Características de transudato e exsudato da fisiologia patológica. Estudo de exsudatos e transudatos

Em um corpo saudável, há uma pequena quantidade de líquido nas cavidades serosas, cujo aumento é observado durante processos patológicos. Os fluidos exsudativos são divididos em transudatos e exsudatos, a principal diferença (fundamental) entre os quais é que os primeiros são formados sem o envolvimento de membranas serosas no processo patológico e os últimos com envolvimento.

Transudato é um fluido que se acumula nas cavidades serosas do corpo como resultado da influência de fatores sistêmicos na formação e reabsorção de fluido, ou melhor, como resultado de uma violação da pressão hidrostática (no contexto de um aumento da vascularização permeabilidade em violação da circulação sanguínea geral e local) e pressão coloidosmótica (devido a hipoproteinemia e / ou distúrbios eletrolíticos) no sangue, linfa e cavidades serosas. Na maioria das vezes, o transudato é formado nos seguintes processos patológicos:

Aumento da pressão venosa na insuficiência cardiovascular, doença renal, cirrose hepática (hipertensão portal);
aumento da permeabilidade dos vasos capilares causada por várias toxinas, febre e desnutrição;
uma diminuição da concentração de proteína no soro sanguíneo (o que leva a uma diminuição da pressão coloidosmótica, levando à formação de edema e transudatos);
bloqueio dos vasos linfáticos (leva à formação de transudatos quilosos).

O exsudato é um líquido formado como resultado de danos nas membranas serosas, na maioria das vezes devido a um aumento na permeabilidade daqueles localizados nelas (geralmente no contexto de um processo inflamatório), bem como em violação do fluxo linfático de a cavidade serosa.

A obtenção de fluidos de efusão (para a formulação correta de um diagnóstico clínico e avaliação da situação clínica) é realizada por punção das cavidades serosas em um hospital por pessoal médico especialmente treinado. A efusão é coletada em um prato limpo e, se necessário, estéril. Se uma grande quantidade de efusão for obtida, uma parte da efusão é entregue ao laboratório, mas a última porção é necessária, pois é a mais rica em elementos celulares. Anticoagulantes (citrato de sódio, EDTA) podem ser usados ​​para prevenir a coagulação do derrame, que leva à depleção de elementos celulares. O uso de heparina como anticoagulante deve ser evitado, pois leva a alteração da morfologia e destruição de elementos celulares. Ao realizar um estudo laboratorial do derrame, a questão se o derrame pertence a um transudato ou exsudato é resolvida. Isso avalia as propriedades físicas, químicas e microscópicas da efusão.

Exsudatos e transudatos geralmente têm densidades relativas diferentes, que são medidas usando um hidrômetro (urômetro). Verificou-se que o transudato tem densidade de 1,005 a 1,015 g/ml, e o exsudato está acima de 1,018 g/ml. No transudato e no exsudato, existem diferentes concentrações de proteína total, que é determinada pelo método de solução a 3% de ácido sulfossalicílico. Como a concentração de proteína costuma ser bastante alta, recomenda-se pré-diluir a efusão em cem vezes. O transudato contém proteína na concentração de 5 a 25 g/l. No exsudato, a concentração de proteína é geralmente superior a 30 g/l.

Também no exsudato e transudato diferentes teores de frações proteicas. Portanto, calculando o coeficiente albumina-globulina, também é possível diferenciar os fluidos de efusão. A razão albumina-globulina na faixa de 2,5 a 4,0 é típica para transudato. O coeficiente albumina-globulina na faixa de 0,5 a 2,0 é típico para exsudato.

O teste de Rivalta também é usado para distinguir transudato de exsudato. Despeje 100 ml de água destilada em um cilindro com um volume de 100 - 150 ml, acidifique com 2 - 3 gotas de ácido acético concentrado. Em seguida, adicione 1 - 2 gotas do líquido investigado. Se uma nuvem esbranquiçada formada quando a efusão é adicionada (que lembra a fumaça de um cigarro que fica atrás de uma gota que cai) desce até o fundo do cilindro, o teste é positivo. Se a turbidez não se formar ou aparecer uma linha fraca, que desaparece rapidamente (2 - 3 minutos), a amostra é considerada negativa. O teste de Rivalta baseia-se no fato de que os fluidos efusivos contêm um composto de natureza globulina seromucina, que dá um teste positivo (ou seja, esta proteína é desnaturada) com uma solução fraca de ácido acético. Também em um dos estudos foi constatado que o pH do meio reacional determina se a amostra será positiva ou não, foi demonstrado que se o pH for superior a 4,6, então o teste de Rivalt, mesmo que tenha sido positivo, torna-se negativo. As proteínas que estão envolvidas no teste de Rivalta foram identificadas. Este grupo de proteínas pertence ao sistema de proteínas de fase aguda: proteína C reativa, 1-antitripsina, 1-glicoproteína ácida, haptoglobina, transferrina, ceruloplasmina, fibrinogênio, hemopexina.

No estudo das propriedades físicas da efusão, determinam-se a cor, a transparência e a consistência. A cor e a transparência do derrame dependem do conteúdo de proteínas e elementos celulares nele. A consistência depende da presença e quantidade de mucina e pseudomucina. De acordo com as propriedades macroscópicas e a imagem microscópica, distinguem-se derrames serosos, sero-purulentos, purulentos, putrefativos, hemorrágicos, quilosos, semelhantes ao quilo e de colesterol.

Os derrames serosos podem ser transudatos ou exsudatos. Eles são transparentes, às vezes turvos devido à mistura de fibrina e elementos celulares (neste caso, eles falam de exsudatos sero-fibrinosos), de cor amarelada de intensidade variável. Microscopicamente, um grande número de linfócitos é determinado em exsudatos sero-fibrinosos. Tais derrames são observados em várias patologias, por exemplo, na tuberculose, reumatismo, sífilis, etc. Os exsudatos sero-purulentos e purulentos são turvos, verde-amarelados com sedimento abundante e solto. Os derrames purulentos são observados com empiema pleural, peritonite, etc. Os exsudatos putrefativos são turvos, de cor cinza-esverdeada com odor pútrido acentuado, são característicos de gangrena pulmonar e outros processos acompanhados de deterioração tecidual.

Os exsudatos hemorrágicos são turvos, avermelhados ou marrom-acastanhados. Ao realizar a microscopia em exsudatos hemorrágicos, há um grande conteúdo de eritrócitos alterados ou inalterados, que depende do período da doença. Exsudatos hemorrágicos são frequentemente observados tanto em neoplasias quanto em doenças de natureza não tumoral, por exemplo, em lesões, infartos pulmonares e diátese hemorrágica. Os exsudatos quilosos são turvos, de cor leitosa, quando é adicionado éter, tornam-se claros. Eles contêm pequenas gotículas de gordura e são observados na destruição de grandes vasos linfáticos em traumas, abscessos, tumores e outras condições patológicas. Nesse caso, a linfa dos vasos linfáticos danificados entra na cavidade serosa e determina as características das propriedades físicas, químicas e microscópicas do fluido de efusão.

Os exsudatos semelhantes ao quilo são turvos, têm uma cor leitosa e são formados durante o decaimento abundante de células com sinais de degeneração gordurosa. A adição de éter não clareia ou clareia parcialmente os exsudatos do tipo quilo. Tal derrame é observado com sarcoidose, tuberculose, neoplasias, cirrose atrófica do fígado. Os exsudatos de colesterol são espessos, turvos, de cor amarelada acastanhada e têm um brilho perolado. Microscopicamente, há um alto teor de leucócitos, cristais de colesterol, ácidos graxos e hematoidina. Exsudatos semelhantes são formados durante o encapsulamento de fluidos em cavidades serosas durante o curso crônico do processo inflamatório e são observados na tuberculose, neoplasias malignas.

Ao realizar um estudo bioquímico do fluido de efusão, é necessário coletar simultaneamente sangue venoso para determinar o gradiente soro/líquido de efusão para vários parâmetros bioquímicos. As propriedades químicas dos fluidos serosos dependem dos parâmetros bioquímicos do soro sanguíneo. Os compostos de baixo peso molecular em fluidos serosos estão em concentrações próximas aos níveis séricos, enquanto a concentração de compostos de alto peso molecular é menor nos fluidos de efusão do que no soro.

Nos fluidos de efusão, é possível determinar qualquer indicador bioquímico determinado no soro sanguíneo. Os parâmetros bioquímicos são determinados após centrifugação do exsudado. Para a diferenciação de transudatos e exsudatos, a razão entre os parâmetros bioquímicos do fluido de efusão e os do soro sanguíneo é importante (Fig. tabela). Um método moderno de separação de fluidos de efusão em transudato ou exsudato envolve o estudo da concentração de proteína total e atividade da lactato desidrogenase (LDH) no fluido e no soro do paciente ( ).

