Сърдечни тонове и техния произход. Компоненти на първи и втори тон

Лекция номер 10.

Аускултация на сърцето. Сърдечни тонове в норма и патология.

Слушането (аускултацията) на звукови явления, образувани по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като позволява ясно да се локализират различни звуци и благодарение на това да се определят места от формацията.

Изслушването на пациента трябва да се извършва в топла стая и с топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът развива мускулни тремори. В този случай възникват много странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултаторната картина. Изслушването на пациента се извършва със спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят улавя слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си във фазата на максимално издишване. В същото време обемът на въздухосъдържащите бели дробове около сърцето намалява, дихателните шумове, които се появяват в белите дробове, изчезват и звуковата картина на биещото сърце се възприема по-лесно.

В каква позиция на тялото трябва да се слуша пациентът? Всичко зависи от аускултаторната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва във вертикално положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Въпреки това, много звукови феномени, като триене на перикарда, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция на лявата страна, когато сърцето е по-близо до предната гръдна стена. Ако е необходимо, се извършва аускултация с дълбоко дишане с напрежение (проба на Валсалва). В много случаи сърдечната аускултация се повтаря след физическо усилие. За това пациентът е помолен да седне или легне, да направи 10-15 коремни преси и т.н.

Наред със слушането на звуковите явления, възникващи по време на работата на сърцето, сега широко се използва фонокардиографската техника. Фонокардиографията е графичен запис върху хартиена лента на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват като трептения с различни амплитуди и честоти. Едновременно със записа на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен олово, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. Понастоящем фонокардиографията включва запис на звуци в 3 до 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт на наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). С несъмнената диагностична стойност на техниката трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприета от ухото, понякога се оказва по-информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя в 3-5 записани канала и се кодира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията, разбира се, трябва да се припише на ценен, но допълнителен метод на изследване.

При слушане на сърцето се различават тонове и шумове. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат ​​тонове, не заслужават това име, т.к. те, подобно на сърдечните шумове, се получават от неравномерни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т.нар. музикални) са много по-близки до реалните тонове.

Нормално, физиологично, над сърцето се чуват 2 тона. От тях във времето 1-вият съответства на началото на вентрикуларната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.

Произход на първия тон комплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на систолата на сърцето. Както знаете, започва със систола на предсърдията, изтласквайки кръвта, останала в тях, във вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, кратък. Ако ухото ни можеше да възприема поотделно звуци, които са много близо един до друг, бихме чули отделен слаб предсърден тон и по-силен тон, образуван във фазата на камерната систола. Но при физиологични условия ние възприемаме предсърдния компонент на 1-ви тон заедно с камерния. При патологични състояния, когато времето на предсърдната и камерната систола са раздалечени повече от обичайното, ние слушаме отделно предсърдните и камерните компоненти на 1-ви тон.

Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до "0", процесът на свиване на вентрикулите обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва бързо да нараства . По това време, дългосрочен план вентрикуларенили мускулен компонент на тон 1. Вентрикулите на сърцето в този момент на сърдечната систола са 2 напълно затворени торбички, чиито стени са напрегнати около съдържащата се в тях кръв и поради това влизат в трептене. Всички части на стените вибрират и всички дават тон. От това става ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия тон.

Основният компонент на звука на 1-ви тон пада в момента, когато дву- и трилистните клапи на сърцето се затварят с трясък. Тези клапи са затворени, но полулунните клапи все още не са се отворили. Тонът на тази част от стените, която е най-способна да осцилира, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапанкомпонент 1 тон, ще бъде доминиращ по обем. При значителна клапна недостатъчност, тонът на съответния вентрикул напълно ще изчезне от ухото.

Първият тон не само се провежда от вентрикулите и куспидалните клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлезе в тях. Този компонент от 1 тон се нарича съдова. Тъй като това се случва още във фазата на началото на изпразването на вентрикулите, първият тон също улавя периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.

И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърден, мускулен, клапен и съдов.

Периодът на изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръвта. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва неговата диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и от белодробната артерия се връща обратно във вентрикулите на сърцето. Затваря полулунните клапи и възниква втори или диастоличен сърдечен тон.Първият тон е отделен от втория тон с малка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има два компонента или две съставни части. Основната сила на звука е клапанкомпонентът, образуван от вибрациите на куспидите на полулунната клапа. След затварянето на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на системното и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадове на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образувайки втори, по-малко силен компонент на 2-ри тон - съдовакомпонент.

Времето от началото на камерната релаксация до затварянето на полулунните клапи се нарича протодиастолен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане във вентрикулите по това време пада до нула. Клапите на клапите са все още затворени по това време, обемът на кръвта, оставаща във вентрикулите, дължината на миокардните влакна все още не са се променили. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. До края му кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Клапите се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръв, с продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.

В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите, поради въздействието на входящата кръв върху стените им, трети сърдечен тон. Той е глух, най-добре се чува над сърдечния връх в положение на пациента отляво и следва в началото на диастола приблизително 0,18 секунди след 2 тона.

В края на фазата на бавно пълнене на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Вибрациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителен поток във вентрикулите на кръв, изтласкана от предсърдията, водят до появата четвърти сърдечен тон. Обикновено 4-ти тон с ниска амплитуда и ниска честота никога не се чува, но може да бъде определен на FCG при лица с брадикардия. При патологията тя става висока, с висока амплитуда и с тахикардия образува ритъм на галоп.

При нормално слушане на сърцето ясно се чуват само 1 и 2 сърдечни тона. 3 и 4 тона обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че при здраво сърце кръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастола, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а тон 4 всъщност е началният компонент на тон 1 и се възприема неотделимо от тон 1. Появата на 3 тона може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичен 3 тон се чува по-често при деца и юноши. При хора над 30 години 3-ти тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, и кръвта, навлизаща във вентрикулите, предизвиква вибрация на вентрикуларния миокард, който е загубил тонус и еластичност. Но в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а просто тонусът му намалява, например при физически много трениран човек - скиор или футболист от висша спортна категория, който е в състояние на пълно физическо почивка, както и при млади хора, при пациенти с нарушен вегетативен тонус, кръвта, навлизаща в отпуснатите вентрикули на сърцето, може да причини физиологичен 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно с ухото, без използване на фонендоскоп.

Появата на 4-ти сърдечен тон недвусмислено се свързва с патологични промени в миокарда - с миокардит, нарушение на проводимостта в миокарда.

Места за слушане на сърдечни тонове. Въпреки факта, че сърдечните тонове се появяват в ограничено пространство, поради силата си те се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън него. Въпреки това, на гръдната стена за всеки от тоновете има места, където те се чуват по-добре, а звуците, които се появяват в други места на сърдечната област, пречат най-малко.

Може да се приеме, че местата на най-доброто слушане на сърдечните тонове съответстват на точките на тяхното възникване. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. В действителност точките на най-добро слушане на клапите на сърцето не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на произход на звуците, разпределението на звуците по протежение на кръвния поток, плътността на прилепване към гръдната стена на онази част от сърцето, в която се образуват звуците, също играе важна роля. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, които се появяват в клапния апарат.

Митралната клапа се проектира върху областта на прикрепване на 3-тия ляв ребрен хрущял към гръдната кост, но сравнително дебел слой белодробна тъкан, който се характеризира с лоша проводимост на звука, близостта на полулунните клапи го правят нерентабилен да слушате митралната клапа, която образува 1 тон, на това място. Първи сърдечен звукнай-добре се чува на върха на сърцето. Това се дължи на факта, че в областта на сърдечния връх поставяме фонендоскоп върху тази част на гръдния кош, зад която се намира сърдечният връх, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по-силно от това на дясната камера. Хордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Следователно, 1 тон се чува по-добре в областта на прилягане на върха на лявата камера към гръдния кош.

С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 тон започва да се чува по-добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия тон, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на прикрепване към гръдната кост на 3-тия ребрен хрущял отляво и 5-ия хрущял отдясно. Въпреки това, той се чува по-добре малко под проекцията на атриовентрикуларната трикуспидна клапа върху гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост е леко хлътна при пациент, не е възможно фонендоскопът да се постави здраво на гръдния кош на това място. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато прилепне плътно към гърдите.

Втори сърдечен тоннай-добре се чува на базата на сърцето. Тъй като вторият тон е предимно клапен, той има 2 точки на най-добра аускултация - в точката на аускултация на белодробните клапи и в точката на аускултация на аортните клапи.

Звуковите явления на белодробната клапа, образуващи 2 сърдечни тонове, се чуват най-добре в това място на гръдната стена, което е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.

Аортните клапи са положени по-дълбоко от тях, разположени леко медиално и под клапите на белодробната артерия и дори затворени от гръдната кост. Тонът, генериран от затръшването на аортните клапи, се предава по кръвния стълб и стените на аортата. Във 2-ро междуребрие аортата е най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на тон 2, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Провеждайки аускултация на сърцето, следвайте определен ред на слушане. Съществуват 2 правила (редове) за аускултация на сърцето - правилото "осмица" и правилото "кръг".

