Диафрагма человека - важнейшая дыхательная мышца. Она абсолютно уникальна по своему строению.
Диафрагма человека выполнена в виде плоской мембраны, натянутой горизонтально внутри тела. Она является границей между брюшной и грудной полостью. В состав диафрагмы входят мышечные и сухожильные части, правый и левый купол. Кроме того, в ней присутствуют отверстия для пищевода и аорты.
В структуре диафрагмы содержится большое количество мышечных волокон. Они начинаются с грудных стенок и сходятся, соединяясь сухожилиями, в центре. Соответственно участкам прикрепления волокон, диафрагму разделяют на реберную, грудинную и поясничную части.
При сокращении и расслаблении дыхательная мембрана осуществляет регулировку объема грудной полости. Диафрагма человека также способствует притоку венозной крови к сердцу за счет усиления присасывающего давления при расширении грудной полости. Кроме того, дыхательная мембрана участвует в поддержании нормального постоянного давления в брюшной области и стабильного анатомического взаимодействия органов.
При травматическом или воспалительном повреждении диафрагменных нервов возникает приобретенная релаксация диафрагмы. Она проявляется односторонним стойким высоким стоянием истонченной, но не теряющей непрерывность мембраны при условии ее прикрепления на обычном участке. Релаксация может быть и врожденной.
Различают также полное и частичное расслабление мембраны. При полной релаксации расслабляется весь купол, а при частичной - наверх поднимается только часть.
Существуют случаи специального хирургического повреждения диафрагмальных нервов. Это может быть связано с образовавшейся «свободной» плевральной полостью, например, при удалении легкого. Повреждение диафрагмального нерва приводит к расслаблению мембраны, она поднимается вверх, уменьшая таким образом «пустую» плевральную полость.
Полное или частичное расслабление диафрагмы может сопровождаться дыхания или нарушением Точная диагностика нарушения устанавливается при проведении рентгенологического исследования.
При релаксации диафрагма человека имеет правильный, непрерывный, дугообразный контур. Все органы располагаются под мембраной, на стенках кишки и желудка отсутствуют втяжения. При релаксации рентгенологическая картина характеризуется постоянством.
Полное или ограниченное расслабление мембраны проявляется преимущественно с правой стороны. Это может быть обусловлено наличием слабых мышечных пучков, отходящих с этой стороны от задней поверхности грудины. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его дугообразным выпячиванием в сторону легкого и деформацией печени. При этом печень повторяет участок расслабления, вклиниваясь в него. Это обстоятельство часто является причиной диагностических ошибок, так как область расслабления принимается за хотя, по мнению ряда специалистов, последний может вызывать релаксацию диафрагмы.
Во многих случаях подобное правостороннее расслабление протекает без проявления симптомов. Однако иногда оно сопровождается разными расстройствами (болями в груди и сердце, кашлем или (расстройством пищеварения)).
В качестве лечения назначают оперативное вмешательство. Одним из вариантов операции является создание диафрагменной дупликатуры путем торакоскопической пластики с использованием аллотрансплантантов. Данная методика позволяет осуществлять вмешательство на начальных этапах развития нарушения. При этом значительно снижен риск травматичности во время операции.
Под релаксацией диафрагмы понимают одностороннее высокое стояние купола диафграгмы, крайне истонченного, но сохраняющего непрерывность.
Термин «релаксация» принят в настоящее время большинством для обозначения указанного страдания. Однако в литературе встречаются и другие названия как-то: эвентрация диафрагмы (название неудачное, дает повод подразумевать грыжу), недостаточность диафрагмы, идиопатическое высокое стояние, одностороннее стойкое повышение диафрагмы, мегадиафрагма (что неверно).
Исследование показывает отсутствие мышечных элементов; между серозными листками имеется только фиброзная ткань.
Из органов брюшной полости высоко кверху вдаются желудок и толстый кишечник, затем , реже тонкий кишечник. Смещенный кверху желудок претерпевает те же изменения положения, что при диафрагмальной грыже: большая кривизна обращена кверху, прилегает к диафрагме. Легкое сдавлено соответственно высоте подъема диафрагмальной перегородки, сердце при левосторонней релаксации смещено вправо.
