Домой Педиатрия Частый препарат для энтеральное питание. Наблюдение за больным

Педиатрия

Частый препарат для энтеральное питание. Наблюдение за больным

Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:

Предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта

Снизить выраженность стрессовой реакции

Достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток

Снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв

Снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности

Противопоказания:

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:

Механическая острая кишечная непроходимость

Ишемия кишечника

Несостоятельность межкишечного анастомоза

Непереносимость компонентов энтеральной смеси

Сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл/сутки

Характеристика сред для энтерального питания:

В настоящее время выделяют четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов. Стандарт качества современной энтеральной смеси:

Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал \ мл)

Безлактозная или низколактозная

Осмолярность не более 340 мосмоль\л

Низкая вязкость для перманентного введения

Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики

Классификация современных энтеральных смесей

1. Стандартные безлактозные изокалорические:

Сухие порошковые смеси: Нутрикомп Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн Стандарт(Остео), Нутрикомп Файбер, Нутрикомп Интенсив –высокобелковый.

Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия, Нутрикомп Ликвид Энергия (дети старше 3 лет и взрослые).

2. Органоспецифические и спецализированвые смеси:

а. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна и др.)

b. Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал (диализные больные), Нутриэн, Нефро)

с. Для больных с заболеваниями ЖКТ и\или дисбактериозом (Нутрикомп Файбер).

d. Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо).

e. Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)

Энтеральное питание — что это такое? Питательные смеси для больных в послеоперационный период

Полуэлементные диеты: (Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен и др.)

4. Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт и Энергия, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер)

5. Модули для обогащения диеты из натуральных продуктов (Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп Энергетический модуль, МСТ-модуль и др.)

Все эти диеты несодержатлактозу. Именно с них необходимо начинать раннюю энтеральную поддержку пациентов в палатах интенсивной терапии и реанимации.

Особого обсуждения требует группа энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами-пребиотиками (Нутрикомп Файбер). В условиях реанимационных отделений у больных в критических состояниях, получающих массивную антибиотикотерапию, большая часть стандартных энтеральных смесей будет замещена энтеральными средами, обогащенными пищевыми волокнами — типа Файбер. Это обусловлено целым рядом принципиально выгодных по сравнению со стандартными диетами эффектов, оказываемых энтеральными смесями, содержащими пищевые волокна-пребиотики:

Нормализация моторики желудка, толстого и тонкого кишечника

Нормализация процессов всасывания питательных веществ

Улучшение трофики тонкой кишки

Стабилизация барьерной функция «кишечной трубки»

Регенерация эпителия толстой кишки

Бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки

Снижение скорости всасывания глюкозы

Снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП

Первым шагом пероральной энтералыюй нутритивной поддержки следует считать методику «обогащения натуральных продуктов с помощью типовых модулей (белкового, углеводного, жирового и т.п.)». Наиболее часто применяются белковый и энергетический (углеводный) модули. При этом в обычные натуральные продукты — кашу, суп, йогурт, молоко, сок, напитки, картофельное пюре, десерты — добавляют несколько мерных ложек Протеинового модуля или Энергетического модуля. В качестве примера можно привести схему обогащения обычной молочной каши (йогурта, сока и т.п.).

В порцию каши (150гр) добавляют 3 ложки Нутрикомпа Энергетического Модуля, основу которого составляет чистый мальтодекстрин, и 4 мерные ложки Нутрикомпа Протеинового Модуля, основу которого составляет молочный белок в виде казеината. При этом происходит дополнительное обогащение 150 гр. каши 9 граммами белка и 57 ккалориями. Подобная методика проста, удобна и легко осуществима как на амбулаторном, так и на стационарном этапе лечения больных, нуждающихся в дополнительной белково-энергетической поддержке. В настоящее время выделяют два основных варианта энтерального питания:

Зондовое питание (TUBE FEEDING) — введение энтеральных смесей в зонд или стому и SIP FEEDING — пероральной прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.

Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается в использовании ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКОЙ, ГИПЕРНИТРОГЕННОЙ, БЕЗЛАКТОЗНОЙ, АДАПТИРОВАННОЙ энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, однако, потребности в белковых и энергетических субстратах высоки вследствии особенностей патологического процесса, либо хирургической травмы. Наиболее актуальная данная методика у больных, перенесших вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, но не нуждающихся в зондовом питании. При этом начинать прием специализированных безлактозных диет через рот можно, начинать со вторых суток после операции.

Правила приема гиперкалорических энтеральных диет 150- 200 мл смеси пациент выпивает медленно через трубочку в течение дня в промежутках между приемом пищи.