A concentração de colesterol também difere em transudatos e exsudatos. Os transudatos contêm uma concentração mais baixa de colesterol do que os exsudatos. Em exsudatos de neoplasias malignas, a concentração de colesterol excede 1,6 mmol/l. A concentração de glicose no fluido seroso coincide com sua concentração no soro sanguíneo. O nível de glicose no exsudato é determinado pelas propriedades glicolíticas de micróbios e leucócitos. O nível de glicose diminui nos fluidos de efusão em neoplasias e pode refletir a atividade do processo tumoral. Uma concentração muito baixa de glicose no exsudato é um sinal de mau prognóstico. Um baixo nível de lactato no derrame indica uma etiologia não infecciosa do processo (normalmente, a concentração de lactato no fluido seroso é de 0,67 a 5,2 mmol / l). Nas neoplasias malignas, observa-se uma alta concentração de lactato no líquido de efusão.

O exame microscópico de fluidos de efusão inclui o estudo de preparações nativas, a contagem de citose na câmara (se necessário) e o estudo de preparações coradas para a diferenciação de elementos celulares. O exame microscópico do fluido de efusão revela elementos celulares e não celulares. Entre os elementos celulares, encontram-se células sanguíneas (eritrócitos, leucócitos, elementos histocitários), mesoteliócitos, células neoplásicas malignas. Entre os elementos não celulares, encontram-se detritos celulares (fragmentos de núcleos, citoplasma, etc.), gotas de gordura, cristais (colesterol, hematoidina, Charcot-Leiden). Nos transudatos, diferentemente dos exsudatos, predominantemente linfócitos e mesoteliócitos são detectados microscopicamente.

O estudo de drogas nativas é indicativo. É possível detectar e identificar eritrócitos, leucócitos, células tumorais, células mesoteliais, formações cristalinas. Uma clara diferenciação de leucócitos, elementos histiocitários, bem como células mesoteliais e tumorais só é possível em preparações coradas (o estudo de fluidos de efusão em preparações coradas é o principal método de exame microscópico). A determinação quantitativa do conteúdo de elementos celulares no fluido de efusão é realizada na câmara de Goryaev. Para diluir o derrame, se necessário, use solução isotônica de cloreto de sódio. Se a lise de eritrócitos for necessária, uma solução hipotônica de cloreto de sódio é usada. A determinação da citose pode ser usada para monitorar o tratamento em andamento e controlar sua eficácia.

Os mesoteliócitos são células mesoteliais que revestem a serosa. Eles são muito reativos. Os mesoteliócitos podem estar presentes na preparação isoladamente ou na forma de aglomerados. Em processos patológicos, podem ser detectadas alterações degenerativas, distróficas e proliferativas nas células mesoteliais. O mesoteliócito tem um diâmetro de 12 a 30 mícrons, redondo ou oval, o núcleo está localizado centralmente ou ligeiramente excêntrico, a cromatina no núcleo é distribuída uniformemente, tem uma estrutura de granulação fina, o citoplasma é largo, tendo uma cor de pálida azul para azul. Células de neoplasias malignas no fluido de efusão são encontradas em lesões primárias (mesotelioma) ou secundárias (germinação ou metástase de outros órgãos e tecidos) da membrana serosa. Na maioria dos casos, a questão das lesões primárias ou secundárias das membranas serosas pelo processo tumoral é de difícil resolução. Confiável para o diagnóstico de uma neoplasia maligna é a detecção de complexos celulares com sinais pronunciados de malignidade. Para confirmar a natureza do processo neoplásico, é necessária a conclusão de um citologista.

A liberação da parte líquida do sangue no interstício do foco da inflamação - na verdade exsudação ocorre devido a um aumento acentuado na permeabilidade da barreira histohemática e, como resultado, um aumento no processo de filtração e transporte microvesicular. A saída de líquido e substâncias nele dissolvidas é realizada nos pontos de contato das células endoteliais. As lacunas entre elas podem aumentar com a vasodilatação, contração das estruturas contráteis e arredondamento das células endoteliais. Além disso, as células endoteliais são capazes de "engolir" as menores gotículas de líquido (micropinocitose), transportá-las para o lado oposto e jogá-las no ambiente circundante (extrusão).

O transporte de fluido para os tecidos depende das mudanças físico-químicas que ocorrem em ambos os lados da parede vascular. Devido à liberação de proteína do leito vascular, sua quantidade fora dos vasos aumenta, o que contribui para o aumento da pressão oncótica nos tecidos. Ao mesmo tempo, sob a influência de hidrolases lisossômicas, ocorre a expansão de proteínas e outras moléculas grandes em moléculas menores no foco de V.. A hiperonquia e a hiperosmia no foco da alteração criam um influxo de fluido para o tecido inflamado. Isso também é facilitado pelo aumento da pressão hidrostática intravascular devido a alterações na circulação sanguínea no foco B.

O resultado da exsudação é o preenchimento dos espaços intersticiais e o foco de V. com exsudato. O exsudato difere do transudato por conter mais proteínas (pelo menos 30 g/l), enzimas proteolíticas e imunoglobulinas. Se a permeabilidade da parede do vaso for levemente prejudicada, as albuminas e globulinas, como regra, penetram no exsudato. Com uma forte violação da permeabilidade do plasma, uma proteína com maior peso molecular (fibrinogênio) entra no tecido. Com a alteração primária e depois a secundária, a permeabilidade da parede vascular aumenta tanto que não apenas as proteínas, mas também as células começam a penetrar nela. Com hiperemia venosa, isso é facilitado pela localização dos leucócitos ao longo da concha interna dos pequenos vasos e sua fixação mais ou menos forte ao endotélio (o fenômeno da posição marginal dos leucócitos).

Um aumento transitório precoce da permeabilidade vascular é causado pela ação da histamina, PGE, leucotrieno E 4 , serotonina, bradicinina. Uma reação transitória precoce afeta principalmente vênulas com diâmetro não superior a 100 mícrons. A permeabilidade dos capilares não muda. A ação de fatores etiológicos exógenos de natureza mecânica (trauma, ferida), térmica ou química, causando alteração primária, leva a uma longa reação de crescimento da permeabilidade. Como resultado da ação do fator etiológico, ocorre necrose das células endoteliais ao nível das arteríolas, capilares e vênulas de pequeno diâmetro, o que leva a um aumento constante da sua permeabilidade. Uma reação tardia e persistente de crescimento da permeabilidade microvascular desenvolve-se no foco de V. horas ou dias após seu início. É característico de V., causado por queimaduras, radiação e reações alérgicas do tipo retardado (retardado). Um dos principais mediadores dessa reação é a substância de reação lenta da anafilaxia (MRSA), que nada mais é do que leucotrienos e ácidos líquidos poliinsaturados que são formados a partir do ácido araquidônico e do fator de ativação plaquetária (PAF). MRSA no foco de V. forma e libera labrócitos. Um aumento persistente na permeabilidade dos microvasos no foco de B. MRSA causa proteólise das membranas basais dos microvasos.

O significado biológico da exsudação como componente de V. é delimitar o foco de V. através da compressão dos microvasos sanguíneos e linfáticos devido ao edema interstinal, bem como diluir flogógenos e fatores de citólise no foco de V. alteração secundária.

Tipos de exsudados: seroso, purulento, hemorrágico, fibroso, exsudato misto

A diferença entre exsudato e transudato.

transudar- líquido edematoso que se acumula nas cavidades do corpo e nas fendas dos tecidos. O transudato é geralmente incolor ou amarelo pálido, transparente, raramente turvo devido à mistura de células únicas do epitélio desinflado, linfócitos e gordura. O conteúdo de proteínas no transudato geralmente não excede 3%; são albuminas séricas e globulinas. Ao contrário do exsudato, o transudato não possui as enzimas características do plasma. Às vezes, as diferenças qualitativas entre transudato e exsudato desaparecem: o transudato fica turvo, a quantidade de proteína aumenta para 4-5%. Nesses casos, o estudo de todo o complexo de alterações clínicas, anatômicas e bacteriológicas (presença de dor no paciente, temperatura corporal elevada, hiperemia inflamatória, hemorragias, detecção de microrganismos no fluido) é importante para a diferenciação dos fluidos. Para distinguir entre transudato e exsudato, é usado o teste de Rivalta, com base nos diferentes teores de proteína neles.



De acordo com a classificação existente, os derrames são divididos em exsudatos e transudatos. Separadamente, o fluido de formações císticas é isolado.

Transudatos aparecem devido a várias razões: alterações na permeabilidade das paredes vasculares; aumento da pressão intracapilar; distúrbios da circulação local e geral (com insuficiência cardiovascular, cirrose hepática; diminuição da pressão oncótica nos vasos; síndrome nefrótica, etc.). Geralmente é um líquido transparente de cor amarelo claro de reação levemente alcalina. Uma mudança de cor e transparência pode ser observada em transudatos hemorrágicos e quilosos. A densidade relativa do líquido varia de 1,002 a 1,015, a proteína tem uma concentração de 5-25 g/l.

Exsudatos são formados como resultado de processos inflamatórios causados ​​por várias razões. É um líquido de reação alcalino, cuja densidade relativa é superior a 1,018 e a concentração de proteína é superior a 30 g/l.