"Правилото на осемте" включва слушане на клапите на сърцето в низходящ ред според честотата на тяхното поражение при ревматични лезии. Слушайте сърдечните клапи според правилото "осем" в следната последователност:

1 точка - върхът на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),

2-ра точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост (точка на аускултация на аортната клапа и аортния отвор),

3 точка - 2 междуребрие в левия край на гръдната кост (точката на слушане на клапата на белодробната артерия и нейното устие),

4 точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).

5 точка на Botkin - Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка за аускултация на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).

По време на аускултация, според правилото на "кръга", първо слушайте "вътрешните" сърдечни клапи (митрална и трикуспидна), а след това "външните" сърдечни клапи (аортна и белодробна артерия), след това слушайте 5-та точка на Botkin-Erb . Слушайте сърдечните клапи според правилото "кръг" в следната последователност:

1 точка - горната част на сърцето,

2 точка - основата на мечовидния процес,

3 точка - 2 междуребрие в десния край на гръдната кост,

4 точка - 2 междуребрие в левия край на гръдната кост,

5 точка Botkin - Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост.

Слушане на сърдечни тоновеопределят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука на 1 и 2 тона. При откриване на допълнителни тонове се отбелязват техните аускултаторни характеристики: връзка с фазите на сърдечния цикъл, сила и тембър. За да се определи мелодията на сърцето, човек трябва да я възпроизведе мислено с помощта на сричкова фонация.

Разлика 1 от 2 сърдечни тонове. 1 тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2 тона. На местата за слушане на клапите обикновено е по-силен от 2 тона. 2-ри тон, напротив, е малко по-къс, висок и по-силен от 1-ви в местата, където се чуват полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните звуци се предават най-добре със срички. Bu" = tu" n,

и на корема Бу" = тъпо.

Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2-ри тон е по-силен от 1-ви и на местата, където се слушат листчетата. Понякога при бърза и особено нередовна аритмична дейност на сърцето 1 тон може да бъде трудно разграничим от 2-ри.

Промяна в силата на сърдечните тонове.

Сърдечните звуци могат да се променят по сила, характер, да се раздвояват, да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физичните свойства на клапите, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От неедновременното възникване на отделните компоненти, 5. От външни фактори - промени в свойствата на звукопроводимата среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.

Намалени сърдечни тонове. Силата на сърдечните тонове е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в областта на сърцето. . Развитието на белодробен емфизем е още по-важно за отслабването на силата на сърдечните звуци, тъй като емфизематозната белодробна тъкан се характеризира с ниска звукова проводимост. При тежък емфизем сърдечните звуци стават едва чути. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикард също има рязко намаляване на обема на сърдечните звуци.

Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни, по отношение на сърцето, причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, с миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен звук е клапният компонент, ако затварянето на една или друга сърдечна клапа е нарушено, тонът, който се образува по време на работа на клапата, рязко отслабва, до пълно изчезване. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон рязко отслабва. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се отбелязва отслабване на 2-ри тон. Отслабване на 2-ри сърдечен тон се отбелязва при пациенти със спад на кръвното налягане в голямото или в белодробното кръвообращение, когато полулунните клапи се затварят по-слабо от обикновено.

Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в съседство с гръдната стена с по-голяма площ от обичайното, например при набръчкване на белите дробове, 3) при анемия, когато поради намаляване на кръвното вискозитет, сърдечните звуци стават пляскащи, остри, 4) в случаите, когато се увеличава скоростта и силата на свиване на миокарда, например по време на физическо натоварване, при пациенти с тиреотоксикоза, с невропсихична възбуда. При недостатъчно пълнене на вентрикулите с кръв, например със стесняване (стеноза) на митралния отвор, отвора на трикуспидалната клапа, с извънредно свиване на сърцето (с екстрасистол), слаби контракции на вентрикулите на сърцето пълни с кръв се появяват по-бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти се отбелязва и рязко повишаване на тон 1.

Увеличете 2 тона, или както се казва по-често, акцент 2 тона над аортата и белодробната артерия, се среща често и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен, отколкото над аортата. При възрастните хора 2-ри тон над аортата става по-силен, отколкото над белодробната артерия. Усилването на 2-ри тон над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. С уплътняването на куспидите на аортната клапа и особено със склерозата на самата аорта, 2-ри тон достига значителна сила и придобива метален оттенък. По същия начин ще има акцент от 2 тона върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от лобарна пневмония до емфизем.

разделяне на тонове.Бифуркацията на тоновете е такова явление, когато един от двата сърдечни тона се разлага на 2 части, свободно уловени от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава те говорят за разделяне на тона. Възможни са всички преходи между раздвояването на тона и неговото разцепване, поради което няма ясно разграничение между тях.

Бифуркация 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систолата завършва толкова по-бързо, колкото по-малко кръв трябва да прехвърли камерата към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги напълните и толкова по-ниско е кръвното налягане в тях.

Над основата на сърцето бифуркация от 2 тона може да възникне при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен бифуркацията често се наблюдава при пороците на митралната клапа и особено често при митралната стеноза. Тази бифуркация от 2 тона се чува най-добре в 3-то междуребрие от лявата страна на гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо изпълнена с кръв в диастолната фаза и по-малко от обичайното количество кръв се изхвърля в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява във времето спрямо обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера отнема повече от обикновено. В резултат на тези промени в хемодинамиката се получава неедновременно затръшване на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като бифуркация на 2 тона. Така бифуркацията на 2 тона на аортата и на белодробната артерия причинява следните състояния: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално налягане в другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другия, 3) високо налягане в един съд и ниско в другия, 4) повишено кръвоснабдяване в една от вентрикулите, 5) намалено кръвоснабдяване на една от камерите, 6) повишено пълнене на една от камерите и намалено пълнене на другата вентрикул на сърцето.

Бифуркация на 1 тон. Чува се, когато нормалният тон винаги е последван от слаб необичаен тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора с аускултация в легнало положение. Като патологично явление бифуркацията на 1-ви тон възниква при аортна склероза и при повишено кръвно налягане в системното кръвообращение.

Тон на отваряне на митралната клапа. При пациенти с митрална стеноза, с правилния ритъм на сърдечните контракции (без предсърдно мъждене), се наблюдава увеличаване на броя на сърдечните тонове, наподобяващи бифуркация от 2 тона, тъй като третият допълнителен тон бързо следва след 2-ри нормален сърдечен тон . Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, във фазата на бързо пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв, платната на митралната клапа тихо се изтласкват от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа, в началото на фазата на диастола, когато започва бързото пълнене на вентрикулите с кръв, скъсените и склеротични платна на митралната клапа образуват фуниевидна диафрагма. Те не могат да се отворят свободно и да се отдалечат към стените на вентрикула, рязко се стягат под натиска на кръвта и генерират тон на отваряне на митралната клапа. В този случай се формира своеобразен тричленен сърдечен ритъм, т.нар пъдпъдък ритъм.Първият компонент на този тричленен ритъм е първият тон. Той е последван от втори тон в обичайния интервал от време. Почти веднага след втория тон на кратък интервал следва звукът от отварянето на мтралната клапа. Има ритъм, който може да се предава чрез звуци Та-тара, напомнящ, в образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдъци "сън - в-ра". Чува се ритъм на пъдпъдъци с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия на ухо може да се разграничи разликата в интервалите между първи - втори и втори - трети компоненти на получения тричленен ритъм.

ритъм на галоп.Раздвоението на първия тон понякога е много рязко. Частта, отделена от основния тон, се отделя от него с определен интервал, ясно възприеман от ухото, и се чува като отделен самостоятелен тон. Подобно явление се нарича, но ритъмът на галоп, напомнящ на тракането на копитата на галопиращ кон. Този особен тричленен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първи - втори и втори - трети тон се възприемат от ухото като еднакви, интервалът между третия и първия звук след него на следващата триада се възприема като малко по-голям. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най-добре над върха на сърцето и в 3-4 междуребрия вляво от гръдната кост. Чува се по-добре директно с ухото, отколкото с помощта на фонендоскоп. Ритъмът на галоп се засилва след леко физическо усилие, когато пациентът преминава от вертикално в хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.

Допълнителен трети тон с ритъм на галоп обикновено звучи приглушено и кратко. Той може да бъде разположен спрямо основните тонове по следния начин.

1. 
   Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза, по-близо до първия тон. Образува се от разделянето на предсърдния и камерния компонент на първия тон. Нарича се пресистолен ритъм на галоп.
2. 
   В средата на голяма пауза на сърцето се чува допълнителен тон, т.е. в средата на диастола. Свързва се с появата на 3 сърдечни тона и се нарича диастоличен галопен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се разграничат протодиастолните (в началото на диастола) и мезодиастолните (в средата на диастола) ритми на галоп. Протодиастолният галопен ритъм се дължи на тежко увреждане на камерния миокард, най-често на недостатъчност на преди това хипертрофирала лява камера. Появата на допълнителен тон в диастола се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на лявата камера, когато се напълни с кръв. Този вариант на ритъма на галоп може да възникне при нормална и дори при брадикардия.
3. 
   Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Причинява се от едновременно възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето в случай на нарушения на проводимостта по протежение на краката на снопа His или по техните клонове. Нарича се систоличен ритъм на галоп.
4. 
   Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема от ухото като тричленен ритъм и сумиран мезодиастолен възниква ритъм на галоп (сумиране на 3 и 4 тона).

