ТЕМА: " РАНЫ.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН".
Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
Классификация ран:
1. По характеру повреждения тканей:
Огнестрельная,колотая, резаная,рубленая,ушибленная,размозжен-
ная,рваная,укушенная,скальпированная.
2. По глубине:
Поверхностные
Проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних орга-
3. По причине:
Операционные, стерильные, случайные.
В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бак-
териально загрязненной,или инфицированной.
Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного
процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация
микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.
Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсеменен-
ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие
инфекции в неповрежденных нормальных тканях.
Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ра-
не крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в
4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим
нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)
микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так
называемый раневой процесс.
Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга-
низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек-
По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-
ют на 3 основные фазы:
1 фаза - фаза воспаления;
2 фаза - фаза регенерации;
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-
нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до
закрытия раны грануляциями.
При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика-
ции организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной
соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная
соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза-
ция начинается с краев раны.
Выделяют:
1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при сопри-
косновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операцион-
ные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран
или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,
процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные
раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется
корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
ЛЕЧЕНИЕ РАН:
Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение
ран.Различают несколько видов хирургической обработки:
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой слу-
чайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показани-
ям,уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран вы-
1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предуп-
реждение инфекции;
2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии
предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХОР - производится после 24 часов,а при использовании
антибиотиков-после 48 часов,и направлена уже на лечение развившейся
инфекции.
В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны.Хирурги-
ческая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения
в полости (плевральную,брюшную).
ХОР завершается наложением швов.
Различают:
1.первичный шов - сразу после ХОР;
2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и
только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась ин-
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого
процесса.
В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в
ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием
токсинов.
Задачи лечения:
1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гиперт.р-ры:
Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия
(так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие
гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,
30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить
отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая
активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым
секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги от-
казываются от гипертонического
В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолино-
вой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -
тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть
не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспе-
чивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же
время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком-
позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водо-
растворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази
зей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие ги-
пертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,
поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия
4.Энзимотерапия:
Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-
ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -
трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-
зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти
ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность
не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-
вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-
нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,
мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик
хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем
их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-
ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-
ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
5. Использование растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной
кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной
антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей
хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, со-
держащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки
ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
6. Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, уль-
тразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигена-
7. Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергети-
ческие, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хи-
рургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных
тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что поз-
воляет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.
Задачи: 1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге-
нерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от поврежде-
ния; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран
от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое
и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют
низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим
действием.
Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.
С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-
ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-
нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран
от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей
б) расщепленным перемещенным лоскутом
в) шагающим стеблем по Филатову
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу
Частой патологией, с которой обращаются к хирургам, является гнойная рана. Это состояние требует своевременного и адекватного лечения, чтобы избежать тяжелых последствий. В терапии гнойного образования применяют антибактериальные средства, которые подавляют опасную микрофлору и способствуют ее очищению. Помимо этого целесообразно симптоматическое лечение, направленное на устранение патологических симптомов.
В этой рубрике вы найдете ответы на такие вопросы: каковы причины и симптомы инфицирования травм, чем лечить гнойные раны, какие препараты можно использовать, чем мазать гнойную рану, как правильно сделать перевязку при нагноении раны и найдете ответы на другие не менее важные интересующие вас вопросы.
Причины нагноения раны
Любая рана может нагноиться. Процесс нагноения развивается при наличии следующих условий:
- Загрязнение раны, попадание в нее инородных тел. Это способствует значительному обсеменению раны бактериями;
- Большая площадь повреждения, размозжение мягких тканей, колотое ранение с узким и длинным ходом;
- Наличие участков некроза (мертвых тканей), сгустков крови в большом количестве.
В современной хирургии выделяют несколько основных причин, которые провоцируют развитие гнойной травмы:
Симптомы инфекции
Клиническая картина гнойного ранения весьма характерна. Специалисты выделяют как местную, так и общую симптоматику, выраженность которой зависит от вида и размеров травмы.