Os exsudatos são serosos e sero-fibrinosos (com pleurisia reumática, pleurisia e peritonite de etiologia tuberculosa), sero-purulentos e purulentos (com pleurisia bacteriana e peritonite), hemorrágicos (na maioria das vezes com neoplasias malignas, menos frequentemente com infarto pulmonar, diátese hemorrágica, tuberculosis), quilosa (com dificuldade de drenagem linfática pelo ducto torácico devido à compressão pelo tumor, linfonodos aumentados, bem como ruptura dos vasos linfáticos por lesão ou tumor), colesterol (derrames antigos, encistados contendo cristais de colesterol) , putrefativo (com a adição de flora putrefativa).

Os fluidos exsudativos são obtidos por punção da cavidade correspondente. O material resultante é coletado em um prato limpo e seco. Para prevenir a coagulação, adiciona-se citrato de sódio na proporção de 1 g por 1 litro de líquido ou uma solução de citrato de sódio (38 g/l) na proporção de 1:9. DETERMINAÇÃO DAS PROPRIEDADES FÍSICAS E QUÍMICAS

Cor fluido é diferente dependendo da natureza do derrame. Transudatos e exsudatos serosos são de cor amarelo claro. Os exsudatos purulentos são geralmente verde-amarelados com um tom marrom devido à presença de sangue. Uma grande mistura de sangue dá ao líquido uma coloração marrom-avermelhada (exsudato hemorrágico). A cor branca leitosa é característica dos exsudatos quilosos. O exsudato de colesterol é amarelo-acastanhado, às vezes com um tom marrom.

Transparência fluido também depende da natureza do derrame. Transudatos e exsudatos serosos são transparentes. Hemorrágico, purulento, quiloso - turvo.

Definição densidade relativa realizado usando um urômetro, usando os métodos descritos na seção "Exame de urina". A determinação quantitativa da proteína é realizada da mesma forma que na urina com ácido sulfosalicílico (30 g/l). Como o fluido exsudativo sempre contém proteína em quantidade muito maior do que na urina, a diluição principal do fluido exsudativo é preparada em 100 vezes, para as quais 9,9 ml de solução de cloreto de sódio (9 g / l) são adicionados a 0,1 ml do líquido exsudativo. fluido exsudativo. Se o teor de proteína do exsudato for muito alto, a diluição pode ser continuada usando a diluição básica. O cálculo é realizado de acordo com a curva de calibração, levando em consideração o grau de diluição do líquido.

Teste de Rivalta proposto para a diferenciação de transudatos e exsudatos. O exsudato contém seromucina (uma substância de natureza globulina), dando um teste Rivalta positivo

Progresso da definição. Em um cilindro de 100 ml com água destilada, acidificada com 2-3 gotas de ácido acético concentrado, adicione 1-2 gotas do líquido de teste. Se as gotas que caem formam uma nuvem esbranquiçada (que lembra fumaça de cigarro) que desce até o fundo do cilindro, o teste é positivo. No transudato, a turbidez não aparece ao longo do curso da gota, ou aparece muito fraca e desaparece rapidamente. O teste de Rivalta nem sempre distingue entre transudato e exsudato em fluidos mistos. O exame microscópico é de grande importância pela sua diferença.

Tabela 11

Características distintivas de transudatos e exsudatos

Propriedades	Líquido exsudativo
	transudar	exsudar
	limão amarelo	Amarelo limão, amarelo esverdeado, marrom, amarelo, vermelho acastanhado, sangrento, branco leitoso
Personagem	Seroso	Seroso, seroso-purulento, purulento, putrefativo, hemorrágico
Turbidez	Claro ou levemente turvo	Vários graus de turbidez
Densidade relativa	< 1, 015
coagulação	Não enrola	Enrolado
	< 30 g/l
Teste de Rivalta	negativo	Positivo
Composição celular	Principalmente linfócitos, células mesoteliais	Vários leucócitos, macrófagos, mesotélio, parcialmente em estado de proliferação (número diferente), eritrócitos, cristais de colesterol, lipófagos, gotículas de gordura, elementos de neoplasias malignas
Composição bacteriana	Geralmente estéril	Mycobacterium tuberculosis, estreptococos, estafilococos

ESTUDO MICROSCÓPICO

O exame microscópico dos fluidos de efusão é realizado após centrifugação por 5-10 minutos a 1500-3000 rpm e preparação de preparações a partir do sedimento. O exame microscópico deve ser realizado em preparações nativas e coradas.

drogas nativas. Uma gota de sedimento é aplicada a uma lâmina e coberta com uma lamínula, microscópica com a ocular 7, objetiva 40. O estudo das preparações nativas permite julgar grosseiramente a natureza do processo patológico, o número de elementos celulares, a predominância de vários elementos uniformes, a presença de complexos de células tumorais, cristais e outros elementos.

Leucócitos em pequena quantidade (até 10-15 no campo de visão) são encontrados em transudatos e em grandes quantidades em fluidos de origem inflamatória. glóbulos vermelhos presente em quantidades variadas em qualquer líquido. Em transudatos e exsudatos serosos, são detectados em pequena quantidade devido à mistura traumática de sangue (no momento da punção). Os exsudatos hemorrágicos geralmente contêm muitos glóbulos vermelhos.

células mesoteliais - células grandes de até 25 mícrons de tamanho e muito mais. Encontram-se em grande número em transudados, localizam-se isoladamente, por vezes em forma de aglomerados. Às vezes, alterações degenerativas pronunciadas são reveladas na forma de vacuolização do citoplasma (células cricóides).

células tumorais geralmente estão localizados na forma de complexos sem limites claros com sinais pronunciados de polimorfismo em tamanho e forma. Gotas de gordura na forma de gotas redondas de luz nitidamente refratárias, coradas com Sudan III em laranja, são encontradas em exsudatos purulentos com decaimento celular acentuado e em exsudatos quilosos.

Cristais de colesterol - placas transparentes incolores com cantos quebrados em forma de degraus. São encontrados em exsudatos de colesterol enquistados antigos, mais frequentemente de etiologia tuberculosa.

Preparações pintadas. Uma pequena gota de sedimento é colocada em uma lâmina de vidro. O medicamento é preparado da mesma maneira que um esfregaço de sangue, seco ao ar. A coloração é feita após a fixação dos esfregaços com corantes hematológicos convencionais. Os elementos celulares dos exsudatos são corados mais rapidamente do que os elementos sanguíneos, de modo que o tempo de coloração é reduzido para 8-10 minutos. Nos esfregaços, a porcentagem de certos tipos de leucócitos é calculada e a morfologia de outros elementos celulares é examinada.

Em preparações coradas, os seguintes elementos celulares são encontrados.

Neutrófilos células predominantes de exsudato purulento. De acordo com a morfologia dos neutrófilos, pode-se julgar a gravidade do processo inflamatório. Alterações degenerativas nos neutrófilos (granularidade toxogênica e vacuolização do citoplasma, hipersegmentação e picnose dos núcleos, cariorrexe e cariólise até a desintegração celular) são observadas nos casos mais graves de inflamação purulenta. Neutrófilos com o fenômeno de fagocitose são encontrados em processos mais benignos.

Linfócitos são as células predominantes do exsudato seroso (até 80-90% de todos os leucócitos). Eles também são encontrados em pequenas quantidades em transudatos. Sua morfologia não difere daquela do sangue periférico.

Células plasmáticas pode ocorrer com uma natureza prolongada de inflamação das membranas serosas.

Histiócitos - monócitos teciduais, células de vários tamanhos com uma estrutura delicada do núcleo de forma monocitóide e citoplasma azul acinzentado. Frequentemente encontrado em exsudatos purulentos durante a higienização da cavidade.

Macrófagos - células polimórficas com núcleo de formato irregular, em forma de feijão com inclusões no citoplasma. Eles são encontrados com hemorragias na cavidade pleural, tumores, pleurisia purulenta.

células mesoteliais revestida por membranas serosas. Tamanhos grandes de até 30 mícrons, núcleo arredondado e redondo geralmente é central e largo de cinza a citoplasma azul escuro. Às vezes, pode haver dois e vários núcleos. São encontrados em exsudatos e transudatos na fase inicial do processo inflamatório, assim como em tumores. Em líquidos de grande prescrição, notam-se alterações degenerativas nestas células (vacuolização do citoplasma, núcleo localizado excentricamente).

Células de tumores malignos células de grande tamanho 40-50 mícrons com polimorfismo pronunciado (diferente tamanho, estrutura e cor dos núcleos, violação da relação núcleo-citoplasmática em favor do núcleo, hipercromia dos núcleos, grandes nucléolos múltiplos). São encontrados com carcinomatose da pleura, peritônio devido a lesões primárias (mesotelioma) ou secundárias (metástases de outros órgãos).

10.Conceitos modernos de hemostasia. Ligação vascular-plaquetária e plasmática da hemostasia. Ação biológica e mecanismos de ativação.Métodos laboratoriais para o estudo da hemostasia vascular-plaquetária e da coagulação.

