11. Obstrução do esôfago. Clínica A obstrução congênita do esôfago é causada por sua atresia. Este complexo defeito de desenvolvimento é formado nos estágios iniciais da vida intrauterina do feto. Com atresia, na maioria dos casos, a extremidade superior do esôfago termina cegamente e.

12. Obstrução do esôfago. Diagnóstico Com exaustiva completude e confiabilidade, o diagnóstico é feito com base no exame radiográfico do esôfago com meio de contraste, realizado apenas em hospital cirúrgico. Recebido

Doenças do esôfago Precisa saber Câncer de esôfago. A estrutura da membrana mucosa do esôfago, explicando o desenvolvimento do carcinoma epidermóide e a possibilidade de metaplasia com possível desenvolvimento de adenocarcinoma. Sintopia do esôfago sob a perspectiva possível derrota aqueles ao redor

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Câncer de esôfago O câncer de esôfago na Rússia representa 3% de todas as neoplasias malignas e ocupa o 14º lugar na estrutura de incidência de câncer. No entanto, o câncer de esôfago é um tumor altamente maligno e é caracterizado por metástases linfogênicas precoces.

Exame do esôfago A essência do método: o método é simples, indolor, mas seu conteúdo informativo e valor diagnóstico são muitas vezes inferiores à fibrogastroscopia - exame endoscópico do esôfago e estômago. A indicação mais comum para o uso do método é o medo e

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AULA Nº 4. Malformações do esôfago. Obstrução esofágica

Várias doenças do esôfago ocorrem em crianças de todas as faixas etárias. Na maioria das vezes, a necessidade de intervenção cirúrgica urgente surge em conexão com malformações congênitas e danos ao esôfago.

Com menos frequência, as indicações para atendimento de emergência são causadas por sangramento de veias dilatadas do esôfago com hipertensão portal.

As malformações do esôfago estão entre as doenças que muitas vezes causam a morte de crianças nos primeiros dias de vida ou a ocorrência de complicações graves nas mesmas que prejudicam o desenvolvimento posterior. Dentre os numerosos defeitos congênitos do esôfago, os de interesse para cirurgia de emergência são aqueles incompatíveis com a vida de uma criança sem correção cirúrgica urgente: obstrução congênita (atresia) e fístulas esôfago-traqueais.

Obstrução esofágica

A obstrução congênita do esôfago é causada por sua atresia. Essa malformação complexa se forma nos primeiros estágios da vida intrauterina do feto e, segundo pesquisas, é relativamente comum (para cada 3.500 crianças, 1 nasce com patologia de esôfago).

Na atresia, na maioria dos casos, a extremidade superior do esôfago termina cegamente e Parte inferior comunica-se com a traqueia, formando uma fístula traqueoesofágica (90–95%). O líquido amniótico e o líquido que a criança engole após o nascimento não podem entrar no estômago e se acumular junto com o muco no saco cego superior do esôfago, depois regurgitar e aspirar. A presença de uma fístula no segmento superior do esôfago acelera a aspiração - o líquido. , após engolir, entra parcial ou totalmente na traqueia. A criança desenvolve rapidamente pneumonia aspirativa, que é agravada pelo lançamento do conteúdo estomacal na traquéia através da fístula esôfago-traqueal do segmento inferior. Poucos dias após o nascimento, ocorre a morte por pneumonia aspirativa. Essas crianças só podem ser salvas por meio da correção cirúrgica urgente do defeito.

Resultado bem-sucedido do tratamento obstrução congênita esôfago depende de vários motivos, mas sobretudo da detecção oportuna da atresia. Ao começar cedo tratamento especial a possibilidade de aspiração é reduzida. Um diagnóstico feito nas primeiras horas de vida da criança (antes da primeira mamada) prevenirá ou aliviará significativamente o curso da pneumonia aspirativa.

Quadro clínico

O primeiro mais antigo e sinal constante Um sinal que sugere atresia esofágica em um recém-nascido é uma grande quantidade de secreção espumosa pela boca e nariz. A suspeita de atresia esofágica deve aumentar se, após a aspiração normal do muco, este continuar a acumular-se rapidamente no grandes quantidades.

O muco às vezes apresenta coloração amarela, que depende do refluxo da bile para a traqueia através da fístula do segmento distal do esôfago. Em todas as crianças com obstrução esofágica, ao final do primeiro dia após o nascimento, podem ser detectados distúrbios respiratórios bastante distintos (arritmia, falta de ar) e cianose.

A ausculta nos pulmões é determinada grandes quantidades estertores úmidos de vários tamanhos. Quando o segmento superior do esôfago se comunica com a traquéia, a pneumonia aspirativa é diagnosticada imediatamente após o nascimento. A distensão abdominal indica uma fístula entre o esôfago distal e as vias aéreas.

Se os primeiros sinais indiretos de atresia forem detectados na maternidade, o diagnóstico deve ser confirmado ou rejeitado por sondagem do esôfago. Na atresia, um cateter inserido livremente é mantido no nível do topo do saco do segmento proximal do esôfago (10–12 cm da borda da gengiva). Se o esôfago não for alterado, o cateter passa facilmente distância maior.

Deve-se lembrar que em alguns casos o cateter pode dobrar e então criar uma falsa impressão sobre a patência do esôfago. Para esclarecer o diagnóstico, o cateter é inserido a uma profundidade superior a 24 cm, e então sua extremidade (se houver atresia) fica inevitavelmente na boca da criança.

Na primeira alimentação, a obstrução do esôfago é detectada com bastante clareza. Todo o líquido bebido (1-2 goles) é imediatamente despejado. A alimentação é acompanhada por um forte distúrbio respiratório: o recém-nascido fica azul, a respiração torna-se superficial, arrítmica e para. Um ataque de tosse pode durar de 2 a 10 minutos, e a dificuldade e a arritmia respiratória podem durar ainda mais. Esses fenômenos ocorrem durante cada alimentação.

A cianose aumenta gradualmente. Ao ouvir os pulmões, é revelado um grande número de estertores úmidos de diferentes tamanhos, principalmente à direita. O estado geral da criança deteriora-se progressivamente.

Com exaustiva completude e confiabilidade, o diagnóstico é feito com base no exame radiográfico do esôfago com meio de contraste, realizado apenas em hospital cirúrgico. Os dados resultantes são uma parte necessária exame pré-operatório e servir como um guia para a escolha de um método intervenção cirúrgica. O exame radiográfico de crianças com suspeita de atresia de esôfago começa com uma radiografia simples de tórax (é muito importante avaliar cuidadosamente a condição dos pulmões).

Em seguida, um cateter de borracha é inserido no segmento superior do esôfago e o muco é aspirado, após o que 1 ml de iodolipol é injetado no esôfago com uma seringa através do mesmo cateter. A introdução de grande quantidade de óleo iodado pode levar a uma complicação indesejável - transbordamento do segmento cego superior do esôfago e aspiração com preenchimento da árvore brônquica com agente de contraste.

As fotos são tiradas na posição vertical da criança em duas projeções. O agente de contraste após o exame radiográfico é cuidadosamente sugado.

O uso de sulfato de bário como agente de contraste para exame de esôfago em recém-nascidos com qualquer forma de atresia é contraindicado, pois sua entrada nos pulmões, possível durante este estudo, causa pneumonia atelectásica.

Se a criança estiver em estado geralmente grave (admissão tardia, prematuridade estágio III-IV), você não pode realizar exames com agente de contraste, mas limitar-se a inserir um cateter de borracha fino no esôfago (sob o controle de um X tela de raios), o que permitirá determinar com bastante precisão a presença e o nível de atresia. Deve-se lembrar que com a inserção grosseira de um cateter espesso e pouco elástico, a película flexível do segmento oral cego do esôfago pode ser deslocada, criando-se então uma falsa impressão sobre a localização baixa do obstáculo.

Um sintoma radiológico característico da atresia esofágica quando examinado com um agente de contraste é um segmento superior do esôfago moderadamente dilatado e com terminação cega. O nível de atresia é determinado com mais precisão nas radiografias laterais.

A presença de ar no trato gastrointestinal indica uma anastomose entre o segmento inferior do esôfago e o trato respiratório.

O saco ceco superior visível e a ausência de gases no trato gastrointestinal sugerem atresia sem fístula entre o esôfago distal e a traqueia. Porém, esse sintoma radiológico nem sempre exclui completamente a presença de fístula entre o segmento distal do esôfago e o trato respiratório.

O lúmen estreito da fístula pode estar obstruído por um tampão mucoso, que serve como obstáculo à passagem do ar para o estômago.

A presença de uma fístula entre o segmento superior do esôfago e a traqueia pode ser detectada radiograficamente pelo lançamento de um agente de contraste através da fístula para dentro Vias aéreas. Esse exame nem sempre ajuda a detectar uma fístula, que nesses casos só é encontrada durante a cirurgia.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com quadros de asfixia do recém-nascido causados ​​por trauma de nascimento e pneumonia aspirativa, bem como fístula traqueoesofágica isolada e “estrangulamento por asfixia”. hérnia diafragmática. Nesses casos, a atresia esofágica é excluída por sondagem.

Tratamento

O sucesso da intervenção cirúrgica depende do diagnóstico precoce do defeito e, consequentemente, do início oportuno do preparo pré-operatório, da escolha racional do método cirúrgico e do tratamento pós-operatório correto.

Muitos defeitos combinados têm um impacto significativo no prognóstico.

É extremamente difícil tratar bebês prematuros deste grupo que apresentam pneumonia de rápido desenvolvimento, diminuição da resistência e reação peculiar à intervenção cirúrgica.

Preparação pré-operatória. O preparo para a cirurgia começa a partir do momento em que é feito o diagnóstico na maternidade. A criança recebe continuamente oxigênio umidificado, antibióticos e vitamina K são administrados.

O muco liberado em grandes quantidades é cuidadosamente sugado por meio de um cateter de borracha macia inserido na nasofaringe pelo menos a cada 10-15 minutos. A alimentação oral é absolutamente contra-indicada.

O transporte do paciente até o setor cirúrgico é realizado de acordo com as normas previstas para recém-nascidos, com fornecimento contínuo obrigatório de oxigênio à criança e aspiração periódica de muco da nasofaringe.

A preparação para a operação continua no departamento cirúrgico, buscando principalmente eliminar os fenômenos de pneumonia. A duração da preparação depende da idade e condição geral criança, bem como a natureza das alterações patológicas nos pulmões.

As crianças admitidas nas primeiras 12 horas após o nascimento não necessitam de preparação pré-operatória demorada (1,5–2 horas é suficiente, durante esse período, o recém-nascido é colocado em uma incubadora aquecida, o oxigênio umidificado é administrado constantemente e o muco é sugado do). boca e nasofaringe a cada 10–15 minutos. São administrados antibióticos, medicamentos cardíacos e vitamina K.

As crianças admitidas posteriormente após o nascimento com sintomas de pneumonia aspirativa são preparadas para a cirurgia dentro de 6 a 24 horas.

A criança é colocada em posição elevada em uma incubadora aquecida com fornecimento constante de oxigênio umidificado. A cada 10-15 minutos, o muco é aspirado da boca e da nasofaringe (a criança precisa de um posto de enfermagem individual). Durante a preparação a longo prazo, o muco é aspirado da traqueia e dos brônquios a cada 6–8 horas através de um broncoscópio respiratório ou por laringoscopia direta.

São administrados antibióticos e medicamentos cardíacos e prescrito um aerossol com soluções alcalinas e antibióticos. Para admissão tardia, está indicada nutrição parenteral.

O preparo pré-operatório é interrompido quando há melhora perceptível do estado geral da criança e diminuição das manifestações clínicas da pneumonia.

Se durante as primeiras 6 horas o preparo pré-operatório não tiver sucesso perceptível, deve-se suspeitar da presença de um trato fistuloso entre o segmento superior e a traqueia, no qual o muco inevitavelmente entra no trato respiratório.

Continuar o preparo pré-operatório nesses casos será inútil, é necessário proceder à intervenção cirúrgica;

Cirurgia para atresia esofágica, é realizada sob anestesia endotraqueal. A operação de escolha deve ser a criação de uma anastomose direta. Porém, este último só é possível nos casos em que a diástase entre os segmentos do esôfago não ultrapasse 1,5 cm (com localização alta no segmento superior, a anastomose só pode ser realizada com grampeador especial).

Anastomose com alta tensão tecidual de segmentos esofágicos não se justifica devido a dificuldades técnicas e possível corte de suturas em período pós-operatório.

Em recém-nascidos com peso inferior a 1.500 g, são realizadas operações “atípicas” em vários estágios: anastomose tardia com ligadura preliminar da fístula esôfago-traqueal.

Com base em dados clínicos e radiológicos, é quase impossível estabelecer a verdadeira distância entre os segmentos. Este problema é finalmente resolvido apenas durante a cirurgia.

Se durante a toracotomia for detectada uma diástase significativa (mais de 1,5 cm) entre os segmentos ou um segmento inferior fino (até 0,5 cm), então é realizada a primeira parte da operação em dois estágios - a fístula esôfago-traqueal do segmento inferior O segmento é eliminado e a extremidade superior do esôfago é levada até o pescoço.

Estas medidas previnem o desenvolvimento de pneumonia aspirativa, salvando assim a vida do paciente. A esofagostomia inferior criada serve para alimentar a criança até a segunda etapa da operação - a formação de um esôfago artificial a partir do cólon.

A operação de criação de uma anastomose do esôfago

Técnica de acesso extrapleural. Posição da criança do lado esquerdo. Mão direita fixado em posição elevada e anterior. Uma fralda enrolada é colocada sob o peito. A incisão é feita desde a linha do mamilo até o ângulo da escápula ao longo da 5ª costela.

Os vasos sangrantes são cuidadosamente ligados. Os músculos são cuidadosamente dissecados no quarto espaço intercostal. A pleura é removida lentamente (primeiro com um dedo, depois com um pequeno tufo úmido) ao longo da incisão para cima e para baixo em 3-4 costelas. Usando um afastador especial de parafuso de tamanho pequeno, cujos ganchos são envoltos em gaze úmida, as bordas da ferida da cavidade torácica são afastadas e, em seguida, com uma espátula

Buyalsky (também envolto em gaze) avança coberto pleura pulmonar. A pleura mediastinal é removida acima do esôfago até a cúpula e desce até o diafragma.