Показания к применению пероральных диет в хирургии

Цель:

Профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка кишечника

Переход с зондового питания на пероральные диеты

Питание после операции на органах ЖКТ

Ортопедия и травматология после обширных операций

Посттравматический период

Ожоговая болезнь после удаления зонда

Септические состояния — раневые и гнойные процессы

Челюстно-лицевая и пластическая хирургия

Основные изменения в организме при гнойно-воспалительных заболеваниях

Известно, что воспаление – это биологическая закономерная реакция организма на повреждающий агент. Она складывается из взаимодействия макро- и микроорганизма. При преобладающем влиянии микроорганизмов развивается гнойное воспаление, которое в своем развитии, обобщено, проходит следующие стадии – инфильтрат, абсцесс, флегмона, сепсис. В свое время В. И. Стручков много внимания уделял роли защитных белков в борьбе организма с инфекцией. Экссудат по своей сути представляет смесь белковых веществ, углеводов, минеральных солей и других элементов, которые стимулируют и обеспечивают переход гнойного воспаления в следующую стадию и которые теряет макроорганизм. В связи с этим при воспалении наступает изменение обменных процессов во всем организме. В частности, нарушение белкового, углеводного и водно-электролитного обменов. Нарушается взаимоотношение фракций белков. При обширных и длительно существующих нагноительных процессах организм теряет много белков в результате образования гноя и его обильной экссудации, которые при отсутствии соответствующей диеты и вливаний приводят к исчерпыванию запасов белков. Развивается раневая кахексия.

Клинически раневая кахексия выражается как общими, так и местными симптомами. Местные признаки представляют собой отражение гипопротеинемии на гнойный очаг, что выражается в медленном заживлении ран, в вялых грануляциях, обильно секретирующих гной и нарушенной эпителизации. Лабораторно раневую кахексию устанавливают при исследовании картины крови, определении общего белка и дифференциации белковых фракций, которые имеют особое значение. Критический уровень альбуминов – 1,5 г / 100мг крови при норме 3,5-5,5 / 100мг. При состоянии гиповолемии и дегидратации, повышение вязкости может привести к ошибочному впечатлению о нормальном уровне общего белка в плазме. При заместительном лечении раневой кахексии необходимо иметь в виду большое значение альбумина. Он, может быть, является единственным протеином плазмы, который служит в качестве исходного материала для синтезирования белков в тканях. Из всех протеинов плазмы альбумин обладает наиболее выраженным свойством связывать воду. Несомненно, альбумин оказывает наилучший осмотический эффект.

Раневая кахексия в известном отношении соответствует понятию «хронический шок», который при отсутствии соответствующего лечения принимает волнообразный характер. Хронический шок наблюдается у больных сепсисом на разных стадиях его течения и у больных различными тяжелыми гнойными заболеваниями локального характера. Он, как и раневая кахексия, характеризуется уменьшением веса тела больного, анемией, гиповолемией, гипопротеинемией и повышением количества интерстициальной жидкости. При лечении этих проявлений гнойного осложнения течения процесса воспаления прежде всего следует обратить внимание на введение альбумина.

Данные клинического исследования применения смеси Нутрикомп Файбер при гнойно-воспалительных заболеваниях

Исходя из изложенного выше, мы решили изучить влияние нутритивной поддерживающей терапии, а именно применение и эффективность НУТРИКОМП Файбер, у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Свои клинические наблюдения и выводы мы приводим ниже.

Все больные были разбиты на две группу: основную и контрольную.

Основную группу составило 18 пациентов.

Контрольную – 21 пациент.

Подбор групп был репрезентативен как по основной патологии, так и по половому и возрастному составу (см. табл. 1). Нозоологический состав представлен в таблице 2.

Таблица №1

Таблица №2

Обследованные нами пациенты были разделены на группы, в зависимости от того, как они велись в послеоперационном периоде.

В опытную группу вошли пациенты, которые в послеоперационном периоде помимо стандартной терапии – антибиотики массивные дозы, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, антикоагулянты, ангиопротекторы, антиоксиданты, витаминотерапии, физиолечения, иммобилизации при локализации процессов в области конечностей, дренирования ран и местной терапии – получали энтеральную смесь Нутрикон Файбер, в отличие от больных контрольной группы. Кроме этого всем больным проводилась идентичная симптоматическая терапия. Расчет количества смеси, которое получали больные производился строго индивидуально.

Пероральный метод питания является в филогенетическом отношении самым древним, самым естественным, самым физиологичным. Он наиболее физиологичен уже потому, что работа челюстно-лицевой области должна рассматриваться как часть работы пищеварительного тракта. Роль органов этой области в сложных процессах жизнедеятельности организма показана еще И. П. Павловым и его последователями. Различают две взаимосвязанные фазы в пищеварении: рефлекторную и секреторную. В рефлекторной фазе большая роль принадлежит нервному аппарату челюстно-лицевой области, которым воспринимаются различные тактильные и болевые раздражения, а также запах, вкус и даже вид пищи. Восприятие внешних раздражений нервным аппаратом полости рта настраивает на определенный лад работу слюнных желез, пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы. Акт жевания оказывает свое влияние на моторную функцию желудка и кишечника и играет существенную роль в возбуждении рефлекторной фазы желудочной и поджелудочной секреции, которая тем обильнее, тем качественно полноценнее, чем полноценнее акт жевания.

При челюстно-лицевой травме ряд факторов, в особенности жевание, оказывающих положительное влияние на пищеварение, утрачивает свое значение. Пища, вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое время и соприкасается с рецепторами полости рта на ограниченном участке. Сохраняется запах и вкус пищи, приготовленной по челюстной диете, но полностью меняется привычный ее вид, а это имеет немаловажное значение для рефлекторной фазы пищеварения. Более того, непривычный вид такой пищи отнюдь не возбуждает у больного аппетита.

И все же пероральный метод питания остается и для больных с травмой лица и челюстей самым физиологичным, так как в этом случае задается работа именно той системе организма, которая филогенетически сложилась как пищеварительная.