Sistema de hemostasia é uma combinação de muitos fatores biológicos e processos bioquímicos que mantêm a integridade estrutural dos vasos sanguíneos, o estado líquido do sangue e sua fluidez.

Funções:

Proporciona circulação de sangue líquido no leito vascular;

Ajuda a parar o sangramento em caso de danos ao vaso.

Componentes funcionais e morfológicos:

1) endotélio vascular,

2) células sanguíneas (leucócitos, eritrócitos, plaquetas),

3) o sistema de coagulação do sangue, que inclui fatores plasmáticos e plaquetários, a ligação anticoagulante e o sistema sanguíneo fibrinolítico.

A hemostasia inclui 3 etapas principais:

A hemostasia primária, que envolve principalmente vasos sanguíneos e plaquetas, termina com a formação de um coágulo de plaquetas,

Hemostasia secundária - na qual estão envolvidos principalmente fatores plasmáticos, é bombeada para a formação do trombo final de fibrina.

Fibrinólise levando à dissolução do trombo.

Dependendo do mecanismo de interrupção do sangramento, existem hemostasia primária e secundária.

Primário a hemostasia (microcirculatória ou vascular-plaquetária) é realizada em pequenos vasos com diâmetro de até 200 mícrons. Um trombo primário (plaquetário) é formado, o que interrompe o sangramento dos microvasos nos quais a pressão arterial está baixa. Um endotélio saudável e não danificado tem propriedades tromborresistentes e, portanto, o sangue circula livremente pelos vasos, as células sanguíneas não aderem à parede vascular. Quando a parede vascular é danificada, o endotélio adquire propriedades trombogênicas. O reflexo desenvolve espasmo do vaso no local da lesão. Os principais estimuladores da adesão plaquetária são o colágeno, exposto após trauma ao endotélio vascular, e o fator de von Willebrand, sintetizado pelas células endoteliais e liberado na corrente sanguínea após sua lesão. As plaquetas começam a grudar nas bordas do vaso danificado, se sobrepõem, se fixam, grudam (adesão e agregação). ADP, serotonina e adrenalina são liberados das plaquetas, o que aumenta ainda mais o espasmo vascular e a agregação plaquetária. Dos tecidos danificados e do endotélio vascular é liberada a tromboplastina tecidual, que interage com os fatores protéicos do plasma (7,4,10,5,2) e forma uma certa quantidade de trombina. Como resultado, a agregação torna-se irreversível e forma-se um trombo primário ou plaquetário. Isso pára o sangramento de pequenos vasos.

Avaliação laboratorial da hemostasia vascular-plaquetária.

Ao mesmo tempo, examina-se o estado dos capilares e plaquetas: seu número e função (adesão e agregação).

duração do sangramento capilar determinado após uma punção cutânea com dosagem rigorosa. De acordo com o método de Duke, a pele da falange ungueal do dedo anelar é perfurada, de acordo com Ivy - 3 punções (entalhes) são aplicadas na pele do terço superior do antebraço enquanto cria pressão com um manguito de 40-50 mm Hg. Arte.

Normalmente, a duração do sangramento de acordo com Duke é de 2-4 minutos, de acordo com Ivy - 1-7 minutos.

O tempo de sangramento capilar depende do estado dos capilares, do número e atividade funcional das plaquetas, sua capacidade de aderir e agregar.

De importância prática é o prolongamento do tempo de sangramento: em formas graves de deficiência de plaquetas e trombocitopenia pronunciada, é especialmente prolongado na doença de von Willebrandt. O tempo de sangramento também aumenta com doenças hepáticas, DIC, tumores malignos, C-hipovitaminose, hipofunção do córtex adrenal, envenenamento por substâncias hepatotóxicas, etc.

No caso de distúrbios de coagulação do sangue, geralmente permanece normal, uma vez que a interrupção do sangramento na zona da microcirculação é fornecida principalmente pelas plaquetas, e não pela hemocoagulação. Com alguns distúrbios de coagulação (síndromes trombo-hemorrágicas graves, hiperheparinemia significativa), o tempo de sangramento pode ser prolongado.

Encurtamento - indica apenas uma capacidade espástica aumentada dos capilares

Resistência capilar são examinados usando várias amostras - uma pitada, um torniquete, etc.

Teste de pinça - Normalmente, após beliscar a dobra da pele sob a clavícula, nem imediatamente nem após 24 horas deve haver petéquias ou hematomas.

Teste do torniquete - em pessoas saudáveis, após apertar o ombro com manguito tonômetro (80 mm Hg) por 5 minutos, não se formam petéquias ou não há mais de 10 delas com diâmetro de até 1 mm (em círculo com um diâmetro de 2,5 cm) - um teste negativo.

A diminuição da resistência (testes positivos) indica a inferioridade das paredes dos microvasos. Isso pode ser o resultado de um efeito infeccioso-tóxico, hipovitaminose C, distúrbios endócrinos (período menstrual, menopausa patológica), etc. Na maioria das vezes, um teste de torniquete positivo é observado em pacientes com trombocitopenia e trombocitopatias de todos os tipos, com DIC, com ativação da fibrinólise, overdose de anticoagulantes indiretos, com deficiência de fatores do complexo protrombínico.

Contagem de plaquetas (PL, PLT) é determinado usando microscopia de contraste de fase ou em um analisador automático (a norma é 150-450 * 10 9 / l).

Uma diminuição no número de plaquetas pode ser com diátese hemorrágica, DIC, púrpura nic idiopática (doença de Werlhof), púrpura trombocitopênica trombótica (doença de Moshkowitz), trombocitopenia imune, leucemia aguda, doenças de armazenamento (Gaucher, Niemann-Pick, etc.), aplástica, B12 - e anemia por deficiência fólica, doenças hepáticas, colagenose. Vários medicamentos antibacterianos, anticonvulsivantes, diuréticos, antirreumáticos, antimaláricos, analgésicos e hipoglicemiantes podem causar trombocitopenia medicamentosa.

A trombocitose primária pode ser essencial, e também ocorre em doenças mieloproliferativas, secundárias - em neoplasias malignas, perda aguda de sangue, processos inflamatórios, anemia ferropriva, após cirurgia, após atividade física intensa.

Adesividade plaquetária

Métodos diretos e indiretos conhecidos para avaliar a adesividade das plaquetas. Os métodos diretos consistem na contagem de plaquetas fixadas em uma coluna de esferas de vidro enquanto um determinado volume de sangue passa a uma taxa padrão. de um dedo (adesividade in nivo). Uma diminuição na adesividade é observada em várias trombocitopatias e na doença de von Willebrand. Os valores normais são 20-55%.

Uma diminuição da adesividade até 0% é observada em várias trombocitopatias congênitas (trombastenia de Glatsmann, síndrome semelhante à aspirina, síndrome de Bernard-Soulier) e na doença de von Willebrand.

Agregação de plaquetas

O estudo da capacidade de agregação das plaquetas é usado para:

- diagnóstico de anomalias plaquetárias hereditárias (reação de liberação preservada - trombastenia de Glanzman; reação de liberação prejudicada - "síndrome semelhante à aspirina"; doenças de acúmulo insuficiente - síndrome de "plaquetas cinzentas"; doenças com violação predominante de adesão - doença de von Willebrand, Bernard -Síndrome de Soulier);

– diagnóstico de patologias plaquetárias adquiridas (cirrose hepática, uremia, aterosclerose, cardiopatia isquêmica, diabetes mellitus, hiperlipidemia, paraproteinemia, etc.);

- seleção da dose e avaliação da eficácia da terapia antiplaquetária;

- avaliação da atividade funcional das plaquetas durante a transfusão de trombos.

Pode ser espontâneo ou induzido. Este último é mais comumente usado. ADP, adrenalina, colágeno, fibrinogênio bovino, ristomicina são usados ​​como indutores.

A escolha do agregador depende do objetivo do estudo.

Para avaliar condições trombolíticas, o ADP é mais frequentemente usado em doses baixas, para avaliar a terapia antiplaquetária, ADP em doses mais altas, às vezes colágeno. No estudo das manifestações hemorrágicas, é utilizado um complexo de agregantes: ADP, adrenalina (para avaliar o estado dos receptores de membrana); ristomicina (para avaliar os cofatores necessários); ADP, adrenalina, colágeno (avaliação da capacidade das plaquetas de liberar reações).

Princípio da agregação plaqueta baseia-se na medição da taxa e grau de diminuição da densidade óptica do plasma plaquetário quando misturado com indutores de agregação. Isso pode ser avaliado visualmente, usando um microscópio e também usando um agregômetro.

Secundário hemostasia (macrocirculatória, coagulação).

É realizado com sangramento de vasos de médio e grande calibre. Fornecido pelo sistema de coagulação, que consiste em dois elos - pró-coagulante e anticoagulante.

