Нарушение всасывания в кишечнике – это комплекс симптомов, который характеризует расстройство физиологических процессов транспортировки питательных нутриентов через стенку кишечника в кровоток. В медицине это состояние принято характеризовать, как симптом мальабсорбции, то есть неполноценного всасывания воды, витаминов, микроэлементов, жирных кислот и т.д.
Внимание! Не стоит путать с синдромом мальдигестии, когда нарушаются процессы переваривания белков, жиров и углеводов. В этом случае, мальдигестия приводит к нарушениям всасывания.
В свою очередь, синдром мальабсорбции может быть как самостоятельным заболеванием, так и встречаться в составе других патологий. Также следует выделить два вида нарушений всасывания:
- тотальные – связаны с расстройствами всасывания всех нутриентов (моносахариды, аминокислоты и т.д.) и воды;
- частичные – происходит нарушение всасывания отдельных компонентов (например, только галактозы).
Что лежит в основе синдрома мальабсорбции: Три важных причины
В норме процесс пищеварения состоит из нескольких этапов: переваривание, всасывание и эвакуация. Переваривание проходит в желудке (здесь расщепляются белки до пептидов и аминокислот) и тонком кишечнике (расщепляются белки до аминокислот, углеводы до моносахаридов и жиры до жирных кислот).
Эти процессы проходят под действием специфических ферментов (пепсин, трипсин, липаза, изомальтоза и т.д.). Все это необходимо для того, чтобы образовались мономеры (глюкоза, аминокислоты и прочее), которые вместе с водой легко всасываются в тонком кишечнике и расходуются на потребности организма. Любые нарушения в этом процессе могут приводить к синдромумальабсорбции.
Чаще всего к синдрому мальабсорбции приводят следующие причины
- Дефицит ферментов. Крупномолекулярные вещества (белки, жиры и углеводы) не могут проходить через стенку кишечника, поэтому они проходят предварительное переваривание. Если не хватает соответствующих ферментов, то отмечается синдром мальабсорбции. Например, врожденный или приобретенный дефицит глюкозидазы приводит к частичному нарушению всасывания углеводов. Или при нехватке панкреатических ферментов (трипсина, амилазы и т.д.) может развиваться тотальные нарушения всасывания в кишечнике.
- Повреждения кишечной стенки. Существует целая группа инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваний, приводящих к аналогичным расстройствам. Одним из самых распространенных является целиакия (в основе заболевания лежит повреждение стенки глютеном). Также может возникать при болезни Крона, энтеритах различной этиологии, энтеропатическомакродерматите, хирургических операциях и прочее.
- Нарушения крово- и лимфообращения. По кровеносным и лимфатическим сосудам питательные вещества доставляются ко всем органам и тканям организма. Если имеются расстройства этого процесса (мезентеральная ишемия, лимфатическая обструкция и прочее), то может развиваться мальабсорбция.
Чаще всего синдром мальабсорбции встречается у детей, у которых имеются генетические аномалии (муковисцидоз, дефицит ферментов и прочее).
Из этого следует, что существуют десятки причин, которые могут вызывать нарушения всасывания в кишечнике, поэтому определяющую роль в лечении будет оказывать инструментальная и лабораторная диагностика.
Симптомы
Если имеют место частичные нарушения всасывания, то заболевания будет протекать долгое время в скрытой форме. При тотальных расстройствах клиническая картина синдрома мальабсорбции более яркая:
- Диарея. Как правило, встречается, если затруднено всасывание воды и электролитов.
- Наличие жировых вкраплений в кале (стеаторея). Чаще всего при нарушении всасывания жиров (например, при ЖКБ).
- Потеря веса. При тотальной мальабсорбции (чаще после операций).
- Отеки. Вследствие дефицита белков в организме.
- Вздутие живота. Нарушения всасывания углеводов (например, непереносимость лактозы).
- Кровотечения. Дефицит витамина К.
- Боль в конечностях и переломы. Вследствие недостатка кальция и фосфора, витамина D.
Обратите внимание! Синдром нарушения всасывания в кишечнике несет серьезную угрозу для работы организма в целом. Так, дефицит белков в организме приводит к потере массы, нарушениям психических процессов, отекам и прочее, недостаток углеводов сопровождается повышенной выработкой катаболических гормонов, снижению работоспособности, дефицит воды сопровождаются электролитными нарушениями.
Диагностика
Из всего вышеупомянутого следует, что синдром мальабсорбции имеет типичную клиническую картину, но симптомы заболевания не смогут указать на истинную причину (ферментопатии, повреждения, инфекции) данной патологии.
Для постановки соответствующего диагноза необходимо провести такие исследования:
- водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию;
- бактериологические и копрологические исследования кала;
- определение антител при подозрении на целиакию;
- ФГДС (наличие воспаление, опухоли, стеноз привратника и прочее);
- колоноскопия;
- панкреатохолангиография (если имеет место секреторная недостаточность поджелудочной железы);
- при возможности видеокапсульная эндоскопия или рентгенография с определением пассажа бария.
Эти методы назначаются исходя из состояния пациента, а также полученных данных. Например, если в прошлом у больного отмечались боли в области поджелудочной железы, то следовало бы провестипанкреатографию, а также исследования кала.
Три важных направления в лечении нарушений всасывания в кишечнике
Только после того, как пациент пройдет все рутинные процедуры диагностики, можно приступать к комплексной терапии. Центральное внимание уделяется диете, восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, применению ферментных средств, и, при необходимости, антибактериальных препаратов.
Диета при нарушениях всасывания: какие продукты лучше употреблять
Пациентам рекомендуют ограничить продукты, которые вызывают СНВ (синдром нарушения всасывания). Например, при целиакии назначают безглютеновую диету (исключаются блюда, которые состоят из злаковых культур – ячмень, пшеница, рожь, овес и т.д.). При непереносимости лактозы исключают молочнокислые продукты.