От диагностична гледна точка ритъмът на галоп е много важен симптом на сърдечна слабост. Според образния израз на V.P. Образцов "Ритъм на галоп - вик на сърцето за помощ". Проявява се при пациенти със сърдечна декомпенсация в резултат на дългосрочна артериална хипертония, със склероза на сърдечния мускул на фона на атеросклероза, инфаркт на миокарда. Открива се и с клапно сърдечно заболяване, придружено от увреждане на сърдечния мускул, с тежки инфекции с токсично увреждане на миокарда, например с дифтерия, с остър миокардит. Обикновено появата на ритъм на галоп е много неблагоприятен диагностичен признак.

ритъм на махалото- Това е двучленен ритъм с равни паузи между 1 и 2 сърдечни тона. Това се дължи на удължаването на систола на вентрикулите по време на тяхната хипертрофия, с кардиосклероза и миокардит.

Ембриокардиянаречен ритъм на махалото, аускултиран с тахикардия. Обикновено този ритъм се чува в плода. Когато се развие възрастен, ембриокардията е доказателство за тежко увреждане на миокарда, предимно възпалителен процес.

Провеждането на аускултация на сърцето обикновено се извършва последователно: в легнало (на гърба), в изправено положение на пациента, както и след физическа активност (гимнастика). За да не пречат звуците на дишане при слушане на звуци от сърдечен произход, преди да слушате, е необходимо да поканите пациента да вдиша, да издиша напълно и след това да задържи дъха в позицията на издишване. Тази техника е особено важна за начинаещи в изучаването на аускултация.

Аускултацията на сърцето е за предпочитане да се извършва по посредствен начин, със стетоскоп. Поради факта, че отделните места за слушане на сърцето са разположени на много близко разстояние едно от друго, в изключителни случаи се използва директна аускултация с ухото, за да се допълни посредствената. За правилна оценка на данните от аускултацията е необходимо да се знаят местата на проекцията на сърдечните клапи на гръдната стена и местата на тяхното най-добро слушане, тъй като звуковите вибрации зависят не само от близостта на клапния апарат, но и от провеждането на тези вибрации през кръвния поток.

Проекцията на клапите на гръдния кош:
1. Вентилът на белодробния ствол лежи зад хрущяла на III ляво ребро близо до самата гръдна кост и отчасти зад него;
2. Аортната клапа лежи зад гръдната кост точно под и по-дълбоко от отвора на белодробния ствол;
3. Митралната клапа се проектира на мястото на закрепване към гръдната кост на хрущяла на IV ляво ребро;
4. Трикуспидалната клапа лежи зад гръдната кост почти в средата между местата на закрепване на хрущялите на V дясно и III на ляво ребро.
При здрави хора по време на аускултация на сърцето се чуват добре два тона: I тон, който се появява по време на периода на систола, е систолен, а II тон, който се появява по време на периода на диастола, е диастоличен.

Начинаещите клиницисти трябва да свикнат систематично да обръщат внимание на всички характеристики на звуковите феномени и паузите. Първата задача е ориентиращото определение на първия тон, тъй като с него започва звуковият цикъл на сърдечната контракция. След това в последователен ред се чуват и четирите дупки на сърцето.

Места за слушане:
Тонът на митралната клапа се чува най-ясно на върха на сърцето (1,5 - 2,0 cm медиално от лявата средноключична линия), клапата на белодробната артерия - във II ляво междуребрие на ръба на гръдната кост, аортният тон - при ръбът на гръдната кост във II дясно междуребрие, трикуспидна клапа - в основата на мечовидния процес на гръдната кост; аортната клапа също се аускултира на мястото на закрепване на III-IV ребра - точката на Botkin-Erb (точка на аускултация V). Слушането на клапите се извършва в посочената последователност, съответстваща на намаляващата честота на тяхното поражение.
За всеки изследовател е необходимо да се определи:
1. сила или чистота на тоновете;

2. тембър на тоновете;

3. честота,

5. наличие или липса на шум.

При слушане на здраво сърце се чуват два тона, които периодично се сменят един друг. Започвайки аускултация на сърцето от върха, чуваме:

1. кратък, по-силен звук - първи тон,

2. кратка първа пауза,

3. по-слаб и още по-кратък звук - втори тон

4. втора пауза, двойно по-дълга от първата.

Първият тон, за разлика от втория, е малко по-дълъг, по-нисък по тон, по-силен на върха, по-слаб в основата и съвпада с върховия ритъм. За начинаещите е по-удобно да разграничат първия тон от втория, като се съсредоточат върху кратка пауза, т.е. водени от факта, че първият тон се чува преди него, или, с други думи, кратка пауза следва първия тон . В случай на учестен сърдечен ритъм, когато не е възможно ясно да се разграничат тоновете, е необходимо, докато слушате, да прикрепите пръстите на дясната ръка към мястото на удара на върха (или към каротидната артерия на врата). Първият ще бъде тонът, съвпадащ с натискането (или с пулса на каротидната артерия). Невъзможно е да се определи първият тон по пулса на радиалната артерия, тъй като последният закъснява по отношение на първия сърдечен тон.

Първи тон Състои се от 4 основни компонента:

1. Предсърден компонент- свързани с флуктуации в предсърдния миокард. Предсърдната систола предшества вентрикуларната систола, така че обикновено този компонент се слива с първия тон, образувайки началната му фаза.

2. Клапанен компонент- флуктуация на платната на атриовентрикуларните клапи във фазата на контракция. Степента на трептене на платната на тези клапи се влияе от интравентрикуларното налягане, което от своя страна зависи от скоростта на свиване на вентрикулите.

3. Мускулен компонент - възниква и по време на съкращението на вентрикулите и се дължи на миокардни флуктуации.

4. Съдов компонент- Образува се поради колебания в началните участъци на аортата и белодробния ствол по време на периода на изтласкване на кръвта от сърцето.

втори тон, възникваща в началото на диастола, се формира от 2 основни компонента:
1. Клапанен компонент- затръшване на куспидите на аортната и белодробната клапа.
2. Съдов компонент- флуктуация на стените на аортата и белодробния ствол.

Трети тон поради колебания, които се появяват с бързото отпускане на вентрикулите, под въздействието на кръвния поток, изливащ се от предсърдията. Този тон може да се чуе при здрави хора, предимно при млади хора и юноши. Възприема се като слаб, нисък и приглушен звук в началото на диастола след 0,12-0,15 s от началото на втория тон.

четвърти тон предшества първия тон и зависи от флуктуациите, възникващи по време на предсърдната контракция. За деца и юноши се счита за физиологично, появата му при възрастни е патологична.

Третият и четвъртият тон се чуват по-добре при директна аускултация, те са ясно идентифицирани при регистриране на фонокардиограма. Откриването на тези тонове при възрастните хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда.

Промени в сърдечните тонове

Заглушаване на двата тона,наблюдавано при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул, може да бъде както под влияние на екстракардиални причини (прекомерна подкожна мастна тъкан, анасарка, значително развитие на млечните жлези при жените, изразено развитие на мускулите на гръдния кош, емфизем, натрупване на течност в кухината на сърдечната торба: а също и в резултат на лезии на самото сърце (миокардит, кардиосклероза, поради декомпенсация при различни сърдечни заболявания).

Подсилване на двата тонана сърцето зависи от редица екстракардиални причини (тънък гръден кош, ретракция на белодробните ръбове, тумори на задния медиастинум) и може да се наблюдава при тиреотоксикоза, треска и някои интоксикации, като кофеин.

По-често има промяна в един от тоновете, което е особено важно при диагностиката на сърдечните заболявания.

Отслабване на първи тонна върха на сърцето се наблюдава при недостатъчност на митралната и аортната клапа (поради липсата на период на затворени клапи по време на систола), със стесняване на аортния отвор и с дифузни миокардни лезии (поради дистрофия, кардиосклероза, миокардит) с инфаркт на миокарда.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа и клапата на белодробния ствол се наблюдава отслабване на първия тон в основата на мечовидния процес поради отслабването на мускулните и клапните компоненти на тези клапи. Отслабеният първи звук на аортата е един от характерните акустични признаци на недостатъчност на аортната полулунна клапа. Това се дължи на повишаване на интравентрикуларното налягане над нивото на лявото предсърдие в края на диастола, което допринася за по-ранното затваряне на митралната клапа и ограничава амплитудата на движение на нейните клапи.

Усилване на първи тон(тон на пляскане) на върха на сърцето се наблюдава при намаляване на пълненето на лявата камера с кръв по време на диастола и е един от характерните признаци на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Причината за укрепването му е уплътняването на платната на митралната клапа поради фиброзните им изменения. Тези структурни особености на клапата определят промяната в честотно-амплитудните характеристики на първия тон. Известно е, че плътните тъкани генерират звуци с по-висока честота. Първият тон ("топовният тон на Стражеско") е особено силен при пълна атриовентрикуларна блокада на сърцето, когато има едновременно свиване на предсърдията и вентрикулите. Укрепването на първия тон в основата на мечовидния процес се наблюдава при стеноза на десния атриовентрикуларен отвор; може да се наблюдава и при тахикардия и екстрасистолия.