O processo de coagulação do sangue no plasma é uma cascata de reações enzimáticas em que cada fator precedente é convertido em uma enzima ativa que ativa sequencialmente a pró-enzima seguinte. O produto final do processo de coagulação do sangue é um polímero de fibrina - uma proteína insolúvel que forma uma rede na qual as plaquetas e outras células do sangue são retidas, formando-se a fibrina final - um coágulo de plaquetas (trombo hemostático). Todo o processo é dividido em 4 fases:

Primeira fase-formação de protrombinase, ocorre de 2 maneiras - de acordo com o mecanismo externo e interno. O mecanismo interno é desencadeado pela ativação do 12º fator ao entrar em contato com uma parede vascular danificada. Fatores plasmáticos 11,10,9,8,5,4, fator Fletcher, fator von Willebrand, proteínas C e S, 3º fator plaquetário também participam. A formação da protrombinase sanguínea leva o tempo principal de coagulação do sangue 4 min 55 seg - 9 min 55 seg. O mecanismo externo inicia-se com o aparecimento na corrente sanguínea do 3º fator (tromboplastina tecidual) da parede vascular lesada (normalmente ausente no plasma), que, ao interagir com os fatores plasmáticos 7,10,5,4, forma a protrombinase tecidual . Funciona 2-3 vezes mais rápido.

Segunda fase- formação de trombina. A protrombinase converte a protrombina em trombina (2-2a). 5,7,10 e 3º fatores plaquetários participam dessa reação. Duração 2-5 seg. O sangue continua a permanecer líquido.

Terceira fase-formação de fibrina, dura 2-5 seg. A trombina cliva os peptídeos do fibrinogênio, convertendo-o em monômero de fibrina. Este último polimeriza e cai na forma de fios entrelaçados de fibrina. Esta rede carrega consigo os elementos figurados do sangue. Um trombo vermelho solto é formado. É muito lábil e pode ser dissolvido por fibrinolisina, uréia. A trombina na presença do fator 4 pode ativar a fibrinase (fator 13), que, agindo sobre um trombo vermelho lábil, pode engrossá-lo e torná-lo pouco solúvel.

Quarto- fase pós-coagulação - retração e fibrinólise. É realizado pelo sistema de fibrinólise, que inclui o plasminogênio, seus ativadores e inibidores. O plasminogênio após a ativação se transforma em plasmina. A plasmina divide a fibrina em fragmentos individuais (produtos de degradação da fibrina), que são removidos pelo sistema fagocitário. A ativação do plasminogênio normalmente ocorre em um coágulo de fibrina quando o fator 12 ativado e a pré-calicreína são fixados nele. A ativação do plasminogênio pode ser induzida por proteinases teciduais, bacterianas. Tendo completado sua função, a plasmina é inativada por um sistema de inibidores.

Não há uma única diferença entre transudato e exsudato, embora para uma pessoa ignorante ambos os termos sejam incompreensíveis. Mas um médico profissional deve ser capaz de distinguir um do outro, porque esses tipos de fluido de efusão requerem uma abordagem diferente. Vamos tentar falar sobre transudatos e exsudatos de tal forma que seja compreensível até para uma pessoa sem formação médica.

O que são fluidos de efusão

Os fluidos exsudativos se formam e se acumulam nas cavidades serosas, que incluem os espaços pleural, abdominal, pericárdico, epicárdico e sinovial. Nestas cavidades, existe um fluido seroso que garante o funcionamento normal dos órgãos internos correspondentes (pulmões, órgãos abdominais, coração, articulações) e impede que eles se esfreguem nas membranas.

Normalmente, essas cavidades devem conter apenas fluido seroso. Mas com o desenvolvimento de patologias, derrames também podem se formar. Citologistas e histologistas estão engajados em suas pesquisas em detalhes, pois um diagnóstico competente de transudatos e exsudatos permite prescrever o tratamento correto e prevenir complicações.

transudar

Do latim trans - através através; sudor - suor. Efusão de origem não inflamatória. Pode acumular-se devido a problemas de circulação sanguínea e linfática, metabolismo água-sal e também devido ao aumento da permeabilidade das paredes vasculares. O transudato contém menos de 2% de proteína. Estas são albuminas e globulinas que não reagem com proteínas coloidais. Em termos de características e composição, o transudato é próximo ao plasma. É transparente ou tem um tom amarelo pálido, às vezes com impurezas turvas de células epiteliais e linfócitos.

A ocorrência de transudato é geralmente devido ao congestionamento. Pode ser trombose, insuficiência renal ou cardíaca, hipertensão. O mecanismo de formação desse fluido está associado ao aumento da pressão sanguínea interna e à diminuição da pressão plasmática. Se, ao mesmo tempo, a permeabilidade das paredes vasculares for aumentada, o transudato começará a ser liberado nos tecidos. Algumas doenças associadas ao acúmulo de transudatos têm nomes especiais: hidropericárdio, ascite abdominal, ascite-peritonite, hidrotórax.

A propósito! Com o tratamento adequado, o transudato pode resolver e a doença desaparecerá. Se você iniciá-lo, o extravasamento aumentará e, com o tempo, o fluido estagnado pode se infectar e se transformar em exsudato.

Exsudato

Do latim exso - ir para fora sudor - suor. Formado em pequenos vasos sanguíneos como resultado de processos inflamatórios. O fluido sai através dos poros vasculares para os tecidos, infectando-os e contribuindo para o desenvolvimento da inflamação. O exsudato contém 3 a 8% de proteína. Além disso, pode conter células sanguíneas (leucócitos, eritrócitos).

A formação e liberação de exsudato dos vasos é devido aos mesmos fatores (aumento da pressão arterial, aumento da permeabilidade das paredes vasculares), mas a inflamação nos tecidos também está presente. Por causa disso, o fluido de efusão tem composição e natureza inflamatória diferentes, o que é mais perigoso para o paciente. Esta é a principal diferença entre transudato e exsudato: o último é mais perigoso, então mais tempo é dedicado à sua pesquisa.

Importante! Eles tentam se livrar do exsudato detectado o mais rápido possível. Caso contrário, as células cancerosas podem começar a se formar nele, causando uma doença oncológica do órgão na cavidade em que o exsudato está localizado.

Exsudato e seus tipos

Diferentes tipos de exsudatos diferem uns dos outros em sua composição, as causas da inflamação e suas características. É possível determinar o tipo de fluido exsudativo usando uma punção, após o que o conteúdo evacuado (bombeado) de uma cavidade específica é enviado para pesquisa laboratorial. Embora o médico às vezes possa tirar conclusões primárias da aparência do líquido.

Exsudato seroso

De fato, um derrame seroso é um transudato que começou a ser modificado devido à infecção. Quase completamente transparente; o teor de proteína é moderado (até 5%), há poucos leucócitos, sem eritrócitos. O nome reflete o fato de que tal exsudato ocorre nas membranas serosas. Pode se formar como resultado de inflamação causada por alergias, infecções, feridas profundas ou queimaduras.

exsudato fibrinoso

Ele contém uma grande quantidade de fibrinogênio - uma proteína incolor, cujo conteúdo aumentado indica a presença de doenças inflamatórias ou infecciosas agudas: gripe, difteria, infarto do miocárdio, pneumonia, câncer. O exsudato fibrinoso é encontrado nos brônquios, trato gastrointestinal e traqueia. O perigo dos depósitos fibrinosos reside no risco de sua germinação no tecido conjuntivo e na formação de aderências.

Exsudato purulento

Ou apenas pus. Contém células mortas ou destruídas, enzimas, fios de fibrina e outros elementos. Devido à sua decomposição, esse exsudato tem um odor pronunciado e uma cor patológica para líquidos orgânicos: esverdeado, acastanhado, azulado. O exsudato purulento também se distingue pelo aumento da viscosidade, devido ao conteúdo de ácidos nucleicos nele.

Um tipo de pus é exsudato putrefativo. É formado como resultado da inflamação causada por bactérias anaeróbicas (livres de oxigênio). Tem um cheiro repugnante mais pronunciado.

Exsudato hemorrágico

Tem um tom rosado, que é explicado pelo aumento do conteúdo de glóbulos vermelhos nele. O exsudato hemorrágico geralmente se forma na cavidade pleural como resultado da tuberculose. Alguns dos fluidos podem ser tossidos.

Outros tipos de exsudatos (serosos, fibrinosos, purulentos) podem ser modificados para hemorrágicos com aumento progressivo da permeabilidade vascular ou com sua destruição. Outras doenças relatadas por exsudato hemorrágico: varíola, antraz, gripe tóxica.

Viscoso

Contém uma grande quantidade de mucina e lisozima, o que lhe confere uma estrutura mucosa. Mais frequentemente é formado em doenças inflamatórias da nasofaringe (amigdalite, faringite, laringite).

Exsudato quiloso

Contém quilo (linfa), como evidenciado por sua cor leitosa. Se o exsudato quiloso estagnar, forma-se em sua superfície uma camada mais oleosa com linfócitos, leucócitos e um pequeno número de eritrócitos. Na maioria das vezes, esse derrame inflamatório é encontrado na cavidade abdominal; menos frequentemente - na pleural.

Há também exsudato pseudoquilo, que também é formado pela linfa, mas a quantidade de gordura nele contida é mínima. Ocorre com problemas renais.