Следует также еще раз напомнить о том, что пероральное питание при травме лица и челюстей имеет огромное психологическое значение, в особенности если больной (раненый) в короткий период после травмы переходит к самостоятельному кормлению. Это, как показал опыт Великой Отечественной войны, вселяет уверенность больного в скорейшем выздоровлении, поднимает в нем моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной беспомощности, часто возникающем в первые часы и дни после травмы.

В специальных учебниках описание методики кормления этих больных начинают с поильника, предложенного Н. И. Пироговым еще во время крымской войны (1853*- 1856 гг.), нередко, однако, упуская привычный способ кормления из обычной ложки.

Клинический же опыт показывает, что многие больные с челюстно-лицевой травмой даже после оказания им специализированной помощи с наложением назубных шин и межчелюстного вытяжения и фиксации отломков могут принимать жидкую пищу из обычной ложки, если в зубном ряду имеется хотя бы небольшой дефект в связи с ранее удаленным зубом. А это наблюдается довольно часто. Если у больного сохранились сосательные движения, схлебывание пищи, то он вполне может питаться жидкой
пищей с помощью обычной ложки. Это имеет психологическое значение, так как поильник, как бы он ни был удобен, является для больного необычным предметом.

Мы не даем описания методики кормления с помощью ложки, так как она ничем по существу не отличается от таковой при пользовании ею здорового человека. Роль же медицинской сестры в этом случае состоит в том, чтобы накормить такого больного в первые дни после травмы, так как больные, испытывая боль при кормлении, ограничивают себя в еде в ущерб своему же здоровью. В дальнейшем, спустя 3 - 4 дня после травмы, они могут полностью обходиться без помощи медицинского персонала. В тех же случаях, когда пользование ложкой невозможно (чаще всего у молодых полнозубых субъектов), кормление производят с помощью поильника, снабженного резиновой или поливиниловой дренажной трубкой длиной 20 - 25 см, насаженной на носик поильника (рис. 2).

2. Самостоятельное питание больного при помощи поильника.

Несмотря на кажущуюся простоту кормления с помощью поильника, в первые дни после травмы оно является ответственной и трудоемкой процедурой. Медицинский персонал (медицинская сестра, санитарка) должен хорошо владеть этой методикой не только потому, что в первые дни сам должен выполнять эту процедуру, но и как можно скорее обучить этому самого больного и тем самым ускорить преодоление неуверенности в возможности самостоятельного питания, которая особенно выражена поначалу.

Прежде всего необходимо внушить больному, что такой метод кормления является временным, а в дальнейшем по мере выздоровления он будет принимать пищу так же свободно, как это делал и до травмы. Самая частая ошибка, которую допускает медицинский персонал, состоит в том, что перед кормлением толком не объясняют, как следует обращаться с поильником, вливая в рот то чрезмерно большое, то чрезмерно малое количество пищи. В первом случае допускается переполнение полости рта пищей, больной захлебывается, кашляет, испытывая от этого сильную боль. Слишком малое поступление пищи в рот вынуждает его делать усиленные сокращения мышц, участвующих в акте глотания, в частности мышц глотки и дна полости рта, что также сопряжено со значительной болью. В конечном счете больной ищет повод для ограничения процедуры кормления.

Клинические наблюдения показывают, что интенсивность болей при глотании пищи в значительной степени зависит от консистенции пищи: более плотная пища обычно вызывает меньшую боль, чем жидкая, а наиболее болезненным является проглатывание воды, чая, так как и в этом случае возникает рефлекторно наиболее сильное сокращение мышц глотки.

Такие же рефлекторные сокращения мышц, участвующих в акте глотания, вызывают застрявшие в складках слизистой оболочки полости рта и преддверия, в межзубных промежутках твердые частицы пищи. Поэтому необходимо настоятельно требовать от кулинаров тщательной протирки пищи на ситах.

Методика кормления с помощью поильника сводится к следующему: больному придают в постели сидячее или полусидячее положение.

Энтеральное питание

Лишь тяжелых больных кормят лежа, приподняв на подушке голову. Медицинская сестра или санитарка, хорошо обученные методике кормления, выбирают наиболее удобное положение справа или слева от кровати. Тело и грудь покрывают клеенчатым фартуком для предохранения нательного и постельного белья от загрязнения или увлажнения пищей.

Приготовленную должным образом пищу наливают в поильник с насаженной на его носик резиновой трубкой. Кормящая берет в руки поильник, предлагает открыть насколько возможно рот и конец резиновой трубки подводит к корню языка. Чтобы не влить пищу в рот преждевременно, поильник следует держать ниже подбородка. Затем кормящая зажимает середину резиновой трубки пальцами и приподнимает поильник так, чтобы он находился выше ротовой щели. Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку, вливают в рот оптимальное количество пищи (примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка. После этого трубка вновь пережимается пальцами, больному предлагается проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и выдоха. Затем введение пищи повторяется в таком же порядке (рис. 3). Так, чередуя глотательные движения с дыхательными паузами, скармливают всю пищу, делая это не-спеша.

