Форма № 100 по Военной медицине (с пояснениями)
Первичная медицинская карточка является документом персонального медицинского учёта, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи раненым и больным на передовых этапах медицинской эвакуации. Заполненная медицинская карточка имеет юридическое значение – она свидетельствует факт ранения (заболевания) и даёт право раненому (больному) на эвакуацию в тыл.
Карточка заводится на всех раненых и больных, выбывших из строя в связи с ранением или заболеванием на срок не менее одних суток, при первом оказании им врачебной помощи, т.е. в ПМП части (корабля), МедСБ или ОМО. В госпиталях первичная медицинская карточка заводится только на тех раненых (больных), которые поступили, минуя ПМП, МедСБ и ОМО, не подлежат лечению в данном госпитале и после оказания неотложной медицинской помощи будут эвакуированы в другое лечебное учреждение. Направление в госпиталь раненых и больных из ПМП воинских частей (кораблей), МедСБ и ОМО без первичных медицинских карточек (или историй болезни) не разрешается.
На этапе медицинской эвакуации, где раненому (больному) впервые оказана медицинская помощь, заполняются лицевая сторона первичной медицинской карточки и её корешок. После этого корешок отрезается от карточки и используется для составления очередного донесения по медицинской службе. Заполненная карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и вместе с эвакуируемым раненым (больным) отправляется на следующий этап медицинской эвакуации. При этом медицинская карточка прикрепляется к повязке раненого или вкладывается в левый карман его верхней одежды.
Первичная медицинская карточка раненого (больного), оставленного в ПМП части (корабля) для лечения сроком до пяти суток, используется как история болезни. В этом случае на оборотной стороне карточки ежедневно делаются записи о состоянии раненого (больного) и оказанной медицинской помощи, а по окончании лечения указывается его исход.
Оборотная сторона первичной медицинской карточки раненого (больного), поступившего на следующий этап медицинской эвакуации, используется для записи данных о медицинской помощи, оказанной ему на первом этапе. Заполнение первичной медицинской карточки продолжается до того момента, когда на раненого (больного) заводится история болезни. При этом карточка вклеивается в историю болезни между первым и вторым её листками.
На оборотной стороне карточки указывается также исход ранения (заболевания), если он наступил до заполнения истории болезни. При возвращении раненого (больного) в часть указывается наименование или почтовый адрес части; в случае смерти – её причина и место захоронения умершего. Первичная медицинская карточка раненого (больного), умершего во время эвакуации, передаётся в лечебное учреждение, куда был доставлен труп.
При заполнении лицевой стороны карточки необходимые сведения записываются в соответствующие строки. Кроме того, для обозначения вида санитарных потерь в левой части карточки и на её корешке имеются символические рисунки:
Для обозначения характера и локализации ранения используются имеющиеся на лицевой стороне карточки силуэты человека (характер ранения подчёркивается; места ранений, ожогов и повреждений костей и сосудов обводится). Таким путём обозначаются очерёдность, способ и этап эвакуации раненого (больного).
Имеющиеся по краям карточки цветные полосы предназначены для сигнализации следующему этапу медицинской эвакуации о неотложных мероприятиях, в которых нуждается раненый (больной).
КРАСНАЯ ПОЛОСА оставляется в тех случаях, когда раненый (больной) нуждается в неотложной медицинской помощи. Если необходимости в этом виде помощи на следующем этапе медицинской эвакуации нет, полосу отрывают при заполнении карточки.
ЖЁЛТАЯ ПОЛОСА обозначает необходимость проведения санитарной обработки. Если необходимости в этом нет, полоса отрывается при заполнении карточки.
ЧЁРНАЯ ПОЛОСА указывает на необходимость изоляции раненого (больного) по поводу инфекционного заболевания, реактивного состояния, поражения бактериологическим оружием. Если раненый (больной) в изоляции не нуждается, полоса отрывается при заполнении карточки.
СИНЯЯ ПОЛОСА обозначает необходимость проведения специальных мероприятий при поражении проникающей радиацией. Если необходимости в специальной помощи нет, полосу отрывают при заполнении карточки.
Если раненый (больной) нуждается одновременно в нескольких медицинских мероприятиях, на карточке могут быть оставлены две, три или четыре полосы.
Первичные медицинские карточки на всех раненых и больных, выбывших с определившимся исходом (возвращённых в часть, умерших) и не имевших историй болезни, не позднее чем через месяц после наступления исхода пересылаются через вышестоящего начальника медицинской службы в архив Военно-медицинского музея Министерства обороны России.
Первичная медицинская карточка (форма 100) является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным на этапе медицинской эвакуации. Заполненная медицинская карточка имеет также юридическое значение – она свидетельствует факт ранения (заболевания) и дает право раненому (больному) на эвакуацию в тыл, а также получения, в дальнейшем, выплат и льгот, связанных с ранением.
