться с другими лекарствами для лечения болезней желудка.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

ВАЖНО. Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Аналоги Омепразола. Совмещаем экономию и качество

Препарат Омепразол назначается в случаях язв желудочных поверхностей и двенадцатиперстной кишки, при гастритах и гастропатитах. Функцией препарата является снижение количества соляной кислоты в желудке в случае отрицательной реакции пациента на ее избыток. Активная составляющая омепразола восполняет недостаток витаминов и, взаимодействуя с кислотой желудка, приводит к уничтожению зачатков язвенной болезни. Лекарственное средство сдерживает производство соляной кислоты, влияя на ее активность.

Характерной чертой средства является то, что он начинает проявлять свои лечебные качества исключительно при попадании в среду с кислой реакцией, характерной для желудка. Препарат способен устранять действие возбудителя болезней язвенного типа и гастритов, микроорганизма под названием Хеликобактер пилори.

Препарат выпускается в форме таблеток, капсул, порошка, активные компоненты его аналогов сходны по принципу действия с оригиналом и имеют то же действующее вещество-омепразол. Однако, прием препарата имеет противопоказания, основными из которых являются заболевания печени, носящие хронический характер, а также периоды лактации и беременности.

Прием лекарственного средства

Использование препарата производится перед употреблением пищи на завтрак или перед ужином. Дозировка лекарства строго индивидуальна, назначается в соответствие с картой болезни и зависит от степени тяжести заболевания. Передозировка средства может вызывать изменение вкусовых ощущений, чувство сухости в ротовой полости и ее воспаление, неустойчивый стул, рвоту, нарушение функций печени, различные болезни кожного покрова, влиять на качественный и количественный состав крови человека.

Виды лекарства

Натуральное средство, выпускаемый брендовыми фирмами лекарственный препарат, на основании юридического основания, состоящего в наличие патента.

Дженерики, отличающиеся тем, что они не имеют патентной защиты продукта. В остальном, согласно утверждениям производителя, подтверждаемым медиками лекарственное средство полностью идентично оригиналу.

Аналоги Омепразола

Ультоп, изготавливается в Португалии и отличается от оригинала технологическим процессом производства и формой выпуска. Для ультопа характерен выпуск в виде инъекционных порошков 40мг и капсул, в чем состоит его разница от Омепразола, выпускаемого в капсулах по 20мг. Отличается ультоп и дополнительными к основному веществами, среди которых содержатся частицы сахаров сложного состава и карбоната магния при содержании в аналоге диоксида титана, глицерина и лаурилсульфата натрия. Несмотря на то, что препараты сходны по показаниям для применения, ультоп имеет преимущество перед омепразолом, состоящее в том, что его можно назначать больным с нарушениями в работе печени. Недопустимо принимать ультоп, кроме прочих противопоказаний, в случае отрицательной реакции организма на сахар.

Де-Нол, воздействует на Хеликобактер пилори, формируя в связи с белковыми телами вяжущий защитный слой на участках, поврежденных язвой. При приеме Де Нола, обладающего противомикробным эффектом, под слоем, покрывающим поверхность слизистой происходит восстановление эпителиальной ткани и заживление рубцов. Де-Нол способен внедряться вглубь слизистой, место обитания бактерий данного вида. Производителем Де-Нола являются Нидерланды, стоимость относительно дешевого и доступного препарата Омепразола высокая и составляет в зависимости от количества таблеток от 5 до до 10 долларов США за 56 и 120шт соответственно. Главным отличием Де-Нола от оригинала является его противобактериальное действие, выполняемое за счет изменения им условий нахождения микроорганизмов и за сет прямого бактерицидного влияния.

Ранитидин

Ранитидин противодействует возникновению нейромедиаторных цепочек для подачи импульсов боли, снижает количество соляной кислоты в организме и обладает эффектом подавления язвенных заболеваний. Показаниями к приему ранитидина являются критические этапы язвы желудка, повышенная кислотность при гастрите, хирургические действия с желудком. Разница между оригиналом препарата и Ранитидином состоит в том, что Омепразол осуществляет функции блокировки выработки кислоты и устранение излишка кислоты, что способствует процессам восстановления. Еще одной особенностью Ранитидина является привыкание организма к дозам препарата, что провоцирует их увеличение в отличие от оригинала.

Пантопразол

Пантопразол характеризуется высокой активностью его биологических компонентов при меньшем, чем у Омепразола эффекте подавления выработки кислоты. При этом стоимость Пантопрозола начинается с 3,5 долларов СЩА при цене за Омепразол на уровне 0,5-3,5$. Поскольку аналог Омепразола Пантопрозол обладает более продолжительным временем распада, лучше практиковать единовременный прием препарата в течение суток. Разница между препаратами и в том, что прнимать Пантопрозол можно в течение периода беременности. Особенностью препарата Пантопрозол является присущие ему бактерицидные свойства.

Нольпаза

Несмотря на одинаковое назначение и достаточно высокую эффективность Нольпазы в уменьшении выработки соляной кислоты самостоятельно изменить назначенный оригинальный препарат на аналог не рекомендуется. Нольпаза в сравнении с Омепразолом показывает большую биодоступность компонентов средства, однако при лечении язвенной болезни более предпочтительно принимать Омепразол. Нольпаза показывает хорошие клинические результаты при использовании в комплексном лечении. Отличается от оригинального и форма выпуска препарата-аналога Нольпазы, выпускаемой в виде таблеток овальной формы, а не капсул как у Омепразола. Выявить, по отзывам больных, ответ на вопрос какой препарат лучше принимать не представляется возможным, поскольку Нольпаза, как и Омепразол показывают одинаково высокую эффективность в зависимости от показаний к лечению.

Эманера

Препарат Эманера характеризуется подавлением разных форм выработки соляной кислоты, путем направленного действия. Для средства Эманера свойственно быстрое достижение антисекреторного эффекта. Исходя из этого, прием Эманеры рекомендуется со строгим соблюдением дозировки, прописываемой в назначении препарата врачом. Цена словенского препарата Эманера составляет 7$ за 28 капсул общей массой действующего вещества 20мг.

Эзомепразол

Эзомепразол представляет собой отдельным веществом на уровне молекул копирующим Омепразол. Эзомепразол является действующим веществом, рассмотренного ранее препарата Эманера. Несмотря на это Эзомепразол обладает множеством побочных эффектов, возникающих после приема: запор, депрессия, сонливость, изменение вкуса и различные заболевания кожных покровов. В целом, можно сказать, что при воздействии на Хеликобактер пилори видимой разницы в действии между Эзомепразолом и Омепразолом не обнаружено, при большей эффективности аналога при лечении ГЭРБ. Однако, преимущества Эзомепразола компенсируются противопоказаниями и достаточно высокой по сравнению с аналогом ценой.

Париет

Средство Париет характеризуется более высокой скоростью воздействия, устранения симптомов заболевания по сравнению с Омепразолом. При этом Париет вызывает меньшее количество побочных действий, проходящих в более легкой форме, чем у оригинального средства. Однако, на основании этого не следует делать вывод о возможности замены оригинала аналогом Париет, данное решение находится в компетенции лечащего врача. Высокую эффективность показывает Париет и в воздействии на снижение кислотности, сравнительно с Омепразолом. Цена препарата Париет также высока по сравнению с Омепразолом и составляет около 10 долларов США за 7шт препарата.

Лансопразол

Лансопразол идентичен препарату Опепразол, за исключением более высокого быстродействия первого препарата. В вопросе подавления выработки соляной кислоты особой разницы между эффективностью Лансопразола и оригинального препарата не замечено. Лансопразол, исходя из действия, оказываемого им при проникновении в тонкую кишку, выпускается в капсулах с мелкодисперсными гранулами. Отличительной особенностью Лансопразола является также способность быстрого заживления желудочных язв. К возможным побочным эффектам препарата Лансопразол относится отрыжка, изжога, дисбактериоз, запоры.

Лосек

Лосек представляет собой выпускаемую австрийской фирмой форму официального аналога Омепразола. Действующим веществом препарата Лосек является заключенные в капсулы множество гранул омепразола магния, действующие локально по подавлению секреции кислоты. Активируется Препарат Лосек, исключительно находясь в среде с определенным кислотным фоном, то есть именно в месте назначения. Противопоказаниями к приему Лосека является печеночная и почечные виды недостаточности, время беременности и период кормления грудью. Выпускается Лосек в форме порошка или таблеток и принимается достаточно высокой дозой, назначаемой врачом в зависимости от тяжести заболевания.

Рабепразол

По результатам клинических исследований эффективность Рабепразола выше по сравнению с Омепразолом в подавлении симптомов болезни. Также Рабепразол отличается более высокой скоростью воздействия на источник симптомов болезни. Среди побочных действий Рабепразола находятся: головокружение, боли в спине, возникновение реакций аллергического типа, кашель, ринит, сонливость. Рабепразол демонстрирует хорошие результаты при использовании в качестве монотерапии язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Еще одним отличием Рабепразола является высокая, сравнительно с Омепразолом биодоступность препарата на первых этапах терапии заболеваний ЖКТ.

Эзомепразол – эффективный препарат при болезнях ЖКТ

Эзомепразол является эффективным лекарственным средством, чье действие направлено на избавления от различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Выпускается в виде таблеток с оболочкой из веществ, которые легко растворяются в кишечнике. Основным действующим веществом является эзомепразол. Таблетки выпускаются в блистерах по 7 штук, концентрация может быть 20 или 40 мг esomeprazole (активный компонент).

