Динамическая паралитическая непроходимость. Динамическая непроходимость кишечника

Этот раздел факультетской хирургии относиться к тем, которые студенты отвечают на экзамене хуже всего или вообще не отвечают. На самом деле в нем нет ничего сложного. Не поленитесь прочитать и у вас все получится.

Динамическая непроходимость не связана с механическими факторами, препятствующими движению пищевого содержимого (химуса), а обусловлена нарушением моторики кишечника. По механизму она делиться на Паралитическую (самая частая) и Спастическую (более редкая).

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ непроходимость почти всегда вызывается другими заболеваниями, т.е. является вторичной. При паралитической непроходимости прекращается перистальтика кишечника и пассаж его содержимого, параллельно возникает венозный застой в стенке кишки и нарушается всасывание. Теоретически при сильном вздутии живота может возникнуть нарушение кровообращения кишечной стенки и ее некроз, но такое бывает крайне редко, поэтому паралитическая непроходимость лечиться консервативно.

Основной механизм – это повышение тонуса симпатической нервной системы, при этом замедляется перистальтики с одновременным расширением сфинктеров привратника и баугиниевой заслонки между тонкой и толстой кишкой.

Причины паралитической непроходимости:

1. Поражение самой симпатической нервной системы на одном из ее уровней.

Первый уровень – это раздражение и повреждение аутохтонных сплетений в самой стенке кишки. Основная причина этого – их воспаление при перитоните , а также грубые манипуляции с кишкой во время операции. Возможно поражение этих сплетений при нарушении кровоснабжении в кишечной стенке при вздутии и сдавлении кишки.

Второй уровень - это воспаление и сдавление нервных сплетений , расположенных забрюшинно : надчревный узел, ауэрбаховское и мейснеровское сплетения. Наиболее часто это происходит при панкреатитах, панкреонекрозах, разрывах и гематомах поджелудочной железы. Как известно поджелудочная железа расположена забрюшинно и ее воспаление быстро распространяется на нервные сплетения, что часто вызывает парез кишечника. Так одним из классических проявлений панкреатита является «симптом сторожевой петли» - вздутия кишечника в верхней половине живота.

Третий уровень - это позвоночник и спиномозговые нервы, их повреждение и сдавление возникает при переломах тел позвонков, паравертебральных гематомах.

Рефлекторная паралитическая непроходимость может возникать при: переломе ребер, завороте сальника, завороте яичка, перекручивания яичника.

Другие причины:

Водно-электролитные нарушения, в первую очередь потеря организмом калия, без которого не работает калий-натриевый насос и сама мышечная клетка.

Интоксикация, например токсемия при ожоговой болезни.

Отравление опиатами (героин), о проблемах с кишечником знает любой наркоман.

И некоторые другие причины: уремия (ОПН и ХПН), воспаление легких, менингит.

Клиническая картина. При паралитической непроходимости боли появляются постепенно, они носят ноющий характер и не бывают схваткообразными. Иногда боли совсем отсутствуют, но больные жалуются на распирание, которое сопровождается равномерным вздутием живота. Вздутие может очень долго нарастать (в отличии от механической, когда вздутие всегда останавливается на каком-то уровне) и стать очень сильным, живот не лопнет, но на кишках может быть разорвана серозная поверхность (висцеральная брюшина). Через 1-2 суток может появиться рвота, еще позже появляются признаки интоксикации и обезвоживания.

При осмотре: живот раздут, в отличие от механической непроходимости вздутие носит равномерный характер, при пальпации живот мягкий и безболезненный. При аускультации перистальтики нет – «гробовая тишина». При пальпации и перемещении кишечных петель возникает звенящий, металлический плеск.

Р-логически преобладает вздутие кишечника. Вздут, как тонкий, так и толстый кишечник, имеются чаши Клойбера, но количество газа преобладает над количеством жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще Р-картина отличается постоянством и не меняется по несколько суток.

Лечение: Консервативное, операция может быть сделана только по поводу основного заболевания: перитонит, панкреонекроз, гематома и пр.

Принципы лечения:

1. Лечение основного заболевания!

2. Вещества возбуждающие перистальтику кишок (прозерин, питуитрин); перидуральная анастезия.

3. Нормализация электролитных нарушений (введения К, поляризующей смеси).

4. Клизмы: очистительные, сифонные, гипертонические.

5. Декомпрессия кишечника: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку и пр.

СПАСТИЧЕСКАЯ кишечная непроходимость . Самая редкая форма непроходимости. Иногда она предшествует паралитической непроходимости и, как это не парадоксально звучит, является предфазой паралитической непроходимости. Так происходит при травмах позвоночника или повреждении ганглиев в брюшной полости. В начале возникает мощный спазм кишечника, который сменяется глубоким парезом кишечника.

Этиология . Причинами спастической непроходимости являются:

1. Отравление солями тяжелых металлов (свинец). В Тюмени одним источников больных со « свинцовой коликой » был аккумуляторный завод, когда при утилизации старых аккумуляторов их разбивали кувалдами и соли свинца попадали в легкие, в рот и на одежду.

2. Сильный спазм кишечника может возникнуть в психиатрической практике при истерическом синдроме , преимущество это молодые женщины.

3. Спазм кишечника может возникать без видимой причины и иметь самостоятельное значение. Такие явления называются кишечной коликой , больные с кишечной коликой под видом больных с острой хирургической патологией (о. аппендицит и т. п.) обращаются в приемные отделения и даже иногда подвергаются ненужным операциям.

Если такой больной попал на операционный стол (скорее всего из-за диагностической ошибке) в брюшной полости можно увидеть полностью или частично спазмированный кишечник. При сильном спазме кишечник сжимается до толщины карандаша, выше зоны спазма кишечник может быть расширен.

Клиническая картина. Обычно это молодые люди. Начало внезапное, боли сильные схваткообразные или постоянные, по всему животу. Больной беспокоен, мечется. Задержка стула и газов. При этом общие проявления отсутствуют, нет гемодинамических расстройств (падения АД, тахикардии), нет интоксикации и обезвоживания. Лабораторные показатели не меняются.

Живот не вздут, иногда он наоборот втянут – ладьевидный живот. При пальпации напряжение, симптомы раздражения брюшины и болезненность отсутствуют. На Р-грамме обычно также нет патологических изменений, лишь иногда имеются редкие мелкие чаши. Правильной диагностики способствует быстрый эффект от назначения спазмолитиков.

Лечение. Оперативное лечение не только бесполезно, но и опасно, так как может усугубить тяжесть состояния больного. Применяют спазмолитики и обезболивающие. Раньше для этих целей широко использовались «новокаиновые блокады» сей час от них практически полностью отказались. По показаниям используют детаксикационную инфузионную терапию, восполняют водно-электролитные нарушения (в первую очередь К); применяют местное тепло, клизмы.

Дополнительно – факультативно:

Помимо чисто динамической непроходимости выделяют смешанные формы, в том плане, что они несут в себе элементы динамической и механической непроходимости. К ним относятся:

Спаечная болезнь . Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную непроходимость (описана выше), в брюшной полости после операции часто развиваются плоскостные спайки, которые как ковер покрывают кишечные петли, при этом из кишок могут образовываться обширные конгломераты. Выглядит это достаточно зловеще, но человека ничто не беспокоит, он без проблем ест и пьет все подряд. Но в один прекрасный момент спайки воспалились (заболели и воспалились, как может воспалиться любая живая ткань). Воспаление со спаек распространяется на кишечные петли и вызывает их парез. В этот момент непроходимость носит паралитический характер и может быть излечена консервативно. Для этих целей назначают: В/В гидрокортизон (подавит воспалительный процесс), К, глюкозу в составе поляризующей смеси; проводят стимуляцию кишечника с помощью В/В ведения гипертонического раствора (10% NaCl), прозерина, гипертонической клизмы. Если разрешить паралитическую непроходимость не удается, то она со временем превращается в механическую, что потребует оперативного лечения.

Интересно, что если у человека появляется обострение спаечной болезни (воспаление спаек в брюшной полости), то одновременно можно обнаружить и воспаление рубцов передней брюшной стенки, они начинают болеть, появляется зуд и гиперемия по ходу рубца.

Литература.

Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3-х томах. Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко.– М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008- 864 с.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией акад. РАМН СССР В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х», 2004, - 640 с.

Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость М.1999 г.

Спаечная болезнь брюшины. Чекмазов Е.А.-М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-160 с.

Сумин В. В., Жижин Ф. С. Неотложная резекция кишки. - Ижевск: Изд-во Удмуртского ун-та, 1992. - 112 с.

Появление непроходимости кишечника при всех вышеперечисленных патологиях вызвано перераздражением болевых нервных рецепторов, расположенных в брюшине, забрюшинном и плевральном пространствах. То есть нарушение проходимости кишечника в таких случаях возникает рефлекторно и носит паралитический характер. Мышечный слой кишечника просто на время оказывается не способным к перистальтическим движениям, из-за чего затрудняется продвижение кишечного содержимого.