Colesterol

Bastante espesso, com um tom bege, rosado ou marrom escuro (na presença de um grande número de eritrócitos). Ele contém cristais de colesterol, dos quais recebeu seu nome. O exsudato de colesterol pode estar presente em qualquer cavidade por muito tempo e ser descoberto por acaso durante a cirurgia.

Exsudatos raros

Em casos excepcionais, exsudatos neutrofílicos (constituídos por neutrófilos), linfocíticos (de linfócitos), mononucleares (de monócitos) e eosinofílicos (de eosinófilos) são encontrados nas cavidades. Externamente, eles quase não diferem dos listados anteriormente, e sua composição pode ser esclarecida apenas com a ajuda de análises químicas.

Estudos laboratoriais de fluidos de efusão

A importância de determinar o tipo e a composição dos fluidos de efusão é evidenciada pelo fato de seus primeiros estudos laboratoriais terem começado no século XIX. Em 1875, o cirurgião alemão Heinrich Quincke apontou a presença de células tumorais isoladas de fluidos de cavidades serosas. Com o desenvolvimento da análise química e o advento de novos métodos de pesquisa (em particular, coloração de fluidos biológicos), tornou-se também possível determinar as características das células cancerígenas. Na URSS, a citologia clínica começou a se desenvolver ativamente desde 1938.

A análise laboratorial moderna é baseada em um algoritmo específico. A natureza do fluido de efusão é inicialmente esclarecida: inflamatória ou não. Isso é determinado pelo conteúdo de vários indicadores:

• proteína (indicador chave);
• albuminas e globulinas;
• colesterol;
• o número de leucócitos;
• quantidade absoluta de líquido (LDH), sua densidade e pH.

Um estudo abrangente permite distinguir com precisão o exsudato do transudato. Se a natureza inflamatória for determinada, segue-se uma série de análises, permitindo determinar a composição do exsudato e sua aparência. A informação permite ao médico fazer um diagnóstico e prescrever o tratamento.

Se a análise citológica não for suficiente, o fluido exsudativo é enviado para histologia. Tal estudo pode revelar a presença de células cancerosas no derrame inflamatório (por exemplo, mesotelioma na pleura, angiossarcoma no coração, etc.).

Os autores): O.Yu. KAMYSHNIKOV Patologista Veterinário, "Centro Veterinário de Patomorfologia e Diagnóstico Laboratorial do Dr. Mitrokhina N.V."
Revista: №6-2017

Palavras-chave: transudato, exsudato, derrame, ascite, pleurisia

palavras-chave: transudato, exsudato, derrame, ascite, pleurisia

anotação

O estudo dos fluidos de efusão é atualmente de grande importância no diagnóstico de condições patológicas. Os dados obtidos neste estudo permitem ao clínico obter informações sobre a patogênese da formação do derrame e organizar corretamente as medidas terapêuticas. No entanto, sempre surgem certas dificuldades no caminho do diagnóstico que podem levar a uma armadilha diagnóstica. A necessidade deste trabalho surgiu em conexão com a crescente necessidade de desenvolvimento e aplicação do método de estudo de fluidos de efusão na clínica por médicos de diagnóstico laboratorial clínico e citologistas. Portanto, será dada atenção tanto às principais tarefas dos assistentes de laboratório - diferenciar o derrame em transudato e exsudato, quanto à tarefa mais importante dos citologistas - verificar o componente celular do fluido e formular uma conclusão citológica.

Atualmente, o exame de fluidos de efusão tem grande importância no diagnóstico de condições patológicas. Os achados deste estudo permitem ao clínico obter informações sobre a patogênese da formação da efusão e organizar corretamente as intervenções médicas. No entanto, no caminho do diagnóstico, sempre há certas dificuldades que podem levar a uma armadilha diagnóstica. A necessidade deste trabalho surgiu em conexão com a crescente necessidade de domínio e aplicação do método de exame de fluidos exsudatos na clínica por médicos de diagnóstico laboratorial clínico e citologistas. Portanto, atenção será dada, bem como as principais tarefas dos assistentes de laboratório - diferenciar o derrame para transudato e exsudato, e a tarefa mais importante dos citologistas é verificar o componente celular do fluido e formular uma conclusão citológica.

Abreviaturas: ES - exsudato, TS - transudato, C - citologia, MK - células mesoteliais.

Fundo

Gostaria de destacar alguns dos dados históricos que formaram a imagem moderna do diagnóstico laboratorial dos fluidos de efusão. O estudo de fluidos de cavidades serosas já era utilizado no século XIX. Em 1875 H. J. Quincke e em 1878 E. Bocgehold apontaram tais características das células tumorais como degeneração gordurosa e tamanhos grandes em comparação com células mesoteliais (MC). O sucesso de tais estudos foi relativamente pequeno, uma vez que o método de estudo de preparações fixas e coradas ainda não existia. Paul Ehrlich em 1882 e M.N. Nikiforov em 1888 descreveu métodos específicos para fixação e coloração de fluidos biológicos, como esfregaços de sangue, derrames, descargas, etc. J.C. Dock (1897) apontou que os sinais de células cancerosas são um aumento significativo no tamanho dos núcleos, uma mudança em sua forma e localização. Ele também observou atipia do mesotélio durante a inflamação. O patologista e microbiologista romeno A. Babes criou a base para o método citológico moderno usando corantes azuis. O desenvolvimento adicional do método ocorreu juntamente com a entrada na medicina prática do diagnóstico laboratorial, que em nosso país incluiu citologistas nas fileiras de seus especialistas. A citologia clínica na URSS como método de exame clínico de pacientes começou a ser usada em 1938 por N.N. Schiller-Volkova. O desenvolvimento do diagnóstico laboratorial clínico em medicina veterinária estava atrasado, de modo que o primeiro trabalho fundamental de médicos e cientistas domésticos neste campo do conhecimento foi publicado apenas em 1953-1954. Era um "Métodos de pesquisa veterinária em medicina veterinária" em três volumes editado pelo prof. SI. Afonsky, D.V.S. MILÍMETROS. Ivanova, prof. Ya.R. Kovalenko, onde pela primeira vez os métodos de diagnóstico laboratorial, indubitavelmente extrapolados do campo da medicina humana, foram apresentados de forma acessível. Desde a antiguidade até o presente, o método de estudo dos fluidos de efusão tem sido constantemente aprimorado, com base em conhecimentos previamente adquiridos, e agora ocupa parte integrante de qualquer estudo laboratorial de diagnóstico clínico.

Este artigo tenta destacar os fundamentos e a essência do estudo laboratorial de fluidos de efusão.

características gerais

Os fluidos exsudativos são chamados de componentes do plasma sanguíneo, linfa, fluido tecidual, que se acumulam nas cavidades serosas. De acordo com a crença geralmente aceita, o derrame é um líquido nas cavidades do corpo e o líquido edematoso se acumula nos tecidos de acordo com o mesmo princípio. As cavidades serosas do corpo são um espaço estreito entre duas folhas da membrana serosa. As membranas serosas são filmes originários do mesoderma, representados por duas lâminas: parietal (parietal) e visceral (órgão). A microestrutura da camada parietal e visceral é representada por seis camadas:

1. mesotélio;

2. membrana limite;

3. camada superficial de colágeno fibroso;

4. rede superficial não orientada de fibras elásticas;

5. rede elástica longitudinal profunda;

6. camada de treliça profunda de fibras de colágeno.

O mesotélio é um epitélio escamoso de camada única, constituído por células poligonais fortemente adjacentes umas às outras. Apesar de sua forma epitelial, o mesotélio é de origem mesodérmica. As células são muito diversas em suas propriedades morfológicas. Células binucleares e trinucleares podem ser observadas. O mesotélio secreta constantemente um fluido que desempenha uma função de absorção de choque deslizante, é capaz de proliferação extremamente intensa e exibe as características de um tecido conjuntivo. Na superfície do MC existem muitas microvilosidades que aumentam a superfície de toda a membrana da cavidade serosa em aproximadamente 40 vezes. A camada fibrosa do tecido conjuntivo das folhas das membranas serosas determina sua mobilidade. O suprimento sanguíneo da membrana serosa da lâmina visceral é realizado devido aos vasos do órgão que ela cobre. E para a folha parietal, a base do sistema circulatório é uma ampla rede de anastomoses arterio-arteriolares. Os capilares estão localizados imediatamente abaixo do mesotélio. A drenagem linfática das membranas serosas é bem desenvolvida. Os vasos linfáticos se comunicam com os espaços serosos por meio de aberturas especiais - estotomas. Por causa disso, mesmo um leve bloqueio do sistema de drenagem pode levar ao acúmulo de líquido na cavidade serosa. E as propriedades anatômicas do suprimento sanguíneo são propícias à rápida ocorrência de sangramento com irritação e danos ao mesotélio.

Diagnóstico laboratorial clínico de fluidos de efusão

Em um estudo de laboratório, a questão de saber se o derrame pertence a um transudato ou exsudato é resolvida, as propriedades gerais (aparência macroscópica do líquido) são avaliadas: cor, transparência, consistência.