Препарат относится к ингибиторам протонного насоса. Это означает, что после его приема уровень секреции соляной кислоты начнет снижаться, что позволит проводить более эффективное лечение недугов, чье развитие напрямую связано с повышенным количеством этой кислоты.

Фармакологические свойства

Активное вещество – эзомепразол – является S-изомером. После попадания в желудочно-кишечный тракт оно способно замедлить протекающие в протонной помпе процессы, вследствие чего значительно снижается секреция хлороводородной кислоты. S-изомер начинает свою активную деятельность, когда попадает в секреторные канальцы, в которых сформирована устоявшаяся кислая среда.

Вне зависимости от дозировки (20 или 40 мг) эффект после применения препарата наступит примерно через 1 час. У тех пациентов, которые употребляют данный медикамент на протяжении 5 дней (в сочетании с Пентагастрином), наблюдается значительное понижение уровня секреции соляной кислоты – в среднем на 90%. В целом излечение наступает после терапии длительностью 28 дней (у 79% больных) и 56 дней (у 94%).

Полное избавление желудочно-кишечного тракта от Helicobacter pylori наступает у 89% больных за 7-дневный срок. Это при условии, что в сочетании с Эзомепразолом принимались антибактериальные препараты. Если у пациентов была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, и она неосложненная, то терапии с вышеописанными лекарствами вполне достаточно, чтобы оказать благотворное воздействие на поврежденные ткани и способствовать их заживлению.

Эзомепразол – это препарат, который хорошо и быстро всасывается при попадании в организм. Он связывается с белками почти на 100%. Повторное применение лекарственного средства увеличивает биодоступность с 64 до 89%. Компоненты медикамента превращаются в метаболиты и выводятся с мочой, небольшая их часть может присутствовать в кале.

В каких случаях назначают Эзомепразол

Инструкция к Эзомепразолу показывает, что данный препарат назначается врачом тем пациентам, у которых была диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Здесь лекарство помогает следующим образом:

• избавляет от эрозивного рефлюксного эзофагита;
• выступает в качестве препарата для лечения симптомов ГЭРБ;
• служит для профилактики возможных последствий и рецидивов после излечения.

Наряду с этим Эзомепразол может быть назначен в качестве вспомогательного средства в сочетании с другими лекарствами для:

• уничтожения бактерий рода Helicobacter pylori;
• лечения всех заболеваний, которые тем или иным образом связаны/спровоцированы Helicobacter pylori.

Правила приема препарата

Таблетки принимаются внутрь. Их нежелательно разламывать, разжевывать или измельчать любым иным способом. Проглатывать нужно целиком, запивая при этом большим количеством жидкости. Если у человека нарушена функция глотания, то таблетки следует растворить в очищенной воде комнатной температуры и ввести посредством специального назогастрального зонда.

Рекомендуемая суточная дозировка рассчитывается исключительно врачом, равно как и продолжительность приема препарата. После обследования, изучения клинической картины и постановки диагноза специалист сделает выводы и назначит именно то количество лекарственного средства, которое будет оптимальным.

Важно: следует учитывать, что если у пациента была диагностирована печеночная недостаточность, то ежедневную дозу следует делать минимальной.

Очень часто Эзомепразол может назначаться в комплексе с препаратами антибактериальной группы. Это помогает более эффективно бороться с бактериями рода Helicobacter pylori, способных вызвать язвы желудка, рецидивы пептических язв и поразить двенадцатиперстную кишку.

Негативная особенность этого лекарственного средства: оно может нивелировать многие признаки развития раковых опухолей, что в конечном итоге сильно затруднит правильную и своевременную постановку диагноза. Если у пациента наблюдается частая рвота (в особенности с примесью крови), быстрое и ничем необъяснимое похудение, развитие язвы желудка, то это повод провести все необходимые исследования, которые помогут исключить развитие злокачественных образований.

Те больные, что принимают Эзомепразол на протяжении длительного срока (более года), должны находиться под постоянным наблюдением лечащего врача. Дело в том, что ингибиторы протонного насоса влияют на количество гастрина, приводя к его увеличению. Контроль врача позволит вовремя выявить это отклонение и предупредить развитие сопутствующих заболеваний. Также у людей, которые вынуждены долго принимать этот медикамент, могут появиться в желудке железистые кисты. Это случается от того, что в организме происходят физиологические трансформации, связанные с изменением концентрации соляной кислоты.

Совет: волноваться не стоит, поскольку эти кисты, как правило, доброкачественны и исчезают сами по себе без какой-либо медикаментозной терапии или хирургического вмешательства.

Эзомепразол и другие лекарства

Если одновременно начать принимать Эзомперазол и Циталопрам, Кломипрамин, Имипрамин, то концентрация активных веществ указанных препаратов может увеличиться, что приведет к усилению оказываемого ими эффекта.

Обратное действие – понижение эффективности – может наблюдаться, если одновременно принимать Эзомепразол и Итраконазол, Кетоконазол.

Возможные побочные эффекты и противопоказания

В список побочных действий, которые встречаются чаще всего, входят:

• появление болезненных ощущений в брюшной области;
• головные боли;
• тошнота и рвота;
• расстройства стула – диарея, метеоризм или запор.

Менее часто пациентов может беспокоить следующее:

• крапивница, кожный зуд или различного рода дерматиты;
• сухость во рту;
• головокружение и потеря ориентации в пространстве.

Очень редко возникают такие побочные эффекты:

• депрессия;
• ангионевротический отек;
• тромбоцитопения;
• анафилактоидные реакции;
• лейкопения;
• экссудативная эритема, носящая злокачественный характер.

При возникновении одного из вышеперечисленных признаков прием препарата стоит прекратить, после чего обратиться к лечащему врачу для обследования. Тот назначит необходимые процедуры и либо уменьшит дозировку, либо выпишет медикамент с аналогичным спектром действия.

К противопоказаниям относятся:

• индивидуальная непереносимость к компонентам препарата (наряду с повышенной чувствительностью);
• одновременный прием с Атазанавиром по той причине, что эзомепразол снижает концентрацию активных веществ этого препарата, вследствие чего его применение перестает быть актуальным;
• беременность и при кормлении грудью (компоненты медикамента могут передаться через грудное молоко новорожденному);
• маленьким детям (по причине отсутствия необходимого количества данных о том, насколько безопасно принимать Эзомепразол в детском возрасте).

Препарат не оказывает никакого влияния на психику и способность концентрировать внимание, поэтому его можно принимать тем, кто работает на автотранспорте.

Передозировка Эзомепразолом

При передозировке препаратом у пациентов наблюдается общая слабость и усиление побочных эффектов. В этом случае необходимо временно прекратить прием препарата и устранить симптомы передозировки путем назначения поддерживающей терапии. Действенных антидотов не выявлено, гемодиализ (избавление организма от токсических продуктов) желаемого эффекта не оказывает.

Особые указания

Хоть лекарственное средство и запрещено принимать при беременности, специалист может его назначить. В этом случае он будет руководствоваться тем, что предполагаемая польза для женщины выше, чем потенциальный риск для плода. При первых же негативных признаках от его приема следует отказаться, после чего провести обследования на наличие его компонентов в крови. Достоверно неизвестно, как компоненты препарата могут влиять на эмбрион и его развитие.

Если у пациента наблюдаются нарушения в работе печени, то ему категорически запрещено превышать указанную специалистом дозу. Это опасно для здоровья и может повлечь за собой самые серьезные последствия.

Тем больным, у которых отмечена недостаточность сахаразы-изомальтазы и наследственная непереносимость фруктозы, принимать Эзомепразол запрещено.

Аналоги Эзомепразола

Препаратов, имеющих схожий спектр действия, множество, среди них особенно выделяются следующие:

• Омепразол – может встречаться под названиям Ультоп, Омез или Лосек;
• Лансопразол – Ланзоптол, Ланцит;
• Пантопразол – Контролок, Санпраз, Нольпаза;
• Рабепразол – Зульбекс, Париет, Онтайм, Хайрабезол, Нофлюкс.

Все перечисленные медикаменты оказывают один и тот же эффект, но относятся к разным ценовым сегментам.

Наиболее похожий препарат – Омепразол, хотя отличия все же есть. Последний, например, имеет намного больше побочных эффектов.

В статье представлена ознакомительная информация, которую нельзя считать руководством к действию. Препарат не может быть выбран для лечения самостоятельно, все назначения должен делать исключительно специалист на основе обследований и изучения клинической картины.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

для ознакомления, возможны противопоказания, консультация с врачом ОБЯЗАТЕЛЬНА! Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением!

• Болезни желудка
• • Гастрит
  • Гастродуоденит
  • Гастроэнтерит
  • Гастроэнтероколит
  • Кислотность желудка
  • Эрозия

• Болезни поджелудочной железы
• • Панкреатит
  • Поджелудочная железа

• Болезни желчного пузыря
• • Холецистит

• Болезни пищевода
• • Эзофагит

• Болезни кишечника
• • Аппендицит
  • Геморрой
  • Дисбактериоз
  • Запор
  • Колит
  • Понос
  • Энтероколит

• Другое
• • Диагностика
  • Другие болезни
  • Рвота
  • Полезные продукты
  • Препараты

• Болезни почек
• • Анализ мочи
  • Анатомия почек
  • Другие болезни почек
  • Киста почки
  • Мочекаменная болезнь
  • Нефрит
  • Нефроз
  • Нефроптоз
  • Очистка почек
  • Почечная недостаточность

• Болезни мочевого пузыря
• • Мочеиспускание
  • Мочевой пузырь
  • Мочеточники

• Катя 28.03.2018

Материалы сайта несут ознакомительный характер, при любых вопросах, связанных со здоровьем, консультация

с лечащим врачом обязательна! Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением!