А. Лицевая часть карточки Ф.100
Б. Обратная сторона карточки Ф.100
Карточка заводится на всех пораженных, выбывших из строя в связи с ранением (заболеванием) на срок не менее одних суток при первом оказании им врачебной помощи. В больнице карточка заполняется в том случае, если пораженный не подлежит лечению в этой больнице и будет эвакуирован в другое лечебное учреждение. Если же он остается на лечение в этой больнице, то заводится история болезни. В отряде первой помощи (или другом этапе, где впервые была оказана врачебная помощь) заполняется только лицевая сторона карточки и ее корешок (записи в корешке и в карточке должны полностью совпадать). После этого корешок отрезается от карточки и используется для составления отчета в том учреждении, которое выдало карточку. Заполненная карточка подписывается врачом, заверяется печатью учреждения и вместе с эвакуируемым пораженным направляется на следующий этап медицинской эвакуации. При этом ф-100 прикрепляется к повязке раненого или вкладывается в левый карман его одежды.
Первичная медицинская карточка пораженного, оставленного в медицинском отряде для лечения используется как история болезни. В этом случае на оборотной стороне карточки ежедневно делаются записи о его состоянии и оказанной медицинской помощи, а по окончании лечения указывается его исход.
Оборотная сторона ф-100 пораженного, поступившего на следующий этап медицинской эвакуации, используется также для записи данных о медицинской помощи, оказанной ему на этом этапе. Заполнение первичной медицинской карточки продолжается до того момента, когда на пораженного заводится история болезни. При этом карточка вклеивается между первым и вторым ее листами.
На оборотной стороне карточки указывается также исход ранения, если он наступил до заполнения история болезни. При возвращении пораженного на производство указывается наименование и почтовый адрес того места, куда он возвращается; в случае смерти – причина и место захоронения умершего. Первичная медицинская карточка пораженного, умершего во время эвакуации, передается в лечебное учреждение, куда был доставлен труп.
Имеющиеся по краям карточки цветные сигнальные полосы предназначены для информирования медицинского персонала последующего этапа медицинской эвакуации о неотложных мероприятиях, в которых нуждается пораженный. Красная полоса «Неотложная помощь» оставляется в тех случаях, когда раненый или больной нуждается в неотложной медицинской помощи. Если необходимости в этом нет, то полосу отрывают при заполнении карточки. Желтая полоса «Санитарная обработка» обозначает необходимость проведения специальной обработки раненого. Черная полоса «Изоляция» оставляется при необходимости временной изоляции раненого (больного). Синяя полоса «Радиационное поражение» оставляется при необходимости в проведении специальных мероприятий при поражении проникающей радиацией. Если раненый нуждается одновременно в нескольких медицинских мероприятиях, на карточке могут быть оставлены две, три или четыре полосы (может не быть и не одной полосы).
6.8 ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ СИЛАМИ И СРЕДСТВАМИ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Управление силами и средствами гражданской обороны здравоохранения осуществляется в соответствии с Законами РФ, Указами Президента РФ, постановлениями Правительства РФ, нормативными и распорядительными документами МЗ и СР РФ, приказами и распоряжениями начальников ГО, территориальных органов ГО и ЧС.
Управление – целенаправленная деятельность руководящего состава и органов управления гражданской обороны здравоохранения по поддержанию постоянной готовности подчиненных им формирований и учреждений, подготовке их к медицинскому обеспечению пораженного населения и руководству ими при выполнении поставленных задач.
Управление представляет собой замкнутую систему (контур), обязательно включающую органы управления, объекты управления и каналы связи (прямые и обратные).
Первичная медицинская карточка - документ военно-медицинского учета, способствующий обеспечению преемственности и последовательности оказания медицинской помощи пораженным и больным на этапах медицинской эвакуации (см. Лечебно-эвакуационное обеспечение ). П. м. к. является юридическим документом, удостоверяющим факт боевого поражения и заболевания, связанного с пребыванием на театре военных действий (на фронте).
Первичная медицинская карточка заводится на пораженных и больных, потерявших боеспособность вследствие поражения или заболевания на срок не менее 1 сутки, при оказании им первой врачебной помощи на медицинском пункте полка (МПП), в отдельном медицинском батальоне (омедб), отдельном медицинском отряде (ОМО) или военном полевом госпитале (ВПГ). На МПП карточку заполняют на всех пораженных и больных, которые после оказания им медицинской помощи подлежат эвакуации, а в омедб, ОМО и ВПГ - на поступивших непосредственно, минуя предшествующие этапы, т.е. не имеющих этого документа.