Внимание! Если у пациента наблюдается потеря 10% и более от массы тела, то в рацион дополнительно включаются нутриенты:
- витамины и минералы в дозе более 5 раз от суточной потребности;
- при целиакии показаны препараты железа и фолиевой кислоты;
- больным остеопорозом в рацион добавляют кальций и фосфор.
Не допускаются пищевые продукты грубой обработки, которые могут вызывать симптомы раздраженияЖКТ. Питание должно быть дробным 5-6 раз в сутки и содержать достаточное количество воды, белков (около 100-150 грамм), углеводов и меньше жиров. При лечении в стационарных условиях назначают 5 стол (по Певзнеру).
Ферментная терапия: какие препараты лучше принимать
Выше упоминалось, что причиной мальабсорбции могут различные секреторные расстройства (нарушения синтеза ферментов поджелудочной железы, кишечника и прочее).
Если принимать ферментные препараты извне, то этот недостаток можно заместить. Чаще всего врачи дают следующие рекомендации:
- принимать ферменты с чувствительными к pH микросферами (высокое содержание липазы);
- лучше употреблять во время еды или сразу после нее.
Например, лучше всего зарекомендовал себя Креон, который в составе капсулы поступает в желудок и высвобождают микросферы, устойчивые к кислому содержимому. В желудке они обильно перемешиваются с пищевым химусом и поступают в тонкий кишечник, где из сфер высвобождаются ферменты под действием щелочной среды.
Как правило, эффект от приема ферментных препаратов не заставляет ждать:
- увеличивается масса тела;
- прекращается диарея;
- нормализуется показатель на копрограмме.
Этиотропное лечение: устраняем причину синдрома нарушения всасывания
Как уже упоминалось, СНВ чаще всего встречается, как проявление других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому рассмотрим основные препараты, которые применяются в зависимости от тех или иных причин:
- Целиакия – в течение всей жизни показана безглютеновая диета;
- Панкреатит с ВСН (внешнесекреторной недостаточностью) – заместительная терапия в виде ферментов;
- Амебиаз – показан метронидазол;
- Болезнь Уиппла – применяют цефтриаксон и тетрациклины;
- Аутоиммунные заболевания – рекомендуются стероиды, цитостатики и препараты моноклональныхантител.
Также на практике хорошо себя показал лоперамид (устраняет основные симптомы мальабсорбции), различные адсорбирующие агенты, а также пробиотики.
Таким образом, не существует универсальных рекомендаций при нарушениях всасывания в кишечнике. В каждом отдельном случае требуется комплексная диагностика, а также индивидуальный курс лечения.
Нарушение всасывания, или мальабсорбция − это состояние, при котором из-за воспаления, заболевания или травмы тонкого кишечника плохо всасываются поступающие в него питательные вещества. Мальабсорбция может возникнуть вследствие многих причин, таких как рак, глютеновая болезнь, гранулематозная болезнь (болезнь Крона). Вовремя выявив симптомы и предприняв необходимые меры, вы сможете излечиться от нарушения всасывания и предотвратить его появление в будущем.
Шаги
Часть 1
Распознавание симптомовОзнакомьтесь с факторами риска мальабсорбции. Нарушение всасывания может возникнуть у любого, но существуют факторы, повышающие риск этого заболевания. Знание этих факторов поможет вам вовремя выявить болезнь и успешно излечиться от нее.
Выявите возможные симптомы. При мальабсорбции наблюдается множество симптомов различной степени тяжести, в зависимости от того, какие именно питательные вещества не всасываются кишечником. Своевременное распознавание симптомов поможет вам как можно скорее начать правильное лечение.
Понаблюдайте за своим организмом. Если вы подозреваете, что у вас развивается мальабсорбция, внимательно присмотритесь к тому, как функционирует ваш организм. Это поможет вам не только обнаружить соответствующие симптомы, но и своевременно поставить диагноз и начать лечение.
Обратите внимание на общую слабость. Нарушение всасывания лишает ваш организм жизненных сил. Это может проявляться в том, что кости становятся более хрупкими, а мышцы - слабыми. Обратив внимание на ухудшившееся состояние своих костей, мышц и даже волос, вы сможете вовремя распознать мальабсорбцию и начать лечение.
Сдайте кал на анализ. Если врач заподозрит у вас мальабсорбцию, скорее всего, вам придется сдать пробу кала. Анализ кала позволит подтвердить диагноз и составить эффективный план лечения.
Могут потребоваться анализы крови и мочи. Если врач заподозрит у вас нарушение всасывания, он или она может попросить вас сдать на анализ кровь и мочу. Эти анализы помогают выявить приводящий к анемии недостаток определенных питательных веществ, таких как белки, витамины и микроэлементы.
Будьте готовы к исследованиям, позволяющим увидеть то, что происходит внутри вашего организма. Чтобы проверить ущерб, нанесенный вашему организму мальабсорбцией, врач может направить вас на рентгеновское и/или ультразвуковое исследование, а также на компьютерную томографию, которые позволят лучше оценить состояние вашего кишечника.
Подумайте о том, чтобы пройти водородный дыхательный тест. Врач может направить вас на водородный дыхательный тест. Этот тест позволит выявить непереносимость лактозы и нарушение всасывания подобных ей сахаров, а также наметить соответствующий план лечения.
Всасывание питательных веществ
1. Проксимальный отдел тонкого кишечника: железо, кальций, фолиевая кислота, липиды (после разложения жиров до алифатических кислот поджелудочной и кишечной липазами), протеины (после разложения поджелудочной и кишечной пептидазами), сахариды (после разложения амилазами и дисахаридазами), жиры (всасываемые в мицеллярной форме после разложения солями холиевых кислот), аминокислоты и дипептиды, всасываемые особыми транспортерами; сахариды, всасываемые путем активного переноса.2. Дистальный отдел тонкого кишечника: витамин В 12 , соли холиевых кислот, вода .
3. Толстый кишечник: вода, электролиты.