Есть все основания считать релаксацию диафрагмы врожденной аномалией, следствием недостаточной закладки мускулатуры, которая в норме врастает в малодифференцированную мезенхимальную ткань, отделяющую полости тела. Релаксация диафрагмы может сочетаться с другими пороками. Иногда она обнаруживается в детском возрасте. Тот факт, что заболевание чаще устанавливается в возрасте 30-40 лет, объясняется постепенным растяжением и повышением уровня диафрагмальной перегородки в результате давления брюшных органов вследствие напряжения мышц брюшного пресса.
Некоторые допускают не только врожденное, но и приобретенное происхождение релаксации диафрагмы, не только агенезию, но и атрофию мышечных элементов. Травма весьма редко предшествует релаксации диафрагмы, а если такая связь во времени как будто существует, нет доказательств отсутствия релаксации до травмы. Огромный опыт говорит, что пересечение диафрагмального нерва приводит к расслаблению диафрагмальной перегородки, но не к тотальной ее дегенерации. Вместе с тем нужно учитывать исследования Кигё на обезьянах, показавшие, что сочетание пересечения диафрагмального нерва с пересечением симпатической иннервации дает идентичное заболевание.
Симптомы релаксации диафрагмы
Выраженность клинических проявлений релаксации диафрагмы различна - от полного отсутствия симптомов до значительных расстройств. Наблюдаются изменения положения брюшных органов, особенно желудка, толстой кишки, а также сдавление легкого, смещение сердца, весьма схожие с тем, что наблюдается при диафрагмальной грыже. Этим объясняется, почему клиническая симптоматология обоих заболеваний во многом совпадает. Наиболее существенное различие в том, что при релаксации не бывает ущемления.
Проявления заболевания объединяются в следующие клинические синдромы:
- пищеварительный, в виде дисфагии, в том числе парадоксальный, рвоты, болей под ложечкой, чувства тяжести, запоров;
- дыхательный, проявляющийся одышкой после физических напряжений, после еды;
- сердечный - в виде пальпитации сердца, тахикардии, ангинозных явлений.
Объективное исследование обычными клиническими методами может обнаружить такие же изменения, какие находят при диафрагмальной грыже, и такую же изменчивость результатов исследования в связи с различным положением тела или степенью наполнения желудка.
Единственным методом, позволяющим отличить релаксацию диафрагмы от грыжи, является рентгенологическое исследование. Оно дает возможность установить, расположены ли смещенные органы под или над диафрагмальной перегородкой. Пограничная грудобрюшная линия может быть образована как диафрагмальной перегородкой, так и большой кривизной желудка, обращенной краниально. Диагноз релаксации диафрагмы несомненен, если контуры диафрагмальной перегородки и контуры желудка четко отделимы. Если верхние контуры желудка и толстой кишки расположены на разных уровнях и между ними не прослеживается полоса диафрагмы, диагноз грыжи более вероятен, особенно когда при положений тела головой вниз высота расположения органов меняется различно. При релаксации отношения более постоянны. Если виден один контур, то, уменьшая количество воздуха в желудке, можно либо отделить его стенку от диафрагмы, либо установить, что изломанная пограничная линия образована желудком. Повторные рентгенологические исследования показывают относительное постоянство картины при релаксации и большую изменчивость при грыже.
С целью дифдиагностики рекомендуют пользоваться гаевмоперитонеумом. Введенный в брюшную полость воздух при целости диафрагмы отделит ее от тени желудка и кишки. При отверстии в диафрагме воздух проникает в плевральную полость. Однако при сращениях в грыжевых воротах воздух останется в брюшной полости.
Лечение релаксации диафрагмы
Релаксация диафрагмы может быть устранена только оперативным путем. Показания к при релаксации диафграмы решаются индивидуально, с учетом величины подъема органов живота и выраженности клинических симптомов. Задачей операции есть реконструкция диафрагмы, в результате чего брюшные и грудные органы должны принять нормальное положение.