Отравления тяжелыми металлами

При отравлении свинцом довольно часто встречается так называемая свинцовая колика, которая представляет собой клинический синдром, сопровождающийся появлением у пациента сильных болей в животе, запора, металлического привкуса во рту, стоматита (воспаления десен ), брадикардии (снижения частоты сердечных сокращений ) и некоторых других признаков. При такой колике мышечная стенка кишечника находится в спастико-атоническом состоянии (то есть одни ее участки сильно спазмированы, в то время как другие - полностью расслабленны ), в результате чего нарушается нормальная моторика кишечника и его проходимость.

Механизм развития свинцовой колики можно объяснить неблагоприятными эффектами, которые оказывает свинец на нервную систему. Дело в том, что данный химический элемент вызывает перевозбуждение вегетативных отделов нервной системы человека, которые отвечают за перистальтику кишечника. При отравлении ртутью также может иметь место непроходимость кишечника. Проникновение большого количества ртути в организма приводит к перевозбуждению и повреждению тканей центральной нервной системы, вследствие этого нарушается правильная перистальтика кишечника.

Тромбозы и эмболии сосудов брыжейки кишечника

Тромбозы и эмболии (закупорка сосуда инородным телом, например, каплей жира, пузырьком газа и др. ) сосудов брыжейки могут вызвать инфаркт кишечника (так как внутри брыжейки к кишечнику подходят его сосуды ), то есть острое нарушение кровоснабжения его тканей, сопровождающееся молниеносным их отмиранием. При некрозе (отмирании ) кишечных тканей, нарушается функция самого кишечника, он теряет способность к перевариванию пищи, секреции слизи, а также к проталкиванию кишечного содержимого дальше по пищеварительному тракту (за счет своей перистальтики ). Тромбозы и эмболии обычно возникают при разнообразных травмах брюшной стенки, сердечно-сосудистых болезнях (инфаркте миокарда, сердечной недостаточности , пороках сердца , атеросклерозе, артериальной гипертензии и др. ), заболеваниях крови, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, артериитах (воспалительных заболеваниях сосудов ), опухолях брюшной полости и др.

Спазмофилия

Спазмофилия – патологический синдром, причиной которого служит расстройство фосфорно-кальциевого метаболизма (обмена веществ ). Спазмофилия чаще всего возникает у маленьких детей (от 2 месяцев до 2 – 3 лет ) и характеризуется пониженным уровнем кальция и высокой концентрацией фосфора и витамина Д в крови, а также некоторыми симптомами (например, судорогами , увеличенным потоотделением, повышенной частотой сердечных сокращений, мышечными подергиваниями, спазмом голосовой щели, посинением и побледнением кожных покровов и др. ).

При данной патологии может возникать непроходимость кишечника. Механизм ее появления напрямую связан с гипокальциемией (сниженным количеством кальция в крови ). При гипокальциемии нервная система переходит в повышенную возбудимость, в результате чего посылается большое количество нервных импульсов к клеткам мышечного слоя кишечника, из-за чего он сильно спазмируется (сжимается ) и теряет способность к адекватной моторике. Нарушение кишечной перистальтики способствует замедлению продвижения кишечных масс по пищеварительной трубке и приводит к развитию непроходимости кишечника.

Каловые камни

При нарушении процессов пищеварения в кишечнике в редких случаях могут образовываться каловые камни (копролиты ), которые представляют собой затвердевшие и оформленные каловые массы. В большинстве случаев, их обнаруживают у пожилых людей, имеющих те или иные проблемы с желудочно-кишечным трактом. Каловые камни, при определенных обстоятельствах, могут послужить причиной закупорки просвета кишечника. При их наличии у пациента всегда присутствует некоторый риск развития непроходимости кишечника.

Предрасполагающими факторами к возникновению копролитов в кишечнике служат нарушенная перистальтика и секреция кишечника, продолжительный застой кишечного содержимого внутри пищеварительного тракта. Основными причинами появления каловых камней в кишке являются различные аномалии развития тонкого или толстого кишечника, болезнь Паркинсона , сидячий образ жизни, травмы головного и спинного мозга, хронические воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования кишечника и др.

Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника – это патология желудочно-кишечной системы, при которой наблюдается втягивание (внедрение ) одного участка кишечника в просвет другого – соседнего ему участка. Эта патология может иметь место при широком спектре заболеваний кишечной системы (аномалиях развития, опухолях, инфекционных болезнях кишечника и др. ), а также при механических травмах передней брюшной стенки и нарушении режима питания. При инвагинации очень часто возникает непроходимость кишечника. Это вызвано как пережатием сосудов брыжейки (странгуляцией ) кишечника, так и внутренней обтурацией (закупоркой ) его просвета. Закупорка кишечника локализуется на уровне того его участка, куда втянулся соседний его участок. Втянутый в просвет кишечник просто механически мешает нормальному продвижению фекалий.

Такая непроходимость еще больше осложняется сдавлением сосудов брыжейки. Пережатие же сосудов брыжейки происходит в момент инвагинации (внедрения ) кишки и по мере развития отека в тканях втянутого участка кишки оно прогрессирует. Сдавление сосудов приводит к отмиранию всех тканей инвагината (втянутого участка кишечника ), вследствие чего нарушается моторика и секреция кишечника и ухудшается его проходимость.

Заворот кишки

Заворот кишки – это патологическое состояние, при котором кишечная петля перекручивается вокруг своей оси либо оси своей брыжейки (удвоенный листок брюшины, посредством которого кишечник подвешен к задней стенке брюшной полости ). При заворотах кишки возникает внешнее ущемление ее стенок, в результате чего ее проходимость нарушается и появляется непроходимость кишечника. Развитию такой непроходимости при заворотах кишки также благоприятствует сдавление сосудов, находящихся в ее брыжейке, что приводит к расстройству кровоснабжения и некрозу (отмиранию ) тканей стенок кишечника. Заворот кишки нередко наблюдается при травмах живота, нарушении режима питания (переедании, вегетарианстве и др. ), пороках развития органов брюшной полости, воспалительных заболеваниях кишечника и брюшины, после хирургических вмешательств, пищевых интоксикаций, физических перегрузок.

Спленомегалия

Спленомегалия – увеличение селезенки в размерах, обусловленное разнообразными причинами. Размеры селезенки могут значительно возрастать при заболеваниях крови (гемолитических анемиях , лейкозах , лимфомах , гемоглобинопатиях, тромбоцитопенической пурпуре и др. ), аутоиммунных болезнях (системной красной волчанке , ревматоидном артрите , узелковом периартериите и др. ), инфекциях (малярии , сепсисе , тифе, бластомикозе, мононуклеозе , эхинококкозе, гистоплазмозе , бруцеллезе и др. ). Существенно увеличенная селезенка может сдавливать снаружи петли кишечника, из-за чего может развиться его непроходимость.

Муковисцидоз

Муковисцидоз – генетическое заболевание, при котором нарушается работа железистой ткани в железах внешней секреции. Муковисцидоз вызывается мутацией в гене CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза ), находящемся на седьмой хромосоме. Этот ген кодирует специальный протеин, ответственный за транспортировку ионов хлора внутри различных клеток. Поскольку экспрессия (то есть активность ) гена муковисцидоза более выражена в слюнных железах, тканях дыхательных путей, железистых клетках кишечника, поджелудочной железы, то, первым делом, при данной болезни страдают как раз именно эти ткани. В них нарушается выработка секрета, он становиться густым, трудно отделяется с поверхности клеток, что и обуславливает характерную для муковисцидоза клиническую картину.

Непроходимость кишечника при данной патологии связана с нарушением переваривания пищи в более верхних отделах пищеварительного тракта (желудке, двенадцатиперстной кишке ) из-за недостатка соответствующих секретов (желудочного, поджелудочного и кишечного сока ) и замедлением моторики кишечника (вследствие наличия непереваренной пищи и дефицита кишечной слизи, облегчающей продвижение фекалий по кишке ).

Виды непроходимости кишечника

Существует достаточно много видов непроходимости кишечника. Она может быть высокая (непроходимость на уровне тонкого кишечника ) или низкая (непроходимость на уровне толстого кишечника ), острая или хроническая, полная или частичная, врожденная или приобретенная. Однако, в первую очередь, эту непроходимость классифицируют в зависимости от механизма ее возникновения. Различают механическую, динамическую и сосудистую непроходимость кишечника. Эта классификация является основополагающей, поскольку она объясняет не только механизм происхождения непроходимости кишечника, но и ее причины, а также некоторые морфофункциональные особенности течения патологии.

Механическая непроходимость кишечника

Механическая непроходимость кишечника бывает трех типов. Первым из них является обтурационная непроходимость кишечника. Она имеет место при механической окклюзии (закупорке ) просвета кишечника на каком-либо его уровне. Перекрытие просвета тонкой или толстой кишки может быть обусловлено патологическим процессом (болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовые сращения и др. ), расположенным в стенке кишечника (с внутренней стороны ), либо может быть связано с наличием внутри полости кишечника желчных камней, инородных тел, каловых камней, скоплений гельминтов (глистов ).