Отслабване на втория тоннад аортната клапа се наблюдава с нейната недостатъчност или поради частично или пълно разрушаване на куспидите на аортната клапа (във втория случай II тонът може да липсва напълно) или с тяхното цикатрично уплътняване. Отслабването на втория тон на белодробната артерия се отбелязва с недостатъчност на нейния клапан (което е изключително рядко) и с намаляване на налягането в белодробната циркулация.

Усилване на втория тонвърху аортата се наблюдава при повишаване на налягането в системното кръвообращение при заболявания, придружени от артериална хипертония (хипертония, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците и др.). Рязко повишен втори тон (клангор) се наблюдава при сифилитичен мезаортит. Увеличаването на втория тон на белодробната артерия се установява с повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрална болест на сърцето), затруднено кръвообращение в белите дробове (белодробен емфизем, пневмосклероза). Ако този тон е по-силен над аортата, се говори за акцента на втория тон върху аортата, ако е по-силен над белодробния ствол, се говори за акцента на II тон върху белодробната артерия.

Бифуркация на сърдечните тонове.

Сърдечни звуци, термини Tняколко компонента се възприемат като един звук. При някои физиологични и патологични състояния няма синхрон в звученето на онези компоненти, които участват в образуването на определен тон. Има разделен тон.

Раздвояването на тоновете е подборът на компонентите, които изграждат тона. Последните следват един друг на кратки интервали (след 0,036 s или повече). Механизмът на бифуркация на тоновете се дължи на асинхронизъм в дейността на дясната и лявата половина на сърцето: неедновременното затваряне на атриовентрикуларните клапи води до бифуркация на първия тон, полулунните клапи - до бифуркация на втория тон . Бифуркацията на тоновете може да бъде физиологична и патологична. Физиологична бифуркация (разцепване) на I тонвъзниква, когато атриовентрикуларните клапи се затварят асинхронно. Това може да се случи по време на дълбоко издишване, когато поради повишаване на налягането в белодробната циркулация кръвта навлиза в лявото предсърдие с по-голяма сила и пречи на митралната клапа да се затвори навреме.

Физиологичен сплит II тонПроявява се във връзка с различни фази на дишането, тъй като при вдишване и издишване се променя пълненето на кръвта на лявата и дясната камера и, следователно, продължителността на тяхната систола и времето на затваряне на съответните клапи. Бифуркацията на втория тон се открива особено добре при аускултация на белодробната артерия. Физиологичната бифуркация на II тон не е постоянна (нефиксирана бифуркация), е тясно свързана с нормалния механизъм на дишане (намалява или изчезва по време на вдъхновение), докато интервалът между аортния и белодробния компонент е 0,04-0.

Патологична бифуркация на тоновете може да се дължи на следните фактори:

1. Хемодинамични (увеличаване на систолния обем на една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в един от съдовете);

2. Нарушение на интравентрикуларната проводимост (блокада на краката на снопа His);

3. Отслабване на контрактилната функция на миокарда;

4. Вентрикуларен екстрасистол.

Патологична бифуркация на I тонможе да бъде в нарушение на интравентрикуларната проводимост (по протежение на краката на пакета His) поради забавяне на следващото свиване на една от вентрикулите.

Патологична бифуркация II тон се наблюдава при артериална хипертония, със стеноза на аортния отвор, когато клапите на аортната клапа се затварят по-късно от белодробната клапа; в случай на повишено налягане в белодробната циркулация (с емфизем, митрална стеноза и др.), Когато, напротив, клапата на белодробния ствол изостава.

От бифуркацията на тоновете е необходимо да се разграничи външният вид допълнителни тонове.

Те включват тон на отваряне на митралната клапа, аускултирана по време на стесняване на левия атриовентрикуларен отвор.Механизмът на възникването му е свързан с внезапно напрежение на склерозирани клапни куспиди, неспособни да се придвижат напълно до стените на камерата по време на преминаването на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера. Тонът на отваряне на митралната клапа се появява веднага след II тон след 0,07-0,13 s, по време на периода на диастола. Най-добре се чува на върха, комбиниран с други аускултаторни признаци на митрална стеноза. Като цяло, допълнителен звук на отваряне на трета митрална клапа, комбиниран със силен (ръкопляскащ) първи сърдечен тон и втори сърдечен тон, образуват тричленен ритъм, наподобяващ вик на пъдпъдъци, - пъдпъдък ритъм.

Тричленният ритъм включва също ритъм галопнапомня тропот на препускащ кон. Има пресистоличен галопен ритъм, който се причинява от патологичен IV сърдечен тон и сумационен галопен ритъм, чиято поява е свързана с налагането на III и IV тонове; допълнителен тон с този ритъм обикновено се чува в средата на диастола. При тежки увреждания на миокарда (миокарден инфаркт, миокардит, хроничен нефрит, хипертония и др.) се чува ритъм на галоп.

При тежка тахикардия се наблюдава съкращаване на диастолната пауза до размера на систолната. В горната част на I и II тоновете стават почти идентични по звучност, което служи като основа за извикване на такава аускултативна картина ритъм на махалотоили подобно на сърдечния ритъм на плода, ембриокардия.Това може да се наблюдава при остра сърдечна недостатъчност, пароксизмална тахикардия, висока температура и др.

Сърдечни шумове

Шумовете могат да възникнат както вътре в сърцето (интракардиални), така и извън него (екстракардиални).

Основните механизми за образуване на интракардиални шумове са промени в размера на отворите на сърцето и промени в скоростта на кръвния поток. Появата им може да зависи от реологичните свойства на кръвта, а понякога и от нередностите на ендокардните клапи, както и от състоянието на интимата на съдовете.

Интракардиалните шумове се класифицират в органични, които са причинени от анатомични промени в отворите и клапния апарат (придобити и вродени малформации) и неорганиченили функционални, произтичащи от анатомично непокътнати клапи и свързани с промени в дейността на сърцето, с намаляване на вискозитета на кръвта

Междинно положение между органични и функционални шумове заемат шумове на относителна мускулна недостатъчност на клапите. Относителен шум от недостатъчност на клапатавъзниква по време на дилатация на вентрикулите и следователно разширяване на атриовентрикуларния отвор и следователно дори непроменен клапан не може да го затвори напълно. С подобряване на контрактилитета на миокарда шумът може да изчезне. Подобен механизъм възниква при нарушаване на тонуса на папиларните мускули.

Според времето на поява на шума във връзка с фазите на сърдечната дейност се разграничават систоличен и диастоличен сърдечен шум.

Систоличният шум се чува между I и D тон (в кратка пауза), а диастолният - между P и следващия I тон (в дълга пауза). Шумът може да заема цялата пауза или само част от нея. По хемодинамичен произход се разграничават шумове на изтласкване и шумове на регургитация.

Систоличните шумове могат да бъдат органични и функционални и обикновено са по-силни от диастоличните шумове по интензитет.

Систоличен шум Това се случва, когато кръвта срещне препятствие по пътя си. Разделя се на два основни вида:

1. Систоличен шум на изтласкване(със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол: тъй като по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите настъпва стесняване на съда по пътя на кръвния поток);

2. Систоличен шум на регургитация(с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа; в тези случаи в систолата на вентрикулите кръвта отива не само към аортата и белодробния ствол, но и обратно към предсърдията през ненапълно покрит атриовентрикуларен отвор.) Появява се диастоличен шум или със стеноза на атриовентрикуларните отвори, тъй като по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите, или в случай на недостатъчност на аортната клапа или белодробната клапа - поради обратния поток на кръвта от съдове към вентрикулите във фазата на диастола.

Според свойствата си шумовете се разграничават:

1. по тембър (мек, духащ; или груб, стържещ, режещ);

2. по времетраене (кратко и дълго),

3. по сила на звука (тихо и силно);

4. по интензивност в динамика (намаляващ или нарастващ шум);

МЕСТА С НАЙ-ДОБРАТА ПРОВОДИМОСТ НА СЛУШАНЕ И ШУМ:

Шумовете се чуват не само в класическите места за слушане на тонове, но и на известно разстояние от тях, особено по пътя на кръвния поток. С аортна стенозашумът се провежда в каротидната и други големи артерии и дори се чува на гърба на нивото на I-III гръдни прешлени. Шум на недостатъчност на аортната клапаизвършва, напротив, към вентрикула, т.е. наляво надолу и мястото на слушане преминава по тази линия до гръдната кост, до левия й ръб, на мястото на закрепване на третия реберния хрущял. В началните етапи на увреждане на аортните клапи, например при ревматичен ендокардит, лек диастолен шум, като правило, не се чува на обичайното място (второто междуребрие вдясно), а само в левия ръб на гръдната кост в трето или четвърто междуребрие – в т. нар. пета точка. Шум поради недостатъчност на бикуспидалната клапаносени нагоре към второто междуребрие или наляво към подмишницата. С недостатъчност на камерната преградашумът се разпространява през гръдната кост отляво надясно.