Можно иссечь участок диафрагмы и сшить края разреза сюртучным швом. Если низведение диафрагмы окажется недостаточным, рекомендуют накладывать второй и третий ряд швов. Для укрепления очень тонкой диафрагмальной перегородки использовали, после иссечения части ее, поясничную мышцу, межреберные мышцы, кожу, широкую фасцию бедра. Близок к указанному метод удвоения диафрагмы. Эти операции лучше выполнять с использованием торакального доступа.
Диафрагмальная перегродка может быть уменьшена путем образования складки. Лоскут дупликатуры диафрагмы фиксируют швами либо к задней стенке груди и живота, либо к передней брюшной стенке.
Для уплощения диафрагмы предложено также накладывать гофрирующие швы (сзади наперед или спереди назад) с использованием как торакального, так и абдоминального доступа.
Указанные выше методы операции применяются все реже, а на первый план выходит использование аллопластических материалов для укрепления диафрагмы. Были использованы нейлон, капрон, поливинилалкоголь. Рекомендуют помещать аллопластический материал между листками рассеченной диафрагмальной перегородки. Для этих операций целесообразен торакальный доступ. Способ, детально разработанный Петровским, состоит в том, что по рассечении диафрагмы пластинку поли-винилалкоголя размером 30 X 25 X 0,7 см укладывают на наружную половину диафрагмы и подшивают шелком к предпозвоночной фасции и мышцам грудной стенки, затем к остаткам диафрагмы у перикарда и к передней стенке грудной клетки по проекции медиальных границ левого купола диафрагмы. Медиальный листок диафрагмы укладывают на трансплантат.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургДиафрагма, «грудобрюшная преграда»-мощный мышечный орган, отграничивающий полость грудной клетки от полости живота и поддерживающий своим тонусом внутрибрюшное давление. Тонус этот сохраняется как при низком (энтероптоз), так и при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность), обеспечивая эффективность активного сокращения диафрагмы во время вдоха. Диафрагма--главная дыхательная мышца, участвующая и в кровообращении. Ритмические дыхательные движения диафрагмы способствуют дыханию с момента рождения и не прекращаются полностью, как установлено рентгенологически, даже в период паузы при чейнстоксовом дыхании. Особенно велико значение диафрагмы для вентиляции нижних отделов легких, где чаще всего развивается ателектаз, например, после операции. Диафрагма, сокращаясь, сближает края нижнего отверстия грудной клетки, являясь в известной степени антагонистом межреберных мышц, которые поднимают опущенные дуги ребер и тем самым расширяют нижнее отверстие грудной клетки. Взаимодействием с межреберными мышцами обеспечивается особенно эффективное увеличение объема легких. При параличе диафрагмы во время вдоха ложные ребра расходятся в стороны, а подложечная область выбухает.
Также значительно участие.диафрагмы в кровообращении. Тесно оплетая своими ножками и куполом печень, диафрагма во время вдоха выжимает из печени венозную кровь и в то же время разрежает внутри-грудное давление, облегчая таким образом присасывание венозной крови из основных венозных коллекторов к сердцу.
Свою сложную функцию мышечного органа дыхания и кровообращения диафрагма выполняет благодаря сложной иннервации, определяющей и многочисленные нервнорефлекторные реакции диафрагмы при нарушении центральной нервной и вегетативной регуляции.
При эмфиземе легких длительное повышение функции диафрагмы ведет первоначально к гипертрофии ее, а затем к дегенеративным изменениям (жировому перерождению) с декомпенсацией функции, что имеет большое значение в развитии дыхательной и легочно-сердечной недостаточности при болезнях легких. Атрофию мышечных слоев диафрагмы находят при параличе диафрагмального нерва, например, после лечебного френико-экзереза по поводу туберкулеза легких.
О высоте стояния и движениях диафрагмы в клинике судят по видимому движению диафрагмальной тени при дыхании (феномен Литтена), по перкуторной границе легких с органами брюшной полости, а также по дыхательным движениям ложных ребер", отчасти по ритмической смене втяжения п выбухания подложечной области. Низкое стояние диафрагмы наблюдается при эмфиземе легких, выпотных плевритах, перикардитах и т. д., высокое-при асците, метеоризме, внутрибрюшных опухолях. Наиболее отчетливые данные обнаруживает рентгеноскопия.