A verdadeira duração da diástase entre os segmentos é medida. Se as relações anatômicas permitirem a criação de uma anastomose direta, inicia-se a mobilização dos segmentos esofágicos.

Técnica para mobilizar segmentos esofágicos. Encontre o segmento inferior do esôfago. O ponto de referência é a localização típica do nervo vago. Este último é removido para dentro, o esôfago é isolado com relativa facilidade dos tecidos circundantes e colocado em um suporte (tira de borracha).

O segmento inferior do esôfago é mobilizado em uma curta distância (2–2,5 cm), pois sua exposição significativa pode levar à interrupção do suprimento sanguíneo. Diretamente no ponto de comunicação com a traquéia, o esôfago é amarrado com ligaduras finas e cruzado entre elas.

Os cotos são tratados com tintura de iodo. As pontas do fio no coto curto do esôfago (na traqueia) são cortadas. Geralmente não é necessária sutura adicional da fístula traqueal. Apenas uma folga larga (mais de 7 mm) é indicação para aplicação de uma fileira de sutura contínua no coto. O segundo fio na extremidade inferior livre do esôfago é usado temporariamente como “suporte”. O segmento superior do esôfago é encontrado por um cateter inserido através do nariz antes da operação.

Uma sutura é colocada no topo do saco cego, pela qual ele é puxado para cima, descolando a pleura mediastinal, e cuidadosamente isolado para cima com um tufo úmido. O segmento oral possui um bom suprimento sanguíneo, o que permite sua mobilização o mais alta possível.

Aderências densas à parede posterior da traqueia são cuidadosamente cortadas com tesoura. Se houver fístula entre o segmento superior e a traqueia, esta é cruzada e os orifícios formados na traqueia e no esôfago são suturados com sutura marginal contínua de duas fileiras com agulhas atraumáticas.

As seções mobilizadas do esôfago são puxadas uma em direção à outra por fios. Se suas extremidades se sobrepõem livremente (o que é possível com diástase de até 1,5 cm, em bebês prematuros - 1 cm), então eles começam a criar uma anastomose.

Técnica de anastomose. A criação da anastomose é a parte mais difícil da operação. As dificuldades surgem não apenas devido à diástase entre segmentos do esôfago, mas também dependem da largura da luz do segmento distal.

Quanto mais estreito for o seu lúmen, mais difícil será a aplicação de suturas, mais provável sua erupção e ocorrência de estreitamento do local da anastomose no pós-operatório.

Devido à variedade de opções anatômicas para atresia esofágica, vários métodos de criação de anastomoses são utilizados. Agulhas atraumáticas são usadas para sutura.

Anastomose conectando segmentos do esôfago “ponta a ponta”. A primeira fileira de suturas de seda separadas é colocada em todas as camadas da extremidade inferior do esôfago e na mucosa do segmento superior.

A segunda fileira de suturas passa pela camada muscular de ambos os segmentos do esôfago. A maior dificuldade desse método está em aplicar a primeira fileira de suturas em tecidos extremamente finos e delicados, que irrompem à menor tensão. A anastomose é usada para pequenas diástase entre segmentos do esôfago e um amplo segmento inferior.

Para conectar as extremidades do esôfago, você pode usar suturas especiais do tipo envoltório. Quatro pares desses fios, aplicados simetricamente em ambos os segmentos do esôfago, servem inicialmente como suportes pelos quais as extremidades do esôfago são puxadas.

Depois de unir as bordas, os fios correspondentes são amarrados. Ao amarrar as suturas, as bordas do esôfago são aparafusadas para dentro. A anastomose é reforçada com uma segunda fileira de suturas de seda separadas. tensão sem medo de cortar com fios os delicados tecidos do órgão.

A técnica de anastomose oblíqua do esôfago reduz significativamente a possibilidade de formação de estenose no local da sutura.

Esofagostomia dupla segundo G. A. Bairové a primeira etapa de uma operação em dois estágios e consiste na eliminação das fístulas esôfago-traqueais, remoção do segmento oral do esôfago até o pescoço e criação de fístula de seu segmento distal para alimentação da criança no pós-operatório . O leite que entra pela abertura inferior da esofagostomia não flui após a alimentação, pois durante esta operação o esfíncter cardíaco permanece preservado.

Técnica de cirurgia de esofagostomia inferior. Certificando-se de que é impossível criar uma anastomose direta, eles começam a mobilizar os segmentos esofágicos. Primeiro, o segmento superior é isolado tanto quanto possível.

Se houver fístula traqueal, esta é cruzada e o orifício resultante no esôfago e na traqueia é suturado com sutura marginal contínua. Em seguida, o segmento inferior é mobilizado, amarrado na traqueia e cruzado entre duas ligaduras. Várias suturas de seda separadas são colocadas no coto curto na traqueia.

O nervo vago é puxado para dentro e o esôfago é cuidadosamente dissecado até o diafragma. Por meios contundentes (abertura da pinça Billroth inserida), a abertura esofágica é alargada, o estômago é puxado para cima e o peritônio é dissecado ao redor da região cárdica (deve-se prestar atenção à localização próxima do nervo vago).

Em seguida, a criança é virada de costas e é realizada uma laparotomia superior por meio de incisão paramediana direita. O segmento distal mobilizado é passado para a cavidade abdominal através da abertura esofágica dilatada.

Na região epigástrica à esquerda da linha média, é feita uma incisão transversal (1 cm) em todas as camadas da parede abdominal. O esôfago mobilizado é inserido no orifício formado de modo que se eleve acima da pele em pelo menos 1 cm. Sua parede é fixada por dentro com várias suturas ao peritônio e suturada à pele por fora.

Um tubo fino é inserido no estômago através do esôfago removido, que é fixado com um fio de seda amarrado na parte saliente do esôfago. As feridas da parede abdominal e do tórax são bem suturadas. A operação é concluída com a remoção do segmento superior do esôfago.

Tratamento pós-operatório. O sucesso da operação depende em grande parte implementação correta período pós-operatório. Para um cuidado mais cuidadoso e uma observação cuidadosa nos primeiros dias após a cirurgia, a criança necessita de um posto de enfermagem individual e acompanhamento constante de um médico. A criança é colocada em uma incubadora aquecida, dando ao corpo uma posição elevada, e recebe constantemente oxigênio umidificado. A administração de antibióticos, vitaminas K, C, B é continuada e correntes UHF são prescritas no tórax. 24 horas após a cirurgia, é feita uma radiografia de controle da cavidade torácica. A detecção de atelectasia no lado da operação é indicação para higienização da árvore traqueobrônquica.

Fim do fragmento introdutório.

Desde o nascimento, as patologias do esôfago são raras, com muito mais frequência, as doenças aparecem durante a vida.

Causas

Defeitos congênitos esôfago pode ocorrer devido a doenças hereditárias, como:

• Síndrome de Down;
• defeitos cardíacos congênitos;
• polidrâmnio, que ocorre quando diminui a renovação hídrica, quando o feto não consegue engolir líquido amniótico;
• malformações da parede abdominal anterior.

Uma anomalia do esôfago, como a estenose, pode ocorrer devido à hipertrofia da camada muscular, vasos anormais, presença de anel cartilaginoso ou fibroso nas paredes do esôfago ou quando o órgão é comprimido externamente por cistos.

Classificação

Os defeitos esofágicos que ocorrem no útero são dos seguintes tipos:

• fístula esôfago-traqueal, que possui localização diferenciada;
• estreitamento congênito;
• estreitamento congênito com fístula esôfago-traqueal;
• obstrução completa de um órgão tubular;
• fístula esôfago-traqueal congênita (sem estreitamento).

Atresia

Uma anomalia congênita do esôfago, mais frequentemente observada durante o desenvolvimento do sistema digestivo, é a atresia. Torna-se perceptível imediatamente após o nascimento da criança e se manifesta na forma muco espumoso do nariz e cavidade oral, que se acumula novamente após a sucção. Secreções excessivas de muco levam ao desenvolvimento de pneumonia por aspiração.

É importante diagnosticar a doença a tempo, caso contrário, mesmo durante a primeira mamada, o estado do recém-nascido pode piorar e podem aparecer sintomas de insuficiência respiratória e pneumonia. As crianças começam a tossir, ficam ansiosas e inquietas. Os sinais da doença são observados a cada mamada, quando o leite começa a escorrer pelo nariz e pela boca.

Tipos

A atresia esofágica pode ser:

• com fístula esôfago-traqueal localizada entre as partes terminais da traqueia e do esôfago;
• sem fístula esôfago-traqueal;
• com fístula esôfago-traqueal entre a traquéia e a parte distal do esôfago;
• com fístula esôfago-traqueal, localizada entre o segmento proximal da traqueia e o esôfago.

Diagnóstico

A atresia do canal tubular entre a boca e o estômago é diagnosticada pelo teste do elefante, que se baseia na introdução de ar de uma seringa de dez cc em uma sonda nasogástrica. O defeito é confirmado se o ar liberado pela seringa retornar à orofaringe com acompanhamento sonoro. A atresia não é confirmada se o ar penetrar livremente no estômago.

Tratamento

Após o diagnóstico, o recém-nascido é transferido para o centro cirúrgico departamento infantil, onde será submetido a uma cirurgia de emergência. Não existem outros métodos de tratamento da atresia esofágica em recém-nascidos.

Fístula traqueoesofágica congênita

Um dos defeitos raramente relatados é a fístula traqueoesofágica. Ocorre no máximo em 4 por cento dos casos entre outras anomalias congênitas do órgão canal alimentar. Os sintomas não aparecem imediatamente quando o bebê nasce, mas após alimentação completa com leite ou fórmula. É tratado exclusivamente cirurgicamente e requer medidas preparatórias antes da cirurgia. Para se preparar antes da cirurgia, uma criança doente recebe broncoscopia, infusão, terapia antibacteriana e terapia de ultra-alta frequência. A alimentação oral é proibida.

Classificação

A fístula traqueoesofágica congênita é classificada em três tipos. O primeiro tipo é uma fístula estreita e longa; o segundo é largo e curto. O terceiro tipo se distingue pela ausência de uma seção de separação de longa distância entre a traqueia e o órgão tubular do canal digestivo.

Quadro clínico

A fístula traqueoesofágica surge durante a alimentação do recém-nascido e se expressa por sintomas que dependem do ângulo de inserção na traquéia e do diâmetro. Os seguintes sintomas aparecem:

• cianose paroxística durante a alimentação ou quando o bebê está deitado;
• aumento dos estertores de bolhas úmidas nos pulmões;
• há ataques de tosse ou tosse do recém-nascido durante a alimentação;
• pneumonia é diagnosticada.

Diagnóstico

Diagnosticar uma fístula traqueoesofágica não é fácil, especialmente se houver fístulas estreitas. A pesquisa é realizada instrumentalmente ou com a ajuda de Método de raios X. O exame radiográfico é realizado em posição supina bebê por meio de uma sonda, que é inserida no início do órgão tubular do canal digestivo, enquanto monitora na tela o processo de preenchimento do órgão do trato digestivo com agente de contraste. No entanto, este método não fornece muitas informações; melhores resultados podem ser alcançados com a traqueoscopia. Este método de pesquisa permite examinar a traqueia em toda a sua extensão e diagnosticar a localização da fístula.

Esôfago curto

O esôfago curto é o revestimento do órgão distal da mucosa gástrica em distâncias variadas. Distingue-se por um esôfago curto congênito, que é corrigido quando a funcionalidade do esfíncter cardíaco está prejudicada. Com esôfago curto, a criança fica preocupada vômito frequente, que pode conter sangue, distúrbios nutricionais e disfagia. Esta doença é diagnosticada usando um agente de contraste ou um esofagoscópio. A doença está sendo tratada cirurgicamente ou conservador, quando a criança fica com uma posição corporal elevada após comer e durante o sono.

Estenose hipertrófica

O espessamento e a fibrose da parte muscular do esôfago no terço médio ou inferior do órgão são chamados de estenose hipertrófica. Aparece na criança quando ela começa a ingerir alimentos de consistência densa. O bebê cospe ao engolir comida, engasga e fica inquieto ao comer. É tratado com uma incisão ou separação cirúrgica dos músculos.

Diagnóstico

A estenose hipertrófica é diagnosticada por meio de um exame de raios X, que permite determinar o tamanho da bolha de gás e as alterações nos pulmões. Quando o paciente está na posição vertical, é diagnosticado um nível horizontal de líquido no esôfago. A pesquisa no órgão é feita por meio de suspensão de bário, que serve para determinar o nível de estreitamento e a presença de expansão estenótica. O diagnóstico pode ser feito por esofagofibroscopia, que é realizada após preparo preliminar.

Refluxo gastroesofágico

Doença do esôfago, que se expressa pelo refluxo do conteúdo do estômago de volta ao órgão como resultado da funcionalidade não desenvolvida da junção esofagogástrica. Durante o funcionamento normal da junção, o conteúdo do estômago é bloqueado por uma barreira anti-refluxo. Os sintomas da esofagite de refluxo são os seguintes:

• As crianças apresentam regurgitação frequente, arrotos, vômitos do leite ingerido, perda de peso e arrotos de ar. Colocar o bebê na posição vertical ajudará a aliviar alguns sintomas, mas apenas até a próxima mamada. Uma criança deitada só aumenta os sinais da doença, por isso no berço a criança precisa levantar a cabeça colocando um travesseiro embaixo dela.
• As crianças mais velhas sofrem de azia frequente, sensação de queimação no esterno e arrotos azedos. Os sintomas ocorrem com mais frequência imediatamente após comer e ao dobrar o corpo, bem como durante o sono noturno.
• Nos adultos, a dor é sentida no peito, há uma sensação de objeto estranho na garganta. Além disso, o paciente pode apresentar dor nos dentes, rouquidão e tosse persistente.

Epidemiologia
As malformações do esôfago ocorrem com frequência de 1 caso por 3.000-5.000 recém-nascidos; a variante mais comum do defeito é uma combinação de atresia com fístula traqueoesofágica;

Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico ecográfico pré-natal de atresia esofágica, via de regra, baseia-se apenas em sinais indiretos do defeito, a partir da 18ª semana de gestação:
- polidrâmnio associado à incapacidade do feto de engolir líquido amniótico devido à obstrução do esôfago;
- ausência de imagem ecográfica do estômago ou seu pequeno tamanho durante a observação ultrassonográfica dinâmica (mais frequentemente com uma forma isolada de atresia esofágica);
- em alguns casos, pode ser detectada dilatação da faringe e da extremidade proximal do esôfago.