Обтурационная непроходимость кишечника иногда возникает при сдавлении кишечных петель со стороны брюшной полости. Такое обычно наблюдается при опухолях и кистах органов, находящихся в брюшной полости и соседствующих с кишечником. Ими могут быть печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, желудок. В некоторых случаях опухоль, произрастающая из кишечника, может сдавливать соседние его петли, что также будет затруднять прохождение его содержимого по пищеварительному тракту. Механическая компрессия кишечника со стороны брюшной полости еще возникает при спленомегалии (увеличение селезенки в размерах ), обусловленной разнообразными патологиями.

Вторым типом механической непроходимости кишечника является странгуляционная непроходимость кишечника. Этот тип непроходимости встречается в тех случаях, когда петли кишечника ущемляются в грыжевых воротах (при грыже ) или соединительнотканными спайками либо образуют узлы или завороты (закручивание петли вокруг своей оси ) между собой. В таких случаях происходит не только частичное или полное блокирование продвижения кишечного содержимого, но и возникает сдавление брыжейки кишечника, что сопровождается нарушением его кровоснабжения. Внезапная ишемия (недостаток кровоснабжения ) кишечной стенки приводит к быстрому отмиранию тканей, из которых она состоит.

Последним типом механической непроходимости кишечника служит смешанная непроходимость кишечника. При ней наблюдается одновременная механическая обструкция (закупорка ) просвета кишечника и странгуляция (сжатие ) его брыжейки, то есть сочетание первых двух типов механической непроходимости кишечника. Смешанная непроходимость кишечника обычно наблюдается при инвагинации (втягивание одной петли в другую ) кишечника, грыжах (внешних и внутренних ) и спайках брюшной полости. Смешанная непроходимость кишечника очень похожа на странгуляционную непроходимость кишечника (и при первой и при второй имеет место закупорка просвета кишечника и сдавление его брыжейки ), однако она немного отличается от нее. При смешанной непроходимости кишечника обтурация (закупорка ) и странгуляция следуют параллельно и не зависят друг друга. При странгуляционной непроходимости кишечника окклюзия просвета кишки всегда зависит от степени странгуляции ее брыжейки. Чем сильнее странгуляция, тем выраженнее закупорка кишечной полости.

Динамическая непроходимость кишечника

Динамическая непроходимость развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника. При некоторых состояниях происходит расстройство периодической и последовательной смены сократительных движений мышечного слоя кишечной стенки, обеспечивающих постепенное продвижение кишечного содержимого вдоль всего пищеварительного тракта. Замедление или полное отсутствие перистальтики кишечника приводит к блокированию транзита кишечной массы по кишечной системе. В этом и состоит суть динамической (функциональной ) непроходимости кишечника. Стоит отметить тот факт, что при данной непроходимости никакой механической обструкции (закупорки ) просвета кишки или странгуляции ее брыжейки не наблюдается. В зависимости от механизма появления динамическая непроходимость кишечника делится на паралитическую и спастическую.

Паралитическая непроходимость развивается в результате существенного снижения тонуса миоцитов (мышечных клеток ) кишечной стенки. При такой непроходимости гладкая мускулатура кишечника теряет способность к сокращению и перистальтике, то есть возникает ее тотальный (полный ) парез (паралич ). Существует большое количество причин, которые способствуют возникновению данной формы динамической непроходимости кишечника. Ими могут быть нарушения метаболизма (обмена веществ ) в организме (уремия, гипопротеинемия, гипокалиемия и др. ), расстройства работы центральной нервной системы (травмы и опухоли головного и спинного мозга, инсульты и др. ), воспалительные болезни органов и тканей брюшной (перитонит, аппендицит, панкреатит, холецистит и др. ) и грудной (пневмония, инфаркт миокарда, плеврит ) полости и др. При паралитической непроходимости кишечника все его петли равномерно вздуты и напряжены (при механической кишечной непроходимости вздутие наблюдается только выше области закупорки ).

Симптом	Механизм появления этого симптома	Как проявляется данный симптом?
Боли в животе	Боли в животе при непроходимости кишечника вызваны повреждением нервных рецепторов, расположенных в его стенке. Повреждение рецепторов при механической и динамической непроходимости обусловлено сдавлением (например, при образовании узлов, заворотов между петлями ) или перерастяжением (при вздутии ) стенок кишечника. Поражение рецепторного аппарата кишечника при сосудистой непроходимости, в большинстве случаев, спровоцировано молниеносным отмиранием тканей из-за дефицита кровоснабжения. При странгуляционной непроходимости (разновидность механической непроходимости ) повреждение нервов также связано с недостатком кровоснабжения стенок кишечника.	Боли в животе являются ведущим и самым выраженным симптомом. В начале болезни они возникают в виде приступов, которые сменяются периодами затишья. По мере прогрессирования патологии болезненные ощущения становятся постоянными. Боли в животе при непроходимости кишечника вначале являются острыми и нестерпимыми, потом они приобретают ноющий, тупой характер. Боли могут быть диффузными, разлитыми, без четкой локализации или иметь четкое местоположение.
Тошнота	Тошнота и рвота на начальных этапах заболевания развиваются как рефлекторный ответ организма на нарушение пассажа желудочно-кишечного содержимого по пищеварительному каналу. В более поздних стадиях эти симптомы обусловлены общей интоксикацией организма (вредными токсинами , образующимися в кишечнике и через кровь попадающих в различные органы ) и перерастяжением верхних отделов тонкого кишечника.	Тошнота и рвота - довольно распространенные симптомы непроходимости кишечника. Их наблюдаются в 70 – 90% случаев. В начале болезни рвотные массы состоят из желудочного и дуоденального содержимого, чуть позже они приобретают гнилостный, зловонный характер (каловая рвота ), что свидетельствует о серьезном застое в области тонкого кишечника.
Рвота
Головная боль	Головная боль и слабость развиваются в результате интоксикации организма вредными продуктами обмена, образующимися в процессе жизнедеятельности кишечной микрофлоры.	Головная боль и слабость не служат специфичными симптомами непроходимости кишечника, однако их появление - нередкое явление при данной патологии. Эти два симптома могут возникать в любое время заболевания.
Слабость
Вздутие живота	Вздутие живота вызвано значительным расширением кишечных петель, причинами которого обычно являются определенные патогенетические факторы, такие как накопление газов и фекалий в просвете кишечника, транссудация в его полость избыточного количества жидкости из сосудов, расстройство нервной регуляции (парез или паралич нервных окончаний, иннервирующих стенку кишечника ).	Вздутие живота является одним из основных (но не постоянных ) симптомов непроходимости кишечника (встречается в 75 – 85% случаев ). Вздутие живота, как правило, не наблюдается при спастической непроходимости кишечника (одна из форм динамической непроходимости ). При паралитической и сосудистой непроходимости вздутие живота чаще всего диффузное. При обтурационной и странгуляционной оно неравномерное, ассиметричное (вздутие происходит только в области приводящей петли, тогда как отводящая спадается ).
Задержка стула	Задержка стула при механической непроходимости кишечника обусловлена нарушением проходимости кишечной трубки, возникающим вследствие появления какого-либо препятствии на пути транзита содержимого кишечника. При динамической непроходимости кишечника задержка стула возникает в результате расстройства его нормальной перистальтики. При сосудистой непроходимости замедление продвижения кишечного содержимого по кишке связано с нарушением кровоснабжения кишечных стенок.	Задержка стула при непроходимости кишечника не является постоянным симптомом. Это следует помнить. По статистике этот симптом возникает только в 60 – 70% новых случаев. Стул у пациента может сохраняться, если закупорка кишечника произошла в более верхних его отделах. В таких случаях оставшееся кишечное содержимое ниже участка компрессии или странгуляции свободно будет продвигаться к анальному отверстию. В редких случаях может наблюдаться только задержка стула с обычным отхождением газов.
Сухость языка	Сухость языка, тахикардия (), одышка, снижение артериального давления возникают при непроходимости кишечника из-за эндотоксикоза и снижения общего объема циркулирующей крови (ОЦК ). Эндотоксикоз (внутренняя интоксикация ) организма пациента вызван всасыванием токсичных продуктов жизнедеятельности бактерий из кишечника в кровь. Понижение ОЦК связано с транссудацией (проникновением ) излишней жидкости из сосудов кишечника в его полость.	Данные симптомы (сухость языка, тахикардия, одышка, снижение артериального давления ) развиваются у пациента не сразу. Как правило, это происходит в середине болезни (через 12 – 17 часов от начала заболевания ). Некоторые из этих симптомов могут развиваться раньше (особенно при значительных болевых ощущениях в области живота ). Здесь все зависит от вида непроходимости кишечника, степени его тяжести, наличия осложнений, причины нарушения проходимости пищеварительного тракта.
Тахикардия
Одышка
Снижение артериального давления

Стадии непроходимости кишечника

В самом начале заболевания (фаза илеусного крика ) у пациента наблюдаются острые боли в области живота. Болевой синдром порой бывает очень выражен, поэтому он часто сопровождается признаками шока (снижение артериального давления, учащение дыхания и сердечных сокращений, побледнение кожи и др. ). Болезненность является непостоянной и зачастую пропадает на некоторый неопределенный срок, после чего возникает новый приступ болей в животе. Данная фаза, как правило, длится от 12 до 17 часов. За фазой илеусного крика сразу же следует фаза интоксикации. На этом этапе болезни у пациента, помимо болей в животе, возникает рвота, тошнота, запор (задержка стула и газов ), сердцебиение, иногда снижается артериальное давление, появляется шум плеска при движениях в области живота. Болезненные ощущения в животе становятся постоянными.

