- Sintomas de anemia aplástica
- Quais médicos você deve contatar se tiver anemia aplástica?
O que é anemia aplástica
Sob anemia aplástica compreender um grupo de condições patológicas em que, juntamente com a pancitopenia, é detectada diminuição da hematopoiese na medula óssea e não há sinais de hemoblastose. A anemia aplástica é uma forma independente e não uma síndrome. Do grupo das anemias aplásticas destaca-se claramente a anemia constitucional de Fanconi. Entre a maioria das anemias aplásticas adquiridas, distinguem-se formas com etiologia bastante bem estabelecida. Estes incluem anemia aplástica causada pela exposição à radiação ionizante ou pela ingestão de doses excessivamente grandes de citostáticos.
Um grupo especial de anemia aplástica ocorre após hepatite viral. A anemia aplástica é descrita após a ingestão de medicamentos, que não causam alterações no sangue na maioria das pessoas. Tais medicamentos incluem cloranfenicol (levomicetina), fenilbutazona (butadiona), compostos de ouro, tolbutamida (butamida), sulfametoxipiridazina (sulfapiridazina, Kinex), meprobamato (meprotan, andaxin trimetadiona (trimetina), carbutamida (bucarban), clorpromazina (aminazina).
A anemia aplástica fatal ocorre 10 vezes mais frequentemente em pessoas que tomaram cloranfenicol. As mais comuns são as formas idiopáticas de anemia aplástica, em que mesmo o exame mais minucioso do paciente não consegue determinar a causa da doença.
O que causa anemia aplástica
Os seguintes mecanismos para o desenvolvimento da anemia aplástica são fundamentalmente possíveis: diminuição do número de células-tronco; perturbação do microambiente levando a alterações na função das células estaminais; influências humorais ou celulares externas, principalmente imunológicas, perturbando a função normal da célula-tronco.
A radiação ionizante pode causar anemia aplástica; depende claramente da dose de radiação. Nesse caso, observa-se a morte das células-tronco.
O mecanismo de desenvolvimento de aplasia após uma infecção viral também não é suficientemente claro. A aplasia se desenvolve mais frequentemente após hepatite A ou hepatite que não pertence ao grupo A ou ao grupo B. Casos de aplasia foram descritos após mononucleose infecciosa e 2 casos de transplante medula óssea gêmeos idênticos com aplasia pós-hepatite. Em um caso notou-se o efeito do transplante, no outro a medula óssea não se enraizou; foi necessário preparo com ciclofosfamida e após o transplante foi realizado com sucesso. Isso não responde à pergunta: o vírus ataca diretamente? célula tronco ou existe um mecanismo heteroimune para o desenvolvimento de aplasia (anticorpos contra um vírus fixado em uma célula-tronco causam a morte dessa célula-tronco).
A eficácia do transplante de medula óssea de gêmeos idênticos e irmãos ou irmãs compatíveis com HLA fala a favor do dano às células-tronco na anemia aplástica.
A natureza imunológica da anemia aplástica em vários pacientes é evidenciada pela falta de enxerto de medula óssea transplantada de um gêmeo idêntico sem imunossupressão prévia.
Sintomas de anemia aplástica
Quadro clínico A anemia aplástica idiopática pode ser diferente. Às vezes a doença começa de forma aguda e progride muito rapidamente, quase resistente a qualquer terapia. Porém, na maioria das vezes, começa gradativamente, o paciente se adapta à anemia e consulta o médico somente quando a gravidade da pancitopenia é significativa. O quadro clínico da depressão hematopoiética consiste em anemia de profundidade variável, trombocitopenia com todos manifestações clínicas síndrome trombocitopênica (como hematomas, erupções petequiais na pele, sangramento nasal, sangramento gengival, sangramento uterino). A neutropenia grave geralmente resulta em pneumonia, inflamação do ouvido e outros. processos inflamatórios. Às vezes, ocorrem hematomas, hemorragias e o corpo pode infeccionar.
A anemia em pacientes está associada à formação prejudicada de glóbulos vermelhos e ao sangramento.
Esses pacientes são caracterizados por palidez, hemorragias cutâneas e alterações inflamatórias na mucosa da boca e reto são bastante específicas.
Ao ouvir o coração, o médico detecta um sopro sistólico. Na forma idiopática da doença, o baço não pode ser palpado. Seu aumento já é observado na hemossiderose em decorrência de transfusões massivas de hemácias. Um fígado aumentado pode estar associado à insuficiência circulatória devido à anemia.
Em alguns casos, a doença progride rapidamente e leva à morte em poucas semanas ou meses, em outros é crônica, com exacerbações e melhorias periódicas. Às vezes vem recuperação total.
Diagnóstico de anemia aplástica
A anemia é muito pronunciada, às vezes a hemoglobina diminui para 20-30 g/l. A anemia costuma ser normocrômica, macrocítica. O conteúdo de reticulócitos varia de 0 a 4-5%. As formas graves são acompanhadas por uma grande diminuição no nível de reticulócitos. Eritrocariócitos em sangue periférico raramente aparecem. É observada granulocitopenia grave. Às vezes, o número de granulócitos diminui para 0,2 H 109/l e ocorrem complicações infecciosas. Às vezes, o número absoluto de monócitos diminui. Nível absoluto a contagem de linfócitos permanece normal na maioria dos casos. O número de plaquetas diminui, enquanto o tempo de sangramento aumenta significativamente e, como resultado, desenvolve-se síndrome hemorrágica, a ESR acelera para 30-50 mm/h.
O número de mielocariócitos na medula óssea diminui acentuadamente. Às vezes há irritação do broto vermelho. O número de linfócitos, células plasmáticas e mastócitos está aumentado. Os megacariócitos podem estar completamente ausentes. Na medula óssea, a quantidade de ferro localizada tanto nos eritrocariócitos quanto no extracelular aumenta acentuadamente.
O conteúdo sérico de ferro na maioria dos pacientes está aumentado, a saturação da transferrina se aproxima de 100%. Ao estudar ferrocinética usando ferro radioativo detecta-se um aumento no tempo de remoção do ferro do plasma e uma diminuição na quantidade de ferro incluído nos eritrócitos. A vida útil dos glóbulos vermelhos, medida com cromo radioativo, é mais frequentemente reduzida, menos frequentemente - normal. Às vezes, o nível de hemoglobina fetal aumenta. O teste de hemaglutinação costuma ser positivo. IgG é detectado na superfície dos glóbulos vermelhos. Deve ser excluída a presença de aloanticorpos na superfície de hemácias recentemente transfundidas.
O diagnóstico de anemia aplástica só é possível após exame histológico medula óssea. A detecção de pancitopenia no sangue periférico serve como indicação de punção esternal (punção da medula óssea realizada através da parede anterior do esterno) para excluir hemoblastose e anemia por deficiência de vitamina B12. Depois disso, o material retirado é examinado. Ao identificar grande quantidade a gordura na medula óssea é diagnosticada como anemia aplástica. Se o estudo revelar uma relação normal entre tecido hematopoiético e gordura ou se houver aumento estrutural de células, o diagnóstico de anemia aplástica é eliminado. Nesse caso, o baço costuma estar aumentado, às vezes ocorre um teste de Coombs positivo, mas mais frequentemente os anticorpos são detectados por meio de um teste de hemaglutinação. Na medula óssea há um número normal de megacariócitos, enquanto na anemia aplástica os megacariócitos estão quase completamente ausentes. No caso de pancitopenia periférica em idosos, em pessoas com parte do estômago removida, deve-se primeiro excluir a anemia por deficiência de vitamina B12, e em crianças - anemia por deficiência de folato.
Aplástica é uma patologia em que o número não apenas de glóbulos vermelhos está abaixo do normal, mas também de dois outros tipos importantes de células sanguíneas: leucócitos e plaquetas. Isso ocorre devido a um mau funcionamento do principal órgão hematopoiético - a medula óssea.
O que é anemia aplástica?
Para entender a essência da doença, você precisa saber como as células sanguíneas aparecem no corpo. A medula óssea contém células-tronco. Esse tipo de células é chamada de imatura, pois durante o desenvolvimento podem se transformar em células de diferentes tecidos e órgãos ou produzir células semelhantes. Graças a esta versatilidade, as células estaminais podem “crescer” em células sanguíneas: plaquetas, leucócitos e glóbulos vermelhos. Isto é o que acontece na medula óssea. Quantas e que tipo de células aparecem são reguladas por citocinas – proteínas que se assemelham a hormônios.As células-tronco em desenvolvimento são chamadas de “brotos” e geralmente existem cinco delas. Além das células sanguíneas mencionadas acima, ali se formam todos os tipos de leucócitos: linfócitos, eosinófilos, neutrófilos, basófilos e monócitos.