A sensibilidade da ecografia no diagnóstico de atresia esofágica com o uso combinado de sinais ecográficos (polidrâmnio, ausência de ecoteno gástrico) não ultrapassa 42%.

Diagnosticamente teste significativo com atresia esofágica - visualização do esvaziamento periódico do esôfago proximal com terminação cega.

Síndrome
A atresia esofágica em mais da metade dos casos (63-72%) está combinada com outras malformações.

A patologia combinada é a seguinte.
● Defeitos cardíacos congênitos (20-37%): defeito Septo interatrial, defeito septo interventricular, persistência do canal arterial, tetralogia de Fallot, transposição dos grandes vasos, defeito endocárdico com trissomia do 21, arco aórtico direito e outros defeitos do seu arco.
● Malformações do trato gastrointestinal (21%): atresia duodeno, má rotação, atresia anal.
● Malformações da árvore traqueobrônquica.
● Deformações do sistema músculo-esquelético: coluna vertebral, costelas, membros.
● Anomalias cromossômicas: Cerca de 3% dos pacientes com atresia esofágica e fístula traqueoesofágica apresentam anomalias cromossômicas - trissomias (pares de cromossomos 18, 13, 21).

As síndromes mais conhecidas que acompanham a atresia esofágica são as síndromes VACTERL e CHARGE.

Quan e Smith descreveram pela primeira vez a chamada associação VATER, que consiste em uma combinação de anomalias incluindo malformações vertebrais, anorretais, traqueoesofágicas e renais. Mais tarde, esta síndrome incluiu malformações do coração (cardíaco) e dos membros (membros) - VACTERL. A hidrocefalia (VACTERL-H) foi adicionada à lista modificada de variantes da associação VACTERL.

A síndrome CHARGE combina coloboma, defeitos cardíacos, atresia coanal, retardo de crescimento, hipoplasia genital e anomalias auditivas.

Classificação
Tipos de atresia esofágica:
1. Atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal.
2. Atresia esofágica sem fístula.
3. Fístula traqueoesofágica sem atresia esofágica, tipo H.
4. Atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal.
5.

Atresia esofágica com duas fístulas traqueoesofágicas (distal e proximal).

Quadro clínico
O diagnóstico da atresia de esôfago geralmente é feito na sala de parto, quando é impossível a colocação de sonda nasogástrica durante o exame inicial. A criança não consegue engolir saliva e, portanto, há aumento da salivação, a saliva espuma e sai pela boca e nariz.

Se houver suspeita de atresia de esôfago, a criança não deve ser alimentada em hipótese alguma, pois a impossibilidade de engolir leite leva ao desenvolvimento de pneumonia aspirativa! O quadro clínico de algumas formas de atresia esofágica apresenta características específicas. Se a atresia esofágica for isolada, o abdome ficará afundado, macio e indolor à palpação. Distensão abdominal grave indica fístula traqueoesofágica ampla.

Diagnóstico
Básico sinal de diagnóstico- impossibilidade de inserção de sonda nasogástrica (via de regra, ocorre um obstáculo intransponível após a inserção da sonda até uma profundidade de 8-12 cm). A sonda deve ser espessa o suficiente (menos que o Ch No. 8) para eliminar a possibilidade de a sonda fina se dobrar em anéis na parte alargada da extremidade oral cega do esôfago. O teste do Elefante ajuda a confirmar o diagnóstico, quando o ar é injetado na sonda nasogástrica com uma seringa com volume mínimo de 10,0 ml. Se o teste for positivo, o ar retorna à orofaringe com som característico e, se o ar entrar livremente no estômago, não há atresia esofágica.

Em uma radiografia simples das cavidades torácica e abdominal, o início da sonda é determinado na extremidade cega do esôfago, no nível Th2-4. A presença de gases no trato gastrointestinal permite diferenciar as formas fistulosas de atresia esofágica das isoladas. A ausência de gás no estômago durante a radiografia simples, via de regra, indica uma forma isolada de atresia esofágica, mas em 1-4% dos casos o gás pode estar ausente devido ao lúmen estreito da traqueia distal fístula esofágica. Colocar diagnóstico correto neste caso, um exame abdominal tardio realizado 4 horas após o nascimento da criança ajuda.

Tratamento
Recém-nascidos com diagnóstico estabelecido de atresia esofágica precisam ser transferidos para um hospital cirúrgico pediátrico para tratamento cirúrgico urgente.

Fístula traqueoesofágica congênita
Etiologia: A fístula traqueoesofágica congênita é classificada como vícios raros desenvolvimento. Ocorre em 3-4% dos casos de todas as doenças do esôfago.

Classificação
Existem 3 tipos de fístulas traqueoesofágicas: estreitas e longas; curto e largo (a opção mais comum); bem como uma fístula com parede comum para esôfago e traqueia em longa distância. A fístula traqueoesofágica adquirida pode ocorrer devido a uma úlcera de pressão de um tubo endotraqueal, lesão traumática esôfago ou traqueia (intubação grosseira, ao inserir sonda gástrica), recorrência de fístula traqueoesofágica após cirurgia para a forma fistulosa de atresia esofágica.

Quadro clínico
O quadro clínico depende do diâmetro e do ângulo de entrada da fístula na traqueia. Durante a alimentação, a criança apresenta crises de tosse e cianose, que se intensificam em Posição horizontal. Em qualquer tipo de fístula traqueoesofágica congênita isolada, sua principal manifestação é o desconforto respiratório que ocorre durante a alimentação da criança. É esta ligação entre problemas respiratórios e alimentação - sintoma principal, que distingue a anastomose esôfago-traqueal de outros tipos de patologias do recém-nascido, manifestadas por distúrbios respiratórios. Alimentar a criança na posição vertical reduz a possibilidade de o leite fluir através do trato fistuloso para a traqueia, a tosse ocorre com menos frequência e não é acompanhada de cianose. Nas fístulas estreitas e longas, as manifestações clínicas são mínimas e consistirão apenas em uma leve tosse da criança durante a alimentação. Uma grande anastomose, na qual ambos os órgãos a alguma distância são representados como se fossem um tubo comum, aparece imediatamente após o nascimento. A insuficiência respiratória pode ser prolongada e acompanhada de cianose grave.

Diagnóstico
O diagnóstico da fístula traqueoesofágica é uma tarefa muito difícil e deve ser realizado em serviço especializado. Para confirmar o diagnóstico, é utilizado um estudo abrangente, incluindo radiografias e métodos instrumentais, além de terapia de ressonância magnética. A transferência da criança para alimentação por sonda desempenha um papel como critério diagnóstico. Com esta patologia, a alimentação por sonda leva rapidamente à melhora do quadro e ao desaparecimento dos sinais de pneumonia aspirativa. Se, após vários dias de alimentação por sonda, as tentativas de alimentação oral novamente levarem a sinais de aspiração, o diagnóstico de fístula traqueoesofágica torna-se bastante confiável.

Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com paresia de palato mole e laringofaringe, refluxo gastroesofágico, estenose congênita de esôfago e disfagia de origem central.

Tratamento
Para esclarecer o diagnóstico e realizar o tratamento, as crianças precisam ser transferidas para um hospital cirúrgico. Tratamento cirúrgico consiste em dividir a mensagem entre a traqueia e o esôfago.

Estenose esofágica congênita
A estenose esofágica congênita é um defeito de desenvolvimento caracterizado por estreitamento isolado da parede esofágica.

Epidemiologia
A estenose congênita do esôfago é bastante rara, a frequência varia de 0,4 a 14% de todas as doenças do esôfago.

Etiologia
A estenose congênita, via de regra, localiza-se no terço médio ou inferior do esôfago, menos frequentemente na parte superior. Estenoses e estreitamentos membranosos causados ​​por cartilagem distópica ou cistos de duplicação geralmente estão localizados no terço inferior ou na parte cardíaca do esôfago. As estenoses associadas à separação prejudicada da traqueia ou anomalia vascular estão mais frequentemente localizadas no terço médio do esôfago.

Quadro clínico
As manifestações clínicas da estenose esofágica congênita aparecem nos primeiros meses de vida da criança. A gravidade dos sintomas e o início da sua manifestação dependem do grau de estreitamento. Após a alimentação, ocorrem regurgitação, vômito de leite e disfagia. São observadas infecções recorrentes do trato respiratório e dos pulmões causadas por aspiração, retardo no desenvolvimento físico e anemia. Na estenose causada por anéis vasculares, os sintomas de compressão traqueal, manifestados por estridor, vêm à tona.

Diagnóstico
Para esclarecer o diagnóstico, é necessário realizar um estudo radiográfico contrastado do esôfago, que mostra uma área de estreitamento curta e bem definida. Na estenose congênita do esôfago, o diâmetro do estreitamento não muda durante o estudo. O agente de contraste passa pela área estreitada na forma de um fluxo estreito. As seções sobrejacentes do esôfago estão dilatadas, seu tônus ​​​​é preservado e o peristaltismo é aumentado. A expansão mais pronunciada do esôfago é observada com estenose na região cardíaca. No caso de estenoses causadas por anomalia de grandes vasos, uma depressão ao nível do arco aórtico é determinada na radiografia do esôfago na projeção lateral.

Diagnóstico diferencial
As estenoses congênitas do esôfago são diferenciadas dos estreitamentos pépticos acompanhados de refluxo gastroesofágico. A presença de refluxo gastroesofágico, complicado por esofagite, praticamente elimina o caráter congênito do estreitamento. Os estreitamentos causados ​​​​pela compressão externa do esôfago por um tumor são de tamanho significativo e são detectados por meio de radiografias simples, ultrassonografia e ressonância magnética.

Tratamento
Para o tratamento da estenose congênita do esôfago, conservador e métodos cirúrgicos em um hospital especializado. Métodos conservadores incluem bougienage e dilatação por balão. Bougienage dá bons resultados nas formas membranosas de estenose congênita. Se houver tecido cartilaginoso na área de estenose, esta área não é passível de dilatação por balão. Nesse caso, dá-se preferência à ressecção da zona de estreitamento com anastomose ao esôfago. Para cistos duplicados do esôfago, o método de tratamento ideal é a excisão toracoscópica do cisto.

DOENÇAS DO ESÔFAGO (CIRURGIA PARA CRIANÇAS)

Várias doenças do esôfago ocorrem em crianças de todas as faixas etárias. Na maioria das vezes, a necessidade de intervenção cirúrgica urgente surge em conexão com malformações congênitas e danos ao esôfago.

Com menos frequência, as indicações para atendimento de emergência são causadas por sangramento de veias dilatadas do esôfago com hipertensão portal.

MALFORMAÇÕES DE DESENVOLVIMENTO DO ESÔFAGO

As malformações do esôfago estão entre as doenças que muitas vezes causam a morte de crianças nos primeiros dias de vida ou a ocorrência de complicações graves nas mesmas que prejudicam o desenvolvimento posterior. Dentre os numerosos defeitos congênitos do esôfago, os de interesse para cirurgia de emergência são aqueles incompatíveis com a vida de uma criança sem correção cirúrgica urgente: obstrução congênita (atresia) e fístulas esôfago-traqueais.

Obstrução esofágica

A obstrução congênita do esôfago é causada por sua atresia. Essa malformação complexa se forma nas primeiras fases da vida intrauterina do feto e, segundo nossos dados, é relativamente comum (para cada 3.500 crianças, 1 nasce com malformação de esôfago).

É possível a formação de 6 tipos principais de obstrução congênita do esôfago (Fig. 7).

Na atresia, na maioria dos casos, a extremidade superior do esôfago termina cegamente e a parte inferior se comunica com a traqueia, formando uma fístula traqueoesofágica (90-95%). É claro que o líquido amniótico e o líquido que a criança engole após o nascimento não podem entrar no estômago e acumular-se junto com a saliva no saco cego superior do esôfago, depois regurgitar e aspirar. A presença de fístula no segmento superior do esôfago acelera a aspiração - após a deglutição, o líquido entra parcial ou totalmente na traqueia. A criança desenvolve rapidamente pneumonia aspirativa, que é agravada pelo lançamento do conteúdo estomacal na traquéia através da fístula esôfago-traqueal do segmento inferior. Poucos dias após o nascimento, a criança morre de pneumonia aspirativa. Essas crianças só podem ser salvas por meio da correção cirúrgica urgente do defeito.

Um resultado favorável do tratamento da obstrução congênita do esôfago depende de muitos motivos, mas principalmente da detecção oportuna de atresia. Com o início precoce do tratamento especial, a possibilidade de aspiração é reduzida. Um diagnóstico feito nas primeiras horas de vida da criança (antes da primeira mamada!) prevenirá ou aliviará significativamente o curso da pneumonia aspirativa. No entanto, os pediatras das maternidades não sabem o suficiente sobre os sintomas da obstrução congênita do esôfago. Assim, por exemplo, entre as 343 crianças por nós operadas no período de 1961 a 1981, apenas 89 foram encaminhadas no 1º dia após o nascimento, e as demais foram internadas de 1 a 23 dias.

O estado geral do paciente e o grau de lesão pulmonar dependem diretamente do momento da admissão: no grupo de pacientes internados no 1º dia, apenas 29 foram diagnosticados clinicamente com pneumonia; em 126 crianças internadas no 2º dia o quadro foi considerado grave e foi diagnosticada pneumonia bilateral; quase todos os recém-nascidos encaminhados com mais de 2 dias de idade (128) tiveram mais de processo difícil nos pulmões (em 1/3 deles, além da pneumonia, foram detectadas atelectasias de graus variados em um ou ambos os lados).

Quadro clínico. O primeiro, mais precoce e mais consistente sinal que sugere atresia esofágica em um recém-nascido é uma grande quantidade de secreção espumosa da boca e do nariz. Infelizmente, esse sinal, que consta na documentação das maternidades para todas as crianças, nem sempre recebe a devida importância e é avaliado corretamente. A suspeita de atresia esofágica deve aumentar se, após a sucção normal do muco, este continuar a acumular-se rapidamente em grandes quantidades. O muco às vezes apresenta coloração amarela, que depende do refluxo da bile para a traqueia através da fístula do segmento distal do esôfago. Em todas as crianças com obstrução esofágica, ao final do primeiro dia após o nascimento, podem ser detectados distúrbios respiratórios bastante distintos (arritmia, falta de ar) e cianose. A ausculta revela uma grande quantidade de estertores úmidos de vários tamanhos nos pulmões. O inchaço abdominal indica uma fístula existente entre o segmento distal do esôfago e o trato respiratório.