Перистальтика кишечника
Обеспечивает перемещение пищи от желудка к прямой кишке и анусу с разделением веществ, что улучшает всасывание микронутриентов. Продвижение пищи по кишечнику регулируется нервным, мышечным и гормональным процессами, в частности, медиаторами мигрирующего моторного комплекса . Перистальтическая нейромышечная волна зарождается в привратниковом отделе желудка и медленно проходит вниз по тонкому кишечнику. Кроме общей моторики, в дистальных участках толстого кишечника происходит локальная перистальтика, перемещающая кал. Калоизвержение происходит благодаря релаксации ануса вследствие наполнения прямой кишки в сочетании с произвольным контролем напряжения внешнего сфинктера ануса.Диарея
Патофизиология. Диарея – это дефекация более чем 0,2 кг/сутки кала при недостаточном количестве клетчатки в рационе; диареей также называют неоформленный или жидкий кал. Нейромедиаторный контроль осуществляется по одному из нижеописанных механизмов.Осмотическая диарея. Неусвоенные питательные вещества увеличивают онкотическое кишечное давление, провоцируя выделение воды в полость кишки; как правило, этот процесс завершается при голодании . Причины данного процесса: недостаточность дисахаридаз (напр. LCT); нарушение работы поджелудочной железы, дисбактериоз , чрезмерное употребление слабительных (в т.ч. лактулозы или глюцита); целиакия , тропическая диарея и синдром короткой кишки . Гиполактазия может быть первичной (чаще у негроидов и монголоидов) или вторичной (гастроэнтериты , различные виды тропической лихорадки, квашиоркор).
Секреторная диарея. Активное выделение ионов провоцирует облигатную экскрецию воды; кал водянистый, понос обильный, голодание не оказывает положительного эффекта. Факторы: вирусное заражение (ротавирусная инфекция , Норфолк), бактериальное заражение (холера , кишечная палочка , стафилококк золотистый), протисты (лямблии, изоспоры, криптоспоридии), СПИД-ассоциированные инфекции (в т.ч. грибковое заражение), определенные медикаменты (теофиллин, простагландины, мочегонные), гастринома (повышенное производство гастрина); опухоли, секретирующие вазоактивные интестинальные полипептиды , карциномы (гистамин, серотонин), рак щитовидной железы (простагландины и тиреокальцитонин), мастоцитоз , базофилоклеточный лейкоз , ворсинчатая аденома дистальных отделов толстого кишечника (выделение обогащённой электролитами, в особенности калием, жидкости), колит и понос при холере (неэффективная абсорбция солей холиевых кислот в подвздошной кишке).
Уменьшение поверхности абсорбции. В большинстве случаев является результатом хирургической операции (реконструкция или удаление фрагмента кишечника), вследствие чего уменьшается площадь для усвоения триглицеридов и сахаридов, а также для абсорбции воды и электролитов; развивается при тонко-толстокишечной или желудочно-толстокишечной фистуле.
Физикальное обследование. При острой диарее симптомы обезвоживания часто выражены. Высокая температура и боль при ощупывании абдоминальной области указывают на заражение или воспалительный процесс; данные симптомы могут не проявляться при вирусном энтерите. Признаки нарушения пищеварения говорят о хронической патологии. Отдельные симптомы спровоцированы нехваткой определенных веществ, вызванной нарушением абсорбции (хейлоз при нехватке витамина В 2 , глоссит при нехватке витамина В 12 и фолиевой кислоты).
Исследование кала. Бактериальный анализ, анализ на лейкоциты, на глистную инвазию, выявление бактерий клостридиум – все эти исследования необходимы страдающим продолжительной, интенсивной диареей с примесью крови. Присутствие крови или лейкоцитов указывает на воспалительный процесс (гранулематозный энтерит , неспецифический язвенный колит, заражение, кишечное малокровие). Метод Грама дает возможность обнаружить стафилококк, кампилобактерию и кандида. Обнаружение стеатореи указывает на нарушение всасывания в тонком кишечнике или недостаточность поджелудочной железы. Исследование концентрации ионов калия и натрия в жидкой части кала дает возможность дифференцировать осмотическую диарею от других видов диареи.
Другие исследования. Проба с D-ксилозой – эффективный анализ для оценки абсорбции в тонком кишечнике. Биопсия слизистой позволяет доказать наличие мальабсорбции. В специальные обследования входит проба Шиллинга (нарушение абсорбции цианокобаламина), дыхательные пробы: анализ водорода в выдыхаемом воздухе после употребления меченой по водороду лактулозы (быстрое распространение бактериальной инфекции), гликохолевой кислоты (мальабсорбция в подвздошной кишке), олеиновой кислоты (нарушение абсорбции триглицеридов), проба с секретином и бентиромидом (недостаточность поджелудочной железы). Колоно- и ректороманоскопия производятся для обнаружения колита, особенно ПМК и ишемического, однако они не всегда помогают отличить инфекционную патологию от неинфекционной (особенно неспецифический язвенный колит). Контрастная рентгенография с сернокислым барием позволяет обнаружить нарушение всасывания в тонком кишечнике, воспаление подвздошной кишки или колит, туберкулёз (воспалительный процесс в области подвздошно-слепокишечного угла), воспаление дивертикулов, новообразование, тонкокишечную фистулу или нарушение перистальтики.
Лечение диареи
Лечение зависит от происхождения болезни. В симптоматическое лечение входит интенсивная регидратация (инъекция либо внутрь с применением глюкозо-солевых растворов), восполнение нехватки электролитов, использование абсорбентов, блокирующих осмотически активные вещества (каолин, пектиновые вещества), опиоидов, снижающих кишечную перистальтику (лоперамид, дифеноксилат). Опиоиды могут быть опасны при диарее инфекционного или воспалительного генеза.
Синдром мальабсорбции
Нарушение абсорбции питательных веществ (мальабсорбция) может спровоцировать осмотическую диарею, дефицит жиров или других биологически значимых элементов (железа, фолиевой кислоты, ретинола, витаминов B 12 , D, Е и K).Основные факторы мальабсорбции
Нарушение пищеварения
: хроническое воспаление поджелудочной железы, кистозный фиброз , рак поджелудочной железы.