Болевой диафрагмальный синдром связан с тем, что центральную часть диафрагмы иннервирует п. phrenicus, почему боль передается через четвертый шейный нерв в шею и в область трапециевидной мышцы (плечевой, акромиальный признак) и имеются болевые точки по межреберьям у грудины (особенно справа) и между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Периферическая часть диафрагмы иннервируется от межреберных нервов, и боль относится к нижней части грудной клетки, к подложечной области и брюшной стенке; также наблюдаются боли рефлекторного характера типа стенокардии, передающиеся через n. vagus.
Диафрагматит
Клоническая судорога диафрагмы (икота)
{module директ4}
Клоническая судорога диафрагмы (икота)-обычно безобидное явление, иногда же угрожает жизни, чаще наступает рефлекторно в ответ на раздражение соседних органов, при перегрузке желудка, при начинающемся перитоните, при раздражении диафрагмального нерва опухолью средостения, аневризмой аорты или от возбуждения центра, расположенного рядом с дыхательным,-агональная икота, имеющая столь плохое прогностическое значение, уремическая икота, икота при апоплексии мозга, энцефалитах, при венозном застое мозга.
Лечение. Раздражение кожи (горчичники, растирания кожи щетками, эфир под кожу), отвлечение внимания больного, возбуждение дыхательного центра (вдыхания углекислоты в чистом виде или В виде карбогена), лобелии, хинидин (как понижающий возбудимость диафрагмальной мышцы), алкоголизация и в крайнем случае перерезка диафрагмального нерва.
Тоническая судорога диафрагмы
наблюдается при тетании, столбняке, при перитоните. Терапия-хлороформ, эфир.
Паралич диафрагмы
Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием. При дыхании происходит расхождение в стороны нижних ребер, не выбухает, как в норме, подложечная область, не опускается печень. При работе и волнении развивается одышка. Отмечается изменение голоса, слабость кашля, чихания. Выпадает напряжение при акте дефекации. При полном параличе вслед за минимальным напряжением может наступить смертельная асфиксия.
Диафрагмальная грыжа (ложная и истинная). Диафрагмальной грыжей обычно называют ложную травматическую грыжу (hernia diaphragmatica spuria, traumatica; evisceratio), когда в типичных случаях после колотой раны или тупой травмы, как правило, слева через щель is диафрагме выпирают в грудную полость желудок и кишки. Развивается тяжелая одышка, рвота, икота, может даже наступить смерть от шока. При исследовании находят тимпанит в грудной клетке, отсутствие дыхательного шума, смещение сердца, особенно характерные переливающиеся кишечные шумы в груди или гемоторакс, сопутствующий плеврит, перитонит, резкие рентгенологические изменения.
Врач-терапевт чаще имеет дело с отдаленными последствиями травмы, о которой больной не всегда - находит нужным рассказать без специального расспроса.
У больного обычно отмечается только тошнота, рвота или же возникают симптомы кишечной непроходимости. Могут отмечаться признаки сдавления органов средостения. При исследовании важно обратить внимание на рубец от раны. Находят также необычную область тимпанического звука в грудной клетке; дыхательная подвижность грудной клетки ограничена (обычно слева), дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются, сердце смещено. В отличие от пневмоторакса нет выбухания межреберий, но характерна как бы опустошенная подложечная область, особенно же выслушиваемые у градины кишечные звуки выпавшего желудка и кишок. Рентгенологическое исследование после приема бария выясняет картину в деталях.
Наиболее тяжелое, иногда смертельное осложнение-кишечная непроходимость. Лечение хирургическое, технически трудное.
Реже наб. подается истинная диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica vera), когда вследствие врожденного дефекта развития диафрагмы (обычно за мечевидным отростком) желудок или толстая кишка оказывается в переднем или заднем средостении, в мешке из одного или всех листков диафрагмы.