Всички проводими шумове губят сила пропорционално на квадрата на разстоянието; това обстоятелство помага да се разбере тяхната локализация. При наличие на недостатъчност на митралната клапа и стеноза на аортния отвор, ние, преминавайки отгоре по линията, свързваща местата на тяхното слушане, първо ще чуем намаляващ шум на морална недостатъчност, а след това нарастващ шум на аортна стеноза. Само пресистоличен шум при митрална стеноза има много малък обхват на разпространение; понякога се аускултира в много ограничена област.

Систолични шумове от аортен произход (стеснение на устието, неравности на стената на аортата и др.) се чуват добре в супрастерналната ямка. При значително разширяване на лявото предсърдие систоличният шум на митрална недостатъчност понякога се чува вляво от гръбначния стълб на нивото на VI-VII гръдни прешлени.

диастолични шумове ,

в зависимост от това коя част от диастолата се среща, те се делят на протодиастолни (в началото на диастолата, гръцки protos - първият), мезодиастолни (заемат само средата на диастолата, гръцки mesos - среден) и пресистолни или теледиастолни (при края на диастолата, нарастващ до шум на първия тон, гръцки telos - край). По-голямата част от диастоличните шумове са органични. Само в някои случаи се чуват без наличие на органични увреждания на клапите и орифициите.

Функционални диастолични шумове.

Има функционални пресистолни кремъчен шумкогато при недостатъчност на аортната клапа обратната вълна на кръвта повдига платното на моралната клапа, стеснявайки левия атриовентрикуларен отвор, като по този начин създава относителна митрална стеноза. мезодиастолно Шум на Кумбсможе да възникне в началото на пристъп на ревматизъм поради оток на левия атриовентрикуларен отвор и появата на неговата относителна стеноза. При отстраняване на ексудативната фаза шумът може да изчезне. Греъм-Все още шумможе да се определи в диастола над белодробната артерия, когато стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и разширяване на белодробната артерия и следователно има относителна недостатъчност на нейния клапан.

При наличие на шум е необходимо да се определи връзката му с фазите на сърдечната дейност (систолна или диастолна), да се изясни мястото на най-доброто му слушане (епицентър), проводимост, сила, променливост и характер.

Характеристики на шумовете при някои сърдечни пороци.

недостатъчност на митралната клапахарактеризира се с наличието на систолен шум на върха на сърцето, който се чува заедно с отслабения I тон или вместо него, намалява към края на систолата, доста остър, груб, добре провеждан в подмишницата, по-добре чуваем в позицията на пациента от лявата страна.

При стеноза на левия атриовентрикуларен отворшумът се появява в мезодиастола, има нарастващ характер (крещендо), чува се на върха, не се провежда никъде. Често завършва с пляскащ I тон. По-добре се определя в позицията на пациента от лявата страна. Пресистоличният шум, пляскащият I тон и "двойният" II-ри дават типична мелодия на митрална стеноза.

При недостатъчност на аортната клападиастоличният шум започва веднага след тон II, в протодиастола, постепенно намалява към края си (decrescendo), по-добре се чува в точка 5, по-слабо изразен във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост, провежда се на върха на сърцето, шумът е тих, чува се по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване. Най-добре се чува в изправено положение на пациента, особено когато торсът е наклонен напред.

В случаите аортна стенозачува се систоличен шум във второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Той е много остър, груб, заглушава I тон, аускултира се през цялата систола и е най-проводим, добре се аускултира върху съдовете на шията, на гърба по гръбначния стълб.

При недостатъчност на трикуспидалната клапаМаксималният звук на шума се определя в основата на мечовидния процес на гръдната кост. При органично увреждане на клапата систоличният шум е груб, ясен, а при относителна клапна недостатъчност е по-мек, издухващ.

От по-редките дефекти, при които се определя систоличен шум, посочете стеноза на отвора на белодробната артерия(максимумът на неговото звучене е във второто междуребрие вляво от гръдната кост, провежда се до лявата ключица и до лявата половина на шията); цепнатина на Боталиевия канал(систоло-диастоличен шум в 3-4 междуребрие); дефект на камерната преграда(в 4-то междуребрие, малко навън от левия ръб на гръдната кост, се извършва под формата на "колесни спици" - от епицентъра на шума в кръг, силен, остър по тембър).

Екстракардиални (екстракардиални) шумове.

Шумовете могат да възникнат не само вътре в сърцето, но и извън него, синхронно със сърдечните контракции. Правете разлика между перикарден шум или шум на перикардно триене и плевроперикарден шум на триене.

Перикарден шумчува се главно поради възпалителни явления в перикарда, при инфаркт на миокарда, при туберкулоза с отлагане на фибрин и др. Шумът от перикардно триене се характеризира с:

1. Тя е или едва доловима, или много груба, при директна аускултация понякога дори причинява дискомфорт, тъй като се чува директно под ухото,

2. Шумът е свързан с фазите на сърдечната дейност, но не точно: той преминава от систола към диастола и обратно (в систола обикновено е по-силен);

3. Почти никога не излъчва,

4. Променлив по местоположение и време;

5. При навеждане напред, при стоене на четири крака и при натиск със стетоскоп шумът се засилва.

Заедно с перикарден шум се отличава фалшив перикарден (плевроперикарден) шум на триене, свързан със сух плеврит на части от плеврата, съседни на сърцето, главно вляво. Контракциите на сърцето, увеличавайки контакта на перикарда и плеврата, допринасят за появата на шум от триене. Разликата от истинския перикарден шум е неговата аускултация само при дълбоко дишане, засилване по време на вдишване и локализация главно в левия край на сърцето.

Сърдечно-белодробни шумовевъзникват в частите на белите дробове, съседни на сърцето, изправяйки се по време на систола поради намаляване на обема на сърцето. Въздухът, проникващ в тази част на белите дробове, дава везикулозен шум в природата ("везикуларно дишане") и систолен във времето.

Аускултация на артерии и вени.

При здрав човек можете да слушате тонове на средно големи артерии (каротидна, субклавиална, бедрена и др.). Както и в сърцето, на тях често се чуват два тона. Артериите предварително се палпират, след което се прикрепя стетоскопска фуния, като се опитва да не притиска съда, като се избягва появата на стенотичен шум.

Обикновено се чуват два тона (систоличен и диастоличен) на каротидната и субклавиалната артерия. На феморалната артерия се чува само първият, систолен тон. И в двата случая първият тон е частично жичен, частично образуван на мястото на аускултация. Вторият тон се провежда изцяло от полулунните клапи.

Сънната артерия се чува на нивото на ларинкса отвътре m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключична - от външната й страна, непосредствено над ключицата или под ключицата във външната й трета. Преслушването на други артерии не дава тонове.

При недостатъчност на аортната клапа с изразен ускорен пулс (pulsus celer) се чуват тонове и над артериите, където обикновено не се чуват - над коремната аорта, брахиалните, радиалните артерии. Над феморалната артерия с този дефект понякога се чуват два тона ( Траубе двоен тон), поради резки колебания на съдовата стена както във фазата на систола, така и в диастола. В допълнение, тонове в периферните артерии могат да се появят при изразена хипертрофия на лявата камера и при тиреотоксикоза поради повишена пулсация на съдовете.

Чуват се шумове и над артериите. Това се наблюдава в следните случаи:

1. Опроводен кръвоток при аортна стеноза, атеросклероза с промени в интимата и аневризми;

2. Систолично, свързано с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с анемия, треска, тиреотоксикоза;

3. Локален - когато артерията е компресирана отвън (например от плеврални шевове около субклавиалната артерия), нейната склеротична стеноза или, обратно, с нейната аневризма;

4. при недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия с леко притискане на нея се чува двоен шум на Виноградов-Дюрозие, в първата фаза причинена от притиснат стетоскоп, във втората вероятно от обратен поток на кръвта.

Когато слушат вените, те използват изключително аускултация на луковицата на югуларната вена над ключицата, по-често отдясно. Стетоскопът трябва да се постави много внимателно, за да се избегне шум от компресия. С намаляване на вискозитета на кръвта, поради увеличаване на кръвния поток при пациенти с анемия, тук се чува шум, непрекъснато, почти независимо от сърдечните контракции. По природа е музикален и нисък и се нарича "шумът на върха". Този шум се чува по-добре при завъртане на главата в обратна посока. Този шум няма особена диагностична стойност, още повече, че рядко може да се наблюдава при здрави хора.

В заключение трябва да се отбележи, че за да чуе сърцето, човек трябва да се научи да го слуша. Първо, необходимо е многократно да слушаме здрави хора с бавен пулс, след това - с тахикардия, след това - с предсърдно мъждене, като си поставяме задачата да различаваме тоновете. Постепенно, с натрупването на опит, аналитичният метод за изследване на сърдечната мелодия трябва да бъде заменен със синтетичен, когато съвкупността от звуковите симптоми на едното или другото. друг дефект се възприема като цяло, което ускорява диагностичния процес. Въпреки това, в сложни случаи трябва да се опитате да комбинирате тези два подхода към изследването на акустичните явления на сърцето. За начинаещите лекари се счита за много полезно подробно словесно описание на сърдечната мелодия на всеки пациент, произведено в определена последователност, повтаряйки последователността на аускултацията. Описанието трябва да включва описание на сърдечните тонове във всички точки на слушане, както и основните свойства на шума. Препоръчително е да използвате графичното представяне на мелодията на сърцето, използвано в клиниките. И двата метода са насочени към култивиране на навика за систематична аускултация.