Длительность фазы интоксикации не превышает 36 часов. После 30 - 36 часов с момента начала заболевания наступает терминальная фаза, характеризующаяся тяжелыми нарушениями обмена веществ, нарушением нормальной работы многих органов (сердца, почек, печени, легких, головного мозга и др. ) вздутием живота, резким снижением артериального давления, малым и редким пульсом, появлением каловой рвоты и перитонита (воспаления брюшины ). Терминальная фаза непроходимости кишечника очень часто заканчивается смертью пациента.

Диагностика непроходимости кишечника

Диагностика непроходимости кишечника довольно сложна, так как данную патологию легко спутать с большим количеством других заболеваний органов, располагающихся как внутри брюшной полости, так и за ее пределами. Основными методами ее диагностики служат клинические (анамнез, внешний осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ) и лучевые (рентгенография и ультразвуковое исследование ) методы исследований. Помимо них при непроходимости кишечника назначают еще и добавочные обследования, например, полстаканную пробу Шварца, зондовую энтерографию, некоторые виды лабораторных исследований (общий анализ крови и биохимический анализ крови ).

Методы, используемые в диагностике непроходимости кишечника

Метод диагностики	Методика	Какие признаки заболевания выявляет данный метод?
Анамнез	Сбор анамнеза предполагает расспрос врачом пациента относительно его жалоб, времени и места их появления, длительности патологии, факторов (например, физических нагрузок, травм живота и др. ), способствовавших развитию заболевания. При сборе анамнестических сведений врач также обязан спросить у больного насчет наличия у него дополнительных болезней и перенесенных в прошлом хирургических вмешательств на органах брюшной полости.	Путем сбора анамнеза можно установить наличие у пациента характерных для непроходимости кишечника симптомов и признаков (болей в животе, его вздутия, отсутствия стула, тошноты, рвоты и др. ). Помимо этого можно получить много полезной добавочной информации, помогающей врачу более точно оценить состояние больного, спрогнозировать течение заболевания, определить и распланировать эффективную тактику лечения.
Внешний осмотр живота	Внешний осмотр служит обязательной процедурой, которою использует каждый врач в своей повседневной практике. Осматривается пациент в положении лежа, раздетый по пояс, после или во время сбора анамнеза.	При непроходимости кишечника можно выявить вздутие живота, его асимметрию, довольно редко – видимую кишечную перистальтику. Язык у таких пациентов сухой, обложен белым налетом. Их общее состояние обычно средней тяжести или тяжелое. Кожа у них бледная. Сами больные довольно беспокойные, изредка имеют повышенную температуру тела, одышку.
Пальпация	При пальпации врач исследует живот пациента с помощью своих пальцев. Это необходимо для более точного установления локализации болей в животе, обнаружения его вздутия и различных патологических процессов (например, опухолей, кист ).	Благодаря пальпации удается установить наиболее болезненные точки, что помогает предположить уровень обструкции (закупорки ) кишечника. При обнаружении объемных образований можно также сделать вывод о возможной причине обструкции.
Перкуссия живота	При перкуссии живота врач производит постукивание своими пальцами о брюшную стенку живота пациента. При таком постукивании возникают различные звуки, которые он и анализирует.	При непроходимости кишечника слышен выраженный тимпанический (барабанный ) звук, что свидетельствует о серьезном вздутии кишечных петель. Такой звук может быть локальным или, наоборот, диффузным (распространенным ). В некоторых случаях при непроходимости кишечника с помощью перкуссии можно выявить звук плеска в животе.
Аускультация живота	При аускультации живот пациента выслушивается с помощью фонендоскопа. Данный прибор помогает определить наличие разнообразных шумов внутри брюшной полости.	Характерными признаками непроходимости кишечника при аускультации являются гиперперистальтические шумы (то есть шумы, связанные с повышенной кишечной перистальтикой ). В более поздних сроках кишечные перистальтические шумы могут вообще исчезать. В таких случаях нередко определяется шум падающей капли.
Рентгенография	Рентгеновский снимок делают в положении больного стоя. В случае тяжелого состояния пациента такое исследование производят в латеральной позиции лежа (то есть лежа на левой стороне ). Рентгеновские лучи, прошедшие через тело пациента, попадают на специальную пленку, которая их улавливает, в результате чего формируется изображение, на котором можно разглядеть брюшную полость изнутри.	При непроходимости кишечника на рентгенограмме (снимок, получающийся при рентгенографии ), как правило, можно выявить чаши Клойбера (горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника ), пневматоз кишечника (скопление газа в его просвете ). Кроме этих двух признаков при данной патологии также можно обнаружить поперечную исчерченность у петель кишечника, которая формируется благодаря утолщению круглых складок его слизистой оболочки.
Полстаканная проба Шварца	Для осуществления этой пробы пациенту дают выпить 100 мл рентгеноконтрастного вещества, а затем делают обзорную рентгенографию брюшной полости.	Полстаканная проба Шварца, по сравнению с обычной рентгенографией, позволяет более эффективно выявить кишечную окклюзию (закупорку ) и определить ее местонахождение.
Зондовая энтерография	Зондовая энтерография является намного более прогрессивным методом диагностики, в отличие от полстаканной пробы Шварца либо простой рентгенографии. При данном методе рентгеноконтрастное вещество вводят через специальный катетер прямо в полость двенадцатиперстной кишки. После этой процедуры делают рентгенографию брюшной полости.	Зондовая энтерография тоже, как и полстаканная проба Шварца, помогает достаточно быстро и точно определить наличие у пациента непроходимости кишечника и установить ее локализацию.
Ультразвуковое исследование (УЗИ )	Во время данного исследования на переднюю брюшную стенку помещается передатчик ультразвуковых волн. С помощью него производится исследование всей брюшной полости. Этот датчик не только воспроизводит ультразвуковые волны, но и регистрирует их. Эхо-сигналы, попавшие обратно в передатчик, транспортируются в компьютер, в котором информация переводится в электронную и отображается на экране аппарата УЗИ в виде картинки.	При непроходимости кишечника с помощью ультразвукового исследования можно выявить значительное расширение его просвета, утолщение его стенок, отдаление друг от друга круглых кишечных складок, скопление жидкости в участках кишки, которые локализуются выше закупорки. Также с помощью УЗИ можно разглядеть присутствие возвратно-поступательных движений мышечной стенки кишечника, что будет служить признаком механической кишечной непроходимости. При динамической непроходимости можно наблюдать полное отсутствие моторики кишечника.
Общий анализ крови	Забор крови для общего, токсикологического и биохимического ее анализа осуществляется прямо из локтевой вены. Кровь берут утром, натощак, в специальные одноразовые вакуумные шприцы (вакутайнеры ). Потом она доставляется в лабораторию. Кровь для общего анализа помещается в гематологические анализаторы, которые необходимы для подсчета в ней количества клеточных элементов, а также некоторых других индикаторов. Кровь для биохимического (токсикологического ) анализа помещают в биохимический (токсикологический ) анализатор, который высчитывает процентное содержание различных химических веществ, содержащихся в плазме крови.	С помощью общего анализа крови при непроходимости кишечника можно обнаружить анемию (снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови ), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ), повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ) . Иногда (например, при тромбозах сосудов брыжейки, спленомегалии ) можно выявить тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов ), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (то есть повышение в крови молодых форм лейкоцитов – миелоцитов, промиелоцитов и др. ).
Биохимический и токсикологический анализ крови		С помощью биохимического анализа в крови можно выявить некоторые патологические изменения (повышение креатинина , мочевины , аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина , снижение общего белка, альбумина, калия, кальция, железа и др. ). Если непроходимость кишки была вызвана отравлением , то с помощью токсикологического анализа можно установить токсичное вещество, спровоцировавшее интоксикацию.

Лечится ли непроходимость кишечника без операции?

Лечением кишечной непроходимости занимается врач-хирург. Если у пациента присутствуют симптомы непроходимости кишечника, то ему следует немедленно обратиться к данному специалисту, поскольку это заболевание является достаточно серьезным и может быстро привести к летальному исходу. Лечить непроходимость кишечника в домашних условиях категорически не рекомендуется, так как, в большинстве случаев, такое лечение оказывается бесполезным, а в некоторых случаях еще и приводит к ухудшению состояния больного и смазыванию (маскированию ) истинной клинической картины в момент поступления того в хирургическое отделение, что неблагоприятно отражается на скорости и точности установления окончательного диагноза. Считается, что только у 40% пациентов, при их поступлении в хирургическое отделение, консервативное лечение помогает устранить непроходимость кишечника.