3. Кормление больного при помощи поильника с участием медицинской сестры,

Чаще, однако, при повреждении челюстей специализированная помощь завершается наложением назубных шин с межчелюстной фиксацией и вытяжением с помощью резиновых колец, а иногда и с межчелюстным лигатурным связыванием. В этом случае открывание рта и введение резиновой трубки становятся невозможными. Поэтому для введения резиновой трубки в полость рта используют прежде всего дефект зубного ряда, имеющийся в связи с ранее удаленными зубами. Если такой дефект в зубных рядах отсутствует, используют для введения пищи «позадимолярное пространство». При сомкнутых челюстях позади последних нижних и верхних моляров существует естественная щель, по размерам достаточная для прохождения жидкой пищи. Методика кормления в этом случае будет следующей: лопаткой Буяльского или шпателем отодвигают щеку в сторону и осторожно вводят конец трубки в преддверие рта, после чего ее продвигают к позадимолярному пространству. При этом нужно следить, чтобы конец трубки не упирался в слизистую оболочку. Голова должна быть несколько запрокинута кзади. После введения порции жидкой пищи она поступает через щель к корню языка. Для ускорения перехода пищи к корню языка больному нужно сказать, чтобы он ее подсасывал. Таким образом, резиновая трубка своим концом продвигается лишь к естественной щели позадимолярного пространства, а не вводится в щель, как об этом пишут в некоторых руководствах. Последнее практически сделать невозможно, да в этом и нет никакой необходимости.

Кормить следует без спешки, с паузами (0,5 - 1 мин), настойчиво и терпеливо скармливая по возможности всю порцию, каждый раз убеждая больного в необходимости полного потребления рациона.

В дальнейшем обычно больные привыкают к методике такого кормления и через несколько дней начинают сами питаться без посторонней помощи. Однако медицинская сестра и в этом случае обязана строго контролировать полное употребление установленной порции пищи.

Реконвалесценты, уже хорошо владеющие методикой подобного кормления, могут под руководством и контролем медицинской сестры обучать других больных, еще не овладевших методикой самостоятельного кормления. Это в значительной степени разгружает медицинский персонал, высвобождая время для выполнения ими других процедур.

Во время кормления с помощью поильника следует постоянно следить за температурой пищи, которая не должна быть ниже 45 - 50°. Если пища оказалась слишком плотной, ее следует разводить подогретым бульоном, молоком или кипяченой водой.

После кормления поильник и резиновая трубка должны быть тщательно промыты, прокипячены и возвращены больному, чтобы он мог пользоваться ими для питья.

Энтеральный путь введения лекарственных средств

Энтеральный путь введения лекарственных средств — через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Пероральный (через рот) путь введения — самый простой и безопасный, наиболее распространен. При приеме внутрь лекарственные вещества всасываются в основном в тонкой кишке, через систему воротной вены попадают в печень, где возможна их инактивация, и затем в общий кровоток. Терапевтический уровень лекарства в крови достигается через 30-90 мин после его приема и сохраняется в течение 4-6 ч в зависимости от свойств активною ингредиента и состава препарата.
При пероральном введении лекарственных средств большое значение имеет их соотношение с приемом пищи. Лекарство, принятое на пустой желудок, обычно всасывается быстрее, чем лекарство, принятое после еды. Большинство препаратов рекомендуют принимать за 1/2-1 ч до еды, чтобы они меньше разрушались ферментами пищеварительных соков и лучше всасывались в пищеварительном тракте. Препараты, раздражающие слизистую оболочку (содержащие железо, ацетилсалициловую кислоту, раствор кальция хлорида и др.), дают после еды. Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения (фестал, сок желудочный натуральный и др.) следует давать пациентам во время еды. Иногда для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка некоторые лекарственные средства запивают молоком или киселем.
Давая пациенту препараты тетрациклина, следует помнить, что молочные продукты и некоторые лекарственные средства, содержащие соли железа, кальция, магния и др., образуют с ними нерастворимые (невсасываемые) соединения.
Преимущества перорального пути введения :
— возможность введения различных лекарственных форм — порошков, таблеток, пилюль, драже, отваров, микстур, настоев, экстрактов, настоек и др.;
— простота и доступность метода:
— метод не требует соблюдения стерильности.
Недостатки перорального пути введения :
— медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте;
— частичная инактивация лекарственных средств в печени;
— зависимость действия лекарства от возраста, состояния организма, индивидуальной чувствительности и наличия сопутствующих заболеваний.
Чтобы проглотить таблетку (драже, капсулу, пилюлю), пациент помещает ее на корень языка и запивает водой. Некоторые таблетки можно предварительно разжевать (за исключением таблеток, содержащих железо). Драже, капсулы, пилюли принимают в неизменном виде.

Смеси для энтерального питания в диетологии

Порошок можно высыпать на корень языка пациента и дать запить водой или предварительно развести его водой.
Сублингвальный (подъязычный) путь введения — применение лекарственных средств под язык; они хорошо всасываются, попадают в кровь минуя печень, не разрушаются пищеварительными ферментами.
Подъязычным путем пользуются сравнительно редко, так как всасывающая поверхность этой области мала.