Самообучението на аускултацията трябва да се практикува упорито, без да се разстройвате от неизбежните неуспехи в началото. Трябва да се помни, че "периодът на изучаване на аускултацията продължава цял живот".

Първите фонендоскопи представляваха листове хартия, сгънати на тръба или кухи бамбукови пръчки, и много лекари използваха само собствения си слухов орган. Но всички те искаха да чуят какво се случва в човешкото тяло, особено когато става дума за такъв важен орган като сърцето.

Сърдечните звуци са звуци, които се образуват по време на свиването на стените на миокарда. Обикновено здравият човек има два тона, които могат да бъдат придружени от допълнителни звуци, в зависимост от това кой патологичен процес се развива. Лекар от всякаква специалност трябва да може да слуша тези звуци и да ги интерпретира.

Сърдечен цикъл

Сърцето бие с честота от шестдесет до осемдесет удара в минута. Това, разбира се, е средна стойност, но деветдесет процента от хората на планетата попадат под нея, което означава, че можете да я приемете за норма. Всеки удар се състои от два редуващи се компонента: систола и диастола. Систоличният сърдечен тон от своя страна се разделя на предсърден и камерен. Във времето отнема 0,8 секунди, но сърцето има време да се свие и отпусне.

Систола

Както бе споменато по-горе, участват два компонента. Първо, има предсърдна систола: стените им се свиват, кръвта навлиза във вентрикулите под налягане и клапите на клапата се затварят. Това е звукът от затварящи се клапи, който се чува през фонендоскопа. Целият този процес отнема 0,1 секунди.

След това идва систолата на вентрикулите, което е много по-сложна работа, отколкото това се случва с предсърдията. Първо, имайте предвид, че процесът продължава три пъти по-дълго - 0,33 секунди.

Първият период е напрежението на вентрикулите. Включва фази на асинхронни и изометрични контракции. Всичко започва с факта, че еклектичният импулс се разпространява през миокарда, възбужда отделните мускулни влакна и ги кара да се свиват спонтанно. Поради това формата на сърцето се променя. Поради това атриовентрикуларните клапи се затварят плътно, повишавайки налягането. След това има мощно свиване на вентрикулите и кръвта навлиза в аортата или белодробната артерия. Тези две фази отнемат 0,08 секунди, а през останалите 0,25 секунди кръвта навлиза в големите съдове.

Диастола

И тук всичко не е толкова просто, колкото изглежда на пръв поглед. Отпускането на вентрикулите продължава 0,37 секунди и протича на три етапа:

1. Протодиастолно: след като кръвта напусне сърцето, налягането в неговите кухини намалява и клапите, водещи до големите съдове, се затварят.
2. Изометрична релаксация: мускулите продължават да се отпускат, налягането спада още повече и се изравнява с предсърдното. Това отваря атриовентрикуларните клапи и кръвта от предсърдията навлиза във вентрикулите.
3. Пълнене на вентрикулите: течността изпълва долните вентрикули по градиента на налягането.Когато налягането се изравни, притокът на кръв постепенно се забавя и след това спира.

След това цикълът се повтаря отново, започвайки със систола. Продължителността му винаги е една и съща, но диастолата може да бъде съкратена или удължена в зависимост от скоростта на сърдечния ритъм.

Механизмът на образуване на I тон

Колкото и странно да звучи, но 1 сърдечен звук се състои от четири компонента:

1. Valve - той е лидерът във формирането на звука. Всъщност това са флуктуации на куспидите на атриовентрикуларните клапи в края на камерната систола.
2. Мускулно - осцилаторни движения на стените на вентрикулите по време на свиване.
3. Съдово - разтягане на стените в момента, когато кръвта навлиза в тях под налягане.
4. Предсърдно - предсърдна систола. Това е непосредственото начало на първия тон.

Механизмът на образуване на II тон и допълнителни тонове

И така, вторият сърдечен звук включва само два компонента: клапен и съдов. Първият е звукът, който възниква от ударите на кръвта върху клапите на артията и белодробния ствол в момента, когато те са все още затворени. Вторият, тоест съдовият компонент, е движението на стените на големите съдове, когато клапите най-накрая се отворят.

Освен двата основни, има и 3 и 4 тона.

Третият тон е колебанията на вентрикуларния миокард по време на диастола, когато кръвта пасивно се оттича в зона с по-ниско налягане.

Четвъртият тон се появява в края на систолата и е свързан с края на изхвърлянето на кръвта от предсърдията.

Характеристики на първия тон

Сърдечните шумове зависят от много причини, както интра-, така и екстракардиални. Звучността на 1 тон зависи от обективното състояние на миокарда. Така че, на първо място, обемът се осигурява от плътното затваряне на сърдечните клапи и скоростта, с която вентрикулите се свиват. Такива характеристики като плътността на куспидите на атриовентрикуларните клапи, както и тяхното положение в кухината на сърцето, се считат за вторични.

Най-добре е първият сърдечен тон да се слуша на върха му - в 4-5-то междуребрие вляво от гръдната кост. За по-точни координати е необходимо да се перкутира гръдния кош в тази област и ясно да се определят границите на сърдечната тъпота.

Характеристика II тон

За да го слушате, трябва да поставите камбаната на фонендоскопа върху основата на сърцето. Тази точка е разположена малко вдясно от мечовидния процес на гръдната кост.

Обемът и яснотата на втория тон също зависи от това колко плътно се затварят клапите, само сега полулунни. В допълнение, скоростта на тяхната работа, тоест затварянето и трептенето на щранговете, влияе върху възпроизвеждания звук. И допълнителни качества са плътността на всички структури, участващи във формирането на тонуса, както и позицията на клапите по време на изтласкването на кръвта от сърцето.

Правила за слушане на сърдечни тонове

Звукът на сърцето е може би най-спокойният в света след белия шум. Учените имат хипотеза, че именно той чува детето в пренаталния период. Но за да се идентифицира увреждането на сърцето, не е достатъчно просто да слушате как бие.

На първо място, трябва да направите аускултация в тиха и топла стая. Позата на изследваното лице зависи от това коя клапа трябва да се слуша по-внимателно. Това може да е легнало положение на лява страна, вертикално, но с наклонено напред тяло, на дясна страна и т.н.

Пациентът трябва да диша рядко и повърхностно и по искане на лекаря да задържи дъха си. За да разбере ясно къде е систолата и къде е диастолата, лекарят трябва, успоредно със слушането, да палпира каротидната артерия, пулсът на която напълно съвпада със систолната фаза.

Ред за аускултация на сърцето

След предварително определяне на абсолютна и относителна сърдечна тъпота, лекарят прослушва сърдечните тонове. Започва, като правило, от върха на органа. Митралната клапа се чува ясно. След това преминават към клапите на главните артерии. Първо, към аортата - във второто междуребрие вдясно от гръдната кост, след това към белодробната артерия - на същото ниво, само вляво.

Четвъртата точка, която трябва да слушате, е основата на сърцето. Намира се в основата, но може да се движи настрани. Така че лекарят трябва да провери каква е формата на сърцето и електрическата ос, за да слуша точно

Аускултацията завършва в точката на Botkin-Erb. Тук можете да чуете Тя е в четвъртото междуребрие от лявата страна на гръдната кост.

Допълнителни тонове

Звукът на сърцето не винаги прилича на ритмични щракания. Понякога, по-често, отколкото бихме искали, то приема странни форми. Лекарите са се научили да идентифицират някои от тях само чрез слушане. Те включват:

Щракване на митралната клапа. Чува се близо до сърдечния връх, свързана е с органични промени в клапните платна и се проявява само при придобито сърдечно заболяване.

Систолно щракване. Друг вид заболяване на митралната клапа. В този случай клапите му не се затварят плътно и сякаш се обръщат навън по време на систола.

Перекардтон. Среща се при адхезивен перикардит. Свързано с прекомерно разтягане на вентрикулите поради акостирането, образувано вътре.

Ритъм пъдпъдък. Среща се с митрална стеноза, проявяваща се с повишаване на първия тон, акцент на втория тон върху белодробната артерия и щракване на митралната клапа.

ритъм на галоп. Причината за появата му е намаляването на тонуса на миокарда, появява се на фона на тахикардия.

Екстракардиални причини за усилване и отслабване на тоновете

Сърцето бие в тялото през целия живот, без прекъсване и почивка. Така че, когато се износи, в премерените звуци на работата му се появяват външни лица. Причините за това могат да бъдат или пряко свързани с увреждане на сърцето, или да не зависят от него.

Укрепването на тоновете допринася за:

Кахексия, анорексия, тънка гръдна стена;

Ателектаза на белия дроб или част от него;

Тумор в задния медиастинум, движещ белия дроб;

Инфилтрация на долните дялове на белите дробове;

Були в белите дробове.