Дефицит солей холиевых кислот
: цирроз печени , холестатический синдром, дисбактериоз (стаз тонкого кишечника, дивертикулёз кишечника, нарушение перистальтики), нарушение повторного всасывания в подвздошной кишке (эктомия, гранулематозный энтерит), употребление медикаментов, связывающих холиевые кислоты (холестирамин, углекислый кальций, неомицин).
Уменьшение площади абсорбции
: обширная эктомия кишечника, гастро-толстокишечная фистула , тонко-толстокишечный анастомоз .
Лимфатическая непроходимость
: лимфома, кишечная липодистрофия , болезнь Вальдмана .
Патологии кровеносной системы
: констриктивный перикардит , недостаточность правого желудочка, нарушение кишечного кровотока.
Патологии слизистой оболочки
: инфекция (в особенности лямблии, кишечная липодистрофия, тропическая диарея), воспалительные патологии (гранулематозный энтерит), пострадиационный энтерит, эозинофильный энтерит, язвенный колит, тучноклеточный лейкоз, тропическая диарея, инфильтрация (амилоидная дистрофия, склеродермия , лимфома, тропическая диарея при диффузной болезни соединительной ткани, колит, констипация), биохимические патологии (глютенчувствительная энтеропатия, нарушение всасывания дисахаридов, дефицит гамма-глобулина, абеталипопротеидемия , нарушение транспорта аминокислот), патологии эндокринной системы (сахарный диабет, недостаточность паращитавидных желез, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз, гастринома, карциноидный синдром, ложная обструкция кишечника, идиопатический мегаколон), болезнь Бушке , употребление лекарственных препаратов (в особенности холинолитических опиоидов, антацидов, включающих алюминий и кальций, блокаторов Са-каналов, железосодержащих препаратов, сукральфата), гипотиреоз, синдром гиперкортицизма, дефицит калия или кальция в крови, обезвоживание, механические факторы (новообразования толстого кишечника и прямой кишки, воспаление дивертикулов, инвагинация кишечника , грыжи), боль в области заднего прохода (трещины, геморрой , нагноения, воспаление слизистой прямой кишки). Нарушение перистальтики толстой кишки приводит к задержке дефекации, констипации и фрагментации кала.
Лечение запора
В отсутствие явной причины назначают психотерапию , физические упражнения, увеличивают содержание пищевых волокон и балластных веществ в рационе, количество потребляемой жидкости. В специальное лечения входит устранение непроходимости кишечника (каловые камни, новообразование), отказ от употребления медикаментов, замедляющих кишечную перистальтику (антациды, опиоиды). Симптоматическая терапия: магниесодержащие препараты, слабительные. При расстройстве или нарушении перистальтики вследствие употребления опиоидов, положительный эффект оказывают осмотически активные препараты (напр. лактулоза перорально, растворы полиэтиленоксида) и смягчители стула, употребляемые перорально или ректально (напр. соли докузата натрия), или нефтяное масло.
Под термином «нарушение кишечного всасывания» (также это заболевание называют «синдромом мальабсорбции») понимают целый ряд различных состояний организма, характеризующихся теми или иными проблемами с усвоением получаемых с пищей минералов и прочих .
Как правило, подобные недуги не развиваются самостоятельно. Чаще всего они – это лишь один из симптомов более серьезных проблем с организмом вообще и с в частности. Соответственно, клиническая картина, наблюдаемая при синдроме нарушения кишечного всасывания у каждого отдельно взятого пациента, во многом будет зависеть от течения заболевания – первоисточника неприятностей.
Синдром мальабсорбции может иметь печеночную и желудочную форму.
Согласно общепринятой классификации синдрома мальабсорбции, все заболевания данного типа можно условно разделить на две большие группы:
- нарушения, характеризующиеся снижением количества вырабатываемых пищеварительных ферментов в просвете тонкой кишки;
- отклонения, при которых наблюдается уменьшение концентрации желчных кислот в брюшной полости.
В свою очередь, внутри упомянутых групп, можно наблюдать следующие клинические формы описываемого синдрома:
- желудочную;
- печеночную;
- панкреатическую.
Еще один популярный вариант классификации описываемого заболевания заключается в разделении синдромов мальабсорбции на общие и избирательные (или селективные). Однако подобная система далеко не совершенна, так как при ее использовании не учитывается характер происхождения проблемы (врожденный или приобретенный).
Кроме того, описанная классификация не охватывает целый пласт достаточно распространенных заболеваний ЖКТ, связанных с мембранным . И, наконец, последний способ систематизации известных медикам типов синдрома мальабсорбции заключается в разделении оных на группы как раз по принципу происхождения недуга:
- Первичные, или наследственно обусловленные, нарушения кишечного всасывания. Данный тип описываемого синдрома характеризуется проблемами с ферментативной функцией. Проще говоря, организм пациента не вырабатывает достаточного количества необходимых для нормального пищеварения соединений. Известны также варианты наследственных нарушений, при которых ферментов вырабатывается нормальное количество, однако их химический состав отличен от стандартного.
- Вторичные, или приобретенные, нарушения кишечного всасывания. Этот тип синдрома мальабсорбции развивается вследствие возникновения у пациента других серьезных проблем с органами ЖКТ. В этом случае нарушения кишечного всасывания выступают лишь в качестве симптома основного заболевания.
По типу возникновения приобретенные синдромы мальабсорбции делятся на несколько независимых групп:
- гастрогенные, развившиеся в результате ;
- панкреатогенные, являющиеся следствием проблем с поджелудочной железой;
- гепатогенные, практически неизбежные при тех или иных нарушениях в работе печени;
- энтерогенные, закономерно проявляющиеся при ;
- эндокринные, возникающие из-за проблем со «щитовидкой»;
- ятрогенные, являющиеся, своего рода, побочным эффектом от применения некоторых типов лекарств (обычно – слабительных препаратов, антибиотиков и цитостатиков) или лучевой терапии;
- послеоперационные, название которых говорит само за себя.
О причинах возникновения заболевания
Энтерит — болезнь, провоцирующая рост числа патогенных бактерий в кишечнике.