Para a detecção precoce do defeito, consideramos necessário que todos os recém-nascidos e principalmente os prematuros sejam submetidos à sondagem do esôfago imediatamente após o nascimento. Isso não só ajudará a identificar a atresia, mas também permitirá suspeitar de outras anomalias do trato digestivo. Ressalta-se que para um recém-nascido que não apresenta malformações, a intubação será benéfica, pois a evacuação do conteúdo estomacal evita regurgitação e aspiração.

Se os primeiros sinais indiretos de atresia foram identificados na maternidade, o diagnóstico também deve ser confirmado ou rejeitado por sondagem do esôfago.

Para sondar, use um cateter de borracha fino comum (nº 8-10), que é inserido pela boca ou nariz no esôfago. Na atresia, um cateter inserido livremente é mantido no nível do topo do saco do segmento proximal do esôfago (10-12 cm da borda da gengiva). Se o esôfago não for alterado, o cateter passa facilmente por uma distância maior. Deve-se lembrar que em alguns casos o cateter pode dobrar e então criar uma falsa impressão sobre a passagem.

ponte do esôfago. Para esclarecer o diagnóstico, o cateter é inserido a uma profundidade superior a 24 cm, e então sua extremidade (se houver atresia) ficará definitivamente na boca da criança.

Na primeira alimentação, a obstrução do esôfago é detectada com bastante clareza. Todo o líquido que você bebe (1-2 goles) é imediatamente despejado. A alimentação é acompanhada por graves dificuldades respiratórias; o recém-nascido fica azul, a respiração torna-se superficial, arrítmica e para. Um ataque de tosse pode durar de 2 a 10 minutos, e a dificuldade e a arritmia respiratória podem durar ainda mais. Esses fenômenos ocorrem durante cada alimentação. A cianose aumenta gradualmente. Ao ouvir os pulmões, revela-se um grande número de estertores úmidos de diferentes tamanhos, mais à direita. O estado geral da criança deteriora-se progressivamente.

Com exaustiva completude e confiabilidade, o diagnóstico é estabelecido com base no exame radiográfico do esôfago com meio de contraste, realizado apenas em hospital cirúrgico. Os dados obtidos são parte necessária do exame pré-operatório e servem de guia para a escolha do método de intervenção cirúrgica. O exame radiográfico de crianças com suspeita de atresia de esôfago começa com uma radiografia simples de tórax (é muito importante avaliar cuidadosamente a condição dos pulmões!). Em seguida, um cateter de borracha é inserido no segmento superior do esôfago e o muco é sugado, após o que 1 ml de um agente de contraste solúvel em água a 30% é injetado no esôfago através do mesmo cateter usando uma seringa. A introdução de grande quantidade pode levar a uma complicação indesejável - transbordamento do segmento cego superior do esôfago e aspiração com preenchimento da árvore brônquica com agente de contraste . As radiografias são tiradas com a criança em posição vertical em duas projeções. Após o exame radiográfico, o agente de contraste é aspirado cuidadosamente. O uso de sulfato de bário para exame do esôfago em recém-nascidos com qualquer forma de atresia é contraindicado, pois sua possível entrada nos pulmões causa pneumonia atelectásica.

Em caso de estado geral grave da criança (admissão tardia, prematuridade III-IV graus, etc.) você não pode realizar exames com um agente de contraste, mas limitar-se a inserir um cateter de borracha fino no esôfago (sob o controle de uma tela de raios X), o que permitirá determinar com bastante precisão a presença e nível de atresia. Deve-se lembrar que com a inserção grosseira de um cateter espesso e pouco elástico, a película flexível do segmento oral cego do esôfago pode ser deslocada, criando-se então uma falsa impressão sobre a localização baixa do obstáculo.

Um sintoma radiológico característico da atresia esofágica quando examinado com um agente de contraste é um segmento superior do esôfago moderadamente dilatado e com terminação cega (Fig. 8) -. O nível de atresia é determinado com mais precisão nas radiografias laterais. No-

a presença de ar no trato gastrointestinal indica uma anastomose entre o segmento inferior do esôfago e o trato respiratório.

O ceco superior visível e a ausência de gases no trato gastrointestinal sugerem atresia sem fístula entre o esôfago distal e a traqueia. Porém, esse sintoma radiológico nem sempre exclui completamente a presença de fístula entre o segmento distal do esôfago e o trato respiratório. O lúmen estreito da fístula pode estar obstruído por um tampão mucoso, que serve como obstáculo à passagem do ar para o estômago.

A presença de uma fístula entre o segmento superior do esôfago e a traqueia pode ser detectada radiograficamente pelo lançamento de um agente de contraste através da fístula no trato respiratório. Esse exame nem sempre ajuda a detectar uma fístula, que nesses casos só é encontrada durante a cirurgia.

Ao analisar os dados clínicos e radiológicos e fazer o diagnóstico final, deve-se lembrar das possíveis malformações combinadas, que, segundo nossos dados, ocorrem em 44,7% dos pacientes, sendo que alguns deles (26%) necessitam de correção cirúrgica de emergência ou são incompatíveis com vida (5%).

Diagnóstico diferencialtem que ser realizada nos quadros de asfixia do recém-nascido por trauma de nascimento e pneumonia aspirativa, bem como fístula traqueoesofágica isolada e “estrangulamento asfixiante” da hérnia diafragmática. Nesses casos, a atresia esofágica é excluída por sondagem.

Tratamento.Os dados publicados e a análise de nossas observações mostram que o sucesso da intervenção cirúrgica depende do diagnóstico precoce do defeito e, portanto, do início oportuno do preparo pré-operatório, da escolha racional do método cirúrgico e do tratamento pós-operatório correto.

Muitos defeitos combinados afetam significativamente o prognóstico. É extremamente difícil tratar bebês prematuros, cujo número entre os encaminhados para nossa clínica chegou a 38%, e nos últimos 5 anos - 45,4%. Os recém-nascidos deste grupo apresentam pneumonia de rápido desenvolvimento, diminuição da resistência infantil e uma reação peculiar à intervenção cirúrgica, que muitas vezes cria dificuldades intransponíveis no tratamento.

De referir que nos últimos 5 anos, dos 44 bebés prematuros que operámos, 23 recuperaram (dos quais 8 sem defeitos de desenvolvimento associados).

Preparação pré-operatória. O preparo para a cirurgia começa a partir do momento em que é feito o diagnóstico na maternidade. A traquéia é intubada, oxigênio umidificado a 40% é administrado continuamente, antibióticos e vitamina K são administrados. O muco liberado em grandes quantidades é cuidadosamente sugado através de um cateter de borracha macia inserido na nasofaringe pelo menos a cada 10-15 minutos. A alimentação oral é absolutamente contra-indicada.

O paciente é transportado para o setor cirúrgico de acordo com as normas previstas para recém-nascidos, com fornecimento contínuo obrigatório de oxigênio e aspiração periódica de muco da nasofaringe. De áreas e regiões remotas, os recém-nascidos nascem de avião (a criança geralmente tolera o voo de forma satisfatória).

A preparação para a operação continua no departamento cirúrgico, buscando principalmente eliminar os fenômenos de pneumonia. A duração da preparação depende da idade e do estado geral da criança, bem como da natureza das alterações patológicas nos pulmões.

Crianças admitidas nas primeiras 12 horas após o nascimento não necessitam de preparação pré-operatória longa (1 hora e meia a 2 horas é suficiente). Durante esse período, o recém-nascido é colocado em uma incubadora aquecida, o oxigênio umidificado é fornecido constantemente e o muco é sugado da boca e da nasofaringe a cada 10-15 minutos. Antibióticos e vitamina K são administrados.

As crianças admitidas posteriormente após o nascimento com sintomas de pneumonia aspirativa são preparadas para a cirurgia dentro de 6 a 24 horas. A criança é colocada em posição elevada em uma incubadora aquecida com fornecimento constante de oxigênio umidificado. A cada 10-15 minutos, o muco é sugado da boca e da nasofaringe (é necessário um posto de enfermagem individual!). Durante a preparação a longo prazo, o muco é sugado da traqueia e dos brônquios a cada 6-8 horas. São administrados antibióticos, prescrito um aerossol com soluções alcalinas e antibióticos. Para admissão tardia, está indicada nutrição parenteral (para cálculos de fluidos, ver Capítulo 1). O preparo pré-operatório é interrompido quando há melhora perceptível do estado geral da criança e diminuição das manifestações clínicas da pneumonia.

Se durante as primeiras seis horas o preparo pré-operatório não tiver sucesso perceptível, deve-se suspeitar da presença de um trato fistuloso entre o segmento superior e a traqueia, no qual o muco inevitavelmente entra no trato respiratório. Continuar o preparo pré-operatório nesses casos é inútil, é necessário proceder à intervenção cirúrgica;

Cirurgia no caso de atresia de esôfago, é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão sanguínea protetora. A operação de escolha deve ser a criação de uma anastomose direta. Porém, este último só é possível nos casos em que a diástase entre os segmentos do esôfago não ultrapasse 1,5 cm (com localização elevada do segmento superior, ao nível Th 1,- Th 2 a criação de uma anastomose só é possível com a ajuda de um grampeador especial). Anastomose com alta tensão tecidual de segmentos esofágicos não se justifica devido a dificuldades técnicas e possível corte de suturas no pós-operatório.

Em recém-nascidos com peso inferior a 1.500 g, são realizadas operações “atípicas” em vários estágios: anastomose tardia com ligadura preliminar da fístula esôfago-traqueal, etc.

Com base em dados clínicos e radiológicos, é quase impossível estabelecer a verdadeira distância entre os segmentos. Este problema é finalmente resolvido apenas durante a cirurgia. Se durante a toracotomia for detectada uma diástase significativa (mais de 1,5 cm) entre os segmentos ou um segmento inferior fino (até 0,5 cm), então é realizada a primeira parte da operação em dois estágios - a fístula esôfago-traqueal do segmento inferior O segmento é eliminado e a extremidade superior do esôfago é levada até o pescoço. Estas medidas previnem o desenvolvimento de pneumonia aspirativa, salvando assim a vida do paciente. A esofagostomia inferior criada serve para alimentar a criança até

II estágio da operação - a formação de um esôfago artificial a partir do cólon.

A operação de criação de uma anastomose do esôfago. O mais racional é utilizar o acesso cirúrgico extrapleural, o que, segundo nossas observações (156 recém-nascidos), facilita significativamente o curso da intervenção cirúrgica e o pós-operatório.

Técnica de acesso extrapleural. A criança deita-se do lado esquerdo. O braço direito é fixado em posição elevada e para frente. Uma fralda enrolada é colocada sob o peito. A incisão é feita da linha axilar média até a linha paravertebral ao longo do 4 costelas Os vasos sangrantes são cuidadosamente ligados. Os músculos do quarto espaço intercostal são cuidadosamente dissecados. A pleura é removida lentamente (primeiro com um dedo, depois com um pequeno tufo úmido) ao longo da incisão para cima e para baixo em 3-4 costelas. Usando um afastador especial de parafuso de tamanho pequeno, as bordas da ferida na parede torácica são afastadas, após o que o pulmão coberto pela pleura é retraído anteriormente e para baixo. A pleura mediastinal é removida acima do esôfago até a cúpula. Se as relações anatômicas permitirem a criação de uma anastomose direta, inicia-se a mobilização dos segmentos esofágicos.

Técnica de mobilização de segmentos alimentares. Encontre o segmento inferior do esôfago. O ponto de referência é a localização típica do nervo vago. Este último é removido para dentro, o esôfago é isolado com relativa facilidade dos tecidos circundantes e colocado em um suporte (tira de borracha). O segmento inferior do esôfago é mobilizado em uma curta distância (2-2,5 cm), pois sua exposição significativa pode levar à interrupção do suprimento sanguíneo. Diretamente no ponto de comunicação com a traquéia, o esôfago é amarrado com ligaduras finas e cruzado entre elas. Os tocos são processados solução de álcool Yoda. As pontas do fio no coto curto do esôfago (na traqueia) são cortadas. A sutura de uma fístula traqueal geralmente não é necessária. Apenas uma folga larga (mais de 7 mm) é indicação para aplicação de uma fileira de sutura contínua no coto. O segundo fio na extremidade inferior livre do esôfago é usado temporariamente como “suporte”. O segmento superior do esôfago é encontrado por um cateter inserido através do nariz antes da operação. Uma sutura “suporte” é colocada no topo do saco cego, pela qual ele é puxado para cima, descascando a pleura mediastinal, e cuidadosamente isolado para cima com uma tupper úmida (não toque com pinça!). O segmento oral possui um bom suprimento sanguíneo, 1 o que permite sua mobilização o mais alta possível. Aderências densas à parede posterior da traqueia são cuidadosamente cortadas com tesoura. Se houver fístula entre o segmento superior e a traqueia, esta é cruzada e os orifícios formados na traqueia e no esôfago são suturados com sutura marginal contínua de uma fileira com agulhas atraumáticas. As seções mobilizadas do esôfago são puxadas uma em direção à outra pelos fios “portadores” (Fig. 9). Se suas extremidades se sobrepuserem livremente, elas começarão a criar uma anastomose.

Técnica para criação de anastomoses. A criação da anastomose é a parte mais difícil da operação. Ressalta-se que as dificuldades surgem não apenas pela diástase entre segmentos do esôfago, mas também dependem da largura da luz do segmento distal. Quanto mais estreito for o seu lúmen, mais difícil será a aplicação das suturas, maior será a probabilidade de seu corte e ocorrência de estreitamento do local da anastomose no pós-operatório. De acordo com nossos dados, na maioria das vezes o segmento distal apresenta largura de lúmen de até 0,4-0,6 cm.

Devido à variedade de opções anatômicas para atresia esofágica, vários métodos de criação de anastomoses são utilizados. Agulhas atraumáticas são usadas para sutura.