Первичная медицинская карточка имеет лицевую и оборотную стороны (рис . ), и состоит из основной части и корешка. Основная часть находится у пораженного (больного) в течение всего периода лечения (до выздоровления или летального исхода), а корешок остается на том этапе, где впервые заполнена П. м. к. и служит документом для учета поступивших пораженных (больных) с поля боя, очага массовых поражений (заболеваний) и др.
При заполнении П. м. к. четко, разборчиво вписывают название медпункта (учреждения),
время заполнения, паспортную часть (полностью фамилию, имя, отчество), проставляют номер удостоверения личности, жетона и данные о времени ранения (поражения) и заболевания (со слов пострадавшего, сопровождающего или по предположению заполняющего П. м. к.). Обводят кружком условный знак вида оружия (обычного, ядерного, химического, бактериологического). На изображении контуров тела человека кружком обозначают локализацию ранения (ожога), а между ними подчеркивают нужные слова (мягкие ткани, кости, сосуды, полостные раны, и). В разделе «Медицинская помощь» подчеркивают слова, отражающие вид мероприятий, и обозначения доз, указывают вид анатоксина, антидота. Время наложения жгута определяют по сведениям, указанным при оказании первой медицинской помощи на теле раненого или на бумаге, укрепленной под жгутом, или полученным от раненого.С целью указания,
в каком положении (лежа, сидя) транспортировать пораженного (больного), об очередности (I, II, III) его отправления и вида транспорта обводят кружками соответствующие фигуры и римские цифры. На корешке обозначают реальные сведения об эвакуации, т.е. каким транспортом и когда был эвакуирован пораженный (больной). В графе «Диагноз» уточняют характер ранения (сквозное, слепое, проникающее, непроникающее), характер повреждения кости (перелом, повреждение), определяют примерный процент ожога и приводят другие сведения, дополняющие информацию о поражении (болезни). От основной части карточки оставляют те цветные полосы, которые имеют важное значение для следующего этапа, остальные - отрезают. Таким же образом заполняется корешок - его лицевая и оборотная стороны. Заполненную карточку разборчиво подписывает врач, после чего заверяет печатью и вкладывает в левый карман куртки пораженного (больного). Заполняют карточку простым карандашом. На следующем за МПП (омедб, ОМО, ВПГ) этапе, где пораженному (больному) оказывают квалифицированную медицинскую помощь, записывают необходимые данные на оборотной стороне основной части П. м. к. Записи эти продолжаются до заведения истории болезни, в которую включают карточку.| Иллюстрации по статье: | ||||
Преемственность и последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий могут быть достигнуты при условии четкого ведения медицинской документации, позволяющей медицинскому персоналу знать о состоянии раненых и больных на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях. В этом отношении наибольшее значение имеют документы персонального медицинского учета (первичная медицинская карточка и история болезни). Первичная медицинская карточка заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее одних суток, при первом оказании им врачебной помощи.
В госпитале первичную медицинскую карточку заводят только на тех пораженных и больных, которые поступают сюда, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации и не подлежат лечению в данном госпитале, а после оказания медицинской помощи или без таковой будут эвакуированы в другие лечебные учреждения. В медицинской карточке отмечают наименование медицинского пункта (учреждения), выдающего карточку, анкетные данные раненого или больного, время ранения (заболевания), диагноз, оказанная медицинская помощь, порядок, способ и очередность эвакуации. Диагноз должен отражать характер поражения, период, степень тяжести, а по возможности и ведущий синдром поражения.
Заполненная карточка является юридическим документом, поскольку она удостоверяет факт ранения или заболевания и, следовательно, дает право на эвакуацию в тыл. Заполненный корешок карточки остается в данном медицинском пункте и используется как отчетный документ. Карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и вместе с пораженным или больным (в левом кармане верхней одежды или закрепленной на повязке) направляется на следующий этап эвакуации.
По краям карточки имеются отрывные цветные полосы. Красная полоса предназначена для информации следующего этапа медицинской эвакуации о нуждаемости в неотложной помощи, желтая - о необходимости проведения полной санитарной обработки, синяя - свидетельствует о радиационном поражении, а черная - о необходимости изоляции пораженного (больного) при инфекционном заболевании или психическом расстройстве. Оборотная сторона медицинской карточки используется для записей о проведенных лечебных мероприятиях на последующих этапах медицинской эвакуации. Заполнение карточки продолжается до тех пор, пока не заводится история болезни, в последнем случае карточка вклеивается в болезни. Первичная медицинская карточка раненого или больного, оставленного для лечения в команде выздоравливающих МПП (сроком не более 5 сут), используется как история болезни, при этом динамика заболевания ежедневно отмечается на обороте карточки. 28 Первичные медицинские карточки на всех раненых и больных, выбывших с определившимся исходом (возвращены в часть, умерли) и не имевших истории болезни, не позднее чем через месяц пересылаются через вышестоящего начальника медицинской службы в архив Военномедицинского музея МО РФ.