Намалени сърдечни тонове:

Прекомерно тегло;

Развитието на мускулите на гръдната стена;

подкожен емфизем;

Наличие на течност в гръдната кухина;

Интракардиални причини за усилване и отслабване на сърдечните тонове

Сърдечните звуци са ясни и ритмични, когато човек е в покой или спи. Ако той започне да се движи, например, изкачи стълбите до лекарския кабинет, това може да доведе до увеличаване на сърдечния звук. Също така ускоряването на пулса може да бъде причинено от анемия, заболявания на ендокринната система и др.

Приглушен сърдечен звук се чува с придобити сърдечни дефекти, като митрална или аортна стеноза, клапна недостатъчност. Стенозата на аортата допринася за разделянията близо до сърцето: възходящата част, дъгата, низходящата част. Приглушените сърдечни звуци са свързани с увеличаване на миокардната маса, както и с възпалителни заболявания на сърдечния мускул, водещи до дистрофия или склероза.

Сърдечни шумове

Освен тонове, лекарят може да чуе и други звуци, така наречените шумове. Те се образуват от турбулентността на кръвния поток, който преминава през кухините на сърцето. Обикновено те не трябва да бъдат. Всички шумове могат да бъдат разделени на органични и функционални.

1. Органичните се появяват, когато в органа настъпят анатомични, необратими промени в клапната система.
2. Функционалните шумове са свързани с нарушена инервация или хранене на папиларните мускули, увеличаване на сърдечната честота и скоростта на кръвния поток и намаляване на неговия вискозитет.

Шумовете могат да придружават сърдечните шумове или да са независими от тях. Понякога при възпалителни заболявания той се наслагва върху сърдечния ритъм и тогава трябва да помолите пациента да задържи дъха си или да се наведе напред и да аускултира отново. Този лесен трик ще ви помогне да избегнете грешки. Като правило, когато слушате патологични шумове, те се опитват да определят в коя фаза на сърдечния цикъл се появяват, да намерят мястото на най-доброто слушане и да съберат характеристиките на шума: сила, продължителност и посока.

Свойства на шума

Според тембъра се разграничават няколко вида шум:

Мека или издухваща (обикновено не е свързана с патология, често при деца);

Грубо, остъргване или рязане;

Музикален.

Според продължителността се разграничават:

Къс;

дълъг;

По обем:

силен;

Низходящ;

Увеличаване (особено при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор);

Увеличаване-намаляване.

Промяната в обема се записва по време на една от фазите на сърдечната дейност.

Височина:

Висока честота (с аортна стеноза);

Ниска честота (с митрална стеноза).

Има някои общи модели при аускултация на шумове. Първо, те се чуват добре в местата на клапите, поради патологията, от която са се образували. Второ, шумът се излъчва по посока на кръвния поток, а не срещу него. И трето, подобно на сърдечните звуци, патологичните шумове се чуват най-добре там, където сърцето не е покрито от белите дробове и е плътно прикрепено към гръдния кош.

По-добре е да слушате в легнало положение, тъй като кръвотокът от вентрикулите става по-лесен и по-бърз, а диастолното - седнало, тъй като под действието на гравитацията течността от предсърдията навлиза по-бързо във вентрикулите.

Шумовете могат да бъдат разграничени по тяхната локализация и фазата на сърдечния цикъл. Ако шумът на едно и също място се появи както в систола, така и в диастола, тогава това показва комбинирано увреждане на един клапан. Ако в систола се появи шум в една точка, а в диастола - в друга, тогава това вече е комбинирано увреждане на две клапи.

Всеки е запознат със свещенодействието на лекаря по време на преглед на пациента, което на научен език се нарича аускултация. Лекарят прилага мембраната на фонендоскопа към гърдите и внимателно слуша работата на сърцето. Какво чува и какви специални знания има, за да разбере това, което чува, ще разберем по-долу.

Сърдечните звуци са звукови вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи.Те могат да бъдат чути, ако прикрепите фонендоскоп или ухо към предната гръдна стена. За по-подробна информация, лекарят слуша тонове в специални точки, близо до които са разположени сърдечните клапи.

Сърдечен цикъл

Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен кръвен поток. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилна фаза – систола и фаза на миокардна релаксация – диастола.

Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в камерите на сърцето е по-ниско, отколкото в съдовото легло, и кръвта пасивно се влива в предсърдията, след това във вентрикулите. Когато последните се запълнят до ¾ от обема си, предсърдията се свиват и избутват със сила останалия обем в тях. Този процес се нарича предсърдна систола. Налягането на течността във вентрикулите започва да надвишава налягането в предсърдията, поради което атриовентрикуларните клапи се затварят и разграничават кухините една от друга.

Кръвта разтяга мускулните влакна на вентрикулите, на което те реагират с бързо и мощно свиване - идва камерна систола. Налягането в тях се увеличава бързо и в момента, когато започне да надвишава налягането в съдовото легло, се отварят клапите на последната аорта и белодробния ствол. Кръвта нахлува в съдовете, вентрикулите се изпразват и се отпускат. Високото налягане в аортата и белодробния ствол затваря полулунните клапи, така че течността не се връща обратно към сърцето.

Систолната фаза е последвана от пълно отпускане на всички кухини на сърцето - диастола, след което настъпва следващият етап на пълнене и сърдечният цикъл се повтаря. Диастолата е два пъти по-дълга от систолата, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.

Формиране на тон

Разтягането и свиването на миокардните влакна, движенията на клапите на клапите и шумовите ефекти на кръвната струя пораждат звукови вибрации, които се улавят от човешкото ухо. Така се разграничават 4 тона:

1 сърдечен тон се появява при свиване на сърдечния мускул.Състои се от:

• Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
• Шумът от колапса на клапите на атриовентрикуларните клапи;
• Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.

Обикновено той доминира над върха на сърцето, което съответства на точка в 4-то междуребрие вляво. Слушането на първия тон съвпада във времето с появата на пулсова вълна на каротидната артерия.

2 сърдечен тон се появява след кратък период от време след първия.Състои се от:

• Колапс на платната на аортната клапа:
• Колапс на куспидите на белодробната клапа.

Той е по-малко звучен от първия и преобладава във 2-ро междуребрие отдясно и отляво. Паузата след втория тон е по-дълга, отколкото след първия, тъй като съответства на диастолата.

3 сърдечен тон не е задължителен, обикновено може да липсва.Поражда се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато те са пасивно пълни с кръв. За да го хванете с ухото, ви е необходим достатъчен опит в аускултацията, тиха зала за преглед и тънка предна стена на гръдната кухина (което се среща при деца, юноши и астенични възрастни).

4 сърдечен тон също не е задължителен, липсата му не се счита за патология.Появява се в момента на предсърдната систола, когато има активно пълнене на вентрикулите с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при деца и слаби младежи, чиито гърди са тънки и сърцето прилепва плътно към тях.

точки за аускултация на сърцето

Обикновено сърдечните звуци са ритмични, т.е. възникват след еднакви интервали от време. Например при сърдечна честота 60 удара в минута след първия тон преди началото на втория минават 0,3 секунди, а след втория до следващия първи - 0,6 секунди. Всеки от тях е добре различим на ухо, т.е. сърдечните звуци са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след сравнително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-кратък и се появява след кратък период на мълчание. Третият и четвъртият тон се чуват след втория – в диастолната фаза на сърдечния цикъл.

Видео: сърдечни звуци - тренировъчно видео

Тонът се променя

Сърдечните звуци по своята същност са звукови вълни, така че промените им настъпват при нарушаване на проводимостта на звука и патологията на структурите, които тези звуци излъчват. Разпределете Има две основни групи причини, поради които сърдечните звуци се различават от нормата:

1. Физиологичен- свързани са с характеристиките на изследваното лице и неговото функционално състояние. Например, излишната подкожна мазнина близо до перикарда и на предната гръдна стена при хора със затлъстяване нарушава проводимостта на звука, така че сърдечните тонове стават заглушени.
2. Патологични- възникват при увреждане на структурите на сърцето и излизащите от него съдове. По този начин стесняването на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на щракащ първи тон. Плътните клапи издават по-силен звук при свиване от нормалните, еластични.

Приглушени сърдечни звуцисе наричат ​​в случай, че загубят своята яснота и станат слабо различими. Слаби приглушени тонове във всички точки на аускултация предполагат:

промени в сърдечните тонове, характерни за определени заболявания

• с намаляване на способността му да се съкращава - екстензивен,;
• излив;
• Влошаване на звукопроводимостта по причини, които не са свързани със сърцето - емфизем, пневмоторакс.

Отслабване с един тонвъв всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:

1. Заглушаването на първия тон на върха на сърцето показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, частично разрушаване или;
2. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вдясно възниква при недостатъчност на аортната клапа или;
3. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вляво показва недостатъчност на белодробната клапа или около.