Это лечение, первым делом, включает декомпрессию кишечника, то есть эвакуацию из желудка и кишечника их содержимого. Для декомпрессии верхних отделов кишечника обычно используют назогастральные зонды (специальные трубки, вводимые в желудочно-кишечный тракт через нос ) или эндоскопы. Чтобы разрешить толстокишечную непроходимость назначают сифонную клизму (промывание толстого кишечника теплой водой через специальный зонд ). Декомпрессионные мероприятия позволяют разгрузить желудочно-кишечную систему, уменьшить в ней давление и снизить количество вредных веществ в кишечнике, которые попадая в кровь, вызывают общую интоксикацию организма.

Помимо этих мероприятий, пациенту при кишечной непроходимости прописывают медикаментозную терапию, включающую введение через капельницу детоксицирующих (реополиглюкина, рефортана, полиглюкина и др. ) и белковых (альбумина, плазмы ) препаратов. Эти лекарственные средства помогают нормализовать микроциркуляцию в сосудах, выровнять артериальное давление, уменьшить внутренний токсикоз , возместить водно-электролитные потери. Кроме этих препаратов также назначаются новокаиновые паранефральные (околопочечные ) блокады (разновидность обезболивающих процедур ) и спазмолитики (но-шпа, папаверин, атропин и др. ). Они нужны для восстановления нормальной моторики кишечника. В некоторых случаях таким больным прописывают разнообразные антибактериальные препараты для предотвращения быстрого некроза (отмирания ) кишечных стенок при активно размножающейся в обтурированном (закупоренном ) кишечнике микрофлоре.

При непроходимости кишечника, вызванной отравлениями тяжелыми металлами (ртутью, свинцом ), назначают соответствующие антидоты (противоядия ), например, при отравлении ртутью выписывают натрия тиосульфат или унитиол, при интоксикации свинцом - димеркапрол, Д-пеницилламин. При состояниях, связанных с гипокалиемией, которая может быть одной из причин непроходимости кишечника, назначают препараты калия. Спазмофилию (одну из причин непроходимости кишечника ) лечат с помощью противосудорожных средств (например, гамма-оксимасляной кислоты, седуксена ), кальция хлорида, глюконата кальция, сульфата магния. На ранних стадиях тромбоза сосудов брыжейки кишечника назначают антикоагулянты (гепарин ) и тромболитики (стрептокиназу, альтеплазу, тенектеплазу и др. ). Эти медикаменты способствуют быстрому рассасыванию внутрисосудистых тромбов и восстанавливают кровоснабжение тканей кишечных стенок.

Вне зависимости от причины непроходимости кишечника, степень эффективности консервативного лечения оценивается по общему состоянию пациента. Если в течение первых 3 – 4 часов с момента поступления больного в медицинское учреждение все лечебные мероприятия не вызвали улучшения его самочувствия, не уменьшили болезненность у него в животе, не сняли основную симптоматику данного заболевания и не поспособствовали нормальному отхождению газов и стула, то делается вывод о ее нецелесообразности, вследствие чего пациента направляют на оперативное вмешательство.

Народное лечение при непроходимости кишечника

В связи с высоким риском различных осложнений (например, перитонита, перфорации кишечника, внутреннего кровотечения, сепсиса и др. ) и летального исхода при непроходимости кишечника не рекомендуется использовать в качестве лечения народные средства, предварительно не проконсультировавшись с лечащим врачом.

Когда необходима операция?

Экстренное оперативное вмешательство (то есть осуществление операции в течение первых 2 часов с момента поступления пациента в стационар ) при непроходимости кишечника необходимо, когда помимо признаков и симптомов непроходимости еще присутствуют признаки перитонита (воспаления брюшины ), тяжелой интоксикации и дегидратации (обезвоживания ). Такими признаками могут быть сниженное артериальное давление, повышение температуры тела, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений ), напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга (усиление болей в животе при специальном ощупывании передней брюшной стенки ) и Менделя (усиление болей в животе при постукивании пальцами о переднюю брюшную стенку ) и др. Экстренная операция также обязательна в тех случаях, когда на основании данных анамнеза и внешнего осмотра у врача складывается впечатление, что непроходимость кишечника является странгуляционной. Например, такое часто бывает при обнаружении у пациента внешней грыжи живота.

Согласно статистике только 25% новых поступающих больных нуждаются в экстренном оперативном лечении, тогда как остальная часть обследуется в течение нескольких часов для установления точного диагноза и получает консервативное лечение, которое включает декомпрессию желудочно-кишечного тракта и медикаментозную терапию для снижения степени внутренней интоксикации и энтеральной (кишечной ) недостаточности. Консервативное лечение необходимо проводить только первые 3 – 4 часа с момента поступления пациента, если оно является неэффективным, то этот факт также служит показанием к хирургическому лечению непроходимости кишечника.

Хирургическое лечение непроходимости кишечника

Хирургическое лечение непроходимости кишечника состоит из нескольких последовательных этапов. Перво-наперво, таким больным делают наркоз (общее обезболивание ). В подавляющем большинстве случаев используют эндотрахеальный наркоз (иногда с эпидуральной анестезией ). Продолжительность оперативного вмешательства, как и его объем (то есть количество разнообразных хирургических манипуляций ), зависит от вида непроходимости кишечника, ее тяжести, причины, наличия осложнений, дополнительных заболеваний органов сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой и других систем. После наркоза делают срединную лапаротомию (разрез передней брюшной стенки живота прямо по ее середине ) для вскрытия брюшной полости и ее осмотра. Затем очищают брюшную полость от скопившегося в ней транссудата (выпота жидкости из сосудов ), экссудата (воспалительной жидкости ), крови, фекальных масс (которые могут оказаться в брюшной полости при перфорации кишки ) и др.

Ревизию (осмотр ) брюшной полости на предмет наличия в ней закупоренного участка кишки начинают с новокаиновой блокады (обезболивания ) корня брыжейки кишечника. В процессе осмотра уделяют внимание всем участкам тонкого и толстого кишечника, особенно их труднодоступным и невидимым для глаза отделам. После выяснения причины кишечной непроходимости приступают к ее устранению. Методы устранения всегда различаются, потому что существуют разные причины кишечной непроходимости. Так, например, при обычном завороте петли тонкого кишечника без соединительнотканных спаек просто производят их разворачивание в обратном направлении, без каких-либо добавочных оперативных мер, а при опухоли кишечника осуществляют ее полное удаление с частичной резекцией (вырезанием ) его приводящего и отводящего отделов.

В процессе операции (или после нее ) проводят декомпрессию (эвакуацию из кишечника его содержимого ) желудочно-кишечного тракта. Данную процедуру осуществляют с помощью специальных трансназальных или трансректальных зондов (вводимых либо через нос, либо через анальное отверстие ), выбор которых зависит от уровня непроходимости кишечника. При тонкокишечной непроходимости применяют трансназальные зонды, а при толстокишечной – трансректальные. Опорожнение кишечника может быть осуществлено через зонд и со стороны самого кишечника, после его энтеротомии (разрезания здоровой петли кишки ). После декомпрессии края раны ушивают и назначают пациенту различные группы препаратов (детоксицирующие, противовоспалительные средства, антибиотики, антикоагулянты, корректоры микроциркуляции, витамины, минеральные элементы и др. ) для поддержания нормального общего состояния и профилактики различных неблагоприятных осложнений (например, перитонита, разрывов швов, тромбозов, сепсиса и др. ).

Профилактика непроходимости кишечника

Из-за наличия большого количества причин и факторов, которые могут способствовать появлению непроходимости кишечника, ее профилактика достаточно трудное занятие. Однако если пациент отводит пристальное внимание своему здоровью, то для него это не будет столь тяжелой проблемой.

Какие могут быть осложнения у непроходимости кишечника?

Несмотря на то, что непроходимость кишечника сама, по факту, является осложнением, это не мешает ей давать другие не менее серьезные осложнения. По сути, непроходимость кишечника и опасна тем, что она может привести к другим наиболее катастрофическим осложнениям (например, сепсису, перитониту, перфорации кишки и др. ), которые и приводят, в большинстве случаев, к летальному исходу пациента. Проблема еще состоит в том, что зачастую непроходимость кишечника осложняется не одной единственной патологией, а несколькими. Например, при непроходимости кишечника может возникать перфорация кишки с массивным внутренним кровотечением , которые затем приводят к перитониту (воспалению брюшины ). Появление таких сложных каскадов обусловлено разнообразными предрасполагающими факторами, которые часто нельзя проконтролировать во время лечения непроходимости кишечника, поэтому при появлении у пациента малейших признаков данной патологии, ему следует, как можно раньше обратиться к хирургу.