O fluido que se acumula nas cavidades serosas sem uma reação inflamatória é chamado de transudato. Se o fluido se acumular nos tecidos, estamos lidando com edema ( edema). O transudato pode se acumular no pericárdio ( hidropericárdio), cavidade abdominal ( ascite), cavidade pleural ( hidrotórax), entre as conchas do testículo ( hidrocele O transudato é geralmente transparente, quase incolor ou com um tom amarelado, menos frequentemente ligeiramente turvo devido à mistura de epitélio descamado, linfócitos, gordura, etc. A gravidade específica não excede 1,015 g/ml.

A formação de um transudato pode ser causada pelos seguintes fatores.

1. Um aumento da pressão venosa, que ocorre com insuficiência circulatória, doença renal, cirrose hepática. O extravasamento é o resultado de um aumento na permeabilidade dos vasos capilares como resultado de danos tóxicos, hipertermia e distúrbios alimentares.
2. Ao reduzir a quantidade de proteína no sangue, a pressão osmótica dos colóides diminui com uma diminuição da albumina no plasma sanguíneo inferior a 25 g / l (síndrome nefrótica de várias etiologias, danos graves no fígado, caquexia).
3. Bloqueio dos vasos linfáticos. Neste caso, edema quiloso e transudatos são formados.
4. Violação do metabolismo eletrolítico, principalmente aumento da concentração de sódio (insuficiência cardíaca hemodinâmica, síndrome nefrótica, cirrose hepática).
5. Um aumento na produção de aldosterona.

Em uma frase, a formação de transudato pode ser caracterizada como segue: transudato ocorre quando a pressão hidrostática ou coloidosmótica muda na medida em que o fluido filtrando na cavidade serosa excede o volume de reabsorção.

As características macroscópicas dos exsudatos nos permitem encaminhá-los para os seguintes tipos.

1. O exsudato seroso pode ser transparente ou turvo, amarelado ou incolor (conforme determinado pela presença de bilirrubina), com vários graus de turbidez (Fig. 1).

2. Exsudato seroso-purulento e purulento - líquido turvo, verde-amarelado, com abundante sedimento solto. Exsudato purulento ocorre com empiema pleural, peritonite, etc. (Fig. 2).

3. Exsudato pútrido - um líquido turvo de cor cinza-esverdeada com odor putrefativo acentuado. O exsudato pútrido é característico de gangrena pulmonar e outros processos acompanhados de ruptura tecidual.

4. Exsudato hemorrágico - um líquido límpido ou turvo, avermelhado ou castanho acastanhado. O número de eritrócitos pode ser diferente: desde uma pequena impureza, quando o líquido tem coloração rosada, até abundante, quando se assemelha ao sangue total. A causa mais comum de derrame hemorrágico é uma neoplasia, no entanto, a natureza hemorrágica do líquido não é de grande valor diagnóstico, pois também é observada em várias doenças não tumorais (trauma, infarto pulmonar, pleurisia, diátese hemorrágica) . Ao mesmo tempo, em processos malignos com extensa disseminação do tumor ao longo da membrana serosa, pode haver derrame seroso e transparente (Fig. 3).

5. O exsudato quiloso é um líquido turvo de cor leitosa, contendo em suspensão as menores gotas de gordura. Quando o éter é adicionado, o líquido é clarificado. Tal derrame é devido ao ingresso de linfa na cavidade serosa dos grandes vasos linfáticos destruídos, um abscesso, infiltração de vasos por um tumor, filariose, linfoma, etc. (Fig. 4).

6. Exsudato tipo Chylus - um líquido leitoso-turvo que aparece como resultado da quebra abundante de células com degeneração gordurosa. Como, além da gordura, esse exsudato contém um grande número de células transformadas em gordura, a adição de éter deixa o líquido turvo ou clareia levemente. Um exsudato semelhante ao quilo é característico de fluidos de efusão, cuja aparência está associada a cirrose atrófica do fígado, neoplasias malignas, etc.

7. Exsudato de colesterol - um líquido espesso amarelado ou acastanhado com uma tonalidade perolada com flocos brilhantes constituídos por aglomerados de cristais de colesterol. Uma mistura de eritrócitos destruídos pode dar à efusão um tom de chocolate. Nas paredes do tubo de ensaio umedecidas com efusão, são visíveis moldes de cristais de colesterol na forma de minúsculos brilhos. A efusão encapsulada tem esse caráter, que existe há muito tempo (às vezes vários anos) na cavidade serosa. Sob certas condições - reabsorção de água e alguns componentes minerais do exsudato da cavidade serosa, bem como na ausência de entrada de fluido em uma cavidade fechada - o exsudato de qualquer etiologia pode adquirir o caráter de colesterol.

8. Exsudato mucoso - contém uma quantidade significativa de mucina e pseudomucina, pode ocorrer com mesotelioma, tumores formadores de muco, pseudomixoma.

9. Exsudato fibrinoso - contém uma quantidade significativa de fibrina.

Existem também formas mistas de exsudato (seroso-hemorrágico, muco-hemorrágico, seroso-fibrinoso).

No fluido de efusão nativo, é necessário realizar um estudo de citose. Para isso, imediatamente após a punção, o líquido é levado para um tubo de ensaio com EDTA para evitar sua coagulação. A citose ou celularidade (neste método, apenas o número de células nucleadas é determinado) é realizada de acordo com o método padrão em uma câmara de Goryaev ou em um analisador hematológico no modo de contagem de sangue total. Para o número de células nucleares, o valor WBC (glóbulos brancos ou leucócitos) é obtido em milhares de células por mililitro de líquido.

Uma vez determinada a citose, o fluido pode ser centrifugado para obter um pellet para exame microscópico. O sobrenadante, ou sobrenadante, também pode ser testado para proteína, glicose, etc. No entanto, nem todos os parâmetros bioquímicos podem ser determinados a partir do fluido EDTA, portanto, também é recomendável levar o fluido simultaneamente para um tubo limpo e seco (por exemplo, centrífuga ou para pesquisa bioquímica), juntamente com a efusão em um tubo com um anticoagulante. Conclui-se que para o estudo do fluido de efusão em laboratório, é necessário obter material em pelo menos dois recipientes: um tubo de ensaio com EDTA e um tubo de ensaio limpo e seco, devendo o líquido ser colocado ali imediatamente após ter sido evacuado da cavidade do corpo.

O exame do sedimento é realizado no laboratório por um assistente de laboratório ou um citologista. Para precipitar o derrame, deve ser centrifugado a 1500 rpm por 15 a 25 minutos. Dependendo do tipo de derrame, um sedimento diferente é formado em quantidade e qualidade (pode ser acinzentado, amarelado, sanguinolento, de camada única ou de duas camadas, ocasionalmente de três camadas). Em uma efusão transparente serosa, pode haver muito pouco sedimento, seu caráter é de granulação fina, a cor é branco-acinzentada. Em uma efusão turva purulenta ou quilosa com grande número de células, o sedimento é abundante, de granulação grossa. Em um derrame hemorrágico com uma grande mistura de eritrócitos, forma-se um sedimento de duas camadas: a camada superior na forma de um filme esbranquiçado e a inferior na forma de um denso acúmulo de eritrócitos. E quando o sedimento é dividido em 3 camadas, a superior é mais frequentemente representada por um componente de células destruídas e detritos. Ao preparar esfregaços em lâminas de vidro, o material do sedimento é retirado de cada camada e pelo menos 2 esfregaços são preparados. Com um rascunho de camada única, recomenda-se produzir pelo menos 4 copos. Com uma escassa quantidade de sedimento, 1 esfregaço é preparado com a quantidade máxima de material nele.

Os esfregaços secos ao ar à temperatura ambiente são fixados e corados com azure-eosina de acordo com o método padrão (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nokht, Wright, etc.).

Diagnóstico diferencial de transudatos e exsudatos

Para diferenciar transudato de exsudato, vários métodos podem ser utilizados, que se baseiam na determinação dos parâmetros físicos e bioquímicos do fluido. A distinção é baseada no teor de proteína, tipo de célula, cor do fluido e gravidade específica.

O transudato, diferentemente do exsudato, é um derrame de origem não inflamatória, e é um fluido que se acumula nas cavidades do corpo como resultado da influência de fatores sistêmicos que regulam a homeostase na formação e reabsorção do fluido. A gravidade específica do transudato é menor que a dos exsudatos e é menor que 1,015 g/ml versus 1,015 ou mais para exsudatos. O teor de proteína total nos transudatos é inferior a 30 g/l versus um valor superior a 30 g/l nos exsudatos. Existe um teste qualitativo que permite verificar o transudato do exsudato. Este é o conhecido teste Rivalta. Entrou na prática laboratorial há mais de 60 anos e ocupou um lugar importante no diagnóstico de fluidos de efusão até o desenvolvimento de métodos bioquímicos e sua simplificação e acessibilidade, o que permitiu passar do método qualitativo do teste de Rivalta para as características quantitativas do teor de proteína. No entanto, muitos pesquisadores agora sugerem o uso do teste de Rivalta para obter dados de efusão com rapidez e precisão. Portanto, é necessário descrever um pouco este teste.