В последние годы при широком рентгенологическом обследовании больных не так редко обнаруживают небольшие диафрагмальные грыжи у самого hiatus oesophageus, причем верхняя часть желудка выпячивается выше диафрагмы. Больной предъявляет неопределенные диспептические жалобы, иногда же страдает более тяжелой рефлекторной стенокардией вследствие раздражения проходящего рядом блуждающего нерва и коронароспазма. От диафрагмальной грыжи следует также отличать редко встречающуюся одностороннюю релаксацию, расслабление пли недостаточность диафрагмы, открываемую случайно, когда при отсутствии жалоб находят перкуторно тимпанит, а рентгенологическое исследование обнаруживает высокое стояние диафрагмы.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Центр диафрагмы образован сухожильными и эластичными волокнами, остальная часть – мышечная.
В диафрагме различают грудинный, реберный и поясничный отделы. Грудинный отдел самый слабый, прикрепляется к хрящам VII-ХII ребер. Реберный отдел состоит из пучков, направленных вверх и образует с грудной стенкой угол – узкое реберно-диафрагмальное пространство – синусы легких.
Поясничный отдел с каждой стороны состоит из трех ножек – медиальной, средней и латеральной. Медиальная ножка берет начало от Тh 12- L III слева и Тh 12- L IV справа и вплетается в продольную связку позвоночника. Средняя ножка прикрепляется к телу L II, латеральная ножка – к голлерговским сухожильным дугам.
В диафрагме есть ряд отверстий:
Между медиальными ножками и позвоночником находится аортальное отверстие, пропускающее также грудной лимфатический проток и аортальное сплетение.
Кпереди от этого отверстия, между медиальными ножками диафрагмы находится пищеводное отверстие, пропускающее и блуждающие нервы.
В сухожильной части диафрагмы располагается отверстие для нижней полой вены.
Кроме того имеются мелкие отверстия для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, пограничного симпатического ствола. Наиболее слабым местом диафрагмы являются два сухожильных поля, расположенных между мышечными волокнами: спереди – грудино-реберный треугольник Лоррея (или Морганьи), сзади – пояснично-реберный треугольник Бохдалека. Это наиболее вероятные места грыж.
Рентгенологически в прямой проекции диафрагма имеет форму двух дуг, выпуклых кверху: правый купол обычно находится несколько выше, чем левый. Подвижность левого купола больше, чем правого примерно на 5-6 см. При полном вдохе верхняя часть диафрагмы проецируется спереди на 6 ребро по среднеключичной линии, сзади – на X-XI ребро. Важно, чтобы рентгенлаборанты и больные понимали необходимость сделать глубокий вдох и задержать дыхание. То, что представляется затемнениями в базальных отделах легких, может исчезнуть при повторной рентгенограмме на полном вдохе.
Контур нижней поверхности диафрагмы виден только при наличии свободного воздуха в брюшной полости (при перфорации полого органа, в послеоперационных состояниях, при проведении пневмоперитонеума).
Задние отделы (скаты) куполов диафрагмы видны только на боковых рентгенограммах, причем правый купол прослеживается полностью, левый скрыт в передних отделах прилежащей тенью сердца.
Расположение куполов диафрагмы на боковой рентгенограмме органов грудной клетки может быть следующим:
Купол диафрагмы, прилежащий к экрану или кассете расположен выше, так как отстоящий купол изображается косым пучком рентгеновских лучей и отстоит дальше от центра, чем прилежащий.
В патологических условиях, если один из куполов расположен очень высоко, например, на уровне II или III ребер, то его изображение на рентгенограмме будет располагаться выше, независимо от того, каким боком пациент прилежит к кассете.
При рентгенографии или рентгеноскопии брюшной полости, когда диафрагма располагается у верхней границы экрана или рентгеновской пленки, прилежащий к кассете купол диафрагмы окажется нижележащем, а отстоящий от кассеты – вышележащим (рис. 10.)
Контур диафрагмы в норме гладкий и непрерывный, реберно-диафрагмальные синусы – острые, глубокие, воздушные. Наиболее глубокими являются задние синусы, затем следуют наружные, передние расположены выше других.