В предыдущей части статьи уже упоминалось о причинах, чаще других провоцирующих развитие синдрома мальабсорбции.
Как правило, это – сопутствующие заболевания органов ЖКТ или врачебное (медикаментозное либо хирургическое) вмешательство в работу данной системы организма.
Однако существует и ряд других факторов, способных повлиять на эффективность . В частности, к таковым относятся:
Какие болезни могут вызвать понос, расскажет видеоматериал:
О диагностике нарушений кишечного всасывания
Повышенное газообразование — симптом нарушения кишечного всасывания.
Как и множество других заболеваний, синдром мальабсорбции можно диагностировать по некоторым характерным симптомам:
- частая диарея, сопровождающаяся обильным выделением слизи и зловонием;
- повышенное ;
- ощущения дискомфорта, тяжести или даже спазмов в желудке, многократно усиливающееся после каждого приема пищи;
- быстрая утомляемость;
- явное истощение, обычно сопровождающееся заметной потерей веса;
- нездоровая бледность и прочие клинические признаки анемии;
- ночная слепота (как правило, подобное нарушение развивается в условиях нехватки организму витаминов);
- повышенная чувствительность кожи к повреждениям, выражающаяся в моментальном появлении синяков практически от любого механического воздействия, являющееся закономерным результатом недостатка в организме витамина К;
- характерная ломота в костях и боль в мышцах, говорящие о дефиците кальция.
При обнаружении у себя нескольких из вышеперечисленных тревожных признаков, пациенту следует немедленно обратиться к хорошему для уточнения диагноза.
Специалист соберет анамнез заболевания и назначит все необходимые дополнительные обследования. Так, сегодня для диагностики синдрома нарушения кишечного всасывания широко используются следующие исследовательские методы:
- , определяющий дефицит в организме тех или иных полезных веществ, а также подтверждающий (или опровергающий) наличие у пациента анемии;
- анализ кала, выявляющий степень усвояемости организмом получаемых с пищей полезных жиров;
- анализ текущего состояния , получаемый посредством мазка;
- проба выдыхаемого пациентом воздуха, подтверждающая или опровергающая наличие у обследуемого непереносимости лактозы, а также позволяющая определить примерное количество бактерий в кишечнике больного;
- эндоскопия, применяемая, в первую очередь, с целью получения биологического материала для другого исследования – биопсии тканей кишечника;
- (обычно – с применением бариевого раствора, необходимого для получения снимков более высокой четкости).
О лечении синдрома мальабсорбции и возможных профилактических мерах заболевания
Диетическое питание является лучшим профилактическим мероприятием синдрома мальабсорбции.
Проводивший диагностику синдрома нарушений кишечного всасывания гастроэнтеролог по результатам обследования назначает своему пациенту соответствующее случаю лечение.
При этом конкретные методы терапии будут подбираться специалистом в зависимости от причин, по которым возникло заболевание. Наиболее популярными способами борьбы с последствиями синдрома мальабсорбции сегодня являются:
- . Выявив группу продуктов, употребление которых усиливает проявление симптомов заболевания у конкретного пациента, врач может посоветовать ему полностью отказаться от тех или иных видов блюд. Так, например, больным с непереносимостью лактозы противопоказано употребление молока и любых его производных. Пациентам же, чей организм не усваивает глютен, придется исключить из своего рациона любую пищу, содержащую белок-клейковину (изделия из пшеничной или ржаной муки, а также овсяную и ячменную крупы).
- Полезные пищевые добавки. Так как при нарушениях кишечного всасывания от неизбежной нехватки питательных веществ страдают все без исключения системы организма, врачи часто выписывают своим пациентам с синдромом мальабсорбции соответствующие медикаменты. Наиболее часто таким больным назначаются кальций, железо, магний и витамины различных групп.
Больные с нарушением всасывания часто жалуются на понос, и отличить его от поноса, вызванного другими причинами, поначалу иногда непросто. Так, у больных с первичной недостаточностью лактазы нарушено всасывание лактозы, что проявляется водянистым осмотическим поносом. Однако для большинства случаев нарушения всасывания характерны обильный неоформленный стул со зловонным запахом и потеря веса. Дополнительное обследование выявляет нарушение всасывания жиров, а зачастую также углеводов, белков и других питательных веществ.
Диагностика нарушения всасывания в кишечнике
Прежде чем обсуждать заболевания, приводящие к нарушениям всасывания, имеет смысл рассмотреть диагностические методы, которые применяются при обследовании больных с этими нарушениями. Количество и порядок исследований зависят от клинической картины.
Общий и биохимический анализы крови
По уровню гемоглобина и гематокриту можно выявить анемию, вызванную нарушениями всасывания. Средний эритроцитарный объем снижается при недостатке железа, а повышается - при нарушении всасывания фолиевой кислоты и витамина В 12 .
Лучевая диагностика
При обзорной рентгенографии живота или КТ живота можно выявить кальцификаты в поджелудочной железе, что указывает на хроническую недостаточность ее экзокдинной функции.
Исследование верхних отделов ЖКТ (включая тонкую кишку) с бариевой взвесью - как правило, одно из первых исследований, которые проводятся при подозрении на нарушение всасывания. Однако его результаты часто неспецифичны. Кишка может быть расширена, а бариевая взвесь разбавляется из-за увеличенного количества жидкости в просвете кишки. Более специфичный признак - утолщение складок слизистой, вызванное инфильтративным процессом, например лимфомой, болезнью Уиппла или амилоидозом. Сужение и неровный контур дистального отдела подвздошной кишки с большой вероятностью указывают на болезнь Крона, хотя подобная картина может наблюдаться также при лимфоме и других инфильтративных процессах. При исследовании с бариевой взвесью можно выявить также дивертикулы, свищи и послеоперационные изменения анатомии кишечника.
Определение жира в кале
Нарушение всасывания жиров (стеаторея) наблюдается при большинстве заболеваний, проявляющихся нарушениями всасывания. Чтобы результаты качественного и количественного определения жира в кале были надежными, больной должен получать с пищей не менее 80 г жиров в сутки. Следует избегать вазелинового масла и масляных слабительных.