Омепразол или Эзомепразол?

Для терапии состояний, связанных с повышенной кислотностью желудка существует группа препаратов под названием «ингибиторы протонной помпы (или насоса)», сокращенно ИПП (или ИПН). Они с успехом применяются уже несколько десятилетий и доказали свою эффективность в изменении и поддержании pH желудочного содержимого в пределах нормы.

Омепразол - один из самых первых ипн-препаратов, которым начали заменять менее эффективный ранитидин в терапии язвенной болезни желудка, ГЭРБ, гастритов и дуоденитов. Позже его начали применять и как часть комплексного леченияя хеликобактера. Со временем список ИПП стал пополняться новыми веществами.

Сейчас класс таких производных включает в себя названия следующих действующих веществ:

• пантопразол
• рабепразол
• эзомепразол
• лансопразол

Выпускаются они под различными торговыми названиями, и только у одного омепразола таких наберется с дюжину. Причем как созвучных с названием изначального вещества, к примеру индийский Омез, так и под более экзотическими, например, шведский Лосек или словенский Ультоп, которые по сути все тот же омепразол.

Преимущества и недостатки эзомепразола

Во-первых, это отдельное самостоятельное вещество, а не одно из названий омепразола, хоть на молекулярном уровне и является его зеркальной копией - энантиомером. В чем же проявляется отличие на практике?

По данным сайта PubMed (база научных статей по медицине и биологии), был проведен анализ 1171 публикации со всего мира о разнице действия. По результатам анализа было отобрано 14 исследований, на основе которых можно дать правомочную оценку эзомепразолу. Выяснилось, что:

• при сранении эффективности лечения гастрита, вызванного хеликобактерией, существенного различия не наблюдалось.
• при лечении ГЭРБ (желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь) эффективность в поддержании нормального уровня pH незначительно выше, однако, учитывая ценовой фактор вкупе со средней длительностью терапии, преимущество невелико.
• При лечении язв с контролем внутрижелудочного уровня pH через 24 часа после приема эзомепразола и омепразола, разница, которую можно было бы назвать сколько-нибудь существенной, также не выявлена.

Вывод:

У препаратов отличия в зеркальном строении молекулы и в цене (не в пользу эзомепразола). При терапии в эквивалентных дозах разница в эффективности несущественна.

Что лучше - омепразол или рабепразол? Преимущества рабепразола

В интернете по этому вопросу иногда встречается неточная информация, поэтому разберемся подробнее.

Омепразол и рабепразол относятся к ингибиторам протонной помпы (ИПП). Синоним - блокаторы протонного насоса. Это препараты, которые подавляют секрецию соляной кислоты (HCl) в желудке, поэтому они относятся к антисекреторным средствам и применяются для лечения повышенной кислотности желудка. Ингибиторы протонной помпы (блокаторы протонного насоса) снижают секрецию ионов водорода (H + , или протона) обкладочными (париетальными) клетками желудка. Механизм секреции заключается в поступлении внеклеточного иона калия (К +) в клетку в обмен на выведение наружу иона водорода (H +).

Классификация и характеристика

В настоящее время применяются 3 группы препаратов, снижающих кислотность в желудке:

1. ингибиторы протонной помпы - являются самыми мощными антисекреторными средствами, подавляюшими образование соляной кислоты в желудке. Принимаются 1-2 раза в сутки;
2. H 2 -блокаторы (читается «аш-два») - обладают низкой антисекреторной эффективностью и потому могут назначаться только в легких случаях. Принимаются 2 раза в сутки. Блокируют гистаминовые (H 2 -)рецепторы париетальных клеток слизистой оболочки желудка. К H 2 -блокаторам относятся ранитидин и фамотидин .

Для справки: H 1 -блокаторы применяются против аллергии (лоратадин, димедрол, цетиризин и др.).

антациды (в переводе «против кислоты ») - средства на основе соединений магния или алюминия, которые быстро нейтрализуют (связывают) соляную кислоту в желудке. Сюда относятся альмагель, фосфалюгель, маалокс и др. Действуют быстро, но кратковременно (в течение 1 часа), поэтому их приходится принимать часто - через 1,5-2 часа после приема пищи и перед сном. Хотя антациды снижают кислотность в желудке, но одновременно усиливают секрецию соляной кислоты по механизму отрицательной обратной связи, т.к. организм старается вернуть pH (уровень кислотности, бывает от 0 до 14; ниже 7 - кислая среда, выше 7 - щелочная, ровно 7 - нейтральная) к прежним значениям (в норме pH в желудке равен 1,5-2).

К ингибиторам протонной помпы относятся:

• омепразол (торговые названия - омез, лосек, ультоп );
• эзомепразол (торговые названия - нексиум, эманера );
• лансопразол (торговые названия - ланцид, ланзоптол );
• пантопразол (торговые названия - нольпаза, контролок, санпраз );
• рабепразол (торговые названия - париет, нофлюкс, онтайм, зульбекс, хайрабезол ).

Сравнение цен

Омепразол стоит в несколько раз дешевле, чем рабепразол .

Цена дженериков (аналогов) омепразола по 20 мг 30 капсул в Москве на 14 февраля 2015 года составляет от 30 до 200 руб. На месяц лечения нужно 2 упаковки.

Цена оригинального препарата Париет (рабепразол) по 20 мг 28 таб. - 3600 руб. На месяц лечения нужна 1 упаковка.

Дженерики (аналоги) рабепразола стоят значительно дешевле:

• Онтайм 20 мг 20 таб. - 1100 руб.
• Зульбекс 20 мг 28 таб. - 1200 руб.
• Хайрабезол 20 мг 15 таб. - 550 руб.

Таким образом, стоимость лечения омепразолом в месяц составляет около 200 рублей (40 мг/день), рабепразолом при использовании хайрабезола - около 1150 руб. (20 мг/день).

Отличия омепразола и эзомепразола

Эзомепразол представляет собой S-стереоизомер омепразола (левовращающий оптический изомер омепразола ), который отличается от правовращающего изомера так, как отличаются левая и правая рука или левый и правый ботинок. Оказалось, что R-форма омепразола намного сильнее (чем S-форма) разрушается при прохождении через печень и потому не достигает обкладочных клеток желудка. Омепразол является смесью двух этих стереоизомеров.

По данным литературы, эзомепразол обладает серьезными преимуществами по сравнению с омепразолом , однако стоит дороже. Эзомепразол принимается в той же дозировке, что и омепразол .

Стоимость торговых названий эзомепразола составляет:

• Нексиум 40 мг 28 таб. - 3000 руб.
• Эманера 20 мг 28 таб. - 500 руб. (на месяц надо 2 упаковки).

Преимущества рабепразола по сравнению с другими ИПП

1. Эффектрабепразола начинается в течение 1 часа после приема и длится 24 часа. Препарат действует в более широком диапазоне pH (0,8-4,9).
2. Дозировка рабепразола в 2 раза ниже по сравнению с омепразолом, что дает лучшую переносимость препарата и меньшее число побочных эффектов. Например, в одном из исследований побочные эффекты (головная боль, головокружение, диарея, тошнота, кожные высыпания ) отмечались у 2% при лечении рабепразолом и у 15% при лечении омепразолом .
3. Поступление рабепразола в кровь из кишечника (биодоступность) не зависит от времени приема пищи.
4. Рабепразол надежнее подавляет секрецию соляной кислоты, потому что его разрушение в печени не зависит от генетического разнообразия вариантов фермента цитохрома P450. Тем самым удается лучше прогнозировать эффект препарата у разных пациентов. Рабепразол меньше остальных препаратов влияет на метаболизм (разрушение) других лекарств.
5. После прекращения приема рабепразола отсутствует синдром «рикошета» (отмены), т.е. не возникает компенсаторного резкого повышения уровня кислотности в желудке. Секреция соляной кислоты восстанавливается медленно (в течение 5-7 дней).

Показания к приему ингибиторов протонной помпы

• Язва желудка и 12-перстной кишки,
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод),
• патологическая гиперсекреция соляной кислоты (в т.ч. синдром Золлингера-Эллисона),
• в комплексном лечении используется для эрадикации (ликвидации) инфекции Helicobacter pylori (хеликобактер пилори), которая вызывает язву и хронический гастрит.

Примечание. Все ингибиторы протонной помпы разрушаются в кислой среде, поэтому выпускаются в форме капсул или кишечнорастворимых таблеток, которые проглатываются целиком (разжевывать нельзя).

Выводы

Кратко: рабепразол ≅ эзомепразол > омепразол, лансопразол, пантопразол .

Подробно: рабепразол имеет ряд преимуществ перед другими ингибиторами протонной помпы и по эффективности сравним только с эзомепразолом , однако лечение рабепразолом стоит в 5 раз дороже по сравнению с омепразолом и незначительно дороже по сравнению с эзомепразолом .