EM corpo saudável a medula óssea e as células-tronco são protegidas dos linfócitos, que podem confundir células imaturas com inimigas do sistema imunológico, porque os tumores são constituídos por essas células. É importante notar que os linfócitos surgem das mesmas células-tronco e, se rompidos, podem começar imediatamente a destruir os brotos de outras células.
Você pode imaginar o que acontecerá se, por algum motivo, a proteção das células-tronco enfraquecer: elas serão destruídas pelos linfócitos recém-formados. O resultado será que a medula óssea não será capaz de produzir células sanguíneas e os mesmos linfócitos - simplesmente não terá de onde retirar o material inicial.
É assim que começa a anemia aplástica - todo um grupo de doenças do sangue. Estes incluem falta de glóbulos vermelhos (anemia), falta de glóbulos brancos (leucopenia) e falta de plaquetas (trombocitopenia).
Tipos de anemia aplástica
O tratamento depende muito do tipo de doença. AA é dividida em dois tipos:- congênito;
- adquirido.
A doença de Estren-Dameshek é outra doença congênita que causa distúrbios hematopoiéticos. Mais frequentemente detectado na infância. Difere da anemia de Fanconi porque não traz consigo defeitos congênitos de desenvolvimento, exceto algumas alterações na aparência.
A terceira doença hereditária que leva à deficiência de células sanguíneas é a anemia Diamond-Blackfan. Ao contrário das doenças acima mencionadas, neste caso apenas as células que deveriam se tornar glóbulos vermelhos são afetadas. Isso é causado por uma mutação em um gene, mas não é totalmente compreendido como isso afeta a formação de glóbulos vermelhos. Leucócitos e plaquetas permanecem normais. Curiosamente, a maioria dos pacientes em adolescência observado melhoria geral doença.
Vale ressaltar que essas doenças genéticas são bastante raras e geralmente detectadas no primeiro ano de vida. Outro tipo de anemia aplástica pode aparecer em quase qualquer idade.
AA também pode ser uma doença adquirida. Como doenças congênitas, os distúrbios adquiridos da medula óssea podem ser divididos em duas classes: afetando todos três tipos células sanguíneas ou problemas na produção de um ou dois tipos de células.
A anemia aplástica pode começar e progredir de diferentes maneiras. Geralmente existem três opções:
- AA aguda. Geralmente este tipo de anemia começa inesperadamente e é grave.
- O subagudo não se desenvolve tão rapidamente e pode durar até seis meses.
- A forma crônica da doença pode começar despercebida e durar mais de seis meses.
Causas da doença
Antes de iniciar o tratamento é necessário identificar a causa da AA, uma vez que as doenças congênitas são tratadas de forma diferente das adquiridas.A causa dos distúrbios congênitos da medula óssea é a presença de um gene danificado ou mutado. A mãe da criança não pode influenciar isso durante a gravidez.
Alguns médico produtos químicos pode afetar a função da medula óssea. Via de regra, refere-se a uma determinada dose de medicamentos, após a qual o processo de produção de células sanguíneas é restaurado. Isso inclui medicamentos prescritos para combater tumores. Eles são chamados de citostáticos, antimetabólitos ou agentes alquilantes. Eles impedem a divisão celular e são usados para quimioterapia. Outro tipo de medicamentos são os imunossupressores, nos quais o corpo se prejudica.
Em outros casos intolerância individual algumas substâncias pode levar à anemia aplástica. Estes incluem o antibiótico cloranfenicol, o anti-séptico butadiona, o neuroléptico clorpromazina, o tranquilizante meprobamato e outros.
Alguns produtos químicos, como benzeno, sais de ouro e mercúrio, também têm efeito supressor. Atitude descuidada em relação às precauções de segurança ao trabalhar com metais pesados ou a contaminação do meio ambiente leva ao envenenamento grave do corpo, o que perturba a biossíntese do DNA.
AA pode começar devido a radiação ionizante. Isto pode acontecer devido a avarias numa central nuclear ou num local próximo de eliminação de resíduos radioactivos. As células da medula óssea são muito sensíveis à radiação e, quanto mais precoce for o estágio de desenvolvimento celular, maior será a probabilidade de morrer. Mesmo uma pequena dose de radiação é suficiente para que as células da medula óssea comecem a ser substituídas por tecido adiposo. É claro que, neste caso, surgem problemas de hematopoiese. Em primeiro lugar, os brotos com leucócitos são afetados, depois a produção de plaquetas e um pouco mais tarde - os glóbulos vermelhos são interrompidos.
Outra razão pela qual o tecido da medula óssea pode ser danificado é a constante e descontrolada divisão de glóbulos brancos imaturos, que está diretamente relacionado ao radical. Isso impede a formação de outras células. Células tumorais substituem o tecido da medula óssea e aparecem no sangue. Este fenômeno é chamado de leucemia ou câncer no sangue.
Ainda existem muitas especulações sobre as causas da anemia aplástica, incluindo algumas doenças virais como a hepatite. No entanto, em mais de metade dos casos, as causas dos danos na medula óssea permanecem desconhecidas.
Sintomas de anemia aplástica, curso da doença
Cada um doenças hereditárias tem suas diferenças. Assim, a anemia de Fanconi costuma se manifestar antes dos 10 anos de idade e os sintomas podem ser muito leves. Geralmente os primeiros sinais são sangramento e hematomas. Considerando que a maioria das pessoas que sofrem deste tipo de anemia são meninos, os pais muitas vezes não prestam atenção a alguns hematomas extras. Mas a pigmentação da pele prejudicada, as anomalias no desenvolvimento do esqueleto, o subdesenvolvimento dos olhos e a perda auditiva indicam claramente problemas na medula óssea.A doença de Estren-Dameshek aparece na infância. Palidez, letargia, irritabilidade são as primeiras coisas que podem alarmar os pais. Além disso, são observadas alterações na aparência: a criança tem cabelos loiros, olhos bem espaçados, lábio superior mais espesso e com borda vermelha.
A síndrome de Diamond-Blackfan não apresenta sintomas exclusivos. A imagem lembra anemia comum e a doença é detectada por meio de exames.
Em geral, a anemia aplástica é acompanhada por uma série de sintomas característicos da deficiência de células sanguíneas. Por exemplo, a falta de glóbulos vermelhos manifesta-se na palidez da pele, lábios e superfícies mucosas visíveis. Uma pessoa se cansa rapidamente, pode ocorrer falta de ar mesmo em repouso - o corpo está tentando arduamente se abastecer de oxigênio. Junto com isso, ocorrem zumbido, confusão e tontura.
A isso podemos acrescentar manifestações de falta de plaquetas: o sangramento ocorre facilmente e é difícil de estancar. O sangramento do nariz e das gengivas torna-se uma ocorrência comum. Você pode ver sangue na retina do olho. Os hematomas aparecem facilmente; muitas vezes o paciente não consegue se lembrar de como um determinado hematoma apareceu.
Quando a medula óssea é suprimida, a produção de leucócitos também fica prejudicada. Este distúrbio em si não apresenta sintomas, mas existe um sinal indireto. Como os leucócitos são responsáveis pela imunidade, sua falta - porta aberta para infecções e vírus. Por conta disso, pode surgir uma situação em que a temperatura esteja elevada, até 38 graus, e não haja outras manifestações da doença. É a ausência de sintomas que deve causar preocupação - não há resposta imunológica, o que significa que o corpo ficou indefeso.
O estudo de qualquer doença do sangue começa com uma análise geral. Na anemia aplástica, a concentração de três ou dois tipos de células sanguíneas geralmente está abaixo do normal. O nível de hemoglobina pode cair para um nível crítico de 20 g/l, os linfócitos podem permanecer normais, mas a taxa de hemossedimentação pode aumentar. Além da concentração de células sanguíneas maduras, o OAC ajudará a identificar o número de leucócitos “jovens” - isso mostrará que o problema está na sua produção, e não, por exemplo, na alta demanda. Outro indicador é a presença de glóbulos vermelhos aumentados de tamanhos diferentes no sangue.