История болезни ведется в госпитале - на всех госпитализированных, в омедб (омедо) - на временно госпитализированных по нетранспортабельности, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 сут, в лазаретах медицинских пунктов частей - на раненых и больных со сроком лечения более 5 сут. История болезни заводится один раз и ведется до определившегося исхода.
При эвакуации раненых в другое лечебное учреждение болезни направляют вместе с пораженным в эвакуационном конверте. В истории болезни лаконично излагаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, четко формулируется диагноз, отмечается динамика заболевания и результаты лечения. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных, ЭКГ и т. п.) также целесообразно вписывать в болезни, чтобы избежать их утраты. После определившегося исхода лечения пораженного (больного) в истории болезни составляется эпикриз, в котором кроме основных данных о течении поражения, лечения и исходе указывается сколько этапов эвакуации прошел пораженный, сколько дней прошло с момента поражения, состояние в момент выписки, годность к военной службе. История болезни подписывается лечащим врачом, начальником отделения, а затем начальником медицинской части лечебного учреждения. После составления документов медицинской отчетности лечебных учреждений законченные истории болезни пересылаются в архив ВММ МО РФ.
Кроме этих документов в медицинских пунктах и учреждениях ведутся документы группового учета: книга учета раненых и больных, предназначенная для регистрации всех поступивших на данный этап, а также для учета лиц, нуждающихся в систематическом врачебном наблюдении, книга учета переливания крови и кровезаменителей. В лаборатории ведется книга учета лабораторных исследований. Всех госпитализированных регистрируют в алфавитной книге. При выписке в часть раненым выдают справки о ранении, заболевании. Единая медицинская документация в значительной мере способствует реализации преемственности и последовательности проводимых лечебно-диагностических мероприятий на этапах эвакуации и обеспечению единства и непрерывности системы этапного лечения. В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть важность твердого знания каждым военным врачом принципов организации медицинской помощи пораженным и больным терапевтического профиля в условиях современной войны.
Типичный вопрос: Нужна помощь. Мать инфицирована.Ребенку чуть больше года. При каждом посещении врачей в детской карте ставится шифр R75. А в настоящий момент они на карточку стали ставить треугольники, обосновывая это приказом главврача. Имеют ли врачи на это прав? И могут ли они ставить данный шифр на каждой странице детской карточки?
Изначально давайте разберемся с самими кодами и с тем, в каких случаях медицинские работники обязаны их использовать. Самое главное, что стоит знать о кодирование - МКБ необходима для статистического учета, так как именно для этого она и была разработана Всемирной организацией здравоохранения. Как сказано в приказе Минздрава РФ N 170 от 27.05.97, МКБ может быть использована для классификации данных, записанных под заголовками, такими как диагноз, причина госпитализации, состояния, по поводу которых проводилось лечение, причина консультации, которые имеются в разнообразных видах медицинской документации, откуда извлекаются статистические данные и другие виды информации о здоровье. Также в данном документе написано, что состояния, которые связаны с более ранним эпизодом [обращения за медицинской помощью] и которые не оказывают влияние в настоящее время на медицинское обслуживание, не должны регистрироваться. То есть, если вы обратились за стоматологической помощью, и она не связана с ВИЧ-инфекцией, то в учетных формах не должно отражаться наличие у вас ВИЧ.
Теперь давайте разберемся с пометками на обложке медицинской карты. Медицинская карта, как и все иные учетные формы должны заполняться в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ N 255 от 22 ноября2004 г. <<О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг>> (текст приказа в прикрепленных файлах). Данным документом утверждены как сами единые учетные формы, так и инструкции по их заполнению. В нем четко пояснено, что должно быть отражено в тех или иных учетных формах, кем заполнено и откуда эта информация должна быть взята. Изучив этот приказ можно четко понять, что какие-либо пометки (будет ли это код МКБ, или напрямую написано ВИЧ или СПИД, а также любые художества маркером типа перечеркивание, кружочки или треугольнички) и на обложке карты, и на направлениях на консультацию или диагностику являются нарушением.
В данной ситуации вам стоит обратиться в главному врачу (заведующему) лечебного учреждения, потребовав заменить обложку вашей медицинской карты в соответствии с нормативными документами Минздрава, а также указать, чтобы впредь они использовали какие-либо пометки, если это разрешено законом или нормативными актами. В случае, если обращение к главврачу не возымеет своего положительного воздействия, рекомендую обратиться с аналогичным заявлением в органы прокуратуры или в суд в порядке, определенном Главой 25 ГПК РФ.
Юрист Ассоциации АГОРА Сергей Петряков