По данным литературы, эффективность эрадикации Helicobacter pylori не зависит от выбора конкретного ингибитора протонной помпы (можно любой), в то время как при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни большинство авторов рекомендуют именно рабепразол .

Аналогия с антигипертензивными препаратами

Среди ингибиторов протонного насоса выделяются 3 препарата:

• омепразол (базовый препарат с побочными эффектами),
• эзомепразол (улучшенный препарат на основе S-стереоизомера омепразола),
• рабепразол (самый безопасный).

Аналогичные соотношения имеются среди блокаторов кальциевых каналов, которые используются для лечения артериальной гипертензии:

• амлодипин (с побочными эффектами),
• левамлодипин (улучшенный препарат на основе S–стереоизомера с минимальными побочными эффектами),
• лерканидипин (наиболее безопасный).

В наши дни не так часто можно встретить абсолютно здорового человека. Чаще всего, из-за неправильного питания, стресса и сидячего образа жизни страдает желудочно кишечный тракт. , гастрит, язва желудка – вот далеко не полный перечень диагнозов, которые хоть раз в жизни слышал каждый из нас.

Для лечения воспалительных процессов в желудке используются препараты, относящиеся к группе «ингибиторы протонной помпы». Эти препараты имеют в своем составе различные действующие вещества, например омепразол или эзомепразол. В чем разница между ними? Рассмотрим на примере одноименных препаратов.

Прежде чем сравнивать два препарата, необходимо ознакомиться с каждым из них.

Омепразол является действующим веществом, которое блокирует работу клеток, отвечающих за производство соляной кислоты в желудке. На его основе выпускается как одноименное лекарственное средство, так и .

Механизм действия омепразола достаточно прост: попав в организм человека он воздействует на париетальные клетки, ингибируя производство кислоты. За счет накопления вещества в этих клетках, эффект от приема «Омепразола» сохраняется на протяжении примерно пяти-семи дней после окончания приема.

Помимо этой омепразол обладает нейтрализующим действием, снижая кислотность уже существующего желудочного сока. Все вместе это создает благоприятную среду для восстановления поврежденной слизистой, рубцевания язв, заживления эрозий.

Основными показаниями к приему «омепразола» являются следующие заболевания:

1. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, в том числе спровоцированные стрессом, приемом лекарственных препаратов;
2. Рефлюкс-эзофагит;
3. Опухоль островкового аппарата поджелудочной железы.

Действие препарата начинается после того, как пациент выпьет капсулу «Омепразола», эффект сохранятся примерно сутки.

При назначении лекарства следует учитывать, что выведение омепразола из организма создает лишнюю нагрузку на печень, поэтому его следует с осторожностью применять людям, страдающих от печеночной недостаточности.

Противопоказаниями к приему препарата является непереносимость компонентов, возраст пациента младше 18 лет, беременность, кормление грудью.

«Эзомепразол»: краткая информация о препарате

Этот препарат относится к той же группе противоязвенных средств, что и «Омепразол», однако, основой здесь является другое действующее вещество – эзомепразол. Благодаря своим свойствам блокировать секрецию соляной кислоты, с его помощью лечат такие заболевания, как:

• язву желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе: вызванная Helicobacter pylori или связанной с приемом НПВС;
• пептические язвы (профилактика рецидивов, вызванных Helicobacter pylori), профилактика рецидивов повторных кровотечений;
• синдрома Золлингера-Эллисона и других состояний, характеризующихся повышенной желудочной секрецией, в т.ч. идиопатическая гиперсекреция.

Противопоказаниями к приему «Эзомепразола» являются:

• Гиперчувствительность к эзомепразолу или другим веществам в составе лекарства;
• Одновременное назначение с препаратами «атазанавир» и «нелфинавир»;
• Глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• Детям в возрасте младше 12 лет категорически запрещено, в период с 12 до 18 – в некоторых случаях, по рекомендации врача;
• При беременности и кормлении грудью прием не рекомендован, поскольку официальных данных о безопасности препарата для ребенка нет.

Сравнение Эзомепразола и Омепразола

Оба этих лекарственных средства обладают похожими показаниями к применению, но в чем-то они все же различаются. Чтобы понять, в чем разница, рассмотрим их более подробно:

Производитель и цена

На отечественном рынке представлен «Омепразол» производителей из различных стран (Россия, Сербия, Израиль). Стоимость одной пачки зависит от дозировки и составляет порядка 30-150 рублей . «Эзомепразол» также производится в России, но его стоимость выше – 250-350 рублей за упаковку.

Активное действующее вещество

Эзомепразол является изотопом омепразола (S-форма). Различаются эти два вещества строением молекул – омепразол и эзомепразол зеркально отражают друг друга.

Форма выпуска

«Омепразол» выпускается в виде твердых желатиновых капсул, а «Эзомепразол» производят в форме таблеток. Дозировка у обоих препаратов встречается 20 и 40 мг .

Противопоказания

«Омепразол» отличается большой универсальностью, его популярность обусловлена тем, что противопоказаний к его приему достаточно мало. Он запрещен для приема маленькими детьми, лицам с непереносимостью омепразола и иных компонентов препарата, а также беременным и кормящим женщинам.

В исключительных случаях, если речь идет о серьезных медицинских показаниях, «Омепразол» может быть назначен детям в возрасте от четырех лет, а также будущим мамам, однако, это скорее исключение из правил.

Ни «Омепразол», ни «Эзомепразол» не следует бездумно применять при почечной и печеночной недостаточности, так как вывод этих соединений из организма накладывает на данные органы дополнительную нагрузку, что может привести к возникновению побочных (в том числе тяжелых) эффектов.

Побочные действия

В любой инструкции к «Омепразолу» можно прочитать достаточно внушительный перечень побочных эффектов, ознакомившись с которым станет страшно принимать такой опасный препарат. При этому можно услышать мнение, что «Омепразол» хорошо переносится большинством больных. Как же возможно такое противоречие?

Все дело в том, что производитель обязан указать все возможные реакции, даже если были зафиксированы единичные случаи их возникновения. Как правило, все тяжелые реакции на прием «Омепразола» развивались у тяжело больных на фоне иных заболеваний печени, нервной системы и проч.

Чаще всего лечение «Омепразолом» проходит без возникновения каких-либо негативных реакций. Те, которые возникают, проходят быстро, без какого-то специального лечения.

Итак, чаще всего на фоне приема «Омепразола» могут возникнуть боли в голове, расстройство стула, тошнота, боли в животе. Еще реже, менее чем в 1% случаев приема наблюдаются расстройство сна, зуд и высыпания на коже, отеки конечностей.

В списке возможных побочных эффектов от приема «Эзомепразола» также можно увидеть расстройства со стороны:

• крови и лимфатической системы;
• иммунной системы;
• метаболизма и питания;
• нервной системы;
• органов слуха, дыхания, кожи;
• гепатобиллиарные расстройства;
• мышечные и костно-суставные изменения;
• почечные нарушения;
• репродуктивной и половой сферы;

Но все же чаще всего, реже чем у каждого десятого пациента, наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, которых проходят сразу после отмены препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Наблюдения за больными, которые принимали «Омепразол» показало, что при приеме дозы препарата в размере 20 мг/сутки влияния на концентрацию в плазме крови большинства иных лекарственных веществ не наблюдалось.

Единственная группа лекарственных средств, одновременно с которыми нежелательно принимать «Омепразол» — те, усвоение которых зависит от значения рН, поскольку в случае совместного приема их эффективность падает. Аналогично действует «Эзомепразол».

Подводя черту под вышесказанным, нельзя однозначно ответить на вопрос, какой из препаратов лучше. Исходя из практики применения, можно сказать, что применение «Эзомепразола» при лечении рефлюксной болезни более эффективно.

Однако, в случае лечения язвенной болезни, результаты применения обоих препаратов примерно одинаковые. Основным различием является цена препарата, а также (если говорить об «Омепразоле» израильского и сербского производства) страна производства.

Помимо этого, существенным фактором являются индивидуальные особенности организма пациента. Именно поэтому решение о выборе препарата должно приниматься лечащим врачом с учетом финансовых возможностей пациента.

Почитайте еще:

20.01.2017

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является самым распространенным кислотозависимым заболеванием, при этом частота ее выявления продолжает расти во всем мире (G. R. Locke et al., 1997; S. Bor et al., 2005). Ключевая цель ведения ГЭРБ состоит в поддержании интрагастрального рН >4. Наибольшей эффективностью в лечении рефлюкс-эзофагита обладают ингибиторы протонной помпы (ИПП) (J. Dent et al., 1999; P. O. Katz et al., 2013).

Один из наиболее широко применяющихся и чувствительных методов оценки кислотосупрессивного действия – 24-часовой мониторинг интрагастрального рН (S. Shi, U. Klotz, 2008). Вместе с тем основными параметрами, характеризующими результативность ИПП, считаются среднее значение рН на протяжении 24 ч, среднее время (в процентном выражении) рН >4 и скорость наступления адекватного кислотосупрессивного эффекта после приема первой дозы (N. J. Bell et al., 1992).