Anastomose conectando segmentos do esôfago de forma “ponta a ponta”. A primeira fileira de suturas de seda separadas é aplicada em todas as camadas da extremidade inferior do esôfago e na membrana mucosa do segmento superior (Fig. 10, a, b, c). A segunda fileira de suturas é passada pela camada muscular de ambos os segmentos do esôfago (Fig. 10, d. e). A maior dificuldade desse método está em aplicar a primeira fileira de suturas em tecidos extremamente finos e delicados, que irrompem à menor tensão. A anastomose é usada para pequenas diástase entre segmentos do esôfago e um amplo segmento inferior.

Para conectar as extremidades do esôfago, você pode usar suturas especiais do tipo envoltório. Quatro pares desses fios, aplicados simetricamente a ambos os segmentos do esôfago, servem inicialmente como “retentores” pelos quais as extremidades do esôfago são puxadas. Depois que suas bordas se unem, os fios correspondentes são amarrados. Ao amarrar as suturas, as bordas do esôfago ficam voltadas para dentro. A anastomose é reforçada com uma segunda fileira de suturas de seda separadas. Essas suturas permitem fazer uma anastomose com alguma tensão, sem medo de cortar com fios os delicados tecidos do órgão (Fig. 11, a).

A técnica de anastomose oblíqua do esôfago reduz significativamente a possibilidade de formação de estenose no local da sutura (Fig. 11, b). Desenvolvemos e utilizamos na clínica desde 1956 um método de anastomose que alonga segmentos do esôfago. Nas superfícies laterais do segmento central do esôfago, a uma distância de aproximadamente 0,7 cm de seu ápice, são aplicadas a 1ª e a 2ª suturas, agarrando apenas a camada muscular do esôfago com cada fio 2 a 3 vezes (“wraparound” sutura, Fig. 12, a). As pontas livres desses fios servem temporariamente como “apoios”, ao puxá-los é possível evitar completamente traumas no esôfago com instrumentos. A 3ª sutura é colocada ao longo da superfície frontal 0,5 cm acima das laterais, e a 4ª sutura também é colocada na superfície frontal, mas um pouco mais baixa que a anterior. Uma incisão arqueada é feita entre a 3ª e a 4ª suturas, formando um retalho com diâmetro de 0,5-0,7 cm de todas as camadas da parede esofágica. A 4ª sutura permanece no retalho formado e, quando este é voltado para baixo, termina na superfície posterior do esôfago (Fig. 12, b). As 5ª e 6ª suturas (Fig. 12, c) são colocadas no segmento inferior do esôfago em ambos os lados, afastando-se do topo da extremidade mobilizada em 0,5-0,7 cm. Essas suturas servem temporariamente como “apoios”. Em seguida, o segmento inferior é cortado entre a 5ª e a 6ª suturas ao longo da superfície posterior longitudinalmente do ápice para baixo. O comprimento da incisão deve ser de cerca de 1 a 1,5 cm. A 7ª sutura é colocada na borda superior da superfície anterior do segmento inferior do esôfago. A última, 8ª sutura, é colocada na superfície posterior no final da incisão longitudinal. A parte dissecada do segmento inferior é achatada, seu toque é arredondado (Fig. 12, d, e).

O cateter, que é inserido através do nariz no segmento superior do esôfago antes da operação, avança ainda mais através da abertura formada no segmento inferior e no estômago. Os fios “suporte” correspondentes são amarrados acima do cateter, primeiro os traseiros e depois os laterais e anteriores. Desta forma, é criada a primeira fileira de anastomose (Fig. 12, e). A segunda fileira de suturas anastomóticas é formada por fios de seda separados, que devem ser aplicados com especial cuidado na superfície posterior do esôfago. Após completar a segunda fileira de suturas, a anastomose pode ser considerada completa.

Nos casos em que durante a operação se verifica que os segmentos do esôfago estão em contato sem tensão ou se sobrepõem, utilizamos a anastomose mais simples - “ponta a lado”. Após mobilização, ligadura e corte, a partir da traqueia, o segmento inferior do esôfago é suturado através das camadas musculares da superfície posterior por até 0,8 cm com sutura contínua até a parte inferior do segmento superior expandido, formando a primeira fileira de suturas no lábio posterior da futura anastomose (Fig. 13, a). A luz de ambos os segmentos do esôfago é aberta (0,5-0,7 cm), recuando 1-2 mm da linha de sutura, e uma segunda fileira de suturas é colocada no lábio posterior da anastomose (Fig. 13, b). Em seguida, o cateter previamente inserido no segmento superior é retirado do esôfago e um fino tubo de polietileno é passado pelo nariz até o estômago para posterior alimentação da criança (o tubo é inserido em todos os casos de criação de anastomose!). O lábio anterior da anastomose é formado acima do tubo com sutura de duas fileiras (Fig. 13, c, d), a segunda fileira fecha o coto do segmento inferior.

Em nossa clínica, utilizamos com sucesso a sutura mecânica de segmentos do esôfago usando um dispositivo de costura especial do Instituto de Pesquisa da Artéria Intestinal Superior. O uso de sutura mecânica reduz significativamente o tempo de operação e simplifica a técnica de confecção de uma anastomose. As contra-indicações são diástase significativa entre segmentos, subdesenvolvimento grave do segmento distal do esôfago e prematuridade III - IV graus.

Técnica de anastomose com grampeador. Após isolar e mobilizar segmentos do esôfago, ligar e cruzar a fístula esôfago-traqueal, estamos convencidos da possibilidade de criação de uma anastomose. Em seguida, uma sutura em manta é colocada na borda do segmento inferior do esôfago, sem apertá-la.

Antes de aplicar a anastomose, o cirurgião prepara e verifica cuidadosamente o dispositivo (Fig. 14, a). Para fazer isso, a cabeça de impulso 1 é desparafusada da haste 2, sua extremidade pontiaguda é retirada para dentro do corpo do aparelho 3 e fixada nesta posição com uma trava 4. Após verificar o carregamento do aparelho com clipes de papel de tântalo, a alça móvel é retraída para sua posição original e o fusível 5 é fechado. Nesta posição, o auxiliar insere cuidadosamente o aparelho.

a boca da criança é o segmento superior do esôfago (Fig. 14, b). Depois de abrir a trava, mova a haste para frente, perfurando a parede da extremidade cega do esôfago. Em seguida, o cirurgião, girando a haste pelo botão, aparafusa a cabeça axial e a mergulha no segmento inferior. O ponto de “embrulho” aplicado anteriormente é amarrado sobre a cabeça de impulso e a linha é cortada (Fig. 14, c). Ao puxar a haste para dentro do corpo, os segmentos inferior e superior são colocados em contato (Fig. 14, d), fixando esta posição com uma pinça com folga de 0,7 ou 1,2 mm (dependendo da espessura das paredes esofágicas a serem costuradas ). Depois de aberta a trava de segurança, o auxiliar, pressionando suavemente a alça móvel, costura o esôfago com grampos. Nesse caso, são recortados cortes dos segmentos inferior e superior e forma-se um lúmen da anastomose criada. Em seguida, retornando a alça à sua posição original e abrindo a trava de segurança girando a trava, solte a haste e avance a cabeça de impulso para o segmento inferior em 0,5-1 cm e, em seguida, mova cuidadosamente a extremidade do corpo do dispositivo para frente, além do linha de anastomose (Fig. 14, e, f) . Somente depois disso, fechando firmemente a cabeça de impulso com o corpo, o dispositivo é cuidadosamente removido do esôfago. O dispositivo é removido estritamente ao longo do eixo longitudinal do esôfago sob controle visual.

Concluída a confecção da anastomose, um fino tubo de polietileno é passado pelo nariz da criança até o estômago - drenagem para posterior nutrição. O tórax é suturado firmemente em camadas, deixando uma fina drenagem de polietileno no mediastino por 1-2 dias.

A dupla esofagostomia segundo G. A. Bairov é a primeira etapa de uma operação em duas etapas e consiste na eliminação das fístulas esôfago-traqueais, remoção do segmento oral do esôfago até o pescoço e criação de uma fístula de seu segmento distal para alimentação a criança no pós-operatório. O leite que entra pela abertura inferior da esofagostomia não flui após a alimentação, pois durante esta operação o esfíncter cardíaco permanece preservado.

Técnica de esofagostomia inferior. Certificando-se de que é impossível criar uma anastomose direta, eles começam a mobilizar os segmentos esofágicos. Primeiro, o segmento superior é isolado tanto quanto possível. Se houver fístula traqueal, esta é cruzada e o orifício resultante no esôfago e na traqueia é suturado com sutura marginal contínua. Em seguida, o segmento inferior é mobilizado, amarrado na traqueia e cruzado entre duas ligaduras. Várias suturas de seda separadas são colocadas no coto curto próximo à traqueia. O nervo vago é removido medialmente e o esôfago é cuidadosamente isolado do diafragma (Fig. 15, a). Por meios contundentes (abrindo a pinça Billroth inserida), a abertura esofágica é alargada, o estômago é puxado para cima e a camada peritoneal é cortada em torno da secção cardíaca (tome cuidado nervo vago. После этого ребенка поворачивают на спину и про--изводят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие (рис. 15, б, в). В надчревной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. !}

O esôfago mobilizado é inserido no orifício formado (Fig. 15, d) de modo que se eleve acima da pele em pelo menos 1 cm. Sua parede é fixada por dentro com várias suturas ao peritônio e suturada à pele pelo lado. fora (Fig. 15, e). Um tubo fino é inserido no estômago através do esôfago removido, que é fixado com um fio de seda amarrado na parte saliente do esôfago. As feridas da parede abdominal e do tórax são bem suturadas (Fig. 15, f). A operação é concluída com a remoção do segmento superior do esôfago.

Técnica de gostomia esofágica superior. Uma almofada fina (fralda dobrada) é colocada sob as omoplatas da criança. A cabeça está voltada para a direita. Incisão na pele até EU -1,5 cm é realizado acima da clavícula à esquerda na ponta interna do músculo esternocleidomastóideo (Fig. 16, a). A fáscia superficial é dissecada e o tecido é dissecado rombamente até o esôfago (este último é detectado pelo cateter inserido nele antes da cirurgia). A extremidade curva do dissector é usada para contornar o esôfago, mobilizá-lo na direção distal e a extremidade cega é trazida para dentro da ferida (Fig. 16, b). Usando várias (4-5) suturas separadas (com agulha atraumática), sua parede é fixada em torno de sua circunferência nas profundezas da ferida até os músculos do pescoço. Em seguida, a luz do esôfago é aberta, cortando-se seu ápice, e as bordas são suturadas à pele em todas as camadas (Fig. 16, c).

A segunda etapa da operação - a formação do esôfago a partir do cólon - é realizada aos 1 ano e meio de idade.

Tratamento pós-operatório. O sucesso da operação depende em grande parte da correta condução do pós-operatório. Para um cuidado mais cuidadoso e uma observação cuidadosa nos primeiros dias após a cirurgia, a criança necessita de um posto de enfermagem individual e acompanhamento constante de um médico. A criança é colocada em uma incubadora aquecida, dando ao corpo uma posição elevada, e recebe constantemente oxigênio umidificado. A administração de antibióticos, vitaminas K, C, grupo B e campo UHF no tórax continua. 24 horas após a cirurgia, é feita uma radiografia de controle da cavidade torácica. A detecção de atelectasia no lado da operação é indicação para higienização da árvore traqueobrônquica.

Nas primeiras horas após a cirurgia, a criança pode apresentar aumento progressivo da Parada respiratória, que requer intubação traqueal urgente e respiração assistida (após sucção de muco da traqueia). Depois de algumas horas, o estado da criança geralmente melhora e o tubo pode ser removido da traqueia. A reintubação após confecção de anastomose deve ser feita com muita cautela e somente por médico com experiência na realização dessa manipulação em recém-nascidos. A inserção incorreta do tubo no esôfago em vez da traqueia pode resultar na ruptura das suturas anastomóticas.

A baroterapia com oxigênio tem um efeito positivo. No pós-operatório, após restauração imediata da continuidade do esôfago, as crianças recebem nutrição parenteral por 1 a 2 dias. O cálculo correto da quantidade de líquido necessária para administração parenteral a uma criança é muito importante (ver Capítulo 1).

Alguns cirurgiões formam uma fístula gástrica para alimentar a criança após a anastomose. Não recorremos a esta operação adicional, pois durante a intervenção principal inserimos no estômago um fino tubo de drenagem de polietileno (0,2 cm), por onde iniciamos a alimentação da criança (a cada 3 horas, bem lentamente, com leite materno, alternando com uma solução de glicose). Uma única quantidade de líquido no primeiro dia de alimentação não deve exceder 5-7 ml. Nos dias seguintes, o leite materno e a glicose são adicionados gradativamente (5-10 ml cada), levando o volume diário de líquidos à norma da idade até o final da semana após a cirurgia. A alimentação por sonda é realizada com a criança em posição vertical, o que evita a regurgitação de líquidos pelo esfíncter cardíaco funcionalmente defeituoso do recém-nascido. Em casos não complicados, a sonda é retirada no 8º ao 9º dia.

A patência do esôfago e a condição da anastomose são monitoradas após 9 a 10 dias por exame radiográfico com iodolipol. A ausência de sinais de vazamento anastomótico permite iniciar a alimentação por via oral com mamadeira ou colher. Na primeira mamada, o bebê recebe 10-20 ml de solução de glicose a 5% e depois leite materno. metade da dose que o recém-nascido recebeu ao se alimentar por sonda. Nos dias seguintes, a cada mamada, a quantidade de leite é aumentada diariamente em 10-15 ml, normalizando gradativamente de acordo com a idade e o peso corporal. A deficiência de líquidos é compensada por via parenteral pela administração diária fracionada de uma solução a 10% de glicose, plasma, sangue ou albumina. Isso permite evitar uma queda perceptível no peso corporal do recém-nascido.

No 10º ao 14º dia, o bebê é colocado ao peito por 5 minutos e é realizada uma pesagem de controle. Eles alimentam o bebê com mamadeira. Nesse período, a quantidade necessária de alimento é calculada com base no peso corporal da criança: deve oscilar entre 1/5 e 1/6 do peso corporal do recém-nascido.

Aumente gradativamente o tempo de amamentação e no início da 4ª semana passe para 7 mamadas.