Высокое расположение купола диафрагмы может наблюдаться при релаксации (полной или частичной), при парезе. Подвижность такого купола диафрагмы будет изменена, при парезе возникает парадоксальная подвижность, при релаксации – движения меньшей амплитуды, но аналогичные здоровому куполу. Частичная релаксация передне-медиального отдела правого купола диафрагмы, часто встречающаяся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с опухолями и кистами этой локализации, с осумкованным базальным плевритом. Причиной смещения купола диафрагмы кверху могут быть процессы в легком (опухоли, цирроз) или плевре. С возрастом при развитии эмфиземы легких диафрагма уплощается и смещается книзу, доходя иногда до VIII ребра.
Рис. 1. Схема легких в прямой передней проекции.
рукоятка грудины
тело грудного позвонка с остистым отростком
купол диафрагмы
промежуточный бронх
край грудиноключичнососцевидной мышцы
верхний угол лопатки
тень складки кожи над кючицей
трахея и главные бронхи
сосуды корня правого легкого (вены заштрихованы, контуры артерий показаны точками)
контур молочной железы или грудной мышцы
задний отрезок ребра
передний отрезок ребра
сустав бугорка ребра
Рис. 2 Схема легких в правой боковой проекции
промежуточный бронх
правый главный бронх
нижняя полая вена
сосуды корня легкого
средняя долевая артерия
передний отдел реберно-диафрагмального синуса
головка плечевой кости
суставная впадина лопатки
край лопатки
начало нисходящей аорты
задняя поверхность правого легкого
задняя поверхность левого легкого
тела ребер левой стороны
тела грудных позвонков
задний отдел реберно-диафрагмального синуса
грудиноключичный сустав
Рис. 3 Тени анатомических формаций, которые могут быть источником диагностических ошибок.
обызествление хрящей ребер
вилочкообразное ребро
отдельное ядро окостенения нижнего угла лопатки
большая грудная мышца
скопление жировой клетчатки
зубчатый контур диафрагмы
грудиноключичнососцевидная мышца
тень кожной скадки
рукоятка грудины
тень жировой прослойки под костальной плеврой
тень от мягких тканей стенки грудной клетки
тень непарной вены при добавочной верхней доле
поперечные отростки позвонков
тень средней междолевой борозды
козырьки задних отделов ребер
грудная железа
тень междолевой борозды при добавочной нижней доле
волнообразный контрур диафрагмы
нижняя полая вена
лестничная мышца
левая подключичная артерия
синостоз ребер
Рис. 4. Пространственное расположение основных междолевых щелей.
А - прямая проекция
Б - правая боковая проекция
В - левая боковая проекция
ВД – верхняя доля
СД – средняя доля
НД – нижняя доля
Р
В – верхнее поле
С – среднее поле
Н – нижнее поле
М – медиальная зона
Ср – средняя зона
Л – латеральная зона
Рис. 6а. Схемы строения бронхиального дерева.
Международная схема бронхиального дерева и легочных сегментов (Лондон, 1949 г.)
Схема сегментов легкого по К.В. Помельцову
Рис. 6б. Топография сегментов легкого.
Рис. 7. Схематическое изображение добавочных долей легких.
А – правая боковая проекция
Б – левая боковая проекция
В – прямая проекция
1 – доля непарной вены
2 – задняя доля
3 – околосердечная доля
4 – язычковая доля
Рис. 8. Схема лимфатических узлов средостения (Сукенников В.А. 1920)
паратрахеальные узлы
трахеобронхиальные узлы
бифуркационные узлы
бронхопульмональные узлы
ветви легочной артерии
легочная вена
Рис. 9. Пространственное расположение составных элементов корней легких и их отношение к фронтальной плоскости.
правый главный бронх
левый главный бронх
верхнедолевой бронх
промежуточный бронх
среднедолевой бронх
нижнедолевой бронх
язычковый бронх
легочные артерии
легочные вены
нисходящая ветвь правой легочной артерии
Рис. 10. Схема, показывающая расположение куполов диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
ЦЛ – центральный луч
ЛК – левый купол
ПК – правый купол