Генотипы цитохрома Р450 2C19 (CYP2C19) и инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) могут оказывать значительное влияние на способности ИПП снижать кислотность желудка. У пациентов с низкой активностью CYP2C19, так называемых медленных метаболизаторов, кислото­сни­жающий эффект ИПП более выражен по сравнению с таковым у больных с высокой активностью данного фер­мента, то есть «быстрых метаболизаторов» (E. J. Dickson, R. C. Stuart, 2003). Частота генотипа CYP2C19 с высокой активностью CYP2C19 в разных популяциях может достигать 20% (Z. Desta et al., 2002; A. Celebi et al., 2009).
Учитывая значимость проблемы, в последние годы был проведен ряд исследований, посвященных сравнительной оценке влияния различных ИПП на интрагастральный рН; тем не менее в большинстве этих работ сравнивались только два препарата.
Целью настоящего исследования было оценить эффекты эзомепразола 40 мг, рабепразола 20 мг, лансопразола 30 мг и пантопразола 40 мг на время интрагастрального рН >4 и 24-часовой рН у пациентов с ГЭРБ, являющихся «быстрыми метаболизаторами» в соответствии с гено­типом CYP2C19 и отрицательных по H. pylori.

Материалы и методы
В исследование включали H. pylori-отрицательных пациентов в возрасте ≥18 лет с ГЭРБ, сопровождающейся изжогой и/или регургитацией, наблюдающимися не реже одного раза в неделю в последние 6 мес. Критерии исключения: обструкция сфинктера желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы >2 см, активная пептическая язва, рак верхних отделов гастроинтестинального тракта, гастроинтестинальные операции в анамнезе, нарушения моторики (системный склероз, ахалазия и др.), атрофический гастрит, так называемые тревожные симптомы в отношении злокачественных новообразований (гематемезис, дисфагия, одинофагия, мелена), беременность или лактация.
Всем пациентам до начала лечения были проведены полное физикальное обследование, эзофагогастродуоденоскопия, дыхательный тест с мочевиной для исключения инфекции H. pylori, определение мутационного статуса CYP2C19. В исследование включали пациентов с «диким» (немутированным) генотипом CYP2C19; больных с гомо- или гетерозиготными мутациями CYP2C19 из участия исключали.
За 2 недели до начала исследования не разрешалось принимать ИПП, антагонисты Н 2 -рецепторов гистамина, прокинетики и спазмолитики. Для контроля симптомов пациенты могли использовать антациды до дня, предшествующего старту терапии.
Пациентов рандомизировали на 4 группы для получения эзомепразола 40 мг (таблетка с кишечнорастворимой оболочкой), рабепразола 20 мг (таблетка с кишечнорастворимой оболочкой), лансопразола 30 мг (капсула с микропеллетами) или пантопразола 40 мг (таблетка с кишечнорастворимой оболочкой) 1 р/сут за 30 мин до стандартного завтрака.
24-часовое измерение рН пищевода и желудка осуществляли с помощью рН-метра Orion и двух электродов, устанавливаемых интраназально на 5 см выше и на 10 см ниже нижнего пищеводного сфинктера.
На протяжении 6 дней исследования все приемы пищи были стандартизированными; завтрак, обед и ужин подавались в 9:30, 13:00 и 19:00 соответственно. Пациентам не разрешалось употреблять алкоголь, кислые или щелочные напитки.

Результаты
В исследование включили 56 пациентов – по 14 больных в каждой группе. Из-за отклонения от протокола были исключены 7 человек, поэтому в окончательный анализ вошли 49 пациентов.
По исходным клинико-демографическим характеристикам группы статистически не различались (табл.). До начала лечения время 24-часового интрагастрального рН >4 для эзомепразола, рабепразола, лансопразола и пантопразола составило в среднем 2,4% (95% до­верительный интервал 0,3-14,3), 7,4% (0,9-11,3), 2,8% (­0,4-15,5) и 6,4% (0,7-14,9) соответственно без существенных различий между группами (р>0,05). В 1-й день лечения соответствующие показатели составили 56% (21-87), 58% (31-83), 57% (33-91) и 27% (5-77), на 5-й день – 68% (36-90), 63% (22-82), 65% (35-99) и 61% (35-98). В отношении показателя времени интрагастрального рН >4 эзо­мепразол, рабепразол и лансопразол в 1-й день стати­стически значимо превосходили пантопразол, однако на 5-й день разница между группами нивелировалась.
Средний 24-часовой интрагастральный рН для эзомепразола, рабепразола, лансопразола и пантопразола в 1-й день составил 4,2 (1,4-5,9), 4,4 (2,0-5,1), 4,1 (2,7-5,2) и 2,1 (1,0-6,0), на 5-й день – 4,5 (2,5-6,2), 4,6 (2,2-5,5), 4,4 (2,8-6,0) и 4,4 (2,3-5,6) соответственно. По данному ­показателю эзомепразол, рабепразол и лансопразол были достоверно лучше пантопразола в 1-й день.
Время, необходимое для достижения интрагастрального рН >4 после приема первой дозы, составило 3, 4 и 6 ч для эзомепразола, лансопразола и рабепразола соответственно. В группе пантопразола рН через 2 ч после приема достиг 3, однако затем не изменялся до 6-го часа.
Среднее значение интрагастрального рН для эзомепразола, рабепразола, лансопразола и пантопразола через 3 ч после приема первой дозы составило 4±0,5; 2,6±0,6; 3±0,5 и 2,9±0,7; через 4 ч – 4,1±0,6; 3,2±0,5; 4±0,5 и 2,9±0,6; через 6 ч – 4,8±0,6; 4±0,5; 4,3±0,7 и 3,2±0,7 соответственно. Эзомепразол статистически значимо превосходил рабепразол, лансопразол и пантопразол через 3 ч (р<0,05), а также пантопразол через 4 и 6 ч после приема (р<0,05).
Относительно времени, необходимого для достижения рН >4 после приема первой дозы, самое быстрое действие показал эзомепразол, затем в порядке увеличения времени следовали лансопразол, рабепразол и пантопразол. Почасовые значения рН, достигнутые в 4 группах терапии, представлены на рисунке.

Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов с ГЭРБ, не инфицированных H. pylori и относящихся к типу так называемых быстрых метаболизаторов, по показателю времени интрагастрального рН >4 в 1-й день лечения эзомепразол, рабепразол и лансопразол значительно превосходят пантопразол, при этом эзомепразол оказался лучше всех остальных ИПП по скорости наступления адекватной кислотосупрессии. Эти данные в целом соответствуют наблюдениям, полученным в других исследованиях.
Так, ученые из Швеции сравнивали эзомепразол 40 мг с лансопразолом 30 мг, омепразолом 20 мг, пантопразолом 40 мг и рабепразолом 20 мг. Эзомепразол превосходил все другие ИПП по среднему показателю времени интрагастрального рН >4 в 1-й и на 5-й день лечения (K. Rohss et al., 2004)
В исследовании K. Miner и соавт. (2003) у H. pylori-отрицательных пациентов с ГЭРБ эзомепразол 40 мг/сут на 5-й день терапии по интрагастральному рН был статистически значимо лучше лансопразола 30 мг/сут, пантопразола 40 мг/сут, рабепразола 20 мг/сут и омепразола 20 мг/сут.
N. G. Hunfeld и соавт. (2012) установили, что эзомепразол 40 мг обеспечивает лучшую эффективность и более быстрый кислотосупрессивный эффект по сравнению рабепразолом 20 мг.
По данным исследований in vitro, более медленное начало действия пантопразола по сравнению с таковым других ИПП может быть обусловлено двумя факторами: более низкими значениями pKa1 и pKa2 пантопразола и его преимущественным метаболизмом посредством CYP2C19.

Выводы
Настоящее исследование продемонстрировало, что у не инфицированных H. pylori пациентов с ГЭРБ – «быст­рых метаболизаторов» пантопразол является менее сильным ИПП по сравнению с эзомепразолом, лансопразолом и рабепразолом в 1-й день лечения. На 5-й день терапии эта разница исчезает. В отношении времени, необходимого для повышения интрагастрального рН >4 после приема первой дозы, самым быстрым действием обладает эзомепразол, затем следуют лансопразол и рабепразол.
Полученные результаты могут иметь практическую значимость при выборе ИПП, назначаемого в режиме «по тре­бо­ванию» для лечения пациентов с ГЭРБ.

Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.

Celebi A., Aydin D., Kocaman O. et al. Comparison of the effects
of esomeprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg,
and pantoprazole 40 mg on intragastric pH in extensive metabolizer patients with gastroesophageal reflux disease. Turk J Gastroenterol 2016; 27: 408-414.

Перевел с англ. Алексей Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

22.04.2019 Гастроентерологія Синдром раздраженного кишечника: от этиопатогенеза к терапии

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой распространенное хроническое, рецидивирующее функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с ремиттирующим течением. Эта патология характеризуется абдоминальной болью, вздутием живота и изменением ритма опорожнения кишечника. ...

22.04.2019 Гастроентерологія Оновлення доказової бази пробіотичних штамів: у фокусі Lactobacillus reuteri DSM 17938

Розробка нових методів модифікації мікробіому кишечнику є однією з найперспективніших галузей медичної науки. Нині маємо багато нової інформації щодо ефективності пробіотиків у комплексному веденні різних клінічних патологій. Ця тема обговорювалася на першій в Україні науково-практичній конференції PRO/PRE BIOTIC 2019, яка відбулася 20-21 лютого в м. Києві. Особливу увагу було приділено ролі пробіотичних препаратів у лікуванні та профілактиці функціональних порушень шлунково-кишкового тракту. ...