O manejo pós-operatório de uma criança submetida à primeira parte de uma plastia esofágica em dois tempos apresenta algumas diferenças devido à possibilidade de alimentação pela abertura da esofagostomia. O pequeno tamanho do estômago do recém-nascido e o comprometimento de sua função motora devido a lesão durante a confecção da fístula requerem alimentação fracionada com aumento gradativo da quantidade de líquido administrado. Abaixo segue um esquema aproximado para alimentação de uma criança após a primeira etapa de uma operação em duas etapas: 1º dia - 3-5 ml x 10; 2º dia - 7ml x 10; 3-4º dia - 15-20ml x 10; 5º dia -25-30ml x 10; Dia 6 - 30-40 ml x 10. A quantidade restante de líquido necessária é administrada por via parenteral. A partir do 7º dia de pós-operatório, o volume do estômago aumenta tanto que até 40-50 ml podem ser introduzidos lentamente pela abertura da esofagostomia (3/4 do volume total de líquido é reposto com leite materno e 1/4- solução de glicose a 10%). A partir do 10º dia passam para 7 mamadas por dia com dosagens normais em volume.

Nos primeiros dias e semanas após a intervenção é necessário cuidado cuidadoso atrás de fístulas no pescoço e na parede abdominal anterior. Este último necessita principalmente de trocas frequentes de curativos, tratamento da pele com pastas anti-sépticas e radiação ultravioleta. Um fino dreno de borracha inserido no estômago não é removido 10-1 2 dias até formação completa fístula esofágica inferior. Então a sonda é inserida apenas durante a alimentação.

As suturas são removidas no 10º ao 12º dia após a cirurgia. As crianças recebem alta hospitalar (se o curso não for complicado) após ser estabelecido um aumento estável no peso corporal (semana 5-6). Se um recém-nascido tiver feito uma esofagostomia dupla, a mãe da criança deve ser ensinada cuidado adequado para fístulas e técnicas de alimentação.

O acompanhamento posterior da criança é feito em regime ambulatorial por um cirurgião em conjunto com um pediatra. Exames preventivos devem ser realizados todos os meses antes de a criança ser encaminhada para II etapa da operação - criação de um esôfago artificial.

Complicações cirúrgicas emno pós-operatório ocorrem principalmente em recém-nascidos submetidos à cirurgia plástica esofágica em um estágio.

A complicação mais grave deve ser considerada a falha das suturas anastomóticas, que, segundo dados publicados, é observada em 10-20% dos pacientes operados. A mediastinite e a pleurisia resultantes geralmente terminam fatal, apesar da confecção de sonda de gastrostomia, drenagem do mediastino e cavidade pleural. Se a deiscência da sutura anastomótica for detectada precocemente, uma retoracotomia urgente e dupla esofagostomia devem ser realizadas.

Em alguns casos, após a criação de uma anastomose direta, ocorre a recanalização da fístula traqueoesofágica, que se manifesta por crises repentinas de tosse a cada tentativa de alimentação por via oral. A complicação é reconhecida pelo exame do esôfago com agente de contraste (o iodolipol flui para a traqueia) e o diagnóstico final é feito por traqueobroncoscopia subanestésica. O tratamento é realizado por

realização de gastrostomia e drenagem do mediastino (com aumento dos fenômenos de mediastinite).

Após a diminuição das alterações inflamatórias e a formação da fístula, é indicada a repetição da operação. Às vezes, a recanalização é combinada com estenose na área anastomótica.

Após a criação imediata de uma anastomose esofágica, todas as crianças estão sujeitas a observação do dispensário pelo menos 2 anos, pois podem ocorrer complicações tardias nesse período.

Algumas crianças, 1 mês e meio a 2 meses após a cirurgia, desenvolvem tosse áspera, que está associada à formação de aderências e cicatrizes na área da anastomose e traqueia. A realização de medidas fisioterapêuticas ajuda a eliminar essa complicação tardia, que geralmente é eliminada aos 5 a 6 meses de idade.

No período de até 1-1 ano e meio após a cirurgia, pode ocorrer estreitamento isolado do esôfago na área da anastomose. O tratamento desta complicação geralmente não causa dificuldades: várias sessões de bougienage (sob controle da esofagoscopia) levam à recuperação.

EM em casos raros as medidas conservadoras não têm sucesso, o que é indicação de repetidas toracotomias e cirurgias plásticas da parte estreitada do esôfago.

Resultados a longo prazoO que monitoramos em crianças de 5 a 40 anos após a criação de uma anastomose mostra que elas não ficam atrás de seus pares no desenvolvimento. O uso de sutura mecânica do esôfago não prejudica o desenvolvimento do órgão.

Exame de 35 crianças que completaram II etapa de uma operação em dois estágios (plastia retroesternal do esôfago com cólon), revelou que o esôfago criado funciona bem, não há regurgitação devido ao esfíncter cardíaco preservado.

Fístulas traqueais esofágicas

A presença de anastomose congênita entre esôfago e traquéia sem outras anomalias desses órgãos é rara. Nos últimos 30 anos, operamos 28 crianças dos primeiros dias de vida aos 10 anos com fístulas esôfago-traqueais isoladas. Além disso, 31 recém-nascidos com suspeita desse quadro patológico foram encaminhados ao ambulatório. Após um exame minucioso, a doença foi descartada.

Existem três variantes principais do defeito (Fig. 17), entre as quais há um trajeto fistuloso predominantemente curto e largo. A anastomose, via de regra, localiza-se elevada, ao nível das primeiras vértebras torácicas.

A presença de um trajeto fistuloso entre o esôfago e a traqueia leva ao rápido desenvolvimento de pneumonia por aspiração do líquido ingerido pela criança. Uma fístula não reconhecida e não tratada geralmente causa a morte de uma criança. Somente com uma anastomose estreita os sintomas às vezes são leves e, nesses casos, os pacientes podem viver muito tempo.

Quadro clínico. Aparecem sintomas de fístula esôfago-traqueal V na maioria dos casos após as primeiras mamadas da criança, mas sua intensidade depende do tipo de malformação.

Um trajeto fistuloso estreito e longo (Fig. 17, a) geralmente não é detectado durante o período neonatal. Essas crianças ocasionalmente apresentam fortes ataques de tosse durante a alimentação. Os pais não lhes dão importância, pois alimentar o filho em determinada posição o livra de convulsões. A criança muitas vezes sofre de pneumonia.

Nos casos de fístula larga e curta (Fig. 17, b), a alimentação do recém-nascido é quase sempre acompanhada de acesso de tosse, cianose, descarga espumosa da boca. Nessas crianças, a pneumonia por aspiração se desenvolve rapidamente. Depois de comer, a quantidade de estertores úmidos e borbulhantes nos pulmões aumenta. Alimentar a criança na posição vertical reduz a possibilidade de o leite fluir através do trato fistuloso para a traqueia, e a tosse ocorre com menos frequência e não é acompanhada de cianose.

Uma grande anastomose, na qual ambos os órgãos a alguma distância são representados como se por um tubo comum (Fig. 17, c), aparece durante a primeira alimentação. Cada gole de líquido provoca um ataque de tosse. A insuficiência respiratória pode ser prolongada, acompanhada de cianose grave. O estado geral piora progressivamente devido a pneumonia grave e atelectasia pulmonar extensa.

O exame radiográfico é de particular importância para o diagnóstico da fístula esôfago-traqueal. As radiografias simples revelam a natureza das alterações patológicas nos pulmões. Se a pneumonia por aspiração for determinada clínica e radiologicamente, estudos especiais serão adiados até que o processo nos pulmões desapareça (o tratamento da pneumonia faz parte da preparação pré-operatória). Em crianças maiores, o trato fistuloso pode ser detectado radiograficamente ao examinar o esôfago com um agente de contraste líquido - iodolipol ou lipoidol. A criança é colocada na tela da mesa de raios X na posição horizontal. O agente de contraste é administrado com uma colher ou através de um cateter inserido na parte inicial do esôfago. É geralmente aceito que o preenchimento parcial ou completo da árvore brônquica com agente de contraste indica a presença de anastomose. Este último geralmente não é detectado em um raio-x. Observando cuidadosamente através da tela a passagem do agente de contraste pelo esôfago, às vezes é possível captar o momento em que ele passa pela fístula até a traqueia.

Dados clínicos e radiológicos sobre a presença de fístula esôfago-traqueal podem ser confirmados por esofagoscopia. Quando um esofagoscópio é inserido e o esôfago é examinado, o trato fistuloso torna-se perceptível por pequenas bolhas de ar liberadas no mesmo ritmo da respiração. Uma fístula estreita geralmente não é visível durante a esofagoscopia; ela é mascarada por dobras da membrana mucosa;

Um trajeto fistuloso claramente definido é determinado apenas durante o exame traqueobroncoscópico, que é realizado sob anestesia em todas as crianças com suspeita de fístula esôfago-traqueal. Quando um broncoscópio é inserido a uma profundidade de 8 a 12 cm, geralmente 1 a 2 cm acima da bifurcação traqueal ao longo de sua superfície póstero-direita, um defeito em forma de fenda (fístula) localizado ao longo do anel cartilaginoso é visível. A identificação da fístula é facilitada pela injeção de uma solução de azul de metileno a 1% no esôfago, que, penetrando na traqueia através da fístula, enfatiza seus contornos.

Diagnóstico diferencial difícil no período neonatal, quando é necessário excluir fístula esôfago-traqueal se a criança apresentar lesão de nascimento, acompanhada de violação do ato de deglutir ou paresia do palato mole. Ao se alimentar, esses recém-nascidos apresentam periodicamente ataques de tosse, distúrbios no ritmo respiratório e aumento da pneumonia. O exame radiográfico do esôfago com iodolipol nesses casos não esclarece o diagnóstico, pois em ambas as doenças pode ser lançado um agente de contraste (aspiração) no trato respiratório (broncografia). Para diagnóstico diferencial, a alimentação da criança começa apenas por meio de uma sonda inserida no estômago. Após o desaparecimento da pneumonia aspirativa, é realizada traqueobroncoscopia, que permite confirmar ou excluir o diagnóstico de fístula esôfago-traqueal.

Tratamento.A eliminação da fístula esôfago-traqueal congênita só é possível cirurgicamente. A cirurgia é realizada imediatamente após o diagnóstico.

Preparação pré-operatória. A preparação pré-operatória começa imediatamente após a identificação dos sintomas clínicos de uma fístula esôfago-traqueal. A criança fica totalmente excluída da alimentação oral - toda a quantidade necessária de líquido é introduzida no estômago por meio de uma sonda, que é retirada após cada mamada. Desde o primeiro dia inicia-se o tratamento antipneumônico ativo: antibióticos, oxigenoterapia, campo UHF peito, aerossol alcalino com antibióticos, envoltório de mostarda, administração intravenosa de plasma sanguíneo, vitaminas. A criança está em uma incubadora aquecida e com alta umidade. São realizadas diversas sessões de oxigenoterapia. A duração do preparo pré-operatório varia: 2 a 10 dias (até a eliminação ou redução perceptível da pneumonia).

A cirurgia para fístula esôfago-traqueal congênita é realizada sob anestesia endotraqueal e transfusão sanguínea protetora. A posição da criança é do lado esquerdo.

Técnica de operação. O acesso mais conveniente bebês- extrapleural, no quarto espaço intercostal à direita (com fístula alta - C 1 - Th 1 -recomendamos acesso através de incisão no pescoço). O pulmão, coberto por pleura, é retraído anterior e medialmente, e a pleura mediastinal é removida acima do esôfago. O esôfago é mobilizado 1,5-2 cm para cima e para baixo a partir do local de sua comunicação com a traqueia.

Se houver longo trajeto de fístula (ver Fig. 17, a), esta é isolada, amarrada com duas ligaduras de seda, cruzadas entre elas, e os cotos são tratados com solução alcoólica de iodo. Sobre o trajeto cruzado da fístula, uma fileira de suturas de seda submersíveis é aplicada no esôfago e na traquéia com uma agulha atraumática.

Com uma fístula larga e curta (ver Fig. 17, b), o esôfago é cuidadosamente cortado da traqueia com uma tesoura e os orifícios resultantes são fechados com sutura contínua de duas fileiras com agulhas atraumáticas. Para evitar o estreitamento pós-operatório do esôfago, este é suturado no sentido transversal (acima do cateter inserido antes da cirurgia).

O mais difícil de eliminar é uma grande fístula esôfago-traqueal, na qual ambos os órgãos têm paredes comuns até certo ponto (0,7-1 cm) (ver Fig. 17, c). Nesses casos, o esôfago é cruzado acima e abaixo do nível de conexão com a traqueia (Fig. 18, a). Os orifícios formados na traqueia são suturados com duas fileiras de fios de seda (Fig. 18, b), então a continuidade do esôfago é restaurada criando uma anastomose término-terminal (Fig. 18, c). Um tubo fino de polietileno é inserido no estômago para alimentar o bebê. Com acesso extrapleural ao espaço mediastinal, um tubo fino de polietileno (3-4 mm) é levado até a área das suturas esofágicas (por meio de punção separada no sexto espaço intercostal) por 2-3 dias. A cavidade torácica está bem fechada. Com acesso transpleural, a pleura mediastinal é suturada. O ar remanescente na cavidade pleural após a sutura da parede torácica (detectado nas radiografias de controle) é aspirado com uma seringa durante a punção.

Tratamento pós-operatório. No pós-operatório a criança continua recebendo terapia ativa contra pneumonia, já que a cirurgia geralmente causa exacerbação do processo nos pulmões. O paciente é colocado em posição elevada, é prescrita terapia com aerossol, é administrado constantemente oxigênio umidificado, são administrados antibióticos e medicamentos cardíacos. No primeiro dia de pós-operatório, são colocados emplastros de mostarda no peito à esquerda, e com próximo dia Um campo UHF é atribuído à área pulmonar. De acordo com as indicações, são realizadas broncoscopia e aspiração de muco.

No primeiro dia a criança necessita de nutrição parenteral, depois a alimentação é feita em doses fracionadas a cada 3 horas por meio de um tubo fino deixado durante a cirurgia. A quantidade de líquido é calculada em função da idade e do peso corporal da criança. Ao longo de 2-3 dias, 3 volumes de líquido são administrados através de um tubo, a quantidade restante é administrada por via intravenosa. O tubo é removido no 5-6º dia (ao criar uma anastomose ponta a ponta, alimentando através de um. o tubo é continuado por 9 a 10 dias). Do 6º ao 8º dia, a criança deve receber a norma de idade habitual. leite materno. As crianças mais velhas recebem alimentos líquidos do 7º ao 8º dia após a cirurgia.