Uma punção da medula óssea nos permite examinar a imagem com mais detalhes. É retirado com uma agulha especial da costela ou ílio, e em bebês - do calcâneo ou da tíbia. Ao examinar um esfregaço de medula óssea, o médico verifica que as células em em maior medida substituído por tecido adiposo, e os brotos dos quais poderiam surgir as células sanguíneas estão praticamente ausentes. Às vezes, para esclarecer a condição da medula óssea, pode ser necessária uma biópsia trefina - um procedimento durante o qual não apenas a medula óssea, mas também os tecidos circundantes são levados para análise.
Além desses procedimentos básicos, você precisará de um exame bioquímico de sangue, um exame de urina e um teste de função cardíaca.
Tratamento da anemia aplástica
Em primeiro lugar, se possível, é necessário eliminar a causa do AA. Deixe um emprego perigoso, mude para uma área ecologicamente correta ou troque de medicamento. Infelizmente, nem sempre é possível influenciar as causas, principalmente quando se trata de doenças hereditárias. Além disso, eliminar as causas não resolverá o problema da restauração da medula óssea.Em primeiro lugar, os médicos tentam forçar o corpo a produzir células sanguíneas por conta própria. Para isso eles usam hormônios esteróides. Sua tarefa é combater os anticorpos, caso fique comprovado que o AA surgiu por causa deles. Outra opção é o uso de esteróides anabolizantes, que estimulam o crescimento e a renovação celular. Os médicos removem o baço. Se a causa do dano ao tecido ósseo for atividade excessiva de linfócitos, é prescrito soro antilinfócito.
Os médicos oferecem uma série de procedimentos para ajudar o paciente:
- transplante de células-tronco de sangue de doadores,
- Transplante de medula óssea,
- infusões sistemáticas de hemocomponentes.
Prevenção e prognóstico
Cerca de metade dos pacientes consegue atingir cura completa ou remissão estável com tratamento adequado e consulta oportuna com especialistas. Não dá para desistir: muitas vezes a doença regride quando parece que nada pode ser feito.Vídeo sobre anemia aplástica
Veja também o programa sobre a patologia que examinamos com recomendações médicas e História real de uma criança com AA:A anemia aplástica é uma doença bastante rara causada por danos nas células hematopoiéticas da medula óssea. Isto pode acontecer por Várias razões: de doenças hereditárias a radiação e envenenamento por metais pesados. É importante consultar um médico em tempo hábil para salvar o máximo possível de células da medula óssea. Com tempo oportuno e tratamento de qualidade as chances de sucesso aumentam significativamente.
Neste grupo de pacientes não há tendência familiar à anemia, nem anomalias congênitas concomitantes e nem distúrbios no período neonatal. A anemia aplástica pode ocorrer em qualquer idade em crianças e adultos; às vezes pode estar associada a intoxicação ou infecção específica, mas muitas vezes tal ligação não é observada e então a anemia é considerada “idiopática”.
Alguns medicamentos, como 6-mercaptopurina, metotrexato, ciclofosfamina e busulfan, têm uma capacidade previsível e dependente da dose de suprimir a medula óssea. Se esta depressão continuar, levará à aplasia da medula óssea, que geralmente se resolve rapidamente após a descontinuação do medicamento. Esses medicamentos danificam as células normais da medula óssea através do mesmo mecanismo que inibem o crescimento das células leucêmicas. Os princípios bioquímicos de sua ação são bastante bem estudados. Os danos causados pela radiação na medula óssea também se enquadram nesta categoria.
Outros medicamentos, como quinino, cloranfenicol, fenilbutazona e anticonvulsivantes usados em condições normais doses terapêuticas, pode causar aplasia profunda da medula óssea em um número muito pequeno de pessoas, e essa aplasia não pode ser prevista com antecedência. Muitas vezes é irreversível e aproximadamente metade dos pacientes morre. A intoxicação com inseticidas como o DDT e alguns solventes orgânicos também se enquadra nesta categoria. Muitas vezes não está claro se a anemia pode estar associada a um medicamento específico. Uma condição necessária para tal conexão é o uso de medicamentos nos últimos 6 meses. O mais conhecido e estudado deles é o cloranfenicol. Este medicamento está no topo da lista dos mais conhecidos agentes etiológicos em um grupo de pacientes com anemia aplástica adquirida descrita por Scott et al., e nos mesmos grupos de crianças doentes por Shahidi. Gurman observou 16 casos em Sydney durante 8 anos nos quais se acreditava que a doença estava associada ao uso de cloranfenicol. Incidência absoluta de anemia aplástica adquirida letal em populações sem exposição conhecida a qualquer remédio perigoso e tinha exposição conhecida a vários medicamentos, incluindo cloranfenicol.
O tratamento com cloranfenicol aumenta em 13 vezes a probabilidade de desenvolver anemia aplástica, mas também está claro que esse aumento é pequeno. Para outros medicamentos o risco é ainda menor. No entanto, o Comité de Segurança de Medicamentos do Reino Unido recomenda que, para todas as doenças, excepto a febre tifóide e a meningite por Haemophilus influenza, o cloranfenicol deve ser utilizado sistemicamente apenas após testes clínicos cuidadosos e, geralmente, laboratoriais, terem indicado que outro antibiótico não será suficiente. Nunca deve ser usado sistemicamente para uma infecção simples.
O mecanismo de desenvolvimento da anemia aplástica sob a influência do cloranfenicol não é claro. A ocorrência de anemia aplástica não está relacionada com a dose ou duração do tratamento, nem pode ser explicada pela excreção insuficiente em indivíduos suscetíveis. In vitro, a inibição da síntese de ácidos nucleicos em células normais da medula óssea pode ser demonstrada, mas apenas em concentrações de fármaco que excedem as utilizadas in vivo. Foi sugerido que pequenas quantidades de cloranfenicol podem ser consumidas no leite de vacas tratadas de mastite e que estas pequenas quantidades podem sensibilizar a medula óssea a doses terapêuticas, que será usado no futuro. Também foi assumido que existe um sinergismo ainda não descoberto com outros medicamentos, que são provavelmente inofensivos se usados isoladamente. Ao discutir a etiologia da aplasia letal pancitopênica causada pelo cloranfenicol, deve-se notar que uma proporção significativa de pacientes que recebem este medicamento apresenta uma supressão da medula óssea completamente diferente, reversível e dependente da dose. Em 10 dos 22 pacientes que receberam cloranfenicol, foram encontrados múltiplos vacúolos grandes nos eritroblastos iniciais da medula óssea, o que foi frequentemente acompanhado por uma queda no número de glóbulos vermelhos e reticulócitos. Essas alterações desaparecem uma semana após a interrupção da medicação. Seu desenvolvimento parece ser facilitado pelo aumento das doses, atraso na depuração plasmática e aceleração da eritropoiese. Os mesmos vacúolos podem ser observados com deficiência de fenilalanina ou riboflavina.
No que diz respeito à etiologia de outras aplasias induzidas por medicamentos, sempre houve a tentação de assumir a ação de mecanismos imunológicos, talvez como um medicamento - o hapteno. No entanto, esses mecanismos nunca foram demonstrados. Somente em um situação clínica, nomeadamente na doença do enxerto contra o hospedeiro em indivíduos imunologicamente incompetentes bebês que receberam transfusões, foi estabelecida a origem imunológica da anemia aplástica. O desenvolvimento de uma reação anafilactóide pronunciada após reexposição acidental ao DDT em um paciente sensível também sugere um mecanismo imunológico. Newwig propôs três explicações para a aplasia induzida por medicamentos: a) um efeito direto e tóxico nas células da medula óssea, por exemplo, após exposição ocupacional crônica ao benzeno; b) alergia verdadeira, cujas manifestações ocorrem rapidamente após contato com pequena dose; c) contato prolongado com grandes doses, ou seja, “alergia a altas doses”. Esta é a forma mais comum. O autor explica isso principalmente pelos danos membranas celulares. Também pode haver suspeita de predisposição genética, conforme indicado por um caso de discrasia sanguínea após exposição ao cloranfenicol em gêmeos idênticos. Artigos de revisão sobre anemia aplástica induzida por drogas de Newwig foram publicados recentemente no Lancet.