Основными осложнениями непроходимости кишечника могут быть:

• Перитонит. Перитонит представляет собой патологию, при которой воспаляются листки брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы брюшной полости снаружи и брюшную полость изнутри. Возникновение перитонита при непроходимости кишечника, в основном, обусловлено проникновением микрофлоры из полости кишечной трубки (через ее поврежденные стенки ) в брюшную полость.
• Сепсис. Сепсис - это чрезмерная воспалительная реакция организма, появляющаяся в ответ на системную инфекцию, при которой в крови пациента размножается большое количество микробов . Попадание в кровь бактерий при непроходимости кишечника возможно вследствие того, что при ней часто подвергаются некрозу ткани его стенок, из-за чего оголяются сосуды и содержимое кишечника, содержащее большое количество микробов, контактирует с ними.
• Перфорация кишечника. Перфорация (прободение ) кишечника - это патологическое состояние, при котором в стенке кишечника образуется одно или несколько отверстий различного диаметра. Через это отверстие (отверстия ) в брюшную полость может поступать кишечное содержимое, поэтому перфорация кишечника - очень серьезное осложнение. Появление перфорации при непроходимости кишечника связано с повышением внутриполостного давления в закупоренной кишке, нарушением ее кровоснабжения и повреждением ее стенки под действием микрофлоры.
• Некроз кишечной стенки. Некроз (отмирание ) тканей стенки кишечника возникает в результате нарушения ее кровоснабжения. Такой некроз довольно частое явление при инвагинации, завороте кишок, тромбозах и эмболиях сосудов брыжейки кишечника, опухолях и кистах органов брюшной полости. Во всех этих случаях сосуды кишечника либо сдавливаются механически, либо закупориваются тромбом или другими инородными телами (например, каплями жира ), из-за чего нарушается их проходимость для крови.
• Внутреннее кровотечение. Внутреннее кровотечение - частое явление при непроходимости кишечника, осложняющейся его перфорацией (прободением ) и/или частичным разрывом. Оно появляется в результате механического разрыва сосудов, питающих кишечник.

Как отличить запор от непроходимости кишечника?

Запор (или констипация ) - это симптом, характеризующийся затрудненной и несвоевременной дефекацией (опорожнением кишечника ). При запорах наблюдается редкое отделение небольших количеств твердого, сухого кала, причем практически каждый поход в туалет доставляет пациенту серьезный дискомфорт. Чтобы облегчиться, ему часто приходиться натуживаться или прибегать к некоторым специфическим приемам, которые могут ускорить эвакуацию содержимого прямой кишки (например, во время дефекации помогать себе пальцами ). Частота походов в туалет «по-большому» у таких больных, как правило, снижена (менее трех раз в неделю ).

Существуют так называемые хронические и острые запоры. Первые мучают пациентов довольно продолжительный срок и обычно возникают в результате неправильного питания, гиподинамии (пассивный образ жизни ), беременности, стрессов , недостаточного потребления жидкости, значительных физических нагрузок, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, приема некоторых медикаментов. При острых запорах у больного дефекация чаще всего отсутствует в течение нескольких дней. Причинами таких запоров, как правило, служат различные формы кишечной непроходимости (механическая, динамическая, сосудистая ), так что помимо отсутствия стула, у него появляются еще и разнообразные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с непроходимостью кишечника (боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры и др. ).

Таким образом, острый запор не является отдельным заболеванием, а служит (точнее - иногда может служить ) лишь одним из симптомов непроходимости кишечника, в то время как хронический запор служит индикатором неблагоприятного состояния желудочно-кишечной системы.

Можно ли использовать слабительное при непроходимости кишечника?

Слабительные средства при механической или сосудистой непроходимости кишечника использовать нельзя. В таких ситуациях они только усугубят клиническую картину и повысят риск появления у пациента различных осложнений. Эти средства могут назначаться только при динамической непроходимости кишечника, которая появляется в результате нарушения иннервации стенок кишечника. Учитывая тот факт, что пациент не в силах самостоятельно установить вид беспокоящей его кишечной непроходимости, ему, перед употреблением какого-либо слабительного средства, рекомендуется сначала обратиться к лечащему врачу, который может помочь ему в этом вопросе.

Помогает ли клизма при непроходимости кишечника?

Клизмы, как средства консервативного лечения, часто применяются в борьбе с непроходимостью кишечника. Однако их используют далеко не при всех видах данной патологии (например, их не прописывают при странгуляционной и сосудистой кишечной непроходимости ). Основным показанием к осуществлению клизмы, как правило, служит механическая толстокишечная непроходимость, то есть непроходимость, появившаяся в результате внутренней закупорки просвета толстого кишечника каким-либо препятствием. Клизмы обычно не рекомендуется делать пациентам с геморроем , воспалительными и онкологическими заболеваниями прямой кишки, пролапсом (выпадением ) прямой кишки, желудочными и кишечными кровотечениями. Следует отметить тот факт, что клизмы при механической толстокишечной непроходимости не всегда приносят положительный эффект.

1365

Кишечная непроходимость представляет собой патологию, при развитии которой нарушается - частично либо полностью - функциональность кишки как тонкой, так и толстой. Соответственно желудочное содержимое, будь то пища либо кишечные соки, не в состоянии передвигаться по пищеварительной системе. Кроме того, наблюдается формирование воспалительных процессов, затрагивающих брюшную полость. Отдельным подвидом данного заболевания является динамическая кишечная непроходимость, которая, в свою очередь, разделяется на спастический и паралитический вид. В первом случае динамическая непроходимость кишечника возникает по причине резкого спазма, во втором - на фоне прекратившихся сокращений стенки органа.

Спастическая непроходимость кишечника

В соответствии с медицинской статистикой спастическая кишечная непроходимость диагностируется достаточно редко. При ее формировании кишечное содержимое не имеет возможности передвижения в силу стойкого спазма мышц кишечной стенки.

В список причин, провоцирующих развитие подобного состояния, входят:

• Раздражение стенок кишок, которое может быть спровоцировано инородными телами, желчными камнями, аскаридой и прочими.
• Повышенная возбудимость стенки органа, которую могут вызывать проблемы с ЦНС, хроническая интоксикация организма тяжелыми металлами либо никотином.
• Подобный эффект может вызвать уремия либо порфирия.
• Спазмы могут возникать в качестве ответа на воздействия отдаленных раздражителей, к примеру, прохождение через мочеточник камней.

Спазм может длиться как несколько минут, так и несколько часов. Спастическая непроходимость не зависит от возраста.

Что касается симптоматики, основным признаком проблемы является сильная боль схваткообразного характера.

Локализация ее непостоянна и зачастую она может растекаться по животу. Для данного вида патологии нехарактерно постоянное присутствие запоров и наличия газов, этот симптом наблюдается лишь у некоторых пострадавших и не слишком устойчив. Общее состояние пациента нарушено не слишком явно, живот при визуальном осмотре не изменен. Иногда может наблюдаться вытянутость брюшной стенки, соответственно живот приобретает форму ладьи. Данное состояние выявляется при помощи рентгена с использованием контраста.

Что касается терапии данного вида кишечной непроходимости, чаще всего достаточно консервативного вмешательства, при котором назначаются спазмолитики, прогревание живота, физиотерапевтические методики. Все процедуры проводятся на фоне лечения основной патологии. Если же не удается достичь желаемого результата консервативным лечением, в процессе операции проблемный участок накрывают салфеткой, пропитанной горячим физраствором, что обычно приводит к положительному результату. Эффективным может оказаться и укол новокаина, который вводят в брыжейку органа.

Паралитическая непроходимость кишечника

Чаще всего паралитическая инвагинация возникает на фоне инфекционно-токсических нарушений в нервно-мышечной системе стенки кишки. Чаще всего основные причины развития патологии - наличие ограниченного либо разлитого перитонита, прочих инфекционных процессов, излишняя раздраженность нервных рецепторов, возникающая при стенокардии либо инфаркте миокарда.

По мере того как в дальнейшем ведут себя раздражители, паралитическая кишечная непроходимость либо проходит, либо становится упорствующей. Достаточно часто патология развивается после проведения лапаротомии. Преимущественно страдают от ее появления тучные либо легкораздражимые люди, склонные к гемостазу.

Еще одной причиной формирования заболевания является патологический процесс, провоцирующий развитие некроза стенки кишки. Это может быть тромбоз либо эмболия сосудов брыжейки.

Фактически именно с паралитической инвагинацией и ее вариациями специалистам приходится сталкиваться чаще всего . Она является весьма опасным осложнением и в качестве самостоятельной патологии не наблюдается. Достаточно часто данный вид непроходимости являет собой необратимый этап нарушения перистальтики органа, однако, это явление встречается все же реже, нежели роторные нарушения.

Они представляют собой рефлекторный парез кишки, при котором наличествуют:

• равномерное вздутие в области живота;
• боли разлитого характера в животе;
• невозможность отхождения газов;
• запоры;
• рвотные приступы.

Обычно парез - это последствие лапаротомии, травмы с кровоизлияниями в область брыжейки. Степень его различна, может оказаться как легкой, так и весьма тяжелой, оказывающей негативное влияние на общее состояние пациента.

Основными признаками паралитической непроходимости считают:

• Распирающие боли, носящие тупой характер, без четкой локализации, иррадиации.
• Следующим по частоте проявления симптомом является обычно многократная рвота, которую сопровождает срыгивание содержимого желудка. Рвотные массы отличаются обильностью, зачастую в них присутствуют кровянистые включения в результате эрозий, язвенных образований и диапедезного желудочного кровотечения.
• Вздутие равномерно, живот при прощупывании отличается ригидностью стенки.
• Перистальтика органа может быть сильно ослабленной либо полностью отсутствующей.