O paciente recebe alta para casa no 20º ao 25º dia, quando os sintomas de pneumonia são eliminados (em lactentes, além disso, deve ser estabelecido um aumento estável do peso corporal). Antes da alta, é realizada uma verificação de controle. Exame de raios X esôfago com contraste. Nos casos em que seja detectado estreitamento na área da fístula anterior, deve-se realizar um curso de bugienage, que não começa antes de um mês após a operação.

DANOS AO ESÔFAGO

Em crianças, danos ao esôfago são observados relativamente raramente, ocorrendo principalmente em conexão com queimaduras químicas ou perfuração da parede do órgão (corpos estranhos, instrumentos). O curso clínico e as medidas de tratamento dessas lesões, de natureza diferente, possuem peculiaridades.

Queimaduras químicas

A gravidade de uma queimadura de esôfago e o grau de suas alterações patológicas dependem da quantidade e da natureza da substância química ingerida pela criança.

Quando exposto a ácidos, a profundidade do dano à parede do esôfago é menor do que quando exposto a álcalis. Isso se explica pelo fato de que os ácidos, neutralizando os álcalis dos tecidos, coagulam as proteínas celulares e ao mesmo tempo

tire água deles. Como resultado, forma-se uma crosta seca que impede a penetração mais profunda dos ácidos. A exposição a álcalis nos tecidos é acompanhada por necrose de liquefação. A ausência de crosta leva à penetração profunda da substância cáustica nos tecidos e danifica-os. SD Ternovsky et al. (1963) distinguem três graus de queimadura esofágica: leve, moderada e grave.

Grau levecaracterizada por danos à membrana mucosa como esofagite descamativa. Nesse caso, observam-se hiperemia, edema e áreas de necrose superficial. O processo inflamatório diminui e a epitelização ocorre dentro de 7 a 10 dias. As cicatrizes superficiais resultantes são elásticas, não estreitam a luz do esôfago e não afetam sua função.

No grau médio as lesões são mais profundas. A necrose se estende a todas as camadas do órgão. Após 3-6 semanas, à medida que o tecido necrótico é rejeitado, a superfície da ferida fica coberta por granulações e depois por cicatrizes. A profundidade e a prevalência das alterações cicatriciais dependem da gravidade do dano à parede esofágica.

Grau severocaracterizada por danos profundos e extensos ao esôfago com necrose de todas as camadas de sua parede. A queimadura é acompanhada de mediastinite.

Quadro clínico a queimadura do esôfago depende da natureza da substância que causou a queimadura e do grau de dano ao esôfago. Desde as primeiras horas após a queimadura, o estado das crianças é grave devido ao desenvolvimento de fenômenos de choque, inchaço da laringe e dos pulmões, bem como intoxicação e exicose. Como resultado do rápido aumento da inflamação, observa-se salivação abundante, muitas vezes. vômitos repetidos e dolorosos a partir do momento do contato com a substância cáustica, dor ardente na boca, faringe, atrás do esterno e na região epigástrica. Intensifica-se com os movimentos de engolir, tossir e vomitar, por isso todas as crianças recusam-se persistentemente a comer e beber. O processo inflamatório é acompanhado por um aumento da temperatura corporal para alta performance. Os fenômenos da disfagia podem ser explicados tanto pela dor quanto pelo inchaço da mucosa esofágica.

EM curso clínico A doença é dividida em três períodos. O primeiro período é caracterizado por inflamação aguda da mucosa dos olhos, faringe e esôfago, e nas próximas horas o inchaço e a dor aumentam, a criança se recusa a comer e nota-se febre alta. Isso geralmente dura até 10 dias, e então a condição da criança melhora, a dor desaparece, o inchaço diminui, a temperatura corporal se normaliza, a patência do esôfago é restaurada - as crianças começam a comer qualquer alimento. A fase aguda transforma-se gradativamente em um período assintomático. O bem-estar aparente às vezes dura até 4 semanas. 3-6 semanas após a queimadura, começa um período de cicatrização. Os fenômenos de obstrução esofágica aumentam gradativamente. As crianças vomitam e sentem dores no peito.

O exame radiográfico com contraste durante o período de cicatrização permite identificar a natureza, o grau e a extensão do processo patológico.

Tratamento.Uma criança que sofreu queimadura química no esôfago deve ser hospitalizada com urgência. Na fase aguda da doença, são tomadas medidas para eliminar o estado de choque e vigorosa terapia de desintoxicação que visa prevenir ou reduzir os efeitos locais e gerais do veneno. Para isso, a vítima recebe analgésicos e medicamentos para o coração, e o estômago é lavado por meio de um tubo. Dependendo da natureza da substância cáustica, o enxágue é feito com uma solução de ácido clorídrico a 0,1% (para queimaduras alcalinas) ou uma solução de bicarbonato de sódio a 2-3% (para queimaduras ácidas) em um volume de 2-3 litros. Segundo S. D. Ternovsky, não há complicações com a inserção da sonda gástrica. O medo da perfuração esofágica durante esta manipulação deve ser considerado infundado.

O complexo de medidas antichoque, além da administração de medicamentos cardíacos e pantopon, inclui infusões intravenosas de plasma, solução de glicose, bloqueio vagossimpático de novocaína cervical. Para prevenir complicações pulmonares, é aconselhável a inalação constante de oxigênio umidificado e uma posição elevada. A possibilidade de camadas de infecção secundária dita aplicação antecipada terapia antibacteriana (antibióticos ampla variedade ações).

O estômago é lavado não apenas durante o atendimento de emergência, mas também 12 a 24 horas após a queimadura. Isso remove quaisquer produtos químicos restantes no estômago.

Um importante fator terapêutico é o uso de hormônios, terapia vitamínica e prescrição de dieta balanceada. Em casos graves, quando as crianças recusam comida e água, para aliviar a intoxicação e para efeitos de nutrição parenteral preparações proteicas e líquidos são administrados por via intravenosa durante 2-4 dias. Uma vez melhorado o estado geral, é prescrita ao paciente alimentação por via oral com alimentos refrigerados de alto valor energético, primeiro líquidos (caldo, ovo, leite) e depois bem purês ( sopas de vegetais, queijo cottage, mingau). Desde os primeiros dias após a lesão, as crianças devem receber tratamento oral EU uma colher de sobremesa de óleo vegetal ou vaselina, tem efeito suavizante e melhora a passagem do bolo alimentar pelo esôfago.

Até recentemente, a bougienage era considerada o principal método de tratamento para queimaduras de esôfago. Existem bougienage precoce, ou preventivo, e posteriormente, terapêutico, para estenose cicatricial do esôfago. As táticas de tratamento são determinadas pelo grau de queimadura na cavidade oral, faringe e esôfago. Para identificar e avaliar a natureza da lesão e sua extensão, é realizada esofagoscopia diagnóstica.

A bougienage precoce evita a formação de estenose cicatricial do esôfago. A Bougienage começa no 5º ao 8º dia após a queima. Somente bougies macios especiais são usados. A essa altura, as alterações inflamatórias agudas na parede do esôfago diminuem, aparecem granulações, o estado geral da criança melhora e a temperatura corporal normaliza [Biezin A. P., 1966]. A bougienage é realizada sem anestesia 3 vezes por semana durante 1 mês e meio a 2 meses. Nesse período, a criança fica internada. Em seguida, ele recebe alta para o ambulatório

Tratamento completo prescrevendo bougienage uma vez por semana durante 2-3 meses e nos próximos seis meses - 1-2 vezes por mês.

Em casos raros, com queimaduras graves e generalizadas acompanhadas de mediastinite, a criança não consegue comer. Para evitar o esgotamento, recorrem à confecção de uma gastrostomia, necessária também para o repouso completo do órgão. Isto tem um efeito benéfico no curso do processo inflamatório e promove a regeneração. Somente depois que a criança sai de um estado grave é que a questão do método de tratamento adicional é decidida. Geralmente, a partir da 5ª a 7ª semana, começam as tentativas de bougienage direta com esofagoscópio. A presença de gastrostomia permite o uso de “bougienage a fio”.

Com tratamento oportuno e correto de queimaduras químicas do esôfago em crianças, bons resultados a longo prazo são obtidos em quase 90% dos casos [Ternovsky S. D. et al., 1963; Biezin A.P. et al., 196,6], Obstrução cicatricial do esôfago que ocorre após queimadura é indicação de cirurgia plástica de esôfago com enxerto intestinal.

Perfuração do esôfago

A perfuração do esôfago em crianças ocorre principalmente durante a secagem com bougie devido a estenose cicatricial, dano por corpo estranho pontiagudo ou durante exame instrumental. Até 80% destas complicações ocorrem em instituições médicas, o que cria condições favoráveis ​​​​para o seu reconhecimento precoce e a prestação dos cuidados médicos necessários. Porém, devido ao fato de danos ao esôfago serem mais frequentemente observados em crianças dos primeiros anos de vida, diagnóstico oportuno complicações podem ser extremamente difíceis. Normalmente, o médico assistente pensa em perfuração esofágica em conexão com o desenvolvimento de sinais de asstinite média. A maioria dos cirurgiões explica o curso extremamente grave e o prognóstico dessa complicação em crianças pelas características anatômicas da estrutura do mediastino.

Quadro clínico a mediastinite purulenta aguda em crianças, especialmente crianças pequenas, é instável e V depende em grande parte da natureza do dano ao esôfago.

Com a lenta formação da perfuração, observada em relação a uma úlcera de pressão na parede esofágica com corpo estranho (moeda, osso), os tecidos circundantes são gradativamente envolvidos no processo, que reagem com a demarcação inflamatória. Isso leva a alguma delimitação do processo, sendo extremamente difícil detectar o momento da lesão do esôfago. A complicação nesses casos é diagnosticada por uma combinação de sintomas gerais de rápido desenvolvimento, dados físicos e radiológicos.

Um dos primeiros sintomas da mediastinite purulenta aguda é a dor no peito. A localização é difícil de determinar e somente em crianças maiores é possível esclarecer que pode ser retroesternal e intensificar-se com a deglutição.

A resistência da criança ao exame geralmente exclui a possibilidade de utilização de sintomas “dolorosos” para o diagnóstico - aparecimento de dor ao inclinar a cabeça para trás ou deslocamento passivo da traquéia.

A criança fica inativa, qualquer mudança de posição na cama causa ansiedade e resistência devido ao aumento da dor. O estado geral do paciente está deteriorando rapidamente. Aparece falta de ar. A doença é frequentemente acompanhada por tosse persistente. A temperatura corporal sobe para 39-40 0 C. O exame físico revela estertores úmidos e, em alguns casos, encurtamento do som de percussão no espaço interescapular. Ao examinar o sangue, nota-se aumento acentuado número de leucócitos, neutrófilos com uma mudança em fórmula de leucócitos Para a esquerda.

O exame radiográfico, via de regra, confirma o diagnóstico presuntivo. O alargamento da sombra mediastinal, a presença de enfisema e estudos contrastados geralmente ajudam a determinar o nível de dano ao esôfago. A esofagoscopia para mediastinite purulenta aguda em crianças geralmente não é realizada, pois traumas adicionais ao órgão podem piorar o quadro já grave do paciente.

A mediastinite, que ocorre em crianças devido à perfuração do esôfago por corpos estranhos pontiagudos, é diagnosticada com menos dificuldade. O próprio fato da presença de corpo agudo no esôfago sugere lesão na parede do órgão. Se a remoção instrumental corpo estranho acabou sendo impossível e o paciente desenvolveu deterioração acentuada estado geral, apareceu dor no peito, aumento da temperatura corporal, então não há dúvidas sobre o diagnóstico. O reconhecimento da mediastinite é auxiliado pelos dados radiográficos (posição estacionária do corpo estranho, expansão da sombra mediastinal e, às vezes, presença de gás nele). Nesses casos, está indicada a remoção cirúrgica imediata do corpo estranho.

A perfuração do esôfago com instrumentos geralmente ocorre durante a bougieração devido ao estreitamento cicatricial ou durante a esofagoscopia. Os dados publicados indicam um prognóstico sério para esta complicação. O diagnóstico, via de regra, não causa dificuldades devido ao aparecimento de dores agudas no momento da lesão da parede do esôfago. A perfuração é acompanhada por sintomas de choque, a criança fica pálida, a pulsação diminui e a pressão arterial diminui visivelmente. Depois de remover o bougie e realizar terapia especial (analgésicos, infusão intravenosa cloreto de cálcio, sangue, fluido anti-choque) o estado do paciente melhora um pouco, mas a dor no peito continua a incomodá-lo. Os sintomas gerais da mediastinite desenvolvem-se rapidamente: a temperatura corporal aumenta, surge falta de ar, surge pneumonia, o hemograma muda e a saúde deteriora-se acentuadamente. Se o esôfago estiver danificado e a inflamação estiver localizada nas partes inferiores do mediastino, são observados dor sob o apêndice xifóide e sintomas de irritação peritoneal. O enfisema subcutâneo é frequentemente detectado. O papel principal no estabelecimento do diagnóstico de perfuração esofágica é desempenhado por

Exame de raios X. Direto sintomas radiográficos são a presença de ar nos tecidos moles do mediastino e pescoço, bem como o fluxo de massa contrastante além dos contornos do esôfago.

Tratamentocrianças com perfuração de esôfago e desenvolvimento de foco purulento no mediastino requerem abordagem individualizada e devem ser abrangentes. Imediatamente após o diagnóstico, é iniciada terapia conservadora intensiva.

Terapia conservadora consiste em intravenosa administração de gotejamento sangue, solução de glicose a 10%, preparações proteicas, antibióticos, fisioterapia. Comer por via oral está completamente excluído. Nossas observações mostram que apenas pequenos danos ao esôfago durante a bougienage (coberto) podem ser tratados com métodos conservadores. No entanto, esses pacientes requerem muita atenção do cirurgião. A falta de melhoria do estado geral durante o primeiro dia obriga cirurgia. Nesses casos, as medidas conservadoras tomadas são o preparo pré-operatório, cuja duração é determinada individualmente, mas em casos graves não deve ultrapassar várias horas.

Tratamento cirúrgico comece com a criação de um tubo de gastrostomia. Outras táticas cirúrgicas dependem da natureza do dano ao esôfago e da extensão da mediastinite.