Problemas semelhantes surgem em conexão com uma infecção viral que precede o desenvolvimento de anemia aplástica. Este fenômeno foi bem estudado em hepatites infecciosas. A anemia aplástica desenvolveu-se em 5 pacientes com idades entre 4 e 19 anos, 1 a 7 semanas após o início da hepatite. Vários casos semelhantes foram descritos, incluindo 3 casos de Schwartz et al. Esses autores observaram que nas hepatites infecciosas há frequentemente uma diminuição temporária do número de granulócitos, plaquetas e hemoglobina e que alterações progressivas que levam à aplasia da medula óssea em um número muito pequeno de pacientes podem representar uma continuação de todo o processo, provavelmente dependendo de predisposição genética. Aqui você pode ver uma analogia com a intoxicação por cloranfenicol. A pancitopenia com hipoplasia transitória da medula óssea também foi descrita em associação com uma série de infecções causadas por vírus RNA, incluindo vírus da rubéola e microvírus da gripe, vírus da parainfluenza, vírus da caxumba e do sarampo. Dois experimentais infecções virais em camundongos, isto é, MVH-3 e a cepa Trinidad da encefalite equina venezuelana causam pancitopenia e hipoplasia da medula óssea, e o vírus pode ser cultivado a partir da medula óssea. Tal como acontece com outras causas de anemia aplástica, presume-se um processo autoimune.
Em aproximadamente metade dos casos de anemia aplástica adquirida, não pode ser detectada história de infecção prévia grave ou exposição a agentes tóxicos. Wolf publicou um grande material, incluindo 334 casos de pancitopenia adquirida, e em 191 casos, ou seja, 57,2%, a anemia foi reconhecida como idiopática.
No material de Gurman, o número relativo de pacientes com anemia idiopática foi menor, ou seja, 28 em 104, que sofriam de aplasia adquirida. Em 5 dos 17 casos segundo Shahidi e em 5 dos 9 casos segundo Desposito, a anemia era idiopática. Ainda não está claro se as doenças nestes casos são causadas pela infecção por um vírus não identificado. Por pelo menos alguns dos casos idiopáticos parecem ser classificados em grupo especial, que poderia ser chamada de pré-leucemia ou leucemia na fase aplástica.
Mehlhorn et al descrevem 6 crianças que foram diagnosticadas com evidências fortes e indiscutíveis de anemia aplástica entre as idades de 1 ano, 11 meses e 6 anos, mas todas essas crianças desenvolveram posteriormente leucemia linfoblástica aguda entre 9 semanas e 20 meses. Esses 6 pacientes tiveram um característica geral- efeito terapêutico mais rápido que o habitual em comparação com a anemia aplástica na terapêutica inicial com corticosteróides. Gurman notou a mesma coisa, e também observamos esse efeito em um caso em que a leucemia linfoblástica aguda se desenvolveu após 3 meses. Esta resposta rápida da pancitopenia ao tratamento apenas com corticosteróides é marcadamente diferente da habitual falta de resposta em outros casos de anemia aplástica. Deve-se notar que foi descrita uma transformação leucêmica semelhante à anemia aplástica causada por benzeno e cloranfenicol.
Sintomas de anemia aplástica adquirida
A anemia aplástica adquirida é caracterizada por aproximadamente os mesmos sintomas e sinais objetivos, como a forma constitucional, mas não há pigmentação, baixa estatura e anomalias esqueléticas congênitas ou órgãos internos. A faixa etária em que a doença ocorre é mais ampla, com a possível exceção da aplasia causada pelo cloranfenicol, em que o “pico” de incidência máxima situa-se entre o 3.º e o 7.º ano. 43% dos pacientes com a forma adquirida da doença no grande resumo de Wolf: e 67% no grande resumo de Gurman tinham histórico de contato, às vezes repetido, geralmente nos últimos 6 meses, com medicamentos ou produtos químicos, que são conhecidos por predispor à anemia aplástica.Newman et al descreveram 14 crianças com pancitopenia idiopática e observaram que, além dos três sinais principais - anemia, febre e púrpura, havia sinais negativos importantes, ou seja, ausência de hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, úlceras orais e icterícia. No entanto, podem ser observadas púrpura da mucosa oral e sangramento gengival. Às vezes pode haver linfadenopatia inflamatória associada à sepse local.
Se uma criança desenvolver urina vermelha, deve-se presumir o desenvolvimento de hemoglobinúria paroxística noturna.
Diagnóstico laboratorial
O quadro do sangue periférico é aproximadamente o mesmo da forma constitucional, mas a neutropenia é mais profunda, às vezes aproximando-se da agranulocitose. Além disso, há uma aplasia mais pronunciada da medula óssea, que consiste quase inteiramente em áreas gordurosas desprovidas de células hemicas. Os 5-90% dos progenitores eritróides ainda presentes na medula óssea apresentam alterações megaloblásticas e outros sinais de “diseritropoiese”. Em pacientes com supressão inversa da medula óssea relacionada à dose causada pelo cloranfenicol, é observada vacuolização de precursores eritróides e mieloides na medula óssea, semelhante ao que pode ser observado na deficiência de fenilalanina. O nível de hemoglobina fetal pode estar elevado na mesma extensão que nas formas constitucionais, mas de forma menos permanente. Acreditava-se que níveis acima de 400 µg% (ou 5%) indicassem melhor prognóstico para doença adquirida, mas a análise de casos mais recentes tratados no mesmo instituto não confirmou esses achados, possivelmente devido ao uso de um método diferente.A aminacidúria, observada em aproximadamente metade dos pacientes com a forma constitucional, está ausente e não há atraso na idade óssea.
Mais da metade dos pacientes adultos que sofrem desta doença apresentam linfopenia e hipogamaglobulinemia com níveis subnormais de IgG.
Hemólise associada, incluindo hemoglobinúria paroxística noturna. Alguns pacientes com anemia aplástica têm uma vida útil reduzida dos glóbulos vermelhos. Isto sugere que o defeito dos eritrócitos às vezes não é apenas quantitativo, mas também qualitativo. Neste caso, pode-se observar aumento do sequestro no baço. A reticulocitose, que deveria estar presente, geralmente é excluída devido à aplasia da medula óssea. Em alguns casos, o conteúdo de haptoglobina é reduzido. Uma das causas da hemólise nesta doença é uma síndrome incomum de combinação de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e anemia aplástica. Esta síndrome deve ser assumida quando um paciente com anemia aplástica apresenta aumento de bilirrubina ou reticulocitose espontânea. O diagnóstico é confirmado por um teste de hemólise sérica ácida (ASH) para HPN, bem como testes para hemossiderinúria. Em alguns casos, a HPN só pode ser detectada examinando a população mais sensível de glóbulos vermelhos, ou seja, reticulócitos e glóbulos vermelhos jovens, obtida pipetando cuidadosamente a camada abaixo do coágulo leucocitário-plaquetas após centrifugar 20-35 ml de sangue a 500g.
Normalmente, nesta síndrome, a HPN é detectada no contexto de anemia aplástica, muitas vezes após a restauração da eritropoiese até certo ponto. Em vários casos, foi observada a sequência inversa, isto é, insuficiência medular óssea grave ou fatal desenvolvida no contexto da HPN. Lewis e Days testaram sistematicamente todos os seus pacientes com anemia aplástica e descobriram que 7 de 46 (15%) tinham critérios laboratoriais para HPN. Posteriormente, dois deles desenvolveram quadro típico de HPN. Abordando esta questão de um ponto de vista diferente, os autores descobriram que pelo menos 15 dos 60 pacientes com HPN apresentavam inicialmente sinais de aplasia. Normalmente, a HPN é uma doença de homens adultos. Contudo, a forma que ocorre com a aplasia aparentemente ocorre em mais Em uma idade jovem e pode afetar crianças. Gardner observou 11 desses pacientes, incluindo 6 a 25 anos de idade, 2 pacientes tinham 7 e 9 anos de idade. Esses dois eram meninos. A anemia aplástica durou 2 anos e 5 anos antes do diagnóstico de HPN.
Uma característica interessante dessa síndrome combinada é que a anemia aplástica pode ser do tipo Fanconi, pode ser adquirida após contato com cloranfenicol, tranquilizantes, inseticidas, herbicidas e outras substâncias, ou pode ser idiopática. Lewis e Days acreditam que a relação primária é entre aplasia da medula óssea e HPN, e não entre fatores etiológicos, causando danos à medula óssea e HPN. Ambos os autores, assim como Gardner e Bloom, sugerem que durante o período de aplasia ocorre uma mutação somática das células-tronco da medula óssea, o que leva ao aparecimento de um clone secundário de eritrócitos patológicos inerentes à HPN, que passam a ser produzido durante a regeneração subsequente da medula óssea. Deve-se acrescentar que embora o defeito característico da HPN esteja concentrado nos eritrócitos, os granulócitos também estão alterados. O método da "janela da pele" mostra uma diminuição na atividade fagocítica e na atividade da fosfatase alcalina. Em contraste, na anemia aplástica não complicada, a atividade da fosfatase alcalina nos granulócitos geralmente está aumentada.