Ураження печінки призводить до підвищення вмісту в крові близько 20 різноманітних речовин, що потенційно здатні викликати дисфункцію мозку – ​так звану печінкову енцефалопатію. ...

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Сравнительная эффективность антисекреторного действия рабепразола и эзомепразола у лиц, быстро метаболизирующих ингибиторы протонного насоса

С.В. Морозов, О.М. Цодикова, В.А. Исаков, А.Е. Гущин, Г.А. Шипулин

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) широко используются для лечения кислотозависимых заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Известно, что клинический эффект этой группы препаратов при кислотозависимых заболеваниях напрямую связан с выраженностью их антисекреторного действия. То есть, чем интенсивнее и в течение большего периода времени подавляется желудочная секреция, тем быстрее заживают язвы и эрозии в пищеводе, в большем проценте случаев наступает эрадикация Helicobacter pylori (HP), и у большего числа пациентов, принимающих НПВП, удается предупредить возникновение эрозий и язв. Тем не менее, в контрольные сроки при использовании стандартных доз ИПН не удается достигнуть клинического эффекта у всех пациентов. Связано это с тем, что подавление желудочной секреции стандартными дозами ИПН варьирует в довольно широких пределах (40-100%), что связано с особенностями их метаболизма. Ингибиторы протонного насоса не выводятся из организма в неизмененном виде, а превращаются в печени в неактивные метаболиты, которые удаляются из организма почками и с калом. Метаболизм омепразола, а так же лансопразола и пантопразола осуществляется в печени системой цитохрома Р450, а его изоформы, такие как CYP2C19 (S-мефенитоин гидроксилаза) и CYP3A4, являются в этом процессе самыми важными .

Активность этих ферментов у человека зависит от экспрессии генов, кодирующих их структуру. Впервые этот феномен для CYP2C19 был изучен в 1994 г. De Marais и соавторами . Им удалось установить, что различия в метаболизме и клинической эффективности противосудорожного средства (S-мефенитоина) зависят от полиморфизма гена CYP2C19. Этот полиморфизм выражается в том, что происходит мутация с заменой всего лишь одного нуклеотида в 5 экзоне гена CYP2C19. Вследствие этой нуклеотидной замены в гене образуется стоп-кодон и при синтезе гидроксилазы CYP2C19 она оказывается короче на 20 аминокислот, вследствие чего становится функционально неактивной. Согласно этим данным было выделено три группы лиц: 1-я - у которой данная мутация отсутствует и метаболизм мефенитоина осуществляется быстро (гомозиготы); 2-я - у которой данная мутация имеется в одной аллели гена и метаболизм мефенитоина осуществляется медленнее (гетерозиготы); и, наконец, 3-я -у которой мутация имеется в обеих аллелях гена и метаболизм мефененитоина выражение замедлен (лица с мутантным фенотипом).

Позднее было изучено влияние этого полиморфизма гена CYP2C19 на фармакокинетику ИПН и оказалось, что параметры фармакокинетики омепразола , лансопразола и пантопразола , так же как и мефенитоина, выраженно от него зависят. Причем, это имеет важное значение для клинического эффекта ИПН при кислотозависимых заболеваниях, у CYP2C19 гомозигот стандартные дозы ИПН подавляют желудочную секрецию хуже, чем у лиц с мутантным фенотипом, и основные показатели эффективности лечения ГЭРБ и язвенной болезни у них также хуже .

В последние 5 лет были созданы ИПН, особенности метаболизма которых позволяли надеяться, что указанные выше недостатки будут с их помощью преодолены. И действительно, рабепразол, эзомепразол и тенатопразол по своему метаболизму существенно отличаются от препаратов, созданных ранее. Так, рабепразол, метаболизируясь как неэнзиматическим путем, так и через систему цитохрома Р450 в печени, в меньшей степени чем омепразол зависит от CYP2C19 . В основе метаболизма эзомепразола (левовращающей формы омепразола) лежит феномен стереоселективности, благодаря которому левовращающие изомеры ИПН метаболизируются CYP2C19 в несколько раз медленнее правовращающих , и, соответственно, медленнее препаратов предыдущего поколения, представляющих собой рацемические смеси право- и левовращающих изомеров, таких как омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. Наконец, тенатопразол не является замещенным бензимидазолом и, следовательно, в принципе не метаболизируется CYP2C19 .

Основной целью данной работы было сравнение эффективности антисекреторного действия рабепразола и эзомепразола у лиц, интенсивно метаболизирующих ИПН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы данные 24-часовой рН-метрии, полученные у пациентов, интенсивно метаболизирующих ИПН, обследованных по протоколу с использованием перекрестного дизайна. Данные пациенты были отобраны из 56 пациентов с ГЭРБ, у которых изучали полиморфизм CYP2C19. Генотипирование производили с помощью метода, предложенного De Marais и соавт. с идентификацией неизмененного гена CYP2C19 -wt -и мутации в обеих аллелях гена CYP2C19 ml в экзоне 5 и CYP2C19 т2 в экзоне 4. Лица с отсутствием мутаций были отнесены в группу лиц с быстрым метаболизмом ИПН, из которой и были рекрутированы пациенты для дальнейшего исследования. Было отобрано 8 мужчин (средний возраст 49,6 года, средняя масса тела 79,4 кг) и 8 женщин (средний возраст 49,3 года, средняя масса тела 70,8 кг). Всем пациентам до начала исследования проводили эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тела и антрального отдела желудка для диагностики HP, которую проводили с помощью быстрого уреазного теста и морфологически с окраской срезов толуидиновым синим. Обязательным условием включения пациентов в исследование было отсутствие приема любых ИПН или блокаторов Н2-рецепторов гистамина в течение последнего месяца.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование пациентов проводилось с использованием перекрестного дизайна (рис. 1). Выбор данного вида протокола был обусловлен тем, чтобы свести к минимуму возможные погрешности метода в условиях большого числа серийных суточных рН-метрий. Этот дизайн традиционно используется в подобного рода исследованиях, так как в виду трудоемкости довольно редко подобные исследования включают большое количество пациентов. Пациенты были случайным образом распределены на две подгруппы. Первая, состоявшая из 8 человек в 1-й фазе исследования (1-6 день) получала рабепразол 20 мг в 8:00 натощак, затем, начиная с 7 дня в течение 14 дней пациенты никакой антисекреторной терапии не получали, а впоследствии переходили во 2-ю фазу исследования, где получали в течение 6 дней эзомепразол 20 мг в 8:00 натощак. Вторая подгруппа наоборот начинала исследование с приема эзомепразола 20 мг натощак в 8:00 в течение первых 6 дней, потом также начиная с 7 дня в течение 2 недель они не получали никакой антисекреторной терапии, а затем во время второй фазы получали рабепразол в дозе 20 мг/сут в 8:00 натощак в течение 6 дней. Таким образом, каждый пациент в процессе исследования получал и рабепразол и эзомепразол по 20 мг, только в разной последовательности, что позволило в дальнейшем провести парный анализ результатов влияния препаратов на желудочную секрецию.

Рис. 1. Перекрестный дизайн исследования. рН-суточные рН-метрии в дни 0, 1, 5, 7

Исследования кислотности проводили до приема препарата (день 0), в 1-й и 5-й дни на фоне приема препарата, и в 7-й день (сутки спустя после приема последней дозы препарата) при помощи суточного ацидогастрометра АГМ 24 МП "Гастроскан-24" с трансназальным зондом (производство "Исток-Система", г. Фрязино). Использовали специальные зонды, содержащие на своей рабочей поверхности 3 электрода с расстоянием между ними 15 см, что позволяло располагать проксимальный электрод в пищеводе на 7 см выше пищеводно-желудочного перехода, а два дистальных - в желудке: в теле и антральном отделе. Все зонды подвергались калибровке непосредственно перед исследованием в стандартных буферных растворах согласно рекомендациям изготовителя при рН 1,68, 4,01, 6,86 и 9,18.

Зонд устанавливали натощак в 7:30, рабочие электроды располагались в пищеводе на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, в теле желудка, а также в антральном его отделе, правильность положения электродов зонда контролировали рентгенологически. Зонд фиксировали в указанном положении на все время исследования. Электрод сравнения закрепляли в подключичной области.

С момента начала исследования пациент отмечал при помощи расположенных на передней панели прибора кнопок события, сопутствующие исследованию: прием пищи, лекарств, курение, появление тошноты, изжоги, отрыжки, чувства голода, боли в животе, переход в положение лежа и возврат в вертикальное положение, сон.

Полученные данные подвергали предварительному компьютерному анализу при помощи прикладной программы изготовителя оборудования ("Исток-Система", "Гастроскан-24", версия 8.08). Затем весь массив цифровых данных экспортировали в программу Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., USA) и анализировали с помощью модуля непараметрической статистики. Вычислялись медианы рН в сутки, % времени суток с рН>4 а также и другие показатели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании пациентов оказалось, что все они HP-позитивные. При проведении суточных рН-метрий у одного пациента вследствие нарушения контакта зонда с регистрирующим блоком были утрачены данные за 10 ч исследования в 1 день приема препарата. Одна пациентка отказалась принимать участие во второй фазе исследования. Данные указанных 2 пациентов не были включены в финальный массив данных Таким образом, для окончательного анализа оказались доступны полные данные 14 пациентов.