A julgar pelos dados publicados, a questão do método de intervenção cirúrgica para danos significativos ao esôfago ainda não foi resolvida. A maioria dos autores indica que em crianças é necessária a sutura urgente do orifício de perfuração.

A presença de corpo estranho agudo no esôfago, levando à perfuração e ao desenvolvimento de mediastinite, é indicação de mediastinotomia de urgência. A operação nesses casos tem dois objetivos - retirada do corpo estranho e drenagem do mediastino. A demora na intervenção cirúrgica piora o curso do pós-operatório.

Com a formação lenta de perfuração (escaras), associada à longa permanência de corpo estranho no esôfago, está indicada a drenagem do mediastino. A natureza da abordagem cirúrgica depende do nível de inflamação: seções superiores drenado por mediastinotomia cervical segundo Razumovsky, médio e póstero-inferior - por acesso extrapleural segundo Nasilov. Independentemente dos métodos de drenagem, durante a intervenção é necessário poupar as aderências formadas no mediastino, que em certa medida impedem a propagação do processo purulento.

Se a complicação for diagnosticada relativamente tarde e a criança apresentar um abscesso formado e delimitado, a drenagem do mediastino também será necessária e muitas vezes eficaz.

Danos ao esôfago e a rápida disseminação de um processo purulento no mediastino geralmente levam ao avanço do abscesso na cavidade pleural. Nesses casos, está indicada toracotomia de urgência com drenagem da cavidade pleural. Entretanto, o cirurgião que inicia a operação deve

Lembre-se de que as intervenções raramente são “típicas”. Às vezes você tem que lidar com danos extremamente graves ao esôfago, que requerem ressecção.

Foi encaminhado para nossa clínica um menino de 3"/2 anos que há um mês ingeriu acidentalmente casca cáustica. Com melhora de seu estado geral, o esôfago foi perfurado durante tentativa de bougienage no hospital de sua residência. Durante a operação , descobrimos o derretimento do esôfago de 4º ao diafragma e sua ruptura longitudinal ao longo da parede posterior. Foi realizada ressecção da parte alterada do órgão. O segmento superior do esôfago é levado ao pescoço, o segmento inferior é suturado e o mediastino é drenado. Foi criada uma gastrostomia segundo Kader. Após 3 anos, foi realizada plastia retroesternal do esôfago com enxerto intestinal.

Tratamento pós-operatório O tratamento de crianças com perfuração esofágica e mediastinite requer persistência e muita atenção, além da utilização de toda a gama de medidas terapêuticas.

Após a operação, a criança é colocada em posição elevada e é prescrito oxigênio constantemente umidificado. Os analgésicos são administrados após 4-6 horas. A infusão intravenosa por gotejamento é continuada por 2-3 dias. A transfusão de sangue e preparações proteicas (plasma, albumina) é realizada diariamente na primeira semana e depois EU -2 dias. A criança recebe antibióticos de amplo espectro (de acordo com a sensibilidade), produzindo-os. substituição em 6-7 dias. Os tampões são apertados após 2-3 dias e depois removidos. A drenagem no mediastino é deixada até que a secreção purulenta cesse. Uma fístula esofágica geralmente fecha sozinha. A criança recebe tratamento fisioterapêutico (UHF, eletroforese com iodeto de potássio). Se houver ligação entre o abscesso mediastinal e a cavidade pleural e esta tiver sido drenada, deve-se criar uma pressão negativa mínima de 5 a 7 cm de água no sistema de aspiração ativa. Arte. (0,490-0,686 kPa). O tubo da cavidade pleural é retirado após a eliminação da fístula esofágica e da pleurisia.

A criança é alimentada por sonda de gastrostomia com alimentos de alto valor energético. Após a eliminação da mediastinite e cicatrização da ferida esofágica, inicia-se a alimentação oral (se não houver estenose). A cirurgia plástica no esôfago (transplante intestinal, ressecção) é possível pelo menos 2 anos após recuperação total da mediastinite.

Sangramento de veias dilatadas do esôfago com hipertensão portal

A complicação mais grave e comum da síndrome da hipertensão portal é o sangramento por varizes esofágicas. As razões para sua ocorrência são principalmente aumento da pressão no sistema venoso porta, fator péptica, bem como distúrbios no sistema de coagulação sanguínea [Patsiora M.D., Eramishantsev A.K., 1977]. O sangramento das veias dilatadas do esôfago pode ser a primeira manifestação clínica da hipertensão portal. Muitas vezes, a complicação ocorre em crianças que já foram operadas desta doença devido à progressão do processo patológico subjacente.

Quadro clínico.Os primeiros sinais indiretos de início de sangramento são as queixas de fraqueza, mal-estar, náusea e falta de apetite da criança. A temperatura corporal aumenta. O súbito aparecimento de vômitos abundantes e sangrentos explica a acentuada deterioração do estado geral da criança. O vômito reaparece após um curto período de tempo. A criança fica pálida, reclama de dor de cabeça, tontura, fica letárgica e sonolenta. Aparecem fezes com mau cheiro e alcatrão. A pressão arterial diminui para 80/40-60/30 mm Hg. Arte. (10,7/5,3-8,0/4,0 kPa). Um exame de sangue revela aumento da anemia. O volume de sangue circulante diminui drasticamente. Após 6 a 12 horas, a gravidade da condição é agravada pela intoxicação como resultado da absorção de produtos da degradação do sangue pelo trato gastrointestinal.

Diagnóstico diferencial.O sintoma de hematêmese em crianças pode ser causado não apenas pelo sangramento das veias varicosas do esôfago. Para determinar a causa do sangramento, os dados anamnésicos são de fundamental importância. Se uma criança for internada novamente na clínica cirúrgica por sangramento devido à síndrome de hipertensão portal ou tiver sido submetida a cirurgia para esta doença, o diagnóstico não deve ser questionado. É mais difícil fazer o diagnóstico diferencial se o sangramento for a primeira manifestação da hipertensão portal, pois sintomas clínicos semelhantes ocorrem em crianças com úlcera gástrica hemorrágica (como complicação úlcera péptica ou com úlcera aguda em pacientes hormonais), com ^-vermelho hiato diafragma, após hemorragias nasais graves (em crianças com doença de Werlhof e anemia hipoplásica).

Crianças com sangramento de úlcera gástrica crônica geralmente têm uma história “ulcerativa” característica e de longo prazo. O sangramento abundante ocorre extremamente raramente neles. Uma úlcera aguda em crianças que recebem terapia hormonal há muito tempo também raramente é complicada por sangramento (a perfuração é mais típica), mas se houver história adequada, o diagnóstico geralmente não causa dificuldades.

Em crianças com hérnia de hiato vômitos sanguinolentos periódicos não são abundantes e a presença de fezes “pretas” geralmente nem sempre é observada. O estado geral da criança deteriora-se lentamente ao longo de muitos meses. As crianças geralmente são internadas no hospital devido a anemia leve etiologia desconhecida. O exame clínico e radiográfico estabelece a presença de hérnia de hiato.

A causa do vômito com sangue que ocorre após sangramento nasal é esclarecida por meio de uma história detalhada e do exame do paciente.

Tratamento.Em muitos casos de sangramento, o tratamento deve ser iniciadoComterapia complexa.

Terapia conservadora em alguns casos, leva à interrupção do sangramento. Uma vez estabelecido o diagnóstico, a criança recebe uma transfusão de sangue do mesmo grupo (de preferência citrato fresco). Para fazer isso, pontilhado Veia sub-clávica(de acordo com Seldinger) ou realizar venesecção. A quantidade de sangue administrada depende do estado geral da criança, conteúdo de hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos, número de hematócrito e pressão arterial.

Às vezes, são necessários 200-250 ml e, em caso de sangramento grave e incontrolável, 1,5-2 litros de sangue são transfundidos no primeiro dia. Para fins hemostáticos, administra-se por via oral plasma concentrado, Vicasol, pituitrina, prescreve-se ácido e-aminocapróico, adroxon, trombina e esponja hemostática.

A criança é completamente excluída da alimentação oral e é prescrita administração parenteral de quantidade adequada de líquidos e vitaminas (C e grupo B). A infusão é realizada lentamente, pois ocorre uma sobrecarga repentina leito vascular pode levar a um novo sangramento. Para prevenir a síndrome hipertérmica, as soluções são administradas resfriadas. Uma bolsa de gelo deve ser colocada na região epigástrica.

Todas as crianças recebem antibióticos de amplo espectro e terapia de desintoxicação. Para combater a hipóxia, o oxigênio umidificado é administrado constantemente por meio de cateteres nasais. Em caso de sangramento intratável grave, é incluída terapia hormonal (prednisolona 1-5 mg/kg de peso corporal da criança por dia). Para pacientes com forma intrarrenal de hipertensão portal para prevenção insuficiência hepáticaé prescrita uma solução de ácido glutâmico a 1%. Se o tratamento conservador for bem-sucedido, após 4 horas o estado geral melhora um pouco. O pulso e a pressão arterial são normalizados e estabilizados. A criança se torna mais contato e ativa. Tudo isso dá motivos para acreditar que o sangramento parou, mas apesar da melhora do estado geral, as medidas de tratamento devem ser continuadas. Na ausência de vômitos com sangue repetidos, o sistema de infusão por gotejamento é removido após 24-36 horas. A criança recebe kefir frio, leite e creme. Aos poucos a dieta vai sendo ampliada, no 3-4º dia prescreve-se purê, mingau de semolina 10%, caldo, do 8º ao 9º dia - mesa comum. As transfusões de sangue são realizadas 2 a 3 vezes por semana e a administração de vitaminas continua. O curso de antibióticos é concluído no 10º ao 12º dia. Os medicamentos hormonais são cancelados, reduzindo gradativamente sua dosagem. Assim que o estado geral da criança melhorar, um exame detalhado pesquisa bioquímica sangue, esplenoportografia e tonometria para estabelecer a forma de bloqueio do sistema venoso porta e selecionar método racional tratamento adicional.

Juntamente com a terapia conservadora indicada, deve-se tentar estancar mecanicamente o sangramento. Isto é conseguido através da inserção de uma sonda de oclusão Blackmore no esôfago. cujo manguito inflado pressiona as veias varicosas do esôfago (Fig. 19). Sedativos são prescritos para reduzir a ansiedade associada ao tubo estar no esôfago. Se durante este período as medidas conservadoras tomadas não levaram à estancar o sangramento, deve-se levantar a questão da intervenção cirúrgica urgente.

A escolha do método de tratamento cirúrgico no auge do sangramento depende principalmente do estado geral do paciente e se a criança já foi operada de hipertensão portal ou se o sangramento ocorreu como uma das primeiras manifestações da hipertensão portal. Em crianças já operadas de hipertensão portal (esplenectomia, criação de anastomoses de órgãos), a operação se reduz à ligadura direta de varizes do esôfago ou cárdia do estômago. Em pacientes não operados anteriormente de hipertensão portal, a cirurgia deve ter como objetivo reduzir a pressão no veia porta reduzindo o fluxo sanguíneo para as veias varicosas do esôfago [Birov G. A. et al., 1970; Akopyan V. G., Shvedova L. P., 1976].

Técnica de ligadura de veias dilatadas do esôfago. A posição do paciente é do lado direito. Toracotomia no sétimo espaço intercostal à esquerda. Após a abertura da cavidade pleural, o pulmão é empurrado para cima. A pleura mediastinal é aberta, o esôfago é mobilizado no terço inferior por 6 a 8 cm e sob ele são colocadas tiras de borracha chamadas “suportes”. É realizada uma esofagotomia longitudinal de 5 a 6 cm de comprimento. Os nódulos das grandes veias são claramente visíveis no lúmen do órgão (na camada submucosa). Os nós são costurados com ponto manta em padrão xadrez (3-5 pontos). A ferida esofágica é fechada em camadas com suturas de duas fileiras e raras suturas são colocadas na pleura mediastinal. Depois expansão pulmonar A ferida na parede torácica é firmemente suturada com um aparelho de anestesia.

Esta operação não pode ser considerada radical e, além disso, apresenta uma série de desvantagens. Na hora de costurar nódulos varicosos, é possível que sangramento intenso, a esofagotomia às vezes é complicada por infecção do mediastino, desenvolvimento de mediastenite purulenta e pleurisia.

Para reduzir o fluxo sanguíneo para as veias varicosas do esôfago, uma operação modificada de Tanner pode ser usada - suturando as veias precordiais sem abrir o lúmen do estômago. Este último encurta significativamente a intervenção cirúrgica (o que é especialmente importante durante a cirurgia no auge do sangramento), reduz o risco de infecção da cavidade abdominal e minimiza a possibilidade de falha da sutura gástrica.

Técnica de operação de Tanner modificada sem abertura da luz do estômago (Fig. 20). Abdômen aberto com incisão paralela ao arco costal esquerdo. O estômago é retirado para dentro da ferida, os vasos do omento maior e menor são ligados, a parte cardíaca é mobilizada e sua parede é suturada circularmente em todas as camadas com pontos de seda interrompidos, a seguir a linha das suturas principais é fechada com serosa submersa -suturas musculares.

Em crianças que não foram previamente examinadas para hipertensão portal, são realizadas esplenoportografia cirúrgica e esplenometria para resolver a questão da forma da doença e da extensão da intervenção. Se for detectado bloqueio intra-hepático, além de suturar a parte cardíaca do estômago, é racional criar simultaneamente anastomoses de órgãos: suturar o omento ao rim descapsulado e ao lobo esquerdo do fígado após ressecção marginal. Na presença de hiperesplenismo pronunciado, o baço é removido. A cavidade abdominal é então bem fechada após a administração de antibióticos.

Tratamento pós-operatório é uma continuação das atividades realizadas antes da operação. Uma criança precisa de nutrição parenteral por 2 a 3 dias. Aí o paciente começa a beber, ampliando gradativamente a dieta (iogurte, sêmola 5%, caldo, etc.). No 8º dia é prescrita a tabela pós-operatória usual. A terapia hormonal é cancelada no 4º ao 5º dia, a administração de antibióticos é concluída no 7º ao 10º dia após a cirurgia. As transfusões de sangue e plasma são prescritas diariamente (alternadas) até a eliminação da anemia.

Com pós-operatório tranquilo, no 14º ao 15º dia, as crianças são transferidas para o setor somático para posterior tratamento.