Качественное определение жира в кале . Окраска Суданом III - простой и, в опытных руках, достаточно чувствительный и специфичный метод. Небольшое количество свежего кала помещают на предметное стекло и тщательно смешивают с физиологическим раствором или водой. Затем добавляют каплю ледяной уксусной кислоты и нагревают стекло, чтобы гидролизовать триглицериды кала до жирных кислот. Затем добавляют краситель. О повышенном содержании жиров в кале говорит аномально большое или повышенное количество жировых капель в образце (более 100/40 в поле зрения).
Количественное определение жира в кале - более точный метод, но процесс сбора кала обычно неприятен самим больным, их родственникам и медицинскому персоналу. Кал собирают в течение 3 сут в закрытый контейнер, который можно поместить в полиэтиленовый пакет и хранить в холодильнике, чтобы уменьшить неприятный запах. У большинства здоровых людей с калом выделяется до 6 г жира в суткипри употреблении с пищей 80-100 г жиров в сутки. Если количество жира в кале превышает 6 г/сут, это может быть связано с нарушением всасывания жиров на любом этапе пищеварения, дефицитом желчных кислот, поражением слизистой кишечника, нарушением лимфооттока.
Исследование функции поджелудочной железы
Сбор панкреатического сока из двенадцатиперстной кишки . В большинстве лабораторий исследования панкреатической секреции проводят столь редко, что результаты могут быть недостоверными.
Проба с бентиромидом позволяет оценить экзокринную функцию поджелудочной железы без введения зонда в двенадцатиперстную кишку. Химическое название бентиромида - N-бензоил-L-тирозил-аминобензойная кислота. Утром натощак больной принимает внутрь 500 мг бентиромида, затем в течение 6 ч собирают мочу. В тонкой кишке химотрипсин расщепляет бентиромид с высвобождением парааминобензойной кислоты, которая всасывается, а затем выводится с мочой. Если выводится менее 60% парааминобензойной кислоты, это указывает на недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, хотя снижение экскреции может быть вызвано также поражением слизистой кишечника, заболеваниями почек, тяжелым нарушением функции печени и сахарным диабетом.
Лучевая диагностика . Компьютерная томография живота и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия не позволяют оценить функцию поджелудочной железы напрямую, но способны выявить такие нарушения, как расширение и стриктуры протоков железы, а также кальцификаты и объемные образования.
Экспираторная проба с 14 С-гликохолевой кислотой
Если здоровый человек примет внутрь гликохолевую кислоту, меченную 14 С, около 5% ее попадет в толстую кишку и будет расщеплено кишечными бактериями. При этом углекислый газ, образующийся при расщеплении глицина и содержащий 14 С, всасывается и выводится через легкие, и его содержание в выдыхаемом воздухе можно измерить. Избыточный рост бактерий в тонкой кишке способствует более ранней деконъюгации глико-холевой кислоты, а значит, больше меченного 14 С углекислого газа попадает в выдыхаемый воздух.
Проба на всасывание ксилозы
Ксилоза - это пятиатомный сахар, который без изменений всасывается в ЖКТ, поэтому оценку степени всасывания ксилозы можно использовать для предварительного обследования при подозрении на диффузное поражение слизистой тонкой кишки. Больной выпивает 25 г ксилозы, растворенной в 500 мл воды, после чего в течение 5 ч собирают мочу. У здорового человека с мочой выводится более 5 г ксилозы. Поскольку выведение ксилозы может снижаться при обезвоживании, за указанные 5 ч больной должен выпить не менее литра воды. Помимо поражения слизистой, недостаточное выведение ксилозы с мочой может свидетельствовать об избыточном росте бактерий в тонкой кишке, снижении ОЦК, выраженном асците или почечной недостаточности. Чтобы не собирать мочу у больных с почечной недостаточностью, или в тех случаях, когда больной не в состоянии правильно собирать мочу, можно измерить содержание ксилозы в крови через 2 ч после приема ее раствора.
Проба Шиллинга
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы
Диагноз можно предположить при наличии клинической картины хронического рецидивирующего панкреатита. Боль может отсутствовать, но потеря веса отмечается почти всегда. Кальцификаты поджелудочной железы, видимые при обзорной рентгенографии живота, с определенностью указывают на экзокринную недостаточность, хотя далеко не всегда ее сопровождают.
Лечение . При недостаточности или отсутствии собственны- ферментов назначают препараты ферментов поджелудочной железы для приема внутрь. В желудке они быстро разрушаются желудочным соком, поэтому их следует принимать по 2-3 таблетки до, во время и после каждого приема пищи. Средства, подавляющие желудочную секрецию, несколько продлевают действие ферментов: кроме того, выпускаются препараты длительного действия в оболочке, которые не разрушаются соляной кислотой. Некоторым больным дополнительно требуются препараты кальция, витамин D и другие жирорастворимые витамины.
Дефицит желчных кислот
Патогенез . Дефицит желчных кислот может возникать из-за нарушений на любом этапе их кишечно-печеночного кругооборота. При тяжелом поражении паренхимы печени может снижаться их выработка; при частичной обструкции желчных путей в просвет кишки поступает недостаточно желчных кислот; при избыточном росте бактерий в тонкой кишке желчные кислоты деконъюгируются раньше, чем успевают воздействовать на жиры; наконец, при поражении дистального отдела подвздошной кишки желчные кислоты всасываются не полностью, и общее их количество в организме снижается. Поскольку желчные кислоты, образуя мицеллы в просвете кишечника, облегчают всасывание жиров, при их недостатке всасывание жиров нарушается. Всасывание белков и углеводов при этом остается нормальным.
Диагноз . Рентгенография верхних отделов ЖКТ, включая тонкую кишку, обычно не выявляет отклонений, за исключением случаев обструкции общего желчного протока, застоя содержимого тонкой кишки и дивертикулов (что способствует избыточному росту бактерий).
Желчные кислоты облегчают всасывание жиров, но не являются абсолютно необходимыми для этого, поэтому стеаторея при дефиците желчных кислот обычно не превышает 20 г/сут.