Tratamento
O tratamento é, em princípio, igual ao da anemia aplástica constitucional, mas é necessário garantir que todo contato com o medicamento ou agente tóxico, se conhecido, seja interrompido. A exposição repetida pode causar uma recaída fatal em pacientes que sobreviveram ao primeiro ataque de aplasia e pode até provocar choque anafilático fatal.As medidas de suporte também incluem transfusões de sangue enquanto a anemia é grave o suficiente para causar sintomas, geralmente com níveis de hemoglobina de 4-6 g%. A massa de glóbulos vermelhos não é usada apenas para o tratamento de sangramento evidente, e deve-se esforçar-se para aumentar o nível para 8-9 g%. Um nível mais elevado de hemoglobina leva a uma inibição mais grave da eritropoiese. O sangramento trombocitopênico é tratado com infusões rápidas de plasma rico em plaquetas ou concentrados de plaquetas (4 unidades/m2). As injeções intramusculares devem ser evitadas. Assepsia rigorosa deve ser observada durante todos os procedimentos e as infecções devem ser tratadas vigorosamente com antibióticos bactericidas. Como a neutropenia geralmente é especialmente grave nas formas adquiridas de anemia aplástica, durante a fase neutropênica você pode usar um regime neutropênico especial: enxaguar a boca com uma solução de ibitano a 0,1% 4 vezes ao dia após as refeições (feito de anti-séptico puro, sem detergentes e corantes ); lubrificar as narinas com pomada de naseptina 3 vezes ao dia; banho diário. Lubrifique as gengivas com gel dental ibitano a 1% 2 vezes ao dia (em vez de escovar os dentes). Quando os pacientes estão internados, é necessário algum tipo de isolamento com barreira reversível para reduzir o risco de infecção pela microflora hospitalar. A antibioticoterapia sistêmica profilática deve ser completamente evitada, pois aumenta a suscetibilidade a infecções fúngicas e resistentes a antibióticos. Uma infecção incipiente pode se manifestar como uma tendência aumentada a sangrar. Com a infecção, não apenas a contagem de plaquetas diminui, mas também aumenta a tendência hemorrágica para uma determinada contagem de plaquetas.
Andrógenos. Terapia específica andrógenos + corticosteróides é realizado da mesma forma que para as formas constitucionais, ou seja, oximetalona por via oral - 4-5 mg/kg por dia + prednisolona 5 mg 2 vezes ao dia em crianças com peso até 20 kg, 5 mg 3 vezes ao dia diariamente para peso corporal de 20 a 40 kg e 4 vezes ao dia para peso corporal superior a 40 kg. A diferença é que nas formas adquiridas de anemia o efeito é alcançado em uma porcentagem menor de pacientes, a resposta ao tratamento é mais lenta, mas a remissão em pacientes passíveis de tratamento continua após a descontinuação do andrógeno e dos corticosteróides. Na anemia de Fanconi, a insuficiência da medula óssea recorre rapidamente após a descontinuação desta terapia. Foi ainda apontado que esta circunstância pode ser utilizada em casos difíceis ao diferenciar a forma adquirida da constitucional.
Os primeiros resultados do tratamento com andrógenos e esteróides foram impressionantes. Das 17 crianças com anemia aplástica adquirida (tóxica em 12 casos, idiopática em 5 casos), 10 apresentavam reticulocitose persistente, que atingiu um pico de 5-15% após 1-7 meses de tratamento combinado com andrógenos e corticosteróides. Destas crianças, 9 sobreviveram e os seus níveis de hemoglobina aumentaram posteriormente. Reticulocitose transitória sem outras reações foi observada em 3 crianças. A discrepância entre o momento do início da reticulocitose e o aumento da hemoglobina nesses pacientes foi explicada pela hemólise. Além disso, os glóbulos vermelhos, que são formados em estágio inicial regeneração da medula óssea, são hipocrômicas com nível normal de ferro no soro e aumento do teor de protoporfirina livre nos eritrócitos, o que indica bloqueio celular na síntese de hemoglobina. O aumento máximo da hemoglobina foi observado 2 a 15 meses após o início do tratamento com andrógenos. Ao estudar a dinâmica da medula óssea na fase inicial do tratamento, foram encontrados grupos de células reticulares que amadurecem e se transformam em focos eritróides nos pacientes que posteriormente desenvolvem uma resposta ao tratamento. Em todos os pacientes com hemoglobina aumentada, houve também um aumento no número de células segmentadas para mais de 1.500 por 1 µl, mas a resposta plaquetária foi menos pronunciada e atingiram apenas 25.000-90.000 por 1 µl. Normalmente, o número de neutrófilos segmentados aumentou mais lentamente do que o nível de hemoglobina, e o número de plaquetas aumentou ainda mais lentamente. A duração total do tratamento com andrógenos nesses pacientes variou de 2 a 15 meses após a interrupção do tratamento, eles permaneceram em remissão indefinidamente; 2 pacientes que responderam positivamente ao tratamento tiveram aplasia idiopática e 8 tiveram aplasia tóxica. Entre os pacientes que não responderam, 3 apresentavam formas idiopáticas e 4 apresentavam formas tóxicas de aplasia. Os autores sugeriram que o tratamento a longo prazo altas doses os corticosteróides podem prejudicar a função da medula óssea devido a um aumento na quantidade de tecido adiposo na medula óssea.
Desposito et al obtiveram resultados semelhantes utilizando andrógenos + esteróides. Em 5 das 9 crianças com anemia aplástica adquirida, houve melhora hematológica pronunciada, que se revelou estável. 2 crianças apresentavam forma idiopática e 3 apresentavam forma tóxica. (Dos pacientes que não responderam ao tratamento, 3 tinham anemia idiopática e 1 tóxica.) Foram observadas proporções de tempo semelhantes. A contagem de plaquetas aumentou significativamente apenas 9-17 meses após o início do tratamento e, mesmo assim, atingiu apenas 50.000 em um paciente e 100.000 por 1 μl em 2 pacientes, enquanto a hemoglobina e as células segmentadas estavam normais. O tratamento foi interrompido após 7-11 meses; em 4 de 5 pacientes, os níveis de hemoglobina caíram temporariamente durante 1-3 meses. Os pacientes foram acompanhados por 1 a 3 anos. Durante esse período não tiveram recaídas.
De acordo com estes dois relatórios, foi observada uma resposta positiva em pouco mais de metade das crianças e o tratamento foi eficaz tanto nas formas idiopáticas como nas formas tóxicas de anemia aplástica. Entre pacientes com formas tóxicas a frequência das reações foi talvez um pouco maior.
Até o último desses artigos aparecer, havia a impressão de que os pacientes raramente sobreviviam sem tratamento com andrógenos. Aumento da sobrevida observado nos dois últimas mensagens, é explicado pelo sucesso terapia sintomática, incluindo antibióticos e transfusões de plaquetas. Em particular, o artigo de Hayne et al lança nova luz sobre a história natural da doença e parece preencher a lacuna entre pacientes tratados com andrógenos e pacientes livres de andrógenos (em 30 de 33 pacientes a etiologia da anemia era tóxica em vez de idiopática, o que pode explicar o prognóstico mais favorável). Gurman, em uma revisão de 104 crianças afetadas com anemia aplástica adquirida em Boston e Sydney, indicou que a taxa de sobrevivência global foi de 34% com tratamento combinado andrógenos e corticosteróides e 19% quando tratados apenas com corticosteróides ou cuidados de suporte.
Relatórios mais recentes, incluindo resultados do mesmo Hospital Infantil de Boston, são menos satisfatórios. A mortalidade foi de 70-80% apesar dos andrógenos, corticosteróides e cuidados de suporte. A curva de sobrevivência é bifásica. Muitos pacientes em estágio inicial morrem de infecções e sangramento nos primeiros 6 meses. Atualmente, questiona-se a eficácia dos andrógenos em pacientes com aplasia adquirida grave.