Таблица 1. Медианы рН в теле желудка до начала исследования (день О), во время приема препарата (дни 1 и 5) и сутки спустя после приема последней дозы препарата (день 7)

Дни исследования	Рабепразол 20мг	Эзомепразол 20мг	Р
0	1,6 (0,8-2,3)	1,4 (1,1-1,6)	0,68
1	5,9 (2,35-6,6)	5,0 (1,4-6,0)	0,2
5	6,45 (3,7-7,45)	6,3 (3,5-7,1)	0,59
7	2,7 (1,4-5,8)	5,05 (1,75-6,4)	0,02

Примечание: В скобках приведены значения 25% и 75% квартилей.

При анализе медиан рН в теле желудка оказалось, что в 1 и 5 дни приема достоверных различий между подавлением желудочной секреции рабепразолом и эзомепразолом нет (табл. 1). На рис. 2 показана динамика медиан рН на фоне приема рабепразола и эзомепразола. Как видно из приведенных графиков, оба препарата с первого дня приема обеспечивают выраженное подавление желудочной секреции, причем с 1-й по 5-й день этот антисекреторный эффект продолжает нарастать, что свойственно обоим препаратам, но в большей степени эзомепразолу. При детальном анализе оказалось, что медиана рН в желудке на 5-й день приема эзомепразола достоверно больше по сравнению с первым днем приема. При приеме рабепразола таких различий найдено не было (рис. 3).

Рис. 2. Динамика медиан рН при приеме рабепразола и эзомепразола в процессе исследования

Большое значение в лечении кислотозависимых заболеваний имеет показатель, учитывающий процент времени суток, при котором рН в теле желудка имеет значения больше 4. В нашем исследовании он значительно увеличивался от 1 к 5 дню при использовании обоих препаратов, но достоверных различий между рабепразолом 20 мг и эзомепразолом 20 мг по этому показателю в 1-е и 5-е сутки приема препаратов найдено не было (табл. 2).

Рис. 3. Медианы рН в теле желудка в 1-й и 5-й дни приема рабепразола (Pt и Р5) или эзомепразол (9t и Э5)

Интересные результаты были получены при изучении изменений рН на 7 сутки исследования, когда измерения начинали проводиться спустя 24 ч после приема последней дозы препарата. Медиана рН за 24 ч оказалась достоверно больше при приеме эзомепразола нежели рабепразола (табл. 1).

Таблица 2. Средний процент времени суток с рН>4 в теле желудка при приеме рабепразола и эзомепразола

При анализе изменений рН в теле желудка в первые 4 ч после приема рабепразола 20 мг и эзомепразола 20 мг ни в проценте времени с рН>4 в течение первых 4 ч, ни в значениях медианы рН достоверных различий найдено не было (табл. 3). Однако при изучении этих же показателей в течение первых 6 ч процент времени с рН>4 был достоверно больше при использовании эзомепразола.

Таблица 3. Основные изменения кислотности в первые 4 и 6 ч после приема рабепразола или эзомепразола в 1-й день исследования

Показатели*	Рабепразол 20 мг	Эзомепразол 20 мг	Р
% времени рН>4 0-4 ч	28,5% (15,8-41,2)	39,6% (19,5-59,8)	0,18
медиана рН 0-4 ч	2,6 (1,4-3,7)	3,2 (1,8-4,8)	0,13
% времени рН>4 0-6 ч	33,0% (15,3-48,2)	52,6% (23,6-68,2)	0,02
медиана рН 0-6 ч	3,04 (1,5-5,5)	3,71 (1,8-5,1)	0,21

Примечание: * Указаны средние значения, в скобках для медиан квартили, а для % времени суток 95% доверительные интервалы

В нашем исследовании впервые был дан сравнительный анализ антисекреторного действия рабепразола и эзомепразола у лиц, инфицированных HP. До настоящего времени все опубликованные работы по изучению антисекреторной активности указанных препаратов объектом своего изучения выбирали HP-негативных пациентов, что вполне объяснимо, учитывая прогрессивное снижение распространенности HP в популяциях экономически развитых стран, являющихся основными потребителями ИПН. В России инфицированность населения HP сохраняется на высоком уровне и начальное лечение ГЭРБ, а также диагностические тесты с ИПН (эзомепразоловый тест) как правило проводятся у HP-позитивных лиц. Так же важным является выбор для данного исследования лиц, быстро метаболизирующих ИПН. Нашими работами ранее было показано, что среди пациентов ГЭРБ в Московском регионе преобладают лица, быстро метаболизирующие ИПН , как и в целом, среди европеоидов они составляют подавляющее большинство .

Выбор доз препаратов для исследования также отличался от традиционного. Если для рабепразола была выбрана стандартная терапевтическая доза (она же - доза, разрешенная для однократного приема) 20 мг, то для эзомепразола стандартной терапевтической (и также разрешенной для однократного приема) является доза 40 мг, - тем не менее, мы сочли возможным использовать дозу эзомепразола 20 мг. Связано это не только с тем, что мы пытались сравнить антисекреторную активность препаратов в эквивалентных по миллиграмму дозах (сравнение 40 мг рабепразола и 40 мг эзомепразола было невозможно по причине того, что рабепразол в дозе 40 мг не зарегистрирован для однократного приема), но также и с тем, что для лечения язвенной болезни в составе антихеликобактерной терапии рабепразол и эзомепразол используются в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Поэтому результаты нашего исследования могли быть небезинтересны и с точки зрения оптимизации лечения язвенной болезни, ассоциированной с HP.

В первый день приема препаратов оба препарата достоверно и выраженно подавляли желудочную секрецию по сравнению с исходными показателями. Как видно из табл. 1, среднесуточные медианы рН в теле желудка изменялись с 1,6 до 5,9 (р<0,01) при использовании рабепразола и с 1,4 до 5,0 (р<0,01) при использовании эзомепразола. Следует однако отметить, что среднесуточная медиана рН варьировала в первый день приема препарата в широких пределах как при использовании рабепразола, так и при использовании эзомепразола (табл. 1). Полученный в нашем исследовании столь высокий антисекреторный эффект очевидно можно связать только с тем обстоятельством, что пациенты были инфицированы HP. Так, для рабепразола в дозе 20 мг в первый день приема среднесуточные значения рН у лиц, неинфицированных HP и быстро метаболизирующих ИПН, оказываются существенно ниже (например, медиана рН за 24 ч = 3,6 (1,6-4,4), как свидетельствуют данные литературы . То же самое можно предположить и в отношение эзомепразола. К сожалению, в доступной литературе нет данных об эффективности 20 мг эзомепразола в первый день приема у лиц, быстро метаболизирующих ИПН, однако известно, что даже на 5-й день приема 20 мг эзомепразола у лиц, не инфицированных HP, среднесуточное значение рН оказывается ниже полученного нами - 4,1 (3,8-4,5) . Эффект HP на эффективность применения ИПН установлен давно, в частности, публикации об этом появились еще в средине 90-х годов прошлого века . Интересно, что этот эффект имеет место и в случае использования еще не вышедших на рынок реверсивных ингибиторов протонного насоса . Имеет ли это значение для пациентов, страдающих ГЭРБ? Другими словами, снизится ли у них эффективность применения ИПН, если будет проведена эрадикация HP? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Было выполнено одно достаточно убедительное исследование, которое показало, что эрадикация HP не сказывается на показателях рН в пищеводе в течение суток при лечении омепразолом или ранитидином , однако очевидно, что окончательный ответ могут дать только совокупные результаты нескольких исследований.

Хотя медиана рН в течение суток является стандартным критерием при изучении антисекреторного эффекта с помощью рН-метрии, тем не менее она является достаточно грубым показателем. Более точным и важным для клиники является процент времени суток с рН 4 в теле желудка, который отражает степень и продолжительность подавления желудочной секреции. Особенно важен этот показатель для оценки эффективности антисекреторных препаратов при ГЭРБ, так как длительность поддержания рН>4 в желудке создает оптимальные условия для быстрого заживления язв и эрозий в пищеводе, а также быстрого купирования симптомов заболевания, в частности, изжоги. По данному показателю оба препарата в дозе 20 мг первый день оказывали одинаковое антисекреторное действие (табл. 2). Оно было достаточно эффективным, так как уже в первый день приема обоих препаратов более половины времени суток рН в теле желудка поддерживалась выше 4, что на 10-15% больше, чем у лиц, неинфицированных HP .

Интересные данные были получены нами при изучении процента времени с рН>4 и медианы рН за первые 4 и 6 ч после приема препаратов (табл. 3). Достоверных различий в медианах рН между рабепразолом 20 мг и эзомепразолом 20 мг за первые 4 и 6 ч найдено не было. Однако при изучении процента времени с рН>4 за первые 4 ч прослеживалась тенденция к большему эффекту эзомепразола по сравнению с рабепразолом, но эти различия были недостоверны, а за первые 6 ч эзомепразол превосходил рабепразол по этому показателю. Какое объяснение обнаруженному нами феномену может быть дано, если при подсчете показателя за первые сутки в целом различий не наблюдалось? Очевидно, что причина обнаруженного феномена скрывается в пределах первых часов после приема препаратов. Существенным различием между ними является лекарственная форма: у рабепразола это таблетки, покрытые плотной кислотоустойчивой оболочкой, а эзомепразол выпускается в виде прессованной таблетки, содержащей более 1000 микропеллет (форма МАПС), которая явлется эффективным и быстрым способом доставки действующего начала лекарственного препарата в организм. В пользу этого свидетельствуют данные исследования также с перекрестным дизайном, показавшего, что 30-минутная внутривенная инфузия 20 мг эзомепразола по своему антисекреторному действию и профилю подавления секреции не отличается от приема внутрь таблетки, содержащей 20 мг эзомепразола .