Поэтому "под язык" назначают только очень активные вещества, применяемые в малых количествах и предназначенные для самостоятельного приема в неотложных ситуациях (например: нитроглицерин по 0,0005г, валидол по 0,06г), а также некоторые гормональные препараты.
Ректальный путь введения через прямую кишку . Ректально вводят как жидкие лекарства (отвары, растворы, слизи), так и свечи. При этом лекарственные вещества оказывают на организм как резорбтивное действие, всасываясь в кровь через геморроидальные вены, так и местное — на слизистую оболочку прямой кишки. В целом при ректальном введении лекарства всасываются плохо, и поэтому такой путь введения с целью получения системных эффектов следует применял, только в качестве альтернативного.
Примечание. Перед введением лекарственных веществ в прямую кишку следует сделать очистительную клизму!
Введение суппозиториев (свечи) в прямую кишку
Подготовьте: свечи, жидкое вазелиновое масло.
Действуйте:
— уложите больного на левый бок с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами;
— вскройте упаковку и достаньте свечу;
— левой рукой раздвиньте ягодицы, смажьте область заднего прохода жидким вазелиновым маслом;
— правой рукой введите узким концом всю свечу в заднепроходное отверстие за наружный сфинктер прямой кишки.
Введение жидких лекарственных средств
Жидкие формы лекарственных средства вводят в прямую кишку в виде лекарственных клизм. Лекарственные вещества резорбтивного действия попадают в кровь, минуя печень, а следовательно, не разрушаются. Из-за отсутствия ферментов в прямой кишке они не подвергаются расщеплению. Лекарственные вещества белковой, жировой и полисахаридной природы не всасываются из прямой кишки и в кровь, поэтому их назначают только для местного воздействия в виде лекарственных микроклизм.
В нижнем отделе толстой кишки всасываются только вода, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы, некоторые аминокислоты. Поэтому для резорбтивного действия на организм эти вещества вводят в виде капельных клизм.
Ректальный способ введения лекарственных средств применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии больных, поражении слизистой оболочки желудка и др.) или когда необходимо местное воздействие.

Гипотрофия чаще всего отмечается у детей раннего возраста при серьёзных нарушениях питания: недостаточном потреблении основных пищевых веществ, особенно белка, при низкой калорийности рациона, при нарушениях в соотношении пищевых ингредиентов, а также как результат перенесённых заболеваний и при наличии ряда врождённых факторов.

В более старшем дошкольном возрасте низкая масса тела у детей чаще всего является следствием заболеваний, сопровождающихся стойкой анорексией.

Энтеральное питание

При гипотрофии питание ребёнка должно полностью покрывать его потребность в основных пищевых веществах и в то же время соответствовать его физиологическим возможностям.

Детям раннего возраста важно своевременно давать все виды прикорма. Необходимо систематически проводить расчёты питания и вносить в них необходимую качественную коррекцию.

В питании детей как раннего, так и более старшего возраста широко используют богатые полноценным белком продукты: молоко, кефир, творог, мясо, рыбу, яйца, сыр.

Часто у детей при гипотрофии отмечается снижение аппетита. В таких случаях ребёнку уменьшают объем отдельных блюд. Чтобы в меньшем объёме ввести наиболее полноценные продукты, используют более концентрированное питание. Для детей, больных гипотрофией, готовят специальные блюда с повышенным содержанием мяса, яиц, творога (например, запеканки делают с двойным количеством творога, яиц). Важно включать в их рационы питания продукты и блюда, усиливающие отделение пищеварительных соков и тем самым повышающие аппетит: крепкий бульон (в небольшом количестве), салаты из сырых овощей и квашеную капусту, солёный огурец, селёдку. Используют также новый диетический продукт «Белковый энпит», содержащий повышенное количество полноценного молочного белка, обогащённый витаминами и минеральными веществами.

«Белковый энпит» — новый диетический продукт для энтерального питания, разработанный Институтом питания АМН, характеризуется высоким содержанием полноценных белков, обогащён незаменимыми жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, препаратами железа. Готовится энпит на основе сухого молока и сухого растворимого молочного белка — казецита. В его состав входит физиологически активная добавка в виде лимонной кислоты, обеспечивающая оптимальное всасывание и усвоение солей кальция. Биологическая ценность казецита определяется также тем, что в его состав входят важнейшие минеральные вещества (калий, натрий, кальций, фосфор) в таком соотношении, которое обеспечивает их лучшее усвоение.

Жировой состав продукта представлен молочным и растительным жирами в соотношении 75:25, обеспечивающем необходимое содержание полиненасыщенных жирных кислот и высокую степень усвояемости жиров.

Углеводный состав «Белкового энпита» характеризуется пониженным содержанием лактозы, что предупреждает развитие аллергических реакций у детей, страдающих повышенной чувствительностью к этому углеводу.

«Белковый энпит» широко применяется для диетического питания детей, страдающих снижением аппетита, пониженной массой тела. Применение его очень удобно, так как позволяет легко рассчитать необходимое количество белка в рационе ребёнка и дать это количество в небольшом объёме пищи или в виде питья.

«Белковый энпит» — мелкий порошок белого цвета, легко восстанавливается, используется в виде напитка (15-20%-ного), а также для добавлений к различным блюдам.

Чтобы приготовить напиток из «Белкового энпита», берут соответствующее количество порошка (15 г или 20 г на 100 мл воды), разводят его в небольшом количестве тёплой воды, размешивают до исчезновения комочков, добавляют оставшееся количество воды и при непрерывном помешивании доводят до кипения. После охлаждения до 36-38° напиток готов к употреблению. Готовый продукт может храниться в холодильнике в течение суток.

Для добавок при приготовлении различных блюд (супов, каш, пюре) необходимое количество порошка разводят в небольшом количестве воды, размешивают до исчезновения комочков и добавляют в блюдо перед концом его приготовления.