Sinais prognósticos. De acordo com o trabalho de Gurman, o prognóstico parece ser pior na anemia aplástica após infecções, especialmente hepatite infecciosa, ou após um único ciclo curto de cloranfenicol. O prognóstico é melhor nos casos idiopáticos, bem como nos pacientes com anemia, o que pode ser explicado pelo uso de anticonvulsivantes ou ciclos repetidos de cloranfenicol. Foi sugerido que a medula óssea de uma criança que desenvolve anemia aplástica após um curso curto é frequentemente mais deprimida do que a de uma criança cuja pancitopenia é induzida apenas por ciclos repetidos de medicação. Sabe-se que em crianças com hipocelularidade grave da medula óssea, um prognóstico particularmente grave é indicado pelo número de linfócitos na medula óssea superior a 85%, o número de neutrófilos inferior a 200 em 1 μl ou plaquetas inferior a 20.000 em 1 μl. Com base nesses dados, Hamitt et al sugeriram que aplasia grave após hepatite deveria ser considerada uma indicação para transplante precoce de medula óssea devido ao fato de apenas cerca de 10% dos pacientes deste tipo sobreviverem com terapia de manutenção + andrógenos e esteróides.
Transplante de medula óssea. Devido ao fracasso dos tratamentos androgênicos para anemia aplástica adquirida grave, os pesquisadores recorreram à possibilidade de transplante de medula óssea. Depois infusões intravenosas medula óssea de gêmeos idênticos em 5 de 10 casos ocorreram recuperação rápida funções da medula óssea. Se não houver doadores gêmeos idênticos disponíveis, um grande obstáculo é a possível rejeição do enxerto ou, se sobreviver, a doença do enxerto contra o hospedeiro. No entanto, entre irmãos normais, há uma chance em 4 de que um doador histocompatível seja encontrado, selecionado usando tipagem HL-A e cultura mista de linfócitos para identificar os restantes loci de histocompatibilidade. Esses cuidados reduzem o problema da incompatibilidade do enxerto, mas não o resolvem completamente. Para reduzir ou eliminar a possibilidade de rejeição, é necessária terapia imunossupressora adicional, como ciclofosfamida em altas doses antes do transplante de medula óssea e um ciclo de metotrexato após o transplante. Antes de tentar isso medida terapêutica, é necessária a realização de terapia de suporte massiva, incluindo enfermagem do paciente em ambiente estéril, transfusões de leucócitos e plaquetas para crítico primeiro dias, bem como a presença de uma equipe médica com vasta experiência. Thomas et al descrevem técnicas para coleta, processamento e infusão de medula óssea. 24 pacientes (incluindo 8 menores de 14 anos) com anemia aplástica grave (14 casos de anemia idiopática, 4 casos de anemia após hepatite, 4 - induzida por medicamentos, 1 - HPN, 1 - anemia de Fanconi), que não responderam ao tratamento convencional tratamento, receberam transplantes de irmãos idênticos em HL-A. Em 21 pacientes, foi observada rápida regeneração da medula óssea, que na maioria dos casos foi determinada por meio de marcadores genéticos como sendo devida a células do doador. Em 4 pacientes o transplante foi rejeitado e eles faleceram. Quatro pacientes morreram devido doença secundária, 11 pessoas vivem com enxertos funcionais. O período de observação variou de 141 dias a 823 dias. Dez pacientes voltaram ao normal imagem ativa vida. Esses resultados, obtidos por um grupo de pesquisadores de Seattle, levaram outros a utilizar esse método. Na Fig. A Figura 25 mostra o resultado do primeiro transplante no Reino Unido, realizado pela equipe de transplante de medula óssea do Royal Marsden Hospital. Talvez seja assim que vai acontecer tratamento adicional pacientes individuais com sinais de mau prognóstico quando procuram ajuda pela primeira vez.
Vários tipos de tratamento. Em pacientes refratários a outros tratamentos e com medula óssea celular, a esplenectomia está indicada. No entanto, o efeito esperado desta operação não foi confirmado pela análise grupo grande casos, e como a esplenectomia é bastante perigosa nesses pacientes trombocitopênicos, geralmente não é recomendada. Uma possível exceção são os pacientes com um elemento de hemólise e com sequestro detectado de glóbulos vermelhos no baço. Foi estabelecido que a esplenectomia aumenta a expectativa de vida das plaquetas em pacientes com aplasia que deixaram de se beneficiar da transfusão de plaquetas.
Para a anemia aplástica, foi proposta a administração de fitohemaglutinina intravenosa, mas os dados recolhidos até à data não suportam suposições sobre a viabilidade deste método. O tratamento com ferro é contraindicado, assim como o tratamento com cobalto, nauseante, vômito e aumento glândula tireóide. O ácido fólico e a vitamina B12 são ineficazes mesmo em pacientes com alterações megaloblásticas.
Revista feminina www.
Daí o nome da doença: combina anemia (número insuficiente de glóbulos vermelhos, nível baixo hemoglobina) e aplasia hematopoiética (inibição da produção de todas as células sanguíneas).
Frequência de ocorrência, fatores de risco
A anemia aplástica é uma doença rara: sua incidência é de cerca de 2 a 6 casos por milhão de habitantes por ano. AA pode ocorrer tanto em crianças como em adultos; Acredita-se que os picos de incidência sejam observados em idades jovens (15-30 anos) e depois em idosos (acima de 60 anos). Homens e mulheres adoecem com a mesma frequência.
Na grande maioria dos casos, a causa da doença é desconhecida - neste caso falam de idiopático AA. Mas às vezes o desenvolvimento da doença está associado a certos patologias congênitas ou com fatores externos: uso de certos medicamentos (quinino, cloranfenicol, etc.), trabalho com substâncias tóxicas (herbicidas, inseticidas, alguns solventes, inclusive benzeno), radiação ou infecções anteriores (infecção por vírus da hepatite, vírus Epstein-Barr, HIV; possivelmente, também citomegalovírus).
Acredita-se que a AA idiopática geralmente seja de natureza autoimune, ou seja, ocorre quando o sistema imunológico do corpo, por algum motivo, começa a lutar contra as próprias células da medula óssea.
sinais e sintomas
As manifestações de anemia aplástica estão associadas à pancitopenia - uma deficiência de todos os tipos de células sanguíneas.
- Falta de glóbulos vermelhos - palidez, fraqueza, falta de ar, taquicardia, tonturas, dores de cabeça.
- Falta de plaquetas – sangramento, inclusive do nariz e gengivas; o aparecimento de hematomas e petéquias (pequenas hemorragias subcutâneas).
- Falta de leucócitos – fraca resistência a infecções. Podem ocorrer doenças infecciosas difíceis de tratar ou que recorrem frequentemente.
A anemia aplástica apresenta vários graus de gravidade: leve, gravidade moderada, formas graves e supergraves de AA.
Diagnóstico
Pode-se suspeitar de AA quando as queixas e sintomas listados aparecem em uma criança e são confirmados com base nos resultados de um exame clínico de sangue, onde o número de glóbulos vermelhos, leucócitos e plaquetas é drasticamente reduzido. Outras clínicas e pesquisa de laboratório, mas o diagnóstico final é feito apenas com base nos resultados da análise de uma amostra de medula óssea obtida por punção e/ou trepanobiópsia. O exame da medula óssea é necessário para descartar outras razões possíveis deficiência de células sanguíneas, como leucemia, síndromes mielodisplásicas, mielofibrose, etc.
Na anemia aplástica, o exame da medula óssea indica aplasia ou hipoplasia da hematopoiese - ou seja, a medula óssea praticamente não produz células sanguíneas ou as produz, mas significativamente menos do que o necessário. Assim, os especialistas podem concluir que a deficiência de células sanguíneas está associada justamente à sua formação insuficiente na medula óssea, e não, por exemplo, à sua destruição acelerada no sangue.
Os estudos diagnósticos também devem distinguir com segurança a AA da anemia congênita de Fanconi, uma vez que o tratamento dessas doenças (incluindo os protocolos de transplante de medula óssea) difere acentuadamente. Estudos citogenéticos podem ser usados para confirmar ou descartar anemia de Fanconi.
Tratamento
O tratamento da AA grave e supergrave deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico, uma vez que o estado de deficiência grave de todas as células sanguíneas é fatal. Se o desenvolvimento de AA for causado por um certo causa externa(medicamentos, radiação), então primeiro precisamos eliminar essa causa. Porém, como já mencionado, algum fator externo no desenvolvimento da doença só pode ser identificado em um número muito pequeno de casos.
Como a AA é presumivelmente de natureza autoimune, a terapia imunossupressora é amplamente utilizada para o seu tratamento - isto é, terapia que visa suprimir sistema imunológico, “atacando” as células da medula óssea. Normalmente, essa terapia inclui globulina antitimócita (ATG) ou globulina antilinfócita (ALG) em combinação com ciclosporina; Hormônios esteróides como a metilprednisolona podem ser usados para prevenir os efeitos colaterais do ATG. A resposta a esta terapia geralmente ocorre lentamente: se for bem-sucedida, a medula óssea se recupera gradualmente ao longo de várias semanas ou meses após a administração dos medicamentos e começa a produzir células saudáveis.