Традиционная терапия паралитической непроходимости

Лечение данного вида непроходимости органа должно быть комплексным, устраняющим патологию, которая спровоцировала развитие явления. Для восстановления моторики кишечника назначают процедуры, способствующие восстановлению перистальтики. В качестве консервативного лечения используют Аминазин и Прозерин, при этом их применение требует определенной последовательности . Первоначально вводится Аминазин либо его аналоги, спустя 50 минут - Прозерин. Действенным способом является электростимуляция органа.

Пострадавшим назначают декомпрессию желудка и кишечника. Для этого назначают назогастральную катетеризацию 12-перстной кишки наряду с тонкой кишкой. Нарушенный гомеостаз корректируют в соответствии с общепринятыми принципами терапии острой непроходимости кишечника. Хирургическое вмешательство в случае паралитической патологии используется редко: при развитии патологии в совокупности с перитонитом, тромбозом либо эмболией брыжеечных сосудов, при смешанном типе непроходимости (в случае, когда наблюдается сочетание паралитического компонента вкупе с механическим).

Диета - еще один способ лечения динамической кишечной непроходимости. Если рассматривать послеоперационный период, меню должно включать жидкие, теплые, несоленые продукты, при этом объем каждой порции не должен превышать 200 грамм. Благодаря такому питанию уменьшается секреторная функция, соответственно желчь и ферменты не в состоянии растворить материал шва. Для снижения активности кишечника из рациона убирают жирные блюда, твердые продукты. Табу накладывается на жареные и острые блюда, копчености, алкогольное питье, газировки. Для разжижения стула рекомендуется употреблять повышенное количество жидкости. Из меню убирают продукты, способствующие развитию метеоризма, - капусту, бобы, молоко. Во избежание запоров не помешает включение в рацион свежего кефира, который также способствует нормализации кишечной микрофлоры.

Народные способы лечения непроходимости

Как дополнительный способ при комплексной терапии динамической непроходимости кишечника могут быть использованы рецепты народной медицины. Однако, необходимо учитывать возможность негативной реакции организма на растительные компоненты.

Теперь рассмотрим наиболее востребованные рекомендации:

Перед использованием любого из рецептов нелишней будет консультация лечащего врача.

В практической деятельности врачи очень часто пользуются термином «кишечная непроходимость». В нозологическом смысле этот термин не конкретен. Лишь в очень редких случаях непроходимость кишок оказывается действительно самостоятельным заболеванием.

В подавляющем количестве случаев под картиной кишечной непроходимости проходит большое число самых различных заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости кишечника как их частный, но грозный симптом. Таким образом, кишечная непроходимость может явиться и основным заболеванием, и быть лишь симптомом какого-либо другого заболевания, и осложнять самые различные болезни в качестве дополнительного события. Вместе с тем, развывшись, кишечная непроходимость по своей клинической значимости, тяжести и угрозе смертельного исхода приобретает самодовлеющее значение.

Это обстоятельство заставляет выделять и рассматривать ее как особое заболевание, нередко откладывая на время вопрос о первопричине самой непроходимости. Это тем более оправдано, что патогенез заболевания, многообразные расстройства в организме при кишечной непроходимости в последующем связаны главным образом с формой непроходимости и со степенью изменений кишечной стенки и гораздо меньше зависят от болезни, послужившей причиной непроходимости. Приходится выделять случаи кишечной непроходимости еще и потому, что именно наличие непроходимости кишок при самых разнообразных заболеваниях обязывает к быстрому и правильному принятию таких лечебных активных мероприятий, от которых в большинстве случаев зависит исход этого грозного события.

Практически в понятие кишечной непроходимости входят все случаи, при которых сполна или отчасти приостанавливается последовательное продвижение любого содержимого кишок по ним в направлении от привратника желудка до заднепроходного отверстия, какими бы причинами это ни было вызвано. Во многих случаях такая приостановка продвижения кишечного содержимого бывает временной, эпизодической и может быстро прекратиться сама, вызвав некоторые незначительные патологические проявлении или даже не успев ими сопроводиться.

Классификация кишечной непроходимости

По причинам ее вызывающим, кишечная непроходимость может быть динамической (в результате нарушения двигательной функции кишечной стенки) и механической, возникающей благодаря грубым механическим препятствиям для продвижения кишечного содержимого.

В качестве причины, вызывающей возникновение кишечной непроходимости ранее выделяли еще и роль расстройства кровообращения в брыжейке и кишечных петлях, благодаря чему последние становятся непроходимыми из-за спазма или ее паралича еще прежде, чем разовьется инфаркт или некроз кишечной стенки на участке нарушенной циркуляции. Однако такая рекомендация сегодня не находит всеобщей поддержки, и подобные случаи кишечной непроходимости на этапе до некроза кишечной стенки обычно относятся к группе динамической непроходимости. А когда, дело дойдет до кишки, то тогда говорят уже о перитоните, и хирургу приходится иметь дело уже с ним.

Динамическая кишечная непроходимость

Возникновение динамической кишечной непроходимости в результате нарушения двигательной функции кишечной стенки может произойти либо из-за резкого локального спазма кишки (спастическая непроходимость), либо же, наоборот, из-за отсутствия сокращения кишечной стенки (паралитическая кишечная непроходимость).

Спастическая кишечная непроходимость в большинство случаев поддается ликвидации консервативными мерами. Если этого добиться не удается, то во время операции покрывают спазмированный участок кишки салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором, и это, как правило, дает положительный результат. Полезна также инъекция новокаина в брыжейку кишки.

Причиной спазма является обычно раздражение кишечной стенки инородным телом, желчным камнем, и т. п., но иногда и не удается выявить убедительных причин для возникшего спазма. Возможно, что имеет место повышенная возбудимость кишечной стенки, обусловленная рядом разнообразных причин, как, например, общей повышенной нервной возбудимостью организма, заболеванием ЦНС, хроническим отравлением организма, например свинцом, и т. п. Возможны рефлекторные спазмы кишок в ответ на отдаленные раздражения, например прохождение камня по мочеточнику и др.

Паралитическая кишечная непроходимость чаще всего является результатом инфекционно-токсических изменений в нервно-мышечном приборе кишечной стенки. Наиболее часто она развивается при ограниченном или разлитом перитоните, при других инфекционных процессах в брюшной полости, вследствие перераздражения нервных рецепторов (желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, диафрагмы, почек и мочеточников, при , инфаркте миокарда и т. п.). Она способна или проходить по мере ослабления этих раздражений, или становиться упорствующей по мере закрепления последних.

Весьма часто она имеет место после лапаротомии, реже не осложненной инфекцией и перитонитом, особенно у легкораздражимых или очень тучных, склонных к гемостазу людей. Наконец, она развивается при любом патологическом процессе, приводящем к некрозу кишечной стенки ( , эмболия брыжеечных сосудов), таких органов, как поджелудочная железа или печень, при внутрибрюшных кровоизлияниях, а также при потоке различных забрюшинных раздражений.

Возможно ее возникновение и при острых болевых событиях, имеющих своим источником заболевание сосудов конечностей, без какого-либо тромбоза сосудов брыжейки. Фактически паралитическая кишечная непроходимость - это самая частая непроходимость, с которой врачам приходится встречаться на практике в самых различных ее вариациях.

Паралитическая кишечная непроходимость всегда является очень грозным осложнением и без того тяжелого основного заболевания. Как самостоятельное заболевание ее никто не наблюдал. Нередко паралитическая непроходимость кишок представляет собой крайнюю и просто необратимую степень нарушения двигательной функции кишечника. Гораздо чаще наблюдаются более легкие роторные нарушения в виде рефлекторного пареза кишок, сопровождающегося равномерным , болями по всему животу, не отхождением газов, стула, .

Парез часто наблюдается после лапаротомии, сопровождающейся грубыми манипуляциями в брюшной полости, массивной эвентрацией кишок, охлаждением их, а также после травмы, сопровождавшейся кровоизлияниями в брыжейку, забрюшинную клетчатку. Степень тяжести такого пареза различна: от легкой, продолжительностью в несколько часов, до очень тяжелой, способной резко утяжелить состояние больных. Особенно тяжело переносят парез кишок тучные пожилые люди, склонные к гемостазу; у них вздутие кишечника и подпирание диафрагмы может привести к резкому нарушению сердечной и дыхательной деятельности вплоть до быстрого катастрофического исхода.

Механическая кишечная непроходимость

Обычно механическую непроходимость кишок разделяют на два вида: обтурационную и странгуляционную кишечную непроходимость.

Термином обтурационная непроходимость обозначают закупорку или сужение просвета кишки чаще изнутри; в противоположность странгуляционной непроходимости, здесь жизнеспособность кишечной стенки не нарушена, так как брыжейка с ее артериями, венами и нервами остается несдавленной. В группу обтурационной непроходимости относят кишечную непроходимость вследствие рубцового сужения кишки, сужения ее просвета опухолью, закупорку кишки инородным телом, клубком глист, вследствие резкого перегиба кишки и т. п.