Кроме «Белкового энпита», для коррекции питания детей с гипотрофией можно использовать «Энпит обезжиренный», который отличается низким содержанием жира при высоком содержании белка. «Энпит обезжиренный» назначается детям, плохо переносящим жировую нагрузку. Применяется «Энпит обезжиренный» также в виде напитка (15%-ного) или в качестве добавок к различным блюдам. Способ приготовления его такой же, как и «Белкового энпита».

В питании детей с гипотрофией большое значение имеют разнообразие блюд, хорошие вкусовые качества и красивое их оформление. Все это надо учитывать при организации питания детей в дошкольном учреждении и проведении санитарно-просветительной работы с родителями.

Питание детей, перенёсших острые заболевания и часто болеющих >>>>

Вконтакте

Препараты для парентерального питания.

Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:
1. Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
2. Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
3. Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
4. Заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
5. Безвредность применяемых средств.
6. Удобство применения.
Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики.

При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
Компоненты парентерального питания.

Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Донаторы энергии.
Углеводы.

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания.
При обычных условиях обмена веществ в сутки вводят углеводов 350–400 г, при нарушенном метаболизме (стрессе, гипоксии и т.п.) – 200–300 г. При этом в первые сутки назначается не более 50% от расчетного суточного объема.
При введении углеводов в максимальных дозах обязательно обеспечивается 2-часовой перерыв инфузий.
Виды углеводов.

Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии являются аналогами хиломикронов, синтезируемых в энтероцитах. Это самые выгодные источники энергии – энергетическая плотность 1 грамма в среднем 9,1–9,3 ккал. Более точно их энергоемкость зависит от триглицеридного спектра. Обычно калорийность 10% жировых эмульсий – 1,1 ккал/мл, 20% растворов – 2,0 ккал/мл.
Виды жировых эмульсий.
Различают три поколения эмульсий,отличающиеся триглицеридным составом.
I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).
II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды (которые более полно окисляются и представляют собой предпочтительный источник энергии). Для предотвращения осложнений особенно важно соблюдать границы максимальных инфузий 0,1 г/кг/ч (2,0 г/кг/день). Скорость инфузии жировых эмульсий: 10% – до 100 мл в час, 20% – не более 50 мл в час.
III поколение – структурированные липиды и эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот.

Соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании обычно составляет 70:30. Однако пропорция эмульсий может увеличиваться при необходимости до 2,5 г/кг массы тела, или до 65% суточной калорийности рациона.

В состав жировых эмульсий дополнительно входят глицерол (энергетический субстрат, обеспечивающий изотонию крови и антикетогенный эффект, участвующий в синтезе липидов и гликогена) и эмульгаторы – яичные фосфатиды или лецитин (включающиеся в структуру мембран).

Донаторы пластического материала.

Выбор аминокислотных препаратов.
При выборе препаратов для ПП необходимо учитывать следующие критерии.
1. Целесообразно использовать растворы,имеющие более высокое содержание азота.
2. Оптимальное соотношение лейцин/изолейцин в растворе - 1,6 и более.
3. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты в растворе - ближе к 1.
4. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот - ближе к 3.
Виды аминокислотных препаратов.
Существуют стандартные и специализированные растворы.

Двух- и трехкомпонентное питание.

Технология "все в одном" была впервые разработана C. Solasson с соавторами еще в 1974 г. Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.
3. Сбалансированный состав.
4. Снижение риска инфекционных осложнений.
5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).
6. Экономически выгодная технология.
Витамины и минеральные вещества.

Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении ПП могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного.

ПП питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.

Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.

В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.
Плазмозамещающие растворы.

К парентеральному питанию относят и некоторые плазмозамещающие растворы (если к ним добавлены энергетические вещества - глюкоза, аминокислоты и др.). Наряду с доставкой основных питательных веществ они увеличивают объем циркулирующей плазмы, регулируют водно-электролитный баланс и КЩС и поэтому предназначены, главным образом, для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей.

В некоторых случаях обычный прием пищи либо не может проводиться, либо оказывается недостаточным для поступления всех необходимых питательных веществ и заменяется искусственным (энтеральным или парентеральным) питанием. При энтеральном питании поступление нутриентов в организм достигается путем введения специальных содержащих питательные вещества смесей непосредственно в желудок или кишечник. Для их введения может использоваться гастростома, зонд, введенный в двенадцатиперстную или тонкую кишку, еюностома (отверстие для зонда, созданное хирургическим путем в брюшной стенке). Некоторые специалисты относят к энтеральному питанию и употребление глотками специальных питательных коктейлей.

Рассматриваемый в рамках этой статьи метод питания является лечебным и в зависимости от поставленных задач должен обеспечивать организм всеми необходимыми макро- и микронутриентами. Он может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с обычным или .

Фармакологическая и пищевая промышленность выпускает много видов смесей для проведения этого вида искусственного питания. Их выбор зависит от клинического случая и выполняется врачом.

Кому могут назначаться смеси для парентерального питания? Когда противопоказано их введение? Какие существуют виды питательных смесей? К каким осложнениям может приводить их введение?

Показания

Энтеральное питание может быть показано больным перед некоторыми хирургическими операциями и после них.