Лечение зависит от того, чем вызван дефицит желчных кислот. Может быть достаточно улучшения функции печени при ее заболеваниях или устранения обструкции желчных путей.
- Избыточный рост бактерий в тонкой кишке. Может помочь назначение метронидазола, тетрациклина. Если устранить дефицит желчных кислот нельзя, показана диета с ограничением триглицеридов,Иногда требуется назначение жирорастворимых витаминов.
- Заболевания дистального отдела подвздошной кишки могут сопровождаться нарушениями всасывания витамина В 12 и желчных кислот. Если при пробе Шиллинга выявлены отклонения, необходимы ежемесячные инъекции витамина В 12 . При нарушенном всасывании желчных кислот в подвздошной кишке они поступают в толстую кишку, где деконъюгируются и дигидроксилируются кишечной микрофлорой; дигидроксилированные желчные кислоты подавляют всасывание воды и электролитов. Поэтому у больных могут отмечаться одновременно стеаторея вследствие дефицита желчных кислот и водянистый понос из-за их действия на толстую кишку. При тяжелом поражении дистального отдела подвздошной кишки или его резекции общее содержание желчных кислот в организме сильно падает, и в этом случае преобладает стеаторея. У больных с более легким поражением дистального отдела подвздошной кишки ведущим симптомом является водянистый понос, а стеаторея на его фоне может быть незаметна. При умеренном поражении дистального отдела подвздошной кишки или резекции небольшого его участка можно назначить холестирамин, который связывает желчные кислоты. Холестирамин принимают внутрь во время еды, доза составляет от половины пакетика (2 г) 1-2 раза в сутки до нескольких пакетиков в сутки. Поскольку связанные желчные кислоты не участвуют в пищеварении, стеаторея при приеме холестирамина может усилиться. При более значительном поражении подвздошной кишки, когда под действием холестирамина стеаторея усиливается, может потребоваться дополнительное назначение триглицеридов со среднецепочечными жирными кислотами. Почти всем больным помогает диета с низким содержанием триглицеридов с длинноцепочечными жирными кислотами (то есть Обычных пищевых жиров).
Заболевания тонкой кишки
Поражение слизистой
Патогенез . К поражению слизистой тонкой кишки могут приводить заболевания различной этиологии. Поскольку вся съеденная пища усваивается именно в тонкой кишке, поражение ее слизистой может нарушать всасывание белков, жиров, углеводов. Тяжесть этих нарушений зависит от локализации и протяженности поврежденного участка слизистой. Так, при целиакии (глютеновой энтеропатии) поражение начинается в проксимальном отделе тонкой кишки и распространяется в дистальном направлении. В проксимальном отделе тонкой кишки всасываются железо, кальций и фолиевая кислота, поэтому у больных целиакией в первую очередь нарушается всасывание именно этих веществ. С другой стороны, при болезни Крона чаще всего страдает дистальный отдел подвздошной кишки, где всасываются витамин В 12 и желчные кислоты, поэтому для таких больных характерны авитаминоз В 12 и дефицит желчных кислот.
Диагностика
Рентгенография тонкой кишки с бариевой взвесью может выявлять лишь неспецифические изменения, такие как расширение кишки и разбавление бариевой взвеси при целиакии. С другой стороны, инфильтратавные процессы (болезнь Уиппла, лимфомы, амилоидоз) вызывают утолщение складок слизистой. Неровный контур слизистой и сужение просвета кишки указывают на болезнь Крона
Биопсия тонкой кишки . При подозрении на поражение слизистой тонкой кишки часто встает вопрос, когда лучше провести ее биопсию. Одни врачи при явных симптомах нарушения всасывания, выявленных при рентгеноконтрастном исследовании тонкой кишки изменениях и отсутствии симптомов поражения поджелудочной железы сразу проводя биопсию. Другие сначала проводят пробу на всасывание ксилозы, чтобы подтвердить поражение слизистой, и определяют количество жира в кале, собранном за 3 сут. Пробу Шиллинга обычно не проводят. Биопсия тонкой кишки не всегда позволяет подтвердить диагноз.
- Целиакия - хроническое заболевание, классическими симптомами которого являются нарушения всасывания, понос, чувство распирания в животе, повышенное отхождение газов и потеря веса. Кроме того, целиакия может проявляться также анемией, хронической усталостью, фибромиалгией, низкорослостью, бесплодием, судорогами, остеопенией и остеопорозом. Она может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями и ДЗСТ. Целиакия часто наблюдается у больных герпетиформным дерматитом, хотя при целиакии герпетиформный дерматит имеется далеко не всегда. Диагноз подтверждается совокупностью клинических, серологических и гистологических признаков. Наличие IgA- и IgG-антител к глиадину - чувствительный, но неспецифичный признак. Чувствительность и специфичность определения антител к эндомизию и к тканевой трансглутаминазе (IgA) достигает 95%, особенно при классической картине целиакии. При слабо выраженной атрофии ворсинок слизистой чувствительность обоих методов ниже. Так как поражение слизистой может быть неравномерным, для подтверждения диагноза целиакии рекомендуется биопсия тонкой кишки. В ходе эндоскопического исследования берут образцы по крайней мере из 6 участков дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Не следует брать образцы из луковицы двенадцатиперстной кишки и области сразу же за ней: наличие в этих местах в подслизистом слое слизистых желез может повлиять на гистологическую картину. Диагностические признаки включают уплощение ворсинок, углубление крипт, инфильтрацию эпителия лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками. Основываться при диагностике целиакии лишь на результатах серологических исследований, без биопсии не рекомендуется. Однако если провести биопсию невозможно, на целиакию с большой вероятностью указывают высокие титры IgA к эндомизию или к тканевой трансглутаминазе. Поскольку при целиакии часто наблюдается дефицит IgA, необходимо определить их уровень. При дефиците IgG диагностическую ценность имеет уровень IgG к тканевой трансглутаминазе.