При странгуляционной непроходимости также имеет место укрытие просвета кишки, но оно происходит чаще извне и при этом возникает нарушение брыжеечного крово-лимфообращения со сдавлением нервов большего или меньшего отрезка кишки. Вследствие этого создается непосредственная возможность для быстрого некроза кишечной стенки. К странгуляционной непроходимости относят заворот кишок, все виды ущемлений, узлообразование.

Та кишечная непроходимость, которую называют гемостатической, возникающая в результате эмболии или фомбоза брыжеечных сосудов с нарушением кровообращения кишечной стенки различного происхождения (при странгуляции гемостаз возникает в результате непроходимости, а при тромбозе гемостаз является основой заболевания). А непроходимость при этом возникает в результате некроза кишечной стенки, являясь, таким образом, одним из видов паралитической непроходимости, и, в конечном счете, отходит из категории динамической в категорию механической, заканчиваясь по типу странгуляции. Исход заболевания, как в том, так и в другом случае завершается развивающимся перитонитом, связанным с некрозом кишечной стенки.

Наконец, как к обтурационной, так и к странгуляционной непроходимости должна быть отнесена инвагинация кишок. Внедрение участка кишки в другую (чаще в нижележащую) вначале вызывает закупорку просвета кишки и является как бы типичным примером обтурационной непроходимости. По мере увеличения инвагинации вместе с петлей кишки в инвагинат втягивается и кишечная брыжейка. Вслед за этим происходит нарушение крово- и лимфообращения, а так же иннервации инвагинированной петли, вплоть до ее некроза. Таким образом, непроходимость приобретает характер странгуляционной.

Патологоанатомические изменения в стенке кишок и в брюшной полости при кишечной непроходимости оказываются разнообразными применительно к отдельным ее формам.

При динамической и обтурационной непроходимости они долгое время носят характер растяжения кишечной стенки с явлениями кровяного и лимфатического застоя в кишке и в брыжейке. В соответствии с этим в полости брюшины сравнительно рано появляется транссудат, сначала прозрачный, желтоватого, реже кровянистого цвета. Только лишь много позже транссудат этот становится мутным из-за перехода его в экссудат, а еще позже он может стать и гнойным, приобрести дурной запах и оказаться загрязненным кишечными микроорганизмами вследствие усилившейся проницаемости кишечной стенки и развития так называемого «пропотного» перитонита.

К этому времени и внутри кишечных петель на территории непроводимости могут наступить не только застойные изменения в слизистой оболочке, но возникнуть и различной глубины и размеров «дистензионные» язвы. В отдельных случаях может возникнуть перфорация язв с каловым перитонитом и интоксикацией, иногда дело может дойти и до обширного некроза перерастянутой кишечной стенки.

При кишечной странгуляционной непроходимости изменения в кишке и в полости брюшины аналогичны как при ущемленной грыже.

Остановка перистальтической активности кишечника может указывать на развитие диагноза: динамическая кишечная непроходимость. Это серьезное заболевание, при котором отмечается нарушение функционирования толстой или тонкой кишки, в результате чего в кишечнике образуется застой газа и кишечного содержимого. Заболевание сопровождается острой болью и воспалительными процессами, возникающими в брюшной полости. При несвоевременном обращении к врачу, возрастает риск летального исхода.

Характеристика заболевания

Динамическая непроходимость кишечника развивается в силу разных причин. В большинстве случаев она вызвана сбоями нейрогуморальной регуляции деятельности кишечника.

Болезнь протекает в двух формах:

1. Паралитическая форма.
2. Спастическая форма.

Паралитическая форма

Паралитическая форма представляет собой наиболее распространенную форму заболевания. У больного в кишечнике начинает происходить повышенное газообразование, жидкое содержимое скапливается и не продвигается по кишечнику. Тонус мышечного слоя ослабляется. Паралич кишечника может возникнуть в одном месте или охватить все отделы желудочно-кишечного тракта.

Причины возникновения динамической непроходимости паралитической формы служат различные заболевания. Этот вид недуга появляется как осложнение перитонита. Тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии ведут к тяжелейшей форме кишечной непроходимости.

Паралитическая непроходимость может возникнуть в послеоперационный период, как осложнение.

Для паралитической непроходимости характерны следующие симптомы:

• вздутие живота;
• рвота;
• задержка стула;
• повышенное газообразование;
• грудной тип дыхания;
• тахикардия;
• сухость во рту.

Больного беспокоят тупые распирающие боли, которые носят постоянный характер. В кишечнике образуется застой, его содержимое начинает гнить, появляются бактерии.

Спастическая форма

Спастическая форма динамической кишечной непроходимости является редким видом проявления этого заболевания. Чаще всего она развивается в молодом возрасте. Причины ее возникновения:

При спастической форме в кишечнике образуется мышечный спазм, в результате чего движение содержимого прекращается.

Заболевание начинается внезапно. Основной симптом: схваткообразная резкая боль без какой-либо определенной локализации. Вздутия живота не наблюдается, несмотря на то, что у больного отмечается задержка стула. Интоксикации организма, как это бывает при паралитической непроходимости, не происходит.

Протекание непроходимости у детей

У детей динамическая непроходимость чаще всего диагностируется в паралитической форме. Причиной ее возникновения могут служить перенесенные хирургические операции. Также начало недугу могут дать:

• инфекционные заболевания;
• пневмония;
• кишечная дисфункция.

У детей болезнь начинается с сильных болей и рвоты. Кишечные массы возвращаются в желудок, этот процесс сопровождается резкими болями, во рту появляется неприятный запах.

Живот ребенка становится вздутым, теряет эластичность. При дальнейшем обследовании в условиях стационара, у ребенка будут выявлена тахикардия, увеличение петель кишечника, процесс может сопровождаться повышением температуры.

У грудных детей может возникнуть инвагинация, одна из разновидностей кишечной непроходимости. При этом заболевании один участок кишечника внедряется в просвет другого.

Стадии заболевания

Заболевание протекает неравномерно, для него характерны три стадии:

1. Начальная стадия длится не более 12 часов, она характеризуется болевыми ощущениями в области живота.
2. Промежуточная стадия продолжается около суток. Боль на этом этапе стихает. Стул отсутствует, газообразования нет. Начинается вздутие живота.
3. Поздняя стадия начинается через полтора суток от начала заболевания. В это время в кишечнике активно развиваются воспалительные процессы. Организм подвергается острой интоксикации. Наблюдается обезвоживание.

Методы диагностики динамической непроходимости

Для того чтобы поставить диагноз, врач прежде всего обращает внимание на состояние больного и симптомы проявления болезни. Характерные симптомы для этого вида заболевания:

• вздутие живота;
• задержка стула;
• рвота;
• распирающие боли в животе.

Состояние больного может быть выражено разной степенью тяжести: от средней формы до тяжелой. В начале заболевания температура может быть понижена, по мере развития недуга она повышается. У пациента замеряется пульс, обычно, он учащенный. При осмотре языка врач отметит сухой язык, покрытый налетом грязноватого цвета. О наличии недуга скажет вздутый живот с неправильной конфигурацией и возможной асимметрией. На размеры живота указывает длительность заболевания.

Обследование живота проводят с использованием фонендоскопа. При нанесении легких толчковых движений, в животе прослушивается плеск.

Врач обращает внимание на клиническую картину заболевания, наличие хирургических операций, травм, открытого и закрытого характера, воспалительных процессов.

Дальнейшая диагностика проводится с привлечением инструментальных методов исследования:

• рентген, как основной метод диагностики данного заболевания, который позволяет определить наличие и локализацию раздутия кишечника;
• рентгеноконтрастное исследование, как дополнительный метод при затруднениях в постановке диагноза;
• ирригоскопия;
• колоноскопия;
• ультразвуковое исследование.

При проведении обследования, динамическую непроходимость дифференцируют от острого панкреатита, холецестита, прободной язвы, острого аппендицита. Поскольку эти заболевания имеют похожую симптоматику.

Как лечить

Лечение динамической непроходимости должно осуществляться только в условиях стационара. При появлениях первых симптомов болезни, больной должен быть незамедлительно госпитализирован. Только таким способом можно избежать летального исхода.

Лечение в больше мере будет направлено на устранение причин, послуживших началу заболевания. Это может быть:

• перитонит;
• плевмония;
• кишечные инфекционные заболевания;
• эмпиема плевры.

Одновременно будут произведены процедуры, направленные на возбуждение перистальтики кишок. Для этих целей внутривенно вводят лекарственные препараты:

• глюкоза;
• натрия хлорид;
• калия хлорид.

Активировать функцию кишечника можно с помощью Аминазина, Прозерина, Убретида.

По особым показаниям больному сделают промывание желудка, сделают клизму.

Если заболевание было вызвано перитонитом или тромобозом брыжеечынх сосудов, будет назначен хирургический метод устранения проблемы.

С помощью консервативных методов обычно лечат только спастическую форму кишечной непроходимости. При паралитической форме заболевания, обычно, прибегают к хирургическому вмешательству.

Прогноз заболевания при своевременном обращении к врачу и корректном курсе лечения благоприятный. Летальный исход может насупить при поздней диагностике болезни. В группу риска входят люди пожилого возраста и лица со слабым иммунитетом.