Um curso de terapia imunossupressora para AA geralmente requer hospitalização. As principais complicações durante o tratamento são infecções e sangramentos. Se não houver resposta ao primeiro curso de terapia, repetir cursos. A terapia imunossupressora é eficaz em aproximadamente 70% dos casos. Infelizmente, alguns pacientes apresentam recaídas da doença depois disso.
Durante o tratamento, a AA requer cuidados intensivos Terapia de reposição hemocomponentes (transfusão de plaquetas do doador, glóbulos vermelhos, em caso de infecções graves– às vezes granulócitos). Contudo, se for planejado um transplante de medula óssea, deve-se lembrar que múltiplas transfusões antes do transplante aumentam a probabilidade de rejeição do enxerto.
A prevenção e o tratamento de infecções bacterianas, virais e fúngicas, que representam um grande perigo para os pacientes com AA, são muito importantes. Combinações de antibióticos eficazes e medicamentos antifúngicos, às vezes por muito tempo.
Como terapia complementar também são usados fatores de crescimento - medicamentos que ajudam a medula óssea a produzir células necessárias. Entre eles estão o fator estimulador de colônias de granulócitos (Neupogen, leukostim, granócitos), que estimula a produção de leucócitos, e a eritropoietina, que estimula a produção de glóbulos vermelhos.
Previsão
Sem tratamento, os pacientes com formas graves de anemia aplástica morrem em poucos meses. Porém, com os modernos tratamento adequado o prognóstico é muito bom.
Como já mencionado, a terapia imunossupressora é eficaz em muitos casos. Os pacientes após essa terapia podem sentir-se bem por muito tempo, mas alguns deles apresentam uma recaída (retorno) da doença. Para a detecção oportuna de recaída é necessário verificações regulares, principalmente exames de sangue.
Entre crianças e adultos jovens que recebem transplantes de medula óssea de doadores aparentados totalmente compatíveis, mais de 80% ficam completamente curados. Ao usar doadores não aparentados, a probabilidade de sucesso é, em média, menor e depende de muitos fatores. No entanto, deve-se notar que em últimos anos os resultados dos transplantes não relacionados em AA melhoraram.
Grupo heterogêneo de doenças do sistema sanguíneo, cuja base é a diminuição da produção de células da medula óssea, na maioria das vezes de três linhagens celulares: eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Não há informações suficientes sobre a epidemiologia da anemia aplástica.
A incidência de anemia aplástica é de aproximadamente 1:300.000-1:500.000. Não foi encontrada dependência significativa da incidência em relação ao sexo e à etnia. A doença pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas com maior frequência em jovens (de 20 a 40 anos). Em 50-75% dos casos, a causa da anemia aplástica permanece desconhecida.
A anemia às vezes aparece repentinamente ou se desenvolve gradualmente durante um longo período de tempo, até mesmo durante vários meses. A doença pode ser de curta duração ou crônica. Anemia aplástica pode ser grave e levar à morte.
Causas da anemia aplástica
O desenvolvimento da anemia aplástica pode ser causado por vários fatores externos com efeito obrigatório:
- radiação ionizante;
- benzeno e seus derivados;
- medicamentos quimioterápicos antitumorais;
- compostos inorgânicos de arsênico, etc.
Ou efeito mielotóxico facultativo:
- estreptomicina;
- cloranfenicol;
- anticonvulsivantes;
- antitireoidiano;
- anti-histamínicos;
- antimalárico.
Pode haver casos de anemia aplástica com:
- tuberculose;
- gravidez;
- hepatite.
De fatores internos atribuem importância aos estrogênios. A etiologia da anemia aplástica constitucional está provavelmente associada à herança recessiva de um gene patológico de um dos pais. Foram descritos casos da doença em crianças nascidas de casamentos consanguíneos.
Sintomas de anemia aplástica
Os principais sintomas da anemia aplástica:
- palidez com camada de gordura subcutânea preservada ou em excesso;
- fraqueza;
- tontura;
- fadiga;
- hipotensão;
- cardiopalmo;
- diminuição do desempenho;
- hemorragias na pele e mucosas;
- sangramento pelo nariz e gengivas;
- sangramento uterino, gastrointestinal e renal;
- hemorragias no cérebro e em qualquer outro órgão.
PARA características características doenças incluem:
EM termos diferentes a doença às vezes é complicada por hemólise intravascular inerente à hemoglobinúria paroxística noturna. Nestes casos, são revelados os seguintes:
- amarelecimento da pele e membranas mucosas visíveis;
- urina escura;
- ligeiro aumento do fígado, raramente - baço;
- desenvolvimento de trombose de localização múltipla.
A presença de hemólise intravascular é confirmada pelo aumento da fração livre da bilirrubina sérica e da hemoglobina plasmática livre, testes positivos Hem e Hartman. Entre a anemia aplástica em crianças, juntamente com as formas adquiridas, que não diferem significativamente da anemia aplástica em adultos, distinguem-se as variantes congênitas e familiares.
Descrições dos sintomas da anemia aplástica
Anemia de Fanconi
As crianças apresentam defeitos no desenvolvimento do tecido ósseo (ausência do rádio, primeiro dedo, dedo torto, etc.); são observadas microftalmia, defeitos cardíacos congênitos, anomalias renais, etc. A doença geralmente se manifesta a partir dos 4-10 anos de idade ou antes. Queixas de fraqueza geral, dor de cabeça, tendencia para resfriados. Fígado, baço, Os gânglios linfáticos não ampliado.
No exame de sangue:
O pontilhado da medula óssea é de células pequenas, o que é confirmado pela trepanobiópsia. O mielograma contém níveis aumentados de células plasmáticas, lipófagos, pigmentofagos. O número de células indiferenciadas permanece normal.
- O curso da doença é crônico;
- expectativa de vida de 1 a 18 anos;
- a morte ocorre por sangramento ou infecções acidentais.
Anemia de Estren-Dameshek
A anemia de Estren-Dameshek ocorre com danos gerais à hematopoiese, mas sem anomalias congênitas de desenvolvimento. É extremamente raro.
Anemia de Diamante-Blackfan
A anemia Diamond-Blackfan é caracterizada por danos seletivos à eritropoiese; às vezes acompanhada de danos ao esqueleto e aos olhos. O quadro clínico é caracterizado pela ausência de sangramento. Ao exame, chama a atenção a tonalidade acinzentada da pele, bem como hepato e esplenomegalia por hemossiderose. EM análise geral exames de sangue revelam anemia plástica ou hipoplásica grave.
No mielograma, já no início da doença, o conteúdo de eritrocariócitos está reduzido; A proporção leucócitos/eritrócitos na anemia Diamond-Blackfan aumenta acentuadamente - até 100:1 (normalmente 34:1).
O número de células das linhagens granulocítica e megacariocítica permanece normal; a degeneração celular é pronunciada.
Tratamento da anemia aplástica
Sem tratamento para a anemia aplástica, 90% dos pacientes morrem dentro de um ano.
Ele está tratando a doença. Os principais métodos de tratamento da anemia aplástica são:
- Transplante de medula óssea;
- terapia com andrógenos e drogas imunossupressoras;
- transfusão de plaquetas e concentrado de hemácias;
- são prescritos antibióticos e medicamentos antifúngicos.
O transplante de medula óssea alogênico compatível com HLA é realizado após imunossupressão com altas doses de ciclofosfamida. Para um transplante bem-sucedido em adultos, é necessário que o doador e o receptor correspondam a pelo menos 5 dos 6 antígenos HLA (HLA-A, HLA-B e HLA-DR). Diferenças em mais de um desses antígenos resultam em alto risco DECH.
Em crianças, o transplante pode ser bem-sucedido se o doador e o receptor forem compatíveis no mesmo haplótipo. As principais complicações do transplante alogênico de medula óssea para anemia aplástica são rejeição do enxerto, DECH e imunossupressão de longo prazo.
O risco destas complicações é menor em pacientes que não receberam transfusões de glóbulos vermelhos antes do transplante. Atualmente, a eficácia do transplante alogênico de medula óssea em crianças é de 80-90%, em adultos - 40-50%.