Энтеральное питание может назначаться в таких случаях:

белково-энергетический дефицит при невозможности обычного питания;
питание до и после некоторых хирургических вмешательств;
осложнения после хирургических операций;
расстройства в функционировании центральной нервной системы: цереброваскулярные , ;
травматические повреждения;
инфекционные заболевания;
острые отравления;
опухоли (особенно новообразования желудка, головы, шеи);
курсы лучевой и химиотерапии;
тяжело протекающие заболевания пищеварительного тракта (тяжелые формы , патологии печени, синдром короткой кишки, и пр.);
психические отклонения: анорексия, затяжная и тяжело протекающая депрессия;
острые и хронические поражения радиацией.

Противопоказания

Энтеральное питание не может выполняться в следующих случаях:

нарушения переваривания и всасывания;
непрекращающиеся ;
, вызванная механическим препятствием;
кишечная недостаточность;
индивидуальная непереносимость компонентов смесей.

Виды смесей

Качественная смесь для энтерального питания должна отвечать ряду требований:

обладать достаточной энергетической ценностью (не ниже 1 ккал/мл);
не стимулировать избыточную кишечную перистальтику;
иметь низкую вязкость;
не содержать глютен и лактозу;
быть низкоосмолярной (не выше 300-340 мосм/л).

В зависимости от состава и энергетической ценности энтеральные смеси классифицируют на 3 типа:

Стандартные (Нутрилан, Оволакт, Изокал, Нутридринк, Нутриэн Стандарт, Эшпур, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН стандарт). Эти смеси включают в свой состав все необходимые для организма микро- и макронутриенты в соответствии с суточной потребностью. Белки в них представлены цельными и негидролизованными протеинами (молочными и соевыми), жиры – растительными маслами (кукурузным, подсолнечным или соевым), углеводы – мальтодекстринами (гидролизатами крахмала). Стандартные энтеральные составы используются чаще всего и не применяются только при выраженных нарушениях всасывания компонентов и расстройствах пищеварения (например, при тяжелых патологиях почек, печени и других органов).
Модульные (МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитиновый модуль). Они состоят только из одного из нутриентов (жира или белка) или отдельных регуляторов метаболизма и аминокислот. Эти составы назначаются в качестве дополнения к основному рациону (обычному или искусственному). Такие смеси могут вводиться непосредственно в каши, супы или другие блюда. Протеиновые модули назначаются при необходимости восполнения дефицита белка в суточном меню или чрезмерной утрате белка. Энергетические модули применяются для увеличения энергетической ценности рациона. МТС модуль состоит из среднецепочечных триглицеридов и используется при нарушениях усвоения жиров. L-карнитиновый модуль назначается при истощении, на фоне вегетарианских, спортивных или разгрузочных диет, во время лактации или беременности.
Полуэлементные (Нутриэн Элементаль, Пептамен). Они состоят из всех необходимых для организма микро- и макронутриентов в соответствии с суточной потребностью. В отличие от стандартных смесей белки в них представлены легко всасывающимися аминокислотами и пептидами. Полуэлементные смеси рекомендуются при нарушениях всасывания (мальсорбции, диарее) и сразу после операций.

Остальные смеси для энтерального питания обладают направленным действием и назначаются при определенной патологии или состоянии:

Смеси при патологиях печени (Гепамин, Нутриэн Гепа). В состав этих смесей входит измененный белковый компонент с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, валин и изолейцин) и сокращенным объемом метионина и ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин и тирозин).
Смеси при почечных патологиях (Ренамин, Нутриэн Нефро, Нутрикомп АДН ренал). В составе этих смесей снижено количество калия, фосфора, хлоридов, натрия и витамина D. Белок в них представлен гистадином и в основном незаменимыми аминокислотами.
Смеси при дыхательной недостаточности (Нутриэн Пульмо). В составе этих смесей увеличен объем жиров и снижен уровень углеводов. Кроме этого, в них входят антиоксиданты (селен, витамины С и Е, таурин, каротин).
Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси (Стрессон, Импакт, Нутриэн Иммун). В составе этих смесей содержится большое количество аргинина, L-карнитина, глутамина, рибонуклеиновой кислоты и полиненасыщенных жирных кислот. Они часто применяются в первые часы критических состояний в отделениях реанимации и назначаются при низком иммунитете и высоком риске заражения инфекциями, ожогах, тяжелых травмах и сепсисе.
Смеси при и гипергликемии (Диазон, Нутриэн Диабет, Нутрикомп АДН диабет). В состав этих смесей входит пектин, микрокристаллическая целлюлоза и пектин.
Смеси для периода беременности и лактации (Энфа мама, Думил Мама и Думил Мама Плюс, Фемилак). В состав этих смесей входят нутриенты для достаточного питания в эти периоды жизни и ростовые факторы (карнитин, таурин, инозитол, холин).

При полном энтеральном питании в организм больного не вводится достаточное количество воды, так как ни одна из смесей не содержит необходимого для организма объема жидкости. Большинство смесей обеспечивают ее поступление только на 75 %, а остальные 25 % должны вводиться дополнительно.

Во время проведения энтерального питания постоянно осуществляется контроль за его эффективностью. Для этого регулярно проводятся лабораторные анализы (клинические и и ), определяются клинические данные (температура, артериальное давление, пульс, стул, суточный диурез, частота дыхания и др.) и измеряются соматометрические показатели (вес и индекс массы тела, окружность плеча, толщина складки над трицепсом).