К местным признакам относятся:
- В просвете травмированного участка визуализируются гнойные выделения. Их цвет может быть от светло-желтого до бурого. Это зависит от возбудителя инфекции (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, грибки и так далее);
- Интенсивная боль . При наличии невскрытого гнойника или затека она носит пульсирующий характер. Порой боль бывает нестерпимой;
- Гиперемия (покраснение) в области повреждения;
- Отечность окружающих мягких тканей;
- Местная гипертермия , то есть кожные покровы вокруг раны горячие на ощупь;
- Если повреждена конечность, то ее функции резко нарушены.
Общие признаки патологии характеризуются нарушением состояния пациента:
- Слабость, вялость;
- Общая гипертермия – повышение температуры тела, которая сопровождается ознобом;
- Снижение аппетита или полное его отсутствие;
- Тошнота;
- При лабораторном исследовании крови выявляются признаки воспаления; лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), ускоренное СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Как убрать гной из раны
Чтобы обработка была эффективной необходимо . Если гноя немного, то можно просто промыть рану растворами . Однако при обильных выделениях следует вытягивать содержимое травмы. С этой целью могут быть использованы дренажи.
Дренирование бывает:
Местные препараты направлены на предупреждение распространения гнойной инфекции ран по организму. В том случае, когда этот вид терапии не оказывает должного эффекта или же развиваются осложнения показано общее лечение с применением системного действия.
Чаще всего используют лекарства следующих групп:
- Тетрациклины (Доксициклин);
- Полусинтетические пенициллины (Ампиокс, Ампициллин);
- Макролиды (Азитромицин, Кларитромицин);
- Аминогликозиды (Гентамицин, Изепамицин).
Системные антибактериальные препараты выпускаются как в виде капсул, таблеток, так и в виде растворов и порошков для инъекций. Какую форму лекарственного средства применить в той или иной ситуации решает лечащий врач.
Когда инфекция значительно распространилась, показано парентеральное введение антибиотиков. В тяжелых случаях они вводятся внутривенно.
Следует помнить, что бесконтрольный прием антибактериальных средств приводит к адаптации микроорганизмов к ним и появлению устойчивых форм. Именно поэтому все назначения должен делать врач и только в том случае, когда другие методы лечения не работают.
Перевязка раны и уход за повязкой
Осуществляется 1 – 2 раза в день в зависимости от ее состояния.
В некоторых случаях может потребоваться внеочередная перевязка :
- Значительное загрязнение и промокание повязки;
- Появление кровянистых выделений, которые отчетливо видны на бинтах;
- Усиление боли;
- Если повязка сползла и оголила рану.
Данная манипуляция проводится хирургом и медицинской сестрой. При ярко выраженных болевых ощущениях требуется провести обезболивание.
Перевязка гнойной раны:
В течение дня необходимо контролировать повязку и следить за ее состоянием . Ее необходимо беречь от намокания и загрязнения. Если наблюдается умеренное пропитывание бинтов гноем, то медсестра должна подбинтовать повязку. В том случае, если выделения обильные или кровянистые следует сообщить об этом врачу.
Народные методы лечения
Оправдано при наличии небольших ран с незначительным выделением гноя. Перед использованием таких методов необходимо проконсультироваться с лечащим хирургом и исключить наличие аллергии на компоненты.
Для промывания и обработки используют:
Хорошим ранозаживляющим эффектом обладает мякоть алоэ. Лист данного растения следует помыть, почистить и использовать в цельном или измельченном виде (кашица). Менять такой компресс нужно каждые 3 часа.
Антисептическим и антибактериальным свойством обладает лук и чеснок, они также применяют в лечении гнойных ран. Из них готовят кашицу, которую прикладывают к повреждению на салфетке. Такой компресс следует закрепить с помощью повязки.