Amostra Rivalta

Em um cilindro estreito com uma solução fraca de ácido acético (100 ml de água destilada + 1 gota de ácido acético glacial), o fluido exsudativo a ser estudado é adicionado gota a gota. Se esta gota, caindo, dá uma faixa de turbidez que se estende atrás dela, então o líquido é um exsudato. Transudatos não dão um teste positivo ou dão uma reação de turvação de curto prazo fracamente positiva.

"Atlas citológico de cães e gatos" (2001) R. Raskin e D. Meyer propõem distinguir os seguintes tipos de fluidos serosos: transudatos, transudatos modificados e exsudatos.

O transudato modificado é uma forma de transição de transudato para exsudato, contém "valores intermediários" de concentração de proteína (entre 25 g/le 30 g/l) e gravidade específica (1,015–1,018). Na literatura doméstica moderna, o termo "transudato modificado" não é dado. No entanto, “mais dados para transudato” ou “mais dados para exsudato” são permitidos com base nos resultados dos parâmetros de características diferenciais.

Na tabela. 1 mostra os parâmetros, cuja definição permite verificar o transudato do exsudato.

Aba. 1. Características diferenciais de transudatos e exsudatos

	Transudatos	Exsudatos
Gravidade específica, g/ml		mais de 1.018
Proteína, g/l	menos de 30 g/l	acima de 30 g/l
Coagulação	geralmente ausente	geralmente acontece
Bacteriologia	Estéril ou conter microflora de "viagem"	O exame microbiológico revela microflora (estreptococos, estafilococos, pneumococos, Escherichia coli, etc.)
citologia sedimentar	Mesotélio, linfócitos, às vezes eritrócitos ("viagem")	Neutrófilos, linfócitos, plasmócitos, macrófagos e eritrócitos em abundância, eosinófilos, mesotélio reativo, células tumorais
A razão de efusão de proteína total/soro
LDH, relação Efusão de LDH/soro de LDH
Concentração de glicose, mmol/l	mais de 5,3 mmol/l	menos de 5,3 mmol/l
Concentração de colesterol, mmol/l	menos de 1,6 mmol/l	mais de 1,6 mmol/l
Citose (células nucleadas)	menos de 1×10 9 /l	mais de 1×10 9 /l

Exame microscópico de exsudatos

Descrição de citogramas de fluidos exsudativos

Na fig. 5 mostra uma micrografia do sedimento da efusão reativa. No sedimento observam-se células mesoteliais, muitas vezes binucleadas, com abundante citoplasma intensamente basofílico e núcleos hipercrômicos arredondados. A borda do citoplasma é irregular, vilosa, muitas vezes com uma transição acentuada de coloração basofílica para oxifílica brilhante ao longo da borda da célula. Os núcleos contêm heterocromatina compacta densa, os nucléolos não são visíveis. Macrófagos e neutrófilos segmentados estão presentes no microambiente. O fundo da droga não é determinado.

Na fig. 6 mostra uma micrografia do sedimento da efusão reativa. Os macrófagos são observados no sedimento (a figura mostra 2 células em um arranjo próximo). Células de formato irregular têm citoplasma "aberto" não homogêneo abundante com muitos vacúolos, fagossomos e inclusões. Os núcleos celulares são de forma irregular e contêm cromatina delicadamente reticulada e em loop. Restos de nucléolos nos núcleos são visíveis. Existem 2 linfócitos no microambiente. O fundo da preparação contém eritrócitos.

Na fig. 7 mostra uma micrografia do sedimento da efusão reativa. No sedimento, células mesoteliais são observadas com sinais pronunciados de alterações reativas: hipercromia do citoplasma e dos núcleos, inchaço do citoplasma e figuras mitóticas. Macrófagos no microambiente mostram sinais de eritrofagocitose, que é frequentemente observada em hemorragias agudas nas cavidades serosas.

Na fig. 8 mostra uma micrografia do sedimento do derrame inflamatório reativo. O sedimento contém macrófagos, linfócitos e neutrófilos segmentados com sinais de alterações degenerativas. As alterações degenerativas nos neutrófilos são consideradas um indicador da duração da existência da inflamação e da atividade da reação inflamatória. A inflamação "mais antiga", os sinais degenerativos mais pronunciados. Quanto mais ativo o processo, mais frequentemente as células típicas são encontradas no contexto de neutrófilos alterados.

Um grande problema na interpretação dos citogramas é criado pelas células mesoteliais, que, sob influência de fatores adversos e irritação, são capazes de adquirir sinais de atipia, que podem ser confundidos com sinais de malignidade.

Os critérios de malignidade (atipia) das células no derrame são comparados na Tabela. 2.

Aba. 2. Características distintivas de células mesoteliais reativas e células neoplásicas malignas.

Os tumores malignos das membranas serosas podem ser primários (mesotelioma) e secundários, i.e. metastático.

Metástases comuns de tumores malignos nas membranas serosas:

1. para a cavidade pleural e abdominal - câncer de mama, câncer de pulmão, câncer do trato gastrointestinal, ovários, testículos, linfoma;

2. para a cavidade pericárdica - na maioria das vezes câncer de pulmão e mama.

É possível que metástases de carcinoma de células escamosas, melanoma, etc. também possam ser encontradas nas cavidades serosas do corpo.

Na fig. 9 mostra uma micrografia do sedimento do fluido de efusão no caso da derrota da cavidade abdominal com metástases de câncer glandular. No centro da fotomicrografia, um complexo multicamada de células epiteliais atípicas é visível - uma metástase de câncer de mama glandular. Os limites entre as células são indistinguíveis, o citoplasma hipercrômico esconde os núcleos. O fundo da preparação contém eritrócitos e células inflamatórias.

Na fig. 10 mostra uma micrografia do sedimento do fluido de efusão na derrota da cavidade abdominal com metástases de câncer glandular. No centro da micrografia é visualizada uma estrutura esférica de epiteliócitos atípicos. O complexo de células tem uma estrutura glandular. As bordas das células vizinhas são indistinguíveis. Os núcleos celulares são caracterizados por polimorfismo moderado. O citoplasma das células é moderado, intensamente basofílico.

Na fig. As Figuras 11 e 12 mostram microfotografias do sedimento líquido de efusão em caso de lesões da cavidade pleural com metástases de câncer glandular. As figuras mostram complexos de células polimórficas atípicas de origem epitelial. As células contêm grandes núcleos polimórficos com cromatina dispersa de granulação fina e 1 nucléolo grande. O citoplasma das células é moderado, basofílico, contém granularidade oxifílica fina - sinais de secreção.

Na fig. 13 mostra uma micrografia do sedimento do fluido de efusão quando a cavidade abdominal é afetada por metástases de câncer glandular. Uma pequena ampliação do microscópio é mostrada - o complexo celular é muito grande. E na fig. 14 mostra uma estrutura mais detalhada das células cancerosas. As células formam um complexo glandular - a iluminação do componente não celular no centro do complexo é cercada por fileiras de epiteliócitos tumorais atípicos.

A formação de uma conclusão sobre o pertencimento das células tumorais encontradas ao foco primário é possível com base nos dados da anamnese e na estrutura específica das células e seus complexos. Com um foco tumoral primário não diagnosticado, sem dados de histórico, baixa diferenciação celular e atipia grave, é difícil determinar o tecido pertencente às células tumorais.

Arroz. 15 mostra uma célula cancerosa gigante atípica em efusão. O foco principal neste caso não foi identificado. A célula contém um grande núcleo "bizarro", citoplasma basofílico moderado com inclusões e o fenômeno da empiriopolese.

Com a disseminação do linfoma ao longo das membranas serosas, muitas células linfóides atípicas entrarão no derrame (Fig. 16). Essas células geralmente têm o tipo de células blásticas, diferem em polimorfismo e atipia: contêm nucléolos polimórficos, têm um cariolema irregular com impressões e cromatina irregular (Fig. 17).

O mesotelioma cria dificuldades significativas na fase de diagnóstico de danos nas membranas serosas por tumores malignos.

O mesotelioma é uma neoplasia maligna primária das membranas serosas. Segundo as estatísticas, é mais comum na cavidade pleural do que na peritoneal. O mesotelioma é extremamente difícil para o diagnóstico histológico e ainda mais citológico, pois torna-se necessário diferenciá-lo do mesotélio reativo e de quase todos os tipos possíveis de câncer encontrados em cavidades serosas.

Na fig. 18-19 são micrografias de células de mesotelioma em um derrame. As células são caracterizadas por atipia acentuada, polimorfismo, tamanho gigantesco. No entanto, as características morfológicas das células mesoteliais são tão diversas que é quase impossível para um citologista “reconhecer” o mesotelioma sem ampla experiência prática.

Conclusão

Com base no exposto, pode-se concluir que o exame citológico de exsudatos de cavidades serosas é o único método para diagnosticar a natureza do derrame. Um estudo de rotina dos fluidos de efusão para determinar se eles pertencem ao exsudato deve ser complementado por um exame citológico do sedimento.

Literatura

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