Осложнения

При непрекращающемся желудочно-кишечном кровотечении проведение энтерального питания противопоказано.

В некоторых случаях энтеральное питание может приводить к развитию различных осложнений. Условно их разделяют:

на желудочно-кишечные;
метаболические;
механические.

Частота возникновения осложнений при этом виде питания зависит от основной патологии, состава энтеральной смеси и способа ее доставки. Чаще наблюдаются последствия со стороны пищеварительной системы. В более редких случаях развиваются метаболические или механические осложнения.

При энтеральном питании со стороны пищеварительного тракта могут возникать следующие осложнения:

Нарушения при проведении кормления. При введении смесей, которые плохо переносятся кишечником, у больного может возникать дискомфорт в животе, тошнота и рвота.
Регургитация и аспирация. При введении смесей, которые не могут усваиваться или свободно продвигаться по кишечнику, кишечное содержимое скапливается и приводит к активной или пассивной регургитации, которая может заканчиваться аспирацией. При этом осложнении у больного возникает тошнота, ощущение дискомфорта и тяжести в животе, его вздутие. При аспирации содержимого кишечника в просвет бронхов у больного может развиваться аспирационная пневмония. Именно поэтому во время введения энтеральных смесей необходим ежедневный осмотр живота (на предмет его вздутия) и измерение остаточного желудочного содержимого при введении новой порции.
Диарея. При энтеральном питании нарушение стула может быть как однократным, так и повторяющимся. Для решения этой проблемы необходимо обследование больного для выявления истинных причин диареи, так как она может вызываться не энтеральными смесями, а приемом антибиотиков, присоединением клостридиальной инфекций и пр. Если же нарушения стула вызываются именно энтеральным питанием, то предпринимаются попытки его прекращения на сутки, изменения скорости введения смеси или ее замена на другую. При невозможности устранения диареи может ставиться вопрос о замене энтерального питания на парентеральное.
Инфицирование при введении смесей в кишечник. При обычном питании пища дополнительно обеззараживается слюной и желудочным соком, но при непосредственном поступлении пищевой смеси в кишечник даже ее незначительная инфицированность может становиться причиной развития бактериальной инфекции. Особенно часто это осложнение развивается у больных с подавленным иммунитетом. Именно поэтому при проведении энтерального питания рекомендуется соблюдение всех правил гигиены при работе с зондами и соединительными системами. Смеси для введения в кишечник должны быть стерильными.

При метаболических осложнениях энтерального питания могут наблюдаться следующие состояния:

преренальная азотемия;
гипернатриемия;
нарушения баланса жидкости;
отклонения в уровне калия, магния и фосфора.

В редких случаях механические осложнения при проведении энтерального питания могут быть связаны с неправильной установкой зонда, которая может приводить к травмам, прободениям желудка или кишечника и развитию инфекционных осложнений ( , эзофагит, и пр.). В большинстве случаев последствия этого способа искусственного питания вызываются длительным нахождением зонда в органах пищеварения. У больного могут развиваться следующие механические осложнения энтерального питания:

Закупорка зонда. Нарушение проходимости зонда может вызываться разными причинами: закупоривание фрагментами таблеток, выпадение в осадок несовместимых препаратов, сворачивание зонда в петлю, неправильный уход. Для восстановления проходимости зонда проводится его промывание теплой водой из шприца. При казеиновых сгустках устранить закупорку помогает раствор лимонной кислоты или сока лимона. В некоторых случаях приходится заменять закупоренный зонд на новый.
Смещение зонда. При смещении положения зонда или еюностомы смесь может попадать не туда, куда надо, и приводить к развитию аспирации, диареи или

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
на применяемые препараты для ПП;
невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
продленное введение на протяжении 18-20 часов;
круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

электролиты;
витамины;
янтарная кислота;
энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
, нуждающаяся в ограничении жидкостей;
прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

Аминоплазмаль Е;
Аминостерил КЕ;
Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

жировые эмульсии;
углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

меньшая вероятность развития ацидоза;
высокая калорийность даже при малых объемах;
отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
уменьшение процессов окисления жиров;
присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

шоковое состояние;
ДВС-синдром;
гипоксемия;
ацидоз;
нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

простота и безопасность применения;
одновременное введение;
уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
экономическая выгода;
возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

натрий, калий, хлор;
коагулограмма;
креатинин;
триглицериды;
альбумин;
мочевина;
билирубин, АЛТ и АСТ;
магний, кальций, цинк, фосфор;
В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

осмолярность;
натрий, калий, хлор;
мочевина;
глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

технические;
инфекционные (или септические);
метаболические;
органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

и гидроторакс;
надрывы вены, в которую вводится катетер;
эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

тромбозы катетера;
катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

дыхательные нарушения;
азотемия;
нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

гипер- или ;
гиперосмолярная дегидратация;
глюкозурия;
флебит;
нарушения функций печени;
дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

гипертриглицеридемия;
непереносимость препарата;
синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.

Лекарственная форма: раствор для инфузий

Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, оказывает метаболическое действие; восполняет дефицит аминокислот, необходимых для синтеза белка в организме и достижения положительного баланса азота при устранении белковой недостаточности.

Показания: Гипопротеинемия различного генеза: обширные глубокие ожоги, послеоперационный период, травмы, нагноительные процессы, печеночная недостаточность, нарушение всасывания аминокислот.