Para aliviar a anemia, são utilizados glóbulos vermelhos, mais frequentemente glóbulos vermelhos lavados ou descongelados (para reduzir a isossensibilização do paciente). As hemorragias são uma indicação para o uso de transfusões de plaquetas.
Na ausência de efeito hemostático, são utilizadas 2 a 5 plasmaféreses, removendo 1 a 1,5 litros de plasma e substituindo o volume por uma quantidade adequada de plasma doador fresco congelado, albumina ou reopoliglucina.
É aconselhável realizar plasmaférese em intervalos de 8 a 10 dias, continuando a tomar prednisolona em doses que ajudem a reduzir as manifestações hemorrágicas.
Use agentes que tenham um efeito benéfico na parede vascular (dicinona, serotonina, rutina, ácido ascórbico), ácido g-aminocapróico para distúrbios de hemostasia correspondentes, andrógenos (retabolil, anadrol, etc.), muitas vezes em combinação com glicocorticóides; desferal para reduzir os fenômenos de hipersiderose.
Na ausência de efeito perceptível dessa terapia, recomenda-se a esplenectomia, que é realizada com indicadores de hemograma relativamente favoráveis, estado de hematopoiese da medula óssea e ausência de sangramento. Há evidências da viabilidade do uso da oclusão endovascular da artéria esplênica.
Acumula experiência clínica de acordo com a eficácia do uso de globulina antilinfócita e ciclosporina A. O transplante de medula óssea para anemia aplástica grave é utilizado no máximo 3 meses a partir da data do diagnóstico, preferencialmente em pacientes com quantidade mínima transfusões de sangue realizadas.
A idade dos pacientes também é importante: melhores resultados obtidos de pessoas com menos de 30 anos.
Para esta doença, o preparo pré-transplante inclui ciclofosfamida intravenosa na dose total de 200 mg/kg por 4 dias ou uma combinação de ciclofosfamida com irradiação fracionada tecido linfático V dose total 7,5-8 Gy por 3-4 sessões. Remissões após mielotransplante foram observadas em 80-90% dos pacientes com anemia aplástica grave.
Diagnóstico de anemia aplástica
O diagnóstico de anemia aplástica geralmente requer Teste de sangue, e biópsia de medula óssea. Depois que a anemia é diagnosticada, geralmente são feitos mais testes para determinar a causa da anemia.
Suspeita-se de anemia aplástica quando o número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas no sangue diminui (pancitopenia). O diagnóstico diferencial deve ser feito com leucemia aguda e anemia por deficiência de vitamina B12. Importante tem punção esternal: se for detectada hiperplasia da linhagem eritrocitária, exclui-se anemia aplástica.
Se o número aumentado de elementos eritróides apresentar características morfológicas de megaloblastos, é provável que o paciente tenha anemia por deficiência de vitamina B12, mas também é necessário ter em mente a possibilidade de eritromielose. A presença de grande número de blastócitos na punção da medula óssea indica leucemia aguda.
A obtenção de material escasso durante a punção ainda não pode ser considerada um indício de aplasia medular óssea, uma vez que tal quadro também ocorre na leucemia aleucêmica aguda. Para esclarecer o diagnóstico, é realizada uma trepanobiópsia óssea; uma diminuição da medula óssea hematopoiética ativa e um aumento do tecido adiposo confirmam o diagnóstico de anemia aplástica.
A anemia aplástica também deve ser diferenciada da citopenia imune periférica. Para o diagnóstico de citopenia imunológica, são importantes a detecção de baço aumentado, teste de Coombs ou teste de hemaglutinação positivo e número normal de megacariócitos na medula óssea.
Classificação da anemia aplástica
Entre as anemias aplásticas estão constitucional E adquirido. Junto com a forma típica, existem variantes da doença que ocorrem na forma de aplasia parcial de eritrócitos ou são acompanhadas pelo desenvolvimento periódico de hemólise intravascular como hemoglobinúria paroxística noturna (no início da doença ou em certas fases do processo ).
Em crianças, distinguem-se as seguintes formas de anemia aplástica:
- adquirido;
- família;
- congênito.
Formulação aproximada do diagnóstico:
De acordo com a gravidade do processo, a anemia aplástica é:
Prognóstico para anemia aplástica
O prognóstico depende muito da gravidade inicial da doença, ou seja, do grau de supressão da medula óssea. Oportuno e terapia moderna permite obter um resultado positivo (remissão) em 80% dos casos.
Anemia aplástica em crianças
A anemia aplástica em crianças também é chamada de pancitopenia e é uma doença do sistema hematopoiético.
Na anemia aplástica em crianças, não há formação, interrupção do crescimento ou animação suspensa extrema de vários tipos de células sanguíneas na medula óssea.
A ocorrência da doença é causada por vários fatores:
- radiação ionizante;
- arsênico, sais de nucleotídeos metálicos;
- doenças autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico);
- doenças causadas por infecções e vírus, HIV.
Além disso, a idiossincrasia é uma reação pessoal ao tomar um medicamento; muitas vezes, essa reação é causada por cloranfenicol, antibióticos, sedativos ou anti-histamínicos.
Se a doença for diagnosticada nos primeiros anos de vida de uma criança, deve-se pensar no seu caráter hereditário. Medicina moderna Existem tipos conhecidos desta doença, transmitidos de geração em geração.
Anemia aplástica em crianças, cujos sintomas são detectados dos cinco aos dez anos de idade: a criança é propensa a resfriados quase contínuos, apresenta fraqueza e enxaquecas graves. Para fazer o diagnóstico são necessárias punção da medula óssea, exames de sangue e trepanobiópsia.
Vale ressaltar que a expectativa de vida dos doentes não ultrapassa a idade adulta. A causa da morte são doenças infecciosas, além de sangramento.
A anemia de Fanconi é considerada um curso muito grave da doença. Com esse processo patológico, as crianças nascem com lesões defeituosas sistema esqueletico: dedo torto, falta do 1º dedo da mão, raio, subdesenvolvimento dos olhos, defeitos congênitos dos rins e do coração.
A anemia de Fanconi é herdada de forma autossômica recessiva. Isto sugere que a doença se desenvolve apenas nos bebês cujo pai e mãe contêm um portador do gene danificado.
O processo da doença é caracterizado por um curso extremamente rápido e de evolução rápida, e com esse tipo de anemia, sem tratamento adequado, a morte do paciente ocorre em seis meses.
A doença é caracterizada por uma progressão silenciosa do curso, que se torna crônica com recaídas periódicas. As principais queixas dos pacientes se devem à baixa quantidade de hemoglobina, o que provoca diminuição da capacidade de trabalho.
Os pais precisam estar atentos ao aparecimento de hematomas e hematomas na pele dos filhos, pois precisam estabelecer a natureza de sua origem; Em pacientes com anemia aplástica, são de natureza não traumática.
Importante para diagnosticar a doença seguintes sinais: o baço está preservado em tamanhos normais, a pele é azulada, apresenta hematomas sem restrições visíveis. Às vezes, é observada uma erupção petequial pontual e pode ocorrer insuficiência cardíaca, na qual há inchaço das extremidades inferiores.
Os sintomas da doença baseiam-se numa combinação de várias síndromes, que se caracterizam pela diminuição do número de glóbulos vermelhos, plaquetas, leucócitos e linfócitos. Os pacientes apresentam sinais gerais de anemia: pele pálida; rápida perda de força e fraqueza, taquicardia e falta de ar com aumento da produtividade.
As reações imunológicas também mudam; a causa do distúrbio é a leucopenia. Por causa desses distúrbios, ocorrem frequentemente processos inflamatórios, infecciosos, necróticos e purulentos. Como resultado da diminuição do número de plaquetas, observa-se síndrome hemorrágica. Os pacientes apresentam hemorragias localizadas por todo o corpo.
A anemia Blackfan-Diamond é um tipo de anemia aplástica em crianças. A doença é hereditária e tem como característica uma violação do germe hematopoiético eritrocitário. A manifestação da patologia é diagnosticada durante o 1º ano do bebê.
Todas as crianças com esta doença apresentam uma aparência típica:
- o cabelo está seco e partido;
- o lábio superior é grande;
- olhos bem abertos;
- derme pálida;
- incomparabilidade da idade óssea.
Uma criança com suspeita de anemia aplástica congênita requer um exame abrangente, que inclui mielograma, análise citogenética, trepanobiópsia, exame radiográfico da idade óssea e exames de sangue para detectar a presença de anticorpos no sangue. Também é necessário examinar todos os parentes próximos do bebê.