При някои заболявания промяната в сърдечните тонове е толкова специфична, че получава отделно име. И така, митралната стеноза се характеризира с "ритъм на пъдпъдъци": пляскащият първи тон се заменя с непроменен втори, след което се появява ехо от първия - допълнителен патологичен тон. Трима или четирима членове "ритъм на галоп"възниква при тежко увреждане на миокарда. В този случай кръвта бързо разтяга изтънените стени на вентрикула и техните вибрации пораждат допълнителен тон.

Усилване на всички сърдечни тонове във всички точки на аускултация се наблюдава при деца и астенични хора,тъй като предната им гръдна стена е тънка и сърцето лежи доста близо до мембраната на фонендоскопа. При патологията е характерно увеличаване на силата на звука на отделните тонове в определена локализация:

• Силният първи тон на върха се появява при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, склероза на куспидите на митралната клапа;
• Силен втори тон във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на куспидите на белодробната клапа;
• Силен втори тон във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в аортата, удебеляване на стената на аортата.

Трябва да се помни, че не винаги промяната в естеството на сърдечните звуци показва патология на сърдечно-съдовата система. Треската, тиреотоксикозата, дифтерията и много други причини водят до промяна в сърдечния ритъм, появата на допълнителни тонове или тяхното заглушаване. Следователно лекарят интерпретира аускултаторните данни в контекста на цялата клинична картина, което ви позволява най-точно да определите естеството на възникналата патология.

Видео: аускултация на сърдечни тонове, основни и допълнителни тонове

От ранна детска възраст всеки е запознат с действията на лекаря при преглед на пациент, когато се чува сърдечен ритъм с помощта на фонендоскоп. Лекарят слуша с особено внимание сърдечните звуци, особено страхувайки се от усложнения след инфекциозни заболявания, както и оплаквания от болка в тази област.

Какво е

Сърдечните звуци са звукови вълни с определена честота, които възникват, когато мускулите и клапите на сърцето се свиват. Ясно се чува дори когато ухото е приложено към гръдната кост. Ако има съмнение за ритъмни нарушения, за това се използва фонендоскоп и се слуша в точки, които се намират до сърдечните клапи.

При нормална сърдечна функция продължителността на цикъла в покой е около 9/10 от секундата и се състои от два етапа – фаза на свиване (систола) и фаза на покой (диастола).

По време на фазата на релаксация налягането в камерата се променя в по-малка степен, отколкото в съдовете. Течността под леко налягане се инжектира първо в предсърдията и след това във вентрикулите. В момента на запълване на последното с 75%, предсърдията се свиват и насила изтласкват останалия обем течност във вентрикулите. По това време те говорят за предсърдна систола. В същото време налягането във вентрикулите се повишава, клапите се затварят и предсърдната и камерната област се изолират.

Кръвта притиска мускулите на вентрикулите, разтягайки ги, което предизвиква мощно свиване. Този момент се нарича камерна систола. След част от секундата налягането се повишава толкова много, че клапите се отварят и кръвта се влива в съдовото легло, като напълно освобождава вентрикулите, в които започва период на релаксация. В същото време налягането в аортата е толкова високо, че клапите се затварят и не изпускат кръв.

Продължителността на диастолата е по-дълга от систолата, така че има достатъчно време за почивка на сърдечния мускул.

Човешкият слухов апарат е много чувствителен, улавя най-фините звуци. Това свойство помага на лекарите да определят по височината на звука колко сериозни са нарушенията в работата на сърцето. Звуци, когато възникват поради работата на миокарда, движенията на клапите, кръвния поток. Сърдечните тонове обикновено звучат последователно и ритмично.

Има четири основни сърдечни звука:

1. възниква по време на мускулна контракция.Създава се от вибрации на напрегнат миокард, шум от работата на клапите. Аускултира се в областта на сърдечния връх, близо до 4-то ляво междуребрие, възниква синхронно с пулсацията на каротидната артерия.
2. възниква почти веднага след първото. Създава се поради затръшването на клапите на клапаните. Той е по-глух от първия и се чува от двете страни във втория хипохондриум. Паузата след втория тон е по-дълга и съвпада с диастолата.
3. незадължителен тон, липсата му обикновено е разрешена. Създава се от вибрациите на стените на вентрикулите в момента, когато има допълнителен кръвен поток. За да определите този тон, имате нужда от достатъчно слушателско изживяване и абсолютна тишина. Можете да го чуете добре при деца и при възрастни с тънка гръдна стена. Дебелите хора го чуват по-трудно.
4. друг незадължителен сърдечен тон, чиято липса не се счита за нарушение.Възниква, когато вентрикулите се напълнят с кръв по време на предсърдната систола. Чува се перфектно при хора със слаба конструкция и деца.

Патология

Нарушенията на звуците, които възникват по време на работата на сърдечния мускул, могат да бъдат причинени от различни причини, групирани в две основни:

• Физиологиченкогато промените са свързани с определени характеристики на здравето на пациента. Например мастните натрупвания в областта на слушане влошават звука, така че сърдечните тонове са заглушени.
• Патологичникогато промените засягат различни елементи на сърдечната система. Например, повишената плътност на AV куспидите добавя щракване към първия тон и звукът е по-силен от нормалното.

Патологиите, които възникват в работата на сърдечно-съдовата система, се диагностицират предимно по време на аускултация от лекар при преглед на пациент. По естеството на звуците се съди за едно или друго нарушение. След това лекарят трябва да запише описание на сърдечните тонове в картата на пациента.

Сърдечните звуци, които са загубили яснотата на ритъма, се считат за заглушени. С отслабването на глухите тонове в областта на всички точки на аускултация, това води до предположение за следните патологични състояния:

• сериозно увреждане на миокарда - обширно, възпаление на сърдечния мускул, пролиферация на съединителна белезна тъкан;
• нарушения, които не са свързани със сърдечни патологии, например емфизем, пневмоторакс;
• ексудативен.

При слабост само на един тон на всяко място на слушане, патологичните процеси, водещи до това, се наричат ​​​​по-точно:

• беззвучен първи тон, чут в горната част на сърцето, показва възпаление на сърдечния мускул, неговата склероза, частично разрушаване;
• приглушен втори тон в областта на второто междуребрие вдясноговори за недостатъчност на аортната клапа или стесняване на аортния отвор;
• приглушен втори тон в областта на второто междуребрие влявопоказва недостатъчност на белодробната клапа.

Има такива промени в тона на сърцето, че експертите им дават уникални имена. Например „ритъм на пъдпъдъци“ - първият пляскащ тон се променя на втория обичаен, след което се добавя ехото на първия тон. Тежките миокардни заболявания се изразяват в тричленен или четиричленен "ритъм на галоп", т.е. кръвта прелива през вентрикулите, разтягайки стените, а вибрационните вибрации създават допълнителни звуци.

При децата често се чуват едновременни промени във всички тонове в различни точки поради особеностите на структурата на гръдния им кош и близостта на сърцето до него. Същото може да се наблюдава при някои възрастни от астеничен тип.

Чуват се типични смущения:

• висок първи тон на върха на сърцетосе появява при стеснение на левия атриовентрикуларен отвор, както и при;
• висок втори тон във второ междуребрие влявопоказва нарастващо налягане в белодробната циркулация, така че има силно пляскане на клапните платна;
• висок втори тон във второ междуребрие вдяснопоказва в аортата.

Прекъсванията в сърдечния ритъм показват патологични състояния на системата като цяло. Не всички електрически сигнали преминават еднакво през дебелината на миокарда, така че интервалите между сърдечните удари са с различна продължителност. При непоследователна работа на предсърдията и вентрикулите се чува "пушечен тон" - едновременно свиване на четирите камери на сърцето.

В някои случаи аускултацията на сърцето показва разделяне на тона, тоест замяната на дълъг звук с чифт къси. Това се дължи на нарушение на последователността в работата на мускулите и клапите на сърцето.

Разделянето на 1-ви сърдечен звук възниква поради следните причини:

• затварянето на трикуспидалната и митралната клапа се случва във временна празнина;
• свиването на предсърдията и вентрикулите се случва по различно време и води до нарушаване на електрическата проводимост на сърдечния мускул.
• Разделянето на 2-ри сърдечен тон възниква поради разликата във времето на затръшване на клапните клапи.

Това състояние показва следните патологии:

• прекомерно повишаване на налягането в белодробната циркулация;
• пролиферация на тъканите на лявата камера със стеноза на митралната клапа.

При исхемия тонът се променя в зависимост от стадия на заболяването. Началото на заболяването е слабо изразено в звукови смущения. В периодите между атаките не се наблюдават отклонения от нормата. Атаката е придружена от чести ритъм, което показва, че болестта прогресира и сърдечните тонове при деца и възрастни се променят.

Медицинските работници обръщат внимание на факта, че промените в сърдечните тонове не винаги са показател за сърдечно-съдови заболявания. Случва се редица заболявания на други органи да станат причините. Приглушени тонове, наличието на допълнителни тонове показва такива заболявания като ендокринни заболявания, дифтерия. Повишаването на телесната температура често се изразява в нарушение на сърдечния тонус.

Компетентният лекар винаги се опитва да събере пълна история при диагностициране на заболяване. В допълнение към слушането на сърдечни звуци, той интервюира пациента, внимателно преглежда картата му, предписва допълнителни изследвания според предполагаемата диагноза.