Возможные осложнения
Гнойные раны могут привести к развитию осложнений:
- Незаживающая рана — если в течение длительного времени (дольше 7 дней) не видно тенденции к очищению и заживлению;
- Лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, расположенных около повреждения. На коже присутствуют красные тяжи. В этом случае инфекция выходит за пределы раневой поверхности;
- Лимфаденит – инфекция переходит на регионарные лимфатические узлы. Они увеличиваются в размерах (визуализируются округлые образования) и болят. Может наблюдаться незначительное повышение температуры тела;
- Остеомиелит – воспаление костной ткани. Это состояние развивается тогда, когда инфекция проникает глубже мягких тканей;
- Сепсис – общее заражение организма, которое проявляется интоксикацией. В тяжелых случаях отмечаются признаки повреждения головного мозга, кома.
Современные методы лечения ран
Местное лечение ран под повязками является одним из основных методов консервативного лечения. Современная методология такого лечения основана на целенаправленном применения активных перевязочных средств с учетом фазы и особенностей течения раневого процесса. Эффективность указанной методологии в значительной степени определяется научно-обоснованными исследованиями механизма взаимодействия повязок с тканями раны, наличием широкого спектра требуемых раневых покрытий, уровнем их качества, четко сформулированными показаниями и противопоказаниями к их применению.
В дерматохирургической практике обработку раневых поверхностей после дермабразии и химического пилинга обычно проводят в сухих условиях, обрабатывая рану 5% раствором перманганата калия. Этот метод, благодаря мощнейшим окислительным свойствам марганцовокислого калия, весьма надежен в плане дезинфекции. Но, учитывая болезненность снятия струпа с наступлением эпителизации в зоне раны и яркую послеоперационную эритему, этому покрытию в течение многих лет пытаются найти замену.
В 1962 году исследованиями Георга Винтера было доказано, что при лечении раны во влажной среде процесс заживления происходит заметно быстрее, чем при сухой обработке. Ради справедливости следует заметить, что исторически приоритет в открытии метода лечения раны в условиях влажной среды принадлежит Джозефу Листеру и Александру Васильевичу Вишневскому.
Руководствуясь этим научным открытием, на базе последних достижений высокотехнологических производств были созданы новые перевязочные средства, или продукты лечения ран.
В современной медицинской практике принцип влажного лечения ран с помощью разного рода повязок стал доминирующим. Положительными сторонами такого способа лечения являются, во-первых, очистка и надежная защита раны от внешних воздействий, во-вторых, постоянная поддержка физиологической раневой среды, которая создает оптимальные условия для заживления раны на всех стадиях раневого процесса: очищения и нормализации микроциркуляции, образования грануляционной ткани (ангиогенез) и эпителизации. Кроме того, вновь созданные перевязочные средства не прилипают к раневой поверхности и могут удаляться при смене повязки без вреда для заживающей ткани и без боли для пациента.
Для обеспечения оптимального лечебного воздействия повязок на заживление раны процесс лечения и ухода должен быть точно документирован. Только благодаря стандартизированным записям о ходе лечения можно тщательно проанализировать течение реабилитационного процесса и откорректировать терапию. Кроме того, полная документация о ходе лечения и уходе - необходимое требование современной страховой медицины.
В документации по лечению и уходу должно быть указано:
· основное заболевание;
· питание пациента;
· мобильность пациента;
· прием лекарств;
· локализация раны;
· размеры раны;
· степень тяжести раневого процесса;
· инфицирование раны;
· морфология раны;
· сроки эпителизации раны;
· осложнения.
Помимо этого, на быстрейшее излечение влияет и то, насколько техника применения современных продуктов лечения ран проста для выполнения младшим- медицинским персоналом. Поэтому на начальном этапе предпочтительно единое, стандартизированное применение материалов в определенном наборе. Дополнительным фактором реабилитационного, лечения является подготовка пациента с учетом его психологического статуса: он должен быть, информирован об особенностях современного лечения ран, обучен правильному уходу за раной.
К современным продуктам лечения "ран предъявляются жесткие требования. Оценку их качества проводят по следующим критериям:
· сохранение влажной среды в области раны;
- 1. Современные методы лечения ран
В основу современных методов лечения ран положены
:
- ? профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;
- ? учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;
- ? динамические данные (период или фаза раневого процесса);
- ? индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности.
Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены . В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции.
Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.
Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.
Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.