Нами было обнаружено нарастание антисекреторного действия обоих препаратов от 1 к 5 дню приема, однако, лишь в случае эзомепразола различия между 1 и 5 днем оказались достоверными (рис. 3). Это согласуется с данными предыдущих исследований, показавших, что при использовании эзомепразола в дозе 20 мг у лиц, неинфицированных HP, различия в проценте времени суток с рН>4 между 1 и 5 днем приема составляют около 40% . На 5-й день приема препаратов рабепразол 20 мг и эзомепразол 20 мг одинаково эффективно подавляли желудочную секрецию, поддерживая среднесуточные значения медианы рН>6 (табл. 1) и рН>4 на протяжении как минимум 80% процентов времени суток (табл. 2). Интересно отметить, что в работе, также сравнивавшей эффективность рабепразола и эзомепразола в дозе 20 мг, но у практически здоровых лиц, неинфицированных HP, на 5-й день среднее значение площади под кривой рН-граммы при использовании эзомепразола оказалась больше, чем при использовании рабепразола . В этом же исследовании средние значения медианы рН на 5 сутки составили 4,7 для рабепразола и 4,6 для эзомепразола, что значительно меньше полученных нами значений (табл. 1).

Наиболее интересные данные были получены нами при изучении показателей суточной рН-метрии на 7-й день исследования (сутки спустя после приема последней дозы препарата). Оказалось, что эзомепразол сутки спустя после последнего приема 20 мг в течение 6 дней продолжает оказывать антисекреторное действие и на 7 день, причем, если судить по значению медианы рН, то она оказывается достоверно больше по сравнению с рабепразолом (табл. 1). Очевидно, что столь большая длительность действия препарата связана с особенностями его фармакокинетики: большой площадью под кривой "концентрация-время" и ее увеличением при назначении повторных доз препарата. Если обратить внимание на графики, представляющие динамику медиан рН за весь период исследования (рис. 2), то видно, что антисекреторный эффект рабепразола быстро нарастает и столь же быстро уменьшается после отмены препарата (7-е сутки). Антисекреторный эффект эзомепразола в дозе 20 мг нарастает медленнее в течение первых суток, хотя в первые 6 ч он оказывается большим по сравнению с рабепразолом, вероятнее всего за счет лекарственной формы, достигает максимума к 5 дню и затем медленно уменьшается. Очевидно, что именно это свойство эзомепразола позволило использовать его в качестве терапии по требованию при ГЭРБ в дозе 20 мг в среднем 1 раз в три дня . Тем не менее, для инициального лечения ГЭРБ рекомендуют использовать стандартную дозировку эзомепразола 40 мг, поскольку она обладает еще большей площадью под кривой и, соответственно, еще более быстрым антисекреторным эффектом в первый день приема препарата .

ВЫВОДЫ

Таким образом, нами впервые изучено антисекреторное действие рабепразола и эзомепразола в дозе 20 мг у пациентов ГЭРБ, инфицированных HP и быстро метаболизирующих ИПН, в исследовании с перекрестным дизайном. Нам удалось показать, что инфицированность HP усиливает антисекреторный эффект как рабепразола, так и эзомепразола. Оба препарата обеспечивают интенсивное подавление желудочной секреции с 1 дня приема, а максимум их действия наступает к 5 дню. Эзомепразол в дозе 20 мг обеспечивает лучший контроль за секрецией в первые 6 ч 1 дня применения по сравнению с рабепразолом в дозе 20 мг, а также обладает более длительным по сравнению с рабепразолом действием в течение суток после прекращения приема препарата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Andersson T. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors. Focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole // Clin. Pharmacokinet. 1996. Vol. 31. № 1. P. 9-28.

2. de Morals S.M., Wilkinson G.R., Blaisdell J. et at. The major genetic defect responsible for the polymorphism of S-mephenytoin metabolism in humans // J. Biol. Chem. 1994. Vol. 269. № 22. P. 15419-15422.

3. Chang M., Tybring G., Dahl M.L. et at. Interphenotype differences in disposition and effect on gastrin levels of omeprazole-suitability of omeprazole as a probe for CYP2C19 // Br. J. Clin. Pharmacol. 1995. Vol. 39. № 5. P. 511-518.

4. Yasuda S., Horai Y., Tomono Y. et al. Comparison of the kinetic disposition and metabolism of E3810, a new proton pump inhibitor, and omeprazole in relation to S-mephenytoin 4-hydroxylation status // Clin. Pharmacol. Ther. 1995. Vol. 58. № 2. P. 143-154.

5. Adachi K., Katsube Т., Kawamura A. et al. CYP2C19 genotype status and intragastric pH during dosing with lansoprazole or rabeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 14. № 10. P. 1259-1266.

6. Bekkers C.H., Touw D.J., Lamers C.B., Geus W.P. The effect of CYP2C19 polymorphism on the pharmacokinetics and acid-inhibitory effects of oral lansoprazole and omeprazole // Br. J. Clin. Pharmacol. 2002. Vol. 54. № 5. P. 553.

7. Steinijans V.W., Huber R., Hartmann M. et al. Lack of pantoprazole drug interactions in man: an updated review // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 34. Suppl. S31-50.

8. Исаков В.А. Фармакогенетический анализ метаболизма и клинической эффективности ингибиторов протонного насоса // Клин, фармакол. и тер. 2003. Т. 12 № 1. С. 32-37.

9. Ishizaki Т., Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors - emphasis on rabeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13 Suppl. 3. P. 27-36.

10. Abelo A., Andersson T.B., Antonsson M. et al. Stereo-selective metabolism of omeprazole by human cytochrome P450 enzymes // Drug. Metab. Dispos. 2000. Vol. 28. № 8. P. 966-972.

11. Nakamura T. Proton pump inhibitors: Tenatoprazole (TU-199) //Nippon. Rinsho. 2002. Vol. 60 Suppl. 2. P. 650-654.

12. Lamba J.K., Lin Y.S., Schuetz E.G., Thummel K.E. Genetic contribution to variable human CYP3A-mediated metabolism // Adv. Drug. Deliv. Rev. 2002. Vol. 54. № 10. P. 1271-1294.

13. Морозов С.В., Исаков В.А., Цодикова О.М. и др. Полиморфизм гена CYP2C19 у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в Московской области // Гастроэнтерология. СПб. 2003. № 2-3. Р. 109-110.

14. Bertilsson L. Geographical/interracial differences in polymorphic drug oxidation. Current state of knowledge of cytochromes P450 (CYP) 2D6 and 2C19 // Clin. Pharmacokinet. 1995. Vol. 29. № 3. P. 192-209.

15. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Pharmacodynamic effects and kinetic disposition of rabeprazole in relation to CYP2C19 genotypes // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 15. № 6. P. 793-803.

16. Lind Т., Rydberg L., Kyleback A. et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole In patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease // Ibid. 2000. Vol.14. № 7. P. 861-867.

17. Verdu E.F., Armstrong D., Fraser R. et al. Effect of Helicobacter pylori status on intragastric pH during treatment with omeprazole // Gut. 1995. Vol. 36. № 4. P. 539-543.

18. Labenz J., Tillenburg В., Peitz U. et al. Helicobacter pylori augments the pH-increasing effect of omeprazole in patients with duodenal ulcer // Gastroenterology. 1996. Vol. 110. № 3. P. 725-732.

19. Gillen D., Wirz AA., Neithercut W.D. et al. Helicobacter pylori infection potentiates the inhibition of gastric acid secretion by omeprazole (see comments) // Gut. 1999. Vol. 44. № 4. P. 468-475.

20. Martinek J., Blum A.L., Stolte M. et al. Effects of pumaprazole (BY841), a novel reversible proton pump antagonist, and of omeprazole, on intragastric acidity before and after cure of Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. № 1. P. 27-34.

21. Peters F.T., Kuipers E.J., Ganesh S. et al. The influence of Helicobacter pylori on oesophageal acid exposure in GERD during acid suppressive therapy // Ibid. 1999. Vol. 13. №7. P. 921-926.

22. Warrington S., Baisley K., Boyce M. et al. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomeprazole, 20 mg, on 24-h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects // Ibid. 2002. Vol. 16. № 7. P. 1301-1307.

23. Wilder-Smith C., Nilsson-Pieschl C., Lundgren M. et al. Esomeprazole 20 mg administered as a 30-minute infusion provides a similar acid control as oral administration in healthy subjects // Gut. 2003. Vol. 52. Suppl. 6. A125.

24. Andersson Т., Rohss K., Bredberg E., Hassan-Alin M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 15. № 10. P. 1563-1569.

25. Talley N.J., Venables T.L., Green J.R. et al. Esomeprazole 40 mg and 20 mg is efficacious in the long-term management of patients with endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. Vol. 14. № 8. P. 857-863.

26. Dent J. Review article: pharmacology of esomeprazole and comparisons with omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 17. Suppl. 1. P. 5-9.