- Другие заболевания слизистой тонкой кишки. Гистологическая картина болезни Уиппла характеризуется уплощением кишечных ворсинок, внутри которых видны скопления ШИК-позитивных макрофагов. Макрофаги содержат возбудителя болезни Уиппла - Trophe-ryma Whippelii, грамположительные бактерии-актиномицеты. Методом ПЦР наличие Tropheryma Whippelii показано также в плевральной жидкости, стекловидном теле и лимфоцитах крови. Болезнь Уиппла - системное заболевание, обычно проявляющееся потерей веса, кашлем, лихорадкой, поносом, артериальной гипотонией, вздутием живота, анемией и нарушениями сознания. ШИК-позитивные макрофаги помимо тонкой кишки могут обнаруживаться в перикарде и эндокарде, синовиальной жидкости, лимфоузлах, легких, головном мозге и мозговых оболочках, сосудистой оболочке глаз, сетчатке и зрительных нервах. Иногда клиническая картина может напоминать саркоидоз с вовлечением лимфоузлов средостения. Среди прочих причин поражения слизистой тонкой кишки - абеталипопротеидемия, при которой в клетках ворсинок слизистой содержатся крупные вакуоли, заполненные жиром. Отсутствие плазматических клеток указывает на агаммаглобулинемию. Биопсия тонкой кишки иногда позволяет поставить диагноз и некоторых других заболеваний.
Лечение . Подробное описание лечения всех заболеваний слизистой тонкой кишки выходит за рамки этой книги. Алгоритмы лечения можно найти в медицинских справочниках и учебниках по гастроэнтерологии.
- Целиакия. В основе лечения лежит строгое ограничение пищевых продуктов, содержащих глютен. Больной должен избегать любых изделий из пшеницы, ячменя и ржи. Рис, кукурузу, сою и муку из них употреблять в пищу можно. Для больных целиакией не подходят многие покупные продукты, например некоторые виды мороженого и десертов, колбасы, которые могут в качестве добавки содержать пшеничную муку. Даже некоторые лекарственные средства и витамины в капсулах, содержащих малые количества глютена, у отдельных больных могут привести к поражению слизистой. Дополнительно при целиакии назначают витамины, препараты кальция и железа.
- Болезнь Уиппла. Назначают прокаинбензилпенициллин, 1,2 млн ед/сут в/м или в/в в сочетании со стрептомицином, 1 г/сут в/м в течение 2 нед. После этого проводится годичный курс лечения ТМП/СМК 160/800 мг 2 раза в сутки.
Специфические нарушения всасывания
Недостаточность лактазы
Патогенез . Первичная недостаточность лактазы вызвана дефектом одного из ферментов щеточной каемки; лактазы, что проявляется нарушением всасывания дисахарида лактозы. У детей грудного и младшего возраста, а также у большинства взрослых белых в Северной Америке и Европе лактаза присутствует в достаточном количестве, чтобы расщеплять лактозу молока на глюкозу и галактозу.
В то же время для большинства взрослого населения мира (в том числе африканцев, азиатов, жителей Южной и Центральной Америки, инуитов) характерен дефицит лактазы. Таким образом, в зависимости от этнической группы недостаток лактазы может считаться как нормой, так и патологией.
Диагностика . У людей с недостаточностью лактазы через несколько минут после употребления молока возникают схваткообразные боли в животе и водянистый понос, поскольку нерасщепленная лактоза не всасывается и, оставаясь в просвете кишки, играет роль осмотического слабительного.
Лечение состоит в ограничении молока и молочных продуктов. Выпускается специальное молоко, в котором лактоза уже расщеплена.
Абеталипопротеидеадия
Патогенез . Бета-липопротеиды нужны для образования апопротеина, который связывается с триглицеридами, холестерином и фосфолипидами в энтероцитах, образуя хиломикроны. В отсутствие бета-липопротеидов жиры накапливаются в энтероцитах, что приводит к нарушению их всасывания.
Диагностика . Содержание жира в кале повышено, но рентгенография тонкой кишки с бариевой взвесью и проба на всасывание ксилозы отклонений не выявляют. Уровни холестерина и триглицеридов в сыворотке снижены, бета-липопротеиды отсутствуют. Диагноз подтверждается биопсией тонкой кишки.
Лечение . Специфического лечения нет. Ограничивают потребление триглицеридов с длинноцепочечными жирными кислотами, заменяя их на триглицериды со среднеце-почечными жирными кислотами, которые всасываются в кровь непосредственно из эпителия ворсинок без участия хиломикронов. Показано также назначение жирорастворимых витаминов.
Заболевания лимфатической системы
Патогенез . Если лимфоотток из кишечника нарушен, возникает расширение лимфатических сосудов (лимфангиэктазия), а белки и жиры теряются с калом. Лимфангиэктазия может быть врожденной или идиопатической; она может развиваться также при болезни Уиппла, сердечной недостаточности, пороках правых отделов сердца и собственно обструкции лимфатических сосудов (при лимфомах брюшной полости, фиброзе забрюшинного пространства, сморщивающем мезентерите, туберкулезе брыжеечных лимфоузлов и метастазах опухолей).
Диагностика . Больные обычно жалуются на потерю веса, понос и отеки, вызванные снижением уровня сывороточных белков. У некоторых больных отмечается хилезный асцит. При рентгено-контрастном исследовании тонкой кишки картина может быть нормальной, могут наблюдаться неспецифические признаки нарушения всасывания или же выявляется узловатость слизистой вследствие расширения или инфильтрации кишечных ворсинок. Стеаторея носит умеренный характер. Проба на всасывание ксилозы дает нормальные результаты, если отсутствует поражение слизистой (например, при прорастании в слизистую лимфомы). Диагноз подтверждают биопсией тонкой кишки, при которой выявляются расширенные лимфатические капилляры внутри ворсинок.
Лечение . Помимо лечения основного заболевания, вызвавшего нарушение лимфооттока, при кишечной лимфангиэктазии необходимо ограничить количество длинноцепочечных триглицеридов в пище, заменив их среднецепочечными, и дополнительно принимать жирорастворимые витамины.
